Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранняя диагностика и профилактика синдрома задержки развития плода в условиях женской консультации

ГТо од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 616.07:616-084! 618.33:614.215

Ануфриева Вера Григорьевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

14.00.01 - акунерство и гинекология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ л САМАРА - 1993

/V»?' ¿' /у /

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент И.А. Купаев, доктор медицинских наук, профессор Л.И.Захарова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. Ф,Украинцева, доктор медицинских наук, профессор Н.В.Дмитриева

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

"_" часов на заседании специализированного совета К. 084.27.02

при Самарском государственном медицинском университете Сг.Самара, Московское шоссе, 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул.Ар-цыбушевская, 171).

Защита состоится 'V

1994 г. в

Автореферат разослан " # 1ддз г.

/

Учёный секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л. И. ЗАХАРОВА

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования последних лет по ранней диагностике гипотрофии плода (Савельева Г.М. и др.,1982; Стрикаков А.Н. и др.,1988; Фёдорова Н. В. и др.,1991), до настоящего времени нет чётких клинико-диагностических показателей задержки роста и массы плода, применяемых в практике, особенно на раннем этапе.

Усовершенствование антенатальной диагностики и прогнозирования нарушенного развития плода, установление зависимости СЗРП от состояния здоровья и конституциональных особенностей матери может быть положено в основу разработки лечебно-профилактических мероприятий в антенатальном периоде.

Цель работы. Разработка метода комплексной оценки синдрома задержки развития плода в зависимости от срока гестации с учётом роста и массы тела беременной и пола плода, функционального состояния сердечно-сосудистой системы матери и плода для управляемой коррекции задержки развития плода в антенатальном периоде.

Задачи исследования.

1. Построить региональные нормативные таблицы и графики физического развития плода и новорождённого с учётом роста беременной, срока гестации и пола ребёнка.

2. Составить региональные номограммы и графики для определения срока гестации в I триместре беременности с учетом роста беременной.

3. Выделить группы беременных с риском СЗРП по этиологическим факторам и составить прогностическую карту СЗРП.

4. Изучить особенности системной и абдоминальной гемодинамики у беременных с различными вариантами развития плодов.

5. Разработать скрининговые тесты диагностики функционального состояния плаценты с использованием метода реогра-фии системной и абдоминальной гемодинамики для прогнозирования СЗРП.

6. Научно обосновать эффективность превентивного комплексного лечения по результатам проспективного наблюдения за течением и исходом беременности и изучения катамнеза детей до 4-х летнего возраста.

7. Разработать алгоритм обследования беременных в кабинете пренатальной диагностики.

Работа выполнена на базе Перинатального Центра областной клинической больницы им. И. И.Калинина (главный врач -Засл. врач РФ В. Д.Середавин). Специальные исследования-проводились на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета Сзав. кафедрой - канд. мед. наук, доцент И.А.Ку-паевЭ и детских болезней лечебного факультета Сзав. кафедрой - доктор цед. наук, профессор Л.И.Захарова) Самарского государственного медицинского университета.

Научная новизна работы. Впервые разработаны региональные номограммы и графики физического развития плода и новорождённого, для верификации срока гестации с учётом роста беременной.

Впервые определена субклиническая форма СЗРП в ранние сроки гестации по показателям системной и абдоминальной

гемодинамики беременной, с этих позиций изучены некоторые вопросы генеза этой патологии.

Впервые выработаны прогностическая карта СЗРП и алгоритм обследования беременных в кабинете пренатальной диагностики.

Научно обоснована превентивная комплексная терапия субклинической и клинически выраженных форм СЗРП с учётом оценки биофизического профиля плода и состояния сердечнососудистой системы беременной.

Практическая значимость работы. Предложены и внедрены критерии прогноза СЗРП с ранних сроков гестации, основанные на этиологических факторах и гемодинамических показателях беременной. Внедрение разработанных региональных нормативов физического развития плода позволит уточнить срок гестации. Ранняя дифференцированная коррекция субклинической и клинически выраженных форм СЗРП обеспечит уменьшение осложнений у матери и ребёнка. Учёт роста беременной при оценке физического развития Плода будет способствовать выбору наиболее рационального метода ведения родов для снижения родового травматизма у матери и новорождённого.

