Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ранняя диагностика и профилактика сосудистых заболеваний головного мозга у железнодорожников в условиях мобильного диагностического центра

?V8 ,

n 5 ViWJ

Министерство здравоохранения Российской Федерации НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ДУМА Светлана Николаевна

УДК 616.831 -005-07-084-057

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ В УСЛОВИЯХ МОБИЛЬНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

14.00.13 — нервные болезни

А в т ореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1997

Работа выполнена в Институте терапии СО РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Доронин Б. М.

доктор медицинских наук, профессор Шмидт И. Р.

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится года.

в_часов на заседании Специализированного Совета.

К 084. 52, 04 при Новосибирском медицинском институте. (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. 20-06-53),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

профессор Иерусалимский А. П. кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Куделькина Н. А.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного

Совета д. м. н., профессор А. С. Тимофеева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проведение эпидемиологических исследований с целью выявления СЗГМ и их основных факторов риска (ФР) в различных климато-географических регионах страны по прежнему остается актуальным. Несмотря на успехи в диагностике и лечении больных СЗГМ, смертность от МИ и инвалидность до настоящего времени остается высокой. По" данным регистров и скринингов популяций ( Е.В. Шмидт, 1977 , Г.А. Гамбицкий,1988 ,В.Л. Фейгин, Т.Е. Виноградова, 1993 ) распространенность СЗГМ у населения трудоспособного возраста составляет 27%. По данным о структуре смертности населения РФ от болезней системы кровообращения ( в % к общему числу умерших от БСК в 1993 г.)' в Западно-Сибирском регионе на долю СЗГМ приходилось 32% ( И.М. Вирганская, В.И.Дмитриева, 1993 ). На сегодняшний день, по мнению большинства современных исследователей, следует ожидать разрешения этой проблемы на изучении ранних форм СЗГМ - начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга ( НПНКМ) ( Е.В. Шмидт, 1977 ,Е.И. Гусев, 1980 ,И.А. Акимов,1994 ). Результаты эпидемиологических, клинических исследований показывают значение выявления именно НПНКМ и проведение своевременного лечения для профилактики МИ и достижения устойчивой компенсации сосудистого процесса с сохранением трудоспособности ( К. Д. Канарейкин, Л.С. Манвелов,1992 ). На наш взгляд представляется важным выявить распространенность-ранних форм СЗГМ у железнодорожников, проживающих на территории Западной Сибири,• как организованной популяции' с учетом специфически характерных условий труда, влияющих на развитие нервно-сосудистых заболеваний ( шум, вибрация,электромагнитные поля разных частот, длительное напряжение анализаторных функций, эмоциональное напряжение, требование к большому объему оперативной памяти). В связи с недостаточной эффективностью существующей системы профилактических осмотров в ЛПУ Западно-Сибирской железной дороги МПС РФ выявилась необходимость в изыскании и разработке новых форм медицинской помощи населению, в частности, мобильных систем , позволяющих максимально приблизить высокоспециализированную медицинскую помощь населению отдаленных мест проживания и малых населенных пунктов Западной Сибири. Модель мобильного диагностического центра (МДЦ) разрабатывалась на базе поезда, состоящего из семи реконструированных вагонов. Работа проводилась в

рамках социального заказа от Западно-Сибирской железной' дороги лабораторией профилактики и организации медицинской помощи железнодорожникам ИТ СО РАМН. Мы использовали эту возможность для выявления и оказания медицинской помощи больным с СЗГМ. Автор и руководитель проекта к.м.н. H.A. Куделькина.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ :

Разработать и апробировать трехэтапную скринирущую систему диагностики и профилактики СЗГМ в условиях мобильного центра оказания консультативно-диагностической и профилактической помощи железнодорожникам ( диагностический поезд).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ :

1. Изучить заболеваемость СЗГМ за 1984-1992 гг. среди железнодорожников Западно-Сибирской железной дороги по данным общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичной инвалидности и общей смертности.

2. Разработать автоматизированную программу ранней диагностики СЗГМ и их ФР для проведения профилактического скринирующего обследования контингента железнодорожников ( первый этап).применительно к условиям мобильного диагностического центра (МДЦ) в поезде, поликлиниках в рамках профилактических осмотров.

3. Разработать методические подходы к диагностике ранних форм СЗГМ для использования на втором и третьем этапах углубленного профилактического обследования контингента.

4. Изучить распространенность ранних форм СЗГМ и их ФР с использованием данных автоматизированной трехэтапной системы профилактического обследования в условиях мобильного диагностического центра ( МДЦ).

5. Разработать и внедрить в работу МДЦ организационную, структурную и функциональную модель неврологического отделения.

6. Разработать модуль раннего профилактического вмешательства больным с начальными формами СЗГМ в условиях МДЦ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые в Западной Сибири разработана и внедрена автоматизированная программа ранней диагностики СЗГМ и их ФР для проведения трехэтапного ( скринирующего и углубленного) профилактического обследования контингента железнодорожников в условия?: МДЦ с высокой степенью чувствительности и специфичности.

2. Впервые разработаны и внедрены методические подходы в организации неврологической помощи на этапе углубленного профи-

лактического обследования в условиях МДЦ с целью верификации'диагноза на ранних этапах заболевания.

3. Установлена зависимость распространенности НПНКМ от специфики труда железнодорожников.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработанная система организации трехэтапного профилактического углубленного обследования с использованием эпидемиологических методов выявления начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ) может широко использоваться при массовых профилактических осмотрах работников железнодорожного транспорта в условиях узловых и районных поликлиник, стационарных диагностических центрах.

разработанная автоматизированная скринирующая программа на раннее выявление НПНКМ, ПНМК в анамнезе и их ФР может быть рекомендована для практического применения в работе отделений профилактики в поликлиниках во время массовых профосмотров.

Материалы о распространенности СЗГМ среди работников железнодорожного транспорта могут быть использованы в научных исследованиях для сопоставимости с соответствующими данными других профессиональных груш.

