Ранняя и дифференциальная нейровизуализационная диагностика энцефалопатических синдромов смешанного генеза

Ветлицкая, Эльвира Львовна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ранняя и дифференциальная нейровизуализационная диагностика энцефалопатических синдромов смешанного генеза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ветлицкая, Эльвира Львовна Пятигорск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Ранняя и дифференциальная нейровизуализационная диагностика энцефалопатических синдромов смешанного генеза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ

На правахрукописи

ВЕТЛИЦКАЯ Эльвира Львовна

РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск — 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии и в Клинике пограничных состояний СГМА.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор И.В. Боев Официальные оппоненты:доктор медицинских наук,

профессор А. Т. Терешин кандидат медицинских наук, С. Н. Евсеева

Ведущее учреждение: Санкт- Петербургский НИ

психо-неврологический институт им. В. М. Бехтерева

Защита диссертации состоится: «18»_ноября_2004 г.

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при Пятигорском государственном научно-исследовательском институте курортологии (Пятигорск, пр. Кирова, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии.

Автореферат разослан (Р9

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е. Н. Чалая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВН

ГБ

ДЭ И

ИБС

КДР

КСР

ЛПВП

ЛПНП

ЛПОНП

НД

НТ

О-ФН

ПАЛ

СИ СМАД ССЗ Т

Тейлор

ТИА

ФВ

ЦВЗ

Э-И

- шкала астенизации

- шкала вегетативных нарушений

- гипертоническая болезнь

- дисциркуляторная энцефалопатия

- шкала истерического реагирования

- ишемическая болезнь сердца

- конечный диастолический размер левого желудочка

- конечный систолический размер левого желудочка

- липопротеиды высокой плотности

- липопротеиды низкой плотности

- липопротеиды очень низкой плотности

- шкала невротической субдепрессии

- шкала нейротической тревожности

- шкала невротизации

- шкала обсессивно-фобических нарушений

- пограничная аномальная личность

- шкала психопатизации

- суточный индекс

- суточное мониторирование артериального давления

- сердечно-сосудистые заболевания

- шкала ситуационной тревоги

- шкала конституциональной тревожности

- транзиторные ишемические атаки

- фракция выброса

- цереброваскулярные заболевания

- шкала эстра-, интраверсии

СОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Диалектическая цепь патологического процесса при повреждении головного мозга различными внешними факторами состоит из взаимосвязанных звеньев причин и следствий. Следствия при достижении определенной степени своего развития под влиянием деструктивных факторов сами приобретают свойства причины, что требует системного анализа результатов различных фактологических исследований, с нашей точки зрения, наиболее перспективного с позиций конституциональной медицины, оценивающей единый общепатологический процесс. Организм реагирует на любое нарушение своей структурной и функциональной целостности включением ряда стереотипных гомеостатических механизмов, которые запускаются в результате энергоинформационной оценки качества и количества не только внешних факторов (травматических, нейроинфекционных, сосудистых или иных), но и внутренних факторов - конституционально-типологических и психотипологических. В этом отношении справедлив тезис М.И. Лыткина, В.П. Петленко (1988) «Если известны причины, механизм развития и морфологический субстрат болезни, то она становится нозологической формой...».

Наиболее перспективным следует считать междисциплинарный подход к больному с клиническими энцефалопатическими проявлениями различного происхождения, основывающийся на антропоцентрических позициях. Результаты многих научных исследований показали значимость в формировании устойчивых энцефалопатических синдромов деструктивных экзогенных факторов (Верещагин Н.В., 1997; Дамулин И.В., 2000; Яхно Н.Н., 1995, 2001; Прохорская И.А., 1999; Лукьянёнок П.И. с соавт., 2001; Tatemichi Т.К., 1990; Wallin A., Blennow К., Gottfriest С, 1991; Steingart A., Liu С, Miller В., 1992), взаимодействие которых с конституциональной психолого-биологической предиспозицией приводит к срыву компенсаторных и адаптационных конституциональных механизмов, что влечет за собой нарушение гомеостаза (Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский, 1983; И.А. Гундаров, 1996; Н.Н. Волоскова, 2001; А.А. Зубов, 2002; O.K. Кунпан, 2003; О.А. Минаева, 2003).

В настоящее время КТ широко используется для диагностики многих распространенных заболеваний внутренних органов и нервной системы ((Bonne К., Miller В., 1992; Яхно Н.Н., Левин О.С.; Да-

мулин И.В., 2001; Erkinjuntti Т., Hachinski V.C., 1993; Roman G.V., Ta-temichi Т.К., Erkinjuntti Т. et al., 1993).

Использование неинвазивного и относительно безопасного метода КТ значительно повысило точность и надежность диагностики многих экзогенно-органических заболеваний мозга и позволило практически полностью отказаться от более опасных методов. Однако существуют проблемы в трактовке полученных результатов, что требует конституционально-типологического подхода к их решению.

Цель работы. Разработка нейровизуализационно-математической диагностики патоморфологической изменчивости структурно-функциональных систем головного мозга, лежащей в основе прогредиентного течения энцефалопатических синдромов сложного генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить корреляционные взаимосвязи .между клиническими, параклиническими и нейровизуализационными характеристиками больных, страдающих энцефалопатией 1 и 2 стадиями.

2. Объективизировать аномальную конституционально-типологическую патоморфологическую изменчивость у больных с энцефалопатическими расстройствами коморбидную нейровизуали-зационным, допплерографическим и реоэнцефалографическим нарушениям сосудов головного мозга, когнитивным расстройствам.

3. Сопоставить результаты многомерного клинического и нейро-визуализационного анализа у больных с первой и второй стадиями энцефалопатии сложного генеза.

4. Разработать нейровизуализационно-математическую модель дифференциальной диагностики первой и второй стадии энцефалопатии и диагностики конституционально-типологической патоморфо-логической изменчивости головного мозга.

5. Объективизировать континуальность линейных размеров желудочков мозга и субарахноидальных пространств от диапазона биологической нормы с высокой толерантностью до нормы с низкой толерантностью, до функциональных расстройств и энцефалопатических нарушений, соответствующих первой и второй стадиям экзогенно-органического поражения мозга.

Научная новизна работы. Впервые предпринято изучение взаимосвязи между конституционально-типологической патоморфо-логической изменчивостью головного мозга конкретной личности и патоморфологической дефектностью мозга, являющимися клиниче-

ской основой прогредиентного экзогенно-органического поражения мозга.

Представлены статистически достоверные результаты, указывающие на выраженность сочетанной конституциональной предиспо-зиции в виде психотипологической предиспозиции личности, конституционально-типологической патоморфологической предиспозиции головного мозга, являющихся теми внутренними факторами, которые вступают во взаимодействие с деструктивными внешними факторами окружающей среды, обуславливая клинический континуум экзоген-но-органических нарушений мозга.

Полученные результаты явились основой для доказательства выраженности и сосуществования конституционально-типологических патоморфологических механизмов декомпенсации и дезадаптации с механизмами формирования энцефалопатии сложного генеза (травматического, нейроинфекционного, токсического, сосудистого).

На статистически достоверном уровне доказано, что энцефало-патические расстройства экзогенно-органического происхождения у больных обусловлены континуальной конституционально-типологической аномальной изменчивостью патоморфологических структур головного мозга, коррелирующей с выраженностью параклинических и клинических показателей (дислипопротеинемия, ги-перлипопротеинемия, отклонения от нормы показателей РЭГ, УЗДГ головного мозга и глазного дна, когнитивные нарушения).

Научно-практическая ценность работы. Данные о клинических, параклинических и патоморфологических особенностях головного мозга больных с энцефалопатическими расстройствами экзоген-но-органического происхождения углубляют современные представления о конституционально-типологической патоморфологической предиспозиции головного мозга, детерминирующей прогредиент-ность клинико-неврологических нарушений. Взаимодействие сочетанной конституционально-типологической патоморфологической предиспозиции структурно-функциональных комплексов головного мозга как внутренних факторов организма с внешними деструктивными факторами повышает вероятность неблагоприятного клинического течения энцефалопатических расстройств, что необходимо учитывать в практическом здравоохранении на догоспитальном этапе.

Предложено использование методов многомерного клиническо-

го и нейровизуализационно-математического анализов линейных размеров желудочков мозга и субарахноидальных пространств для прогнозирования высокой вероятности прогредиентного течения энцефалопатии смешанного происхождения. Разработаны оригинальные нейровизуализационно-математические модели ранней диагностики и дифференциальной диагностики конституционально-патоморфологической предиспозиции головного мозга от функциональных неврологических расстройств и от энцефалопатических синдромов сложного генеза, что позволит осуществить своевременную диагностику экзогенно-органических поражений мозга.

Предложенные методы диагностики и дифференциальной диагностики позволят предупредить инвалидизацию больных в наиболее работоспособном возрасте и ограничить прогредиентность клинического течения энцефалопатических расстройств за счет своевременной и адекватной не только патогенетической, но и конституционально-ориентированной терапии, значительно улучшая качество жизни россиян на современном этапе.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в практике работы Ставропольского краевого клинико-диагностического центра, МУЗ «Консультативно-диагностической поликлиники» г. Ставрополя, поликлиники №2 г. Ставрополя, Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии; в учебном процессе на кафедрах нервных болезней, психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии; клинической психологии Ставропольского государственного университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- в условиях деструктивного воздействия неблагоприятных внешних факторов среды обитания выраженность и прогредиент-ность клинических проявлений первой и второй стадий энцефалопатии зависят от конституционально-типологической патоморфологи-ческой предиспозиции и дефектности структурно-функциональных систем головного мозга;

- существует устойчивая зависимость между появлением и нарастанием клинических расстройств в структуре энцефалопатии сложного генеза и наличием конституционально-типологической па-томорфологической предиспозицией головного мозга пациентов, располагающихся в диапазоне психолого-биологической нормы или

аномальной конституционально-патоморфологической изменчивости;

- содержанием нейровизуализационно-математических моделей диагностики и дифференциальной диагностики континуальных клинических проявлений экзогенно-органического поражения мозга являются: линейная дискриминантная функция, взаимосочетания ней-ровизуализационных маркеров головного мозга по данным КТ, квадраты Махаланобиса и Хотеллинга, отражающие проекции средних значений линейных размеров желудочков мозга и субарахноидаль-ных пространств в трехмерное пространство.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования отражены в 7 печатных работах. Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых СГМА (Ставрополь, 2002, 2003), межрегиональной Российской научно-практической конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии, (Ставрополь, 2000), юбилейной конференции, посвященной 95-летию СКПБ №1 (Ставрополь, 2002), 7-ой недели медицины Ставрополья (Ставрополь, 2003). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1, психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО СГМА и Клиники пограничных состояний СГМА.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, второй главы - собственные материалы и методы исследования, третьей и четвертой глав - результатов собственных исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 275 источников (201 отечественных и 74 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 172 машинописных страницах, иллюстрирован 14 таблицами, 10 диаграммами, 5 рисунками и 6 нейровизуализационно-математическими моделями.

Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №18 «Профилактическая медицина» в соответствии планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200405143.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В эмпирическом клиническом, параклиническом, неврологическом, нейровизуализационном и патопсихологическом обследованиях с 1999 по 2004 гг. приняло уча-

стие 332 больных с экзогенно-органической патологией мозга в возрасте от 25 до 56 лет. Соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым. В зависимости от результатов комплексного исследования, включавшего выраженность неврологических и вегетативных симптомокомплексов, многомерный клинический анализ и общепринятые лабораторные исследования, показатели липидограммы, данные офтальмоскопии, запись реоэнцефалограммы, УЗДГ сосудов головного мозга, изменения сосудов глазного дна при офтальмоскопии; патопсихологическое обследование с личностным опросником К. Леонгарда (1963); методиками исследования когнитивных функций и умственной работоспособности - «установление закономерностей». Нейровизуализационно-математический анализ проводился с использованием непараметрической математической статистики, в частности, дискриминантного анализа (С.Ф. Ступак, И.В. Боев, 1989). Результаты сравнительного нейровизуализационного исследования всех больных подверглись сплошной математической обработке с использованием критерия X - квадрат (К. Браунли, 1977), исходя из нулевой гипотезы, что никакого различия между линейными размерами желудочков мозга и субарахноидальных пространств среди испытуемых сравниваемых групп нет.

