Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Ранние и отдаленные результаты ликворошунтирующих операций у больных с опухолями головного мозга

"05059202

Нр правах рукописи

Омаров Амид Дурсунович

Ранние и отдаленные результаты ликворошунтирующих операций у больных с опухолями

головного мозга

14.01.18 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

Москва 2013 _ у л

^ ь

005059202

Работа выполнена в НИИ Нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Пицхелаури Давид Ильич

Официальные оппоненты:

Калинин Павел Львович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник 8 нейрохирургического отделения ФБГУ НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН

Зайцев Антон Михайлович, кандидат медицинских наук, руководитель группы нейроонкологии, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена

Ведущее учреждение: Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится « » 2Ü13 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета

Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (125047 г. Москва, ' 4-я Тверская-Ямская ул., д. 1б.Телефоны: 251-35-42, 251-65-26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и на сайте Института (http://wwwjisi.ru)

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета »

Доктор медицинских наук, профессор

Черекаев Василий Алексеевич

Список используемых сокращений

ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование ВАШ — вентрикулоатриальное шунтирование

ETV — endoscopic third ventriculostomy — эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка

ЛПШ — люмбоперитонеальное шунтирование

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Хирургическое лечение гидроцефалии, связанной с опухолями головного мозга, является одной из самых сложных и противоречивых проблем современной нейрохирургии. Частота вторичной гидроцефалии при опухолях, вовлекающих желудочковую систему, может достигать 90 % случаев, при этом лечение сопутствующей гидроцефалии у таких больных самым тесным образом связано с лечением самой опухоли, представляя, таким образом, комплексную задачу (Pitskhelauri et al, 2009). Этапность лечения гидроцефалии (до, после или во время хирургического вмешательства по поводу опухоли), а также выбор метода ее лечения (экстракраниальное шунтирование, эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (ETV), интраоперационные методы коррекции гидроцефалии) сильно варьируют в зависимости от рентгенологической структуры опухоли, характера ее распространения по желудочковой системе, тяжести симптомов заболевания, его длительности, возраста пациента, а также квалификации хирурга (Bergsneider et al, 2008, Омаров и соавт, 2011).

Ликворошунтирующие операции играют огромную роль в лечении гидроцефалии любой этиологии. С момента первой имплантации шунта,

выполненной Nulsen, около 50 лет назад, было разработано огромное количество разнообразных шунтирующих систем с целью обеспечения надежного и длительного контроля гидроцефалии. Главным достоинством ликровошунтирующих операций является их универсальность, как правило, они применимы к любой форме гидроцефалии, однако их недостатком, является растянутый во времени, но суммарно высокий риск осложнений. Частота дисфункций шунтирующих операций может достигать 50% в крупных сериях (Drake et а], 1998, Restle et al, 2003, Hanlo et al, 2003). Такая высокая частота осложнений, по мнению ряда авторов, диктует необходимость в расширении показаний к альтернативным методам лечения гидроцефалии, в частности, к эндоскопической вентрикулостомии дна третьего желудочка (ETV) при обструктивных формах водянки (Коршунов и соавт., 2005). Тем не менее, выбор метода лечения остается в значительной мере субъективным поскольку, несмотря на длительную историю применения, как шунтов так и ETV, на настоящий момент не было проведено ни одного рандомизированного исследования, которое бы выявило преимущество одного метода перед другим (Kulkarni et al, 2010, Tuli et al, 1999, Drake et al, 1999). Сторонники эндоскопии исходят из того, что гидроцефалия может быть вылечена без имплантации инородного материала и без связанных с этим долгосрочных рисков. Другие хирурги отдают предпочтение экстракраниальному шунтированию даже в тех ситуациях, когда может быть выполнена ETV, руководствуясь тем, что долгосрочное преимущество в эффективности эндоскопического подхода перед шунтами неизвестно, а интраоперационные осложнения ETV, как правило, выше, чем у традиционных шунтирующих операций. В основе показаний к тому или иному методу разрешения гидроцефалии, лежит соотношение «риск-польза», а, следовательно, принципиально важным является представление о сопутствующей частоте и характере осложнений, связанных с определенным методом лечения в конкретной группе больных. Эффективность любого

