Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы

Губайдуллина, Татьяна Николаевна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Губайдуллина, Татьяна Николаевна Уфа 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы

На правах рукописи

уг~

ГУБАЙДУЛЛИНА Татьяна Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФОНОВЫМИ ПРОЦЕССАМИ, ПРЕДРАКОМ И НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ РАКА ВУЛЬВЫ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0034632иУ

Уфа-2009

003463209

Работа выполнена на кафедре онкологии и радиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жаров Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пухов Александр Григорьевич

доктор медицинских наук Пушкарёв Василий Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Московский научно-исследова-тепьский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтех-нологий»

Защита состоится 2009 г. в /¿¿-"часов на за-

седании диссертационного совета Д. 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рак вульвы занимает четвёртое место в структуре онкогинеколо-гической заболеваемости. Эффективно проводимая терапия предопу-холевых заболеваний вульвы является основой профилактики развития злокачественной опухоли (Бохман Я.В., 1989). По наблюдениям

A.B. Жарова (1996) в половине случаев рак вульвы развивается на изменённом фоне. Примерно в 30% развитие опухоли происходит на фоне нейродистрофического процесса и в 70% ей предшествуют другие фоновые заболевания (Жаров A.B., Важенин A.B., 2005). Согласно данным многочисленных исследований, риск малигнизации склеротического лишая колеблется в пределах от 1 до 32% (Kaufman R.H., 1976, KayaS. et al., 1991; Hagedorn M. et al., 2003). Вероятность малигнизации склеротического лишая в сочетании с лейкоплакией составляет 535% (Манухин И.Б. и др., 2002, Kaya S. et al., 1991, Costa S. et al., 1995). На фоне лейкоплакии вульвы развитие злокачественной опухоли может достигать 43,5% (Нагуло С.А., 1999). Сочетание рака вульвы с кондиломами наружных половых органов отмечено у 3,2-7,7% больных (Жаров A.B., Важенин A.B., 2005; Costa S. et al., 1995).

Изучение вопроса о роли хронической инфекции в развитии злокачественной опухоли наружных половых органов показало, что у больных раком вульвы присутствует широкий спектр инфекционных агентов: стафилококков, грибов рода Candida, кишечной палочки, хлами-дий, вируса простого герпеса II и, в подавляющем числе - вируса папилломы человека (Ашрафян Л.А. и др., 2005). У 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ «высокого риска» при нормальной цитологии в течение 2 лет развивается интраэпителиальная неоплазия (Молочков

B.А. и др., 2005).

Анализ данных литературы позволяет заключить, что в настоящее время не существует абсолютного метода лечения фоновых процессов и предрака наружных половых органов, который мог бы предотвратить рецидив заболевания. Рецидивы вульварных неоплазий после лазерного воздействия на патологические очаги отмечены у 1786% больных (Джебакумар С. и др., 1997; Miller В.Е., 2002). После криодеструкции у 63,6% пациенток возобновились симптомы нейродистрофического процесса (Stücker M. et al., 2005). Рецидивы предопу-холевых заболеваний после хирургических вмешательств на наружных половых органах составляют от 7,3 до 80% (Жаров A.B. и др., 1996; Манухин И.Б. и др., 2002; Collins Conrad G. et al., 1970; Andreasson

B.etal., 1985; SchnurchH.G.etal, 1996). Вместе с тем установлено, что ни один из вышеперечисленных методов лечения не предупреждает развитие злокачественной опухоли. Оценивая эффективность обширных и плоскостных резекций вульвы в лечении больных с краурозом и лейкоплакией, А.В. Жаров (1996) отмечает, что у каждой пятой больной после оперативного лечения впоследствии развился рак вульвы.

Хирургические вмешательства на наружных половых органах отличаются травматичностью и высокой частотой послеоперационных осложнений (Луковенко Н.П. и др., 1991; Жаров А.В., Котляров Е.В., 2001; Rhodes С.А. et al., 1988; Mattoras R. etal., 1991).

Поданным зарубежной литературы известно, что реконструктив-но-пластические операции широко используются при хирургическом лечении больных с начальным и инвазивным раком вульвы и с их применением существенно улучшаются косметические и функциональные результаты, снижается количество осложнений (Bistoletti P. et al., 2005; Weikel W. et al., 2006; Fanfani F. etal., 2006). В лечении предопухоле-вых заболеваний вульвы зарубежные клиницисты придерживаются консервативных методов воздействия на патологический процесс. А.В. Жаров (2002) разработал и использовал реконструктивно-пластичес-кие операции при обширных резекциях вульвы у больных с фоновыми заболеваниями и начальными формами рака наружных половых органов. Однако, вопросы о показаниях к реконструктивно-пластическим операциям, а также эффективности хирургического вмешательства с использованием методик пластической хирургии у больных с предопу-холевой патологией до настоящего времени остаются открытыми, что указывает на необходимость продолжения такого рода исследований.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение отдалённых, функциональных и косметических результатов лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы путём внедрения в практику хирургического лечения с использованием ре-конструктивно-пластических операций.

Задачи исследования

1. Модифицировать обширные резекции вульвы, вульвэктомию с применением реконструктивно-пластических оперативных вмешательств у больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы.

2. Определить показания к различным вариантам обширных ре-

зекций вульвы и соответствующему типу реконструкгивно-пластичес-кой операции на основании изучения непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения.

3. Разработать мероприятия по предупреждению рецидивов заболеваний и развития рака вульвы на основании изучения особенностей рецидивирования фоновых процессов, предрака и начальных форм рака вульвы после хирургического лечения.

Научная новизна

Впервые для лечения больных с фоновыми процессами, предра-ком и начальными формами рака вульвы разработаны различные варианты модифицированных обширных резекций вульвы, вплоть до комбинированной вульвэктомии с одновременной реконструкцией наружных половых органов. Изучена структура ранних и поздних послеоперационных осложнений и предложены мероприятия по их предупреждению. Оценены отдалённые результаты лечения у данной группы пациенток, определены показания к каждому предложенному варианту хирургического вмешательства.

Впервые в сравнительном аспекте изучена частота, локализация и сроки возникновения рецидивов заболевания в группах с использованием реконструктивно-пластических операций и без применения таковых операций. Предложены мероприятия по их предупреждению.

Практическая значимость

Широкое внедрение в практику лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальным раком вульвы реконструктивно-пластических операций позволило более широко иссекать первичный очаг, что существенно сократило частоту рецидивов заболевания. Одномоментная пластика вульвы позволила добиться лучшего заживления, сокращения сроков пребывания в стационаре и хороших функциональных и косметических результатов лечения.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГЛПУ «Челябинского областного клинического онкологического диспансера», внесены в учебный план кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение модифицированных обширных резекций вульвы и вульвэктомии с использованием реконструктивно-пластических опера-

ций для лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы, безусловно, обосновано.

2. Реконструктивно-пластические оперативные вмешательства обеспечивают уменьшение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшают функциональные и косметические результаты лечения.

3. Использование при хирургическом лечении фоновых процессов, предрака и начальных форм рака вульвы пластических операций позволяет более широко иссекать патологический очаг, а, следовательно, существенно уменьшить частоту рецидивов заболевания.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены в материалах XI и XII Российского онкологического конгресса (Москва, ноябрь 2007 г., Москва, ноябрь 2008 г.), международного конгресса по онкохирургии (Краснодар, 2008 г.). Доложены и обсуждены на заседании Челябинского областного общества онкологов (Челябинск, декабрь 2007 г.), VI съезде врачей Челябинской области (Челябинск, ноябрь 2008 г.), в завершённом виде диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, с участием врачей онкологов и радиологов Г/1ПУ ЧОКОД 13 января 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 164 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 25 рисунками и содержит 18 таблиц. Указатель литературы содержит 185 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала, методов исследования и лечения

В основу работы положены ретро- и проспективные исследования 116 больных с предопухолевой патологией и начальными формами рака вульвы. Все пациентки получали хирургическое лечение в ги-

некслогическом отделении Челябинского областного клинического онкологического диспансера в период с февраля 1992 по ноябрь 2005 года. В первую группу вошли 56 больных, которым выполнялось хирургическое лечение с применением методик реконструктивно-пласти-ческой хирургии. Вторую группу составили 60 больных, которым выполнено оперативное лечение без применения пластических операций.

Возраст больных, которым проведено хирургическое лечение с применением методик пластической хирургии колебался в пределах 20-80 лет и старше. Преобладали больные в возрасте 50-69 лет - 38 (67,8%). Возраст больных, получивших хирургическое лечение без применения пластических операций, колебался в пределах 30-79 лет. Преобладали пациентки также в возрасте 50-69 лет-45 (75,0%). В возрасте 20-49 лет несколько большее количество больных было в группе с пластическими операциями, чем без них, цифры соответственно составили 12 (21,4%) и 4 (6,7%). В целом значимых различий по возрастным интервалам оперированных больных в группах не отмечено (Р>0,05).