Положения, выносимые на защиту. Прогнозирование задержки развития плода и определение срока гестации по данным ультразвуковой биометрии необходимо проводить с учётом роста и массы тела беременной и пола плода. Прогнозирование субклинической формы СЗРП возможно с помощью тестов функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы беременной. Коррекция гемодинамических и микроциркуляторных нарушений у беременной и сердечной деятельности плода, преимущественно,

немедикаментозными методами способствует снижению осложнений у матери и ребёнка в перинатальном периоде.

Апробация работы. Натериалы диссертации доложены на заседании Самарского областного научно-практического Общества акушеров-гинекологов С1990 г.), на 26, 27 и 28 Всероссийских научных конференциях врачей Сг. Ульяновск, 1991, 1992, 1993 г.), на I и II съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов Самарской области С1989, 1991 г.г.), на научной конференции врачей г.Самары С1993 г.3. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, факультета усовершенствования врачей, кафедрах детских болезней и биохимии Самарского государственного медицинского университета (июнь, 1993 г.).

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Разработанная система диспансерного наблюдения беременных в кабинете пренатальной диагностики внедрена в повседневную практику работы врачей Перинатального Центра областной клинической больницы имени М.И.Калинина и в женских консультадиях г. Самары. Основным принципам профилактики и лечения СЗРП обучены врачи Самарской области и г. Ульяновска. Лекции и семинарские занятия по ранней диагностике и профилактике СЗРП включены в учебную программу для субординаторов-акушеров-гинекологов и в циклах по неонатологии для усовершенствования врачей-неонатологов Самарского государственного медицинского университета.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, принята заявка на изобре-

тение "Способ определения массы плода в дородовом периоде", Н'50115951 (приоритет от 10.12.91 г.).

Структура н объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводоз, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 176 отечественных и 42 зарубежных автора. Работа изложена на 232 страницах машинописного текста (текстовая часть 137 страниц), иллюстрирована 46 таблицами, 27 рисунками.

Группы наблюдения и методы исследования. Под наблюдением находились две группы беременных: контрольная (458 человек) и основная (545 человек), с проспективным наблюдением. беременных с различными вариантами развития плодов (260 человек), Катамнестическое исследование проводилось методом анкетирования С 253 человек) и индивидуального клинического наблюдения за психофизическим развитием детей первых четырёх лет жизни (59 человек).

Програкна исследования беременных в кабинете пренаталь-ной диагностики включала: целенаправленный опрос и медицинский осмотр беременных для выявления групп риска СЗРП, ультразвуковое исследование С4864 исследований), тетраполярную реографию и импедансоыетрию (828 исследований), коньюнкти-вальнув биомикроскопию (1550 исследований), кардиотокографию (751 исследование), биохимическое исследование сыворотки крови С152 исследования).

При статистической обработке исследуемого материала использована классическая модель регрессионного анализа, программа вариационной статистики, эпидемиологический анализ

б

индивидуальных карт беременных по типу "Случай-контроль", системный многофакторный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Между копчико-теменным размером эмбриона и размерами матки, а также между ультразвуковыми фетометрическими показателями роста плода и ростом беременных, разделённых по градациям роста: 143-148 см, 149-152 см, 153-156 см, 157-163 см, 164-167 см, 168-171 см, 172-175 см, выявлена высокая достоверная корреляционная зависимость (г = 0,997).

