Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ранние нарушения центральной и внутрипеченочной гемодинамики при хронических диффузных воспалительных заболеваниях печени



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Г ;, ' - - -

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи ШКИТИН Владимир Анатольевич

РАННИЕ НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14. 00. 05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

/ к-У , ) • / / .V V -

1 / ^ ¿< /г ^

Работа выполнена в Смоленском государственном медицинском институте.

Научные руководители — доктор медицинских наук, профессор В. Я. Смирнов;

доктор медицинских наук, профессор С. Д. Подымова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Е. В. Клеманская; доктор медицинских наук М. Е. Семендяева.

Ведущее учреждение — Московский стоматологический институт им. И. Н. Семашко.

Защита состоится «_» _1993 г.

в_час. на заседании специализированного совета

Д.074.05.03 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова но адресу: Б. Пироговская ул., д. 2-6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова. (Москва, Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан «_»_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, ст. научный сотрудник

т. в. рябова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.

В последние десятилетия отмечается тенденция к росту заболеваний печени. Особенно это касается острых вирусных гепатитов СПодымова С.Д., 19843. Около 102 острых вирусных гепатитов "В"(0ВГ "В"), примерно 50Х острых вирусных гепатитов "С" переходят в хронические формы. Хронические диффузные заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. Так смертность от цлррозов печени составляет 13.6 -25.3 на 100000 населения в развитых странах [Логинов A.C., Блек ¡O.E., 19883, [Мансуров Х.Х., 19883. В механизме хронизации патологического процесса в печени одно из наиболее важных мест занимают нарушения иммунологической реактивности организма СПодымова С.Д., 19913. От кровоснабжения печени зависит резистентность ге-патоцитов к повреждавши факторам, появление дистрофических изменений в клетках. Таким образом, нарушение кровоснабжения печени при диффузных воспалительных заболеваниях имеет большое значение в понимании механизмов хронизации патологического процесса. Эта проблема давно привлекает внимание многих исследователей. Однако последо нательного изучения изменений центральной и внутрипече-ночной гемодинамики при остром вирусном гепатите "В" и гемодина-мических закономерностей перехода его в хроническую форму не проводилось. Хотя сообщения об изменениях центрального и внутрипече-ночного кровообращения многочисленны, однако авторы расходятся в мнении о функции левых отделов сердца и особенностях нарушений внутриорганного кровотока при различных формах- хронических диффузных заболеваниях печени. Всвяэи с этим изучение кардиоваску-лярного гомеостаза у Сольных острым вирусным гепатитом "В" и хроническими диффузными заболеваниями печени актуально и должно основываться яа комплексном подходе к индивидуальной оценке дачных

- г -

сократительной функции миокарда, внутрисердечной и печеночной гемодинамики с учетом функционального состояния паренхимы печени.

Цель и задачи исследования.

Исходя из вышеизложенного цель» данной работы явилось комплексное изучение юшнико-функциональных особенностей внутрипече-ночного кровообращения и центральной гемодинамики в процессе формирования хронических диффузных воспалительных заболеваний печени, что определило следующие задачи :

1. Изучить центральное и гепатопортальное кровообращение у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени.

2.Изучить центральную и внутрипеченочнув гемодинамику у больных с о.грим вирусным гепатитом "В" в процессе реконвалесцепции.

3.Выявить дополнительные гемодинаыические критерии повышенного риска хронизации патологического процесса при остром вирусном гепатите "В".

4.Определить дополнительные неинвазивные показатели дл- дифференциации хронического гепатита и цирроза печени. Б.Разработать дополнительные критерии активности воспалительного процесс в печени, связанные с состоянием внутриорганного кровотока. Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование кардиоваскулярно-го гомеостаза у больных с острым вирусным гепатитом "В" и хроническими диффузными заболеваниями печени, что дало возможность выявить гемодинамические закономерности хронизации патологического процесса в печени: Уточнены особенности нарупений внутрилеченоч-ной и центральной гемодинамики при хронических диффузных воспалительных заболеваниях печени. Впервые изучены особенности результатов нитроглицеринового теста при хронических гепатитах и цирро-

зах печени в периоды ремиссии обострения и показано значение пробы с нитроглицерином для дифференциальной диагностики этих габо-леваний. Разработаны показатели для отбора контингента с повышенным риском хронизации патологического процесса в печени, после перенесенного острого вирусного гепатита "В".

