Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Совершенствование диагностики и лечения больных костно-суставным туберкулезом

На правах рукописи

ХОМЕНКО Владимир Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОСТНО-СУСТАВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Диссертация выполнена в Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской Академии Медицинских Наук»

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН Юрий Николаевич Левашев; Доктор медицинских наук, профессор Валентин Иванович Чукаиов Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Юрий Михайлович Репин; Доктор медицинских наук, профессор Член-корреспондент РАМН Николай Васильевич Корнилов Доктор медицинских наук, профессор Владимир Юрьевич Мишин

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

У/уЯ?

Защита состоится 13 декабря 2005 года в 7" часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизио-пульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д.2-4, тел. 279-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д.2-4, тел. 57925-84)

Автореферат разослан « Л 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Татьяна ИвановнагВиноградова

IU8330

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире живет 20-30 млн. больных активным туберкулезом различных локализаций, из них на костно-суставной туберкулез (КСТ) приходится 3-5%, что составляет от 600 тыс. до 1.5 млн. человек (Bull. WHO, 2001, №79), при этом ежегодно заболевают КСТ 270 - 450 тыс. (Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., 2003).

Уровень диагностики КСТ современными методами чрезвычайно низок, что связано не только со сложностью выявления патологии, но и трудностью ее бактериологической и гистологической верификации, не превышающей 60% (Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., 2003; Сердобинцев М.С. 2003). Особенностью КСТ является высокая степень инвалидизации пациентов (до 70%), даже несмотря на возможность его полного излечения современными хирургическими и консервативными методами (Гарбуз А.Е. и др., 1985, 2003; Извеков А.Т., 1983; Жуковский Л.И. и др.,1988; Беллендир Э.Н., 1990; Васильев A.B., 2000; Левашев Ю.Н., Сердобинцев М.С., 2003). Сложность ситуации объясняется тем, что заболевание развивается медленно, течет с периодами относительного благополучия, а о необходимости подтверждения туберкулеза задумываются только тогда, когда формируются неотвратимые разрушения и деформации костей и суставов или развиваются осложнения, нередко приковывающие людей к постели (ГГерельман М.И., Левашев Ю.Н., 2002).

Повышение уровня диагностики КСТ требует применения всего комплекса диагностических методов - лучевых, клинико-анамнестических, иммунологических, туберкулинодиагностики и т.д. В этих условиях особую актуальность приобретает поиск эффективных методов экспресс-диагностики, работающих в масштабе реального времени на принципах обратной связи (Беллендир Э.Н. и др., 1994; Васильев A.B. и др., 1988, 2000; Гарбуз А.Е., 1997, 2001).

Существуют методы раннего выявления микобактерий туберкулеза (МБТ), основанные на регистрации продуктов их жизнедеятельности, дезин-

теграции в тканевых жидкостях, прежде всего, в костном мозге и крови -местах главной кумуляции МБТ при КСТ (Lombard E.H. et al., 1994), которые стали возможны благодаря достижениям физики и молекулярной биологии (ПЦР и др.). Однако, непосредственно при КСТ эти вопросы практически не изучались, как и возможности такого перспективного направления, как лазерная флюоресценция.

Традиционно, результат комплексной коррекции КСТ оценивается по клинико-лучевым данным и обычно не касается оценки эффективности лечения самой туберкулезной инфекции на ранних сроках. Крайне незначительное внимание уделяется качеству жизни больных КСТ на этапах лечения (Афонин Д.Н., 2002, Сердобинцев М.С., Ряснянская Т.Б., 2005).

Таким образом, проблема диагностики, оценки эффективности проводимого лечения и качества жизни больных костно-суставным туберкулезом сохраняет свою актуальность до настоящего времени (Гришин И.Г. и др., 1997; Хоменко А.Г., 1998; Васильев A.B. и др., 2000; Гавриленко Н.Г., 2000; Пе-рельман М.И., 2003), чем и обусловлена необходимость проведенного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение эффективности диагностики и лечения туберкулеза костей и суставов на основе применения метода лазерной флюоресценции и ортезирования.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать объективный высокочувствительный метод экспресс диагностики туберкулезной инфекции на основе явления лазерной флюоресценции.

2. Оценить эффективность метода лазерной флюоресценции в диагностике костно-суставного туберкулеза на материалах, полученных у больных с верифицированным костно-суставным туберкулезом и от здоровых доноров.

3. Оценить информативность метода лазерной флюоресценции для оценки эффективности лечения костно-суставного туберкулеза

4. Обосновать возможность использования лазерной флюоресценции для оценки эффективности фотодинамической оксид азота (N0) терапии специфических осложнений костно-суставного туберкулеза (абсцессов, свищей)

5. Определить значение ортезирования в комплексном лечении костно-суставного туберкулеза на основе оценки качества жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые изучены спектры флюоресценции микобактериальных порфири-нов in vitro (монокультуры) и in vivo (в плазме крови верифицированных больных) и уточнены особенности их спектральных характеристик.

Разработан метод лазерной флюоресцентной экспресс-диагностики (ЛФД) костно-суставного туберкулеза, определены его возможности для раннего выявления больных и контроля эффективности лечения.

Разработана методика фотодинамической терапии оксидом азота (NO) больных костно-суставным туберкулезом, осложненным свищами и абсцессами, и методом ЛФД доказана её высокая эффективность.

Впервые изучено качество жизни больных КСТ на фоне применения современных ортезов.

Разработанные принципиально новые перспективные методы и аппаратура для ЛФД защищены патентами (№35440,2254372, 2255978).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм с включением метода ЛФД позволяет сократить сроки диагностики костно-суставного туберкулеза по сравнению с традиционными методами до 6-7 суток,

2. Клиническим преимуществом метода ЛФД является его экспрессность и объективность при мониторинге эффективности лечения больных костно-суставным туберкулезом

3. Для повышения эффективности лечения абсцессов и свищей при костно-суставном туберкулезе предложено использовать метод фотодинамической терапии на основе применения оксида азота.

4. Существенно улучшено качество жизни больных костно-суставным туберкулезом на основе применения современных ортопедических изделий (корсеты, туторы и т.д.)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для порфиринов различных бактерий характерны разные спектры флуоресценции, что может быть использовано для диагностики туберкулеза.

2. Метод лазерной флюоресценции рекомендуется использовать для раннего выявления больных костно-суставным туберкулезом и мониторинга эффективности его лечения.

3. Лечебно-диагностический алгоритм с использованием ЛФД позволяет значительно сократить сроки диагностики КСТ.

4. Для повышения эффективности лечения абсцессов и свищей при КСТ целесообразно применять метод фотодинамической терапии на основе использования насыщенных растворов оксида азота в 3% перекиси водорода, контролируя его эффективность методом ЛФД.

5. Для повышения эффективности лечения и качества жизни больных костно-суставным туберкулезом следует использовать современные ортопедические изделия - корсеты, туторы и т.д.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам исследования получены 4 патента на изобретения на способы люминесцентной диагностики туберкулеза.

Материалы диссертации отражены в практических руководствах: «Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза» (2002) и «Экспресс метод лазерной флюоресцентной диагностики костно-суставного туберкулеза» (2004), утвержденных Минздравом РФ и Министерством труда и социального развития РФ, в одном практическом руководстве под эгидой ВОЗ и изложены в монографии «Костно-суставной туберкулез» (2003).

