Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Направленный транспорт антибиотиков в комплексном лечении больных острым пиелонефритом



На правах рукописи

АБУ АЙДА Айман Шихда Мухаммад

НАПРАВЛЕННЫЙ ТРАНСПОРТ АНТИБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003164805

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного

образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук

Официальные оппонента, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Горелов Сергей Игоревич

Аль-Шукри Сальман Хасунович Шпиленя Евгений Семенович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И И Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится "_"_200_г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 090 05 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им акад ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Санкт-Петербург, ул Льва Толстова, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им акад И.П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »_200 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

ВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Пиелонефрит - одно из самых распространенных заболеваний почек в любых возрастных группах, частота которого за последние юды увеличивается и занимает второе место в структуре заболеваний после острой респираторной вирусной инфекции (Тиктинский О Л , Калинина С Н, 1996, Лопаткин Н А, 2002, O'Dotinell J et al, 2002)

При патологии почек и мочевых путей пиелонефрит диагностируется в 33% случаев, причем острая его форма - у 14% больных, а гнойные формы развивается у трети из них (Пьпель ЮА и соавт,1985) Несмотря на применение современных инструментальных и лабораторных методов обследования, частота диагностических ошибок при распознавании гнойных форм пиелонефрита в условиях стационара составляет 25-30%, а на амбулаторном этапе - 60-75% Правильный дооперационный диагноз карбункула почки устанавливается лишь в 15-25% случаев, абсцесса - в 26-75% наблюдений (Люлько АВ, 1989, Wise GJ, 1998) Частота нефрэктомий по поводу гнойного поражения почки достигает 50%, а послеоперационная летальность - 28,7% (Kunin С L , 1999, O'Donnell J et al, 2002) Тяжесть течения острого пиелонефрита усугубляется его осложнениями у 42,1% больных возникают нарушения функциональной способности почек, у 10,3% - уросепсис и бактериотоксический шок - осложнения, при которых летальность может достигать 80% (Синякова Л А , 2000, Ширшов В Н, 2003)

Мнения авторов огносительно способов лечения больных с острым и хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления противоречивы Одни предпочитают более раннее оперативное лечение с последующей антибактериальной терапией, обусловливающее органосохраняющую тактику (Алчинбаев М К, 1995) Другие придерживаются тактики консервативной терапии и при наличии обструкции проводить массивную антибактериальную терапию на фоне дренирования ВМП При этом вопрос об опера гивном лечении должен решаться в случае отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей (Акилова ФА, 1994) До настоящего времени результаты лечения больных гнойными формами пиелонефрита остаются неудовлетворительными сохраняется высокая частота развития таких грозных осложнений, как уросепсис, бактериотоксический шок, токсический гепатит, острая почечная недостаточность, которые и определяют высокий уровень летальности у этой категории больных (Ткачук В Н и соавт, 1987, Козлов В А, 1989)

Вопросам антибактериальной терапии инфекции мочевыводящих путей уделяется большое внимание как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Деревянко ИИ, 1995, Белобородова НВ и соавт, 1999, Трапезникова М Ф, 2000, Naber К G , 1998, 2000) Применяемая традиционная антибактериальная терапия нередко не оказывает достаточного лечебного эффекта, так как в результате нарушений в системе гемостаза снижается возможность доставки препарата в очаг воспаления и достижения необходимой концентрации в нем (Пытель Ю А и соавт, 1994, Протопопова Г М и соавт, 1998, Cunha В , 1998, Naber К G , 2000, Gilbert D et al, 2002)

Антибиотикотерапия становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления, что не всегда достигается путем внутримышечного или внутривенного его введения

В последние годы для достижения достаточной концентрации антибактериального препарата в очаге воспаления разработан новый метод эфферентной терапии - направленный транспорт антибиотиков (HTA) Идея транспорта антибактериальных химиопрепаратов непосредственно в очаг инфекции была высказана в 1992 г С В Лохвицким и соавторами, которые впервые осуществили попытку использовать в качестве носителя препарата лейкоциты, учитывая их способность быстро и в больших количествах накапливаться в зоне воспаления При этом возникает задача обеспечить значимое связывание антибиотика с клетками крови для создания устойчивого комплекса «препарат - носитель» В качестве варианта включения антибиотика в лейкоциты и другие клетки крови для доставки препарата в очаг воспаления было предложено использовагь плазмацитаферез (Чазов Е И и соавт, 1987, Лохвицкий С В и соавт, 1992, Карпушина И А, 2007) Доказано, что при цитаферезе антибиотик поступает в очаг воспаления и его концентрация в нем выше, чем при внутривенном введении (Лохвицкий С В и соавт, 1992, 1999, Швецов ДА, 1996) Инкубация полученных во время плазмацитафереза лейкоцитов с антибиотиком и корректором связывания (АТФ) приводит к насыщению клеток препаратом и созданию его депо во внутриклеточной среде Лейкоциты переносят антибиотик в очаг воспаления Из-за замедленного высвобождения антибиотика из клеток в сосудистом русле значительно удлиняется, по сравнению с обычным введением, период сохранения в крови эффективных терапевтических концентраций (Лохвицкий С В и соавт, 1992, 1999, Швецов Д А, 1996, Карпушина И А , 2007, Пятаев Н А, 2007)

Таким образом острый пиелонефрит и его гнойные формы представляют актуальную клиническую проблему, обусловленную неудовлетворительными результатами лечения и связанную со сложностью выбора оптимальной лечебной тактики, значительными экономическими затратами и длительной реабилитацией этой категории больных

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом путем применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах

Задачи исследования:

1 Оценить влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели системной воспалительной реакции и эндотоксикоза у больных острым пиелонефритом

2 Оценить влияние направленного транспорта антибактериальных препаратов на показатели иммунитета и реологических свойств крови при остром пиелонефрите

3 Сравнить эффективность экстракорпоральной антибиотикотерапии и традиционных способов введения антибактериальных препаратов у больных острым пиелонефритом

4 Определить показания к применению направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении больных острым пиелонефритом

