Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортопедические методы в комплексном лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ '? Г 8 (УЬвОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

1 4 СЕН 1993 На правах рукописи

Иванов Валерий Анатольевич

Ортопедические методы в комплексном лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного I

сустава

14.00.21 Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999 г.

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии.

Доктор медицинских наук, профессор Сысолятин П.Г.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Темерхаков Ф.Т., Доктор медицинских наук, профессор Олесова В.Н.

Ведущая организация: Омская медицинская академия

Защита состоитсяна заседании Диссертационного совета К 084.52.05 Новосибирского медицинского института по адресу : г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института

Автореферат разослан * _1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Фипюрин М.Д.

^ и

{■ ■ / : ! ,

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) остается одной из наиболее актуальной в стоматологии. Это связано с тем, что по данным различных исследований, симптомы суставной патологии наблюдаются у 25-70% взрослого населения. L.S. Helhima (1976) отмечает, что в течение жизни каждый человек испытывает те или иные симптомы суставной патологии, проявляющиеся болью или щелканьем в ВНЧС.

Основное место (70 - 82 %) среди этих заболеваний занимают внутренние нарушения ВНЧС. (P.L. Westesori 1989, S. Dwokin1990, В.А. Хватова 1996, A.A. Ильин 1996, П.Г. Сысолятин 1997)

Внутренние нарушения ВНЧС - патологические изменения, которые обусловлены неправильным соотношением головки нижней челюсти и суставного бугорка, а также различными вариантами смещения суставного диска, его дефектами и деформациями, растяжением и разрывом внутрисуставных связок или их сочетанием (P.L. Wesfeson 1989, N. Ludch 1989, A.A. Ильин 1996, И.Ю. Паутов 1996, И.Н. Брега 1997, А.П. Дергелев 1997).

Внутренние нарушения ВНЧС включают также вторичный остеоартроз, который является завершением развившейся стадии патологического процесса при отсутствии своевременного адекватного лечения.

Анализируя данные литературы, можно отметить отсутствие общепринятого подхода в вопросах лечения внутренних нарушений ВНЧС. В связи с этим большое число пациентов, страдающих внутренними нарушениями ВНЧС, не получают адекватного лечения, несмотря на то, что они своевременно обращаются за медицинской помощью к врачам различных специальностей. Это связано с тем, что терапия внутренних нарушений ВНЧС в повседневной клинической практике проводится без учета развивающихся структурных нарушений в ВНЧС, особенно это касается ортопедических методов лечения. Ортопедические методы лечения внутренних нарушений предусматривают мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преждевременных окклюзионных контактов, протезирование частичного и полного

отсутствия зубов, которое, как правило, проводится без точной диагностики и учета характера внутренних нарушений ВНЧС.

Между тем, активное внедрение в последние годы в клиническую практику артротомографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, артроскопии значительно расширили возможности диагностики внутренних нарушений ВНЧС, позволили проводить патогенетически обоснованную терапию, включая и ортопедическое лечение.

Однако, до настоящего времени не изучена роль и место ортопедических методов в комплексной терапии внутренних нарушений ВНЧС. Не обоснованы показания, объем, характер ортопедических мероприятий с учетом имеющихся структурных нарушений, включая патологические изменения не только со стороны костных элементов сустава, но и суставного диска, и связочно- капсулярного аппарата. Не изучена последовательность и характер ортопедических вмешательств при хирургическом печении "тяжелых" форм внутренних нарушений ВНЧС, сопровождающихся в послеоперационном периоде анатомо- функциональными изменениями зубочелюстной системы.

Цель исследования : улучшить результаты лечения внутренних нарушений ВНЧС путем включения в комплекс реабилитационных мероприятий ортопедических методов, с учетом развивающихся патологических изменений в суставе.

Задачи исследования :

1. Разработать показания к применению ортопедических методов лечения с учетом характера внутренних нарушений ВНЧС.

2. Обосновать объем и характер ортопедических мероприятий в зависимости от структурных нарушений в ВНЧС.

3. Изучить показания к нехирургической репозиции суставного диска.

4. Разработать систему ортопедических методов лечения с внутренними нарушениями в ВНЧС у больных , которым в комплекс лечебных мероприятий по показаниям включались хирургические методы лечения.

5. Изучить результаты применения ортопедических методов в комплексном лечении внутренних нарушений ВНЧС и разработать рекомендации для их использования в клинической практике.

Научная новизна :

Впервые с использованием современных методов исследования ВНЧС разработаны дифференцированные показания к применению ортопедических методов в комплексном лечении внутренних нарушений сустава, обоснован их объем и характер с учетом структурных нарушений в ВНЧС. Впервые обоснованы показания к нехирургической репозиции суставного диска. Впервые обоснована последовательность ортопедических методов реабилитации у больных о внутренними нарушениями, которым в комплекс лечебных мероприятий были включены хирургические методы лечения.

Практическая значимость работы:

В комплекс лечебных мероприятий включаются ортопедические методы с учетом характера структурных нарушений в суставе, что позволяет улучшить результаты лечения внутренних нарушений ВНЧС. Для клинической практики разработаны показания, объём и характер ортопедических мероприятий в зависимости от клинических форм внутренних нарушений. Разработаны показания и методика проведения нехирургической репозиции суставного диска. Определен объем, последовательность и характер ортопедических мероприятий в комплексном лечении больных, которым по показаниям были применены хирургические методы лечения внутренних нарушений ВНЧС.

Положения, выносимые на защиту

1. В комплекс лечебных мероприятий при лечении внутренних нарушений ВНЧС следует включать ортопедические методы, направленные на устранение окклюзионных нарушений, нормализацию анатомических взаимоотношений головки нижней челюсти и суставного диска.

