Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности соматической патологии у детей с гидроцефалией до и после ликворошунтирующих операций

Направахрукописи

Сахно Лариса Викторовна

ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ЛИКВОРОШУНТИРУЮЩИХ

ОПЕРАЦИЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г. Санкт- Петербург 2004 год

Работа выполнена на отделении нейрохирургии детского возраста в ГУ «Российском нейрохирургическом институте имени проф. А. Л. Поленова» и на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шабанов Николай Павлович; доктор медицинских наук, профессор Хачатрян Вильям Арамович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Эрман Лев Владимирович;

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «10» января 2004 года в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии» Минздравсоцразвития РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская,2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, Кантемировская ул., д. 16).

Автореферат разослан «...».............2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук, профессор Чухловина М.Л.

Актуальность проблемы

На протяжении многих десятилетий проблема лечения детей с гидроцефалией привлекала к себе пристальное внимание нейрохирургов, невропатологов, педиатров (Арендт А.А., 1948; Пурин В.П., Жукова Т.П., 1976; Симерниц-кий Б.П., 1984, 1985; Хачагрян В.А., 1991; Орлов ЮА, 1996; Stein S.C. et al, 1981; Abdullah J., 2001 и др.).

Частота встречаемости гидроцефалии колеблется от 0,28 до 4,0 на 1000 новорожденных (Якунин ЮА. с соавт., 1979; Зиненко Д.Ю.,1996; Хачагрян В.А. с соавт., 1998; Amacher A.L., Wellington J., 1984). У детей старше 3 лет частота диагностированной гидроцефалии увеличивается до 1% (Башкиров М.В. с соавт., 1999; Кариев MX, Кариев Г.М., 1998; Боташев Р.Х., 2001; Heinsbergen I et al, 2001). Гидроцефалия как отдельный синдром составляет до 30% всех пороков развития головного мозга (Онегин Е.В.,1998; C.Schrandcr-Stumpei et al, 1998; Davies A.F. et al, 2000).

Важно подчеркнуть, что основной тенденцией современной нейрохирургии является разработка и совершенствование «активных» способов коррекции гидроцефалии, включающих и оперативное лечение, прежде всего, ликворо-шунтирующие операции (ЛШО). Ежегодно в мире делается от 100 до 200 тысяч ЛШО (Хачатрян ВА, 1991; Kang J.-K..1999; Cochrane D.D., 2003). В нашем городе ликворошунтирующие операции применяются с 1980 года, количество их с каждым годом увеличивается (Хачатрян ВА, Берснев В.П., 1998; Баратов В.В., 2002; Иова А.С., Гармашов ЮА, 2003 и др.).

Успех хирургического лечения гидроцефалии зависит от многих факторов, среди которых особенно важными следует считать вариант течения патологического процесса, конституциональные особенности организма ребенка, наличие интеркуррентных заболеваний, адекватность хирургического лечения, течение послеоперационных осложнений и особенности диспансеризации.

На сегодняшний день мало освещенными в литературе остаются вопросы диагностики различных проявлений гидроцефалии и разработки алгоритма выбора тактики лечения этого заболевания у детей с сопутствующей соматиче-

3f>Q& НАЦИОНАЛЬНА!

ской патологией. К ней необходимо отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, и в т.ч. диспепсический синдром различного генеза, эндокринно-метаболические нарушения, вызывающие задержку или опережение физического и полового развития; отставание психомоторного, речевого и умственного развития. Заслуживает внимания диагностика осложнений ликво-рошунтирующих операций и висцеральной патологии у детей с гидроцефалией после ШЛО, проявляющаяся парезами кишечника, водянкой яичек, болями в животе, диспепсией, развитием шунт-нефрита и др. Нет четкой программы наблюдения этих детей на педиатрическом участке.

Цель исследования включает улучшение результатов лечения детей с гидроцефалией, в частности посредством ее раннего выявления и проведения дифференциальной диагностики проявлений сопутствующей соматической патологии.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Выявить частоту и особенности проявления патологии Внутренних органов у детей с гидроцефалией и сопоставить ее с показателями заболеваемости общей популяции детей Санкт-Петербурга.

2. Установить значимые признаки начальных проявлений гипертензион-но-гидроцефального синдрома, позволяющие определить показания к применению визуализирующих методов обследования - компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ). Разработать алгоритм возможной ранней диагностики гидроцефалии у детей с сопутствующей соматической патологией для подтверждения необходимости оказания нейрохирургической помощи таким больным.

3. Определить дифференцированный подход к наблюдению детей, перенесших ликворошунтирующие операции, для прогнозирования течения гидроцефалии с учетом риска развития вероятных послеоперационных осложнений.

Дать рекомендации по диспансеризации больных гидроцефалией после ликво-рошунтирующих операций с учетом сопутствующей соматической патологии.

Научная новизна

На основе комплексного динамического исследования сопутствующей соматической патологии у детей с врожденной и приобретенной гидроцефалией выявлено, что общая заболеваемость детей с гидроцефалией в несколько раз выше, чем в детской популяции Санкт-Петербурга. Отмечается, что у больных гидроцефалией в 2-4 раза чаще встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта, в 3-6 раз больше эндокринно - метаболических расстройств, в 1,5 - 4 раза выше показатели заболеваемости мочевыделительной си<пемы, в 3 - 4 раза чаще отмечается бронхиальная астма, в 4 раза больше частота встречаемости врожденным порокам сердца Только 22% обследованных нами детей не имели сопутствующей патологии.

Разработанная диагностическая таблица признаков позволяет выявить гидроцефалию у детей с сопутствующей соматической патологией на педиатрическом участке. Предложены диагностические коэффициенты, определяющие необходимость специальных визуализирующих методов обследования -КТ.МРТ.

На большом клиническом материале выявлены особенности проявлений гидроцефалии различного генеза и осложнений после ЛШО у детей.

Практическая значимость.

Посредством систематического изучения достаточно большого и хорошо верифицированного клинического материала дана социально-экономическая характеристика семей детей с гидроцефалией на момент постановки диагноза, до хирургического лечения

Определен спектр соматической патологии у детей с гидроцефалией на догоспитальном этапе.