Результаты исследования внедрены в практику 7-ой туберкулезной клинической больницы, ЦНИИТ РАМН, Бакинского НИИ легочных заболеваний МЗ Республики Азербайджан. Материалы диссертации включены в курс лек-

ций в период научно-практических командировок в профильные противотуберкулезные научно-исследовательские институты и учреждения Санкт-Петербурга, Новосибирска, Ярославля, Нижнего Новгорода, Баку.

АПРОБАЦИЯ. Материалы диссертации представлены на юбилейной сессии, посвященной 80-летию Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва (2001); на международной научной конференции, посвященной 75-летию академика А.Г.Хоменко, Баку (2001); на научно-практической конференции «Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения» Новосибирск (2002); на научно-практической конференции с международным участием - «Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии», Новосибирск (2002); ежегодной научно-практической конференции руководителей медицинских учреждений, уголовно-исполнительных наказаний Минюста РФ (2003), на II съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана и 60-летия Научно-Исследовательского института Легочных Заболеваний, Баку (2004); на международной медицинской выставке, Архимед, г. Москва (2004); на международной конференции посвященной 90-летию заслуженного профессора РГУФК В.В. Столбова, Москва (2005).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации изложены на 188 страницах машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, который включает 245 работы отечественных и 38 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 68 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал исследования.

Материалом исследования послужили результаты обследования и комплексного лечения 777 больных, находившихся в клиниках Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, челюстно-лицевой хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Центрального НИИ туберкулеза РАМН и клинической больницы №7 г. Москвы в период с 1984 по 2005 годы.

Включенные в исследование пациенты разделены на 2 группы: 1 группу (основную) формируют 459 больных с установленным диагнозом туберкулеза, в т.ч.:

о 107 больных верифицированным активным (МБТ+) туберкулезом мочеполовой системы (МПС) и 82 пациента с туберкулезом глаз. Все 189 больных имели сопутствующую патологию в виде дегенеративно-дистрофических процессов опорно-двигательного аппарата (ОДА) (табл. 1);

Таблица 1

Характеристика неспецифической патологии ОДА у больных группы 1

Нозологические формы Количество больных

Остеопороз позвоночника 62 / 32,8%

Остеохондроз, спондилоартроз и грыжи дисков позвоночника 57 / 30,2%

Деформирующий артрозы тазобедренных и коленных суставов 49 / 25,9%

Последствия травм костей и суставов 21/11,1%

Всего 189/100%

о 270 больньис активным туберкулезом костей и суставов, подтвержденным бактериологическим и гистологическим методом. Среди больных КСТ консервативное лечение получали 157 больных, комплексное (хирургическое и консервативное) - 113. Химиотерапия впервые выявленным больным проводилась четырьмя противоту-

беркулезными препаратами по схемам, утвержденным и рекомендованным в 2002г. Министерством здравоохранения РФ. С учетом локализации и особенностей процесса больные КСТ распределились следующим образом:

1. Туберкулезный спондилит - 103 пациента (38,1%), из них у 94 были поражены грудные, у 9 - поясничные позвонки. У 74 больных диагноз установлен впервые, у 29 пациентов имел место рецидив (28,2%). У 9 (8,7%) больных спондилит осложнился свищевым процессом, у 18 (17,5%) - па-равертебральными абсцессами.

2. Туберкулезный гонит и синовит -76 пациентов (28,1%), из которых у 21 больного (27,6%) установлен туберкулезный артрит, у 37 (48,7%) - тубер-кулезно-аллергический синовит. У 18 больных - туберкулезный гонит осложнился парартикулярными свищами (23,7%).

3. Туберкулезный коксит и трохантерит - 57 больных (21.1%), из них у 4 (7,0%) наблюдались абсцессы и свищи, у 8 (14,0%) установлен рецидив процесса.

4. Туберкулезные сакроилеиты - 19 пациентов (7.0%), из них у 5 (26,3%) отмечен рецидив процесса.

5. Туберкулезные симфизиты - 2 больных (0.7%), из них у 1 пациента выявлен свищ.

6. Туберкулез лучезапястных, локтевых, голеностопных суставов и лопатки

- 13 (4.8%), из которых у 3 (23,0%) отмечен свищевой процесс, у 2 (15,4%)

- рецидив заболевания, у 8 (61,5%) диагноз установлен впервые. Лучевая визуализация играла основную роль в диагностике КСТ. Показанием к рентгенологическому обследованию (выполнено у всех больных группы 1) являлись длительные жалобы на боли в опорно-двигательном аппарате, а к прогрессивными методам - недостаточная информативность рентгенограмм. В дополнение к рентгенографии, компьютерная томография (КТ) выполнена 68 больным, магнитно-резонансная томография (МРТ) - 37. Для уточнения диагноза, локализации и степени распространенности туберкулез-

ного процесса 86 больным выполнено радионуклндное исследование позвоночника, скелета, суставов и внутренних органов.

Бактериоскопией и микробиологическими методами туберкулез подтвержден у 214 больных. Метод полимераэной цепной реакции (ПЦР) применен у 147 больных, при этом у 94 получен положительный результат, который подтвержден в дальнейшем бактериологичесими посевами оперативного вмешательства (63,9%). Твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА) использован у 114 больных. Для большей достоверности методы ПЦР и ИФА использовались параллельно, при этом данные ИФА практически в 85% совпадали с ПЦР.

113 больных КСТ были оперированы, характер вмешательств отражен в таблице 3.

Таблица 3

Оперативное лечение больных КСТ __

Диагноз Вид оперативного вмешательства Количество больных Всего

Туберкулезный спондилит Абсцессэктомия 14 62

Резекция позвонков с передним спондилодезом аутотрансплантантами 48

Туберкулезный гонит и синовиит пленного сустава Артротомия 4 27

Абсцессэктомия 21

Синовкапсулэктомия коленного сустава 2

Туберкулезный коксит и трохан-терит Эндопротезирование и реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе 2 18

Секвестрнекрэктомия, абсцессэктомия 16

Туберкулез лобковых костей, лу-чезапястных, локтевых, голеностопных суставов Секвестрнекрэктомия, частичная резекция суставов 3 6

Абсцессэктомия 3

Всего 113 113

2 группа (контрольная) включает 318 человек с отсутствием признаков туберкулезной инфекции, в т.ч.:

- 198 человек расцениваемых как "условно здоровые", в т.ч. 123 профессиональных донора (Центр переливания крови РАМН), 60 планово профилактически осмотренных сотрудников завода

железо-бетонных изделий №4 г. Москвы (ЗЖБИ №4 г.Москвы) и 15 сотрудников отделения гнойной хирургии кафедры челю-стно-лицевой хирургии (ЧЛХ) ММА им. И.М. Сеченова;

- 40 больных с травмами и дегенеративно-дистрофическим пораже-

нием суставов, лечившихся в ЦИТО (Центральный НИИ травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова);

- 40 пациентов, лечившихся по поводу флегмон челюстно-лицевой

области и шеи на кафедре ЧЛХ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;

- 40 больных с неспецифическими заболеваниями легких (хрониче-

ский бронхит, пневмония, бронхиальная астма), лучившихся в Клинике внутренних болезней и пропедевтики ММА им. И.М. Сеченова.

Распределение лиц, включенных в исследование по возрасту и полу приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение лиц, включенных в исследование, по полу и возрасту

Группа Пол Возраст Всего

18-33 34-49 50-65 65-80

1 М 22/4,8% 61/13,3% 77/16,8% 21/4,6% 181/39,4%

Ж 12/2,6% 92/20,0% 116/25,3% 58/12,6% 278/60,6%

2 м 17/5,3% 63/19,8% 63/19,8% 22/6,9% 165/51,9%

ж 12/3,8% 40/12,6% 76/23,9% 25/7,9% 153/48,1%

Большинство лиц в обеих группах были в наиболее трудоспособном возрасте: 34 - 49 лет (153 человека) и 50 - 64 лет (193 пациента).