2. При хирургической коррекции внутренних нарушений ВНЧС, ортопедическое лечение, следует осуществлять в дооперационном периоде , а также и послеоперационном периоде с учетом "новых" зубных контактов, внутрисуставных взаимоотношений и движений нижней челюсти.

Апробация материалов диссертации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции (Москва, 1989 г.) по заболеваниям височно - нижнечелюстного сустава, на научно-практической конференции, посвященной 50 - летию ОКБ (Новосибирск, 1990 г.), на республиканской конференции хирургов - стоматологов ВУЗов Грузии (Тбилиси,

1990 г.), на 51-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Новосибирск, 1990 г.), на конференции по современным методам комплексного формирования протезного ложа в стоматологии (Новосибирск, 1991 г.), на конференции , посвященной 20-летию стоматологического факультета НМИ (Новосибирск, 1998 г.), на девятой Международной специализированной проблемной выставке "Сибдент - 98" (Новосибирск, 1998 г.).

Диссертация апробирована на проблемно - плановой комиссии по стоматологии Новосибирского медицинского института.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы медицинского института "Совершенствование методов реабилитации больных с дефектами костей лицевого черепа и заболеваниями ВНЧС", номер государственной регистрации 0190000098.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 1 свидетельство на изобретение, 1 патент.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 218. наименований ( 98 отечественных и 120 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 1 таблицей, 22 рисунками.

Весь материал представленной диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Основное содержание работы Материал и методы исследования

Работа основана на опыте лечения 132-х больных с внутренними нарушениями ВНЧС, находившихся на лечении в Новосибирском областном артрологическом центре. Возраст больных колебался от 15 до 55 лет. Среди них было 115 женицин и 17 мужчин.

В таблице 1 представлено распределение больных с патологией ВНЧС по нозологии, согласно классификации Сысолятина ГТ.Г., Безрукова В.И., Ильина A.A. (1997).

Табл.1.

Распределение больных с внутренними нарушениями ВНЧС

Группы больных Диагноз Количество больных

I. Хронический вывих головки нижней челюсти (нижней челюсти) 14

Хронический вывих ВНЧС 26

II. Подвывих суставного диска. 12

Хронический вывих головки н/ч с подвывихом суставного диска. 20

III. Рецидивирующий вызмх суставного диска 14

1У. Хронический вывих суставного диска. 34

Хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный). 12

ВСЕГО: 132

Как видно из приведенной таблицы, в своей клинической практике при лечении мы сталкивались с семью основными клиническими формами внутренних нарушений ВНЧС, которые были разделены на несколько групп.

Первую группу составили 40 пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС, у которых наблюдались близкие патологические изменения ВНЧС, а именно вправление вывиха головки нижней челюсти или суставного диска происходило в одном положении в момент перемещения головки нижней челюсти в область заднего ската суставного бугорка. По этому признаку в группу были объединены больные с хроническим вывихом головки нижней челюсти и хроническим вывихом ВНЧС.

Хронический вывих головки нижней челюсти наблюдался у 14 человек и характеризовался у 10 больных односторонним вывихом головки нижней челюсти, у 4 больных двусторонним.

Хронический вывих ВНЧС наблюдался у 26 человек и характеризовался у 23 больных односторонним хроническим вывихом ВНЧС, у 3 больных двусторонним хроническим вывихом ВНЧС.

Вторую группу составили 32 пациента, у которых также наблюдались близкие патологические изменения ВНЧС, а именно, вправление суставного диска при движении нижней челюсти происходило в пределах суставной ямки. По этому признаку во вторую группу были объединены больные с подвывихом суставного диска и хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска.

Подвывих суставного диска наблюдался у 12 человек и характеризовался у 10 больных односторонним подвывихом суставного диска, у 2 больных подвывих суставного диска был двустронний.

Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска наблюдался у 20 человек и характеризовался у 18 больных односторонним вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, у 2 больных вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска был двусторонний.

Третью фуппу составили 14 пациентов с рецидивирующим вывихом суставного диска. У всех 14 больных рецидивирующий вывих суставного диска был односторонний.

В четвертую группу вошли пациенты с развившейся стадией внутренних нарушений ВНЧС. Эту группу составили 46 пациентов, у которых наблюдались близкие патологические изменения в ВНЧС, а именно, вправление суставного диска при движениях нижней челюсти не происходило. По этому признаку в четвертую группу вошло 34 больных с хроническим вывихом суставного диска и 12 больных с хроническим вывихом суставного диска, остеоартроз.

Всем больным с внутренними нарушениями ВНЧС применялось комплексное обследование, которое включало в себя клинические, лабораторные, рентгенологические методы исследования до лечения, в процессе лечения, и после лечения в сроки от 6 месяцев до 10 лет.

Клиническое исследование состояния зубо-челюстной системы включало в себя оценку прикуса, окклюзии, характера окклюзионных контактов при различных движениях нижней челюсти, анализ движений нижней челюсти, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц.

При клиническом обследовании состояния окклюзии у всех больных определяли число и положение зубов в зубной дуге на верхней и нижней челюсти, расположение и ориентацию зубов в каждой дуге, степень истирания и подвижности зубов, определяли окклюзионную высоту, форму окклюзионной плоскости, высоту физиологического покоя, межоккпюзионную высоту. Анализ характера окклюзионных контактов зубных рядов проводили в центральной, передней и боковых окклюзиях на рабочей и балансирующей сторонах, а также на диагностических моделях с

использованием артикулятора.

Состояние костных элементов ВНЧС и их топографию оценивали с помощью функциональной рентгенографии и томографии.

Рентгенологическое или томографическое обследование проводили в состоянии центральной окклюзии при широком открывании рта до лечения, во время и в различные сроки после лечения.