Практическая ценность работы.

При остром вирусном гепатите "В" закономерно возникаят нарушения внутрипеченочной и центральной гемодинамики, которые частично сохраняются у большинства пациентов и в период ранней ре-конвалесцекции, а у некотсрих больных остается и через год после клинического выздоровления. Сочетание гиперкинетического типа центральной гемодинамики с низким уровнем внутрипечеиочного кровообращения в период ранней рекснвалесценции является фактором повышенного риска хронизации патологического процесса в печени и позволяет выделить контингент для более длительного диспансерного наблюдения. Выявление особенностей гепатопортального кровотока при разных формах хронических диффузных заболеваний печени позволяет предложить дополнительные дифференциальнодиагностетеские критерии ранних стадий цирроза печени и активности патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.У больных с хроническими гепатитами и циррозами печени формируется гиперкинетический тип центрального кровообращения, который носит компенсаторный характер и обуславливает увеличение вггут-рипеченочного кровотока.

2.При хронических гепатитах и циррозах печени развивагтея нарушения гепатопортальной гемодинамики со снижением показателей артериального и общего печеночного кровообращения.

3.Увеличение активности патологического процесса е печени приводит к функциональному нарушению Енутриорганной гемодинамики. При развитии цирроаа печени возникающие гемодинамические расстройства носят органический характер.

4.Особенности влияния нитроглицерина на показатели печеночного кровобращения могут служить для дифференциальной диагностики между хроническими гепатитами и циррозами печени.

5.В период ранней реконвалесценции острого вирусного гепатита "В" у большинства пациентов регистрируются функциональные нарушения гепатопортальной гемодинамики, сохраняющиеся до года.

6. При остром вирусном гепатите "В" у больных с гиперкинетическим типом центрального кровообращения и низкими показателями крово-т. :ta в печени имеется наибольший риск хронизацш патологического процесса.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на следующих

конференциях и совещаниях:

1.Пленуме праапегкя Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Сигпенек, 1983 г.).

2.Рабочем совещании правления Всероссийского научного общества гастроэнтерологов (Пенза, 1988 г.).

3.III Всероссийском съезде инфекционистов (Смоленск, 1989 г.).

4.Конференции: "Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологи!" (Смоленск, 1S89 г.).

5.Конференции: "Психолого-деонтологические аспекты к новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения." (Смоленск, 1991 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 в центральной печат::. Разработано и утверддено 1 рационализаторское предложение.

Внедрение в практику здравоохранения.

Практические рекомендации по применении реогепатографии и нитроглицеринового теста для диагностики хронических диф^^ ых воспалительных заболгзаляяч печени ч для отбора пациентов с повы-сенным рисксм хронизации патологического процесса в печени после ОВГ "В" внедрены в лечебных учреждениях Смоленской области. Положения диссертации используются при чтен;п! лекций по хроническим гепатитам и циррозам печени для студентов СГМ1 4 курса. Разработало 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура работы.

Диссертация нахаг.сна па 149 стратщах ыашинсяисного треста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, четыре главы, посвященные результатам собственных исследований, обсуждение полученных дашшх, выводы, практические рекомендации, список литературы, В1слюча^щкн 248 источников, в том числе 176 отечественных и 72 иностранных. Работа иллюстрирована 42 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методов исследования.

