Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Раннее выявление, дифференциальная диагностика, раннее консервативное лечение наследственных заболеваний костно-суставной системы

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ П И ОРТОПЕДИИ им. Н. Н. ПРИОРОВА

п.—---

На правах рукописи

■Р

МИХАЙЛОВА

Людмила Константиновиа

РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, РАННЕЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

У

Москва — 1995

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии н ортопедии им. Н. Н. Приорова.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ —доктор медицинских наук, профессор А. П. БЕРЕЖНЫЙ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор В. А. МОРГУН. Доктор медицинских наук, профессор О. А. МАЛАХОВ. Доктор медицинских наук, профессор Л. 3. КАЗАНЦЕВА.

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

ЛеС

Защита состоится «_/«!_» у _ 1995 г.

часов на заседании диссертационного совета

Д 074.02.01 при Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

у/1 ¿и/

Автореферат разослан «_—» -- 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Ф. Г. БУХТОЯРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Наследственные системные заболевания скелета (НСЗС) известны со времен далекой древности. Тем не менее интерес к ним постоянно растет. С улучшением технической оснащенности медицины, увеличением возможностей использования при обследовании больных методов ЯМР, электронной микроскопии, с началом изучения соединительной ткани на клеточном уровне изменяются классификация скелетных дисплазий, подходы к их лечению. Однако роль врача-клинициста — того, кто первым видит больного и определяет на первом этапе: «здоров — болен», обследовать или нет, как обследовать? — неизменно остается ключевой при любом уровне технической оснащенности.

Еще в 1974 г. М. В. Волков и соавт. указывали на важность раннего выявления НСЗС, трудность их диагностики и необходимость дифференцированного подхода к лечению этого сложного контингента больных. В последние десятилетня наметилась отчетливая тенденция ,к" более раннему выявлению и лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата: врожденного вывиха бедра, косолапости, сколиоза, коксартроза и т. д. В полной мере это относится и к скелетным диснлазиям. Вопросы диагностики, клиники, генетические аспекты изучения НСЗС Широко представлены в литературе последних лет (Волков М. В. и соавт., 1982; Меер-сон Е. М., 1983; Нечволодова О. Л.,'-1985; Бережный А. П. и соавт., 1991; Лазюк Г. И., 1992; МсК1Шск: V., 1988; Ве1дЫоп Р., 1988; Мапйеаих Р., Эргапдег Л., 1991). И все же диагностика скелетных дисплазий остается сложной задачей не только для педиатров и хирургов, как правило, недостаточно знакомых с нозологическими формами НСЗС, но' и для специалистов,'- занимающихся''.этой 'трудной' областью'-. Ъ'ртЬпедйчёсяой'::патологий, Костных патологов,; генетиков: ' • '•'••'''• '•' •'.' ' ■

Организация меднко-генётических консультаций в крупных городах, издание руководств по рассматриваемой проблеме (Волков М. В. и соавт., 1974, 1982; Козлова С. И. и соавт., 1987; Бережный А. П. и соавт., 1991; Лазюк Г. Й.,

1992; Beighton P., 1988) способствовали повышению уровня диагностики наследственных заболеваний на местах. В связи с этим в последние 10 лет изменился состав больных, обращающихся в ЦИТО: пациенты со скелетными днсплазиями стали направляться в более раннем возрасте, на 25% уменьшилось число больных с болезнями накопления (мукополн-сахаридозами, муколипидозами), с метаболическими остео-патиямн — их стали направлять на лечение в педиатрические клиники.

Отечественные и зарубежные ученые (Волков М. В., 1972; Pope F., Martin R. и соавт., 1989; Bycrs P., Nichoils A. и соавт., 1989) предсказывали широкие возможности дифференциальной диагностики скелетных дисплазий на основе исследований на молекулярном уровне. По мнению биохимика P. Byers (1989), в настоящее время известно около 100 болезней, сопровождающихся нарушением роста кости или хряща, которые обусловлены различными изменениями синтеза коллагена 2-го типа. Однако в отечественной литературе работ по этим вопросам крайне мало. Большая группа заболеваний связана с дефектом синтеза коллагена 1-го типа — несовершенное костеобразование, 11 типов синдрома Элерса — Данло, причем для них возможна прснатальная диагностика: при исследовании биоптата из хориона выявляется нарушение синтеза коллагена (Pope P., Daw Н„ 1989). Однако для большинства скелетных дисплазий такой уровень диагностики еще не доступен, поэтому клинические, рентгенологические и генеалогические данные по-прежнему остаются основными диагностическими критериями.

Вследствие редкости НСЗС, их определенного сходства с другими заболеваниями (дварфизм, рнзо- или мезомеличе-ское укорочение конечностей, контрактуры в суставах и т.д.), выраженного полиморфизма, в том числе и в пределах отдельных нозологических форм (диастрофическая дисплазия, множественная эпифизарная дисплазия, спонднлоэпифизар-ная дисплазия), диагноз детям с НСЗС зачастую ставится только на основании отдельных признаков: «вывих бедра», «косолапость», «асептический некроз эпифизов» и др. Особенно сложной является ранняя диагностика, когда заболевание еще не проявилось полностью (доманифестньш период). Это относится в'.частности к спондилоэпифизарньш- и множественньш эпифйзарны'м дисплазиям, которые характеризуются выраженным прогредиентным течением и приобретают развернутую клиническую картину, когда больные уже достигают школьного, "юношеского возраста или даже у взрослых.

Неправильная диагностика НСЗС в раннем периоде не позволяет провести обоснованное медико-генетическое консультирование и оценить вероятность повторного рождения в семье больного ребенка, особенно при спорадических случаях заболевания. В то же время, учитывая преимущественно молодой возраст родителей, такое консультирование и прогнозирование имеют чрезвычайно важное значение.

Разработка ранней диагностики НСЗС крайне важна для создания системы комплексного этапного лечения н социальной адаптации больных. Вследствие трудности распознавания и лечения НСЗС сведения о ранней комплексной реабилитации больных с. отдельными формами этих заболеваний немногочисленны, данному вопросу посвящены лишь отдельные работы (Волков М. В. и соавт., 1982, 1983; Рудаков С. С. н соавт., 1986, 1987; Бережный А. П. и соавт., 1989, 1991; Лапкин 10. А. и соавт., 1990).

Все изложенное выше определяет актуальность избранной темы.

Цель и задачи исследования. Основной целью настоящего исследования явилась разработка критериев ранней диагностики, системы дифференциальной диагностики скелетных днеплазнй, этапного лечения больных до 3-летнего возраста и их диспансерного наблюдения до окончания роста.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) дать характеристику клинических проявлении НСЗС, идентифицируемых с рождения; - ^ •

2) выявить клинические признаки НСЗС, проявляющихся в процессе роста ребенка;

3) разработать систему дифференциальной диагностики остеохондродисплазий с другими ортопедическими -заболеваниями — моногенными и мультифакториальными — в дома-нифестном и в раннем периоде их проявления;

4) разработать схему раннего консервативного-ор-топедн: ческого лечения НСЗС, идентифицируемых с рождения и проявляющихся в процессе роста ребенка;

5) изучить эффективность предложенного консервативного лечения детей с остеохондродисплазнямн, диагностируемыми с рождения;

6) изучить эффективность комплексного консервативного лечения детей с остеохондродисплазнямн, проявляющимися в процессе роста ребенка.

