Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Ранняя диагностика внутриутробной инфекции и профилактика ее осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА ЕКАТЕРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

Ранняя диагностика внутриутробной инфекции и профилактика ее осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод

14.01.08 - Педиатрия 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014 год

005548773

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательно учреждении высшего профессионального образования «Российск национальный исследовательский медицинский университет им. Н. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Юлия Григорьевн

Профессор Мухи

Доктор медицинских наук Ирина Викторовн

Рахмано

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Сергееви

зав. кафедрой неонатологии Ефимо

ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Галина Дмитриев

зав. научно-клиническим отделом Тарасов

лор-аллергологии и фармакологических исследований ФГБУ НКЦО ФМБА России

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов Министерства образования науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится «2» июня 2014 г. в 14 часов на заседай диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. Пирогова Минздрава России (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российско1 национального исследовательского медицинского университета им. Н. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «30» апреля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Наталья Павловн Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

В последние годы отмечено неуклонное увеличение частоты внутриутробных инфекций и повышение их роли в структуре перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности (Володин H.H., 2004; Шабалов Н.П., 2006; Карпова А.Л., 2011).

Возрастание распространенности внутриутробной инфекции в перинатологии связано как с появлением более информативных методов диагностики и расширением спектра изучаемых возбудителей, так и с истинным увеличением частоты этой патологии и инфицированное™ женщин репродуктивного возраста (Демьянова Т.Г.и др., 2006; Карпова АЛ., 2011).

Ближайшие и отдаленные последствия перенесенной внутриутробной инфекции, могут оказывать влияние на состояние здоровья у детей раннего возраста и инвалидизацию в более старших возрастных группах (Гребенников В.А., 1996; Сахарова Е.М., 2003; Яцык Г.В., 2004,; Овсянников Д.Ю., 2013,FriIing R., et al„ 1997; Grosse S.D. et al„ 2008).

Все это свидетельствует о необходимости внедрения современных методов профилактики и своевременного лечения внутриутробных инфекций в практическое здравоохранение.

Особого внимания заслуживает исследование слуховой функции у недоношенных детей, в связи с высоким риском развития глухоты и тугоухости у новорожденных, перенесших заболевания инфекционного генеза - ЦМВ, герпес, токсоплазмоз, краснуху (Сапожников Я.М., Богомильский М.Р., 2001; Адиева A.A., 2009; Pereira P.K. et al., 2007; Grosse S.D. et al., 2008; Sahlberg H„ 2011, J.Madell, 2013).

Проблема развития сенсоневралыюй тугоухости имеет мультифакториальные причины и может быть обусловлена незрелостью вследствие недоношенности; необходимостью использования антибактериальной терапии, обладающей ототоксическим эффектом; влиянием гипоксии на фоне текущей инфекции и интеркурентных заболеваний, характерных для недоношенных; непосредственным воздействием в качестве шумового раздражителя для органа слуха аппарата исскуственнной вентиляции легких (Сапожников Я.М., Богомильский М.Р., 2001, Sahlberg Н„ 2011, J.Madell, 2013).

Социальная значимость проблемы снижения слуховой функции обусловлена задержкой речевого развития детей, которая приводит к нарушению психомоторного развития, снижению интеллекта и, в дальнейшем, к трудностям в их социальной адаптации (Загорянская М.Е.,

3

Румянцева М.Г. 1993; Сахарова Е.М., 2003; Ari-Even Roth D.et al„ 2006; Grosse S.D. et al., 2008).

Цель исследования: Оптимизировать раннюю диагностику перинатальной инфекции у недоношенных новорожденных детей, родившихся в результате беременности, осложнившейся преждевременным излитием околоплодных вод, с целью повышения эффективности профилактики возможных осложнений.

Задачи исследования

1. Определить особенности микроэкологического статуса родовых путей беременных женщин при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО).

2. Оценить частоту и характер заболеваний перинатального периода недоношенных детей, родившихся в результате беременности, осложненной ПРПО.

3. Выявить закономерности формирования отдельных нозологических форм перинатальных заболеваний у внутриутробно инфицированных недоношенных детей, родившихся в результате беременности, осложненной ПРПО с учетом морфологической характеристики изменений в плаценте.

4. Оценить слуховую функцию методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения у недоношенных детей различного гестационного возраста, рожденных от матерей с акушерско-гинекологической патологией инфекционного генеза.

5. Провести сравнительный анализ результатов первичного аудиологического обследования и в один год жизни недоношенных детей, различных гестационных групп, перенесших внутриутробную инфекцию.

6. Разработать алгоритм ранней экспресс-диагностики и контроля эффективности специфической терапии ЦМВИ у недоношенных детей.

Научная новизна

На основании комплексной оценки инфицирования околоплодных вод, плаценты и обследования новорожденного в течение неонаталыюго периода с использованием метода ПЦР-РВ с количественной детекцией, установлены параметры ДНК-емии, характерные для клинического проявления ЦМВИ.

Проведена комплексная оценка внутриутробного инфицирования в системе мать-плацента-плод, в результате которой достоверно чаще выявлены воспалительные изменения в плацентах тех матерей, чья

4

беременность осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек и длительным безводным промежутком. Определена сильная корреляционная связь между воспалительными изменениями в плаценте и формированием внутриутробной инфекции у новорожденного.

Впервые выявлено формирование акустического ответа периферического отдела слухового анализатора к возрасту одного года жизни у детей, перенесших внутриутробную инфекцию. Распространенность тугоухости составила 3,8%.

