Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургия внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи.

Р Г Б ОД

1 з МАЙ 1336

ИЛЬИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЯ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-ПИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.00.21 - Стоматология

Апто реферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Омск 1996

Работа выполнена и Новосибирском медицинском институте

Научный консультант - Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Сысолятин П.Г.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук Никитин A.A.

Доктор медицинских наук, профессор Никандров A.M. Доктор медицинских наук, профессор Левенец A.A.

Ведущая организация - Центральный научно - исследовательский институт стоматологии

Защита состоится JUätf 1995 Г- в "/О чаСг на заседании

диссертационного совета

Д 084.30.02 Омской государственной медицинской академии ( 644099, г.Омск. ул.Ленина. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " ^$ " £^/^£l996 г. Ученый секретарь диссертационного совета

Недосеко В.Б.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Известно, что заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) широко распространены. По данным многочисленных исследований, симптомы суставной патологии наблюдаются у 25-50% взрослого населения.

Основное место (от 70 до 82%) среди этих заболеваний, по данным разных авторов, занимают так называемые внутренние нарушения ВНЧС ( Matukas V.J.. Lacher J.. 1990; Smith W.P.. Markus A.F.. 1991, Holmlung A.B.. 1993 и др. ). Этот термин в последние годы прочно вошел в мировую литературу и обозначает патологические изменения, развивающиеся в суставе, включающие различные варианты смещения суставного диска, его дефекты, деформацию, растяжение и разрыв внутрисуставных связок (Anderson Q.N., Katzberg R.W., 1985; Solberg W.K., Wilkes C.H., 1991 и др.). Неразрывно с внутренними нарушениями, как часть одной и той же патогенетической цепи, рассматривается вторичный остеоартроз, к которому они приводят при отсутствии своевременного адекватного лечения.

Несмотря на распространенность заболеваний ВНЧС, до настоящего времени остается неразработанной их классификация, в которой бы учитывались патологические процессы, развивающиеся не только в костных структурах, но и в суставном диске, связочно-капсулярном аппарате, других элементах сустава. Отсутствие такой классификации приводит к различной интерпретации специалистами однотипных структур нарушений в суставе, затрудняет их днгностнку и лечение. Между тем, активное внедрение в последние годы в артрологию высокоэффективных технологии, таких как контрастная артрография, рентгеновская компьютерная артрография, магнитно-резонансная томография, артроскопия, значительно расширили диагностические возможности, позволили по новому взглянуть на патогенез многих патологических состояний ВНЧС и характер структурных изменений в нем и настоятельно диктует необходимость их систематизации. Требуют также совершенствования хирургические методы лечения внутренних нарушений ВНЧС.

К сожалению. терапия внутренних нарушений ВНЧС в повседневной клинической практике в основном сводится к назначению традиционных консервативных, часто малоэффективных методов лечения без учета развивающихся структурных нарушений в нем. Не изучена роль и место хирургических методов в комплексной терапии этих патологических процессов, включая воздействие на суставной диск, связочно-капсулярный аппарат, ранние изменения в костно-хрящевых структурах элементов сустава. Имеющиеся единичные работы, особенно отечественных авторов, не отпечают на эти вопросы (Темерханов Ф.Т., 1986; Ильин А .А., 1987; Плотников H.A. и соавт..

1988: Сысолятин П.Г., 1995). Практически остаются неразработанными патогенетически обоснованные методы хирургического лечения внутренних нарушений ВНЧС с учетом характера течения патологического процесса, требует совершенствования техника оперативных вмешательств на основе использования современного инструментария и материалов при реконструктивных операциях на суставе. Постоянный рост неогнестрельных внутрисуставных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, сопутствующее им повреждение мягкотканных элементов ВНЧС, частое развитие различных осложнении при хирургическом лечении, которое сводится в основном только к восстановлению головки нижней челюсти, также свидетельствует не только о целесообразности детального изучения структурных изменений в различных элементах сустава при таких повреждениях, но и обоснования оптимальных методов лечения наиболее сложных видов внутренних нарушений ВНЧС и организации обследования и лечения артрологических больных.

Практически все исследователи, занимающиеся проблемой оказания помощи больным с патологией ВНЧС упоминают о целесообразности участия в процессе диагностики и лечения различных специалистов; челюстно-лицевых хирургов, ортопедов-стоматологов, рентгенологов и других.

Однако, в настоящее время не обоснована система организации помощи таким больным на территориальном уровне, не разработаны рекомендации по совершенствованию амбулаторно-поликлннической и стационарной специализированной помощи больным с патологией ВНЧС. Таким образом, проблема совершенствования хирургических методов лечения наиболее сложных видов внутренних нарушений ВНЧС и обоснование организации обследования и лечения артрологических больных остается актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать классификацию и улучшить результаты лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава путем использования комплекса высокоэффективных патогенетически обоснованных хирургических методов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структурные нарушения, развивающиеся при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава и разработать их классификацию.

2. Систематизировать клиническую картину различных нозологических форм внутренних нарушений ВНЧС и обосновать их дифференциальную дагностику.

3. Разработать щадящие патогенетически обоснованные способы хирургического лечения внутренних нарушений ВНЧС.

4. Изучить характер внутренних нарушении, возникающих при внутрисуставных повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти и обосновать эффективный способ их устранения.

5.На основе сверхэластлчных сплавов с эфффектом памяти формы разработать инструментарий для хирургического лечения внутренних нарушений ВНЧС.

6. Изучить результаты использования хирургических методов в комплексном лечении внутренних нарушений ВНЧС.

7.Разработать систему послеоперационной медицинской реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями ВНЧС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основании современных методов исследования (контрастной артрографии, компьютерной томографии, МР-томографии, ин-траоперационной артрографии) изучены основные виды структурных изменений при патологических процессах ВНЧС и описана клиника различных нозологических форм внутренних повреждений и их дифференциальная диагностика.

Впервые на основе анализа большого клинического материала разработана классификация внутренних нарушений ВНЧС.

Впервые предложены патогенетически обоснованные методы хирургического лечения внутренних нарушений ВНЧС (авторские свидетельства № 160248!. 1600714. патент № 1568978 ) и установлена высокая эффективность их в отдаленные сроки наблюдения после операции. Разработан инструментарии для проведения операция на ВНЧС.

Впервые разработана система послеоперационной медицинской реабилитации больных с внутренними наушениями ВНЧС. позволяющая улучшить результаты лечения, и даны рекомендации по ее совершенствованию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выделены клинические нозологические формы и разработана классификация внутренних нарушений ВНЧС, позволяющие специалистам осуществлять их диагностику и патогенетически обоснованное лечение. Предложены схемы дифференциальной диагностики различных нозологических форм внутренних нарушений ВНЧС. которая включает не только клинические данные, но и современные методы лучевой диагностики (атрографию, компьютерную томографию и МР-томографию).

Разработаны принципиально новые, высокоэффективные методы хирургического лечения различных форм внутренних нарушений ВНЧС, которые обеспечивают сокращение сроков, улучшение результатов лечения и предупреждение осложнении.

Разработаны инструменты для хирургии височно-нижнечелстного сустава, применение которых в клинической практике снижает продолжительность и травма-тичность оперативных вмешательств.

Обоснована система послеоперационной медицинской реабилитации больных, которая позволяет повысить эффективность диагностики, лечения и послеоперационной реабилитации больных с внутренними нарушениями ВНЧС и полностью восстановить функцию сустава.

Разработанные методы хирургического лечения внутренних нарушений ВНЧС используются в практике клиники хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста Новосибирского медицинского института, в отделении хирургической стоматологии МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского.

На основании материалов исследования в 1986 году в г.Новосибирске организован Областной центр по оказанию помощи больным с заболеваниями височно-нижнечелстного сустава (приказ № 189 от 22.05.87 ) Областного управления здравоохранения), который успешно работает по настоящее время.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при преподавании раздела "Заболевания и повреждения ВНЧС" для студентов, врачей-интернов и курсантов Новосибирского медицинского института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования доложены и обсуждены на научных конференциях Новосибирского медицинского института (1987, 1990, 1995 гг.), на областных конференциях в г.Новосибирске (1989, 1990, 1992, 1993, 1995, 1996 гг.), на региональной конференции стоматологов Дальнего Востока (Хабаровск, 1990), на Всероссийской конференции "Материалы с эффектом памяти формы" (Новгород, 1989), на конференции хирургов-стоматологов ВУЗ Грузии (Тбилиси, 1990 г.), на юбилейной конференции Полтавского медицинского института (Полтава, 1991 г.), на международном конгрессе по челюстно-лицевой хирургии в США (Сиэтл, 1992 г.), на 17 конгрессе международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 1992 г.), на конгрессах международной академии имплантатов с памятью формы А-БМЕ в г.Новосибирске (1993, 1995 гг.), на конгрессе международной академии БМЕ в Японии (Nagoja, 1994 г.), на межобластной конференции стоматологов (г.Пенза, 1995 г.), на

конференции "100 лет открытия рентгеновских лучен" (Кемерово. 1995), на проблемно-плановой комиссии по стоматологии Новосибирского медицинского института в 1996г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Систематизирована клиническая картина различных нозологических форм и разработана классификация внутренних нарушений ВНЧС, позволяющие улучшить их диагностику и результаты лечения.

2. Разработаны инструментарий и новые патогенетически обоснованные высокоэффективные методы хирургического лечения внутренних нарушений ВНЧС, позволяющие сократить сроки лечения, снизить число осложнений и восстановить функцию сустава.

3. Разработана система послеоперационной медицинской реабилитации больных с внутренними нарушениями и повреждениями ВНЧС.