При составлении региональных номограмм и номографиков для верификации срока гестации в первом триместре беременности включён рост беременной, размеры матки и копчико-те-менной размер эмбриона. Ошибка в определении срока гестации фи использовании данной зависимости не превышала в 93>* случаев ±1 день, в 7У. - не более ±3 дней СР < 0,05). При построении номограмм и номографиков роста и массы плода во II и III триместрах беременности использовали средне-арифметические значения ультразвуковых показателей роста плода. Для определения массы плода получены следующие формулы: МП =. 6БПР + 4ДХ + 6Д - 190 Сс 13 до 16 недель), МП = 18БПР + ЮЛ + 17Д - 1000 Сс 18 до 30 недель), МП = 70ПР + ЗОИ + 25Д - 6500 С с 30 до 42 недель), где МП - масса плода Сг); БПР - бипариетальный размер головки (мм); Д1 - диаметр живота Сим); Д - количество дней недели; 6,17,25 - средняя ежесуточная прибавка массы тела плода Сг).

Степень тяжести задержки развития, ускоренного роста и повышенной упитанности плода оценивалась по процентным ин-

тервалам, указывавшим на степень отклонения показателей роста и массы плода от нормативных величин для определенного роста беременной и сроков гестации. При разработке группировки вариантов физического развития плода И новорождённого учитывали рост беременной, как основной биологический фактор, а пол плода и массу тела беременной,-как корректирующие параметры. Установлено, что при наличии массы тела матери до беременности меньше 50 кг, масса тела новорождённого в среднем меньше нормы на 250+13 г; наоборот, при массе тела у матери больше 70 кг масса тела новорождённого больше нормы на 250+16 г. Кроме того, у новорождённого мужского пола масса тела больше, чем у новорождённого женского пола, в среднем на 120+18 г СР <0,05).

Группировка физического развития плода и новорождённого

Нориосоння - рост и масса плода и новорожденного соответствуют сроку гестации для определённого роста беременной.

Микросония С'СЗРГО - рост и масса тела плода новорождённого меньше нормативных величин на 10Я и более: при гипотрофии I степени масса тела уменьшена от 10% до 15%, при II степени - от 15'/. до 20'/., при III степени - на 20'/. и больше; при ретардации рост I степени показатели роста уменьшены от 10% до 15'/. (симметричная или асимметричная форма), при II степени - от 15% до 20% (симметричная или асимметричная форма), при III степени - на 205i и больше (симметричная или асимметричная форма).

Макросония - рост и масса плода и новорождённого больше нормативных величин на 10% и больше: при паротрофии I степени масса тела опережает срок гестации от 10% до 155i, при II

степени - от 15 до 20%, при III степени - на 20% и больше; при акцелерации роста I степени показатели роста опережают срок гестации от 10% до 15% Ссимметричная или асимметричная форма), при II степени - от 15% до 20'л С симметричная или асимметричная форма), при III степени - на 20% и больше (симметричная или асимметричная форма).

Варианты макросомии и микросоиин плода и новорожденного: гармоничный - показатели роста и массы тела плода и новорождённого совпадают по степени отклонения их от нормативных величин; дисгармоничный - показатели роста и массы тела плода и новорожденного различны по степени отклонения их от нормативных величин; дистрофический - отмечается выраженная диспропорция телосложения.

По данным составленных нормативных таблиц,с учётом корректирующих параметров,нижняя граница нормальной массы девочек, родившихся при сроке гестации 37 недель от матерей с ростом ниже 150 см и массой тела до беременности меньше 50 кг,равна 2182+6 г, а для мальчиков - 2313±12 г. Верхняя граница нормальной массы тела девочек, родившихся от матерей с ростом выше 175 см и массой тела до беременности больше 70 кг при сроке гестации 42 недели, равна 4078+50 г,а для мальчиков - 4282±57 г СР<0,05). Данный способ позволяет повысить точность прогнозирования рождения ребёнка с гипотрофией до 90%, с нормальной массой тела-до 99%, с паратрофией-до 80%.