Систематизированы наиболее частые проявления гидроцефалии, требующей хирургического лечения, у детей с сопутствующей соматической патологией до ликворопгунтирующей операции. Предложен алгоритм диагностики для раннего выявления гидроцефалии.

Проанализированы причины отсроченной нейрохирургической помощи детям с гидроцефалией.

Разработана схема наблюдения после ликворошунтирующих операций в условиях поликлиники и дифференциальная диагностика осложнений ШЮ

Апробация диссертации.

По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ. Результаты исследования доложены на I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Российской конференции «Комбинированное лечение опухолей головного мозга» (Екатеринбург, 2004), VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов (Хабаровск, 2004).

Внедрение результатов работы в практику: основные положения используются в практической работе РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, ДГБ № 19 им. Раухфуса, клиниках СПб ГПМА, 19 детской поликлинике Санкт-Петербурга, 36 городской поликлинике Минска. Материалы диссертации легли в основу лекций для слушателей кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Личный вклад автора

В ходе выполнения исследования автором лично производился сбор анамнеза у матерей обследованных детей, самостоятельно осуществлялось клиническое обследование 100 детей с гидроцефалией, а также осмотрено 19 детей

б

контрольной группы и 20 детей тестовой группы с заполнением специально разработанных регистрационных карт.

На основании медико-статистической обработки полученных результатов автором разработана диагностическая таблица признаков для раннего выявления гидроцефалии у детей с сопутствующей соматической патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гидроцефалия часто (78% случаев) сопровождается патологией висцеральных органов. Своевременная диагностика и коррекция гидроцефалии улучшает прогноз течения сопутствующей патологии внутренних органов у детей с гидроцефалией, что приводит к повышению качества жизни пациентов.

2. Составленная таблица прогностически значимых признаков позволяет определить на догоспитальном этапе вероятность гидроцефалии, требующей хирургического лечения, и своевременно направить пациента на специализированное нейровизуализирующее исследование (КТ, МРТ), на консультацию к детскому нейрохирургу.

3. Предложенная система диспансеризации и реабилитации детей с сопутствующей соматической патологией, перенесших ликворошунтирующие операции,: должна учитывать риск возникновения у них осложнений и их прогноз, течение сопутствующей соматической патологии, а также предусматривать индивидуальный план профилактических прививок.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 5 приложений и указателя литературы, включающего 163 источника, из них 82 отечественных и 81 иностранный.

Работа изложена на 185 страницах машинописного текста и содержит 37 рисунков, 49 таблиц.

Общая характеристика больных и методы обследования

Работа включает результаты обследования и лечения 100 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет с диагнозом гидроцефалии на базе отделения нейрохирургии детского возраста РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, из них девочек было 46 %, мальчиков - 54 %. По результатам обследования больные разделены на группы в зависимости от генеза гидроцефалии (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных по возрастным группам

Группы больных ВСЕГО

возраст 1 2 3 4 5 %

¡И д М д м д М Д М Д м д

0-11мес - - 3 1 4 1 8 2 3 1 18 5 23

1-Зтода 2 - 1 5 4 1 4 3 1 2 12 И 23

4-7лет - 4 1 1 2 3 1 2 4 10 14

8-12лст 1 2 - 1 4 4 1 3 2 1 8 11 19

13-18лет 4 - 1 4 4 2 3 2 - 1 12 9 21

2 7 6 5 12 17 10 19 и 6 7 54 46 100

ИТОГО 13 17 27 30 13 54 46 100

*М- мальчики; Д - девочки.

К 1-ой группе отнесены дети с окклюзионной гидроцефалией, сопутствующей новообразованиям головного мозга (13), в возрасте от 1 года 3 месяцев до 16 лет.

Во 2-ую группу вошли дети с гидроцефалией, сочетающейся с врожденными пороками развития ЦНС (17), в возрасте от 2 месяцев до 18 лет. При этом спинномозговые грыжи диагностированы у 5пациентов, черепно-мозговая грыжа - 1, мальформация Денди-Уокера - 4, синдром Арнольда-Киари - 3, малъформация вены Галена -1, др. пороки - 3.

В 3-ью группу включены 27 больных в возрасте от 1 мес. до 17 лет с посттравматической и постгеморрагической гидроцефалией.

К 4-ой группе отнесены 30 наблюдений с иостинфекционной гидроцефалией в возрасте 1,5 мес. - 16 лет, в том числе после внутриутробной инфекции

(ВУИ) гидроцефалия развилась у 17 детей, при этом генез выяснен лишь в двух случаях (токсоплазмоз, листериоз). В 7 случаях отмечено сочетание ВУИ и родовой травмы, в зависимости от преобладания в клинической картине симптомов инфекции или травмы больные отнесены к 3-ьей или 4-ой группе. В остальных случаях возбудителями гнойного менингита были золотистый стафил-лококк, клебсиелла, сальмонелла, кишечная палочка, кандида, бацилла Коха.

5-ую группу составили больные с врожденной гидроцефалией, не сочетающиеся с врожденными пороками ЦНС и без симптомов ВУИ, а также с гидроцефалией неясного генеза, в том числе с кистами головного мозга (13). Возраст этих пациентов от 1 месяца до 14 лет.

Обследование больных проводили на основании опроса родителей по специально разработанной формализованной карте, учитывая многочисленные признаки объективных клинических, инструментальных, лабораторных исследований, а также сведения о развитии заболевания и катамнеза (130 различных признаков).

Из таблицы 1 видно, что мальчики преобладали в возрастной группе 0-11 мес (18 из 23), девочки - в возрастной группе 4-7 лет (10 из 14 соответственно). По этиологии гидроцефалии отмечено отчетливое преобладание мальчиков в группах посттравматической (17 из 27 соответственно) и постинфекционной (19 из 30 соответственно), а девочек - в группе с гидроцефалией, сопутствующей врожденным порокам ЦНС (12 из 17).