В работе выделены и описаны основные варианты нарушений мозговой гемодинамики при НПНКМ. диагностируемые методом УЗДСГ (аппарат ИСКН) в условиях МДЦ, что позволяет объективизировать эту клиническую форму.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

1. Разработанная программа автоматизированного скрининга по разделу " Церебро-васкулярные заболевания" внедрена в работу кабинета доврачебного обследования в условиях МДЦ с 1991 г. Изданы методическое пособие, дискеты с программами, руководство для оператора ЭВМ.

2. Разработан и внедрен в практику модуль неврологической службы в условиях работы МДЦ с 1991 г. Издано информационное письмо, сделан научный отчет по анализу работы данной структуры с 1990-1994 гг. во врачебно- санитарную,службу Западно- Сибирской железной дороги МПС РФ.

3. В рамках работы отделения профилактики и пропаганды здорового образа жизни ( ОП и ПЗОЖ ) МДЦ изданы методические рекомендации по применению контрольно-обучающей автоматизированной программы для подготовки врачей по теме " Церебро-васкулярные

заболевания" ( дискеты, руководство для оператора, методическое пособие). Работа с обучающими программами проводилась на выездных циклах усовершенствования врачей ( ФУВ Новосибирского медицинского института) в рамках подготовки врачей узловых больниц и поликлиник МПС с 1992-1995 гг.

4. Изданы методические рекомендации в соавторстве с к.м.н. Н.А. Куделькиной " Рациональное питание" для ОП и ПЗОЖ.

Материалы диссертации доложены: на Республиканской научно-практической конференции " Информатика в деятельности медицинских услуг" ( г. Рязань, 1991 г.), на 1-ой научной конференции Алтайского диагностического центра " Перспективные методы функциональной диагностики" ( г. Барнаул, 1994 г.), научно-практических конференциях комитета по здравоохранению мэрии г. Новосибирска и Новосибирского медицинского института " Актуальные вопросы современной медицины" ( г. Новосибирск 1994, 1995, 1996 гг.), на Втором Конгрессе кардиологов Центральной Азии ( г. Ал-маты. 1995 г.), на юбилейной конференции, посвященной 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии ( г. Тюмень, 1995 г.), научной конференции " Проблемы профпатологии в Сибири" ( г. Новокузнецк, 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 20 работ,изданы методические рекомендации.

АПРОБАЦИЯ диссертации состоялась на межлабороторном семинаре Института терапии СО РАМН, на собрании кафедры неврологии и нейрохирургии Новосибирского медицинского института.

СТУКТУРА диссертации : диссертация состоит из введения, 7 глав,заключения, выводов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 24 таблицами. Библиографический указатель включает 314 наименований. в том числе 192 отечественных и 122 иностранных.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ :

1. НПНКМ широко распространены среди железнодорожников, особенно среди тех профессий ( машинисты, помощники машинистов, работники диспетчерских и вагонно-пассажирских служб ),где труд в нервно-эмоциональном плане особенно напряжен.

2. Организация трехэтапного скринирующего комплексного обследования в рамках ежегодных профилактических осмотров железнодорожников позволяет осуществлять раннюю диагностику сосудистых заболеваний головного мозга и своевременно проводить их первич-

ную и вторичную профилактику.

3. Разработанная модель организации неврологической службы применительно к условиям функционирования МДЦ с комплексной тре-хэтапной системой диагностики заболеваний нервной системы, позволяет своевременно оказывать высококвалифицированную, специализированную консультативно-диагностическую и профилактическую помощь железнодорожникам, жителям отдаленных мест проживания и малых населенных пунктов.

4. Применение автоматизированного скрининга с использованием эпидемиологических методов и стандартизованных программ обследования, направленных на выявление сосудистых заболеваний головного мозга, является наиболее перспективным и объективным методом для использования в проведении массовых и специализированных профилактических осмотров населения в условиях городских и ведомственных поликлиник, отделениях профилактики, мобильных и стационарных диагностических центрах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1. Материалы и методы. Исходя из поставленных задач, объектом наших исследований были железнодорожники Западно-Сибирской железной дороги в возрасте 30-65 лет. Специальным объектом исследования была организация неврологической службы в условиях работы МДЦ в поезде с целью проведения ежегодных скринирующх профилактических осмотров сре-•ди железнодорожников.

Применяемые методы исследования: эпидемиологический, клинический, экспериментальный, статистический.

Распространенность СЗГМ среди железнодорожников изучалась двумя методами. Первый метод - проведение ретроспективного статистического многофакторного анализа заболеваемости по данным общей.заболеваемости, заболеваемости с временной нетрудоспособностью, первичной инвалидизации и общей смертностью за 19841992 гг. Использовались амбулаторные карты Ф-25. статистические талоны Ф-030, листки по временной нетрудоспособности, годовые статистические отчеты лечебно-профилактических учреждений Ф-30, отчеты по временной нетрудоспособности Ф-16 ВН. Количество обслуживаемого населения на Западно-Сибирской железной дороги 480000 человек. Второй метод - трехэтапное скринирующее обследование работников железнодорожного транспорта с применением эпидемиологических методик в рамках профосмотров. Исследования про-

водились в 1991-1995 гг. на станциях Барабинск, Карасук, Новосибирск-главный, Алтайская, Рубцовск, Изынская Западао-Сибирской железной дороги в условиях разработанной модели МДЦ в поезде. При сплошном эпидемиологическом обследовании осмотрено невропатологом- ( лично нами) 2413 человек в возрасте 20-65 лет. Женщины составили 1411 чел. (58,5%), мужчины - 1002 ( -11.5%). В результате сплошного трехэтапного скрининга в МДЦ одномоментной случайной выборкой ( учитывали возраст, стаж работы на железнодорожном транспорте не менее 5-ти лет. отношение к основным профессиональным группам: машинисты, помощники машинистов, работники диспетчерских и вагонно-пассажирских служб), были сформированы следующие группы:

1 группа- женщины в возрасте 30-65 лет с НПНМК ( п= 359)

2 группа- женщины в возрасте 30-65 лет с прогрессирующими нарушениями мозгового кровообращения - дисциркуляторными энцефа-лопатиями ( ДЭ 1. 2. степени ) п = 110.