В практической работе, для выбора правильной тактики лечения больных, мы посчитали целесообразным разделить основные фоновые процессы на две большие группы:

1) с дистрофическими изменениями тканей вульвы (склеротический лишай, сочетание склеротического лишая с лейкоплакией вульвы);

2) без дистрофических изменений (очаговая, многоочаговая, диффузная формы лейкоплакии; вестибулярный папилломатоз, кондиломы, хронический вульвит).

Такое деление весьма важно при планировании объёма хирургического вмешательства. При наличии дистрофических изменений тканей вульвы органосберегающие операции не оправданы, так как остаются поражённые ткани, и симптоматика болезни быстро восстанавливается. При отсутствии дистрофического фона вопрос об объёме операции решается в зависимости от места расположения патологического образования, его величины и наличия дополнительных патологических очагов.

При формировании вышеперечисленных групп фоновых заболеваний, кроме жалоб, анамнеза, осмотра и пальпации наружных половых органов, большое значение имело морфологическое исследование тканей органа.

Частота различных фоновых заболеваний вульвы у больных, подвергшихся хирургическому лечению, представлена на рисунке 1.

46.7

1 2 3 4 5 6 Г 8 9

1-склеротический лишай; 2-склеротический лишай -¿лейкоплакия; Зч>чагоаая лейкоплакия; 4-ммогоочаговая лейкоплакия; 5-дмффузная лейкоплакия; 6-кондиломато},- 7-папилломатоэ; 8-хр. вульаит; 9-базалиома

Рис. 1. Распределение больных по группам в зависимости от наличия фоновой патологии.

В обеих группах преобладали пациентки с фоновыми нейродист-рофическими процессами. В целом на них пришлось 52,6% случаев от всех оперированных больных. Пациентки, которые были пролечены по поводу склеротического лишая, как самостоятельного заболевания, составили 8,6%. Больных со склеротическим лишаем в сочетании с лейкоплакией, подвергнутых хирургическому лечению в нашем исследовании было 44,0%. Среди пациенток с фоновыми заболеваниями вульвы без дистрофических изменений тканей превалировали больные с лейкоплакией вульвы - 33,6%. Из них с очаговой лейкоплакией -15,5% больных, с многоочаговой лейкоплакией - 6,9% пациенток, с диффузной формой лейкоплакии -11,2% больных. Хирургическое лечение по поводу начального рака на фоне остроконечных кондилом получили две пациентки (1,7%). У двух пациенток начальный рак был выявлен на фоне вестибулярного папилломатоза (1,7%). Восемь больных (6,9%) оперированы с начальным раком вульвы на фоне хронического вульви-

та. В исследование также вошли четыре пациентки (3,4%), которым выполнены обширные резекции вульвы по поводу базалиом.

Статистически значимых различий по количеству больных с дистрофическими заболеваниями и с заболеваниями вульвы без дистрофических изменений в группах отмечено не было (х2=0,290, Р = 0,59).

Учитывая специализацию нашего учреждения, большинство пациенток было направлено на хирургическое лечение с подозрением на рак или начальную форму рака вульвы. До хирургического лечения на основании биопсии диагноз начального плоскоклеточного рака вульвы и базалиомы был установлен у 43 (37,1%) пациенток. После хирургического лечения при морфологическом изучении послеоперационного материала ещё у 21 (18,1%) диагностирован рак и у 10 (6,0%) больных дисплазия эпителия различной степени тяжести. В целом по поводу предрака, начальных форм рака и базалиомы оперировано 74 (63,8%) пациентки. Остальные 42 (36,2%) больные получили хирургическое лечение по поводу разнообразной фоновой патологии вульвы.

Показаниями для хирургического лечения являлись:

-длительный анамнез болезни и выраженные клинические проявления заболевания при слабом эффекте от других методов лечения или его отсутствие;

- рецидивы и прогрессирование заболевания после различных методов лечения;

- подозрение на малигнизацию;

- внутриэпителиальные неоппазии и начальные формы рака вульвы.

К начальным формам рака вульвы относили внутриэпителиаль-

ный рак и малые формы рака наружных половых органов. При отборе больных для наших исследований мы придерживались понятия малый рак вульвы (Жаров A.B., 2002). В отличие от микроинвазивного рака, где критерием является только глубина инвазии, при малом раке учитываются два прогностических критерия - это опухолевая инфильтрация подлежащих тканей и объём опухоли. При этом глубина инвазии определяется не в миллиметрах, а по Кларку. Инвазия опухоли, не выходящая за пределы сосочкового слоя дермы, является критерием низкого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Гпубина инвазии опухоли оценивается в совокупности с объёмом опухоли. Объём опухоли определяется по формуле для объёмных образований неправильной формы -1/6 к XYZ, где р (пи) - 3,14; X - длина опухоли; Y-ширина опухоли; Z-высота опухоли. Таким образом, под малыми формами рака вульвы понимается объём опухоле-

вой ткани не превышающий 300 мм3 с глубиной инвазии ограниченной * сосочковым слоем дермы.

При малых формах рака, соответствующих этим критериям, мы ни в одном случае не наблюдали поражения пахово-бедренных лимфатических узлов, что очень важно при отборе пациенток для нашего исследования.

В работе применялись различные по объёму и характеру оперативные вмешательства (рисунок 2).

и с пластикой без пластики

76,80%

0,00%"

1 2 3 4 5

1 - вульвзктомия; 2 - передняя гемивульвэктомия; 3 -задняя гемивульвэктомия;

4 - латеральная гемивульвэктомия; 5 - плоскостная резекция вульвы

Рис. 2. Объём хирургического лечения у пациенток сравниваемых

групп.

Вульвзктомия, передняя и задняя гемивульвэктомии использовались одинаково в обеих группах. В группе больных без пластических операций отсутствовали правосторонняя и левосторонняя гемивульвэктомии, у шести пациенток этой группы были выполнены плоскостные резекции. По виду выполненных операций в сравниваемых группах статистически значимых различий выявлено не было (Р>0,05), за исключением плоскостных резекций вульвы, которых было выполнено статистически значимо больше во второй группе (Р=0,011).

В группе больных, где выполнялась пластика вульвы, для закрытия образовавшегося раневого дефекта после вульвэктомии и обширных резекций вульвы использовали 4 способа операций (рисунки 3,4, 5,6). Определяющим звеном при выборе объёма хирургического вмешательства была та или иная фоновая патология наружных половых органов.

Способ 1

Способ 2

Рис. 3. Схема иссечения поражённых тканей при вульвэктомии с пластикой вульвы перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бёдер

Способ 3

Рис. 4. Схема иссечения поражённых тканей при передней гемивуль-вэктомии с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными предлобко-во-гипогасгральными лоскутами

Способ 4

Рис. 5 Схема иссечения поражённых тканей при задней геми-вульвэктомии с пластикой перемещёнными параллельными яго-дично-бедренными лоскутами на ножке

Рис. 6. Схема иссечения поражённых тканей при правосторонней ге-мивульвэктомии с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра

"Примечание. Зона иссечения заштрихована, места забора лоскутов обозначены пунктирными линиями.

Вульвэктомия с пластикой перемещёнными кожно-фасциальны-ми лоскутами на ножке с задник поверхностей бёдер использовалась у 43 (76,8%) больных. У 28 (50,0%) пациенток такой объём выполнен в виду наличия нейродистрофического процесса, у 15 (26,8%) больных-по поводу существенных изменений эпителия вульвы или наличием начальных форм рака на фоне многоочаговой или диффузной лейкоплакии, кондиломатоза, папилломатоза и хронического вульвита.

Передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кож-но-фасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке использована у 2 пациенток (3,6%) с очаговой лейкоплакией. Процесс локализовался на коже передней половины вульвы. В одном случае очаговая лейкоплакия была как самостоятельное заболевание, в другом случае был диагностирован начальный рак. Такой объём выполнялся в виду чёткого отграничения патологического очага передней половиной вульвы и отсутствия нейродистрофического процесса.

Задняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке использована у 7 (12,5%) пациенток. Патологический процесс локализовался на задней половине вульвы. У 4 пациенток очаговая лейкоплакия была самостоятельным заболеванием, у 3 - лейкоплакия с признаками начального рака. Патологический процесс был чётко отграничен и не переходил за пределы задней половины наружных половых органов. На остальных участках вульвы патология отсутствовала.