Всем обследованным детям оценивали анамнестические данные, проводили клинико-лабораторное, антропометрическое исследование с оценкой физического и полового развития, выполняли электрокардиографию и электроэнцефалографию, при необходимости рентгенологическое обследование, а также КТи(или)МРТ.

При общесоматическом обследовании основное внимание обращали на уточнение признаков гипертензионяого синдрома по анамнезу, выявление соматических расстройств, сопутствующих гидроцефалии или существующих автономно. Оценивали антропометрические данные пациентов по И.М. Воронцову (1986) при рождении и на момент заполнения формализованной карты, ста-

даю полового развития по Tanner J. (1962). Исследовали функции черепных нервов, учитывали состояние мышечного тонуса и силы, отмечали степень нарушения координации движений, наличие менингеальных симптомов по общепринятым методикам (Л.О. Бадалян, 1984). Кроме того, дети консультированы нейроофтальмологом, невропатологом, медицинским психологом, ЛОР - врачом.

Целью комплексного клинико-неврологического обследования являлась оценка особенностей клинических проявлений гидроцефального, гипертензи-онного и дислокационного синдромов у больных гидроцефалией различной этиологии и формы.

При клинико-педиатрическом исследовании выясняли анамнез, особенности течения беременности у матери, влияние на организм экзогенных факторов: профессиональных вредностей по месту работы матери и отца. Учитывали заболевания, которыми болела мать в период беременности.

Из клинических проявлений гипертензионного синдрома особое внимание обращали на головную боль, рвоту, вялость, сонливость, брадикардию, выбухание родничка (у детей до 1 года).

Обследование детей с гидроцефалией для определения их соматического здоровья до и после ликворошунтирующих операций проводили с использованием известных методик, включающих антропометрию, оценку соматического статуса по данным амбулаторной карты и педиатрического, нейроофтальмоло-гического и неврологического осмотров, результатов клинических и биохимических исследований, ЭКГ, УЗИ (табл. 2).

Показаниями к хирургическому лечению больных гидроцефалией считали наличие гипертензионно-гидроцефального синдрома, прогрессирующей и активной гидроцефалии при отсутствии эффекта от применения различных методов консервативной терапии.

Обработку полученных данных проводили с использованием статистических методов при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0» для медико-биологических исследований, а также пакета «Excel».

Применявшиеся методы диагностики соматической па-

тологии у детей с гидроцефалией

№ Методы исследования Группа 1 Груша 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 Всего

1 Антропометрия 13 17 27 30 13 100

2 Клинический анализ крови 73 81 107 129 52 442

3 Биохимический анализ крови 38 62 89 93 37 319

4 Кровь на гормоны 6 2 2 1 1 12

5 Иммунограмма 1 2 0 2 0 5

б Кровь на БУИ 1 5 4 10 4 26

7 Клинический анализ мочи 72 87 101 96 49 405

8 Проба Зимницкого 7 5 3 2 3 20

9 Проба Нечипоренко 3 7 7 9 4 30

10 Посев мочи на флору и чувст-вит-ть к антибиотикам 4 7 6 5 3 25

11 Посев кала на дизбактериоз 13 17 27 30 13 100

12 Клинический анализ ликвора 13 17 27 30 13 100

13 Посев ликвора на флору и чувствит-ть к антибиотикам 13 17 27 30 13 100

14 ЭКГ _ 13 17 27 30 13 100

15 УЗИ сердца 4 4 5 7 2 22

16 УЗИ органов брюшн. полости 3 3 б 5 1 18

17 органов грудной клетки 4 6 8 6 3 27

Результаты исследования и их обсуждение

В результате ретроспективного анализа историй болезней 100 детей в возрасте от 0 до 18 лет (1997 - 2003 г.г.), страдающих гидроцефалией различного генеза, до и после ликворошунтирующих операций, нами выявлены особенности, отмечавшейся у них соматической патологии.

Так, по анамнезу наших пациентов токсикоз I половины беременности отмечался у 47 % матерей, П половины - у 12%, острые респираторные заболевания во время беременности перенесли 22% матерей. Родовая травма в отделениях патологии новорожденных была диагностирована у 39% детей, асфиксия при рождении отмечалась у 44%, внутриутробное инфицирование - 22%, патологическое течение родов - 76%, в т.ч. родостимуляция проведена в 32% случаев, кесарево сечение выполнено у 17%.

И

Ранние признаки заболевания (гидроцефалии) были впервые выявлены родителями в 85% случаев, а также по жалобам ребенка - 54% и по заключениям лечащего врача - 47%. Однако, срок от первого обращения к педиатру до выявления нейрохирургической патологии (табл. 3) по данным КТ и МРТ, в связи с их отсроченным проведением, варьировал от нескольких дней (1-ая группа) до 10 лет (4-ая и 5-ая группы). Такие данные определяют необходимость разработки именно ранних достоверных признаков, позволяющих предположить гидроцеф&тию и, в возможно короткие сроки, диагностировать ее посредством методов нейровизуализапции, т.е. вовремя направить пациента на такое исследование.

Кроме того, была выявлена более высокая частота эндокринно-обменных расстройств (41%), заболеваний желудочно-кишечного тракта (36%), мочевы-делительной систем (27%), системы кроветворения (23%), а также частые острые респираторные заболевания (40%) и острые кишечные инфекции у детей с гидроцефалией по сравнению с общим числом этих болезней в детской популяции, в связи с чем анализируемые больные на догоспитальном этапе весьма часто наблюдались у различных специалистов. Только 22% детей не имели сопутствующей хронической соматической патологии на догоспитальном этапе.

Таблица 3.

Средние сроки выявления гидроцефалии [лет]

Средние сроки Группы

1 2 3 4 5

Срок от первого обращения 1,27 1,54 1,17 1,45 3,15

Срок выполнения первой ликворошунгирую-щей операции 0,06 0,52 1,57 1,95 1,10

Средняя длительность течения заболевания от момента первого обращения 1,71 4,50 6,03 4,60 5,78

В таблице 4 представлены данные о физическом развитии, в таблице 5 -данные о соматической патологии у обследованных детей до ЛШО и через 1 год и более после операции.

