Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ранняя диагностика скрытой артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад

На правах рукописи

Пырикова Наталья Викторовна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СКРЫТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД

14.00.06 - кардиология

2 6 НОЯ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2009

003484765

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Осипова Ирина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Трубачева Ирина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севастьянович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 16 » декабря 2009 года в «....» часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ кардиологии СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ кардиологии СО РАМН.

Автореферат разослан

009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор О} су1 ( Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Артериальная гипертония (АГ) является одной из важных медицинских и социальных проблем не только в России, но и во всем мире, поскольку занимает первое место по вкладу в смертность от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) (Оганов Р.Г., 2002; Шальнова С.А., 2006; Тру-бачева И.А. и др., 2008; Карпов P.C., 2009).

Развитие методов измерения артериального давления (АД) вне врачебного кабинета придало новое звучание проблеме АГ и позволило выделить «скрытую» АГ, когда по результатам самоконтроля и/или суточного мониторирова-ния АД выявляется его повышение при нормальных показателях клинического АД (Pickering T.G., 1999; ЕОК, 2007; ВНОК, 2008; Кобалава Ж.Д. и др., 2009). Это состояние называют еще «изолированной амбулаторной», или «маскированной» АГ. Информация о скрытой АГ пока весьма ограничена, но известно, что она имеет место у 12-15% лиц в общей популяции. У таких пациентов наблюдается более высокая частота поражения органов-мишеней и метаболических факторов риска (по сравнению с таковой у пациентов с истинно-нормальным АД), а также более высокий сердечно-сосудистый риск, который сопоставим с таковым у больных АГ (Ощепкова Е.В. и др., 2004; Кобалава Ж.Д. и др., 2009; Fagard R.H. et al., 2007; Manios E. et al., 2009). Амбулаторная гипертония может быть ранним проявлением АГ, поскольку по результатам исследования PAMELA в течение 10 лет наблюдения стойкая АГ развилась у 47,1% лиц с маскированной гипертонией (Mancia G. et al., 2009).

Причинами скрытой АГ могут быть факторы, связанные с образом жизни: алкоголь, курение, физическая активность, стресс (Кобалава Ж.Д. и др., 2009). Признанием роли психоэмоциональных факторов в развитии гипертензнвных реакций является выделение стресс-индуцированной гипертонии и одного из ее клинических вариантов - «АГ на рабочем месте» (Karasek R.A., Theoreil Т., 1990; Schnall P.L. et al., 1992; Pickering T.G. et al., 1996; Steptoe A. et al., 1999; Schräder J., Luders S. et al., 2004; исследование STARLET). Работники локомотивных бригад являются группой повышенного риска развития АГ, что обусловлено высокострессовой профессией, которая сочетает ряд вредных экзогенных факторов, а кроме того, приводит к изменению пищевого поведения, курению, злоупотреблению алкоголем (Цфасман А.З. и др., 2005, 2007; Борисова Л.В, 2006).

В отношении прогноза аномальной гипертензивной реакции на стресс важны психологические особенности личности (Кобалава Ж.Д. и др., 2009). До настоящего времени отсутствует ясность в вопросах участия стресс-реактивности и ее взаимосвязи с соматическим статусом в становлении болезни у здоровых лиц и больных АГ (Шабалин A.B. и др., 2004; Abinader E.G. et al., 1996).

Из вышесказанного следует, что «АГ на рабочем месте» может протекать мягко или бессимптомно, когда у пациентов с нормальным офисным АД отмечается повышение АД только в рабочие часы. Наряду с этим остаются недостаточно изученными особенности клинического течения, ранней диагностики

скрытой АГ и изменения психологического статуса на фоне повышения АД во время рабочей нагрузки у лиц стрессовой профессии.

Цель исследования. Улучшить диагностику скрытой артериальной гипертонии (на рабочем месте) у работников локомотивных бригад с использованием мониторирования показателей гемодинамики в рабочие часы и часы отдыха, оценки стресс-реактивности, психологического состояния и данных автоматизированной системы предрейсового осмотра.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту скрытой артериальной гипертонии (на рабочем месте) и исследовать особенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад.

2. Изучить показатели мониторирования артериального давления и частоты сердечных сокращений в рабочие часы и часы отдыха у лиц, чей труд связан с высоким психоэмоциональным напряжением (с артериальной гипертонией, «артериальной гипертонией на рабочем месте» и здоровых).

3. Провести оценку предрейсового артериального давления, психофизиологического состояния и вариабельности сердечного ритма по данным автоматизированной системы предрейсового осмотра у работников локомотивных бригад.

4. Проанализировать показатели психологического статуса и стресс-тестов у работников операторского профиля.

5. Установить взаимосвязи показателей мониторирования и предрейсового измерения артериального давления с психофизиологическим состоянием и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц стрессовой профессии.

Научная новизна.

Впервые определена частота «артериальной гипертонии на рабочем месте» с помощью мониторирования артериального давления в рабочие часы и часы отдыха и выявлены особенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад.

Изучены средние значения и динамика артериального давления в рабочие часы, а также особенности изменения частоты сердечных сокращений у машинистов и их помощников.

Впервые дана оценка роли предрейсовых измерений артериального давления в диагностике артериальной гипертонии у работников операторского профиля.

Выявлены особенности психофизиологического состояния и вегетативного статуса по данным автоматизированной системы предрейсового осмотра, а также изменения психологического статуса у машинистов и помощников машинистов и определена их диагностическая значимость для раннего выявления «артериальной гипертонии на рабочем месте».

Впервые показаны особенности стресс-реактивности и обосновано применение психоэмоциональной нагрузочной пробы «Математический счет» для ранней диагностики «артериальной гипертонии на рабочем месте» у лиц операторской профессии, подтвержденное патентом.

Установлены корреляционные взаимосвязи гемодинамических показателей на рабочем месте с психофизиологическим состоянием и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад.

Практическая значимость.

Оценка данных автоматизированной системы предрейсового осмотра в течение месяца позволяет выделить среди работников локомотивных бригад группу риска по развитию артериальной гипертонии. Этой группе лиц необходимо проведение мониторирования артериального давления в рабочие часы и часы отдыха для ранней диагностики «артериальной гипертонии на рабочем месте» и подбора антигипертензивной терапии, что дает возможность своевременно начать профилактические мероприятия и снизить риск сердечнососудистых осложнений и внезапной сердечной смерти.

Исследование психологического статуса устанавливает однотипные изменения у больных эссенциальной гипертонией и «артериальной гипертонией на рабочем месте», на основании чего среди работников локомотивных бригад можно выявить лиц с высоким риском развития артериальной гипертонии.

Психоэмоциональная нагрузочная проба «Математический счет» обладает высокой информативностью, поскольку вызывает гемодинамическую реакцию, сопоставимую со стресс-индуцированными гемодинамическими сдвигами на рабочем месте у работников локомотивных бригад. Это дает возможность использовать стресс-тест «Математический счет» для ранней диагностики «артериальной гипертонии на рабочем месте» за короткий промежуток времени (не более 15 минут).

Положения, выносимые на защиту:

1. Рабочая нагрузка оказывает негативное влияние на частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, абдоминальный тип ожирения, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП, высокий уровень ХС ЛПНП) у работников локомотивных бригад.

2. Автоматизированная система предрейсового осмотра позволяет выявить особенности психофизиологического состояния и вариабельности сердечного ритма, оценить частоту эпизодов повышения предрейсового артериального давления у лиц стрессовой профессии, что может применяться для диагностики артериальной гипертонии.

3. Стресс-тест «Математический счет» имеет большую информативность для ранней диагностики «артериальной гипертонии на рабочем месте» у работников операторского профиля.

Внедрение в практику. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации внедрены и используются в практической работе терапевтического отделения и отделения функциональной диагностики негосударственного учреждения здравоохранения (НУЗ) Отделенческой клинической больницы (ОКБ) на станции Барнаул и поликлинического отделения НУЗ ОКБ на станции Барнаул.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008), итоговой научной конференции Алтайского государственного медицинского университета, секция «Проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы» (Барнаул, 2009), V Все-

российской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009), Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), где исследователь принимала участие в Конкурсе молодых ученых, Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), где автор заняла первое место в Конкурсе молодых ученых, и на Юбилейной десятой научно-практической конференции «Безопасность движения поездов» (Москва, 2009). На изобретение «Способ прогнозирования артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц операторских профессий» совместно с сотрудниками кафедры получен патент № 2008115809/14(017752) от 21.04.2008 г.

Личный вклад автора: непосредственно выявление факторов риска ССЗ; расчет суммарного коронарного риска обследованных по шкалам SCORE и PROCAM; отбор работников локомотивных бригад для исследования согласно критериям включения и исключения, разделение их на три группы путем мони-торирования АД в рабочие и часы отдыха. Автор совместно с сотрудниками кафедры проводила метод цветовых выборов Люшера и стресс-тест «Математический счет», а также изучала истории болезни и амбулаторные карты пациентов, участвовала при прохождении предрейсового медицинского осмотра работниками локомотивных бригад и анализировала данные автоматизированной системы предрейсового осмотра. Весь материал, представленный в диссертации, обработан лично автором с помощью современных статистических методов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 статья в зарубежном журнале (European Heart Journal).

