Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Гемодинамика, сурфактантная система и вентиляционная функция легких у больных циррозом печени в процессе консервативной терапии и внутрипеченочного портосистемного шунтирования

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВА АЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

ГЕМОДИНАМИКА, СУРФАКТАНТИАЯ СИСТЕМА И ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ПРОЦЕССЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.04- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 СЕН 2012

Пермь-2012

005047266

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Варламов Павел Николаевич доктор медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвитпя России

кандидат медицинских наук, заведующий отделением плановой хирургии ГБУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1»

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвитпя России

кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением ГБУЗ «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России. ^

Защита состоится «. _2012 г. в

Научный консультант: Мугатаров Ильдар Нильич

Официальные оппоненты: Желобов Владимир Геннадьевич

Ярославцева Наталья Борисовна

10'

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвитпя России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвитпя России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) Автореферат разослан «_!ц_» i ULM U/VKV zuizr.

«4 » MlÜlWj'.t 2012.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

H.H. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия развитие цирроза печени (ЦП) имеет клинико-социальную значимость, в связи с ростом заболеваемости и инвалидизацией больных (А.И. Хазанов с соавт., 2007; С.А. Белякин, 2009; О. Мазуренко, 2010). Наблюдается тенденция развития цирроза печени у молодого трудоспособного населения (А.И. Хазанов с соавт., 2005). Кроме того, ЦП характеризуется высокой летальностью - 15 - 25% (А.И. Хазанов с соавт., 2005).

Однако при ЦП происходит поражение не только печеночной паренхимы, но и других жизненно важных органов: сердца, легких, почек, головного мозга, сопровождающееся формированием цирротической кардиомиопатии, гепаторенальным синдром и дыхательной недостаточностью (Д.В. Гарбузенко, 2006; С.М. Абдуллаев, 2007; Э.З. Бурневич с соавт., 2004; В.Т. Ивашкин с соавт., 2008; В.А. Неврозова с соавт., 2009). Развитие полиорганной патологии усугубляет течение ЦП и требует дальнейшего изучения клинических и функциональных особенностей его течения.

В настоящее время активно изучаются клинико-функциональные изменения системы дыхания у больных ЦП. Современной гепатологии известно два основных синдрома, развивающихся на фоне ЦП с портальной гипертензией вследствие изменений в сосудистом русле легких: гепатопульмональный синдром и портопульмональная гипертензия (Д.В. Гарбузенко, 2006; С.М. Абдуллаев, 2007; Э.З. Бурневич с соавт., 2004; В.Т. Ивашкин с соавт., 2008; В.А. Неврозова с соавт., 2009). Однако на сегодняшний день отсутствуют четкие представления об особенностях состояния сурфактантной системы легких на фоне выявляемых у больных ЦП изменений вентиляционной функции легких (ВФЛ).

В последние годы наблюдается рост исследований, направленных на изучение изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при ЦП. Данные исследования продемонстрировали, что при ЦП формируется систолическая и диастолическая дисфункция сердца. Результаты, полученные рядом ученых по характеру изменений центральной гемодинамики у больных ЦП, противоречивы (E.H. Амосова с соавт., 1999; Н.Ф. Берестень с соавт., 2003; A.A. Денисов с соавт., 2008; В.Е. Куликов, 2008; С.А. При-былов, 2007). На сегодняшний день отсутствуют комплексные работы, изучающие во взаимосвязи состояние сурфактантной системы, вентиляционной функции и гемодинамики легких.

Особый интерес вызывает эффективность методов лечения, применяемых при ЦП и его осложнениях, в частности портальной гипертензии. Консервативная терапия у

больных ЦП с синдромом портальной гипертензии в большинстве случаев малоэффективна. Большинство больных вынуждены 3-4 раза в год поступать в стационар для лечения, сохраняя трудоспособность только на протяжении нескольких месяцев. Единственным радикальным методом лечения является трансплантация печени. Однако количество проводимых в России трансплантаций печени в несколько десятков раз меньше, чем больных в листе ожидания. Выполнение больным ЦП шунтирующих операций часто бывает единственной возможностью избежать таких осложнений, как портальная гипертензия и фатальные кровотечения. Влияние шунтирующих операций на состояние бронхолегочного аппарата у больных ЦП не изучалось.

Таким образом, клинико-функциональные изменения сердечно-сосудистой и легочной системы у больных ЦП, а также влияние на них консервативных и хирургических методов лечения изучены недостаточно.

Цель исследования - изучить состояние вентиляционной функции, гемодинамики и сурфактантной системы легких у больных циррозом печени в процессе консервативной терапии и внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-функциональные особенности деятельности системы дыхания и охарактеризовать структуру вентиляционных нарушений у больных циррозом печени.

2. На основании исследования концентрации общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха проанализировать состояние сурфактантной системы легких у больных циррозом печени.

3. Изучить гемодинамические особенности малого и большого кругов кровообращения у больных циррозом печени.

4. Определить возможность диагностики недостаточности детоксикационной функции печени на основании исследования некоторых токсических веществ в выдыхаемом воздухе и в конденсате выдыхаемого воздуха у больных циррозом печени.

5. В сравнительном аспекте оценить изменения клинической картины, вентиляционной функции, гемодинамики и концентрации общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха у больных циррозом печени при консервативной терапии и внутрипеченочном портосистемном шунтировании.

Научная новизна исследования. Выдвинута концепция клинико-функционального изменения системы дыхания у больных циррозом печени. На основании многостороннего исследования функций системы дыхания и гемодинамики обнаружено, что у 87,3% больных циррозом печени выявляется клинико-функциональное взаимосвязанное изменение бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, проявляю-

4

щееся одышкой, кашлем, разнообразной физикальной симптоматикой, а также дисфункцией деятельности сурфактантной системы, патологией вентиляционных показателей и гемодинамическими нарушениями. Изучение спирографических данных обнаружило умеренные рестриктивные и обструктивные нарушения с преимущественной заинтересованностью бронхов крупного и среднего калибра.

Показано, что при циррозе печени наблюдаются изменения сурфактантной системы легких, что проявляется снижением содержания общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха.

Установлено, что при циррозе печени имеются нарушения легочной и центральной гемодинамики в виде повышения давления в легочной артерии у 80% больных, увеличения индекса торакального объема жидкости, формирования гипокинетического типа кровообращения.

Обнаружено положительное влияние медикаментозной терапии и оперативного лечения на вентиляционную функцию легких и некоторые гемодинамические показатели.

Впервые при печеночной недостаточности с помощью газовой хроматографии обнаружено наличие метилмеркаптана в конденсате выдыхаемого воздуха.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. В практической деятельности для ранней диагностики вовлечения дыхательной системы в патологический процесс у больных циррозом печени кроме стандартного обследования рекомендовано использовать комплексное исследование легких, включающее измерение среднего давления в легочной артерии при помощи эхокардиографии, определение содержания внугриторакального объема жидкости и изучение спирометрических параметров.

Показано, что определение фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха может использоваться для диагностики дисфункции сурфактантной системы у больных циррозом печени.

Доказана ценность диагностического исследования концентрации метилмеркаптана в конденсате выдыхаемого воздуха с помощью газовой хроматографии для выявления нарушения детоксикационной функции печени.

Личный вклад автора в получении результатов. Личный вклад автора заключается в наборе архивного и клинического материала, непосредственном участии в лечебной работе, проведении спирографии, полиреографии, в сборе конденсата выдыхаемого воздуха и определении концентрации общих фосфолипидов у всех исследованных пациентов, статистической обработке полученных результатов,

5

подготовке публикаций по теме диссертации. Определение концентрации общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха было проведено автором совместно с профессором В.М. Аксеновой, заведующей биохимическим отделом Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК РФ изданиях, получена 1 приоритетная справка патента РФ на изобретение от 25.11.2011 по заявке № 2011148249.