В основу работы положены клинические наблюдения за 41 больным хроническим гепатитом, 24 больными циррозом печени, 12 больными жировым гепатоэом и 44 больными острым вирусным гепатитен

"В", находившихся на стационарном обследовании и лечении в инфекционном и гастроэнтерологическом отделениях 1 городской клинической больницы г.Смолевка. Группу контроля составили 26 практически здоровых людей. Больные с острым вирусным гепатитом "В" обследовались в период ранней реконвалесценции и через год после выздоровления. Диагноз острого вирусного гепатита "В" устанавливался на основании эпидемиологических данных, клинической картины заболевания, результатов биохимических и серологических методов исследования. Указаний на перенесенные в прошлом заболевания сердца и хронических заболеваний печени в анамнезе не было. У большинства пациентов было диагносцировано средне-тяжелое течение заболевания (61.4 X). Всем больным проводилось общеклиническое обследование (раепрос, данные объективных методов исследования, общие анализы крови и мочи, общепринятые биохимические пробы - общий Смок и белковые фракции, АЛТ, АСГГ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, тимоловая и сулемовая пробы, билирубин и др.). Для верификации диагноза использовались бромсупьфалеино-вая проба; ультразвуковая визуализация органов брашной полости, Екдючающая осмотр печени и ее сосудов, селезенки и поджелудочной келези; сканирование печени и селезенки с 33-Аи; у 21 больного проведена слепая биопсия печени иглой Менгини. Для изучения центральной гемодинамики использовалась эхокардиография, а для регистрации показателей печеночного кровотока - тетраподяриая рео-гепатография. С целью уточнения характера изменений гемодинамики применялся нитроглицериновый тест. При ультрозвуковом исследовании сердца определялись систолический (Дс.) и диастолический (Дд.) диаметры левого желудочка, систолический (Ус.), диастолический (Уд.) и ударный (Ууд.) объемы левого желудочка, фракцию выброса (СВ), относительное укорочение полости левого желудочка (ХБ), общее периферическое сопротивление (ОПС) [Те1пгепЬаит н.

Echocardiography. Philadelphia, Lea & Febiger, 1_76]. Внутрипечё-

ночный кровоток оценивался по амплитуде артериальной компоненты

(А), систолическому (СО) и венозному отношению (ВО), скорости

3

янутрипеченочного кровотока (F), объемному кровотоку через 100 см печеночной ткани за одно сердечное сокращение (VQ) и за 1 минуту (VQ в 1 мин.). При анализе полученных данных использовался кластерный анализ и критерий Сттюдента. Статистические расчеты проводились на ПП ЭВМ "Искра Ю.ЗО-М".

Результаты и их обсуждение. Состояние центральтой гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

У больных с хроническими диффузными воспалительными заболеваниями печени отмечается перераспределение кинетических типов центральной гемодинамики (Таблица N 1). Если п контроле на гипер-кинетическпй тип приходится 30.8%, эуккнетический - 53.ОХ, гипокинетический - 15.4Z, то при воспалительных заболеваниях печени происходит увеличение частоты гиперкииетичсского типа до 53.б£ при xpeiuraecictx гепатитах и до 70.8% при циррозе печэни. В последнем случае не встречалось больных с гипокинетическим типом ге-модиначшси. Таким образом, при хронических воспалительных заболеваниях печени постепенно формируется гиперкинетический тип центральной гемодинамики. При остром вирусном гепатите "В" было выявлено небольвое увеличение количества пациентов с гкпо- и гиперкинетическим типом центральной гемодинамики. При хронических гепатитах и циррозах печени с повышенной активностью патологического процесса отмечались признаки начальных, доклинических стадий сердечной недостаточности. При остром вирусном гепатите "В" нарушений сократимости миокарда выявлено не было.

Таблица 1. Состояние центральной гемодинамики у сбследован::ых.

Группы

Кол-во

Контроль

Хронический гепатит

Цирроз печени

ОВГ "В"

26 41

24

44

Гилеркинети-ческий

30.87. 53.6%

70.82

43.2%

Эугашети-ческий

53.8% 36.6%

29.2%

36.47.

Гипокинетический

15.4% 9.8%

20.5%

Состояние внутрипеченочного кровообращения при хронических гепатитах и циррозах печени.

При изучении внутрипеченочного кровотока было выявлено, что показатели гепатопортальной гемодинамики у большинства больных ХГ (87.8%) были достоверно ниже, чем в контрольной группе. Среди больных с хроническим гепатитом било выделено 3 группы (Таблица К 2). В 1 группе показатели общего и артериального печеночного кровотока достоверно не отличались от контроля. Во 2 группе печеночная гемодинамика была на относительно высоком уровне, но меньше чем у вдороЕых лиц,а в'з группе - на низком. У пациентов с практически нормальный уровнем кровообращения в печени отмеча-

ТаЗлица 2. Состояние внутрипеченочного кровотока у больных с

хронически гепатитом.