Объем работы. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу материала и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, а также клинический пример, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (137 отечественных и 184 иностранных источников). Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 27 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных

В 2006-2008 гг. на пункте предрейсового медицинского осмотра (ПРМО) и на базе терапевтического и поликлинического отделений НУЗ ОКБ на станции Барнаул проведено одномоментное исследование с динамическим наблюдением в течение одного месяца, в которое были включены 157 мужчин в возрасте 20-55 лет, работающие на станции Барнаул (машинисты и помощники машинистов). Критериями исключения были: симптоматическая АГ; ухудшение течения АГ; АГ III стадии и 3-й степени; наличие ишемической болезни сердца и других ассоциированных клинических состояний; нарушения ритма высоких градаций; сахарный диабет; хронические заболевания с функциональ-

ной недостаточностью органов и систем; острые заболевания. В начале исследования у всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на обследование.

Работники локомотивных бригад (п = 157)

Рис. 1. Дизайн исследования

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Всем обследуемым было проведено мониторирование АД в рабочие часы и часы отдыха (из них 33,1% больных - с ранее диагностированной АГ и 66,9% - без установленной на момент исследования АГ). В зависимости от результатов этого обследования работники локомотивных бригад были распределены на группы.

Первую группу составили 35 человек (22,3%) с артериальной гипертонией (АГ), которая диагностировалась по результатам мониторирования АД и измерения АД на плановых врачебных осмотрах. Средний возраст пациентов -39,3±9,2 года.

Во вторую группу вошли 54 человека (34,3%) с «АГ на рабочем месте», которая устанавливалась, если имело место повышение среднего САД в рабочие часы > 135 и/или среднего ДАД в рабочие часы > 85 мм рт.ст., и разница между показателями среднего АД, полученными в рабочие и часы отдыха, составляла 8/5 мм рт. ст. и более (Кобалава Ж.Д. и др., 2009; Sega R., 1999; Luders S. et al., 2000; White W.B., 2001; Kloner R.A., Birnbaum Y„ 2002; Schräder J. et al., 2004). Средний возраст пациентов - 40,4±8,3 года.

В третью группу были включены 68 мужчин (43,3%) с нормальными значениями АД в рабочие часы и часы отдыха (здоровые), средний возраст 38,0±9,3 года.

Все группы были сопоставимы по возрасту и профессиональным признакам (профессия - машинист или п/машиниста, тип локомотива - тепловоз или электропоезд, стаж работы).

АГ была диагностирована впервые в 25,7 и 51,9% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно. У остальных 74,3 и 48,1% больных 1-й и 2-й групп соответственно имелась длительная АГ, установленная более 1 года назад, по данным офисного измерения АД или суточного мониторирования АД. Пациенты с длительной АГ и «АГ на рабочем месте» были сопоставимы по стадии АГ, степени повышения АД и длительности анамнеза.

При анализе медикаментозной терапии выявлено, что часть пациентов с длительной АГ и «АГ на рабочем месте» принимали антигипертензивные препараты ситуационно (чаще препараты короткого действия), лишь четверть больных (26,9 и 23,1% в 1-й и 2-й группах соответственно) получали рекомендуемую терапию регулярно. У пациентов, регулярно принимающих медикаментозную терапию, она была сопоставима в обеих группах.

Методы исследования

Оценка факторов риска ССЗ проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008).

Антропометрические измерения. Рассчитывался индекс массы тела (ИМТ), измерялась окружность талии (ОТ).

Исследование липидного обмена. Определяли ОХС и ТГ ферментативными методами с помощью наборов реагентов фирмы «Human» (Германия) на биохимическом анализаторе «ЭПОЛЛ-20». ХС ЛПНП определяли после осаждения ферментативным методом. Расчет ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП проводили по стандартной формуле W. Friedwald et al. (1972).

Суммарный коронарный риск рассчитывали по 2 системам: Европейской шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (Conroy J. et al., 2003) с учетом пола, возраста, статуса курения, САД и ОХС и шкале риска PROCAM (Assmann G. et al., 2002), включающей возраст, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, наличие курения, сахарного диабета, наследственности, САД.

Мониторирование АД и ЧСС в рабочие часы и часы отдыха проводилось с помощью аппарата для автоматического измерения АД (модель UA-787 A&D Company, Yapan), который прошел испытание точности по протоколам AAMI и BHS (класс точности А/А). В связи с особенностями труда работников локомотивных бригад (чередование ночных и дневных смен) технически было сложно проводить суточное мониторирование АД, поэтому был выбран метод монито-рирования АД и ЧСС в рабочие часы и часы отдыха в одно и то же дневное время - в среднем по 12 измерений (Бакшеев В.И. и др., 2001; Кобалава Ж.Д. и др., 2009; Luders S. et al., 2000; Schräder J., Luders S., Dominiak P., 2001; Schräder J. et al., 2004; международное исследование STARLET (Stressbedingte Hypertonie am Arbeitsplatz - Langzeituntersuchung mit Eprosartan = обусловленная стрессом «АГ на рабочем месте» - длительное клиническое исследование блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана).

Предрейсовые измерения АД, ЧСС и оценка психофизиологического состояния и вариабельности сердечного ритма (ВСР) обследованных осуществлялись посредством автоматизированной системы предрейсового осмотра (АСПО) на базе комплексов КАПД-01-СТ, созданной ЗАО Научно-производственного предприятия «Системные технологии» для медико-психологического обеспечения безопасности движения поездов. Были проанализированы результаты, полученные за месяц. Количество измерений составило от 7 до 15 (в среднем 12 измерений) в зависимости от числа рабочих смен и выходов в рейс машиниста или помощника машиниста. Анализировались САД, ДАД, ЧСС, системный индекс торможения (SIT), системная динамическая реакция (SDR), индекс напряженности регуляторных систем (IN), мода (МО) и амплитуда моды (Амо) - классические параметры плотности распределения.

Оценка психологического статуса осуществлялась с использованием метода цветовых выборов Люшера (в адаптации Собчик J1.H., 1990). Этот метод применяется как один из базовых при профессиональном психофизиологическом отборе перед прохождением врачебно-экспертной комиссии при поступлении на работу машиниста или его помощника для изучения особенностей личности кандидата. Оценивались: вегетативный коэффициент (ВК), характеризующий вегетативно-эмоциональное состояние обследуемого, соотношение между потребностью в накоплении и расходе энергии, уровень энергетической мобилизованности пациента; коэффициент суммарного отклонения цветов от аутогенной нормы (СО), характеризующий нервно-психическое состояние обследуемого.

В качестве теста, имитирующего острый ментальный стресс, использовалась психоэмоциональная нагрузочная проба «Математический счет». Тест представлял собой устное вычитание однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, помех и критики работы исследуемого на протяжении 3 минут (Steptol A. et al., 1991). Оцени-

вались максимальное АД на фоне пробы и изменение АД, по сравнению с исходными значениями (Sherwood A. et al., 2000; Шевченко О.П. и др., 2004).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США) и Excel Microsoft Office 2003. Перед статистической обработкой была проведена проверка распределения на нормальность с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. При изучении количественных показателей, имеющих нормальное распределение, рассчитывались средние величины (М), стандартное отклонение (±s) и средняя ошибка (±ш); для сравнения средних величин использовался критерий Стьюдента в случае независимых выборок и парный критерий Стьюдента в случае зависимых выборок. Результаты представлены в виде числа наблюдений (п) и M±s. Для количественных признаков, не имеющих нормального распределения, указывались медиана и 80%-ный интерпроцентильный размах между 10-й и 90-й процентилями. В этом случае сравнение независимых групп проводилось с помощью критерия Манна-Уитни, а сравнение связанных групп - с помощью критерия Уилкоксона. Сравнение качественных признаков выполнялось с помощью построения таблиц сопряженности 2x2 и вычисления критерия % с поправкой Йейтса на непрерывность. При ожидаемом числе в любой из клеток меньше 5 использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона (при нормальном распределении) и рангового коэффициента Спирмена (для альтернативных критериев и непараметрического распределения), определялась достоверность (р) и сила этой связи — г. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели мониторироваиия артериального давления в рабочие и часы отдыха у работников локомотивных бригад. У обследованных всех групп средние значения САД и ДАД в рабочие часы были выше, чем в часы отдыха, за исключением больных АГ, у которых ДАД в рабочие и в часы отдыха находилось на одном уровне (табл. 1). У больных АГ и «АГ на рабочем месте» регистрировались более высокие цифры САД и ДАД в рабочие и в часы отдыха по сравнению со здоровыми, в то время как у больных «АГ на рабочем месте» относительно больных АГ, САД и ДАД было больше только в рабочие часы, а в часы отдыха не различалось.

