Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологические изменения и их значение при острой и хронической почечной недостаточности

На правах рукописи

ЗАЛКАЕВА Светлана Марсовна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.03.36 - аллергология и иммунология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Никуличева Валентина Ивановна кандидат медицинских наук Ваганова Дина Рафиковна доктор медицинских наук, профессор Еникеева Светлана Ахметовна, доктор медицинских наук, профессор Фазлыева Раиса Мугатасиповна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится «30» июня 2005г. в_

_14_часов на заседании Региональ-

ного диссертационного совета КМ 002. 124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостана по адресу: 450014, г. Уфа, ул. Новороссийская, 105. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке филиала «Иммуно-препарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ по адресу: 450014, г. Уфа, ул. Новороссийская, 105.

Автореферат разослан мая 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

К.А. Лукманова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Почечная недостаточность - симптомокомплекс, при котором происходит быстрое снижение функции почек, что сопровождается прекращением выделительной функции, накоплением в крови азотистых шлаков и нарушением водно-электролитного баланса (Рябов СИ., 2000). На долю почечной недостаточности приходится до 30% больных в отделениях интенсивной терапии (Тареева И Е., 1995, Алексеева О.А. и др., 1998; Джеймсон Р., 1995).

Патогенетическими факторами острой почечной недостаточности являются гемодинамические сдвиги вследствие острого нарушения почечного кровотока, поражение почечной паренхимы и нарушение оттока мочи. В соответствии с этим различают гемодинамическую, паренхиматозную, и обструктивную почечную недостаточность (Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999).

Причинами гемодинамических нарушений являются водно-электролитные сдвиги, применение лекарств, в частности ингибиторов АПФ, сандимуна, рентген-контрастных препаратов. Эти препараты способствуют почечной вазоконстрикции (Каюков И.Г. и др., Хирманов В.Н., 2001). Причинами ренальной почечной недостаточности являются острый и хронической нефрит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), корь, краснуха, иерсениоз, острая почечная недостаточность при анафилактическом шоке, ДВС-синдроме, сепсисе, иммуно-воспалительных заболеваниях, в частности при капилляротоксикозе (Тареева И.Е., 1995). Установлено, что внутриканальцевая обструкция развивается вследствие травматического краш-синдрома, вирусных миозитов, гипокалисмии, гипофосфа-темии, длительной лихорадки, эклампсии, отморожения, отравления солями тяжелых металлов и лекарствами типа статинов, фибратов и др. (Каюков И.Г. и др. 1997, Багров Я. Ю., 1997; Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999; Ренц Дун Б и др., 1997).

Медико-социальная важность данной проблемы определяется ростом почечной недостаточности среди всех популяций населения в связи ухудшением экологической обстановки в мире, аллергизацией населения, развитием иммунной недостаточности, которая обуславливает склонность развитию и хрониза-ции различных заболеваний. Одной из важных причин развития острой почечной недостаточности является острый тубуло-интерстициальный нефрит при геморрагической лихорадке, распространенность которой возрастает с каждым годом как в Республике Башкортостан, так и в России (Мирсаева Г.Х., 1999;

Фазлыева P.M., 2000). Особо следует подчеркнуть, что инвалидизация и смертность больных с заболеваниями почек ведет к большим трудопотерям, а это в свою очередь объясняет социально-экономическое значение данной проблемы (Тамахов B.C. и др., 1998). Вопрос о роли иммунных факторов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью, остается не до конца изученным. В настоящее время известна роль циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, антигенов главного комплекса гистосовместимости в патогенезе геморрагической лихорадки. В литературе имеются немногочисленные сведения об активности Т-клеточного иммунитета, цитокинового статуса при ГЛПС. Изучение этого вопроса является важным, поскольку влияние чужеродной субстанции вируса, влечет за собой изменение характера течения и определяет исход заболевания.

Особый интерес ученых в настоящее время вызывает роль цитокинов в формировании иммунных реакций, поскольку именно они, стимулируют рост и пролиферацию гемопоэтических клеток, их дифференцировку, определяют интенсивность апоптоза, регулируют комплементарные реакции (De Kimpe SJ. et al., 1995; Ortiz A, Lorz С et al., 2000; Галина Г.Т., 2002). Главной их функцией является обеспечение согласованного действия иммунной, эндокринной и нервной системы. Цитокины модулируют локальные и системные иммунные реакции, в ответ на инфекционные агенты. Они обеспечивают активацию неспецифического, гуморального, клеточного иммунитета - клонирование, селекцию, дифференцировку клеток Т-, В-лимфоцитов, полисегментарных и мононуклеарных фагоцитов (Daichou Y et al., 1999; Zamauskaite A et al., 1999). Поэтому изучение цитокинов дает возможность определить прогноз и тяжесть течения заболевания, и степень мультиорганной дисфункции. Показано, что при всех заболеваниях, осложненных иммунной недостаточностью оценка состояния иммунной системы в настоящее время не может быть наиболее полной без учета состояния цитокиновой сети (Маркушева Л.И. и др., 2001; Насонов Е.Л., 2001; Саватеева М.В., 2001;Суровикин В.В. и др.,2001,УмбетоваК.Т. и др., 2001, Галина Г.М., 2002).

Цель исследования. Оценить влияние гемодиализа на клинико-иммуноло-гические показатели больных острой (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) и хронической (хронический гломерулонефрит) почечной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-лабораторные показатели у больных острой и хронической почечной недостаточностью в процессе лечения гемодиализом.

2. Изучить состояние клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета у больных острой почечной недостаточностью при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в динамике лечения гемодиализом.

3. Исследовать влияние гемодиализа на иммунологические показатели больных хронической почечной недостаточностью при хроническом гломерулонефрите.

4. Определить состояние цитокинового профиля у больных острой и хронической почечной недостаточностью в процессе проведения гемодиализа.

Научная новизна исследований и практическая значимость работы. Изучено состояние неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля у больных острой почечной не-

достаточностью, при геморрагической лихорадке с почечным синдромом и хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите в процессе лечения гемодиализом.

Полученные результаты расширяют представление о характере иммунологических нарушений, что позволят оптимизировать диагностику, прогноз и лечение больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические и практические рекомендации по материалам диссертации включены в программу' обучения врачей терапевтов на кафедре терапии с курсом подготовки врача общей практики Института последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова.

Апробация работ. Основные положения диссертации доложены на V всемирном конгрессе иммунологов и аллергологов РААКИ, (Санкт-Петербург, 2003), I Всероссийской конференции «Физиология иммунной системы», I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003), на конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии, клинической и прикладной иммунологии» (Уфа, 2004), на II всемирном конгрессе по иммунопато-

логии и аллергии (Москва, 2004), конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 004» (Уфа, 2004). Результаты исследования обсуждены на проблемной комиссии «Внутренние болезни» Башкирского государственного медицинского университета и на заседании ученого совета филиала ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них -5 в центральной печати.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 131 странице, содержит 20 таблиц, 9 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 229 источников (144 отечественных, 85 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью, развивается транзиторная иммунная недостаточность с отсутствием реакции лейкоцитов на антигенную стимуляцию, снижение уровня Т-лимфоцитов (CD3), хелперов (CD4), цитотоксических диспротеинемией с уменьшением уровня иммуноглобулинов М и G и компенсаторным увеличением уровня В-лимфоцитов (CD22).