Проблему причинной связи СЗРП мы решали с позиций выявления групп риска. По данным разработанной прогностической карты,к группе "дысокого" риска СЗРП относятся беременные: с многоплодной беременностью, с наличием в анамнезе детей с

низкой массой тела при рождении, с редко встречающимися системными заболеваниями (красная волчанка, туберкулёз, миопатии); к группе "среднего" риска - возраст старше 30 лет, одинокая мать, дефицит массы тела до беременности 10 кг и больше, профессиональные вредности, тяжёлый физический труд, наличие в анамнезе гинекологических заболеваний, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, мёртворожда-емости или ранней неонатальной смерти при предшествующих родах, гипертоническая болезнь, гипотония, заболевания сердца, хронические инфекции, угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, гестоз II половины беременности средней и тяжёлой степени тяжести, анемия, прибавка массы тела в течение всей беременности 5 кг и меньше; к группе "низкого" риска - возраст до 18 лет, эмоциональное напряжение, ожирение, острые инфекции, гестоз II половины беременности лёгкой степени.

По данным анализа показателей центральной гемодинамики установлено, что беременные с синдромом задержки развития плода, как правило, имели гипокинетический, с макросомальным вариантом развития - гиперкинетический, с нормосомальным вариантом развития - эукинетический типы кровообращения. По результатам проведённого системного многофакторного анализа и построенной математической модели зависимости СЗРП от изменений сердечно-сосудистой системы беременной,следует заключение о том, что в генезе СЗРП определяющими явились нарушения абдоминальной и, в меньшей степени, нарушения центральной гемодинамики (рис.1,).

Я Е-О

в

2 х

л &

0.35 0.3 0.25 0.2 0.15

о.Н

0.05 0

/

ш

142

г:

СЗРП1 степени

СЗРП 11-111 степени

Центральная гемодинамика

Абдоминальная гемодинамика

Рис. 1. Изменения центральное н абдоминальное гемодинамики при синдроме задержки развития плода

Обнаружено, что ударный индекс (УЮ у беременных с микросомальным вариантом развития плодов меньше на 4,9±0,2 мл/м2, чем в группе с нормосомальным вариантом развития, сердечный индекс ССЮ - меньше на 1,2±0,04 л/минм2, минутный объём сердца СМО) - меньше на 0,53±0,01 л/мин. В регионе брюшной области у беременных с СЗРП отмечалось замедление скорости объёмного кровотока СП на 0,04±0,001 Ом/с, уменьшение пульсового притока СРЮ на 0,04±0,001 отн. ед., снижение интенсивности кровообращения САЧГО - на 0,14+0,002 отн.ед., удлинение времени диастолической волны С/3) - на 0,08+0,002 по сравнению с показателями у женщин с нормосомальным вариантом развития плодов СР<0,05Э. Данные факты свидетельствуют об уменьшении систолического притока крови к плаценте и снижении перфуэионного давления в ней.

и

Б условиях повышенного венозного сопротивления и периферического ангиоспазыа у беременных с СЗРП по данным ко-ньюнктивальной биомикроскопии наблюдаются вне- и внутривас-кулярные расстройства: агрегация форменных элементов крови -в 45,3'/, случаев, извитость сосудов - в 31, ЗУ,, выраженный

спазм артериол - в 35,9%, периваскулярный отёк - в 68, ЗУ..

г

Между выраженностью микроциркуляторных нарушений в коньюжстиве и нарушением центральной гемодинамики у беременных с СЗРП выявлена высокая корреляционная зависимость Сг = 0,78). Более высокий коэффициент множественной корреляции (0,85) выявлен между микроциркуляторными нарушениями и периферическим сопротивлением сосудов брюшной области.

Всё сказанное свидетельствует о высокой достоверности прогностически неблагоприятное влияния на развитие плода сниженной деятельности сердца у беременных с гипокинетическим типом кровообращения. Снижение адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы у этих беременных предшествует недостаточности в плаценте и СЗРП.