ПУБЛИКАЦИИ.По материалам диссертации опубликовано 44 работы, получено 4 авторских свидетельства на изобретения и положительное решение по заявке.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 260 страницах. В ней содержатся 5 таблиц и 108 рисунков. Указатель литературы включает 456 источников, из них 311 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на опыте обследования и лечения 2040 больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, которые наблюдались в Новосибирском областном артрологнческом центре. Возраст больных колебался от 10 дс 68 лет. Из них было 82,5% женщин и 17,5% мужчин. У 1734 (85%) человек диагностированы различные виды внутренних нарушений ВНЧС, у 28 (1,3%) - первичные генерализованные остео-артрозы, у 68 (3,3%) - артриты, у 187 (9,7%) - неартикулярные заболевания: болевой синдром, дисфункции ВНЧС. контрактуры и бруксизм. Кроме того, наблюдались 23 (1.1%) пострадавших с внутрисуставными переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

Больные прошли комплексное обследование, которое, наряду с клиническими, лабораторными, физиологическими и рентгенологическими методами исследования, у 360 человек включало контрастную артротомографию, у 70 - рентгеновскую компьютерную артротомографию, у 104 - магнитно-резонансную томографию. При исследовании использовались компьютерный томограф третьего поколения "Tomoscan CX/S" (PHILIPS), магнитно-резонансный томограф "VECTRA" (General Electric) со сверхпроводящим магнитом мощностью 0,5 Тесла с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений в аксиальной, сагиттальной, коронарной и косой плоскостях и артроскопическим комплекс фирмы "STORZ". Артротомографические исследования проводили путем пункции височно-нижнечелюстного сустава и введения в один или оба его отдела водорастворимых рентгеноконтрастных веществ под рентгенологическим контролем или без него с последующей функциональной томографией на линейном или компьютерном томографе. Показаниями к артрографии были: подозрение на невправляемое или стойкое, не поддающееся консервативному лечению вправляемое смещение суставного диска, дифференциальная диагностика внутренних нарушений ВНЧС с патологией неарти-кулярного характера, рецидивы заболевания, внутрисуставные переломы мушелкового отростка нижней челюсти.

Функция жевательных мышц исследовалась путем электромиографии на 2-х канальном электромиографе " Медикор". Использовались стандартные поверхностные электроды для электромиографии собственно жевательных и височных мышц и игольчатые концентрические электроды для локального исследования наружных крыловидных мышц.

У 174 больных в комплекс лечебных мероприятий были включены хирургические методы, представленные в таблице 1. Из 1734 больных с внутренними нарушениями ВНЧС оперативному лечению подвергнут 151 больной (8,7%). 23 человека оперированы по поводу повреждений ВНЧС.

У прооперированных больных с внутренними нарушениями ВНЧС наблюдались различные варианты смещения суставного диска, его деформации, ущемления, дефекты внутрисуставных связок и капсулы, повышенная подвижность головки нижней челюсти и вторичные остеоартрозы.

Среди 23 пострадавших с внутрисуставными переломами мыщелковых отростков нижней челюсти при лучевой диагностике (томография, компьютерная томография, контрастная артрография. MP-томография) наряду с повреждением костных структур выявлены патологические изменения со стороны суставного диска, связочно-

капсулярного аппарата. Сроки оперативных вмешательств составили от 7 суток до 2,5 недель после травмы.

Таблица 1

Виды и количество операций.

ш Наименование операции Количество больных Количест-

муж. жен. всего во операций

1. Повышение высоты суставного бугорка височной кости 5 20 25 45

2. Повышение высоты суставного бугорка, дископластика 3 8 11 15

3. Дископластика 8 67 75 79

4. Дископластика, высокая кондилэктомия 3 21 24 25

5. Дископластика, очаговая хондропластнка 7 7 10

6. Дископластика, очаговая хондропластнка, эминэктомия 7 7 10

7, Эндопротезирование внутрисуставных связок,суставного диска 3 3 3

8. Дископластика, остеосинтез при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти 17 5 23 25

ВСЕГО 36 138 174 212

Как видно из представленной таблицы, хирургическое лечение было произведено 174 больным, которым было выполнено 212 операций.

Все операции выполнены под общим обезболиванием. Дископластика производилась по методике Мс Carty W.L., Farrar W.B., (1979) в нашей модификации, высокая конднлэктомия по Dunn M.J. (1981), эминэктомия по Mvrrang (1954). Операции: повышение высоти суставного бугорка, очаговая хондропластнка, эндопротезирование внутрисуставных связок, суставного диска, дископластика и остеосинтез при внутрисуставных переломах выполнялись по разработанным нами методикам.

Для сокращения времени операции и снижения ее травматичности нами был разработан ряд специальных инструментов, обеспечивающих выполнение некоторых трудоемких этапов вмешательства.

Широко применяя один из наиболее точных, безопасных и косметических оперативных доступов к ВНЧС - внутрнушно-височный, мы постоянно сталкивались с

определенными трудностям« при проведении непосредственно внутриушного разреза. Как оказалось, ни один из известных режущих хирургических инструментов не приспособлен для точного рассечения тканей в направлении по границе костного и кожно-хрящевого отделов наружного слухового прохода с выведением разреза через наружную ушную вырезку. Для осуществления этой манипуляции приходилось пользоваться несколькими различными инструментами.

Больших усилий и затрат времени требует у хирурга выполнение этапа операции, связанного с устранением адгезии суставного диска, освобождением его от внутрисуставных спаек и частично от наружной крыловидной мышцы. Как правило, в этих случаях пользуются различными скальпелями, распаторами, ножницами, диссекторами и т.п. Все эти инструменты не соответствуют формам поверхностей ВНЧС и не предназначены для работы на нем. Вследствие этого выполнение важнейшего этапа операции, от которого во многом зависят функциональные результаты лечения, нередко бывает крайне затруднено. Помимо значительных затрат, практически всегда дополнительно травмируются суставные поверхности,сам диск и наружная крыловидная мышца.

Нами разработан инструмент , который удобен для проведения внутриушного разреза и для устранения адгезии суставного диска. Инструмент изготовлен из сверхэластичного сплава с эффектом памяти формы, что делает его универсальным. Инструмент содержит рукоятку, выполненную из титана, длиной 80 мм, шириной 7 мм, высотой 5 мм. Переходную часть, с меняющейся геометрией из сплава с эффектом памяти формы, выполненную из проволоки, диаметром 3 мм и длиной 50 мм. Лезвие выполнено округлым с заточкой по его внешней грани, диаметром 4 мм и отогнутым под тупым углом к продольной оси инструмента. Для применения инструмента при проведении внутриушного разреза, переходной части, путем изменения ее геометрии придается форма, соответствующая анатомическим особенностям наружного слухового прохода. Лезвие вводят в наружный слуховой проход и проводят разрез внешней заостренной гранью по границе между костным и костно-хрящевым отделами наружного слухового прохода и вдоль передней ушной вырезки. Инструмент может быть использован и при наличии в полости сустава спаек, для этого переходной части придавали форму, соответствующую суставным поверхностям, позволяющую нетравматично ввести инструмент в любой отдел полости сустава и при помощи лезвия иссечь их.

Известны затруднения, с которыми приходится сталкиваться при обнажении скуловой дуги во время операций на ВНЧС. Во время этой манипуляции используются прямые и желобоватые распаторы, предназначенные для обнажения различных костей

лицевого черепа, но не скуловой дуги. Их применение в ране сопряжено с неудобствами и затруднениями, так как они не предназначены для работы на конкретном анатомическом образовании, в частности, на скуловой дуге. Их рабочие концы не соответствуют анатомической форме скуловой дуги, что приводит к неоправданной дополнительной травматизации тканей. Жесткая переходная часть не позволяет адаптировать рабочий конец инструмента к рельефу скуловой дуги, что создает дополнительные трудности при использовании распатора.

С целью снижения травматичности операции и обеспечения контакта со всеми поверхностями скуловой дуги и предупреждения повреждения содержимого анатомических образований височной и подвисочной ямок и бокового отдела лица, нами был разработан специальный распатор для обнажения скуловой дуги (заявка на патент № 95113340/14/022611 с приоритетом от 26.07.95). Распатор имеет рукоятку, переходную часть и рабочую часть, Рабочая часть имеет вид желобоватой лопасти, вогнутая часть которой соответствует анатомической форме скуловой дуги и заточена по грани с трех сторон. Промежуточная часть изготовлена из сплава, позволяющего изменять ее форму (№-"П). Инструмент применяли следующим образом. После рассечения мягких тканей, обеспечивающего доступ к скуловой дуге, его рабочей части, путем изменения формы переходной части, придавали положение, обеспечивающее ей точное прилегание к обнаженной части скуловой дуги.

Поступательными и вращательными движениями отделяли надкостницу. По мере продвижения распатора производили коррекцию формы переходной части, адаптируя положение переходной части к рельефу скуловой дуги, обеспечивая этим постоянный контакт заточенной кромки инструмента с костыо.Соответствие формы рабочей части распатора анатомическим особенностям скуловой дуги и возможность изменения ее положения за счет свойства сверхэластичности переходной части исключают повреждения крупных сосудов и нервов, находящихся в подвисочной, височной ямках и в боковом отделе лица.

Из-за анатомических особенностей строения ВНЧС, манипулирование на его элементах возможно лишь при условии расширения его пространств, которое обычно достигается путем отведения нижней челюсти в различных направлениях. С этой целью используются ретракторы, которые имеют рукоятку, с прикрепленным к ней крючком различной формы и размеров. Сущность их применения заключается в том, что крючок накладывается на полулунную вырезку нижней челюсти и путем оттягивания его книзу отводится нижняя челюсть и разобщаются суставные поверхности. Применение возможно только тогда, когда вмешательство осуществляется через подчелюстной или за-

челюстной оператнпный доступы, которые п хирургии внутренних нарушений BII4C не применяются. При использовании вариантов предушного и внутриушного оперативных доступов такие ретракторы можно применять только через дополнительную рану в подчелюстной или зачелюстнон областях, соответствующую форме и размерам крючка, что увеличивает травматичность операции и угрожает снижением основных преимуществ предушного и внутриушного оперативных доступов, в частности, косме-тичности и малотравматичности.

Нами был разработан ретрактор (Заявка № 95113341/14/022610 с приоритетом от 26.07.95 ), позволяющий избежать этих недостатков . Ретрактор состоит из удлиненного стержня, выполненного из сверхэластичного никелида титана. Длина стержня 110 мм, диаметр 2 мм. Один конец стержня заострен и имеет отверстие, диаметр отверстия 1 мм.Отверстие выполнено для фиксации однозубого крючка, выполненного из пластины никелида титана толщиной 1 мм. Высота крючка 12 мм, ширина 4 мм. Фиксирующая часть крючка выполнена в виде втулки, внутренний диаметр которой сопряжен с диаметром стержня. В качестве фиксатора используют Г-образный штифт, изготовленный из никелид-титановой проволки диаметром I мм. Второй конец стержня соединен с ручкой, выполненной из никелида титана. Длина ручки 100 мм, ширина 8 мм, высота 5 мм.