Практическая значимость

1. Выделена группа риска среди недоношенных новорожденных по развитию инфекционных заболеваний как бактериальной, так и вирусной этиологии на основании оценки комплексного обследования в системе мать-плацента-плод.

2. Доказана необходимость проведения аудиологического исследования у недоношенных детей, перенесших внутриутробную инфекцию, в декретированные сроки.

3. Разработан алгоритм ранней экспресс-диагностики цитомегаловирусной инфекции у недоношенных новорожденных с использованием метода ПЦР в режиме реального времени с количественной детекцией.

Положения, выносимые на защиту

1. Видовой состав микрофлоры, выделенной из различных локусов от новорожденных, идентичен микрофлоре родовых путей матери

2. Наличие гинекологических инфекционных заболеваний у матери, приводит к развитию воспалительных изменений в плаценте. При ПРПО локализация воспалительных изменений в плаценте связана с длительностью безводного промежутка.

3. У новорожденных, рожденных от матерей, чья беременность осложнилась ПРПО и длительным безводным промежутком, повышается частота развития инфекционных заболеваний, таких как энтероколит, инфекция мочевыводящих путей и генерализованная инфекция.

4. Недоношенные новорожденные составляют группу риска перинатального инфицирования вирусными инфекциями, в особенности ЦМВИ. Разработанный нами протокол ранней экспресс-диагностики позволяет в краткие сроки выявить новорожденных с течением ЦМВИ, а также оценить эффективность проводимой этиотропной терапии.

5. Оценка слуховой функции методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения в декретированные сроки у недоношенных детей, рожденных от матерей с акушерско-гинекологической патологией инфекционного генеза, позволяет оценить незрелость слухового анализатора и задержку его развития.

6. Динамический контроль слуховой функции недоношенных детей, перенесших внутриутробную инфекцию, позволяет своевременно выявить стойкие нарушения слуха сенсоневрального характера в возрасте 1 года жизни.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу специализированных отделений ГБ №8 (глав, врач - к.м.н. Дуленков А.Б.). Применяются в учебном процессе при обучении студентов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной педиатрии №1 (зав.каф. д.м.н., проф. Шумилов П.В.) и кафедре оториноларингологии педиатрического факультета (зав.каф. д.м.н., проф., член-корр. РАМН, заслуж. деят. РФ Богомильский М.Р.) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Конгрессе Российских специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009), Первом конгрессе российских анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2009), конгрессе лабораторной диагностики (Москва, 2010). Диссертация апробирована на научно-практической конференции кафедры госпитальной педиатрии №1 (зав. - д.м.н. Шумилов П.В.) совместно с НИЛ «Клинической и экспериментальной детской оториноларингологии» (зав. - д.м.н. Рахманова).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и включает 14 таблиц и 10 рисунков. Библиографический указатель включает 131источник, в том числе 63 отечественной и 68 работ зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных к изданию ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика групп детей п методов исследования

Исследование выполнялось в условиях специализированного акушерско-педиатрического стационара - Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — к.м.н. А.Б. Дуленков), а также в консультативно-диагностическом центре, в кабинете аудиометрии консультативно-диагностического центра Морозовской детской клинической больницы (главный врач - д.м.н., проф., заслуж.вр. РФ И.Е. Колтунов). Гистологические исследования плацент проводились на базе патологоанатомического отделения Морозовской детской клинической больницы города Москвы (заведующая отделением Л.Н.Каск). ПЦР-диагностика осуществлялась лабораторией «ДИАСАН» (заведующий лабораторией, д.б.н., проф. С.Н.Щербо).

В исследование были включены новорожденные с гестационным возрастом менее 37 полных недель, чье состояние после рождения потребовало перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе было обследовано 119 недоношенных новорожденных и их 103 матери (часть детей родились от многоплодной беременности).

На втором этапе проводился мониторинг слуховой функции у недоношенных детей и ее оценка у 125 детей, рожденных от 90 матерей с акушерско-гинекологической патологией инфекционного генеза. Во второй этап исследования вошла часть детей из первого этапа исследования.

I этап исследования Недоношенные новорожденные (п=119)

• бактериологические посевы разных локусов (мазок из зева, аспират из трахеи, моча, кал)

• исследование биологических жидкостей методом ПЦР-РВ с количественной детекцией

• анализ нозологических форм ВУИ

Матери (п=103), многоплодных беременностей - 13.

• Анализ акушерско-гинекологической патологии

• Бактериологические посевы микрофлоры из родовых путей

• Исследование околоплодных вод методом ПЦР-РВ с полуколичественной и количественной детекцией

Плаценты (п=119)

• Оценка морфологических изменений в плаценте

Всем новорожденным, включенным в наше исследование, проводились лабораторные и инструментальные методы исследования, согласно принятым лечебно-диагностическим стандартам.