Латеральная гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутам на ножке с задней поверхности бедра использована у 4 (7,1 %) пациенток. Из них две пациентки были с очаговой лейкоплакией, 2-е базальноклеточным раком вульвы. Патологические очаги локализовались латерально на половых губах без перехода на срединные структуры.

В группе больных без пластических операций вульвэктомия произведена у 42 (70,0%) пациенток. У 25 (41,7%) больных вульвэктомия была выполнена из-за наличия склеротического лишая, у 17 (28,3%) больных такой объём произведен в виду выраженных изменений эпителия наружных половых органов, при подозрении или наличии начального рака вульвы на фоне диффузной или многоочаговой лейкоплакии, вестибулярного папилломатоза и хронического вульвита. Обширные резекции в виде передней и задней гемивульвэктомии выполнены у 12 больных: из них у 2 пациенток - с базалиомой, у 2 - с нейродистрофическим процессом, у 1 - с начальным раком на фоне

хронического вульвита, в остальных случаях - по поводу очаговой лейкоплакии. Плоскостные резекции произведены 6 (10,0%) пациенткам с нейродистрофическим процессом.

Для сравнения групп больных по количественным признакам, имеющим нормальное распределение, использовались методы параметрической статистики - критерий Стьюдента.

Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-квадрат по методу Пирсона). Для сравнения качественных признаков, имеющих малое абсолютное значение, использовался точный двусторонний критерий Фишера.

Различия считали значимыми при р<0,05. Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с использованием лицензионной статистической программы SPSS 13.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обширные резекции вульвы и вульвэктомия сопровождаются серьезными нарушениями анатомии, что ведёт не только к грубым косметическим дефектам, но и существенным функциональным нарушениям со стороны рядом расположенных анатомических структур. Недостаток тканей приводит к нарушению кровоснабжения краёв ушитой раны. Акт дефекации, мочеиспускание, выделения из влагалища способствуют инфицированию раны и её нагноению. Заживление, как правило, протекает вторичным натяжением с формированием грубых рубцов. Диспареуния и дизурические расстройства-нередкий итог таких операций. Всё это требует проведения длительного реабилитационного лечения и нередко повторных корректирующих хирургических вмешательств.

Нами были проанализированы ранние и поздние послеоперационные осложнения у пациенток сравниваемых групп.

Ранние послеоперационные осложнения несравнимо чаще встречались у пациенток без пластики вульвы. Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны. Данное осложнение после вульвэктомий встречалось у 22 (52,4%) пациенток, после обширных резекций вульвы - у 3 (25,0%) больных. Высокий процент на-гноительных осложнений отмечен и при плоскостных резекциях вульвы - у 4 (66,7%) пациенток.

В группе больных с использованием пластических операций нагноение послеоперационной раны встретилось у 1 больной после вуль-вэктомии, что составило 2,3% случаев. У данной пациентки имело ме-

сто наличие сопутствующей патологии - сахарного диабета и ожирения III степени.

Кровотечение из послеоперационной раны было вторым по частоте из ранних послеоперационных осложнений. В группе больных, где не применялись пластические операции, после вульвэктомий оно отмечено у 10 (23,8%) больных, после обширных резекций-у 4 (33,3%) пациенток, после плоскостных резекций только у 1 (16,7%) пациентки.

В группе больных с выполнением пластических операций кровотечение встретилось у 1 (2,3 %) больной после вульвэктомии и было незначительным.

Краевой некроз перемещённого кожно-фасциального лоскута отмечен у 1 (2,3%) больной. Некроз возник на небольшом участке верхушки перемещённого лоскута, наибольшая ширина некроза была 0,7см. Заживление раневого дефекта прошло без ухудшения косметического результата.

У больных после обширных резекций вульвы с пластикой осложнений не наблюдали ни в одном случае.

Различия в группах больных в зависимости от количества ранних послеоперационных осложнений оказались статистически максимально значимыми (х2=59,156, Р = 0,0001). ■:.

Наличие ранних послеоперационных осложнений требовало дополнительного времени для их ликвидации, что безусловно сказывалось на длительности пребывания пациенток в стационаре, а следовательно и увеличивало материальные затраты на лечение. В группе без применения пластических операций длительность послеоперационного периода составила: после вульвэктомии - 34,1+1,1 день, передней гемивульвэктоми-15,3+0,8 дня, задней гемивульвэктомии-29,7+6,4 дней, после плоскостной резекции - 22,8+2,8 дней. У пациенток с пластикой вульвы длительность послеоперационного периода была почти в 2 раза короче, за исключением длительности послеоперационного периода после передней гемивульвэктомии, Послеоперационный кой-ко-день после вульвэктомии составил 16,2+1,1 дня, после передней гемивульвэктомии -12,5+0,6 дней, после задней гемивульвэктомии-11,7+1,3 дней, после латеральной гемивульвэктомии -12,6+0,5 дней.

В группах получены статистически высокозначимые различия (Р<0,01) по длительности послеоперационного периода у пациенток после вульвэктомии и задней гемивульвэктомии, после передней гемивульвэктомии -значимыеразличия (Р<0,05).

Определяющим для возникновения поздних послеоперационных

осложнений являлись два основных момента. Во-первых, недостаток тканей, которые были удалены при хирургическом лечении. Во-вторых, возникновение ранних послеоперационных осложнений нагноительного характера, с последующим формированием грубых послеоперационных рубцов.

Наиболее частым из поздних послеоперационных осложнений явились дизурические расстройства. В группе больных без пластики вульвы данное осложнение отмечено после вульвэктомий у 28 (66,7%) больных, после обширных резекций-у 2 (16,7%) пациенток, после плоскостных резекций - у 2 (33,3%) пациенток.

В сравниваемой фуппе дизурические расстройства по тяжести были незначительными и отмечены лишь у 7 (16,3%) пациенток. После обширных резекций расстройств мочеиспускания не наблюдали.

Вторым серьёзным осложнением был стеноз преддверия влагалища. В группе больных, где не использовали пластические операции, развитие стеноза преддверия влагалища выявлено у 27 (45,0%) больных. Наибольшая частота его наблюдалась после вульвэктомий - у 24 (57,1%) пациенток, наименьшая - у 1 (8,3%) больной после задней гемивульвэктомии. После плоскостных резекций данное осложнение отмечено у 2 (33,3%) пациенток.

У больных, подвергнутых пластическим операциям, стенозов преддверия влагалища не было ни в одном случае.

В группе без пластических операций у пациенток наряду с дизу-рическими расстройствами и стенозами преддверия влагалища часто встречались такие осложнения, как боль и чувство дискомфорта в области грубых послеоперационных рубцов. Частота данных осложнений составила 45,2% после вульвэктомий, после обширных и плоскостных резекций соответственно 33,3% и 50,0%.

В группе, где выполнены пластические операции, только в 9,3% наблюдений после вульвэктомий отмечен незначительный дискомфорт в области рубцов.

Различия в группах по количеству поздних послеоперационных осложнений оказались статистически максимально значимыми (Х2=89,794,Р= 0,0001).

При хирургическом лечении без применения методик реконст-руктивно-пластической хирургии закрытие раневого дефекта после удаления наружных половых органов, как правило, сопровождалось натяжением тканей и нарушением их кровоснабжения, заживление послеоперационных ран протекало длительно, чаще вторичным натяжением

с формированием грубых обширных рубцов. В итоге, это приводило к нарушению функции органа и «обезображиванию» его внешнего вида.

В группе больных с использованием пластических операций мы отметили существенно лучшие результаты лечения. Удалённый кожно-фасциальный пласт замещался адекватными по размерам перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами, что позволяло восстановить анатомическую структуру органа, добиться тем самым хорошего косметического эффекта. Кроме этого, у пациенток была сохранена половая функция и полноценный акт мочеиспускания.

Применение хирургического метода в лечении больных с фоновыми заболеваниями, предраком и начальным раком вульвы преследовало основную цель-достичь полного клинического выздоровления пациенток, обеспечить стойкую ремиссию, предупредить развитие рака.

В группе больных, где не выполнялись пластические операции, выздоровление наступило у 31 (51,7%) пациентки.

Широкое иссечение патологического очага с использованием перемещённых кожно-фасциальных лоскутов на ножке для закрытия раневого дефекта позволило добиться клинического выздоровления и обеспечить стойкую ремиссию у 53 (94,6%) пациенток.

Эффективность лечения оценивалась ежегодно в течение 5 лет по количеству пациенток с отсутствием признаков прогрессирования процесса (рис. 7).

Рис.7. Эффективность лечения в зависимости от характера хирургического вмешательства.