Ретрактор применяли следующим образом. После осуществления доступа к ВНЧС, со стороны бокового отдела лица, без дополнительных разрезов, чрескожно, стержень с заостренным концом проводили через мягкие ткани и выводили наружно через операционную рану .На заостренный конец стержня с отверстием надевали съемный тупой однозубый крючок, который фиксировали на стержне при помощи штифта . Затем крючок накладывали на полулунную вырезку нижней челюсти . После этого ретрактором отводили нижнюю челюсть в нужном направлении.

С целью предупреждения дистрофических изменений, связанных с повреждением нейрососудистон зоны височно-нижнечелюстного сустава нами был разработан способ устранения смещения суставного диска ( авторское свидетельство № 1602481 ).

Способ (дископластика) был применен при лечении 147 больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся различными вариантами смещения суставного диска. Способ осуществляли следующим образом: через внутриушно-височный оперативный доступ выделяли наружный отдел капсулы сустава и вскрывали ее трапециевидным, угловым или зигзагообразным разрезами. После обследования полостей суставов при помощи артроскопа, под увеличением в 4 раза, пользуясь микрохиургическим инструментарием производили препаровку дисковисочной и

дискочелюстной связок от межсвязочной соединнтельнрой ткани в месте их растяжения или разрыва . Затем производили раздельное иссечение патологически измененных участков связок с сохранением межсвязочной соединительной ткани. Суставному диску придавали правильное положение и фиксировали его путем ушивания образовавшегося после иссечения участка связок дефекта хирургическими нитями 4-0, как правило из ви-крнла. Операцию заканчивали наложением швов на капсулу и послойным ушиванием раны.

Для лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся вывихами головки нижней челюсти, нами были разработаны 2 устройства, основанные на принципе повышения высоты суставного бугорка височной кости эндопротезами.

Оба устройства изготавливали из сплава никелида-титана, обладающего свойствами памяти формы и сверхэластичностью.

Одно устройство ( патент № 1568978 ) представляет собой накостную пластину, ограничивающую движение головки нижней челюсти, имеющую фиксирующую часть в виде отдельных полосок в шахматном порядке, встречно изогнутых в форме клешнеобразного захвата, которые фиксируют устройство к скуловой дуге, жестко охватывая ее за счет эффекта памяти формы.

Устройство изготавливали из цельного листа никелид-титанового сплава толщиной 0,5 мм.Вырезали пластину 24 х 7 мм, часть ее, длиной 7 мм, являющуюся фиксирующей, разделяли пропилом. При этом, образованные им две отдельные полоски м шахматном порядке встречно изгибали в форме клешнеобразного захвата и разводили на расстояние, соответствующее толщине скуловой дуги. Вся фиксирующая часть ортогонально изогнута к ограничительной части.Последняя изгибается по форме переднего ската суставного бугорка. Придание соответствующей формы производится при нагревании пластины до 400-500 С.

Устройство использовали следующим образом. Обнажали скуловую дугу на уровне переднего ската суставного бугорка. Фиксирующие изогнутые отдельные полоски устройства при 10 С разводили на расстояние 2-3 мм. Устройство помещали так. чтобы ограничительная часть располагалась вдоль всего переднего ската суставного бугорка, охватывая фиксирующими полосками скуловую дугу. Нагреваясь до температуры тела, устройство принимало прежнюю форму и плотно охватывало скуловую дугу. Рану послойно ушивали.

Основным отличием разработанного нами другого устройства (Заявка № 95113345/14/ 022612. с приоритетом от 26.07.95 г. ) является отсутствие фиксирующих

элементов. Достигается это за счет применения сплава ннкелнд-титана, обладающего проницаемой пористостью.

Устройство состоит из пластины толщиной 1 мм. которая включает в себя накостную часть размером 6-12 мм и внутрикостную часть, выполненную в виде дополнительного участка накостной пластины. Г-образно сопряженного с ней, размером 6x6 мм.

Устройство использовали следующим образом. После обнажения скуловой дуги на уровне вершины суставного бугорка производили ее распил. Величина распила соответствовала размерам внутрикостной части устройства: ширина 1 мм, высота 6 мм. глубина 6 мм. Устройство помещали таким образом, чтобы его внутрикостная часть вошла в костный распил и за счет своей пористости плотно фиксировалась к его стенкам, а внекостная ( ограничительная ) часть располагалась вдоль вершины суставного бугорка височной кости, повышая его высоту. Рану послойно ушивали.

Для устранения сквозных дефектов задних внутрисуставных связок, сохранения суставного диска и предупреждения рецидивов его смещения был разработан комбинированный эндолротез, состоящий из трех имплантатов, изготовленных из никелид титана. Два из них представлены пористыми пластинами размером 3x5x1 мм с кольцами. Третий, промежуточная часть между первыми двумя, собственно замещает дефект внутрисуставных связок и представлен сверхэластичной пружиной из никелид титановой проволоки длиной 8 мм в сжатом состоянии и диаметром 1 мм.

Эндопротез использовали следующим образом: после вскрытия полости височ-но-нижнечелюстного сустава и иссечения рубцовоизмененных. нежизнеспособных, деформированных и имеющих дефекты внутрисуставных связок производили горизонтальный разрез в области задненаружного края суставного диска, таким образом расщепляя его. В образовавшийся канал помещали пористую пластину и фиксировали ее к диску швами таким образом, чтобы кольцо находилось за пределами диска. Вторую, такую же пластину, помещали на поверхность височной мышцы непосредственно над скуловой дугой, вплотную к ее верхнему краю, на уровне заднего края биламинарной зоны сустава и фиксировали швами к мышце и надкостнице скуловой дуги. Затем, один конец сверхэластичнои пружины вводили в кольцо, выступающее из диска. Другой конец пружины помещали в кольцо пластины, расположенной на височной мышце, При движениях нижней челюсти пружина благодаря сверхэластичности сплава N1 Т| растягивалась и сжималась, обеспечивая подвижность суставного диска. Рану ушивали. За счет свойства сверхэластичности пружина в процессе длительного функционироваия не

ослабевает, что исключает необходимость последующей регулировки ее натяжения и повторные вмешательства.

После операций на височно-нижнечелюстном суставе больным назначали мягкую диету на 5-7 дней, физиолечение - УВЧ, флюктуоризацию, затем ультрафонофорез гидрокортизона и электрофорез иода или лидйзы. На 6-7 сутки после операции и снятия швов назначали курс миогимнастики до полного восстановления движений нижней челюсти.

С целью предупреждения тяжелых нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава нами был разработан способ хирургического лечения "высоких" ( внутрисуставных ) переломов мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти путем восстановления анатомичесокй целостности и взаимоотношений мягкотканных суставных элементов ( авторское свидетельство № 1600714).

Поставленную цель достигали следующим образом: после вскрытия полости ВНЧС производили внутрисуставную репозицию и фиксацию отломков. Смещенный, частично или полностью оторванный суставной диск ставили в правильное положение вместе со связочным аппаратом с последующим ушиванием капсулы сустава и операционной раны. Вмешательства производили через внутриушно- и предушно-височный опертивные доступы по нашей методике или методике Ф.Т. Темерханова ( 1986 ) с применением разработанного нами инструментария для хирургии ВНЧС.Вскрытие капсулы производилось угловым, трапециевидным или зигзагообразным разрезами под увеличением с одномоментным освежением краев дефекта или иссечением ее рубцово измененного участка. Полость сустава обследовалась при помощи волоконной оптики. После идентификации суставного диска производилось его вправление вместе с головкой челюсти или ее фрагментом. При несвежих, позднее одной недели после травмы переломах, мы сталкивались с проблемой освобождения диска от спаек и рубцов. Кроме того, в подобных случаях для успешной репозиции требовалось частичное отсечение верхней головки наружной крыловидной мышцы. После придания головке челюсти правильного положения в суставной ямке производились ее фиксация при помощи разработанных нами устройств из металла с термомеханической памятью формы, костно-хряшевых аллогенных штифтов, металлических спиц или их комбинации.В зависимости от степени повреждения биламинарной зоны мы применяли различные подходы.Было установлено, что разрыв задних связок не всегда сопровождается образованием сквозного дефекта, то есть перфорацией. В таких случаях производилась пластика пугем раздельной препаровки задних внутрисуставных связок, иссечения тканей, мобилизации лоскутов и ушивания.После репозиции оторванного и смещенного диска и фикса-

ции его к задним внутрисуставным связкам производилось освежение его краев в месте отрыва от наружного края капсулы. Края суставной капсулы подворачивались на освеженные края суставного диска и фиксировались П-образными швами. На внугри-суставные связки, диск и капсулу накладывались 4-0 викриловые швы.При сквозных дефектах производилось иссечение всех поврежденных отделов биламинарной зоны с одномоментной пластикой местными тканями, а при невозможности ее осуществления -фасциальным трансплантатом на питающей сосудистой ножке, взятом в височной области по разработанному нами способу. Этим же трансплантатом устранялись дефекты капсулы, образовавшиеся после иссечения ее рубиово-измененного наружного отдела. Трансплантат удерживал суставной диск в правильном положении, устранял дефект в области биламинарной зоны и наружного отдела капсулы.После операции проводилось медикаментозное лечение, физиотерапия, миогимнастика, электростимуляция и массаж жевательных мышц.

С целью снижения травматичности оперативного вмешательства по поводу деформирующего артроза височно-нижнечелюстного сустава нами были разработаны способы и устройство, при помощи которых можно устранить патологические изменения в головке нижней челюсти, сохранив ее.Для достижения указанной цели производили избирательное удаление только патологически измененных тканей в области головки нижней челюсти с одномоментным замещением образовавшихся дефектов жизнеспособных хрящей.Устройство, функции которого заключаются в заготовке трансплантата нужных размеров и формы и помещение его в область дефекта кости и хряща, состоит из нескольких частей. Рабочая часть выполнена в виде незамкнутого кольца с режущей кромкой, внутренний диаметр которой может изменяться в пределах от 3 до 4,5 мм. Переходная часть представлена округлым стержнем диаметром 2 мм и длиной 50 мм. Третья часть устройства имеет вид поршня, наружный диаметр которого сопряжен с наименьшим внутренним диаметром рабочей части и равен 3 мм. Все три части устройства выполнены из сверхэластичного никелида титана. Устройство имеет рукоятку длиной 100 мм, шириной 8 мм и высотой 5 мм.