метода лечения гидроцефалии принято оценивать длительностью контроля гидроцефалии: от момента имплантации шунта или проведения ЕТУ до наступления момента, когда возникает необходимость в повторном вмешательстве по поводу дисфункции шунта или стомы. Оценка эффективности шунтирующих операций в группе больных с гидроцефалией, связанной с опухолями головного мозга, представляет довольно сложную задачу в связи с большим количеством специфических факторов, которые могут влиять на эффективность операций, например, наличие дополнительных операций по поводу опухоли (стереотаксическая биопсия или удаление опухоли), наружное дренирование ликвора, темп прогрессии опухоли. Возникновение дисфункций шунтов растянуто во времени, а пациенты могут выбывать из исследования, что диктует необходимость применения методик актуарной статистики для оценки времени до наступления события (например, метод Каплана-Мейера). Литературные данные об эффективности ликворошунтирующих операций, характере и частоте их осложнений в такой специфической группе, как больные с опухолевой гидроцефалией крайне скудны (7апуоот е1 а1, 1998, Гогорян и соавт., 2008), при этом лишь недавно стали появляться работы с использованием методик актуарной статистики, что затрудняет интерпретацию результатов (ЯесУу е! а1, 2008, Омаров и соавт, 2011). Все это создает противоречия в тактике лечения гидроцефалии, подходах к выбору показаний для проведения ликворошунтирующих операций у больных с опухолями головного мозга. Цель исследования

Определить надежность контроля гидроцефалии у взрослых больных с опухолями головного мозга с помощью ликворошунтирующих операций и оптимизировать тактику лечения сопутствующей гидроцефалии.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность ликворошунтирующих операций у больных с опухолями головного мозга с сопутствующей гидроцефалией;

2. Описать характер и частоту осложнений ликворошунтирующих операций в различных группах больных;

3. Оценить факторы, влияющие на эффективность ликворошунтирующих операций.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе с помощью статистических методик оценки времени до наступления события (метод Каплана-Мейера) оценена эффективность ликворошунтирующих операций в группе взрослых больных с гидроцефалией, обусловленной опухолями головного мозга. Впервые оценены факторы, влияющие на длительность контроля гидроцефалии в группе больных с опухолями головного мозга. Практическая ценность

Результаты работы имеют значение для оптимизации выбора метода разрешения гидроцефалии у больных с опухолями головного мозга. Акцентируется внимание на деталях хирургической техники и периоперационного периода ликворошунтирующих операций, важных с точки зрения профилактики осложнений и повышения эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Экстракраниальное вентрикулярное шунтирование является наиболее часто используемым методом лечения гидроцефалии у больных с опухолями головного мозга, при этом в подавляющем большинстве случаев ликвор отводится в брюшную полость;

2. Экстракраниальное вентрикулярное шунтирование является эффективным методом контроля гидроцефалии, однако оно сопряжено с рядом осложнений, как в раннем, так и в отдаленном

послеоперационным периодах, что обуславливает необходимость ревизии шунта;

3. Наиболее частой причиной ревизии шунта среди больных с гидроцефалией, связанной с опухолями головного мозга, является его механическая дисфункция;

4. Неправильная установка вентрикулярного катетера является основной причиной механической дисфункции шунта;

5. Частота механической дисфункции не зависит от местоположения вентрикулярного катетера в желудочковой системе и степени злокачественности опухоли. Дополнительные оперативные вмешательства по поводу опухоли в анамнезе не влияют на частоту механической дисфункции шунта или его инфекции;

6. Наличие предоперационного вентрикулярного дренажа повышает риск ревизии шунта вследствие инфекционных осложнений.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической работе НИИ нейрохирургии им акад. H.H. Бурденко РАМН. Апробация работы

Работа обсуждена на совместном расширенном заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ: 4 в отечественной (из них 2 статьи в журналах рецензируемых ВАК) и 1 в зарубежной литературе.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 22

рисунка. Список литературы включает 7 отечественных и 154 зарубежных литературных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Ретроспективно анализируется последовательная серия из 249 ликворошунтирующих операций (вентрикулоперитонеальное шунтирование, вентрикулоатриальное шунтирование, люмбоперитонеальное шунтирование и операция по Торкильдсену) у больных старше 18 лет с опухолями головного мозга и гидроцефалией. Все операции были произведены в НИИ Нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (далее Институт) в сроки от 2004 по 2008 год (5 лет). Дооперационная и послеоперационная информация, полученная на основании анализа всех доступных сведений, содержащихся в электронной и бумажной версиях электронной болезни Института, архиве отделения рентгенологии Института, ретроспективно фиксировалась в базе данных. Эффективность ликворошунтирующих операций определялась длительностью адекватного контроля гидроцефалии. Согласно общепринятому в нейрохирургической литературе подходу, оценивалось время прошедшее, от момента имплантации шунта до момента первой ревизии шунта. Случай первой ревизии являлся тем моментом, после которого сбор катамнестических данных у пациента не проводился.

Учитывались те ситуации, когда пациентам помимо ликворошунтирующей операции, проводились другие виды оперативных вмешательств, например, удаление опухоли или стереотаксическя биопсия. В этих случаях оценивалось время, прошедшее между имплантацией шунта и другим оперативным вмешательством, которое обозначалось как «дополнительное».