Группы Кол-во Д ои Р ом/сек УЗ ил

Контроль 26 0.089*0.011 0.152±0.023 1.03Ю.18

1 гр. 6 0.071*0.011 0.156±0.030 0.8510.14

2 гр. 25 0.02510.003* 0.057±0.005* 0.38Ю.05*

3 гр. 10 0.009±0.002* 0.012±0.002* 0.15±0.03*

л - достоверное отличие от контроля

лись наибольшие значен:« сердечного Еыброса, достоверно превышающие показатели в контрольной группе. Таким образом, гиперкинети-ческии синдром, по всей видимости, носит компенсаторный характер и обеспечивает адекватную внутрипеченочнув гемодинамику.

С целы) изучения функциональных особенностей печеночного кровообращения использовался нитроглицериновый тест. В контрольной группе при этсм отмечалось снижение показателей и общего, и артериального кровотока. Под влиянием нитроглицерина у больных хроническим гепатитом было отмечено 3 типа реакций (Таблица N 3). При 1 типе отмечалось меньшее снижение печеночного кровотока, чем в контроле, хотя и не достоверное (так реагировали пациенты из 1 и 2 групп). При 2 варианте реакции на нитроглицерин возникало достоверное увеличение показателей общего и артериального кровообращения, причем общего более значительно. В 3 случае отмечалось резкое снижение всех показателей гепатспорталъного кровотока. Реакция на нитроглицерин по 2 и 3 типам отмечалась у пациентов 3 группы. При 2 варианте реакции, по-видимому, можно думать о выраженном функциональном нарушении кровотока в печени. При анализе клинико-лабораторных данных у этих пациентов отмечается максимальная активность патологического процесса. У пациентов с 3 типом реакции на нитроглицерин отмечалось резкое снижение сердечного выброса, что и объясняет приведенные внутриорганные геыодина-мические изменения. При контрольных исследованиях через 2-3 года у большинства из этих больных были выявлены признаки цирроза печени. Таким образом, можно думать, что 3 тип реакции на нитроглицерин может свидетельствовать о переходе в цирроз печени.

Гепатопортальная гемодинамика у всех больных циррозом печени достоверно ниже, чем в контрольной группе. При этом было выделено 2 группы больных (Таблица Н 4). В 1 группе Енутрипеченочный кро-

- 10 -

Таблица 3. Влияние нитроглицерина на внутрипеченочную гемодинамику при хроническом гепатите (относительное изменение в X от исходного уровня).

Группа Тип р-ции а г Р X УЦ X

Контроль -27.8±5.1 -16.0+7.6 -21.3+8.1

1 1 -15.2±1.2 -19.0+6.2 -14.6+3.6

2 ^ -17.6±8.7 -8.6+4.3 -16.5+13.2

За 2 Б3.4±18.4 * 100.0±31.0 * 75.0±25.0 *

36 3 -58.4±8.4 * -65.9+3.4 * -47.5+7.3 *

* - достоверное отличие от контроля

соток относительно высокий, а во 2 - низкий. По мнении Ю.А.Ерпова (1984) улучшение портального кровообращения (вплоть до нормализации) наступает ео 2 - 3 стадиях портальной . гкпертензии и будет зависеть от степени подъема портального давления. Этим объяснимо относительно высокая Бнутршргакяал геиодшаютса в 1 группе больных.

При нитроглицериновой тесте отмечалось 2 типа реакции гемодинамики (Таблица I! Б). Цри,1 типе (у больных 1 группы) было выявлено более выраженное снЕг-енце, хотя и не достоверное, ¡фовото-ка в печени, по сравнещго с Гисшралс;:. При 2 варианте реакции (больные 2 группы) выявляется увеличение показателей внутрипече-Таблица 4. Состояние внутрппечекочного кровотока у болышх с

циррозом печени.