3 группа- мужчины в возрасте 30-65 лет с НПНКМ ( п= 115).

4 группа- мужчины в возрасте 30-65 лет с ДЭ ( п= 51).

5 группа- женщины в возрасте 30-65 лет, прошедшие трехэтап-ное обследование, но не имевших СЗГМ ( контрольная группа) п= 500.

6 группа- мужчины в возрасте 30-65 лет без СЗГМ ( контрольная группа) п= 200.

Репрезентативность выборки составила 50,5555. Показатели по результатам исследований среди мужчин и женщин стандартизованы по■ возрасту с использованием возрастного стандарта переписи населения СССР 1987 г. Внутри групп дополнительно проводилась диф-ференцировка с учетом характера труда ( доля ИТР и рабочих). Все группы (1- 6) были статистически сопоставимы по этим показателям ( р> 0,05).

В условиях работы МДЦ ( поезд) обследование контингента проводилось по разработанной трехэтапной схеме обследования, в рамках обязательных профосмотров. На первом этапе использовался разработанный наш оригинальный автоматизированный опросник " Скрининг- ЙШ", созданный с целью выявления основных ХНИЗ и их ФР. написанный на языке Turbo-Prolog и реализованный на персональном компьютере ( Н.А. Куделькина, А. Л. Молоков. С. Н. Дума. 1990). В состав этого опросника отдельным блоком входил стандартный опросник НИИ неврологии " На выявление ЦВЗ - случаев" (

1985 г.), состоящий из двух частей: 1 часть- опросник на выявление НПНКМ, 2 часть - опросник на выявление в анамнезе ПНМК. Адаптированный автоматизированный опросник содержал в себе 15 вопросов. Критериями при составлении рабочего алгоритма оценки ответов на вопросы автоинтервьюера были приняты: для постановки предварительного диагноза НПНКМ - сочетание не менее двух из 5 жалоб, повторяющихся не реже 1 раза в неделю или имеющих постоянный характер на протяжении по крайней мере трех последних месяцев. Опросник на выявление случаев ПНМК в анамнезе оценивался положительно при одном положительном ответе из 7 предложенных вариантов. В работе также были использованы результаты автоинтервью р целью выявления таких ФР ХНИЗ как артериальная гипер-тензия ( АГ), курение, низкая физическая активность ( НФА), избыточная масса тела ( ИМТ). Данные ФР выявлялись стандартными эпидемиологическими опросниками ВОЗ, ВКНЦ. Так. ФР курения фиксировался у лиц, выкуривающих хотя бы 1 сигарету ( папиросу) в день, независимо от стажа курения и лиц, прекративших курить менее 12 месяцев назад. Критерием АГ считали уровень артериального давления ( АД) 160/95 мм рт. ст. и выше, либо уровень диастоли-ческого артериального давления ( ДАД), превышающий 94 мм рт. ст., а также другие уровни АД, если обследуемый принимал гипотензивные препараты в течении двух последних недель. В эту группу были отнесены и лица с так называемой изолированной систолической АГ: систолическое артериальное давление (САД) = 160 мм рт. ст. и выше при ДАД - 90 мм рт. ст. АД в пограничной зоне (ПАГ) фиксировалось согласно рекомендациям ВОЗ при уровне АД в интервале от 140/90 до 159/94 мм рт. ст.. либо при уровне ДАД 90-94 мм рт. ст., мягкая АГ ( МАГ) фиксировалась при уровне ДАД в пределах 95- 104 мм рт. ст. ( по критериям ВКНЦ,ГЦПМ МЗ РФ), умеренная АГ при ДАД в пределах 105- 114 мм рт. ст., тяжелая форма АГ - при ДАД 115 мм рт. ст. ,и выше. В качестве критерия ИМТ было принято значение индекса Кетле равное и выше 29 ( индекс Кетле рассчитывался по формуле: вес в кг/ рост в квадратных м). Критерием НФА , согласно рекомендациям ВКНЦ, считали НФА на работе ( сидение в течение рабочего дня 5 часов и более) с НФА во внерабочее время ( физическая активность во время досуга менее Ю часов в неделю). Контролем качества исследований на первом этапе являлся жесткий алгоритм оценки ответов на вопросы автоинтервьюера по программе " Скрининг- ЖД" заложенный в мик-

ро-ЭВМ, что обеспечивало высокую стабильность заключений кабинета доврачебного осмотра ( КДО).

На втором этапе обязательного трехэтапного обследования в МДЦ использовались клинические методы диагностики СЗГМ. Это были: 1) клинико-биохимические исследования - общий анализ крови, мочи, сахар крови, 2) функциональные исследования - ЭКГ, УЗИ сердца и органов брюшной полости, реоэнцефалография (РЭГ), 3) осмотр офтальмолога.

■ На третьем этапе проводились специализированные исследования для лиц с предполагаемым диагнозом СЗГМ после осмотра невропатологом. Это были: 1) исследования липидного спектра крови ( триг-лицериды и L-холестерин), 2) рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника и костей черепа, 3) ультразвуковая допплеросонография ( УЗДСГ) экстракраниальных сосудов. 4) консультации кардиолога, психотерапевта, эндокринолога. Все исследования проводились в МДЦ.

Статистическая обработка информации осуществлялась на персональном компьютере типа IBM PC/AT - 286, 386 с использованием пакета прикладных программ " SAS" и " EPI- INFO". Достоверность различий для средних величин оценивалась по критериям Стьюдента (t). Проводился анализ простых связей между переменными ( корреляционный анализ, двухмерные таблицы сопряженности). Достоверность независимости факторов оценивалась по критерию х квадрат. Для оценки чувствительности, специфичности, индекса концентрации, показателей прогнозирования положительных и отрицательных результатов автоматизированного опросника по разделу " ЦВЗ" использовались стандартные методы, принятые в эпидемиологических исследованиях ( Дж. Роуз с соавт., 1984 ).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ заболеваемости среди железнодорожников Западной Сибири за 1984 - 1992 гг. Выявлен заметный рост первичного выхода на инвалидность среда железнодорожников по причине МИ : в 1984 г.- 13%. 1988 г.-21,1%, 1992 г.- 33,9% . Уровень смертности от МИ на 100.000 населения составил в 1984 г.-79.6 , а в 1992 г.-88,4 случая ( все показатели стандартизованы по возрасту ). Отмечен высокий уровень первичного выхода на инвалидность по сердечно-сосудистой заболеваемости среди лиц активного трудового возраста ( 40-50 лет). Так, среди впервые признаных инвалидами в 1992 г. - каждый пятый утратил трудоспособность в трудоспособном

возрасте.