Физическое развитее у детей с гидроцефалией до и после ликворошунтирую-щих операций (через 1 год и более)

Группы Всего

1 2 3 4 5

Физическое развитие до после до после до после ДО после до после до после

норма 7 7 4 8 14 16 12 19 5 7 42 57

гипотрофия 6 6 4 2(2)» 9 5(1) 10 7 2 2 31 22(3)

задержка роста 1 1 5 2(3) 8 8 8 2 3 1 25 14(3)

опережение роста 0 0 0 1 2 2 2 2 2 2 6 7

ожирение 0 1 8 6 2 2 4 3 3 2 17 14

гармоническое 9 11 10 12 15 20 16 21 11 13 61 77

цизгармоническое 4 2 4 2(1) 7 4 11 8 2 0 28 16(1)

резко дисгармоническое 0 0 3 0(2) 5 2(1) 3 1 0 0 11 3(3)

*(2) - количество умерших больных с данным уровнем физического развития

Следует отметить, что особенностью иммунного статуса пациентов с гидроцефалией является низкая привитость этих больных до операции (74% -80%) и отсутствие у них единой системы прививочного календаря после ЛШО.

Безусловно, основными характеристиками гипертензионно-гидроцефального синдрома на ранних этапах его диагностики являются неврологические и офтальмологические, которые и улучшаются в первую очередь после ликворошунтирующих операций. В нашем исследовании отмечено, что у 46 из 47 пациентов, имевших до ЛШО гипертезионно-гидроцефальный синдром, он полностью или заметно регрессировал после операции. Застойные диски зрительных нервов, отмечавшиеся до ЛШО, после операции не отмечали у 24 из 24 пациентов.

В ряде случаев на нашем материале возникали соматические осложнения после ЛШО, такие как инфекция мочевыводящих путей, анемия, дизбактериоз кишечника, они имели транзиторный характер, существенно не влияли на исход лечения и быстро регрессировали после индивидуально подобранной лекарственной коррекции.

При развитии инфекционных осложнений после ЛШО происходит генерализация инфекции и отмечаются грубые нарушения работы висцеральных органов (4%).

Поэтому в связи с риском развития осложнений после ЛШО детям с постоянными ликворными шунтами необходимы:

a. санация очагов хронических инфекций (кариес, хронический аденоидит, тонзиллит, хронический пиелонефриг и др.) ввиду возможности инфекционно-воспалительных осложнений;

b. наблюдение и лечение у гастроэнтеролога при дизбактериозе кишечника (особенно при запорах), т.к. развитие метеоризма и динамической кишечной непроходимости клинически может проявляться симпто-мокомплексом закупорки дистального конца перитонеального шунта;

c. после операции по поводу острого аппендицита у детей с постоянными ликворными шунтами необходимо назначение антибактериальных препаратов, проходящих через гематоэнцефалический барьер, преимущество следует отдавать цефалоспоринам П, III поколений, в связи с опасностью восходящего и гематогенного ифицирования шунта (2 пациента в нашем материале).

Кроме того, нами отмечено, что в течение года после ЛШО снижается частота обострений хронического гастордуоденита, улучшаются показатели физического и психомоторшл о развития. Дети, оперированные по поводу гидроцефалии, становятся более активными, приспособленными к жизнедеятельности в семье и обществе (табл. 4,5)

Достоверность (Р) существенности различий в физическом развития детей до и после ликворошунтирующих операций оценивали - с использовали* ем параметрического 1 - критерия для качественных признаков с применением таблицы Генеса. Величина Р < 0,01...0,05 для нормального, гармонического, дизгармонического и резко дизгармонического развития, т.е. по этим показателям состояние проперированных больных улучшилось с высокой достоверностью, различие существенно. Частота соматической патологии также существенно отличалась до и после ЛШО, достоверно снизилась (таблица 5) по обострениям хронического гастродуоденита, дизбактериозу кишечника, аллергодер-матиту, острым кишечным инфекциям, острым респираторным заболеваниям,

отитам, ангинам, инфекциям мочевыводящих путей, пневмонии (Р < 0,01... 0,05).

Таблица5.

Соматическая патология у детей с гидроцефалией до и после ликворошунти-

ругощих операций (через 1 год и более)

Группы

1 2 3 4 5 Всего

Соматическая патология до после до после до после до после /то после ДО после

Врожден, пороки сердца 1 I 1 1 1 1 0 0 I 1 4 4

Хроиич. гастродуоденит 2 0 2 1 3 0 2 0 6 2 15 3

Цизбактериоз кишечника 3 2 4 0 7 3 14 б 6 2 34 13

Аллергодерматит 5 1 2 0 6 2 6 0 4 0 23 3

Пиодермия 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3 1

Острые кишечп. инфекции 3 0 2 0 3 0 4 0 2 0 14 1

Частые ОРЗ 4 1 8 2 12 2 10 1 б 0 40 6

Отит 2 0 1 1 1 0 1 0 1 0 б 1

Ангина 2 0 2 I 2 0 1 0 1 0 8 1

Пневмония 1 0 2 1 7 0 б ] 2 0 18 2

ИМВП 0 1 8 4 8 3 6 3 2 1 24 12

Для быстрой и своевременной диагностики гидроцефалии у детей необходимы новые дифференцирующие подходы, позволяющие выявить гидроце-фальный синдром из совокупности соматических синдромов и симптомов, уже на стадии ранних нарушений ликвородинамики.

В связи с этим были выделены наиболее частые проявления гидроцефалии, выявленные анамнестически по данным медицинской документации, дополненные подробным опросом родителей:

- тошнота и рвота отмечались у 79% пациентов;

- интенсивный рост головы и патологически большая голова - 64%;

- головные боли, головокружения - 54%;

- нарушения психических реакций в виде снижения памяти, внимания, неустойчивости эмоциональной сферы и настроения -51%;

- нарушения двигательной сферы - 51 %, в т.ч. парезы и параличи;

- нарушения зрительных функций - 52%, в т.ч. косоглазие или нистагм 21%, парез взора вверх 38%;

- судорожный синдром -27%;

- напряжение и пульсация большого родничка - 23%.