2. У больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью, в период анурии и полиурии наблюдается резкое повышение интерферона-у, что свидетельствует о преобладании Th-1 клеточного ответа в реализации воспалительной реакции.

3. У больных хроническим гломерулонефритом, осложненным хронической почечной недостаточностью, развивается хроническая иммунная недостаточность с депрессией гуморального, клеточного и неспецифического звеньев иммунитета, что способствует хронизации заболевания.

4. У больных хронической почечной недостаточностью, осложненной вторичной иммунной недостаточностью выявило резкое увеличение концентрации ИЛ-4 и ИНФ-у до начала гемодиализа, что указывает о направлении воспалительной реакции по Th-2 типу иммунного ответа. После проведенного гемодиализа концентрация ИЛ-4 резко падает крови больных, что свидетельствует депрессии иммунной системы и нарушенном контроле со стороны цитокинов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением были 86 больных острой и хронической почечной недостаточностью, находившихся на лечении в отделении гемодиализа Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Больные разделены на две группы в зависимости от этиологического фактора, приведшего к развитию почечной недостаточности.

Первая группа 43 больных с острой почечной недостаточностью (ОПН), причиной которой была геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Средний возраст в группе был 37,0±2,0 года, из них женщин было - 11 (25,6%), мужчин - 32 (74,4%). Пациенты с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом характеризовалась тяжелым течением, в отделение гемодиализа больные были переведены из других стационаров республики в связи с анурией, гиперазотемией, гипергидратацией. Гемодиализ больным проводился по жизненным показаниям. Под нашим наблюдением находились больные в состоянии анурии.

Вторая группа - 43 больных с хронической почечной недостаточно-стью(ХПН) терминальной стадии, причиной почечной недостаточности у них был хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз, средний возраст в группе был 38,8±2,3 года, из них женщин было - 12 (26,6%), мужчин - 31 (73,4%). Больные были переведены в отделение диализа из нефрологического отделения РКБ им. Г. Г. Куватова. В отделении гемодиализа всем больным было начато лечение программным гемодиализом.

В качестве контроля обследовано 32 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 55 лет, средний возраст 37,4± 1,6 года, из них женщин - 4 (12,5%), мужчин - 28 (87,5%).

Для более полного представления о роли гуморального и клеточного и неспецифического звеньев иммунного ответа при почечной недостаточности иммунологические исследования проводились в сопоставлении с клиническими наблюдениями, результатами исследования показатели периферической крови и мочи, а также биохимическими данными в динамике заболевания.

Иммунологические исследования проведены на базе иммунологической лаборатории РКБ им. Г.Г. Куватова (зав. отделением км.н. Вагапова Д. Р.): идентификация популяции и субпопуляций лимфоцитов проводилась по следую-

щим кластерам дифференцировки с использованием моноклональных антител (CD 4, 8, 16,22, HLA-DR) серии «Клонспектр» методом иммунофлуоресценции (НПЦ «МедБиоСпектр»); восстановление нейтрофилами нитросинего тетразо-лия в НСТ-тесте с подсчетом спонтанного (НСТ-тест сп) и стимулированный (НСТ-тест ст) показателей и индекса стимуляции (инд ст НСТ) (Нагоев Б.С, 1983; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990); исследование спонтанной (акт МП сп) и стимулированной (акт МП ст) активности миелопероксидазы в фагоцитирующих клетках спектрофотометрически с определением индекса стимуляции (инд ст МП) (Хаитов P.M. и соавтр., 1995); изучение комплементарной активности крови по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах СН50 (Меньшиков В.В., 1987); количественное определение концентрации иммуноглобулинов классов G, А и М в сыворотке крови обследуемых методом радиальной иммунодиффузии в геле (НИИЭМ им. Гамалеи, г. Москва) (Manchini J. et al., 1965); определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля (М.т.6000) (Гудина Р.В. 1988). Определение провоспалительных цитокинов: интерлейкина 4, фактора некроза опухолей а, интерферона твердофазным иммуноферментным методом (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск); Серологическую верификацию диагноза ГЛПС осуществляли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием культурального поливалентного диагностикума, производимого институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН России (г. Москва).

Результаты исследования обработаны с помощью компьютерных программ по методам вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), средней ошибки средней арифметической (т) и критерия досто-верности(р) по Стьюденту. Для выяснения зависимости между показателями применен корреляционный анализ. Достоверным считали результаты различия при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Проведенные исследования показали, что у больных ГЛПС наиболее часто встречающимися симптомами начального периода заболевания оказались головная боль - у 43 больных (100%), инъекция склер - у 40 (93,0%), нарушение зрения - у 38 (88,4%), слабость - у 43 (100%), миалгии - у 43 (100%), олигурия - у 43 (100%), боли в пояснице-у 41 (95,0%), тошнота-у 43 (100%), рвота-у 37 (88%),

боли в животе - у 40 (95%), жидкий стул - у 34 (80%). Особенностью течения ГЛПС у обследуемых больных были геморрагические проявления: кровоизлияния в местах инъекций - у 41 больного (95,0%), в конъюнктиву глаз - у 40 (93,0%), носовое кровотечение - у 3 (6.9%), кровоточивость десен, слизистой желудка и мелена - у 2 (4,5%). Следует отметить наличие достаточно выраженного абдоминального -у 41 (95,3%) и диспепсического синдромов - у 37 (88,0%). У исследуемых лиц констатированы боли в животе постоянного характера, метеоризм, отрыжка, изжога, тошнота и рвота. Анурия была у 43 (100%) больных. Причем выраженность этих симптомов возрастала в соответствии с тяжестью заболевания.

Наступление олигурического периода характеризовалось, как правило, нормализацией температуры тела с одновременным ухудшением общего самочувствия больных и нарастанием симптомов уремической интоксикации, обусловленной различной степенью выраженности острой почечной недостаточности, развивающейся на фоне интерстициального нефрита.

В данный период заболевания преобладала почечная симптоматика - боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания по поясничной области, олигоанурия, протеинурия, гематурия у всех обследуемых больных.

У больных тяжелой формой олигоанурия сопровождалась выраженными болями в области живота с тошнотой и рвотой, иногда с жидким стулом и меленой, значительно затруднявшими постановку диагноза.

