Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция

На правах рукописи

Харченко Наталья Владимировна

РАК ВУЛЬВЫ: ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ и СР РФ

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И.КУЛАКОВ

Доктор медицинских наук, профессор Л.А.АШРАФЯН

Официальные оппоненты:

Академик РАН, доктор биологических наук, профессор Л.Л.Киселев

Доктор медицинских наук, профессор В.В.Кузнецов Доктор медицинских наук, профессор В.П.Сметник

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена

Защита диссертации состоится «23» декабря 2004 года в час. На заседании диссертационного совета Д.001.017.01. при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина (115478, г.Москва, Каширское шоссе, дом 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина

Автореферат разослан « » ноября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук Ю.В.Шишкин

Актуальность проблемы.

Несмотря на относительно невысокие показатели заболеваемости, рак вульвы остается важной медицинской и социальной проблемой (авторы). Медицинской, потому что, являясь визуально доступной формой рака, тем не менее, более 50% пациенток поступают на лечение с распространенными формами заболевания (Алейникова Т.П., 1972; Ашрафян Л.А. с соавт.,1999, Бохман Я.В.с соавт.,1987; Вишневская Е.Е.1994, Жаров А.В., 1995, Adams M. et al., 2001; Kirschner С. et al. 2001), а общая кумулятивная пятилетняя выживаемость колеблется от 31,7% до 44,3% (Ашрафян Л.А. с соавт. 1999; Бохман Я.В. 1989; Anthoney D.A. et al., 1996; Barret-Connor E. L. et al., 1991; Brinton L.A. et al., 1993; Kirschner C. et al., 2001). Социальной, потому что более 96% пациенток - это больные постменопаузального возраста, значительная часть которых пациентки старше 70 лет, имеющие многочисленные сопутствующие заболевания, что, зачастую, делает невозможным использование радикальных методов лечения (Ашрафян Л.А. с соавт., 1999; Жаров А.В. 1995).

Как ни при какой другой локализации гинекологического рака, рак вульвы тесно ассоциирован с постменопаузой, с инволютивно-атрофическими процессами этого периода жизни женщины. В этом одновременно и парадоксальная особенность этого заболевания и, возможно, ключ к разгадке, пониманию истинных механизмов его возникновения.

Вульва, являясь гормонозависимым наружным половым органом, неминуемо должна рассматриваться как система, где экстраполированы гормональная и инфекционная составляющие. В этом смысле в рамках биологического взаимодействия макро-микроорганизм в зоне вульвы возникают множество противоречий (гормональных, химических, физических, биологических), нарушается годами сложившийся паритет интересов, взаимозависимость многочисленных факторов. Любая этиопатогенетическая концепция должна указать наиболее значимый этиологический фактор и обозначить этапность формирования

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ( БИБЛИОТЕКА | CncTeHiprASrf! О» W

патологических процессов от нормы к конечному результату. Общеизвестно, что у подавляющего числа пациенток злокачественный процесс возникает на фоне возрастных инволютивных изменений вульвы. Остается открытым вопрос, каким образом на фоне атрофического состояния возникает высокопролиферативный процесс, каков механизм возникновения и усиления пролиферации эпителия вульвы. И здесь особое значение следует отвести склеротическому лишаю вульвы. Мы учитываем доминирующую точку зрения о том, что склеротический лишай не может и не должен рассматриваться в качестве облигатного предрака вульвы. Вместе с тем, именно на его фоне чаще всего впоследствии развиваются диспластические изменения и рак вульвы. Таким образом, склеротический лишай, как модель патологического процесса вульвы, требует своего рассмотрения с нескольких позиций. Во-первых, это заболевание возникает на фоне обязательного дефицита эстрогенов, клинически достаточно изучено, имеет четкую симптоматику и морфологические параметры. Во-вторых, склеротический лишай для пациенток постменопаузального периода является наиболее частым и обязательным этапом, предшествующий развитию рака вульвы. Иными словами, если с позиций морфогенеза склеротический лишай не может и не должен рассматриваться как облигатный предрак вульвы, то с клинических позиций он таковым, по сути, является.

Разрешение этих вопросов, в первую очередь, должно лежать в русле изучения роли инфекционного начала, о чем в последние годы свидетельствуют данные ряда исследователей (Кривец НА, 2001; Mahmud N. et al., 1998). Действительно, одним из основных признаков начального этапа формирования склеротического лишая является отек и лимфогистиоцитарная инфильтрация субэпидермальных отделов, что свидетельствует о первоначальном воспалительном (инфекционном) их генезе. И в этом аспекте, вероятно, особое место следует отвести роли папилломавирусной инфекции, имеющей четко обозначенную тропность к плоскому эпителию. Во всем мире наблюдается рост больных, страдающих

папилломавирусной инфекцией (ВГТЧ) гениталий. Опасность этого заболевания заключается в высокой онкогенности вируса паппилломы человека, в особенности 16 и 18 серотипов.

В настоящее время имеются лишь единичные исследования, указывающие на возможную вероятность причастности папилломавирусной инфекции к развитию рака вульвы (Danos О. et al., 1982; Gregory P. et al., 1987). Но даже в рамках этих доказательств не совсем понятен механизм формирования злокачественного процесса, так как само по себе вирусоносительство не всегда ведет к развитию рака. В этом смысле присутствие вируса хоть и является обязательным, однако необходимы еще и ряд условий, способствующие реализации канцерогенного эффекта.

С учетом вышесказанного сформирована основная цель исследования - обосновать этиопатогенетическую модель рака вульвы. Реализации этой цели были подчинены следующие задачи:

1. изучить варианты гормонального гомеостаза у женщин постменопаузального периода (уровень стероидных гормонов и гонадоторопинов, характер минерализации костной ткани, уровень эстроген-рецепторов в основных тканях-мишенях: молочная железа, вульва, эндометрий);

2. изучить варианты гормонального гомеостаза у пациенток постменопаузального периода со склеротическим лишаем вульвы (уровень стероидных гормонов и гонадоторопинов, характер минерализации костной ткани, уровень эстроген-рецепторов в ткани вульвы);

3. изучить индекс массы тела у пациенток постменопаузального периода (контрольная группа), при склеротическом лишае и раке вульвы.

4. изучить характер микрофлоры вульвы в популяции женщин постменопаузального периода (контрольная группа), у пациенток со склеротическим лишаем и раком вульвы.

5. изучить частоту сочетания ВПЧ при склеротическом лишае и раке вульвы.

6. обосновать возможную модель канцерогенеза рака вульвы. Научная новизна.

Впервые обоснованы принципы формирования гормонального гомеостаза у женщин постменопаузального периода, учитывающие не только фактор внеяичникового стероидогенеза, но и уровень эстроген-рецепторов в органах-мишенях. На основе этого выделены 4 варианта гормонального гомеостаза в постменопаузе. Впервые прослежены темпы падения эстроген-рецепторов в основных органах мишенях (молочная железа, эндометрий, вульва) у женщин в постменопаузе. Обоснована модель предрака вульвы — склеротический лишай в сочетании с метаболическим синдромом, с выраженными нарушениями микробиоценоза вульвы (ВПЧ) и высоким уровнем эстроген-рецепторов в базальном эпителии. На модели склеротического лишая выявлен эффект "реанимации" стероидных рецепторов в постменопаузе, что обосновывает целесообразность заместительной гормональной терапии в ситуациях с первоначально низким уровнем эстроген-рецепторов в органе-мишени. Впервые показана значимость инфекционного фактора в развитии склеротического лишая и рака вульвы.

Практическая значимость.

В работе показана возможность на основе индекса массы тела, данных денситометрии формировать показания для гормональной терапии в постменопаузе, прогнозировать вероятное развитие инволютивных или гиперпластических процессов в тканях-мишенях, формируя мероприятия по профилактике и динамическому мониторингу. Опираясь на положение о 4 патогенетических вариантах постменопаузы, целенаправленно и обоснованно принимать решение в отношении заместительной гормональной терапии.

Обоснована необходимость широкого использования комплексного лечения склеротического лишая вульвы: сочетание заместительной гормональной и антибактериальной терапии.

На большом конкретном материале показаны существенные качественные сдвиги в микробиоценозе вульвы у пациенток постменопаузального периода от простой инволюции до рака вульвы. Это, в свою очередь, формирует четко обозначенные принципы первичной профилактики рака вульвы, выражающиеся в необходимости коррекции и контроля микробиоценоза вульвы на протяжении всей постменопаузы. Четкое дифференцирование серотипов при раке вульвы формирует более объективные критерии прогноза, что немаловажно при выборе объема лечебных воздействий. Положения, выносимые на защиту:

1.Вероятная модель постменопаузы формируется сочетанием гормонального фона (гипо- и гиперэстрогения), который обусловлен выраженностью метаболического синдрома и уровнем стероидных рецепторов в органах-мишенях. При этом можно дифференцировать его 4 варианта:

I вариант — гипоэстрогения в сочетании с низким уровнем ЭР в органах-мишенях;

II вариант - гипоэстрогения в сочетании с высоким уровнем ЭР в органах-мишенях;

III вариант - гиперэстрогения в сочетании с низким уровнем ЭР в органах-мишенях;

IV вариант — гиперэстрогения в сочетании с высоким уровнем эстроген-рецепторов в органах-мишенях.

2.Склеротический лишай в сочетании с ожирением и инфицированностью ВПЧ формирует в биологическом отношении условия облигатного предрака вульвы.

