Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование рождения доношенных детей с синдромом задержки роста плода на региональном уровне

СИДОРОВА Татьяна Николаевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РОЖДЕНИЯ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА И ОПТИМИЗАЦИЯ ¿ЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА НА РЕГИОНАЛЬНОГМ УРОВНЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о [,;др 2077

КАЗАНЬ 2011

4839965

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Денисова Тамара Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Замалеева Розалия Семеновна, кандидат медицинских наук, доцент Миннуллина Нина Константиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразви-тия Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2011г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан « » 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Демографические проблемы для России в настоящее время имеют важное геополитическое значение и сохранение здоровья каждого ребенка - будущего гражданина России, это особая стратегическая и в высшей степени приоритетная задача государства (Пугин В.В., 2005, Баранов А.А., 2008; Медведев Д.А., 2010).

Здоровье человека закладывается в период антенатального развития и определяется как возрастными особенностями растущего организма, так и влиянием на него условий окружающей среды (Серов В.Н., 2007; Щепин О.П. и др., 2007; Радзинский В.Е., 2008; Кулаков В.Н. и др., 2008; Alexander GR ent. al., 2005).

На фоне снижения качества здоровья беременных женщин, накопления неблагоприятных факторов, увеличивается количество доношенных детей, родившихся с задержкой развития. Синдром задержки роста плода (СЗРП) - важный фактор внутриутробной гибели плода и смерти в неонатальном периоде. Смертность среди доношенных детей с СЗРП в 310 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным антенатальным развитием (Мальцева Л.И. и др., 2006; Шехтман М.М., 2008; Айла-мазян Э.К., и др., 2009; Манухин И.Б., 2010; Canterino J.B. et al., 2004).

Федеральные целевые программы охраны материнства и детства нацеливают на необходимость разработки адекватных технологий управления здоровьем беременных женщин, мероприятий по ранней прена-тальной диагностике и профилактике осложнений течения беременности и антенатальной охране плода (Козлов JT.A., 2002; Замалеева Р.С., 2005; Савельева Г.М., 2008; Герасимова Л.И., 2009; Husslein P. et al, 2001).

В России в последнее десятилетие сложилась крайне неблагоприятная тенденция - снижение качества индивидуального здоровья детей. Своевременная диагностика и адекватная терапия различных осложнений течения беременности, нарушений внутриутробного развития плода, поиск рациональных методов ведения беременных и тактики родораз-решения становятся одной из ведущих тенденций современного акушерства, важным аспектом медико-социальной проблемы и привлекают внимание ученых всего мира (Хасанов А.А. и др., 2003; Стрижаков А.Н. и др., 2006; Фаткуллин И.Ф., 2007; Краснопольский В.И. и др., 2009; Griffiths P.D. et al.,2005; Villaceque M. et al., 2005).

Решение именно этих задач в регионе с высоким уровнем задержки внутриутробного роста плода среди доношенных детей определило

цель исследования - на основе комплексной оценки факторов риска в регионе разработать систему прогнозирования рождения де-

тей с задержкой внутриутробного развития для оптимизации профилактики и наблюдения за беременными.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру синдрома задержки роста плода среди доношенных детей в Чувашской Республике в динамике с 2003 по 2010 годы.

2. Выявить основные причины и факторы риска синдрома задержки роста плода среди женщин Чувашской Республики. Провести сравнительный анализ социальных факторов оценку соматического и репродуктивного здоровья, течения беременности, родов и послеродового периода женщин, родивших доношенных детей с задержкой внутриутробного роста.

3. бучить особенности индивидуального здоровья, заболеваемости и инвалидности доношенных детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного роста.

4. Обосновать методы профилактики синдрома задержки внутриутробного роста плода при наблюдении за беременными, и оптимизировать акушерскую тактику при родах.

Научная новизна исследования

По результатам исследования установлена высокая частота синдрома задержки роста плода в Чувашии - 23,5% доношенных детей рождаются с массой тела менее 3000 г., что в 1,4 раза больше чем в Российской Федерации. Установлены высокий уровень заболеваемости (55,0%) и инвалидности (13,8%) у доношенных детей с нарушением антенатального роста.

Впервые проведено ранжирование факторов риска СЗРП в результате которого было установлено, что основной причиной развития синдрома задержки роста плода является патология матки - хронический эндометрит и аденомиоз. Способствуют прогрессированию недостаточности функции трофобласта и плаценты низкий социальный уровень и курение, особенно при симметричной форме СЗРП; дополняют дефекты наблюдения за женщинами: поздняя диагностика синдрома и отсутствие своевременной профилактики и лечения.

Научно новой является обоснованная возможность профилактики развития синдрома задержки роста плода на основе скрининговой оценки факторов риска по разработанной программе и применения профилактического и лечебного комплекса в обозначенные сроки.

Практическая значимость. На основе обобщения результатов диссертационного исследования подготовлена и внедрена программа для

ЭВМ «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития» (свидетельство РФ № 2010615035; г. Чебоксары, 2009), использование которой позволило снизить частоту рождения детей с задержкой внутриутробного роста до 10,8%.

Программа позволяет оценить степень влияния медико-биологических, организационных и социальных факторов риска на формирование синдрома задержки роста плода и используется как первичный скрининг беременных.

Внедрение разработанной программы с целенаправленным формированием групп риска позволило проводить профилактику синдрома последовательно с ранних сроков до 34 недель беременности. Это снизило частоту развития СЗРП в 3,9 раза, операций кесарево сечения в 7 раз.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы нашли применение в практике управления здравоохранением на региональном уровне в деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. Результаты диссертационного исследования широко используются в работе кабинетов сохранения и восстановления репродуктивного здоровья в рамках прегравидарной подготовки женщин групп риска в практической деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства - перинатальной консультации МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Чебоксары, перинатальной консультации МУЗ «Городская клиническая больница № 5 г. Чебоксары, акушерских стационарах ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии с целью профилактики осложнений течения беременности, в родах и послеродовом периоде для матери и плода.

Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.

Публикация результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ. Получено свидетельство РФ № 2010615035 на программу для ЭВМ «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития» (г. Чебоксары, 2009), разработано Рационализаторское предложе-

ние «Способ ведения беременности у женщин группы риска» № 1163 (г. Чебоксары, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 190 страниц текста компьютерного набора, написана в традиционном стиле состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы содержащего 303 источника, в том числе 206 отечественных и 97 зарубежных. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 11 рисунками.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях коллегии Минздравсоцразвития Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2008, 2009); республиканском «Дне акушеров - гинекологов» (Чебоксары 2008, 2009); совместных заседаниях научных обществ врачей-педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары 2008, 2009); научных конференциях Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», (2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной и научной деятельности», (Йошкар-Ола, 2010); Совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», и кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту:

1. Формированию синдрома задержки роста плода в Чувашской Республике достоверно способствует патология матки в анамнезе (хронический эндометрит, аденомиоз), медико-социальные факторы риска обуславливают прогрессирование недостаточности функции трофобласта, плаценты, фетоплацентарного кровотока (неполноценное питание, бытовая неустроенность, курение, низкий уровень образования).

