Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранняя энтеральная терапия как элемент патогенетического лечения больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости

На правах рукописи

ЮДИН Андрей Борисович

РАННЯЯ ЭНТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2008

003450940

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук доцент ДЕМКО Андрей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович

доктор медицинских наук профессор КОХАНЕНКО Николай Юрьевич

Ведущая организация - Главный военный клинический госпиталь

имени академика H.H. Бурденко

Защита состоится <$_» декабря 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт - Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан » октября 2008 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

Актуальность исследования. Среди всей ургентной хирургической патологии органов живота острая кишечная непроходимость составляет 3,3% -4,5% (Ермолов A.C., 2001; Лобанов А.И., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003). Из причин тонкокишечной непроходимости наиболее частой является спаечный процесс брюшной полости, выявляемый в 60 - 93 % случаев (Гринёв М.В. и соавт., 1992; Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003). Увеличивающееся количество плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости, отсутствие на современном этапе эффективных этиопатогенетических методов профилактики и лечения спаечной болезни не позволяют прогнозировать снижение частоты острой спаечной тонкокишечной непроходимости в ближайшие десятилетия (Майоров М.И., 2003).Несмотря на прогресс в области диагностики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, послеоперационная летальность остаётся высокой, составляя от 8,8 до 18,9 % (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Курыгин A.A. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003).

Ключевым звеном осло «нений в раннем послеоперационном периоде у больных острой кишечной непроходимостью, ведущих в ряде случаев к летальному исходу, является синдром острой энтеральной недостаточности (Ханевич М.Д., 1993; Гринберг A.A. и соавт. 2000; Курбанов К.М и соавт., 2006). Нарушения двигательной, секреторной, переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки приводят к выключению её из обменных процессов, что создаёт предпосылки для необратимых расстройств гомеостаза всего организма (Кос-тюченко A.JI. и соавт. 1996). В этом случае по образному выражению Дж. Меа-кинс и Дж. Маршалла (Marshall J.C., Meacins J.L., 1993): «Кишечник становится недренированным абсцессом полиорганной недостаточности», что приводит к транслокации бактерий и их токсинов в систему лимфообращения, портального и системного кровотока (Никитенко В.И. и соавт., 2001; Чернов В.Н., Велик Б.М., 2002; Ерюхин И.А. и соавт. 2003; Gabe S.M., 2001).

В случае острой спаечной непроходимости, тяжесть клинической картины так же во многом определяется степенью и г лубиной истощения функциональных резервов тонкой кишки, вследствие длительно существующих патологических изменений анатомии брюшной полости (Женчевский P.A., 1991; Ерю-хин И. А. и соавт., 1999).

Одним из методов патогенетической коррекции острой энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде на сегодня признана эн-теральная терапия (Руммо О.О. и соавт., 2004; Бугров A.B. и соавт, 2005; Ермолов A.C. и соавт., 2005). Её основой является поддержание метаболизма энте-роцитов, пластический обмен которых во много]« зависит от наличия внутри-просветных питательных веществ, интенсивности мембранного пищеварения, всасывания нутриентов (Уголев A.M., 1991). А своевременное начало, обеспечивает скорейшее восстановление структурной целостности пищеварительной системы, прежде всего тонкой кишки, оптимизируя полифункциональную деятельность этого центрального гомеостазирующего органа.

Положительные эффекты ранней энтеральной терапии при широком спектре хирургической патологии освещены работами многих авторов (Moore Е.Е. et al., 1988; Chiaralli А. et al., 1990, Eyer S.D. et al., Micon L.T., 1993; Chun-traakul C., Choekvivntanvanit S., 1998; Singh G. et al., 1998; Kompen L. et al., 1999; Minard G. et al., 2000; Pupelis G. et al., 2001). Однако, вопросы восстановления функции тонкой кишки у больных страдающих спаечной болезнью, возможности коррекции этих нарушений в раннем послеоперационном периоде путём проведения полноценной ранней энтеральной терапии на сегодня изучены недостаточно.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью путем разработки и внедрения в клиническую практику оптимальных методов ранней энтеральной терапии, основанных на четких представлениях о патогенезе данного заболевания.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа историй болезни, пациентов оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, выявить факторы риска острой энтеральной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Разработать эффективный и доступный для широкого применения комплекс мероприятий ранней энтеральной .терапии при острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

3. Оценить эффективность ранней энтеральной терапии в послеоперационном периоде при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Научная новизна. Путём ретроспективного анализа историй болезни пациентов оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости определены значимые для прогноза прогрессирования острой энтеральной недостаточности факторы.

Впервые выполнен дискриминантный статистический анализ выбранных факторов риска итогом, которого явилось создание прогностической таблицы прогрессирования острой эшеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Разработана эффективная и технически простая схема ранней энтеральной терапии с использованием доступных фармакологических препаратов и эн-теральных диет.

<

Произведена клиническая апробация в группе больных перенёсших оперативное вмешательство по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости предложенной схемы ранней энтеральной терапии с детальным анализом её положительных эффектов и возможных осложнений.

Практическая значимость работы. Полученные результаты исследования свидетельствуют о возможности прогноза прогрессирования острой энтеральной недостаточности у больных оперированных по поводу острой спаеч-

ной тонкокишечной непроходимости на основании экспертной оценки ряда сведений анамнеза, клинического и инструментального исследований, интрао-перационных находок.