Внедрение результатов в клиническую практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность гастроэнтерологического отделения, отделения плановой хирургии ГБУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 87,3% больных циррозом печени выявляется клинико-функциональное взаимосвязанное ремоделирование бронхолегочной и сердечно - сосудистой систем, проявляющееся одышкой, кашлем, разнообразной физикальной симптоматикой.

2. Ремоделирование системы дыхания при циррозе печени характеризуется снижением функции сурфактантной системы и умеренными рестриктивными и обструктивными нарушениями с преимущественной заинтересованностью бронхов крупного и среднего калибра.

3. Ремоделирование сосудистого русла легких выражается повышением давления в легочной артерии, повышением внутриторакального объема жидкости, коррелирующие с тяжестью заболевания.

4. Использование консервативного и оперативного лечения уменьшает не только выраженность основных синдромов цирроза печени, но и интенсивность одышки, физикальных симптомов со стороны легких, а также вентиляционных и гемодина-мических изменений.

Апробация работы

Основные положения работы изложены и обсуждены на IV национальном съезде терапевтов (Москва, 2009), итоговой научно-практической конференции КМСЧ № 1 (2011), 75-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием (Красноярск, 2011), итоговой областной научно-практической конференции

6

молодых ученых ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2011, 2012), III международной интернет-конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Инновационные технологии: теория, инструменты, практика» (Пермь, 2011-2012).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, эндокринологии и клинической фармакологии, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (протокол № 8 от 22 мая 2012 года).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 226 источника, из которых 98 - иностранных. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, в отделениях гастроэнтерологии и плановой хирургии ГБУЗ ««Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Исследование выполнено в два этапа.

На I этапе проведен анализ 83 архивных историй болезней пациентов с диагнозом: цирроз печени (ЦП). На основании исследования архивного материала выявлены клинические изменения со стороны дыхательной системы у больных ЦП.

II этап исследования включал изучение состояния гемодинамики, сурфактантной системы и вентиляционной функции легких у 55 больных ЦП в процессе консервативного лечения и внутрипеченочного портосистемного шунтирования и у 20 здоровых добровольцев.

Установлены следующие критерии включения в исследование: наличие у пациента цирроза печени, осложненного портальной гипертензией; письменное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения пациента из исследования были: несоответствие критериям включения; наличие бронхолегочной патологии; острого инфекционного заболевания; острого инфаркта миокарда, а также перенесенного инфаркта миокарда в течение последних 6 месяцев; острого нарушения мозгового кровообращения, а также перенесенного инсульта в течение последних 6 месяцев; кардиомиопатии, зафиксиро-

7

ванной эхокардиографически до возникновения кровотечения; выраженной сердечной недостаточности (III ст., 3-4 ФК по NYHA); врожденного порока сердца; стабильной стенокардии III-IV ФК; нестабильной стенокардии; гипертонической болезни II-III стадии; тяжелых нарушений ритма и проводимости (трепетание, фибрилляция предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, полная поперечная АВ-блокада).

Дизайн представляет открытое, нерандомизированное, контролируемое, параллельное, сравнительное, проспективное исследование. Пациенты, включённые в исследование, были информированы о цели, сущности и результатах исследования и дали на него согласие.

Мужчин было 29 (52,7%), женщин - 26 (47,3%). Средний возраст больных составил 51,36 ± 12,37 лет.

У 7 пациентов (12,7%), согласно степени тяжести ЦП Child-Pugh, диагностирован класс А, у 33 больных (60%) - класс В и у 15 чел. (27,3%) - класс С.

У обследуемых пациентов алкогольная этиология заболевания встретилась у 22 чел. (40%), криптогенная - у 19 чел. (34,6%), вирусная - у 10 чел. (18,2%), смешанный ЦП (алкогольный + вирусный) наблюдался у 6 чел. (10,9%). С целью установления алкогольной этиологии ЦП всем пациентам проводилось анкетирование с помощью теста «CAGE» и анкеты «ПАС».

Среди обследованных выявлено 28 человек (50,9%), злоупотребляющих алкоголем и 18 (32,7%) - курящих.

В зависимости от вида лечения пациенты были разделены на две группы. I группу составили 40 больных, получающих базисную консервативную терапию (ИПП, ß-адреноблокаторы, гепатопротекторы или препараты урсодезоксихолевой кислоты, диуретики). 15 пациентам II группы на фоне базисной терапии выполнено внутрипеченочное портосистемное шунтирование. В группу сравнения вошли 20 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с группами больных.

Наряду с обследованием, проводимым согласно медико-экономическим стандартам при ЦП, всем больным и здоровым добровольцам выполнен комплекс специальных исследований, составленный для достижения поставленных задач.

Оценка центральной гемодинамики, определение торакального объема жидкости с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф-01» Пермь (ТУ 9441-001-07515411-00) производства ОАО ПН ППК (сертификат соответствия РОСС RU.HM02.B08519, сертификат об утверждении типа средств измерений Ru.C.39.026.A. № 9286) по методике наложения электродов, разработанной на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера» (М.А. Зубарев, 2002). Ударный объем крови

8

(УО, л), минутный объем (МО, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), среднее гемодинамическое артериальное давление (СГАД, кПа), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС, кПа'с/л) рассчитывали по общепринятым формулам. Для определения количества жидкости в легких мы рассчитывали индекс торакального объема жидкости по формуле: ИТ0Ж=0,9.ц.K.L.Q2/ Z / 1000 /S (л/м2) [], где ц - удельное сопротивление крови в Ом/см; К - размерный коэффициент; L - межэлектродное расстояние в см, Q - периметр грудной клетки на уровне IV межреберья спереди и нижних углов лопаток сзади в см; Z - базовый импеданс в Ом; 1000 - показатель для перевода в л, а S - площадь исследуемого человека в м2, определяемая по формуле Дю Буа: S=M°'425 хР°'725х0,007184, где S - площадь исследуемого в м2; М - масса тела в кг; Р - рост в см. Значение ИТОЖ, полученное М. А. Зубаревым, более 2,2 л/м2 определялось как точка разделения между нормой и патологическим увеличением торакального объёма жидкости и являлось признаком застоя в малом круге кровообращения (М.А. Зубарев, 2002).

Для оценки давления в системе легочной артерии проводилось эхокардио-графическое исследование на аппарате УЗИ ALOKA 2200 (Япония) в одно- и двухмерном режимах. Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст.), рассчитывали по формулам, заимствованным из литературы (A.B. Струтынский, 2009).

Оценку вентиляционной функции легких проводили с помощью аппаратно-программного комплекса «BAJIEHTA». Измеряли: жизненную емкость легких (ЖЕЛ, л), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ, л), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ|, л), индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ в %), максимальную объемную скорость на уровне 25, 50 и 75 % ФЖЕЛ (МОС 25, 50, 75, л/с) и среднюю объемную скорость (СОС 25-75, л/с) в процентах, время достижения пиковой объемной скорости выдоха (Тпос, с).

Для оценки состояния сурфактантной системы легких определяли концентрацию общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха. Сбор конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) осуществляли по методике Сидоренко Г.И. (1980, 1981). Исследуемому в течение 10 минут предлагали выдыхать воздух в устройство для сбора конденсата. Это устройство представляло собой спиральную стеклянную трубку диаметром 20 мм, погруженную в сосуд со льдом, где достигалась температура от 0 до -4 °С. Осевшая на стенках трубки влага стекала на дно приемной колбы. Процедура выполнялась в утренние часы после 3-4 кратного полоскания рта теплой водой.

Фосфолипиды конденсата выдыхаемого воздуха извлекали по методу Блюра, экстракт минерализовали и в остатке определяли содержание неорганического фосфора (A.A. Покровский, 1969). Расчет концентрации общих фосфолипидов (ОФЛ, ммоль/л)

9

производили по калибровочному графику, построенному со стандартным раствором фосфорнокислого калия.