В группе больных, где реконструктивно-пластические операции не выполнялись, без признаков заболевания на первом году было 73,3% пациенток. В группе больных с пластическими операциями эта цифра была выше на 23,1% и составила 96,4% случаев. К концу пятого года процент излечения в исследуемой группе оставался по-прежнему высоким - 94,6% наблюдений, а в контрольной группе снизился ещё на 20,0 % и составил 53,3% случаев.

Результаты лечения больных с нейродистрофическим процессом, оценивали по отсутствию или появлению в послеоперационном периоде субъективного симптома - зуда наружных половых органов и объективных признаков -лейкоплакических наложений вдоль послеоперационных рубцов, развития и прогрессирования опухоли. В группе больных, где не использовались пластические операции, признаки рецидива нейродистрофического процесса отсутствовали у 11 (33,3%) из 33 пролеченных пациенток. В группе больных, где выполнялась пластика вульвы, признаки рецидива нейродистрофического процесса отсутствовали у 26 (92,9%) из 28 пролеченных пациенток.

Рецидив нейродистрофического процесса в группе больных без применения пластических операций выявлен у 66,7% пациенток: у 3 из 5 пролеченных больных по поводу склеротического лишая и у 19 из 28 пролеченных больных при сочетании склеротического лишая с лейкоплакией, что составило соответственно 60,0% и 67,8% случаев.

После плоскостной резекции вульвы у 3 (100%) пациенток наступил рецидив склеротического лишая, как самостоятельного заболевания. У 3 (100%) больных со склеротическим лишаём в сочетании с лейкоплакией после плоскостной резекции вульвы, и у 2 (100%) пациенток после гемивульвэктоми так же быстро последовало прогресси-рование симптомов заболевания. При зульвэктомии эффективность оказалась выше, чем при ограниченных объёмах хирургического лечения, но всё же рецидивы заболевания различной степени тяжести наблюдали у 14 (60,9%) пациенток.

Рецидив нейродистрофического процесса у 12 (54,5%) больных проявился возобновлением зуда различной интенсивности в области промежности, вдоль послеоперационных рубцов и/или перианапьной области, у 8 (36,4%) пациенток кроме зуда отмечали лейкоплакические наложения вдоль послеоперационных рубцов, у 2 (9,1%) пациенток присутствовали только очаги лейкоплакии в зоне выполненного оперативного вмешательства. Развитие инвазивного рака на фоне рецидива нейродистрофического процесса в этой группе больных мы наблюдали

у 3 (13,6%) пациенток. Изначально всем трём больным хирургическое лечение проводилось по поводу склерозирующего лишая в сочетании с диффузной лейкоплакией, без признаков дисплазии и начального рака.

Рецидив дистрофического поражения вульвы в группе с использованием пластических операций выявлен только у 2 пациенток и проявился незначительным зудом в перианальной области, на месте перемещённых лоскутов зуда не было. Развития рака на фоне рецидива нейродистрофического процесса в этой группе больных в отдалённые сроки мы не наблюдали.

12 24 36 48 60 72 84

Месяцы

* Без пластики С пластикой

Рис. 8. Частота и сроки возникновения рецидивов нейродистрофи-ческого процесса.

Одним из показателей оценки эффективности лечения являлись сроки возникновения рецидива нейродистрофического процесса. Полученные результаты представлены на рисунке 8. Наибольшая частота рецидивов нейродистрофического процесса приходится на первые 2 года после оперативного лечения без использования пластических операций. В последующие годы отмечается устойчивая тенденция к снижению случаев возврата болезни. Средняя продолжительность безрецидивного периода в этой группе больных составила 24,5+4,0 месяца.

В группе больных с пластикой вульвы рецидив дистрофического

поражения органа наступил в том и другом случае спустя 1 год после операции. Следует отметить, что у пациенток заболевание имело распространённый характер с поражением тканей перианальной области.

Результаты лечения больных с заболеваниями вульвы без нейро-дистрофических изменений тканей органа оценивали по отсутствию или наличию очагов лейкоплакии, папиллом и кондилом, по развитию и про-грессированию опухоли.

Рецидивы заболеваний вульвы без дистрофического фона в целом отсутствовали у 47 (85,5%) больных. В группе, где не выполнялись пластические операции, выздоровление наступило у 20 (74,1 %) больных. Применение реконструктивно-пластических операций позволило добиться выздоровления у 27 (96,4 %) больных.

В группе, где хирургическое лечение не сопровождалось пластическими операциями, рецидива очаговой лейкоплакии не наблюдали у 6 (85,7%) из 7 больных, рецидива многоочаговой лейкоплакии не было у 4 (80,0%) из 5 больных, рецидив диффузной формы лейкоплакии отсутствовал у 4 (57,1 %) из 7 пациенток.

Рецидив очаговой лейкоплакии наступил у 1 (14,3%) пациентки на 12 месяце после хирургического лечения, многоочаговой лейкоплакии -у 1 (20,0%) пациентки наб месяце. Рецидив диффузной формы лейкоплакии наблюдали у 3 (42,8%) больных. Средняя продолжительность безрецидивного периода при диффузной форме лейкоплакии составила 10,0+2,1 месяцев. Развития рака в отдалённые сроки после лечения мы не наблюдали.

В группе, где выполнялись реконструкгивно-пластические операции, выздоровление наступило у 20 (100%) больных, пролеченных по поводу лейкоплакии вульвы.

Рецидив вестибулярного папилломатоза наступил в той и другой группе у обеих пациенток, что составило 100% наблюдений. Продолжительность безрецидивного периода у больной без пластики составила 6 месяцев и 28 месяцев у больной с пластикой. У1 из 2 пациенток с рецидивом заболевания диагностирован инвазивный рак вульвы.

У 7 (87,5 %) из 8 пациенток, с начальным раком вульвы на фоне хронического вульвита, не было выявлено рецидива заболевания.

В группе, где лечение не сопровождалось применением методик реконструктивно-пластической хирургии, рецидив заболевания отсутствовал у 4 (80,0%) из 5 пролеченных пациенток. Рецидив рака наступил лишь у 1 (20%) пациентки, продолжительность безрецидивного периода составила 48 месяцев.

В группе больных, где применялись пластические операции, у 3 (100%) пациенток с начальным раком вульвы на фоне хронического вульвита мы добились полного выздоровления. В этой же группе после хирургического лечения пациенток с начальным раком вульвы на фоне кондиломатоза у 2 (100%) пациенток не наступило рецидива заболевания.

У 4 (100%) пациенток с базальноклеточным раком кожи вульвы в той и другой группе добились полного излечения.

При сравнении групп больных по частоте развития рецидивов заболеваний вульвы получены максимально значимые отличия (х2=26,823, Р = 0,0001). Расчет производился по общему количеству больных с дистрофическими заболеваниями и без дистрофического фона заболеваниями, без отдельного расчета для нозологических единиц.

ВЫВОДЫ

1. Модифицированы четыре основных способа обширных резекций вульвы и вульвэктомии с применением реконструктивно-пласти-ческих операций для лечения больных с фоновыми заболеваниями, предраком и начальными формами рака вульвы.

2. Определены показания к обширным резекциям вульвы и вульвэктомии с учетом, прежде всего, наличия фонового дистрофического процесса наружных половых органов. Уточнены показания в зависимости от локализации, размера, наличия дополнительных очагов поражения. В зависимости от объёма оперативного вмешательства и локализации раневого дефекта предложен один из четырех способов ре-конструктивно-пластической операции.

3. Применение реконструктивно-пластических операций на наружных половых органах позволило снизить частоту ранних послеоперационных осложнений: нагноений - на 46,4%, кровотечений из раны -на 23,1 %; поздних послеоперационных осложнений: дизурических расстройств- на 40,8%, болей и дискомфорта в области рубцов - на 36,2%, стеноза преддверия влагалища не было ни у одной больной; улучшило функциональные и косметические результаты лечения.

реконструктивно-пластических операций у больных с предопухолевы-ми заболеваниями и начальными формами рака вульвы послужило профилактикой развития инвазивного рака вульвы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом хирургического лечения необходимо установить наличие (отсутствие) нейродистрофического процесса наружных половых органов. В связи с этим выделены 2 большие группы фоновых заболеваний:

1) заболевания с дистрофическими изменениями тканей вульвы (склеротический лишай, сочетание склеротического лишая с лейкоплакией вульвы

2) заболевания без дистрофических изменений (очаговая, многоочаговая, диффузная формы лейкоплакии, вестибулярный папиллома-тоз, кондиломы, папилломы, генитапьные бородавки; хронический вуль-вит).

Считаем целесообразным использовать такое разделение основных фоновых процессов в практической работе для определения правильной тактики при выборе объёма хирургического вмешательства.