Предложенная схема ранней энтеральной терапии является простым, доступным и эффективным методом патогенетической коррекции острой энтеральной недостаточности в послеоперационном периоде. Результаты работы позволяют дополнить ряд лечебных мероприятий при острой спаечной тонкокишечной непроходимости с целью скорейшего восстановления нарушенных функций тонкой кишки.

Положения, выносимые иа защиту:

1. У больных спаечной тонкокишечной непроходимостью в послеоперационном периоде возможно прогрессирование острой энтеральной недостаточности.

2. Анализ данных анамнеза, клинического и инструментального исследования перед оперативным вмешательством, а так же интраоперационных находок позволяет прогнозировать прогрессирование острой энтеральной недостаточности у больных спаечной тонкокишечной непроходимостью.

3. Мероприятия ранней энтеральной терапии у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью позволяют быстро ликвидировать синдром эндогенной интоксикации и восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

4. Ранняя энтеральная терапия способствует снижению частоты возникновения инфекционных послеоперационных осложнений у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Реализация и апробация результатов работы. Результаты работы доложены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов Факультета руководящего медицинского состава Военно-медкцинской академии им. С.М. Кирова (5.05.2006 г, Санкт — Петербург), научно-практической конференции, посвящённой 75-летию медицинской службы

ГУВД СПб и Ленинградской области «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России» (7 - 9.09.2006 г, Санкт - Петербург), VII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (11 -12.04.2007 г, Великий Новгород), VIII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (24 - 25.04.2008 г, Санкт - Петербург).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, из них в журналах входящих в перечень рецензируемых и научных журналов и изданий рекомендованных ВАК РФ - 2.

Предложенная схема ранней энтеральной терапии признана рационализаторским предложением № 10560/4 от 17.09.2007 г.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, и Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также педагогической работе кафедры.

Объём н структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 140 отечественных и 102 иностранных источников. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основу работы составили материалы собственных наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 157 пациентов оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСТКН) в клинике 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2001 - 2006 годах.

Критериями отбора в группы являлись выполненное оперативное вмешательство по поводу ОСТКН, проведённая интраоперадионно назогастроинте-стинальная (или по другой методике) интубация тонкой кишки, отсутствие онкологической патологии.

Все больные были разделены на контрольную и основную группы. В контрольную группу вошли 105 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась стандартная инфузионная, антибактериальная,'симптоматическая терапия. Основную группу составили 52 больных, у которых дополнительно проводились мероприятия ранней энтеральной терапии (РЭТ).

В исследуемых группах было 81 (51,6%) мужчин и 76 (48,4%) женщин в возрасте от 16 до 102 лет. Средний возраст больных составил 52,2 ± 2,9 лет. Группы сопоставимы по срокам госпитализации, характеру оперативных вмешательств перенесённых в прошлом, сопутствующей патологии, срокам проведения и объёму оперативного вмешательства, выраженности спаечного процесса в брюшной полости.

В обследовании и лечении больных с ОСТКН использовались основные принципы организации хирургической помощи больным с острой тонкокишечной непроходимостью. Помимо стандартного клинико-лабораторного мониторинга применялись определение уровня молекул средней массы (МСМ) в плазме крови, расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в модификации Химич - Коспоченко, электрогастроинтестинография (ЭГИГ).

В комплекс мероприятий ранней энтеральной терапии включены такие препараты как «Решдрон», аскорбиновая кислота, а-токоферол, льняное масло, «Неогемодез», «Хилак-форте», «Бифиформ». Использовались энтеральные диеты «Нутризон стандарт» и «Нутриен элементаль».

Планирование необходимых объемов выборок, выдвижение научных гипотез, а также их статистическая проверка осуществлялась с использованием персонального компьютера Сотрас пс 6000 и пакета прикладных программ Microsoft Office 2003 (Access, Excel) и Statistica 6.0 for Windows. Для определения

статистической значимости различий переменных между группами на этапах исследования применялся I - критерий Стыодента для независимых выборок (1 - тест). В ходе определения факторов риска производился дискриминантный анализ выявленных симптомов с оценкой их значимости в математической матрице и определением параметров эффективности предлагаемой прогностической шкалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Факторы риска развития и прогрессирования синдрома энтеральпой недостаточности у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. Ретроспективный анализ 105 историй болезни пациентов контрольной группы позволил разделить её на две подгруппы в зависимости от сроков восстановления моторной функции ЖКТ после оперативного вмешательства. Так в первой подгруппе (Ы = 28) записи в историях болезни о «появлении шумов кишечной перистальтики» регистрируются в среднем на 4,07 ± 0,32 сутки, тогда как во второй (Ы = 77) на 2,43 ± 0,11 сутки (р < 0,01).

В ходе анализа уровня МСМ в подгруппах на 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода выявлено, чго различия между ними имеют высокую статистическую достоверность (таблица 1).