332 больных, которым была проведена компьютерная томография мозга, разделились на 2 основных, 2 сравнительных и 1 контрольную группы: 1-я группа (контрольная) - 62 пациента, обратившиеся в Краевой клинический диагностический центр с целью профилактики, у которых не было обнаружено клинических признаков ни функциональных неврологических нарушений, ни признаков конституционально-типологической предиспозиции ВНД (Н.Н. Волос-кова, 2002; Э.Л. Ветлицкая с соавт., 2002; О.А. Минаева, 2003), иных расстройств экзогенно-органического поражения мозга, что дало основание отнести их к условно здоровым лицам с высокой биологической толерантностью по отношению к внешним факторам среды; 2-я группа (сравнительная) включала 58 пациентов, относящихся к условно здоровым лицам с низкой биологической толерантностью по отношению к деструктивным внешним факторам среды и с признаками психолого-биологической аномальной изменчивости по вектору норма - патология; 3-я группа (сравнительная) - пациенты, страдающие функциональными неврологическими расстройствами, обусловленными факторами внешней среды - 62 пациента, распределенных в клиническом континууме по вектору здоровье - болезнь; 4-я (основ-

ная) группа - представлена 76 пациентами с клиническими проявлениями первой стадии энцефалопатии экзогенно-органического гене-за; 5-я группа (основная) состояла из 64 больных с клиническими признаками прогредиентного течения второй стадии энцефалопатии травматического, сосудистого, токсического, нейроинфекционного происхождения. Нозологические проявления клинико-неврологических расстройств были верифицированы на клиническом и параклиническом уровнях с использованием многовекторного клинического и патопсихологического анализов, позволивших выделить пациентов, относящихся к диапазону психолого-биологической нормы и к диапазону аномальной психолого-биологической изменчивости. Полученные результаты сопоставлялись с линейными размерами желудочков мозга и субарахноидальных пространств по данным КТ с использованием дискриминантного анализа.

Изучение показателей липидограммы на примере больных с энцефалопатией сосудистого генеза обнаружило присутствие атероген-ных вариантов гиперлипопротеинемий (тип Па и lib) у 100% больных 4-й и 5-й групп с нозологически верифицированным диагнозом энцефалопатия (таблица 1). Пограничное или на границе желательного содержание общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицери-дов оказалось характерным для пациентов из 2-й и 3-й групп, относящихся к диапазону аномальной психолого-биологической изменчивости. Гораздо более выраженное повышение уровня проатероген-ных в сочетании со снижением уровня антиатерогенных липопротеи-нов наблюдалось у больных с первой стадией энцефалопатии на момент исследования либо анамнестически. Максимальные значения коэффициента атерогенности, обусловленные резким нарушением нормального соотношения про- и антиатерогенных фракций липо-протеинов крови, отмечены у обследованных со 2-й стадией энцефалопатии экзогенно-органического происхождения. Следует отметить, что среди пациентов 4-й труппы наиболее часто (68%) встречались лица с признаками так называемого метаболического синдрома, включавшего, помимо артериальной гипертензии, такие симптомы, как нарушение толерантности к углеводам, гиперинсулинемию, ги-перурикеию, ожирение. Учитывая данные о нередко наследственном характере ожирения и гипертонической болезни (ГБ) у больных данной группы, можно предположить, что наблюдающаяся у них дисли-пидемия, также носит семейный характер.

Таблица 1

Нарушения липидного спектра крови у обследованных

Группа 5 Группа 4 Группа 3

Холестерин плазмы (моль/л) 8,4 7,2 5,3

Холестерин ЛПНП (моль/л) 3,4 2,9 2,3

Холестерин ЛПВП (моль/л) 0,4 0,8 2,0

Триглицериды плазмы (ммоль/л) 3,1 2,4 2,0

Всем без исключения больным проводилось исследование РЭГ, УЗДГ головного мозга, изучение когнитивных функций и анализ изменения сосудов глазного дна при офтальмоскопии. Необходимость использования этих методов в настоящем исследовании продиктована, с одной стороны, существованием тесной корреляции между степенью поражения структурно-функциональных систем головного мозга и степенью выраженности клинических проявлений при энцефалопатии. С другой стороны, показано, что динамика РЭГ, УЗДГ головного мозга, когнитивных функций и изменения сосудов глазного дна при офтальмоскопии достоверно коррелируют с прогредиентностью клинического континуума при экзогенно-органическом поражении мозга.

Почти половина больных 4-й группы характеризовались значительной степенью повышения АД (> 160/100) с тенденцией к стабилизации на высоких показателях, а также весьма существенным нарушением циркадного ритма АД, больные 5-й группы отличались высокими цифрами АД (Я80-190/100-120 мм рт.ст.).

Комплексное обследование, включавшее клинико-неврологический, параклинический (УЗДГ сосудов головного мозга, РЭГ, офтальмоскопия сосудов глазного дна, липидограмма), патопсихологический и нейровизуализационный уровни, позволило выявить нозологический спектр патологии головного мозга. Функциональные неврологические расстройства составили во 3-й группе - 100% больных, эпизодические расстройства в виде невротических, аномальных личностных, поведенческих и психосоматических реакций регистрировались у 89% больных 2-й группы, в 61% случаев невротические и неврозопо-добные расстройства наблюдались у больных 4-й группы, в 38% случаев

у больных - в 5-й группе, включая следующие синдромы: вегето-сосудистый или вегето-висцеральный с перманентными или пароксиз-мальными нарушениями, фобический, астенический, субдепрессивно-фобический, астено-субдепрессивный, астено-ипохондрический.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЙИИХОБСУЖДЕНИЕ

С появлением компьютерной томографии появилась возможность оперировать принципами доказательной медицины. Для формирования представлений о возможной вероятностной диагностики пато-морфологических изменений головного мозга, необходимо осуществить сравнительный анализ геометрических параметров мозговых структур, отражающих различную степень патоморфологической и гистоморфологической изменчивости в континууме от условно-здоровой биологической нормы до конституционально-патоморфологической предиспозиции (вектор норма - патология), от функциональных неврологических нарушений до энцефалопатиче-ских расстройств экзогенно-органического генеза (вектор здоровье -болезнь).

Многомерный нейровизуализационный анализ патоморфологиче-ских структур мозга позволяет получить достаточно полное представление по каким преобладающим векторам отмечаются изменения линейных размеров желудочков и субарахноидального пространства головного мозга по данным КТ.

Отечественная клиническая неврология всегда дифференцировала этапы экзогенно обусловленного поражения мозга, стремясь выделить этапы функциональных расстройств, которые могли быть детерминированы психогенными или экзогенными факторами, наконец, конституционально-типологической предиспозиции, как условия формирования собственно экзогенеза. Патоморфологическая изменчивость не только по вектору норма - патология, но и начальным функциональным неврологическим проявлениям по вектору здоровье - болезнь, длительное время подвергалось сомнению.

Диаграмма №1

Сравнительный многовекторный анализ линейных размеров желудочков и субарахноидального пространства головного мозга

по данным КТ (нейровизуализация) у условно-здоровых лиц и больных с функциональными неврологическими расстройствами

Диапазон нейровизуализационной нормы отражен на диаграмме №1 в сравнении с многовекторным анализом, демонстрирующим функциональные неврологические расстройства.

Сравнительный многовекторный нейровизуализационный анализ демонстрирует патоморфологические различия двух групп испытуемых: условно здоровых лиц с высокой толерантностью к внешним деструктивным факторам социальной среды обитания и больных, страдающих функциональными неврологическими расстройствами. Так, вектор БМ указывает на расширение борозд мозжечка у больных (р<0,01) с функциональными неврологическими расстройствами. Аналогичная картина наблюдается по вектору борозд теменной области справа и слева (БТО S, D), по вектору борозд лобной области справа и слева (Б Л О S, D), по вектору сильвиевых борозд справа и слева (СБ S, D ). В противоположность этому, по вектору центральных отделов боковых желудочков справа и слева регистрируется сужение линейных размеров (ЦОБЖ S, D), отражая нарушение гисто-

морфологических структур по сравнению к лицам, относящимся к условно здоровой норме.

Таким образом, нейровизуализационная картина, характерная для больных с функциональными неврологическими расстройствами представлена признаками расширения субарахноидальных пространств больших полушарий и мозжечка при относительной узости желудочковой системы в отличие от анатомического строения мозга условно здоровых лиц (ПРБЖ S, ЦОБЖ S, D) с высокой толерантностью к внешним факторам среды обитания.

Необходимо подчеркнуть, что различия между линейными размерами желудочков мозга и субарахноидальных пространств у больных с функциональными неврологическими расстройствами и клиническими реакциями условно здоровых лиц с низкой биологической толерантностью незначительны и достоверно отличаются лишь от представителей условно здоровых лиц с высокой биологической толерантностью, что свидетельствует как о патоморфологической изменчивости структурно-функциональных систем головного мозга, так и о конституционально-типологической предиспозиции ВНД. Подтверждением этим рассуждениям служат результаты многовекторного клинического анализа.

Различия в клинических и параклинических проявлениях между представителями условно здоровой нормы с высокой и низкой биологической толерантностью очевидны, а степень корреляции между многовекторным нейровизуализационным и клиническим анализами высокодостоверна, что подтверждает патокинез аномальных лично -стных, поведенческих, клинических расстройств и конституциональ-но-патоморфологической аномальной изменчивости. Известно, что у лиц с низкой биологической толерантностью и конституционально-патоморфологической предиспозицией мозга аномальные реакции могут эпизодически и фрагментарно повторяться многие годы, не трансформируясь в энцефалопатические расстройства. В тоже время энцефалопатические синдромы у одних больных фиксируются на начальных стадиях, а у других - характеризуются клинической прогре-диентностью. В первом случае, вероятнее всего, у пациентов имеется лишь конституционально-типологическая патоморфологическая аномальная изменчивость структурно-функциональных систем головного мозга, а во втором случае правомерно предположить наличие па-томорфологической дефектности структур мозга.

Рисунок 1. Многовекторный клинический анализ условно-здоровых лиц с высокой толерантностью,

где шкалы 1 - расстройство когнитивных функций - 0; 2 - вегетативный симптомокомплекс - 0-1; 3 - выраженность неврологических очаговых симптомов -0; 4 - тяжесть артериальной гипертензии - 0-1; 5 -гиперлипопротеинемия - 0-1; 6 - личностно-характерологические нарушения; 7 - тип реоэнцефалографических нарушений - 0-1; 8 - асимметрия кровотока по реоэнцефалографин - 0; 9 - тип допплерографиче-ских нарушений - 0; 10 - асимметрия кровотока по допплерографии - 0; 11 - изменения сосудов глазного дна при офтальмоскопии - 0.

8 5

7 6

Рисунок 3. Многовекторный клинический анализ больных с функциональными неврологическими расстройствами сосудистого генеза, коморбидными нейровизуализационным нарушениям.

Сравнительный многовекторный анализ нейровизуализационных показателей КТ у представителей субпопуляции, относящиеся к условно здоровым лицам с высокой биологической толерантностью и группы больных с первой стадией энцефалопатии экзогенного происхождения, показал возможность построения высоко достоверной дифференциально- диагностической модели, основанной на гисто-морфологических изменениях головного мозга.

Рисунок 5. Многовекторный клинический анализ дисциркуляторной энцефалопатии II стадии

На примере больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (рис. 5) видна клиническая динамика отличающая больных с функциональными неврологическими расстройствами, которые достоверно коррелируют с линейными размерами желудочков мозга и субарахноидальными пространствами, характерными для энцефалопатии II стадии (диаграмма 2).

