Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Отдаленные результаты лечения гидроцефалии методом эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка

Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (ETV) -относительно новый и популярный метод лечения обструктивной гидроцефалии. Суть операции состоит в минимально-инвазивной фенестрации дна III желудочка, что позволяет соединить желудочки мозга с цистернами и, таким образом, создать ликвору дополнительный путь в обход места обструкции.

Первый опыт применения ETV датируется 20-ми годами XX века96, однако широкодоступной и популярной операция стала лишь с конца 80-х начала 90-х годов. Это оказалось возможным благодаря достижениям в области оптической и электронной технологии, усовершенствованию эндоскопического инструментария, сильно облегчившим выполнение операции, а также благодаря развитию методов нейровизуализации, и в первую очередь - магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая позволила надежно и неинвазивно диагностировать обструктивную гидроцефалию и отбирать кандидатов для операции. Всего 25 лет назад ни одно из этих достижений не было широко доступно, что и ограничивало распространение ETV.

ETV часто рассматривают как альтернативу клапанным шунтирующим системам. Главным достоинством ликворошунтирующих операций является их универсальность: с теми или иными ограничениями, они применимы при любой форме гидроцефалии; их недостаток -растянутый во времени, но высокий риск осложнений. ETV, напротив, может быть обоснованной только при обструктивной водянке. Более того, даже в рамках обструктивных форм гидроцефалии, существует ряд условий, влияющих на эффективность ETV. Среди них упоминают ETV - общепринятое международное сокращение, от Edoscopic Third Venrriculostomy возраст129, наличие в анамнезе инфекционных заболеваний мозга и 1 оболочек, внутричерепных кровоизлияний , и многие другие. Это создает противоречия в подходах к выбору показаний.

Существуют серьезные разногласия в отношении того, насколько строгим должен быть отбор кандидатов для ЕТУ. Часть хирургов — сторонники узких показаний - настаивают, что перед ЕТУ необходим жесткий отбор только тех пациентов, у которых операция наверняка принесет успех. Они исходят из того, что периоперационный риск ЕТУ выше, чем периоперационный риск ликворошунтирующих операций185118. Другие, напротив, максимально расширяют показания, производя операцию даже пациентам с открытыми (по формальным критериям) формами водянки53'122'124. Они обосновывают свою точку зрения так, что надо использовать любой, даже призрачный шанс избежать ликворошунтирующей операции, которая имеет высокий риск осложнений в долгосрочной перспективе. Рационализм присутствует как в одном, так и в другом подходе, и чтобы выбрать наиболее правильный, нужно иметь детальное представление о возможностях и нюансах применения ЕТУ в конкретных клинических ситуациях. Их изучение приводит к постепенной «эволюции» показаний. Есть и такие нейрохирурги, которые находят основания не признавать достижения нейроэндоскопии, и продолжают активно применять шунты по таким показаниям, которые уже успели стать

ЯП классическими для ЕТУ . Они также могут оказаться правы, поскольку преимущество ЕТУ перед шунтами еще ни разу не было продемонстрировано в соответствии с современными критериями доказательной медицины.

В середине - конце 90-х годов XX века были опубликованы первые крупные серии, описывающие ближайшие результаты еТУ6;18;28;55;66. Чуть позже появились публикации посвященные применению ЕТУ по узким

30 47-49-71-123-131 л показаниям ' ' ' ' ' . А в последние годы стали доступны и первые отчеты об отдаленных результатах ETV со сроками наблюдения до 5 лет после операции73'113. Этот период подведения итогов и уточнения показаний в настоящее не закончен, многие показания пока являются предметом серьезных разногласий. Во множестве клинических ситуаций возможности и нюансы применения ETV пока не изучены.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

Цель:

На основании ретроспективного анализа опыта применения эндоскопической вентрикулостомии в НИИ Нейрохирургии им. Акад. H.H. Бурденко РАМН уточнить показания и противопоказания к этой операции, а также важные аспекты тактики и технических особенностей ее применения.