Для оценки состояния "мяпсотканных" элементов ВНЧС применялась артротомография, компьютерная артротомография, магнитно-резонансная томография.

Артротомографическое исследование ВНЧС проводилось по методике Blaschke в нашей " модификации (патент № 2117493). В последнем варианте при интраартикулярном введении контрастного вещества использовали полупроводниковый датчик,'который, при артропункции регистрировал исходное давление внутри - сустава. Для создания. отрицательного давления проводили отсасывание синовиальной жидкости из полости сустава, после чего вводили контраст до уровня давления, не превышающего исходного в полости сустава. Показаниями к артротомографии были : дифференциальная диагностика внутренних нарушений ВНЧС, проведение репозиционной терапии суставного диска, подозрение на невправляемое или стойкое, не поддающееся консервативному лечению, вправляемое смещение суставного диска.

Компьютерная артротомография ВНЧС проводилась на компьютерном томографе третьего поколения "Tomossan cx/g (Philips), магнитно- резонансную томографию проводили на магнитно - резонансном томографе "Vectra"(General Electric) со сверхпроводящим магнитом мощностью 0,5 Тесла с получением Т1 - и Т2 -взвешенных изображений в аксиальной, сагиттальной, коронарной и косой плоскостях (А.П. Дергелев 1995).

По показаниям у 46 человек было проведено артротомографическое исследование, у 21 компьютерная артротомография, у 32 магнитно- резонансная томография.

Больным с внутренними нарушениями ВНЧС в комплекс лечебных мероприятий наряду с физическими, медикамейУозными, хирургическими методами включали ортопедические методы.

Ортопедические методы лечения включали в себя избирательное сошлифовывание, шиновую терапию, протезирование по показаниям различными видами несъёмных и съёмных конструкций протезов.

Избирательное сошлифовывание зубов применялось у больных для

устранения отдельных участков оюслюзионной поверхности зубов, мешающих множественным контактам зубов в центральной, передней и боковых окклюзия* на рабочих и балансирующих сторонах. Ссшлифовыаание проводили непосредственно в полости рта, а также после проведения анализа диагностических моделей.

У 22 больных нами была применена шиновая терапия с помощью релозиционной шины.

Нами применялись две методики репозиции суставного диска при его смещениях: методика клинической репозиции суставного диска с рентгенологическим контролем положения головки нижней челюсти и методика репозиции суставного диска, осуществляемая под артротомографическим рентгенотелевизионным контролем. Методика клинической репозиции суставного диска была использована у 17 пациентов, а методика репозиции суставного диска, осуществляемая под артротомографическим рентгенотелевизионным контролем, у 5 пациентов.

При дефектах зубных рядов, ведущих к снижению высоты прикуса и осложненных внутренними нарушениями 6НЧС, высоту прикуса определяли на основании оценки и нормализации положения суставного диска по отношению к элементам ВНЧС под ренгентелевизионным контролем после заполнения сустава ренгенконтрастным веществом (авторское свидетельство № 703071).

Для решения вопроса о роли, месте и характере ортопедического лечения в до и послеоперационном периоде мы специально выделили группы, состоящие из 46 пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС, которым по показаниям в комплекс лечебных мероприятий были включены хирургические методы. Из них у 34 больных имел место хронический вывих суставного диска, у 12 хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз. У 12 больных ортопедическое лечение было направлено на устранение нарушений функциональной окклюзии и было проведено в дооперационном периоде, у 34 до и после оперативного устранения внутренних нарушений ВНЧС. До хирургического лечения внутренних нарушений ВНЧС изготавливалась плоская окклюзионная шина и припасовывалась таким образом, чтобы был максимальный контакт между шиной и зубами, одновременно устранялись грубые окклюзионные нарушения. На 3-5-й день после операции накладывали плоскую окклюзионную шину, межчелюстной фиксации не проводили. Путем коррекции шины добивались максимального контакта естественных зубов и шины. Окончательное ортопедическое лечение проводили в сроки от 1 до 2-х месяцев после операции. Ортопедическое лечение заключалось в проведении по показаниям протезирования несъемными и съемными конструкциями зубных протезов.

Оценка результатов ортопедического лечения внутренних нарушений ВНЧС

осуществлялась на основании клинических, рентгенологических данных компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии в сроки наблюдения от 6 месяцев до 10 лет

Результаты лечения и их обсуждение

Наш опыт лечения больных с патологией ВНЧС показывает, что чаще всего специалисты встречаются с внутренними нарушениями ВНЧС. Так, среди 2040 пациентов, обратившихся в артрологический центр г. Новосибирска с патологией ВНЧС, эти нарушения наблюдались у 89 % больных.

В настоящее время у многих специалистов не вызывает сомнений, что лучшим способом является комплексный подход в лечении внутренних нарушений ВНЧС (Х.А. Каламкаров 1982, Ю.А: Петросов1985, В.А. Хватова 1996, D. Т. Brown 1994, G.T. Clark 1986 ). Большая ропь в комплексе лечебных мероприятий принадлежит ортопедическим методам (Ю.А. Петросов 1985, В.А. Хватова 1996, В.Г, Карсанов 1997, J.A. Clauton 1995, G.T. Clark 1997) . Однако, анализируя данные литературы, можно отметить отсутствие общепринятого подхода в вопросах ортопедического лечения внутренних нарушений ВНЧС.

В связи с этим первичное окклюзионное вмешательство, направленное на создание функциональной окклюзии у больных с внутренними нарушениями ВНЧС может приводить к обострению заболевания сустава, а созданная окклюзия усугублять симптомы данного заболевания. По нашему мнению, данное обстоятельство связано с проведением ортопедических мероприятий ВНЧС без учета стадии внутренних нарушений ВНЧС, что приводит к расширению показаний к ортопедическому лечению определенных клинических форм внутренних нарушений.