2. Доля доношенных детей родившихся с синдромом задержки роста плода в Чувашии составляет 23,5%, что выше в 1,4 раза

среднего показателя по Российской Федерации, среди них 55,0 % детей к 3 годам находятся на диспансерном учете по тем или иным заболеваниям, а 13,8% инвалиды.

3. Внедрение Программы для ЭВМ «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития» (свидетельство РФ № 2010615035) в работу перинатальной консультации и предложенные методы медикаментозной профилактики обеспечивают снижение количества доношенных детей, рожденных с СЗРП в 3,9 раза у женщин группы риска и обеспечивают высокое качество индивидуального здоровья детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено исследование частоты и структуры массы тела при рождении у новорожденных при доношенной беременности. Для этого были проанализированы материалы официальной статистики Чувашской Республики с 2003 по 2010 годы.

В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации проведено два блока исследований.

Ретроспективный анализ 100 случаев рождения доношенных детей с синдромом задержки роста плода и 40 случаев рождения доношенных детей с физиологическим антенатальным развитием.

В процессе изучения материала нами была сформирована анкета, которая включала информацию об анамнезе жизни женщины, росте и массе тела, уровне образования, социальном статусе, образе жизни, особенностях питания в семье, отношениях в семье, становлении менструальной функции, наличии экстрагенитальной и генитальной патологии, наружных размерах таза, особенностях течения беременности, методах родоразрешения и состоянии новорожденного. Также была проведена аналитическая оценка течения родового процесса у женщин исследуемых групп.

С целью выявления различий индивидуального здоровья детей женщин исследуемых групп были изучены физическое развитие, заболеваемость и инвалидность детей, рожденных с синдромом задержки роста плода (СЗРП), и детей с нормальным антенатальным развитием в последующие 3 года.

В результате проведенного исследования разработана Программа для ЭВМ «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития» (получено свидетельство РФ №

2010615035). Приложение предназначено для анализа факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития, с рекомендациями принципов формирования групп риска беременных по развитию синдрома задержки роста плода.

Созданная программа была внедрена в работу перинатальной консультации МУЗ «Городская больница № 5» г. Чебоксары после обработки индивидуальных данных было выделено 200 беременных группы высокого риска формирования задержки внутриутробного роста плода из них 100 наблюдались по традиционной методике и 100 по разработанной схеме. Для более точной оценки эффективности методики осуществлялся подбор пар беременных в основной группе и группе сравнения по возрасту, паритету, наличию экстрагенитальной патологии. Обследование беременных проводилось по единой оценке, предполагающей изучение общесоматического статуса, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности.

При наблюдении за женщинами наряду с общепринятыми методами обследования были использованы ультразвуковая пельвио и фе-тометрия, патоморфологическое исследование плацент. Также была проведена электронная микроскопия гистологических срезов плацент в Институте патоморфологии человека (г. Москва).

Детальный дизайн исследования представлен на рис. 1.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Количество доношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, в Чувашской Республике в среднем за 8 лет составила 22,8% от общего количества доношенных детей, а в 2010 г -23,5 %, что приходится рассматривать как медико-социальную проблему, так как у этой категории детей снижены показатели индивидуального здоровья, высокий уровень заболеваемости и инвалидности.

При ретроспективном анализе случаев рождения доношенных детей с синдромом задержки роста плода было установлено, что 66,0% из них родилось с ассиметричной формой СЗРП 1 и 2 степени; 25,0% - с симметричной формой СЗРП 1 и 2 степени. В 9,0% случаев мы наблюдали диспластическую форму СЗРП 3 степени - они были родоразреше-ны на сроке 37-38 недель по медицинским показаниям, в связи с недостаточным объемом наблюдений мы исключили их из исследования.

Далее нами было выявлено, что среди доношенных детей, рожденных с ассиметричной формой СЗРП (56) 84,0% имели 1 степень, и (10) 16,0% имели 2 степень. А среди детей с симметричной формой СЗРП (23) 92% имели 1 степень и (2) 8,% имели 2 степень.

Рис. 1. Протокол формирования групп наблюдения согласно требованиям руководства CONSORT (Moher D., 2001)

При анализе клинико-анамнестических данных женщин, родивших доношенных детей с различной массой тела из медико-биологических факторов наибольшее внимание уделяли здоровью родителей и течению перинатального периода. Также были изучены медико-социальные, медико-организационные факторы риска.

При анализе было выявлено, что средний возраст матерей, родивших доношенных детей с СЗРП статистически не различался и составил 23,6± 1,05 года. У большинства женщин беременность наступила на фоне отягощенного акушерского анамнеза, экстрагенитальной патологии, хронических очагов инфекции, генитального инфантилизма, узкого таза, патологии матки, протекала на фоне хронической плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода и других осложнений.

Ретроспективный анализ позволил выявить факторы, приведшие к рождению детей с СЗРП - это патология матки в анамнезе (хронический эндометрит при ассиметричной форме - 37,5%, и 88,0% при симметричной форме, аденомиоз - 37,5% и 88,0% соответственно) является ведущим медико-биологическим фактором риска, обусловливающим формирование неполноценной плаценты, что требует оптимизации организационных мероприятий по прегравидарной подготовке женщин с данной патологией.

У женщин, родивших детей с ассиметричной формой СЗРП, выявлены воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе - в 57,5% случаев, у женщин с симметричной формой в 92,0%, экстрагени-тальная патология - в 75,0% и 56,0% соответственно, отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные и медицинские аборты перед настоящей беременностью, замершие беременности, тяжелый гестоз в предыдущую беременность) - в 67,5 % и 92,0%. У 76,5% женщин с ассиметричной формой СЗРП и у 96,0% с симметричной формой СЗРП были зарегистрированы осложнения течения беременности (угроза невынашивания беременности, гипоплазия плаценты, гестоз), инфекционные поражения плаценты (по результатам патоморфологического исследования) - у 55,5 % и 96,0%, анатомическое сужение таза - 47,5% и 92,0% соответственно.