Таблица 1

Уровень МСМ в плазме крови в послеоперационном периоде

Сутки послеоперационного периода X Уровень МСМ в плазме крови (е о.п.) Р

1 подгруппа (N=28) 2 подгруппа (N=77)

1 280 0,585 ±0,061 0,447 ± 0,045 р < 0,01

254 0,504 ±0,119 0,410 ±0,038 р > 0,05

3 280 0,561 ±0,043 0,443 ± 0,036 р < 0,01

254 0,491 ±0,037 0,385 ± 0.027 р < 0,01

5 280 0,502 ±0,064 0,384 ±0,03 р < 0,01

254 0,463 ± 0,048 0,329 ±0,02 р <0,01

Содержание МСМ в плазме крови имело тенденцию к снижению в обеих подгруппах, и у пациентов второй на 5 сутки приближался к норме, в первой же

нормализация показателей МСМ отмечалась только 7-10 сутки. Подобная динамика у больных первой подгруппы свидетельствует о сохраняющейся резор-бтивно-тканевой, ретенционной и микробной интоксикации, истощении и недостаточности детоксицирующей системы организма.

Уровень и динамика ЛИИ после оперативного вмешательства характеризовались значительным его повышением на 1 сутки в обеих подгруппах (6,4 ± 2,3 усл. ед. и 5,6 ±1,3 усл. ед., соответственно) - различие статистически не достоверно. В последующие сутки отмечается появление и нарастание разницы уровня индекса, от 6,5 ± 2,8 усл.ед. в первой и 3,3 ± 0,7 усл. ед. во второй (р < 0,05) на 3 сутки, до 6,9 ± 3 усл. ед. и 3,1 ± 0,7 усл. ед. (р < 0,01) к 5 суткам послеоперационного периода.

Достоверная разница в клинико-лабораторной динамике течения послеоперационного периода выражающаяся в сохраняющемся парезе тонкой кишки с явлениями эндогенной интоксикации свидетельствует, по нашему мнению, о прогрессировании острой энтеральной недостаточности (ОЭН) у части пациентов после устранения ОСТКН. С учётом полученных результатов выделены:

- 1 -я подгруппа с прогрессирующей ОЭН (N=28; 26,7%);

- 2-я без прогрессирования ОЭН (N=77; 73,3%).

Дальнейший анализ историй болезни позволил выявить статистически значимые различия между подгруппами по некоторым данным анамнеза, клинического, инструментального, лабораторного обследования, интраоперацион-ных находок. К таковым отнесены: возраст, сроки поступления в стационар более 24 часов, выраженные явления метеоризма, многократная рвота, тахикардия, рентгенологическая картина множественных тонкокишечных уровней в сочетании с их пневматизацией, выраженный спаечный процесс брюшной полости, наличие странгуляции как причины нежизнеспособности петли тонкой кишки.

Указанные различия были отнесены к факторам риска прогрессирования ОЭН. С целью определения возможности прогнозирования этого патологиче-

ского состояния факторы кодировались по степени выраженности и значимости, группировались в матрицу наблюдений и были подвергнуты дискрими-нантному анализу. При этом оценка путём создания линейной дискриминант-ной функции показала недостаточную информативность ряда симптомов, которые исключены из дальнейшего анализа. Расчет линейных классификационных функций и канонических линейных дискриминантных функций лёг в основу таблицы прогнозирования ОЭН у больных оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости (таблица 2).

Таблица 2

Таблица прогнозирования ОЭН

у больных прооперированных по поводу спаечной непроходимости

Факторы Баллы

0 1 2 3 4

Возраст <45 46-60 61-75 76-90 90 >

Сроки от начала заболевания до 6 ч 6-12 ч 12-24ч свыше 24

Многократная рвота нет да

ЧСС 60-99 100> или <60

Данные исследования нетили гиперпне-вматоз единичные уровни множественные уровни

Степень выраженности спаечного процесса I-II III - IV

Анализ 105 больных контрольной группы с использованием упомянутой кодировки показал, что точность диагностики характеризуется достоверностью 84,2%, чувствительностью 86,7%, специфичностью 77,3%, безошибочностью 84,8%. Оценка в подгруппе без ОЭН составила 8,4 ± 0,7 баллов, с ОЭН - 13,4 ± 0,8, разница в подгруппах высоко достоверна (р < 0,01). Проведённое исследование выявило, что 92,9% больных с наблюдавшейся в послеоперационном периоде клиникой ОЭН имели оценку 11 баллов и выше, этот критерий мы предлагаем положить в основу прогнозирования данного патологического состояния (рисунок 1).

-*-без ОЭН м с ОЭН

Рисунок 1. Оценка подгрупп по прогностической таблице В таблице 3 приведён анализ характера и частоты осложнений в зависимости от оценки по предлагаемой шкале.