Диагноз геморрагической лихорадки с почечным синдромом подтверждался результатами анамнеза, объективного обследования, данными ультразвукового исследования почек - увеличение размеров почек у 43 (100%) пациентов (продольного размера на 23% (125,74±1,56) мм;р<0,05; поперечного размера на 18% (61,25±0,81) мм;р<0,05 паренхимы на 45% (25,25±0,49) мм;р<0,05). Лабораторные исследования периферической крови выявило - нарастание уровня креатинина, мочевины, калия, в анурическом периоде - повышение СОЭ до (29,91±2,79) мм/час (у здоровых (8,82±0,66) мм/ч; р<0,001), лейкоцитоз (12,3±0,8)-109/л, лимфопению (19,5±1,3) (в контроле (4,3±0,2)-109/л;р<0,001 и (32,30±0,63),р<0,01 соответственно), снижение уровня тромбоцитов -С13б,5±7,3)• 109/л (у здоровых - (234,17±9,38)-109/л;р<0,01, соответственно), эритроцитов (4,2±0,1)-1012/л и гемоглобина (140,0±2,2) г/л (в контроле (4,8 ±0,7)-1012/л и (125,5±1,2) г/л; р<0,01; соответственно). При исследовании мочи

отмечено уменьшение количества суточной мочи и относительной плотности -до 1003 (у здоровых -1015) Установлено и изменение цвета мочи от насыщено желтого до бурого или цвет «мясных помоев» (у здоровых - светло-желтая). Наблюдалась, также, массивная протеинурия до 6,6±1,2%о. У больных выявлялась макрогематурия, массивная лейкоцитурия, цилиндрурия.

Диагноз верифицирован методом непрямой иммунофлюоресценции. Принимали во внимание нарастание титра антител в 4 и более раз.

Всем больным при острой почечной недостаточности в стадии анурии по жизненным показаниям был проведен гемодиализ от 1 до 7 раз (в среднем 3 раза). Показаниями к гемодиализу считали анурию от 2 до 3 суток, гипергидратацию с отеками нижних конечностей, асцитом, анасаркой, повышением центрального венозного давления (ЦВД), предотек и отек легких, признаки отека головного мозга, гиперазотемию (повышение уровня креатинина до (833,2±42,5) мкмоль/л; р<0,001 и мочевины до (29,5±1,6) ммоль/л; р<0,001). Следует отметить, что у больных наблюдались кровотечения, которые усилились после проведенного гемодиализа.

Под наблюдением находилось 43 больных хронический гломерулонеф-рит с исходом в нефросклероз, осложненного терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Из анамнеза выяснено, что заболевания почек были установлены ранее у 33 (76,7%) больных, которые периодически проходили стационарное лечение в отделении нефрологии РКБ им. Г.Г. Куватова.

Больные предъявляли жалобы на общее недомогание и сниженную работоспособность - 43 (100%), снижение аппетита, тошноту и рвоту у 43 (100%) больных. Все больные жаловались на головную боль, различной интенсивности, повышение артериального давления до 200/110 мм. рт. ст. Несмотря, на наличие этих симптомов, большинство больных все же продолжили выполнять свои профессиональные обязанности. При объективном обследовании у больных констатировано отечное и одутловатое лицо серого цвета с землистым оттенком. Наблюдалась также пигментация кожи рук и лица - 33 (76,6%), сухость с расчесами и снижение тургора - 43 (100%).

При обследовании были установлены клинические признаки уремической интоксикации: одышка - у 28 (66,6%) больных, сердцебиение - 26 (60%), явления перикардита - 13 (30%), сильные боли в области сердца - 41 (93%), не ку-

пирующиеся антиангинальными средствами. У 41 больных (93%) установлены признаки гипергидратации (отеки нижних конечностей, асцит, анасарка, повышение центрального венозного давления (ЦВД), предотек легких), у 43 (100%) - снижение диуреза, из них у 4 (13,3%) - анурия, у 26 (86,6%) - олигурия. У 41 (93,%) больного наблюдалось стойкое повышение артериального давления. Характерная ригидность артериальной гипертензии была следствием длительного течения хронического гломерулонефрита. Нами были обнаружены признаки дистрофии миокарда - у 28 больных (65%), гипертрофия левого желудочка - у 28 (66,6%), снижение вольтажа основных зубцов на ЭКГ -у 43 (100%).

Диагноз подтверждался жалобами, анамнезом развития заболевания, данными объективного и лабораторного обследования. Характерным при ультразвуковом исследовании почек было уменьшение продольного размера почек на 14% (88,7±3,8 мм),(рО,01); поперечного размера - на 14% (40,83±1,72 мм); (р<0,01); толщины паренхимы - на 26% (12,87±0,75 мм),(р<0,01) (у здоровых лиц 102,5±0,9 мм, 47,2±0,9 мм, 17,4±0,2 мм, соответственно). Содержание креа-тинина у больных составило в среднем (953,12±6,47) мкмоль/л (в контроле 104,78±1,95 мкмоль/л; р<0,001), мочевины (35,69±4,11) ммоль/л (у здоровых (5,25±0,28) ммоль/л;р<0,001). Периферическая кровь характеризовалось снижением гемоглобина до (80,0±1,2)г/л (в контроле (125,51±1,2) г/л; р<0,01), эритроцитов - (в контроле Установлена гипосидеронемия до (4,20±0,30) ммоль/л (у здоровых (12,40±0,72)ммоль/л; р<0,001). Число тромбоцитов у больных хроническим гломерулонефритом оказалось в пределах нормальных колебаний (у здоровых Содержание лейкоцитов в среднем составило (в контроле В анализах мочи выявлено - изогипостениурия ниже 1005, массивная протеинурия до 4,56 г/л, кислая реакция мочи. При микроскопии осадка мочи обнаружены эритроциты до 5-46 в поле зрения, местами скоплениями, лейкоциты до 2-3 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры от 3 до 4 в поле зрения.

Комплексное иммунологическое исследование крови пациентов ГЛПС, осложненной острой почечной недостаточностью, выявило комбинированное нарушение функции иммунной системы: изменение неспецифической резистентности, клеточного, гуморального звеньев иммунитета, цитокинового профиля (табл. 1).

Таблица 1

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Показатели Контрольная группа(п=32) Стадия анурии (п=43) Стадия полиурии (п=43)