Научная новизна работы: На большом клиническом материале проанализировано влияние направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах, инкубируемых в условиях излучения гелий-неонового лазера на показатели системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, иммунитета и реологических свойств крови у больных острыми воспалительными заболеваниями почек Оценена эффективность и доказаны преимущества методики направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении больных острым пиелонефритом Определены показания к применению направленного транспорта антибиотиков у больных с острыми воспалительными заболеваниями почек

Практическая значимость работы: В результате проведенной работы определены показания и разработаны рекомендации по применению экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с острым пиелонефритом Показана значительная эффективность применения HTA по сравнению с традиционной антибактериальной химиотерапией Доказано, что при применении направленного транспорта антибактериальных отсутствуют токсические эффекты антибактериальных препаратов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клинический эффект применения направленного транспорта антибиотиков в аутологичных лейкоцитах, инкубируемых в условиях излучения гелий-неонового лазера в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями почек обусловлен снижением уровня эндогенной интоксикации, нормализацией реологических свойств крови и показателей иммунитета

2 Выраженные проявления эндогенной интоксикации у больных острым пиелонефритом, отсутствие положительной динамики на фоне традиционных способов введения антибактериальных препаратов, проявления побочных и токсических эффектов антибиотикотерапии является показаниями к применению HTA

3 Применение направленного транспорта антибиотиков в аутологичных лейкоцитах в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями почек позволяет значительно уменьшить частоту гнойно-септических осложнений, количество органоуносящих операций и сократить длительность стационарного лечения

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Практически все исследования представленные в диссертации, выполнены автором лично на базе ФГУОЗ «Клинической больницы №122 имени JIГ Соколова» ФМБА РФ Диссертант самостоятельно определил идеи исследования, методологию его выполнения, провел обследование и лечение 90% больных с острым пиелонефритом

Внедрение результатов работы Полученные результаты внедрены в практическую работу урологических отделений ФГУОЗ «Клиническая больница № 122 имени ЛГ Соколова» ФМБА РФ (СПб, пр Культуры, 4), городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер, 5) Результаты исследования используются в преподавании в учебных программах на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия»

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на совместном заседании проблемно-экспертного совета по хирургии и кафедры урологии ГОУ ВПО СПбГПМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С П Федорова (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 5 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц, 28 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 289 источников (201 отечественных и 88 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 226 больных острым пиелонефритом, лечившихся в урологическом отделении клинической больнице №122 в период с 1999 по 2007 гг Среди обследованных больных женщин было 141 (62,4%), мужчин - 85 (37,6%) Возраст пациентов колебался от 18 до 85 лет и в среднем составил 47±14 лет

В экстренном порядке госпитализировано 169 (74,8%) больных 12 (5,3%) пациентов поступили в клинику в первые сутки от начала заболевания, в сроки

от 1 до 3-х суток - 25 (11,1%) больных, в сроки от 3 до 5 суток - 96 (42,4%) и в сроки с выше 5 суток - 36 (15,9%) больных Острый пиелонефрит у 57 (25,2%) больных развился в послеоперационном периоде после плановых операции на мочевыводящих путях

При поступлении острый серозный пиелонефрит диагностирован у 178 (78,8%) больных Этим пациентам проводилась консервативная терапия В экстренном порядке по поводу гнойного пиелонефрита оперировано 48 (21,2%) больных, из них у 29 (12,8%) диагностирован апостематозный пиелонефрит, у 17 (7,5%) - карбункул почки и у 2 (0,9%) - абсцесс почки

Среди обследованных больных обструктивный пиелонефрит диагностирован у 178 (78,8%) больных, необструктивный - у 48 (21,2%) пациентов Обструктивный пиелонефрит среди мужчин диагностирован достоверно чаще - у 74 (87,1%) пациентов, среди женщин - у 104 (73,8%)

Основной причиной нарушения уродинамики ВМП и развития на этом фоне воспалительного процесса в почках явилась мочекаменная болезнь - 124 (69,7%) пациентов Камни мочеточника, вызывая наиболее выраженные нарушения уродинамики, являются главным фактором риска развития острого обтурационного пиелонефрита, что отмечено в наших наблюдениях в 57,8% случаев У 17 (9,5%) мужчин причиной нарушения уродинамики ВМП и развития пиелонефрита послужила острая задержка мочеиспускания, обусловленная ДГПЖ, а у 13 (7,3%) больных - рак мочевого пузыря

Всем больным проводился комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя стандартные клинико-лабораторные методы обследования, лучевую диагностику (УЗИ почек и органов малого таза, экскреторная урография, по показаниям - ретроградная или антеградная уретеропиелография, KT с контрастированием) Радиоизотопные исследования были выполнены 113 (50,0%) больным Целью исследований было определение функционального состояния почек, выявление нарушений уродинамики ВМП и обратимости обструктивной уро - и нефропатии

Степень эндотоксикоза оценивалась по индексу лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ) (Я Я Кальф-Калифа, 1941), содержанию фракции молекул средней массы (МСМ) в плазме крови, эритроцитах и в моче (М Я Малахова, 1995) На основании уровня МСМ в плазме, эритроцитах и моче рассчитывали интегральную токсичность (ИТ) плазмы, эритроцитов и мочи (в уел ед ) по формуле

ИТ - (Е2зо + Е24о + + Е290) - J0 (уел Ед) (Е - оптическая плотность раствора при разчшных длинах во vi) Общую токсичность крови рассчитывали как сумму ИТ плазмы и ИТ эритроцитов Концентрационную функцию почек для данного класса эндогенных токсических субстанций характеризовал коэффициент ИТ мочи/ИТ плазмы (Д H Сизов, 1995, А H Вельских, 1996)

Уровни прокальцитонина (ПКТ) определяли количественным методом с использованием набора Г1КТ-ЛюмиТест®" (BRAHMS Diagnostica GmbH, Germany) Интерпретацию результатов анализа проводили по M Meisner (2000) концентрация ПКТ 0,1 нг/мл характерна для здоровых людей или

локальной инфекции; концентрация ПКТ 0,3-2,0 нг/мл характерна для инфекции, сопровождаемой системным воспалительным ответом (СВО); концентрация ПКТ 10-100 нг/мл, характерна для тяжелой бактериальной инфекции и сепсиса.