Наши исследования, основанные на опыте лечения 132 больных, показали, что применение ортопедических методов лечения при внутренних нарушений ВНЧС имеет особенности, определяющиеся клинической формой патологии.

Так среди клинических форм внутренних нарушений наиболее "легкими", как показали наши наблюдения, являются хронический вывих головки нижней челюсти и хронический вывих ВНЧС, которые часто, к сожалению, не учитываются врачами ортопедами при устранении нарушений окклюзии. По нашему мнению, это связано с тем, что больные, как правило, не обращают внимание на неправильное движение нижней челюсти, и соответсвенно не предъявляют жалоб врачу - ортопеду. Между тем, хронический вывих головки нижней челючти и хронический вывих ВНЧС, могут

привести в последующем , как показали наши наблюдения, к более тяжелым формам внутренних нарушений и даже к развитию деформирующего остеоартроза.

Также следует отметить, что у пациентов с этими клиническими формами внутренних нарушений нами обнаружены близкие патологические изменения в ВНЧС, а именно вправление вывиха головки нижней челюсти или суставного диска происходило в одном положении в момент перемещения головки нижней челюсти в область заднего ската суставного бугорка. Это дало возможность нам объединить различные клинические формы внутренних нарушений в одну группу и выработать единые принципы их лечения.

При клиническом обследовании у 4 больных с хроническим вывихом нижней челюсти и у 3 больных с хроническим вывихом ВНЧС внутренние нарушения носили двусторонний характер. При обследовании полости рта у больных этой группы у 25 человек прикус был ортогнатический, у 11 человек наблюдалось глубокое резцовое перекрытие, у 4 человек прикус был прямой. У 12 больных зубные ряды были интактные, у 28 больных наблюдалось частичное отсутствие зубов, которое характеризовалось у 10 больных малыми включенными дефектами зубных рядов, у 14 - средними включенными дефектами зубных рядов, у 4 больных были большие дефекты зубных радов.

На томограммах ВНЧС этой группы больных при максимальном отведении нижней челюсти определялось смещение её головок на уровень передних скатов суставных бугорков височной кости. Изменения со стороны костных структур ВНЧС преимущественно не были выявлены. Лишь у 2 больных с давностью 5-10 лет хронического вывиха головок нижней челюсти были выявлены изменения в костных структурах сустава.

При проведении артротомографии, компьютерной артротомографии и магнитно- резонансной томографии у больных с хроническим вывихом ВНЧС было выявлено кратковременное ущемление суставных дисков на уровне вершины суставного бугорка, что указывало на переднее позднее вправляемое смещение суставного диска. Признаков деформации суставного диска, его целостности, разрывов внутрисуставных связок обнаружено не было, отмечалось растяжение капсулы сустава и внутрисуставных связок. После определения характера внутренних нарушений в ВНЧС приступали к лечению этой группы больных.

Мы полностью разделяем точку зрения ряда авторов (ВА Хватова 1996, В.Г. Карсанов 1997, P.E. Dauson1996, G.T. Clark 1997) в том, что ортопедическое лечение, направленное на создание функциональной окклюзии при данных клинических формах, способствует правильному взаимоотношению зубных рядов, а

следовательно, способствует снижению функциональной нагрузки на ВНЧС, осуществляя его "окклюзионную защиту", а также предохраняет жевательные мышцы от перегрузки и переутомления.

Однако, мы считаем, что перед ортопедическим лечением больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти и хроническим вывихом ВНЧС необходимо провести протетическую подготовку жевательных мышц с помощью миогимнастики, которая должна быть направлена на ограничение движения головок нижней челюсти в пределах суставных ямок и на устранение дискоординации жевательных мышц, что ведет к устранению неправильных движений нижней челюсти. Данная протетическая подготовка способствует устранению вывиха головок нижней челюсти и суставного диска, а следовательно, восстанавливает суставные пути, что делает более точным анализ контактов протезов и естественных зубов при различных движениях нижней челюсти. Как показали наши наблюдения, обычно протетическую подготовку жевательных мышц с помощью миогимнастики достаточно проводить в течение 7-10 дней в период подготовки полости рта к протезированию.

Затем одновременно на фоне миогимнастики для достижения функционального равновесия между ВНЧС, зубами и нервно- мышечным аппаратом челюстно- лицевой области проводили ортопедическое лечение в полном объёме. Используемые ортопедические методы были направлены на исправление окклюзии и устранение её нарушений, т.е. на создание гармоничной функциональной окклюзии. С целью создания функциональной окклюзии у 9 больных с интакгными зубными рядами было проведено избирательное отшлифовывание зубов, у 31 - протезирование по показаниям различными видами несъемных и съемных конструкций протезов. Через 1-1,5 месяца у 36 пациентов движения нижней челюсти полностью нормализовались. Однако у 4 больных наблюдались рецидивы вывиха, несмотря на проведенное ортопедическое лечение. Причинами рецидивов вывихов были перерывы в проведении миогимнастики и несоблюдение режима. После устранения погрешностей и выполнения назначений все беспокоящие явления в ВНЧС исчезли. Отдаленные результаты обследования показали полное восстановление функции ВНЧС у всех больных с хроническим вывихом суставного диска и хроническим вывихом ВНЧС.

При лечении 12 больных с подвывихом" суставного диска и 20 больных с хроническим вывихом нижней головки с подвывихом суставного диска нами также обнаружены близкие патологические изменения в ВНЧС у этих клинических форм. Близкие патологические изменения этих клинических форм наблюдались по признаку вправления суставного диска, а именно вправление суставного диска при движениях нижней челюсти происходило в пределах суставной ямки. Это позволило нам

объединить различные клинические формы внутренних нарушений в одну группу и выработать единые принципы их лечения.