Основными диагностическими критериями субклинических сосудистых нарушений в фето-плацентарной системе являются следующие показатели центральной гемодинамики: УО - 55,7±3,1 мл и меньше, МО - 4,6±0,4 л/мин и меньше, УИ - 43,05±2,4 мл/м2 и меньше, общее периферическое сопротивление сосудов -1622+221 дин-с-см"* и больше, среднее гемодинамическое давление - 94±4,6 мм рт.ст. и больше; показатели абдоминальной геяовинамики: длительность пульсовой волны - 0,7210,01 с и больше, (3 - 0,61±0,03 с и больше, АЧП - 0,24+0,04 отн. ед. и меньше, модуль упругости - 15+2,и меньше, РИ -

О,17±0,01 отн. ед. и меньше, периферическое сопротивление сосудов брюшной области - 51±2,IV. и больше, венозный отток -68±9Я и больше, Г - 0,38+0,02 0м/с и больше,

0 снижении интенсивности и скорости кровотока свидетельствует следующие визуальные признаки реографическоп волны: низкая амплитуда основной волны, деформация вершины, удлинение времени диастолического кровотока, смещение дикро-тического зубца, возрастание амплитуды диастолической волны, поликратия волн.

Принимая во внимание современные сведения о биофизическом профиле плода, полученные наш показатели физического развития плода и интерпретацию их с учётом конституциональных особенностей матери и пола плода, а также степень выраженности плацентарной недостаточности по результатам ультразвукового исследования, изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы беременной, состояния плода по степени адаптации его функциональных систем, мы разработали рабочую группировку синдрома задержки развития плода (таб.1).

Поскольку взаимоотношения организмов матери и плода реализуются через плаценту, мы провели проспективное изучение роли плацентарной недостаточности в развитии СЗРП, с оказанием управляемого воздействия, преимущественно немедикаментозными методами, в комплексной активной профилактике плацентарной недостаточности и СЗРП. В комплекс превентивного лечения субклинической формы СЗРП мы включили синусо-модулированные токи (СМТ-форез) с реополиглюкином на матку в режиме чередования с чрескожной нейро-электростимуляцией (в бЪУ. случаев), циклическую фитотерапию (в 92'/, случаев). Ле-

Таблица 1

ГРУППИРОВКА СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Признаки Субклиническая форма СЗРП Клинические формы СЗРП

I степень тяжести (лёгкая) II степень тяжести (средняя) III степень тяжести (тяжелая)

1 2 3 4 5

Варианты физического развития плода

Гипотрофия Снижение массы тела на 10К и менее относительно нормы, при нормальном росте плода (оубклиничес-кая гипотрофия) Снижение массы тела при нормальном росте плода (%)

10 - 15 15 - 20 20 и больше

Ретардация роста Задержка роста плода на 10е/. и меньше относительно нормы, при нормальной массе тела плода Ссубкли-ническая ретардация роста) Ретардация роста относительно нормы при нормальной массе тела плода (Я)

10 - 15 15 - 20 20 и больше

Формы ретардации роста

асимметричная асимметричная симметричная

симметричная симметричная

Варианты СЗРП - Гармоничный Гармоничный Гармоничный

- Дисгармоничный Дисгармоничный Дисгармоничный

- - --. - Дистрофический

Продолжение таблицы i

1 2 3 4 5

Функциональное состояние плода

Напряжена (угроза гипок-• сии) Неустойчива (гипоксия лёгкой степени) Ослаблена (гипоксия средней степени) Истощена (гипоксия тяжёлой степени)

Адаптация функциональных систем плода Нестрессовый и стрессовый тесты

Сильно выражены Слабо выражены или отрицательные Отрицательные или аре-активные Ареактивные

Двигательная активность плода

Повышена (более 10 движений за 10 минут) Снижена (более 5 за 10 минут) Значительно снижена (единичные движения) Движения единичные, слабые или отсутствуют

Функциональное состояние плаценты

Плацентарная недостаточность Компенсированная Субкомпен-сированная Субкомпен-сированная Декомпенси-рованная

Степень зрелости плаценты До двадцати недель

I степень II степень II степень II - III степень

С двадцати до двадцати пяти недель

II степень II - III степень III степень III степень

С двадцати пяти до тридцати шести недель

III степень III степень III степень III степень

Толшина плаценты Больше или меньше нормы на 5 мм Больше или меньше нормы на 5-10 мм Больше или меньше нормы на 10-15 мм Больше или меньше нормы на 15 мм