2. Органосохраняющему хирургическому лечению не подлежат больные с нейродистрофическим процессом, многоочаговой и диффузной лейкоплакией, множественными кондиломами, папилломами вульвы, а также с вульварной интраэпителиальной неоплазией или начальным раком в сочетании с вышеперечисленными фоновыми процессами.

3. Высокая частота послеоперационных осложнений, а также рецидивов предопухолевых заболеваний и развития рака вульвы в группе больных, где хирургическое лечение не сопровождалось пластическими операциями, позволило нам говорить о необходимости выполнения во время оперативного вмешательства реконструкгивно-пластических операций.

4. Для выбора адекватных границ иссечения до операции должно быть оценено состояние рядом расположенных анатомических структур (уретра, влагалище, кожа перианальной области) и решен вопрос об их резекции, во избежание рецидива заболевания.

5. При кондиломатозе и папилломатозе вульвы обязательным условием является выполнение комбинированной вульвэкгомии с резекцией соседних органов: дистальных отделов уретры и влагалища.

6. Все пациентки с предопухолевыми заболеваниями вульвы должны быть обследованы на наличие ВПЧ-инфекции. При обнаружении вируса папилломы человека необходима противовирусная терапия в качестве второго этапа лечения после хирургического вмешательства.

7. После хирургического лечения при динамическом наблюдении пациенток осмотру подлежат все зоны, покрытые плоским эпителием: наружное отверстие уретры, влагалище, влагалищная порция шейки матки, так как данные структуры имеют, зачастую, одни и те же этиологические факторы и патогенетические механизмы развития предопухо-левой и опухолевой патологии. При необходимости выполняется вуль-воскопия и/или кольпоскопия с прицельным забором материала для цитологического и гистологического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Губайдуллина, Т.Н. Осложнения реконструкгивно-пластических операций при лечении фоновых заболеваний, предрака и ранних форм рака вульвы / Т.Н. Губайдуллина, A.B. Жаров, A.B. Важенин, Л.Ф. Чернова//XI Российский онкологический конгресс: материалы конгр. -

2007.-С. 215.

2. Губайдуллина, Т.Н. Рецидивы фоновых процессов и развитие рака вульвы после хирургического лечения предопухолевой патологии наружных половых органов / Т.Н. Губайдуллина, A.B. Жаров, Г.В. Сычугов//XII Российский онкологический конгресс: материалы конгр. -

2008.-С. 199.

3. Губайдуллина, Т.Н. Эффективность хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и ранними формами рака вульвы с применением реконструктивно-пластических операций / Т.Н. Губайдуллина, A.B. Жаров, Л.Ф. Чернова // Онкохирургия. - 2008. - № 2. - С.48.

4. Губайдуллина, Т.Н. Результаты хирургического лечения с применением реконструктивно-пластических операций у больных с фоновыми заболеваниями, предраком и начальными формами рака вульвы /Т.Н. Губайдуллина, A.B. Жаров, Г.В. Сычугов // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 1 (55). - С. 26-28.

На правах рукописи

ГУБАЙДУЛЛИНА Татьяна Николаевна

14.00.14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Уфа-2009

Отпечатано в типографии BNL. Подписано в печать 09.02.09 г. Формат 60x84 Vis. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Губайдуллина, Татьяна Николаевна :: 2009 :: Уфа

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Этиология, патогенетические механизмы и клинические аспекты развития фоновых заболеваний, предрака и микроинвазивного рака вульвы.

1.2. Диагностика фоновых заболеваний, предрака и начальных форм рака вульвы.

1.3.Различие взглядов на проблему лечения предопухолевых заболеваний и начальных форм рака вульвы

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методики исследований

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФОНОВЫМИ ПРОЦЕССАМИ, ПРЕДРАКОМ И НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ РАКА ВУЛЬВЫ

ЗЛ.Клинико-анатомическое обоснование реконструктивно-пластических операций.

3.2. Необходимость комбинированных хирургических вмешательств

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФОНОВЫМИ ПРОЦЕССАМИ, ПРЕДРАКОМ И НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ РАКА ВУЛЬВЫ

4.1. Ранние и поздние осложнения хирургического лечения

4.2.0тдалённые результаты оперативного лечения

4.3. Показания к реконструктивно-пластическим и комбинированным операциям.

ГЛАВА 5. РЕЦИДИВЫ ФОНОВЫХ ПРОЦЕССОВ, ПРЕДРАКА И РАЗВИТИЕ РАКА ВУЛЬВЫ

5.1. Возможные причины возникновения и клиническое течение рецидивов заболевания

5.2. Лечение рецидивов и прогноз заболевания

Введение диссертации по теме "Онкология", Губайдуллина, Татьяна Николаевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак вульвы занимает четвёртое место в структуре онкогинекологической заболеваемости. Эффективно проводимая терапия предопухолевых заболеваний вульвы является основой профилактики развития злокачественной опухоли [5]. По наблюдениям А.В. Жарова (1996) в половине случаев рак вульвы развивается на измененном фоне. Примерно в 30% развитие опухоли происходит на фоне нейродистрофического процесса и в 70% ей предшествуют другие фоновые заболевания [22]. Согласно данным многочисленных исследований, риск малигнизации склеротического лишая колеблется в пределах от 1 до 32 % [126, 128, 116]. Вероятность малигнизации склеротического лишая в сочетании с лейкоплакией составляет 5-35% [45, 99, 128]. На фоне лейкоплакии вульвы развитие злокачественной опухоли может достигать 43,5% [55]. Сочетание рака вульвы с кондиломами наружных половых органов отмечено у 3,2-7,7% больных [22, 99].

Изучение вопроса о роли хронической инфекции в развитии злокачественной опухоли- наружных половых органов показало, что у больных раком вульвы присутствует широкий спектр инфекционных агентов: стафилококков, грибов рода Candida, кишечной палочки, хламидий, вируса простого герпеса II и, в подавляющем числе, вируса папилломы человека [2]. У 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ «высокого риска» при нормальной цитологии в течение 2 лет развивается интраэпителиальная неоплазия [53].

Рецидивы, внутриэпителиальных неоплазий после лазерного воздействия на патологические очаги отмечены у 17- 86% больных [15,137]. После криодеструкции у 63,6% пациенток было выявлено-возобновление симптомов нейродистрофического^ процесса [172]. Рецидивы предопухолевых заболеваний после хирургических вмешательств на наружных половых органах составляют от 7,3 до 80% [19, 21, 45, 94, 76, 162]. Вместе с тем установлено, что ни один из вышеперечисленных методов лечения не предупреждает развитие злокачественной опухоли. Оценивая эффективность обширных и > плоскостных резекций вульвы в лечении больных с краурозом и лейкоплакией, А.В. Жаров (1996) отмечает, что у каждой*пятой больной после оперативного лечения впоследствии развился рак вульвы. Хирургические вмешательства на вульве отличаются травматичностью и высокой частотой послеоперационных осложнений [41, 20, 135, 155].

По данным зарубежной литературы известно, что реконструктивно-пластические операции широко используются при хирургическом лечении больных с начальным и инвазивным раком вульвы и с их применением существенно улучшаются косметические и функциональные результаты, снижается количество1 осложнений [82, 180, 104]. Что касается вопросов лечения фоновых заболеваний вульвы, зарубежные клиницисты придерживаются консервативных методов воздействия на патологический процесс. Из отечественной литературы следует, что реконструктивно-пластические операции разработаны и использованы А.В. Жаровым (2002) при обширных резекциях вульвы у больных с фоновыми заболеваниями наружных половых органов и начальным раком. Однако, вопросы о показаниях к реконструктивно-пластическим операциям, а также эффективности хирургического вмешательства с использованием методик пластической хирургии у больных с предопухолевой патологией до настоящего времени остаются открытыми, что указывает на необходимость продолжения такого рода исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является улучшение отдалённых, функциональных и косметических результатов лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы путём внедрения в практику хирургического лечения с использованием реконструктивно-пластических операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Определить показания к различным вариантам обширных резекций вульвы и соответствующему типу реконструктивно-пластической операции на основании изучения непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые для лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы разработаны различные варианты модифицированных обширных резекций вульвы, вплоть до комбинированной вульвэктомии с одновременной реконструкцией наружных половых органов. Изучена структура ранних и поздних послеоперационных осложнений и предложены мероприятия по их предупреждению. Оценены отдалённые результаты лечения у данной группы пациенток, определены показания к каждому предложенному варианту хирургического вмешательства.