Диаграмма № 2

Сравнительный многовекторный анализ линейных размеров желудочков и субарахноидального пространства головного мозга по данным КТ (нейровизуализация) у больных с функциональными неврологическими расстройствами и энцефалопатией II стадии

Сравнительный многовекторный анализ нейровизуализационных параметров по данным КТ дает основание для проведения высоко достоверной (р<0,01) дифференциальной диагностики патоморфоло-гической структуры мозга условно здоровых лиц с высокой толерантностью и больных, страдающих энцефалопатией второй стадии. Полученные результаты указывают на увеличение геометрических линейных размеров головного мозга по векторам сильвиевых борозд справа и слева (СБ Б, Б), борозд лобной области справа и слева (БЛО Б, Б ), борозд теменной области справа и слева (БТО Б, Б ), борозд затылочной области (БЗО ) и борозд мозжечка (БМ), которые сочетаются с математически недостоверной тенденцией к увеличению центральных отделов боковых желудочков слева (ЦОБЖ Б).

Сравнительный многовекторный нейровизуализационный анализ наглядно показывает различия между сравниваемыми группами больных с функциональными и энцефалопатическими расстройства-

ми первой стадии (р< 0,01). Мы наблюдаем увеличение патоморфо-логических параметров головного мозга по данным КТ у больных с энцефалопатией первой стадии в передних рогах боковых желудочков справа и слева (ПРБЖ S, D), увеличение линейных размеров борозд теменной области слева и справа (БТО S, D), борозд лобной области справа и слева (БЛО S, D), сильвиевых борозд справа и слева (СБ S, D) и центральных отделов боковых желудочков справа (ЦОБЖ D), увеличение линейных размеров центральных отделов боковых желудочков слева (р<0,05) соответствует устойчивой тенденции (ЦОБЖ S) по сравнению с больными, у которых выражены и устойчивы в своих клинических проявлениях функциональные неврологические расстройства. Таким образом, многовекторный нейровизуали-зационный анализ может быть использован при дифференциальной диагностики по данным КТ у больных с функциональными и энцефа-лопатическими расстройствами первой стадии экзогенно-органического происхождения.

У больных со второй стадией энцефалопатии (диаграмма 2) определяется достоверное расширение линейной геометрии головного мозга, подтверждая нарастающую патоморфологическую изменчивость, обусловленную деструктивным воздействием внешних факторов по сравнению с больными, у которых отмечаются лишь функциональные расстройства. Расширение линейных размеров касается прежде всего борозд мозжечка (БМ), борозд теменной области справа и слева (БТО S, D), борозд лобной области справа и слева (БЛО S, D), сильвиевых борозд справа и слева (СБ S, D), центральных отделов боковых желудочков справа и слева (ЦОБЖ S, D). У больных с первой и второй стадией энцефалопатии обнаруживаются достоверные различные патоморфологические изменения головного мозга, которые вне всяких сомнений влияют на гисто-морфологическую изменчивость, обуславливая различную степень выраженности клинических проявлений и структурных взаимосвязей внутри синдромов эк-зогенно-органического происхождения. Обнаруженные патоморфо-логические изменения у больных с первой и второй стадией энцефалопатии обосновывают необходимость своевременных дифференцированных терапевтических подходов.

Таким образом, у больных 1 и 2 стадиями энцефалопатии на высокодостоверном уровне определяются патоморфологические нарушения структурно-функциональных систем головного мозга, которые имеют существенные огличия от конституционально-типологической

патоморфологической изменчивости, свойственной больным с функциональными нарушениями и условно-здоровым лицам с низкой толерантностью и признаками конституционально-патоморфо-логической изменчивости, достоверно отличаясь от усредненных показателей КТ в группе условно здоровых лиц с высокой толерантностью. Если вторая стадия энцефалопатии на патоморфологическом уровне диагностики отличается прогредиентностью отклонений показателей КТ от патоморфологических проявлений первой стадии энцефалопатии и от средне-статистической нормы, то отклонения показателей КТ от средне-статистических значений при функциональных расстройствах и условно-здоровых лиц с конституционально-патоморфологической предиспозицией мозга соответствуют аномалии патоморфологических структур головного мозга, которые, в свою очередь, обуславливают различную степень выраженности аномальных личностных, поведенческих и клинических проявлений экзоген-но-органического происхождения.

Сравнительный нейровизуализационно-математический анализ отражает различия в показателях КТ между условно-здоровыми лицами с высокой толерантностью и больными с энцефалопатическим поражением мозга первой стадии. Энцефалопатические расстройства и конституционально-патормофологическая предиспозиция мозга обусловлены нейроинфекционными, атеросклеротическими, сосудистыми, травматическими и иными факторами внешней среды. Длительность заболевания составляла не менее одного года и не более пяти лет.

Нейровизуализационно-дискриминантный анализ позволил построить модель дифференциальной диагностики на основе средних значений линейных размеров желудочков мозга и субарахноидальных пространств по данным КТ. Дискриминантная функция выглядит следующим образом:

У= 6.42X1 -8.96X2 +48.96X3 -59.78X4 -12.12X5 +10.05X6 -33.73X7 +21.23X8 -28.40776X9 +26.17X10 +4.08X11 -0.47X12 +4.23X13, где X -нейровизуализационный показатель КТ.

Если после подстановки показателей КТ вместо X в уравнение суммарное значение У будет больше дискриминантного индекса R, то результаты обследуемого пациента следует отнести к условно-здоровым лицам с низкой толерантностью и конституционально-патоморфологической предиспозицией мозга. Если же суммарное значение У будет меньше дискриминантного индекса R, то получен-

ные результаты будут соответствовать больным с энцефалопатиче-скими расстройствами первой стадии. Полученная дифференциально-диагностическая шкала может быть использована при массовых обследованиях с целью своевременного и раннего отнесения больных к соответствующей аномалии или болезни, что позволит определить необходимость начала адекватной терапии, направленной на предупреждение трансформаций конституционально-патоморфо-логической изменчивости головного мозга в энцефалопатический этап экзогенеза.

В процессе дискриминантного анализа были обнаружены специфические взаимосочетания показателей КТ, которые являются маркерами дифференциальной диагностики сравниваемых групп: - передние рога боковых желудочков справа - 19.3%; - центральные отделы боковых желудочков справа - 70.2%; - сильвиевые борозды слева -23.3%; - борозды лобной области слева - 42%; - борозды теменной области - 62%. Обнаруженные маркеры с удельным весом выше 5% указывают нам на принадлежность больных с такими показателями к группе условно-здоровых лиц с конституционально-патоморфологической предиспозицией мозга, когда демаркационная линия дифференциации подчеркивает центральную атрофию (ПРБЖ D, ЦОБЖ D) в недоминирующем полушарии мозга и равномерное увеличение субарахноидальных пространств (СБ S, БЛО S, БТО) в доминирующем полушарии мозга.

В то же время для больных с энцефалопатическими расстройствами первой стадии было характерно иное взаимосочетание маркеров КТ, участвующих в дифференциальной диагностики: - передние рога боковых желудочков слева - 9%; - центральные отделы боковых желудочков слева - 32%; - сильвиевые борозды справа - 14%; - борозды! лобной области справа - 94%; - борозды теменной области справа-61,4%.

Используя взаимосочетания указанных параметров с их удельным весом, можно достаточно точно провести дифференциальную диагностику, учитывая выраженность центральной атрофии в доминирующем полушарии и преимущественную корковую атрофию лобной области недоминирующего полушария.

Квадрат Махаланобиса позволяет визуализировать результаты сравнительных исследований параметров КТ у изучаемых больных и подтвердить значимые различия в анатомии геометрических параметров мозга. Расстояние между центрами проекций нейровизуализа-

ционных показателей КГ сравниваемых групп равно 4 условным единицам, подтверждая высокую достоверность обнаруженных различий. Вероятностный процент ошибок среди условно-здоровых лиц с конституционально-патоморфологической предиспозицией мозга составляет 13%, а среди больных с эыцефалопатическими расстройствами - 20%. Последние, вероятнее всего отражает негативный дрейф в клиническом континууме от аномальной патоморфологиче-ской изменчивости до энцефалопатических клинических проявлений, свойственных первой и второй стадиям экзогенно-органического поражения мозга.

Нейровизуализационно-математический анализ подтвердил высокую степень нейровизуализационных различий между больными с функциональными неврологическими расстройствами и энцефалопатией первой и второй стадий, между условно-здоровыми лицами с конституционально-патоморфологической предиспозицией мозга и больными с энцефалопатическим синдромом стационарным и про-гредиентным. В тоже время различия между больными с функциональными расстройствами и условно-здоровыми лицами с конститу-ционально-патоморфологической предиспозицией мозга оказались незначительными и построение дифференциально-диагностической модели было затруднительно. Последнее обстоятельство указывает на однотипную конституционально-типологическую патоморфологи-ческую изменчивость головного мозга у больных указанных групп.

В тоже время аналогичная модель дифференциальной нейрови-зуализационно-математической диагностики, содержанием которой является линейная дискриминантная функция, специфические взаимосочетания нейровизуализационных маркеров, отражающих степень выраженности конституциональной патоморфологической аномальной изменчивости мозга,' соответствующей функциональным неврологическим расстройствам или конституционально-патомор-фологической предиспозиции мозга, подтверждают степень выраженности патоморфологических нарушений структурно-функциональных систем головного мозга, детерминирующих формирование первой и второй стадии энцефалопатии.

ВЫВОДЫ

1. Комплексные клинико-неврологические, параклинические и нейровизуализационные обследования больных в современном диагностическом центре, обратившихся по поводу воздействия на голов-

ной мозг внешних факторов среды обитания (травматические, нейро-инфекционные, сосудистые, токсические), позволили выделить следующие группы: а) условно-здоровые лица с высокой толерантностью к внешним факторам среды обитания, б) с низкой толерантностью, обусловленной конституционально-патоморфологической пре-диспозицией головного мозга; в) с функциональными неврологическими расстройствами и аномальной патоморфологической изменчивостью головного мозга, г) с энцефалопатическими нарушениями первой стадии и умеренно выраженной патоморфологической дефектностью структурно-функциональных комплексов головного мозга; д) с энцефалопатическими нарушениями второй стадии и стойкими проявлениями патоморфологического дефекта головного мозга.

2. Многовекторные нейровизуализационно-математический и клинический анализы обследованных больных дали возможность построить дифференциально-диагностическую модель различной степени выраженности конституционально-типологической патоморфо-логической предиспозиции головного мозга по вектору норма - патология и модель этапов формирования патоморфологической аномальной изменчивости - дефектности структурно-функциональных комплексов головного мозга, лежащих в основе этиопатогенетиче-ских и клинических проявлений экзогенно-органического поражения мозга по вектору здоровье - болезнь.

3. Многовекторные нейровизуализационно-математический и клинический анализы выявили, что условно-здоровые лица с низкой биологической толерантностью высоко достоверно отличаются от лиц с высокой толерантностью по отношению к внешним деструктивным факторам, уменьшением линейных размеров желудочков и относительным увеличением объема белого вещества головного мозга по данным КТ. Увеличение линейных размеров борозд больших полушарий и мозжечка указывает на тенденцию к расширению суб-арахноидальных пространств больших полушарий мозжечка, являясь косвенным признаком корковой гипотрофии, составляющей основу конституционально-патоморфологической изменчивости головного мозга в диапазоне биологической нормы.

4. Нейровизуализационная картина у больных с функциональными неврологическими расстройствами представлена признаками достоверно стойкого расширения субарахноидальных пространств больших полушарий и мозжечка при относительной узости желудочковой системы, указывая на аномальную патоморфологическую изменчи-

вость мозга в отличие от анатомического строения мозга условно здоровых лиц (ПРБЖ S, ЦОБЖ S, D) с высокой толерантностью к внешним факторам среды обитания. Изменения линейных параметров КТ имеют достоверные отличия от конституционально-патоморфологической предиспозиции мозга, характерной для условно-здоровых лиц с низкой биологической толерантностью.