На первом этапе, в соответствии с поставленными целью и задачами, нами проведено деление на группы как матерей (и плацент), так и их детей, вошедших в наше исследование, на основании наличия преждевременного разрыва плодных оболочек, а также длительности безводного промежутка: Матери (п=103)

I группа (п=50) - женщины, чья беременность протекала на фоне ПРПО

II группа (п=53) - женщины, чья беременность не осложнилась ПРПО

Плаценты (п=119)

I группа (п=68) - плаценты женщин, чья беременность протекала на фоне ПРПО

• 1А подгруппа (п=51) плаценты женщин, чья беременность протекала на фоне ПРПО с длительным безводным промежутком (более 12 часов)

• 1Б подгруппа (п=17) плаценты женщин, чья беременность протекала на фоне ПРПО без длительного безводного промежутка (менее 12 часов)

II группа (п=51) — плаценты женщин, чья беременность не осложнилась ПРПО

Недоношенные новорожденные (п=119)

I группа (п=68) - дети, от матерей, чья беременность протекала на фоне ПРПО

• 1А подгруппа (п=51) - дети от матерей, чья беременность протекала на фоне ПРПО с длительным безводным промежутком (более 12 часов)

• 1Б подгруппа (п=17) - дети от матерей, чья беременность протекала на фоне ПРПО без длительного безводного промежутка (менее 12 часов)

II группа (п=51) - дети, от матерей, чья беременность не осложнилась ПРПО

II этап исследования Во второй этап исследования было включено 125 детей, среди которых -100, вошедших в 1 этап исследования.

Для оценки слуховой функции все дети были разделены на следующие группы:

1 группа: новорожденные со сроком гестации менее 28 нед (40 детей);

2 группа: новорожденные со сроком гестации 29-32 нед (45 детей);

3 группа: новорожденные со сроком гестации 33-37 нед (40 детей).

Первичное аудиологическое обследование методом ВОАЭ проводилось в установленные сроки (УС), предложенные Лазаревич А.А. (2009). У детей I

группы - в 2 месяца жизни, у детей II группы - в 1 месяц жизни, у детей III группы - в 2 недели жизни.

В дальнейшем оценка слуховой функции осуществлялась в I год жизни. Регистрация слуховой функции проводилась на приборе «Eclipse» фирмы Interacoustics (Дания) методом вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) на частоте продукта искажения (ПИОАЭ). Всего проведено 452 исследования.

Для статистической обработки полученных данных использовалась лицензионная статистическая программа Statisica 6.0. Для анализа количественных показателей применялся непараметрический тест Х-квадрат и точный критерий Фишера (для малых выборок). Достоверными считались различия между группами при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали международные требования к представлению результатов статистического анализа.

Результаты собственных исследований

Роль состояния здоровья матерей, инфекционных и неинфекционных факторов, в формировании перинатальной патологии

Основным фактором развития ряда осложнений перинатального периода новорожденного является состояние здоровья матерей, в том числе наличие хронических инфекционных заболеваний (табл.1).

У большинства беременных женщин, вошедших в наше исследование, отмечался осложненный соматический анамнез (ОСА): у 46% (23) беременных I группы и у 35,8% (19) II группы. Обострение хронических соматических заболеваний во время беременности в основной (I) группе встречалось у 38% (19) женщин и у 20,8% (11) в группе сравнения (II). При этом достоверных различий в состоянии здоровья при сопоставлении соматической патологии матерей в группах сравнения, нами получено не было (x2(df=l), р>0,05).

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 78% (39) женщин I группы и у 49,1% (26) во II группе.

При анализе патологий, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у матерей детей I группы, достоверно чаще отмечалось наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и замерших беременностей (у~=4,07 (df=l),p=0,0438). Достоверных различий в количестве абортов, внематочных беременностей и. при сопоставлении данных в I и II группах, нами получено не было (р>0,05).

Хронические гинекологические заболевания встречались с частотой 94% (47) в I группе и у 26,4% (14) во II группе. При сопоставлении

9

гинекологической патологии среди матерей детей I группы достоверно чаще встречались заболевания инфекционно-воспалительного характера: хр.аднексит 5,21 (с!Г=1),р=0,0224) и кольпит (х2=5,36 ((^=1),р=0,0207). Частота урогенитальных инфекций, выявленных на этапах наблюдения в женской консультации, оказалась достоверно выше в группе матерей, чья беременность осложнилась ПРПО (I группа) - (х"=5,20 (сИ=1 ),р=0,0226).

Среди матерей I группы достоверно чаще отмечалось такое осложнение течения беременности как истмико-цервикальная недостаточность (с!Г=1),р=0,0098), достоверно чаще требовавшее наложения акушерского пессария (%2=4,41 (с!£=1), р=0,0358).

Таблица 1

Распределение акушерско-гинекологической патологии среди матерей

Данные акушерско-гинекологического анамнеза I группа (п=50) II группа (п=53)

Абс. %* Абс. %"

Медицинские аборты (от 1 до 5) 14 28 10 18,9

Самопроизвольные выкидыши и замершие беременности 14* 26,4 5* 9,4

Салышнгоофорнт 6 12 3 5,7

Хронический аднекснт 10* 20 2* 3,8

Эрозия шейки матки 7 14 12 12

Истмнко-цервикальная недостаточность (ИЦН) 16* 32 4* 7,5

Акушерский пессарий 9* 18 2* 3,8

Кольпит 16* 32 5* 9,4

Урогеннтальные инфекции 12* 24 3* 5,7

*Х~ по таблице сопряженности при с!Г-1, р<0,05

** Количество выявленной акушерско-гинекологической патологии превышает 100%, так как при анализе анамнеза одной женщины выявлялось несколько патологических состояний одновременно

Характеристика гистологических изменений в плаценте в группах сравнения и сопоставление с акушерско-гинекологическон патологией

Проанализированы морфологические особенности патологических изменений в плацентах I и II групп, выявлена зависимость между наличием ПРПО, длительным безводным промежутком и воспалительными изменениями в плаценте, а также локализацией воспаления и инволютивно-дистрофическими процессами, характерными для циркуляторных нарушений (табл.2).