Особенностью гемодинамики пациентов с «АГ на рабочем месте» является нормальные уровни САД и ДАД в часы отдыха и повышение АД только в рабочие часы, а также более значимый прирост САД и ДАД при рабочей нагрузке относительно прироста двух других групп.

Таблица 1

Результаты мониторирования АД в рабочие часы и часы отдыха

Показатели гемодинамики, мм рт. ст. Группы обследованных (п = 157)

1-я АГ (п = 35) 2-я АГ рм (п = 54) 3-я здоровые (п = 68)

(\bfcs)

САД в рабочие часы 130,3±7,2 *** Л,-2 л 1-3 136,0±7,0 *Л2-3 120,0±6,8 **

САД в часы отдыха 127,0±6,3 А 1-3 125,5±5,0 л 2-3 116,6±5,8

ДАД в рабочие часы 82,7±5,1 л л 1-2 1-3 88,4±4,2 * л 2-3 75,4±5,5

ДАД в часы отдыха 80,8±5,7 А 1-1 80,3±4,2 Л 2-3 73,5±5,5

Прирост САД Медиана (10-й процентиль; 90-й п роцентиль)

3,3 (-4; 7) А 1-2 10,5 (0; 38) Л2-3 3,4 (-5; 16)

Прирост ДАД 1,9 (-8; 4) Л 1-2 8,1 (1; 20) Л 2-3 1,9 (-7; 13)

Примечание: * р < 0,001, ** р < 0,01, *** р < 0,05 - достоверность различий показателей у данной группы обследованных в рабочие часы и часы отдыха; Л р < 0,001 - достоверность различий показателей между группами.

Было установлено, что у работников подвижного состава всех исследуемых групп во время управления локомотивом происходил постепенный подъем САД и ДАД с 3-4-го часа пребывания в рейсе, и к концу рабочей смены (через 9-10 ч) отмечались наибольшие цифры АД: у больных АГ -143,1±2,3/94,2±1,5 мм рт. ст., у больных «АГ на рабочем месте» -146,2±1,9/95,3±1,2, у здоровых - 128,1±1,3/83,2±0,9 мм рт. ст. Различие заключалось в том, что у здоровых лиц к 11-му часу пребывания в пути регистрировалось снижение САД и ДАД, а к 12-му часу эти показатели практически достигали исходных. У пациентов с АГ и «АГ на рабочем месте» также отмечалось снижение САД и ДАД к 12-му часу пребывания в рейсе, но оно было менее выраженным, чем у здоровых лиц, и АД оставалось повышенным фактически до конца поездки.

Показатели нагрузки давлением (табл. 2) у пациентов с АГ в рабочие часы и часы отдыха находились на одном уровне, а у работников локомотивных бригад с «АГ на рабочем месте» и здоровых нагрузка САД была больше в рабочие часы, чем в часы отдыха.

Таким образом, в рабочие часы пациенты с АГ и «АГ на рабочем месте» испытывают одинаковую нагрузку САД и ДАД, превышающую эти показатели у здоровых.

В часы отдыха получены следующие результаты. Нагрузка САД выше у больных АГ, чем у обследованных 2-й и 3-й групп, а у больных «АГ на рабочем месте» - выше, чем у здоровых мужчин. Нагрузка ДАД находится на одном уровне у работников локомотивных бригад с АГ и «АГ на рабочем месте», значительно превышая нагрузку ДАД у здоровых.

Нагрузка давлением в рабочие часы и часы отдыха (медиана (10-й процентиль; 90-й процентиль)

Нагрузка давлением, % Группы обследованных (п = 157)

1-я АГ (п = 35) 2-я АГ рм (п = 54) 3-я здоровые (п = 68)

САД в рабочие часы 60,5 (0; 108)_, Л1-3 82,7 (0; 117) *Л2Л 17,6(0; 108) **

ДАД в рабочие часы 66,7(0; 111) Л 1-3 97,4 (0; 121) л 2-3 29,1 (0; 111)

САД в часы отдыха 61,2 (0; 114) "Л* л.-з 37,0 (0; 114) лл 2-3 3,0 (0; 102)

ДАД в часы отдыха 76,1 (0; 114) лм 72,1 (0; 124) л 2-3 22,3 (0; 110)

Примечание: * р < 0,001, ** р < 0,01 - достоверность различий показателей у данной группы обследованных в рабочие часы и часы отдыха; л р < 0,001, лл р < 0,01, ллл р < 0,05 - достоверность различий показателей между группами.

С практической точки зрения представляет интерес частота встречаемости АГ и «АГ на рабочем месте» среди работников локомотивных бригад в зависимости от профессиональных факторов. АГ у машинистов регистрировалась в 21,5, а у их помощников - в 23,4% случаев. «АГ на рабочем месте» и у машинистов и у п/машинистов выявлялась с одинаковой частотой (34,4%), и здоровых лиц среди машинистов и п/машинистов было практически равное число (44,1 и 42,2% соответственно). Частота АГ среди работников тепловоза составила 25,8, а среди машинистов и п/машинистов электропоезда - 19,5%. «АГ на рабочем месте» у операторов тепловоза и электропоезда регистрировалась, соответственно, в 37,1 и 32,2% случаев. Здоровые лица несколько преобладали на электропоезде (48,3%), чем на тепловозе (37,2%), но не достоверно. АГ и «АГ на рабочем месте» встречалась одинаково часто у работников локомотивных бригад со стажем работы менее 10 лет (30,0 и 31,2 % соответственно) и со стажем работы 10 лет и более (18,8 и 37,5% соответственно). Здоровых лиц среди машинистов и п/машинистов со стажем работы менее 10 лет (38,8%) и среди мужчин со стажем работы 10 лет и более (43,7%) было равное число.

Следовательно, между распространенностью «АГ на рабочем месте» и такими факторами, как занимаемая должность, тип управляемого локомотива и стаж работы отсутствует статистическая взаимосвязь, и мониторирование АД в рабочие часы и часы отдыха должно проводиться как машинистам и помощникам машинистов тепловоза, так и работающим на электропоезде.

Анализ предрейсовых измерений артериального давления. Во всех группах средние значения САД и ДАД при предрейсовых измерениях (табл. 3) не превышали целевых уровней. У больных АГ и «АГ на рабочем месте» пред-рейсовое АД было сопоставимо и выше по сравнению со здоровыми лицами: САД - в среднем на 5,0 (р < 0,001; р < 0,001), а ДАД - на 3,0 мм рт. ст. (р < 0,05; р < 0,001) соответственно.

Представляют интерес результаты сравнения данных, полученных при мо-ниторировании АД в рабочие часы и во время ПРМО (рис. 2, 3).

Среднемесячное предрейсовое АД (М±б)

Показатели АД, мм рт. ст. Группы обследованных (п = 157)

1-я АГ (п = 35) 2-я АГ рм (п = 54) 3-я здоровые (п = 68)

САД предрейсовое 123,3±6,5 123,6±5,5 *2-Э 118,3±5,6

ДАД предрейсовое 77,6±6,5 77,7±6,1 *2-3 74,8±5,8

Примечание: * р < 0,001, ** р < 0,05 - достоверность различий показателей между группами.

АГ(п = 35) АГ рм (п = 54) Здоровые (п = 68)

Группы

Рис. 2. Показатели САД в рабочие часы и предрейсового САД исследуемых групп Примечание: * р < 0,001 - достоверность различий показателей в 1-й и во 2-й группах между САД в рабочие часы и предрейсовым САД

При этом было выявлено, что у больных АГ и «АГ на рабочем месте» САД в рабочие часы превышало предрейсовое САД на 7,0 (р < 0,001) и на 12,4 мм рт. ст. (р < 0,001) соответственно, а у здоровых мужчин эти показатели не различались. Относительно ДАД были получены аналогичные результаты: в 1-й группе обследованных ДАД в рабочие часы было выше, чем предрейсовое ДАД, на 5,1 мм рт. ст. (р < 0,001), а во 2-й группе эта разница составила 10,7 мм рт. ст. (р <0,001).

АГ (п = 35) АГ рм (п = 54) Здоровые (п - 68)

Группы

Рис. 3. Показатели ДАД в рабочие часы и предрейсового ДАД исследуемых групп Примечание: * р < 0,001 - достоверность различий показателей в 1-й и во 2-й группах между ДАД в рабочие часы и предрейсовым ДАД

Кроме оценки средних величин САД и ДАД в каждой группе проводилось распределение обследованных в зависимости от наличия подъема САД > 135 и/или ДАД > 85 мм рт. ст. во время измерения на ПРМО в течение месяца, при-

чем у одного и того же работника локомотивной бригады в разные дни могло повышаться только САД, только ДАД или САД и ДАД одновременно. При сравнении групп между собой выяснилось, что в 1 -й и 2-й группах пациенты, у которых регистрировался подъем САД > 135 и/или ДАД > 85 мм рт.ст. во время измерения на ПРМО (соответственно 71,4 и 75,9%), встречались чаще в среднем в 1,6 раза (р < 0,05; р < 0,01) по сравнению с 3-й группой (45,6%).