5. Многовекторный нейровизуализационный и математический анализы выделяют больных с 1 стадией энцефалопатии в процессе дифференциальной диагностики наличием достоверно значимых признаков корковой атрофии в виде увеличения линейных размеров всех основных борозд больших полушарий и мозжечка (СБ SD; БЛО SD; БТО SD; БЗО S; БЗО; БМ), что свидетельствует об умеренно выраженных патоморфологических нарушениях головного мозга. Регистрируемые на КТ признаки центральной атрофии в виде расширения линейных размеров желудочков (ПРБЖ SD) являются, по всей видимости, патоморфологической базой для формирования клинических неврологических признаков, в частности, легких и умеренно выраженных когнитивных нарушений.

6. Клинические проявления энцефалопатии 1 стадии дифференцируются от функциональных неврологических расстройств на пато-морфологическом уровне взаимосочетанием следующих показателей: расширением борозд больших полушарий (корковая атрофия) преимущественно лобных долей и достоверным расширением желудочковой системы больших полушарий (центральная атрофия) как передних рогов, так и центральных отделов боковых желудочков; слабо выраженное отличие регистрируется в виде расширения затылочных борозд и мозжечка.

7. При клинических проявлениях энцефалопатии 2 стадии регистрируются расширения борозд мозжечка, лобно-теменно-височных областей обоих полушарий. Центральные отделы боковых желудочков в отличие от больных с функциональными неврологическими расстройствами расширяются в обоих полушариях, расширение передних рогов отмечается только в левом, доминирующем полушарии головного мозга; состояние затылочных областей головного мозга практически не изменяется по данным КТ.

лопатии в отличие от условно здоровых лиц с низкой биологической толерантностью, детерминированной конституционально-патоморфологической предиспозицией головного мозга, для которых достоверна тенденция к сужению желудочковой системы головного мозга. Дополнительными критериями диагностики являются увеличение размеров передних рогов и центральных отделов боковых желудочков, подтверждая появление признаков центральной атрофии головного мозга при 1 стадии энцефалопатии.

9. На патоморфологическом уровне диагностики больных с 2 и 1 стадией энцефалопатии от условно здоровых лиц с конституциональ-но-патоморфологической предиспозицией мозга отличает нейрови-зуализационная картина гипотрофии белого вещества головного мозга (центральная атрофия) - и более выраженная корковая атрофия (уменьшение объема серого вещества больших полушарий и мозжечка головного мозга).

10. По данным КТ серое вещество головного мозга при энцефалопатии 2 стадии, обусловленной экзогенными факторами (травматическими, нейроинфекционными и др.), достоверно характеризуется нарастающей атрофией в мозжечке, теменной области доминирующего полушария и височной области недоминирующего полушария, обуславливая клинический полиморфизм. У больных с энцефалопатией 1 стадии более выражена корковая атрофия лобных областей, линейные размеры боковых желудочков не отличаются при начальной и сред-невыраженной энцефалопатии в центральных отделах, а передние рога расширены в большей степени при начальных клинических проявлениях энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Используя многовекторный нейровизуализационный анализ линейных размеров желудочков и субарахноидальных пространств головного мозга по данным КТ, можно с высокой достоверностью и наглядностью выявить больных с первой стадией энцефалопатии в общей субпопуляции лиц, обращающихся в диагностические центры, поликлиники, диспансеры. Полученные результаты можно применять при экспертизе трудоспособности, при проведении военной и судебной экспертиз, объективно регистрируя патоморфологические нарушения головного мозга в рамках экзогенно обусловленной нозологии. Полученные результаты анализа нейровизуализационных параметров по данным КТ могут быть использованы в учебном процессе для обу-

чения студентов и на факультетах постдипломной подготовки врачей, подтверждая возможность создания моделей дифференциальной диагностики по данным КТ, а также возможность объективизации терапевтической эффективности различных методов лечения у больных со второй стадией энцефалопатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Личностная и поведенческая компенсация и декомпенсация в условиях резидуально-органической недостаточности мозга // Материалы межрегиональной российской научно-практической конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии. «Современные проблемы психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии». - Ставрополь. - 2000г. - с.238-247 (соавт. О.А. Минаева, Н.Н. Волоскова).

2. Дифференциальная диагностика больных с клиническими проявлениями различных этапов экзогенеза и психогенеза. // Материалы межрегиональной российской научно-практической конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии. «Современные проблемы психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии». - Ставрополь. - 2000г. - с. 118-122 (соавт. ОА Минаева, О. И. Боева).

3. Конституционально-типологическая предиспозиция высшей нервной деятельности и аномальная изменчивость // Материалы межрегиональной российской научно-практической конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии. «Современные проблемы психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии». - Ставрополь. - 2000г. - с. 137-143 (соавт. Н.Н. Волоскова, О.А. Минаева, К.С. Гюлушанян).

4. Диагностическое и прогностическое значение многовекторного клинического анализа начальных проявлений эссенциальной артериальной гипертензии. // Учебно-методическое пособие для врачей невропатологов, психиатров. - Ставрополь. - 2001г., 30с. (соавт. О.И. Боева, О.В. Кунпан, В.А. Шурупов).

5. Многовекторный анализ, как инструмент диагностики и объективизации психофармакотерапевтического эффекта у подростков со

стойкими проявлениями церебрастенического этапа экзогенеза. // Учебно-методическое пособие для врачей педиатров, невропатологов, психиатров. - Ставрополь. - 2003 г., 14с. (соавт. И.В. Боев, О.А. Ахвердова, О.А. Минаева)

6. Перспективы развития превентивной ангионеврологии: многовекторный клинический анализ в диагностике начальных цереб-раваскулярных заболеваний // Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, неврологов, терапевтов, психотерапевтов, кардиологов, врачей общей практики," клинических ординаторов укапанных специальностей; для студентов лечебного факультета. - Ставрополь, 2003, 42 с. (соавт. И.В. Боев, В.В. Чурсин, О.И. Боева).

7. Диагностика конституционально-типологической предиспозиции цереброваскулярной патологии как профилактика дисциркуля-торной энцефалопатии // Сборник научных трудов по материалам 7-ой недели медицины Ставрополья. "Актуальные вопросы охраны и укрепления здоровья населения Ставропольского края" -Ставрополь - 2003 год с. 58-63 (соавт. О.И. Боева, В.В Чурсин., О.В. Кунпан).

ВЕТЛИЦКАЯ Эльвира Львовна

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия, ЛР № 064952 от 29.01.97 г.

Подписано в печать 02.10.2004 г. Гарнитура «Тайме». Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии издательства «Спецпечать» Лицензия ПД № 01243 от 28.09.01

357524, г. Пятигорск, ул.Московская,72, корп. 2 Тел. 32-89-64

р19127

РНБ Русский фонд

2005-4 16721

Оглавление диссертации Ветлицкая, Эльвира Львовна :: 2004 :: Пятигорск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОНТИНУАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ МОЗГА.

1.1 Экзогенно-органическое поражение мозга травматического генеза.

1.2 Органическое поражение головного мозга нейроинфекционного генеза.

1.3. Экзогенно-органическое поражение головного мозга токсического.

1.4 Стресс и артериальная гипертензия.

1.5. Конституционально-континуальное пространство личности как внутренняя психобиологическая основа личности.

Глава 2. Собственные материалы и методики исследования.

2.1 Материал исследования.

2.2 Допплеросонография краниоцеребральных артерий (УЗДГ). Физические и биологические основы метода.

2.3 Реоэнцефалография. Краткая история развития реографии.

2.4 Простые и высокочувствительные нейропсихологические тесты для выявления негрубых когнитивных расстройств в клинической трактовке.

2.5 Методы психолого-математического анализа исследования.

2.6 Многовекторный клинический анализ больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ).

ГЛАВА 3 НЕЙРОВИЗУАЛИЦИОННЫЙ АНАЛИЗ БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА.

3.1. Основные формы патоморфологических изменений нервных клеток при гипоксии экзогенного происхождения.

3.2. Нейровизуализационные особенности линейных размеров желудочков мозга и субарахноидальных пространств.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ МАТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИНЕЙНЫХ РАЗМЕРОВ ЖЕЛУДОЧКОВ МОЗГА И СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ ПО

ДАННЫМ КТ.

4.1. Соотношение этиопатогенетических факторов экзогенно-органического поражения мозга с конституциональной органической предиспозицией.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Ветлицкая, Эльвира Львовна, автореферат

Диалектическая цепь патологического процесса при повреждении головного мозга различными внешними факторами состоит из взаимосвязанных звеньев причин и следствий (Адо А. Д., 1964, 1985; Анохин П. К., 1975). Следствия при достижении определенной степени своего развития под влиянием деструктивных факторов сами приобретают свойства причины, что требует системного анализа результатов различных фактологических исследований, с нашей точки зрения, наиболее перспективного с позиций конституциональной медицины, оценивающей единый общепатологический процесс (Давиденкова Е. Ф., Колосова Н. Н., Либерман И. С., 1976, 1979). Организм реагирует на любое нарушение своей структурной и функциональной целостности включением ряда стереотипных гомеостатических механизмов, которые запускаются в результате энергоинформационной оценки качества и количества не только внешних факторов (травматических, нейроинфекцион-ных, сосудистых или иных), но и внутренних факторов - конституционально-типологических и психотипологических (Беляева Г. Ф.,1988; Боев И. В., Ах-вердова О. А., 1999, 2000; Боева О. И., Хаспабов Ю. Г. 2001; Боев И. В., Шурупов В. А., 2002). В этом отношении справедлив тезис М. И. Лыткина, В. П. Петленко (1988) «Если известны причины, механизм развития и морфологический субстрат болезни, то она становится нозологической формой.».

Результаты многих научных исследований показали значимость в формировании устойчивых энцефалопатических синдромов деструктивных экзогенных факторов (Верещагин Н. В., 1997; ДамулинИ. В., 2000; ЯхноН. Н.,

1995, 2001; Прохорская И. А., 1999; Лукьянёнок П. И. с соавт., 2001; Tatemichi Т. К., 1990; WallinA., BlennowK., GottfriestC., 1991; SteingartA., Liu С., Miller В., 1992), взаимодействие которых с конституциональной психолого-биологической предиспозицией приводит к срыву компенсаторных и адаптационных конституциональных механизмов, что влечет за собой нарушение гомеостаза (Ю. М. Губачев, Е. М. Стабровский, 1983; И. А. Гундаров, 1996; H. Н. Волоскова, 2001; А.А.Зубов, 2002; О. К. Кунпан, 2003;

0. А. Минаева, 2003).

Использование неинвазивного и относительно безопасного метода КТ значительно повысило точность и надежность диагностики многих экзогенно-органических заболеваний мозга и.позволило практически полностью отказаться от более опасных методов (Коновалов А. Н., Корниенко В. Н. 1985, 1997 Верещагин Н. В., Брагина Л. К., Вавилов С. Б., Левина Г. Я., 1986). Однако существуют проблемы в трактовке полученных результатов, что требует конституционально-типологического подхода к их решению.

Цель работы. Разработка нейровизуализационно-математической диагностики патоморфологической изменчивости структурно-функциональных систем головного мозга, лежащей в основе прогредиентного течения энцефалопа-тических синдромов сложного генеза. Задачи исследования:

1. Изучить корреляционные взаимосвязи между клиническими, параклиническими и нейровизуализационными характеристиками больных, страдающих энцефалопатией 1 и 2 стадиями.

2. Объективизировать аномальную конституционально-типологическую па-томорфологическую изменчивость у больных с энцефалопатическими расстройствами коморбидную допплерографическим и реоэнцефалографиче-ским нарушениям сосудов головного мозга, когнитивным расстройствам.