На основании полученных клинико-лабораторных данных системное воспаление по стадиям распределилось следующим образом: синдром системной воспалительной реакции - 157 (69.5%) пациентов, сепсис - 44 (19.5%), тяжелый сепсис - 18 (7.9%), септический шок 7 (3.1%) (рис.1).

ПССВР

ЕЭ Сепсис

В Тяжелый сепсис

□ Сегпнчсский шок

Рис.1. Распределение больных по тяжести проявления синдрома системной воспалительной реакции.

С целью ранней диагностики генерализованных форм острого пиелонефрита, прогнозирования летального исхода нами была предпринята попытка стратификации больных с учетом оценки тяжести состояния согласно критериям шкалы SAPS в сопоставлении с клинико-лабораторной семиотикой системной воспалительной реакции и сепсиса. Состояние больных расценивали как тяжелое при значениях шкалы SAPS более 5 баллов, при значениях более 10 баллов состояние соответствовало развитию выраженных полиорганных нарушений и при значениях более 15 баллов - «фатальной» (Le Gall I.R., 1992). Исходя из этого 157 (69.5%) пациентов имели тяжесть состояния от 0 до 4 баллов, 44 (19.5%) - от 5 до 9 баллов, 18 (7.9%) - от 10 до 14 баллов и 7 (3.1%) больных - от 55 до 19 баллов.

Для оценки состояния гемостаза изучали уровень протромбина, количество тромбоцитов, время рекальцификации плазмы, фибринстабилизирующий фактор, фибринолитическую активность цельной крови (ФАК), время свёотывания крови (ВСК). концентрацию фибриногена (ФГ).

Для оценки иммунного статуса у 52 (23,1%) больных острым пиелонефритом определяли следующие показатели: количество Т- и В-лимфоцигов в крови; реакцию бласттрансформации с митогеном (РБТЛ) для определения функциональной активности лимфоцитов; уровень иммуноглобулинов ipex основных классов (A, G, М).

Всем больным выполнялось бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (диагностический тигр - 104). Бактериологическое исследование крови выполнено 45 (19,9%) больным при генерализации инфекции. У 48 (21,2%)

оперированных больных проводили микробиологическое исследование оделяемого из гнойного очага

Больным проводилось комплексное лечение, которое включало санацию очага воспаления, восстановление уродинамики верхних мочевыводящих путей, антибактериальную, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую терапию и витаминотерапию

По способу введения антибактериального препарата больные были разделены на две группы Первую (основную) группу составили 105 (46,5%) пациентов, которым в комплексном лечении применялась экстракорпоральная антибактериальная терапия - направленный транспорт антибиотиков (HTA) Во вторую (контрольную) группу включен 121 (53,5%) пациент, которым в составе комплексного лечения применялись традиционные способы введения антибактериальных препаратов (внутривенное или внутримышечное)

Антибактериальная терапия проводилась в максимальных дозах с учетом чувствительности микроорганизма к используемому препарату До получения результатов микробиологического исследования и в случае отрицательного результата антибиотикограммы применяли эмпирическую антибактериальную терапию препаратами, наиболее эффективными к предполагаемому возбудителю При отсутствии положительной динамики клинико-лабораторных показателей или после получения результатов микробиологического исследования производили коррекцию терапии Продолжительность курса лечения определялась индивидуально с учетом состояния воспалительного очага или очага гнойной деструкции, выраженности лихорадки, эндотоксинемии, бактериемии и бактериурии

Объем и содержание инфузионно-трансфузионной терапии определяли индивидуально с учетом массы тела, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функционального состояния почек, переносимости отдельных растворов и препаратов

Перечисленные мероприятия, которые входили в программу терапии, предоперационной подготовки и интенсивного послеоперационного лечения, осуществлялись на фоне восстановленного оттока мочи из почек путем установки мочеточникового катетера-стента или нефростомии (чрескожной пункционной или интраоперационной)

Методика направленного транспорта антибиотиков. Больному проводили аппаратный (PCS - 6) или ручной плазмацитаферез, при этом средний объем получаемой тромболейковзвеси составил 380 ± 40 мл На следующем этапе в клеточную массу (КМ) вводилась разовая доза антибиотика (с учетом чувствительности микроорганизмов) и АТФ В последующем, с целью повышения фиксации антибиотика и стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, КМ инкубировали при Т 37°С в лучах гелий-неонового лазера (длина волны 633 нм) в течение 15-20 минут Аутоцитовзвесь реинфузировали пациенту В зависимости от тяжести состояния больного, выраженности интоксикации и динамики заболевания выполнялось от 3 до 5 операции экстракорпоральной антибактериальной терапии Объем

эксфузированной за один сеанс плазмы колебался от 300 0 до 1000 0 мл Плазмопотеря корригировалось дифференцированно

Для оценки достоверности полученных результатов проведена статистическая обработка материала с использованием компьютерной программы STATISTIC A for Windows (версия 5 11) Для сравнения данных использовались критерий Пирсона, точный критерий Фишера Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным < 0 05

Результаты лечения больных острым пиелонефритом.

Для оценки результатов лечения изучали клиническую эффективность проводимой терапии, динамику лабораторных показателей системной воспалительной реакции, реологических свойств крови, состояния иммунного статуса, выраженности эндотоксикоза, характер осложнений на фоне проводимого лечения, в особенности частоту развития гнойных форм пиелонефрита и уросепсиса, потребовавших оперативного лечения Кроме того, учитывали количество органоуносящих операций, длительность госпитализации и летальность

При сравнении различных способов ведения антибактериальных препаратов оказалось, что клинический эффект НТА отмечен уже через сутки от начала лечения Это выражалось в улучшении состояния и самочувствия больных, уменьшении тахикардии, тахипноэ, гипертермии и увеличении темпа диуреза Отчетливый эффект получен к третьим суткам - нормализовались температура тела, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в то время как в контрольной группе отчетливая клиническая эффективность зарегистрирована в среднем на седьмые-девятые сутки от начала лечения