При клиническом обследовании у 2-х больных с подвывихом суставного диска и у 2-х больных с хроническим вывихом суставной головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска внутренние нарушения ВНЧС носили двусторонний характер. При обследовании полости рта у 18 человек прикус был ортогнатический, у 12 человек наблюдалось глубокое резцовое перекрытие, у 2 человек прикус был прямой. У 14 человек зубные ряды были интактные, у 18 - наблюдалось частичное отсутствие зубов, которое характеризовалось у 8 больных малыми включенными дефектами зубных рядов, у 10 - средними включенными дефектами зубных рядов.

На функциональных томограммах изменения костных структур ВНЧ сустава не были выявлены. При проведении артротомографии выявлялось кратковременное ущемление суставного диска в пределах суставной ямки без деформации, то есть переднее раннее вправляемое смещение суставного диска.

При лечении данных клинических форм перед ортопедическим лечением нами также проводилась протетическая подготовка жевательных мышц.

По мнению различных авторов (П.М. Егоров, И.С. Карапетян 1986, М.Д. Г росс, 1986), миогимнастические упражнения целесообразно применять : при повышенном тонусе или спазме жевательных мышц, дискоординации сокращения жевательных мышц, чрезмерной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в ВНЧС. К сожалению, мы не встречали сообщений о показаниях к миогимнастике, как протетической подготовки у данной группы больных с внутренними нарушениями перед ортопедическим лечением.

Наши наблюдения показали, что протетическая подготовка перед ортопедическим лечением при лечении больных с подвывихом суставного диска должна заключаться в подборе комплекса упражнений, направленных на рефлекторное расслабление латеральных крыловидных мышц, что способствует снятию напряжения задних суставных связок и редукции суставного диска. Протетическая подготовка перед ортопедическим лечением у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти, с подвывихом суставного диска должна заключаться в подборе комплекса, состоящего из двух видов упражнений. Первый вид, направлен на ограничение движения головок нижней челюсти до уровня суставного бугорка. Второй вид - на рефлекторное расслабление латеральной крыловидной мышцы.

Одновременно на фоне протетической подготовки жевательных мышц у всех больных этой группы в комплекс лечебных неприятий включались ортопедические

методы. Ортопедические методы были направлены на устранение нарушений функциональной окклюзии и включали в себя избирательное сошлифовывание и устранение дефектов зубных рядов путем рационального протезирования.

Как правило, применяемая терапия давала хорошие результаты лечения у больных данной группы. Однако у части больных этой группы симптомы внутренних нарушений ВНЧС оставались.

В эту группу вошли 6 человек с подвывихом суставного диска и 8 человек с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска.

С целью установления правильных взаимоотношений головки нижней челюсти и диска нами применялась у этой группы больных шиновая терапия с помощью репозиционной шины. Репозиционная шина позволяла нам проводить репозицию суставного диска, т.е. создавать правильные функциональные взаимоотношения суставного диска и головки нижней челюсти.

Наши данные совпадают с результатами исследований ряда авторов (G.T. Clark 1986, W.K. Solberg 1986, Н. Ludch 1989, G. Hobo 1996) в том , что репозиционные шины оказывают ряд положительных лечебных эффектов : уменьшают мышечную активность жевательных мышц, вызывают рефлекторное изменение движений нижней челюсти, изменяют внутрисуставные взаимоотношения между головкой и диском ВНЧС, что благоприятно сказывается на структурах сустава

К сожалению, в настоящее время нет единого мнения о методике проведения репозиционной терапии. Ряд авторов (G.T. Clark 1986, А.Н. Owen 1988) для нахождения оптимального положения суставной головки нижней челюсти относительно диска применяют метод пальпации и одновременно проводят рентгенологический контроль положения суставной головки, критерием успешного нахождения положения головки нижней челюсти является отсутствие щелчков и ощущение комфорта у больного, т.е. проводят клиническую репозицию. Другая часть авторов (R.H. Tallents 1985, R.W. Katzberg 1986) советуют применять лабораторные методы для нахождения оптимального положения суставной головки нижней челюсти относительно диска с использованием артрографии под ректгенотелевизионным контролем, т.к. она позволяет точно оценить смещение суставного диска и дифференцировать различные виды внутренних нарушений ВНЧС.

К сожалению, при анализе литературы мы не нашли сведений при каких видах внутренних нарушений целесообразно применять ту или иную методику. Поэтому нами применялись две методики репозиции суставного диска с помощью окклюзионной шины: методика клинической репозиции и лабораторная методика. Клиническая репозиция была применена у 9 больных.

V 5 из них был применен клинический подход, основанный на нормализации взаимоотношений головки нижней челюсти и суставного диска путем получения точной информации о его положении и функциональных перемещениях путем рентгенотелевизионного контроля, сочетающего с артрографией , т.е. проведена лабораторная репозиция суставного диска. По нашим наблюдениям, рентгенотелевизионный контроль, сочетающийся с артрографией позволяет "уловить " смещение суставного диска в динамике и отдифференцировать различные клинические формы внутренних нарушений ВНЧС, и более точно зафиксировать положение нижней челюсти, при котором происходит вправление суставного диска. Следует отметить, у всех больных сразу после фиксации правильного положения суставной головки нижней челюсти по отношению к суставному диску исчезли щелчки и боли в ВНЧС. Наши исследования показали, что клиническую репозицию суставного диска целесообразно проводить у больных, у которых подвывих суставного диска не сопровождается болевой реакцией в ВНЧС. У больных, у которых подвывих суставного диска сопровождается болью в ВНЧС, целесообразно проводить репозицию суставного диска лабораторным методом для исключения более тяжелых форм внутренних нарушений ВНЧС и более точного определения и фиксации головки нижней челюсти по отношению к суставному диску.

У больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти, подвывихом суставного диска репозиционная терапия должна проводиться после устранения вывиха головки нижней челюсти, т.е. до репозиции устраняется один патогенетический фактор - повышенная подвижность головки нижней челюсти.

Также наши исследования показали, что самым физиологическим подходом при проведении репозиционной терапии является стремление врача поддержать гармоничность взаимоотношений головки нижней челюсти и суставного диска при минимальном движении нижней челюсти вперед - это позволяет на период пользования репозиционной шиной устранять микротравму головки нижней челюсти и суставного диска и способствует репаративным процессам в ВНЧС.

Наши исследования показали, что репозиция головки нижней челюсти по отношению к суставному диску должна осуществляться в пределах терапевтического радиуса, т.е. вершина головки нижней челюсти при её репозиции не должна выходить за уровень середины заднего ската суставного бугорка. Это связано с тем, что если вправление суставного диска осуществляется за терапевтическим радиусом, то репозиция будет способствовать вывиху головки нижней челюсти и растяжению мягкотканных элементов ВНЧС.

Проведенная репозиционная терапия была успешна у 13 больных этой группы,

симптомы внутренних нарушений исчезли. В отдаленные сроки наблюдения симтомы внутренних нарушений выявлены не были. Лишь у 1 больного.с хроническим вывихом головки нижней челюсти, подвывихом суставного диска эффекта от проводимого лечения не было и наблюдались признаки прогрессирования заболевания -единичные, кратковременные случаи блокирования ВНЧС. У данного больного внутренние нарушения ВНЧС были устранены хирургическими методами лечения.

В третью группу вошли 14 пациентов с рецидивирующим вывихом суставного диска. При обследовании полости рта у 8 человек прикус был ортогнатический, у 6 человек наблюдалось глубокое резцовое перекрытие. У 5 человек зубные ряды были интактные, у 9 человек наблюдалось частичное отсутствие зубов. При чем у 3-х человек частичное отсутствие зубов в боковом отделе нижней челюсти осложнялось снижением высоты прикуса. При проведении артротомографии, компьютерной артротомографии, магнитно-резонансной томографии в период блокирования наблюдалось переднее невправляемое смещение суставного диска, когда блокирование ВНЧС отсутствовало, наблюдалось переднее вправляемое смещение суставного диска.

Таким образом, по нашему мнению, данная клиническая форма внутренних нарушений ВНЧС занимает промежуточное место между вправляемым и невправляемым смещениями суставного диска.

Поэтому особенностью течения данного вида внутренних нарушений является два периода клинических проявлений : период вправляемого смещения суставного диска и период невправляемого смещения суставного диска. Наши исследования показали, период течения рецидивирующего вывиха суставного диска определяет тактику врача - ортопеда.

В период невправляемого смещения суставного диска все лечебные мероприятия направлены на устранение блокирования ВНЧС : блокады двигательных ветвей тройничного нерва, релаксанты, противовоспалительная терапия и физиотерапия. Мы считаем, что ортопедические мероприятия в этот период проводить нецелесообразно, т.к. в остром периоде рецидивирующего вывиха суставного диска нельзя правильно и объективно оценить функциональную окклюзию, кроме того в этот период существенно меняется биомеханика движений нижней челюсти.

После устранения ущемления суставного диска в комплекс лечебных мероприятий включали ортопедические методы.

Наши наблюдения показали, ортопедическое лечение рецидивирующего вывиха суставного диска имеет ряд особенностей. Во-первых, в комплекс лечебных

мероприятий сразу вводилась репозиционная терапия на фоне медикаментозного и физиотерапевтического лечения, как метод лечения, с помощью которого можно предупредить блокирование БНЧС. Причем, проведение этого метода под контролем артротомографии позволяет одновременно уточнить характер и степень внутренних нарушений ВНЧС, исключить более тяжелые формы внутренних нарушений ВНЧС. Во-вторых, окончательное ортопедическое лечение, - направленное на постоянное восстановление функциональной окклюзии, должно проводиться при уверенности, что рецидивирующий вывих суставного диска не перейдет в более тяжелую форму внутренних нарушений ВНЧС - хронический вывих суставного диска, что должно быть подтверждено лучевыми методами диагностики.

У 3 больных с рецидивирующим вывихом суставного диска, основной патогенетической- причиной возникновения внутренних нарушений ВНЧС являлось снижение высоты прикуса в результате частичного отсутствия зубов в боковых отделах и, как следствие, смещение головки нижней челюсти назад в суставной ямке .Поэтому основным моментом в лечении этих больных являлось нахождение первоначальной высоты прикуса, а следовательно, смещение головки нижней челюсти в первоначальное положение, когда головка нижней челюсти занимает правильное положение относительно суставного диска. У этих больных мы применяли разработанный нами способ определения высоты прикуса, который учитывал взаимоотношения элементов сустава с использованием артротомографии под рентгенотелевизионным контролем.

Данный способ позволял установить точную индивидуальную высоту прикуса, контролировать правильное соотношение элементов ВНЧС и не требовал дополнительных коррекций высоты прикуса.

После проведенного лечения рецидивирующего вывиха суставного диска у 13 больных получены положительные результаты лечения, т.е. исчезли щелчки и симптомы блокирования ВНЧС. В отдаленные сроки наблюдения симптомы внутренних нарушений ВНЧС выявлены не были. У 1 больного стал вопрос о хирургическом лечении, т.к. смещение суставного диска стало постояннным, т.е. заболевание перешло в более тяжелую форму внутренних нарушений ВНЧС.