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 964 больных с наследственными системными заболеваниями скелета, нахо-

дящнхся на учете в детской поликлинике ЦИТО. 308 детям диагноз остеохондродисплазии был поставлен до 3-летнего возраста, из '-них 199 страдают скелетными днсплазнямп, идентифицируемыми с рождения, и 109 — проявляющимися в"' процессе роста. Использовались следующие методы исследования: клинический, антропометрический, рентгенологический, ультрасонографический, биохимический, генеалогический, статистический. Проводились также популяционные исследования в Костроме и Костромской области (56Ö960 человек), в 4 районах Краснодарского края (300 000 человек) и в Адыгейской автономной области (118000 человек).

Научная новизна. Впервые систематизированы данные по раннему выявлению НСЗС у детей первых лет жизни. Разработана система раннего выявления остеохондродисплазий, идентифицируемых с рождения, и их дифференциальной диагностики с мультифакториальными заболеваниями, болезнями накопления и метаболическими остеопатиямн.

Впервые разработана система ранней (в первые годы жизни больного) диагностики НСЗС, проявляющихся в процессе роста ребенка, ц их дифференциальной диагностики с мультифакториальными заболеваниями, сопровождающимися деформациями скелета, и с метаболическими остеопатиямн. Прежде остеохондродисплазий этого типа диагностировались у детей в 6—7 лет, т. е. после появления выраженных клн-ннко-рентгенологическнх симптомов.

Предложена новая рабочая классификация спондило-физарио-метафизарных днеплазнй, основанная на клинико-рентгенологическнх данных о динамике развития скелета от рождения до окончания роста больных.

Впервые разработана схема комплексного консервативного лечения детей с остеохондродисплазиями, идентифицируемыми с рождения, которое начинается сразу после установления диагноза и продолжается до окончания роста ребенка.

Модифицирована методика консервативной коррекции вывихов бедра, голенн, а также косолапости с учетом их особенностей у детей с синдромом множественных врожденных вывихов (синдром Ларсен).

Усовершенствован метод консервативного лечения деформаций стоп у детей раннего возраста с днастрофической дисплазией.

Впервые предложен метод комплексного консервативного лечения асептического некроза эпифизов бедренной и боль-шеберцовой кости у детей с различными формами спондило-

эпифнзарной дисплазии, множественной эпнфнзарноп днепла-зией н псевдоахондроплазнен.

Практическая значимость. Разработанные критерии ранней диагностики НСЗС позволяют достаточно рано поста-шггь диагноз, что даст возможность своевременно начать комплекс реабилитационных мероприятий. Кроме того, эго дает возможность своевременно провести медико-генетичс-скую консультацию с тем, чтобы избежать повторного рождения в семье больного ребенка. Это особенно важно при таких ннвалпднзирующих формах скелетных дисплазии, как днастрофическая днеплазпя и синдром Ларсеп с аугосомно-рецесснвным тппом наследования, пренатальная диагностика которых пока может быть осуществлена не во всех областных центрах.

Рано начатое комплексное консервативное лечение детей ■ с НСЗС по предложенной схеме, их этапная реабилитация, социальная адаптация позволяют снизить тяжесть инвалидности этих больных, перевести их из группы нуждающихся в индивидуальном уходе в группу владеющих навыками самообслуживания. Правильная ориентация родителей способствует тому, что дети получают образование н овладевают специальностями, соответствующими их физическим возможностям.

Предложенное комплексное ортопедическое и медикаментозное лечение детей с различными формами остсохопдро-днеплазпн, сопровождающимися асептическим некрозом эпифизов, дает возможность предотвратить развитие у больных коксартроза в подростковом возрасте.

Разработанные возрастные критерии позволяют определить оптимальные сроки для проведения оперативного лечения детям с различными формами ЫСЗС.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Основные разработки внедрены: в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, Московском ортопедическом центре — больнице им. Е. Л. Шум-ской, на базе кафедры ортопедии и реабилитации Российской медицинской академии постднпломного образования.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 25-м съезде польских травматологов-ортопедов (Лодзь, 1984), II конференции пёднатроз-дерма-юлогов (Москва, 1987), 12, 13 и 15-й научно-пракпмеских конференциях дётёких травматблогов-бртбпёдбв (Москва, 1989, 1990, 1992), межобластной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Ярославль, 1991), международном симпозиуме детских ортопедов в Бельгии (Левей,

1991), научной сессии, посвященной 70-лстшо ЦИТО (Москва, 1991), VI съезде травматологов-ортопедов стран СНГ (Ярославль, 1993).

Публикация результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них одна за рубежом.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 262 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов. Иллюстрирована 142 рисунками, 21 таблицей, 3 схемами, родословными про-бандов. Библиографический указатель включает 190 работ, в том числе 63 — отечественных и 127 — зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

— критерии ранней диагностики НСЗС, идентифицируемых с рождения, и их дифференциальной диагностики с мультифакториальными заболеваниями, болезнями накопления и метаболическими остеопатиями;

— критерии ранней диагностики НСЗС, проявляющихся в процессе роста ребенка, и их дифференциальной диагностики с мультифакториальными заболеваниями, приобретенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, метаболическими остеопатиями и болезнями накопления;

— система функционально обоснованного комплексного консервативного лечения детей с НСЗС, идентифицируемыми с рождения;

— система патогенетически и функционально обоснованного комплексного лечения детей с НСЗС, проявляющимися в процессе роста ребенка;

— подход к определению оптимальных сроков хирургической коррекции деформаций у больных с остеохондродис-плазиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В 1-й главе на основании данных литературы показано современное состояние проблемы генетически детерминированных болезней скелета, отражены вопросы их классификации, а также ранней диагностики и реабилитации больных с НСЗС. В главах 2—5-н представлен материал собственных исследований и его анализ. •

Поскольку наследственные заболевания скелета- не являются частой патологией, а клинические.проявления многих из них, особенно в первые годы жизни больного, не носят выраженного специфического характера, диагностика этих заболеваний до сих пор остается трудной. Прецатальная дн-

агностика на сегодняшний день возможна далеко не для всех форм НСЗС, к тому же ее методы не общедоступны. Все это определяет важность н актуальность поиска клинических критериев ранней диагностики болезней скелета.

Изучение анамнеза больных, клшшко-рентгенологической картины, анализ наследственной информации, динамики кли-иико-рентгенологнческих изменении в процессе роста ребенка, лабораторное обследование, наблюдение за детьми, родившимися как у больных родителей, так и у здоровых родителей, имеющих больных детей, ретроспективный анализ пораженных семей заложили основу для разработки системы ранней диагностики НСЗС и их дифференциальной диагностики с другими врожденными заболеваниями — муконоли-сахаридозами, рахитоподобными заболеваниями и др. В настоящее время мы располагаем данными о более чем 2000 семей с наследственными заболеваниями скелета различной этиологии.

В процессе выполнения работы был проведен анализ историй болезни более 3000 больных с днеплазиями скелета, которые наблюдались и наблюдаются в поликлинике ЦИТО начиная с 1968 г. Диагностировано и верифицировано 49 нозологических форм. В работу не включены больные с несовершенным костеобразопаннем и экзостозной хопдроднепла-зией, поскольку изучение этих форм не входило в задачу нашего исследования.