Кроме того, в анамнезе у 26% пациентов отмечался менингоэнцефалит, а у 59% детей в анамнезе до первой ШЛО выявлена задержка психомоторного и (или) речевого развития.

У 99 из 100 пациентов, описанных в настоящем исследовании, было произведено 112 ЛШО (13 операций повторно через 5-35 дней в связи с ранними осложнениями), одному пациенту операция не производилась, он умер через 10 дней после поступления в стационар из-за тяжелого течения ОРЗ (стенозирую-щего ларинтотрахеита), возникшего на фоне сочетанных пороков развития ЦНС в результате острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Трое детей с сочетанными пороками развития ЦНС умерли через 5-35 дней после операции.

Выраженность гидроцефалии при поступлении оценивали по данным КТ или МРТ, по индексу Эванса, и на момент первой в жизни пациентов ЛШО (по данным архивных историй болезней) распределялась следующим образом -таблица 6. При оценке катамнеза после операции выявлено достоверное уменьшение выраженных и резко выраженных форм гидроцефалии (Р<0,05) и весьма существеннее увеличение нормального соотношения желудочковой системы после ЛШО (Р< 0,001).

Таблица 6.

Степень выраженности гидроцефалии до и после ликворошунтирующих

операций (через 1 год -12 лет) по группам больных

1 Группы Итого

Степень выра- 1 1 по- 2 2 по- 3 3 по- 4 4 по- 5 5 по-

(женности до сле до сле до сле до сле до сле до после

Резко выражен. 2 2 4 2 (1) * 12 6(1) 15 7 6 1 39 оо

¡Выраженная 8 0 12 4(2) 10 7 9 9 4 6 43 26(2)

[Умеренная 3 6 1 3 4 7 6 10 3 3 17 29

|Норма С 5 0 5 1 6 0 4 0 3 1 23

*(1) - количество умерших больных

Выраженность гидроцефалии коррелировала с частотой соматической патологии. Например, два и более соматических заболевания отмечали у пациентов с резко выраженной и выраженной формами гидроцефалии.

На основании статистического анализа выявлены наиболее частые симптомы и синдромы, составлена дифференциально-диагностическая таблица признаков гидроцефалии до первой ликворошунтирующей операции. При этом каждому признаку присвоены диагностические коэффициенты (веса). Далее осуществляли подсчет весов для каждого из пациентов и принимали решение о подтверждении или о неподтверждении диагноза гидроцефалии у каждого из пациентов в группе в соответствии с критерием Неймана - Пирсона. Оценку проводили по 13 признакам, приведенным в таблице 7.

Представленные признаки оценены в контрольной группе детей (группе сравнения), не имеющих гидроцефалии, требующей хирургического лечения, (подтверждено по КТ или МРТ), в которую вошли 19 пациентов от 3 месяцев до 16 лет со следующими диагнозами: закрытая черепно-мозговая травма (13), синдром Арнольда- Киари I (1), артериовенозная мальформация левой задней мозговой артерии (1), синдром Киммерли (1), компенсированная гидроцефалия (2), травма правого плечевого сплетения (1). У 6 из 19 этих больных отмечались эпилептические припадки, Сопутствующими диагнозами у данных пациентов были: хронический гастордуоденит (3), целиакия (1), задержка роста (1), хронический пиелонефрит (1).

Для проверки разработанной методики была набрана смешанная (тестовая) группа из 20 человек, состоящая из 13 мальчиков и 7 девочек. Средний возраст обследованных соответствует 9.25 года.

В указанной тестовой группе были как дети без диагноза гидроцефалии (12), так и дети с гидроцефалией (8). Все они проанализированы по разработанной методике. Накопленные суммы диагностических коэффициентов сравнивали с порогом, который был выбран равным 4.

Результаты сравнения с порогом накопленных сумм по тестовой группе приведены на рисунке 1. По оси ординат на рисунке отложены значения накопленных сумм диагностических коэффициентов, а по оси абсцисс - номер пациента в группе.

На рисунке 1 приведены также результаты сравнения с порогом накопленных сумм для контрольной группы и для одной из основных групп.

Дифференциально-диагностические признаки гидроцефалии, требующей

хирургического лечения

№ признака Наименование признака Весовые коэффициенты

1 2 3

1 Гидроцефалия плода по УЗИ во время беременности "Не было" + 2 балла 0 баллов

2 Родовая травма, травма ЦНС постнаталъная (в анамнезе); сотрясение головного мозга; нет сведений; не было травм. +2 балла +1 балл 0 баллов -1 балл

3 Менингоэщефалит (в анамнезе); нет возможности уточнить (нет мед. документов, лечился в отделении патологии новорожденных) не было. + 2 балла 0 баллов -1 балл

4 Судороги (в анамнезе) или получает противосудорожную терапию; судороги отмечались 1-2 раза в жизни, терапию не получает; не было. + 2 балла 0 баллов -1 балл

5 Выбухание, напряжете, пульсация, увеличение размера большого родничка: значительно превышает возрастную норму; незначительно больше нормы; невозможно оценить анамнестически; . не увеличен. +2 балла + 1 балл 0 баллов -1 балл

6 Темпы роста головы > средних возрастных норм на За (СКО) и более, при поступлении или в любом возрасте имело место быстрый рост окружности головы; на 1,5-3 а (СКО) больше средней возрастной нормы; соответствует возрасу; меньше возрастной нормы. + 2 балла + 1 балл 0 баллов -1 балл

7 Показатели психомоторного и (или) речевого развития отстают от нормы значительно; незначительное отставание или отставание одного из развитий; нет сведений; норма. + 2 балла + 1 балл 0 баллов -1 балл

8 Нарушения в двигательной сфере: Тетрапарез; гемипарез (монопарез); нарушение координации движений; регресс двигательных навыков; нет данных; норма. + 3 балла + 2 балла + I балл +1 балл 0 баллов -1 балл

9 Нарушения зрительных функций: амовроз, атрофия зрительных нервов полная (частичная); симптом «заходящего солнца»; косоглазие; снижение остроты зрения; нельзя оценить по причине возраста; норма. + 3 балла + 2балла + 1 балл + 1 балл + 1 балл 0 баллов -1 балл

Нарушения психической сферы: снижение памяти или внимания; эмоциональная неустойчивость; нельзя оценить;

нет нарушений._

+1 балл + 1 балл

О баллов -1 балл

11

Вялость, адинамия: нельзя оценить нет.