Социальные факторы риска способствуют прогрессированию недостаточности функции трофобласта, плаценты, фетоплацентарного кровотока, нами были выявлены: неполная семья у женщин родивших детей с ассиметричной формой СЗРП - 27,0% с симметричной формой СЗРП - 68,0%, курение - 39,0 и 68,0%, употребление алкоголя - 19,5 и 32,0%; неполноценное питание (недостаточное потребление мяса и ры-

бы) - 40,5 и 80,0%; психоэмоциональный стресс - 36,5 и 56,0%; бытовая неустроенность (общий доход семьи не более 2 МРОТ) -26,5% и 88,0%, низкий уровень образования -36,0% и 60,0%, наличие отраслевой вредности -24,0% и 60,0%, вредные привычки отца будущего ребенка (курение - 69,0% и 72,0%;) возраст отца более 30 лет и соматические заболевания отца - 51,0 и 56,0%.

Нами проведена экспертная оценка ведения беременных, родивших доношенных детей с СЗРП и среди медико-организационных факторов риска выделены: отсутствие прегравидарной подготовки - 96,0% у женщин родивших детей с ассиметричной формой и 100,0% родивших детей с симметричной формой СЗРП; дефекты наблюдения за беременными группы высокого риска- 66,0 и 80,0% соответственно -все это указывает на неполноценность мероприятий по пренатальной диагностике, отсутствие своевременных и эффективных мероприятий по антенатальной охране плода у беременных группы высокого риска.

Диагноз СЗРП впервые был выставлен на сроке 30-32 недели при проведении УЗИ, далее беременным было проведено КТГ исследование, которое обнаружило признаки внутриутробного страдания плода. В связи с чем им было проведено лечение (актовегин, куран-тил, фраксипарин) по показаниям. Положительные результаты были получены в 91 % случаев, в 9,0% случаях были родоразрешены в связи с прогрессирующей гипоксией плода.

Таблица 1

Исходы беременности и особенности течения родов _у женщин исследуемых групп, % _

При ассиметричной форме ЗВУР При симметричной форме ЗВУР Контрольная группа

абс. | % абс. | % абс. %

Кесарево сечение 9(13,5%) 6 (24,0%) 2 (5%)

Амниотомия 15(22,5%) 7 (28%) 10 (25%)

Эпизиотомия 24 (36%) 8(32%) 5 (12,5%)

Родостимуляция 12 (18%) 3(12%) 9(22,5)

Ручное обследование полости матки 10(15%) 5(20%) 3 (7,5%)

Несвоевременное излитие вод 3 (4,5%) 4 (8%) 6(15%)

Острая внутриутробная гипоксия плода 26 (39%) 10 (40 %) 2 (5%)

Аномалии родовой деятельности 15(22,5%) 4 (16%) 2 (5,0%)

Частичная ПОНРП 3 (4,5%) 2 (8%) 1 (2,5%)

Ретроспективный анализ родовой деятельности у женщин, родивших доношенных детей с СЗРП показал высокий процент оперативных вмешательств: кесарево сечение по показаниям со стороны плода -15 случаев, что больше в 6 раз, чему женщин родивших доношенных детей с физологическим развитием, эпизиотомий в 7 раз. Случаев острой гипоксии плода в родах у основной группы больше в 15,8 раз, чем в группе сравнения (табл. 1).

При ретроспективном изучении результатов гистологических исследований плацент в случаях задержки внутриутробного развития плода выявили, что 75,0% при ассиметричной форме СЗРП и 100,0% при симметричной форме СЗРП (р<0,001)), обнаружены морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности различной степени, (табл. 2).

Таблица 2

Частота морфологических изменений плаценты женщин

родивших детей с задержкой развития и г руппы сравнения, %

Ассимет-ричная форма (п=66) Симметричная форма (п= 25) Группа сравнения (п=40) Значимость различий между группами, р

% абс. % | абс. % абс.

ХПН 75,0 (30) 100 (25) 25,0(10) <0,01

ХПН+ВУИ 57,5 (23) 100 (25) 17,5(7) <0,01

Аномалии формы плаценты 45,0 (18) 64 (16) 12,5 (5) <0,01

Аномалии прикрепления пуповины 37,5 (15) 72(18) 5,0(2) <0,01

Единственная артерия пуповины 17,5(7) 44(11) 2,5 (1) <0,01

Персистенция эмбриональных структур пуповины 62,5 (36) 84(21) 15,0(6) <0,01

В последах были выявлены воспалительные изменения в различных структурных компонентах плаценты, а также облитерационная ангиопатия, склеротические изменения стромы ворсин, признаки редукции капиллярного кровотока, с появлением афункциональных зон и ишемических инфарктов, межворсинчатые кровоизлияния, уменьшение количества терминальных ворсин, увеличение просвета сосудов опорных ворсин синцитиотрофобласта.

Проведенные гистологические исследования плацент женщин со случаями симметричной формы СЗРП показали, что чаще всего (85,4%

(р<0,001)), выявляются морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности в виде различных вариантов незрелости ворсин (72-85%), диссоциированного развития котиледонов со степенью зрелости, несоответствующей сроку гестации (32,4%). В 12,5 % случаев наблюдалась патологическая незрелость с преобладанием промежуточных дифференцированных ворсин, недостаточным формированием терминальных ворсин (рис. 2).

мт, «ер»-"»«»»!!-» ¿¿етЬ'Фь» вя

лОЗНвК... *

; : ■■ ■ - - V - - -

'-^Л -- -"Л-:

йч «ИИ '

Щ5-

"'■Л-

8?»

.а;а

Рис 2. Диссоциированное созревание ворсин при симметричной форме СЗРП

Было обнаружено большое количество инволютивных синтици-альных почек - убедительного морфологического признака тканевой гипоксии.

В ретроспективном исследовании при электронной микроскопии плацент в случаях ассиметричной форме СЗРП была обнаружена выраженная патология микроворсин синтициотрофобласта, вероятно, обусловленная прогрессирующими реологическими нарушениями в межворсинчатом пространстве, влекущая разрушение слоя микроворсин каймы синтициотрофобласта плаценты. При симметричной форме СЗРП отмечено удлинение микроворсин с признаками парциального некроза в апикальных частях, появление аномальных микроворсин, а во многих случаях полное исчезновение микроворсин с поверхности синтициотрофобласта. Одновременно отмечались гипоксически-ишемические изменения, склеивание ворсин, что приводило к выключению значительного обьема ворсинчатого дерева из кровотока и резкому ухудшению диффузной функции плаценты (рис.3)

Рис.