Таблица 3

Зависимость ранних послеоперационных осложнений

>

от оценки по таблице прогнозирования ОЭН

Оценка по таблице прогноза

Осложнения до И баллов 11 баллов и выше*

64 (61%) N = 41 (39%)

1. Местные осложпения

Нагноение послеоперационной раны 6 (9,4%) 7 (17,1%)

2. Осложнения со стороны брюшной полости

Прогрессирующий перитонит - 4 (9.6%)

Несостоятельность кишечных швов - 1 (2,3%)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость - 1 (2,3%)

Динамическая кишечная непроходимость - 2 (4,9%)

3. Осложнения со с гороны других органе® и систем

Пневмония 1 (1,6%) 11(26,8%)

Уроинфекция 3 (4,7%) 5 (12.2%)

ТЭЛА - 2 (4,9%)

Делирий 1 (1,6%) 4 (9,6%)

Осложнения со стороны сердечнососудистой системы 3 (4,7%) 6 (14,6%)

Печепочно-почечиая недостаточность 1 (1,6%) 3 (7,3%)

СПОН 3 (7,3%)

Летальные исходы 1 (1,6%) 11(26,8%)

*- в ряде случаев было два и более осложнение у больного

Полученные данные свидетельствовали о большей вероятности развития ранних послеоперационных осложнений в группе с высоким риском прогресси-рования ОЭН. Чаще всего наблюдались инфекционные осложнения со стороны лёгких и мочевыделительной системы, поражения ЦНС и печени на фоне выраженного эндотоксикоза. Особую опасность несли внутрибрюшные осложнения, наблюдавшиеся у 8 (19,5%) пациентов с высоким риском ОЭН, в 7 случаях выполнялась релапаротомия, иногда неоднократная, с летальностью 57,1% (4 неблагоприятных исхода). Синдром полиорганной недостаточности наблюдался у 3 (7,3%) больных группы высокого риска, и в 100% случаев вёл к смерти пациента. У 4 больных причиной смерти стали осложнения со стороны сердечно - сосудистой системы (ТЭЛА, инфаркт миокарда).

Таким образом, по нашим данным, риск прогрессирования ОЭН в послеоперационном периоде имеют до 40% пациентов оперированных по поводу спаечной непроходимости, когда транслокация шдигенной микрофлоры и её токсинов, синдром эндогенной интоксикации, сопровождающие эктеральную недостаточность, приводят к развитию значительного количества ранних послеоперационных осложнений представляющих серьёзную опасность для жизни больного.

Ранняя энтеральная терапия, как элемент патогенетического лечения острой спаечной топкокпшечпоа непроходимости. В основу разработанного нами комплекса ранней энтеральной терапии легли анализ литературных источников и собственные клинические наблюдения. Главными принципами РЭТ мы считаем раннее начало, последовательность проведения, непрерывный мониторинг.

Энтеральная терапия начиналась на операционном столе после завершения интубации и декомпрессии перераздутых петель тонкой кишки, проведением энтеральвого лаважа глюкозо-электролитной смесью (ГЭС), в состав кото-

рой вошли: Физиологический раствор NaCl - 1000.0; «Регидрон» - 18.9; Аскорбиновая кислота - 1.0; Токоферола ацетат - 800 Ед, Льняное масло-30.0.

В первые сутки послеоперационного периода производились регулярные сеансы кишечного лаважа ГЭС и энтеросорбции 6% раствором поливинилпи-раллидона («Неогемодез»). Со вторых в зонд подавались энтеральные диеты, начиная с ГЭС с постепенным переходом к изокаларической полисубстратной питательной смеси («Нутргоон Стандарт»), В ходе терапии объём, и энергетическая ценность энтеральной диеты увеличивались под обязательным клиническим контролем её усвоения. Одновременно производилось внутризондовое введение препаратов пре- и пробиотического действия («Хилак-форте», «Би-фиформ»).

Описанная схема РЭТ применена у 52 пациентов основной группы, оперированных в 2005 - 2006 гг. по поводу ОСТКН. Контрольную группу (РЭТ не проводилась) составили 105 больных оперированных по поводу данной патологии в 2001 - 2004 гг.

Контроль динамики эндотоксикоза у больных производился с помощью простых и достаточно информативных критериев, таких как ЛИИ в модификации Химич — Костюченко, уровень МСМ в плазме крови.

Пред операцией уровень ЛИИ в исследуемых группах был повышен, составляя 5,3 ± 0,6 усл.ед. в контрольной, и 4,3 ± 0,6 усл.ед. в основной. В первые сутки послеоперационного периода отмечалось дальнейшее его нарастание до 5,8 ± 0,9 усл.ед в контрольной, и 6,5 ± 1,6 усл.ед в основной. Третьи сутки характеризовались снижением показателя в обеих группах (контрольной - 4 ± 0,8 усл.ед., основной - 2,7 ± 0,6 усл.ед.). На пятые сутки в основной группе индекс снижается до уровня нормы - 2 ± 0,6 усл.ед., а в контрольной отмечается его повышение до 4,5 ± 0,7 усл.ед. В контрольной группе на седьмые сутки ЛИИ составляет 4,3 ±1,6 усл.ед., на десятые - 3,2 ± 0,8 усл.ед. В то время как у больных основной группы индекс остаётся в пределах нормы - 2,1 ± 1,5 усл.ед. и 2,1

± 0,4 усл.ед., соответственно. Уровень и динамика изменений ЛИИ у больных исследуемых групп отображены на рисунке 2.

уел ед(4

д/о 1 3 5 7 10 сутки

□ без РЭТ И Рэт проводилась

* - разница между группами недостоверна (р > 0,05); ** - разница между группами достоверна (р < 0,05);

* * * - разница между группами выеокодостоверпа (р < 0,01).

Рисунок 2 Послеоперационный уровень ЛИИ в исследуемых группах

X = 254 им

. ПрСЕГГКГ-ХгЬ

X = 280 нм

суш п/о период!