Характер гидроцефалии определялся на основании имевшихся данных нейровизуализации. При наличии признаков, свидетельствовавших о механическом разобщении желудочков и цистерн мозга имеющейся

опухолью, гидроцефалия определялась как окклюзионная. При наличии симметричного расширения всей желудочковой системы и/или субарахноидальных пространств, при отсутствии явных признаков опухолевой окклюзии, гидроцефалия определялась как необструктивная, при этом особое внимание уделялось таким факторам в анамнезе как наличие менингита, кровоизлияний в желудочковую систему, диссеминации опухоли по оболочкам, а также данным измерения ликворного давления в люмбальном саке. Оценивались показания к проведению ликворошунтирующих операций при необструктивных формах гидроцефалии.

Учитывалась гистология и локализация опухоли. В группе больных с верифицированным гистологическим диагнозом выделяли больных с доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга.

В случае проведения вентрикуло-перитонеального или вентрикуло-атриального шунтирования учитывалось положение вентрикулярного катетера (передний рог, задний рог, двухсторонняя имплантация), а также наличие наружного вентрикулярного дренажа до шунтирования и длительность предоперационного наружного дренирования ликвора.

Ранний послеоперационный исход оценивался на момент выписки, исходя из анализа истории болезни. Основными источниками сведений о причинах дисфункций шунтов были катамнестические данные, полученные при контакте с представителями больного, а также стационарные истории болезни с соответствующими данными о катамнезе. Результаты

При анализе данных за 2004-2008 годы (5 лет) было выявлено 249 больных, отвечающих критериям включения в исследование. Возраст больных варьировал от 18 до 77 лет. Медиана возраста больных составила 44 года, в исследуемой группе преобладали женщины (соотношение мужчинькженщины = 1:1,53). Среди типов проведенных

ликворошунтирующих операций преобладало вентрикулоперитонеальное шунтирование, которые было осуществлено в 225 случаях (90%) (рисунок 1).

Явпш-1

■ ВАШ-2

ЕЛПШ-3

[Я операция Торкильдсена-4

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от типа шунтирующей операции в общей группе больных (п=249)

Окклюзионный характер гидроцефалии отмечался у 83,3% больных. Преобладали больные с опухолями низкой степени злокачественности (55,8 %). Помимо ликворошунтирующей операции у 181 пациента проводились другие хирургические вмешательства: у 151 пациента (60,6 %) было выполнено удаление опухоли. Шунтирующие операции производились в разное время относительно дополнительных оперативных вмешательств, при этом 57,3 % случаев шунт был установлен после дополнительной операции. На момент выписки после проведения шунтирования ликвора улучшение состояния было отмечено в 65,5% случаев. При детальном анализе этапности проведения шунтирующих операций относительно дополнительных оперативных вмешательств было выявлено, что 51,9 % всех ликроворошунтирующих операций (94 пациента) было проведено в течение первых двух месяцев после дополнительных операций, при этом в 92 % случаев было выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование. Интраоперационная смертность, связанная с шунтированием составила 0 %, однако 8,0% пациентов умерло, находясь в стационаре, во всех случаях

10

смерть произошла как результат прогрессии основного заболевания. В трех случаях причиной смерти был менингоэнцефалит, течение которого было осложнено инфицированием шунта.

В зависимости от вида шунтирующей операции общая группа больных была разделена на 2 подгруппы: 1. больные с экстракраниальным вентрикулярным шунтированием (вентрикулоперитонеальное и вентрикулоатриальное шунтирование); 2. больные с другими видами шунтирующих операций: люмбоперитонеальное шунтирование и операция по Торкильдсену; Подгруппа больных с вентрикулярным экстракраниальным шунтированием

В эту подгруппу вошли 234 пациента, из них в 225 случаях было выполнено ВПШ, а в 9 случаях - ВАШ. Данная подгруппа больных оказалась самой многочисленной. Катамнез прослежен у 162 пациентов (72%). Медиана продолжительности катамнеза составила 10,27 месяцев. Дальнейший анализ данных проводился у больных с прослеженным катамнезом. У 155 пациентов был имплантирован ВПШ, у 7 пациентов -ВАШ. Наиболее часто встречаемыми опухолями были глиомы 27,1 %, затем менингиомы и невриномы 17,5% и 14,9% соответственно (таблица 1). Таблица 1. Распределение больных по гистологическому типу опухоли у больных с прослеженным катамнезом (п=162)

Гистология Количество пациентов %

Менингиома 28 17,2%

Невринома 24 14,8 %

Глиобластома 19 11,7%

Глиомы низкой степени злокачественности 18 11,1 %

Аденома гипофиза 6 3,7 %

Метастаз 4 2,5 %

Эпендимома 4 2,5 %

Краниофарингеома 4 2,5 %

Герминома 3 1,9%

Анапластическая астроцитома 3 1,9%

Без гистологической верификации 25 15,4 %

Прочие опухоли 24 14,8 %

Всего: 162

Наиболее часто опухоли располагались в области третьего желудочка и зрительного бугра (22,8 %), а также в мосто-мозжечковом углу (18,8%) и в области ската (14,2%) (таблица 2).