Далее в каждой группе у обследованных, у которых было зарегистрировано превышение указанных выше значений АД, отдельно рассматривалась частота случаев подъема САД >135 (систолическая гипертензия), подъема ДАД>85мм рт. ст. (диастолическая гипертензия) и сочетания подъема САД > 135 и ДАД > 85 мм рт. ст. (систоло-диастолическая гипертензия). Как говорилось выше, у одного и того же работника локомотивной бригады в течение месяца могло иметь место сочетание указанных вариантов гипертензии. По частоте встречаемости систолической гипертензии группы были сопоставимы между собой (рис. 4).

Здоровые (п - 21) ■ АГрм {п = 20) АГ(п = 15)

' ■У' У у ' . ' -У ' ■ '

20,0

95,2 ;

80,0

О 1 -3 раза в месяц И 4-7 раз в месяц

О 20 40 60 80 100

%

Рис. 4. Частота подъема САД > 135 мм рт. ст. во время измерения на ПРМО

в течение месяца

Эпизоды диастолической гипертензии (рис. 5) во всех группах чаще встречались 1-3 раза в месяц, причем у здоровых мужчин чаще в 1,6 раза (р < 0,05), чем у больных «АГ на рабочем месте». Кроме того, у пациентов первых двух групп имели место случаи подъема ДАД > 85 мм рт. ст. чаще 7 раз за месяц, в то время как у обследованных 3-й группы подобной тенденции не наблюдалось.

01-3 раза в месяц

Ш 4-7 раз в месяц

И Более 7 раз в месяц

Рис. 5. Частота подъема ДАД > 85 мм рт. ст. во время измерения на ПРМО в течение месяца

Примечание: л р < 0,05 - достоверность различий показателей между 2-й и 3-й группами

Систоло-диастолическая гипертензия при ПРМО (рис. 6) среди здоровых лиц встречалась только в 7,4% случаев из всей группы и только 1 -3 раза в месяц, в то время как среди пациентов с АГ и «АГ на рабочем месте» этот вариант гипертензии регистрировался более 3 раз в месяц с одинаковой частотой.

Рис. 6. Частота подъема САД >135 и ДАД > 85 мм рт. ст. во время измерения на ПРМО в течение месяца

Таким образом, измерение АД на ПРМО не в полной мере отражает состояние гемодинамики на рабочем месте, однако может иметь важную диагностическую значимость для выделения группы риска по развитию АГ.

Мониторирование ЧСС у работников локомотивных бригад. По результатам мониторирования во всех группах средние значения ЧСС (рис. 7) в рабочие часы были выше, чем в часы отдыха, но достоверно только у больных «АГ на рабочем месте» - на 6 уд/мин. (7,5%) (р < 0,001).

АГ (п = 35) АГ рм (п = 54) Здоровые (п = 68)

Группы

Рис. 7. Мониторирование ЧСС в рабочие и часы отдыха Примечание: * р < 0,001 - различия между показателем в группе больных «АГ на рабочем месте» в рабочие и часы отдыха

В группе пациентов с АГ тахикардия в рейсе (ЧСС более 80 уд/мин.) встречалась у 40,0% обследованных, в группе больных «АГ на рабочем месте» - у 44,4%, а среди здоровых - у 22,1% мужчин (рис. 8). Таким образом, тахикардия в рабочие часы достоверно чаще регистриров&тась у работников локомотивных бригад с «АГ на рабочем месте», чем у здоровых, в два раза (р < 0,05).

Таким образом, у пациентов с «АГ на рабочем месте» имеет место повышение реактивности симпатической нервной системы, обусловленное высоким психоэмоциональным напряжением на рабочем месте.

В 1-я АГ (п = 35) ЦП 2-я АГ рм (п = 54) ШЗ-я здоровые {п = 68)

Рис. 8. Частота тахикардии в рейсе по группам Примечание: * р < 0,05 - достоверность различий показателей между 2-й и 3-й группами

Оценка психофизиологического состояния и ВСР по данным автоматизированной системы предрейсового осмотра. У обследованных всех групп показатели системного индекса торможения (SIT) (табл. 4) находились в диапазоне 30-43 усл. ед., что соответствует адаптивной реакции и указывает на тенденцию к преобладанию процессов возбуждения, повышению тревожности и настороженности, дезадаптации, физическому и эмоциональному перенапряжению.

Такой показатель, как системная динамическая реакция (SDR) у обследованных всех групп находился в пределах нормы (101-200 усл. ед.), однако у больных «АГ на рабочем месте» он был выше, по сравнению со здоровыми лицами на 20,2 усл. ед. (р < 0,05) и приближался к адаптивной реакции (201-300 усл. ед.), что свидетельствует о преобладании процессов возбуждения, тенденции к усилению тяжести имеющихся затруднений и конфликтов, агрессивности и эгоцентричное™. Индекс напряженности регуляторных систем (IN) во всех группах был в диапазоне 45-90 усл. ед., что соответствует норме, и не различался у мужчин всех групп. При анализе показателей ВСР - МО и Амо было установлено, что у работников локомотивных бригад всех групп они находились в пределах нормы и на одном уровне.

Таблица 4

Показатели психофизиологического состояния и вариабельности сердечного ритма по данным АСПО (M±s)

Показатели Группы обследованных (п = 157)

1-я АГ (п = 35) 2-я АГ рм (п = 54) 3-я здоровые (п = 68)

Системный индекс торможения (SIT), усл. ед. 31,1±7,5 31,9±8,3 30,6±6,9

Системная динамическая реакция (SDR), усл. ед. 188,7±57,7 192,2±59,7 *2-3 172,0±45,0

Индекс напряженности регуляторных систем (IN), усл. ед. 72,1±21,3 76,1±27,4 69,2±21,5

Мода (МО), мсек 847,3±100,7 839,7±102,8 836,3±112,8

Амплитуда моды (Амо), % 25,0±12,9 25,1±11,7 24, !±10,5

Примечание: * р < 0,05 - достоверность различий показателей между группами.

Таким образом, системная динамическая реакция (SDR) при прохождении ПРМО является более важным показателем для диагностики «АГ на рабочем месте», чем другие критерии психофизиологического состояния по данным АСПО.

Применение метода цветовых выборов Люшера для диагностики «АГ на рабочем месте». По результатам указанного метода было установлено, что пациенты с низкой энергетической активностью (рис. 9), с ориентацией на покой и отдых, неготовностью к успешной деятельности в стрессовых условиях (ВК-2,3) преобладали среди больных АГ и «АГ на рабочем месте» по сравнению со здоровыми лицами в среднем в три раза (р < 0,001; р< 0,001). Оптимальный уровень энергетической мобилизованности организма и высокая вероятность успешной деятельности в стрессовых условиях (ВК-4) среди здоровых мужчин встречался чаще, чем среди больных АГ и «АГ на рабочем месте», соответственно, в 2,3 раза (р < 0,001) и в 3,6 раза (р < 0,001). Повышенная мобилизованность организма, потребность в расходе энергии (ВК-5) во всех группах находилась практически на одном уровне.

1-яАГ(п = 35) 2-я АГ рм (п = 54) 3-я здоровые (п = 68)

Рис. 9. Распределение в группах в зависимости от вегетативного коэффициента по цветовому выбору Люшера Примечание: * р < 0,001 - достоверность различий показателей 1-й и 2-й групп относительно 3-й группы, %

Среди больных АГ и «АГ на рабочем месте» мужчин с удовлетворительным нервно-психическим состоянием было 71,4 и 72,2% соответственно, а с неудовлетворительным — 28,6 и 27,8% соответственно. Среди здоровых лиц коэффициент СО (2,3,4) встречался в 94,1% случаев, а коэффициент СО (5,6,7) - в 5,9% случаев. При этом доля лиц с удовлетворительным нервно-психическим состоянием в 3-й группе была больше по сравнению с 1-й и 2-й в 1,3 раза (р <0,01; р < 0,01). Доля же лиц с неудовлетворительным нервно-психическим состоянием среди больных АГ и «АГ на рабочем месте» была в среднем в 4,8 раза выше (р < 0,01; р < 0,01), чем среди здоровых лиц.

Таким образом, изменения психологического статуса, выявляемые методом цветовых выборов Люшера, сопоставимы у работников локомотивных бригад с АГ и «АГ на рабочем месте», что позволяет применять данный метод для выделения группы риска по развитию АГ.

Результаты психоэмоциональной нагрузочной пробы «Математический счет» у работников локомотивных бригад. У больных «АГ на рабочем месте» исходный уровень АД и ЧСС (табл. 5) был выше, чем показатели 1-й и 3-й групп, а у пациентов с АГ в сравнении со здоровыми были больше исходные ДАД и ЧСС, а САД не различалось.

Во время проведения стресс-теста у обследованных всех групп отмечался выраженный подъем АД и ЧСС, однако наибольшие значения САД, ДАД и ЧСС были зарегистрированы у больных «АГ на рабочем месте», по сравнению с больными АГ и здоровыми лицами.