Когнитивный статус больных ЦП исследовали с помощью теста на цифровую последовательность (теста Рейтана) с учетом показателя времени. Согласно полученным результатам, выделялось 4 степени печеночной энцефалопатии.

С целью ранней диагностики нарушения детоксикационной функции печени у больных ЦП нами был разработан способ определения метилмеркаптана в конденсате выдыхаемого воздуха с помощью газового хроматографа ЛГХ-3000. Регистрирование на хроматограммах пика на 19,3 минуте свидетельствовало о содержание в КВВ метилмеркаптана, что указывало на наличие нарушения детоксикационной функции печени.

Прогноз жизни у больных ЦП оценивался при помощи коэффициента ДеРитиса, Мэддрея и шкалы Глазго (GAHS).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета «Statistica 6.0» с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Изучаемые количественные признаки в зависимости от вида распределения представлены в виде среднего со средним квадратичным отклонением (М±а) или медианы с ингеркваргильным размахом (Ме, 25-75 перцентилей). Межгрупповое сравнение полученных данных проводилось с применением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Вилкоксона, Манна-Уитни) критериев. Анализ различия частот проводился с использованием критерия '¿, критерия Фишера, МакНемара, а также путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. Связь признаков оценивалась при помощи анализа взаимосвязи с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При ретроспективном анализе 83 историй болезни жалобы на одышку - один из симптомов повреждения дыхательной системы - встречались у 33 (39,7%) больных. Сопутствующая патология, которая могла бы вызвать развитие одышки, проявлялась в виде туберкулеза - 1,2% (1 чел.), ХОБЛ - 6% (5 чел.), бронхиальной астмы - 2,4% (2 чел.). Объективные изменения со стороны дыхательной системы определялись в виде притупления перкуторного звука в нижних отделах легких у 18% (15 чел.), при аускультации - ослабления дыхания в нижних отделах у 45,8% (38 чел.), жесткого дыхания - у 22,9% (19 чел.), хрипов различного характера - у 12% (9 чел.), шума трения плевры - у 2,4% (2 чел.). Легочные осложнения в виде экссудативного плеврита зафиксированы у 1,2% (1 чел.), двухстороннего гидроторакса - у 1,2% (1 чел.), спонтан-

10

ного пневмоторакса - у 1,2% (1 чел.). Таким образом, в 24% случаев у больных ЦП причинами одышки могла быть сопутствующая патология, проявляющаяся в виде бронхиальной астмы, ХОБЛ. Тогда как у 76% пациентов она могла быть связана только с ЦП.

На II этапе детальное обследование пациентов выявило клинико-функциональные изменения со стороны дыхательной системы. Наличие у 48 (87,3%) обследуемых больных ЦП признаков дыхательной недостаточности (жалоб на одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке), а у 29 (52,7%) - на кашель, позволило сделать вывод о вовлечении дыхательной системы в патологический процесс. Причинами развития одышки могли быть нарушения функции диафрагмы вследствие ее высокого стояния из-за выраженного асцита, или развития отека легких, как проявление общего отечного синдрома, характерного для ЦП, осложненного портальной гипертензией. При аускультации у 23 (41,8%) человек было зарегистрировано ослабление дыхания в нижних отделах легких и у 5 (9,1%) - жесткое дыхание. В 4 (7,3%) случаях выслушивались хрипы разного калибра.

45 пациентам было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором у 6 (10,9%) больных диагностирован гидроторакс и у 32 (58,2%) -изменение корней легких в виде тяжистых - у 22 (40%) и полнокровных - у 10 (18,2%) человек.

В общем анализе крови (OAK) у пациентов ЦП выявлялась анемия, тромбоцитопения, лимфопения, которые прогрессировали по мере утяжеления ЦП.

По результатам биохимического анализа крови диагностирован цитолитический синдром, характеризующийся повышением АлАТ, АсАТ, 111П, а также холестатический, сопровождающийся повышением ЩФ, ГГТП, прямого билирубина. Выявленное в OAK ускорение СОЭ, а также диспротеинемия в виде гипоальбуминемии и гипергаммо-глобулинемии позволило диагностировать у больных мезенхимально-воспалительный синдром. Нами выявлена статистически достоверная зависимость между увеличением основных показателей биохимического анализа крови и декомпенсацией ЦП по Child-Pugh (р<0,05, критерий Краскела-Уоллиса).

При проведении теста Рейтана среднее время, затраченное на выполнение теста у больных ЦП, составило 102,29±19,18 сек. Кроме того, у 9 (16,4%) пациентов была диагностирована ПЭ I ст.; II ст. - у 40 (72,7%) пациентов, а III ст. - у 6 (10,9%) пациентов. Выявлена тенденция к увеличению времени, затраченного на выполнение теста по мере прогрессирования заболевания.

Оценка ВФЛ проводилась 49 пациентам и 20 здоровым. У больных ЦП установлено уменьшение ЖЕЛ до 68,1±13,7%, ФЖЕЛ - до 77,8+18,4%, ОФВ! - до 76,1±17,1%. Отмечено значительное уменьшение показателей (МОС25 и МОС50), свидетельствующих о

11

нарушении проходимости крупных и средних бронхов. Величина МОС75, характеризующая проходимость мелких бронхов, также регистрировалась ниже нормальных значений. Полученные результаты свидетельствуют о развитии при ЦП вентиляционных нарушений по рестриктивному и обструктивному типам. Причем вентиляционные нарушения, регистрируемые при ЦП, нарастали с утяжелением заболевания.

Оценивалось влияние курения на ВФЛ у данных больных. Доля курящих в структуре обследованных больных составила 32,7% (18 человек). Индекс курящего человека (ИКЧ) в среднем составил 15,1±8,9 пачка/лет. ФЖЕЛ у курящих больных была несколько ниже, чем ФЖЕЛ некурящих пациентов. Остальные показатели ВФЛ у курящих имели тенденцию к значительному снижению по отношению к некурящим пациентам (табл. 1).

Таблица I

Показатели вентиляционной функции легких у некурящих и курящих больных ЦП,

(М±6)

Показатели Некурящие Курящие Р

(п=31) (п=18)

ФЖЕЛ, % 77,7±18,2 74,2± 17,2 р>0,05

ОФВь% 77,8±14,6 68,4±19,5 р>0,05

ИТ,% 113,1±21,4 106,6+17,1 р>0,05

ПОС,% 70,7±18,1 64,3±24,9 р>0,05

МОС25,% 74,6±20,6 63,3±26,5 р>0,05

МОС50,% 83,8±27,7 71,4±33,6 р>0,05

МОС75,% 86,6±33,9 76,0±29,6 р>0,05

Примечание: р - достоверность различий при анализе групп, критерий Манна-Уитни.

Полученные результаты позволили сделать вывод, что не только курение, но и само заболевание оказывает влияние на изменение вентиляционной функции легких.

Кроме того, больные ЦП, у которых регистрировалось повышение СрДЛА, имели более выраженное снижение основных показателей ВФЛ, чем больные без повышения СрДЛА (р<0,05, критерий Манна-Уитни).

При анализе сурфактантной системы легких у 22 больных и 14 здоровых выявлено снижение количества КВВ на 30% в группе больных ЦП (р<0,05, критерий Манна-Уитни).

Среднее значение содержания ОФЛ (0,010±0,004 ммоль/л) было значимо ниже (р=0,003), чем в группе здоровых (0,017±0,005 ммоль/л). Наблюдалась тенденция к некоторому снижению количества ОФЛ в КВВ с нарастанием степени тяжести ЦП. Курящие пациенты имели также снижение ОФЛ в КВВ, как и некурящие больные (0,009±0,003 ммоль/л и 0,010±0,005 ммоль/л соответственно). Таким образом, можно предположить, что концентрация ОФЛ в КВВ у больных ЦП снижена вне зависимости от факта курения. Полученные результаты, возможно, свидетельствуют о нарушении синтеза и секреции сурфактанта у данной категории больных.

