Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса при неблагоприятных экологических факторах

на правах рукописи

ЗАЙНАЛОВА Ситорамох Абдурофиевна

ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРАХ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат 3 MAP 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-2015

005559984

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Синчихин Сергей Петрович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сентюрова Людмила Георгиевна Официальные оппоненты:

Мурашко Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессо кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Первый Московски" государственный медицинский университет» Минздрава РФ, заведующи отделением патологии беременности №1 Университетской клиническо больницы №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицин ский университет» Минздрава РФ

Тетруашвили Нана Картлосовна - доктор медицинских наук, руководитель 2 го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Научный центр аку шерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздра ва РФ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учре ждение Высшего профессионального образования «Кубанский государствен ный медицинский университет» Минздрава РФ.

Защита состоится « »_2015 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоград ский государственный медицинский университет» Минздрава России по адре су:400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России по адресу: г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1 и на сайте www.voIgmed.ru, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования науки РФ: www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной политики в Российской Федерации (Шарапова Г.Ш., 2011; Филиппов О.С., 2013).

Особое значение придается повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности (Манухин И.Б., Краснопольский В.И., 2014; Cetin I., Alvino G., 2012). Эта проблема постоянно находится в центре внимания неонатологов и акушеров-гинекологов (Серов В.Н., 2013; Радзинский В.Е., 2014). Вопросы перинатального акушерства в настоящее время являются наиболее значимыми и актуальными (Савельева Г.М., 2013; Тетруашвили Н.К., 2014; HungE., YuN.G., 2009).

Принято считать, что на состояние соматического и репродуктивного здоровья, реализацию детородной функции, течение беременности и родов определенное влияние оказывают факторы окружающей среды (Андреева М.В., 2010; Мурашко A.B., 2012).

По данным многих исследований загрязнение атмосферного воздуха продуктами переработки газа приводит к задержке физического развития детей, способствует развитию эндокринной патологии, оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного периода (Безрукова Д.А., 2010; Аксенов И.А., 2012).

В Астраханской области функционирует один из крупнейших в европейской части России газоперерабатывающий комплекс. Ряд ученых проводили исследования, в которых изучали структуру и частоту заболеваний как у работниц, занятых в газовой промышленности, так и у некоторой категории жителей, проживающих рядом с Астраханским газоперерабатывающим комплексом (АГПК) (Ткаченко JI.B., 2001; Джумагазиев A.A., 2005; Эсаулова Т.А., 2006). Однако в последнее десятилетие не проводились исследования по изучению структуры и частоты встречаемости акушерских и перинатальных осложнений у женщин, проживающих в 40-км зоне от АГПК.

Внутриутробное развитие плода во многом зависит от морфо-функционального состояния фетоплацентарного комплекса (Коколина В.Ф. 2011; Сидорова И.С., 2012).

Научно-практический интерес вызывает изучение не только морфологического формирования фетоплацентарного комплекса в

условиях экологически неблагополучной обстановки, но и меры лекарственного воздействия, направленные на предупреждение дисфункции плаценты. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - разработать алгоритм прогнозирования и профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих на территориях, близкорасположенных к Астраханскому газоперерабатывающему комплексу, на основе изучения морфофункцио-нальных показателей фетоплацентарного комплекса.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения гестационного процесса и перинатальные исходы у беременных, постоянно проживающих на территориях, находящихся в зоне, близкой к АГПК.

2. Выявить значимые клинико-анамнестические факторы риска развития перинатальной патологии, имеющиеся у беременных, близкопроживающих от АГПК.

3. Оценить морфологические особенности строения плацент у женщин, проживающих в указанной местности с повышенным экологическим риском.

4. Изучить влияние на морфофункциональные изменения в фетоплацентарном комплексе препарата, содержащего экстракт листьев артишока, и обосновать необходимость его применения в геста-ционном периоде при плацентарной дисфункции.

5. Разработать дифференцированный подход к ведению беременности и прогнозированию перинатальных исходов у женщин, проживающих на территориях расположенных в 40-км зоне от АГПК.

Научная новизна

Впервые изучены и установлены определенные морфологические особенности плацент родильниц, которые в течение гестационного периода проживали в районах, близкорасположенных к АГПК.

Впервые количественно определена прогностическая значимость клинико-анамнестических факторов, влияющих на развитие перинатальной патологии у беременных женщин, постоянно проживающих на территории, расположенной в 40-км зоне от АГПК.

Впервые при экспериментальном моделировании установлена связь между гипоксическим состоянием и структурными морфологическими изменениями в плаценте.