" Мы согласны с мнением авторов (Ю.А. Петросов 1985, В.Н. Хватова 1996, А. Ка№егд 1982, К. КпкМ 1988), что по мере течения патологического процесса, развивающиеся изменения усугубляются, и за стадией вправляемого смещения суставного диска наступает стадия невправляемого смещения. Данная патология является наиболее тяжелой по клиническому течению и требует дифференцированного подхода в диагностике и лечении.

При лечении больных с хроническим вывихом суставного диска и при лечении больных с хроническим вывихом суставного диска, осложненного оетеоартрозом, нами обнаружены близкие патологические изменения, а именно вправление суставного диска при движениях нижней челюсти не происходило, а суставной диск находился постоянно в передне- медиальном положении.

При данных клинических формах внутренних нарушений трудно прогнозировать эффективность консервативных лечебных мероприятий. Лечебные мероприятия, направленные на устранение блокирования ВНЧС включали в себя : блокады двигательных ветвей тройничного нерва, релаксанты, артропункцию, противовоспалительные препараты, физиотерапию.

Однако, у части пациентов симптомы внутренних нарушений могут прогрессировать, несмотря на соответствующее консервативное лечение. В связи с этим, пациентам в комплекс лечебных мероприятий включали хирургические методы устранения внутренних нарушений ВНЧС.

К сожалению, в литературе мы не обнаружили сообщений о роли, месте и характере ортопедических мероприятий у больных с внутренними нарушениями ВНЧС, у которых для устранения внутренних нарушений по показаниям включались хирургические методы.

Для ответа на эти вопросы, мы специально "взяли" группу пациентов из 34 больных с хроническим вывихом суставного диска и 12 больных с хроническим вывихом суставного диска, осложненного оетеоартрозом, которым по показаниям в комплекс лечебных мероприятий включали хирургические методы устранения внутренних нарушений. При обследовании полости рта у 30 человек прикус был ортогнатический, у 16 наблюдалось глубокое резцовое перекрытие. У 10 человек зубные ряды были интактные, в эту же группу мы отнесли 8 пациентов, у которых дефекты зубных рядов в момент обращения в артроцектр были устранены несъемными протезами. У 28 пациентов наблюдалось частичное отсутствие зубов, которое характеризовались у 10 человек малыми включенными дефектами зубных рядов и у 18 человек средними включенными дефектами зубных рядов.

При проведении артротомографии, компьютерной артротомографии, магнитно-резонансной томографии выявлялось переднее невправляемое смещение суставного диска, сопровождающееся его деформацией в виде сжатия или перегиба, нередко наблюдалось нарушение целостности связок биламинарной зоны в виде их разрыва. У 12 больных при проведении томографического исследования были обнаружены изменения в костных структурах сустава в виде остеоартроза.

Наши клинические наблюдения показали, что при внутренних нарушениях,

наличие которых является показанием к хирургическому вмешательству, ортопедическое лечение в полном объеме перед хирургической операцией проводить нецелесообразно, а полный комплекс реабилитационных ортопедических мероприятий лучше проводить в послеоперационном периоде.

Как показали наши исследования, это связано с несколькими причинами. Во-первых, ортопедическое лечение, направленное на устранение функциональной окклюзии не может быть полноценным вследствии того, что боль, которую испытывает больной, и ограничение открывания рта затрудняют работу врача-ортопеда, а блокирование ВНЧС приводит к изменению взаимоотношений зубных рядов, аномальным движениям нижней челюсти. Во-вторых, изменения внутрисуставных взаимоотношений между суставным диском и головкой нижней челюсти приводит к изменению суставных путей ВНЧС.

В-третьих, после оперативного вмешательства, как показали наши наблюдения, имеется изменение окклюзии в виде контакта на передних зубах и отсутствие такового в области боковых зубов. По нашему мнению, это связано с одной стороны с тем, что после оперативного вмешательства наблюдается отек в области задних отделов сустава. С другой стороны, после того, как диск поставлен в правильное положение по отношению к головке нижней челюсти, происходит смещение нижней челюсти вниз и, возможно, вперед.

В - четвертых, следует также отметить, что после операции на ВНЧС изменяется характер движения нижней челюсти, т. е. меняется биомеханика нижней челюсти, что невозможно учесть в дооперационном периоде при изготовлении зубных протезов.

В тех случаях, когда ортопедическое лечение проводилось до хирургического, оно было неэффективным. Это было обусловлено тем, что после операции возникали "новые" окклюзионные взаимоотношения между изготовленными протезами и естественными зубами, и протез из конструкции, разгружающий сустав становился конструкцией, ведущей к его перегрузкам, осложняющим течение послеоперационного периода.

Таким образом, наши исследования показали, что ортопедическое лечение, направленное на устранение нарушений функциональной окклюзии, у этой группы больных целесообразно проводить а два этапа. На первом этапе, в дооперационном периоде, ортопедическое лечение направлено на устранение грубых оккпюзионных нарушений и наложение временных съемных ортопедических конструкций (стабилизирующие шины, съемные протезы). На втором этапе в послеоперационном периоде, после восстановления движений нижней челюсти , как правило, через 1-2

месяца, следует приступать к окончательной фазе ортопедического лечения, направленной на создание функциональной окклюзии с помощью постоянных конструкций протезов с учетом "новых" внутрисуставных взаимоотношений, зубных контактов и движений нижней челюсти.

Отдаленные результаты обследования показали полное восстановление функции ВНЧС у всех больных этой группы.

Таким образом, полученные данные позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. При внутренних нарушениях ВНЧС в комплекс лечебных мероприятий всем больным должны бьггь включены ортопедические методы с учетом характера внутренних нарушений, направленные на устранение не только окклюзионных нарушений, но и на нормализацию анатомических взаимоотношений головки нижней челюсти и суставного диска.