Клинический и рентгенологический анализ проведен в возрастном аспекте у 964 детей с НСЗС. 308 больным диагноз поставлен до 3-летнего возраста.

Все наблюдаемые нами больные были распределены на две группы в соответствии с Парижской классификацией наследственных заболеваний скелета. К 1-й группе отнесены 494 ребенка с остеохондродисплазиями, идентифицируемыми с рождения. Из них 199 диагноз был поставлен на первом году жизни. Во 2-ю группу вошли 470 детей с наследственными заболеваниями скелета, проявляющимися в процессе роста ребенка. 109 больным диагноз поставлен до 3 лет.

Около 70% больных обеих групп постунилн с диагнозами: «врожденный вывих бедра», «сколиоз», «рахит», «порок развития» и т. п. При проведении дифференциальной диагностики мы в первую очередь исключали эти мультифакториаль-ные заболевания. Затем проводилась дифференциация с болезнями обмена, метаболическими остеопатиями. Для этого в крови и моче определяли содержание фосфора, кальция, щелочной фосфатазы. Болезни накопления — мукополисаха-ридозы диагностировали по повышенному содержанию гли-

козаминоглнканоа в моче и наличию специфических включении в клетках периферической крови. Эти заболевания были выявлены у 96 детей. Все они направлены для дальнейшего лечения в Центр медицинской генетики.

Среди больных остеохондродисплазиями, идентифицируемыми с рождения, преобладали дети с ахондроплазией — 73 человека; остальуЬш распределились следующим образом: черепно-ключичная дисплазия 37 детей, диастрофическая дисплазия — 20, синдром Ларсен — 19, метатропическая дисплазия — 12, дисплазия Книста — 11, другие формы остеохондродисплазнн — 27 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных со скелетными дисплазиями, идентифицируемыми с рождения, по нозологическим формам

Число больных

Нозологическая форма всего поступили с правильным диагнозом диагноз поставлен до 1 года

Точечная хондроднеплазия 8 — 8

Ахондроплазня 243 201 (83%) 73

Диастрофическая дисплазия 58 14 20

Мстатропнчсская дисплазия 12 — 12

Хондроэктодермальная дисплазия 10 3 1

Асфиксическая дисплазия 2 — 2

Врожденная спонднлоэпнфизарная дисплазия 40 0 9

Дисплазия Книсга 13 1 11

Мезомелическая дисплазия 18 3 5

Акромезомелическая дисплазия 2 1 2

Черепно-ключичная дисплазия 56 25 37

Синдром Ларсен 32 8 19

Итого:

абс. 494 256 199

% 100 50,1 40,3

Для дифферещиадздой, диагностики остеохоудродиспла-зий, идентифицируемых с рождения, нами разработано 8 таблиц, включающих клинические и рентгенологические критерии. Описаны редкие формы скелетных дисплазнй (танато-форн.ая, асфикщщеская дисплазия, синдром множественных

птерЯгнуМоп, гелеофизарнйя дисплазнп) и их дифференциальная диагностика.

Трудность диагностики редких форм остеохондродиспла-зин может быть показана на примере диастрофической днс-плазин: из 58 детей с этим заболеванием правильный диагноз до поступления в ЦИТО был поставлен всего 14. Чаще всего распознается ахондроплазня — наиболее известная и наиболее часто встречающаяся форма. Так, из 494 больных 1-й группы с правильным диагнозом поступили 256, в том числе 201 (78,5%) с ахондроплазией. Диагноз метатропиче-ской днсплазии, асфикснческой, врожденной спондилоэпифп-зарной дисплазнп во всех случаях был впервые поставлен в поликлинике ЦИТО. Редкая форма — акромезомелическая дисплазия была диагностирована нами у двух детей в семье.

Ультрасопографнческое обследование беременных на 22— 26-й неделе беременности позволило поставить диагноз скелетной дисплазин пренатально у 4 детей. В одном случае на 30-й неделе беременности у плода выявлено отставание конечностей в росте и заподозрена ахондроплазня, но при повторном обследовании на 36-й неделе диагноз уточнен: щпо-хондроплазия, что подтверждено при рождении ребенка.

Разработанная нами система дифференциальной диагностики остеохондроднсплазнй, идентифицируемых с рождения, позволила повысить процент правильных диагнозов с 21,9 до 50,2.

Анализ лечения, проводившегося детям со скелетными днеплазнямн до поступления в ЦИТО, выявил, что из 199 больных 1-й группы 76 получали лечение по поводу «дисплазнп» тазобедренного сустава, показаний к которому не было.

Нами разработана система реабилитации больных с остеохондроднсплазиямп, предусматривающая дифференцированный подход к лечению в зависимости от формы скелетной днсплазии, возраста больного, его общего состояния.

Единым положением для всех форм остеохондроднсплазнй является то, что при подозрении на системное заболевание скелета больным назначается режим ограничения нагрузки на нижние конечности (осевой нагрузки). Однако полностью обездвиживать ребенка нельзя ии при какой форме скелетной днсплазии.

При ахондроплазин у всех детей на 2-м году жизни развиваются вальгусные деформации голеней. В положении лежа угол отклонения голени уменьшается, а при переходе в вертикальное положение увеличивается. Показателем того, что ребенок может быть переведен из ползункового положения в вертикальное (т. е. что ему можно разрешить ходить),

служит уменьшение расстояния между внутренними лодыжками в положении стоя до 2 см. Если это расстояние больше, ребенок должен только ползать. Для уменьшения поясничного лордоза этой группе больных назначается легкий корсет или бандаж, который используется лишь во время пребывания ребенка в положении стоя и сидя.

При диастрофической днсплазни необходима консервативная коррекция эквиноварусной деформации стоп. Проведение ее по разработанной нами методике позволило 19 детям перейти в вертикальное положение к 12—14-му месяцу жизни. Поскольку деформации стоп при данной форме остеохондро-дисплазии склонны к рецндивированшо, чередование гипсовых повязок с ортезами, физиотерапевтические процедуры нужно проводить детям до 6—7 лет. Оперативная коррекция косолапости при диастрофической днсплазни до этого возраста не показана, так как после операции на костном аппарате в процессе роста развиваются «пуантообразные» деформации стоп и походка у детей становится неустойчивой. Накладывать отводящие шины детям с диастрофической дисплазней не следует, поскольку у них нет истинного вывиха бедра, а имеющиеся деформации тазобедренных суставов исправить шнной нельзя.

Консервативное лечение врожденной спондилоэпифизар-ной днеплазин должно проводиться с первых месяцев жизни больного. Однако здесь нередко ошибки диагностики влекут за собой ошибки в лечении. Известно, что при врожденной спондилоэпифизарной днсплазни вывиха бедра нет, а ограничение отведения бедер, выявляемое в родильном доме, обусловлено coxa vara. И тем не менее всем больным с этим типом скелетной дисплазии до поступления в ЦИТО проводилось лечение отводящими шинами и даже вправление «вывиха бедра» под наркозом. В связи с изменениями в позвоночнике детям с врожденной спондилоэпифизарной днепла-зией не показано положение сидя до 11 —14. мес. и запрещена ранняя вертикальная нагрузка.