Впервые изучены происходящие морфофункциональные изменения фетоплацентарного комплекса на фоне приема препарата, содержащего экстракт листьев артишока (хофитол) у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах. Впервые предложены новые схемы приема при беременности препарата, в состав которого входит экстракт листьев артишока.

Впервые составлен 3-этапный алгоритм профилактики перинатальных осложнений, позволяющий снизить частоту патологических состояний плода и новорожденного у беременных, проживающих в 40-км зоне от АГПК.

Практическая значимость

Для врачей, ведущих наблюдение за беременной, создана удобная для практического применения система, оценивающая индивидуальную степень риска развития перинатальной патологии у беременных, проживающих на территориях близкорасположенных к АГПК.

Разработаны оптимальные схемы введения препарата, содержащего экстракт листьев артишока, предупреждающие развитие дисфункции плаценты.

Внедрен в практику здравоохранения Астраханской области алгоритм профилактики неблагоприятных перинатальных исходов у беременных, позволяющий эффективно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе ГБУЗ Астраханской области ГП №5 «Женская консультация», ГБУЗ Астраханкой области «Клинический родильный дом».

Теоретические положения диссертации используются в учебном процессе, в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, 4 из них опубликованы в журналах, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных изданий ВАК.

Некоторые положения работы были представлены и доложены на Юбилейном Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2014); Международном медицинском форуме «Репродуктивное здоровье: проблемы, пути, решения и достижения» (Судак, 2014); Международной научно-практической конференции «О некоторых вопросах и проблемах современной медицины» (Челябинск, 2014); XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2014); УП Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2014).

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа построена в традиционном стиле, изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 113 отечественных и 44 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 14 рисунками и 3 клиническими примерами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для прогнозирования перинатальных осложнений следует количественно оценивать клинико-анамнестические факторы, имеющиеся у беременных, постоянно проживающих на территориях близкорасположенных к АГПК.

2. Прием препарата, содержащего экстракт листьев артишока, способствует улучшению морфофункционального состояния фетоп-лацентарного комплекса.

3. Разработанный алгоритм профилактики позволяет уменьшить в 2,5 раза число неблагоприятных перинатальных исходов при беременности у женщин, проживающих 40-км зоне от АГПК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа выполнялась по многоэтапной программе (рис.1).

На первом этапе были изучены основные причины развития перинатальных осложнений при беременности у женщин, которые постоянно проживают на территориях, расположенных в 40-км зоне от Астраханского газоперерабатывающего комплекса. Ретроспективно в общей сложности были проанализированы 561 история родов и разви-

тия новорожденного. Анализу подверглись структура и характер акушерских и перинатальных осложнений у беременных, проживающих в экологически неблагоприятных районах. Количественно определено значение клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной, в развитии патологических состояний плода и новорожденного. Результаты проведенной работы позволили разработать «Способ оценки степени риска развития перинатальной патологии у жительниц, проживающих в 40-км зоне от АГПК». Расширенные морфологические исследования позволили установить структурные особенности плацент родильниц, которые проживали в течение гестационного периода рядом с АГПК.

На втором этапе была проведена оценка влияния препарата, содержащего экстракт листьев артишока, на морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса в эксперименте и в клинике. Морфологические изменения в плаценте при моделировании гипоксии и действии экстракта листьев артишока изучено на 50 лабораторных животных (белых крысах-самках). Уровень гормонов фетоплацентра-ного комплекса и гистологические изменения в плаценте на фоне приема препарата хофитол были изучены у 60 беременных-родильниц, у которых до начала терапии наблюдалась плацентарная дисфункция. По результатам работы второго этапа исследования было научно обосновано применение препарата, содержащего экстракт листьев артишока в комплексной терапии, направленной на улучшение морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса.

На третьем этапе составлен алгоритм профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях Астраханской области, проведена его клиническая апробация. Под наблюдением находилось 60 беременных женщин.

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования "в общей сложности 561 беременной женщины при ретроспективном исследовании и 210 пациенток при проспективном исследовании, а также 50 экспериментальных исследований у лабораторных животных (рис. 1). Всем пациенткам осуществлялось стандартное общеклиническое и акушерско-гинекологическое обследование. Наряду с этим, проводились лабораторные и инструментальные исследования (сонография, допплерометрия, кардиотокография). Для оценки функ-

ционального состояния фетоплацентарного комплекса осуществлялось радиоиммунологическое исследование содержания в крови плацентарного лактогена и эстриола с помощью стандартных наборов фирмы «Cea-Ire-Sorin» (Франция). Для экспериментального моделирования фетоплацентарной недостаточности и создания гипоксии лабораторных животных (белые крысы) на второй неделе беременности подвергали троекратному воздействию сероводородсодержащего газа в дозе 30 мг /м3 в специальной барокамере в течение 4-х часов. Во избежание преждевременных родов самок подвергали эвтаназии путем внутрибрюшного введения 40 мг/кг этамината натрия на 22-23 день беременности.