Группы Кол-во А ОМ Г ом/сек УЦ ил

Контроль 0.C33iO.CH 0.152+0.023 1.03+0.18

1 гр. ~ 6 0.047±0.006* 0.038+0.016* 0.77±0.07*

2 гр. 11 0.011±0.002* 0.028+0.004* 0.20±0.06*

* - достоверное отличие от контроля

- 11 -

Таблица 5. Влияние нитроглицерина на внутрипеченочную гемодинамику при циррозе печени (относительное изменение в X от исходного уровня).

Группа Тип р-ции а г F Z VQ X

Контроль -27.8+5.1 -1б.0±7.6 -21.3+8.1

1 1 -40.0+10.7 -12.9+8.2 -32.5+17.5

2 2 39.9+7.1 * 44.1±15.5 * 27 5+12.4

* - достоверное отличие от контроля

ночпой гемодинамики, причем более выражен подъем артериального ¡Фовотока. Клинико - лабораторный анализ показал, что активность процесса была повышена у пациентов со 2 типом реакции на нитроглицерин.

Состояние гепатопортазьиого кровотока у пациентов перенесших острый вирусный гепатит "В".

У пациентов с СНГ "В" в период ранней реганвагосценции в Озльпптпст^е случаев наблюдается нарушение внутрнпеченсчного кровотока. Однако его уровень был ..use, чем при хронических диффузных заболеваниях печени. Было выделено 3 группы пациентов (Таблица Кб). В 1 группе не отмечалось иарупешш общего кровотока Таблица б. Состояние внутрипеченочного кровотока у больных с

ОЗГ "В" в период ранней реконвалесцепцжи.

Группы Кол-во А СМ F ом/сек VQ мл

Контроль 26 0.039+0.011 0.152+0.023 1.08±0.18

1 гр. 7 0.052+0.008* 0.108+0.018 0.98+0.15

2 гр. 5 0.053+0.010* 0.087+0.017* 0.74+0.12*

3 гр. 32 0.016+0.002* 0.039+0.005* 0.28+0.07*

* - достоверное отличие от контроля

в печени (у всех пациентов был гипо- и эукинетический тип кровообращения) при одновременном снижении показателей артериального кровотока. Во 2 группе (у всех пациентов был гиперкинетический тип центральной гемодинамики) отмечалось небольшое (но достоверное) снижение и общего, и артериального кровотока в печени (но артериальный страдал в большей степени). В 3 группе внутрипече-ночный кровоток был на низком уровне. У всех пациентов с ОВГ "В" отмечалось преимущественное нарушение артериального звена кровотока.

При пробе с нитроглицерином выявлялось 2 типа реакции (Таблица N 7). 1 вариант реакции полностью совпадал с контролем. Так реагировали показатели гемодинамики в 1 группе, у части больных 3 группы и артериальная гемодинамика во 2 группе. При 2 виде реакции на нитроглицериновый тест отмечалось увеличение гепатопор-тального кровообращения. Таким образом реагировали показатели внутриорганного кровообращения у пациентов из 3 группы с гиперки-

Таблица 7. Влияние нитроглицерина на внутрипеченочную гемодинамику при ОВГ "В" (относительное изменение в 7. от исходного уровня).

Группа Тип р-ции А X Г 7. У0 7.

Контроль -27.8*5.1 -16.0*7.6 -21.3*8.1

1 1 -30.1*9.2 -21.5*9.7 -23.6*8.5

2 1-2 -20.4*9.3 -2.0*5.2 * -4.1*6.0 *

За 2 -2.1±9.5 * 7.3*12.4 * 22.4*15.5 *

36 1-2 -18.8±5.8 -4.7*6.5 * 28.8*14.9 л

Зв 2-1 62.9*21.1 * -12.3*7.8 -26.0*16.6

* - достоверное отличие от контроля За - гипергагаетяческлй тип 36 - эукинетический тип Зв - гипокинетический тип

нетическим типом центральной гемодинамики и общи": печеночный кровоток во 2 группе.