Большое число наблюдений редкой формы остеохондро-дисплазин — синдрома Ларсен (32 ребенка) позволило нам провести дифференциальную диагностику этого синдрома и разработать методику консервативного лечения.

Из 32 детей с синдромом Ларсен 18 родились в тазовом предлежании. Мы объясняем это тем, что во второй половине беременности у плода сформировались вывихи в коленных и тазобедренных суставах, что сделало невозможным его поворот в физиологическое положение. По характеру проявления синдрома множественных врожденных вывихов

больные были разделены на три группы. 1-я группа — легкая форма синдрома Ларсен (6 больных): серповидные стопы, подвывихи или нестабильность в коленных суставах, плоское лицо (тип наследования аутосомно-домннантный); 2-я группа — проявления сийдрома Ларсен средней тяжести (14 больных): вывихи крупных суставов, которые удалось устранить путем длительного консервативного лечения, сохранилась нестабильность в коленных суставах (все случаи заболевания спорадические); 3-я группа — тяжелая форма синдрома Ларсен (12 больных): высокие вывихи коленных, тазобедренных, локтевых суставов, не поддающиеся консервативному лечению, — рецидивы возникали и после оперативной коррекции (6 случаев — аутосомпо-рецессивный тин наследования н 6 — спорадические заболевания).

Нами разработана методика одновременного вправления вывиха головки бедра в тазобедренном суставе, вправления латерально вывихнутых костей голени в коленном суставе и устранения деформации стоп при помощи гипсовых повязок. Лечение проводится многоэтапно, гипсовые повязки меняются каждые 3—4 нед. Движения в тазобедренных н голеностопных суставах у наших больных были сохранены. Из 19 детей 1-й и 2-й групп, которым лечение проводилось нами с 2—3-месячпого возраста до 1 года, у 18 удалось исправить положение голени и стопы, у 2 детей вывих бедра остался невправленным, от попытки вправления в возрасте 3 лет мы отказались; 1 больная, проживающая в ближнем зарубежье, не смогла продолжить лечение в ЦИТО после 2 лет.

Лечение функциональной гипсовой повязкой при синдроме Ларсен проводится более длительно, чем при врожденном вывихе бедра, — до 20—24 мес., но благодаря возможности движений в тазобедренных суставах контрактуры не развиваются. После снятия гипсовой повязки проводится курс массажа, физиотерапевтических процедур и изготавливаются ортезы на коленные суставы (в положении сгибания под углом 160°) для предотвращения рецидива вывиха голени. Все 19 детей ходят без посторонней помощи и не пользуются костылями.

Проведенный нами анализ ошибок и осложнений при лечении остеохондродисплазнй, идентифицируемых с рождения, показал, что наиболее распространенной ошибкой является наложение отводящих шин для исправления положения головки бедра. За исключением синдрома Ларсен эти диспла-зин не сопровождаются вывихом головок бедер, но клинически прп всех формах определяется ограничение отведения

бедер, являющееся одним 113 симптомов вывиха бедра. Ультрасонография тазобедренных суставов у детей до 2 мес. позволяет "исключить патологию в тазобедренных суставах.

Среди 470 больных остеохондродисплазиями, проявляющимися в процессе роста, со спонднлоэпнфизарными днспла-зиями было 102 ребенка, с гипохондроплазией — 70, множественной эпифизарной днсплазией — 02, фиброзной днс-плазией — 93, псевдоахондроплазией — 40, спондилокосталъ-ной днсплазией — 24, с младенческими пшеростозамн — 17, со спондилометафизарной днсплазией — 16, на остальные 8 редких форм приходится 40 больных (табл. 2). С правильным диагнозом поступили всего 106 (22,5%) больных. В ЦИТО заболевание было диагностировано до 3-летнего возраста у 109 детей (14 различных форм скелетных диспла-знн). Этому способствовало целенаправленное обследование новорожденных в семьях, где имелись больные НСЗС, а также младших сибсов.

Таблица 2

Распределение больных со скелетными дисплазиями, проявляющимися в процессе роста ребенка, по нозологическим формам

Нозологическая форма всего Число болыи ПОСТУПИЛИ с правильным диагнозом ,1Х диагноз поставлен до 3 лег

Гипохондроплазня 70 16 14

Дисхондростеоз 8 1 4

Метафизарные дисплазии 10 — 4

Спондилометафизарная дисплазия

Козловского 16 14

Множественная эпифизарная дис- 62 14

плазия 15

Псевдоахондроплазия 46 8 7

Спондилоэпифизарная дисплазия —

поздняя 102 13 1С

Спопдилоэпнметафнзарпая дисплазия 6 — 3

Парастремматическая дисплазия 2 — 2

Трихорипофалангеальная дисплазия 12 5 2

Псевдоревматоидная дисплазия 2 — 2

Фиброзная дисплазия 93 38 3

Младенческие гиперостозы 17 11 17

Спондилокостальная дисплазия 24 — 6

Итог о: абс. % 470 100 100 22,5 109 23,1

Динамическое наблюдение за детьми от момента начальных проявлений заболевания до формирования развернутой клинической картины и последующий ретроспективный анализ позволили нам выделить в группе остеохондродисплазий, проявляющихся в процессе роста ребенка, две подгруппы.

Первая подгруппа — диспллзин скелета, при которых первичные клинические проявления выражены нечетко н/нли отличаются от развернутой клиническом картины, формирующейся к 5—б годам (гипохондроплазпя, псевдоахондро-плазия, спондилометафизарпые дпеплазин, псевдоревматоид-иая дисплазия), но диагноз можег быть поставлен по микропризнакам: постепенное отставание в росте, ограничение разгибания в коленных и локтевых суставах, ограничение отведения бедер, появляющееся во втором полугодии жизни при отсутствии рентгенологической картины истинного вывиха п тазобедренных суставах, не исправляющийся в положении лежа (фиксированный) кифоз. К этом подгруппе относятся 300 больных, нз ннх 68 диагноз поставлен до 3 лет.

Вторая подгруппа (164 наблюдения) — заболевании, имеющие общие для многих форм остеохопдроднсплазий первичные проявления в виде клинических и рентгенологических микропризнаков. У всех больных этой подгруппы п раннем возрасте моторное развитие идет с отставанием па 3—4 мес.: они позже начинают сидеть, ходить, быстрее устают, чем их сверстники, что нередко расценивается как последствие перинатальной энцефалопатии, рахит или как вариант нормального развития. Однако клннико-рентгенологичсское наблюдение в динамике позволило нам у 41 ребенка этой подгруппы поставить диагноз до формирования развернутой клинической и рентгенологической картины заболевания. У 15 больных диагностирована множественная эпифизарная дисплазия, у 7 — псевдоахоидроплазия, у 16 — спондило-эппфизарная дисплазия. Диагноз ставился с учетом семейного анамнеза. Целенаправленное обследование 3 детей, матери которых страдали псевдоахондроплазией, дало возможность диагностировать это же заболевание у детей в 6, 11 и 13 мес. Дети родились с нормальным соотношением массы тела и роста, но при регулярном осмотре (каждые 2 мес.) у них на первом году жизни были выявлены задержка роста на 1—2 см и ограничение движений во всех крупных суставах (в тазобедренных — ограничение отведения, в коленных — разгибание всего до 160°, в локтевых — ограничение разгибания). Рентгенологические признаки в таком возрасте еще не определяются. Поставить диагноз нам помог генеалогический анализ.