В результате применения НТА значимое уменьшение показателей СВР отмечено на третьи сутки от начала терапии статистически достоверное снижение количества лейкоцитов периферической крови (с 14,9±1,7х109/л до 8,0±0,5х109/л), уменьшение палочкоядерного сдвига (10,2±1,4 до 4,6±0,6) На пятые сутки зафиксировано статистически достоверное увеличение содержания альбуминов (с 35,4±5,3 г/л до 44,2±5,5 г/л) и уменьшение глобулинов (с 27,4±4,4 г/л до 18,8±1,0 г/л) в циркулирующей крови, нормализация уровня белков острой фазы воспаления (БОФ) (с 21,9± 3,4 мг/л до 11,2± 3,2 мг/л), церулоплазмин (с 0,49± 0,07 г/л до 0,36± 0,08 г/л), а также нормализация уровня прокальцитонина в крови (с 6,3±1,5 до 0,1±0,03нг/мл) отмечено на третьи сутки от начала лечения На пятые сутки отмечено достоверное стремление показателей шкалы SAPS к значениям нормы, что свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса и клиническом улучшении состоянии пациентов В контрольной группе это снижение происходило в меньшей степени Нормализация лабораторных показателей системной воспалительной реакции по срокам совпадает с наступлением клинической эффективности НТА В контрольной группе клиническое улучшение и

нормализация лабораторных показателей зарегистрированы в среднем на девятые сутки, а в некоторых случаях - лишь к шестнадцатым суткам от начала лечения. Следует отметить, что разница показателей в исследуемой и контрольной группах статически достоверна (р<0.05).

Изучение показателей эндотоксикоза свидетельствует о выраженном терапевтическом эффекте экстракорпоральной антибактериальной терапии у больных с воспалительными заболеваниями почек. Отмеченное на вторые сутки после начала терапии статистически достоверное (р< 0,05) повышение уровня МСМ плазмы крови (с 31,25±0,10 до 54,19±0,28 усл. ед.) и ИТ плазмы (с17,56±4,12 до 24,21±3,42 усл. ед.) у больных основной группы обусловлено бактериолизом и массивным выбросом бактериальных токсинов в системный кровоток. В контрольной группе аналогичное повышение ИТ плазмы (с 16,24±5,32 до 20,12±2,73 усл. ед.) зафиксировано лишь на пятые сутки от начала лечения. Нормализация показателей ИТ плазмы в основной группе зарегистрирована на 5 сутки, в контрольной - лишь на 16 сутки.

Повышение уровня МСМ мочи и ИТ мочи свидетельствуют об усилении выведения эндогенных токсических субстанций с мочой в результате функциональной деблокады токсически пораженных почек. Статистически достоверное (р < 0.05) повышение ИТ мочи (с 23,2±5,29 до 47,7^3,32 усл.ед.) в группе больных с HTA отмечено уже на 2 сутки после начала лечения, тогда как в контрольной группе - только на 5 сутки. Нормализация ИТ мочи в основной группе больных отмечена к 7 суткам, что, наряду со снижением уровня токсемии, является подтверждением эффективности проводимой терапии и может служить одним из прогностических факторов. Нормализация ИТ мочи в контрольной группе наступила лишь на 16 сутки от начала терапии (рис. 2 и 3).

Об усилении выведения эндогенных токсических субстанций с мочой свидетельствует и увеличение концентрационного индекса (ИТ моча/плазма). В основной группе его нормализация зафиксирована на 3 сутки от начала лечения, в контрольной - на 7 сутки.

Таким образом, наиболее выраженное и статистически значимое снижение до нормальных значений основных маркеров эндотоксемии в основной группе отмечено на 3-5 сутки. В контрольной группе эти изменения были выражены в меньшей степени и отмечены только к 7 -16 суткам.

усл.ед 30,0 -г

1-группа —3$— II-rpyniia

Рис. 2. Динамика ИТ плазмы.

усл.ед.

I-rpyima ....gg.— ll-rpyima

Рис. 3. Динамика ИТ мочи.

Оценка иммунного статуса и состояния системы гемостаза проведена у 52 (49,5%) больных основной и у 48 (39,7%) контрольной группы. При применении HTA отмечено достоверное прогрессивное повышение фагоцитарного индекса, общего количества лимфоцитов, которое достигло нормальных значений (27.4+1.7%) к 4 суткам и числа Т-лимфоцитов (51.7+1.8%), уровень которых нормализовался лишь к 7 суткам от начала терапии. Свидетельством возрастания функциональной активности Т- лимфоцитов служила и нормализация на 7 сутки показателей РБТЛ с митогеном (54.7+2.5%). Наряду с повышением числа Т-лимфоцитов, уровень B-лимфоцитов оставался выше нормы, отчетливая тенденция к его снижению отмечена с 3 суток, а нормализация - к 7 суткам. Аналогичные показатели в группе больных, которым использовались традиционные способы введения антибактериальных препаратов, нормализовались лишь на 9-16 сутки от начала лечения (р < 0.05) (рис. 4 и 5).

%

1-группа Ii-группа

Рис.4. Динамика количества лимфоцитов.

¡-группа —SB— П-i руппа

Рис. 5. Динамика фагоцитарного индекса.

Тенденция к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета наметилась к 4 суткам, а нормальных величин эти показатели достигли к 5 суткам от начала применения HTA. В контрольной группе нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета происходила существенно медленнее и зафиксирована в некоторых случаях в среднем лишь на 16-ые сутки.

Применение HTA характеризовались выраженным корригирующим влиянием на патологические сдвиги в системе гемокоагуляции. Достоверное улучшение параметров коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, свидетельствующее об улучшении реологических свойств крови, зарегистрировано на третьи сутки: нормализовалось количество тромбоцитов (302,3+10,8 тыс.), фибриногена, фибринстабилизирующего фактора (105,2±2,2%) и фибринолигической активности цельной крови (13,7±0,7%). В контрольной группе аналогичные результаты были достигнуты в среднем лишь на 9-ые - 16-ые сутки (рис. 6 и 7).

тыс.