-Е-« ВТ

* - разница между группами недостоверна (р > 0,05);

** - разница между группами достоверна (р < 0,05);

*** - разница между группами высокодостоверна (р < 0,01)

Рисунок 3 Уровень МСМ плазмы крови в исследуемых группах Как видно из рисунка 3, уровень МСМ плазмы крови в первые сутки после операции был повышен у больных обеих групп, составляя 0,516 ± 0,028

е.о.п (>.=280 нм), 0,457 ± 0,031 е.о.п (>.=254 нм) в контрольной, и 0,496 ± 0,055 е.о.п и 0,462 ± 0,074 е.о.п. в основной, различия статистически не достоверны (р > 0,05). В дальнейшем динамика концентрации МСМ свидетельствовала о быстром снижении содержания токсических веществ в плазме крови на фоне проведения РЭТ, так на третьи сутки их уровень составлял 0,382 ± 0,025 / 0,280 ± 0,035 е.о.п., а к пятому дню 0,311 ± 0,023 / 0,182 ± 0,032 е.о.п., приближаясь к показателям нормы и оставаясь таковым на протяжении всего срока стационарного лечения. В контрольной группе уровень МСМ нормализовался лишь к десятым суткам послеоперационного периода.

Контроль моторной функции желудочно-кишечного тракта, у больных исследуемых групп, осуществлялся посредством оценки показателей миоэлек-трической активности (МЭА) получаемых при ЭГИГ (таблица 4). Исследование базальной МЭА позволяло судить о состоянии тонуса мышечной оболочки органов, а измерение показателей максимальной МЭА об их перистальтической активности.

В первые сутки послеоперационного периода отмечалось снижение базальной МЭА во всех отделах ЖКТ, однако в основной группе определялись её достоверно более высокие показатели со стороны верхних отделов ЖКТ (желудок, ДПК). Полученные данные о максимальной МЭА в этот период свидетельствовали о восстановлении перистальтической активности верхних отделов ЖКТ у больных на фоне РЭТ. Положительные эффекты проводимой терапии отразились значимым повышением базальной МЭА всех отделов ЖКТ у пациентов основной группы на третьи сутки. В то же время у пациентов контрольной группы продолжали регистрироваться явления пареза. Пятые сутки послеоперационного периода характеризовались практически полным восстановлением тонуса мускулатуры и повышенной перистальтической активностью ЖКТ у больных получавших РЭТ. Показатели в группе контроля также повысились, однако их уровень оставался достоверно ниже данных основной группы и лишь приближался к показателям нормы.

Таблица 4

Показатели МЭА в группах (мкВ/мин)

базальная МЭА максимальная МЭА

о в группы группы

сутки п/о _риода отдел ЖКТ срав-ия § « Ё о и осн-ая Р срав-ия 1 | конт-ая 1 _ . осн-ая Р

желуд. 45,6±2,3 12,8±0,6 21,6±0,9 <0,05 87,8±4,6 42,2±2,2 74,5±3,9 <0,05

ДПК 65,4±3,4 22,1±1 34±1,б <0,05 126,4±6,7 69,8±3,7 164,9±8,6 <0,05

1 тощ. к-ка 79,9±4,1 19,2±0,9 23,7±1,4 >0,05 152±7,8 71,4±3,6 112,3±5,7 <0,05

под к-ка 25,3±1,5 11,5±0,4 1б,5±0,8 >0,05 147,3±7,4 65,8±3,4 100,6±5,1 <0,05

тол. к-ка 103,7±5,3 35,5±1,8 48±2,1 >0,05 451,7±22,6 136,9±б,8 234,&±11,8 <0,01

желуд. 45,6±2,3 18,6±0,9 36±1,9 <0,01 87,8±4,6 60,3±3,2 123,5*6,5 <0,01

ДПК 65,4±3,4 Зб,7±1,9 57±3,1 <0,01 126,4±6,7 93,5±4,8 165,9±8,6 <0,01

3 тощ. к-ка 79,9±4,1 43,2±2,3 59,2±2,9 <0,05 152±7,8 105,7±5,6 171,2±5,8 <0,05

под. к-ка 25,3±1,5 12±0,7 21,2±1,2 <0,05 147,3±7,4 97,2±4,9 175,4±8,9 <0,05

тал. к-ка 103,7=Ь5,3 41,2±2,2 84,9±4,4 <0,01 451,7±22,6 136,1±7,1 306,3±15,9 <0,01

желуд. 45,б±2,3 31,б±1,7 47,7±2,4 <0,05 87,8±4,6 92,3±4,9 140,7±7,2 <0,05

ДПК 65,4±3,4 41,7±2,1 70,3±3,6 <0,01 12б,4±б,7 104,3±5,5 175,2±8,9 >0,05

5 тощ. к-ка 79,9±4,1 49,2±2,б 71,3±3,7 <0,05 152±7,8 124,9±б,4 193,6±9,7 -с0,05

под к-ка 25,3±1,5 14,б±0,7 24,6±1,3 <0,05 147,3±7,4 125,5±6,5 190,1 ±9,2 >0,05

тол. к-ка 103,7±5,3 4б,2±2,5 112,5±5,6 <0,01 451,7±22,6 290,1±14,8 426,7±21,6 <0,05

Анализ частоты и структуры ранних послеоперационных осложнений показал их снижение на фоне проведения РЭТ в 1,5 раза с 39% до 26,9%. Это обусловлено снижением в 2 раза частоты возникновения патологических состояний напрямую связанных с инвазией патогенных микроорганизмов (прогрессирующий перитонит, пневмония, уроинфекция) и синдромом эндогенной интоксикации (делирий, печёночно-почечная недостаточность). Частота развития на- гноения послеоперационной раны на фоне РЭТ оставалась на уровне 10-11%.