Мстафизарные дисплазнп и епопднлометафнзариая дис-плазия Козловского являются редкими формами НСЗС. До поступления больных в ЦИТО они не были диагностированы ни в одном случае. В ранней диагностике спондиломе-тафизарных днсплазии важное значение имеет антропометрический метод. У ребенка, родившегося с нормальным соотношением роста и массы тела, на втором году жизни выявляется отставание в росте, грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Сочетание этих признаков позволило нам поставить диагноз в 18 случаях. К 3 годам у таких больных появляется уплощение тел позвонков.

Клннико-рентгепологическнн анализ 107 случаев спонди-лометафнзарных дисплазнп, врожденной спондилоэпифизар-пон днсплазии и дисплазнп Шмида позволил нам совместно с зав. рентгенологическим отделением ЦИТО доктором мед. наук О. Л. Нечволодовон создать рабочую классификацию этих заболеваний. Возраст пациентов при первом обращении в ЦИТО колебался от 1 года до 8 лет. Изучая рентгенологическую картину у этих больных в динамике, мы пришли к выводу, что общим для всех случаев является наличие врожденного дефекта ростковой (фнзарной) и метафизарной зон. Это влечет за собой поражение всех костей скелета, однако степень и преимущественная локализация поражения этих двух зон могут быть различными, что обусловливает различие клинических проявлений заболевания. Объединив всех' больных в одну группу — «спондпло-физарпо-метафи-зарная дисплазия», мы на основании особенностей клинических и рентгенологических проявлений выделили три типа болезни: А, В, С. При типе А в наибольшей степени поражены тазобедренные суставы, имеется резчайшая coxa vara (до 70—80°), атипичное низкое вертикальное расположение проксимальной ростковой зоны бедра; клинически определяются ограничение отведения бедер, переваливающаяся походка, нанизм. Тип В характеризуется нанизмом, короткой шеей, бочкообразной деформацией грудной клетки. Рентгенологически выявляется умеренная coxa vara (шеечно-диа-физарный угол 90°), резкое уплощение тел позвонков, которые приобретают языкообразную форму (продольный размер превышает вертикальный п 2 раза). Для типа С характерны умеренный субнанизм, ограничение отведения бедер, умеренный гиперлордоз; рентгенологически определяются незначительная coxa vara (100—110°), умеренная платиспон-днлия. Главное отличие типа С от других состоит в том, что н клинически, и рентгенологически в процессе роста ребенка наблюдается положительная динамика в развитии суставов.

Тем не менее к 26—25 годам у эти.х больных развиваются артроз и остеохондроз.

Диагностировать множественную эпифизарную дисплазию у больных в возрасте до 3 лет весьма трудно, но возможно. Так, нами она диагностирована в возрасте от 1 года до 2 лет у 15 детей. Из них 6 были из семей, в которых один из родителей страдал этим заболеванием. У детей наблюдалась задержка моторного развития при нормальных весо-ростовых показателях. На рентгенограммах тазобедренных суставов, сделанных в возрасте 12—15 мес., отсутствовали ядра окостенения головок бедер, что дало нам основание поставить диагноз множественной эпнфнзарной дисплазии. Другие 9 детей лечились нами по поводу мультифакториалыюго состояния — врожденного вывиха бедра с 3—4-месячного возраста. В 12—15 мес. на контрольных рентгенограммах у них было выявлено отсутствие ядер окостенения головок бедер, что заставило нас перевести их в группу детей с подозрением на НСЗС. Детям этой группы в 2—3 года мы проводим рентгенографию не только тазобедренных, но и коленных суставов. Обнаружение гипоплазии эпифизов коленных суставов в сочетании с результатами предыдущих исследований дало основание поставить этим больным диагноз множественной эпнфнзарной дисплазии.

Нами разработана таблица дифференциальной диагностики множественной эпнфнзарной и поздней спонднлоэпн-физарной днсплазий. Из 102 больных со спондилоэгшфизар-ной дисплазией правильный диагноз до 3 лет удалось поставить всего 16 детям. Из них 2 были из семей, где имелись больные со спондилоэпифизарной дисплазией. Первыми проявлениями заболевания были отставание от сверстников в развитии статических функций на 2—3 мес., меньшая активность, повышенная утомляемость. До поступления в ЦИТО всем этнм детям был поставлен диагноз «рахит». В возрасте 3 лет 6 больным в поликлинике по месту жительства поставлен диагноз «двусторонняя болезнь Пертеса», 2 — «эндо-кринопатия», однако после клинико-рентгенологического обследования мы диагностировали у них позднюю спондило-эпифизарную дисплазию. Самый ранний диагноз спондилоэпифизарной дисплазии поставлен нами больной 7 мес. Ребенок был направлен в ЦИТО с подозрением на мукополиса-харидоз в связи с выявлением фиксированного кифоза грудного отдела позвоночника. Анализы крови и мочи позволили исключить мукополнсахаридоз. На основании клинического и рентгенологического обследования диагностирована спон-днлоэпифизарная дисплазия с преимущественным пораже-

пнем позвоночника. Аналогичное заболевание выявлено и у 25-летней матери пробанда.

У 2 детей в ЦИТО диагностирована редкая форма скелетной днеплазнн — псевдоревматоидная хондродисплазия. Оба ребенка были направлены по поводу- деформации кистей, которые по внешнему виду напоминали «ласты» (подобные деформации наблюдаются у больных ревматоидным полиартритом). В обоих случаях заболевание было спорадическим. Нами у этих детей выявлено ограничение движений во всех крупных суставах. У одного ребенка имелось приведение передних отделов стон (серповидные стопы), по поводу чего ему проведено консервативное лечение по разработанной в ЦИТО методике.

С младенческими гпперостозамп нами наблюдаются 17 детей, все они обратились в ЦИТО в возрасте до 1 года. Клиника этого заболевания довольно типична, и тем не менее 3 больных поступили с диагнозом «остеомиелит», 1 — «перелом», 1 — «врожденный сифилис» и 1 — «авитаминоз С».