Таблица 2. Распределение больных по локализации опухоли у больных с прослеженным катамнезом (п=162)

Локализация опухоли Количество пациентов %

Мостоможечковый угол 30 18,5%

Скат 23 14,1%

Третий желудочек 24 14,8%

Зрительный бугор 13 8,0%

Мозжечок 12 7,4%

Ствол 11 6,7%

Пинеальная область 10 6,2%

Четвертый желудочек 10 6,2%

Намет мозжечка 4 2,4%

Боковой желудочек 4 2,4%

Прочие 21 12,9%

Всего: 162

В исследуемой группе преобладали доброкачественные опухоли (у 91 из 162 пациентов, 56%).

Рисунок 2. Распределение больных по степени злокачественности опухоли у 154 больных с прослеженным катамнезом

У 85% пациентов гидроцефалия носила окклюзионный характер.

Неокклюзионная гидроцефалия отмечалась у 15% пациентов, при этом

самыми частыми причинами ее развития были кровоизлияние в желудочки и диссеминация опухоли по оболочкам.

■ Окилюзионмая гидроцефалия

Неокклюзионмая гидроцефалия

Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от характера гидроцефалии у 154 больных с прослеженным катамнезом

Помимо шунтирующих операций у части пациентов проводились дополнительные хирургические вмешательства, среди которых преобладало удаление опухоли (62% случаев). У 27% пациентов было выполнено только лишь шунтирование (рисунок 6).

Рисунок 4. Распределение больных в зависимости от типа дополнительной операции в группе больных с ВПШ и ВАШ (п=162)

□ Удаление опухоли ■ СТБ

■ Только шунт И Прочее

В 56,2% случаев (91 пациент) дополнительные хирургические вмешательства были выполнены после имплантации шунта (см. рисунок 7).

«до оперативного вмешательства

одномоментно с операцией

после оперативного вмешательства

■ только шунт

56%

Рнсунок 5. Распределение больных в зависимости от этапности проведения ликворошунтирующих операций (п=162)

На момент выписки улучшение имело место у 65% больных (см. рисунок 12).

Рисунок 6. Распределение больных в зависимости от исхода на момент выписки в группе больных с ВПШ и ВАШ (п=162)

Оценка эффективности шунтирования

Данные об эффективности шунтирующих операций были получены при исследовании взрослых пациентов (старше 18 лет), такой анализ является более оправданным методологически с учетом существенных различий в частоте дисфункций шунта между детьми и взрослыми (Stein et al, 2008). Из 162 больных дисфункция шунта, потребовавшая его ревизии, имела место в 29,2% случаев. У 40,2 % больных шунт функционировал к моменту последнего сбора катамнестических данных. Летальный исход наступил у 47 больных (30,5 %) в различные сроки после имплантации шунта. Во всех случаях летальность была связана с прогрессией основного заболевания. Операционная летальность шунтирования составила 0%. При оценке риска дисфункции шунта было установлено, что спустя 1, 2 и 3 года после имплантации шунт функционирует у 72, 69 и 60% больных соответственно (см. рисунок 7).

случаи ревизии цензурирование наблюдения

100%

г

S

S,

50%

О

12

24

36

48

60

72

Время от момента имплантации (месяцы)

Время от момента имплантации шунта (месяцы) Количество пациентов без дисфункции шунта (%) Стандартная ошибка (%)

6 месяцев 74,4 % 3,6 %

12 месяцев 71,8% 3,7 %

24 месяца 69,0 % 4,1 %

36 месяцев 60,6 % 5,1 %

Рисунок 7. Вероятность дисфункции шунта в завивимости от времени с момента имплантации в группе больных с прослеженным катамнезом. Количество больных -162. Количество ревизий - 49. Цензурированные наблюдения включают в себя больных, не достигших конечной точки исследования (ревизии шунта), т.е. больные с функционирующим шунтом и умершие больные.