Таблица 5

Показатели гемодинамики при стресс-тесте «Математический счет» (M±s)

Группы обследованных (п = 157)

Показатели 1-я АГ 2-я АГ рм 3-я здоровые

(п = = 35) U-J II (п = 68)

САД исходное, мм рт. ст. 123,0±8,3 * 1-2 133,0±2,3 *2-3 120,5±9,7

ДАД исходное, мм рт. ст. 78,2±7,0 **>-2***1-3 81,9±4,9 *2-3 74,1±9,9

САД максимальное, мм рт. ст. 129,4±8,4 *1-2**1-3 143,3±2,8 *2-3 124,0±9,1

ДАД максимальное, мм рт. ст. 82,7±7,5 * * 1-2 * 1-3 86,8±5,1 *2-3 77,5±3,1

ЧСС исходная, уд/мин. 76,6±6,9 **1-2 **.-3 83,7±12,9 *2-3 72,9±4,8

ЧСС максимальная, уд/мин. 82,6±7,6 * 1 -2 * 1-3 92,6±14,3 »2-3 77,6±5,0

Примечание: * р < 0,001, ** р < 0,01, *** р < 0,05 - достоверность различий показателей между группами.

Наряду с максимальными цифрами АД и ЧСС важное значение имеет прирост показателей, так как именно он отражает стресс-реактивность обследованных (табл. 6). Наибольший прирост АД и ЧСС наблюдался у больных АГ и «АГ на рабочем месте» относительно здоровых лиц, а при сравнении первых двух групп удалось установить, что у пациентов с «АГ на рабочем месте» только прирост САД и ЧСС больше, чем у пациентов с АГ, на 2,5 (р < 0,001) и на 2,8% (р < 0,001) соответственно, а по приросту ДАД эти две группы не различались.

Таблица 6

Прирост АД и ЧСС при стресс-тесте «Математический счет» (M±s)

Прирост Группы обследованных (п = 157)

1-я АГ (п = 35) 2-я АГ рм (п = 54) 3-я здоровые (п = 68)

САД, мм рт. ст. 6,4±0,8 *1-2 * 1-3 10,3±0,6 *2-3 3,5±1,4

ДАД, мм рт. ст. 4,5±1,2 *1-3 4,9±0,9 *2-3 3,4±1,0

САД, % 5,2±0,8 * 1-2 * 1-3 7,7±0,4 *2-3 3,0±1,3

ДАД, % 5,8±1,5 *,-3 6,0±1,2 *2-3 4,6±1,4

ЧСС, уд/мин. 5,9±1,0 8,8±1,4 4,7±1,4

ЧСС, % 7,7±1,1 *1-2**,-3 10,5±0,4 *2-3 6,5±2,0

Примечание: * р < 0,001; ** р < 0,01 - достоверность различий показателей между группами.

У машинистов и их помощников с «АГ на рабочем месте» прирост САД и ЧСС по данным мониторирования в рабочие и часы отдыха и при выполнении стресс-теста оказались сопоставимы между собой (рис. 10), в то время как прирост ДАД в рейсе выше такового по результатам теста «Математический счет» на 4,3% (р< 0,001).

Прирост САД

Прирост ДАД

Прирост ЧСС

□ При моииторировании в рабочие и часы отдыха

□ При тесте "Математический с чет-

РИС. 10. Сравнение приростов АД и ЧСС у больных «АГ на рабочем месте» по данным мониторирования в рабочие и часы отдыха и теста «Математический счет» Примечание: * р < 0,001 - достоверность различий между показателями при монито-рировании и при стресс-тесте «Математический счет»

Таким образом, у пациентов с «АГ на рабочем месте» имеет место более выраженное повышение САД и ЧСС в ответ на стрессовое воздействие, по сравнению со здоровыми лицами, не имеющими подобной реакции. Тест «Математический счет» позволяет воспроизвести гемодинамические изменения при рабочей нагрузке у работников локомотивных бригад и может в полной мере применяться для диагностики «АГ на рабочем месте».

Оценка факторов риска ССЗ и суммарного коронарного риска у машинистов и их помощников. У больных АГ, аналогично больным «АГ на рабочем месте», практически в два раза (р < 0,01; р < 0,01) чаще выявлялся семейный анамнез ранних ССЗ, чем у здоровых лиц (табл. 7). Курение среди пациентов с АГ и «АГ на рабочем месте» встречалось с одинаковой частотой и чаще в 1,5 раза (р < 0,01; р < 0,05), чем среди здоровых мужчин, причем стаж курения работников локомотивных бригад с «АГ на рабочем месте» больше на три года (р < 0,05), чем в группе здоровых лиц. Более того, ранее проведенными исследованиями установлен тот факт, что в рабочий день практически в три раза (р < 0,001) больше выкуривается сигарет, чем в выходной день.

Избыточная масса тела и абдоминальное ожирение достоверно чаще выявлялись у больных «АГ на рабочем месте», чем у здоровых, на 18,6 (р < 0,05) и 22,7% (р <0,01) соответственно.

У работников локомотивных бригад с АГ и «АГ на рабочем месте» в сравнении со здоровыми мужчинами чаще встречались нарушения липидного обмена: повышенный уровень общего холестерина (ОХС) - в 2,5 раза (р <0,01; р < 0,01) и триглицеридов (ТГ) - в среднем в три раза (р < 0,001; р < 0,001), низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) -на 51,0 (р <0,001) и на 19,4% (р < 0,05) соответственно и высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - на 33,5 (р < 0,01) и на 25,4% (р < 0,01) соответственно.

Таблица 7

Оценка факторов риска ССЗ и суммарного коронарного риска в группах

Критерий Группы обследованных (п = 157)

1-я АГ (п = 35) 2-я АГ рм (п = 54) 3-я здоровые (п = 68)

абс. % абс. % абс. %

Семейный анамнез ранних ССЗ 17 48,6 **,.з 24 44,4 **2.3 14 20,6

Курение 28 80,0 **,.з 38 70,4 ***2,з 34 50,0

Стаж курения, лет (M±s) 16,8i8,9 19,5±9,7 ***2-з 15,6±8,3

Избыточная масса тела 24 68,6 45 83,3 44 64,7

Окружность талии > 102 см 10 28,6 21 38,9 **2.3 11 16,2

Гиперхолестеринемия 16 45,7 **1-з 23 42,6 **2.3 12 17,6

Гипертриглицеридемия 20 57,1 *,.з 25 46,3 *2.з 11 16,2

Низкий ХС ЛПВП 24 68,6 »+W* 20 37,0 ***2_з 12 17,6

Высокий ХС ЛПНП 21 60,0 **1_з 28 51,9 **2-з 18 26,5

Риск SCORE, % (Mis) 6,5±2,4*1-2*1.3 4,5i2,7 *2-з 0,9±1,0

Риск PROCAM, % (Mis) 10,5±2,0*1.з Ю,4±2,6 *2-з 3,9±2,3

Примечание: * р < 0,001, ** р < 0,01, *** р < 0,05 - достоверность различий показателей между группами.

Среди здоровых работников локомотивных бригад все мужчины входили в группу низкого риска по шкалам SCORE и PROCAM. Среди больных АГ, в сравнении с больными «АГ на рабочем месте», машинистов и их помощников с высоким риском по шкале SCORE (соответственно 51,4 и 5,6%) было больше в 9,2 раза (р < 0,001), а с умеренным риском (соответственно, 22,9 и 68,5%) -меньше в 3 раза (р < 0,001). По шкале PROCAM более чем у половины работников локомотивных бригад первых двух групп (68,6 и 68,5% соответственно) риск оценивается как умеренный. Суммарный риск развития возможных фатальных сердечно-сосудистых событий, рассчитанный по шкале SCORE (табл. 4), у больных АГ на 30,8% (р < 0,001) больше, чем у больных «АГ на рабочем месте» и на 86,2% (р < 0,001) больше, чем у здоровых лиц. Кроме этого, в группе пациентов с «АГ на рабочем месте» средний риск по шкале SCORE выше по сравнению со здоровыми мужчинами на 80,0% (р < 0,001). Средний суммарный 10-летний риск ишемических событий, рассчитанный по шкале PROCAM, сопоставим в 1-й и 2-й группах, значительно превышая таковой (в 2,7 раза (р < 0,001; р < 0,001), по сравнению со здоровыми лицами.

Взаимосвязи данных мониторирования и предрейсового АД с факторами риска ССЗ и психофизиологическим состоянием. В таблице 8 показаны прямые слабые корреляционные взаимосвязи АД при мониторировании в рабочие часы и предрейсовом измерении с факторами риска ССЗ (возраст, курение, абдоминальное ожирение, нарушение липидного обмена) и критериями психо-

физиологического состояния и ВСР (системная динамическая реакция, системный индекс торможения, индекс напряженности регуляторных систем, амплитуда моды).