Из 24 больных со снондилокостальной дисплазиеп правильный диагноз до 3-летнего возраста был поставлен всего 6. Спондилокостальная диенлазпя не входит н группу остео-хондродпеплазий, а относится к днзостозам с преимущественным поражением туловища. В частности, для нее характерны аномалии развития различных отделов позвоночника и аномалия (сращение пли гипоплазия) ребер. По типу наследования это гетерогенное заболевание. 'Гак, в 4 случаях .имелся аутосомно-домннантный тип наследования, в 1 —-аутосомно-рецессивнын, в остальных 19 случаях заболевание было спорадическим. Во время экспедиционных исследований нами в Костромской области была обнаружена семья с ауто-сомно-домннантным типом наследования. В Самаркандской области Узбекистана обследованы 2 родственные ядерные семьи с кровно-родственными браками родителей пробандов, в которых у 7 детей диагностирована спондилокостальная дпеплазня. В обеих группах семей отмечена одинаково выраженная типичная клинико-рентгенологнческая картина с тяжелыми проявлениями заболевания, без фенотипических различий между аутосомпо-доминантным и аутосомно-рецессив-ным вариантами. Клинически спонднлокостальную днепла-зню можно распознать на первом году жизни по «неправильной», несимметричной позе младенца как в положении на спине, так и в положении на жизоте. При попытке придать телу ребенка правильное положение он изгибается в прежнем направлении. Окончательно диагноз уточняется при

рентгенологическом исследовании позвоночника и грудной клетки; Важно диагностировать заболевание до 6 мсс., поскольку таких детей нельзя рано присаживать. Ребенка со спопднлокосталыюн дчеплазней не следует оставлять о положении сидя во время прогулки или при кормлении до 9— 10 мес., пока не окрепнут мышцы спины и живота. В последующем, в дошкольном и младшем школьном возрасте таким больным необходимо ограничивать время пребывания в положении сидя, чтобы предотвратить образование вторичных деформаций.

Реабилитация детей с наследственными системными заболеваниями, проявляющимися в процессе роста, проводилась нами с момента установления диагноза «угрожаемый по НСЗС». Всем больным назначался режим ограничения осевой нагрузки на ннжнне. конечности при сохранении подвижности ребенка. Принципиальных различий в подходах к раннему лечению детей с остеохондродисплазнями, проявляющимися в процессе роста и идентифицируемыми с рождения, нет. Основная задача состоит в профилактике развития ранних артрозов и вторичных деформаций конечностей вследствие асептического некроза эпифизов. Обязательное условие при лечении всех форм НСЗС — сохранение движений в суставах. Показаны регулярные повторные курсы массажа, в период короткого снегового дня — курсы УФО, применение витаминов Л, Е, О, препаратов кальция, фосфора,

В процессе динамического наблюдении за детьми 2-й группы до достижения ими 3-летнего возраста выявлены па-тогномоннчпые для отдельных форм патологические симптомы: варусная деформация голеней — при пшохондроплазии, сгибательные контрактуры и коленных п локтевых составах — при псевдоахопдроплазип, косорукость — при дисхон-дростеозе. У 4 детей с множественной эинфнзарной дпепла-зией в возрасте 3 лет начали развиваться деформации голеней: у 2 — парусные и у 2 — но типу «порыв ветра» (на одной стороне — варусная, на другой — вальгусная). 12 детей с неевдоахондроплазпен и спондшюметафнзарнымн дне-плазиями обратились в Ц1ТГО с уже развившимися деформациями -(мшагнвд при поступлении — «рахит»). Среди де? тец с . осложненным-течением осгеохондроднсплазнн, проявляющихся в процессе роста, было больше всего больных .(21) позл.ней; епондилоэпнфизарной дисплазней: при этом типе дисплазци. нередко развивается асептический некроз эпифизов головок- бедер и проксимальных эпифизов большеберцо-вых костей. В. 5 случаях нарушение осспфикацни эпифизов

бедер отмечалось при спондилоэпиметафизарной и пара-стремматпческой дисплазпях. Лечение по разработанной системе позволило у 42 больных добиться восстановления эпифизов. Все сказанное выше относится к консервативному лечению детей до 3-летнего возраста.

При преимущественном поражении позвоночника у больных поздней сионднлоэпнфнзарной диснлазией обязательно использование корсета в положении сидя и во время прогулок, особенно при фиксированном кифозе. Корсет ограничивает сгибание позвоночника, но не препятствует разгибанию.

В случае развития стойких осевых деформаций нижних конечностей, что бывает при спондилоэпиметафизарной дис-илазии, псевдоахондроплазии, некоторых формах спондило-эпнфизарной дисплазин, в возрасте 4—5 лет появляются показания к оперативной коррекции оси конечности с целью предотвращения развития артроза вследствие неконгруэнт-ностн суставных поверхностей. Лечение врожденных ложных суставов на почве фиброзной дисплазни проводится нами с момента установления диагноза, по возможности с первого месяца жизни больного. Для коррекции положения стопы и голени накладываются циркулярная гипсовая повязка до средней трети бедра. После 12—14 мес. повязки чередуются с ортезами. Оперативная коррекция в таких случаях проводится с применением микрохирургической техники в возрасте 4—5 лет.

Отдельная глава посвящена результатам популяционных исследовании, проводившихся в рамках комплексной экспедиционной работы в Костроме и Костромской области, Краснодарском крас и Адыгейской автономной области. Основной задачей ортопеда было уточнение диагноза при предполагаемой наследственной скелетной патологии и оценка состояния опорно-двигательного аппарата при других наследственных заболеваниях: неврологических, офтальмологических, дерматологических, а также при енндромальной патологии. В Костроме обследовано 468360 жителей, в Костромской области — 100 600, в Краснодарском крае обследована популяция 4 районов — 200 000 сельского и 100 000 городского населения, в Адыгее — 118000 жителей. Нужно отметить, что наследственная скелетная патология является более редкой (в 2 раза), чем глазная или дерматологическая. Обследование иопуляинн Краснодарского края н Адыгеи показало, что в русской популяции отсутствует статистически значимый инбридинг. У адыгов довольно высокий показатель инбридинга обусловливает увеличение выщепления рецессивных гомозигот, поэтому отягощенность адыгейской популяции

аутосомно-рецесснвными заболеваниями выше, чем русской, в 2 раза (соответственно 1,41 и 0,73 па 10" человек). Показатели же по аутосомно-домннантным заболеваниям в обеих популяциях совпадают: в русской — 0,96, в адыгейской — 1,07 на 103 человек. Оценивая данные о частоте наследственной патологии в русской популяции в Краснодарском крае и Костромской области, можно считать полученные показатели средними частотами, характерными для всего русского населения, и принять эту популяцию за эталонную.

Популяциоиный анализ при обследовании пробанда и всех членов семьи позволил изучить клинический полиморфизм при различных формах скелетных днсплазий — сион-дилоэпифизарной, экзостознон, черепно-ключичной, спондн-локостальной, несовершенном костеобразовании — в разных возрастных группах. При таких формах, как гипохондропла-зия, спондилокостальная дисплазня, дисплазня Мелннк — Нидлса, синдром Ларсен, диастрофическая днсплазия, псев-доахондроплазня, спондилометафизарная дисплазня, диагноз больным впервые был поставлен при экспедиционных исследованиях.

ВЫВОДЫ

1. Наследственные системные заболевания скелета при всем их клиническом полиморфизме характеризуются неуклонным прогрессироваиием в процессе роста ребенка н ранней инвалидизацней больных независимо от времени манифестации.

2. Остеохондродисплазнн в зависимости от особенностей первичных клинических проявлений делятся на три группы:

— заболевания, которые имеют типичную клиническую картину при рождении ребенка и могут быть диагностированы в родильном доме (ахондроилазпя, диастрофическая дисплазня, врожденная снондилоэпнфизарная диенлазия, череп-но-ключнчная дисплазня, синдром Ларсен, хоидроэктодер-мальная дисплазня, мезомелические дненлазни);

— заболевания, первичные клинические проявления которых при рождении ребенка выражены нечетко и/или отличаются от развернутой клинической картины, формирующейся к 5—6 годам (гипохондроплазня, метафизарные диспла-зин, псевдоахондроплазня, спондилометафизарная, псевдоревматоидная дисплазнн); . . .