3.Патогенетические механизмы рака вульвы складываются из трех основных факторов:

- формирование атрофической инволюции вульвы;

- стойкое нарушение микробиоценоза наружных половых органов;

- метаболический синдром в сочетании с высоким уровнем эстроген-рецепторов в ткани вульвы;

4. ВПЧ является ведущим этиологическим фактором развития рака вульвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Гинекологические и онкологические аспекты постменопаузы», Москва, 18-20 апреля 2001 года, на Международной конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии», Москва, 9-12 сентября 2002 года, на научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии», Обнинск, 2-3 апреля 2002 года, на конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы», Москва, 27-28 марта 2003 года, на Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва, 21-27 мая 2003 года, на конференции «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии», Москва, 4-5 апреля 2004 года на научно-практической конференции Российского научного Центра Рентгенорадиологии МЗ РФ, 15 апреля 2003 года. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций

Указатель литературы включает в себя 393 источников, из которых 193 отечественных и 200 зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 51 таблицей, 24 рисунками и 22 фотографиями. Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач, выполнен целый комплекс клинических и диагностических исследований: вульвоскопия, исследование мазка с вульвы на онкоцитологию, сонография органов малого таза, периферическая рентгеновская остеоденситометрия, радиоиммунологическое исследование крови, ПЦР-диагностика мазков с поверхности вульвы и влагалища, морфологическое исследование биоптата вульвы, параллельно материал биоптата подвергался дополнительной ПЦР-диагностике, иммуногистохимическое исследование эстроген - и прогестерон - рецепторов в ткани вульвы, маммологическое обследование, определение индекса массы тела, иммуноферментный анализ на уровень белка Е7. Комплексно обследовано 876 пациенток постменопаузального периода, не имеющих клинических проявлений заболеваний со стороны органов женской репродуктивной системы. В этой же группе у 192 пациенток исследованы уровни эстроген-рецепторов в различных тканях-мишенях (молочная железа, эндометрий, вульва). У всех 876 пациенток рассчитан индекс массы тела и изучен уровень минеральной плотности костной ткани у всех пациенток. Отдельную группу - ПО пациенток, составили больные со склеротическим лишаем. Из них в 54 наблюдениях изучены уровни эстроген- и прогестерон-рецепторов в ткани вульвы. Биологический аспект проблемы решен на материале 214 пациенток: 80больных раком вульвы, 58 больных со склеротическим лишаем и 76 пациенток из контрольной группы. Уровень онкобелка Е7 в опухоли определен у 34 больных раком вульвы.

Средний возраст обследуемых пациенток при раке вульвы составил 66,7+ 0,7 года, при склеротическом лишае 64,9 ± 0,2 года, в контрольной — 59,8 ± 0,5 года.

Средний возраст наступления менопаузы составил в группе пациенток при раке вульвы 49,6 ± 0,8, со склеротическим лишаем 50,3 ± 0,3 года, в контрольной группе — 47,7 ±0,2 года.

Длительность периода постменопаузы колебалась от 1 до 35 лет. Средняя продолжительность периода постменопаузы составила в

основной для группы больных раком вульвы 17,2 ± 0,5 лет, для больных со склеротическим лишаем 13,2 ± 0,6 лет, для контрольной группы 10,5 ± 0,3 лет.

При анализе жалоб пациенток раком и склеротическим лишаем вульвы основным являлся зуд в области наружных половых органов, который отмечен у 92,4% женщин, также имелись жалобы на сухость кожи и слизистых вульвы - у 74,5%, диспареунию - у 15,6% пациенток, нарушения мочеиспускания (жжение, боли) — у 3,4%, психоэмоциональные расстройства отмечались у 22% пациенток. Длительность указанных жалоб составила 9 ± 0,3 лет. Генеративная функция - среднее соотношение беременностей, родов, искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей, приходящихся на одну женщину составили при раке вульвы 3,42+0,4, 1,9+0,3, 2,6+0,3, 0,1+0,02, при склеротическом лишае - 3,82 ± 0,3, 1,65 ± 0,4, 2,8 ± 0,5, 0,09 ± 0,02, в контрольной группе - 3,64 + 0,3, 1,55 + 0,2, 2,0 + 0,3 , 0,09 + 0,01. Снижение репродуктивной функции в группе пациенток раком вульвы составило 2,1% наблюдений первичного и вторичного бесплодия, не рожали в 2,2% наблюдений, при склеротическом лишае первичное и вторичное бесплодие отмечено в 3,4% случаев, не рожали 2,8% женщин. В контрольной группе эти показатели были несколько выше: 6,4% и 3,5% соответственно. Из перенесенных гинекологических заболеваний на первом месте в обеих группах выступает миома матки (47,5% - при раке вульвы, 55,2% - при склеротическом лишае и 33,3% в контрольной группах). Достаточно часто в анамнезе у пациенток раком вульвы (47,3%) и при склеротическом лишае (48,3%) отмечены воспалительные заболевания женской половой сферы. Интересно отметить, что в 13,8% наблюдений имелось сочетание рака вульвы с раком шейки матки, что, вероятно, находит объяснение в единой этиологической причине этих заболеваний.

Гинекологические операции выполнены у 16 пациенток раком вульвы и 20 пациенток со склеротическим лишаем. В основном это

надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками или без придатков. В контрольной группе этот показатель значительно меньше.

В анамнезе больных раком вульвы и у больных склеротическим лишаем имелся или был перенесен в прошлом рак молочной железы. В остальном состояние молочных желез в обследуемых группах достоверно не различалось (Р>0,05). Средний индекс массы тела составил в группе пациенток раком вульвы 30,54 ± 0,4, со склеротическим лишаем - 28,64 ± 0,3, в контрольной группе - 27,34 ±0,21.

Клинические проявления заболевания при раке вульвы характеризовалось локализацией первичного опухолевого очага в зоне больших, малых половых губ, клитора, на границе больших и малых половых губ, задней спайки.

По стадиям больные распределялись следующим образом: стадия I - 17 (T1N0M0), стадия П-19 (T2N0M0), стадия III - 19 (ГШШ0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0), стадия IV - 23 (T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0, T4N1M0, T4N2M0).

Основной морфологической формой заболевания был плоскоклеточный рак высокой (28 пациенток) и низкой (52 пациентки) степеней дифференцировки.

Гистологическое исследование. Гистологическое исследование осуществлялось изучением материалов биопсии вульвы и материалами послеоперационного исследования. Гистологическое исследование при раке вульвы включало макроскопическое характеристику первичной опухоли, окружающего фона. Микроскопическое изучение опухоли включало установление дифференцировки плоскоклеточного рака, глубину её инвазии, наличия койлоцитоза, состояния периферических лимфатических узлов. Исследование эстроген - и прогестерон - рецепторов. Материал для иммуногистохимического исследования отбирался после рутинного гистологического исследования. Иммуногистохимические реакции для выявления рецепторов эстрогенов и прогестерона проводили на

парафиновых срезах с моноклональными антителами Anti-human estrogen receptors и Anti-human progesterone receptors, клон 1Д 5, фирмы «Dakopatts». Реакцию с рецепторами считали отрицательной (-), если она обнаруживалась от 0% до 5-10% клетках, слабоположительной (+) — менее чем в Уз клеток — 10-20%, умеренно выраженной (+ +) - более чем в Уз, но менее чем в Уз клеток - 20-40%, и сильно выраженной (+ + + ) - более чем в 2/3 клеток 50100%. Весь комплекс морфологических и иммуногистохимических исследований осуществлялся в патоморфологической лаборатории РНЦРР МЗ РФ (рук. - проф. ГАГалил-Оглы).

Исследование гормонального статуса. Определение концентрации ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона и пролактина производилось в лаборатории гормональных исследований РНЦРР МЗ РФ с использованием радиоиммунологического и иммуноферментного методов. В первом случае использовался гамма-счетчик «Клини-гамма» (Швеция) с коммерческими наборами фирмы «Immunotech» (республика Чехия). Во втором случае использовался планшетный иммуноферментный счетчик «Titertek Multiskan Plus» (Германия, фирма «Byk-santec») с коммерческими наборами фирмы «Медгеникс» (Бельгия). Применялись высокоспецифичные антисыворотки, не вступающие в перекрестные реакции с другими соединениями. Полученные результаты сравнивались с нормативными уровнями исследуемых гормонов.

Исследование минеральной плотности кости. Диагностика минеральной плотности кости осуществлялась с использованием бифотонной (DXA) рентгеновской абсорбциометрии на денситометрах DTX-200 (Дания).

По рекомендациям ВОЗ, если снижение величины костной массы или плотности костной ткани у пациентки находится в пределах от 1 до 2,5 стандартных отклонений ниже среднего значения здоровых людей в возрасте 40 лет (показатель Т), то в этом случае можно говорить об остеопении.

Диагноз остеопороза можно с уверенностью ставить у пациенток, у которых показатели минеральной плотности снижены более чем на 2,5

стандартных отклонения. Такие же показатели в случае одного или более переломов костей дают основание говорить о тяжелом остеопорозе.

Повышение величины костной массы или плотности кости у пациенток в пределах более 1 стандартного отклонения выше среднего значения здоровых людей в возрасте 40 лет (показатель Т) рассматривалось нами как высокая костная масса.

ДНК-диагностика. Для обнаружения вируса папилломы человека (ВПЧ) в настоящей работе применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который выполнялся в цитогенетической лаборатории РНЦРР (рук. лаборатории, кандидат биологических наук Г.П.Снегирева). Основные этапы исследования

1 .Подготовка материала - выделение ДНК из исследуемого материала.

2 .Амплификация. 3.Детекция продуктов ПЦР.

Другим методом изучения папилломавирусной инфекции у больных раком вульвы стал тест Murex-Digene Hybrid Capture II, который способен дифференцировать две группы ДНК ВПЧ. Первая группа - это типы ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44 — т.н. низкой степени риска. Вторая группа — это типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 - т.н. высокой степени риска. Исследование выполнено у 80 больных раком вульвы. Технология Digene Hybrid Capture II основана на обнаружении специфической последовательности ДНК (РНК), гибридизирующейся с РНК (ДНК) зондом, посредством высокоспецифичных IgG и IgM.