Проведенный санитарно-гигиенический анализ работы исследуемых профессиональных групп ( машинисты, помощники машинистов, работники диспетчерских и вагонно-пассажирских служб) выявил наличие вредных производственных воздействий, способствующих раннему развитию нервно-сосудистых нарушений (шум, вибрация, неблагоприятные воздействия СВЧ, нарушения режима труда, напряжение анализаторных функций, внимания, требование к большому объему оперативной памяти и т.д.). Отмечено, что традиционно существующая система профосмотров на железнодорожном транспорте оказалась малоэффективной ввиду отсутствия целенаправленности обследования и несовершенства методических подходов к диагностике ранних форм.. Все это указывало на необходимость проведения научных исследований. направленных на совершенствование методических подходов и тактики проведения углубленных профосмотров среди железнодорожников. В рамках социального заказа ( 1989 г.) от Западно-Сибирской железной дороги по разработке и внедрению • научно обоснованной модели дорожного центра в поезде ( МДЦ ), как нового вида мобильной специализированной амбулаторно- поликлинической помощи работникам железнодорожного транспорта, была разработана модель неврологической службы МДЦ для целей ранней диагностики СЗГМ и проведен научный анализ эффективности ее работы в течении 1991 -1995 гг.

Комплексная система диагностики СЗГМ в МДЦ состояла из трех этапов. Первый этап - доврачебное обследование. На этом этапе осуществлялось профилактическое обследование контингента с применением автоматизированной программы " Скрининг- ЖД". Автоинтервьюер включал в себя стандартные эпидемиологические опросники на выявление случаев НПНКМ и ПНМК в анамнезе. Кроме того, проводилась оценка таких ФР. как курение, ИМТ, АГ, НФА. Целенаправленность , стандартизация диалога с машиной позволила более полно собрать анамнестические данные, конкретизировать жалобы, концентрируя внимание обследуемого на более информативных симптомах, чему способствовали применяемые сервисные средства ( система меню вопросов и ответов). На первом этапе проводился скрини-рующий отбор лиц с предполагаемым диагнозом НПНКМ или ДЭ. Проведенная оценка автоинтервью по опроснику на выявление СЗГМ у 809 человек по результатам обследования с 1991 -1994 гг. на трех станциях Западно- Сибирской железной дороги, показала высокую

эффективность. Так, чувствительность опросника колебалась в пределах 76 , 55? - 83,9% - 94.2%. а специфичность соответственно составила 56,3% - 59,2% - 61,5%. Отмечено, что используемый автоматизированный опросник со стандартной систЬмой обследования позволил широко выявлять лиц с НПНКМ: так, индекс концентрации ( ИК) показал почти 4-х кратное увеличение выявляемое™ больных, сформированных в группах при первичном скрининге. ИК рассчиты-" вался с учетом данных метода автоинтервью и результатов клинического обследования на втором и третьем этапах и колебался от 3,8 - 3,9 -4,2. Применение на первом этапе комплексного обследования метода автоинтервью позволило при профосмотрах не только наиболее полно охватывать лиц с СЗГМ, но и в минимальный срок ( день обращения) на доврачебном этапе получить маршрут обязательного обследования в рамках проводимого профосмотра. Это позволило также дифференцировать подходы к определению показаний по применению новых , эффективных, но вместе с тем и дорогостоящих методов диагностики. На втором этапе лица с предварительным " машинным" диагнозом СЗГМ проходили маршрут обязательного обследования. который был отмечен в заключении, полученным пациентом на первом этапе. Характер маршрута обследования соответствовал необходимому минимуму обследований для лиц с СЗГМ ( ЭКГ, общий анализ крови, мочи, сахар крови, холестерин сыворотки крови, осмотр окулиста, РЭГ). На третьем специализированном этапе проводился углубленный осмотр невропатологом. На основе анализа жалоб, данных второго этапа обследования верифицировался диагноз НПНКМ или ДЭ. Если по мнению невропатолога данных второго этапа было недостаточно для диагностики СЗГМ, проводили дополнительные обследования в условиях МДЦ . Они включали в себя консультации специалистов ( психотерапевта, кардиолога, эндокринолога), определение липидного спектра крови, коагулограммы крови, рентгенографию шейного отдела позвоночника и костей черепа, УЗДСГ экстракраниальных сосудов головы. В дальнейшем определялась тактика реабилитационных мероприятий у больных с СЗГМ : создавался компьютерный банк данных с целью последующего ежегодного мониторинга за состоянием здоровья у конкретного больного. При необходимости более углубленного обследования, пациент получал направление в соответствующие узкоспециализированные отделения дорожной клинической больницы ст.Новосибирск, отделенческие больницы ст. Омска, Барнаула, где уточнялся диагноз и проводилось допол-

нительное обследование ( ангиография, компьютерная томография и т.д.), которого не было в МДЦ. Всем больным с верифицированным диагнозом СЗГМ в МДЦ. выдавались'индивидуальные рекомендации по тактике лечения и профилактике их конкретных ФР. Второй экземпляр передавался лечащему врачу узловых больниц или ФАЛ.

Анализ работы неврологической службы в МДЦ за 1991- 1995 гг. показал, что разработанная этапность обследования позволила уменьшить нагрузку на невропатолога МДЦ. рационально использовать его время, рабочую силу и стоимость используемых методик. Кроме того, комплексная система обследования на выявление СЗГМ обладает высокой надежностью ( репродуцируемостью): она показала подобные результаты при неоднократных выездах МДЦ.