При анализе историй болезни данных пациентов различий в клинической картине заболевания и биохимических данных не найдено.

Через год - полтора после госпитализации у больных с ОВГ "В" было проведено повторное исследование. Только у 5 из всех пациентов при повторном исследовании сохранялся низкий уровень внутрипеченочного кровообращении, а у остальных произошло его повышение вплоть до нормализации у 13 человек. У 2 пациентов был выявлен хронический персисткрувдий гепатит и у 3 - дисгашезия желчных путей. Оба больных с хроническим гепатитом через несколько месяцев после выписки из инфекционного стационара отмечали чувство тяжести и (в одном случае) постоянные тупые боли в правом подреберье, слабость. При биохимическом исследовании были выявлены синдром цитолиза (АЛТ - 422 ± 78 кмоль/с*д) и иммуно-воспалительный синдром (тимоловая проба 8.7 ± 1.3 ед.). У этих пациентов при первичном исследовании выявлялся низкий уровета гепатопортальной гемодинамики и гиперкинетнчесний тип ироЕотока. Исходная реакция на нитроглицерин в этом случае заключалась в увеличешш !сак артериального так и общего печеночного кровообращения. Таем образом, у больных с низким уровнем гепатопортальной гемодинамики и гиперки-нстическим типом центрального кровообращения был наибольший риск хрош;зации патологического процесса в печени.

Обсуждение результатов исследования.

У большинства больных хроническими диффузными воспалительными заболеваниями печени отмечается снижение уровня гепатопорталь-ного кровобращэния. Лктивизают воспалительного процесса в печени Еызывает значительное усугубление расстройств внутриорганной гемодинамики. Эти изменения обусловлены функциональными нарушениями

сосудистой системы печени, что подтйерждается улучшением внутри-печеночного кровотока под влиянием нитроглицерина (пациенты со 2 типом реакции на нитроглицерин). По мере прогрессирования патологического процесса в печени происходит формирование гиперкинетического типа центральной гемодинамики. Функционирование на более высоком гемодинаы,!ческом уровне приводит к стабилизации или повышению внутрипеченочного кровотока (1 группа). Но при дальнейшем прогрессировании заболевания воаникает уменьшение печеночного кровообращения при сохранении высокого уровня центральной гемодинамики. Под влиянием нитроглицерина выявляется резкое падение показателей гепатопортального кровотока у этих больных (больные с 3 типом реакции на нитроглицерин). На этом этапе начинает формироваться недостаточность инотропной функции миокарда. По-видимому, у тащ:х больных патологический процесс претерпевает эволюцию в цирротическуа стадию. Необходимо отметить, что в этой подгруппе отмечается и наибольшая длительность заболевания (14.3 ± 2.4 г.). Одинакосо низкий уровень внутрипеченочного кровотока у пациентов 3 группы обусловлен разними патофизиологическими механизмами. Дифференциально- диагностическим критерием между больными этих подгрупп может слудить гемодинаыическая реакция на нитроглицерин.

При циррозе печени по мере увеличения портального давления происходит улучшение В1гутрипеченочного кровотока (1 группа), которое, однако, все равно остается ниже нормальных показателей. При этом портальный кровоток лимитируется органическими изменениями в пзренхимз печени, в связи с чем под влиянием нитроглицерина происходит падение как артериального, так и общего кровоснабжения органа. Последнее отличает больных с циррозом печени от пациентов с хроническим гепатитом. В случае обострения патологического процесса, на имеющееся снижение гепатопортальной гемодинамики накладываются функциональные нарушения тонуса внутрипеченочных сосудов

(2 группа). Причем, у этих больных возможность к расширению портальной системы ограничено и при нитроглицериновом тесте доминирует расширение артериальной системы, что позволяет дифференцировать активность процесса при хроническом гепатите и при циррозе печени.

Сердечная недостаточность начинает формироваться при хроническом гепат:;те (3 группа ХГ) и развивается в большем масштабе у больных циррозом печени. Однако "ризнаков клинически вират.енной сердечной недостаточности выявлено не было. Сохранен™ сократительной способности миокарда способствует снижение общего периферического сопротивления.