Основные этапы теста: 1. денатурация ДНК образца; 2. гибридизация с РНК-зондом; 3. захват гибридов; 4. обнаружение гибридов; 5. усиление сигнала. Методика количественного определения онкобелка Е7ВПЧ 16 и 18 типа в иммуноферментном анализе. Онкобелок Е7 определяется методом двухстадийного иммуноферментного анализа. Диагностическая иммуноферментная система представляет собой набор реагентов для

количественного определения белка ВПЧ 16 и 18 типа (исследование проведено в центре молекулярной диагностики и лечения). Другие методы исследования.

Сонография органов малого таза и периферических лимфатических узлов осуществлялась на аппаратах: SDU-400 «Shimadzu» (Япония), датчик 3,5 Мгц, SSD-1200 «Aloka» (Япония), трансвагинальный датчик-3,5Мгц, Volusion 5300 «Kretz Technic» с абдоминальным датчиком 2-5 Мгц, трансвагинальным датчиком 7-3 Мгц, 8-5 Мгц.

Исследование молочных желез включало: осмотр с последующей пальпацией, сонографию молочных желез (Sonodiagnost Philips 360, Biomedica AE 530), маммографию (Mammodiagnost UC, Philips). Статистическая обработка данных. Данные обрабатывались при помощи пакета статистических программ «STATISTICA» for Windows '95, разработанного фирмой Statsoft (USA). При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских исследований.

Определялись средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости различий, сопоставляемых средних величин в некоторых случаях применяли критерий Стьюдента (t).

Для количественных данных использовались непараметрические критерии. Ранговый метод — критерий Крускаля-Уоллиса - использовался для нахождения различий между группами. Для множественного попарного сравнения между выборками различного объема использовался метод Данна. Для сравнения качественных признаков использовался метод с поправкой Йейтеса и критерий Фишера.

Для определения связи между изучаемыми показателями, применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R) или Пирсона с последующим установлением его значимости по критерию t.

Различия в полученных показателях считались достоверными при р<0,05 (95% уровень значимости).

РЕЗУЛЬ ТА ТЫИССЛЕДОВАНИЯИИХОБСУЖДЕНИЕ.

В рамках диссертационной работы основное внимание было уделено осмыслению эндокринологической и микробиологической составляющей, сопутствующих склеротическому лишаю и раку вульвы. Мы далеки от мысли, что в данное исследование позволит дать исчерпывающие объяснения по всем направлениям обозначенной тематики. Продвижение в этой проблеме сопряжено с более обширными молекулярно-биологическими, микробиологическими, вирусологическими, генетическими и эпидемиологическими исследованиями. Для нас важным было наиболее четко очертить проблему, определить наиболее перспективные направления её развития на основе сформированной рабочей этиопатогенетической концепции.

Приступая к собственным исследованиям, мы, прежде всего, опирались на немногочисленные и отрывочные литературные факты, клинический опыт и наблюдения нашего научного центра.

Исходя из того, что этиология плоскоклеточного рака вульвы, как и плоскоклеточного рака шейки матки, рассматривалась нами с позиций единой модели, мы не могли избежать целого ряда сравнений, аргументаций и ссылок, касающихся рака шейки матки при изложении своего материала.

С учетом поставленных задач, определились два ведущих направления: эндокринологическое и микробиологическое. Эндокринологическое направление включало прояснение основных моментов

постменопаузального гормонального гомеостаза, которые формируют патогенетическую базу развития тех или иных патологических процессов. Иными словами, почему в одном случае в постменопаузе в органах-мишенях доминируют инволютивно-атрофические процессы, отражающие программу старения, в то время как в других наблюдениях доминируют высокопролиферативные состояния (дисплазии и рак).

Прояснение этих вопросов потребовало изучения уровня минерализации кости (что в постменопаузе в некоторой степени

свидетельствует о сохранении протективного влияния эстрогенов на костную ткань), характера распределения эстроген-рецепторов в основных органах-мишенях (вульва, эндометрий, молочная железа) и определения индекса массы тела (маркера метаболического синдрома, который тесно ассоциирован с внегонадной продукцией эстрогенов и его метаболитов).

Использование денситометрии было продиктовано тем, что костная ткань, являясь эстрогензависимой, как бы несет в себе определенный отпечаток направленности гормонального гомеостаза в постменопаузе

Полученные результаты по изучению минеральной плотности кости свидетельствуют о том, что для общей популяции пациенток постменопаузального периода в 73% наблюдений характерно ее снижение: остеопения - 38%, остеопороз - 35%. Более четверти пациенток (27%) имели нормальный или высокий уровень минеральной плотности кости.

Повозрастной анализ показывает, что наивысшие темпы потери (на -0,75 стандартных отклонений) имеют женщины с ранней постменопаузой (в интервале 42-50 лет) и в интервале 65-75 лет (на -1,25 стандартных отклонения). В возрастном интервале 50-65 лет эта потеря в среднем составляет -0,33 стандартных отклонения и после 75 лет резко уменьшается - +1,1 стандартных отклонения.

Таким образом, при анализе результатов денситометрии, с учетом характера минерализации кости формируются две группы: группа с нормальным и высоким уровнем минерализации кости -26,8% и группа с остеопенией и остеопорозом -73,2%

Общеизвестно, что с возрастом падает реактивность тканей к действию гормонов. Это в первую очередь связано со снижением числа специфических рецепторов в клетках. Какова закономерность формирования рецепторного статуса в постменопаузе? Ответ на этот вопросы способен в некоторой степени дополнить наше представление о механизме гормонозависимого канцерогенеза, с другой, более четко обозначить показания и противопоказания к заместительной гормональной терапии.

16

Полученные данные свидетельствуют, что имеется определенное сходство в показателях уровня рецепторов в тканях эндометрия и молочной железы, которое вероятно обусловлено прямой зависимостью от яичниковых стероидов. В обеих группах с увеличением продолжительности постменопаузы происходит снижение числа пациенток с высокими концентрациями ЭР+++, и основные изменения формируются в течении 5 лет с момента наступления постменопаузы.

Однако в 12,5% наблюдений в ткани молочной железы и в 11,1% в ткани эндометрия сохраняется высокий уровень эстроген-рецепторов ЭР+++, даже по прошествии 15 и более лет постменопаузы (табл. 1).

Сравнительные данные уровня ЭР+++ (в %) в тканях-мишенях у пациенток в различные сроки постменопаузы

Таблица 1

Продолжительность постменопаузы Число пациенток

Молочная железа Вульва Эндометрий

< 5лет (I гр.) 19 31,8 36,2 36,1

5-15 лет (Игр.) 15 11,6 31,0 16,7

> 15 лет (III гр.) 10 12,5 33,3 11,1

р<0,05

Изучая уровень эстроген-рецепторов в ткани вульвы можно отметить, что у трети пациенток сохраняется высокий уровень концентрации рецепторов независимо от продолжительности постменопаузы.

Таким образом, если учитывать рецепторный статус тканей мишеней у пациенток в постменопаузе, то можно четко дифференцировать два направления:

-при первом, происходит достаточно интенсивное снижение концентрации эстроген-рецепторов в среднем в течении 5-10 лет постменопаузы;

-при втором, вне зависимости от продолжительности постменопаузы сохраняется высокая концентрация эстроген-рецепторов в тканях-мишенях.

В качестве маркера гипер - или гипоэстрогенного состояния в проводимых исследованиях, расценивалась масса тела (наличие ожирения), гипертоническая болезнь, сахарный диабет второго типа, то есть триада признаков, характеризующих метаболический синдром.

Полученные данные выявили, что при высоком уровне минерализации кости в популяции доминируют женщины с превышением индекса массы тела - 62%.

Иными словами, сочетание ожирения и повышенных показателей минерализации кости в постменопаузе является проявлением такого варианта метаболического синдрома, когда с большей вероятностью можно говорить о гиперэстрогении. Наоборот, при явно дистрофических процессах в кости (остеопения, остеопороз), данные индекса массы тела свидетельствуют об отсутствии ожирения у подавляющего числа пациенток: при остеопении в 75% наблюдений, при остеопорозе в 82%. Таким образом, при отсутствии проявлений метаболического синдрома, как бы отсутствует патогенетическая база избыточной продукции эстрона и состояние может быть обозначено как гипоэстрогения.

Иными словами, популяция пациенток в постменопаузе может быть условно разделена на две группы:

-гипоэстрогенный вариант постменопаузы (для которой характерен низкий ИМТ, высокая частота остеопении и остеопороза, относительное превалирование крауроза вульвы);

-гиперэстрогенный вариант постменопаузы (где доминируют проявления метаболического синдрома и высока частота гормонозависимых опухолей в органах — мишенях).

Однако ряд больных, где имеется сочетание ожирения с остеопенией и остеопорозом и другая группа пациенток, где отмечено сочетание высоких

18

показателей минерализации кости и нормального ИМТ, не совсем вписываются в эту концепцию. Эти данные привели к необходимости учета такого фактора, как уровень эстроген-рецепторов в тканях-мишенях. Именно взаимосвязь эстроген — эстроген-рецептор в постменопаузе является ключевым моментом, способным обеспечить протективный эффект на кость, равно как и стимулировать гиперпластические процессы в органах-мишенях.