В наших исследованиях с целью улучшения объективной диаг- • ностики СЗГМ. и особенно НПНКМ. широко использовали метод УЗДСГ экстракраниальных сосудов головного мозга. Исследования проводились на серийном отечественном аппарате ИСКИ, анализ данных осуществлялся по методике, применимой к данному типу аппарата. Внедрение в трехэтапном комплексном обследовании лиц с НПНКМ метода УЗДСГ позволило объективизировать эту форму. Методом УЗДСГ получена специфическая картина сосудистых нарушений в зависимости от характера и типа поражения магистральных артерий головы ( МАГ), что было подтверждено параллельным контролем РЭГ у этой категории больных.

Нами отмечена зависимость частоты стенозирующего поражения МАГ от наличия и характера у больных с НПНКМ артериальной гипер-тензии. Стенозы МАГ статистически достоверно чаще ( р< 0,01) отмечены среди лиц с НПНКМ на фоне АГ, чем среди лиц с НПНКМ и нормотензией ( соответственно 75% и 25%). Статистически достоверно чаще ( р< 0,01) гемодинамически значимые стенозы МАГ отмечены также среди лиц с тяжелой и умеренной АГ. Нами были выделе-"ны и описаны основные варианты нарушений мозговой гемодинамики при НПНКМ. связанные с гемодинамически незначимыми стенозами ( составивших в наших исследованиях 77,6 % ), что, на наш взгляд, позволяет объективизировать такую клиническую форму как НПНКМ .Учитывались также данные эксплуатации методики в поезде. Отмечена неинвазивность,быстрая осуществимость ( время на 1 пациента 15-20 минут), доступность в техническом обслуживании.

Проведен анализ распространенности СЗГМ у обследуемого контингента железнодорожников по результатам исследований в МДЦ1 по

- 14 -

разработанной трехэтапной программе.за 1991 - 1995 гг.

СЗГМ выявлены в 26, 4% среди всего обследуемого контингента. НПНКМ среди всей неврологической патологии у обследуемой популяции составили у мужчин 11,5%, у женщик - 25,4%. В самой структуре СЗГМ доля лиц с НПНКМ среди железнодорожников была очень высока - 76,4%. Такую высокую распространенность, как среди мужчин, так и женщин, мы связываем со спецификой труда железнодорожников. По результатам исследования нами не получено статистически достоверной разницы распространенности НПНКМ и ДЭ среди мужчин и женщин железнодорожников ( р> 0,05). Последующий анализ распространенности НПНКМ и ДЭ среди мужчин и женщин с учетом их розраста показал, что наибольшая распространенность НПНКМ у тех и других отмечается в возрасте 40-49, 50-59 лет, без статистически достоверной разницы ( р> 0,05). Удельный вес более выраженных форм СЗГМ - ДЭ 1.2 степеней нарастает с возрастом ( 50-59, 60 и более лет) и более значительно преобладает над начальными формами, как среди мужчин так и женщин ( соответственно у мужчин в возрасте 50-59 лет НПНКМ составили 11. 335 , а ДЭ -27,5% . у женщин этого же возраста 4,2% и 26,4% ), что соответствует аналогичным закономерностям, установленным в других популяциях ( Ю.Я. Баранин, 1990 ). Это, очевидно, связано с тем, что с возрастом 50-59. 60 и более лет в связи с нарастанием атероск-леротического процесса .первоначально обратимые функциональные нарушения мозгового кровообращения заменяются на более выраженные и стойкие формы нарушений .

Изучение основных факторов, лежащих в основе развития НПНКМ и ДЭ показало, что у мужчин и женщин с НПНКМ в молодых возрастных группах ( 30-39, 40-49 лет) велика роль АГ. Удельный вес ее высок и составил у женщин в возрасте 30-39 лет - 46,6%, в возрасте 40-49 -53,355 , у мужчин соответствено 45,5% и 39,1%. отмечено .что с увеличением возраста в развитии НПНКМ возрастает роль атеросклеротического поражения сосудов головного мозга: у мужчин с 9.1% в1возрасте 30-39 лет, до 30,8% в возрасте 60 лет и более, у женщин соответственно 15,455 и 40%. В более старших возрастных группах ( 50-59. 60 и более) чаще отмечено сочетанное влияние АГ и атеросклероза. Как у мужчин, так и у женщин железнодорожников с НПНКМ в возрасте 30-39 лет отмечено широкое распространение шейного остеохондроза с синдромом позвоночной артерии ( функциональная стадия). у женщин 23.1%. у мужчин 27.2%.

Таблица

Основные факторы развития НПНКМ у мужчин и женщин в возрасте 30-65 лет.

1 1 1 Факторы | 1 1 1 | 1 мужчины | 1 женщины I 1 | коэффициент | | достоверности | ( 1

1 1 1 1 1 п 1 1 % | 1 п % 1 1

1 г 1 1 |1 АГ 1 1 | 1 1 44 | I 1 # 1 38,2 | 1 178 # 49,5 п 1 1 . р 1 > 0,05 |

1 1 I2 Атер. | 1 | 1 21 1 1 1 18,3 | 1 51 14,2 1 1 р 1 > 0,05 |

1 1 |3 АГЛатер. | 1 | 1 36 | I 1 31,2 | 1 86 23,9 1 р 1 > 0,05 |

1 1 |4 ШО | | I 1 14 | | 1 12,3 | 1 44 12,4 1 р 1 > 0,05 | 1

# - сравниваемые группы, стандартизованные по полу и возрасту с использованием стандарта СССР, 1987 г.

Таблица

Основные факторы развития ДЭ у мужчин и женщин 30-65 лет.