При гистологическом исследовании плацент, выявлено, что воспалительные изменения в плацентах женщин, чья беременность осложнилась ПРПО, встречаются достоверно чаще: У матерей детей И группы достоверно чаще отмечалось отсутствие воспалительных изменений в плаценте (х2=7,18 (аГ=1),р=0,0074).

Длительный безводный промежуток достоверно чаще сопровождается воспалительными изменениями со стороны сосудов пуповины (фуникулит, виллузит) и оболочек плаценты, расположенных в непосредственной близости к плоду (ХА).

В плацентах матерей I группы достоверно чаще встречались морфологические признаки хориоамнионита (х2=14,12 (<1Г=1),р=0,0002), фуникулита (х2=6,41 (с1Г=1),р=0,013) и виллузита (х2=6,71 (с1Г=1 ).р=0,0096).

В группе 1А, с длительным безводным промежутком более 12 часов, воспалительные изменения достоверно чаще локализовались в структурах плаценты, расположенных в непосредственной близости к плоду с вовлечением в воспалительный процесс сосудов пуповины с развитием фуникулита (х2=4,17 (<1Г=1),р= 0,0426).

Характер воспалительных изменений также имел достоверные различия: в I группе, по сравнению со II - ой, достоверно чаще встречался гнойный характер воспаления (х2= 16,69 (с11=1),р=0,0000) и достоверно реже -серозный (х2= 12,61 (<1Г=1),р=0,0004).

Нами доказано, что при ПРПО и длительном безводном промежутке достоверно чаще встречаются инволютивно-дистрофические процессы, характерные для циркуляторных нарушений в плаценте: хроническая плацентарная недостаточность достоверно чаще встречалась в I группе (х2=6,6 (с!Г=1),р=0,0102). Полученные достоверные различия морфологических изменений в плаценте, характерных для ФПН в группах 1А и 1Б, косвенно свидетельствуют о превалирующем влиянии бактериальной инфекции в генезе формирования ФПН.

Таблица 2

Характеристика гистологических изменений в плаценте в зависимости от наличия и длительности безводного промежутка

Характер изменений I группа (сПРПО) п=68" 11 группа (6п ПРПО) п=51" 1А группа (б/в промежуток более 12 часов) п=51" 1Б группа (б/в промежуток менее 12 часов) п=17"

Абс Абс Абс Абс

Наличие воспалительных изменений 66 97,1 41 80,4 51 100% 13 88,2

Отсутствие воспалительных изменений 2* 2,9 10* 19,6 0" 100% 2" 11,6

Локализация поражений:

Хорноамнионит 25* 36,8 1* 2,0 24" 47,1 1" 5,9

Децидуит 39 57,4 48 94,1 32 62,7 7 41,2

ХЛ и децидуит 8 11,8 1 2,0 8 15,7 0 5,9

Мембранит (хорнодецидуит) 11 16,2 5 9,8 9 17,6 2 11,8

Виллузнт 9" 13,2 0* 0 9 17,6 0 0

Фуникулит 13" 19,1 1* 2,0 13" 25,5 0" 0

Флебит 8 11,8 2 3,9 8 15,7 0 0

Характер воспаления:

Серозное 14" 20,6 37" 72,6 5 9,8 9 52,8

Гнойное 37* 54,4 3* 5,9 35" 68,6 2" 11,6

Пролиферативное 5 7,4 6 11,8 2 3,9 3 17,8

Серозно-пролнферативное 12 17,6 5 9,7 9 17,7 3 17,8

Пнволютивно-днстрофическне процессы и циркуляторные расстройства

Инволютнвно- дистрофические процессы (наличие стазов, мнкротромбов, некрозы, гиперплазия) 53" 77,9 17' 33,3 49' 96,1 4" 23,5

*Х по таблице сопряженности при <И"=1, р<0,05

** количество выявленных воспалительных изменений превышает 100%, так как при исследовании одного последа выявлялось несколько очагов инфекции одновременно

При анализе корреляционных связей методу гистологическими изменениями в плаценте и акушерско-гинекологической патологии среди матерей в группах I и II, на основании вычисления коэффициента корреляции Пирсона нами установлены:

• прямая, средней силы, статистически значимая взаимосвязь между наличием хронического аднексита у матерей и развитием в дальнейшем хорионамнионита: (г=+0,5; р<0.05);

• прямая, сильная и статистически значимая взаимосвязь между наличием кольпита у матерей и формированием фунникулита в перинатальном периоде (г=+0,8; р<0,05);

• прямая, сильная и статистически значимая взаимосвязь между наличием истмико-цервикальной недостаточности у матерей и гнойным характером воспаления в плаценте (г=+0,9; р<0,05);

Вышеперечисленные данные могут свидетельствовать о ведущей роли инфекции, преимущественно бактериальной природы, в формировании воспалительных изменений в плаценте, которые в последствии могут привести к развитию внутриутробной инфекции у новорожденного.

Характеристика бактериологических посевов беременных женщин и их детей

Нормальная микрофлора родовых путей у здоровых беременных характеризуется большим разнообразием видов бактерий в количественных пределах 106- 1010 КОЕ/мл микроорганизмов.