Необходимо особое внимание обратить на изначальное функциональное состояние эндометрия, на фоне которого наступила беременность, хронический эндометрит определил исходное неблагоприятное фоновое состояние - затруднение цитотрофобластической инвазии, недостаточной перестройке маточно-плацентарных артерий, снижение маточно-плацентарного кровотока, нарушению питания тканевую гипоксия. Выявленные изменения синтициотрофобласта в виде некрозов и выраженной патологии щеточной каймы, по-видимому, приводила к гемореалогиче-ским сдвигам в микроворсинчатом пространстве, постепенно нарастая, в результате нарушалось равновесие свертывающей и противосвертываю-щей систем в системе «мать-плацентарное ложе матки-плацента-плод», происходила дискоординация продолжающегося притока артериальной крови из зияющих маточно-плацентарных артерий в межворсинчатое пространство и блок венозного оттока через венозные коллекторы. В результате возникал первичный или опережающий тромбоз венозных коллекторов, наблюдалось обильное выпадение фибриноида в межворсинчатое пространство с вовлечением ворсин и образованием псевдоинфарктов, диффузной активностью вневорсинчатого синтициотрофобласта с формированием большого количества клеточных колонн, склеротических изменений стромы ворсин.

У женщин, родивших детей с нормальным антенатальным развитием период гестации протекал более благополучно, возраст рожавших женщин варьировал от 19 до 42 лет, в среднем составив 24,5 ± 1,2 года. Изучение анамнеза жизни выявило, что соматические заболевания наблюдались у 32,5% женщин, анемия - у 15,0%, заболевания мочевыводящей системы - 25,0%, инфекционный индекс невысокий -

3. Отсутствие ворсин щеточной каймы синтициотрофобласта

1-2 раза в год ОРВИ в период эпидемий гриппа , дефицит массы тела выявлен у 2,5%, патология щитовидной железы в 7,5% случаев, заболевания желудочно-кишечного тракта у 12,5% женщин. Гинекологический анамнез был отягощен у 35,0% пациенток, наличием хронических воспалительных заболеваний матки и придатков; нарушениями менструальной функции - у 7,5%о, эрозиями шейки матки - у 10,0% , адено-миозом - у 5,0%. У большей части женщин (72,5%) наступление менархе произошло в возрасте 12-13лет, у (15,0%) в 13-14 лет.

Беременность протекала на фоне плацентарной недостаточности у 25,0 % женщин, урогенитальной инфекции - у 35,0% , анемии - у 25%) беременных, угрозы невынашивания беременности - у 12,5%.

У женщин, описанных выше, была проведена оценка физического развития детей до 3 лет и изучены заболеваемость и инвалидность этих детей. Под нашим проспективным наблюдением находились дети, родившиеся на сроке гестации 38-41 неделя. У 140 доношенных детей раннего возраста проанализированы темпы увеличения массы и длины тела в декретированные сроки (рис.4).

Неврологические Заболевания Заболевания ЖКТ заболевания почек

Я Дети сЗВУР состоящие на диспансерном учете

88 Дети группы сравнения, состоящие на диспансерном учете

Рис. 4. Основные классы заболеваний у детей групп исследования, %

При исследовании дальнейшего развития детей нами было установлено, что доношенные дети, родившиеся с СЗРП страдали частыми острыми респираторными заболеваниями в 27,5% случаев. Структура заболеваемости представлена следующим образом: анемии - 47,5%о, рахит - 25,0%, врожденные пороки развития - 17,5 %, аде-ноидит - 22,5 %, отит - 17,5 %, хронические тонзиллиты - 20,0 %, соединительнотканные дисплазии - 30,0 %, перинатальные поражения ЦНС - 90,0 %, задержка нервно-психического развития - 17,5 %, эндокринные заболевания - 5,0 %, заболевания ЖКТ - 10,0 %, атопи-

ческие дерматиты - 32,5 %, заболевания почек - 10,0 %, хронические бронхиты - 42,5 %, пневмонии - 15,0%.

В группе детей родившихся с физиологическим развитием (масса тела при рождении 3000 - 4000 г) структура заболеваемости представлена следующим образом: анемии - 40,0%, рахит - 15,0%, ВПР -20,0, аденоидит - 17,5%, отит - 12,5%, хронические тонзиллиты -10,0%, соединительнотканные дисплазии - 30,0%, перинатальные поражения ЦНС -72,5%, задержка нервно-психического развития - 10,0, эндокринные заболевания - 2,5%, заболевания ЖКТ - 5,0%, атопиче-ские дерматиты - 22,5%, заболевания почек - 10,0%, хронические бронхиты - 25,0%, пневмонии - 10,0%. У 10,0% детей были частые острые респираторные заболевания.

У детей, рожденных с СЗРП установлено отставание в прибавке массы тела, физического развития и повышение частоты заболеваемости. Уровень заболеваемости по данным трехлетней обращаемости составил 433,0 на 100 детей и был достоверно выше чем у детей, рожденных с массой тела более 3000г. - 276,3 на 100 детей (р < 0,001); состояли на диспансерном учете по неврологическим заболеваниям -12,5%, заболеваниям почек - 10,0%, заболеваниям ЖКТ - 7,5 %, у кардиолога состояло на учете - 2,5% детей, у аллерголога, эндокринолога, оториноларинголога - по 2,5% детей. Общая доля детей, нахо- „ дившихся на диспансерном учете, составила - 55,0%.

Дети, рожденные с СЗРП, в 13,8 % случаев до 3 лет были признаны инвалидами. Среди детей, рожденных с массой тела от 3000 до 4000 г., были признаны инвалидами к 3 годам - 6,7%.

Таким образом, задержка роста плода, приводит к повышению уровня детской заболеваемости, а инвалидности в 2 раза.

Согласно задачам исследования с целью оптимизировать методику наблюдения за беременными группы риска формирования задержки роста плода, было проведено проспективное исследование. Критериями включения в исследование явилось наличие достоверно значимых факторов риска, выявленных Программой (табл. 3).

Основную группу составили 100 пациенток выделенных Программой в группу риска, которым применялись медикаментозные средства для профилактики задержки внутриутробного развития по разработанной нами методике. Группу сравнения составили 100 беременных, отказавшихся от предложенной им методики.

Возраст женщин основной группы составил от 18,5 до 38 лет, в среднем составив 26,5 ±1,2 года, женщин группы сравнения от 19 до

42 лет, в среднем 25,3 ± 1,4 года; рост у женщин основной группы в 43%, был до 155 см, 36% до 160 см, у женщин группы сравнения - в 45% до 155см, в 38% до 160 см. Масса тела женщин основной группы при постановке на учет в 63 % был 45 - 50 кг, у 13 % 40 - 45 кг; у женщин группы сравнения 45 - 50 кг в 59 % случаев, 40 - 45 кг в 15% случаев.