Для определения СрДЛА 35 больным ЦП было выполнено ЭХО-КГ исследование. СрДЛА у больных ЦП составило 27,24±9,16 мм рт. ст. Нами было установлено превышение нормальных значений СрДЛА от 20 до 29 мм рт. ст. у 15 (42,9%) пациентов, от 30 до 39 мм рт. ст. - у 6 (17,1%) больных и от 40 мм рт. ст. и более - у 6 (17,1%) человек. СрДЛА у 8 (22,9%) пациентов было в пределах нормы. Определялась статистически значимая зависимость между степенью увеличения СрДЛА и степенью декомпенсации ЦП (р=0,05, критерий у2).

В группе больных ЦП ИТОЖ составил 1,61±0,32 л/м2. В группе здоровых ИТОЖ был диагностирован в пределах 1,56±0,09 л/м2, что достоверно ниже, чем у больных (р=0,03, критерий Вальда-Вольфовица). Достоверной связи между степенью тяжести ЦП и изменением ИТОЖ (р>0,05, критерий Краскела-Уоллиса) выявлено не было. Наблюдалась тенденция увеличения ИТОЖ с утяжелением степени ЦП. Отмечалась корреляционная связь средней силы между концентрацией ОФЛ в КВВ и ИТОЖ (г5=-0,29, р=0,04). Обнаруженная отрицательная корреляционная связь между концентрацией ОФЛ в КВВ и ИТОЖ доказывает существование функционального и анатомического шунтирования крови в легких через плохо вентилируемые их участки, что связано с возможным образованием микроателектазов на фоне функциональной недостаточности сурфактан-тной системы легких.

Средние значения изучаемых гемодинамических параметров УО, МО, СИ были достоверно ниже (р<0,05, критерий Манна-Уитни) соответствующих значений в группе здоровых. Также отмечалось повышение ОПС по отношению к данному показателю у здоровых. Полученные результаты свидетельствовали о снижение насосной и сократительной функции сердца, а также развитии систолической и диастолической недостаточности у больных ЦП.

Перестройка гемодинамики у больных ЦП привела к формированию следующей структуры типов кровообращения: эукинетический тип кровообращения отмечался лишь у 10 пациентов (18,5%). В большинстве случаев - у 33 больных (61,1%) преобладал

13

гипокинетический тип кровообращения. Лишь у 11 пациентов (20,4%) был зафиксирован гиперкинетический тип кровообращения. Данные результаты подтверждают мнение Н.Ф. Берестень и ее соавторов о преобладание гипокинетического типа кровообращения у больных ЦП.

Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических проявлений, лабораторных показателей, данных инструментального обследования пациентов, а также летальности.

В процессе исследования в I группе пациентов смертельный исход наблюдался до выписки из стационара в 1 случае. Во II группе 2 пациентов умерли в рзнний и 1 пациент -в поздний послеоперационный периоды (в том числе, 1 человек - от прогрессирования печеночной недостаточности, 1 человек - от повторного кровотечения, 1 человек - от кровотечения из ВРВП в связи с несоблюдением режима).

У больных I группы (39 человек) после лечения астенический синдром сохранялся у 29 (74,4%) человек. Жалобы на боли в правом подреберье предъявляли 2 пациента (5,1%), а на диспепсические явления - 20 (50%) человек. Клинические проявления синдрома холестаза сохранялись у 17 (42,5%) обследованных данной группы. Асцит наблюдался у 10 (25%) человек. Субъективно проявления дыхательной недостаточности, в виде одышки при физической нагрузке, отмечали 16 (47,5%) больных. Кашель не купировался у 10 (25%) пациентов.

У больных II группы после проведенного комплекса лечения также отмечались изменения клинической картины заболевания. Астенический синдром сохранялся у 7 (46,7%) больных. Болевой синдром был купирован у большинства пациентов. Однако 3 (20%) больных предъявляли жалобы на боли в правом подреберье, а 2 (13,3%) пациентов отмечали явления диспепсии. Клинические проявления синдрома холестаза исчезли у всех пациентов. Асцит и отечный синдром также были купированы у всех пациентов данной группы. Явления дыхательной недостаточности субъективно сохранялись у 3 (20%) человек.

Динамика отдаленных результатов лечения у больных ЦП, осложненного портальной гипертензией, была оценена у 20 человек I группы и 11 человек II группы. Анализ клинической картины у больных ЦП спустя 6 месяцев после лечения показал, что у большинства пациентов I и II групп сохранялись жалобы на астению, диспепсию. Процент больных с наличием болевого, асцитического и отечного синдромов в I группе возвращался к исходному уровню (р<0,05) и становился выше, чем сразу же после лечения. Однако спустя 6 мес. асцитический и отечный синдромы у пациентов во II группе встречались реже, чем в I группе (р>0,05, критерий Фишера).

14

Анализируя клиническую картину можно сделать вывод, что в процессе лечения отмечается снижение не только основных проявлений ЦП, но и симптоматики со стороны дыхательной системы. Основные клинические проявления ЦП у больных в отдаленном периоде возвращаются к исходному уровню и встречаются практически в одинаковом количестве случаев вне зависимости от вида лечения. Однако операция внутрипеченочного портосистемного шунтирования способствует предотвращению развития отеков и асцита.

Жалобы со стороны изменений дыхательной системы в виде одышки смешанного характера при умеренной физической нагрузке в I группе через 6 мес. встречались также часто, как и до лечения (р<0,05), а во П группе одышка сохранялась лишь в 2 случаях (р>0,05).

При аускультации со стороны дыхательной системы исходно в обеих группах в большинстве случаев выслушивалось везикулярное дыхание. Ослабленное в нижних отделах и жесткое дыхание также были зарегистрированы в обеих группах (р=0,08, критерий х2 по Пирсону). После проведенного лечения в I группе наблюдалось снижение процента больных с ослабленным и жестким дыханием с 50% до 40% и с 10% до 5% соответственно (р>0,05). Во II группе после оперативного вмешательства аускультативная картина осталась без существенной динамики (р>0,05). В отдаленном периоде аускультативно у 55% пациентов I группы выслушивалось ослабленное дыхание, тогда как во II группе у всех больных - везикулярное (р<0,05, критерий Фишера). Таким образом, внутрипеченочное портосистемное шунтирование оказывает более выраженное положительное влияние на клиническую и аускультативную картину со стороны дыхательной системы у больных ЦП, чем только применение базисной терапии.

В OAK до лечения было выявлено, что больные I и II группы имели анемию и повышение СОЭ. После лечения у пациентов I группы в OAK отмечалось повышение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, а также небольшое снижение СОЭ. У пациентов II группы на фоне проведенного лечения, наоборот, было зарегистрировано снижение гемоглобина, тромбоцитов, а также повышение значений лейкоцитов и СОЭ. Данные изменения у пациентов II группы можно трактовать, как временные, связанные с потерей крови в процессе оперативного вмешательства. Динамически через 6 мес. в OAK пациентов II группы происходила нормализация показателей красной крови и СОЭ по сравнению со значениями данных показателей в I группе (р>0,05, критерий Манна-Уитни).

Анализ основных биохимических показателей в обеих группах выявил, что у больных ЦП до лечения имелся цитолитический, холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы. После проведенного лечения у больных I группы наблюдалось уменьшение показателей цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалительного

15

синдрома. Во II группе после лечения в биохимическом анализе крови достоверно было получено снижение прямого билирубина, ЩФ, а также отмечалась тенденция к снижению величины АлАТ и ГГТП. В отдаленном периоде у больных в I и II группах отмечалось некоторое повышение АсАТ. Содержание билирубина, АлАТ, ГГТП и ЩФ было достоверно ниже исходного уровня. По коагулограмме в обеих группах имелась тенденция к увеличению ПТВ и фибриногена после проведенного лечения по отношению к исходному уровню, тогда как ТВ уменьшалось. Спустя 6 мес., нами выявлено, что в обеих группах имелась тенденция к некоторому повышению уровня ПТВ и ТВ и уменьшению фибриногена.