+1 балл

О баллов -1 балл

12

Головная боль - интенсивная, чаще 1 раза в месяц; 1 раз в месяц и реже; нельзя оценить;

не бывает или очень редко.__

+ 2 балла +1 балл О баллов -1 балл

13

Тошнота, рвота (срыгивания)-

частые, особенно если приносит облегчение головной боли; редкие;

редкие,без головной боли; не бывает.

+ 2 балла + 1 балл

О баллов -1 балл

По рисунку видно, что превышение порога в тестовой группе наблюдается в 8-ми случаях у пациентов под номерами 1,2,8,9,12,15,16,20. Все больные с диагнозом гидроцефалии в тестовой группе обнаружены правильно, что еще раз подтверждает работоспособность и эффективность разработанной методики дифференциального диагностирования.

Рисунок 1. Результаты сравнения с порогом накопленных сумм коэффициентов для разных групп больных детей.

Рассмотрим теперь последовательность (методику) действия (наблюдения) врача при проведении дифференциальной диагностики гидроцефалии и

19

оценим их достоверность. В соответствии с таблицей 7 врач должен заполнить соответствующие графы диагностических признаков и присвоить им соответствующие веса (весовые коэффициенты признака), приведенные в таблице.

Затем необходимо произвести вычисление суммы S, выставленных по результатам наблюдения и сбора анамнеза весовых коэффициентов. После вычисления суммы произвести сравнение полученной величины S с пороговыми значениямиР?

На основании приведенныхрезультатов, оптимальнойявляется величина порогаРг - 4.

Если S>Pr, то подтверждается гипотеза о наличии у больного гидроцефалии, пациент направляется на исследование (КТ или МРТ) и ставится диагноз гидроцефалии, на основании такого заключения выдается направление в стационар соответствующего профиля Если же S<Pr, диагноз гидроцефалии у пациента отвергается или сомнителен.

Таким образом, в работе разработана и апробирована методика дифференциальной диагностики гидроцефалии на ранней стадии заболевания в соответствии с однопороговым критерием Неймана - Пирсона, которая в состоянии обеспечить высокую достоверность диагностирования с вероятностью правильной постановки диагноза не менее чем 0.95.

ВЫВОДЫ

1. В различных по генезу группах больных с гидроцефалией отмечаются общие симптомы и синдромы, которые следует рассматривать как ранние проявления гидроцефалии. Клиническая картина зависит от возраста пациента.

При незакрывшемся большом родничке (до 1 года) - на первое место выходит гидроцефальный синдром(64%), включающий увеличение окружности головы с расхождением швов черепа, значительное расширение большого родничка, преобладание мозгового черепа над лицевым и синдром задержки психомоторного развития (59%).

В более старшем возрасте характерен гипертензионно-гидроцефальный синдром с преобладанием жалоб на головную боль (54%), тошноту и рвоту (79%), задержку речевого и психического развития (51%).

2. У большинства детей с гидроцефалией (78%) имеется сопутствующая соматическая патология, которая определяет индивидуальный подход к выбору тактики лечения этих детей. Особенностями сопутствующей соматической патологии при гидроцефалии у детей до ликворошунтирующих операций является большая частота, по сравнению с общей популяцией детей, нарушений обмена веществ (41%), заболеваний желудочно-кишечного тракта (36%), аллергических реакций (33%), патологии мочевыделительной системы (27%), системы крови (23%), острых респираторных заболеваний (40% относятся к группе часто болеющих детей). Частота соматической патологии выше на этапе декомпенсированной гидроцефалии и ее встречаемость уменьшается после компенсации ликворообращения посредством шунтирующих вмешательств

3. Своевременная коррекция гидроцефалии при помощи ликворошунти-рующих операций улучшает прогноз и качество жизни детей с гидроцефалией. После хирургического лечения отмечается ускорение темпов физического, психомоторного развития пациентов с гидроцефалией, улучшается их социальная адаптация. Поэтому раннее выявление гидроцефалии на догоспитальном этапе, еще до грубого нарушения развития ребенка, определяет показания для своевременного оперативного лечения и обеспечивает компенсацию гидроцефалии в результате хирурхической коррекции ликвороот-тока.

4. Статистический анализ собранного материала позволил выделить 13 основных признаков и рандомизировать их с применением критерия Неймана - Пирсона. На основе чего составлена дифференциально-диагностическая таблица, которая позволяет определить на догоспитальном этапе, т.е. в условиях поликлиники, вероятность имеющейся у ребенка гидроцефалии, требующей хирургического лечения, и сразу направить пациента на специали-

зированное нейровизуализирующее исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография) и к нейрохирургу. 5. При ухудшении состояния больного после ликворошунтирующей опе-

рации или выявлении локальных изменений по ходу шунта (без ухудшения общего состояния), в первую очередь следует исключить любое возможное осложнение ЛШО, и лишь затем наблюдать пациента с конкурирующим педиатрическим диагнозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления гидроцефалии, требующей хирургического лечения, на догоспитальном этапе предлагается использовать разработанный алгоритм диагностики на основе балльной оценки признаков.

Целесообразно ввести в сетку обязательных осмотров детей до 1 года ультразвуковое исследование головного мозга в возрасте 1-3 месяцев, с обязательным контролем, в случае выявленной гидроцефалии, 1 раз в 1-3 месяца.

Диспансеризация больных после ликворошунтирующих операций в условиях поликлиники должна учитывать возможные осложнения такого типа оперативных вмешательств. Предложенная схема наблюдения позволяет своевременно направить ребенка в нейрохирургический стационар.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сахно Л.В. Клинико-нейропсихологические аспекты вентрикуломегалии у детей / Лассан Л.П., Мирсадыков Д.А., Сахно Л.В. // Материалы I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии: Тез. докладов. - М, 18-20 июня 2003. -С.207-208.