Таблица 8

Корреляционные связи АД при мониторировании в рабочие часы и предрейсовом измерении с факторами риска ССЗ и психофизиологическим состоянием

САД Предресовое ДАД Предрейсовое

Критерий в рабочие часы САД в рабочие часы ДАД

г Р< г Р< г Р< г Р<

Стаж работы - - - - 0,23 0,01 0,38 0,001

Факторы риска ССЗ

Возраст - - - - 0,33 0,001 0,51 0,001

Стаж курения 0,22 0,001 - - 0,33 0,01 0,45 0,001

ИМТ 0,21 0,05_ 0,29 0,001 - - 0,22 0,01

ОТ 0,35 0,001 0,3 0,001 0,37 0,001 0,36 0,001

Показатели липидного обмена

ОХС 0,22 0,01 - ■ - - - 0,2 0,05

ТГ 0,3 0,001 0,21 0,01 0,24 0,01 0,27 0,01

ХС лпнп 0,22 0,01 0,2 0,05 0,23 0,01 - -

Психофизиологическое состояние и ВСР

80К 0,26 0,01 0,35 0,001 0,35 0,001 0,46 0,001

вгг - - 0,2 0,05 0,22 0,01 0,25 0,01

ш 0,2 0,05 0,24 0,01 0,29 0,001 0,28 0,001

Амо - - - - 0,22 0,01 0,34 0,001

Примечание: - - отсутствие корреляционной связи.

При проведении корреляционного анализа было установлено, что данные, полученные при мониторировании АД в рабочие часы, имеют умеренную прямую взаимосвязь с предрейсовыми показателями: САД в рабочие часы и пред-рейсовое САД (г = 0,51; р < 0,001), ДАД в рабочие часы и предрейсовое ДАД (г= 0,55; р < 0,001), т.е. работники локомотивных бригад с более высокими цифрами АД во время рабочей нагрузки имели более высокие показатели во время предрейсового осмотра. Чем больше у обследованного имелось факторов риска ССЗ, тем выше были цифры САД р.ч. (г = 0,82; р < 0,001), ДАД р.ч. (г = 0,54; р < 0,001), приросты САД (г = 0,5; р < 0,001) и ДАД (г = 0,2; р < 0,05). Работники локомотивных бригад, имеющие сочетание 3-4 факторов риска ССЗ, показали более высокие цифры предрейсовых САД (г — 035; р < 0,001) и ДАД (г = 0,25; р< 0,01).

Таким образом, установлены прямые умеренные взаимосвязи АД при мониторировании в рабочие часы и предрейсовом измерении между собой, а также слабые связи с факторами риска ССЗ и критериями психофизиологического состояния.

выводы

1. У работников локомотивных бригад частота выявления «АГ на рабочем месте» составляет 34,4%. Пациенты с «АГ на рабочем месте» имеют высокую частоту факторов риска ССЗ (курение - 70,4%, высокий уровень ХС ЛПНП -51,9%, гипертриглицеридемия - 46,3%, семейный анамнез ранних ССЗ - 44,4%, гиперхолестеринемия — 42,6%, абдоминальный тип ожирения - 38,9%, низкий уровень ХС ЛПВП - 37,0%), сопоставимую с таковой у больных АГ.

2. При мониторировании АД у пациентов с «АГ на рабочем месте» в рабочие часы САД и ДАД выше на 5,7 (р < 0,001; р < 0,001) мм рт. ст., чем у больных АГ, а в часы отдыха эти показатели находились на одном уровне. Для машинистов и их помощников с «АГ на рабочем месте», АГ и здоровых характерна однотипная гемодинамическая реакция во время рабочей нагрузки: подъем САД и ДАД начиная с 3-4-го часа пребывания в рейсе, с наибольшими цифрами АД к концу рабочей смены (через 9-10 часов). Особенностью работников локомотивных бригад с «АГ на рабочем месте» является повышение ЧСС в рабочие часы по сравнению с часами отдыха на 7,5% (р < 0,001), а также тахикардия в рейсе, которая встречается вдвое чаще (р < 0,05), чем у здоровых мужчин.

3. Средние предрейсовые САД и ДАД в течение месяца у больных АГ и «АГ на рабочем месте» имеют целевые значения. Среднее АД перед рейсом меньше по сравнению с таковым при мониторировании в рабочие часы на 7,0/5,1 мм рт. ст. (р < 0,001; р < 0,001) и 12,4/10,7 мм рт. ст. (р < 0,001; р < 0,001) у пациентов с АГ и «АГ на рабочем месте» соответственно. При этом среди работников локомотивных бригад с АГ и «АГ на рабочем месте» в 1,6 раза (р <0,05; р < 0,01) больше пациентов, имеющих эпизоды подъема САД и/или ДАД на предрейсовом осмотре, чем среди здоровых мужчин. Для диагностики «АГ на рабочем месте» у машинистов и их помощников более значимым показателем психофизиологического состояния является системная динамическая реакция.

4. Изменения психологического статуса, выявляемые методом цветовых выборов Люшера, сопоставимы у работников локомотивных бригад с АГ и «АГ на рабочем месте». У пациентов с «АГ на рабочем месте» в отличие от больных АГ при проведении пробы «Математический счет» регистрируется больший прирост САД на 2,5% (р < 0,001) и ЧСС на 2,8% (р < 0,001), в то время как по приросту ДАД указанные группы не различаются. У пациентов с «АГ на рабочем месте» приросты САД и ЧСС во время рабочей смены и при выполнении стресс-теста оказались сопоставимы между собой.

5. Установленные взаимосвязи АД при мониторировании в рабочие часы и предрейсовом измерении с факторами риска ССЗ (возраст, курение, абдоминальное ожирение, нарушение липидного обмена) и критериями психофизиологического состояния (системная динамическая реакция, системный индекс торможения, индекс напряженности регуляторных систем) указывают на психоэмоциональный рабочий стресс у работников локомотивных бригад.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления «АГ на рабочем месте» у работников локомотивных бригад необходим тщательный сбор анамнеза и выявление таких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как семейный анамнез ранних ССЗ, курение, абдоминальный тип ожирения, гиперхолестеринемия, гипертриглице-ридемия, низкий уровень ХС ЛПВП, высокий уровень ХС ЛПНП, а для оценки суммарного коронарного риска следует использовать шкалу PROCAM.

2. С учетом данных мониторирования АД в рабочие часы и автоматизированной системы предрейсового осмотра для оценки максимальных значений АД во время работы следует проводить его измерение через 9-10 часов от начала поездки, что должно использоваться для подбора антигипертензивной терапии.

3. Для выявления группы риска по развитию АГ среди работников локомотивных бригад следует проводить анализ частоты подъема САД и ДАД по результатам автоматизированной системы предрейсового осмотра в течение месяца и учитывать:

- повышение только ДАД > 85 мм рт. ст. более 7 раз;

- повышение САД > 135 и ДАД > 85 мм рт. ст. одновременно более 3 раз.

4. При прохождении предрейсового медицинского осмотра необходимо учитывать повышение показателя системной динамической реакции (SDR) в течение месяца до адаптивной реакции.

5. Стресс-тест «Математический счет» должен применяться для прогнозирования «АГ на рабочем месте» за короткий промежуток времени (не более 15 минут). Критериями «АГ на рабочем месте» являются: исходное САД более 130 мм рт. ст., а в ответ на тест возникает прирост САД более 7% и (или) прирост ЧСС более 10%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности ранней диагностики «артериальной гипертонии на рабочем месте» у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пырикова // Тезисы краевой конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики». - Барнаул, 2007. - С. 136-138.

2. Сравнительная эффективность длительной гипотензивной монотерапии «артериальной гипертонии на рабочем месте» / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Е.И. Кузнецова, Н.В. Пырикова, И.И. Курбатова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.-2008.-№ 1.-С. 14-18.

3. Оценка суммарного коронарного риска у лиц, чья профессия связана со стрессом / И.В Осипова, О.Н. Антропова, E.H. Воробьева, Г.И. Симонова, Н.В. Пырикова, И.В. Калинина, Т.Б. Белоусова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика,-2008.-№ 6. - Т. 7.-С. 33-37.

4. Диагностика стресс-индуцированной артериальной гипертонии / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, E.H. Воробьева, Н.В. Пырикова, Т.Б. Белоусова // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение ка-

чества и доступности кардиологической помощи». - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -№ 6. - Т. 7. - Приложение 1. - С. 31-32.

5. Influence of stress at working place on the risk of developing cardiovascular diseases and there complications /1. Osipova, O. Antropova, E. Vorobyova // European Heart Journal. - 2008. - Vol. 29 (Abstract Supplemtnt). - P. 757.

6. Роль частоты сердечных сокращений в диагностике стресс-индуци-рованной артериальной гипертонии / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пы-рикова // Тезисы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». -М.: МЕДИ Экспо, 2009. - С. 191-193.

7. Влияние стрессовых профессиональных нагрузок на артериальное давление операторов / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пырикова // Тезисы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». - М.: МЕДИ Экспо, 2009. - С. 193-194.