Таблица 3

Факторы риска рождения доношенных детей с задержкой внутриутробного развития, г=_

Сравниваемый показатель Коэффициент корреляции, г= Статистическая значимость различий, р<

Плацентарная недостаточность +0,73 0,05

Гестозы +0,715 0,05

Аборты на 1000 женщин . +0,81 0,05

Заболевания, передающиеся половым путем +0,54 -

Узкие тазы +0,58 0,05

Заболевания почек и мочевыводящих путей +0,62 0,05

Заболевания органов дыхания +0,59 0,05

Низкий уровень образования + 0,68 0,05

Неполная семья + 0,51 0,05

Психоэмоциональный стресс + 0,72 0,05

Недостаточное потребление белков + 0,78 0,05

Бытовая неустроенность + 0,81 0,05

Курение + 0,63 0,05

Для женщин, выделенных программой «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития», нами была разработана методика медикаментозной пренатальной профилактики развития задержки роста плода, которая заключалась в дополнительном приеме препаратов в течение 3-4 недель в сроки до 18 недель, 20-24 недели, 30-34 недели беременности. Согласно этой методике, основной группе исследования было назначено: прогестерон натуральный микронизированный по 200 мг интравагинально 2 раза в день до 18 недель - гестагенное средство, оказывающее селективное воздействие на эндометрий, комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 - как антиоксидант, комплекс комбинированный поливитаминный с микро- и макроэлементами, йодид калия по 200 мг в сутки. В комплекс был включен сухой водный экстракт свежих листьев артишока по 2 таблетки 3 раза в сутки - гепато-

протектор растительного происхождения. Для улучшения белкового и жирового обмена использовали левокарнитин по 8 капель 3 раза в день - природное вещество, родственное витаминам группы В.

В 14-16 недель был назначен профилактический курс лечения в условиях дневного стационара с дополнительным включением в комплекс депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот и над-ропарин кальция 0,3 п\к по показаниям.

В группе сравнения при первой явке была рекомендована витаминотерапия, и препараты йода. От предложенного профилактического лечения СЗРП и плацентарной недостаточности беременные отказались.

При анализе течения беременности выявлено, что осложнения течения беременности в основной группе у 32 (32%), в группе сравнения у 82 (82%). На фоне медикаментозной профилактики задержки внутриутробного развития угроза прерывания зафиксирована в основной группе у 12 (12%), а группе сравнения 51 (51%); гестоз у женщин основной группы у 17 (17%), в группе сравнения - 55 (55%), ранний токсикоз в группе сравнения больше в 3,2 раза; изменения в плаценте больше в 4,5 раза.

Ретрохориальные гематомы в группе сравнения были обнаружены в 47,5% случаев, гипоплазия плаценты - в 25% случаев.

При контрольном исследовании на сроке 20-24 недели у женщин основной группы не выявлено отклонений в состоянии маточно-плацентарного комплекса в 86% случаев. С учетом того, что до 28 недель завершается до 90% роста плода всем беременным исследуемой группы был проведен профилактический курс лечения в стационаре в 20-24 недели, который наряду с описанными препаратами включал комбинированный препарат, обладающий нейропротективным действием, основанном на взаимном потенцировании эффектов составляющих его компонентов: этофиллина, этамивана и гексобендина.

Этот же курс лечения был назначен при сроке 30 - 34 недели беременности.

В группе сравнения беременность протекала на фоне хронической плацентарной недостаточности - 42%, и клиническими признаками инфекционного поражения плаценты 17%.

На сроке 30-34 недели беременности у женщин основной группы исследования в 88% случаев степень зрелости плаценты соответетвова-лапервой, предполагаемая масса плода составила - 2470 г ±120г. Была выявлена ассиметричная форма СЗРП 1 степени у 8 (8%) беременных.

У беременных группы сравнения, получавших традиционную терапию на сроке 32-34 недели беременности в 53% случаев установлена 2-3 степени зрелости плаценты, предполагаемая масса плода составила -2120 г ±142. У 19 (19%) беременных диагноз СЗРП 1 ст ассиметричная форма, у 6 (6%>). СЗРП П ст ассиметричная форма. Нарушение маточно-плацентарного кровотока и плодово-плацентарного кровотока наблюдалось у 18 беременных. Они были госпитализированы в стационар, где было проведено лечение: депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 5,0 в\в, дипиридамол по 25 мг 3 раза в день перорально, тиамин пирофосфат 100 мг в\в, антибактериальную терапию, из них досрочно оперативно родаразрешены 5 беременных в связи с усугубляющейся гипоксией плода. В плановом порядке на сроке 38-39 недель по сочетан-ным показаниям (СЗРП, пожилая первородящая, гестоз) проведено кесарево сечение 4 беременным. Из пациенток, допущенных к самопроизвольным родам по экстренным показаниям, прооперировано 12 пациенток по показаниям со стороны плода.

В основной группе исследования наблюдалась эффективная терапия, подтвержденная темпом роста по данным ультразвуковой фетометрии, показателей кардиотокографии и кровотока в магистральных сосудах плода и пуповины, в связи с чем беременность пролонгировали до доношенного срока и допустили к родам через естественные родовые пути.

Беременным основной группы с синдромом задержки внутриутробного развития плода, патологическими изменениями в плаценте и гестозом было предложено программированное ведение родов, в остальных случаях дождались начала спонтанной родовой деятельности.

Женщины группы сравнения отказались от программированного ведения родов.

В результате 25 беременным из основной группы было решено провести программированные роды. Для подготовки шейки матки к родам беременных группы исследования конкурентный ингибитор прогестерона назначался в дозе 200 мг беременным, у которых оценка по Бишопу была ниже четырех баллов. На следующий день для дальнейшей подготовки и индукции родов, шейку матки и влагалище обрабатывали антисептическим раствором, после чего в цервикальный канал вводили динопростон 0,5 мг.

Медикаментозная терапия была эффективной, в результате проводимых нами мероприятий наблюдалась хорошая родовая деятельность. В 18%> были травмы родовых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности и вульвы). Эпизиотомия была произведена в 22% случаев в рамках мероприятий по интранатальной охране плода.

У рожениц группы сравнения была выявлена слабость потуг у 7 (7%). Травма родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища и промежности) отмечалась у 62(62%) женщин, эпизиотомия была произведена у 65 (65%) женщин.