При анализе результатов плацентометрик проводили морфологическое исследование структурных компонентов плаценты и учитывали следующие гистологические показатели: диаметр, толщина, масса, межворсинчатый и плодовый фибриноид, межворсинчатое пространство, количество капилляров в ворсинке, диаметр капилляров в ворсинке. Для выявления общего белка в хориоэпителиоцитах материал фиксировали в жидкости Карнуа, заливали в парафин, готовили парафиновые срезы толщиной 7-10 мкм. Депарафинированные срезы окрашивали по М. Alfert, I. Geschwind 0,1% раствором прочного зеленого на 1% уксусной кислоте (pH 2,2). В каждом микропрепарате методом случайной выборки оценивали 10 полей зрения. Для каждой исследуемой структуры определяли следующие параметры (минимальный, максимальный и средний диаметр ядра, высоту и ширину структуры).

группа

Рисунок 1. Дизайн исследования

Ш этап -

uuèttKa aw.opmiiia;

« ) 1 IUI

1 группа n-50 пациентки,проживающие

B40-W3OHC от АГГ'К,

1Гй 1 i.'XnpOil.'j/îa/ipri; мглагио annoprfiMy

2 груша пгбО *

нациетии; проживающие i « i,/ км зоне. ся AI ( IK, при :

. КСДШШИ 5среМПНН0СГИ, : I

ипторых не учитывался j

1А группа п=20

береме>ннь>е с ниэиим

ri?:wj;.WbHi>ii г an/lai ии

.......-Jg f¡^nöa risäo " "

Оормледаь'г с hvcokhv ; или Нё0пред«л°ннь1м • рискам pi^Kiimsî

Рисунок 1. Дизайн исследования (продолжение)

Количество общего белка оценивали по интегральной оптической плотности цитоплазмы в условных единицах. Исследование структуры плаценты осуществляли при увеличении х10, х20, х40. Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statisticafor Windows». Уровень достоверности р<0,05 был принят как статистически значимый.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный ретроспективный анализ показал, что осложнения беременности и родов у женщин, проживающих в районах Астрахан-

ской области, прилегающих к АГПК встречались достоверно чаще, чем у женщин г. Астрахани.

Среди осложнений беременности у женщин, проживающих в 40-км зоне от АГПК, чаще наблюдались: железодефицитная анемия (в 3,5 раза), плацентарная недостаточность (в 2 раза), преэклампсия (в 1,4 раза), угроза прерывания (в 2,1 раза); среди осложнений родов -несвоевременное излитие околоплодных вод (в 1,2 раза), аномалии родовой деятельности (в 2 раза). Высокая частота экстрагенитальной патологии, и гестационных осложнений у жительниц районов, близкорасположенных к АГПК, статистически достоверно увеличивала риск гипотрофии и гипоксии плода, асфиксии, недоношенности, рождения новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар, а также нарушений ранней постнатальной адаптации (РПА) (рис.2). Это согласуется с данными других авторов (Москвина O.A., 2007; Sharygin S.A. etal., 2008; Komacki J. etal., 2008), которые указывают на то, что, если беременность протекает в экологически неблагоприятных районах, перинатальные осложнения наблюдаются чаще, чем у беременных, которые не испытывают негативного влияния факторов окружающей среды.

) Новорожденные, рожденные от жительниц, проживающих

в 40-км зоне от АГПК (п=389) (Новорожденные, рожденные от жительниц г. Астрахани (п=169)

70% 60% 50% 40% 30%

20% 8,2% * 10% pro -

0% 1^4 ■

- р<0,05

3,0%. 5'7% .2,4%

10,8%

3% KS3==i

64,8%

У

о<>

у

¿г

jt

Рисунок 2. Патологические состояния перинатального периода новорожденных

Изучение литературных данных показывает, что во многих работах проводится лишь статистический анализ клинических и пара-

и

клинических характеристик течения беременности для построения прогноза развития осложнений (Волощук И.Н., 2008; Baschat A.A., 2008; Neerhof M.G., Thaete L.G., 2010). Однако по-прежнему недостаточное внимание уделяется количественному выражению значимости и информативности того или иного фактора, оказывающего влияние на развитие перинатальной патологии.

В своей работе мы впервые определили количественно прогностическую значимость клинико-анамнестических факторов реализации перинатальной патологии у беременных, проживающих в 40-км зоне от Астраханского газового комплекса. Для решения этой задачи мы изучили исходы беременности для плода у 330 женщин, которые родились, выросли и постоянно проживают на территориях, близкорасположенных к АГПК.