Способ осуществли следующим образом. Через внутриушно-височный оперативный доступ выделяли капсулу сустава и вскрывали ее трапециевидным, угловым или зигзагообразным разрезами. Полость сустава обследовали при помощи волоконной оптики, идентифицировали патологические изменения в области суставной поверхности головки нижней челюсти, характерные для деформирующего артроза ( экзостозы, углубления ). При помощи бора или фрезы избирательно удаляли патологические ткани. На их месте формировали каналы цилиндрической формы, глубиной 2- 2,5

мм и диаметром, соответствующим площади поражения.Рабочей части устройства ( незамкнутому кольцу ) придавали диаметр сформированного в кости канала. Затем, вдавливая рабочую часть устройства режущей кромкой в заранее заготовленный жизнеспособный хрящ, нарезывали трансплантат, соответствующий форме и размерам дефекта. образованного в кости. Переходной части, за счет сверхэластичности Ni-Ti, изменяли ее геометрию и придавали форму, обеспечивающую перенос трансплантата в любую заданную точку суставной поверхности головки нижней челюсти, в частности, к дефекту. Затем, при помощи поршня трансплантат вдавливали в сформированный канал. полностью замещая дефект кости и хряща. В дополнительной фиксации трансплантата и межчелюстной фиксации при помощи шин не было необходимости. Принимались меры по восстановлению функции и декомпрессии суставного диска. Рану послойно ушивали. В послеоперационный период назначали противовоспалительное физиолечение, ЛФК.

При длительном течении внутренних нарушений височно-нижнечеяюстного сустава. развившейся стадии деформирующего артроза, застарелых внутрисуставных переломах не всегда удается сохранить суставной диск и избежать кондилэктомии для того, чтобы обеспечить подвижность нижней челюсти. В этих случаях возникают проблемы, связанные со снижением суставной высоты, изменением прикуса и опасностью ан-килозирования.

С целью решения этих проблем, нами был разработан способ и устройство, основанные на постоянном разобщении суставных поверхностей на заданное расстояние, исключения их соприкосновения и трения (положительное решение по заявке на изобретение № 95117385 от 10.01.96 ) . Устройство состоит из 3-х имплантатов цилиндрической формы высотой 3 мм. с наружным диаметром 3 мм и внутренним 1 мм,изготовленных из Ni-Ti со сквозной пористостью и 2-х сверхэластичных никелид-титановых зигзагообразных пружин.

Устройство применяли следующим образом. Через внутриушно-височный или предушный оперативные доступы выделяли капсулу сустава и вскрывали ее. Цилиндрические пористые нмплантаты помещали в каналы соответствующей формы и размеров. выпиленные в скуловом отростке височной кости на уровне суставного бугорка и заднего ската суставной ямки. Третий имплантат помещали с наружней стороны мы-щелкового отростка нижней челюсти ниже планируемого уровня кондилэктомии. Края пружин из Ni-Ti при температуре + 400 - + 500 С разводили на расстояние, соответствующее удаленности нмплантата в области мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого производили вмешательство в необходимом объеме ( дискэктомию, кон-

дилэктомию. эминэктомию ). Затем, по одному концу от обеих пружин вводили в просвет имплантата в области мышелкового отростка, а противоположные кониы пружин помешали в просветы имплантатов в области скулового отростка височной кости. Таким образом, пружины выполняли роль эластичных распорок между мыщелковым отростком и суставной ямкой, обеспечивая отсутствие их соприкосновения и трения суставных поверхностей при функции сустава, одновременно сохраняя нужную суставную высоту и окклюзию. Рану послойно ушивали. Ведение послеоперационного периода -типичное для больных, прооперированных на височно-нижнечелюстном суставе.

Оценка результатов хирургического лечения внутренних нарушений ВНЧС осуществлялась на основании клинических, рентгенологических данных компьютерной томографии и МР-томографии ВНЧС в сроки наблюдения от полугода до 6 лет после операции.У 62 больных были проведены электромиографическое исследование жевательных мышц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Классификация заболеваний ВНЧС.

Все заболевания ВНЧС были разделены нами на артикулярные, при которых наблюдается поражение суставных тканей и неартикулярные, связанные с патологией жевательных мышц.

АРТИКУЛЯРНЫЕ

1. Воспалительные (артриты)

2. Невоспалительные

2.1. Внутренние нарушения

2.2. Остеоартрозы:

- не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, первичные или генерализованные;

-связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)

2.3. Анкилозы

2.4. Врожденные аномалии

2.5. Опухоли НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ

1. Бруксизм

2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС

3. Контрактуры жевательных мышц

Классификации воспалительных и дегенератиных поражений суставов при системных или инфекционных заболеваниях детально разработаны и отражены в отечественной и зарубежной литературе ( Каспарова H.H.. с соавт., 1981; Петросов Ю.А., 1982; Чепой В.М., 1990; Stegenga В., 1989 и др.). Предметом обсуждения будет разработанная нами классификация внутренних нарушений ВНЧС. Эта группа заболевание занимает среди всех видов патологии сустава по распространенности первое место под различными названиями: дисфункции, мышечно-суставные дисфункции, функциональные дистензионные заболевания, внесуставные заболевания мягких тканей, окюпозион-но-артикуляционный синдром, болевая дисфункция ВНЧС, черепно-нижнечелюстной дисфункциональный синдром, миофасциальные боли ( Рабухина H.A., с соавт.. 1994: Госс М.Д., Мэтью с Дж.Д.. 1986; Егоров П.М. с соавт., 1991; Wilkes С.Н., 1991 и другими). Такая разноречивость терминологии запутывает клиницистов и зачастую практические врачи не знают о каком же заболевании идет речь.

Наш клинический опыт показывает, что специалисты наиболее часто встречаются именно с внутренними нарушениями ВНЧС. Так, с этой патологией в нашу клинику обращалось 85% больных от всех лечившихся по поводу заболеваний ВНЧС. У 41% наблюдались наиболее тяжелые формы внутренних нарушений, связанные с блокированием движений в суставе, дефектами и деформациями суставного диска, капсулы и внутрисуставных связок. 48% больных лечились по поводу менее сложных форм внутренних нарушений, в основном характеризующихся различными видами вправляемого смещения суставного диска и повышенной подвижностью головки нижней челюсти.

В процессе работы мы установили, что наиболее часто встречаются 6 основных видов структурных нарушений ВНЧС, которые имеют характерную клиническую картину и выявляются методами лучевой диагностики. С учетом динамики течения патологического процесса они распределяются следующим образом.

Структурные нарушения ВНЧС

1. Повышенная подвижность (вывих) головки нижней челюсти

2. Переднее вправляемое смещение суставного диска

2.1. С ранним вправлением

2.2. С поздним пправлепнем

3. Непостоянное переднее невпрапляемое смещение суставного диска

4. Постоянное переднее непнравляемое смешение суставного диска

4.1. Сжатие суставного диска

4.2. Перегиб суставного диска

4.3. Отрыв суставного диска

5. Постоянное переднее невправляемое смещение суставного диска, остеоартроз (вторичный)

5.1. Сжатие суставного диска

5.2. Перегиб суставного диска

5.3. Отрыв суставного диска

5.4. Адгезия суставного диска

5.5. Нарушение целостности и формы костно-хрящевых структур ВНЧС

6. Заднее смещение суставного диска

Варианты сочетания структурных нарушений могут быть различными и определяют синдромы внутренних нарушений.

Синдромы внутренних нарушений ВНЧС

1. Повышенная подвижность (вывих) головки нижней челюсти

1.1. Без смещения суставного диска (СД)

1.2. С передним смещением суставного диска

1.2.1. С ранним вправлением СД

1.2.2. С поздним вправлением СД

2. Раннее вправляемое смещение СД

3. Непостоянное переднее невправляемое смещение СД с различными вариантами положения диска при вправлении

4. Постоянное переднее невправляемое смещение суставного диска

5. Постоянное переднее невправляемое смещение суставного диска, остеоартроз (вторичный)

Синдромы внутренних нарушений ВНЧС определяют клинические формы заболевания.

Таблица 2.

Классификация внугрснмих нарушений ВНЧС.

№ Клинические формы Синдромы Основные клинические проявления

1 Хронический вывих головки нижней челюсти Вывих головки нижней челюсти без смещения суставного диска Вывих головки нижней челюсти, не требующий вправления, без щелчка

2 Подвывих суставного диска Переднее раннее вправляемое смещение суставного диска Вывиха головки нижней челюсти нет, щелчок в пределах суставной ямки

3 Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска Вывих головки нижнем челюсти, переднее раннее вправляемое смещение суставного диска Вывих головки нижней челюсти, не требующий вправления, щелчок в пределах суставной ямки

4 Хронический вывих ВНЧС Вывих головки нижней челюсти, переднее позднее вправляемое смещение суставного диска Вывих головки нижней челюсти, не требующий вправления, щелчок при вывихе

5 Привычный вывих ВНЧС --- Вывих головки нижней челюсти,требующий вправления, щелчок при вывихе

6 Рецидивирующий вывих суставного диска Переднее непостоянное невправляемое смещение суставного диска Транзиторное блокирование ВНЧС с различными вариантами положения диска при вправлении

7 Хронический вывих суставного диска Переднее постоянное невправляемое смещение суставного диска Постоянное блокирование ВНЧС

8 Хронический вывих суставного диска, остео-артроз (вторичный) Переднее постоянное невправляемое смещение суставного диска, его адгезия, нарушение целостности хрящевого покрытия головки нижней челюсти и др. Я-лог. признаки остео-артроза Постоянное блокирование ВНЧС

9 Хронччеггий задний вывих суставного диска Заднее постоянное невправляемое смещение суставного диска Боль, нарушение смыкания зубов на стороне поражения

Характеристика клинических форм внутренних нарушений ВНЧС: 1. Хронический вывих головки нижней челюсти.

Наиболее легкая форма патологии. Больные иногда предъявляют жалобы на неправильные движения нижней челюсти. Чаше жалоб нет. При обследовании определяется свободное скольжение головок (головки) нижней челюсти за пределы суставных

ямок при открывании рта. Суставных шумов нет. Нижняя челюсть совершает волнообразные движения. Методы лучевой диагностики показывают нормальное положение суставного диска по отношению к головке нижней челюсти на всех этапах ее движения.