Полученные данные свидетельствуют, что во всех исследованиях, где отмечены высокие уровни эстроген-рецепторов, имеется превалирование повышенного ИМТ, причем, результаты, полученные для молочной железы и эндометрия, весьма схожи: 72,8% и 78,6% соответственно (табл. 2,3,4)

Сопоставление данных индекса массы тела и уровня эстроген-рецепторов в молочной железе Таблица 2

Уровень рецепторов Число Индекс массы тела

пациенток до 30 кг/м2 после 30 кг/м2

ЭР+++ И 27,2 72,8

ЭР-* 53 67,9 32,1

р< 0,05

Сопоставление данных индекса массы тела и уровня эстроген-

рецепторов вульвы Таблица 3

Уровень рецепторов Число Индекс массы тела

пациенток до 30 кг/м2 после 30 кг/м2

ЭР+++ 21 47,6 52,4

ЭР-* 43 79,1 20,9

р< 0,05

Сопоставление данных индекса массы тела и уровня эстроген-

рецепторов в эндометрии Таблица 4

Уровень рецепторов Число Индекс массы тела

пациенток до 30 кг/м2 после 30 кг/м2

ЭР+++ 14 21,4 78,6

ЭР-* 50 72,0 28,0

р< 0,05

* ЭР- соответствует данным в диапазоне ЭР++ до ЭР-

При вульве этот показатель несколько ниже — 52,4%. Таким образом, одно из проявлений метаболического синдрома, выражающегося в ожирении и, соответственно, в гиперэстрогении, обеспечено достаточно высоким пулом эстроген-рецепторов в тканях - мишенях. Наряду с этим, у определенной части пациенток при высоком уровне эстроген-рецепторов в органах -мишенях, ИМТ не превышает границы нормальных величин. Наоборот, там, где имеется ожирение, сохраняется процент наблюдений с низким уровнем рецепторов: при молочной железе - 32,1%, вульве - 20,9%, эндометрии -28%.

Вполне очевидно, что вероятная модель варианта постменопаузы должна формироваться не только с учетом возможного гормонального фона, но и с учетом уровня эстроген-рецепторов в органах-мишенях. Учитывая это, можно предположить следующие патогенетические варианты гормонального гомеостаза в постменопаузе

Вариант I - низкий уровень эстроген-рецепторов на фоне гипоэстрогении.

Вариант II - высокий уровень эстроген-рецепторов на фоне гипоэстрогении.

Вариант III - низкий уровень эстроген-рецепторов на фоне гиперэстрогении.

Вариант IV - высокий уровень эстроген-рецепторов на фоне гиперэстрогении.

Следующий этап в наших исследованиях был связан с изучением склеротического лишая, как модели предрака вульвы. Подобная постановка вопроса в целом отражала нашу позицию в этой проблеме. В первую очередь, она подкреплена неоспоримыми эпидемиологическими и статистическими данными, где более чем в 95% рака вульвы ему предшествовал склеротический лишай. Во вторых, именно при склеротическом лишае

формируется патогенетическая база, на основе которой впоследствии реализуется онкологический эффект.

Таким образом, выбирая склеротический лишай в качестве модели предрака вульвы, мы предприняли исследования, результаты которых обоснованно отвергли или подтвердили бы нашу точку зрения. В первую очередь изучена минеральная плотность костной ткани. Основная цель этого фрагмента исследования должна была прояснить вопрос: может ли склеротический лишай быть маркером остеопении и остеопороза?

Полученные результаты свидетельствуют о снижении минеральной плотности кости у большинства пациенток при склеротическом лишае. Наряду с этим, у четверти пациенток сохраняется нормальный или высокий уровень минерализации кости. Этот факт исключает идею о возможности трактовки склеротического лишая как маркера остеопороза. Вместе с тем, весьма важен и ответ на вопрос, почему при серьезных атрофических процессах в зоне вульвы кость сохраняет высокий уровень минерализации? Понятно, что инволютивные процессы не всегда синхронны во времени, однако даже при этом должна быть обозначена хотя бы тенденция.

Можно предположить, что в развитии дистрофических процессов вульвы первостепенное значение имеет не столько эстрогенный дефицит, сколько вторичная недостаточность рецепторного аппарата ткани вульвы, наряду с достаточным уровнем эстроген-рецепторов в костях.

Это предположение получило развитие в наших исследованиях. При анализе этого фрагмента отмечены существенные различия уровня рецепторов в нормальной и дистрофически измененной ткани вульвы. К моменту формирования стойкой постменопаузы и далее на протяжении всего постменопаузального периода число наблюдений с высокой концентрацией эстроген-рецепторов в нормальной ткани вульвы относительно стабильны (36,2%, 31%, 33,3% соответственно). Следовательно, у трети пациенток постменопаузального периода неизмененная ткань вульвы сохраняет

высокий уровень рецепторов вне зависимости от продолжительности постменопаузы.

Совершенно иная ситуация складывается у пациенток со склеротическим лишаем (табл.5). Количество наблюдений с высоким уровнем рецепторов составляет всего 3,7%, в то время как в неизмененной ткани вульвы этот процент достоверно выше - 33,5% (Р<0,01).

Уровень эстроген-рецепторов (в %) различных слоях ткани

вульвы у пациенток со склеротическим лишаем таблица 5

Продолжительность постменопаузы число пациенток ЕК ++

базальный слой дерма базальный слой +дерма базальный слой дерма базальный слой +дерма г и Г X «Г х< § 8. дерма базальный слой ♦дерма

меньше 5-ти лет 9 33,4 - 11.1 - ■ 11.1 11.1 - - 33,3

5-15 лет 25 24 4 4 4 - 4 4* - - 56*

больше 15-ти лет 20 20 10 5 5 - - - - - 60*

всего 54 24 5,5 5,5 3,8 - 3,7 3,8* - - 53,7*

* Р < 0,05 в сравнении с контрольной группой

Изучая уровень эстроген — рецепторов в ткани вульвы нами установлено, что основной пул рецепторов, как в нормальной, так и в дистрофически измененной ткани вульвы сконцентрирован в базальном слое. По мере увеличения продолжительности постменопаузы отмечено уменьшение числа наблюдений с высоким уровнем ER+++ в базальном слое кожи вульвы с 36, 2% (менопауза < 5 лет) до 8,3% (менопауза > 15 лет) в нормальной ткани и с 11,1% (менопауза < 5 лет) до полного их отсутствия при длительности постменопаузы более 15 лет, в патологически измененной ткани вульвы.

Уровни гипофизарных и половых гормонов у пациенток со склеротическим лишаем укладывались в нормальные значения, характерные для постменопаузы, однако, содержание гонадотропинов было достоверно снижено (Р<0,05).

Гормональные показатели гипофизарно-гонадной системы у больных склеротическим лишаем

ВУЛЬВЫ И В КОНТРОЛЬНОЙ Группе Таблица 6

Гормон Склеротический лишай Контрольная группа

ЛГ (ЮЛ) 29,19 ±3,57* 36,22 ± 2,36

ФСГ (Ш/Ц 58,99 ± 8,09 * 72,29 ± 4,83

Эстрадиол (пг/мл) 15,36 ±4,35 18,93 ±4,01

Прогестерон (нг/мл) 0,30 ±0,019 0,27 ± 0,08

Тестостерон (нг/мл) 0,20 ± 0,08 0,22 ± 0,09

Пролактин (нг/мл) 7,40 ± 2,05 7,44 ± 0,62

* Р<0,05

Анализируя результаты исследования уровня гипофизарных и половых гормонов при склеротическом лишае, мы выявили, что при дистрофии вульвы минеральная плотность кости напрямую зависит от содержания эстрадиола у женщин в постменопаузе. В наших исследованиях у пациенток постменопаузального периода при склеротическом лишае и в контрольной группе понижение уровня половых гормонов сочетается с низким уровнем эстроген — и прогестерон — рецепторов в ткани вульвы. Полученные нами результаты еще раз подтверждают высокую гормональную чувствительность вульвы, что предопределяет использование местной терапии гормонами в лечении дистрофических процессов вульвы.

Также установлено, что при дистрофических процессах вульвы формируются две группы пациенток. В первой группе действительно доминирует дефицит эстрогенов и, обусловленные этим остеопения и

остеопороз. Во второй группе, напротив, имеется гиперэстрогения, повышенная масса тела и преобладание процессов остеосинтеза. Возникновение дистрофии вульвы у пациенток этой группы связано, по-видимому, с недостаточностью рецепторного аппарата ткани вульвы, о чем свидетельствует проведенный нами анализ.

Отмечена достоверная (Р<0,001) корреляционная связь между индексом массы тела и минеральной плотностью кости у пациенток со склеротическим лишаем. Полученные нами данные выявили, что при склеротическом лишае в сочетании с высоким уровнем минерализации ожирение отмечено у подавляющего большинства пациенток (87,5%). Тот же факт отмечен и в контрольной группе - повышенный индекс массы тела зарегистрирован у 62,1% пациенток с высоким уровнем минеральной плотности кости.

В настоящее время преобладает тенденция к совершенствованию консервативных методов лечения дистрофических процессов вульвы в связи с высоким процентом рецидивов после различных хирургических вмешательств.

Использование в качестве гормонотерапии у пациенток со склеротическим лишаем крема «Овестин», действующим веществом которого является эстриол, было продиктовано тем, что данный гормон, являясь натуральным эстрогеном, вызывает пролиферативные процессы в нижнем отделе полового тракта, не оказывая подобного действия на эндометрий и молочные железы.

Применение локальной гормональной терапии у наших пациенток связано с наличием у большинства из них 2 и более относительных противопоказаний к системной гормонотерапии (перенесенные ранее злокачественные новообразования, тромбофлебиты, заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, возраст больных более 70 лет).

В группе пациенток с длительностью постменопаузы до 5 лет процент хорошей эффективности лечения составил 87,5%, в то время как отсутствие эффекта наблюдалось лишь в 12,5% случаев. По мере увеличения

продолжительности постменопаузы отмечено достоверное (Р<0,05) снижение эффективности проводимой гормональной терапии до 48% при длительности постменопаузы более 15 лет.

Особого внимания заслуживает фрагмент работы, где прослежена эффективность местной гормонотерапии в зависимости от уровня эстроген-рецепторов. Как показывают исследования, вне зависимости от состояния рецепторного аппарата во всех группах отмечен в той или иной степени положительный эффект при лечении. Естественно, в группе, где имелся высокий уровень рецепторов, эффективность была наивысшей. Наибольшего же интереса заслуживают наблюдения, где далось получить эффект при низких уровнях эстроген-рецепторов.