Нами было установлено, что в реализации перинатальной патологии при беременности у жительниц Астраханской области, проживающих в 40-км зоне от АГПК, среди клинико-анамнестических факторов наибольшее прогностическое значение имеют такие, как анемия до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения (ПК=12;-1), уровень гемоглобина в I триместре беременности менее 110 г/л и (или) во II и III не превышает 90 г/л (ПК=9;0), развитие преэклампсии в предыдущей и (или) настоящей беременности (ПК=8;0), угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты (ПК=6;-6), перенесенное во время настоящей беременности ОРВИ с высокой лихорадкой (ПК=6;-1), проживание более 10 лет на территории в радиусе ближе 40 км от АГПК (ПК=6;0), в анамнезе 4 и более родов (ПК=5;-3), возраст беременной до 18 лет или старше 40 лет (ПК=4;-5), эндокринопатии (заболевания щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет) (ПК=4;-1), измененное количество околоплодных вод (многоводие, маловодие) и (или) патология плаценты (утонченная, утолщенная) (ПК=4;0), гипотрофия плода по данным фетометрии (ПК=3;-1), (ПК=3;-1), продолжительность интервала между родами меньше 1,5 лет или 4 и более года (ПК=3;-1), специальность, связанная с физическим трудом и длительным пребыванием на солнце (ПК=2;-1); вредные привычки (табакокурение, прием алкоголя) (ПК=2;-1), нерегулярное посещение во время беременности врача женской консультации (ПК=2;-1).

Наряду с этим, анализ результатов проведенной работы позволил нам разработать способ оценки степени риска развития перина-

тальной патологии у жительниц, проживающих рядом с АГПК, который заключается в том, что у беременной женщины изучают клинико-анамнестические факторы риска, подсчитывают сумму прогностических коэффициентов и, в зависимости от ее величины, дают оценку степени риска развития перинатальной патологии.

При сумме равной +13 баллов и более - степень риска высокая, при сумме меньше -13 баллов - степень риска низкая, при сумме от -13 до +13 баллов - риск развития перинатальной патологии следует считать неопределенным.

При микроскопическом исследовании плацент родильниц, которые в течение гестационного периода проживали в районах, близкорасположенных от АГПК, нами были выявлены определенные морфологические особенности, которые являются предрасполагающими к развитию и быстрому прогрессированию фетоплацентарной недостаточности. В частности было отмечено увеличение до 45% количества ворсин от их общего числа, имеющих синцитио-капиллярные мембраны, повышение (до 32%) образования синцитиальных узелков, обладающих высокой активностью, возникновение (до 15-22%) ангиома-тоза стромы ворсин.

По данным ряда авторов положительное влияние на развитие фетоплацентарного комплекса оказывают лечебные факторы и лекарственные средства, способствующие усиливать адаптационные возможности организма беременной к возрастающей нагрузке, наблюдающейся в гестационном периоде (Кравцова Н.В., 2010; Amato N.A.,

2009).

В экспериментальном разделе нашего исследования мы провели изучение изменений, происходящих в тканях плаценты лабораторных животных под влиянием препарата, содержащего экстракт листьев артишока.

Выбор был обусловлен тем, что биологически активные компоненты, содержащиеся в данном препарате, способствуют нормализации обмена веществ в организме, увеличивают выработку кофер-ментов гепатоцитами и оказывают влияние на метаболизм липидов, холестерина и кетоновых тел, а также обладают сильным антиокси-дантным действием (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2005; Costa S.L.,

2010).

Животные, которые с 10 по 22 день беременности находились в состоянии гипоксии, образовали основную группу и группу сравнения. В каждой из указанных групп находилось по 20 особей.

Животные, состоящие в основной группе в отличие от особей другой группы, ежедневно получали препарат per os в дозе 0,03 мл (6 мг) в сутки. Контрольную группу составили 10 животных, не подвергавшихся гипоксии.

Как видно из табл. 1, у животных группы сравнения, подвергавшихся гипоксии и у которых не применялся указанный препарат, в сравнении с животными группы контроля, масса плодов была достоверно снижена на 25,8% (р<0,05), а масса плацент на17,5% меньше (р<0,05).

Указанные изменения свидетельствуют о нарушении трофической функции плаценты при гипоксических состояниях, которые могут быть в гестационном периоде.