Методы исследования Спектральные исследования осуществлялись на экспериментальном лазерном волоконном многоканальном спектроанализаторе (рис. 1) («Спектро-люкс-МБ», отмечен золотой медалью на международной выставке 2005) по следующей методике. Лазерный луч от источника излучения (гелий-

неоновый лазер с длиной волны 633 нм) по гибкому световоду подводится к исследуемому объекту, что индуцирует возникновение отраженной от ее поверхности излучения в диапазоне от 633 до 1000 нм. Это вторичное излучение воспринимается приемными световодами, составляющими единый волоконно-оптический кабель с осветительным световодом. После плоской дифракционной решетки со спектральным разрешением 3 нм диспергированный свет попадает на многоканальный фотодетектор из линейки 1024 диодов, область спектральной чувствительности которого составляет 300-1100 им. С помощью специального программного обеспечения, компьютер обрабатывает полученные данные и отражает их на мониторе в виде спектральной кривой (рис.2). Процесс экспресс-диагностики занимает не более минуты.

Рис. 1. Внешний вид диагностической установки «Спектролюкс - МБ».

! ^ '%.<М »Ж! / | / Б*ог-<>

| И^ 'У у,'

л

и Ф'Р

^ /

ш^ни* /

КО

10 \

I <У4 }

7Х~;—

[ ■»ЦП |

Рис. 2. Блок-схема лазерного спектроанапизатора.

Микробиологические исследования проводились совместно с профессором Пашковым Е.П., к.м.н. Морозовой O.A. и профессором Голышевской В.И. Составлен атлас спектральных характеристик флюоресценции 56 видов микроорганизмов - возбудителей туберкулеза, гнойно-воспалительных процессов, дисбиоза и другой инфекционной патологии. При составлении атласа использованы как референс-штаммы, так и штаммы, выделенные из клинического материала. Среди изученных микроорганизмов были облигатные и факультативные анаэробы и строгие аэробы - представители родов Bacillus, Corynebacterium, Haemophilus, Micobact. tub., и др.

Для оценки вклада в спектр разных составляющих дополнительно использовали соотношения:

• М = А2/А1, где AI, А2 - локальные амплитуды спектра флюорес-

ценции на длинах волн 665 нм (для аэробных бактерий) и 700 нм (для анаэробных бактерий) соответственно;

• F=S2/S1, где F- относительная мощность флюоресценции, S1-

мощность обратноотраженного сигнала, S2 - мощность флюоресценции.

Выявлено, что средние показатели мощности флюоресценции (S2/S1) варьировали от 15 до 22 отн.ед., максимальные - до 35 отн.ед. Эти значения использовались в графической обработке результатов ЛФД.

При оценке информативности и объективности диагностики КСТ на основе использования лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД), разработанный экспресс-метод использован у 209 больных КСТ, в т.ч. у 86 больных параллельно выполнялись ПЦР и ИФА. В группе контроля исследование плазмы крови методом ЛФД проведено у 195 человек.

36 пациентам с КСТ в период лечения противотуберкулезными препаратами проводилась ЛФД плазмы крови через 18-21 день от начала лечения с целью мониторинга эффективности и правильности проводимой химиотерапии.

Экспериментальное изучение возможности применения метода для контроля эффективности фото динамической терапии на основе использования насыщенных растворов оксида азота в 3% перекиси водорода проведено на тест объектах патологического отделяемого, полученного у 486 больных, а также 50 культурах бактерий. В клинике ЛФД использован у 48 больных (17 больных КСТ, в т.ч. 6 со свищевыми процессами, и 31 пациент с неспецифической флегмоной щеки).

48 больным КСТ в качестве дополнительных методов ортопедического лечения были использованы различные ортезные приспособления (корсеты, туторы, брейсы). Качество жизни этих пациентов и его изменение в процессе лечения проводилось субъективным методом по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью стандартного пакета программного обеспечения Statistica 8.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования сравнительных биологических жидкостей (бактериально-обсемененных или необсемененных) и различных микроорганизмов in vitro показали различие амплитудно-спектральных характеристик (рис.3 и 4) и позволили выявить их особенности у культур микобакте-рий туберкулеза, взятых в микробиологическом музее ЦНИИТ РАМН РФ (86 тест-образцов микобактерий) - амплитуды и количество пиков, мощность и спектральную полуширину флюоресценции. Отдельно изучались амплитудно-спектральные характеристики флюоресценции микобактерий туберкулеза с различной лекарственной устойчивостью.

Выявленные различия убедительно свидетельствуют о специфичности спектров флюоресценции M.tuberculosis.

Микробе ктерии

туберкулеза Раствор бриллиантовой зелени и питательной среды

I, отн ед

600 650 / 700 750 800 850 665

I, нм

900

2250

1800 -

1350

900 -

450 /

0 / 633

— Эталон

— Питательная среда Печень

Срело с инфекцией Печень с инфекцией

650\ 800 700

б)

900

Рис. 3. Флюоресценция а) аэробной (туберкулез) и б) анаэробной (сифилис) культуры бактерий

— в (Ье Ьишапи*

В 1Ьс Ьоуши« _0|Ьс 1Укил Мус «егоТиЬе*

|5,67 ,22

гтг

Р?

□ Mscrofulaceum ■ Mavaum

|12,45 QM bovis

□ Mtuberculosis

□ эталон

jMscrofulaceum iMattum

□МЬо*4» ■ШиЬм Даталон

в 22 12«

Рис. 4. Спектры флюоресценции различных микобактерий музейных штаммов лаборатории микробиологии ЦНИИТ РАМН

Для объективизации результатов и обоснования возможности применения ЛФД в диагностике туберкулеза и при оценке эффективности его лечения, флюоресценцию биологических жидкостей (слюна, моча, кровь, плазма крови) исследовали у больных туберкулезом и у доноров. Основанием для исследования явилось предположение о том, что продукты жизнедеятельности бактерий из патологических очагов попадают в соответствующие биологические жидкости и могут быть идентифицированы.

Доказано, что все исследуемые объекты, кроме нативной крови, - моча, слюна, плазма крови, достаточно хорошо флюоресцируют (Пашков Е.П., Воробьев A.A. 2004). Наиболее устойчивы показатели флюоресценции плазмы крови доноров, которые взяты за основу (объект сравнения) при разработке методики диагностики больных КСТ (таблица 4).

Таблица 4

Статистические данные показателей флуюресценции

Доноры Верифицированный туберкулез

Количество измерений 106 98

Мощность Флюоресценции* Среднее значение 14.13 34.32

Стандартное отклонение 4.32 14.62

Тип метаболизма Среднее значение 0.980 0.986

Стандартное отклонение 0.032 0.043

* различие достоверно, р<0.01.

В отдельном исследовании изучались показатели мощности флюоресценции больных сердечно-сосудистой патологией, с артритами, артрозами и с неспецифическими воспалительными заболеваниями (флегмоны челюстно-лицевой области). У больных с указанной патологией нормированная мощность флюоресценции (Мер) составила соответственно 21,9; 22,1; 18,9 отн.ед, что свидетельствует о высокой специфичности лазерной флюоресцентной диагностики костно-суставного туберкулеза.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой степени различий ЛФД плазмы доноров и верифицированных больных КСТ, что позволило использовать разработанную методику в клинических целях. Для составления полной картины была разработана карта диагностических полей с привлечением амплитудно-спектральных показателей ЛФД для широкого круга нозо-логий специфического и неспецифического характера.