Лейкоциты, Ю^/л 4,26±0,18 12,13±1,66" 6,75±0,47*

Нейгрофилы,% 61,43±0,74 68,28±1,58* 68,79±2,34*

Эозинофилы,% 2,14±0,50 1,61±0,33 3,16±0,58

Моноциты,% 3,73±0,51 5,48±0,40" 5,66±0,72#

CD 3+,% 67,73±1,47 61,17±1,15" 60,66±1,62##

CD4+,% 35,26±1,32 36,11±1,37 34,75±1,65

CD8+,% 20,69±0,85 20,74±0,81 19,04±0,96

CD 16+,% 7,21±0,56 11,65±0,63* 7,77±0,49

CD22+,% 9,00±0,79 12,02±0,81* 12,62±1,31#

ЦИК, у. е. 33,47±1,40 69,68±5Д8** 60,20±6,11в*

ФИ,% 49,26±1,72 54,65±2,95" 53,94±5,02

ФЧ 4,81±0,17 7,31 ±0,62" 9,10±2,78#

НСТ-тест сп,% 10,69±0,45 14,74±1,32* 15,15±1,77##

НСТ-тест ст,% 28,04±1,04 27,74±1,81 23,65±2,51#

НСТ-индекс стимуляции 2,67±0,14 2,34±0,13 3,43±0,12

Акт МП сп, o.e. 0Д0±0,03 0,81±0Д4 0,62±0^7

Акт МП ст, o.e. 0,41±0,05 0,52±0,05 0,61 ±0,09*

Инд стим MII 1,37±0,11 1,14±0,04 1,48±0,34

Комплемент, ед. СН-ю 72,00±1,80 64,82±4,57" 65Д2±3,50

Ig G, г/л 11,49±0,43 10,35±0,68* 14,18±1,07*

IGA, г/л 1,82±0,15 2,11±0,14 2,49±0,32

IgM, г/л 5,76±1Д0 5,59±2,55 l,70±0,15ffl

HLA DR+,% 33,60±4,28 69,68±5,28" 60,20±6,11"*

ФНО-а, пг/мл 11,4±1,8 2,63±1,00" 8,52±3,96 **

ИЛ-4, пг/мл 9,9±1,6 18,27±2,34" 15,54±2,24#*

ИФН-у, пг/мл 19,1±2,7 90,94±17,69"" 99,46±10,50#"

Примечание: статистическая значимость различий с данными здоровых лиц между контрольной группой и группой больных в период анурии обозначена: * - р < 0,05;** - <0,001. Статистическая значимость различий контрольной группы с данными в период полиурии обозначена: #~р < 0,05;т -р<0,001.

Проведенные исследования показали, что при острой почечной недостаточности выявлено на фоне лейкоцитоза (р<0,05) снижение относительного содержания Т-лимфоцитов (Е-РОК) (р<0,001), Т-активных лимфоцитов (р<0,05). Фенотипирование лимфоцитов обнаружило у больных ГЛПС уменьшение относительного содержания СБ3+-клеток (Т-лимфоцитов) (р<0,01) и ИГА БЯ+ -

клеток (р<0,01). Число Т-хелперов (CD4) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) оставалось без динамических изменений (рис. 1).

Это свидетельствует об угнетении клеточного звена иммунитета - снижение Т-лимфоцитов, HLA DR+- клеток (активированные Т-лимфоциты), отсутствие адекватного ответа на вирусную инфекцию со стороны Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. А в защите от внутриклеточно-паразитирующих возбудителей, особенно вирусов, велика роль цитотоксических СD8+-клеток (Фрейдлин И.С, Тотолян А.А., 2001).

Со стороны гуморального иммунитета у больных ГЛПС, осложненной острой почечной недостаточностью было выявлено повышение на 34% популяций лимфоцитов с маркерами CD22 (В-лимфоциты) (р<0,01), снижение на 47% ^ А (р<0,001), а количество ^ М (р>0,05) и ^ G (р>0,05) достоверно не изменялись. Несмотря на увеличение содержания CD22+-клетокr у больных ГЛПС, осложненной острой почечной недостаточностью наблюдается низкая функциональная активность В-лимфоцитов (синтез иммуноглобулинов) и, как следствие, снижение антитоксического эффекта антител.

Анализ функционального состояния фагоцитарной системы показал повышение фагоцитарного индекса (р<0,01), фагоцитарного числа (р<0,001), спонтанной продукции супероксид-аниона в НСТ-тесте (р<0,01) и спонтанной

Рис. 1. Показатели клеточного иммунитета у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью

анурия - нолиурцл | контроль

активности миелопероксидазы (р<0,001). Несмотря на спонтанную реакцию со стороны нейтрофильных гранулоцитов значения индекса стимуляции миелопе-роксидазной активности (р>0,05), индуцированного НСТ-теста (р>0,05) и индекса стимуляции НСТ-теста (р>0,05) имели тенденцию к снижению.

Значительное спонтанное образование активных форм кислорода и спонтанная секреция миелопероксидазы, представляет опасность для окружающих тканей как результат окислительной атаки на клеточные структуры активных радикалов кислорода и запуска серий реакций, что может играть важную роль в дальнейшем развитии воспалительной реакции, а низкая активность миелопероксидазы при стимуляции (способность к дегрануляции и внутриклеточному образованию активных форм кислорода и фермента миелопероксидазы) говорит об активном потреблении и падении резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов.

Выявленное повышение количества, а соответственно и функциональной активности естественных киллеров (CD 16) в 1,6 раза (р<0,001), в данной ситуации, является неблагоприятным признаком, так как создает условия для повреждения почечной ткани (Караулов А.В., 1999). Снижение уровня комплемента (р>0,05) объясняется, по-видимому, потреблением на образование иммунных комплексов.

Нами проведено изучение концентрации цитокинов в сыворотке крови на 7- 8 день болезни в стадию анурии. Демьянов А.С. и соавт. (2003) считают, что уровни цитокинов в крови отражают текущее состояние работы иммунной системы, т.е. синтез цитокинов клетками организма in vivo. Исследования показали, что уровень ИФН-у оказался выше в 4,8 раз (р<0,001) показателя контрольной группы. Концентрация ИЛ-4 была увеличена незначительно - в 1,8 раз (р<0,01). Повышение количества первичного медиатора воспаления - ФНО-а не было выявлено, вероятно, это связано с тем, что высокая концентрация ФНО-а наблюдалась в более ранние сроки болезни. Многие авторы показывают, что после инфу-зии здоровым добровольцам эндотоксина E.coli пик концентрации ФНО-а наблюдается через 1 час после инъекции. ФНО-а играет значительную роль в координации воспалительного ответа и цитокинового каскада. На моделях in vitro показано, что ФНО-а является индуктором других цитокинов, включая ИЛ-1Р,ИД-6, ИЛ-8, возможно, и ИФН-у (Демьянов А.С. и соавт., 2003).

Проведение гемодиализа у больных ГЛПС, осложненной острой почечной недостаточностью привело к нормализации количества лейкоцитов (р>0,05), палочкоядерных нейтрофилов (р<0,01), эозинофилов (рх0,01), CD 16+-клеток (р<0,001). Однако нормализации показателей клеточного звена иммунитета не наблюдалась. Напротив, выявлена тенденция к дальнейшему снижению количества CD3+, CD4+, CD8+ и HLA DR+-клеток.

Содержание ИФН-у после гемодиализа не изменилось (р>0,05), и оставалось высоким как и до диализа (р<0,001) (в сравнении с контролем); уровень ИЛ-4 снизился в 1,2 раза (р>0,05) по сравнению с показателем до проведения диализа (рис. 2).

Рис. 2. Динамика цитокинов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью

Со стороны гуморального иммунитета выявлено повышение лишь на 10% ^ G (р<0,001), достоверных изменений ^ А и ^ M не выявлено.

Показатели неспецифической резистентности - фагоцитарной и микроби-цидной функции гранулоцитарных нейтрофилов не претерпели значительных изменений и оставались на прежнем уровне, как и до гемодиализа.