1 1 1 Факторы I 1 1 1 | мужчины женщины 1 коэффициент I достоверности' I

1 1 1 1 1 I 1 п 1 I % п 1 % I

1 г 1 1 I 1 Атероск.| 1 | 1 1 16 1 1 # 31,4 21 1 # 1 19,4 1 р < 0, 05 |

1 1 | 2 Атер\АГ | 1 1 1 21 | 1 41,2 61 1 1 55,5 | р < 0, 05 |

1 1 I 3 чмт | 1 х 1 1 18 | ] 35,3 24 1 1 21,8 1 р <0,05 | I

# - сравниваемые группы, стандартизованные по полу и возрасту', с учетам стандарта СССР, 1987 г.

- 15 -

В развитии более тяжелых форм СЗГМ - ДЭ 1,2 степеней ведущими факторами явились: атеросклероз ( у мужчин до 31,4% , у женщин 19,1%). Значительна роль сочетанного воздействия АГ, атеросклероза, ИБС, сахарного диабета, причем прогностически более неблагоприятное у женщин до 55,5%, у мужчин - 41,2% и перенесенные в анамнезе тяжелые черепно-мозговые травмы, с преобладанием последних у мужчин 9,8% , у женщин -3,6%.

Высокий удельный вес АГ в развитии НПНКМ нацелили нас на анализ характера АГ в разных возрастных группах мужчин и женщин. Получено в молодых возрастных группах ( 30-39 и 40-49 лет) у мужчин с НПНКМ статистически достоверное преобладание (р< 0,05) мягких и умеренных форм АГ, по сравнению с контрольной группой мужчин этого возраста без НПНКМ. У женщин с НПНКМ статистически достоверно чаще (р< 0,05) распространена ПАГ, мягкая и умеренная АГ во всех возрастных группах по сравнению с контрольной. Отмечено у женщин с НПНКМ относительно стабильное распространение ПАГ в возрастных категориях 30-39, 40-49. 50-59 лет ( соответственно 36.1%, 36,8%, 33, 5%) и преобладание удельного веса ПАГ над мягкой и умеренной формами АГ, что в большей степени можно объяснить нейроэндокринными перестройками организма, повышенной эмоциональной лабильностью, высокой частотой латентных пиелонефритов.

Сравнительный анализ между мужчинами и женщинами с НПНКМ ( стандартизованных по возрасту) показал статистически достоверную разницу (р< 0,05) в распространенности среди них ПАГ, мягкой и умеренной форм АГ, а именно: 1) у женщин чаще встречается ПАГ в среднем в 34,5% случаев, у мужчин в 9,6% (р< 0,05), 2) мягкая АГ чаще у мужчин соответственно 26,1% и 17,6% ( р < 0,05), 3) умеренная АГ также чаще отмечена у мужчин, соответственно в 25, 2% и 15,6% ( р< 0,05). Отмечено , что доля умеренной АГ равноценно возрастает в старших возрастных группах 50-59 и 60-69 лет, как у мужчин, так и у женщин.

Изучение роли гиперхолестеринемии ( ГХС) показало статистически достоверное преобладание ( р< 0,05) умеренной ГХС ( 5,2-6,4 ммоль/л или 200-249 мг/дл) и выраженной ГХС ( более 6,4 ммоль/л или более 250 мг/дл) у женщин и мужчин с СЗГМ по сравнению с контрольными группами. Так, умеренная ГХС у женщин с НПНКМ составила 27,3% , а в контрольной группе 13.8%. У мужчин с НПНКМ 33,7%, в контрольной группе 19,5%. Выраженная ГХС у женщин соот-

ветственно 16,8% и 9,3%. у мужчин 14,1% и 5,7% . Особо отмечено выявление высокой распространенности выраженной ГХС у мужчин с СЗГМ в молодых возрастных группах 30-39 и 40-49 лет - 19,8% и 24,2%, в контрольных группах этого возраста соответственно 5,4% и-5,6%. Среда женщин с НПНКМ в исследуемой популяции выраженная ГХС статистически достоверно чаще ( р< 0,05) встречалась только в старших возрастных группах 50-59 и 60-69 лет, что вероятнее всего 'можно объяснить наступлением в этом возрасте менопаузы.

В молодых возрастных группах ( 30-39 лет) как у мужчин так и у женщин с НПНКМ отмечена высокая распространенность патологии шейного отдела позвоночника ( у мужчин с СЗГМ 75,3%,в контрольной груше мужчин - 45,2%, у женщин соответственно 56,7% и 23,9%). Получено статистически достоверное преобладание случаев шейного остеохондроза с синдромом позвоночной артерии ( функциональная стадия) в группах мужчин к женщин с СЗГМ по сравнению с контрольными группами ( у мужчин -37.6% и 19,4%, у женщин 40.2% И 22.4%, р< 0. 05 ).

Анализ распространенности в исследуемой популяции трех основных социально-бытовых ФР ( курение, ИМТ,, НФА) и последующая оценка их роли в развитии СЗГМ показали, что наиболее часто встречающимся ФР в данной популяции, как среди мужчин так и женщин была НФА: каждый второй мужчина и женщина, опрошенный по стандартному эпидемиологическому опроснику. Получено статистически достоверное преобладание частоты НФА (р < 0,01) в группе мужчин с СЗГМ, по сравнению с контрольной группой мужчин в возрасте 40-49 и 50-59 лет. Такую Ьысокую частоту НФА в исследуемой популяции железнодорожников мы объясняем спецификой работы на транспорте с ее длительным характером выездной работы, высокой механизацией труда.

Весьма распространенным ФР среди железнодорожников была и ИМТ. Она отмечена у мужчин: с НПНКМ - 33,3%, с ДЭ - 30,1%, контрольная группа - 27,1%. Но наиболее значимой ИМТ была среди женщин: соответственно - 58,4%- 59,9%- 44,2%, то есть почти у каждой второй женщины. Получена прямая корреляционная связь между повышенным уровнем холестерина ( более 6.4 ммоль/л) и ИМТ ( показатель индекса Кетле) у женщин с НПНКМ ( г = 0,279, р < 0,001), у мужчин с НПНКМ ( г = 0,326, р < 0,001 ).