В единственной работе с использованием актуарной статистики Reddy et al., установили, что риск дисфункции шунта при гидроцефалии опухолевой этиологии составляет 20% к 1-ому году после имплантации и 24% к 5-ому году, что значительно ниже тех показателей, что были получены в настоящей работе: у 27 и 40 % пациентов возникла дисфункция шунта к 1-ому и 3-ему году после имплантации соответственно. Наиболее вероятной причиной, объясняющей такую разницу результатов, является тот факт, что в работе Reddy из всех 187 проанализированных пациентов в 70% случаев шунт устанавливался до удаления опухоли и в 30% - после удаления, в настоящей работе шунт до удаления опухоли был установлен лишь у 17 пациентов (10%). Следует учитывать, что удаление опухоли, разрешая блок ликворопроводящих путей, может восстанавилвать нормальную ликвороциркуляцию, на фоне которой дисфункция шунта не будет проявлять себя, что в свою очередь будет завышать показатели эффективности. В этом плане показатели эффективности шунта, полученные в настоящей работе, больше соответствует данным крупных серий, где исследовались смешанные по возрасту и этиологии популяции пациентов, и такой фактор как восстановление нормальной ликовороциркуляции после удаления опухоли не играл значительной роли (Drake et al, 1998, Kestle et al, 2003, Hanlo et al, 2003).

В структуре причин ревизии систем вентрикулярного экстракраниального шунтирования (таблица 3) преобладала механическая дисфункция шунта (72,8%), среди которой наиболее часто встречалась неправильная установка вентрикулярного катетера (30,6 %). Под неправильной установкой или мальпозицией подразумевалось расположение катетера вне желудочковой системы, как правило, в мозговом веществе (рисунок 8).

Рисунок 8. Мальпозиция шунта: 1а-неправилыю выбранная траектория катетеризации, 2а,Ь- избыточная длина вентрикулярного катетера.

В основе этого осложнения лежат ошибки в технике операции, когда хирург выбирает ошибочную траекторию введения катетера (см. рисунок 2, 1а) или неправильно рассчитывает длину вентрикулярного катетера (см. рисунок 2, 2а,Ь). Инфицирование шунта обусловило 24,5 % всех ревизий (см. таблицу 3).

Таблица 3. Причины ревизии шунта

Причииа ревизии шунта Количество больных Процент от общего числа ревизией (%) Процент от числа общего числа больных (%)

Неправильное положение вентрикулярного катетера 15 30,6% 9,2 %

Инфекция 12 24,5% 7,4 %

Обструкция абдоминального катетера 11 22,4% 6,8%

Обструкция вентрикулярного катетера 10 20,4% 6,2 %

Гипердренирование 1 2,0% 0,6 %

Всего: 49

По данным литературы механическая дисфункция занимает первое место среди причин ревизии шунта, варьируя от 27 до 34 % от всех имплантаций в различных сериях (Drake et al, 1998, Restle et al, 2003, Hanlo et al, 2003). Drake показал, что неправильная установка вентрикулярного катетера может достигать 4 % от всех имплантаций, в настоящей работе это осложнение возникло в 9,2% случаев от общего числа имплантаций. В нейрохирургической литературе обсуждается ряд методик, направленных на снижение данного осложнения в частности эндоскопическая имплантация вентрикулярного катетера и применение МРТ навигации. Анализ факторов, влияющих на частоту дисфункции шунта

Частота дисфункций шунтов оценивалась в связи со следующими факторами: наличие дооперационного вентрикулярного дренажа или уже установленной шунтирующей системы, наличие дополнительных хирургических вмешательств в анамнезе, местоположение вентрикулярного катетера шунта (передний рог/задний рог), степень злокачественности опухоли (злокачественные опухоли/доброкачественные опухоли), характер гидроцефалии (окклюзионная/неокклюзионная). Следует отметить, что для анализа влияния дополнительных оперативных вмешательств на риск дисфункции шунта больные были разделены на две "группы: группа повышенного риска, в которую вошли пациенты, которым был имплантирован в течение первых 30 дней после удаления опухоли. Во

18

вторую группу (низкого риска) вошли пациенты, которым не проводилось удаления опухоли, а также те пациенты, у которых шунт был установлен в сроки позже первого месяца после удаления опухоли или выполнялась лишь стереотаксическая биопсия. При таком разделении больных на группы мы руководствовались тем, что факторами, способствующими дисфункции шунта, могут быть: повышение концентрации белка в ликворе, высокий плеоцитоз, наличие в ликворе сгустков крови и опухолевого детрита. Удаление опухоли, несомненно, ассоциировано со всеми вышеперечисленными факторами, плюс ко всему удаление опухоли имеет собственную частоту инфекционных осложнений. Для оценки вероятности дисфункции шунта использовался метод Каплана-Мейера. Сравнение риска дисфункции между подгруппами, в которых присутствовал или отсутствовал определенный фактор риска, производили с помощью лог-рангового теста. Ряд факторов также был включен в мультивариантный анализ Кокса, для определения влияния нескольких факторов на риск дисфункций шунта.