Мы считаем, что наличие положительного эффекта от гормонотерапии при низком уровне эстроген - рецепторов в ткани вульвы, связано с механизмами «реанимации» стероидных рецепторов в дистрофически измененных тканях вульвы при проведении гормональной терапии. Дальнейшее изучение этого феномена требует проведения целенаправленных исследований.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о сложных процессах, сопровождающих гормональный гомеостаз при склеротическом лишае вульвы. Следует при этом заметить, что универсальной и единственной модели гормонального гомеостаза (по уровню минерализации кости, состоянию рецепторного статуса и вариабельностью стероидных гормонов) при склеротическом лишае нет. Вместе с тем, совершенно четко можно высказаться по следующим положениям:

- склеротический лишай не может служить маркером остеопороза;

- уровень положительных эстроген-рецепторов в ткани вульвы сохраняется лишь в 3,8% наблюдений;

- вне зависимости от уровня положительных эстроген-рецепторов, при склеротическом лишае целесообразно использовать гормональное лечение.

Результаты исследования позволяют высказаться и в отношении возможных вариантов формирования рецепторного статуса у женщин в постменопаузе (рис.1).

Динамичное необратимое снижение Истощение) рецепторов

Рис. 1 Варианты формирования рецепторного статуса в постменопаузе

Следующее направление в наших исследованиях касалось инфекционного фактора, определяющего микробиологический статус вульвы у пациенток постменопаузального периода, при склеротическом лишае и раке вульвы (табл. 7). Во всех без исключения группах отмечены выраженные изменения микробиоценоза вульвы. При склеротическом лишае отмечен высокий процент наблюдений ВПЧ (86,2%), гарднерелл (60,3%) и вируса простого герпеса 2 серотипа (25,9%). При раке вульвы инфекционный спектр несколько шире: стафилококк (78,8%), грибы Candida (60,0%), кишечная палочка (47,5%), хламидии (41,3%), вирус простого герпеса II (31,3%). Наконец, самое важное, в наших исследованиях в подавляющем числе наблюдений — 83,7%, установлено присутствие вируса папилломы человека.

Практически ни в одном наблюдении мы не установили факта моноинфекции (табл. 8). Как правило, это было сочетание двух и более инфекционных ассоциации.

Частота выявления инфекционных агентов (в %) с поверхности вульвы у пациенток постменопаузального периода со склеротическим лишаем и в контрольной группе. Таблица 7

Инфекционный агент Рак вульвы Склеротический лишай Контрольная группа

Стафилококк 78,8 12,1 10,5

Кандида 60,0 13,8 7,9

Трихомонада 5,9 - 5,3

Гарднерелла 22,5 60,3 23,7

Гонококк 5,0 5,2 3,9

Микоплазма - 1,7 2,6

Уреаплазма 2,5 12,1 2,6

Хламидия 41,3 6,9 6,5

Кишечная палочка 47,5 5,2 10,5

Цитомегаловирус - 1,7 2,6

Вирус простого герпеса II 31,3 25,9 10,5

Вирус папилломы человека 76,2 86,2 5,2

Р<0,5

Частота инфекционных ассоциаций (в %) при раке вульвы и у пациенток постменопаузального периода со склеротическим лишаем и в контрольной группе. Таблица 8

Группа Число Не Число инфекционных ассоциаций

исследования б-х обнаружено 1 2 3 и более

Рак вульвы 80 17,5 58.7 23,8

82,5

Склеротический 58 13,7 12,1 34.5 39.7

лишай * 74,2

Контрольная 76 15,9 43,4 28,9 11.8

группа ** 40,7

Всего: 214 9,3 25,2 41,6 23,8

*Р<0,05; **Р <0,01

При раке вульвы это отмечено в 82,5% наблюдений, при склеротическом лишае - в 74,2% наблюдений, в группе контроля - 40,7%.

Особое внимание в наших исследованиях было отведено роли папилломавирусной инфекции, в частности дифференцированному изучению частоты серотипов высокого и низкого онкологического риска и их сочетаний при склеротическом лишае вульвы.

Результаты исследования свидетельствуют, что у подавляющего числа пациенток со склеротическим лишаем (в 86,2%) имеется присутствие папилломавирусной инфекции преимущественно из серотипов высокого риска — 72,4%. В контрольной группе этот показатель существенно ниже - 5,2%. Причем, как свидетельствует анализ материала, серотипы высокого и низкого риска вируса папилломы человека, зачастую, сочетаются.

Таким образом, огромный спектр инфекционных агентов, выявленный в зоне наружных половых органов и влагалища у пациенток постменопаузального периода (и в контрольной группе и при склеротическом лишае), свидетельствует о серьезных нарушениях в их микробиоценозе. Вероятно, необходимо серьезно переосмыслить важность своевременной коррекции этих нарушений, как одного из реальных, патогенетических рычагов профилактики рака вульвы.

Следующее, на что было обращено внимание, это высокая частота сочетания гарднереллеза и вируса папилломы человека у пациенток со склеротическим лишаем. В мазках с поверхности вульвы практически во всех наблюдениях отмечена подобная ассоциация, в то время как в контрольной группе частота сочетаний составила 16,7%.

Общеизвестно, что основная роль в развитии злокачественного процесса отведена 16 и 18 серотипам ВПЧ, что и предопределило использование в основном праймеров этих серотипов в лабораторной диагностике. С позиций упрощения и снижения цены обследования подобный подход весьма логичен и оправдан. На материале наших исследований мы посчитали необходимым использовать самый широкий набор праймеров к разнообразным серотипам (высокого и низкого риска) вируса папилломы человека, предполагая, что механизм вирусного влияния

при индуцировании патологических процессов на вульве (склеротический лишай, рак) может отличаться от шейки матки вариантами серотипов. Это предположение достаточно четко подтвердилось. При склеротическом лишае чаще 52 (60,3%) и 83 (44,8%) серотипы, в то время как 16 и 18 серотипы обнаружены были лишь в 14,3% и 22,4% наблюдений соответственно.

С позиций доказательной медицины наиболее значимы ряд ключевых моментов, обосновывающих и формирующих клиническую часть этой проблемы. К их числу можно отнести: 1 .микробиологический фон при раке вульвы; 2.частота ВПЧ при плоскоклеточном раке вульвы;

3.наиболее значимый (в рамках вирусного канцерогенеза) серотип ВПЧ при плоскоклеточном раке вульвы.

Как уже было отмечено, имеется широкий и разнообразный спектр инфекций, сочетающихся с раком вульвы. Эти данные свидетельствуют о более выраженных изменениях микробиоценоза при раке вульвы, чем это имеет место при склеротическом лишае и у пациенток контрольной группы. В этом смысле можно говорить о некотором качественном отличии в системе микробиологического гомеостаза в зоне вульвы на протяжении постменопаузы от простой атрофии до злокачественного процесса.

Проведенные исследования, включающие два независимых варианта идентификации ДНК вируса папилломы человека (ПЦР и технологией Murex-Digene Hybrid Capture II) в группе 80 больных раком вульвы, установили его присутствие в 76,2% наблюдений.

Чаще других установлено наличие 6 (30%) и 11 (30%) серотипов (табл.9). Причем, как правило, эти два серотипа выявлялись одновременно. Подобная дупликация серотипов, возможно, связана со своеобразием сходства нуклеотидов в геноме папилломавируса человека у 6 и 11 серотипов. Ассоциация серотипов не ограничилась только 6 и 11 серотипами. Имело место сочетание 18 серотипа с 55 (1 наблюдение), с 59 (1

наблюдение), с 83 (1 наблюдение). 55 серотип сочетался с 59 (1 наблюдение), а 59 с 83 серотипом (1 наблюдение).

Частота (абс.число/ %) ДНК вируса папилломы человека при инвазивном раке вульвы.

Таблица 9.

Метод Число Не Серотипы

исследования б-х обнаружено 6 11 16 18 55 59 83

ПЦР-диагностика 80 19 24* 23,8 30,0 24* 21 14(3*) 2* 30,0 26,3 17,5 2,5 3* 3,8 4(2*) 5,0

Р<0,05

* число серотипов, сочетающиеся с другими серотипами.

Наряду с этим, не отмечено ни одного наблюдения ассоциации какого-либо серотипа с 16 серотипом. Как правило, 16 серотип выявлялся изолированно. Доля пациенток, у которых выявлены серотипы 16 и 18, трактуемые как серотипы высокого онкологического риска, в наших исследованиях отмечены в 56,3%. наблюдений. Какова интерпретация этих находок?

Понятно, что сегодня можно высказать лишь предварительную точку зрения. Первая из них касается принципа разделения серотипов на категории высокого и низкого онкологического риска. Вероятно, на модели рака вульвы это разделение весьма условно. Второе, за вариантами сочетаний серотипов может лежать своеобразие клинического течения злокачественного процесса, биологическая характеристика опухоли. С учетом этого предположения, были изучены две основные характеристики опухолевого процесса: стадия заболевания (табл.10) и степень дифференцировки опухоли (табл.11), которые сравнены с вариантами серотипов вируса папилломы человека.

В итоге установлено, что при I стадии заболевания в большинстве наблюдений (58,8%) характерно присутствие 6/11 серотипов. Гораздо в меньшем числе наблюдений (11,8%) при начальных формах заболевания отмечается присутствие 16, 18 и 83 серотипов.

Частота серотипов (абс.число/%) вируса папилломы человека у больных раком вульвы в зависимости от стации заболевания.

Таблица 10

Стадия Число Не Частота серотипов

больных обнаружены 6/11 16 18 55 59 83

I 17 2 11,8 10 58,8 2 11,8 2(1*) 11,8 1* 5,9 2* 11,8

II 19 - 9 47,4 4 21,1 4(1*) 2* 21,1 10,5 2* 10,5 1 5,3

III 19 5 26,3 1 5,3 7 36,8 5(1*) 26,3 1 5,3

IV 25 12 48,0 2 8,0 8 32,0 3 12,0

Всего: 80 23,8 30,0 26,3 17,5 2,5 3,8 5,0

Р<0,05

* число серотипов, сочетающиеся с другими серотипами.