Фактор курения среди мужчин железнодорожников оказался высоко распространенным во всех исследуемых группах ( у лиц с

НПНКМ - 26,5%, с ДЭ - 50,6%, в контрольной группе - 36,6%).Получено преобладание частоты фактора курения (р< 0,01) при сравнительном анализе групп мужчин с ДЭ и контрольной группы в возрасте 50-59 лет. У женщин с НПНКМ курение выявлено у 4,7%, с ДЭ -4.6%, в контрольной группе -8,1%. Нами не получено статистически достоверного преобладания частоты курения в группах с СЗГМ по сравнению с контрольной группой. '■

Высокая распространенность таких ФР как НФА, ИМТ, курения, поставила перед разработчиками модели МДЦ задачу проведения индивидуальной целенаправленной профилактической'работы с этой категорией лиц. Был разработан модуль отделения профилактики и пропаганды здорового образа жизни ( ОП и ПЗОЖ ) в условиях функционирования МДЦ ( H.A. Куделькина, 1994 г.). Это отделение является завершающим звеном II .III этапов профилактического обследования контингента с выдачей рекомендаций специалистов по "адресной" профилактике ФР и связующим звеном с лечебно-профилактическими учреждениями железных дорог. Автором этой работы отрабатывался завершающий этап профилактического вмешательства в условиях ОП и ПЗОЖ среди выявленных пациентов с СЗГМ и ФР. Лица отнесенные в группу повышенного риска ( два и более ФР) обязательно направлялись к специалистам ОП и ПЗОЖ для первого этапа профилактического вмешательства - консультации по коррекции выявленных ФР СЗГМ и формированию здорового образа жизни. Одной из функций ОП и ПЗОЖ является организация санитарного просвещения населения о основных ФР ХНИЗ и осуществление учебно-методической помощи медицинскому персоналу узловых поликлиник и больниц системы МПС . Нами разработана автоматизированная контрольно-обучающая программа " Церебро-васкулярные заболевания" .Эту программу используют при проведении семинаров для врачей отделенческих поликлиник и больниц на ст. Новосибирск, Карасук, Барабинск, Изынская и др.

ВЫВОДЫ :

1. Медико- статистический анализ СЗГМ среди железнодорожников Западной Сибири в динамике лет ( 1984 - 1992 гг.) показал значительный рост числа случаев СЗГМ ( на 3,7 на 1000 ) и уровня смертности от МИ ( на 8.8 на 100.000 ).

2. Распространенность НПНКМ ( у мужчин - 11,5%, у женщин 25,4%) среди ведущих профессий работников железнодорожного транспорта ( машинисты, помощники машинистов, диспетчерские и ва-

гонно-пассажирские службы) обусловлена спецификой их труда ( шум, вибрация, воздействие СВЧ, напряжение анализаторных функций, внимания).

3. Выявлена роль многофакторного влияния на развитие СЗГМ в исследуемой популяции железнодорожников Западной' Сибири. Основными факторами явились артериальная гипертензия, гиперхрлестери-немия у мужчин молодого возраста, избыточная масса тела.

4. Выделены основные варианты нарушений мозговой гемодинамики при НПНКМ, диагностируемые методом УЗДСГ, что позволяет объективизировать эту клиничекую форму.

5.Разработанная и внедренная в условиях МДЦ - поезд модель комплексной системы ранней диагностики СЗГМ показала высокую эффективность ( чувствительность методики достигала 94,2% . специфичность 61,5% ).

6. Автоматизированный неврологический скрининг со стандартизованной программой профилактического обследования позволил улучшить выявляемость лиц с НПНКМ ( индекс концентрации показал 4-х кратное увеличение выявляемое™ больных в группах сформированных при первичном скрининге ).

7. Предлагаемая модель комплексного профилактического обследования для лиц с СЗГМ позволяет в минимальный срок ( день обращения) пройти весь цикл углубленного трехэтапного обследования, что способствует более качественной диагностике и проведению своевременной первичной и вторичной профилактики. Ока позволяет рационально использовать не только время обследования, рабочую силу, но и стоимость используемых методик в условиях ежегодных профосмотров.

8. Разработанная комплексная система диагностики СЗГМ обладает высокой надежностью ( репродуцируемостью): повторные скрининги показали очень близкие результаты чувствительности и специфичности ( соответственно + 1,5%, + 4, 2% )

9. Предлагаемы! модуль организации неврологической службы с комплексной системой трехэтапного обследования универсален и может использоваться для оказания всего объема неврологической консультативно-диагностической помрщи жителям отдаленных мест проживания и малых населенных пунктов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Разработанная трехэтапная скриг'пующая программа обследования с рекомендуемыми методическими подходами, нацеленными на раннюю

диагностику СЗГМ и их' ФР, может быть рекомендована для организации профосмотров в дорожных и отделенческих поликлиниках системы МПС, медико-санитарных частях других отраслей народного хозяйства и муниципальных поликлиниках,-

2. Автоматизированный неврологический скрининг со стандартной программой профилактического обследования может найти практическое применение в работе отделений профилактики в поликлиниках во время массовых ежегодных профосмотров.

3. Разработанная автоматизированная контрольно-обучающая программа по теме " Церебро-васкулярные заболевания" может быть использована для обучения практических врачей на циклах усовершенствования.

4. Выделенные основные варианты нарушений мозговой гемодинамики при НПНКМ, диагностируемые методом УЗДСГ, позволяют более широко использовать эту методику в практическом здравоохранении с целью объективизации этой клинической формы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TFME ДИССЕРТАЦИИ:

1. Куделышна H.A.. Малышев Б.В., Дума С.Н.. Нарымский Б.В. Автоматизированная система скрининга на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний в условиях передвижного диагностического центра // Информатика в сфере деятельности медицинских услуг: Материалы Республ. науч.-прак. конф. - Рязань, 1991.

2. Куделькина H.A., Дума С.Н., Леконцев В.В. Опыт применения автоматизированных контрольно-обучающих программ по диагностике и профилактике хронических неинфекционных заболеваний для участковых ( цеховых) врачей-терапевтов // Информатика в сфере деятельности медицинских услуг: Матер, республ. науч. конф.- Рязань, май 1991 г.