В I группе среднее время выполнения теста Рейтана составило 105,9±20,0 сек., а во второй группе 92,8 ±18,9 сек. соответственно (р=0,03). После лечения пациенты I группы выполняли тест за 92,7±12,8 сек, а II группы - за 85,4±15,6 сек. (р=0,17). В I группе у 9 пациентов отмечалось улучшение когнитивного статуса. В 3 случаях ПЭ прогрессировала: у 2 пациентов - с I ст. до II ст. и у 1 - со II ст. до III ст. Во II группе у 4 пациентов ПЭ уменьшилась со II ст. до I ст. (р>0,05, критерий МакНемара). Прогрессирования ПЭ в данной группе после оперативного вмешательства не отмечалось. Через 6 месяцев во II группе среднее время выполнения теста на связывание чисел равнялось 87,3±7,9 сек., а в I группе составило 109,5±17,1 сек., что было достоверно выше, чем во II группе (р<0,05, критерий Манна-Уитни). Время выполнения теста Рейтана у пациентов во II группе было ниже исходного значения (р=0,05, критерий Вилкоксона), тогда как в I группе оставалось на том же уровне. Таким образом, внугрипеченочное портосистемное шунтирование не способствует прогрессированию ПЭ, а наоборот, улучшает когнитивный статус больных в отдаленном периоде после операции.

В исследуемых группах у больных ЦП регистрировались нарушения ВФЛ по рестриктивному и обструктивному типам легкой или умеренной степени (табл. 2).

Исходно пациенты I группы имели более низкие показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВи ПОС, МОС25, МОС50, МОС75. чем пациенты II группы. У больных II группы зарегистрированы нормальные значения показателей, характеризующих проходимость бронхов разного калибра. Тогда как у больных I группы данные показатели (ПОС, МОС25. МОС50, МОС75) снижались. После проведенного лечения в I группе показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ, увеличились. Показатели проходимости крупных и средних бронхов снижались по отношению к исходному уровню. А значение МОС75 имело тенденцию к повышению. Однако во II группе после лечения наблюдалось резкое снижение всех показателей ВФЛ. Данные изменения, возможно, связаны с воздействием наркоза во время проведения операции, а также с ранним восстановительным периодом после внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Таблица 2

Показатели ВФЛ у больных ЦП в исследуемых группах в процессе лечения,

(М+о)

Показатели I группа II группа Р1

Исходно (п=35) После лечения (п=32) Р Исходно (п=14) После лечения (п=12) Р

ЖЕЛ, % 65,71±14,58 67,16±15,31 0,05 74,21±8,82 54,75+16,15 0,02 0,71

ФЖЕЛ, % 74,74±18,55 82,09±20,11 0,09 85,57±15,96 63,50±20,10 0,03 0,09

ОФВь % 73,11±17,78 74,63±19,58 0,06 83,64+12,95 65,58±19,09 0,29 0,65

ПОС, % 65,63±21,40 64,50±22,51 0,10 76,38±16,32 62,00±20,57 0,82 0,83

МОС23, % 66,51±23,93 64,84±23,61 0,02 81,79+16,81 64,08±20,64 0,83 0,89

МОС50, % 76,43±30,93 68,72±28,93 0,21 88,00±26,62 72,17+27,31 0,48 0,65

МОС75, % 81,40±32,66 85,28±42,84 0,72 87,36±33,32 84,17+31,78 0,63 0,35

СОС25-75,% 80,23±30,65 75,72±30,07 0,22 92,33±25,93 76,42±25,14 0,68 0,85

Примечание: р1 - достоверность различий показателей первой и второй групп, критерий Манна-Уитни; р* - достоверность различий внутри группы исходно и после лечения, критерий Вилкоксона.

Спустя 6 месяцев после лечения в обеих группах наблюдалась положительная динамика: значения основных показателей ВФЛ (ФЖЕЛ, ОФВи МОС25-75) повышались в обеих группах, наблюдалось уменьшение степени как рестриктивных, так и обструктивных нарушений.

Возможно, уменьшение портальной гипертензии способствует улучшению основных показателей ВФЛ у больных ЦП. Однако после оперативного вмешательства требуется больше времени для восстановления функционального состояния легких.

Среднее количество КВВ у больных ЦП в I группе до лечения составило 1,61±0,45 мл, а во II группе - 1,62±0,44 мл. После проведенного лечения как в I группе, так и во II группе отмечалось статистически достоверное увеличение количества выдыхаемого конденсата до 2,11±0,53 мл (р=0,007, критерий Вилкоксона) и до 2,25±0,7 мл (р=0,027, критерий Вилкоксона) соответственно.

При анализе концентрации общих фосфолипидов в КВВ у больных ЦП в обеих группах зарегистрирована тенденция к снижению его количества по отношению к здоровым (р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Концентрация общих фосфолипидов в КВВ у больных ЦП в процессе консервативного и оперативного лечения, Ме (Ри;Р75)

I группа (п=13) II группа (п=10) Здоровые (п=14), ммоль/л

Исходно, ммоль/л После лечения, ммоль/л Исходно, ммоль/л После лечения, ммоль/л

0,009 (0,008;0,013) 0,009 (0,006:0,010) 0,008 (0,009:0,017) 0,010 (0,009:0,011) 0,017 (0,013:0,019)

После проведенного курса лечения повышения содержания ОФЛ в КВВ у пациентов ЦП как в I группе, так и во II группе не отмечалось. Возможно, это связано с тем, что при ЦП затруднено быстрое восстановление фосфолипидов в легочном сурфактанте, хотя с применением хирургического лечения позитивные изменения в фосфолипидах легочного сурфактанта более заметны.

СрДЛА у больных ЦП в I группе (п=24) и во II группе (п=11) исходно регистрировалось в пределах 26,96±8,86 мм рт. ст. и 29,02±9,53 мм рт. ст. соответственно (р>0,05, критерий Манна-Уитни). После проведенного лечения в I группе СрДЛА отмечалось статистически значимое (р=0,04, критерий Вилкоксона) уменьшение СрДЛА до 23,96±8,51 мм рт. ст. Во II группе у пациентов в процессе лечения также наблюдалось статистически значимое (р=0,02, критерий Вилкоксона) снижение уровня СрДЛА до 23,29±8,70 мм рт. ст. В динамике в I группе (п=14) уровень СрДЛА составил 22,35±7,23 мм рт. ст., а во II группе (п=7) - 19,8±4,23 мм рт. ст. (р>0,05, критерий Манна-Уитни).

До проведения лечения показатели ИТОЖ в I группе пациентов регистрировались в пределах 1,62+0,34 л/м2, а во II группе - 1,57+0,28 л/м2 (р>0,05, критерий Манна-Уитни). Это было несколько выше, чем в группе здоровых, в которой ИТОЖ равнялся 1,56±0,09 л/м2. В процессе лечения отмечалось снижение показателей ИТОЖ (р>0,05, критерий Вилкоксона) в I группе до 1,55±0,25 л/м2, а во II группе - до 1,56+0,36 л/м2. Спустя 6 месяцев выявлено статистически значимое снижение ИТОЖ вне зависимости от метода лечения (р<0,05, критерий Вилкоксона). ИТОЖ в I группе составил 1,49±0,19 л/ м2, а во II - 1,43±0,12 л/ м2 (р<0,05, критерий Манна-Уитни).

Анализируя полученные результаты можно сделать вывод, что уменьшение проявлений портальной гипертензии на фоне проводимого курса лечения больных ЦП способствует улучшению показателей легочной гемодинамики.