Задачи:

1) Оценить эффективность эндоскопической вентрикулостомии III желудочка в ближайшем и отдаленном периоде после операции, а также влияние различных факторов, характеризующих пациентов и их лечение, на окончательный результат операции;

2) Описать осложнения эндоскопической вентрикулостомии III желудочка и их связь с предоперационными параметрами и особенностями операций;

3) Уточнить показания и противопоказания к эндоскопической вентрикулостомии III желудочка в различных группах больных, различных по этиологии гидроцефалии и наличию факторов риска;

4) Описать и уточнить нюансы хирургической техники эндоскопической вентрикулостомии III желудочка, а также, тактики ее применения в различных группах больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые обоснован и описан дифференцированный подход к применению эндоскопической вентрикулостомии III желудочка при опухолевой обструкции водопровода мозга, у пациентов, перенесших ранее шунтирующие операции и/или инфекционные заболевания нервной системы. Впервые в отечественной литературе детально описаны и обоснованы аспекты тактики и хирургической техники эндоскопической вентрикулостомии III желудочка в разнообразных ситуациях у больных с обструктивными формами гидроцефалии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы имеют значение для оптимизации выбора метода разрешения гидроцефалии у больных с опухолями, вызывающими обструкцию водопровода мозга, для выбора оптимальной тактики применения эндоскопической вентрикулостомии III желудочка у больных с анамнезом интракраниальных инфекций и у пациентов, перенесших ликворошунтирующие операции. Акцентируется внимание на деталях хирургической техники и периоперационного периода эндоскопической вентрикулостомии III желудочка, важных с точки зрения предотвращения осложнений и повышения эффективности вмешательств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка является предпочтительным методом лечения обструктивной тривентрикулярной гидроцефалии.

2. Шансы стойкого и безопасного разрешения гидроцефалии методом эндоскопической вентрикулостомии III желудочка зависят от (а) этиологии заболевания, (б) клинического состояния пациента, (в) анамнеза инфекционно-воспалительных заболеваний ЦНС, (г) истории хирургического лечения гидроцефалии у конкретного пациента, (д) наличия признаков диссеминации опухоли. Планирование операции на основании полоноценных и качественных клинико-рентгенологических данных и строгое соблюдение методического стандарта операции на всех этапах повышают вероятность успеха и снижают риск осложнений.

3. При планировании эндоскопической вентрикулостомии для изучения особенностей костной и сосудистой анатомии вблизи премамиллярной мембраны целесообразно использовать срединно-сагиттальные МРТ срезы в режимах Т2 и/или МРТ-миелографии.

4. При окклюзии, вызванной наиболее злокачественными опухолями (злокачественные глиомы, пинеобластомы/PNET, тератобластомы, метастазы солидных опухолей), шунтирующие операции предпочтительнее эндоскопической вентрикулостомии III желудочка; при подозрении на такую опухоль окончательный выбор способа разрешения гидроцефалии должен опираться на результаты стереотаксической биопсии.

5. При злокачественных опухолях грубый среднемозговой синдром, сохраняющийся на фоне наружного вентрикулярного дренажа, заставляет избегать эндоскопической вентрикулостомии III желудочка.

6. При опухолевой обструкции водопровода мозга и наличии в клинической картине заболевания несахарного диабета возможность проведения эндоскопической вентрикулостомии должна уточняться свежими данными МРТ с контрастным усилением.

7. Текущий внутричерепной инфекционно-воспалительный процесс (менингит/вентрикулит/шунт-инфекция) требует отложить эндоскопическую вентрикулостомию III желудочка до стихания воспаления.

8. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка - эффективный способ разрешения обструктивной гидроцефалии в условиях дисфункции ранее установленного шунта; многочисленные ревизии шунта в анамнезе снижают шансы успеха, но не являются противопоказанием для эндоскопической вентрикулостомии III желудочка.

9. У больных с грубым среднемозговым синдромом, возникшим в результате дисфункции шунта в послеоперационном периоде эндоскопической вентрикулостомии III желудочка необходим наружный дренаж.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в практической работе 2 клинического отделения НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «нейрохирургия детского возраста» НИИ Нейрохирургии им. Акад. H.H. Бурденко РАМН 2.12.2005. Результаты работы доложены на XII Конгрессе Европейской Ассоциации Нейрохирургических обществ (EANS, Lisboa, Portugal, 2003); на конференции молодых ученых НИИ Нейрохирургии (Москва, 2005); на Симпозиуме по детской нейроонкологии (в рамках Совещания руководителей детских онкогематологических и нейрохирургических центров и отделений России, Москва, 2005). Запланировано 3 доклада на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Выводы

1. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка - эффективный метод лечения обструктивной тривентрикулярной гидроцефалии; при корректном выборе показаний она позволяет добиться стойкого излечения у 90% таких больных и, потому, является предпочтительным методом.

2. Риск серьезных осложнений после эндоскопической вентрикулостомии III желудочка невысок и составляет 6,6%. Залогом безопасности операции являются (а) ее планирование на основании полноценных и качественных клинико-рентгенологических данных и (б) строгое соблюдение методического стандарта операции на всех ее этапах, что в совокупности позволяет втрое уменьшить риск серьезных осложнений.