8. Использование автоматизированной системы предрейсового осмотра для прогнозирования стресс-индуцированной артериальной гипертонии / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пырикова // Тезисы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». - М.: МЕДИ Экспо, 2009. -С. 195-196.

9. Особенности поражения органов-мишеней у лиц стрессовых профессий с артериальной гипертонией / О.Н. Антропова, Г.И. Симонова, Н.В. Пырикова, H.A. Лобанова // Тезисы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - Волгоград, 2009. - С. 15.

10. Показатели вариабельности сердечного ритма у лиц стрессовых профессий с артериальной гипертонией / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, К.И. Шахматова, Н.В. Пырикова, Г.И. Симонова // Тезисы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». -Волгоград, 2009. - С. 69.

11. Влияние стресса на рабочем месте на артериальное давление у лиц операторской профессии / Н.В. Пырикова // Сибирский медицинский журнал. -2009. - № 1 - Т. 24. - С. 121.

12. Особенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с профессиональным стрессом / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, E.H. Воробьева, И.И. Курбатова, Н.В. Пырикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 4. - Т. 8. - Приложение № 2. - С. 25-26.

13. Профессиональный стресс и развитие артериальной гипертонии на рабочем месте / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пырикова, А.Г. Зальцман // Вестник алтайской науки. - 2009. -№1 (4). - С. 43-48.

14. Профессиональный стресс и развитие стресс-индуцированной гипертонии / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Г.И. Симонова, E.H. Воробьева, Н.В. Пырикова, А.Г. Зальцман // Кардиология. - 2009. - № 6. - Т. 49. - С. 27-30.

15. Использование автоматизированной системы предрейсового осмотра при диагностике скрытой артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.В. Пырикова, И.И. Курбатова, Е.С. Аверьянова // Артериальная гипертензия. - 2009. — Т. 15. - Приложение №2.-С. 82.

16. Особенности факторов риска у лиц с профессиональным стрессом / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, E.H. Воробьева, Н.В. Пырикова, И.И. Курбатова, Е.С. Аверьянова, И.А. Батанина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 6. - Т. 8. - Приложение № 1. - С. 26.

17. Влияние стресса на рабочем месте на артериальное давление у лиц операторской профессии / Н.В. Пырикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 6. - Т. 8. - Приложение № 1. - С. 295.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АГ рм - артериальная гипертония на рабочем месте

АД - артериальное давление

АСПО - автоматизированная система предрейсового осмотра

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление

БОК - Европейское общество кардиологов

НУЗ - негосударственное учреждение здравоохранения

ОКБ — отделенческая клиническая больница

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

п/машиниста - помощник машиниста

ПРМО - предрейсовый медицинский осмотр

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений

Автор выражает признательность за помощь в организации исследования зав. 1-м терапевтическим отделением к.м.н. Т.Б. Белоусовой и коллективу врачей отделения, зав. отделением функциональной диагностики Т.В. Перевозчи-ковой, зав. клинико-диагностической лабораторией И.А. Батаниной, зам. главного врача по поликлинической части И.И. Курбатовой, зав. терапевтическим отделением поликлиники И.И. Баженовой, цеховому терапевту Е.С. Аверьяновой, сотрудникам пункта предрейсового медицинского осмотра локомотивного депо станции Барнаул, главному врачу Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул к.м.н., заслуженному врачу РФ А.Г. Зальщшну.

_JIP № 020648 от 16 декабря 1997 г._

Подписано в печать 10.11.2009 г. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать ризографная. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ №4f

Издательство АГАУ 656049, г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98, тел. 62-84-26

Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем не только в России, но и во всем мире, поскольку занимает первое место по вкладу в смертность от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), включая случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) (Оганов Р.Г., 2002; Шальнова С.А., 2003; Шальнова С.А. и др., 2006).

Развитие методов измерения артериального давления (АД) вне врачебного кабинета придало новое звучание проблеме АГ и позволило выделить «скрытую АГ», характеризующуюся повышением АД при самоконтроле и/или суточном мониторировании АД при нормальных показателях клинического АД (Pickering T.G., 1999; ЕОК, 2007; ВНОК, 2009; Кобалава Ж.Д. и др., 2009). Это состояние называют еще «изолированной амбулаторной», или «маскированной» АГ. Информация о скрытой АГ пока весьма ограничена, известно, что она имеет место у 12-15% лиц в общей популяции. У таких пациентов наблюдается более высокая частота поражения органов-мишеней и метаболических факторов риска (по сравнению с таковой у лиц с истинно-нормальным АД), а также более высокий сердечно-сосудистый риск, который сопоставим с таковым у больных АГ (Ощепкова Е.В. и др., 2004; ЕОК, 2007; ВНОК, 2009; Кобалава Ж.Д. и др., 2009; Fagard R.H. et al., 2007; Manios E. et al., 2009). Амбулаторная гипертония может быть ранним проявлением АГ, поскольку по результатам исследования PAMELA в течение 10 лет наблюдения стойкая АГ развилась у 47,1% лиц с маскированной гипертонией (Mancia G. et al., 2009).

Причинами маскированной АГ могут быть факторы, связанные с образом жизни: алкоголь, курение, физическая активность, стресс (Кобалава Ж.Д. и др., 2009). Признанием роли психоэмоциональных факторов в развитии ги-пертензивных реакций является выделение стресс-индуцированной гипертонии и одного из ее клинических вариантов - «АГ на рабочем месте» (Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Karasek R.A., Theoreil Т., 1990; Schnall P.L. et al., 1992; Pickering T.G. et al., 1996; Steptoe A. et al., 1999; Schräder J., Luders S. et al., 2004). Рядом исследований было установлено, что у лиц с высокой психоэмоциональной нагрузкой уровень АД в рабочий день достоверно выше, чем в выходной (Остроумова О.Д. и др., 2002; Sega R., 1999; Schräder J. et al., 2001; исследование STARLET). В последнее время все чаще встречается повышение АД в рабочее время у лиц молодого возраста, преимущественно мужчин, а наличие психоментального фактора на рабочем месте тесно коррелирует с толщиной миокарда левого желудочка (ЛЖ) и повышением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) (Остроумова О.Д. и др., 2002; Кобалава Ж.Д., Гудков K.M., 2004; Кобалава Ж.Д. и др., 2009; Armario Р. et al., 1999; Pickering T.G. et al., 2000; Devereux R.B. et al., 2001). Y. Cheng, I. Kawachi et al. (2000) показали связь стресса на работе с курением, заболеваемостью АГ и депрессией. Установлено, что рабочий стресс ассоциирован с двукратным повышением риска кардиоваскулярных катастроф (Kivimaki М., Luukkonen R. et al., 2002) и прогрессированием атеросклероза сонных артерий (Lynch J., Krause N., Kaplan G.A., 1997).

Работники локомотивных бригад являются группой повышенного риска развития АГ, что обусловлено высокострессовой профессией, которая сочетает ряд вредных экзогенных факторов (управление быстродвижущимся объектом в условиях монотонии, постоянная готовность к экстренному действию, высокая ответственность персонала за жизнь пассажиров), а кроме того, приводит к изменению пищевого поведения, курению, злоупотреблению алкоголем (Цфасман А.З., 2003; Цфасман А.З., Гутникова О.В., Атькова Е.О., 2005; Борисова JI.B., 2006; Цфасман А.З., Атькова Е.О., 2007). Все это способствует пребыванию в условиях хронического нервно-эмоционального стресса, который создает предпосылки для реализации предрасположенности к соматическим заболеваниям, в том числе и АГ (Турашвили В.А., 1978; Айвазян Т.А., 1991; Беляев О.В., Кузнецова З.М., 2006).

ВСС на рабочем месте может случиться даже при мягком течении АГ и в ситуациях, когда АД в выходной день или на предрейсовом медицинском осмотре не превышает допустимых значений (Цфасман А.З., 2003; Цфасман А.З., Гутникова О.В., Атькова Е.О., 2005). По данным Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» за 2007 год повышенное АД явилось причиной отстранения работников локомотивных бригад от рейса в 32% случаев, в структуре внезапной смерти операторов I категории работ первое место сохраняется за машинистами и их помощниками (31%), среди причин внезапной смерти 83% составляли заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС).

Из вышесказанного следует, что «АГ на рабочем месте» может протекать мягко или бессимптомно, когда у пациентов с нормальным офисным АД отмечается повышение АД только в рабочие часы. Наряду с этим остаются недостаточно изученными особенности клинического течения, ранней диагностики «АГ на рабочем месте» и изменения психологического статуса на фоне повышения АД во время выполнения своих обязанностей у лиц операторской профессии.

Цель исследования

Цель исследования - улучшить диагностику скрытой артериальной гипертонии (на рабочем месте) у работников локомотивных бригад с использованием мониторирования показателей гемодинамики в рабочие часы и часы отдыха, оценки стресс-реактивности, психологического состояния и данных автоматизированной системы предрейсового осмотра.