У большинства больных острым вирусным гепатитом "В" в период ранней реконвалесценции отмечались нарушения гепатопортальной гемодинамики. В большей степени происходило снижение артериального кровообращения. Эти изменения носили функциональный характер, так кач под ЕОздейстЕием нитроглицерина кровоток в печени улучшался. По результатам динамического исследования через год мо:шо сделать вывод о повышенном рнсте хронизации патологического процесса у лиц с низта.! уровнем внутркпеченочного кровотока и гиперкинети-чес;им типом центральной гемодинамики.

ВЫВОДЫ.

1.Хронические гепатиты и циррозы печени способствуют более высокому уровню функционирования сердечно-сосудистой системы с преобладанием гнпсргапегического типа кровообращения и развитию недостаточности инотропизма миокарда.

2. Преобладание гиперкинетического типа кровобращения при хронических воспалительных заболеваниях печени следует рассматривать как компенсаторный процесс, который приводит к увеличению внут-рипеченочяого кровотока.

3.Диффузные воспалительные заболевания печени вызывают нарушения гепатопортальной гемодинамики со снижением артериального и общего кровотока во всех случаях цирроза печени и в 87.8X случаев хронического гепатита. Высокая активность воспалительного процесса в печени приводит к функциональному снижению показателей внутрипеченочной гемодинамики в 2 - 3 раза по сравнения с группой пациентов с малой активностью болезни. Возникновение цирро-тического процесса приводит к нарушению гепатопорта)1ыюго крс-Еообращзния органического характера.

4.Динамика пог-азателей реогепатограммы под влиянием нитроглицерина может служить для дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени во время обострения и ремиссии.

5.В период ранней реконвалесценции острого вирусного гепатита "В" регистрируется снижение показателей кровотока в печени. Выявленные изменения гепатопортальной гемодиначшш носят функциональный характер и в течении года происходит улучпение Енутри-печеночного кроЕообргценьш вплоть до нормализации у 61.9 Т. больных.

6.Наибольсий риск хронизации патологического процесса в печени связан с гиперк1;нет1гческ1;.\1 типом гемодинамики и низким уровнем гепатопортального кровотока у пациентов в период ранней реконвалесценции после острого вирусного гепатита "В". Переход хронического гепатита в цирроз печени наиболее вероятен у пациентов с гиперкинетичеекпм типом центральной гемодинамики и снижением артериального и общего печеночного кровотока при пробе с нитроглицерином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для оценки состояния кровообращения печени рекомендуется применять реогепатогрз^ко в сочетании с нитроглицериновым тестом.

2.Особенности динамики показателей артериального и общего печеночного кровотока под влиянием нитроглицерина нежно использовать для уточнения характера поражения печени.

3.Реогепатограф^л рекомендуется применять при динамическом наблюдении за больными перенесшими ОВГ "В".

4.По]'^зател^ центрального и внутрипеченочного кровотока рекомендуется использовать для выявления пациентов с повысепп-'м риском хронкзации патологического прокоса в печени после ОВГ "В".

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Значение нарупений центральной гемодинамики у больных, перенесших гепатит "В", для диспансерного наблюдения // Материалы пленума правления ВНОГ.- Москва - Смоленск, 1388.- С. 212-213 (в соавторстве с М.М. Храчцовьгм и М.Х. Дряковой).

2.Нарупения центральной гемодинамггки при хронических со.лалнтель-ных заболеваниях печени // Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии. Тезисы докладов,- Смоленск, 1989.- С.37-23 (в соавторстве с М.М. Храмцо-вым).

3.Изменения центральной гемодинамшш у реконвалесцентов вирусного гепатита "В" в сопоставлении со степенью интоксикации в остром периоде заболевания // III Всероссийский съезд инфекционистов. Тезис?-' докладов,- Москва - Смоленск., 1989.- С. 215-217 (в соавторстве с М.М. Храмцоаым).

4.Ссстсян::2 центральной и внутрипеченочной гемодинамики у больных с хроническими гепатитами.//Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Псиам. Ресения. Материалы конференции. - Смоленск - Москва, 1991.- С. 414-417.