2. Сахно Л.В. Соматическая патология у детей, оперированных по поводу гидроцефалии / Сахно Л.В., Бескровный А.С., Гогорян С.Ф. // Материалы VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии»: Тез. докладов.- С-Пб, 27-29 мая 2004.- С.242.

3. Сахно Л.В. Медико-социальные аспекты отсроченной нейрохирургической помощи у детей с гидроцефалией / Сахно Л.В., Коммунаров В.В., Бескровный А.С., Гогорян С.Ф., Ким А.В., Яковлев И.В. // Материалы Российской конференции «Комбинированное лечение опухолей головного мозга»: Тез. докладов.- Екатеринбург, 17-19 мая 2004.- С.91-92.

4. Сахно Л.В. Дифференциальная диагностика гидроцефалии и сопутствующей ей соматической патологии у детей на догоспитальном этапе / Сахно Л.В., Бескровный А.С., Харлампьев А.А. // Материалы VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов: Тез. докладов. -Хабаровск, 23-25 сентября 2004. - С. 148 - 150.

5. Сахно Л.В. Сопутствующая соматическая патология у детей, оперированных по поводу гидроцефалии //Сб. научных трудов. «Современные проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и в детском возрасте» под ред. д.м.н., проф. Шабалова. - С-Пб, 2004. - С. 152-154.

Формат 60X84 1/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 03-11. Бесплатно.

Подписано к печати 23.11.2004 г. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

32 63 6 8

Актуальность проблемы На протяжении многих десятилетий проблема лечения детей с гидроцефалией (Г) привлекала к себе пристальное внимание нейрохирургов, невропатологов, педиатров (Арендт А.А., 1948; Пурин В.П., Жукова Т.П., 1976; Симерницкий Б.П., 1984, 1985; Хачатрян В.А., 1991, 1998; Орлов Ю.А., 1996; Stein S.C. et al, 1981; Abdullah J., 2001). Несмотря на активное изучение проблемы гидроцефалии, вопросы сопутствующей ей педиатрической (соматической) патологии недостаточно изучены.

Частота встречаемости гидроцефалии колеблется от 0,28 до 3,0 на 1000 новорожденных (Якунин Ю.А. с соавт., 1979; Зиненко Д.Ю.,1996; Amacher A.L., Wellington J., 1984). По данным Хачатряна В.А. с соавт. (1998) гидроцефалия отмечается у 1- 4 на 1000 живых новорожденных. У детей старше 3 лет частота диагностированной гидроцефалии увеличивается до 1% (Башкиров М.В. с соавт., 1999; Кариев М.Х., Кариев Г.М., 1998; Боташев Р.Х., 2001; Heinsbergen I et al, 2001). Гидроцефалия как отдельный синдром составляет до 30% всех пороков развития головного мозга (Онегин Е.В.,1998; C.Schrander-Stumpel et al, 1998; Davies A.F. et al, 2000).

Важно подчеркнуть, что основной тенденцией современной медицины является разработка и совершенствование «активных» способов коррекции гидроцефалии, включающих оперативное лечение, прежде всего, ликворошунтирующие операции (JIIIIO). Ежегодно в мире делается от 100 до 200 тысяч ЛШО (Хачатрян В.А., 1991; Kang J.-K.,1999; Cochrane D.D., 2003). В нашем городе ЛШО применяются с 1980 года, количество их с каждым годом увеличивается (Хачатрян В.А. с соавт., 1998; Иова А.С., Гармашов Ю.А., 2003).

Успех хирургического лечения гидроцефалии зависит от многих факторов, среди которых особенно важными следует считать вариант течения патологического процесса, конституциональные особенности организма ребенка, наличие интеркуррентных заболеваний, адекватность хирургического лечения, течение послеоперационных осложнений и особенности диспансеризации.

На сегодняшний день мало освещенными в литературе остаются вопросы диагностики различных проявлений гидроцефалии и разработки алгоритма выбора тактики лечения этого заболевания у детей с сопутствующей соматической патологией. К ней необходимо отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, в т.ч. диспепсический синдром различного генеза; эндокринно-метаболические нарушения, вызывающие задержку или опережение физического и полового развития; а также отставание психомоторного, речевого и умственного развития. Заслуживает внимания диагностика осложнений ликворошунтирующих операций и висцеральной патологии у детей с гидроцефалией после ШЛО, проявляющаяся парезами кишечника, водянкой яичек, болями в животе, диспепсией, развитием шунт-нефрита и др. Нет четкой программы наблюдения этих детей на педиатрическом участке.

Цель исследования включает улучшение результатов лечения детей с гидроцефалией, в частности посредством ее раннего выявления и дифференциальной диагностики проявлений сопутствующей соматической патологии.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1). Выявить частоту и особенности проявления патологии внутренних органов у детей с гидроцефалией и сопоставить ее с показателями заболеваемости в общей популяции детей Санкт-Петербурга.

2).Установить значимые признаки начальных проявлений гипертензионно-гидроцефального синдрома, позволяющие определить показания к применению визуализирующих методов обследования — компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ). Разработать алгоритм возможной ранней диагностики гидроцефалии у детей с сопутствующей соматической патологией для своевременного оказания нейрохирургической помощи этим больным.

3). Определить дифференцированный подход к наблюдению детей, перенесших ликворошунтирующие операции, для прогнозирования течения гидроцефалии с учетом риска развития вероятных послеоперационных осложнений. Дать рекомендации по диспансеризации больных гидроцефалией после ликворошунтирующих операций с учетом сопутствующей соматической патологии.

Научная новизна

На основе комплексного динамического исследования сопутствующей соматической патологии у детей с врожденной и приобретенной гидроцефалией выявлено, что общая заболеваемость детей с гидроцефалией в несколько раз выше, чем в детской популяции г. Санкт-Петербурга. Отмечается, что у больных гидроцефалией в 2-4 раза чаще встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта, в 3-6 раз больше эндокринно- метаболических расстройств, в 1,5 - 4 раза выше показатели заболеваемости мочевыделительной системы, в 3 - 4 раза чаще отмечается бронхиальная астма, в 4 раза больше частота встречаемости врожденных пороков сердца. Только 22% обследованных нами детей'не имели сопутствующей патологии.