При II стадии частота 6/11 серотипов падает - 47,4%, но уже значительно с большей частотой диагностируется 16 и 18 серотипы - 21,1% наблюдений. При III и IV стадии заболевания в основном доминируют 16 и 18 серотипы. Наряду с этим в группах пациенток с III и IV стадиями рака вульвы в значительном числе наблюдений отмечено отсутствие вирусной инфекции (26,3% и 48,0% соответственно), при невысоких показателях 6/11 серотипов (5,3% и 8,0% соответственно). Наконец последнее, сочетание серотипов чаще всего имеет место при 1-П стадиях заболевания. При распространенных вариантах рака вульвы этот показатель резко падает.

Что касается гистологической дифференцировки рака вульвы, то из проведенного исследования вытекают три основных положения. Первое, при низкодифференцированном варианте плоскоклеточного рака вульвы у трети пациенток (30,8%) не удается установить присутствие ВПЧ, в то время, как при ороговевающем раке таких наблюдений значительно меньше - 10,7%.

Частота серотипов (абс.число/%) вируса папилломы человека у больных раком вульвы в зависимости от дифференцировки опухоли.

_Таблица 11

Дифференцировка Число Не опухоли больных обнаружены Частота серотипов

6/11 16 18 55 59 83

Ороговевающий 28 3 12 5 9(3*) 2* 3* 2*

10,7 42,9 17,9 32,1 7,1 10,7 7,1

Неороговевающий 52 16 12 16 6 2

30,8 23,1 30,8 11,5 3,8

Всего: 80 23,8 30,0 26,3 17,5 2,5 3,8 5,0

Р<0,05

* число серотипов, сочетающиеся с другими серотипами.

Второе, в дифференцированных вариантах опухоли чаще выявляется 6/11 и 18 серотипы (42,9 и 32,1% соответственно), чем это имеет место при неороговевающем раке (23,1 и 11,5% соответственно). Наконец, третье, сочетание серотипов в нашем исследовании проявилось лишь в группе больных, имеющих ороговевающий вариант плоскоклеточного рака. Ни в одном наблюдении с неороговевающей формой плоскоклеточного рака вульвы сочетание серотипов не отмечено.

Такой значимый признак для констатации вирусной инфекции при гистологическом исследовании как койлоцитоз отмечен лишь в 26,3% наблюдений.

Как клинически расценивать эти результаты?

В первую очередь следует отметить, что клинически выраженные, неблагоприятные варианты заболевания характеризуются отсутствием в значительном числе наблюдений вирусной инфекции, а из серотипов ВПЧ при этих вариантах в основном доминирует 16. Вероятно, роль ВПЧ в развитии рака вульвы может заключаться в первоначальном индуцировании злокачественного процесса (митогенный и мутагенный посыл), не сохраняясь

впоследствии в карциноме. При подобном варианте канцерогенеза формируется биологически более агрессивная опухоль.

Следующее, на что хотелось бы обратить внимание - это своеобразие спектра серотипов при раке вульвы, где доминируют 6/11 серотипы. Эти данные в определенном смысле требуют пересмотра нашего понимания причастности того или иного серотипа в канцерогенезе плоскоклеточного эпителия в различных органах и не строить свой научный поиск, ограничивая его 16 или 18 серотипами ВПЧ.

Таким образом, проведенные исследования позволяют убедительно высказаться в отношении причастности ряда серотипов вируса папилломы человека к развитию рака вульвы. Однако для доказательства этого факта необходимо ответить на ряд вопросов и обосновать вероятную этапность (модель) развития последовательных процессов, конечным звеном которых является плоскоклеточный рак вульвы.

На наш взгляд, центральным звеном проблемы является ответ на вопрос, как на фоне стойких инволютивно-атрофических процессов в зоне наружных половых органов у пациенток постменопаузального периода формируется высокопролиферативный процесс? Немаловажно и понимание того, при каких условиях вероятность развития злокачественного процесса при склеротическом лишае резко возрастает? Наконец, каковы могут быть прямые доказательства этиологической причастности ВПЧ при раке вульвы? И так, перед нами три основных вопроса ответы, на которые определяют понимание основных этапов патогенеза рака вульвы.

Атрофия — травма — воспаление. Изменения, происходящие в вульвовагинальной области в постменопаузе, достаточно хорошо изучены и описаны. В основе этих изменений лежит эстрогенная недостаточность. Именно эстрадиол способствует дифференциации вульвовагинального эпителия, формирует соответствующую экосистему этой зоны, оказывает благоприятное влияние на ангиогенез и способствует формированию хорошо развитой сосудистой системы. Под

33 | сПтяЧрг £

I о» »> А

слизистой вульвы и влагалища в значительном количестве накапливают гликоген. Лактобактерии и ацидогенные коринебактерии используют этот богатый запас гликогена, продуцируя органические кислоты, которые и поддерживают кислую реакцию среды (рН 3,8-4,2). Именно благодаря кислой реакции подавляется избыточный рост патогенов. Отсутствие эстрадиола приводит к исчезновению гликогенсодержащих поверхностных клеток, что приводит к ощелачиванию среды и резкому изменению микробиоценоза. Формируется агрессивная микрофлора из условнопатогенных, анаэробных бактерий и вирусов. Темпы развития атрофии урогенитальной зоны в постменопаузе весьма вариабельны и определяются следующими моментами: скоростью развития абсолютной гипоэстрогении и скоростью падения уровня эстроген-рецепторов в базальном слое эпидермиса. Наряду с изменениями поверхностного эпителия редуцируется богатая сосудистая система, многослойный дермальный эпителий вульвы резко истончается и замещается соединительной тканью. Резко возрастает частота микротравм, трещин и мацераций кожи. В связи с истончением эпидермиса создаются реальные условия, когда микротравмы и трещины могут достигать базального слоя. Условно патогенная и патогенная инфекция в этих условиях способна вегетировать на уровне всех слоев эпидермиса, вызывая длительно текущий, хронический воспалительный процесс, со всеми вытекающими для воспаления признаками. Следует особо указать, что репликация ДНК ВПЧ происходит только в базальном эпителии. Понимание этого факта нам представляется чрезвычайно важным с позиций формирования профилактической концепции рака вульвы. В последующем вирусные частицы персистируют в клетках других слоев по мере их дифференцировки и перехода в другие слои кожного покрова вплоть до ороговевающего слоя. Морфологическая характеристика влияния ВПЧ-инфекции на эпителий вульвы представляется достаточно важной, так как благодаря ей, становится понятным механизм переключения атрофического процесса на пролиферацию и возникновение лейкоплакии и папилломатоза.

Из этого следует вполне закономерное и четкое понятие - методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя, неэффективны и будут сопровождаться рецидивом заболевания.

В рамках этиопатогенетической концепции склеротический лишай имеет особое значение. Атрофия, как обязательный и наиболее значимый фактор в этиопатогенезе рака вульвы, именно при склеротическом лишае становится наиболее уязвимой и подверженной воздействию вирусной инфекции. Разнообразная и богатая микрофлора, с одной стороны, и выраженная клиническая симптоматика (нестерпимый зуд, расчесы и трещины) с другой, формируют благоприятные условия взаимодействия ВПЧ с базальным эпителием вульвы. Для полной реализации канцерогенного эффекта недостает активной продукции метаболита 16а-гидроксистерона (как это имеет место при раке шейки матки) и его взаимодействия с ВПЧ при участии рецептора. Становится очевидным, что метаболический синдром и сохраненный рецепторный аппарат в полной мере будут способствовать эффективному канцерогенезу. Не претендуя на исчерпывающее объяснение, тем не менее, в рамках представленной концепции становится ясным, почему не все женщины в постменопаузе заболевают склеротическим лишаем (выраженное нарушение микробиоценоза, сочетание ВПЧ и гарднереллеза) и не у всех больных со склеротическим лишаем развивается злокачественная опухоль (только в ситуациях, когда имеется сочетание рецептор-метаболит-вирус). Таким образом, низкий уровень эстроген-рецепторов в базальном слое эпидермиса вульвы при склеротическом лишае становится как бы сдерживающим фактором. С учетом этого, склеротический лишай как предрак вульвы может быть обозначен лишь в ситуациях, когда присутствуют три вышеуказанных фактора. И здесь мы сталкиваемся с тем, что понятие предрак в большей степени приобретает биологическое значение, нежели морфологическое. Расширяется граница этого понятия. Она сдвигается в сторону его этиопатогенетического осмысления.

Безусловно, морфологические признаки предрака в последующем будут формироваться и, в конечном итоге, гистологически станут вполне очевидными. С клинической точки зрения выделение понятия предрак на доморфологическом этапе расширяет перспективу профилактики рака вульвы.

Иными словами, именно при склеротическом лишае формируются анатомические, микробиологические и клинические условия для интенсивной репродукции ВПЧ. Уже это позволяет считать склеротический лишай неминуемым и обязательным этапом, предшествующий раку вульвы, т.е. - облигатным предраком.

Вместе с тем, не у всех пациенток со склеротическим лишаем заболевание прогрессирует в злокачественный процесс. Какие же дополнительные условия необходимы для канцерогенеза? Опираясь на модель вирусного канцерогенеза рака шейки матки в наших доказательствах необходимо присутствие еще двух факторов: наличие эстроген-рецепторов и возможность синтеза агрессивных эстрогенных метаболитов. Как показано, основной пул рецепторов при склеротическом лишае сконцентрирован именно в базальном слое, а число таких наблюдений в популяции составляет лишь 11,1%. Иными словами, при сочетании всех условий только у одной пациентки из десяти при склеротическом лишае возможна последующая прогрессия в злокачественную опухоль.