Указанные изменения отразились на средней длительности нахождения больного в отделении хирургической реанимации, которая составила 2,2 ± ОД сут. в контрольной и 1,3 ± 0,3 в основной группах (р < 0,01), при этом не отме-

чено снижения длительности среднего койко-дня, который составил 14,8 ± 1,7 и 14,4 ±1,8 суток, соответственно.

Проведение мероприятий РЭТ позволило добиться существенного снижения летальности, которая составила 5,8% в основной группе, против 11,4% в контрольной.

Таблица 5

Результаты лечения в группах с высоким риском-ОЭН

Показатели Группы с высоким риском ОЭН

без РЭТ (п = 41) РЭТ проводилась (п = 22)

Частота осложнений в группе 34 (82,9%) 12 (54,5%)

Длительность нахождения в ОХР (сутки) 2,4 ± 0,5 1,6 ±0,3

Длительность стационарного лечения (сутки) 20,2 ± 4,7 17 ±3,9

Летальность 11 (26,8%) 2(9,1%)

Данные, приведённые в таблице 5, свидетельствуют о высокой эффективности РЭТ в группе с высоким риском прогрессирования ОЭН, определённой по разработанной нами методике. Это выражалось уменьшением в 1,5 раза частоты осложнений, в 1,5 раза длительности пребывания больного в ОХР, в 1,2 раза длительности стационарного лечения, в 3 раза летальности.

Таким образом, использование разработанной схемы РЭТ в группе больных перенёсших оперативное вмешательство по поводу ОСТКН показало его высокую эффективность. Это проявилось быстрым, на пятые сутки послеоперационного периода, купированием явлений эндогенной интоксикации, восстановлением перистальтической активности ЖКТ на третьи сутки. Положительные эффекты РЭТ закономерно отразились на результатах лечения больных, в особенности группы с высоким риском прогрессирования ОЭН.

17

ВЫВОДЫ

1. Оперативное разрешение спаечной тонкокишечной непроходимости в ряде случаев не прерывает патологический круг синдрома острой энтеральной недостаточности;

2. Экспертная оценка так:« показателей как возраст, сроки заболевания, наличие многократной рвоты, тастота сердечных сокращений, результаты обзорной рентгенографии органов живота, выраженность спаечного процесса брюшной полости позволяет с достоверностью 84,2 % прогнозировать прогрессиро-вание синдрома острой энтеральной недостаточности у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью;

3. Мероприятия ранней энтеральной терапии позволяют ликвидировать у 94,2% больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью проявления синдрома эндогенной интоксикации и нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ на пятые сутки послеоперационного периода;

4. Ранняя энтеральная терапия, являясь патогенетически обоснованным методом лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, позволяет в 1,5 раза сократить количество осложнений и снизить показатели летальности при данной патологии с 11,4% до 5,8%, уменьшая тем самым в 1,5 раза длительность пребывания больного в ОХР, в 1,2 раза длительность стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости необходимо произвести оценку вероятности прогрессирования синдрома острой энтеральной недостаточности на основании экспертной оценки по предложенной прогностической таблице. В случае определения высокой вероятности её прогрессирования включать в схему послеоперационного лечения весь комплекс мероприятий ранней энтеральной терапии.

2. Раннюю энтеральную терапию следует начинать на операционном столе с контролируемого тонкокишечного лаважа, используя глюкозо-электролитную смесь предлагаемой рецептуры. В послеоперационном периоде указанную смесь использовать для фракционного лаважа тонкой кишки в первые сутки и начала энтерального питания на вторые сутки.

3. В качестве энтеросорбента в первые сутки послеоперационного периода рекомендуется использовать готовый к применению водно-электролитный раствор полливинилпираллидона («Неогемодез» или его аналоги), что существенно сократит временные затраты на проведение процедуры без потери их качества.

4. Введение полисубстратной полимерной знтеральной диеты начинается на третьи сутки послеоперационного периода с постепенным наращиванием концентрации и количества. При явлениях её непереносимости необходим переход на полуэлементную питательную смесь.

5. Обязательным компонентом ранней знтеральной терапии является внут-рикишечное введение препаратов пре- и пробиотического действия, с продолжением перорального приёма после извлечения зонда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синенченко Г.И. Странгуляционная кишечная непроходимость и синдром системного воспалительного ответа/ Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пе-липась, A.B. Коваленко, А.Б. Юдин А.Б. // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005. - № 1 (13). - С. 377.

2. Юдин А.Б. Ранняя энтеральная поддержка у больных острой спаечной тоякокишечной непроходимостью / А.Б. Юдин, A.B. Воронов // Материалы итоговой конференции ординаторов и слушателей I факультета, 5 апреля 2006 г. / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 237 - 239.