Разработанная диагностическая таблица признаков позволяет выявить гидроцефалию у детей с сопутствующей соматической патологией на педиатрическом участке. Предложены диагностические коэффициенты, определяющие необходимость специальных визуализирующих методов обследования - КТ, МРТ.

На большом клиническом материале выявлены особенности проявлений гидроцефалии различного генеза и осложнений после ЛШО у детей .

Практическая значимость

Посредством систематического изучения достаточно большого и хорошо верифицированного клинического материала дана социально-экономическая характеристика семей детей с гидроцефалией на момент постановки диагноза, до хирургического лечения.

Определен спектр соматической патологии у детей с гидроцефалией на догоспитальном этапе.

Систематизированы наиболее частые проявления гидроцефалии, требующей хирургического лечения, у детей с сопутствующей соматической патологией до ликворошунтирующей операции. Предложен алгоритм диагностики для раннего выявления гидроцефалии.

Проанализированы причины отсроченной нейрохирургической помощи детям с гидроцефалией.

Разработана схема наблюдения после ликворошунтирующих операций в условиях поликлиники и дифференциальная диагностика осложнений ЛШО.

Апробация диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ. Результаты исследования доложены на I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Российской конференции «Комбинированное лечение опухолей головного мозга» (Екатеринбург, 2004), VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов (Хабаровск, 2004).

Внедрение результатов работы в практику: основные положения используются в практической работе ГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, ДГБ №19 им. Раухфуса, клиниках СПб ГПМА, 19 детской поликлинике г. Санкт-Петербурга, 36 городской поликлинике г. Минска. Материалы диссертации легли в основу лекций для слушателей кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ГШ ГОУ ВПО СПб ГПМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гидроцефалия часто (78%) сопровождается патологией висцеральных органов. Своевременная диагностика и коррекция гидроцефалии улучшает прогноз течения сопутствующей патологии внутренних органов у детей с гидроцефалией, что приводит к повышению качества жизни пациента.

2. Составленная таблица прогностически значимых признаков позволяет определить на догоспитальном этапе вероятность хирургической гидроцефалии и направить пациента на специализированное визуализирующее исследование (КТ, МРТ), на консультацию к детскому нейрохирургу.

3. Предложенная система диспансеризации и реабилитации детей, перенесших ликворошунтирующие операции, должна учитывать риск возникновения у них осложнений и их прогноз, течение сопутствующей соматической патологии, а также предусматривать индивидуальный план профилактических прививок.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 5 приложений и указателя литературы, включающего 163 источника: 82 отечественных и 81 иностранный.

ВЫВОДЫ

1. В различных по генезу группах больных с гидроцефалией отмечаются общие симптомы и синдромы (проявления гидроцефалии). Клиническая картина зависит от возраста пациента: при незакрывшемся большом родничке (до 1 года) - на первое место выходит гидроцефальный синдром: увеличение окружности головы с расхождением швов черепа, значительное расширение большого родничка, преобладание мозгового черепа над лицевым (64%), синдром задержки психомоторного развития (59%); в более старшем возрасте характерен гипертензионно-гидроцефальный синдром: преобладают жалобы на головные боли (54% от общего числа пациентов), тошноту и рвоту (79%), задержку речевого и психического развития (51 %).

2. У большинства детей с гидроцефалией (78%) имеется сопутствующая соматическая патология, которая определяет индивидуальный подход к выбору тактики лечения этих детей. Особенностями сопутствующей соматической патологии при гидроцефалии у детей до ликворошунтирующих операций является большая частота, по сравнению с общей популяцией детей, нарушений обмена веществ (41%), заболеваний желудочно-кишечного тракта (36%), аллергических реакций (33%), болезней мочевыделительной системы (27%), системы крови (23%), острых респираторных заболеваний (40% относятся к группе часто болеющих детей). Частота соматической патологии выше на этапе декомпенсированной гидроцефалии и ее встречаемость уменьшается после компенсации ликворообращения посредством шунтирующих вмешательств.

3. Своевременная коррекция гидроцефалии при помощи ликворошунтирующих операций улучшает прогноз и качество жизни детей с гидроцефалией. После ЛШО отмечается ускорение темпов физического, психомоторного развития пациентов с гидроцефалией, улучшается их социальная адаптация, поэтому необходимо раннее выявление гидроцефалии на догоспитальном этапе (до грубого нарушения развития ребенка), определение показаний для оперативного лечения и обеспечение компенсации гидроцефалии в результате хирургической коррекции ликворооттока.

4. Статистический анализ материала позволил выделить 13 основных признаков, рандомизировать их с применением критерия Неймана- Пирсона. На основе чего составлена дифференциально-диагностическая таблица, которая позволяет определить на догоспитальном этапе (в условиях поликлиники) вероятность гидроцефалии, требующей хирургического лечения, и сразу направить пациента на специализированное визуализирующее исследование (КТ, МРТ) и к нейрохирургу.

5. При ухудшении состояния больного после ЛШО или выявлении локальных изменений по ходу шунта (без ухудшения общего состояния), в первую очередь следует исключить любое возможное осложнение ЛШО, и лишь затем наблюдать пациента с конкурирующим педиатрическим диагнозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления гидроцефалии, требующей хирургического лечения, на догоспитальном этапе предлагается использовать разработанный алгоритм диагностики на основе балльной оценки признаков.

Целесообразно ввести в сетку обязательных осмотров детей до 1 года УЗИ головного мозга в возрасте 1-3 месяцев, с обязательным контролем, в случае выявленной гидроцефалии, 1 раз в 1-3 месяца.

Диспансеризация больных после ликворошунтирующих операций в условиях поликлиники должна учитывать возможные осложнения такого типа оперативных вмешательств. Предложенная схема наблюдения позволяет своевременно направить ребенка в нейрохирургический стационар.