Впервые в сравнительном аспекте изучена частота, локализация и сроки возникновения рецидивов заболевания в группах с использованием реконструктивно-пластических операций и без применения, таковых операций. Предложены мероприятия, по их предупреждению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены в материалах XI и XII Российского онкологического конгресса (Москва, ноябрь 2007 г.,

Москва, ноябрь 2008 г.), международного конгресса по онкохирургии (Краснодар, 2008 г.). Доложены и обсуждены на заседании Челябинского областного общества онкологов (Челябинск, декабрь 2007 г.), VI съезде врачей Челябинской области (Челябинск, ноябрь 2008 г.), в завершённом виде диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, с участием врачей онкологов и радиологов ГЛПУ ЧОКОД «13» января 2009 г.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного клинического онкологического диспансера, внесены в учебный план кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы"

ВЫВОДЫ

1. Модифицированы четыре основных способа обширных резекций вульвы и вульвэктомии с применением реконструктивно-пластических операций для лечения больных с фоновыми заболеваниями, предраком и начальными формами рака вульвы.

2. Определены показания к обширным резекциям вульвы и вульвэктомии с учетом, прежде всего, наличия фонового дистрофического процесса наружных половых органов. Уточнены показания в зависимости от локализации, размера, наличия дополнительных очагов поражения. В зависимости от объёма оперативного вмешательства и локализации раневого дефекта предложен один из четырех способов реконструктивно-пластической операции.

3. Применение реконструктивно-пластических операций на наружных половых органах позволило снизить частоту ранних послеоперационных осложнений: нагноений — на 46,4%, кровотечений из раны - на 23,1%; поздних послеоперационных осложнений: дизурических расстройств - на 40,8%, болей и дискомфорта в области рубцов — на 36,2%, стеноза преддверия влагалища не было ни у одной больной; улучшило функциональные и косметические результаты лечения.

4. Широкое иссечение поражённых тканей с правильным выбором границ резекции и замещением раневого дефекта здоровыми тканями перемещённых кожно-фасциальных лоскутов позволило снизить количество рецидивов на 42,9%, добиться выздоровления у 94,6% пациенток по сравнению с 51,7% больных, подвергнутых хирургическому лечению без применения пластических операций. Использование реконструктивно-пластических операций у больных с предопухолевыми заболеваниями и начальными формами рака вульвы послужило профилактикой развития инвазивного рака вульвы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом хирургического лечения необходимо установить наличие или отсутствие нейродистрофического процесса наружных половых органов. В связи с этим выделены 2 большие группы фоновых заболеваний:

2) заболевания без дистрофических изменений (очаговая, многоочаговая, диффузная формы лейкоплакии, вестибулярный папилломатоз, кондиломы, папилломы, генитальные бородавки; хронический вульвит).

Считаем целесообразным - использовать такое разделение основных фоновых процессов в практической работе для определения правильной тактики при выборе объёма хирургического вмешательства.

3. Высокая частота послеоперационных осложнений, а также рецидивов предопухолевых заболеваний и развитие рака вульвы в группе больных, где хирургическое лечение не сопровождалось пластическими операциями, позволило нам говорить о необходимости выполнения во время оперативного вмешательства реконструктивно-пластических операций.

4. Для выбора адекватных границ иссечения до операции должно быть оценено состояние рядом расположенных анатомических структур уретра, влагалище, кожа перианальной области) и решен вопрос об их резекции, во избежание рецидива заболевания.

5. При кондиломатозе и папилломатозе вульвы обязательным условием является выполнение комбинированной вульвэктомии с резекцией соседних органов: дистальных отделов уретры и влагалища.

7. После хирургического лечения при динамическом наблюдении пациенток осмотру подлежат все зоны, покрытые плоским эпителием: наружное отверстие уретры, влагалище, влагалищная порция шейки матки, так как данные структуры имеют, зачастую, одни и те же этиологические факторы и патогенетические механизмы развития предопухолевой и опухолевой патологии. При необходимости выполняется вульвоскопия и/или кольпоскопия с прицельным забором материала для цитологического и гистологического исследования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Губайдуллина, Татьяна Николаевна

1. Асинова, М.И. Некоторые эндокринологические аспекты рака вульвы / М.И. Асинова, Л.П. Маевская, Л.И. Воробьёва и др. // Врачеб. дело. - 1992.-№ 10.-С. 71-74.

2. Ашрафян, JI.A. Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция / JI.A. Ашрафян, Н.В. Харченко, В.И. Киселёв, П.Г. Свешников, Е.В. Степанова, Н.А. Бабаева. М., 2006. - 192 с.

3. Бабаева, Н.А. Рентгеновская денситометрия и уровень стероидных рецепторов в ткани вульвы при склеротическом лишае: дис. канд. мед наук / Н.А. Бабаева. М., 2003. - 144 с.

4. Бохман, Я.В. Злокачественные опухоли вульвы // Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Д.: Медицина, 1989. - Гл.11. - С. 119-163.

5. Бохман, Я.В. Злокачественные опухоли вульвы / Я.В. Бохман, М.А. Койро, Ю.Т. Таджибаева. Ташкент, 1986. - 158 с.

6. Вихляева, Е.М. Постменопаузальный синдром и стратегия заместительной гормональной терапии / Е.М. Вихляева // Акушерство и гинекология. 1997. - № 5.- С. 51-56.

7. Генитальная папилломавирусная инфекция: методические рекомендации / сост. И.Б. Манухин, Т.Н. Минкина. М.А Геворкян и др. М., 1997. - 34 с.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ.- М.:i1. Практика, 1999.- 459 с.

9. Гомберг, М.А. Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией / М.А. Гомберг, A.M. Соловьёв // Вестн. дерматологии и венерологии. 1998. - № 2. - С. 22-26.

10. Декстер, Л.И. Крауроз вульвы и его лечение: автореф. дис.кан. мед. наук / Л.И. Декстер. Л., 1965. - 23 с.

11. Дерматология: атлас-справочник: пер. с англ. / Т. Фицпатрик, Р. Джонсон, К. Вулф и др. М.: Практика, 1999. - С. 286-289.

12. Джебакумар, С. Интраэпителиальная неопалазия вульвы / С. Джебакумар, П.Д. Вулли, М.Н. Бхаттачария // Заболевания, передаваемые половым путём. 1997. - № 3. - С. 17-20.

13. Довжанский, С.И. Зуд кожи (часть II) Лечение. / С.И. Довжанский // Рос. журн. кож. и венер. болезней. 2007. - № 5. - С. 40-43.

14. Дыхно, A.M. О восстановлении пластическим путём наружных женских половых органов / A.M. Дыхно // Акушерство и гинекология. 1948. - № 1. - С. 58-59.

15. Жаров, А.В. Хирургическое лечение предопухолевых заболеваний вульвы / А.В. Жаров, Е.В. Котляров // Новые технологии в медицине:материалы международной медицинской конференции. Трёхгорный, 1996. С. 58-59.

16. Жаров, А.В. Хирургическое лечение крауроза и лейкоплакии вульвы / А.В. Жаров, Е.В. Котляров, Б.И. Медведев // Акушерство и гинекология. 1996. - № 5. - С. 39-40.

17. Жаров, А.В. Реконструктивно-пластические операции при лечении предопухолевых заболеваний вульвы / А.В. Жаров, Е.В. Котляров // Акушерство и гинекология. 2001. - № 6. - С. 39-43.

18. Жаров, А.В. Комбинированные и реконструктивно-пластические операции у больных раком вульвы: дис. д-ра мед. наук / А.В. Жаров. М., 2002. - 286 с.

19. Жаров, А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы / А.В. Жаров, А.В. Важенин. Челябинск, 2005. - 131 с.

20. Зайнуллина, P.M. Комплексное лечение дистрофических заболеваний наружных гениталий: автореф. дис. канд. мед. наук / P.M. Зайнуллина, Уфа. 1995. - 18 с.

21. Заплавнова, П.Д. Применение лазерного излучения в лечении предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки и вульвы / П.Д. Заплавнова, В.П. Козаченко, А.В. Иванов // Вестн. АМН СССР. 1984.-№ 12.-С. 67-69.

22. Запорожан, В.Н. Патология вульвы / В.Н. Запорожан // Руководство по эндокринной патологии / под ред. Е.М. Вихляевой. М.: МИА, 1997.-С. 667-683.

23. Иванов, А.Е. Лазерная хирургия в лечении крауроза и лейкоплакии вульвы: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Е. Иванов. М., 2006. - 25 с.

24. Ивашина, С.В. Значение двухфотонной периферической абсорбциометрии и уровня эстроген-рецепторов в тканях-мишенях вопределении патогенетического варианта постменопаузы: дис. канд. мед. наук / С.В. Ивашина. М., 2002. - 20 с.

25. Каламкарян, А.А. Современное состояние о краурозе вульвы / А.А. Каламкарян, В.А. Аковбян // Вестн. дерматологии и венерологии. -1978. № 12. - С. 29-33.