3. Юдин А.Б. Эндоскопическое назоинтестинальное дренирование в лечении больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью / А.Б. Юдин,

A.B. Воронов //Материалы итоговой конференции ординаторов и слушателей I факультета, 5 апреля 2006 г. / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 239 -241.

4. Синенченко Г.И. Место ранней энтеральной поддержки у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью/ Г.И. Синенченко, В.Ю. Шанин, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Б. Юдин // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленингр. области, 7-9 сентября 2006 г. - СПб., 2006. - С. 165 - 167.

5. Багненко С.Ф. Роль и место консервативной терапии в лечении больных острой кишечной непроходимостью/ С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Ф. Озеров, В.Г. Чуприс, М.В. Ромашкин-Тиманов, А.Б. Юдин А.Б // Труды 9 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности» - 2006. Т.7. - Спецвыпуск - СПб.: 2006 - С. 235 - 238.

6. Багненко С.Ф. Энтеральная терапия как элемент патогенетического лечения больных с острой кишечной непроходимостью/ С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.М. Луфт, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс, А.Б. Юдин // Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», 11 - 12 апреля 2007. - Великий Новгород, 2007. - С.8 - 10.

7. Багненко С.Ф. Опыт консервативного лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью/ С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.М. Луфт, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс, А Б. Юдин // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007. №1(17). - Прил. Часть II. - С. 722- 723.

8. Юдин А.Б. Ранняя энтеральная терапия у больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости/ А.Б. Юдин, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс // Военно - медицинский журнал - 2008. № 6. - С. 60 - 61.

Подписано в печать 14,10 08 Формат 60x84 '/1(;.

Объем I пл._Тираж 100 экз._Заказ № 785

Типографий В Мед А., 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

\Ч

Актуальность темы. Частота острой кишечной непроходимости составляет 3,3% - 4,5% от всей ургентной хирургической патологии органов живота (Ермолов А.С., 2001; Лобанов А.И., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003). Наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости - 60 - 93 % всех случаев (Гринёв М.В. и соавт., 1992; Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003). Несмотря на прогресс в области диагностики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, послеоперационная летальность остаётся высокой, составляя от 8,8 до 18,9 % всех случаев (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Курыгин А.А. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003). Принимая во внимание увеличивающееся количество плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости и отсутствие эффективных этиопатогенетических методов профилактики и лечения спаечной болезни нельзя ожидать и снижения частоты острой спаечной тонкокишечной непроходимости (Майоров М.И., 2003).

Ключевым звеном осложнений, а в ряде случаев и летальных исходов у больных острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде является синдром острой энтеральной недостаточности (Ханевич М.Д., 1993; Гринберг А.А. и соавт. 2000; Курбанов К.М. и соавт., 2006). Выключение из обменных процессов тонкой кишки вследствие нарушений её двигательной, секреторной, переваривающей и всасывательной функции создаёт предпосылки для необратимых расстройств гомеостаза всего организма (Костюченко А.Л. и соавт., 1996). В этом случае по образному выражению Дж. Маршалла и Дж. Меакинс (Marshall J.C., Meacins J.L., 1993): «Кишечник становится недренированным абсцессом полиорганной недостаточности», что приводит к транслокации бактерий и токсинов в систему лимфообращения, портального и системного кровотока (Никитенко В.И. и соавт., 2001; Чернов В.Н., Велик Б.М., 2002; Ерюхин И.А. и соавт. 2003; Gabe S.M., 2001).

В случае острой спаечной непроходимости, тяжесть клинической картины во многом определяется степенью и глубиной истощения функциональных резервов тонкой кишки, на фоне длительно существующих патологических изменений анатомии брюшной полости (Женчевский Р.А., 1991; Ерюхин И.А. и соавт., 1999).

Одним из методов патогенетической коррекции острой энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде на сегодня признана энтеральная терапия (Руммо О.О. и соавт., 2004; Бутров А.В. и соавт, 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2005). Обеспечивая структурную целостность и оптимизацию полифункциональной деятельности пищеварительной системы и, прежде всего, тонкой кишки, как центрального гомеостазирующего органа, энтеральная терапия базируется на поддержании метаболизма энтероцитов, пластический обмен которых во многом зависит от наличия внутрипросветных питательных веществ, интенсивности мембранного пищеварения и всасывания (Уголев A.M., 1991).

Положительные эффекты использования ранней энтеральной терапии при широком спектре хирургической патологии несомненны (Moore Е.Е. et al., 1988; Chiaralli A. et al., 1990; Eyer S.D. et al., 1993; Chuntraakul C., Choekvivntanvanit S., 1998; Singh G. et al., 1998; Kompen L. et al., 1999; Minard G. et al., 2000; Pupelis G. et al., 2001).

Вопросы восстановления функции тонкой кишки у больных страдающих спаечной болезнью, возможности коррекции этих нарушений в раннем послеоперационном периоде путём проведения полноценной ранней энтеральной терапии на сегодня изучены недостаточно.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью путем разработки и внедрения в клиническую практику оптимальных методов ранней энтеральной терапии, основанных на четких представлениях о патогенезе данного заболевания.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа историй болезни, пациентов оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, выявить факторы риска острой энтеральной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Разработать эффективный и доступный для широкого применения комплекс мероприятий ранней энтеральной терапии при острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

3. Оценить эффективность ранней энтеральной терапии в послеоперационном периоде при острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

Научная новизна исследования. Путём ретроспективного анализа историй болезни пациентов прооперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости определены значимые для прогноза прогрессирования острой энтеральной недостаточности факторы.