450,0 -100,0 350,0

300.0

250.1

—•— 1-групна ■ 11-группа

Рис. 6. Динамика числа тромбоцитов.

г/л

—»— I-группа -*- I ¡-группа

Рис. 7. Динамика уровня фибриногена.

В положительный эффект S положительный эффект

И без эффекта И беэ эффекта

Одним из показателей эффективности лечения больных острым пиелонефритом является частота развития гнойных форм воспаления. В группе больных, которым в комплексном лечении применялся HTA, гнойный пиелонефрит (апостематозный пиелонефрит, карбункул или абсцесс почки) развился, несмотря на проводимую терапию, в 9 (8.6%) случаев из 105. Среди больных, которым антибактериальные препараты вводились традиционными способами - у 46 (38.1%) из 121 пациентов (рис. 8).

38,

I группа И группа

Рис.8. Частота развития гнойных форм пиелонефрита при применении HTA и традиционных способов введения антибактериальных препаратов.

Все больные, у которых диагностирован гнойный пиелонефрит были оперированы. Количество органоуносящих операций достоверно отличалось в обеих группах - нефрэктомия выполнена у 2 (1.9%) из 9 больных в группе HTA и у 15 (12.4%) из 46 среди больных, которым антибактериальные препараты вводились традиционным способом (р< 0.05) (рис. 9).

%

14% 12% 10% 8% 6% 4% va 0%

I-rpyniia Ii-группа

Рис. 9. Частота нефрэктомии у больных гнойным пиелонефритом при различных способа введения антибактериальных препаратов.

В послеоперационном периоде, несмотря на санацию гнойного очага, при продолжении традиционного способа введения антибактериальных препаратов осложнения развивались достоверно чаше (р < 0.05), чем при применении HTA (табл.1).

Таблица 1.

Осложнения послеоперационного периода на фоне применение HTA и традиционных способов ведения антибактериальных препаратов.

Характер осложнений Число больных

I -группа (п=31) 11 -группа (п=24)

абс. г % абс. %

Нагноение послеоперационной раны 1 1.3* 7 12.7

Постинъекционный абсцесс ягодичной области. - - 4 7.3

опн - - 3 5.6

Послеоперационная пневмония 1 1.3* 4 7.3

Инфекционный эндокардит. - - 3 5.6

ТЭЛА 1 1.3* 3 5.6

Желудочно-кишечное кровотечение ■ 2 3.6

Острый инфаркт миокарда 1 1.3* 3 5.6

Летальность - - 5 9.1

* - изменение показателя « сравнении с аналогичным показателем II группы статистически достоверно (Р<0.05).

1,9%

12,4%

Средняя длительность нахождения в стационаре больных после операции по поводу гнойного пиелонефрита, которым применялся HTA, составила 12,2±1,3 дня, а у больных, которым антибактериальные препараты вводились традиционными способами - 21,3±3,4 дня Никто из больных в группе HTA не умер, а в контрольной группе летальность составила 15,4% - умерло 4 пациентов

Таким образом, применение HTA в лечении больных острым пиелонефритом значительно повышает эффективность антибиотикотерапии Это связано с увеличением концентрации антибиотика в очаге воспаления, улучшением реологических свойств крови, нормализации иммунологического статуса Все это приводит к снижению риска гнойно-септических и инфекционно-токсических осложнений, сокращению числа хирургических вмешательств и, соответственно, сроков пребывания больных в стационаре

ВЫВОДЫ

1 Применение направленного транспорта антибиотиков в аутологичных лейкоцитах положительно влияет на течение и исход лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями почек Это выражается в более раннем, по сравнению с традиционными методами терапии, улучшении показателей клинической эффективности и нормализации параметров системной воспалительной реакции

2 Использование направленного транспорта антибиотиков при острых воспалительных заболеваниях почек позволяет достичь более быстрой, по сравнению с традиционными способами введения антибактериальных препаратов, нормализации показателей системной воспалительной реакции и эндотоксикоза достоверное снижении ЛИИ, уровня лейкоцитов, прокальцитонина отмечено на третьи сутки, а уровня МСМ плазмы и ИТ плазмы - на пятые сутки от начала лечения Повышение на вторые сутки уровня МСМ и ИТ плазмы обусловлено бактериолизом и массивным выбросом бактериальных токсинов в системный кровоток

3 Проведение операции экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии и экстракорпоральной детоксикации приводит к снижению риска гнойно-септических и инфекционно-токсических осложнений, сокращению хирургических вмешательств и, соответственно, сроков пребывания в стационаре больных острым пиелонефритом Это обусловлено как непосредственным увеличением концентрации антибиотика в очаге воспаления, так и системным положительным влиянием на гомеостаз -улучшением показателей иммунитета и реологических свойств крови

4 Использование направленного транспорта антибиотиков у больных, нуждающихся в операции по поводу гнойных форм пиелонефрита, позволяет существенно уменьшать количество органоуносящих операций, число послеоперационных гнойно-септических осложнений и летальных исходов

5 Показаниями к применению направленного транспорта антибиотиков у больных с острыми воспалительными заболеваниями почек являются отсутствие положительной динамики в течение 48-72 часов или прогрессирование эндотоксикоза на фоне традиционного введения антибактериальных химиопрепаратов, высокий риск развития гнойно-септических осложнений, побочные реакции и токсические эффекты традиционного введения антибиотиков, выраженные проявлениями эндогенной интоксикации на фоне санированного и дренированного очага гнойного воспаления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью повышения эффективности операции направленного транспорта антибактериальных препаратов рекомендована инкубация аутолейкоцитов с разовой дозой антибиотика и АТФ в лучах гелий-неонового лазера

2 Направленный транспорт антибиотиков с использованием разовой дозы антибактериального препарата рекомендовано дополнить введением через 1012 часов дополнительной разовой дозы применяемого препарата

3 При выраженной эндогенной интоксикации для усиления эффекта аншбиотикотерапии рекомендовано сочетание направленного транспорта антибактериальных препаратов и экстракорпоральных методов детоксикации (пламаферез, плазмосорбция, плазмообмен)