Задачи исследования

1. Выявить частоту скрытой артериальной гипертонии (на рабочем месте) и исследовать особенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад.

2. Изучить показатели мониторирования артериального давления и частоты сердечных сокращений в рабочие часы и часы отдыха у лиц, чей труд связан с высоким психоэмоциональным напряжением (с артериальной гипертонией, «артериальной гипертонией на рабочем месте» и здоровых).

3. Провести оценку предрейсового артериального давления, психофизиологического состояния и вариабельности сердечного ритма по данным автоматизированной системы предрейсового осмотра у работников локомотивных бригад.

4. Проанализировать показатели психологического статуса и стресс-тестов у работников операторского профиля.

5. Установить взаимосвязи показателей мониторирования и предрейсового измерения артериального давления с психофизиологическим состоянием и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц стрессовой профессии.

Научная новизна

Впервые определена частота «артериальной гипертонии на рабочем месте» с помощью мониторирования артериального давления в рабочие часы и часы отдыха и выявлены особенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад.

Изучены средние значения и динамика артериального давления в рабочие часы, а также особенности изменения частоты сердечных сокращений у машинистов и их помощников.

Впервые дана оценка роли предрейсовых измерений артериального давления в диагностике артериальной гипертонии у работников операторского профиля.

Выявлены особенности психофизиологического состояния и вегетативного статуса по данным автоматизированной системы предрейсового осмотра, а также изменения психологического статуса у машинистов и помощников машинистов и определена их диагностическая значимость для раннего выявления «артериальной гипертонии на рабочем месте».

Впервые показаны особенности стресс-реактивности и обосновано применение психоэмоциональной нагрузочной пробы «Математический счет» для ранней диагностики «артериальной гипертонии на рабочем месте» у лиц операторской профессии, подтвержденное патентом.

Установлены корреляционные взаимосвязи гемодинамических показателей на рабочем месте с психофизиологическим состоянием и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад.

Практическая значимость

Оценка данных автоматизированной системы предрейсового осмотра в течение месяца позволяет выделить среди работников локомотивных бригад группу риска по развитию артериальной гипертонии. Этой группе лиц необходимо проведение мониторирования артериального давления в рабочие часы и часы отдыха для ранней диагностики «артериальной гипертонии на рабочем месте» и подбора антигипертензивной терапии, что дает возможность своевременно начать профилактические мероприятия и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и внезапной сердечной смерти.

Исследование психологического статуса устанавливает однотипные изменения у больных эссенциальной гипертонией и «артериальной гипертонией на рабочем месте», на основании чего среди работников локомотивных бригад можно выявить лиц с высоким риском развития артериальной гипертонии.

Психоэмоциональная нагрузочная проба «Математический счет» обладает высокой информативностью, поскольку вызывает гемодинамическую реакцию, сопоставимую со стресс-индуцированными гемодинамическими сдвигами на рабочем месте у работников локомотивных бригад. Это дает возможность использовать стресс-тест «Математический счет» для ранней диагностики «артериальной гипертонии на рабочем месте» за короткий промежуток времени (не более 15 минут).

Положения, выносимые на защиту

1. Рабочая нагрузка оказывает негативное влияние на частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, абдоминальный тип ожирения, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП, высокий уровень ХС ЛПНП) у работников локомотивных бригад.

2. Автоматизированная система предрейсового осмотра позволяет выявить особенности психофизиологического состояния и вариабельности сердечного ритма, оценить частоту эпизодов повышения предрейсового артериального давления у лиц стрессовой профессии, что может применяться для диагностики артериальной гипертонии.

3. Стресс-тест «Математический счет» имеет большую информативность для ранней диагностики «артериальной гипертонии на рабочем месте» у работников операторского профиля.

Апробация материалов диссертации и публикации

Результаты исследования доложены на Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008), итоговой научной конференции Алтайского государственного медицинского университета, секция «Проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы» (Барнаул, 2009), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009), Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), где исследователь принимала участие в Конкурсе молодых ученых, Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), где автор заняла первое место в Конкурсе молодых ученых, и на Юбилейной десятой научно-практической конференции «Безопасность движения поездов» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 статья в зарубежном журнале (European Heart Journal). На изобретение «Способ прогнозирования артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц операторских профессий» получен патент № 2008115809/14(017752) от 21.04.2008 г.

Объем и структура диссертации

выводы

1. У работников локомотивных бригад частота выявления «АГ на рабочем месте» составляет 34,4%. Пациенты с «АГ на рабочем месте» имеют высокую частоту факторов риска ССЗ (курение - 70,4%, высокий уровень ХС ЛПНП — 51,9%, гипертриглицеридемия - 46,3%, семейный анамнез ранних ССЗ - 44,4%, гиперхолестеринемия - 42,6%, абдоминальный тип ожирения -38,9%, низкий уровень ХС ЛПВП - 37,0%), сопоставимую с таковой у больных АГ.

2. При мониторировании АД у пациентов с «АГ на рабочем месте» в рабочие часы САД и ДАД выше на 5,7 (р < 0,001; р < 0,001) мм рт. ст., чем у больных АГ, а в часы отдыха эти показатели находились на одном уровне. Для машинистов и их помощников с «АГ на рабочем месте», АГ и здоровых характерна однотипная гемодинамическая реакция во время рабочей нагрузки: подъем САД и ДАД начиная с 3-4-го часа пребывания в рейсе, с наибольшими цифрами АД к концу рабочей смены (через 9-10 часов). Особенностью работников локомотивных бригад с «АГ на рабочем месте» является повышение ЧСС в рабочие часы по сравнению с часами отдыха на 7,5% (р < 0,001), а также тахикардия в рейсе, которая встречается вдвое чаще (р < 0,05), чем у здоровых мужчин.

3. Средние предрейсовые САД и ДАД в течение месяца у больных АГ и «АГ на рабочем месте» имеют целевые значения. Среднее АД перед рейсом меньше по сравнению с таковым при мониторировании в рабочие часы на 7,0/5,1 мм рт. ст. (р < 0,001; р < 0,001) и 12,4/10,7 мм рт. ст. (р < 0,001; р < 0,001) у пациентов с АГ и «АГ на рабочем месте» соответственно. При этом среди работников локомотивных бригад с АГ и «АГ на рабочем месте» в 1,6 раза (р < 0,05; р < 0,01) больше пациентов, имеющих эпизоды подъема САД и/или ДАД на предрейсовом осмотре, чем среди здоровых мужчин. Для диагностики «АГ на рабочем месте» у машинистов и их помощников более значимым показателем психофизиологического состояния является системная динамическая реакция.

4. Изменения психологического статуса, выявляемые методом цветовых выборов Люшера, сопоставимы у работников локомотивных бригад с АГ и «АГ на рабочем месте». У пациентов с «АГ на рабочем месте» в отличие от больных АГ при проведении пробы «Математический счет» регистрируется больший прирост САД на 2,5% (р < 0,001) и ЧСС на 2,8% (р < 0,001), в то время как по приросту ДАД указанные группы не различаются. У пациентов с «АГ на рабочем месте» приросты САД и ЧСС во время рабочей смены и при выполнении стресс-теста оказались сопоставимы между собой.

5. Установленные взаимосвязи АД при мониторировании в рабочие часы и предрейсовом измерении с факторами риска ССЗ (возраст, курение, абдоминальное ожирение, нарушение липидного обмена) и критериями психофизиологического состояния (системная динамическая реакция, системный индекс торможения, индекс напряженности регуляторных систем) указывают на психоэмоциональный рабочий стресс у работников локомотивных бригад.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления «АГ на рабочем месте» у работников локомотивных бригад необходим тщательный сбор анамнеза и выявление таких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как семейный анамнез ранних ССЗ, курение, абдоминальный тип ожирения, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП, высокий уровень ХС Л11Ш1, а для оценки суммарного коронарного риска следует использовать шкалу РЬЮСАМ.

2. С учетом данных мониторирования АД в рабочие часы и автоматизированной системы предрейсового осмотра для оценки максимальных значений АД во время работы следует проводить его измерение через 9-10 часов от начала поездки, что должно использоваться для подбора антигипертензив-ной терапии.

3. Для выявления группы риска по развитию АГ среди работников локомотивных бригад следует проводить анализ частоты подъема САД и ДАД по результатам автоматизированной системы предрейсового осмотра в течение месяца и учитывать:

- повышение только ДАД >85 мм рт. ст. более 7 раз;

- повышение САД > 135 и ДАД > 85 мм рт. ст. одновременно более

3 раз.

4. При прохождении предрейсового медицинского осмотра необходимо учитывать повышение показателя системной динамической реакции (ЗОЯ) в течение месяца до адаптивной реакции.

5. Стресс-тест «Математический счет» должен применяться для прогнозирования «АГ на рабочем месте» за короткий промежуток времени (не более 15 минут). Критериями «АГ на рабочем месте» являются: исходное САД более 130 мм рт. ст., а в ответ на тест возникает прирост САД более 7% и (или) прирост ЧСС более 10%.