Основные гемодинамические показатели (УО, МО, СИ) у больных ЦП I и II группы исходно были снижены, тогда как ОПС повышалось. После проведенного курса лечения показатели гемодинамики у пациентов в I группе имели тенденцию к дальнейшему снижению. Во II группе, наоборот, отмечалась положительная динамика: увеличение УО, МО и СИ и снижение ОПС. Возможно, при операции внутрипеченочного портосистемного шунтирования на фоне уменьшения портальной гипертензии происходит разгрузка, как портального кровотока, так и центрального. В связи с этим улучшаются показатели гемодинамики. Спустя 6 мес. после лечения в I группе значения УО, МО, СИ уменьшались, а ОПС повышалось. Во II группе наблюдалась обратная тенденция, т.е. УО, МО, СИ повышались, а ОПС снижалось.

Исходно как в I группе, так и во II группе больных ЦП преобладал гипокинетический тип кровообращения. После проведенного лечения также сохранялся преимущественно гипокинетический тип гемодинамики. В динамике как у больных в I группе, так и во II группе преобладал гипокинетический и эукинетический типы кровообращения.

Полученные результаты свидетельствуют о нарушение гемодинамики у больных ЦП в исследуемых группах в виде снижения насосной и сократительной функции сердца, а также развития систолической и диастолической недостаточности, которая несколько улучшается после проведенного лечения.

При оценке степени поражения печеночной ткани с помощью индекса ДеРитиса у больных ЦП I группы средние показатели коэффициента исходно составили 2,38±1,18, во II группе - 1,27±0,40. Показатели коэффициента ДеРитиса в I группе и во II группе говорят о некротическом поражении печеночной ткани у больных ЦП. Однако больные ЦП I группы имели более тяжелое поражение печени, чем больные II группы (р=0,0002, критерий Манна-Уитни). После проведенного лечения показатели коэффициента ДеРитиса статистически достоверно были ниже исходного уровня и составили в I группе -1,81 ±0,84, а во II группе - 1,18±0,28.

Коэффициент Мэддрея у больных ЦП I группы был выше 32. Данные значения являлись прогностически неблагоприятными, так как вероятность летального исхода могла превышать 50%. После консервативного лечения значения коэффициента Мэддрея в I группе уменьшились (р>0,05, критерий Вилкоксона). У пациентов II группы

коэффициент Мэддрея до и после лечения был ниже прогностически неблагоприятного уровня.

Прогностическая оценка по системе САГО (Глазго) показала, что у пациентов ЦП I и II группы сумма баллов в среднем составила 6,38±1,15 и 5,79±0,80 соответственно. Сумма баллов не превышала 9, что являлось прогностически благоприятным признаком. Таким образом, в большинстве случаев развитие ЦП является прогностически неблагоприятным. Однако на фоне проводимого лечения прогноз у таких больных улучшался, причем при операции внутрипеченочного портосистемного шунтирования прогноз выживаемости больных ЦП в большинстве случаев был благоприятный.

Через 6 месяцев в I группе смертельный исход наступил у 4 пациентов в связи с прогрессированием печеночной недостаточности, во II группе все обследуемые пациенты были живы. Динамика отдаленных результатов лечения у больных ЦП, осложненного портальной гипертензией, была оценена у 20 человек I группы и 11 человек II группы.

Для выявления метилмеркаптана с целью диагностики нарушения детоксикационной функции печени проводилось хроматографирование растворов этилового спирта, воды и конденсата выдыхаемого воздуха больных ЦП и здоровых добровольцев. При экспериментальном хроматографировании раствора метилмеркаптана на хроматограмме появился пик на 19,3 минуте, которого не оказалось на хроматограммах растворов этилового спирта, воды и конденсата паров здорового человека. Исследования конденсата выдыхаемого воздуха у 4 больных ЦП показали наличие на хроматограммах пика на 19,3-й минуте, соответствующего метилмеркаптану малой интенсивности. На хроматограммах конденсата выдыхаемого воздуха у 6 здоровых добровольцев пика, соответствующего метилмеркаптану обнаружено не было. Полученные результаты свидетельствуют о наличии в конденсате выдыхаемого воздуха метилмеркаптана, что указывает на нарушение детоксикационной функции печени.

Таким образом, полученные нами результаты показали, что при ЦП кроме типичной клинической картины имеются клинико-функциональные изменения со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем.

ВЫВОДЫ

1. У 87,3% больных циррозом печени выявляется клинико-функциональное взаимосвязанное ремоделирование сердечно - сосудистой и бронхолегочной систем, проявляющееся одышкой, кашлем, разнообразной физикальной симптоматикой, а также дисфункцией деятельности сурфактантной системы, изменением вентиляционных показателей и гемодинамическими нарушениями.

2. Вентиляционные изменения при циррозе печени характеризуются умеренными рестриктивными и обструктивными нарушениями с преимущественной заинтересованностью крупных и средних бронхов. Данные изменения коррелируют со степенью тяжести заболевания.

3. У больных циррозом печени наблюдается снижение содержания общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха, что свидетельствует о нарушении синтеза и секреции легочного сурфактанта, обусловленного эндогенным повреждением сурфактантной системы легких.

4. Нарушения легочной и центральной гемодинамики у 80% больных циррозом печени характеризуются высоким средним давлением в легочной артерии, повышением индекса торакального объема жидкости, гипокинетическим типом гемодинамики.

5. Обнаружение в конденсате выдыхаемого воздуха метилмеркаптана - появление при газовой хроматографии пика на 19,3 минуте - является быстрым и информативным способом диагностики детоксикационной функции печени.

6. Непосредственные результаты медикаментозной терапии и внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных циррозом печени сопоставимы по выраженности основных клинических и лабораторно-инструментальных данных. После оперативного лечения снижается вентиляционная способность легких.

7. Отдаленные результаты лечения демонстрируют преимущества хирургического метода над медикаментозным: уменьшается степень выраженности клинико-функциональных и лабораторно-инструментальных нарушений, регистрируемых при циррозе печени. Полного восстановления вентиляционной функции легких, а также синтеза и секреции легочного сурфактанта не происходит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В практической деятельности для индивидуализации лечения больных циррозом печени кроме стандартного обследования рекомендуется использовать комплекс исследований легких, включающий измерение среднего давления легочной артерии при помощи эхокардиографии, определение содержания внутриторакального объема жидкости и изучение спирометрических параметров.

2) С целью определения тактики ведения больных циррозом печени и прогнозирования течения заболевания рекомендуется проведение полиреокардиографического исследования с определением типов гемодинамики.

3) Определение фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха рекомендуется использовать для диагностики дисфункции сурфактантной системы у больных циррозом печени.

4) Для диагностики нарушений детоксикационной функции печени рекомендуется использовать исследование концентрации метилмеркаптана в конденсате выдыхаемого воздуха.

5) Для предотвращения когнитивных нарушений, возникающих у больных циррозом печени после шунтирующих операций на печени, рекомендовано использовать гепатопротекторы.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьева A.A. Ремоделирование легких при циррозе печени и эффективность шунтирующей операции туннелирования печени / A.A. Воробьева // Врач-аспирант. - 2011. - № 4.3 (47) - С. 430-435.

2. Заривчацкий М.Ф. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров, Ю.М. Ишенин, В.В. Щекотав, П.Н. Варламов, Г.М. Богатырева, A.A. Воробьева и др. // Пермский медицинский журнал. - 2009. -Т.XXVI.- №5.-с.5-15.

3. Заривчацкий М.Ф. Эффективность шунтирующих операций туннелирования печени и их влияние на ремоделирование легких при циррозе печени / М.Ф. Заривчацкий, В.В. Щёкотов, И.Н. Мугатаров, A.A. Воробьева и др. // Пермский медицинский журнал. - 2011. - Т. XXVIII. - №4. - с. 21-25.