4 До получения результатов бактериологического исследования экстракорпоральную антибактериальную фармакотерапию рекомендовано проводить препаратами широкого спектра действия

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 АБУ АЙДА АIII Направленный транспорт антибиотиков в лечении больных острым пиелонефритом / А Ш Абу Айда, С И Горелов, О Ф Каган // Медицинский академический журнал Приложение 5 том 4 -№3 - 2004 - С 202

2 АБУ АИДА АШ Значение направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении больных с острым обструктивным пиелонефритом на фоне сахарного диабета / А Ш Абу Айда, С И Горелов, Л Л Гендель // Вестник российской военно-медицинской академии Приложение 2005 -№ 1(13) - С^222-223

3 АБУ АИДА А Ш Экстракорпоральная антибактериальная фармакотерапия в лечении больных острым пиелонефритом / АШ Абу Айда, С И Горелов, Л Л Гендель, Ф Ф Зедан, О ф Каган // Вестник российской военно-медицинской академии Приложение 2005 - № 1(13) -С 222

4 АБУ АЙДА АIII Экстракорпоральная антибактериальная фармакотерапия в комплексном лечении больных острым пиелонефритом / А Ш Абу Айда, Л Л Гендель, С И Горелов // Эфферентная терапия -2006 - Т 12 - №2 - С 22-27

5 АБУ АЙДА АШ результаты применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в комплексном лечении больных с острым пиелонефритом / А Ш Абу Аида, С И Горелов, О Ф Каган // Вестник российской военно-медицииской академии Приложение 2007 -№ 1(17)-С 571

6 АБУ АЙДА АШ Направленный транспорт антибиотиков в лечении острого и активной фаза хронического пиелонефрита у пожилых больных / С И Горелов, А Ш Абу Айда, Л Л Гендель, О Ф Каган, Ф Ф Зедан // Тезисы юбилейной конференции -2005 СПб ГПМА, 2005 - С 91-92

7 АБУ АЙДА АШ Значение направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении бопьных острым обструктивным пиелонефритом и активной фазой хронического пиелонефрита на фоне нефролитиаза /СИ Горелов, А Ш Абу Айда, Л П Гендель // Тезисы юбилейной конференции - 2005 СПб ГПМА, 2005 - С 92- 94

8 АБУ АЙДА А Ш Экстракорпоральная антибактериальная фармакотерапия в лечении больных острым гнойным пиелонефритом / АIII Абу Айда, С И Горелов, Гендель Л Л , Зедан Ф Ф , Каган О ф // Тезисы юбилейной конференции -2005 СПб ГПМА, 2005 - С 94-95

9 АБУ АЙДА А Ш Направленный транспорт антибиотиков в комплексном лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями почек /СИ Горелов, А Ш Абу Айда, О Ф Каган // Тезисы юбилейной конференции -2005 СПб ГПМА, 2005 -С 95-96

10 АБУ АЙДА АШ Опыт лечения больных острым пиелонефритом с применением метода экстракорпоральной антибиотикотерапии / Абу Айда А Ш, Горелов С И, Каган О Ф // Актуальные вопросы внутренних болезней, сборник научных трудов СПб-2005 -С 172-174

11 АБУ АЙДА А Ш Лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек, путем применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах / СИ Горелов, А Ш Абу Айда, О Ф Каган // Медицинский научный и учебно-методический журнал № 27 - 2005 - С 82-90

12 АБУ АЙДА АШ Результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями почек путем применения направленного транспорта антибиотиков /СИ Горелов, А Ш Абу Айда, И X Фауда, В Г Григорьев // Международный молодежный конгресс, Санкт -Петербург, 7-9 декабря 2005г (Тезисы докладов Дополнение Секция урологии) - С 4

13 АБУ АЙДА А Ш Эффективность полиоксидония в комплексном лечении больных с хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления на фоне нефролитиаза /СИ Горелов, А Ш Абу Айда, О Ф Каган //

Медицинский научный и учебно-методический журнал № 29 2005 - С 45-54

14 АБУ АЙДА АШ Лечение больных острым пиелонефритом путем применения направленно1 о транспорта антибиотиков / АIII Абу Айда, С И Горелов, О Ф Каган // Медицинский научный и учебно-методический журнал № 31 - 2006 - С 116 по 124

15 АБУ АИДА АШ Клинический опыт применения направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении больных острым гнойным пиелонефритом, осложненным уросепсисом /СИ Горелов, А Ш Абу Айда, О Ф Каган // Актуальные вопросы внутренних болезней, сборник научных трудов СПб - 2006 - С 22

16 АБУ АЙДА АШ Применение иммуномодулятора «Галавит» в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления / А Ш Абу Айда, С И Горелов, О Ф Каган // Актуальные вопросы внутренних болезней, сборник научных трудов СПб-2006 - С 53

17 АБУ АЙДА АШ Роль экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении пожилых больных с острыми воспалительными заболеваниями почек /СИ Горелов, А Ш Абу Айда, О Ф Каган // Актуальные вопросы внутренних болезней, сборник научных трудов СПб - 2006 - С 62

18 АБУ АИДА А Ш Эфферентные методы детоксикацни в комплексном лечении тяжелых форм острого пиелонефрита /СИ Горелов, А Ш Абу Айда, О Ф Каган // Актуальные вопросы внутренних болезней, сборник научных трудов СПб - 2006 - С 73

19 АБУ АЙДА АШ Обоснование возможности применения экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек / А Ш Абу Айда, С И Горелов,О Ф Каган // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России Материалы научно-практической конференции, посвященной 75 - летию Медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (7-9 сентября 2006 года) СПб - 2006 -С 143-144 ^

20 АБУ АИДА А Ш Экстракорпоральная антибактериальная фармакотерапия в комплексном лечении больных острым гнойным пиелонефритом А Ш Абу Айда, С И Горелов, О Ф Каган // Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий Материалы научно-практической конференции ФМБА России - Пермь ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава - 2006 - С 51-53

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

БОФ - белки острой фазы воспаления

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ИТ - интегральный токсичности