Нами были проанализированы результаты бактериологических посевов отделяемого цервикального канала 40 беременных женщин и сопоставление результатов этих посевов с результатами посевов от новорожденных, рожденных этими женщинами (рис I).

Cand da a bicans Streptococcus mitis Staphylococcus haemolyticus Stapnylococcusep derrtidis Proteus mirabilis Klebsiella ascorbata Esherlhia coli Enterococcus feacalis Enteroccccus aerogenes

Рисунок 1. Результаты исследования мнкроэкологического статуса цервнкалыюго канала матерей

Из представленных на рисунке 1 микроорганизмов к условно-патогенной флоре можно отнести лишь Staphylococcus epidermidis и Esherihia coli, но и в этом случае микробиоценоз этих женщин можно считать

измененным, т.к. количество этих микроорганизмов превышало допустимые значения (10б- 1010 КОЕ/мл микроорганизмов).

При анализе данных результатов бактериальных посевов, нами выявлено, что лишь у 9,1% беременных, вошедших в наше исследование, определяется стандартная микрофлора, у остальных 90,9% отмечается изменение соотношения штаммов флоры родовых путей.

Рост Enterococcus feacalis отмечался лишь у женщин с ПРПО (32%) и длительным безводным промежутком (100%). При этом частота выявления Enterococcus feacalis в аспирате из трахеи новорожденных в первые часы жизни (до начала антибактериальной терапии) составила 13,8%. В то же время, массивный рост Candida albicans отмечался у 10% матерей и у 25% рожденных ими новорожденных при посеве мочи в первые 72 часа жизни (до начала лечения антимикотиками). У 25% новорожденных, рожденных женщинами, в чьих посевах отделяемого влагалища выявлен Streptococcus mitis, в первые часы жизни (до начала антибактериальной терапии) в аспирате из трахеи также обнаружен Streptococcus mitis.

Рост Staphylococcus epidermidis, Esherihia coli, Staphylococcus haemolyticus, Klebsiella ascorbata отмечался у 5% женщин; при этом у новорожденных роста из перечисленных выше локусов не отмечалось. Необходимо отметить, что бактериологические посевы у этих детей выполнялись на фоне проводимой антибактериальной терапии. У 9,1% женщин отмечался рост Proteus mirabilis и Enterococcus aerogenes. При этом посевы новорожденных также осуществлялись на фоне проводимой антибактериальной терапии и являлись отрицательными. Посевы крови, взятые в первые минуты жизни при постановке центрального катетера в v. Umbilicalis, у всех новорожденных были отрицательными.

Микрофлора родовых путей матерей, вошедших в наше исследование, отличалась преобладанием патологических штаммов микроорганизмов (Enterococcus feacalis), а также изменением количственного соотношения условно-патогенной микрофлоры более 106-Ю10 КОЕ/мл.

При выявлении изменений количественного и качественного состава микрофлоры родовых путей беременных женщин, у рожденных ими детей идентифицировался аналогичный видовой состав микрофлоры при выполнении бактериологических посевов со слизистых оболочек верхних дыхательных и мочевыводящих путей.

Характеристика ПЦР-РВ обследования околоплодных вод беременных женщин и их детей, вошедших в исследование

Методом ПЦР-РВ околоплодные воды исследовались на наличие вирусов (ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ, ЭБВ), ряда бактерий (Ureaplasma

14

urealiticum, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactiae) и грибов рода Candida. Результаты обследования представлены в таблице 3.

При анализе данных, представленных в таблице 3, нами выявлено, что у 55% беременных, вошедших в наше исследование, определяется нормальная микрофлора, у остальных 45% отмечается изменение соотношений штаммов микрофлоры влагалища.

Таблица 3

Результаты обследования околоплодных вод женщин, с

беременностью, осложненной ПРПО (п=60)_

Результаты ПЦР %" n

ЦМВ 16,7 10

Ureaplasma 18,3 И

Mycoplasma 3,3 2

Candida 5 3

Streptococcus agalactiae 1,7 1

Микст-инфекция 11,7 7

Отсутствие возбудителей 55 33

^Количество выявленных возбудителей превышает 100%, так как при исследовании образцов околоплодных вод в ряде случаев выявлялось несколько микроорганизмов одновременно.

Анализ ДНК микроорганизмов, относящихся к бактериям и грибам, с использованием ПЦР-РВ, проводился полуколичественным методом. Для удобства оценки, было использовано обозначение одного креста (+) как 1 балл. Нами были выявлены следующие закономерности:

• количество копий ДНК Ureaplasma, Mycoplasma и Candida в околоплодных водах, при котором ДНК этих возбудителей выявляется у новорожденного - 4 балла;

• при обнаружении Ureaplasma и Mycoplasma в околоплодных водах беременных женщин в количестве 4 баллов, у их детей эти возбудители вызывали развитие специфической пневмонии и были выявлены в аспиратах из трахеи;

• при выявлении нами ДНК Candida в околоплодных водах матерей в количестве 4 баллов, в 100% случаев в дальнейшем у детей развился кандидоз мочевыводящих путей.

Анализ ДНК ЦМВ, с использованием ПЦР-РВ, проводился количественным методом. Нами было выявлено, что

• «пороговое» количество копий ДНК ЦМВ, определяемое в околоплодных водах и при котором ЦМВ выявляется у новорожденного - 104 копий/мл.

Результаты ПЦР обследования детей

Проводилось исследование биологических жидкостей детей (кровь, моча), вошедших в исследование, методом ПЦР в режиме реального времени на протяжении всего неонатального периода. Результаты представлены в таблице 4.