Сравнение чувствительности метода ЛФД с другими высокоспецифичными методами диагностики (ИФА, ПЦР, микробиологическим) при КСТ позволяло отметить его существенные преимущества (табл. 5) (все результаты получены на основе анализов, проведенных в лаборатории микробиологии ЦНИИТ РАМН РФ).

Таблица 5

Сравнительная оценка эффективности диагностики КСТ различными

методами

Метод Количество обследованных больных Количество положительных результатов Чувствительность метода (%)

ИФА 167 84 50,3

ПЦР 171 97 56,7

Бактериологический 214 100 46,7

ЛФД 214 203 95

Существенность различий и вероятность обнаружения доноров и КСТ, верифицированного методом ЛФД, иллюстрируют рис.5, и табл.6

Длина волны нм

- Контроль

- Патология

- 26ЮЗ/2004 -14/05/04

- 21/09/2004

- 29/10/2004 -11/11/2004

I

50 40 30 20 10 OL

| Контроль | Патология ■ 26/03/2004 | 14/05/04 | 21/09/2004 | 29/10/2004 I 11/11/2004

Ф.И.О. пациента: Са-в Р.С. Комментарии:

Возраст: 74 14.05.04 - контроль после химиотерапии

Предварительный диагноз: ТЫ1-ТЫ2. ТН7-ТЬ8

Спектроскопическое исследование: + (есть TBC) — (нетТВС) (нужное обвести)

Спектроскопическое исследование - опенка динамики

^ - динамика положительная, выздоровление ♦ - динамика отрицательная, ухудшение состояния

Рис. 5. Наглядность представления результатов а) спектры флюоресценции, б) диаграмма, в) резюме

Таблица 6.

Сравнительная оценка эффективности различных методов индикации микро____организмов. __

п / п Название метода Стоимость одного исследования Время анализа Интегр характер оценки (культив и некуль-тив виды) Возможность исследования большого кол-ва проб in vitro и in situ Определение эффективности препарата (антисептика, антибиотика) Экспрессность определения анаэробов, аэробов, их ассоциаций (сек, мин) Без опа сно сть

1 Ьакте-рио-логический 200-1000 руб 7-10 дней - + - + + - - -

2 ГЖХ 200-680 руб 30-100 мин - + - - - - - -

3 Масс-спеюро-метр ия 200-600 руб 40-60 мин- - + - - + - - -

4 ПЦР 40-1000 руб Неск часов - + - - - - - +

5 РИФ 50-1000 руб 40-60 мин - + - - - - - +

6 Высоковольтный электрофорез 60 мин - + - - - - - -

7 ЛФД 100-500 руб 1-2 мин + + + + + + + +

*ГЖК -...... ПЦР - полимеразная цепная реакция, РИФ - ...., ЛФД - лазерная флюоресцентная диагностика

Для оценки эффективности используемых режимов химиотерапии, а также её коррекции, методом ЛФД обследованы 209 пациентов с КСТ, из них только консервативное лечение (химиотерапия, ортезирование) проведено у 157. Хирургическое лечение применяли с целью удаления туберкулезных очагов и абсцессов, устранения сдавления спинного мозга и его корешков, восстановления опороспособности позвоночника, предупреждения осложнений в соответствии с современными принципами хирургического лечения костно-суставного туберкулеза. Осложнения, потребовавшие замены препаратов, выявлены у 4 пациентов (туберкулезный гонит - 2, туберкулезный коксит - 1, туберкулезом позвоночника - 1). Оценку ближайших результатов лечения осуществляли через 1 год, отдаленных - через 3 года после операции.

Алгоритм выявления, идентификации и лечения КСТ, включающий мето-

дику ЛФД, представлен на рис.6.

Пациент с симптомами Скрининг групп риска

3-х кратное исследование материала на МБТ (КУБ) (мокрота, моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое у свищей, выпот).

Рентгенологическое(специальное) исследование грудной клетки и по> раженного органа ЛФД

птд

Дополнительные, в т.ч. инструментальные исследования, для микробиологической, гистологической, цитологической ЛФДверификации диагноза; ту-беркулино-диагностика, биохим. и др. тееттерапия

Дополнительные, в т.ч. инструментальные исследования, для микробиологической, гистологической, цитологической верификации диагноза; туберкулино-диагностика, биохим. и др.ЛФД; терапия

Центры, НИИ

санатории

Рис. 6. Алгоритмы выявления и диагностики внелегочного туберкулеза.

Рис. 7. Б-й Л-в В.Р., 31 год, туберкулезный симфизит, свищевая форма А - до лечения, Б -после лечения (химиотерапия + секвестрнекрэктомия).

— «талон

— тн крови 19 05 04 Ингактная Кожа

— Лаг воспалант

— плаама кроаи 08 07 04

Рис. 8. Б-й Л-в В.Р., 31 год - проведение мониторинговой ЛФД процесса реабилитации больного. До начала лечения в свище 52,5 отн.ед., в плазме крови - 29 отн.ед., после операции и химиотерапии 12,8 отн.ед. (у донора 14 отн.ед.)

Экспериментальные исследования методики фотодинамической терапии и клинические наблюдения проводили на установке «Спектролюкс - МБ». В качестве тест объектов (50 тест-объектов) использовали культуру бактерий В.В1Ас1ит и микобактерий, а также тест объекты отделяемого из очагов КСТ и гнойных ран челюстно-лицевой области, полученных у 486 больных. Воздействие на бактериальную культуру оксида азота осуществляли воздушно-плазменным аппаратом «Плазон», генерирующим экзогенный оксид азота (N0) с дозированным содержанием молекулы N0 в газовом потоке от 0 до 2500 ррт. Выполнение экспериментальной части работы проводилось совме-

стно с Александровым М.Т. (2005), объекты исследования, их объемы и этапы исполнения представлены в таблице 8.

Таблица 8

Этапы выполнения работы

Этапы выполнения работы Объекты исследования

1 этап " Экспериментально-клиническое исследование по обоснованию возможности применения лазерной флюоресценции для выбора антисептических средств лечения гнойной раны, включая больных с ВЛТ. Выявление антисептического препарата, наиболее эффективно действующего на всю совокупность микроорганизмов, встречающихся в настоящее время у с гнойно-воспалительными заболеваниями и ВЛТ. Использовали следующие антисептики: 1. Водный раствор фурацилина 0,02%. 2. 3% раствор перекиси водорода. 3. Водный раствор химопсина. 4. Водный раствор хлоргексидина 1%. 5. Водный раствор диоксидина 1%. 6. Оксид азота (насыщенный раствор - 10 минут поддува аппаратом «Плазон»). Для каждого антисептика количество наблюдений (экспериментальные исследования) составило 10 тест-объектов (всего 60)

11 этап * Клиническая апробация метода лазер-но-флюоресцентной диагностики. 1. 1 руппа сравнения (исследования) - 20 пациентов с одонтоген-ными флегмонами ЧЛО (210 спектрограмм) 2. Основная группа 17 человек - пациенты с различными формами ВЛТ (180 спектрограмм)

- бактериологическая оценка результатов исследования проведена к м н Морозовой О А (клиническая лаборатория ММА им И М Сеченова)

Установлено, что после воздействия таких антисептиков как 0,02 % раствор хлоргексидина или 1 % водный раствор диоксидина концентрация бактерий мощность флюоресценции культуры бактерий снижается не более, чем в 2-2,5 раза, остается достаточно высокой (до 5*108, 5*105) и не может быть сравнима с высокой бактерицидной эффективностью насыщенных растворов оксида азота. Установлено, что наиболее выраженный эффект ФДТ оказывает при использовании перекиси водорода, насыщенной оксидом азота. При таком взаимодействии выделяются активные формы синглетного кислорода, который так же, как оксид азота N0, разрушает оболочки клеток, что приводит к их гибели, в том числе и микобактерий туберкулёза.