3. Куделькина H.A.. Молоков А.Л., Дума С.Н. Ранняя диагностика и профилактика неинфекционных заболеваний среди железнодорожников с использованием модели передвижного диагностического центра в поезде // Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез. докл. Всеросс. науч.-прак. конф. с международным участием, - М., 1993 г.- Т.2.- С.283.

4. Куделькина H.A., Молоков А.Л., Дума С.Н. Пути совершенствования поликлинической медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта // Тер. архив, - М. ,1994. - N 1. -С. 60-63.

5. Куделькина H.A., Дума С.Н.. Молоков А.Л. Мобильная система консультативно-диагностической и профилактической помощи железнодорожникам и населению отдаленных мест проживания // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей городов Сибири.- Новосибирск, 20-21 апреля. 1994.-С.114-116.

6. Дума С.Н.. Куделькина H.A. Опыт использования ультразвуковой допплерографии при скринирующем обследовании на ранние формы цереброваскулярных заболеваний в условиях передвижного диагностического центра ( в поезде) // Перспективные методы функциональной диагностики: Тез. докл. международ, науч. конф. - Барнаул, 20-21 октября 1994.- С.101.

7. Куделькина H.A., Дума С.Н. Рациональное питание // Методическое пособие и рекомендации для врачей терапевтов, зндокрино-

логов, кардиологов, отделений профилактики. - Новосибирск,1994. --33 с.

8. Куделькина H.A.. Дума С.Н. Модель отделения профилактики и пропаганды здорового образа жизни применительно к функциям мобильного диагностического центра ( в поезде): // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 5-с)й науч.-практ. конф. ,по священной 50-летию Победы в ВОВ,- Новосибирск, апрель 1995,Т. 1.- С. 327-329.

9. Дума С.Н., Куделькина H.A. Ультразвуковая допплерография в диагностике ранних форм церебро-васкулярных заболеваний ( в условиях мобильного диагностического центра-поезда) // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 5-ой науч.-прак. конф., посвященной 50-летию Победы в ВОВ.- Новосибирск, апрель, 1995,- Т. 2,- С. 77-79.

10. Ядрышникова Е. К., Храмцова Л. А., Дума С. Н., Латынцева Л.Д., Березовикова И.П., Парух И.Г. Организация липидного" центра: первые результаты // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 5-ой науч.-прак. конф., посвященной 50-летию Победы в ВОВ. - Новосибирск, апрель. 1995,- Т.1. - С. 326-327.

И. Куделькина H.A., Дума С.Н. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях мобильного диагностического и профилактического центра ( в поезде) // " Новое - в практику кардиологии": Матер, докл. юбил. науч. конф..посвященной 10-летию Тюменского НИИ клинич. и профилакт. кардиологии.- Тюмень. 31 мая-1 июля, 1995. - С.22.

12. Куделькина Н.А., Дума С.Н. Роль артериальной гипертен-зии в развитии ранних форм цереброваскулярной патологии среди железнодорожников Западной Сибири // " Новое - в практику кардиологии": Матер, докл. юбил. науч. конф.. посвященной 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии. - Тюмень. 31 мая-1 июня, 1995.- С.22.

13. Куделькина Н.А., Дума С.Н. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях мобильного диагностического центра ( поезда) // Матер. 2 Междунар. конгресса кардиологов стран Центральной Азии, СНГ. - Алма-Аты, 14-16 сентября. 1995.-С. 240-241.

14. Куделькина Н.А.. Дума С.Н. Распространенность ранних форм цереброваскулярных заболеваний среди железнодорожников За-

падной Сибири и роль артериальной гипертензии в их развитии // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Матер. Росс. науч.- прак. конф. с международным участием. - М.,28-30 ноября, 1995. - С. 83-84.

15. Куделькина Н.А., Дума С.Н.. Кузнецова O.A. Профилактика неинфекционных заболеваний в условиях мобильного многопрофильного диагностического центра // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: ' Матер. Росс. Науч.-прак. конф. с международным участием. - М., 28-30 ноября 1995. - С. 83-84

16.Куделькина H.A., Молоков A.J1., Дума С.Н. Распространенность артериальной гипертензии среди железнодорожников Западной Сибири // Современные аспекты артериальных гипертензий: Сборник материалов Всеросс. науч.конф. - С,- Петербург, 19-21 декабря 1995,- С. 41-42.

17. Куделькина H.A., Дума С.Н. Роль артериальной гипертензии в распространенности и развитии начальных форм цереброваску-лярной патологии у железнодорожников // Современные аспекты артериальных гипертензий: - С.- Петербург, 19-21 декабря 1995.-С. 40-41.

18. Дума С.Н.. Куделькина Н. А- Распространенность церебро-васкулярных заболеваний среди железнодорожников Западно-Сибирской железной дороги // Сборник тез. докл. 6-ой науч.- прак. конф. " Актуальные вопросы современной медицины". - Новосибирск, 20-?6 апреля. 1996. - Т. 1.- С7 259-261.

19. Куделькина H.A., Дума С.Н.. Распространенность гиперхо-лестеринемии как фактора риска цереброваскулярных заболеваний у железнодорожников // Сборник тез. докл. 6-ой науч.-прак. конф." Актуальные вопросы современной медицины. " - Новосибирск, 24-26 апреля, 1996. - Т. 2. - С. 223-224.

20. Куделькина H.A., Паньков Е.М., Молоков A. JI., Дума,С.Н. Мобильная система консультативно- диагностической и профилактической помощи населению // Сборн. тез. докл. Сибирской кардиол. конф. " Диагностика, лечение и проф. сердечно-сосуд. заболев. "Новосибирск, 25-26 сентября, 1996,- С. 91-92.

21. Куделькина H.A., Паньков Е.М..Молоков А.Л., Дума С.Н. О создании и работе дорожного передвижного диагностического центра // Здравоохранение Рос. Фед.- М. .1996.- M 3.- С. 16-19.

г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 2, тип. ГПНТБ СО РАН, зак. 72 тир. ЮО экз.