Изучение иммунитета у больных ГЛПС с острой почечной недостаточностью позволило установить у них состояние дисбаланса регуляторных процессов, ответственных за поддержание оптимального реакции клеточного иммунитета в условиях вирусной агрессии. Адекватный Т-клеточный ответ у обследуемых больных выражен не в достаточной степени - наблюдается снижение СD3+-лимфоцитов, отсутствие реакции на вирусную инфекцию СD4+-клеток и CD8+-клеток

Повышение в сыворотке крови концентрации свидетельствует, что в

реализации воспалительной реакции, по-видимому, преобладает "1Ь-1 клеточный ответ (активация моноцитов, естественных киллеров, кислородного метаболизма), ИФН-у активирует макрофаги/моноциты (более, чем СD8+клетки), которые в свою очередь вызывают острую воспалительную реакцию (Игнатов Е.П., 2003). Резко «поляризованный» 1Ъ-1-ответ не всегда обеспечивает противомикробную защиту. В некоторых случаях наиболее оптимально комбинации ТЫ- и Тп2-цитокинов, так как продукция ТК2-цитокинов позволяет избежать разрушительных последствий ТЫ- опосредованного ответа (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001).

Гемодиализ у больных ГЛПС с острой почечной недостаточностью устранял интоксикацию (нормализация клинических и биохимических показателей), но не устранял явления иммунного дисбаланса - показатели Т-клеточного, гуморального иммунитета, неспецифической резистентности не претерпели значительных изменений и оставались практически на прежних значениях, как и до проведения диализа. А концентрация ИФН-у, повышение которого характеризует уровень воспаления, после гемодиализа не только не снизился, но имелась тенденция к увеличению (р>0,05) по сравнению с показателем до диализа, во-видимому за счет сохраняющейся персистенции вируса в организме.

Установлено, что даже при самом эффективном реагировании иммунной системы на патоген, при оптимальном соотношении всех ее компонентов на той или иной фазе воспалительного процесса может развиться неадекватная реакция на интенсивный чужеродный агент и развиваться иммунная недостаточность (Михайленко А.А, Покровский В.И., 1998). Такая недостаточность может быть, временной, транзиторной и при устранении соответствующих причин система возвращается в состояние нормального функционирования (Лебедев К.А., Понякина Н.Д., 2003).

Комплексное иммунологическое исследование крови пациентов у больных хроническим гломерулонефритом, осложненным терминальной стадией хронической почечной недостаточности при обследовании выявлено - снижение числа лимфоцитов в периферической крови (р>0,05), уровня Т-лимфоцитов (Е-РОК) (р<0,05), уровня Т-активных лимфоцитов (р<0,05) и повышение содержания В-лимфоцитов (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Показатели Контрольная группа (п=32) Больные до начала гемодиализа, (п=43) Больные на программном гемодиализе, (п=43)

Лейкоциты,Ю^/л 4Д6±0,18 6,75±0,47 5,60±1,65

Нейтрофилы, % 61,43±0,74 68,79±2,34" 64,25±l,20'w

Эозинофилы, % 2Д4±0,50 3,16±0,58 1,5±0,03

Моноциты, % 3,73±0,51 5,66±0,72" 5,54±3,00

CD 3+, % 67,73±1,47 62,18±1,09* 63,47±1,12*

CD4+, % 35,26±1,32 32,71±1,20* 34,75±1,15

CD8+, % 20,69±0,85 20,00±1,27 20,70±1,37

CD16+, % 7Д1±0,56 7,77±0,49 7,97±0,41

CD22+, % 9,00±0,79 9,04±1,18 9,64±1,16

ЦИК, у. е. 33,60±4,28 55,35±5,4б" 43,75±3,00*"

ФИ, % 49,26±1,72 53,94±5,02 53,57±1,46*

ФЧ 4,81±0,17 9,10±2,78" 11,35±5,21*"

НСТ-тест сп, % 10,69±0,45 15,15±1,77* 11,18±3,71

НСТ-тест ст, % 28,04±1,04 23,65±2,51* 29,14±6,34

НСТ-индекс стимуляции 2,67±0,14 3,43±1Д0 2,55±0,72

Акт МП СП, о.е 0Д0±0,03 0,62±0,27" 0,25±0,13

Акт МП ст, o.e. 0,41 ±0,05 0,60±0,09* 0,40±0,04

ИндстимМП 1,37±0,11 1,48±0,34 1,17±0,24

Комплемент, ед СН50 72,00±1,80 65,12±3,50* 62Д7±2,54*

Ig G, г/л 11,49±0,43 8,41 ±0,70" 14,21±0,31"

IGA, г/л 3,97±0,44 2,63±0,42* 2,56±1,40*

IgM, г/л 1,82±0,15 1,33±0,14 1,87±0,66

HLA DR, %+ 33,60±4,28 55,35±5,46* 43,75±3,00*

ФНО-а, пг/мл 11,4±1,8 33,49±1,53" 4,25±0,28##

ИЛ-4, пг/мл 9,9±1,б 240,7б±7,21" 2,Ш2,00т

ИФН-7, пг/мл 19,1±2,7 112,18±б4,75" 18,84±4,03

Примечание: статистическая значимость различий с данными здоровых лиц между контрольной группой и группой больных до начала диализа, обозначена: * -р<0,05;** р - <0,001. Статистическая значимость различий контрольной группы с данными больных на программном гемодиализе обозначена: *"р < 0,05;м - р<0,001

Фенотипический анализ показал уменьшение содержания Т-лимфоцитов (CD3) (р<0,01) и клеток, экспрессирующих активационные маркеры (HLA DR) (р>0,05); количество Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), естественных киллеров (CD16) было в пределах показателей контрольной группы (рис. 3).

леик

СС

•£оз,%

Т-Л,%

Т-ак.%

ложненного терминальной стадией почечной

Рис. 3. Показатели клеточ-

ного иммунитета у больных хроническим

гломерулонефритом, ос-

недостаточности

' - ♦ " до диализа @ после диализа 1 о • контрол

-;-

Что касается состояния В-клеточного звена иммунитета, то у больных хронической почечной недостаточностью установлено уменьшение концентрации ^ G на 27% по сравнению с нормальными значениями (р<0,001), ^ M - на 27% (р<0,05), Ig A - на 34% (р<0,05). Уровень циркулирующих иммунных комплексов был выше на 65% (р<0,01) показателя здоровых лиц, а содержание комплемента ниже на 10% (р>0,05). Данные показатели свидетельствуют о наличие иммунокомплексной патологии. При исследовании неспецифической резистентности определена активация фагоцитарной, миелопероксидазной и ки-слородозависимой функций нейтрофильных гранулоцитов. Так, фагоцитарный индекс был увеличен на 10% (р>0,05), фагоцитарное число - на 89% (р>0,05), индекс стимуляции в НСТ-тесте - на 28% (р<0,01), спонтанная активность мие-лопероксидазы - в 3,1 раз (р>0,05), индуцированной миелопероксидазной активности- на 46% (р>0,05), индекс стимуляции- на 15% (р>0,05).