Регистрируемые различия флуоресценции до и после применения фотодинамической терапии отличаются более чем в 8-20 раз и статистически достоверны (Р<0,001). Это позволило предложить медико-технический способ лечения осложнений туберкулезной инфекции (абсцессов, свищей) и неспе-

цифической гнойной инфекции, заключающийся в промывании очага воспаления нейтральной жидкостью, насыщенной N0 и 3% Н202 в равных соотношениях с одновременной регистрацией амплитудно-спектральных характеристик флюоресценции раны до тех пор, пока мощность флюоресценции по сравнению с исходной максимально уменьшится (в 2-5 раз) и будет стабильной и неизменной (метод ФДТ под контролем ЛДФ).

Клиническая апробация метода проведена у 17 больных КСТ, у 6 из которых процесс был осложнён свищами и 31 больного с неспецифической флегмоной щечной области. По завершении воздействия измеряли флюоресценцию раны и гнойного отделяемого (рис. 12), а также проводили микробиологические исследования после промывания раны. Резкое падение интенсивности флюоресценции свидетельствует о высокой бактериальной эффективности ФДТ. Микробиологические исследования показали, что концентрация бактерий в ране до воздействия была 105 КОЕ/мл и уменьшилась до 10'-102

КОЕ/мл после воздействия раствором N0 + Н202 в течении 10 минут (Р<0,001).

Рис. 12. Изменение флюоресценции раны и гнойного отделяемого в динамике N0 терапии под контролем ЛФД.

Микробиологические данные также доказывают эффективность метода ФДТ при лечении туберкулёзной инфекции: проведенное 3-кратное введение оксида азота в рану или сустав с экспозицией в течении 8-10 минут больным

а

с туберкулёзом суставов, осложненным свищом, позволило у 16 пациентов ликвидировать туберкулёзные свищи. 1 пациент оперирован повторно в связи с длительным функционированием свища.

На основании представленных экспериментальных исследований и клинических наблюдений установлено, что в качестве основных критериев оценки специфического воспалительного процесса у больных КСТ необходимо использовать комплекс показателей, основанных на методе ЛФД: флюоресценцию плазмы крови в качестве основного, а в качестве дополнительного - флюоресценцию раны, отделяемого, биологических жидкостей (слюны или мочи). Такой подход обеспечивает оценку как местного (гной, рана, инфильтрат), так и общего организменного (слюна, моча, плазма) статуса больного с воспалительным процессом, включая КСТ, что, по нашему мнению, позволит своевременно заподозрить осложнения и адекватно осуществлять коррекцию лечения, в том числе на фоне комплексной химиотерапии больных КСТ, хирургических и ортопедических методов лечения.

Ортопедическое лечение КСТ. Внешняя фиксация с использованием ортопедических изделий приобретает важную роль в тех случаях, когда по медицинским или другим показателям больной КСТ не может быть оперирован и получает консервативное лечение. Современные корсеты обеспечивают фиксацию пораженного отдела скелета и позволяют осуществлять его частичную разгрузку с переносом нагрузки на здоровые участки, обеспечивать корригирующее действие на деформацию.

Использование фиксирующих корсетов у больных туберкулезным спондилитом (48 пациентов) в предоперационном периоде дало возможность сохранить активность больного, уменьшить болевой синдром. Использование ортеза после операции позволяет рано активизировать больного, особенно в тех случаях, когда в ходе вмешательства не использовались средства инструментальной фиксации. При поражении шейного отдела позвоночника применялись ортезы в виде воротников или головодержателей (14 пациентов). Не-

значительные функциональные и анатомические нарушения требовали частичной стабилизации и разгрузки, которые обеспечивали при помощи воротника из пенопласта или термопластика, изготовленные выкройкой методом горячего формирования по индивидуальному слепку или непосредственно на больном (рис. 9).

При поражении грудных позвонков высота корсета зависела от уровня поражения: при нижнегрудных спондилитах задняя стенка корсета по верхней границе проходила на уровне углов лопаток, при среднегрудных - на уровне середины лопаток. При небольшом снижении высоты тел позвонков назначали матерчатый корсет с реклинатором из эластической ленты, который накладывали в виде восьмерки вокруг надплечий и при помощи капроновых тяжей крепили на задней поверхности корсета. Коррекцию кифотического и

сколиотического компонента осуществляли дозированным натяжением капроновых лент-регуляторов. Корсет накладывали и шнуровали в положении лежа, а регулировку реклинатора осуществляли в положении стоя. Такие корсеты использованы у 50 больных с заболеваниями позвоночника.

При поражении грудных позвонков применяли также текстильный корсет с подмышечными костыликами типа Гессинга (КРО-11) или пластмассовый корсет с подмышечными костыликами (КРО-27) у 48 больных КСТ позвон-

Рис. 9. Пластмассовый головодержатель КРО-33

*

ков. Для среднегрудного отдела использовали шинно-кожаный корсет КРО-

Для стабилизации поясничного отдела позвоночника назначали корсет КРО-21, гильза которого изготавливается из листового полиэтилена, поливика, из полиамидных или полиэфирных смол (рис. 10).

Рис 10. Пластмассовый корсет на поясничный отдел позвоночника КРО-21

В отдельных случаях использовали текстильный корсет «ленинградского типа» КРО-14, который относится к фиксационным и выполняется в виде текстильной гильзы, укрепленной металлическими планшетками, расположенными на передней и задней поверхности гильзы. Корсет крепили на туловище при помощи передней и задней шнуровок, чем осуществляли частичную разгрузку поясничного отдела позвоночника. Коррекция поясничного лордоза осуществлялась за счет изгиба металлических пластинок в области талии.

Необходимо отметить, что изготовление шинно-кожаных корсетов типа КРО-19 трудоемко, они весьма тяжелы и громоздки, поэтому их применение очень ограничено.

Ортезирование при туберкулезном артрите использовано у 36 больных туберкулезом коленных, тазобедренных и голеностопных суставов. Кроме того, оно выполнено у 16 пациентов с заболеваниями костей нижних и верхних конечностей (рис.11). У этих больных ортезирование позволило существенно улучшить функцию опорно-двигательного аппарата, обеспечить возможность самостоятельного передвижения, выполнять бытовые действия, предотвратить вторичные деформации посредством создания благоприятных условий для ослабленных участков костной и мышечной ткани.

25.

Рис. 11. А - больной А., 38 лет, с диагнозом туберкулезного коксита слева в процессе консервативного лечения в ортопедическом аппарате конструкции H.A. Шенк; Б рентгенограмма больного А.; В - компьютерная томография туберкулезного костита слава в начале лечения; Г компьютерная томография больного А. Через год после консервативного лечения.

Следует отметить, что сочетание химиотерапевтических и хирургических методов лечения костно-суставного туберкулеза с использованием современных ортезов позволяет значительно улучшить результаты лечения, а также сократить период послеоперационного восстановления. По данным визульно-аналоговой шкалы, оценка субъективных ощущений пациентов после назначения ортезов оказалась на 16% -20% выше, чем исходные данные (от 3,2 до 4,0 баллов).