Окончание тадлиш 1

1 2 3 4 5

Количество околоплодных вод Уменьшено или увеличено незначительно Умеренное, маловодие или многоводно Умеренное маловодие или много-водие Выраженное маловодие или много-водие

Центральная гемодинамика Гипокинетический тип кровообращения Гипокинетический тип кровообращения Гипокинетический тип кровообращения Гипокинетический тип кровообращения

Абдоминальная гемодинамика Начальные признаки дизадап-тации Умеренная дизадапта- ция Умеренная Диэадоптация Выраженная дизадапта-ция

Микроцирку-дяция Слабо нарушена Умеренно нарушена Умеренно нарушена Значительно нарушена

карственные препараты назначали дифференцированно Св 37у, случаев) в зависимости от показателей гемодинамики и микроциркуляции беременной, биофизического профиля плода.

После лечения отмечалось возрастание кинетической активности миокарда, уменьшение тонуса магистральных и периферических сосудов, возрастание интенсивности органно-тканевого кровотока в регионе брюшной области (¡же. 2), а по результатам исследования активности ферментов печени - восстановление метаболических процессов.

Это способствовало уменьшению осложнений во время беременности по сравнению с контрольной группой в 1,4 раза, в родах - в 2,2 раза, в послеродовом периоде - в 3,9 раза. Частота СЗРП уменьшилась в 1,9 раза, в том числе тяжелой и средней степени тяжести - в 2,3 раза. Эффективность лечения СЗРП тем выше, чем раньше оно начато: с 15 недель излечен-ность составляет ЬТл, о 26 недель - 62*/., с 30 недель - 37'/..

% 50 у 40 -• |; зо ■■ 1| 20 ■■ 10 ---Ц Цен ! ! трал ь ная ге)у шт '1 юдина! § О » <1 инка о о с о Ас г доминальная емодинамик.а 1 3 о 1 ;;;:;; | & ! 5* о ] Ш Н- : :;: е

-ю ■• | о -20 ■• -30 •• 1 !з| I III о & « § § - 1 1 ё ■ И N1 8 1 о Р5 0 ; ё е 1 , 111

■ ■ ■ 1 Рис. 2. Градиент показателей гемодинамики у беременных с - СЗРП после проведения преюептивноп комплексное терапии

Оценивая нервно-психическое развитие детей по основным стато-моторным умениям, физическое развитие - по основным антропометрическим показателям и изучая заболеваемость детей первых, четырёх лет в контрольной и основной группах, мы определили в них заметные различия. Данные кащшеза детей с СЗРП, получавших превентивную комплексную терапию в антенатальном периоде, свидетельствуют о том, что в этой группе детей отмечалось улучшение трофики, функции пищеварения, обмена веществ и повышения специфических и неспецифических защитных сил организма.

»

ВЫВОДЫ

1 Предложенный способ прогнозировкния физического равития плода и новорождённого с учётом р^ста и массы тела матери, а также пола плода с ранних сроков' гестации повышает

возможность индивидуальной оценки клинического состояния плода. Частота СЗРП составила в регионе 28,4«, частота мак-росомального варианта развития плода - 21,6«. При этом, у матерей высокого роста, выявляется ранее не диагностируемый микросомальный вариант развития плодов, а у беременных низкого роста - макросомальный.

2. Определение срока гестации в I триместре беременности с учётом роста беременной является объективным и точным способом, так как размеры матки и эмбриона зависят от индивидуальных различий женщин, связанных с ростом.

3. При выявлении групп риска СЗРП по этиологическим факторам можно предсказать данную патологию плода без дополнительных методов исследования и даже до наступления беременности у 33,3« беременных, что определяет своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий.

4. Проведенный анализ показателей центральной гемодинамики выявил соответствие его вариантов особенностям физического развития плода; у беременных с СЗРП - гипокинетический, с макросомальным вариантом развития плода - гиперкинетический, с нормосомальным - эукинетический.