26. Ковалёв, М.И. Патогенетические аспекты использования лазерного излучения в акушерко-гинекологической практике / М.И. Ковалёв // Низкоинтенсивная лазерная терапия. М.: Техника, 2000. - С. 452491.

27. Кожные и венерические болезни / под ред. Ю.С. Бутова.- М., 2002. -С. 173-177.

28. Костава, М.Н. Дистрофические заболевания вульвы / М.Н. Костава // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / под ред. В.Н. Прилепской. М.: Медпресс, 1999. - С. 326-336.

29. Кривец, Н.А. Метод вульвоскопии в ранней диагностике рака наружных женских гениталий / Н.А. Кривец. Алма-Ата: Казахстан, 1997. -31 с.

30. Кривец, Н.А. Предрак и рак вульвы / Н.А. Кривец. Алма-Ата, 1983. - 174 с.

31. Крикунова, Л.И. Роль фотодинамической терапии в лечении рака вульвы / Л.И. Крикунова, М.А. Каплан, Е.В. Рыкова // I Международная конференция. Обнинск, 1999. - С. 32-33.

32. Крикунова, Л.И. Фотодинамическая терапия в лечении дистрофических процессов вульвы / Л.И. Крикунова, Е.В. Рыкова //1 Международная конференция.- Обнинск, 1999. С. 13.

33. Криохирургия предраковых состояний наружных и внутренних половых органов: методические рекомендации / сост. В.Л. Голота, В.И. Грищенко, Е.В. Коханевич и др. Киев, 1989. - 23 с.

34. Кузнецов, В.В. Рак вульвы: факторы прогноза. Лечение / В.В. Кузнецов, В.Н. Мехтиев, Е.В. Коржевская и др. // Соврем, онкология. 2000. - Т.2, № 2. - С. 37-39.

35. Кулагин, В.И. Этиология и патогенез склеротического лихена вульвы / В.И. Кулагин, Е.И. Маркина // Рос. журн. кож. и венер. болезней. -2003.-№2.-С 51-52.

36. Куценок, В.В. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей / В.В. Куценок, Н.Ф. Гамалея // Онкология. 2003. - Т.5, № 1.-С. 69-71.

37. Луковенко, Н.П. Диагностическое значение крауроза вульвы / Н.П. Луковенко, А.Ф. Киселёва, А.И. Миляновский // Дерматология и венерология. 1991. - Вып. 26. - С. 71-74.

38. Мавлютова, З.В. Случаи рака вульвы после лазерного выпаривания очагов лейкоплакии / З.В. Мавлютова, Е.В. Савельев // Казан, мед. журн. 2000. - Т.81, № 4. - С. 328.

39. Маландер, У. Влияние перорального приёма эстриола на микрофлору и цитологию влагалища и на урогенитальные симптомы в постменопаузе / У.Маландер, И. Милном, Р. Екелунд и др. М., 1990.-С. 113-120.

40. Малышев, Л.К. Диагностика и лечение крауроза вульвы: учебное пособие / Л.К. Малышев. Л., 1989. - 20 с.

41. Манухин, И.Б. Заболевания наружных половых органов у женщин / И.Б. Манухин, Н.И. Кондриков, Т.П. Крапошина. М.: МИА, 2002. -303 с.

42. Маркина, Е.И. Роль инфекционных факторов и гормональных нарушений в генезе заболеваний вульвы и их комплексное лечение / Е.И. Маркина // Вестн. РГМУ. 2003. - № 1(27). - С. 68-71.

43. Машкиллейсон, A.JI. Кожные и венерические болезни / A.JI. Машкиллейсон. М., 1986. - С. 140-147.

44. Меламед, Е.П. Нейродисгормональная инволюция вульвы (крауроз и лейкоплакия) / Е.П. Меламед. Омск, 1966. - 100 с.

45. Метод вульвоскопии в роли диагностики рака наружных женских гениталий: методические рекомендации / сост. Н.А. Кривец, Е.В. Исакова, Т.А. Каримова.- Алма-Ата, 1977. 31 с.

46. Михайлова, Н.М. Лечение нарушений сна. Клинические рекомендации / Н.М. Михайлова // Рос. мед. журн. 2003. - № 2. - С. 85-87.

47. Моисеев, B.C. Гипертония, сахарный диабет, атеросклероз -клинические проявления метаболического синдрома / B.C. Моисеев, А.Я. Ивлева, Ш.Д. Кобалова // Вестн. РАМН. 1995. - № 5. - С. 15-18.

48. Молочков, В.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения склероатрофического лихена / В.А. Молочков, Г.Ф. Романенко, С.С. Кряжева//Рос. журн. кож. и венер. болезней. 2005. - № 6.- С. 10-14.

49. Молочков, В.А. Папилломовирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей /В.А. Молочков, В.И. Киселёв, И.В. Рудых, С.Н. Щербо. М., 2005. - 32 с.

50. Мосолов, С.Н. Современный этап развития психофармокологии / С.Н. Мосолов // Рос. мед. журн.- 2002. № 12-13. - С. 560-565.

51. Нагуло, С.А. Сравнительная оценка клинического течения, эффективности лечения крауроза и лейкоплакии вульвы: автореф. дис.канд. мед. наук / С.А. Нагуло. Уфа, 1999. - 25 с.

52. Палладии, Г.А. Крауроз и лейкоплакия вульвы / Г.А. Палладии, М.И. Штемберг, И.А. Яковлева // Акушерство и гинекология. 1977. - №2. -С. 61-64.

53. Петрова, А.С. Роль и место цитологической диагностики в клинической практике / А.С. Петрова, К.А. Агамова, А.Г. Ермолаева // Клинич. лаб. диагностика. 1996. - № 4 - С. 4-7.

54. Поляков, В.В. Лазерная терапия дистрофических процессов вульвы / В.В. Поляков, Э.П. Рымшевская, А.А. Кожин // Акушерство и гинекология. 1989. - № 8. - С. 58-60.

55. Роговская, С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: производственно-практическое издание: Руководство / С.И. Роговская. М., 2005. - 144 с.

56. Савельева, Г.М. Постменопауза / Г.М. Савельева, В.Г. Брусенко // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1998. - № 2. - С. 45-49.

57. Сдвижков, A.M. Фотодинамическая терапия в лечении предраковых заболеваний и раннего рака вульвы / A.M. Сдвижков, В.Л. Филинов, В.В. Соколов и др. М., 2008. - 13 с.

58. Сидоренко, Ю.С. Эндокринные факторы в развитии лейкоплакии и крауроза вульвы / Ю.С. Сидоренко // Вопр. онкологии. 1990. - Т.36, № 10. - С. 1210-1214.

59. Степанова, Е.В. Папилломавирусная инфекция при склеротическом лишае и раке вульвы: дис. канд. мед. наук / Е.В. Степанова. М., 2003.-85 с.

60. Таджибаева, Ю Койлоцитоз при краурозе и раке вульвы / Ю. Таджибаева, Э.Л. Нейштадт // Архив патологии. 1990. - Т.52, № 11. -С. 17-20.

61. Уколова, И.Л. Клиника, диагностика и лечение склероатрофического лихена вульвы у девочек: автореф. дис. канд. мед. наук / И.Л. Уколова. М., 2006. - 27 с.

62. Хмельницкий, O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний / O.K. Хмельницкий. СПб.: Сотис, 1994.-480 с.

63. Чарквиани, Л.И. Международный симпозиум «Эпидемиология, профилактика и лечение рака вульвы» Тбилиси, декабрь 1986. / Л.И. Чарквиани, Я.В. Бохман // Акушерство и гинекология 1988. - № 9. -С. 79-80.

64. Чиссов, Е.В Флюоресцентная эндоскопия, дермоскопия и спектрофотометрия в диагностике злокачественных опухолей различных локализаций / Е.В. Чиссов, В.В. Соколов, Н.Н. Булгакова и др. // Рос. биотерапевт, журн. 2003. - Т.2, № 4. - С. 45-56.

65. Чулкова, О.В. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы / О.В. Чулкова, Е.Г. Новикова, В.В. Соколов и др. // Практич. онкология. 2006. - Т.7, № 4. - С. 197-204.

66. Шендерева, Т.С. Гистологическая диагностика опухолей вульвы и влагалища / Т.С. Шендерева.- Кишинёв: Штиинца, 1983. 168 с.

67. Штемберг, М. И. Комплексная патогенетическая терапия крауроза и лейкоплакии вульвы / М.И. Штемберг, Т.С. Шендерева // Здравоохранение. 1980. - № 4. - С. 10-12.

68. Штемберг, М.И. Крауроз и лейкоплакия вульвы / М.И. Штемберг. -Кишинев: Штиинца, 1980. 199 с.