Оценивая общую эффективность комплексного химиотерапевтического, хирургического и ортезного лечения, мы отметили, что при исходных данных ЛФД плазмы крови, варьировавших от 35 до 40 отн.ед., на фоне лечения они медленно, но неуклонно снижались на 5-10 отн.ед. (через 1 месяц), затем - на 15-20 отн.ед. (через 3 месяца) и через 6 месяцев составляли 20-22 отн.ед.

Через год эти цифры составляли 14,3 - 14,4 отн. ед., что практически совпадает с показателями доноров и объективно соответствует клиническому улучшению состояния больного.

ВЫВОДЫ

1. С целью повышения эффективности диагностики костно-суставного туберкулеза целесообразно в комплекс диагностических мероприятий включать метод лазерной флюоресцентной диагностики плазмы крови и патологических тканей. Метод ЛФД отличается высокой чувствительностью (93,7%) в верификации КСТ, экспрессностью (скорость проведения анализа составляет от 2 до 10 минут), воспроизводимостью.

2. Спектральные характеристики экзо- и эндогенных порфиринов разных бактерий, в т.ч. микобактерий туберкулеза обладают существенными различиями, что позволяет использовать явление лазерной флюоресценции для диагностики КСТ.

3. Метода лазерной флюоресцентной диагностики может применяться для мониторинга эффективности комплексного лечения костно-суставным туберкулезом.

4. Метод N0 фотодинамической терапии является высокоэффективным в лечении воспалительных осложнений специфической туберкулезной и неспецифической этиологии - абсцессов, свищей, флегмон.

5. Современных ортопедические изделия существенно повышают результаты комплексного лечения и качество жизни больных костно-суставным туберкулезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики костно-суставного туберкулеза наряду с лучевыми методами, определением чувствительности к туберкулину, серологическими реакциями (ИФА), микробиологичекими исследованиями (ПЦР) целесообразно использовать метод лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД).

2. Пациенты с подозрением на туберкулез опорно-двигательного аппарата, у которых показатели лазерной флюоресцентной диагностики плазмы крови превышают 29 отн. ед., должны подвергаться углубленному обследованию на предмет выявления специфического процесса.

3. При оценке эффективности проводимого противотуберкулезного лечения целесообразно использовать метод лазерной флюоресцентной диагностики. Снижение уровня эндогенных и экзогенных порфиринов микобактерий туберкулеза через 3 недели от начала лечения по сравнению с исходным свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Увеличение или сохранение уровня порфиринов микобактерий туберкулеза в плазме больных на фоне химиотерапии через 3 -6 недель от начала лечения может свидетельствовать о неэффективности проводимой химиотерапии, в т.ч. возможно связанной с лекарственной устойчивостью возбудителя и требует коррекции химиотерапии.

4. Лечение осложненных (свищевых) форм костно-суставного туберкулеза должно сопровождаться использованием N0 фотодинамической терапии.

5. У больных костно-суставным туберкулезом в качестве дополнительного лечения следует использовать современные средства функциональной внешней поддержки - ортезы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сигаев А.Г., Хоменко В.А. Сцинтиграфические исследования костной системы и других органов при туберкулезе // Тр. науч. конф., посвящ. 75-летию акад. А.Г. Хоменко. - Баку, 2001. - С. 86-88.

2. Хоменко В.А., Плаксин Д.И. Совершенствование диагностики и лечения ортопедической патологии позвоночника у больных с полиорганным туберкулезом // Материалы юбил. сессии: 80-летие Центрального НИИ туберкулеза РАМН: 75 лет со дня рождения акад. РАМН А.Г. Хоменко. - М., 2001. - С. 288-289.

3. Батыров Ф.А., Нарсисян A.A., Хоменко В.А., Шмакова Л.Н., Меркурьева Я.А. Некоторые аспекты выявления и лечения мочеполового туберкулеза по данным анализа деятельности фтизиоурологического отделения // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Материалы междунар. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 34-38.

4. Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза: Практ. руководство / Сост. А.Е. Гарбуз, B.C. Баринов, В.А. Хоменко и др. - М., 2002. - 60с.

5. Хоменко В.А. Совершенствование диагностики и лечения ортопедической патологии различной локализации у больных с полиорганным туберкулезом // Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения: Материалы науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2002. - С. 79-80.

6. Чуканов В.И., Хоменко В.А., Васильева И.А Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированной дозой // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Материалы междунар. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 173-181.

7. Александров М.Т., Хоменко В.А. Проблема диагностики ВЛТ и пути ее решения на основе применения лазерной флуоресцентной экспресс-индикации заболеваний и процессов микробной природы // Костно-суставной туберкулез: Монография под ред. проф. Ю.Н. Левашева и проф. А.Е. Гарбуза. - М„ 2003. - С. 93-123.

8. Александров М.Т., Хоменко В.А., Брагина М.Н., Баграмова Г.Э., Мищенко И.М. Экспресс-методы диагностики туберкулеза // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тр. Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. Ю.Н. Левашева. - СПб., 2003. - С. 282.

9. Батыров Ф.А., Шмакова Л.Н., Хоменко В.А., Гришина Т.А. Динамика основных эпидемиологических показателей по внелегочному туберкулезу за последние 9 лет у постоянных жителей Москвы // Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 175.

10.Хоменко В.А., Мушкин А.Ю., Гусев Б.В. Ортопедическое лечение и ор-тезирование в комплексном лечении костно-суставного туберкулеза и его последствий // Костно-суставной туберкулез: Монография под ред. проф. Ю.Н. Левашева и проф. А.Е. Гарбуза. - М., 2003. - С. 262- 273.

11 .Александров М.Т., Зайцева Т.А., Хоменко В.А. Обоснование применения метода лазерной флюоресцентной диагностики для определения чувствительности микробных ассоциаций к антимикробным препаратам // VII Моск. междунар. салон промышленной собственности «Архимед-2004». - М., 2004. - С. 10-16.

12.Александров М.Т., Хоменко В.А., Гапоненко О.Г. и др. Лазерная флюоресцентная диагностика в медицине, пищевой промышленности, экологии // Современный олимпийский спорт и спорт для всех: Материалы VII междунар. науч. конгр. - М., 2004. - T.IV. - С. 83-91.

13.Хоменко В.А., Александров М.Т., Бажанов H.H. и др. Лазерно-флюоресцентный метод экспресс-индикации микроорганизмов при гнойно-воспалительных заболеваниях, дисбактериозах и другой патологии микробной этиологии // Лазерно-флюоресцентный метод экспресс-индикации: Сб. избранных работ ММА им. И.М.Сеченова и ЦНИИТ РАМН. - М., 2004. - С. 2-16.

14.Хоменко В.А., Александров М.Т., Гапоненко О.Г., Брагина М.Н., Смирнова В.В., Лизунова И.А., Зайцева Т.А. Разработка методов повышения эффективности диагностики и лечения внелегочного туберкулеза на ос-

нове использования явления флюоресценции // Экология человека и природы: Материалы междунар. конф. - М.; Плес, 2004. - С. 267.

15.Хоменко В.А., Александров М.Т., Гапоненко О.Г. и др. Лазерная флюоресцентная диагностика в медицине, пищевой промышленности, экологии // Сб. избранных работ ММА им. И.М.Сеченова и ЦНИИТ РАМН. -М., 2004.-С. 18-30.

16. Экспресс метод лазерной флюоресцентной диагностики костно-суставного туберкулеза: Пособие для врачей / Сост. В.А. Хоменко, М.Т. Александров, A.A. Воробьев, Е.П. Пашков, О.Г. Гапоненко, В.И. Голы-шевская. - М., 2004. - 14с.