У женщин основной группы кровопотеря в родах соответствовала физиологической норме (0,25-0,30% от массы тела) у 87 (87%), максимально допустимая кровопотеря была зарегистрирована в 10 (10%) случаях, у 2 (2%) наблюдалось гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде. В позднем послеродовом периоде осложнениями были: субинволюция матки у 8 (8%) и анемия у 31 (31%).

У женщин группы сравнения максимально допустимая кровопотеря была зарегистрирована в 21 случае (21%). Наиболее частым осложнением было гипотоническое кровотечение - 9 (9%). В позднем послеродовом периоде наиболее часто отмечалась субинволюция матки - у 26 (26%), анемия - у 51 (51 %), эндометрит - у 8 (8%).

Таким образом, беременность в основной группе исследования завершилась самопроизвольными родами в 97,0% случаев, у женщин группы сравнения - 79,0%. В основной группе прооперировано 3 женщины по сочетанным показаниям, а в группе сравнения 21 по показаниям со стороны плода (табл. 4).

Масса тела при рождении у детей женщин основной группы в 92% случаев превысила 3100 г, все дети родились без признаков внутриутробной задержки развития. В группе сравнения 31% детей родилось с массой тела менее ЗОООг и признаками задержки внутриутробного развития.

Таблица 4

Исходы беременностей и особенности течения родов _у женщин групп исследования, %_

Основная Группа

группа (п-100) сравнения (п-100)

Досрочное родоразрешение - 5

Плановое кесарево сечение 2 4

Экстренное кесарево сечение 1 12

Самопроизвольные срочные роды 97 79

СЗРП 8 31

Аномалии родовой деятельности 2 12

Гипотоническое кровотечение 2 9

Субинволюция матки 8 26

Послеродовый эндометрит - 8

Анемия 38 51

В исследуемой группе в! удовлетворительном состоянии родилось (оценка по Апгар 8-10 б) 89 (89%) детей; гипоксия легкой степени - 8 (8%), гипоксии средней степени тяжести - 3 (3%),гипоксии тяжелой степени - 0

В группе сравнения число детей родившихся в гипоксии был значительно больше: гипоксия легкой степени - 10 (10%), гипоксия средней степени тяжести - 9 (9%), гипоксии тяжелой степени - 12 (12%), (рис. 5).

Рис. 5 Сравнительный анализ состояния новорожденных

Среди осложнений у новорожденных в основной группе отмечены: синдром гипервозбудимости у 20 (20%), кефалогематома у 3 (3%), гипербилирубинемия у 7 (7%).

В группе сравнения у новорожденных было выявлено: синдром гипервозбудимости в 2,5 раза чаще (50%), кефалогематома в 3 раза чаще (9%), у 10 (10%) новорожденных отмечено ВЖК, полицитемиче-ский синдром у 12 (12%), гипербилирубинемия у 20 (20%), мекони-альная аспирация у 5 (5%), геморрагический синдром у 6 (6%).

Предложенная нами методика выделения группы риска развития задержки внутриутробного развития и мероприятия по первичной профилактике рождения доношенных детей с задержкой внутриутробного развития в 3,5 раза эффективнее стандартного ведения беременных, доля детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития по акушерскому отделению снизилась до 10,8%, что способствует повышению качества индивидуального здоровья детей.

Выявление беременных группы риска рождения доношенных детей с синдромом задержки внутриутробного развития и разработка и внедрение профилактических мероприятий - инструмент для повышения качества индивидуального здоровья рождающихся детей

ВЫВОДЫ

1. Частота рождения доношенных детей с синдромом задержки роста плода за семь лет наблюдения составила в среднем 22,8%, в 2010 году - 23,5%, что больше, чем в Российской Федерации, в 1,4 раза, из них - 66,0% с асимметричной формой СЗРП 1 и 2 степени; 25,0% - с симметричной формой СЗРП 1 и 2 степени, 9,0% - с дис-пластической формой СЗРП.

2. Основным медико-биологическим фактором риска рождения доношенных детей с любой формой СЗРП в Чувашии является патология матки - хронический эндометрит и аденомиоз. Среди медико-организационных факторов доминируют отсутствие прегравидарной подготовки, поздняя диагностика плацентарной недостаточности и СЗРП, отсутствие профилактики и лечения синдрома. Для развития симметричной формы СЗРП дополнительным высоко значимым риском являются комплекс медико-социальных факторов - неполноценное питание, бытовая неустроенность, курение и низкий уровень образования.

3. По данным трехлетней обращаемости уровень заболеваемости детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития составил 433,0 на 100 детей, что в 1,5 раза выше, чем у детей с нормальным антенатальным развитием. При этом признаны инвалидами 13,8 % детей с СЗРП против 6,7% детей без патологии антенатального развития.

4. Эффективность профилактики развития синдрома задержки роста плода у доношенных детей на региональном уровне обеспечивает скрининговая оценка факторов риска по разработанной компьютерной программе. Выделение наиболее значимых факторов определяют необходимость применения комплекса профилактических мероприятий до 18 недель беременности, в 20-24 и 30-34 недели. Внедренная методика позволила снизить количество детей, рожденных с СЗРП в 3,9 раза, частоту внутриутробной гипоксии в 3 раза, операций кесарево сечение в 7 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для профилактики рождения доношенных детей с задержкой внутриутробного развития в перинатальных консультациях целесообразно внедрить Программу для ЭВМ «Мониторинг факторов риска

рождения детей с задержкой внутриутробного развития» (свидетельство РФ № 2010615035.

• Женщинам группы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития рекомендована профилактическая медикаментозная терапия по 10-14 дней в сроки до 18 недель, 20-24 недели, 30-34 недели беременности. Согласно этой методике при первой явке необходимо назначить: микродозированный препарат прогестерона интравагинально до 18 недель; йодид калия по 200 мг в сутки; комбинированный поливитаминный комплекс с микро- и макроэлементами; стимуляторы энергетического обмена клеток; антиоксидантное, гиполипидемическое средство родственное витаминам группы В; гепатопротекторы растительного происхождения (при патологии печени и желчевыводящих путей); кроме того, профилактический курс лечения в дневном стационаре на сроке 1416 недель антигипоксантами и низкомолекулярный гепарин (по показаниям), в 20-24 и 30-34 недели - с добавлением препаратов улучшающих метаболизм клеток.

• Беременным с диагнозом «СЗРП» рекомендовано программированное ведение родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денисова Т.Г. Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития Свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615035/ Т.Г. Денисова, Т.Н. Сидорова [и др.]. 2009. С. 8.