3. Сопоставить результаты многомерного клинического и нейровизуализаци-онного анализа у больных с первой и второй стадиями энцефалопатии сложного генеза.

4. Разработать нейровизуализационно-математическую модель дифференциальной диагностики первой и второй стадии энцефалопатии и диагностики конституционально-типологической патоморфологической изменчивости головного мозга.

5. Объективизировать континуальность линейных размеров желудочков мозга и субарахноидальных пространств от диапазона нормы до функциональных расстройств, до церебрастенических и до энцефалопатических нарушений, соответствующих первой и второй стадиям экзогенно-органического поражения мозга.

Научная новизна работы. Впервые предпринято изучение взаимосвязи между конституционально-типологической патоморфологической изменчивостью головного мозга конкретной личности и патоморфологическими нарушениями, являющимися основой прогредиентного экзогенно-органического поражения мозга.

Представлены статистически достоверные результаты, указывающие на выраженность сочетанной конституциональной предиспозиции в виде психотипологической предиспозиции личности, конституционально-типологической патоморфологической предиспозиции головного мозга, являющихся теми внутренними факторами, которые вступают во взаимодействие с деструктивными внешними факторами окружающей среды, обуславливая клинический континуум экзогенно-органических нарушений мозга.

Полученные результаты явились основой для доказательства выраженности и сосуществования конституционально-типологических механизмов декомпенсации и дезадаптации с механизмами формирования энцефалопатии сложного генеза (травматического, нейроинфекционного, токсического, сосудистого).

На статистически достоверном уровне доказано, что энцефалопатические расстройства экзогенно-органического происхождения у больных обусловлены континуальной конституционально-типологической изменчивостью патоморфо-логических структур головного мозга, коррелирующей с выраженностью параклинических и клинических показателей (дислипопротеинемия, гиперлипопро-теинемия, микроальбуминурия, отклонения от нормы показателей РЭК, УЗДГ головного мозга и глазного дна).

Научно-практическая ценность работы. Данные о клинических, параклинических и патоморфологических особенностях головного мозга больных с энцефалопатическими расстройствами экзогенно-органического происхождения углубляют современные представления о конституционально-типологической недостаточности головного мозга, детерминирующей про-гредиентность клинико-неврологических нарушений. Взаимодействие соче-танной конституционально-типологической патоморфологической предиспо-зиции структурно-функциональных комплексов головного мозга как внутренних факторов организма с внешними деструктивными факторами повышает вероятность неблагоприятного клинического течения энцефалопатиче-ских расстройств, что необходимо учитывать в практическом здравоохранении на догоспитальном этапе.

Предложено использование методов многомерного клинического и ней-ровизуализационного анализа линейных размеров желудочков мозга и субарах-ноидальных пространств для прогнозирования высокой вероятности прогреди-ентного течения энцефалопатий смешанного происхождения. Разработаны оригинальные нейровизуализационно-математические модели ранней диагностики и дифференциальной диагностики функциональных неврологических расстройств от церебрастенических и энцефалопатических синдромов сложного генеза, что позволит осуществить своевременную диагностику экзогенно-органических поражений мозга.

Предложенные методы диагностики и дифференциальной диагностики позволят предупредить инвалидизацию больных в наиболее работоспособном возрасте и ограничить прогредиентность клинического течения энцефалопа-тических расстройств за счет своевременной и адекватной терапии, значительно улучшая качество жизни.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в практике работы Ставропольского краевого клинико-диагностического центра, МУЗ «Консультативно-диагностической поликлиники» г. Ставрополя, поликлиники № 2 г. Ставрополя, Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии; в учебном процессе на кафедрах нервных болезней, психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии; клинической психологии Ставропольского государственного университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- в условиях деструктивного воздействия неблагоприятных внешних факторов среды обитания выраженность и прогредиентность клинических проявлений первой и второй стадий энцефалопатии зависят от конституционально-типологической патоморфологической предиспозиции структурно-функциональных систем головного мозга;

- существует устойчивая зависимость между появлением и нарастанием клинических расстройств в структуре энцефалопатий сложного генеза и наличием конституционально-типологической патоморфологической предис-позицией головного мозга пациентов, располагающихся в диапазоне психолого-биологической нормы или аномальной конституционально-патоморфологической изменчивости;

- содержанием нейровизуализационно-математических моделей диагностики и дифференциальной диагностики континуальных клинических проявлений экзогенно-органического поражения мозга являются: линейная дискрими-нантная функция, взаимосочетания нейровизуализационных маркеров головного мозга по данным КТ, квадраты Махаланобиса и Хотиллинга, отражающие проекции средних значений линейных размеров желудочков мозга и субарахнои-дальных пространств в трехмерное пространство.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования отражены в 9 печатных работах. Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых СГМА (Ставрополь, 2002, 2003), межрегиональной Российской научно-практической конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской (клинической) психологии, (Ставрополь, 2000), юбилейной конференции, посвященной 95-летию СКПБ № 1 (Ставрополь, 2002), 7-ой недели медицины Ставрополья (Ставрополь, 2003). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней № 1, психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО СГМА и Клиники пограничных состояний СГМА.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, об- ' зора литературы, главы, содержащей характеристику материала и методов исследования, третьей главы, отражающей результаты собственных исследований, *? заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 275 источников (201 отечественных и 74 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 172 машинописных страницах, иллюстрирован 14 таблицами, 16 диаграммами. Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 18 «Профилактическая медицина» в соответствии планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 0120.0 405143.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ранняя и дифференциальная нейровизуализационная диагностика энцефалопатических синдромов смешанного генеза"

выводы

1. Комплексные клинико-неврологические, параклинические и нейрови-зуализационные обследования больных в современном диагностическом центре, обратившихся по поводу воздействия на головной мозг внешних факторов среды обитания (травматические, нейроинфекцион-ные, сосудистые, токсические), позволили выделить следующие группы: а) условно-здоровые лица с высокой толерантностью к внешним факторам среды обитания, б) с низкой толерантностью, обусловленной конституционально-патоморфологической предиспозицией головного мозга; в) с функциональными неврологическими расстройствами и аномальной патоморфологической изменчивостью, головного мозга, г) с энцефалопатическими нарушениями первой стадии и умеренно выраженной патоморфологической дефектностью структурно-функциональных комплексов головного мозга; д) с энцефалопатическими нарушениями второй стадии и стойкими проявлениями пато-морфологического дефекта головного мозга.

2. Нейровизуализационно-математический и многовекторный анализы обследованных больных дали возможность построить дифференциально-диагностическую модель различной степени выраженности конституционально-типологической патоморфологической предиспозиции головного мозга по вектору норма - патология и модель этапов формирования патоморфологической дефектности структурно-функциональных комплексов головного мозга, лежащих в основе этиопатогенетических и клинических проявлений экзогенно-органического поражения мозга по вектору здоровье - болезнь.

3. Нейровизуализационно-математический и многовекторный анализы выявили, что условно-здоровые лица с низкой биологической толерантностью высоко достоверно отличаются от лиц с высокой толерантностью по отношению к внешним деструктивным факторам, уменьшением линейных размеров желудочков и относительным увеличением объема белого вещества головного мозга по данным КТ. Увеличение линейных размеров борозд больших полушарий и мозжечка указывает на тенденцию к расширению субарахноидальных пространств больших полушарий мозжечка, являясь косвенным признаком корковой гипотрофии, составляющей основу конституционально-патоморфологической аномальной предиспозиции головного мозга.

4. Нейровизуализационная картина, характерная для больных с функциональными неврологическими расстройствами представлена признаками достоверно стойкого расширения субарахноидальных пространств больших полушарий и мозжечка при относительной узости желудочковой системы в отличие от анатомического строения мозга условно здоровых лиц (ПРБЖ 8, ЦОБЖ 8, Б) с высокой толерантностью к внешним факторам среды обитания, подтверждая, тем самым, факт экзоген-но-органического поражения мозга. Изменения линейных параметров КТ имеют определенные отличия от конституционально-патоморфологической предиспозиции мозга, характерной для условно-здоровых лиц с низкой биологической толерантностью.

5. Многовекторный нейровизуализационный и математический анализы выделяют больных с 1 стадией энцефалопатии в процессе дифференциальной диагностики наличием достоверно значимых признаков корковой атрофии в виде увеличения линейных размеров всех основных борозд больших полушарий и мозжечка (СБ 8Б; БЛО ЯБ; БТО 8Б; БЗО 8Б; БМ), что свидетельствует об умеренно выраженных патоморфологических нарушениях головного мозга. Регистрируемые на КТ признаки центральной атрофии в виде расширения линейных размеров желудочков (ПРБЖ 8Б) являются, по всей видимости, патоморфологической базой для формирования клинических неврологических признаков, в частности, легких и умеренно выраженных когнитивных нарушений.

6. Клинические проявления энцефалопатии 1 стадии дифференцируются от функциональных неврологических расстройств на патоморфологическом уровне взаимосочетанием следующих показателей: расширением борозд больших полушарий (корковая атрофия) преимущественно лобных долей и достоверным расширением желудочковой системы больших полушарий (центральная атрофия) как передних рогов, так и центральных отделов боковых желудочков; слабо выраженное отличие регистрируется в виде расширения затылочных борозд и мозжечка.

8. Увеличение линейных размеров борозд больших полушарий и мозжечка преимущественно лобно-теменно-височных областей обоих полушарий головного мозга свидетельствует о корковой атрофии указанных областей, что характерно для больных с 1 стадией энцефалопатии в отличие от условно здоровых лиц с низкой биологической толерантностью, детерминированной конституционально-патоморфологической предиспозицией головного мозга, для которых достоверна тенденция к сужению желудочковой системы головного мозга. Дополнительными критериями диагностики являются увеличение размеров передних рогов и центральных отделов боковых желудочков, подтверждая появление признаков центральной атрофии головного мозга при 1 стадии энцефалопатии.

9. На патоморфологическом уровне диагностики больных с 2 и 1 стадией энцефалопатии от условно здоровых лиц с конституционально-патоморфологической предиспозицией мозга отличает нейровизуализаци-онная картина гипотрофии белого вещества головного мозга (центральная атрофия) - и более выраженная корковая атрофия (уменьшение объема серого вещества больших полушарий и мозжечка головного мозга).

Ю.По данным КТ серое вещество головного мозга при энцефалопатии 2 стадии, обусловленной экзогенными факторами (травматическими, нейроинфекционными и др.), достоверно характеризуется нарастающей атрофией в мозжечке, теменной области доминирующего полушария и височной области недоминирующего полушария, обуславливая клинический полиморфизм. У больных с энцефалопатией 1 стадии более выражена корковая атрофия лобных областей, линейные размеры боковых желудочков не отличаются при начальной и средневыра-женной энцефалопатии в центральных отделах, а передние рога расширены в большей степени при начальных клинических проявлениях энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Используя многовекторный нейровизуализационный анализ линейных размеров желудочков и субарахноидальных пространств головного мозга по данным КТ, можно с высокой достоверностью и наглядностью выявить больных с первой стадией энцефалопатии в общей субпопуляции лиц, обращающихся в диагностические центры, поликлиники, диспансеры. Полученные результаты можно применять при экспертизе трудоспособности, при проведении военной и судебной экспертиз, объективно регистрируя пато-морфологические нарушения головного мозга в рамках экзогенно обусловленной нозологии. Полученные результаты анализа нейровизуализационных параметров по данным КТ могут быть использованы в учебном процессе для обучения студентов и на факультетах постдипломной подготовки врачей, подтверждая возможность создания моделей дифференциальной диагностики по данным КТ, а также возможность объективизации терапевтической эффективности различных методов лечения у больных со второй стадией энцефалопатии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ветлицкая, Эльвира Львовна

1. Агеева Т.С. и др. Структурно-функциональные свойства эритроцитарных мембран у больных ишемическим инсультом и дисциркуляторной энце-фалопатией//Ж. невропатол. и психиатр. 1994. № 1. С. 6—8.