5. Гипокинетический тип кровообращения у беременных предшествует развитию недостаточности плаценты. Исследование центральной и абдоминальной гемодинамики у них в сочетании с коньюнктивальной биомикроскопией может быть прогностическим скрининговым тестом ранних сосудистых нарушений в плаценте и субклинической формы СЗРП. Гипокинетический тип кровообращения у беременных имеет четкие визуальные реографические признаки в регионе брюшной области: низкая амплитуда основ-

ной волны, деформация вершины, удлинение времени диастоли-ческого кровотока, смещение дикротического зубца, возрастание амплитуды диастолической волны, поликратия волн.

6. Дифференцированное лечение беременных женщин с учетом их гемодинамических показателей, приводящее к возрастанию кинетической активности сердечной мышцы, уменьшению тонуса магистральных и периферических сосудов, возрастанию интенсивности органно-тканевого кровотока, способствовало урежению частоты СЗРП. в 1,9 раза, осложнений в родах у матери и ребёнка - в 2 раза, случаев перинатальной смерти - в 3,6 раза, а заболеваемости с микросомальным вариантом развития в первые 4 года жизни - в 4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При верификации срока гестации в I триместре беременности необходимо учитывать рост беременной, а при интерпретации физического развития плода и новорождённого - рост и массу тела матери и пол ребёнка.

• 2. При взятии беременных на диспансерный учет в женской консультации необходимо выделять из общей популяции беременных с риском СЗРП для дальнейшего наблюдения за ними в динамике в кабинете пренатальной диагностики.

3. Прогнозирование СЗРП в ранние сроки гестации возможно, исходя из предложенных показателей гемодинамики беременной, факторов риска и параметров физического развития плода по данным ультразвукового исследования.

А. Динамическое наблюдение за беременными в кабинете пренатальной диагностики с помощью неинваэивных скрининговых методов рекомендуется в следующие сроки гестации: 1-е ультразвуковое исследование до 12 недель, 2-е - в 18 недель, 3-е - в 30 недель, 4-е - в 36 недель; исследование гемодинамики методом тетраполярной реографии и микроциркуляции в конъюнктиве - с 6 недель беременности, повторяя в динамике, в зависимости от степени дизадаптации сердечно-сосудистой системы беременной и осложнений у неё; кардиомониторное наблюдение за состоянием плода необходимо проводить о 18 недель гестации, токографив - с 16 недель,

5, Основным условием для эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий СЗРП является ранняя дифференцированная коррекция гемодинамических и микроцирку-ляторных нарушений у беременной и улучшение нарушенного состояния плода с использованием немедикаментозных методов.

6. Учитывая, что СЗРП является прогностически неблагоприятным в отношении матери и плода и перинатальной патологии, необходима дородовая госпитализация беременных при установлении данной патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.А.Мельников, В.Г.Ануфриева, Е.В.Козловская, Л, А. Тронина. Роль кабинета пренатальной диагностики и лечения в профилактике осложнений беременности // Тезисы докладов 1-го областного съезда детских врачей, акушеров-гинекологов, терапевтов в научн. сб,; Здоровая семья - здоровый ребёнок.-Самара, 1989.- С. 32-31.

2. В.Г.Ануфриева. Немедикаментозные методы профилактики невынашивания беременности // Тезисы докладов 1-го областного съезда детских зрачей, акушеров-гинекологов, терапевтов в научн. сб.: Невынашивание беременности - незрелый плод.-Самара.- 1991.- С. 50-52.

3. В.Г.Ануфриева, В.А.Мельников. Клинико-диагностическое значение показателей гемодинамики в регионе брюшной области во время беременности // Тезисы докладов 26-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области в научн. сб.: Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения. - Ульяновск.- 1991.- С.3-4.

4. Б. Г. Ануфриева. Ультразвуковое исследование при невынашивании беременности /✓ Тезисы докладов 27-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области в научн. сб. : Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения. -Ульяновск. - 1992.- С. 4-6.

5. В.Г.Ануфриева, Л.И.Захарова, И. О.Данчина. Определение срока беременности в I триместре беременности // Тезисы докладов 28-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области в научн. сб. : Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения. - Ульяновск. - 1993,- С. 5.