Под наблюдением находилось 160 больных с хроническим вывихом головок нижней челюсти ( 9,2 % ) от всех внутренних нарушений. Вследствие того, что этот вид внутренних нарушений характеризуется тем, что на фоне повышеной подвижости головки нижней челюсти суставной диск остается в нормальном положении и не ущемляется. затруднений в процессе лечения не было. Достаточно пациенту подобрать соответствующий комплекс упражнений для жевательых мышц и успех лечеия обеспечен. Признаков воспалительного реактивного процесса ни в одном случае не наблюдалось, не было необходимости и в хирургической коррекции этого вида патологии. Через 11.5 месяца у 88.6 % пациентов движения нижней челюсти полностью нормализовались. У 11,4 % больных наблюдались рецидивы вывихов, которые были связаны с перерывами в проведении ЛФК. несоблюдении режима. После устранения погрешностей и выполнения назначений все беспокоящие явления исчезли.

2. Подвывих суставного диска .

Начальная форма смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. При обследовании: щелчок возникает при движении головки нижней челюсти в пределах суставной ямки и. как правило, носит взаимный характер - при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка нижней челюсти не выходит из суставной ямки. Рентгенологически определяется переднее смещение суставного диска с вправлением в пределах суставной ямки. Причем, уловить это смещение можно только в динамике, при артрографии под рентгенотелевизионным контролем. Артрография, КТ и МРТ при открытом и закрытом рте показывают норму.

При лечении этой формы суставной патологии главное - подобрать правильное положение нижней челюсти, несколько выдвигая ее вперед таким образом, чтобы суставная поверхность головки оказалась на уровне вогнутой части суставного диска. Клинически, при достижении этого положения, суставной шум исчезает. Из 702 больных с подвывихом суставного диска у 70 % для излечения достаточно было закрепить найденное положение миогимнастнческимн упражнениями, снимающими напряжение задних суставных связок и способствующими репозиции суставного диска. При необходимости ( 30 % больных), это положение фиксировали разработанным нами ортопедическим способом с использованием репозиционных шин. В процессе изготовления шин важное значение имела артрография под рентгенотелевизионным контролем, с

2d

помощью которой находили и фиксировали оптимальное положение головки нижней челюсти относительно диска ( авторское свидетельство № 1703071 ).

Однако, мы считаем, что этот метод лечения следует применять в тех случаях, когда возможности миогимнастики и физиотерапии исчерпаны. И для введения в комплекс лечения ортопедических методов требуется точное представление о положении суставного диска.

3. Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом

суставного диска.

Смещение суставного диска на прежнем уровне. Клинически определяется свободный выход головки нижней челюсти за вершину суставного бугорка, сопровождающийся ''ранним" щелчком в пределах суставной ямки. Рентгенологически определятся переднее раннее вправляемое смещение суставного диска на фоне вывиха головки нижней челюсти.

Эта клиническая форма наблюдалась у 236 ( 13,61 % ) больных с внутренними нарушениями. Для успешного лечения 232 больных было достаточно индивидуального курса ЛФК и физиотерапии. В случаях присоединения хронического воспалительного процесса (синовиита), назначали противовоспалительные препараты, 4 больных были прооперированы, так как эффекта от консервативного лечения не было и наблюдались признаки прогрессирующего заболевания ( единичные, кратковременные случаи блокирования ВНЧС ). Учитывая повышенную экскурсию головок нижней челюсти, использовалась оперативная техника дископластики с объмом вмешательства на обеих задних внутрисуставных связках. По нашим наблюдениям, в данных случаях не требуется создания дополнительного препятствия движению нижней челюсти, так как после операции она не выходит за пределы суставной ямки, а реабилитационные мероприятия закрепляют полученный результат.

4. Хронический вывих ВНЧС.

Смещение суставного диска увеличивается. В момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок, повторяющийся при закрывании рта. В данном случае, повышенная подвижность головки нижней челюсти сочетается с передним поздним вправляемым смещением суставного диска, происходящим в момент перемещения головки нижней челюсти к переднему скату суставного бугорка.

Проводилось лечение 308 ( 17,82 % ) больных. В 282 ( 91.6 % ) случаев традиционное консервативное лечение дало хорошие результаты. 26 ( 8,4 % ) больных с приз-

маками ухудшения пришлось прооперировать. В отличие от предыдущих клинических форм ииутренних нарушений, при которых основным патогенетическим фактором было раннее вправляемое смещение суставного диска, в данных случаях основную роль играла повышенная подвижность головки. Соответственно, устранив ее. можно ожидать устранение ущемления суставного диска, которое происходило только в момент выхода головки челюсти из суставной ямки. Если при использовании методов лучевой диагностики и артроскопии не было обраружено разрывов внутрисуставных связок, мы применяли способы эндопротезирования суставных бугорков устройствами из никели-да титана и не затрагивали внутрисуствавные структуры. Этого объема вмешательства было достаточно и у чсех больных получены хорошие результаты.

5. Привычный вывих ВНЧС .

Эта форма выделена нами вседствие своеобразной клинической картины. Несмотря на наличие того же вида внутренних нарушений, как и при хроническом вывихе ВНЧС, привычный вывих клинически резко от него отличается. В первую очередь, при привычных вывихах, в анамнезе всегда есть острый вывих. И, что немаловажно, при привычном вывихе всегда требуется вправление, которое производят либо медицинские работники, либо сам больной. При хронических же вывихах головка нижней челюсти при открывании рта без особых затруднений выходит из суставной ямки и легко возвращается назад.

Это сравнительно редкая форма внутренних нарушений. Под наблюдением было 36 ( 2.0 % ). В отличие от хронических вывихов ВНЧС консервативными методами нам не удалось получить хорошие результаты. Как удовлетворительные ( урежение повторных эпизодов вывихов ), мы расценили результаты лечения 31 больного. Остальные 5 прооперированы с получением хороших результатов. При данной форме патологии трудно переоценить диагностическое значение магнито-резоиансной томографии и артроскопии. Это связано с тем, что, как мы установили, привычные вывихи иногда сопровождаются разрывом задних прикреплений суставного диска. Вероотцо что связано с особой остротой клиники в момент вывиха, нередко длительностью нахождения челюсти в патологическом положении, выраженным болевым синдромом, углубляющим спазм жевательных мышц. Эти обстоятельства способствуют резкому усилению нагрузки на внутрисуставные связки, что приводит к их разрыву, поскольку дефекты связок не всегда бывают сквозными и уловить их при помощи артрографии тоже не всегда представляется возможным. Поэтому мы убедились в том, что при хирургическом лечении привычных вывихов ВНЧС только при помощи МРТ или артроскопии

можно определить объем оперативного вмешательства. Если наличие дефектов внутрисуставных связок не выявлено, нет необходимости вскрывать полость суста-ва.Достаточно эндопротезнрования суставного бугорка. При подтвержденном дефекте одной или обеих связок, объем вмешательства должен быть расширен и включить ди-скопластику.

6. Рецидивирующий вывих суставного диска

Смещение суставного диска продолжает увеличиваться и временами задние внутрисуставные связки теряют способность возвратить его назад и диск некоторое время занимает переднее положение по отношению к головке нижней челюсти и при открывании рта. Клинически это проявляется периодами блокирования движений нижней челюсти. Продолжительность блокирования - от нескольких минут до нескольких часов. После вправления диска, которое происходит самопроизвольно или путем перемещения челюсти в различных направлениях самим больным, можно увидеть клиническую картину предшествующих внутренних нарушений - варианты вправляемоего смещения суставного диска на фоне вывиха головки нижней челюсти или 6« него. При эпизодах блокирования методы лучевой диагностики показывают переднее невправ-ляемое смещение суставного диска. Под нашим наблюдением находилось 156 ( 8,9% ) таких больных. Это заболевание можно расценивать как переходную клиническую форму между патологией, характеризующейся вправляемым смещением суставного диска и его постоянным ущемлением. Лечение больных проводилось в соответствии с клиническими проявлениями. В период блокирования назначались блокады двигательных ветвей тройничного нерва, релаксанты, противовоспалительные препараты, физиотерапия. После устранения ущемления суставного диска лечение соответствовало предшествующим формам внутренних нарушений. Вопрос о хирургическом лечении вставал тогда, когда не удалось достичь прекращения повторений ущемления суставного диска, или оно становилось постоянным, то есть заболевание переходило в следующую более тяжелую форму. Прооперировано 15 ( 9.61 % ) больных. Для получения хороших результатов было достаточно использования метода дископластики с вмешательством на одной или обеих связках, в зависимости от выраженности структурных патологических изменений.

7. Хронический вывих суставного диска .

Развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС. Связки бнламннарной зоны полностью утрачивают способность регулировать положение суставного диска и эта

> я

функция остается за верхней головкой наружной крыловидной мышцы, которая и удерживает диск в постоянном передне-медиальном положении. Больные предъявляют жалобы на боль, ощущение препятствия в области ВНЧС при открывании рта. В анамнезе - суставные шумы. При внешнем осмотре: пальпация в области ВНЧС. как правило. безболезненная. Неприятные ощущения, дискомфорт и боль наблюдаются в случае присоединения реактивного синовита, что имеет место при длительном блокировании ВНЧС. Открывание рта - в пределах от 1,5 до 2,5 см между режущими краями верхних и нижних резцов, далее - ощущение боли и препятствия в ВНЧС. Отклонение нижней челюсти в пораженную сторону. Боковые движения в противоположную сторону ограниченные, болезненные. Также болью сопровождается выдвижение нижней челюсти кпереди. При нспользовани методов лучевой диагностики выявляется переднее невправ-ляемое смещение суставного диска, сопровождающееся его деформацией в виде сжатия или перегиба. Нередко наблюдается нарушение целостности связок биламинарной зоны в виде их разрыва.

Все 356 больных с хроническим вывихом суставного диска ( 20,53%) от всех пациентов с внутренними нарушениями прошли курс консервативного лечения, некоторые неоднократно. Положительные результаты были получены в 296 ( 83.1% ) случаях. Как правило, давность блокирования ВНЧС у них не превышала 1-2 месяцев. Причем, полное выздоровление, то есть исчезновение всех симптомов блока и возвращение суставного диска в нормальное положение наблюдалось только у 220 ( 61.7% ) пациентов. У остальных 76 ( 21,3 % ) больных было отмечено улучшение, то есть уменьшение или исчезновение боли при открывании рта, увеличение амплитуды движения головки нижней челюсти. Однако, полного восстановления функции ВНЧС у них не наступило. При контрольных рентгенологических и МРТ исследованиях было установлено, что у них суставные диски в патологическом переднем положении. У 60 ( 16,8 % ) пациентов улучшение носило временный характер или не наступало. Эти больные были прооперированы. Использовался метод дископластики с вмешательством на обеих задних внутрисуставных связках. Во время операций удавалось восстановить нормальное положение суставного диска, не прибегая к его декомпрессии.После проведения курса послеоперационной реабилитационной терапии были получены стойкие хорошие результаты.

8. Хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз.

Завершение развившейся стадии внутренних нарушений ВНЧС. Обычно наблюдается в поздние сроки блокирования ВНЧС, по нашим наблюдениям - свыше 6 ме-

сяцев. Помимо деформации суставного диска наблюдается его адгезия вследствие внутрисуставного спаечного процесса. Деформированный диск спаивается с наружным отделом суставной поверхности головки и задним скатом суставного бугорка. Наблюдаются дефекты хряшевого покрытия, деформации костных структур, остеофиты. Для этой формы внутренних нарушений ВНЧС помимо картины блока, характерны боли в области пораженного сустава даже в покое, усиливающиеся при движениях нижней челюсти.

Любой из клинических форм внутренних нарушений ВНЧС может сопутствовать реактивный синовит. связанный с хронической травматизацией тканей сустава, деформация суставной поверхности головки нижней челюсти .

Проводилось лечение 380 ( 21,9 % ) больных с вторичными остеоартрозами ВНЧС. У 41( 10,8 % ) пациентов консервативная терапия не дала какого-либо заметного положительного эффекта. Они были прооперированы с применением предложенных методов. Хирургическое лечение проводилось на основании выработанных принципов и в определенной последователдьности. В основном, мы исходили из того положения, что суставной диск должен быть сохранен, как бы он внешне не выглядел.Во-вторых, необходимо удаление патологически измененных тканей головки нижней челюсти. В-третьих, манипуляция на суставе заканчивается декомпрессией суставного диска, так как он в состоянии грубой деформации уже не может функционировать при прежнем объеме суставных пространств.

На первых этапах своей работы мы сводим объем вмешательства к иссечению внутрисуставных спаек и дископластики. которая обеспечивает репозицию и фиксацию суставного диска. Затем производилась высокая кондилэктомия, которая одновременно устраняла деформацию головки нижней челюсти ( остеофиты, углубления ) и за счет увеличения объма нижнего отдела сустава создавала эффект декомпрессии суставного диска.

В дальнейшем мы отказались от этой манипуляции. Отрицательные стороны кондилэктомии хорошо известны. Это рецидивы спаечного процесса, серьезные нарушения окклюзии и травматичность.

Кроме того, мы убедились, что при вторичных остеоартрозах патологические изменения имеют локальный характер и располагаются, как правило, в наружном отделе суставной поверхности головки нижней челюсти, то есть там. где наблюдается максимальное истончение прикреплений суставного диска вследствие его смещения в передне-медиальном направлении под действием тяги наружной крыловидной мышцы. Это обстоятельство подсказало, что и объем вмешательства на головке челюсти должен

быть ограниченным, а для декомпрессии суставного диска должны быть использованы другие методы. На основании этого, мы разработали способ очаговой хондропластики при лечении вторичных остеоартрозов, а для декомпрессии суставного диска стали применять эминэктомию. Это сразу улучшило результаты лечения. Из 41 прооперированных больных с остеоартрозами у 37 отмечены хорошие результаты, у 4 - удовлетворительные. которые мы связываем с недостатками кондилэктомии. У этих больных сохранились суставные шумы в виде хруста, дискомфорт, иногда появлялись боли.

Принцип сохранения суставного диска любой ценой заставил нас искать способы восстановления функции задних внутрисуставных связок, так как при внутренних нарушениях ВНЧС они страдают больше всего и иногда некоторые их участки практически отсутствуют. Эти дефекты. .До, образуются в наружном се.чзок в месте наибольшего натяжения и иногда имеют значительные размеры, С целью устранения этих дефектов и восстановления функции суставных связок и диска был разработан эндопротез из сверхэластичного никелид титана с двумя частями со сквозной пористостью. Он был успешно применен при лечении 2 больных, когда состояние суставного диска казалось совсем безнадежным.

И, наконец, бывают случаи, когда приходится удалять суставной диск. С этим можно столкнуться при лечении застарелых внутрисуставных переломов, формировании фиброзного анкилоза, последствиях воспалительного процесса. Однако, проблема замещения удаленного суставного диска не решена. Попытки применения различных трансплантатов пока что не дали хороших результатов, нередко заканчиваются их отторжением.

С целью восстановления функции ВНЧС после дискэктомии. сохранения суставной высоты и исключения рецидивов был разработан эндопротез из никелида титана. функционирующий на основе принципа создания нетрущихся суставных поверхностей. Его клиническое ( 1 больная ) применение дало хорошие функциональные результаты.

Таким образом, наши наблюдения полказапи. что хирургическое лечение вторичных остеоартрозов носит многокомпонентный характер и складывается из сочетания различных манипуляций, которые в комплексе и обеспечивают получение благоприятных результатов.

9. Хронический задний вывих суставного диска.

Встречается очень редко. В литературе имеются единичные описания данной патологии ( Bell W.E.. 1986 et al. ). В нашей практике мы наблюдали 12 больных с

симптомами заднего смешения суставного диска. Клинически он проявляется отсутствием полного смыкания зубов на стороне поражения, попытки сжатия зубов сопровождаются болью. При обследовании выявляется ущемление диска между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставной ямки.

Среди неогнестрельных повреждений височио-нижнечелюстного сустава особое место занимают внутрисуставные переломы мышелкового отростка нижней челюсти. Как правило, они сопровождаются вывихом головки нижней челюсти и являются причиной возникновения сложного комплекса патологических изменений во всех тканях сустава и тяжелых нарушений его функции. Причем, как свидетельствуют данные литературы. в последние годы наметилась четкая тенденция к увеличению тяжелых повреждений височно-ннжнечелюстного сустава. Так, по данным Лимберг A.A. и соавт. (1991) среди 1580 пострадавших, находвшхся на лечении в НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, с сочетанными переломами костей лицевого черепа у 46% из них были диагностированы переломы или переломовывихи отростков нижней челюсти.

По поводу лечения таких повреждений существуют самые разноречивые мнения. Основные проблемы - показания к хирургическому вмешательству, его объем, выбор метода фиксации отломков и нужна ли она вообще. Большинсво клиницистов считает. что оперативное лечение необходимо при вывихе головки нижней челюсти, ее раздроблении, невозможности добиться адекватности окклюзии консервативными методами. прогрессированин симптомов нарушения функции писочио-нижнечелюстного сустава. Большинство клиницистов на основании изучения отдаленных результатов отмечают, что консервативно-хирургические методы лечения не позволяют восстанавливать анатомическую целостность мыщелкового отростка и часто приводят к развитию тяжелых осложнений: анкилоза, контрактуры, деформирующего артроза, открытого прикуса, отклонения челюсти при открывании п закрывании рта.

Существуют и противоположные мнения. Некоторые хирурги считают, что добиться нормализации функции сустава можно и без открытого восстановления его анатомической целостности и что исходы оперативного лечения не более благоприятны, чем при закрытых подходах (Alpert В.. 1989, Walker R., 1989 ).

Единственно, что признают все хирурги - важность реабилитационных мероприятий. которые должны включать миогимнастику. массаж, механотерапию, медикаментозное лечение и физиотерапию. Не вдаваясь в подробности тактических вопросов лечения таких повреждений, мы хотели бы подчеркнуть, что при хирургических методах лечения, как правило, рассматриваются варианты репозиции и фиксации головки нижней челюсти, реплантации и артропластики височно-нижнечелюстного сустава. Для

профилактики осложнений, как вынужденную меру, применяют даже удаление головки нижней челюсти, несмотря на то, что это приводит к значительному нарушению функции жевания ( Неупокоев Н.И. с соавт.. 1989 ).

Оценивая в целом известные методы хирургического лечения внутрисуставных переломов, следует отметить, что несмотря на различные варианты реконструктивных вмешательств, сущность их сводится к восстановлению анатомической целостности головки нижней челюсти. Как правило, состояние других элементов височно-нижнечелюстного сустава уделяется мало внимания, а то и вообще оно не принимается в расчет ( Ellis Е et al.. 1989 ).

Между тем. в литературе имеются сообщения о повреждении, наряду с костными образованиями, мягкотканных элементов височно-нижнечелюстного сустава, суставного диска, капсулы, связочного апарата. К сожалению, эти данные сводятся к констатации фактов наличия таких повреждений, как сопутствующих повреждениям мы-щелкового отростка, суставной впадины и до настоящего времени остаются не изученными характер структурных нарушений, их диагностика, методы лечения. Вполне очевидно, что полноценная реабилитация пострадавших при таких повреждениях возможна только после восстановления анатомической целостности и функции всех элементов сустава ( Сулейманов А.Ф., АббасовЭ.Ш.. 1989, Aining R.. Piper М.А.. 1988 ).

При обследовании пострадавших, включая и интраоперационные данные, было установлено, что при вывихе головки нижней челюсти, вместе с ней или ее фрагментами в передне-медиальном направлении смещается суставной диск. Происходит его ущемление между костным отломком, передним скатом суставного бугорка и передней стенкой капсулы. Причем, смещение диска сопровождается его отрывом от суставной капсулы и образованием дефекта в ее задне-наружнем отделе. Кроме того, наблюдались разрывы задних внутрисуставных связок. Степень деформации диска, размеры и форма дефектов капсулярно-связочного аппарата зависела от объема костного отломка и степени его смещения. Во всех случаях наблюдалось расслоение наружной крыловидной мышцы, которая, спастически сокращаясь и сохраняя связь с костным отломком и суставным диском, увлекала их за пределы суставной ямки.

Нетрудно представить, что при таком наборе патологнчесих изменений односторонний подход в лечении, направленный только на репозицию и фиксацию костного отломка не может привести к хорошим результатам. Дефекты и деформации капсулярно-связочного аппарата на фоне нарушения питания тканей сустава и патологического соотношения его элементов будут способствовать поддержанию хронического воспалительного процесса. Вследствие этого, развивается остеолиз и деформация головки

нижней челюсти, спаечный процесс и адгезия суставного диска, то есть деформирующий остеоартроз. а затем и костный анкилоз. Такие половинчатые меры, как подшивание наружной крыловидной мышцы после ее отделения при реплантации головки нижней челюсти и ушивание капсулы, не в состоянии обеспечить полное восстановление функции сустава, так как в процессе их осуществления происходит дополнительная травматизация мышцы и тканей сустава, остаются нарушения в биламинарной зоне и дислокация суставного диска.