2. Адо А.Д. Вопросы общей нозологии. М.: Медицина, 1985. 240 с.

3. Адо А.Д. К вопросу о сущности болезни //Патол. физиол. и эксперим. тер. 1964. №4. С.81-83.

4. Акимов Г. А., Ерохина Л. Г., Стыкан О. А. Неврология синкопальных состояний. — М.: Медицина, 1987.

5. Актуальные вопросы охраны и укрепления здоровья населения Ставропольского края: Сборник научных трудов по материалам 7-й Недели медицины Ставрополья. Ставрополь, 2003 - с. 52-63.

6. Акшулаков С.К., Непомнящий В.П. / Актуальные вопросы изучения эпи-' демиологии острого черепно-мозгового травматизма и его последствий в Республике Казахстан// Журн. Здравоохр. Казах. 1993.-- № 3. - С. 31-33.

7. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.: Медицина 1975.

8. Антонов И. П., Лупъян Я. А. Справочник по диагностике и прогнозированию нервных болезней в таблицах и перечнях. — Минск: Беларусь, 1986.

9. Артериальная гипертония: Доклад комитета экспертов ВОЗ: Пер. с англ. -М. 1980. 98с.

10. Ю.Бабияк В. И., Ланцов А. А., Базаров В. Г. Клиническая вестибулология -С.-Пб., 1996.- 107-110 с.

11. П.Беляева Г.Ф. // Генетические маркеры в антропогенетике и медицине. -Хмельницкий, 1988.-е. 85-86.

12. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М., 1989. 224 с.

13. И.Бехтерева Н.П., Камбарова Д. К., Поздеев В. К. Устойчивое патологическое состояние при болезнях мозга. — Л.: Медицина, 1978.

14. М.Благовещенская Н.С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга. М., 1976.

15. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М., 1981.

16. Блинков С.М., Смирнов H.A. Смещения и деформации головного мозга. Морфология и клиника. Л. «Медицина», 1967; 202 с.

17. Блюменау Л. В. Мозг человека. — Л.: 1925

18. Боголепов Н. К. Клинические лекции по невропатологии. — М.: Медицина, 1971.

19. Богородинский Д. К., Скоромец А. А., Шварев А. И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. — М.: Медицина, 1977.

20. Боев И.В. Пограничная аномальная личность. Ставрополь, 1999.

21. Боев И.В., Ахвердова O.A. и др. Патогенетическая интенсивная фармакотерапия острых коронарных синдромов и стенокардии напряжения в сочетании с хроническими цереброваскулярными расстройствами.: Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2000.

22. Боев И.В., Шурупов В.А. Дифференциальная психологическая диагностика личностных психотипов руководителей в конституционально-континуальном пространстве. Ярославль, 2002.

23. Боева О.И., Хаспабов Ю.Г. Многовекторный клинический анализ в диагностике сочетанных кардио-церебральных расстройств: Учебно-методическое пособие. Ставрополь, 2001.

24. Боева О.И., Хаспабов Ю.Г. Многовекторный клинический анализ в кардиологии: Учебно-методическое пособие. Ставрополь, 2000.

25. Болезни нервной системы / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана, П. В. Мельничука. М.: Медицина, 1995. Т. 1. С. 256—393.

26. Борисенко В.В. и др. Исследование объемной скорости кровотока в средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии и церебральной ангиографии/Ж, невропатол. и психиатр. 1991. № 7. С. 40—43.

27. Борисенко ВВ., Никитин Ю.М. и др. Транскраниальная допплерография. Методика исследования и диагностические возможности. // Мед. рефер. журнал. 1988. № 10. С. 3-9.

28. Бочков Н. П., Захаров А. Ф., Иванов В. И. Медицинская генетика. — М.: Медицина, 1984.

29. Бочков Н.П. Клиническая генетика. М.: Медицина, 1997. 369 с.

30. Братина Н. К, Доброхотова Т. А. Функциональные асимметрии человека. — М.: Медицина, 1988.

31. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия. //Журн. Нев-рол. И психиатр. 1998.-Т. 98, №1.-С. 45-48.

32. Бурцев ЕМ. Нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте. // М.: Медицина, 1978. 200 с.

33. Вавилов С.Б., Созыкин В.А., Русакова Ю.П. "Клиническое применение компьютерной томографии при заболеваниях головного мозга" (методические рекомендации). -М., 1988.

34. Вартенберг Р. Диагностические тесты в неврологии. — М.: Медгиз, 1961.

35. Ващенко М. А., Анисимова Ю. Н. Медленные нейровирусные инфекции. Киев.: Здоров'я, 1982. 112 с.

36. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Под. ред. A.M. Вейна.-М.: Мед. информ. агентство, 1998.-752 с.

37. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. СПб., 1997.304 с.

38. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова O.A. Вегетососудистая дистония. — М.: Медицина, 1981.

39. Верещагин Н.В. Начальные формы сосудистых заболеваний мозга и преходящие нарушения мозгового кровообращения // журнал невропатологии и психиатрии имени С.Корсакова 1986, том 8, выпуск 8.

40. Верещагин Н.В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980, 312с.

41. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение: Современные методы исследования в клинической неврологии. М.: Интер. Весы, 1993.208 с.

42. Верещагин Н.В., Брагина JI.K., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга . М., Медицина, 1986.

43. Верещагин Н.В., Могунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. М.: Медицина, 1997.

44. Виллигер Э. Головной и спинной мозг. — M.-JL, 1931.

45. Виноградова О. С. Гиппокамп и память, — М.: Наука, 1975.

46. Внутренние болезни. Кн. 10 / Под ред. Е. Браунвальда и др. М.: Медицина, 1997. С. 152—184. (Пер. с англ.).

47. Войткевич А. А., Дедов И. И. Ультраструктурные основы гипоталамиче-ской нейросекре-ции. —М.: Медицина, 1972.

48. Волошин П.В., Шогам И.И. / Неврологические аспекты периодизации черепно-мозговой травмы// Журн. Вопр. нейрохирур. -1990.-№6. -С.21-23.

49. Врачебно-трудовая экспертиза при оптохиазмальном лептоменинги-те // Метод, рекомендации. Л., 1979. 14 с. (ЛИЭТИН).

50. Гайдар Б.В., Дуданов И.Л., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты. Петрозаводск, 1994. 76 с.

51. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б. Разные типы резистентности организма и роль противоречия //Гомеостатика живых и технических систем. Иркутск: Б.и., 1990. 224 с.

52. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М 1997.

53. Голиков С.Н. Актуальные вопросы современной токсикологии // Фарма-кол. токсикол. 1981. -№6. - с. 645-650.

54. Горбач И.М. Неврологические расстройства (формы, стадии, синдромы, течение). Минск: Наука и техника, 1995. 272 с.

55. Гофман И. (Hoffmann J.) Активная память. Экспериментальные исследования и теории человеческой памяти. — М.: Прогресс. 1986.

56. Гранит P. (Granit R.) Основы регуляции движений. — M.: 1973.

57. Григорьев В.Г., Звонков H.A. Лихтерман Л.Б.Фраерман А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма. / Под ред. М.Г. Григорьева. Горький: Волго-Вятское кн. изд-во,1977; 239 с.

58. Гуревич М.О. Нервные и психические нарушения при закрытых травмах черепа. Изд. 2-е. М. - Медицина. - 1948. - 340 с.

59. Гурова Е.В. Роль левшества в семиотике мозговых поражений.// Неврология военного времени. Теория и практика. т.1. - М. - 1949. - с. - 163-176.

60. Гусев Е. И., Бурд Г. С., Нифонтова Л. А. и др. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1983. № 1.С. 3-10.61 .Гусев Е. И., Гречко В. Е, Бурд Г. С. Нервные болезни. — М.: Медицина, 1988.

61. Гусев Е. М. Ишемическая болезнь мозга. М., 1992. 48 с.

62. Густов A.B., Смирнов A.A., Жулина И.М. Неврологические проявления^ артериальной гипертонии: диагностика, лечение. Н.Новгород, 1998. 44 с.

63. Давиденкова Е.Ф., Колосова H.H., Либерман И.С. Медико-генетическое консультирование в системе профилактики ишемической болезни сердца и инсультов. .7.: Медицина, 1979.- 200с., ил.

64. Давиденкова Е.Ф., Колосова H.H., Муравьёва З.М. Наследственные факторы в развитии церебральных инсультов Л., Медицина, 1976,152 с.

65. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. //Справочник поликлинического врача 2002. - №3. - С. 21-24.

66. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. //Невролог, журн. 1999. - Т. 4, №3. -С. 4-11.

67. Дамулин И.В.,Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Метод, рекомендации /Под ред. H.H. Яхно. M.: ММА, 2000.

68. Деконенко Е. П., Уманский К. Г. Острые вирусные энцефалиты // Клин, медицина. 1994. № 5. С. 67—71.

69. Доброхотова Т. А. / Психиатрический аспект современной периодизации черепно-мозговой травмы//Журн. Вопр. нейрохирур.- 1990. -№6.-С. 18-21.

70. Доброхотова Т.А. Психиатрический аспект изучения коматозных состояний при ЧМТ (обзор). // Журнал невропатологии и психиатрии. 1986. -№5.-с. 761-767.

71. Доброхотова Т.А., Жаворонкова Л.А., Брагина H.H., Гогитидзе Н.В., Зайцев О.С. Восстановление сознания после длительной комы у левшей и правшей с тяжёлой черепно-мозговой травмой. // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. - т.З. - №1. - с.23-28.

72. Зубов Л.А., Черкашина И.М. и др. Причины синкопальных состояний у детей и подростков //Проблемы нейрореабилитации. Иваново, 1996. С.130—147.

73. Зуев В. А. Медленные вирусные инфекции человека и животных. М.: Медицина, 1988. 256 с.

74. Иваницкий A.B., Алекян Б.Г., Крюков В.А. и др. Вестник рентгенологии и радиологии. -М., -1996. —N5, с. 26-34.

75. Иваницкий A.B., Алекян Б.Г., Крюков В.А. и др. Вестник рентгенологии и радиологии. -М., -1996. — N5, с. 26-34.

76. Инсульт: Практическое рук-во для ведения больных /Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж. ван Гейн и др.; Пер. с англ. A.B. Борисова, Л.В. Бульбы, Ю.И.

77. Бульбы и др.; Под. ред. A.A. Скоромца и В.А. Сорокоумова. СПб.: Политехника, 1998. - 629 е.: ил.

78. Канарейкин К. Ф., Манвелов JI. С., Бахур В. Т. Клиника и диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга //Клиническая медицина. 1991. № 2. С. 64-66.

79. Кандель Э.И. Сосудистые заболевания нервной системы //Москва Медицина, 1975 - с.452.

80. Карлов В. А., Стулин И. Д., Богин Ю. Н. Ультразвуковая и тепловизион-ная диагностика сосудистых поражений нервной системы. — М.: Медицина, 1986.

81. Кейдель В. Д. (Keidel W. D.) Физиология органов чувств. — М.: Медицина, 1985.

82. Классификация черепно-мозговой травмы. Сборник научных трудов НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко под ред. А.Н.Коновалова и др., М., 1992, 175 с.

83. Клиническая классификация последствий черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко/ Сост.:Лихтерман Л.Б. и др. М., - 1991. - С.29.

84. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Руководство для врачей / Под ред. А. Ю. Макарова. СПб.: ООО «Золотой век», 1998.-602 с.

85. Клиническая нейрофизиология: Руководство по физиологии / Под ред. Н. П. Бехтеревой. — Л.: Наука, 1972.

86. Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Н. М. Мухарлямова. — М.: Медицина, 1987. — Т. 1—2.

87. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова.-М.: Видар, 1997.-Т. 4.-387 с.

88. Коллинз Р. Д. (Collins R. D.) Диагностика нервных болезней. — М.: Медицина, 1986.

89. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения.- М., 1975.