П.Александров М.Т., Голованова М.Н., В.А.Хоменко В.А.и др. Возможности метода лазерной флюоресцентной диагностики в выявлении костно-суставного туберкулеза // Клин. лаб. диагностика: Материалы науч,-практ. симп. - М., 2005. - С. 55-56.

18.Александров М.Т., Пашков Е.П., Хоменко В.А. Экспресс диагностика туберкулеза методом лазерной флюоресценции // Молекулярная медицина и безопасность: Материалы II междунар. конф. - М., 2005. - С. 63.

19.Хоменко В.А., Александров М.Т., Гапоненко О.Г. Аппаратура и метод экспресс-диагностики туберкулеза // Электроника. - 2006. - №2 (принята к печати).

20. Патент № 1584917 РФ Устройство для выскабливания инфицированных тканей / В.А. Хоменко, Э.Ш. Саводян, В.М. Надгириев, А.Г. Саркисян, Ю.Ф. Каменев.

21.Патент № 35440 РФ Оптико-электронный диагностический комплекс / В. А. Хоменко, М.Т. Александров, H.H. Бажанов и др.

22.Патент №2254372 РФ Способ люминесцентной диагностики и/или качественной оценки состояния биологического объекта и устройство для его осуществления / В.А. Хоменко, М.Т. Александров, О.Г. Гапоненко.

23.Патент №2255978 РФ Пробный носитель и способ быстрого измерения

абсолютной концентрации бактерий в биосубстрате по их фотолюминесценции (варианты) / М.Т. Александров, В.А. Хоменко, О.Г. Гапо-ненко и др.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Лицензия ЛР №020593 от 07.08.97

Подписано в печать 09.11.2005. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 2,00. Тираж 100. Заказ 149Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: 550-40-14 Тел./факс: 247-57-76

I

- 2 2 7 *2!4

РНБ Русский фонд

2006-4 27020

По данным ВОЗ, контролирующей борьбу с туберкулезом в мире, в настоящее время на Земле имеется 20-30 млн. больных активным туберкулезом всех локализаций. Ежегодно заболевают вновь до 9 миллионов, а умирают более 3 миллионов человек. Тенденции к стабилизации или улучшению этих показателей в мире не просматривается (Bull. WHO, 2001, №79). На костно-суставной туберкулез приходится до 3-5% всех страдающих туберкулезом больных, что составляет 270-450 тысяч заболевающих костно-суставным туберкулезом в год. Из имеющихся на планете больных туберкулезом специфические костно-суставные поражения имеют от 300 до 900 тысяч человек [123].

Уровень диагностики КСТ современными методами чрезвычайно низок, что связано не только со сложностью выявления патологии, но и трудностью ее бактериологической и гистологической верификации, не превышающей 60% (Сердобннцев М.С. 2003). Особенностью КСТ является высокая степень инвалидизации пациентов (до 70%), даже несмотря на возможность его полного излечения современными хирургическими и консервативными методами (Гарбуз А.Е. и др.,1985, 2003, Извеков А.Т., 1983; Жуковский Л.И. и др.,1988, Белленднр Э.Н., 1990; Васильев A.B., 2000; Левашев Ю.Н., Сердобннцев М.С., 2003). Сложность ситуации объясняется тем, что заболевание развивается медленно, течет с периодами относительного благополучия, а о необходимости подтверждения туберкулеза задумываются только тогда, когда формируются неотвратимые разрушения и деформации костей и суставов или развиваются осложнения, нередко приковывающие людей к постели (Перельман М.И., Левашев Ю.Н., 2002).

Своеобразное многоликое, длительное течение заболевания, а по клинической картине нередко напоминающее патологию опорно-двигательного аппарата неспецифнческого характера, трудность дифференциальной диагностики из-за позднего выявления, распространенность, запущенность процесса, наличие жизнеугрожающнх осложнений, неудовлетворительные результаты химиотерапии, сложность, травматнчность оперативных вмешательств, высокий процент инвалиднзации неоспоримо свидетельствуют об огромной народно-хозяйственной значимости туберкулеза костно-суставной локализации в России. [70, 96, 94, 200]. Авторы считают, что общее количество таких больных не поддается учету, из-за того, что не проводится анализ всех заболевших пациентов с подозрением на костно-суставной туберкулез.

Традиционно, результат комплексной коррекции КСТ оценивается по клинико-лучевым данным и обычно не касается оценки эффективности лечения самой туберкулезной инфекции на ранних сроках. Крайне незначительное внимание уделяется качеству жизни больных КСТ на этапах лечения (Афонин Д.Ы., 2002, Сердобинцев М.С., Ряснянская Т.Б. 2005).

Таким образом, проблема диагностики, оценки эффективности проводимого лечения и качества жизни больных костно-суставным туберкулезом сохраняет свою актуальность до настоящего времени (Гришин И.Г. и др., 1997; Хоменко А.Г., 1998; Васильев A.B. и др., 2000; Гавриленко Н.Г., 2000; Перельман М.И., 2003;), чем и обусловлена необходимость проведенного исследования.

Выше перечисленные и многие другие научно-организационные, научно-методические, клинико-диагностические, лечебно-реабилитационные вопросы костно-суставного туберкулеза представляют перспективное научно-практическое направление современной фтизиатрии и ортопедии и нуждаются в безотлагательном решении [62, 123, 136, 137].

Переходя непосредственно к актуальным проблемам туберкулеза костей и суставов, необходимо подчеркнуть, что главными сегодня являются вопросы диагностики. Основным, на наш взгляд, является то, что массы практических врачей плохо осведомлены о сущности рассматриваемой патологии, даже о том, что она существует вообще. Благодаря ее особенностям подавляющее большинство больных, обращающихся в учреждения общей лечебной сети, не попадают в число подозрительных на наличие у них начальных и даже выраженных форм костного туберкулеза. Драматизм положения этих больных заключен в том, что заболевание развивается столь медленно, с периодами улучшения и относительного благополучия, что о его серьезности и необходимости обследования, в том числе и на туберкулез, задумываются тогда, когда убеждаются в неотвратимости прогрессирующих разрушений н деформаций костей и суставов, в развитии осложнений, нередко приковывающих людей к постели [62, 87, 123].

Поэтому выявление ортопедической патологии у больных с костно-суставным туберкулезом производится на поздних стадиях болезни, что зачастую ведет к высокому проценту инвалидности (до 70%) и росту заболеваемости в общей структуре туберкулеза, именно костно-суставного: с 5,8% до 16-18% [136, 137].

Необходимо помнить и о том, что при современном уровне развития химиотерапии, хирургии и фтизиатрии указанные больные, в первую очередь дети, могут быть, как правило, полностью и без последствий излечены.

В настоящее время особое внимание уделяется таким важнейшим вопросам, как борьба с тяжелейшими осложнениями туберкулезного спондилита -расстройствами функций спинного мозга, парезами и параличами конечностей с использованием новейших нейрофизиологических методик, а также предупреждение и исправление деформаций позвоночника, ликвидация горбов при лечении туберкулезного спондилита у взрослых и детей [62, 66, 82, 83, 94, 97, 98, 108, 123, 136, 137].

Другой не менее важной проблемой костно-суставного туберкулеза является совершенствование химиотерапевтического и хирургических методов его лечения (А.Е. Гарбуз), разработка перспективных органосохраняющих методов [136, 137].

Таким образом, актуальность проблемы и ее практическая значимость требуют стабилизации ситуации по КСТ на основе учета всего комплекса взаимосвязанных вопросов на социально-экономическом, законодательном уровне, а также в области совершенствования диагностики и лечения больных костно-суставным туберкулезом [51, 51, 53, 54, 55, 56, 59, 63, 64, 65, 76, 78, 79, 80,81,84,85, 86, 89,91].