Были использованы тест-системы, рассчитанные на определение 3 вирусов: Негрев I и II, Гря1ат-Вагг, СЦоте§а1о\1гия. При этом среди всех обследованных детей, встречалась только ЦМВИ, что совпадает с данными мировой литературы, свидетельствующими о большей роли ЦМВ в сравнении с другими вирусами в формировании перинатальной патологии.

Таблица 4

Динамика выявления ДНК ЦМВ в течение неонатального периода

Группы исследования Результаты обследования При рожденнп (п=138) 7 сутки жизни (п=89) 21-28 сутки жпзпп (п=74)

п % п % п %

I группа (ПРПО) Положительные 4 2,9 1 1,1 6 8,1

Отрицательные 66 47,8 51 57,3 45 60,8

II группа (без ПРПО) Положительные 1 0,7 0 0 2 2,7

Отрицательные 67 48,6 37 41,6 21 28,4

I группа: ДНК ЦМВ обнаружена у 11 детей: у 4 детей в пуповинной крови, у 6 детей к концу 1 месяца жизни (у 3 детей в крови и моче, у 1 ребенка - только в крови и у 2 детей только в моче). У одного ребенка ДНК ЦМВ регистрировалась на протяжении всего неонатального периода в количестве 102-107 копий ДНК/мл и сопровождалась клиническими проявлениями ЦМВИ (гепатоспленомегалией, кожно-геморрагическим синдромом, выраженной гипербилирубинемией, тромбоцитопенией, анемией).

Нгруппа: ДНК ЦМВ обнаружена у 3 детей: у 1 ребенка в пуповинной крови и у 2-х детей к концу 1 месяца жизни (в моче), при этом клинических признаков ЦМВИ у этих детей не отмечалось, т.е отмечалось бессимптомное течение ЦМВИ.

Частота инфицирования ЦМВ недоношенных новорожденных, вошедших в наше исследование, на момент рождения составила 3,6%. При этом частота клинически значимой ЦМВИ составила 0,7%.

Клинические характеристики инфицированных и неинфицированных детей не имели между собой существенных различий, за исключением одного ребенка с наличием ДНК ЦМВ в пуповинной крови в количестве 5,2x105копий ДНК/мл.

Среди детей с наличием ДНК ЦМВ в пуповинной крови клинические проявления ЦМВИ отмечались только у 1 ребенка и сопровождались выраженной ДНК-емией с ее последующим нарастанием, что требовало проведения специфической противовирусной терапии.

Обращает на себя внимание то, что у детей с наличием ДНК-ЦМВ в пуповинной крови в количестве 102-103/мл при последующем обследовании (исследовались как кровь, так и моча) ДНК не обнаруживалось. Наличие ДНК ЦМВ в пуповинной крови может отражать как транзиторную ДНК-емию, так и трансплацентарное инфицирование с последующим переходом инфекции в латентную стадию.

Среди обследованных нами новорожденных выявлено 7 детей, у которых ДНК ЦМВ была обнаружена при повторном обследовании лишь на 21-28 сутки жизни. Это можно объяснить с одной стороны тем, что инкубационный период ЦМВИ составляет 20-60 дней, и у этих детей регистрируется острая инфекция после интранатального инфицирования. С другой стороны, возможно, это свидетельствует о реактивация ЦМВИ на фоне иммунодефицитного состояния вследствие длительно сохраняющейся бактериальной инфекции. В то же время возможно и посттрансфузионное инфицирование этих детей, которым осуществлялась трансфузия компонентов крови, не подвергшихся лейкоредукции для коррекции анемии и геморрагического синдрома (Michaels MG. 2007; Kenneson A, Cannon MJ. 2007).

На основании динамики клинико-лабораторных данных, а также количества ДНК ЦМВ по данным ПЦР-РВ у обследованных детей, нами оценивалась эффективность специфической противовирусной терапии. При анализе полученных результатов был разработан алгоритм ранней экспресс-диагностики ЦМВИ у новорожденных.

Алгоритм ранней экспресс-диагностики ЦМВИ у новорожденных представлен на рисунке 4 (стр.21).

Анализ перинатальной патологии исследуемых детей

В таблице 5 представлена зависимость между наличием ПРПО, длительным безводным промежутком и частотой встречаемости генерализованной инфекции (х2=4,86 (с1Г= 1 ),р=0,0275), энтероколита (х2=4,78 (с1Г=1),р=0,0287) и угрозы энтероколита (%2=4,07 (с!Г=1),р=0,0438) в группах сравнения. При этом обращает на себя внимание высокий процент встречаемости внутриутробной пневмонии в обеих группах (I группа -92,6%, И группа - 98%). Также, у детей I группы, достоверно чаще развивалась инфекция мочевыводящих путей (х2=4,14 (с!Г=1),р=0,0419).