4. Варламов П.Н. Изменение торакального объема жидкости и ЖЕЛ у больных циррозом печени / П.Н. Варламов, В.В. Щекотов, A.A. Еплетина (A.A. Воробьева), И.Н. Мугатаров // Приложение к журналу "Уральский медицинский журнал" (Материалы XVIII национального конгресса по болезням органов дыхания). -Екатеринбург, 2008. - с. 81.

5. Щекотов В.В. Одышка, торакальный объем жидкости и вентиляционная функция легких у больных циррозом печени / В.В. Щекотов, П.Н. Варламов, АА. Воробьева и др. // Одышка и ассоциированные синдромы. Межрегиональный сборник научных трудов (под ред. Проф. В.Н. Абросимова) - 2009. - Выпуск 3. - с. 96-99.

6. Щекотов В.В. Вентиляционная функция легких и торакальный объем жидкости у больных циррозом печени / В.В. Щекотов, П.Н. Варламов, A.A. Воробьева и др. // Материалы научной сессии «ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» -Пермь, 2009. - с. 58-59.

7. Воробьева A.A. Полиреокардиография, спирография и фосфолипиды конденсата выдыхаемого воздуха у больных циррозом печени с портальной гипертензией / Сборник тезисов IV национального конгресса терапевтов - Москва, 2009. - с. 301.

8. Заривчацкий М.Ф. Состояние печёночной гемодинамики и лёгочной гипертензии у больных с осложнённым циррозом печени / М.Ф. Заривчацкий, Ю.М. Ишенин, И.Н. Мугатаров, В.В. Щекотов, П.Н. Варламов, Г.М. Богатырева, A.A. Воробьева и др. // Тезисы докладов XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Уфа,

2010. - с. 9.

9. Варламов П.Н. Сурфактант и легочная гемодинамика у больных циррозом печени с портальной гипертензией/ П.Н. Варламов, A.A. Воробьева, И.Н. Мугатаров, A.A. Антипова // Сборник трудов XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2010. - с. 505-506.

10. Воробьева A.A. Ремоделирование легких у больных циррозом печени / A.A. Воробьева // Сборник материалов, посвященный 75-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием. - Красноярск,

2011.-с. 113-114.

11. Щекотов В.В. Когнитивные нарушения у больных циррозом печени в процессе операции туннелирование печени / В.В. Щекотов, A.A. Воробьева, П.Н. Варламов // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. -Пермь, 2011.-с. 101-103.

12. Щекотов В.В. Легочная и системная гемодинамика при циррозе печени и влияние на нее различных методов лечения / В.В. Щекотов, A.A. Воробьева, П.Н. Варламов // Съезд терапевтов Приволжского федерального округа России. - Пермь, 2011. -с. 86.

13. Щекотов В.В. Клинико-функциональное ремоделирование легких при циррозе печени и влияние на него различных методов лечения / В.В. Щекотов, A.A. Воробьева, П.Н. Варламов // Съезд терапевтов Приволжского федерального округа России. - Пермь, 2011. - с. 85.

14. Воробьева A.A. Использование хроматографа ЛГХ 3000 для ранней диагностики печеночной недостаточности / A.A. Воробьева, П.Н. Варламов, В.В. Щекотов и др. // III Международная Интернет-конференция молодых ученых, аспирантов и студентов «Инновационные технологии: теория, инструменты, практика» (InnoTech 2011). - Пермь, 2011-2012. (http://www.conference.rnsa.pstu.nj/dokumentv/)

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза ИПП - ингибитор протонной помпы СОЭ - скорость оседания эритроцитов ПТВ - протромбиновое время ТВ - тромбиновое время ЩФ — щелочная фосфатаза

ВОРОБЬЕВА АЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

ГЕМОДИНАМИКА, СУРФАКТАНТНАЯ СИСТЕМА И ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ПРОЦЕССЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.08.2012.Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,00. Тираж 100 экз. Заказ №201/2012.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы

Цирроз печени (ЦП) является конечной стадией хронических диффузных заболеваний, поражающих печеночную ткань. Развитие ЦП имеет клинико-социальную значимость, в связи с инвалидизацией больных [8, 15, 34, 49, 63, 72, 82, 109, 119, 128, 130]. В последние годы наблюдается тенденция развития ЦП у молодого трудоспособного населения [8, 108, 118]. Кроме того, ЦП характеризуется высокой смертностью. Летальность больных с данной патологией составляет 15 - 25%, а уровень смертности у мужчин выше, чем у женщин в 1,5 - 2 раза [8, 109, 119, 130].

ЦП сопровождается развитием комплекса связанных с ним осложнений: портальной гипертензии [29, 34, 62, 69, 70], печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии [20, 21, 23, 72, 77, 96, 97, 124, 128, 144]. Однако при ЦП происходит поражение не только печеночной паренхимы, но и других жизненно важных органов: сердца, легких, почек, головного мозга [23, 30, 34, 139, 167, 186]. В результате формируется цирротическая кардиомиопатия, гепаторенальный синдром и дыхательная недостаточность [1, 7, 10, 22, 31, 46, 51, 52, 63, 99]. Развитие полиорганной патологии при ЦП усугубляет течение заболевания и требует дальнейшего изучения клинических и функциональных особенностей его течения.

В настоящее время активно изучаются клинико-функциональные изменения системы дыхания у больных ЦП [108, 170, 206]. Взаимосвязь между легкими и печенью впервые была изучена в 1884 году М. Fluckiger [87, 79]. В современной гепатологии известно два основных синдрома, развивающихся на фоне ЦП с портальной гипертензией вследствие изменений в сосудистом русле легких: гепатопульмональный синдром (ГПС) [1, 22, 46, 50, 92, 94, 133, 139, 154, 162] и портопульмональная гипертензия (ППГ) [31, 51, 140, 183, 194, 205]. Однако на сегодняшний день отсутствуют четкие представления об особенностях состояния сурфактантной системы легких на фоне выявляемых у больных ЦП изменений вентиляционной функции легких (ВФЛ).

В последние годы наблюдается рост исследований, направленных на изучение изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при ЦП [7, 10, 29, 30, 87, 99, 186]. Данные исследования продемонстрировали, что при ЦП формируется систолическая и диастол ическая дисфункция сердца. Результаты, полученные рядом ученых по характеру изменений центральной гемодинамики у больных ЦП, противоречивы. Одни считают, что гиперкинетический тип центральной гемодинамики является для больных ЦП патофизиологическим механизмом компенсации, позволяющим поддержать объемную скорость кровотока в печени [36, 50, 51, 52, 148, 179] . А изменение типа гемодинамики на нормокинетическую свидетельствует о декомпенсации сердечно-сосудистой системы у таких больных [36]. Другие исследователи не согласны с данными результатами и считают, что при ЦП при нормокинетическом типе гемодинамики объемный печеночный кровоток уменьшается [16].

Остается открытым и вопрос о патогенетической взаимосвязи выявляемых гемодинамических нарушений в правом желудочке и в системе легочной артерии с нарушениями функции внешнего дыхания (ФВД) у больных ЦП [10, 63, 65, 66, 87, 92, 94, 154].

Вышеперечисленное предопределяет актуальность вопросов, связанных с изучением легочных и сердечно-сосудистых нарушений у больных ЦП в сочетании с синдромом портальной гипертензии (ПГ).