КМ - клеточная масса

МСМ - молекул средней массы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

HTA - направленный транспорт антибиотиков

ОПН - острая почечная недостаточность

ПКТ - прокальцитонин

ССВР - системная воспалительная реакция

ЭнИ - эндогенная интоксикация

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 06 02 2008 Ф-т 60x84'/,, Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак № 11

Отпечатано в ЦМТ СЛбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

Актуальность проблемы. Пиелонефрит - одно из самых распространенных заболеваний почек в любых возрастных группах, частота которого за последние годы увеличивается и занимает второе место в структуре заболеваний после острой респираторной вирусной инфекции [65, 90, 97, 106, 167, 246, 279]. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов) в среднем 1% людей на земле каждый год заболевают пиелонефритом [107]. Пиелонефрит имеет тенденцию к длительному течению, хронизации процесса и является причиной глубоких и необратимых изменений в почках, приводящих к хронической почечной недостаточности, а в некоторых случаях при активизации процесса, к уросепсису, бактериотоксическому шоку [81, 92, 95, 105,278,288].

При патологии почек и мочевых путей пиелонефрит диагностируется в 33% случаев, причем острая его форма - у 14% больных, а гнойные формы развивается у трети из них [131, 132, 141]. Несмотря на применение современных инструментальных и лабораторных методов обследования частота диагностических ошибок при распознавании гнойных форм пиелонефрита в условиях стационара составляет 25-30%, а на амбулаторном этапе - 60-75%. Правильный дооперационный диагноз карбункула почки устанавливается лишь в 15-25% случаев, абсцесса - в 26-75% наблюдений [4, 53, 84, 85, 149, 150, 155, 254]. Частота нефрэктомий при гнойном пиелонефрите достигает 50%, а послеоперационная летальность - 28,7% [90, 91, 95, 130, 148, 151, 192, 201, 205, 216, 239, 240]. Тяжесть течения острого пиелонефрита усугубляется его осложнениями: у 42,1% больных возникает нарушение функциональной способности почек, у 10,3% - уросепсис и бактериотоксический шок - осложнение, при котором летальность может достигать 80% [92, 129, 152, 167, 192]. До настоящего времени результаты лечения больных гнойными формами пиелонефрита остаются неудовлетворительными: сохраняется высокая частота развития таких грозных осложнений, как уросепсис, бактериотоксический шок, токсический гепатит, острая почечная недостаточность, которые и определяют высокий уровень летальности у этой категории больных [11, 12, 29, 30, 77, 80, 81, 131, 143, 170, 236, 260, 266, 268, 273].

Мнения авторов относительно способов лечения больных острым и хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления противоречивы. Большинство авторов предпочитают более раннее оперативное лечение с последующей антибактериальной терапией, обусловливающее органосохраняющую тактику [7, 10, 14, 37, 53, 86, 116, 121, 146, 163, 208, 221, 258, 286]. Другие, при наличии обструкции почки, рекомендуют дренирование 4JIC катетером-стентом или путем чрескожной пункционной нефростомии с последующей антибактериальной терапией, которая назначается с учетом вида возбудителя и его чувствительности к препаратам. Вопрос об оперативном лечении у таких больных должен решаться только при отрицательной динамике клинического течения заболевания [5, 13, 14, 56, 87, 107, 125, 138, 162, 225,231,246, 282].

Ведущим методом лечения острого и хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления является этиотропная антибактериальная терапия. Вопросам антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей уделяется большое внимание, как в отечественной, так и в зарубежной литературе [16, 46, 47, 132, 262, 288, 289, 310]. Многие авторы считают, что традиционная антибиотикотерапия имеет ряд недостатков: низкая концентрация препарата в очаге воспаления, быстрый метаболизм и выведение антибиотиков. Это заставляет увеличивать дозировку и кратность введения, повышая тем самым токсический эффект и иммунодепрессию [199, 272].

При пиелонефрите, в первую очередь и в основном, поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Поэтому для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик, с одной стороны, действующий на микроорганизмы, с другой - накапливающийся в очаге инфекции в необходимой концентрации [16 , 96, 199, 272, 287]. Расстройства микроциркуляции, вызванные стазом и изменениями агрегатного состояния крови, наряду с нарушением системного и регионального кровотока, препятствуют доступу антибиотиков к воспаленным органам и достижению желаемых концентраций препарата в очаге гнойного поражения [178, 184, 206, 269, 268]. По мнению Ш.А. Ержанова и соавт. (1998) антибиотикотерапия становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления, что не всегда возможно достичь путем внутримышечного или внутривенного введения [58].

Одним из перспективных направлений в лечении воспалительных заболеваний является направленное изменение фармакокинетики антибактериальных препаратов, обеспечивающее избирательное направление лекарственного вещества в очаг микробного воспаления [103, 141, 187]. В последние годы для достижения достаточной концентрации антибактериального препарата в очаге воспаления разработан новый метод эфферентной терапии - направленный транспорт антибиотиков (НТА). Идея транспорта антибактериальных химиопрепаратов непосредственно в очаг инфекции была высказана в 1992 году С.В. Лохвицким и соавторами, которые впервые осуществили попытку использовать в качестве носителя лейкоциты, учитывая их способность быстро и в больших количествах накапливаться в очаге воспаления [99]. Для обеспечения значимого связывание антибиотика клетками крови и создания устойчивого комплекса «препарат - носитель» использован плазмацитаферез [100, 179]. Доказано, что при плазмацитаферезе антибиотик поступает в очаг воспаления и его концентрация в нем выше, чем при внутривенном введении [99, 104, 187]. Инкубация полученных во время плазмацитафереза лейкоцитов с антибиотиком и корректором связывания (АТФ) приводит к насыщению клеток препаратом и созданию депо препарата во внутриклеточной среде. Лейкоциты переносят антибиотик в очаг воспаления. Из-за замедленного высвобождения препарата из клеток значительно удлиняется, по сравнению с обычным введением, время сохранения в крови эффективных терапевтических концентраций [99, 104, 187]. Клинически эффективность НТА проявляется более ранними сроками нормализации состояния больных и снижением числа послеоперационных гнойных осложнений [99, 100, 104, 187, 189].