2. Сидорова Т.Н. Мониторинг факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития ЛГ.Н. Сидорова [и др.] //Общественное здоровье и здравоохранение. Казань. 2010. № 2. С. 73-74

3. Сидорова Т.Н. Клинический опыт ведения беременности у женщин группы риска развития синдрома задержки внутриутробного развития / Т.Н. Сидорова, [и др.] //Матер. Всероссийской научн.-практ. конф. «Мать и дитя», г. Екатеринбург, 2010. - С. 265-266

4. Бушуева Э.В. Особенности индивидуального здоровья детей, рожденных с синдромом задержки внутриутробного развития /Э.В Бушуева, Т.Н. Сидорова, [и др.] //Матер. Всероссийской научн.-практ. конф. «Мать и дитя», г. Екатеринбург, 2010. - С. 50-51

5. Бушуева Э.В. Медико-биологические и медико-социальные факторы риска рождения доношенных детей с задержкой внутриутробного развития /Э.В. Бушуева, Т.Н. Сидорова [и др.] // Вестник Чувашского государственного университета. Т. 2. г. Чебоксары, 2010. С. 55-59

6. Сидорова Т.Н. Способ ведения беременности у женщин группы риска развития синдрома задержки внутриутробного развития / Т.Н. Сидорова [и др.] //Рационализаторское предложение №1163 ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары. 2010 г.

7. Сидорова Т.Н. Мониторинг массы тела при рождении доношенных детей / Т.Н. Сидорова [и др.] //Матер, межрегион, научн.-практ. конф. посвященной 90-летию КГМА, Казань, 2010. - С-23.

8. Денисова Т.Г. Факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития / Т.Г. Денисова, Т.Н.Сидорова [и др.]. //Матер. Всеросс. научн.-практ. конф. с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе». Марийский государственный технический университет. - Йошкар-Ола. 2010. С. 56-57.

9. Денисова Т.Г. Перинатальные аспекты индивидуального здоровья детей / Т.Г. Денисова, Т.Н. Сидорова [и др.] //Сборник научных трудов докторантов, аспирантов и соискателей Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова. Г. Чебоксары. Выпуск № 5. С. 12-18

10. Бушуева Э.В, Факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития //Э.В. Бушуева, Т.Н. Сидорова [и др.] //Саратовский научно-медицинский журнал.- 2010. - №3. - С. 19-.27

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПР - врожденные пороки развития ВУИ - внутриутробное инфицирование, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ИМТ - индекс массы тела КТГ - кардиотокография МПС - мочеполовая система, ОЖ - окружность живота ПН -плацентарная недостаточность СЗРП - синдром задержки роста плода, ССС - сердечно-сосудистая система, УЗИ -ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система, ЭГП - экстрагенитальная патология

Подписано в печать 18.02.2011г. Формат 60x84/16.

Объем 1,15 печ.л. Тираж 100 экз. Заказ №5.

ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии 428003, Чебоксары, Красная площадь, 3

Демографические проблемы для России в настоящее время имеют важное геополитическое значение и сохранение здоровья каждого ребенка - гражданина России, это особая стратегическая и в высшей степени приоритетная задача государства (Путин В.В., 2005; Баранов А.А., 2008).

Здоровье человека закладывается в период антенатального развития и определяется как возрастными особенностями растущего организма, так и влиянием на него условий окружающей среды (Серов В.Н., 2007; Щепин О.П. и др., 2007; Радзинский В.Е., 2007; Кулаков В.Н. и др., 2008; Alexander GR et. al., 2005).

Проблема плацентарной недостаточности и отставаниия в развитии плода по сей день остается одной из главных проблем современного акушерства. Итоговый вывод мирового акушерского сообщества о запаздывании лечебных мероприятий, проводимых по факту уже декомпенсированных форм плацентарной недостаточности и задержки развития плода, не оставляют акушеру-гинекологу другого выбора, кроме коренного пересмотра существующих практических подходов (Радзинский В.Е., 2009; Оразмурадов А.А., Апресян C.B., 2009; Манухин И.Б., 2010; McCormick М.С., 2008).

На фоне постоянного снижения качества здоровья беременных женщин, накопления неблагоприятных факторов увеличивается количество доношенных детей, родившихся с задержкой развития. СЗРП плода — важный фактор внутриутробной гибели плода и смерти в неонатальном периоде. Смертность среди доношенных детей с СЗРП в 3-10 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием (Мальцева Л.И. и др., 2006; Шехтман М.М., 2008; Айламазян Э.К. и др., 2009; Canterino J.B. et al., 2004).

Федеральные целевые программы охраны материнства и детства нацеливают на необходимость разработки адекватных технологий управления здоровьем беременных женщин, мероприятий по ранней пренатальной диагностике и профилактике осложнений течения беременности и антенатальной охране плода (Козлов Л.А., 2002; Замалеева Р.С., 2005; Савельева Г.М., 2009; Husslein P. et al., 2001).

Своевременная диагностика и адекватная терапия различных осложнений течения беременности, нарушений внутриутробного развития плода, поиск рациональных методов ведения беременных и тактики родоразрешения становятся одной из ведущих тенденций современного акушерства, важным аспектом медико-социальной проблемы и привлекают внимание ученых всего мира (Кулаков В.Н., 2001; Хасанов А.А. и др., 2007; Стрижаков А.Н. и др., 2006; Фаткуллин И.Ф., 2007; Краснопольский В.П., 2009; Griffiths P.D. et al., 2005; Villaceque M. et al., 2005).

Решение именно этих задач в регионе с высоким уровнем задержки внутриутробного роста плода среди доношенных детей определило цель исследования - на основе комплексной оценки факторов риска в регионе разработать систему прогнозирования рождения детей с задержкой внутриутробного развития для оптимизации профилактики и наблюдения за беременными.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру синдрома задержки роста плода среди доношенных детей в Чувашской Республике в динамике с 2003 по 2010 годы.

2. Выявить основные причины и факторы риска синдрома задержки роста плода среди женщин Чувашской Республики. Провести сравнительный анализ социальных факторов оценку соматического и репродуктивного здоровья, течения беременности, родов и послеродового периода женщин, родивших доношенных детей с задержкой внутриутробного роста.

3. Изучить особенности индивидуального здоровья, заболеваемости и инвалидности доношенных детей, родившихся с синдромом задержки роста плода.

4. Обосновать методы профилактики синдрома задержки внутриутробного развйтия при наблюдении за беременными, и оптимизировать акушерскую тактику при родах.