Особый интерес вызывает эффективность методов лечения, применяемых при данном заболевании. Неуклонный рост заболеваемости и смертности от ЦП и его осложнений, в частности портальной гипертензии, определяет актуальность поиска и внедрения в клиническую практику новых и эффективных способов их диагностики и лечения [2, 27, 28, 40, 49, 52, 57, 9

62, 64, 68, 100, 128]. Консервативная терапия у больных ЦП с синдромом портальной гипертензии в большинстве случаев малоэффективна. Большинство больных вынуждены несколько раз в год поступать в стационар для лечения, сохраняя трудоспособность только на протяжении нескольких месяцев. Единственным радикальным методом лечения больных ЦП является трансплантация печени. При всей кажущейся простате и эффективности трансплантации печени при ЦП большинство хирургов, ученых встречаются с целым рядом проблем: этическими, иммунологическими, финансовыми, социальными. Поэтому количество проводимых в России трансплантаций печени в несколько десятков раз меньше, чем больных в листе ожидания. Одной из важных сторон данной проблемы является смертность больных, ожидающих очереди. И как альтернативное решение данного вопроса, ряд ученых предлагают таким больным выполнение шунтирующих операций [26, 30, 35, ,57, 80, 82, 101, 102, 120, 216, 217].

Одним из видов внутрипеченочного портосистемного шунтирования является метод туннелирования печени по Ю. М. Ишенину, применяемый для улучшения портальной перфузии [49, 58, 120]. Показаниями для туннелирования печени являются прогрессирование ЦП и ПГ на фоне не эффективной терапии по классификации Child-Pugh В и С класса или на фоне ранее выполненных оперативных вмешательств, не давших результата. Таким образом, туннелирование печени может выполняться у больных более тяжелой степени печеночной недостаточности, когда другие виды операций противопоказаны.

Однако обращает на себя внимание тот факт, что у больных ЦП недостаточно изучено влияние консервативных и хирургических методов лечения на клинико-функциональные изменения сердечно-сосудистой и легочной системы.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель работы. Изучить состояние вентиляционной функции, гемодинамики и сурфактантной системы легких у больных циррозом печени в процессе консервативной терапии и внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-функциональные особенности деятельности системы дыхания и охарактеризовать структуру вентиляционных нарушений у больных циррозом печени.

2. На основании исследования концентрации общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха проанализировать состояние сурфактантной системы легких у больных циррозом печени.

3. Изучить гемодинамические особенности малого и большого кругов кровообращения у больных циррозом печени.

4. Определить возможность диагностики недостаточности детоксикационной функции печени на основании исследования некоторых токсических веществ в выдыхаемом воздухе и в конденсате выдыхаемого воздуха у больных циррозом печени.

5. В сравнительном аспекте оценить изменения клинической картины, вентиляционной функции, гемодинамики и концентрации общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха у больных циррозом печени при консервативной терапии и внутрипеченочном портосистемном шунтировании.

Научная новизна исследования

Выдвинута концепция клинико-функционального изменения системы дыхания у больных циррозом печени. На основании многостороннего исследования функций системы дыхания и гемодинамики обнаружено, что у

87,3% больных циррозом печени выявляется клинико-функциональное взаимосвязанное изменение бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, проявляющееся одышкой, кашлем, разнообразной физикальной

11 симптоматикой, а также дисфункцией деятельности сурфактантной системы, патологией вентиляционных показателей и гемодинамическими нарушениями. Изучение спирографических данных обнаружило умеренные рестриктивные и обструктивные нарушения с преимущественной заинтересованностью бронхов крупного и среднего калибра.

Показано, что при циррозе печени наблюдаются изменения сурфактантной системы легких, что проявляется снижением содержания общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха.

Установлено, что при циррозе печени имеются нарушения легочной и центральной гемодинамики в виде повышения давления в легочной артерии у 80% больных, увеличения индекса торакального объема жидкости, формирования гипокинетического типа кровообращения.

Обнаружено положительное влияние медикаментозной терапии и оперативного лечения на вентиляционную функцию легких, некоторые гемодинамические показатели.

Впервые при печеночной недостаточности с помощью газовой хроматографии выявлено наличие метилмеркаптана в конденсате выдыхаемого воздуха.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. В практической деятельности для ранней диагностики вовлечения дыхательной системы в патологический процесс у больных циррозом печени кроме стандартного обследования рекомендовано использовать комплексное исследование легких, включающее измерение среднего давления в легочной артерии при помощи эхокардиографии, определение содержания внутриторакального объема жидкости и изучение спирометрических параметров. Показано, что определение фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха может использоваться для диагностики дисфункции сурфактантной системы у больных циррозом печени.

12

Доказана ценность диагностического исследования концентрации метилмеркаптана в конденсате выдыхаемого воздуха с помощью газовой хроматографии для выявления нарушения детоксикационной функции печени.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены, в практику гастроэнтерологического отделения, отделения плановой хирургии клинической медико-санитарной части № 1 г. Перми. Материалы диссертации используются в процессе преподавания на кафедрах госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения работы изложены и обруждены на IV национальном конгрессе терапевтов (стендовый доклад, 2009), итоговой научно-практической конференции ГБУЗ «КМСЧ № 1» (2011), 75-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения ак. Б. С. Гракова (Красноярск, 19-22 апреля 2011 года), итоговых областных научно-практических конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2011, 2012).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, эндокринологии и клинической фармакологии, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России от 22 мая 2012 года (протокол №8).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в рекомендуемых ВАК изданиях, выдана 1 приоритетная справка патента РФ на изобретение от 25.11.2011 по заявке № 2011148249. Структура и объём работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 158 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 226 источников, из которых 98 иностранных. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и схемой.

выводы

1. У 87,3% больных циррозом печени выявляется клинико-функциональное взаимосвязанное ремоделирование сердечно -сосудистой и бронхолегочной систем, проявляющееся одышкой, кашлем, разнообразной физикальной симптоматикой, а также дисфункцией деятельности сурфактантной системы, изменением вентиляционных показателей и гемодинамическими нарушениями.

2. Вентиляционные изменения при циррозе печени характеризуются умеренными рестриктивными и обструктивными нарушениями с преимущественной заинтересованностью крупных и средних бронхов. Данные изменения коррелируют со степенью тяжести заболевания.

3. У больных циррозом печени наблюдается снижение содержания общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха, что свидетельствует о нарушении синтеза и секреции легочного сурфактанта, обусловленного эндогенным повреждением сурфактантной системы легких.

4. Нарушения легочной и центральной гемодинамики у 80% больных циррозом печени характеризуются высоким средним давлением в легочной артерии, повышением индекса торакального объема жидкости, гипокинетическим типом гемодинамики.

5. Обнаружение в конденсате выдыхаемого воздуха метилмеркаптана -появление при газовой хроматографии пика на 19,3 минуте - является быстрым и информативным способом диагностики детоксикационной функции печени.

6. Непосредственные результаты медикаментозной терапии и внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных циррозом печени сопоставимы по выраженности основных клинических и лабораторно-инструментальных данных. После оперативного лечения снижается вентиляционная способность легких.

7. Отдаленные результаты лечения демонстрируют преимущества хирургического метода над медикаментозным: уменьшается степень выраженности клинико-функциональных и лабораторно-инструментальных нарушений, регистрируемых при- циррозе печени. Полного восстановления вентиляционной функции легких, а также синтеза и секреции легочного сурфактанта не происходит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В практической деятельности для индивидуализации и лечения больных циррозом печени кроме стандартного обследования рекомендуется использовать комплекс исследований легких, включающий измерение среднего давления легочной артерии при помощи эхокардиографии, определение содержания внутриторакального объема жидкости и изучение спирометрических параметров.

2) С целью определения тактики ведения больных циррозом печени и прогнозирования течения заболевания рекомендуется проведение полиреокардиографического исследования с определением типов гемодинамики.

3) Определение фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха рекомендуется использовать для диагностики дисфункции сурфактантной системы у больных циррозом печени.

4) Для диагностики печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени рекомендуется использовать исследование концентрации метилмеркаптана в конденсате выдыхаемого воздуха.

5) Для предотвращения когнитивных нарушений, возникающих у больных циррозом печени после шунтирующих операций на печени, рекомендовано использовать гепатопротекторы.