Все формы костно-суставного туберкулеза - это проблема, прежде всего, хирургическая, в спектр лечебных мероприятий которой обязательно должны входить средства и методы диагностической, медикаментозной и ортопедической поддержки всего комплекса реабилитации больных туберкулезом.

Острота сложившейся ситуации с научной точки зрения заключается в том, что существует парадоксальное, близкое к тупиковому, положение, когда благодаря развитию хирургических методов лечения, костно-суставной туберкулез безусловно излечим, тогда как подавляющее большинство больных выявляются столь поздно, что даже хирургия часто оказывается бессильной. Дело в том, что применяемые сегодня диагностические методы не учитывают современные научные достижения в познании костно-суставного туберкулеза как общего заболевания целостного организма, имея преимущественно локальную направленность. Между тем установлено, что на ранних этапах заболевания оно имеет общий характер, являясь системным поражением миелоидного костного мозга. Известно, что эти поражения стали универсальны, что, например, пункция костного мозга применяется как ранний тест на общую диссиминацшо туберкулеза. Естественно, 1гго действительно ранняя диагностика строится на поисках МБТ, продуктов их жизнедеятельности дезинтеграции в тканевых жидкостях, прежде всего, в столь тесно интегрированной с костным мозгом субстрате как кровь, ибо именно кроветворный костный мозг на ранней стадии болезни является главным местом кумуляции МБТ. На эту тему уже опубликован целый ряд научных исследований [263], которые стали возможны благодаря последним достижениям физики и биологии. В них, в частности, используют новейшие достижения науки и техники в области молекулярной биологии (ПЦР и др.). Однако сравнительно мало изучены возможности такого перспективного направления, как лазерная флюоресценция. В настоящее время, благодаря опознанию туберкулеза, прежде всего, костно-суставных его локализаций, новым данным о его патогенезе как заболевании целостного организма, проведенным микроциркуляторным исследованием и физико-техническим достижениям сложились условия для определения новых перспектив и направлений в решении данной проблемы.

Это является важной научной и клинической задачей, поскольку открывает новые подходы к пониманию не только природы КСТ, но и к разработке новой лечебно-диагностической и хирургическо-ортопедической стратегии лечения больных с костно-суставным туберкулезом и ортопедической патологией при различных проявлениях органного туберкулеза.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и лечения туберкулеза костей и суставов на основе применения метода лазерной флюоресценции и ортезирования.

Задачи исследования:

1. Разработать объективный высокочувствительный метод экспресс диагностики туберкулезной инфекции на основе явления лазерной флюоресценции.

2. Оценить эффективность метода лазерной флюоресценции в диагностике костно-суставного туберкулеза на материалах, полученных у больных с верифицированным костно-суставным туберкулезом и от здоровых доноров.

3. Оценить информативность метода лазерной флюоресценции для оценки эффективности лечения костно-суставного туберкулеза.

4. Обосновать возможность использования лазерной флюоресценции для оценки эффективности фотодинамической оксид азота (N0) терапии специфических осложнений костно-суставного туберкулеза (абсцессов, свищей).

5. Определить значение ортезирования в комплексном лечении костно-суставного туберкулеза на основе оценки качества жизни.

Научная повита работы

Впервые изучены спектры флюоресценции микобактериальных порфиринов in vitro (монокультуры) и in vivo (в плазме крови верифицированных больных) и уточнены особенности их спектральных характеристик.

Разработан метод лазерной флюоресцентной экспресс-диагностики (ЛФД) костно-суставного туберкулеза, определены его возможности для раннего выявления больных и контроля эффективности лечения.

Обоснована методика фотодинамической терапии оксидом азота (NO) больных костно-суставным туберкулезом, осложненным свищами и абсцессами, и методом ЛФД доказана её высокая эффективность.

Впервые изучено качество жизни больных КСТ на фоне применения современных ортезов.

Разработанные принципиально новые перспективные методы и аппаратура для ЛФД защищены патентами (№35440, 2254372, 2255978).

Практическая значимость работы

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм с включением метода ЛФД позволяет сократить сроки диагностики костно-суставного туберкулеза по сравнению с традиционными методами до 6-7 суток.

2. Клиническим преимуществом метода ЛФД является его экспрессность и объективность при мониторинге эффективности лечения больных костно-суставным туберкулезом.

3. Для повышения эффективности лечения абсцессов и свищей при костно-суставном туберкулезе предложено использовать метод фотодинамической терапии на основе применения оксида азота.

4. Существенно улучшено качество жизни больных костно-суставным туберкулезом на основе применения современных ортопедических изделий (корсеты, туторы и т.д.).

Положения, выносимые на защиту

1. Для порфиринов различных бактерий характерны разные спектры флюоресценции, что может быть использовано в диагностике туберкулеза.

2. Метод лазерной флюоресценции рекомендуется использовать для раннего выявления больных костно-суставным туберкулезом и мониторинга эффективности его лечения.

3. Лечебно-диагностический алгоритм с использованием ЛФД позволяет значительно сократить сроки диагностики КСТ.

4. Для повышения эффективности лечения абсцессов и свищей при КСТ целесообразно применять метод фотодинамической терапии на основе использования насыщенных растворов оксида азота в 3% перекиси водорода, контролируя его эффективность методом ЛФД.

5. Для повышения эффективности лечения и повышения качества жизни больных костно-суставным туберкулезом следует использовать современные ортопедические изделия - корсеты, туторы и т.д.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на юбилейной сессии, посвященной 80-летию Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва (2001); на международной научной конференции, посвященной 75-летию академика А.Г.Хоменко, Баку (2001); на научно-практической конференции «Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения», Новосибирск (2002); на научно-практической конференции с международным участием - «Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии», Новосибирск

2002); ежегодной научно-практической конференции руководителей медицинских учреждений, уголовно-исполнительных наказаний Минюста РФ

2003), на II съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана и 60-летия Научно-Исследовательского института Легочных Заболеваний, Баку (2004); на международной медицинской выставке, Архимед, г. Москва (2004); на международной конференции посвященной 90-летию заслуженного профессора РГУФК В.В.Столбова, Москва (2005).

Структура и объем работы

Материалы диссертации изложены на 188 стр. машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, который включает работы отечественных (245) и иностранных авторов (38). Текст иллюстрирован рисунками (68) и таблицами (14).

ВЫВОДЫ:

1. Целью повышения эффективности диагностики костно-суставного туберкулеза целесообразно в комплекс диагностических мероприятий включать метод лазерной флюоресцентной диагностики плазмы крови и патологических тканей. Метод ЛФД отличается высокой чувствительностью (93,7%) в верификации КСТ, экспрессностью (скорость проведения анализа составляет от 2 до 10 минут), воспроизводимостью.

2. Спектральные характеристики экзо- и эндогенных порфиринов разных бактерий, в т.ч. микобактерий туберкулеза, обладают существенными различиями, что позволяет использовать явление лазерной флюоресценции для диагностики КСТ.

3. Метод лазерной флюоресцентной диагностики может применяться для мониторинга эффективности комплексного лечения костно-суставного туберкулеза.

4. Метод N0 фотодинамической терапии является высокоэффективным в лечении воспалительных воспалений специфической туберкулезной и неспецифической этиологии - абсцессов, свищей, флегмон.

5. Современные ортопедические изделия существенно повышают результаты комплексного лечения и качества жизни больных с костно-суставным туберкулезом.