Таблица 4. Факторы риска дисфункции шунта

Фактор риска N пациентов N ревизий Вероятность ревизии к 1 году после имплантации Р (лог ранг тест)

Наружный дренаж перед имплантацией (да*/нет) 47/115 18/31 58%/77% 0,0069

Злокачественные/доброкачестве иные опухоли 45/91 12/28 72%/72% 0,68

Группа высокого/низкого рисков по наличию дополнительных операций 43/102 16/29 72%/73% 0,95

Вентрикулярный катетер в переднем/заднем роге** 37/124 13/36 74%/65% 0,39

Окклюзионная/неокклюзионная гидроцефалия 138/24 42/7 72%/71% 0,94

*у 3-х пациентов имелся шунт, имплантированный вне института **у одного пациента катетер был имплантирован в передний и задний рог

Местоположение катетера шунта в желудочковой системе мозга является фактором, который может оказывать влияние на риск дисфункции шунта. Одни авторы полагают, что передний рог бокового желудочка

является наиболее оптимальным местом для имплантации вентрикулярного катетера (Hoffman et al, 1986), в то время как другие хирурги отмечают низкий риск дисфункции шунта, когда используется задний рог (Sainte-Rose et al, 1993). В настоящем исследовании нами не было выявлено влияния положения вентрикулярного катера на риск дисфункции шунта (см. таблицу 4). В группе больных с катетером в переднем роге неправильная установка имела место в 16,2% случаев, а в группе больных с катетером в затылочном роге - в 7,2%. Однако, выявленная тенденция к большему числу неправильных имплантаций в группе больных с катетером в переднем роге оказалась статистически не значимой (р=0,099, «хи» квадрат). Таким образом, частота дисфункции шунта не зависит от местаимплантации вентрикулярного катетера. Также был оценен риск дисфункции в группах больных с бивентрикулярным (п=18) и моновентрикулярным шунтированием (п=144), однако статистически значимой разницы выявлено не было (27% и 37% к 1-ому году после имплантации, р=0,49, лог ранговый тест)

При анализе риска дисфункции в группе высокого и низкого рисков не было выявлено статистически значимой разницы (см. таблицу 4). После исключения случаев неправильной установки вентрикулярного катетера, было установлено, что частота обструкции шунта не различается между группами высокого и низкого рисков (14% и 10% к первому году, р=0,48, лог ранговый тест). Также не было выявлено разнице в риске инфицирования шунта (9% и 7% к первому году, р=0,65, лог ранговый тест). Таким образом, имплантация шунта, выполненная в течение первых 30 дней после удаления опухоли, не сопряжена с повышением риска его ревизии. Следует отметить, что у 17 пациентов удаление опухоли проводилось на фоне функционирующего шунта. Очевидно, что в подобных ситуациях имеется высокий риск окклюзии шунта сгустками крови, опухолевым детритом, попадающими в ликвор при удалении опухоли. Тем не менее, эти больные не были включены в группу высокого риска, поскольку удаление опухоли

может восстанавливать нормальную ликвороциркуляцию, на фоне которой дисфункция шунта не будет проявляться. При небольшой выборке эффективность шунтирования у этих больных может быть ошибочно завышена.

Обструкция шунта может наступить при блокировании катетера опухолевыми клетками или при изменении анатомии желудочковой системы вследствие роста опухоли, так что степень злокачественности, напрямую связанная с темпами роста и возможностью метастазирования по ликворным пространствам опухоли, может являться потенциальным фактором риска дисфункции шунта. Эта гипотеза была протестирована, однако частота дисфункции шунта не различалась между группами больных со злокачественными и доброкачественными опухолями (см. таблицу 4). В нейрохирургической литературе проблема выбора метода лечения гидроцефалии является крайне противоречивой в связи с отсутствием обоснованного согласно принципам доказательной медицины преимущества эндоскопической вентрикулостомии 3 желудочка перед экстракраниальным шунтированием. Рассматривая вопрос о выборе метода лечения гидроцефалии у больных с опухолями головного мозга, следует принимать во внимание, что эффективность эндоскопической вентрикулостомии может быть ниже при злокачественных опухолях (Hopf et al, 1999, Dusick et al, 2006). По данным Института нейрохирургии им. H.H. Бурденко к первому году после эндоскопической вентрикулостомии дисфункция стомы возникла у 63% больных со злокачественными опухолями (Коршунов и соавт., 2005). Учитывая, что при злокачественных опухолях дисфункция шунта развивается только у 28% больных к 1-ому году в этой группе пациентов целесообразнее применять экстракраниальное шунтирование.