Таблица 5

Характеристика заболеваний в перинатальном периоде_

I группа II группа IArpynna 1Б группа

Нозологические (ПРПО) (без ПРПО) (б/в >12ч) (б/в <12ч)

формы ВУН п= 68 п= 51 п= 51 п= 17

Abs % Abs % Abs % Abs %

Генералнзованная инфекция 13" 19,1 2" 3,9 13* 25,5 0* 0

B/v пневмоння 63 92,6 50 98,0 49 77,8 14 82,4

Угроза 19" 27,9 5" 9,8 12 23,5 7 41,2

энтероколита

Энтероколит 10* 14,7 Г 2,0 10 19,6 0 0

Миокардит 1 1,5 1 2,0 1 2,0 0 0

Менингит 2 2,9 0 0 2 3,9 0 0

ПМВП 9* 13,2 Г 2,0 8 15,7 1 5,9

X по таблице сопряженностн при df=l, р<0,05

В связи с многофакторным воздействием инфекции на формирование различной патологии перинатального периода, а также на ряд осложнений внутриутробной инфекции в постнатальном периоде, нами был проведен второй этап исследования, заключавшийся в динамическом контроле слуховой функции у недоношенных детей, вошедших в наше исследование.

Объективная оценка слуховой функции детей из группы риска по реализации ВУИ

Обследование детей, рожденных со сроком гестации менее 28 недель проводилось в 2 месяца фактической жизни, или на 34 неделе постконцептуального возраста. Всего обследовано 40 детей (80 ушей). Первичный скрининг - тест не пройден на оба уха у всех 40 детей, т.е. результат теста «REFER» составляет 100% для данной группы.

При оценке состояния слуховой функции в 1 год у детей данной группы тест был зарегистрирован у 40 (100%) на оба уха, т.е. результат теста «PASS».

Из группы недоношенных новорожденных со сроком гестации от 29 до 32 недель в УС обследовано 45 детей (90 ушей). Аудиологический скрининг проводился в 1 месяц фактической жизни, или на 34-36 неделе

постконцептуального возраста. Первичный скрининг - тест прошли 17 (37,8%) детей на оба уха, 11(24,4%) детей - на одно ухо. Тест не пройден у 17 детей на оба уха, что составляет 37,8% для данной группы, по сравнению с первой группой детей, где у всех детей ВОАЭ не зарегистрирована при первичном обследовании.

При регистрации слуховой функции в 1 год жизни обследовано 26 детей (52 уха). Из них ПИОАЭ зарегистрирована уже у 25(96,2%) детей на оба уха. Ответа не получено у 1(3,8%) ребенка на оба уха (результат теста «REFER»).

Из группы недоношенных новорожденных со сроком гестации от 33 до 37 недель в УС обследовано 40 детей (80 ушей). Скрининговое обследование проводилось на 2 неделе фактической жизни, что соответствует 36-38 неделе постконцептуалыюго возраста. ПИОАЭ зарегистрирована у 24(60%) детей на оба уха, у 8(20%)-на одно ухо. Тест не прошли 8 детей на оба уха, что составляет 20% для данной группы.

При проведении аудиологического обследования 35 детей, рожденных недоношенными (70 ушей) со сроком гестации 33-37 недель в 1 год жизни тест прошли («PASS») 34(97.1%) ребенка. Однако следует обратить внимание, что у 1(2,9%) ребенка ПИОАЭ не зарегистрирована («Тест не пройден») на оба уха.

При первичном аудиологическом обследовании в УС нами установлено, что у 65 (52%) из 125 обследованных детей, рожденных с ВУИ слуховая функция не регистрируется («REFER») на оба уха, независимо от гестационного возраста. У 41 ребенка ВОАЭ на частоте продукта искажения регистрируется («PASS») в 32,8% на оба уха и на одно ухо у 19 детей, что составляет 15,2% случаев. Все обследованные дети с ВУИ, у которых ПИОАЭ не была зарегистрирована в УС, относились к I группе (ПРПО) (57,1%).

Результаты первичного аудиологического обследования новорожденных в УС представлены на рисунке № 2.

До 28 мед 29-32нед 33-37 мед.

■ Пройден на оба уха ■ Не пройден на оба уха ■ Пройден на 1 ухо

Рисунок 2. Первичное аудиологическое обследование недоношенных новорожденных с внутриутробной инфекцией в установленные сроки

Результаты аудиологического обследования недоношенных детей с внутриутробной инфекцией в возрасте 1 года представлены на рисунке № 3.

ЮО% 36,20% 7.10%

1 О о 1 3,80 % 0 1 О 2,ЭО%

До 28 нед 29-32нед ■ Пройден на обе уха вне пройден на оба уха 33-37 нед. ■ Пройден на 1 ухо

Рисунок 3. Результаты аудиологического обследования недоношенных детей, перенесших внутриутробную инфекцию, в 1 год жизни

Аудиологическое обследование в 1 год жизни 101 ребенка, перенесшего ВУИ. показало, что у 99 (98%) детей слуховая функция регистрируется. Но, согласно результатам нашего обследования, у недоношенных детей, перенесших внутриутробную ЦМВ инфекцию, частота выявления нарушений слуховой функции составляет 2%.

Все дети с выявленными нарушениями слуховой функции были направлены в сурдологический центр для реабилитации и слухопротезирования.

У недоношенных детей в связи с их незрелостью, воздействием анте-, интра- и постнатальных патологических факторов (к которым можно отнести и внутриутробную инфекцию) слуховая функция не регистрируется в раннем неонатальном периоде (Лазаревич A.A., 2009; Сапожников Я.М., Рахманова И.В. с соавт. 2010, Рахманова И.В. с соавт.. 2011;), что требует проведения дополнительного аудиологического обследования в возрасте 1 года жизни.