Таблица 1

Общие физические показатели у животных в периоде проведения эксперимента (М±т, г)

Масса Группы

Основная (п=20) Сравнения (п=20) Контрольная (п=10)

Лаб. живот, к 22 дню беременности 160,2±5,8 148,7±5,4* 165,9+5,7

Плодов 2,8±0,08 2,1±0,01* 3,0±0,09

Плацент 0,48+0,01 0,39+0,09* 0,52±0,01

Примечание: *- различия показателей достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Наряду с перечисленным, в основной группе у животных, подвергавшихся воздействию гипоксии и получавшим экстракт листьев артишока, показатели массы плаценты незначительно отличались от показателей крыс контрольной группы. Однако изменения массы плацент у животных группы сравнения по отношению к массе плацент лабораторных крыс контрольной группы были достоверно более значимыми (р<0,05) (табл.2).

Таблица 2

Толщина слоев плаценты крысы (М±т, цт)_

Толщина

Группы плаценты лабиринтного слоя спонгиотро-фобласта децидуаль-ного слоя

Основная 2184,04 1378,38 525,45 181,34

(п=20) ±265,4 ±199,02* ±92,19 ±37,14

Сравнения 1777,65 982,67 437,48 271,45

(п=20) ±138,45* ±148,07* ±50,07 ±42,61*

Контроля 2446,94 1875,81 471,40 169,70

(п=10) ±197,5 ±203,04 ±71,62 ±38,24

Примечание: *- различия показателей достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Как следует из данных табл. 2, максимальная толщина плаценты отмечалась у животных контрольной группы, не подвергавшихся ги-поксическому состоянию (2446,94±197,5 цт).

В группе экспериментальных крыс, которые испытывали гипок-сическое состояние было выявлено значительное и достоверное уменьшение толщины плаценты по сравнению с контрольной группой на 27,4%. У животных, подвергавшихся действию гипоксии и получавших ' препарат экстракта листьев артишока (основная группа), уменьшение толщины плаценты также наблюдалось, однако было менее значительным (на 10,7%) по отношению к показателям контрольной группы.

Максимальная толщина слоя лабиринта наблюдалась в контрольной группе, в то время как в группах основной и сравнения толщина указанного слоя была достоверно в 1,5 и 2 раза меньше, соответственно (р<0,05).

При этом следует отметить, что слой лабиринта является основным для снабжения эмбриона питательными веществами и осуществления газообмена (Rankin J., 2009; Rizzo G., 2011).

Кроме качественной оценки нами изучено и количественное содержание общего белка в цитоплазме структурных элементов плаценты при физиологической беременности, гипоксии и при терапии препаратом, содержащим экстракт листьев артишока: эндотелиоцитах, цитотрофобластах, синцитиотрофобластах (рис.5 и 6).

* - р<0,05 И норма Э гипоксия [Шхофитол

500 390,5 * 398,3 * 393,1 *

эндотелий цитотрофобласт синцитиотрофобласт

Рисунок 5.Количество общего белка в плаценте крыс в центральной

зоне

Установлено, что синтез общего белка в структурных элементах плаценты (эндотелий, цитотрофобласт, синцитиотрофобласт) при гипоксии статистически достоверно повышается.

Усиленная секреция белка структурными элементами плаценты является механизмом преодоления стресса вследствие недостатка кислорода. Применение указанного препарата позволяет регулировать местный метаболизм и способствует снижению кровенаполнения лакун, что положительно отражается на функции всего фетоплацентар-ного комплекса. В связи с этим, данный препарат может применяться для улучшения функции плаценты.

эндотелий цитотрофобласт синцитиотрофобласт

Рисунок 6. Количество общего белка в плаценте крыс в периферической зоне

Наряду с вышеуказанным мы определяли содержание плацентарного лактогена и эстриола в процессе проводимой терапии. Результаты выполненного исследования, показали, что клиническая эффективность проведенной терапии препаратом, содержащим экстракт листьев артишока, в сроке 20-24 нед. беременности подтверждается лабораторными показателями, которые отражают функцию плаценты. После проведенной лекарственной терапии с применением данного препарата значения гормонов фетоплацентарного комплекса досто-

верно повышались, что свидетельствовало о нормализации функции плаценты (рис. 7).

Другие исследователи (Буткова О.И., 2010; Коломийцева А.Г., 2012) также отмечают положительное влияние препарата, содержащего экстракт листьев артишока при ФПН у беременных из групп риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений. Следует также отметить, что, согласно данным гистологического исследования, в плацентах родильниц, принимавших в течение беременности препарат экстракта листьев артишока реже встречались ворсины, имеющие синцитио-капиллярные мембраны, синцитиальные узелки, реже наблюдался ангиоматоз'стромы ворсин.

ПЛ, ЕЗ у беременных с лабораторными признаками ФПН , получавшие хофитол.