Что касается синтеза метаболитов, то условия, необходимые для внегонадного стероидогенеза наиболее интенсивно формируются именно в постменопаузе. С этой точки зрения метаболический синдром является четким и доказанным маркером этих процессов, так как одним из основных проявлений синдрома является ожирение.

Увеличение содержания жира в организме в процессе старения происходит закономерно, даже если и не наблюдается увеличения массы тела. Здесь уместно заметить, что возрастное ожирение связано не только и не столько с нарушением регуляции аппетита, сколько в существенных

нарушениях в энергетическом обмене, которое и создает условие для повышенного накопления жира даже в условиях сбалансированного по калорийности питания. В результате регуляторный тип ожирения дополняется метаболическим типом ожирения. Этот процесс, имеющий фундаментальное значение не только для механизма формирования ожирения, но и сцепленных с ним болезней. С точки зрения рассматриваемой нами проблемы особую значимость приобретает феномен увеличения биотрансформации андростендиона в эстрон при ожирении. Таким образом, увеличение индекса массы тела в постменопаузе становится фактором риска чрезмерной продукции эстрона, а отсюда и такого метаболита, как 16а-гидроксистерон. В наших исследованиях на материале 80 больных раком вульвы средние значения индекса массы тела составили 29,1+4,9 кг/м2 . Причем при индексе массы тела от 25 до 30 кг/м2 число наблюдений составило 35,5%, при индексе > 30 кг/м2 - 43,4%. Таким образом, у подавляющего числа больных раком вульвы (78,9%) имеется превышение индекса массы тела. О значении индекса массы тела для гормонозависимых опухолей (рак эндометрия, рак молочной железы) указано в многочисленных исследовниях (Я.В.Бохман, 1972, 1989; В.М.Дильман, 1978, 1984; Abu-Abid S. et al., 2002; Engeland A. et al., 2003; Jonsson F. et al., 2003; Kaaks R. et al., 2003, 2004; Lapinska-Szumczyk S. et al., 2003; Parker E.et al., 2003). За последние годы появились сообщения и в отношении так называемых «негормонозависимых» (рак шейки матки, рак вульвы) опухолей (Kirschner С. et al., 1995; Lacey J. et al., 2003; Sonnichsen A. et al.,1990). Таким образом, формируется убедительная точка зрения в отношении возрастающего онкологического риска у женщин постменопаузального периода в связи с метаболическим синдромом, о чем еще раз подтверждено на материале наших исследований. Значимость онкобелка Е7 при раке вульвы. Принципы доказательной медицины обязывают формирование четких критериев, максимально исключающих вероятность произвольных трактовок. Особенно важны эти

принципы в онкологии при обсуждении проблем этиологии и патогенеза. С учетом вышесказанного, в рамках доказательной медицины простая констатация факта присутствия ВПЧ в опухолевом материале вряд ли этиологически значима. В этой связи необходимы более убедительные доказательства, которые в наших исследованиях были связаны с изучением белка Е7. Онкобелок Е7 (наряду с онкобелками Е5 и Е6) является наиболее значимым с точки зрения онкологического действия ВПЧ. Онкобелки Е7 не обладают ферментативными функциями. Этот класс вирусных белков является посредником в нарушении контроля клеточного роста, обрывая цепь физиологических сигналов клетки. Онкобелок Е7 связывается с белками ретинобластомы (белок RB), что приводит к выделению транскрипционного фактора E2F, который действует на промоторные элементы множества клеточных генов, экспрессия которых специфична для S-фазы клеточного деления. Экспрессия белка Е7 также, как белка Е6, играет ключевую роль в репликации ВПЧ. Так как активная репликация ВПЧ происходит в дифференцирующихся кератиноцитах, ВПЧ должен задерживать терминальную дифференцировку этих клеток и, следовательно, блокировать экспрессию генов, контролирующих клеточное деление. Таким образом, белок Е7 является мультифункциональным. Он способен отменять остановку клеток в G1 — фазе клеточного цикла, оказывать митогенное влияние и стимулировать неконтролируемый синтез ДНК.

Интеграция ДНК ВПЧ в геном клеток сопровождается двумя молекулярными событиями:

1. Встраивание вирусной ДНК в хромосому всегда сопровождается нарушением структуры гена Е2, который является репрессором Е7.

2. при интеграции ДНК-вируса синтез белка Е2 прекращается вследствие нарушения структуры соответствующего гена и активируется синтез белка Е7.

Таким образом, факт интеграции вирусной ДНК может быть зарегистрирован или изучением структуры гена Е2 (эти методы в стадии разработок) или

измерением уровня синтеза онкобелка Е7. Из этого следует, что наличие онкобелка Е7 в пробах из опухоли может рассматриваться как однозначное свидетельство вирус-ассоциированного злокачественного процесса. Неоспоримым достоинством Е7, как маркера является то, что в норме этот белок в тканях не синтезируется. Его происхождение полностью связано с жизненным циклом интегративной формы ВПЧ-инфекции. Так же преимуществом метода является то, что берется материал непосредственно из органа-мишени. В нашей работе иммуноферментный анализ выполнен в 34 наблюдениях рака вульвы (28 больных с наличием ВПЧ в опухоли и 6 больных без ПЦР данных ВПЧ инфекции). Из 28 больных с вирус -ассоциированным раком вульвы у 20 имели место 16 и 18 серотипы. В семи наблюдениях установлены 6/11 серотипы и в одном наблюдении 83 серотип. Во всех наблюдениях вирус-ассоциированного рака определялся онкобелок Е7. Положительные результаты получены только в тех пробах, где имелись серотипы 16 и 18. Значения онкобелка Е7 были весьма вариабельны и колебались в диапазоне 0,06-12 щ;/т1 Из 6 больных с вируснезависимым опухолевым процессом онкобелок Е7 выявлен в 1 наблюдении (1,8 щ/шТ), что требует отдельного изучения. Значимость изучения синтеза онкобелка Е7 в вирусиндуцируемых опухолях гораздо более обширна с диагностической, лечебной и прогностической точек зрения. Специфичность теста на белок Е7, вероятно, для отдельных серотипов различается, что не позволяет сегодня говорить о широком его использовании в ранней диагностике рака вульвы, учитывая спектр серотипов ВПЧ, встречающийся при этой локализации злокачественного процесса. В данном же фрагменте исследования мы преследовали одну цель - привнести еще одно доказательство причастности ВПЧ в канцерогенезе рака вульвы.

Таким образом, обозначены основные факторы, способствующие реализации канцерогенного эффекта на модели рака вульвы у пациенток постменопаузального периода. Учитывая их, можно представить следующую клиническую этапность развития патологических процессов в зоне вульвы:

возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки (на фоне абсолютного дефицита эстрадиола, а также резкое снижение уровня стероидных рецепторов) - развитие инволютивно-атрофических процессов - изменение микробиоценоза вульвы (развитие условно патогенной и патогенной флоры) - формирование воспалительных и дистрофических изменений, травмы и трещины - индуцирование пролиферативных процессов - вклинивание на этом этапе вирусов - развитие дисплазии - прогрессия дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак (рис.2).

Рис. 2. Этапность развития патологических процессов, предшествующих раку вульвы

В науке чрезвычайно важны конкретные, достоверные и объективные факты. Путь от догадки до четко доказанного факта весьма тернист, сложен и долог. Вакуум неизведанного чаще всего заполняет воображение. Сошлюсь на мнение академика О.Барояна "...без участия воображения факты были бы лишь пылью в руках исследователя". Естественно, и наши рассуждения отчасти подкреплены долей воображения, которое, смеем надеяться, дополнится вполне конкретными фактами. ВЫВОДЫ

1. С началом постменопаузы в состоянии рецепторного статуса органов-мишеней можно дифференцировать два направления:

- при первом, происходит интенсивное снижение концентрации эстроген-рецепторов в течение первых 5-10 лет;

- при втором, вне зависимости от продолжительности постменопаузы в органах-мишенях сохраняется высокая концентрация эстроген-рецепторов.

2. В популяции женщин постменопаузального периода высокий уровень эстроген-рецепторов в эпителии вульвы в сохраняется в среднем в 33,5% наблюдений.

3. При определении вероятной патогенетической модели постменопаузы необходимо учитывать уровень эстроген-рецепторов в органах мишенях в сочетании с выраженностью метаболического синдрома. При этом можно дифференцировать 4 её варианта:

I вариант — гипоэстрогения (без признаков метаболического синдрома) в сочетании с низким уровнем ЭР в органах-мишенях

II вариант - гипоэстрогения (без признаков метаболического синдрома) в сочетании с высоким уровнем ЭР в органах-мишенях;

III вариант - гиперэстрогения (с признаками метаболического синдрома) в сочетании с низким уровнем ЭР в органах-мишенях;

IV вариант - гиперэстрогения ((с признакам метаболического синдрома) в сочетании с высоким уровнем эстроген-рецепторов в органах-мишенях.

4.Склеротический лишай в постменопаузе не может быть маркером остеопороза, так как в 34,5% наблюдений сочетается с высоким и нормальным уровнем минерализации кости. Наряду с этим установлен синергизм в состоянии минерализации костной ткани и уровнем рецепторов в ткани вульвы: высокий и нормальный уровень минеральной плотности костной ткани сочетается с высоким содержанием эстроген-рецепторов

5. В постменопаузе основной пул рецепторов при склеротическом лишае сконцентрирован в базальном слое эпидермиса и отмечен лишь в 3,7% наблюдений.

6. При склеротическом лишае установлен преимущественно III патогенетический вариант постменопаузы: высокая минеральная плотность кости в 87,5% наблюдений, сочетающаяся с повышением индекса массы тела (> 30 кг/м2) и относительно высоким содержанием эстрадиола в крови -18,26±4,12 нг/мл при низком уровне ЭР+++ в 96,3% наблюдений.