— заболевания, первичные клинические проявления которых не носят специфического характера и являются общими для многих форм скелетных дисплазий (эпифизарные, спои-

дилоэпиметафизарныс, множественные эпифизарные дисплазнп) .

3. Раннее выявление наследственных системных заболевании скелета предусматривает наблюдение за семьями, и которых имеется хотя бы один больной НСЗС, н целенаправленное обследование всех новорожденных в данной семье. При наличии в семейном анамнезе форм НСЗС, идентифицируемых с рождения, обязательна ультрасонографня плода па 16—17-й неделе беременности, когда могут быть определены отдельные признаки заболевания (ахондроплазня, диастрофнческая дисплазия, днсплазии Книста, хопдроэкто-дермальная дисплазия).

4. При обращении больного с подозрением на НСЗС обязательны обследование родителей, енбеов, тщательный сбор информации о близких родственниках родителей, что позволяет найти подтверждение предполагаемому диагнозу.

5. Разработанная система ранней дифференциальной диагностики остеохондродисплазий, идентифицируемых с рождения, позволяет на основе анализа ортопедического статуса новорожденного (выявление несоответствия массы тела и роста, деформаций стоп, расщелины неба, ограничения движений в суставах, диспропорции телосложения) и данных пренатальных исследований (ультрасонографня плода) поставить правильный диагноз уже и родильном доме пли в первый месяц жизни больного.

6. Установлены характер и этапы изменений ортопедического статуса, патошомоничные для конкретных форм остеохондродисплазий, проявляющихся в процессе роста больного (пшохопдроилазин, множественные эпифизарные диенлазин, псевдоахондроилазня, споиднло.-шнфизарпые днсплазии). Тщательное целенаправленное обследование новорожденного п последующее клиническое наблюдение за ним в динамике позволяют ио этим мпкропризнакам, с учетом результатов обследования родителей и сибсов, диагностировать заболевание в доманифестнып период.

7. С помощью популяциошшх исследовании установлено, чго различные формы остеохондродисплазий имеют межпо-иуляшюнные, межссменные н внутрисемейные различия; уточнены критерии их диагностик», диапазон клинической вариабельности; выявлены генетически гетерогенные варианты' НСЗС внутри отдельных нозологических форм.

8. При установлении диагноза «угрожаемый по НСЗС» ребенок должен получать комплексное консервативное лечение, включающее ортопедический режим, повторные курсы массажа, ультрафиолетового облучения, витаминотерапии

(А, Е, О), препараты, способствующие улучшению минерального обмена.

9. При установлении точного диагноза НСЗС лечение должно проводиться дифференцированно в зависимости от формы заболевания. При диастрофической днсплазии показано исправление деформаций стоп консервативным методом. Цри псевдоахондроплазии, врожденной спондилоэпифи-зарнои днсплазии, метафизарных днсплазнях, диастрофической днсплазии необходимо соблюдать принцип невмешательства на тазобедренных суставах, так как при этих формах нет истинного вывиха бедра. При" синдроме Ларсен показано по возможности раннее (в первые недели жизни ребенка) вправление вывихнутых сегментов.

10. Разработанная система раннего комплексного консервативного лечения позволила у всех больных с НСЗС, сопровождающимися асептическим некрозом эпифизов и осевыми деформациями нижних конечностей (42 ребенка в возрасте до 3 лет), избежать оперативного лечения. Из 39 пациентов с особо тяжелыми формами скелетных днсплазии (диастрофическая дцеплазия, синдром Ларсен) у 28 консервативная терапия способствовала уменьшению объема хирургического вмешательства благодаря подготовке мягких тканей, частичной коррекции деформации костей и суставов.

11. Вопрос об оперативном лечении н его объеме при наследственных системных заболеваниях скелета в каждом отдельном случае необходимо решать индивидуально, с учетом всего комплекса имеющихся у больного деформации, выработанных компенсаторных механизмов, а также последующих функциональных возможностей. Оперативное леченне больных остеохондродисплазиями должно проводиться только в специализированных стационарах, персонал которых обладает опытом лечения такой патологии. Для выбора оптимального срока хирургического лечения больных необходимо консультировать в этих специализированных стационарах не позже 4-летнего возраста. До 4 лет показания к оперативной коррекции деформаций у детей с наследственными системными заболеваниями скелета возникают крайне редко.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемнгппоплазня /УОртопед, травмотол. — 1977. — № 9. — С. 56 — 59 (в соавт. с Г. М. Тер-Егиазаровым, Г. П. Юкиной).

2. Методика обследования детей с гемнгнпоплазней и наблюдение за ними в процессе роста // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : Сб. трудов ЦИТО. — М„ 1979. — Вып. 20. — С. 26—31 (в соавт. с Г. П. Юкиной).

3. Раннее консервативное лечение деформаций стоп у детей с системными заболеваниями // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний позвоночника и конечностей : Сб. трудов ЦИТО. — М„ 1983. — Вып. 27. — С. 123—125 (в соавт. с В. Я. Внленским).

4. Некоторые материалы к популяционно-генетнческому изучению наследственных системных заболеваний скелета//Вестн. АМН СССР. .. — 1984, № 7. — С. 32—37 (в соавт. с М. В. Волковым, Е. М. Меерсон. Г. П. Юкшюй).

5. Медико-генетическое изучение населения Костромской области // Генетика. — 1985. — Т. 21, № 1. — С. 153—160 (а соавт. с Е. К. Гни-тер, А. А. Ревазовым, Н. И. Галановым, О. Л. Нечволодовой).

6. Медико-генетическое изучение населения Костромской области. Сообщение 27/Генетика. — 1985. — Т. 21, № 8. — С. 73—79 (в.соазг. с Е. К. Гннтер, А. А. Ревазовым, А. Н. Пегриным).

7. Roznicowanie choroby Perthesa z choroba Fairbanka — Robbinga // Material у 25 Zjazdu Naukowcgo Polsiego Tow. Orioped. i Traumat. -Lodz, 1985. — C. 57.

8. Медико-генетическое изучение населения Узбекистана. Разнообразие наследственной патологии 4 районов. Сообщение 7 //' Генетика. — 1986. — Т. 22, ЛЬ 2. — С. 312-321 (в соавт. с Е. К. Гннтер, К. А. Рудаковой, А. А. Ревазовым и др.).

9. Территориальное распределение наследственных болезней в населении 4 районов Хорезмской, области н его отягощенность наследственной патологией//Генетика. — 1986. — Т. 22, Л» 3. — С. 519—527 (в соавт. с Е. К. Гннтер, А. А. Ревазовым).

10. Ортопедическое лечение детей на первом году жизни с системными заболеваниями и с подозрением на них // Заболевания и повреждения костей и суставов : Сб. трудов ЦИТО. — М., 1985. — Вып. 29.,— С. 132—136 (в соавт. с Г. П. Юкиной).