Впервые выполнен дискриминантный статистический анализ выбранных факторов риска итогом, которого явилось создание прогностической таблицы прогрессирования острой энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Разработана эффективная и технически простая схема ранней энтеральной терапии с использованием доступных фармакологических препаратов и энтеральных диет.

Произведена клиническая апробация в группе больных перенёсших оперативное вмешательство по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости предложенной схемы ранней энтеральной терапии с детальным анализом её положительных эффектов и возможных осложнений.

Практическое значение работы. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о возможности прогноза прогрессирования острой энтеральной недостаточности у больных прооперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости на основании экспертной оценки ряда сведений анамнеза, клинического и инструментального исследований, интраоперационных находок.

Предложенная схема ранней энтеральной терапии является простым, доступным и эффективным методом патогенетической коррекции острой энтеральной недостаточности в послеоперационном периоде. Результаты работы позволяют дополнить ряд лечебных мероприятий при острой спаечной тонкокишечной непроходимости с целью скорейшего восстановления нарушенных функций тонкой кишки.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных спаечной тонкокишечной непроходимостью в послеоперационном периоде возможно прогрессирование острой энтеральной недостаточности.

2. Анализ данных анамнеза, клинического и инструментального исследования перед оперативным вмешательством, а так же интраоперационных находок позволяет прогнозировать прогрессирование острой энтеральной недостаточности у больных спаечной тонкокишечной непроходимостью.

3. Мероприятия ранней энтеральной терапии у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью позволяют быстро ликвидировать синдром эндогенной интоксикации и восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

4. Ранняя энтеральная терапия способствует снижению частоты возникновения инфекционных послеоперационных осложнений у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации используются в практической деятельности 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также педагогической работе.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ. Результаты работы доложены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов Факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (5 апреля 2006 г.), научно-практической конференции, посвящённой 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленинградской области «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России» (7-9 сентября 2006 г., г. Санкт - Петербург), VII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (11 - 12 апреля 2007 г., г. Великий Новгород), VIII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (24 - 25 апреля 2008 г., г. Санкт - Петербург). Предложенная схема ранней энтеральной терапии признана рационализаторским предложением № 10560/4 от 17.09.2007 г.

Автор сердечно благодарит своих учителей и, в первую очередь, доктора медицинских наук доцента Демко А.Е., доктора медицинских наук профессора Синенченко Г.И., доктора медицинских наук профессора Луфта В.М., кандидата медицинских наук доцента Чуприса В.Г. за научно-методическое руководство и большую практическую помощь в написании диссертационного исследования. Отдельные слова благодарности всему профессорско-преподавательскому составу Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также коллективу 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) за непосредственное участие в становлении моего врачебного образования и овладении специальностью, за поддержку и помощь, оказанную в сборе материалов и оформлении диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Оперативное разрешение спаечной тонкокишечной непроходимости в ряде случаев не прерывает патологический круг синдрома острой энтеральной недостаточности;

2. Экспертная оценка таких показателей как возраст, сроки заболевания, наличие многократной рвоты, частота сердечных сокращений, результаты обзорной рентгенографии органов живота, выраженность спаечного процесса брюшной полости позволяет с достоверностью 84,2 % прогнозировать прогрессирование синдрома острой энтеральной недостаточности у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью;

3. Мероприятия ранней энтеральной терапии позволяют ликвидировать у 94,2% больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью проявления синдрома эндогенной интоксикации и нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ на пятые сутки послеоперационного периода;

4. Ранняя энтеральная терапия, являясь патогенетически обоснованным методом лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, позволяет в 1,5 раза сократить количество осложнений и снизить показатели летальности при данной патологии с 11,4% до 5,8%, уменьшая тем самым в 1,5 раза длительность пребывания больного в ОХР, в 1,2 раза длительность стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости необходимо произвести оценку вероятности прогрессирования синдрома острой энтеральной недостаточности на основании экспертной оценки по предложенной прогностической таблице. В случае определения высокой вероятности её прогрессирования включать в схему послеоперационного лечения весь комплекс мероприятий ранней энтеральной терапии.

2. Раннюю энтеральную терапию следует начинать на операционном столе с контролируемого тонкокишечного лаважа, используя глюкозо-электролитную смесь предлагаемой рецептуры. В послеоперационном периоде указанную смесь использовать для фракционного лаважа тонкой кишки в первые сутки и начала энтерального питания на вторые сутки.

3. В качестве энтеросорбента в первые сутки послеоперационного периода рекомендуется использовать готовый к применению водно-электролитный раствор полливинилпираллидона («Неогемодез» или его аналоги), что существенно сократит временные затраты на проведение процедуры без потери их качества.

4. Введение полисубстратной полимерной энтеральной диеты начинается на третьи сутки послеоперационного периода с постепенным наращиванием концентрации и количества. При явлениях её непереносимости необходим переход на полуэлементную питательную смесь.

5. Обязательным компонентом ранней энтеральной терапии является внутрикишечное введение препаратов пре- и пробиотического действия, с продолжением перорального приёма после извлечения зонда.