Научная новизна исследования

По результатам исследования установлена высокая частота синдрома задержки роста плода в Чувашии - 23,5% доношенных детей рождаются с массой тела менее 3000 г., что в 1,4 раза больше чем в Российской Федерации. Установлены высокий уровень заболеваемости (55,0%) и инвалидности (13,8%>) у доношенных детей с нарушением антенатального роста.

Впервые проведено ранжирование факторов риска СЗРП, в результате которого было установлено, что основной причиной развития синдрома задержки роста плода является патология матки - хронический эндометрит и адено-миоз. Способствуют прогрессированию недостаточности функции трофобла-ста и плаценты низкий социальный уровень и курение, особенно при симметричной форме СЗРП; дополняют дефекты наблюдения за женщинами: поздняя диагностика синдрома и отсутствие своевременной профилактики и лечения.

Научно новой является обоснованная возможность профилактики развития синдрома задержки роста плода на основе скрининговой оценки факторов риска по разработанной программе и применения профилактического и лечебного комплекса в обозначенные сроки.

Практическая значимость

На основе обобщения результатов диссертационного исследования подготовлена и внедрена программа для ЭВМ «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития» (свидетельство РФ № 2010615035), использование которой позволило снизить частоту рождения детей с задержкой внутриутробного развития до 10,8%).

Программа позволяет оценить степень влияния медико-биологических, организационных и социальных факторов риска на формирование синдрома задержки роста плода и используется как первичный скрининг беременных.

Внедрение разработанной программы с целенаправленным формированием групп риска позволило проводить профилактику синдрома последовательно с ранних сроков до 34 недель беременности. Это снизило частоту развития СЗРП в 3,9 раза, операций кесарево сечения в 7 раз.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы нашли применение в практике управления здравоохранением на региональном уровне в деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. Результаты диссертационного исследования широко используются в работе кабинетов сохранения и восстановления репродуктивного здоровья в рамках прегравидарной подготовки женщин групп риска в практической деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства - в перинатальной консультации МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары, акушерских стационарах ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии с целью профилактики осложнений течения беременности, в родах и послеродовом периоде для матери и плода.

Основные положения и выводы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формированию синдрома задержки роста плода в Чувашской Республике достоверно способствует патология матки в анамнезе (хронический эндометрит, аденомиоз), медико-социальные факторы риска обуславливают прогрессирование недостаточности функции трофобласта, плаценты, фетоп-лацентарного кровотока (неполноценное питание, бытовая неустроенность, курение, низкий уровень образования).

2. Доля доношенных детей родившихся с синдромом задержки роста плода в Чувашии составляет 23,5%, что выше в 1,4 раза среднего показателя по Российской Федерации, среди них 55,0 % детей к 3 годам находятся на диспансерном учете по тем или иным заболеваниям, а 13,8% инвалиды.

3. Внедрение Программы для ЭВМ «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития» (свидетельство РФ № 2010615035) в работу перинатальной консультации и предложенные методы медикаментозной профилактики обеспечивают снижение количества доношенных детей, рожденных с СЗРП в 3,9 раза у женщин группы риска и обеспечивают высокое качество индивидуального здоровья детей.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, полно отражающихнаучные результаты исследования. Получено свидетельство РФ № 2010615035 на программу для ЭВМ «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития» (г. Чебоксары), разработано рационализаторское предложение «Способ ведения беременности у женщин группы риска» № 1163 (г. Чебоксары). Общий оббьем публикацийсо-ставляет 2,8 условных печатных листа, в том числе авторский вклад - 1,2.

Объем и структура диссертации

Диссертация объемом 180 страниц текста компьютерного набора, написана в традиционном стиле, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 298 источников, в том числе 206 отечественных и 92 зарубежных. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 11 рисунками.

выводы

1. Частота рождения доношенных детей с синдромом задержки роста плода за семь лет наблюдения составила в среднем 22,8%, в 2010 году - 23,5%, что больше, чем в Российской Федерации, в 1,4 раза, из них - 66,0% с асимметричной формой СЗРП 1 и 2 степени; 25,0% - с симметричной формой СЗРП 1 и 2 степени, 9,0% - с диспластической формой СЗРП.

2. Основным медико-биологическим фактором риска рождения доношенных детей с любой формой СЗРП в Чувашии является патология матки - хронический эндометрит и аденомиоз. Среди медико-организационных факторов доминируют отсутствие прегравидарной подготовки, поздняя диагностика плацентарной недостаточности и СЗРП, отсутствие профилактики и лечения синдрома. Для развития симметричной формы СЗРП дополнительным высоко значимым риском являются комплекс медико-социальных факторов — неполноценное питание, бытовая неустроенность, курение и низкий уровень образования.

3. По данным трехлетней обращаемости уровень заболеваемости детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития составил 433,0 на 100 детей, что в 1,5 раза выше, чем у детей с нормальным антенатальным развитием. При этом признаны инвалидами 13,8 % детей с СЗРП против 6,7% детей без патологии антенатального развития.

4. Эффективность профилактики развития синдрома задержки роста плода у доношенных детей на региональном уровне обеспечивает скрининговая оценка факторов риска по разработанной компьютерной программе. Выделение наиболее значимых факторов определяют необходимость применения комплекса профилактических мероприятий до 18 недель беременности, в 20-24 и 30-34 недели. Внедренная методика позволила снизить количество детей, рожденных с СЗРП в 3,9 раза, частоту внутриутробной гипоксии в 3 раза, операций кесарево сечение в 7 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для профилактики рождения доношенных детей с задержкой внутриутробного развития в перинатальных консультациях целесообразно внедрить Программу для ЭВМ «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития» (свидетельство РФ № 2010615035.

• Женщинам группы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития рекомендована профилактическая медикаментозная терапия по 10-14 дней в сроки до 16 недель, 20-24 недели, 30-34 недели беременности. Согласно этой методике при первой явке необходимо назначить: микродозированный препарат прогестерона интравагинально до 18 недель; йодид калия по 200 мг в сутки; комбинированный поливитаминный комплекс с микро- и макроэлементами; стимуляторы энергетического обмена клеток; антиоксидантное, гиполи-пидемическое средство родственное витаминам группы В; гепатопротекторы растительного происхождения (при патологии печени и желчевыводящих путей); кроме того, профилактический курс лечения в дневном стационаре на сроке 14-16 недель антигипоксантами и низкомолекулярным гепарином (по показаниям), в 20-24 и 30-34 недели - с добавлением препаратов улучшающих метаболизм клеток.

• Беременным с диагнозом «СЗРП» рекомендовано программированное ведение родов.