В лейкоцитарной формуле выявлено снижение на 12% количества ней-трофилов (р<0,01) и увеличение на 52% - моноцитов% (р<0,05), остальные показатели не отличались от показателей контрольной группы.

Изучение цитокинового профиля показало значительное увеличение концентрации ИЛ-4 (более, чем в 24 раза) (р<0,001); достоверного повышения уровней не выявлено (рис. 4).

пкг/мп

200

100

150

50

0

Рис. 4. Динамика цитоки-нов у больных хроническим гломерулонефри-том, осложненного терминальной стадией почечной недостаточности

ФИО

ИЛ-4

ИНФгам

О А) диализа Вмосяе диализа Я контроле

Повышение в сыворотке крови концентрации ИЛ-4 сопровождает системный ТЬ-2 ответ, который определяет гуморальный тип воспалительной реакции, индуцирует переключение синтеза на ^ 01- и ^ Е-антитела, активирует пролиферацию В-лимфоцитов (Кетлинский СА. и соавт., 1992). Дисрегуляция секреции ИЛ-4 является ключевой в развитии аллергической и аутоиммунной патологии (Демьянов А.В. и соавт., 2003) хроническим гломерулонефритом, осложненного терминальной стадией почечной недостаточности.

В норме ИЛ-4 играет роль регулятора иммунологических функций, способствующего достижения оптимального уровня иммунного ответа, однако его гиперпродукция и/или дисбаланс регуляторных влияний со стороны других ци-токинов, в частности ИФН-у, может приводить к нежелательным последствиям и проявляться в форме повышенной иммунологической реактивности (Кетлинский С.А и соавт., 1992).

У больных ХПН формируется дисбаланс иммунной системы, выражающийся в преобладании ТЬ-2 типа иммунного ответа (высокий уровень ИЛ-4) и доминировании гуморальных механизмов, что определяется повышенным потреблением иммуноглобулинов, белков системы комплемента на образование иммунных комплексов.

Проведение гемодиализа не привело к существенной динамике в популя-ционном и субпопуляционном составе лимфоцитов по сравнению с показателями до диализа. В сравнении с контрольной группой у больных ХПН осталось сниженным количество СБ3+ -клетки (р<0,01), а число клеток с маркерами СБ4+, СБ8+, СБ 16+, СБ22+, ЫЬА БК+-клетокдостоверно не изменилось.

Со стороны гуморального иммунитета у обследованных больных было выявлено увеличение концентрации ^ G на 24% (р<0,01) и снижение ЦИК на 30% (р>0,05); количество ^ M, А оставалось без динамических изменений.

Достоверных различий фагоцитарной, миелопероксидазной и кислородо-зависимой активности нейтрофильных гранулоцитов в процессе лечения больных ХПН гемодиализом не было определено.

Гемодиализ устраняет явления интоксикации, гипергидратации, гиперазотемии, за счет вымывания из крови больных азотистых шлаков, низкомолекулярных белков. Возможно, поэтому после проведения гемодиализа наблюдается снижение уровня ИЛ-4 (р<0,001), по сравнению с показателями до диализа и с контрольной группой. Наблюдалось снижение и провоспалительных цито-кинов- ФНО-а (р>0,05) и ИФН-у (р>0,05).

Таким образом, результаты исследования иммунитета у больных острой и хронической почечной недостаточностью позволили установить дисбаланс иммунобиологической реактивности. У больных ОПН на фоне Т-клеточной недостаточности наблюдается спонтанная активация метаболических процессов в нейтрофильных гранулоцитах и повышение уровня способствующее

направлению воспалительной реакции по "1Ь-1 типу. У больных ХПН дисбаланс иммунитета выражается в снижении показателей Т- и В- клеточного звеньев иммунитета и значительном увеличении ИЛ-4, определяющее "1Ь-2 тип воспалительной реакции. Гемодиализ у больных ОПН устранял явления интоксикации, но сохранял явления индуцированной воспалительной реакции, по-видимому, за счет сохраняющейся персистенции вируса в организме. А гемодиализ у больных ХПН, также, устранял интоксикацию, гипергидратацию, гиперазотемию, но существенно не изменил сниженных показателей клеточного и гуморального иммунитета, но привел к уменьшению высокого содержания ИЛ-4, возможно, в результате вымывания из крови токсических элементов.

Выводы:

1. Изучение иммунитета у больных ГЛПС с острой почечной недостаточностью позволило установить у них состояние дисбаланса регуляторных процессов, ответственных за поддержание оптимальной реакции клеточного иммунитета в условиях вирусной агрессии. Имела место депрессия Т-клеточного ответа у обследуемых больных, что выражалось в снижении СDЗ+-лимфоцитов, отсутствии реакции на вирусную инфекцию CD8+-клеток. Повышенная спонтанная и

низкая индуцированная активность миелопероксидазы говорит об активном потреблении и падении резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов.

2. Повышение в сыворотке крови концентрации свидетельствует о преобладании в реализации воспалительной реакции ТИ-1 клеточного ответа (активация моноцитов, естественных киллеров, кислородного метаболизма).

3. Проведение гемодиализа у больных ГЛПС, осложненной острой почечной недостаточностью не привело к нормализации показателей клеточного звена иммунитета и наблюдалась тенденция к дальнейшему снижению количества

В динамике содержание оставалось вы-

соким как и до гемодиализа, а уровень ИЛ-4 снизился по сравнению с показателем до проведения диализа, что указывает на иммунопатологические сдвиги, определяющие неадекватную дифференцировку ТИ-1-клеток и поддержании острой воспалительной реакции.

4 У больных ХПН наблюдается дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, что выразилось в снижении Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса О, М, А, комплементарной активности, повышении циркулирующих иммунных комплексов.

5. Изучение цитокинового профиля показало значительное увеличение концентрации ИЛ-4, свидетельствующее о преобладании ТЬ-2-типа иммунного ответа и доминировании гуморальных механизмов, что выразилось в повышенном потреблении иммуноглобулинов, белков системы комплемента на образование иммунных комплексов.

6. Гемодиализ у больных ХПН устраняет интоксикацию, гипергидратацию, гиперазотемию, и снижает повышенный уровень содержания ИЛ-4, но не приводит к нормализации иммунологических показателей.

Практические рекомендации

1. Для выявления дисбаланса иммунологической реактивности у больных почечной недостаточностью целесообразно исследовать показатели неспецифического, клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

2. С целью оценки степени и глубины воспалительной реакции рекомендуется контролировать уровни основных цитокинов, определяющих тип воспалительной реакции -

3. С целью коррекции нарушений иммунитета больным почечной недостаточностью рекомендуется проводить иммунокорригирующую терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Залкаева СМ., Кляшева М.Н., Нуртдинова Г.М., Алонова СВ. Причины вторичной иммунной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом // «Медицинская наука-2002» Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостана/ Уфа: БГМУД002.- С-61.

2. Залкаева СМ., Валеева Э.Д., Белюшин А.А., Ожгихин С.Н., Вагапова Д.Р. Состояние иммунитета у больных с острой почечной недостаточностью/ Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы»// Здравоохранение Башкортостана. - 2003. - № 3. - С. 145-146.