7.Широкий спектр и ассоциация инфекционных агентов, диагностируемый в зоне вульвы у пациенток контрольной группы (40,7%), а также у больных со склеротическим лишаем (74,8%) и раком вульвы (82,5%), свидетельствует о глубоких нарушениях в системе микробиоценоза вульвы на фоне постменопаузы (р<0,001).

8.Склеротический лишай в постменопаузе в 63,7% наблюдений формируется на фоне ассоциации ВПЧ и гарднереллеза, при этом наибольшую значимость имеют 58 (60,3%) и 83 (44,8%) серотипы ВПЧ (при р<0,05).

9.Анатомо-функциональные изменения при склеротическом лишае в сочетании с метаболическим синдромом, с выраженными нарушениями микробиоценоза вульвы (ВПЧ) и высоким уровнем эстроген-рецепторов в базальном эпителии формируют патогенетическую базу предрака вульвы.

Ю.Плоскоклеточный рак вульвы в 76,2% наблюдений сочетается с вирусом папилломы человека. При этом с наибольшей частотой отмечено

присутствие 6 (30,0), 11 (30,0%), 16 (26,3%) и 18 (17,5%) серотипов и реже 55, 59 и 83 серотипов. Кроме того, имеется абсолютная дупликация 6 и 11 серотипов и полная изолированность 16 серотипа.

11.При клинически благоприятных вариантах рака вульвы характерно присутствие 6/11 серотипов (в 58,5% при I стадии и в 42,9% при ороговевающем раке), а также частое сочетание серотипов.

12.В этиопатогенетической модели рака вульвы наиболее значимы два аспекта:

- эндокринологический аспект, выражающийся в развитии постменопаузального метаболического синдрома (повышенная продукция метаболитов, в частности 16а-гидроксистерона) и принципах формирования эстроген-рецепторов в ткани вульвы;

- микробиологический аспект, связанный с персистенцией папилломавирусной инфекции в базальном (эстроген-чувствительном) эпителии на фоне глубоких изменений микробиоценоза вульво-вагинального эпителия.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Высокий уровень минерализации кости на фоне повышенного индекса массы тела в постменопаузе требует динамического диагностического контроля за состоянием репродуктивных органов.

2. Концепция о 4 патогенетических вариантах постменопаузы позволяет целенаправленно и дифференцированно решать задачи по заместительной гормональной терапии и обоснованно планировать мероприятия по профилактике и динамическому мониторингу опухолей репродуктивных органов.

3. У всех пациенток со склеротическим лишаем вульвы наряду с цитологическим мониторингом необходима ПЦР-диагностика. При обнаружении 6/11, 16, 18, 55, 59 и 83 серотипов требуется активное противовирусное лечение с комплексом мероприятий по нормализации микробиоценоза вульвы.

4. При склеротическом лишае показано комплексное лечение: сочетание заместительной гормональной и антибактериальной терапии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии на протяжении 3 месяцев необходимо использовать различные варианты физического (лазервапоризация, криодеструкция) и хирургического (гемивульвэктомия, простая вульвэктомия) лечения.

5. Принципы первичной профилактики рака вульвы для пациенток постменопаузального периода должны включать динамический микробиологический (ПЦР) контроль и коррекцию микробиоценоза вульвы.

6. Сочетание рака вульвы с 16 или 18 серотипами ВПЧ, или отрицательных данных ПЦР-диагностики являются прогностически неблагоприятными факторами и требуют максимально радикальных, комплексных вариантов лечения.

Списокработ, опубликованных по теме диссертации.

1. Диагностическая тактика при атипичных маточных кровотечениях у пациенток пери- и постменопаузального периодов в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня на этапе первичной диагностики. / Методические рекомендации №97/4, Москва, 1998.(соавт. Ашрафян Л.А., Огрызкова В.Л., Акопова Н.Б., Антонова И.Б).

2. Рак вульвы и его возможные предшественники./Глава из книги «Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы». Под ред. проф. В.Н.Прилепской. Медпресс, 1999, 340-360 (соавт. Ашрафян Л.А.)

3. Результаты периферической денситометрии при популяционном обследовании женщин в постменопаузе. / Вопросы онкологии, 1999, т.45, №1, с.49-52 (соавт. Ашрафян Л.А., Акопова Н.Б., Новикова С.Н., Карманова Е.П.).

4. Изменения минеральной плотности костной ткани скелета и гормонального статуса у пациенток после хирургической и лучевой кастрации. / "Высокие технологии в онкологии" - Материалы У Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000, с. 416-417 (соавт. Ашрафян

Л.А., Борисов С.Н., Карманова Е.П., Прокопьева Т.А., Ивашина СВ.)

5. Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия в дифференцировании типа постменопаузы. / Тезисы докладов научной конференции " Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия" 1 Российского научного форума с международным участием - Радиология -2000 , Москва, 2000, с.49-50 (соавт. Ашрафян Л.А., Титова В.А., Акопова Н.Б., Ивашина СВ.)

6. Пособие для врачей "Оптимизация организационной структуры, материально-технического и кадрового обеспечения гинекологического диагностического блока", Москва, 2000.(соавт. Ашрафян Л.А., Акопова Н.Б., Сергеева Н.Е., Новикова СВ., Огоев А.Ю.).

7. Изменение показателя минеральной плотности костной ткани в постменопаузе. / Материалы VIII Всероссийского Съезда рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных", Москва, 2001, с.14 (соавт. Ашрафян Л.А., Титова В.А., Акопова Н.Б., Ивашина СВ.)

8. Четыре патогенетических варианта изменений в половых органах у женщин в менопаузе. / Климактерий №3, Москва, 2001, с.7 (соавт. Ашрафян Л.А., Акопова Н.Б., Ивашина СВ.)

9. Минеральная плотность костной ткани у женщин в постменопаузе и индекс массы тела. / Материалы конференции "Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии. Обнинск, 2002, с.22 (соавт. Ашрафян Л.А., Акопова Н.Б., Ивашина СВ., Степанова Е.В., Бабаева НА).

10. Повозрастной анализ темпов потери минеральной плотности костной ткани у женщин постменопаузального периода. / Материалы научно-практической конференции "Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии". Обнинск, 2002, с.23 (соавт. Ашрафян Л.А., Акопова Н.Б., Ивашина СВ., Степанова Е.В., Пачулиа ТА, Саратян А.А.)

11. Оценка состояния минеральной плотности костной ткани и уровня эстроген-рецепторов в органах-мишенях ( молочная железа, вульва,

эндометрий) при обследовании женщин постменопаузального периода./ Материалы конференции " Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии", Обнинск, 2002, с.25 (соавт. Ашрафян Л.А., Ивашина СВ., Акопова Н.Б., Бабаева Н.А., Степанова Е.В.)

12. Заместительная гормональная терапия в онкологии у пациенток с индуцированной постменопаузой. / Материалы региональной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН " Рак репродуктивных органов: профилактика, диагностика, лечение", Томск, 2002, с. 17 (соавт. Ашрафян Л.А., Огрызкова В.Л., Прокопьева Т.А., Бабаева Н.А., Пачулиа Т.А.)

13 Принципы лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки. / Практическая онкология, Т.З, Санкт-Петербург, 2002, с. 173-177 (соавт. Ашрафян Л.А., Огрызкова В.Л., Антонова И.Б.).

14. Мониторинг и оценка эффективности лечения онкогинекологических больных. / Материалы конференции " Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии", Обнинск, 2002, с. 18-20 (соавт. Ашрафян Л.А.)

15. Значение допплерографии в оценке эффективности лучевой терапии при раке шейки матки. / Материалы конференции " Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии", Обнинск, 2002, с.28-30 (соавт. Ашрафян Л.А., Те С.А., Огоев ЮА, Крейнина Ю.М.).

16. Оценка минеральной плотности кости и индекса массы тела при дистрофии вульвы. / Информационный журнал по акушерству и гинекологии Российской ассоциации акушеров-гинекологов " АГ-инфо", №2, 2003 (соавт. Ашрафян Л.А., Бабаева Н.А., Антонова И.Б., Акопова Н.Б., Ивашина СВ., Степанова Е.В.).

17. Крауроз (склеротический лишай) как предрак вульвы. / Вопросы онкологии, том 50, №3, 2004, с.320-326 (соавт. Ашрафян Л.А., Бабаева Н.А., Степанова Е.В., Антонова И.Б., Ивашина СВ.)

18. Роль вируса папилломы человека в генезе рака вульвы. / Электронное СМИ " Вестник Российского Научного Центра Рентгенорадиологии" (http: //

vestnik. rncrr. ru/vestnik/vl/papers/pvikpv. Htm.), (соавт. Ашрафян Л.А., Бабаева H.A., Степанова Е.В., Ивашина С.В.).

19. Возможности заместительной гормональной терапии в онкологии после хирургической и лучевой кастрации. / Журнал Российского общества акушеров-гинекологов, №1, 2004, с.35-37 (соавт. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Бабаева Н.А., Моцкобили Т.А., Мухтарулина С.В.)

20. Роль папилломовирусной инфекции в канцерогенезе неопластических процессов женского генитального тракта на примере рака вульвы./Материалы научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака». Псков, 2004, с.6-9. (соавт. Ашрафян Л.А., Степанова Е.В., Бабаева Н.А., Мухтарулина С,В.)

21. ВПЧ-ассоцированные злокачественные новообразования женского генитального тракта: роль гормонального фактора в канцерогенезе./Материалы научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака». Псков, 2004, с.9-11. (соавт. Ашрафян Л.А., С.В.Ивашина, Мухтарулина С.В., Е.В., Бабаева Н.А., И.О.Басова.).

22.Рак вульвы - этиопатогенетические факторы.//Российский онкологический журнал. 2004, №5, с.22-25. (соавт. Ашрафян Л.А., Степанова Е.В., Бабаева Н.А.)

»23191