Таким образом острый пиелонефрит и его гнойные формы представляют актуальную клиническую проблему, обусловленную неудовлетворительными результатами лечения и связанную со сложностью выбора оптимальной лечебной тактики, значительными экономическими затратами и длительной-реабилитацией этой категории больных.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом путём применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах. N

Задачи исследования:

1. Оценить влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели системной воспалительной реакции и эндотоксикоза у больных острым пиелонефритом.

2. Оценить влияние направленного транспорта антибактериальных препаратов на показатели иммунитета и реологических свойств крови при остром пиелонефрите.

3. Сравнить эффективность экстракорпоральной антибиотикотерапии и традиционных способов введения антибактериальных препаратов у больных острым пиелонефритом.

4. Определить показания к применению направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении больных острым пиелонефритом.

Научная новизна работы: На большом клиническом материале проанализировано влияние направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах, инкубируемых в условиях излучения гелий-неонового лазера на показатели системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, иммунитета и реологических свойств крови у больных острыми воспалительными заболеваниями почек. Оценена эффективность и доказаны преимущества методики направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении больных острым пиелонефритом. Определены показания к применению направленного транспорта антибиотиков у больных с острыми воспалительными заболеваниями почек.

Практическая значимость работы: В результате проведенной работы обоснованы рекомендации по вопросам лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями почек. Определены показания к применению экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с острым пиелонефритом. Показана значительная эффективность использования НТА по сравнению с традиционной антибактериальной химиотерапией. Доказано, что при применении направленного транспорта антибактериальных отсутствуют токсические эффекты антибактериальных препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинический эффект применения направленного транспорта антибиотиков в аутологичных лейкоцитах, • инкубируемых в условиях излучения гелий-неонового лазера в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями почек обусловлен снижением уровня эндогенной интоксикации, нормализацией реологических свойств крови и показателей иммунитета.

2. Выраженные проявления эндогенной интоксикации у больных острым пиелонефритом, отсутствии положительной динамики на фоне традиционных способов введения антибактериальных препаратов, проявления побочных и токсических эффектов антибиотикотерапии является показаниями к применению НТА.

3. Применение направленного транспорта антибиотиков в аутологичных лейкоцитах в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями почек позволяет значительно уменьшить частоту гнойно-септических осложнений, сократить длительность стационарного лечения.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации:

Практически все исследования представленные в диссертации, выполнены автором лично на базе ФГУОЗ «Клинической больницы №122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА РФ. Диссертант самостоятельно определил идеи исследования, методологию его выполнения, провел обследование и лечение 90% больных с острым пиелонефритом.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научных работ Государственное образовательное учреждение высшего-профессионального образования Санкт-петербургской Государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Государственный регистрационный номер 01200506424).

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на совместном заседании проблемно-экспертного совета по хирургии и кафедры урологии ГОУ ВПО СПбГПМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, представлены на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2007), Международном молодежном медицинском Конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения, больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

Внедрение результатов работы. Полученные в работе результаты обследования и лечения больных с острым пиелонефритом внедрены в практическую практику урологических отделений «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА РФ (СПб, пр. Культуры, 4), городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5). Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах на кафедре урологии Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-петербургской Государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 5 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц, 28 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 289 источников (201 отечественных и 88 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Применение направленного транспорта антибиотиков в аутологичных лейкоцитах положительно влияет на течение и исход лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями почек. Это выражается в более раннем, по сравнению с традиционными методами терапии, улучшении показателей клинической эффективности и нормализации параметров системной воспалительной реакции.

2. Использование направленного транспорта антибиотиков при острых воспалительных заболеваниях почек позволяет достичь более быстрой, по сравнению с традиционными способами введения антибактериальных препаратов, нормализации показателей системной воспалительной реакции и эндотоксикоза: достоверное снижении ЛИИ, уровня лейкоцитов, прокальцитонина отмечено на третьи сутки, а уровня МСМ плазмы и ИТ плазмы - на пятые сутки от начала лечения. Повышение на вторые сутки уровня МСМ и ИТ плазмы обусловлено бактериолизом и массивным выбросом бактериальных токсинов в системный кровоток.

3. Проведение операции экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии и экстракорпоральной детоксикации приводит к снижению риска гнойно-септических и инфекционно-токсических осложнений, сокращению хирургических вмешательств и, соответственно, сроков пребывания в стационаре больных острым пиелонефритом. Это обусловлено как непосредственным увеличением концентрации антибиотика в очаге воспаления, так и системным положительным влиянием на гомеостаз - улучшением показателей иммунитета и реологических свойств крови.

4. Использование направленного транспорта антибиотиков у больных, нуждающихся в операции по поводу гнойных форм пиелонефрита, позволяет существенно уменьшать количество органоуносящих операций, число послеоперационных гнойно-септических осложнений и летальных исходов.

5. Показаниями к применению направленного транспорта антибиотиков у больных с острыми воспалительными заболеваниями почек являются: отсутствие положительной динамики в течение 48-72 часов или прогрессировала эндотоксикоза на фоне традиционного введения антибактериальных химиопрепаратов; высокий риск развития гнойно-септических осложнений; побочные реакции и токсические эффекты традиционного введения антибиотиков; выраженные проявлениями эндогенной интоксикации на фоне санированного и дренированного очага гнойного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности операции направленного транспорта антибактериальных препаратов рекомендована инкубация аутолейкоцитов с разовой дозой антибиотиков и АТФ в лучах гелий-неонового лазера.

2. Направленный транспорт антибиотиков с использованием разовой дозы антибактериального препарата рекомендовано дополнить введением через 10-12 часов дополнительной разовой дозы применяемого препарата.

3. При выраженной эндогенной интоксикации для усиления эффекта антибиотикотерапии рекомендовано сочетание направленного транспорта антибактериальных препаратов и экстракорпоральных методов детоксикации (пламаферез, плазмосорбция, плазмообмен).

4. До получения результатов бактериологического исследования экстракорпоральную антибактериальную фармакотерапию рекомендовано проводить с препаратами широкого спектра действия.