3. Залкаева СМ., Валеева Э.Д., Белюшин А.А., Ожгихин С.Н., Вагапова Д.Р. Состояние иммунитета при острой почечной недостаточности // Материалы V Всемирного конгресса иммунологов и аллергологов РААКИ; СПб.- 2003.- С-144.

4. Залкаева СМ., Никуличева В.И. Некоторые изменения иммунитета у больных почечной недостаточностью / Материалы I Всероссийской конференции «Физиология иммунной системы», I Всероссийская конференция по иммунотерапии. Сочи, 2003. -С. 280-281.

5. Залкаева СМ., Валеева Э.Д., Брюхова Ю.Р., Никуличева В.И. Вторичная иммунная недостаточность у больных с хронической почечной недостаточностью // «Здравоохранение Башкортостана» Уфа.- 2003.- С. 105-106.

6. Залкаева СМ. Никуличева В.И., Валеева Э.Д., Белюшин А.А., Ожгихин С.Н., Вагапова Д.Р., Насыров Р.Б., Мухаметов Р.Р. Вторичный иммунодефицит у больных с почечной недостаточностью/ Актуальные вопросы инфекционной патологии и прикладной иммунологии: Материалы Всероссийской научной конференции молодых ученых // Уфа, 2004.- С. 259-261.

7. Залкаева СМ. Никуличева В.И., Залкаева ФА, Валеева Э.Д., Ожгихин С.Н., Вагапова Д.Р. Состояние цитотоксичности при почечной недостаточности/ Материалы II всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии, Москва 14-17 мая, 2004// Аллергология и иммунология. - 2004. т. 5.-№ 1. С-125.

8. Зажаева СМ. Никуличева В.И., Залкаева ФА, Валеева Э.Д., Ожгихин С.Н., Вагапова Д.Р. Cytotoxity state in renal dysfunctions // International journal on immunorehabilitation, may 2004, vol. 6, № 2. p- 262.

9. Зажаева СМ. Валеева Э.Д., Брюхова Ю.Р. Никуличева В.И., СГ. Брюхов, Ожгихин С.Н., Вагапова Д.Р., Насыров Р.Б. Иммуноглобулины при острой почечной недостаточности // Медицинская наука - 2004: Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, Уфа.-2004.- С 69-70.

10. Залкаева СМ. Иммунологические изменения при острой почечной недостаточности // Научный прорыв -2004: Сборник научных трудов конференции ученых РБ. Уфа, 2004.- -16-17.

11. Залкаева СМ. Никуличева В.И., Валеева Э.Д., Ожгихин С.Н., Янбаева Р.М., Брюхова Ю.Р. Острая почечная недостаточность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом //Сборник научных трудов конференции ученых РБ «Научный прорыв -2004», посвященный году Окружающей среды, Дню Республики// Уфа.-2004.-£122-124.

12. Залкаева СМ., Никуличева В.И., Вагапова Д.Р., Ожгихин С.Н., Валеева Э.Д., Брюхова Ю.Р., Брюхов С.Г., Белюшин А.А. Динамика содержания цитокинов в крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью // Материалы научно- практической конференции студентов и молодых ученых. Уфа, 2005.- С. -195-196.

ЗАЛКАЕВА Светлана Марсовна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 25.05.2005 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №194.

14 IHíi 2ÏS5

Актуальность проблемы

Почечная недостаточность - симптомокомгглекс, при котором происходит быстрое снижение функции почек, что сопровождается прекращением их выделительной функции, накоплением в крови азотистых шлаков и нарушением водно-электролитного баланса (С.И. Рябов, 2000). На долю почечной недостаточности приходится до 30% больных в отделениях интенсивной терапии (Тареева И.Е., 1995; Алексеев O.A. и соавт., 1998).

Патогенетическими факторами острой почечной недостаточности являются гемодинамические сдвиги, вследствие острого нарушения почечного кровотока, поражение почечной паренхимы и нарушение оттока мочи. В соответствии с этим различают гемодинамическую, паренхиматозную и обструктивную почечную недостаточность (Николаев А.Ю., Милованов Ю.С.,1999).

Причинами гемодинамических нарушений являются водно-электролитные сдвиги, применение лекарств, в частности, ингибиторов АПФ, сандимуна, рентгенконтрастных препаратов. Эти препараты способствуют почечной вазоконстрикции с гиперпродукцией коркового слоя почек (Каюков И.Г. и соавт., 1997; Абраменков С.П. и соавт., 2002). Причинами ренальной почечной недостаточности являются острый и хронической нефрит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, корь, краснуха, иерсениоз, острая почечная недостаточность при анафилактическом шоке, ДВС-синдроме, при сепсисе, иммуно-воспалительных заболеваниях, в частности при капилляротоксикозе (Тареева И.Е., 1995). Установлено, что внутриканальцевая обструкция развивается вследствие травматического краш-синдрома, вирусных миозитов, гипокалиемии, гипофосфатемии, длительной лихорадки, эклампсии, отморожения, отравления солями тяжелых металлов и лекарствами типа статинов, фибратов и др. (Багров Я. Ю., 1997; Каюков И.Г. и др. 1997, Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999;).

Медико-социальная важность данной проблемы определяется ростом почечной недостаточности среди всех популяций населения в связи с ухудшением экологической обстановки в мире, аллергизацией населения, ведущей к развитию вторичной иммунной недостаточности, хронизации многих заболеваний. Одной из важных причин развития острой почечной недостаточности является острый тубуло-интерстициальный нефрит при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, распространенность которой возрастает с каждым годом как в Республике Башкортостан, так и в России. (Фазлыева P.M., 1995; Мирсаева Г.Х., 2000; Кляшева М.Н., 2000). Особо следует подчеркнуть, что инвалидизация и смертность больных с заболеваниями почек ведет к большим трудопотерям, а это в свою очередь объясняет социально-экономическое значение данной проблемы (Загидулин И.М., 2001; Мирсаева и соавт., 2000). Вопрос о роли иммунных факторов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью, остается не до конца изученным. В настоящее время известна роль циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, класса МНС в развитии геморрагической лихорадки. В литературе имеются немногочисленные сведения о количественных изменениях Т- лимфоцитов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Изучение этого вопроса является важным, поскольку влияние чужеродной субстанции вируса влечет за собой изменения характера течения заболевания, его исход (Алексеев O.A., 1998; Валишин Д.А. и соавт., 2001; Галиева А.Т., 2001).