90. Колтовер А.Н., Моргунов В.А., Людковская И.Г. и др. Гипертоническая ангиопатия головного мозга // Арх. пат.- 1986.- № 11.- с.34-39.

91. Колупаев Г.П., Лукомский М.И. Методическое руководство по лечению больных алкоголизмом. -М.: Воениздат, 1991. 104 с.

92. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. М., Медицина, 1985.

93. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар, 1997. — 472 е.: ил.

94. Коновалов А.И. Артериальные и артериовенозные аневризмы головного мозга //Нарушения мозгового кровообращения и Егоров их хирургическое лечение /Под ред. Е.В. Шмидта. М., 1967.- с.217-297.

95. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1995. - 608 е.; ил. - Учеб. лит. Для студентов мед. вузов.

96. Корнетов H.A. Глоссарий стандартизированного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии. Томск 1996

97. Корниенко В. Н., Васин Н. Я., Кузьменко В. А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы.— М.: Медицина, 1987

98. Костюк П. Г. Структура и функция нисходящих систем спинного мозга.—Д.: Наука, 1973.

99. Кроль М. Б, Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы.1. М.: Медицина, — 1966.

100. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. Ст-Петербург: СОТИС 1995.

101. Лазаревич Б.В., Маевская М.Д., Строшнайдер И. Механизмы повреждения головного мозга при церебральной ишемии //Анестезиология и реаниматология. 1980. №5. С.39-43.

102. Лайбер Б., Ольбрих Г. (Leiber В., Olbrich G.) Клинические синдромы.1. М.: Медицина, 1974.

103. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М: Медгиз 1950.

104. Левин О.С. Клинико-магнитнорезонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии: Дис. канд.мед. наук. М., 1996.

105. Леонович А. Л., Казакова О. В. Невропатология: Справочное пособие. Минск.: Навука i Техшка, 1996. 302 с.

106. Лещинстя Е. В., Мартыненко И. Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. М.: Медицина, 1990. 256 с.

107. Лихтерман Л.Б. / К методологии диагноза черепно-мозговой травмы // Журн. Вопр. нейрохир. 1991. - №1 С. 15-19.

108. Лихтерман Л.Б. с соавт. / Принципы современной периодизации течения черепно-мозговой травмы // Журн. Вопр. нейрохир. 1990. - №6. - С. 13-16.

109. Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Доброхотова Т.А., Непомнящий В.П., Ярцев В.В. Клиническая классификация последствий и осложнений черепно-мозговой травмы. Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации. Тезисы докладов. Екатеринбург, 1995, с. 75.

110. Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. и др. / Принципы построения диагноза при черепно-мозговой травме // Журн. Вопр. нейрохир. 1987. - №3. - С. 3 - 6.

111. Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., Кравчук А.Д. Концептуальные подходык патогенетическому лечению последствий черепно-мозговой травмы и полученные результаты. Украинский вестник психоневрологии, 1996, Т. 4, вып. 3 (10), с. 342-344.

112. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология: Руководство для врачей. Л.: Медицина, 1991. - 302 с.

113. Лобзин В. С. Менингиты и арахноидиты. — Л.: Медицина, 1983. 192 с.

114. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. 2-е изд., переработ, и доп. М.: Медицина, 2000. - 434 е.: ил.

115. Лысенко А. Я., Турьянов М. X., Лавдовская М. В., Подольский В. М. ВИЧ-инфекция и СПИД — ассоциируемые заболевания. М.: ТОО «Ра-рогъ», 1996. 624 с.

116. Лыткин М.И., Петленко В.П. Методологические аспекты учения о травматической болезни //Вестн. хир. Им. Грекова. 1988. Т. 141. №8. С. 3-8.

117. Маджидов Н. М., Трошин В. Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания. Ташкент; 1985.

118. Макаров А. Ю. Клиническая ликворология. Л.: Медицина, 1984. С. 119—139.

119. Макаров А. Ю., Туричин В. И., Костина 3. И. Диагностика и лечение нейросаркоидоза//Ж. неврол. и психиатр. 1995. Т. 95, № 1. С. 90—93.

120. Манвелов Л. С. О некоторых итогах изучения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Клиническая медицина. 1995. №5. С. 28-30.

121. Мартынов Ю. С, Малкова Е. В., Борисова Н. Ф. Пропедевтика нервных болезней.— М.: Медицина, 1983.

122. Мартынов Ю. С, Малкова Е. В., Чекнова Н. С. Изменения нервной системы при заболеваниях внутренних органов.— М., 1980.

123. Медведев ЮЛ., Мацко Д.Е. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга: Этиология. Патогенез. Классификация. Патологическая анатомия. СПб., 1993.136 с.

124. Международная статистическая классификация болезней и проблем,связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ-10). Т.1 (часть 1). -Женева: ВОЗ, 1995. -С.315, 510-511.

125. Мерфи Э., Чейз Г. (Murphy Е. М., Ghase G.) Основы медико-генетического консультирования. —М.: Медицина, 1979.

126. Михайленко А. В. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике и дифференциации мозговых инсультов // Журн. невропатол. и психиатр.— 1992.—№ 1,- С. 12.

127. Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Ультразвуковая допплеро-графия магистральных артерий головного мозга. — BMA -1994.

128. Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Ультразвуковая допплеро-графия магистральных артерий головного мозга. — BMA -1994.

129. Морозова O.A. Гипертоническая энцефалопатия. Чебоксары. 1998.

130. Мосолов С.Н. Современные тенденции развития психофармакологии.// Журнал неврологии и психиатрии. -—1998.— № 5. С. 12—19.

131. Мотавкин И. С, Черток В.М. Гистофизиология сосудистых механизмов мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980. 200 с.

132. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. -М., -1987. -Т.2, гл.5.

133. Мэгун Г. (Magoun Н.) Бодрствующий мозг. — М.: Мир, 1965.

134. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М: Медицина 1965.

135. Мясников А.Л. Классификация гипертонической болезни АМН СССР. М 1961;12.

136. Наследственные болезни нервной системы./ Под ред.акад. .Е.Велътищева — М.: Медицина, 1998, 496 с.

137. Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова Л.А. .и др. Антифосфоли-пидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в Рос-сии//Клиническая медицина. 1998. № 2. С. 4-11.

138. Неврология. Под ред. М. Самуэльса. Пер. с англ. М., Практика, 1997.-640 с.

139. Неинвазивные методы исследования в клинике нервных болезней: Учеб. пособие / Под ред. С.М. Виничука.-К., 1995.-92 с.

140. Нейроинфекции: Респ. сб. науч. тр. / Под ред. В. Я. Неретина. М.: МОНИКИ, 1988. 151 с.

141. Нейротравматология. Справочник под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лих-термана, A.A. Потапова. ИНЦ «Вазар-Ферро», М., 1994; 415 с.

142. Неретин В.Я., Котов СВ. Профилактика цереброваскулярных заболеваний. М.: Можайск — Терра, 1997. 173 с.

143. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999.

144. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи,-причины. Кардиология 1996.

145. Оганов Р.Ф. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых за-болеваний//Новый мед. журнал. 1996. № 5—6. С. 3—7.-.

146. Одинак М.М. Программированная клеточная гибель патогенетический механизм дисциркуляторной энцефалопатии // Журнал лечения нервных болезней.-2002-№1(6).

147. Одинок М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб.: Гиппократ, 1998. 168 с.

148. Пальчун В. Т., Петров Е. И., Алексеева И. С. Дифференциальная диагностика вестибулярных расстройств при заболеваниях лабиринта и начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга. Метод, рек.-М., 1985.

149. Панков Д. Д. Клиническая сущность термина "начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга" // Журн. неврол. и психиатр.1996. №6. С. 12-15.

150. Панов А. Г. Энцефалиты//Руководство по неврологии. / Под ред. Д. С. Футер, М.: Медгиз, 1962. Т. 3, кн. 1. С. 263—348.

151. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. Факторы снижения кровотока в сонных артериях//Ж. невропатол. и психиатр. 1994. № 6. С. 114—119.

152. Петров П. А. Вилюйский энцефалит. Новосибирск: Наука, 1987. 134 с.

153. Пиль Б. Н. Диагностика хронических воспалительных заболеваний оболочек головного мозга. JL: Медицина, 1977. 168 с.

154. Покровский A.B., Яхно H.H., Кунцевич Г.И. и др. Особенности внутри-мозговой гемодинамики при окклюзирующих поражениях магистральных артерий мозга//Ж. невропатол. и психиатр. 1989. № 9.С.7-14.

155. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. М: Медицина 1987.

156. Потапов A.A., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Посттравматическая базальная ликворея. Москва, «Антидор», 1997, 128с.

157. Программированная клеточная гибель./ Под ред. проф.В.С.Новикова.1. СПб.: Наука, 1996, 278 с.

158. Профессиональные болезни: Руководство для врачей / Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: Медицина, 1996. Т. 1, 2. 813 с.

159. Пятницкая H.H. Клиническая наркология. Л.: Медицина, 1975. - 334 с.

160. Рабкин И. X., Овчинников В. И., Ермаков Н. П., Милонова В. И., Юдин А. Л. "Клиническое использование компьютерной томографии" (методические рекомендации). М., 1986.

161. Райцес B.C. Нейрофизиологические основы действия микроэлементов.

162. Л.: Медицина, 1981. —152 с.

163. Реабилитация инвалидов вследствие полиомиелита // Метод, рекомендации. СПб., 1993. 25 с. (СПбИЭТИН).

164. Ромоданов А.П., Духин A.A. Стрктурно-функциональные основы патогенеза очаговой церебральной симптоматики //Структурнофункциональные основы нервных и психических заболеваний. М: Б.и., 1983. Т. 1.С. 171-174.

165. Рудских О.П. Неврологические особенности недостаточности мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне с позиций оценки системы равновесия: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1996.

166. Савченкова JI.B., Лукъянчук В.Д. Современные представления о генезе гипоксического синдрома и принципах его фармакокоррекции. / / Журнал Академии мед. наук Украины. — 1997.— С. 554—556.

167. Смирнов Л.И. Патологическая анатомия и патогенез травматических заболеваний нервной системы. М., Изд. АМН СССР, 1947 1949 гг., Т. 1 - 2.

168. Смородинцев А. А., Дубов А. В. Клещевой энцефалит и его вакцино-профилактика. Л.: Медицина, 1986. 232 с.

169. Соколова О. Н., Парфенова Н. Д., Осипова И. Л. Оптохиазмальные арахноидиты. М.: Медицина, 1990. 192 с.

170. Сорокина М. Н., Безух С. М. Поражения нервной системы при герпетической инфекции. СПб.: НИИДИ, 1996. 34 с.

171. Сосудистые заболевания нервной системы. Под. ред. Е.В. Шмидта, Москва, Медицина, 1975

172. Справочник документов по ВТЭ и трудоустройству инвалидов / Под ред. П. А. Маккавейского. Л.: Медицина, 1981. С. 335—339.

173. Стулин И.Д. и др. Транскраниальная допплеросонография в сочетании с другими ультразвуковыми методами в диагностике инсульта//Ж. невро-патол.и психиатр. 1989. № 6. С. 98-105.

174. Стулин И.Д., Карлов В.А. и др. Транскраниальная допплерография у здоровых людей//Ж. невропатол. и психиатр. 1988. № 2. С. 49—57.

175. Тареев Е.М. Гипертоническая болезнь. М: Медгиз 1948.

176. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания мозга у детей. Горький, 1979.80с.

177. Трошин В.Д., Семенова Е.П. Основы ранней диагностики и профилактики сосудистых заболеваний мозга. Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1979.208 с.

178. Ушаков Пограничные нервно-психические расстройства. М.: Медицина, 1987. 304 с.

179. Хилько В.А., Хлуновский А.Н. Гончаренко О.И., Гизатуллин Ш.Х. Функциональная доминанта саногенеза и адаптивные реакции ЦНС //принципы и мханизмы деятельности мозга человека. JL, 1989. С. 268-269.