При планировании и проведении лечения мы исходили из необходимости устранения в результате травмы внутрисуставных нарушений. Разработанным нами способом прооперировано 23 пострадавших.

Контрольное клиническое, рентгенологическое, магнито-резонансное и электрофизиологическое исследования, проведенные через 6-18 месяцев после операций, показали нормализацию соотношений элементов внсочно-нижнечелюстного сустава, функции нижней челюсти и жевательных мышц.

Проведенные исследования показали, что внутрисуставные переломы мыщел-кового отростка нижней челюсти сопровождаются развитием сложного комплекса внутрисуставных нарушений, включающих кроме смешения костного фрагмента дефекты и деформации мягкотканных элементов сустава. Недооценка этого обстоятелсьва может привести к развитию стойкого нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

Уточнить характер этих изменений и выбрать рациональный метод лечения позволяет контрастная артротомография височно-нижнечелюстного сустава, особенно с применением рентгенотелевизионной и компьютерной техники и магнито-резонанстной томографии.

Современные методы лучевой диагностики, включая магниито-резонансную томографию, позволяет определить точное пространственное расположение отломка, величину смещения относительно других анатомических образований и целостность суставного диска, капсулы, внутрисуставных связок, суставной ямки и наружного слухового прохода.

Использование внутриушно- и предушно-височного оперативных доступов обеспечивает хороший обзор, отсутствие осложнений со стороны лицевого нерва, свободное манипулирование на любом отделе внсочно-нижнечелюстного сустава н высокую косметичность.

Трудность хирургической техники повреждений височно-нижнечелюстного су-тава. высокая опасность осложнений в виде кровотечения, пареза лицевого нерва, ре-

зорбции мыщелка озадачивают хирургов и нередко заставляют их при планировании лечения необоснованно сделать вывод в пользу консервативных методов.

Наши наблюдения выявили, что проведение целенаправленных диагностических исследований, правильный выбор оперативного доступа, оснащение специальным инструментарием, оборудованием для операционной артроскопии и микроскопии по-чиоляюг одномоментно и комплексно устарнить все патологические изменения, развившиеся в суставе в результате травмы.

Жесткая фиксация отломков и ранняя функциональная нагрузка способствуют предупреждению послеоперационных осложнений и обеспечивают получение хороших функциональных и косметических результатов.

К сожалению, в литературе отсутствуют сведения о послеоперационных методах реабилитации. Наш многолетний клинический опыт показал, что помощь больным с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, вследствие высокой специфики этой патологии следует организовать путем централизации. Причем, не обязательно она должна носить тотальный характер. Самое главное, чтобы этапы постановки диа-гоза. планирования обследования, лечения выполнялись специалистами, подготовленными в области артрологии.

Для обеспечения комплексной полноценной помощи, и в частности, послеоперационной медицинской реабилитации на базе стоматологической поликлиники № 3 был организован центр по лечению заболеваний и повреждений ВНЧС. который функционирует с 1986 года. В структуру центра входят: челюстно-лицевые хирурги, ортопеды-стоматологи. невропатолог и специалисты по лучевой дигностике. Центр имеет амбулаторную и стационарную базы. Координационную функцию выполняют стоматологи, определяя показания и последовательность реабилитационных мероприятий. Производится периодическое клиническое обследование, включающее: артрографию, компьютерную артротомографию, магнито-резонансную томографию ВНЧС. электромиографию жевательных мышц.

В послеоперационном периоде больному назначается мягкая диета на 3-5 дней. С 5-7 дня он переводится на общий стол и после снятия швов с послеоперационной раны выписывается из стационара. Со 2 дня после операции назначается физиотерапия: флюктуоризация. УВЧ. Затем проводится микроволновая или ультразвуковая терапия до 10-15 сеансов и после месячного перерыва физиолечение завершается электрофорезом иода или лидазы. Шины после операции не накладываются.Движения нижней челюсти больные начинают разрабатывать с 4-5 дня после операции и постепенно, ис-

пользуя клинические комплексы миогнмнастнки. массаж и элсктростимуляцию жсиа-тельных мышц, доводят объем движений нижней челюсти до нормы.

В зависимости от объма операции эти сроки составляют от 2 до 3.5 недель. После восстановления движений нижней челюсти производится избирательное прн-шлифофывание зубов, выверка окклюзионных контактов с дальнейшим контролем модели в артикуляторе. ортодонтическое лечение по показаниям, изготовление и применение временных и постоянных лечебно-диагностических аппаратов и закрепление результатов лечения рациональным протезированием. Контрольные осмотры больных специалисты центра производят через 1 неделю после снятия швов с операционной раны. затем через 2 недели после осмотра и далее через 1 месяц. 2 месяца. 3 месяца и 6 месяцев. Таким образом, больной бывает осмотрен не менее 6 раз в течение года после операции.

10-летний опыт работы центра показал эффективность выработанной системы диспансеризации больных с патологией ВНЧС, их медицинской и социальной реабилитации. Единый координационный центр, обладающий банком медицинских данных на каждого больного имеет возможность привлекать необходимых специалистов и получать любую дигностическую информацию с использованием самых современных методов.

ВЫВОДЫ

1. Разработана классификация внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, в которой учтены возможные варианты патологических изменений в элементах сустава, имеющие определенную клиническую картину, особенности диагностики и лечения.

2. На основании комплексных методов исследования, включающих контрастную артротомографию, компьютерную артротомографию, магнитно-резонансную томографию, систематизирована клиническая картина нозологических форм внутренних нарушений ВНЧС и обоснована их дифференциальная диагностика.

3. Хирургическое лечение внутренних нарушении ВНЧС при устранении:

- переднего раннего вправляемого смещения суставного диска на фоне нормальной или повышенной экскурсий головки нижней челюсти должно включать разработанное вмешательство на капсуле и биламинарной зоне;

- хронического вывиха головки (головок) нижней челюсти, сопровождающегося передним вправляемым смещением суставного диска должно включать эндопротезиро-вание суставного бугорка височной кости без внутрисуставных вмешательств;

- хронического вывиха с разрывом внутрисуставных связок должно включать вмешательство на каисулярно-связочном аппарате без повышения высоты суставного бугорка височной кости:

- привычного вывиха не должно превышать объема эндопротезирования суставного бугорка височной кости и укрепление внутрисуставных связок целесообразно только при их разрыве.

4. На основе сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы создан новый класс инструментов с изменяемой геометрией формы рабочей части (скальпель, распатор, ретрактор, инструмент для очаговой хондропластики) для хирургии ВНЧС. Применение разработанного инструментария, адаптированного интраоперационно к конкретным анатомическим условиям, упрощает методику операции, снижает ее травма-тичность, время проведения и осложнения в ходе ее выполнения.

5. Разработаны новые эффективные способы эндопротезирования бугорка височной кости, эндопротезирования внутрисуставных связок, а также хирургического лечения хронических вывихов суставного диска на основе микрохирургической техники, позволяющей сохранить анатомическую целостность биламинарной зоны и предупредить осложнения, связанные с ее иссечением. Предложенные способы могут быть использованы раздельно или в сочетании с другими, в зависимости от характера структурных изменений в ВНЧС.

6. Хирургическое лечение деформирующего остеоартроза следует осуществлять методом очаговой хондропластики, позволяющим сохранить анатомическую целостность головки нижней челюсти. Восстановление взаиморасположения компонентов ВНЧС целесообразно сочетать с декомпрессией суставного диска путем эминэктомии, или за счет имплантации устройства из никелида титана, которое, благодаря эффекту сверхэластичности, обеспечивает создание нетрущихся поверхностей ВНЧС. Это устройство может быть использовано при удалении или отсутствии суставного диска, а также части головки нижней челюсти.

7. Внутрисуставные переломы мыщелкового отростка нижней челюсти сопровождаются развитием сложного комплекса внутрисуставных нарушений, которые, кроме повреждения костных структур сустава, включают смещение и повреждение суставного диска, связочно-капсулярного аппарата. На основании изучения этих нарушений разработан способ хирургического лечения патологических изменений, обеспечивающий восстановление функции ВНЧС.

8. Результаты многолетнего применения разработанных хирургических методов лечения внутренних нарушений ВНЧС показали их высокую эффективность. Новые

способы позволяют устранить структурные изменения, возникающие при внутренних нарушениях - различные варианты смещений и деформаций суставного диска, дефекты капсулы и биламинарной зоны сустава, повышенную подвижность головки нижней челюсти и обеспечить восстановление функции сустава.

9. Разработана система послеоперационных методов реабилитации больных с внутренними нарушениями ВНЧС, обеспечивающая полноценное восстановление функции сустава и предупреждающая осложнения и рецидивы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В клинической практике использовать разработанную нами классификацию внутренних нарушений ВНЧС.

2. При диагностике внутренних нарушений ВНЧС наряду с традиционными методами лучевой диагностики шире использовать контрастную артрографию, компьютерную артротомографию и магнито-резонансную томографию.

3. Использовать инструменты на основе сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы с изменяемой геометрией формы рабочей части при операциях на ВНЧС ( скальпель, распатор, ретрактор. устройство для очаговой хондропластики ).

4. При хирургическом лечении вторичного деформирующего артроза пользоваться способом очаговой хондропластики. основанной на избирательном локальном удалении патологически измененных тканей с одномоментным замещением образовавшихся дефектов жизнеспособным хрящем.

5. Реконструкцию ВНЧС при внутренних нарушениях его производить по разработанным нами методикам повышения высоты суставного бугорка височной кости ( патент № 1568978 ), дископластики ( авторское свидетельство № 1602481 ).

6. При хирургическом лечении внутрисуставных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти наряду с реконструкцией костных структур, осуществлять одномоментное восстановление суставного диска, связочно- капсулярного аппарата ( авторское свидетельство № 1600714).

7. Использовать разработанные нами методики послеоперационной медицинской реабилитации больных с внутренними нарушениями ВНЧС.

8. Считать целесообразным в областных центрах организовать центры по лечению заболеваний и повреждений ВНЧС, которые позволят улучшить оказание специализированной медицинской помощи этой группе больных.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сысолятин П.Г., Ильин A.A. Показания и выбор хирургических мероприятий в комплексном лечении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Заболевания внсочно-нижнечелюстного сустава. - М., 1988. - С.16-20.