— ПЛ, ЕЗ у пациенток без признаков ФПН

р<0,05

ПЛ

(мкг/ мл)

10

9,12

9,12

•^04

ЕЗ

(нмоль/л)

до лечения

260

210

160

после лечения

до лечения

после лечения

Рисунок 7. Показатели плацентарного лактогена и эстриола в динамике проводимой терапии в сыворотке крови обследованных беременных

Результаты предварительно проведенной и вышеуказанной работы являлись основанием для создания алгоритма профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях - в 40-км зоне от АГПК. Алгоритм включает нескольких этапов (см. приложение).

На 1 этапе предложенного алгоритма в сроке 10-12 недель, 2022 нед, 30-32 нед гестации среди женщин, проживающих на территориях близкорасположенных к АГПК, формируют группы риска по развитию перинатальной патологии. Для этого удобным является применение способа оценки степени риска развития перинатальной

патологии у жительниц, проживающих в 40-км зоне от АГПК. Использование указанного способа прогноза в комплексе с другими общепринятыми методами исследования, позволяет индивидуально для каждой беременной выработать рациональную и экономически обоснованную тактику ведения гестационного периода и родов. Беременные, у которых имеется низкий риск развития перинатальной патологии госпитализируются в акушерский стационар с началом родовой деятельности.

На 2 этапе алгоритма проводятся мероприятия по улучшению морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Для этого помимо коррекции гестационных осложнений необходим прием препарата, содержащего экстракт листьев артишока в сроках 10-14 недель, 20-24 недели и 30-34 недели беременности. Пациентки с высоким или неопределенным риском развития перинатальной патологии лечебно-профилактические мероприятия получают в начале терапевтического курса в условиях акушерского стационара, затем -амбулаторно. Лечение предусматривает в/в капельное введение 5,0 мл указанного препарата в разведении 200,0 мл физиологического раствора ежедневно в течение 5 дней, затем по 1-2 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца. Пациентки с низким риском развития перинатальной патологии лечебно-профилактические мероприятия в указанные гестационные сроки получают в амбулаторных условиях. Рекомендуется прием препарата, содержащего экстракт листьев артишока, по 1-2 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий оценивают по результатам общепринятого клинико-лабораторного обследования беременной.

На 3 этапе алгоритма выполняются технические приемы, позволяющие предупредить интранатальные и ранние постнатальные осложнения у плода и новорожденного. Для этого после 36-37 недель гестации необходима дородовая госпитализация в акушерский стационар беременных, у которых имеется высокий или неопределенный риск развития перинатальной патологии у плода и новорожденного. В стационаре проводят лечение и профилактику дисфункции плаценты. Кроме того, с помощью современных инструментальных методов исследования (ультразвукового сканирования, допплерографии, кардио-токографии) необходимо оценить состояние плода в конце гестационного периода и выбрать оптимальный способ родоразрешения. Дородовая госпитализация беременных с высоким или неопределенным

риском развития перинатальной патологии позволяет провести комплексные дородовые лечебно-профилактические мероприятия, прогно зировать перинатальные осложнения, планировать наиболее рациональную акушерскую тактику родоразрешения в интересах плода. Пациентки с низким риском развития перинатальной патологии госпитализируются в акушерский стационар с началом родовой деятельности, родоразрешение проводится с учетом клинической ситуации и состояния плода в родах.

Положительный эффект предложенного алгоритма был подтвержден клиническими наблюдениями за 2 группами беременных и их новорожденных детей. Основную группу составили 60 беременных и их 60 новорожденных, которые наблюдались акушером-гинекологом с учетом составленного нами алгоритма профилактики перинатальных осложнений. Группу сравнения образовали 50 беременных и их 50 новорожденных, у которых ведение беременности осуществлялось согласно общепринятым схемам. Наблюдаемые нами женщины, жительницы районов, близкорасположенных к АГПК, были сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению, соматической и гинекологической патологии.

Результаты наблюдения показали (рис.8), что перинатальные исходы беременности в основной группе были лучше, чем в группе сравнения. Новорожденные, родившиеся от матерей основной группы, имели более высокую оценку по шкале Апгар в сравнении с детьми родильниц другой группы. Кроме того, в основной группе не наблюдались случаи асфиксии новорожденных, а также рождение детей в тяжелом состоянии.

100%

50%

0%

о о

6%

28%

32%

5% 10%|

5%

10%

70%

асфиксия недоношенность СЗРП нарушения течения

М1А подгруппа (с низким риском разв. перииат. пат. п=20) РПА

В1Б подгруппа (с высоким/неопр. риском разв. леринат. пат. п=40) ЦП2 группа - (обещпринят. схемы ведения беременности и родов п=50)

Рисунок 8. Перинатальные осложнения в наблюдаемых группах

Частота рождения детей в среднетяжелом состоянии на фоне разработанной нами схемы профилактики перинатальной патологии уменьшилась с 18,0% до 6,7% по группам, соответственно. Различные нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде наблюдались в основной группе у 28,3% детей, против 70,0% новорожденных в группе сравнения (р<0,05).