2. У больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти и хроническим вывихом ВНЧС устранение нарушений функциональной окклюзии должно проводиться на фоне протетической подготовки жевательных мышц.

3. У больных с подвывихом суставного диска ВНЧС репозиционная терапия показана после устранения нарушений функциональной окклюзии и при неэффективности миогимнастики и физиотерапии.

4. У больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска репозиционная терапия показана после устранения нарушений функциональной окклюзии и хронического вывиха головки нижней челюсти.

5. У больных с рецидивирующим вывихом суставного диска ортопедическое лечение, направленное на постоянное восстановление функциональной окклюзии, должно проводиться после устранения переднего непостоянного невправляемого смещения суставного диска, подтвержденного данными артротомографии, компьютерной артротомографии, магнитно- резонансной томографии.

6. У больных, в лечении которых использовались хирургические методы устранения внутренних нарушений ВНЧС, ортопедическое лечение, направленное на устранение нарушений функциональной окклюзии, целесообразно проводить в два этапа. В дооперационном периоде ортопедическое лечение должно быть направлено на устранение грубых окклюзионных нарушений. На втором этапе окончательное устранение нарушений функциональной окклюзии целесообразно проводить после полного восстановления движений нижней челюсти в послеоперационном периоде с

учетом "новых" зубных контактов и внутрисуставных взаимоотношений.

7. Изучение отдаленных результатов лечения внутренних нарушений ВНЧС показало, что своевременное патогенетическое обоснованное ортопедическое лечение, направленное на устранение нарушений функциональной окклюзии с учетом характера внутренних нарушений является методом профилактики "тяжелых" клинических форм патологических изменений ВНЧС.

Практические рекомендации

1. Врачу - ортопеду для решения вопроса о характере патологических изменений при внутренних нарушениях ВНЧС и определения патогенетически обоснованных методов ортопедического лечения в комплекс диагностических методов включать: артротомографию, компьютерную артротомографию, магнитно -резонансноую томографию.

2. Использовать разработанные нами показания и методы лечения с учетом структурных нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

3. Использовать разработанную нами технологию лечения снижения высоты прикуса. (Авторское свидетельство N81703071).

4. Использовать предложенную нами технику контрастирования ВНЧС ( патент № 2117493), основанную на дозированном введении контраста в полость сустава.

5. Считать целесообразным организовывать центры по лечению заболеваний ВНЧС, которые позволят улучшить оказание специализированной медицинской помощи этой группе больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кудинов Г.А., Иванов В.А. Роль ортопедического лечения в комплексной терапии дисфункции ВНЧС// "Костно-реконструктивные операции при врожденных пороках лица и челюстей. Патология ВНЧС,-1989,- С.162-165.

2. Сысолятин П.Г, Иванов В.А. Нехирургическая репозиция суставного диска.// "Костно-реконструктивные операции при врожденных пороках лица и челюстей. Патология ВНЧС,- 1989.-С.132-134.

3. Иванов В.А., Афанасьев Ю.Д. Использование контрастной рентгенографии при ортопедическом лечении дисфункции ВНЧС II Полвека на службе здоровья, посвященная 50-летию областной клинической больницы: Тез. докл. - Новосибирск, 1989.-С.16-17.

4. Иванов В.А., Карсанов В.Т. Состояние микрорельефа суставного диска ВНЧС в норме.// Актуальные проблемы биологии и медицины: Тезисы докладов 51-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых,- Новосибирск, 1990.-С.167. '

5. Иванов В.А.,Курнина Л.Т., Карсанов В.Т.. Использование рентгенографии для определения положения мыщелкового отростка при дисфункции ВНЧС,// Новые методы диагностики, лечения и профилактических заболеваний: Тез. докл. II -ой научнной конференции врачей, посвященной 45-летию Победы в Великой Отечественной войне 7 июня 1990г. - Новосибирск, 1990.-С. 287-288.

8. Иванов В.А., Карсанов В.Т., Ильин A.A., Брега И.Н. Репозиция суставного диска в лечении внутренних нарушений ВНЧС// Труды конференции хирургов-стоматологов ВУЗ Грузии (25 июня 1990г.). - Тбилиси, 1990.- С. 137-142.

7. Ильин A.A., Иванов В.А., Брега И.Н., Чередникова Л.В. Способ введения рентгенконтрастного вещества при артрографии ВНЧС// Рационализация и изобретательство в стоматологии,-Новосибирск, 1990,-С. 14-15.

8. Сысолятин П.Г., Иванов В.А., Карсанов В.Т., Ильин A.A.. Дисфункции ВНЧС и их лечение окклюзионными шинами. Обзор литературы,// МРЖ разд.12,- 1990.- Na 6,-С.1-4.

9. Бурухин A.A., Сысолятин П.Г., Карсанов В.Т., Иванов В.А.. Протезное ложе при средних дефектах зубных рядов и его влияние на состояние суставного диска ВНЧС// Современные методы формирования протезного ложа в стоматологии : Тез. докл.- Новосибирск, 1991.-С. 29-32.

10. Ильин A.A., Иванов В.А. Роль ортопедического лечения у больных с патологией височно - нижнечелюстного сустава , требующей хирургического вмешательства,// Современные проблемы стоматологии.- Новосибирск, 1998,- С. 6667.

Изобретения и патенты

1. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Иванов В.А., Брега И.Н. Способ лечения снижающего прикуса. Авторское свидетельство. № 1703071. Бюлл. № 1,-1991.

2. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Пушкарев В.П., Брега И.Н., Макарова И.А., Иванов В А, Дудин М.А. Способ введения лекарственного средства в полость сустава. Патент Na 2117493. Бюлл. Na 25.-1998.

Соискатель

Иванов В.А.