Второй по частоте причиной ревизии шунтов в изучаемой популяции были инфекционные осложнения, которые были отмечены у 7,4 % больных. Диапазон частоты инфекционных осложнений в различных исследованиях

варьирует от 3% до 20%, однако в большинстве работ приводятся цифры порядка 5-11% (Kulkarni et al, 2001). Большинство инфекций возникает в течение нескольких месяцев после имплантации шунта и в настоящем исследовании 65% всех инфекций возникло в течение первых 3-х послеоперационных месяцев. При сравнении частот дисфункций шунтов была отмечена тенденция к большему числу осложнений в группе больных с дооперационным дренажом, впрочем, эта разница не достигла статистической значимости по лог-ранговому критерию (р=0,069). Однако было выявлено статистически значимое повышение риска инфицирования шунта у больных с дооперационным дренажом (17% vs 4,3 % к 1-ому году после имплантации, р=0,05). Однофакторный регрессионный анализ показал статистически значимое влияние (р=0,02) продолжительности наружного отведения ликвора перед имплантацией шунта на риск его инфицирования, при этом на каждый день предоперационного дренирования риск инфицирования шунта повышается в 1,02 раза: к 18 дню предоперационного дренирования риск инфекции будет повышен вдвое, к 29-ому дню - втрое. Таким образом, на частоту инфицирования шунта в изучаемой группе влиял как факт установки наружного дренажа, так и продолжительность наружного дренирования до операции. С целью снижения частоты инфекционных осложнений был предложены такие подходы как использование двух пар перчаток (Rehman et al, 2010), имплантация импрегнированных антибиотиками шунтов (Sciubba et al, 2003), системная антибиотикопрофилактика (Langley et al, 1993) и строгие требования к хирургической технике и операционному планированию (Choux et al, 1992)

Гипердренирование ликвора, сопровождающееся развитием синдрома узких желудочков, в данном исследовании было отмечено лишь в одном случае (0,6 %), что является достаточно низким показателем. В крупных сериях частота этого осложнения составляет около 3 % (Kestle et al, 2003, Hanlo et al, 2003). В настоящей работе в подавляющем большинстве случаев

(94%) устанавливались стандартные клапаны среднего давления, только лишь в двух случаях был установлен программируемый шунт. Следует отметить, что в большинстве случаев синдром узких желудочков развивается у пациентов с длительно функционирующим шунтом (у взрослых пациентов при имплантации шунта в детстве). Этим обстоятельством объясняется низкая частота этого осложнения в настоящей работе.

Для выявления независимых факторов риска дисфункци шунта (наружное дренирование перед имплантацией, высокий/низкий риск, положение катетера в желудочковой системе, возраст пациента) был проведен многофакторный регрессионный анализ Кокса. Всего в анализ было включен 161 пациент (1 пациент, у которого была проведена двухсторонняя имплантация шунта в передний и задний рог, был исключен из анализа). При проведении регрессионного анализа было установлено, что наличие наружного вентрикулярного дренажа перед имплантацией шунта является фактором риска инфекционных осложнений (р=0,036), что подтверждает результаты анализа с помощью лог-рангового критерия, при этом наличие дооперационного дренажа увеличивает риск инфекции шунта практически в 3 раза. Остальные факторы не влияли на риск дисфункции шунта. Подгруппа больных с люмбоперитонеальным шунтированием и операцией по Торкильдсену

Люмбоперитонеальный шунт был имплантирован в 11 случаях. Основными показаниями к имплантации ЛПШ были наличие ликворной фистулы (3 случая), постменингитическая и постгеморрагическая гидроцефалия (5 случаев). Наиболее частой причиной дисфункции люмбоперитонеапьного шунта была обструкция люмбальной части катетера. Это осложнение возникло у 4-х больных в течение первого месяца после операции. Несмотря на ряд преимуществ отведения ликвора из люмбального сака перед вентрикулярным шунтированием (отсутствие травмы мозгового вещества при введении и извлечении катетера, возможность применения при