3. С технической стороны, главным препятствием для успешного завершения эндоскопической вентрикулостомии III желудочка являются ошибки на этапе доступа к желудочковой системе. При острых формах гидроцефалии и узких желудочках наиболее важно точное и атравматичное введение эндоскопа в желудочек с первой попытки; при хронических формах гидроцефалии и широких желудочках важнее выбрать точку доступа соответственно особенностям анатомии вблизи премамиллярной мембраны.

4. При окклюзии, вызванной наиболее злокачественными опухолями (злокачественные глиомы, пинеобластомы/РЫЕТ, тератобластомы, метастазы солидных опухолей), шунтирующие операции позволяют разрешить гидроцефалию быстрее и надежнее, и поэтому они предпочтительнее эндоскопической вентрикулостомии III желудочка. Проведение стереотаксической биопсии возможно непосредственно перед эндоскопической вентрикулостомией III желудочка, в этих случаях результат биопсии должен влиять на окончательный выбор способа разрешения гидроцефалии. Эндоскопическая биопсия малоинформативна и небезопасна.

5. Преобладающий в дооперационной клинической картине грубый среднемозговой синдром, сохраняющийся и на фоне наружного вентрикулярного дренажа, затрудняя оценку эффективности эндоскопической вентрикулостомии III желудочка, надолго задерживает пациентов в нейрохирургическом стационаре; при злокачественных опухолях это нарушает этапность лечения. Поэтому у больных с любой злокачественной опухолью грубый среднемозговой синдром, персистирующий на фоне наружного вентрикулярного дренажа, заставляет избегать эндоскопической вентрикулостомии III желудочка.

6. Метастатические узлы в области премамиллярной мембраны повышают риск и снижают шансы успеха эндоскопической вентрикулостомии III желудочка, хотя и не всегда исключают возможность ее успешного проведения.

7. Текущий внутричерепной инфекционно-воспалительный процесс (менингит/вентрикулит/шунт-инфекция) повышает риск эндоскопической вентрикулостомии III желудочка и снижает шансы ее долговременного успеха. После внутричерепных инфекций, вне зависимости от их давности, ETV может оказаться технически более сложной, чем обычно, но это лишь в редких случаях приводит к неуспеху операции.

8. При рецидиве гидроцефалии у больных с анамнезом многократных ревизий ранее установленного шунта, эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка не противопоказана и возможна, но шансы на ее успех ниже, чем обычно. У прочих больных с шунтами, в отсутствие текущего инфекционно-воспалительного процесса, эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка столь же эффективна, как и у пациентов без шунта. Дисфункция шунта с грубым среднемозговым синдромом требует имплантации временного наружного дренажа по окончании ЕТУ.

Практические рекомендации

1. Эндоскопическую вентрикулостомию III желудочка следует рассматривать в качестве предпочтительного метода разрешения тривентрикулярной обструктивной гидроцефалии.

2. При планировании эндоскопической вентрикулостомии для изучения особенностей костной и сосудистой анатомии вблизи премамиллярной мембраны целесообразно использовать срединно-сагиттальные МРТ срезы в режимах Т2 и/или МРТ-миелографии.

3. Следует избегать использования эндоскопической вентрикулостомии III желудочка в качестве окончательного способа разрешения гидроцефалии при наиболее злокачественных опухолях (злокачественные глиомы, пинеобластомы/PNET, тератобластомы, метастазы солидных опухолей).

4. При опухолевой обструкции водопровода мозга, когда характер опухоли не ясен и технически возможно проведение эндоскопической вентрикулостомии, результат стереотаксической биопсии, проводимой до разрешения гидроцефалии, должен влиять на окончательный выбор между эндоскопической вентрикулостомией III желудочка и шунтирующей операцией.

5. При опухолевой обструкции водопровода мозга и наличии в клинической картине заболевания несахарного диабета возможность проведения эндоскопической вентрикулостомии должна уточняться свежими данными МРТ с контрастным усилением, которая призвана выявить не диагностированные ранее метастазы в области премамиллярной мембраны, их размеры и локализацию.

6. Текущий внутричерепной инфекционно-воспалительный процесс (менингит/вентрикулит/шунт-инфекция) требует отложить эндоскопическую вентрикулостомию III желудочка до стихания воспаления.

7. Факторы риска оппортунистических инфекций (длительная госпитализация, длительное лечение антибиотиками и глюкокортикоидами) требуют выявления и специфического лечения скрытой инфекции до эндоскопической вентрикулостомии III желудочка.

8. При эндоскопической вентрикулостомии III желудочка в связи с дисфункцией шунта, проявляющейся грубым среднемозговым синдромом, по окончании операции необходимо оставить временный наружный дренаж с целью обеспечения плавного перехода новым условиям ликвородинамики.