Преемственность и своевременность в обследовании матери и ребенка в системе «мать - плацента - плод» с применением современных методов диагностики, наблюдение различных специалистов, позволят прогнозировать тяжесть течения внутриутробной инфекции и проводить коррекцию этиотропного лечения. Динамическая катамнестическая курация недоношенного ребенка на протяжении первого года жизни, с целью своевременного обнаружения отклонения в состоянии здоровья, способна улучшить социальную адаптацию ребенка, родившегося недоношенным и имеющим подобные отклонения.

Рисунок 4. Алгоритм ранней экспресс-диагностики ЦМВИ с использованием ПЦР-РВ.

Выводы

1. Беременные женщины при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) имеют особенности микроэкологического статуса родовых путей. Выявлено, что в 45% наблюдений микробиоциноз влагалища имел измененный характер по сравнению с нормоценозом. При сопоставлении результатов микробиологического исследования пар мать-новорожденный (родовых путей и посевов из различных локусов новорожденного) получен идентичный состав возбудителей из сравниваемых локусов.

2. Установлена статистически значимая (р<0,05) связь между наличием хронического аднексита и кольпита у матерей и развитием в дальнейшем хорионамнионита и фунникулита в перинатальном периоде, а также между наличием истмико-цервикальной недостаточности у матерей и формированием гнойного характера воспаления в плаценте.

3. В случае, когда беременность, осложнилась ПРПО, в 6,6 раз повышается частота развития виллузита. При длительном безводном промежутке в 8 раз повышается частота встречаемости хорионамнионита и в 9,6 раз - фунникулита.

4. У детей от матерей, чья беременность осложнилась ПРПО, в 7,4 раза повышается частота развития энтероколита и в 6,6 раза - инфекции мочевыводящих путей, при длительном безводном промежутке - в 4,9 раза повышается частота развития генерализованной инфекции.

5. Исследование слуховой функции недоношенных детей, перенесших внутриутробную инфекцию, показало, что 52% новорожденных не проходят первичное аудиологическое исследование вследствие незрелости слухового анализатора и задержки его развития, в связи с наличием внутриутробной инфекции. У 2% недоношенных детей, перенесших ЦМВ инфекцию выявлено нарушение слуха сенсоневрального характера.

Практические рекомендации

1. Для выявления воспалительных изменений и его характера в плацентах, необходимо обязательное проведение гистологического исследования и анализ полученных результатов при беременности, осложненной ПРПО, в особенности при наличии длительного безводного промежутка.

2. Для недоношенных новорожденных, имеющих высокий риск внутриутробного инфицирования, целесообразно использовать метод ПЦР в режиме реального времени в качестве экспресс-диагностики врожденной вирусной инфекции, преимущественно ЦМВ этиологии.

3. Метод ПЦР в режиме реального времени может быть использован для контроля эффективности проводимой специфической противовирусной терапии с применением разработанного алгоритма ранней экспресс-диагностики ЦМВИ.

4. Необходимо проведение динамического аудиологического обследования группы недоношенных детей, перенесших внутриутробную инфекцию в течение первого года жизни.

5. Предложенный нами алгоритм ранней экспресс-диагностики целесообразно использовать для выявления недоношенных новорожденных, нуждающихся в лечении ЦМВИ, а также контроля эффективности терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кузнецова Е.Е. Роль метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в диагностике ЦМВ-инфекции у недоношенных новорожденных / М.А. Чернова, И.А. Буторина, Е.Е. Кузнецова и др. // Вестник РГМУ - 2010. - №2 - с. 380.

2. Кузнецова Е.Е. Risk of congenital CMV infection is allied with presence of CMV in amniotic fluid / E.E.Kuznetsova, S.N.Scherbo, U.G.Muchina // Materials of XXII European Congress of Perinatal Medicine. - 2010. - p.246.

3. Кузнецова Е.Е. Инфицирование и острая инфекция у недоношенных новорожденных в неонаталыгом периоде / Кузнецова Е.Е., Щербо С.Н., Колобова О.С. и др. // Вопросы практической педиатрии — 2010. - том 5 приложением» 1 - с.10-11.

4. Кузнецова Е.Е. Риск инфицирования ЦМВ новорожденных от матерей с ЦМВ в околоплодных водах / Кузнецова Е.Е., Щербо С.Н., Мухина Ю.Г. // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии - 2010 -с.193.

5. Кузнецова Е.Е. Слуховая функция недоношенных детей, перенесших внутриутробную инфекцию / Рахманова И.В., Кузнецова Е.Е., Мухина Ю.Г. // Реферативный журнал - 2011 - №8 (№273-В2011).

6. Кузнецова Е.Е. Слуховая функция недоношенных детей, перенесших внутриутробные инфекции / Кузнецова Е.Е., Рахманова И.В., Мухина Ю.Г. // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского - 2011 - Том 90, № 4 - с.158-159.

7. Кузнецова Е.Е. Вызванная отоакустическая эмиссия в оценке слуховой функции недоношенных детей с внутриутробными инфекциями / Рахманова И.В., Кузнецова Е.Е., Мухина Ю.Г. и др. // Педиатрия. Журнал именн Г.Н. Сперанского - 2012 - Том 91, № 1 - с.47-53.

Список сокращений

ВОАЭ — вызванная отоакустическая эмиссия

ВПГ - вирус простого герпеса

ВУИ — внутриутробная инфекция

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСА - осложненный соматический анамнез

ПИОАЭ - вызванная отоакустическая эмиссии на частоте продукта искажения

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

УС - установленные сроки

ФПН — фето-плацентарная неостаточность

ХА - хориоамнионит

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЭБВ - Эпштейна - Барр вирус