180. Хлуновский А.Н.Методологическое основы концепции болезни повреждённого мозга (теоретический анализ клинической практики): Автореф. дисс. Докт.мед.наук. СПб., 1992. 44 с.

181. Хозяинов В.В. / Отдаленные последствия закрытой ЧМТ / Автореф. дисс. канд.мед.наук, Киев. 1988. - С.20.

182. Хыобел Д., Стивен Ч., Кейдел В. (Hubel D., Stiwens Ch., Keidel W.) и др. Мозг. —M.: Мир, 1984.

183. Цветкова JL С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: МГУ, 1985.

184. Циммерман Г. С. Ухо и мозг. —М.: Медицина, 1974.

185. Цукер М. Б. Клиническая невропатология детского возраста. — М.: Медицина, 1986.

186. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. -М., 1992. -Т.З, гл.9.

187. Чуркин Е.А. Общие закономерности клиники и течения интоксикационных психозов // Интоксикационные психозы. М., 1983 с. 75-81.

188. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга//Журн. неврол. и психиатр. 1985. №9. С. 1281-1288.

189. Шмидт Е. В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М., 1976.

190. Шмидт Е.В. "Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга." //Ж. невропатол. психиатр. -1985. -Т.85, N.9, -С. 1281- 1288.

191. Шодиев А.Ш., Непомнящий В.П. / Влияние факторов внешней среды на частоту и структуру травмы головы в Самаркандской области // Мат. Всесоюз. науч. практ. конф. нейрохир. Одесса., - 1991. - С. 104 - 105.

192. Яхин ФА. Эпилептические припадки при цереброваскулярных нарушениях. Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1997. 210 с.

193. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения //Невролог, журн. 2001. - Т. 6, №3. - С. 10-19.1. Иностранная литература

194. Alderman М.Н. Blood pressure management: individualized treatment based" on absolute risk and the potential for benefit. Ann Intern Med 1993; 119:329=535.

195. Alderman M.H., Cohen H., Roquea A. et al. Effect of long-acting and short acting calcium antagonists on cardivascular outcomes in hypertensive patients. Lancet 1997;349:594^98.

196. Andersson O.K., Almgren Т., Persson B. et al. Survival in treated hypertension: follow up study after two decades. BMJ 1998;317:167 =471.

197. Angle, C. R. Childhood lead poisoning and its treatment. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 32:409, 1993.

198. Annegers, J. F., et al. Seizures after head trauma: A population study. Neurology (NY) 30:683, 1980

199. Arakawa K. Antihypertensive mechanism of exercise. J Hypertens 1993;11:223 =229.

200. Bach-y-Rita. A. Brain plasticity as a basis for recovery of function in humans/Neuropsychologia. 1990. № 28. P. 547-554.

201. Baitko N. etal. Brain and Heart//Thessaloniki Conference. 10 th. Vienna, 1994. P. 13.

202. BamettH. Therapy of carotid aterosclerosis//Am. Rev. Med. 1994. Vol. 45. P.53-69.

203. Bannister R. Brain's Clinical Neurology. — London: Oxford University Press. — New York, Delhi. 1975.

204. Bonne K.B., Miller B.L., Lesser I.M. et al. Neuropsychological correlates of white matter lessions in healthy elderly subjects // Arch. Neurol. Vol. 49. -P. 549-554.

205. Browne, T. R., and Feldman, R. L. Epilepsy: Diagnosis and Management. Boston: Little, Brown, 1983.

206. Brust, J. C. M. Neurological Aspects of Substance Abuse. Boston: Butterworth-Heineman, 1993.

207. Camfield, C, et al. Outcome of childhood epilepsy: A population-based study with a simply predictive scoring system for those treated with medi cation. J. Pediatr. 122:681, 1993

208. Chao, J., and Kikano, G.E. Lead poisoning in children. Am. Fam. Physician 47:113,1993.

209. Chaturvedi N., Sjolie A.-K., Stephenson J.M. et al. and the EUCLID Study Group. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. Lancet 1998;351:28 1.

210. Cholett F. et al. The functional anatomy of motor recavery afterstroke// Ann. Neurol. 1991. № 29. P. 69-71.

211. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of blockade in heart failure. The cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994;90:1765 *4773.

212. Collins R., Mac Mahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994;50:272 =£98.

213. Collins R., Peto R., Mac Mahon S. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827*839.

214. Computer-assisted medical decision making / Ed. J. A. Reggia and S. Tuhris,— Springer-Verlag, 1985.

215. Cosgrove D., Meire H., Dewbury K. Abdominal and General Ultrasound. -1993. -Vol.2, n 48-49. — P. 833-883.

216. Erkinjuntti T., Hachinski V.C. Rethinking vascular dementia //Cerebrovasc. Dis. 1993. - Vol.3 - P.3 - 23.

217. Ernst E. Hamorheologie: Theorie, Klinik, Therapie. Stuttgart: Schabtaner Verl., 1989.

218. Finger S. a. o. Brain injury and recovery. Teoretical and controversial issues.— London, 1990.

219. Groswasser Z., Cohen M., Reider-Groswasser I., Stem M.J. / Incidence, CT findings and rehabilitation Outcome of patients with communicative hidricephalus following severe head injury. // Brain. Inj. 1988. - Vol. 2. -№4.-P. 267-272.

220. Gusev E. Epidemiology of Cerebral Stroke in Russia (trends in incidence and mortality, risk factors)//Thessaloniki Conference. 10 th. Vienna, 1994. P. 48.

221. Hacke W. a. c. Cerebral Jschemia.— Berlin: Springer Verlag, 1991.

222. Herholz K., Hess W.-D. Pathophysiologic der Zerebralen Ischemie in-vivo Untersuchungen mit P.E.T.//Zerebrale Erkrankungen. Stuttgart, 1992. S. 19-32.

223. Holman R.G., Olszewski A., Maier R.V. / The Epidemiology of Logging injuries in the Nortwest // J.Trauma. 1987. - Vol. 27. - № 9. - P. 1044 - 1050.

224. Hucho Ferdiand. Neurochemistry, Fundamentals and con cepts, Federal Republic of Germany, 1990, 380 p.

225. Humphries K., Hames T. Clinical Applications Manual. -Eng. -1986. -Parti.33.llano, A.L., and Raffin, T.A. Managenement of carbon monoxide poisoning.1. Chest 97:165, 1990.

226. Jager J., Fife D., Vernberg K., Jane J.A. / Effect of Alcohol Intoxication on the Diagnosis and Severity of Brain Injury // Neirosugery. 1984. - Vol. 15. -№3.-P. 303-306.

227. Kretschmann H. J., Weinrich W. "Neuroanatomie der kraniellen Computer Tomography". Berlin, Springer, 1984. "Neuroanatomy and cranial computed tomography". - N. Y., Thieme Medical Publ., 1986.

228. Lange S., Grumme Th., Kluge W., Ringel K., Meese W. "Zerebrale und spinale Computertomographie". Basel, Karger, 1988. "Cerebral and spinal computerized tomography". - 2nd ed. Basel, Karger, 1989.

229. Liu C.K., Miller B.L., Cummings J.L. et al/ A quantitative MRI study of vascular dementia // Neurology. 1992. - Vol. 42. - P. 138-143.

230. Loeb C., Gandolfo C., Croce R. et al. Dementia assosiated with lacunar infarction.// Strok. 1992. - Vol. 23. - P. 1225-1229.

231. Managment of Acute Stroke Prevention//Cerebrovascular Disorders. 4-th Ed. N.Y., 1990.

232. Mauritz K. General rehabilitation//Current Opinion in Neurology and Neurosurgery. 1990. Ns 3. P. 714-718.

233. Meire H. Doppler Ultrasound. -London.-1992.

234. Merritt H. H. A textbook of Neurology. Lea & Febiger. — Philadelphia, 1974.

235. Metal toxycology // Editer by Robert A. Goyer, Curtis D. Klaassen, Michael P. Waalkes, Academic Press, 1995.ch. Nervous System — 705 p.

236. Mortensen, M.E., and Walson, P.D. Chelation terapy for childhood lead poisoning: The changing scene in the 1990s. Clin. Pediatr. 32:284, 1993.

237. Mumenthaler M. Neurologic Differential Diagnosis. Thieme-Stratton Inc. — New York. 1985.

238. Mumenthaler M. Neurologische Differentialdiagnostik.— Stuttgart — New York: Georg Thieme Verlag, 1985.

239. Petty et al. Transkranial Doppler ultrasonography//Mayo Clin. Proc. 1990. №65. P. 1350-1364.

240. Recommendations in Stroke. Prevention, Diagnosis and Therapie//Stroke. 1989. Vol. 20. P. 1407-1431.

241. Rosman, N. P., et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrences of febrile seizures. N. Engl. J. Med. 329:79, 1993.

242. Schmidek, H. H., et al. Management of acute unstable thoracolumbar (T1 1—LI) fractures with and without neurological deficit. Neurosurgery 7:30, 1980.

243. Schmoker, J. D., et al. An analysis of the relationship between fluid and sodium administration and intracranial pressure after head injury. J. Trauma 33:476, 1992.

244. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255 *3264.

245. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I. et al., for the West of Scotland Coronary Prevention Study group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333:1301=4307.

246. Shortliffe E. K Computer programs to support clinical decision making // JAMA. — 1987. Vol. 258, № 1. - P. 61-66.

247. Sidman M., Sidman R. L Neuroanatomie programmierty. — Berlin: Springer-Verlag, 1971.

248. Siscovick D., Raghunathan T., Psaty B. et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl J Med 1994;330:1852=4857.

249. Souche D.C. //Psychopharmacology and aging Psiquiat.biol. — 1997 — 5. № 1, —C 13—15.

250. Spallone A., Cantore G. The role of extracranial carotid abnormalities in the genesis of cerebral aneurysms //J. Neurosurg. -1981. Vol. 55. -P. 693-700.

251. Special issue on medical informatics // West. J. Med. — 1986. — Vol. 145. —№ 6.

252. Stehbens W.E. Medial Defects of cerebral arteries of man //J/ Path. Bact. -1959. -Vol. 78. -P. 179-180.

253. Stroke Epydemiology//International Stroke Prevention Concil. 1991. Vol. 2, No 2.

254. Takeuchi S., Ishii R., Tsuchida T. et al. Cerebral haemodynamic in patients with moyamoya disease. A study of the epicerebral microcirculation by fluorescein angiography //Surg. Neurol. -1984. -Vol. 21. N 4. -P. 333-340.

255. Temkin, N. R., et al. A randomized, double blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N. Engl. J. Med. 323:497, 1990.

256. Thron A. Neuroradiologie bei zerebralen Gefasserkrankungen//Therapie und Verlauf neurologischen Erkrankungen. Stuttgart, 1992. S. 79—102.

257. Thurston, J. H., et al. Prognosis in childhood epilepsy. N. Engl. J. Med. 306:831,T982

258. Tomlison B.E., Blessed G., Roth M. Observations on the brains of demented old people//J.Neurol. Sci. 1970.-Vol. 11.-P.205-242.

259. Took J. Cerebrovascular Disorders. 4th ed. — № 4., 1990.

260. Tranmer, B. I., et al. Effects of crystalloid and colloid infusions on intrac ranial pressure and computerized electroencephalographic data in dogs with vasogenic brain edema. Neurosurgery 25(2): 173, 1989

261. Wallin A., Blennow K., Gottfriest C.-G. Subcortikal symptoms predominate in vascular dementia //Intern. J. Geriat. Psychiat. 1991. - Vol.6. - P. 137-145.

262. Walton J. N. Brain's Diseases of the Nervous System. — Oxford. Oxford University Press; New York, Toronto, 1977.

263. Wolf P. Risk Factor managment for stroke Prevention//Thessaloniki Conference. 10 th. Vienna, 1994. P. 140.

264. Youmans, J. R. (ed.). Neurological Surgery. Philadelphia: Saunders, 1982.