11. Медико-генетическое изучение населения Костромской области. Сообщение XI. Отягощенность и разнообразие наследственной патологии // Генетика. — 1989. — 'Г. 25, № 7. — С. 1294—1296 (б соавт. С А. Н. Петриным и Е. К. Гинтер). • ■

12. Разработка предпосылок к медико-генетическому консультировав нию наследственных системных костных дисплазий//Материалы Всесоюзного симпозиума «Актуальные вопросы профилактики наследственных болезней.». — Вильнюс, 1986. — С. 78—79 (в соавт. с Е. М. Меерсон, Г. П. Юкиной, О. Л. Нечволодовой).

13. Медико-генетическое изучение сельского населения Таджикской ССР. Сообщение 1. Отягощенность наследственными заболеваниями и характер распространенности наследственной, патологии "в. 2 районах // Актуальные вопросы профилактики наследственных болезней. — Вильнюс, 1986. — С. 96—97 (в соавт. с Р. А. Пилосовым, Е. К,- Гинтер, 3. А. Мнр-зоевой). ■ ■ • ' .

14. Поражение опорно-двигательного аппарата при, наследственной патологии IIXI Науч.-практ. конф. по итогам работы медицинских советов и экспертизы отдаленных результатов лечения травматологических и ортопедических заболеваний у детей. — М., 1987. — С. 11.

15. Выявление наследственных системных заболевании скелета на первом году жизни//Педиатрия. — 1988. — ЛЬ 7. — С. 44—48 (в coaur. с Г. П. Юкиной). .....

16. Медико-генетическое изучение населения Костромской области. Сообщение XI. Разнообразие наследственной патологии в г. Костроме // Генетика. — 1989. — Т. 25, № 7. — С. 1294-1301 (в соавт.. с Е. К. Гинтер).

17. Диагностика системных заболеваний скелета на первом году

жизни//Республ. конф. «Днспластические заболевания . скелета у детей и подростков». — Киев, 1990. — С. 5 (в соавт. с О. Л. Нечволодовой).

18. Популяцноиный, семейный и генетико-коррсляцноннын анализ дисиластнческого сколиоза, врожденного вывиха бедра и косолапости// Там же. — С. 8 (в соавт. с Г. И. Никитиной и В. II. Трубниковым).

19. Материалы генетико-коррелянионного анализа некоторых распространенных аномалий развития опорно-двигательного аппарата у детей// Материалы II Всесоюзного съезда медицинских генетиков. — Алма-Ата, 1990. — С. 5 (в соавт. с Г. И. Никитиной, Е. М. Меерсон и В. Я. Ви-лснским).

20. Семейный, популяшшпный и гснстико-корреляниопиын анализ диспластнческого сколиоза, врожденного вывиха бедра и косолапости // Там же. — С. 6 (в соавт. с Г. И. Никитиной и Е. М. Меерсон).

21. Диагностика и лечение диастрофичсской дисплазии и синдрома Ларсен в первые годы жизни//Ортопед, гравматол. — 1990. — Х° 9. — С. 56—58 (в соавт. с Г. П. Юкинои).

22. Синдром Ларсен (множественные вывихи с аномалиями лица. Клиника, диагностика, реабилитация) // Материалы XV науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопеюв. — .\1., 1991. — С. 36.

23. Пределы и • возможности классификации наследственных системных заболеваний екелета//Материалы науч.-практ. конф. «Системные заболевания скелета». — Ярославль, 1991. — С. 21 (в соавт. с Е. М. Меерсон).

24. Ранняя диагностика наследственных системных заболеваний скелета, диспансерное наблюдение, реабилитация//Там же. — С. 23.

25. Популяционно-генетическое изучение наследственной патологии в Костромской области — модель наследственных заболеваний в России // Там же. — С. 24.

26. Множественная эпифнзарная днеплазия (диагностика, реабилитация)//Материалы V съезда ортопедоп Белоруссии. — Гродно, 1991. — С. 61.

27. Разработка и реализация клиннко-генетической программы изучения распространенных заболевании опорно-двигательного аппарата с наследственным предрасположением // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : Сб. трудов к 70-летшо ЦИТО. — М., 1991. — С. 77—83 (в соавт. с Е. М. Меерсон, С. Т. Ветрилэ, Г. И. Никитиной).

28. Диагностика и амбулаторное лечение некоторых ортопедических, заболеваний у детей .//'Гам же. — С. 90—90 (в соант. с Л. М. Бурковой и Г. Н. Никитиной).

29. Разнообразие наследственных болезней в Адыгейской автономной области // Генетика. — 1991. — Т. 27, № 7. — С. 1246—1253 (в соавт. с М. Ю. Кадошниковой, Е. К. Гинтер, А. Н. Петриным).

30. Груз наследственных болезней в популяциях Краснодарского края//Генетика. — 1991. — Т. 27, № 2. — С. 345—352 (в соавт. с

A. Н. Петриным. Е. К. Гинтер, В. I-L Голубцовым).

31. Спектр и территориальное распространение наследственных болезней в популяциях Краснодарского края//Генетика. — 1991. — Т. 27, Лг 4. — С. 419—424 (в соавт. с А. Н. Петриным, Б. II. Голубцовым,

B. А. Галкиной, Е. К. Гннтер, О. В. Хлебниковой и др.).

32. Груз наследственных болезней в популяциях Адыгейской автономной области //Генетика. — 1991. — Т. 27, № 5. — С. 911—916 (в соавт. с А. Н. Петриным, Е. К. Гннтер, В. И. Голубцовым и др.).

33. Отягощенность населения Кировской области наследственной патологией-//Генетика. — 1992. — Т. 28, № 4. — С. 186—191 (в.соавт. с Р. А. Мамедовой, 5. К. Гинтер, А. Н- Петриным, А. В. Хватовой. и др.). ■-■-. - ;

34. Консервативное лечение детей раннего возраста с некоторыми формами остсохондроднсплазии /,' Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. — С. 265—266.

35. Структура н разнообразие наследственной патологии в Кировской области//Генетика. — 1993. — Т. 29, Л<г 7. — С. 1186—1196 (в соаит. с Р. А. Мамедовой, Е. К. Гинтер, А. Н. Петриным, Г. Е. Руденской, О. В. Хлебниковой, А. Ю. Прохоровым, Ю. А. Щекотикиной).

36. К вопросу о классификации споидилометафнзарных дисплазий: спондило-физарно-метафизарная дисплазня//Вестн. травматол. и ортопед. — 1994. — Дз 1. — С. 43—47 (в соавт. с О. Л. Нсчволодовой).

Рационализаторские предложения

1. Способ консервативного медикаментозного лечения множественной эпифизарной дисплазин. — Удостоверение Лв 3146 от 20.08.93. БРИЗ ЦИТО.

2. Способ консервативного лечения деформации нижних конечностей у детей с диастрофической днеплазией. — Удостоверение Лг° 3147 от 20.08.93. БРИЗ ЦИТО.

3. Способ консервативного раннего функционального лечения синдрома множественных врожденных вывихов. — Удостоверение Лг° 3148 от 20.08.93. БРИЗ ЦИТО.

4. Способ раннего консервативного лечения врожденного вывиха голени у детей. — Удостоверение № 3149 от 20.08.93. БРИЗ ЦИТО-'

Зак. 140

Тнр. 100.

Типография Минздрава РФ