2. Брега И.Н.. Ильин A.A., Афанасьев Ю.Д. Анатомо-топографическое обоснование метода контрастной артротомографии височно-нижнечелюстного сустава // Врожденная патология лицевого скелета. Патология височно-нижнечелюстного сустава. - М.. 1989. -С.114-118.

3 Сысолятин П.Г., Плотников H.A., Ильин A.A. Оценка различных способов артрографни височно-нижнечелюстного сустава II Стоматология. - 1989. - № 6. - С.38-40.

4. Ильин A.A. Хирургическое лечение дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Полвека на страже здоровья: Материалы докладов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Областной клинической больницы. - Новосибирск, СО АМН СССР. - 1989. - С.132-133.

5. Сысолятин П.Г.. Ильин A.A., Высочкин В.П., Понтер В.Э., Итин В.И. Способ лечения привычных вывихов нижней челюсти устройствами из металла с эффектом памяти формы // Материалы с эффектом памяти формы и их применение. - Новгород-Ленинград. - 1989. - С. 179-180.

6. Брега И.Н., Ильин A.A., Афанасьев Ю.Д. Возможные ошибки и осложнения при проведении контрастной артрографни височно-нижнечелюстного сустава // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. - Новосибирск. - 1990. -С.290-291.

7. Ильин A.A.. Попов А.Л. Артрография и артроскопия височно-нижнечелюстного сустава // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. - Хабаровск. - 1990. - С.28-29.

8. Сысолятин П.Г.. Селюкин Ю.И., Ильин A.A. Методика заготовки височно-нижнечелюстного сустава от спец-доноров // Рациона,.,.,,..*«.... :: мтопг^ательство в стоматологии. - Новосибирск. - 1990. - С.5-6.

9. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Селюкин Ю.И. Способ оперативного доступа к височно-нижнечелюстному суставу // Там же. - С.6-7.

10. Сысолятин П.Г., Плотников H.A., Ильин A.A. Способ хирургического лечения хронических вывихов височно-нижнечелюстного сустава // Там же. - С.8-9.

И. Сысолятин П.Г., Плотников H.A., Безруков В.М., Ильин A.A. Способ хирургического лечения переднего смешения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава // Там же. - C.9-11.

12. Ильин A.A., Иванов В.В., Чередникова J1.B., Брега H.H. Способ введения рентгеноконтрастных веществ при артрографин //Там же. - С. 14-15.

13. Иванов В.А., Карсанов В.Т., Ильин A.A., Брега H.H. Репозиция суставного отростка в лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава I! Труды конференции хирургов-стоматологов ВУЗ Грузии // Тбилиси. - 1990. - С. 137-142.

14. Сысолятин П.Г., Иванов В.А,, Ильин A.A. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и их лечение окклюзионнымч шинами // Медицинский реферативный журнал. - // (XII раздел). - 1990.-№ 6. - С. 1-4.

15. Ильин A.A., Король Е.А., Макарова И.А. Результаты консервативного лечения некоторых видов внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы стоматологии. - Полтава. - 1991. - С.70.

16. Сысолятин П.Г., Гюнтер В.Э., Ильин A.A.. Итин В.И.. Макарова H.A. Эн-допротезирование височно-нижнечелюстного сустава с использованием сплавов с эффектом памяти формы // Имплантаты с памятью формы. - 1992. - № 2. - С.19-20.

17. Сысолятин П.Г., Ильин A.A. Новое в хирургии височно-нижнечелюстного сустава // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении. - Новосибирск. - 1992. - С.40-42.

18. Брега И.Н., Ильин A.A., Афанасьев Ю.Д. Артрография височно-нижнечелюстного сустава//Вестникрентгенологии и радиологии. - 1992. -№ 1. - С.44.

19. Sysolatin P.G..Ilyin A.A. Treatment of internal derangevents of TMJ using microsurgical technique II The internal ass. for max-fac.surg. - Seattle, Washington, USA. -1992.-P.21.

20. Sysolatin P.G., Ilyin F.F., Ishenko N.A., Makarova I.A. Unqueshot inguries of the temporomandibular joint and their treatment II 17-th Congress of international 3ss.for max-fac.surg. - St.-Petersburg. - 1992. - P.71-72.

21. Ильин A.A. Устройство для лечения некоторых видов внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава Н Имплантаты с памятью формы. - Новосибирск. - 1993. - С. 109-110.

22. Ильин A.A., Брега И.Н., Афанасьев Ю.Д., Король Е.А. Рентгенологическая диагностика внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. - Новосибирск. - 1993. -С.300.

23. Ильин А.Л.. КорольЕ.А. Профилактика анкилозов при повреждении височ-но-нижнечелюстного сустава //Там же. - С.309-311.

24. Sysolatin P.G., Gunter V.E., Ilyin A.A. The use of implants with shape memory in reconstructive surgery of the temporomandibular joint // 10-th Anniversary ASMU. -Nagoya. - 1994. - P. 34.

25. Сысолятин П.Г., Дергилев А.П.', Ильин A.A., Денисова Ю.В., Дудин MA. Возможность использования магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава II Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск. - 1995. - С.257-258.

26. Дергилев А.П., Пушкарев В.П., Ильин А.А, Пути оптимизации магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава II Новое в диагностике и лечении стоматологических заболеваний. - Пенза. - 1995. - С.35-37.

27. Дергилев А.П., Ильин A.A., Паутов И.Ю., Дудин М.А. Современные методы лучевой диагностики в патологии височно-нижнечелюстного сустава И Там же. -С.37-38.

28. Ильин A.A., Брега И.Н., Афанасьев Ю.Д. Десятилетний опыт применения контрастной артрографии височно-нижнечелюстного сустава // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск. - 1995. - C.I67-168.

29. Ильин A.A., Дудин М.А., Афанасьев Ю.Д, Диагностика внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава при повреждении мыщелкового отростка нижней челюсти // Там же. - С. 169.

30. Паутов И.Ю., Ильин A.A., Дудин М.А. Использование метода компьютерной томографии (KT) в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Там же. - С. 172.

31. Дергилев А.П., Ильин A.A., Денисова Ю.В. Опыт применения магнитно-резонангнпй тп.штжКии a niurunmir» ■"•^олеваний височно-нижнечел!.-тного сустава // Там же. - С.86.

32. Бучнев A.A., Дергилев А.П., Ильин A.A., Плетнев Г.М.. Сизых В.Г. Обработка томографических изображений височно-нижнечелюстного сустава на персональной ЭВМ // Материалы докладов научной сессии сотрудников НМИ. - Новосибирск. -1995.-C.23I.

33. Ильин A.A., Дергилев А.П., Дудин М.А., Макарова И.А.. Паутов НЛО. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава //Там же. - С.236.

34. Ильин A.A., Пилипенко П.И. Кранномандибулярный болевой синдром // Боль и ее лечение. - 1995. - № 3. - С.7-9.

35. Дергнлев А.П., Драчена Е.В., Ильин A.A. Возможность применения магннт-но-резонансной томографии в диагностике врожденных деформаций нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава // Материалы докладов научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеновских лучей". - Кемерово. - 1995. - С.29-30.

36. Дергилев А.П.. Ильин A.A.. Макарова И.А. Диагностика гемартроза височно-нижнечелюстного сустава при переломах мышелконого отростка нижней челюсти с помощью магнитно-резонансной томографии // Там же. - С.30-31.

37. Сысолятин П.Г., Дергилев А.П.. Ильин A.A., Брега П.И,. Паутов И.Ю., Афанасьев Ю.Д. Комплексная лучевая диагностика патологии височно-нижнечелюстного сустава И Там же. - С.32.

38. Сысолятин П.Г., Ильин М.А., Дудин М.А. Опыт эндопротезирования суставного бугорка височной кости И Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине. - Новосибирск. - 1995. - С.55-56.

39. Ильин A.A., Дудин М.А., Макарова И.А. Инструменты из никслида титана для операций на височно-нижнечелюстном суставе II Там же. - С.61-62.

40. Дергилев А.П,, Ильин A.A., Дудин М.А., Макарова И.А. О влиянии нике-лида титана на информативность магнитно-резонансных томограмм височно-нижнечелюстного сустава II Там же. - С.237-238.

41. ИльинА.А., Макарова И.А., Дудин М.А., Дергилев А.П„ Паутов И.Ю. Остеосинтез при повреждениях височно-нижнечелюстного сустава // Там же. - С.253-254.

42. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Дудин М.А., Макарова И.А., Дергилев А.П,, Паутов И.Ю. Хирургия неогнестрельных повреждений височно-нижнечелюстного сустава // Челюстно-лицевая хирургия. - 1995. - Ma 1-2. - С.52-57.

43. Дергилев А.П., Драчена Е.В., Ильин A.A. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике приобретенных деформаций нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск. - 1996. - С.150.

44. Гюнтер В.И.. Сысолятин П.Г.. Пушкарев В.П......Ильин A.A. Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в челюстно-лицевой хирургии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Руководство для практических врачей II Томск. - ТГУ. -1996.-220 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Гюнтер В.Э., Высочкин В.П. , Итин В.И. Устройство для лечения привычных вывихов височно-нижнечелюстного сустава. Патент Na 1568978 // Бюллетень изобретений и открытий. - 1990. - № 21.

2. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Селюкин Ю.И. Способ лечения высоких переломов суставного отростка нижней челюсти с вывихом суставной головки. Авторское свидетельство № 1600714 // Бюллетень изобретений и открытий. - 1990. - № 39.

3. Сысолятин П.Г., Ильин A.A. Способ лечения хронических вывихов суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. Авторское свидетельство № 1602481 // Бюллетень изобретений и открытий. - 1990. - Mi 40.

4. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Иванов В.А., Брега И.Н. Способ лечения снижающегося прикуса. Авторское свидетельство № 1703071 // Бюллетень изобретений и открытий. - 1992. - № 1.

5. Сысолятин П.Г., Пушкарев В.П, Дудин М.А.. Ильин A.A.. Сысолятин С.П.. Масюнин А.И., Гюнтер В.Э. Протез височно-нижнечелюстного сустава. Положительное решение по заявке на изобретение № 95117385 от 10.01.96.

Подписано в печать 5 апреля 1996г. Формат бумаги 6 х 841 16. Объем 2,0 печ.листа. Тираж 100 экз. Заказ №42. Типография СО РАМН. 1996г.

Соискатель

А.А.Ильин