Таким образом, подводя итог проделанной нами научно-исследовательской работы, следует считать, что оптимизированная программа профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих в 40-км зоне от АГПК, основанная на изучении морфологических особенностей фетоплацентарного комплекса, эффективна и может быть рекомендована к использованию в практическом здравоохранении.

Выводы

1. У беременных, постоянно проживающих на территориях расположенных в 40-км зоне от Астраханского газоперерабатывающего комплекса (АГПК), отмечается более высокая частота акушерских (в 1,4 раза) и перинатальных (в 1,3 раза) осложнений в сравнении с жительницами других районов Астраханской области.

2. Большое значение в развитии перинатальной патологии при беременности у женщин, проживающих вблизи от АГПК, имеют следующие клинико-анамнестические факторы: наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения (ПК=12;-1), развитие преэклампсии при предыдущейи (или) настоящей беременности (ПК=8;0), проживание более 10 лет на территории в радиусе ближе 40 км от АГПК (ПК=6;0).

3. В структуре плацент родильниц, проживающих в экологически неблагоприятных условиях Астраханской области, отмечается сложный комплекс морфологических изменений, проявляющийся увеличением до 45% количества ворсин от их общего числа, имеющих син-цитио-капиллярные мембраны, повышением (до 32%) образования синцитиальных узелков, обладающих высокой активностью, возникновением (до 15-22%) ангиоматоза стромы ворсин. Указанные морфологические особенности жительниц данной группы являются предрасполагающими к развитию и проявлению фетоплацентарной недостаточности.

4. Прием препарата, содержащего экстракт листьев артишока оказывает положительное влияние на фетоплацентарный комплекс, что морфологически подтверждается снижением на 15% кровенаполнения лакун, и нормализацией уровня общего белка в структурных элементах плаценты (эндотелий, цитотрофобласт, синцитиотрофоб-ласт), а также повышением на 20-30% в сыворотке крови уровня плацентарного лактогена и эстриола.

5. Применение дифференцированного подхода к ведению беременности и прогнозированию перинатальных исходов у жительниц, проживающих на территориях, расположенных в 40-км зоне от АГПК, способствует снижению в 2,5 раза общего числа неблагоприятных перинатальных исходов и проявлений дезадаптации у их новорожденных детей.

Практические рекомендации

1. Для решения вопроса о ведении беременности и дородовой госпитализации недостаточно проводить количественную оценку степени риска развития перинатальной патологии, учитывающую клини-ко-анамнестические факторы женщин, постоянно проживающих в 40км зоне от Астраханского газоперерабатывающего комплекса.

2. Для предупреждения дисфункции плаценты и улучшения морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса беременным, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, следует принимать препарат, содержащий экстракт листьев артишока, в сроках 10-14 недель, 20-24 недели и 30-34 недели гестации по следующим схемам. У беременных с высоким риском развития перинатальной патологии рекомендуется внутривенное капельное введение 5,0 мл препарата в разведении с 200,0 мл физиологического раствора в день ежедневно в течение 5 дней, а затем по 2 таблетке 3 раза ежедневно в течение 1 месяца. У беременных с низким риском развития перинатальной патологии: по 1 таб. 3 раза в день в течение 1 месяца.

3. В практическом здравоохранении Астраханской области для жительниц, проживающих рядом с АГПК, предлагается использовать составленный 3-х этапный алгоритм профилактики перинатальных осложнений. На 1 этапе формируется группа повышенного риска по развитию перинатальной патологии; на 2 этапе проводится лечебно-профилактическая работа по улучшению морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса; на 3 этапе принимаются меры

по предупреждению интранатальных и ранних постнатальных осложнений у плода и новорожденного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Зайналова С.А. Плацентарная недостаточность - вопросы этиопа-тогенеза, диагностики, клиники и терапии / С.А. Зайналова, С.П. Син-чихин, JI.B. Степанян// Астрахапский Медицинский Журнал. -2014. - Т.9, № 2. - С. - 15-23.

2. Зайналова С.А. Акушерские и перинатальные осложнения у женщин, постоянно и близко проживающих с газоперерабатывающим комплексом / С.А. Зайналова, JT.B. Степанян, С.П. Синчихин // Врач-аспирант. - 2014. - № 4.2 (65). - С.265-271.

3. Зайналова С.А. Осложнения беременности у женщин, проживающих рядом с Астраханским газоперерабатывающим комплексом / С.А. Зайналова, JI.B. Степанян, С.П. Синчихин // Вестник РУДН, серия «Медицина». - 2014. - № 4. - С.64-67.