Особый интерес ученых в настоящее время вызывает роль цитокинов в формировании иммунных реакций, поскольку именно они стимулируют рост и пролиферацию гемопоэтических клеток, их дифференцировку, определяют интенсивность апоптоза, регулируют комплементарные реакции (De Kimpe SJ. et al., 1995; Ortiz A, Lorz С et al., 2000; Галина Г.Т., 2002; Ахматова H.K., 2003). Главной их функцией является обеспечение согласованного действия иммунной, эндокринной и нервной системы. Цитокины модулируют локальные и системные иммунные реакции в ответ на патогены, инфекцию, вирусы. Они обеспечивают активацию неспецифического, гуморального и клеточного иммунитета, клонирование и селекцию, дифференцировку клеток Т-, В-лимфоцитов, полисегментарных и мононуклеарных фагоцитов (Daichou Y et al., 1999; Zamauskaite A et al., 1999). Поэтому изучение цитокинов дает возможность определить тяжесть течения заболевания и прогноз, и степень мультиорганной дисфункции. Показано, что при всех заболеваниях, осложненных иммунной недостаточностью оценка состояния иммунной системы в настоящее время не может быть законченной без учета состояния цитокиновой сети (Маркушева Л.И. и соавт. 2001; Саватеева М.В., 2001; Суровикин В.В. и соавт., 2001, Умбетова К.Т. и соавт., 2001, Насонов ЕЛ., 2001; Буяверов, 1999; Кляшева М.Н., 2001; Галина Г.М, 2002).

Цель

Изучение клинико-иммунологических показателей у больных острой (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) и хронической (хронический гломерулонефрит) почечной недостаточностью до и после лечения гемодиализом.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-лабораторные показатели у больных острой и хронической почечной недостаточностью в процессе лечения гемодиализом.

2. Изучить состояние клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета у больных острой почечной недостаточностью при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в динамике лечения гемодиализом.

3. Исследовать влияние гемодиализа на иммунологические показатели больных хронической почечной недостаточностью при хроническом гломерулонефрите.

4. Определить состояние цитокинового профиля у больных острой и хронической почечной недостаточностью в процессе проведения гемодиализа.

Научная новизна исследований и практическая значимость работы

Изучено состояние неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля (ИЛ-4, ИФН-у, ФНО-а) у больных острой почечной недостаточностью, при геморрагической лихорадке с почечным синдромом и хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите в процессе лечения гемодиализом.

Полученные результаты расширяют представление о характере иммунологических нарушений, что позволят оптимизировать диагностику, прогноз и лечение больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью развивается острая иммунная недостаточность с отсутствием реакции лейкоцитов на антигенную стимуляцию, снижением уровня Т-лимфоцитов (CD3), хелперов (CD4), цитотоксических (CD8), HLA DR+- клеток, диспротеинемией с уменьшением уровня иммуноглобулинов М и G и компенсаторным увеличением уровня В-лимфоцитов (CD22).

2. У больных хроническим гломерулонефритом, осложненным хронической почечной недостаточностью развивается хроническая иммунная недостаточность с депрессией гуморального, клеточного и неспецифического звеньев иммунитета, что способствует дальнейшей хронизации заболевания.

3. У больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью в период анурии наблюдается значительное снижение цитокинов (ИЛ-4, ФНО-а, ИНФ-у), а период полиурии отмечено их увеличение , но оно существенно ниже, чем у здоровых доноров.

4. У больных хронической почечной недостаточностью, осложненной вторичной иммунной недостаточностью отсутствует реакция цитокинов на патологический процесс и содержание ИЛ-4, ФНО-а, ИНФ-у у них обнаруживается в низких концентрациях. После проведенного гемодиализа ИЛ-4 не обнаруживается в крови больных, что свидетельствует о глубокой депрессии иммунной системы и отсутствии соответствующего контроля со стороны цитокинов.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы исследования больных острой почечной недостаточностью, при геморрагической лихорадке с почечным синдромом и хроническим гломерулонефритом, осложненного хронической почечной недостаточностью, внедрены в отделении гемодиализа РКБ им. Г.Г.Куватова (г. Уфа). Теоретические и практические рекомендации по материалам диссертации включены в программу обучения врачей терапевтов на кафедре терапии с курсом подготовки врача общей практики Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на V Всемирном конгрессе иммунологов и аллергологов РААКИ, (Санкт-Петербург, 2003), I Всероссийской конференции "Физиология иммунной системы", I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи,

2003), на конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии, клинической и прикладной иммунологии" (Уфа, 2004), на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва,

2004), конференции ученых Республики Башкортостан "Научный прорыв -2004" (Уфа, 2004). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании и проблемной комиссии "Внутренние болезни" Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, протокол № 2 от 23 апреля 2005г.) и на заседании Регионального диссертационного совета КМ 002.124.01 при Президиуме АН РБ (Уфа, протокол № 32 от 19 мая 2005г.).

11

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них - 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 130 страницах, содержит 15 таблиц, 8 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Выводы:

1. Изучение иммунитета у больных ГЛПС с острой почечной недостаточностью позволило установить у них состояние дисбаланса регуляторных процессов, ответственных за поддержание оптимальной реакции клеточного иммунитета в условиях вирусной агрессии. Имеет место депрессия Т-клеточного ответа у обследуемых больных, что выражается в снижении СБЗ+-лимфоцитов, отсутствии реакции на вирусную инфекцию С08+-клеток. Повышенная спонтанная и низкая индуцированная активность миелопероксидазы говорит об активном потреблении и падении резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов.

Повышение в сыворотке крови концентрации ИНФ-у свидетельствует о преобладании в реализации воспалительной реакции Т1>1 клеточного ответа (активация моноцитов, естественных киллеров, кислородного метаболизма).

2. Проведение гемодиализа у больных ГЛПС, осложненной острой почечной недостаточностью не приводит к нормализации показателей клеточного звена иммунитета и наблюдается тенденция к дальнейшему снижению количества СБЗ+, СЭ8+, НЬА БИтН-клеток. В динамике содержание ИФН-у остается высоким как и до гемодиализа, а уровень ИЛ-4 снижается по сравнению с показателем до проведения диализа, что указывает на иммунопатологические сдвиги, определяющие неадекватную дифференцировку Т1>1 -клеток и поддержании острой воспалительной реакции.

3. У больных ХПН наблюдается дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, что выражается в снижении Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса в, М, А, комплементарной активности, повышении циркулирующих иммунных комплексов.

4. Изучение цитокинового профиля показывает значительное увеличение концентрации ИЛ-4, свидетельствующее о преобладании ТЬ-2-типа иммунного ответа и доминировании гуморальных механизмов, что выражается в повышенном потреблении иммуноглобулинов, белков системы комплемента на образование иммунных комплексов.

5. Гемодиализ у больных ХПН устраняет интоксикацию, гипергидратацию, гиперазотемию, и снижает повышенный уровень содержания ИЛ-4, но не приводит к нормализации иммунологических показателей.

Практические рекомендации

1. Для выявления дисбаланса иммунологической реактивности у больных почечной недостаточностью целесообразно исследовать показатели неспецифического, клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

2. С целью оценки степени и глубины воспалительной реакции рекомендуется контролировать уровни основных цитокинов, определяющих тип воспалительной реакции - ИЛ-4 и ИФН-у.

3. С целью коррекции нарушений иммунитета больным почечной недостаточностью рекомендуется проводить иммунокоррегирующую терапию.

101