узких желудочках, когда имеются сложности с их канюлированием, низкая в сравнении с вентрикулярными шунтами частота инфекционных осложнений) ЛПШ у больных с опухолями головного мозга и гидроцефалией находит ограниченное применение. Низкая частота применения данной операции связана с превалированием окклюзионной гидроцефалии при опухолях головного мозга (85% случаев). Другой причиной может быть сложность оценки функционирования ЛП шунта в связи с отсутствием клапанного механизма. У 4 больных была произведена операции по Торкильдсену. Дисфункция шунта произошла в 2-х случаях. У 3-х пациентов опухоль, вызывавшая обструкцию ликворных путей, располагалась в передних отделах III желудочка, в одном случае в области червя мозжечка. В одном случае операция по Торкильдсену была выполнена одномоментно с биопсией опухоли, в двух случаях - после удаления опухоли, и у одного пациента до удаления опухоли. В двух случаях возникла необходимость ревизии шунта спустя 2 и 8 месяцев после операции. В одном случае причиной ревизии была инфекция шунта, на фоне послеоперационной ликвореи, в другом случае причиной было развитие арезорбтивной гидроцефалии. При лечении пациентов с опухолями головного мозга и гидроцефалией шунтирование по Торкильдсену может рассматриваться нейрохирургом как опция при невозможности отвести ликвор в брюшную полость. Также применение шунта по Торкильдсену ограничивает сложность оценки его функционирования в связи с отсутствием клапанного механизма и необходимость выполнения краниэктомии. Выводы

1. Среди всех ликворошунтирующих операций, применяемых у больных с опухолями головного мозга, наиболее часто (в 96% случаев) используется вентрикулоперитонеальное шунтирование.

2. Экстракраниальное вентрикулярное шунтирование является эффективным методом контроля гидроцефалии, однако оно сопряжено с

рядом осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационным периодах, что обуславливает необходимость ревизии шунта у 27%, 28% и 42% пациентов к первому, второму и третьему году после имплантации соответственно.

3. В структуре причин ревизий шунта при гидроцефалии опухолевой этиологии первой по частоте ведущую роль играет механическая дисфункция, за которой следует инфицирование.

4. Среди разновидностей механической дисфункции шунтов наиболее часто встречается неправильная установка вентрикулярного катетера, составляя 44% от общего числа случаев механической дисфункции, частота обструкции вентрикулярного и абдоминального катетеров шунта приблизительно одинакова и составляет 16% и 18% от общего числа механических дисфункций.

5. Частота дисфункции шунта не зависит от местоположения вентрикулярного катетера в желудочковой системе, степени злокачественности опухоли, наличия дополнительных оперативных вмешательств по поводу опухоли;

6. Длительное предоперационное наружное дренирование ликвора повышает риск инфекционных осложнений шунтирующих операций.

Практические рекомендации

1. При выборе метода разрешения гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями предпочтение следует отдавать вентрикулоперитонеальному шунтированию, при доброкачественных опухолях эндоскопическая вентрикулостомия может быть альтернативой шунтированию;

2. На дооперационном этапе хирургу следует четко планировать траекторию имплантации вентрикулярного катетера на основании свежих данных нейровизуализации. В особо сложных случаях оправдано применение нейронавигации;

3. При длительном предоперационном наружном дренировании ликвора (больше 20 дней), может быть оправданным применение импрегнированных антибиотиками шунтов.

Список работ, опубликованных по теме

1. Омаров А.Д., Копачев Д.Н., Саникидзе А.З., Пицхелаури Д.И., Паныпин Г.А., Даценко П.В., Измайлов Т.Р., Лечение гидроцефалии опухолевой этиологии. Современное состояние проблемы. / // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии. - 2011. - 11.

2. Омаров А.Д., Копачев Д.Н., Саникидзе А.З., Жуков В.Ю., Пицхелаури Д.И., Непомнящий В.П., Вентрикулоперитонеостомия и вентрикулоатриостомия в лечении больных с опухолями головного мозга. / // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Бурденко. - 2011. - 4.

3. Копачёв Д.Н., Пицхелаури Д.И., Омаров А.Д., Бутенко Е.И. Прямая микрохирургическая фенестрация дна третьего желудочка со стентированием вентрикулостомы при опухолях передних отделов третьего желудочка. Описание 3-х случаев. Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа, 23-25 июня 2009

4. Пицхелаури Д.И., Копачёв Д.Н., Омаров А.Д., Бутенко Е.И. Прямая микрохирургическая фенестрация дна третьего желудочка со стентированием вентрикулостомы при опухолях передних отделов третьего желудочка. Описание 3-х случаев. Материалы 1-го съезда нейрохирургов республики Казахстан с международным участием, 22-24 июля 2009 г. Астана. Нейрохирургия и неврология Казахстана. №2,3 (15,16), 2009 г.

5. Pitskhelauri DI, Konovalov AN, Kornienko VN, Serova NK, Arutiunov N, Kopachev DN., Omarov AD: Intraoperative Ventricular Shunting in Deep-Seated Brain Tumors Surgery. Материалы 1-го съезда нейрохирургов республики Казахстан с международным участием, 22-24 июля 2009 г. Астана. Нейрохирургия и неврология Казахстана. №2,3 (15,16), 2009 г.