4. Зайналова С.А. Осложнения гестационного периода у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах / С.А. Зайналова, JI.B. Степанян, С.П. Синчихин //«Известия Самарского научного центра Российской академии наук» . - 2014. - Т. 16, № 5 (2). -С. 699-701.

5. Зайналова С.А. Факторы риска развития фетоплацентарной недостаточности у беременных, проживающих в экологически неблагоприятном районе/ С.А. Зайналова, С.П. Синчихин // «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». Сборник тезисов. Москва, 2014. - С. 44-45.

6. Zaynalova S.A. Peculiaritä morfologichedella placenta I pazienti che assumono durante la gestazione droga Hofitol / S.A. Zaynalova, L.V. Ste-panyan, S.P. Sinchikhin // Italian Science Review. 2014. - № 8(17). - P. 212-214.

7. Зайналова С.А. Течение беременности у пациенток в условиях Ёоздействия экологически неблагоприятных факторов / С.А. Зайналова, JI.B. Степанян, С.П. Синчихин // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины / Сборник научных трудов по итогам ме: ждународной научно-практической конференции. Челябинск, 2014. -С. 11-14.

8. Зайналова С.А. Влияние работы газоперерабатывающего комплекса на состояние здоровья женщин / С.А. Зайналова, Л.В. Степа-

нян, С.П. Синчихин // Репродуктивное здоровье: проблемы, пути, решения и достижения: сб. науч. тр. и материалов Международного мед. форума, Судак, 6-8- мая 2014 г., - Симферополь: «Оджакъ», 2014. - С. 191-192.

9. Зайналова С.А. Акушерские осложнения у пациенток, проживающих рядом с крупным промышленным компелксом / С.А. Зайналова, С.П. Синчихин, Л.В. Степанян // Материалы XV Всероссийский научный форум «Мать и дитя». Москва, 2014. - С 407-408.

10. Зайналова С.А. Перинатальные осложнения у пациенток, проживающих рядом с газоперерабатывающим комплексом / С.А. Зайналова, Л.В. Степанян, С.П. Синчихин // Тезисы УП Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Сочи, 2014 - М.: Изд-во журнала Status Praesens. - С. 28.

11. Зайналова С.А. Состояние здоровья женщин, связанное с работой газоперерабатывающего комплекса / С.А. Зайналова, Л.В. Степанян, С.П. Синчихин II Труды Астраханской государственной медицинской академии "Актуальные вопросы современной медицины", том 44 -Астрахань, 2014. - С. 81-82.

Список сокращений:

АГПК - Астраханский газоперерабатывающий комплекс ЕЗ - эстриол

ПЛ - плацентарный лактоген РПА - ранняя постнатальная адаптация СЗРП - синдром задержки развития плода ФПК - фетоплацентарный комплекс

1 этап

Цель-

формирование групп риска по развитию перинатальной патологии

Приложение

Беременные женщины

Использование при гестационном сроке 10-12 нед, 20-22 нед, 30-32 нед «Способа оценки степени риска развития перинатальной патологии у жительниц, проживающих в 40-км зоне от АГПК». Формирование групп риска

Беременные с низким риском развития перинатальной патологии

Беременные с высоким или неопределенным риском развития перинатальной патологии

Проведение лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторных условиях

Проведение лечебно-профилактических мероприятий в стационарных, а затем в амбулаторных условиях

Госпитализация в родильный стационар с началом родовой деятельности

Дородовая госпитализация в акушерский стационар после 36-37 недель беременности

2 этап Цель - улучшение морфо-

функционального состояния фсто-плацентарного комплекса

В сроках 10-14 нед, 20-24 нед, 30-34 нед проведение лабораторно-инструментальных мероприятий, коррекция гсстациониых осложнений, назначение (ежедневно в течение 4 нед) препарата, содержащего экстракт листьев артишока

Беременные с низким риском развития перинатальных осложнений - лечсбно-профилактические мероприятия проводятся в амбулаторных условиях

Схема назначение хофитола: по 1-2 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.

Беременные с неопределенным или высоким риском развития перинатальных осложнений - проведение лечебно-профилактических мероприятий начинается в стационарных условиях, заканчивается в амбулаторных условиях

Схема назначение хофитола: в/в капельное введение 5.0 мл хофитола в разведении 200.0 мл физиологического раствора ежедневно в течение 5 дней, затем по 1-2 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.

Алгоритм профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих в 40-км зоне от АГПК

ЗАЙНАЛОВА СИТОРАМОХАБДУРОФИЕВНА

ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРАХ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.01.15. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Заказ 140

Типография «Нова», Астрахань, ул. Боевая, 72а, к.2