69. Яковлева, И.А. Крауроз и лейкоплакия вульвы / И.А. Яковлева, М.И. Штемберг // Архив патологии.- 1973.- № 5. С. 31-35.

70. Adams, М. Clinical studies of human papilloma vaccines in preinvasive and invasive cancer / M. Adams, L. Borysiewiez, A. Fiander et al. // Vaccine. 2001. - Vol. 19. - P. 2549-2556.

71. Akoel, K.M. Photodynamic diagnosis of vulvar precancerous conditions and invasive cancers using 5-aminolevulinic acid / K.M. Akoel, J. Welfel, L. Gottwald et al. // Ginekol Pol. 2003. - Vol. 74, № 9. - P. 662-665.

72. Andreasson, В. Intraepithelial neoplasia in the vulvar region / B. Andreasson, J.E. Bock// Gynecol. Oncol. 1985. - Vol.21, № 3. - P. 300305.

73. Bae-Jump, V.L. Cytological evaluation correlates poorly with histological diagnosis of vulvar neoplasias / V.L. Bae-Jump, M. Bauer, L. Van Le // J Low Genit Tract Dis. 2007. - Vol.11, № 1.- P. 8-11.

74. Balus, L. Lichen sclerosus et atrophicus der Vulvagegend als pracanceroser Justand / L. Balus // Hautarzt.-1971.- Bd.22, №5. S.199-203.

75. Barrasso, R. External genitalia: diagnosis / R. Barrasso, G. Gross // Human pappilomavirus infection: A clinical atlas. Berlin-Wiesbaden: Ullstein- Mosby, 1997.-P. 291-361.

76. Bertuletti, P.A. Precursors of vulvar cancers / P.A. Bertuletti // Curr. Obstet. and Gynaecol. 1993. - Vol.3, № 3. - P. 149-156.

77. Bistoletti, P. Vulvoperineal reconstruction with a sulcus gluteus flap / P. Bistoletti, T. Cravino, M.G. Belardi // J. Reprod. Med. 2005. - Vol. 50, №2.-P. 123-129.

78. Bornstein, J. Combination of surgical excision and carbon dioxide laser vaporization for multifocal vulvar intraepithelial neoplasia / J. Bornstein, B.H. Kaufman // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1988. - Vol.158, № 3. - P. 459-464.

79. Brown, J.V. Laser ablation of surgical margins after excisional partial vulvectomy for VIN: Effect on recurrence / J.V. Brown, B.H. Goldstein, M.A. Rettenmaier et al. // J Reprod Med. 2005. - Vol.50, № 5. - P. 345350.

80. Burke, T.W. Changing surgical approaches to vulvar cancer / T.W. Burke // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 4, № 1.- P. 86-90.

81. Buscema, J. The preominance of human papillomavirus type 16 in vulvar neoplasia / J. Buscema, J. Naghashfar, E. Savada et al. // Obstet. Gynecol.- 1988. Vol.71, № 4. - P. 601-606.

82. Byren, J. Carcinoma of the vulva and asymptomatic lichen sclerosus / J. Byren, V. Kenning, A. Edwards // Genitourin Med. 1993. - Vol.69, № 4.- P. 323-324.

83. Campion, M.J. Vulval inraepithelial neoplasia: Clinical review / M.J. Campion, A. Singer // Genitourin. Med. 1987. - Vol.63, № 3. - P. 147152.

84. Carli, P. Clobetasol propionate 0,05% cream in the treatmtnt of vulvar lichen sclerosus effect on of immunohistological profile / P. Carli, A. Cattaneo, B. Giannotti // Br. J. Dermatol. 1992. - Vol.127, № 5. - P. 542543.

85. Carli, P. Vulvar carcinoma associated with lichen sclerosus / P. Carli, A. De Magnis, F. Mannone et al. // Clinic. J. Reprod. Med. 2003. - Vol.48, №5.- P. 313-318.

86. Cattaneo, A. Testosteron maintenance therapy. Effect on vulvar lichen sclerosus treated with clobetasol propionate / A. Cattaneo, P. Carli, A. De Marco et al. // J. Reprod. Med. 1996. - Vol.41, № 2. - P. 99-102.

87. Cianci, S. V.I.N.E. Ca della vulva / S. Cianci, G. Nuciforo, F. Cassavino et al. // Patol. Ben. e mal. Vulva: 2 Jncountri Jnt. Oncol. Ginecol., Copanello, 9-10 Sett., 1988. Roma, 1989. - P. 113-117.

88. Collins Conrad, G. Intraepithelial carcinoma of the vulva / G. Collins Conrad, J. Roman-Lopez Juan, Y.L. Lec Frederick // Amer.J. Obstet. and Gynecol. 1970.-Vol. 108.-P. 1187-1191.

89. Cooper, S.M. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis / S.M. Cooper, F. Wojnarowska // Arch. Dermatol. -2006. Vol.142, № 3. - P. 289-294.

90. Coppleson, M. Colposcopic features of papillomavirus infection / M. Coppleson// Gynaecological Oncol. Edinburg, 1992. - Vol.1. - 303 p.

91. Costa, S. Diagnosi del carcinoma vulvare / S. Costa, N. Mioli, C. Vendra et. al. // Pathol, benigna e maligna vulva: 2 Incountri int oncol. ginecol., Copanello, 9-11 Sett., 1988. Roma, 1989. - C. 155-165.

92. Costa, S. Human pappilomavirus infection in vulvar precancerous lesions and cancer / S. Costa, S. Syranen, C. Vendra et. al. // J. Reprod. Med. -1995. Vol.40, № 4 - P. 291-298.

93. Crum, C.P. Vulvar intraepithelial neoplasia (severe atypia and carcinoma in situ). A clinicopathologic analysis of 41 cases / C.P. Crum, A. Liskow, P. Petras et al. // Cancer. 1984. - Vol.54, № 7. - P. 14291434.

94. Dillner, J. Serology of human papillomavirus / J. Dillner // Cancer J. -1995. Vol.8, №. 5. - P. 264-265.

95. Dvorak, O. Dystrofie vulvy / O. Dvorak // Acta Univ. carolinae Med. -1961.- Vol. 7, № 4. P. 407-431.

96. Egloff, H. Classification et morphology des dystrophies vulvaires / H. Egloff, J. Benassy, N. Goujon // Gynecologic. 1985. - Vol.36, № 1. - P. 43-47.

97. Fanfani, F. Advanced vulvar carcinoma: is it worth operating? A perioperative management protocol for radical and reconstructive surgery / F. Fanfani, G. Garganese, A. Fagotti et al. // Gynecol Oncol. 2006. - Vol. 103, №2. - P. 467-472.

98. Fioretti, P. Analisi degli insuccessi della chirurgia radicale nel trattamento del carcinoma invasivo a cellule squamose della vulva / P. Fioretti, A. Gaducci, V. Facchini et al. // Minerva ginecol. 1988. - Vol. -40, №8,- P. 451-456.

99. Fiorica, J.V. Carcinoma in situ of the vulva: 24 years experience in Southwest Florida / J.V. Fiorica, D. Cavanagh, D.E. Marsden et al. // South. Med. J. 1988. - Vol. 81, №.5.- P. 589-593.

100. Franklin, E.W. Epidemiology of epidermoid carcinoma of the vulva / E.W. Franklin, F.N. Rutledge // Obstet. Gynecol. 1972. - Vol.39, № 2 -P. 123-128.

101. Friedrich, E.G. Vulvar dystrophy / E.G. Friedrich // Clin. Obstet. Gynecol. 1985.-Vol.21, № l.-P. 178-187.

102. Goebe, L. Lichen sclerosus et atrophicus vulvae / L. Goebe, M. Link // Z Arztl. Fortbild. 1986. - Vol.80, № 5. - P. 229-231.

103. Goldstein, A.T. Pimecrolimus for the treatment of vulvar lichen sclerosus: a report of 4 cases / A.T. Goldstein, S.C. Marinoff, K. Christopher // J. Reprod. Med. 2004. - Vol.49, № 10. - P. 778-780.

104. Gomel, V. Gynecology: A practical approach / V. Gomel, V.G. Munro.- Baltimor- London- Sydney: Willams & Wilkins, 1990. P. 314.

105. Hacker, N.F. Current treatment of small vulvar cancers / N.F. Hacker // Oncology. 1990. -Vol.4, № 8. - P. 21-25.

106. Hacker, N.F. Individualization of treatment for stage I squamous cell vulvar carcinoma / N.F. Hacker, J.S. Berek, L.D. Lagasse et al. // Obstet. and Gynecol. 1984. - Vol.63, № 2. - P. 155-162.

107. Hacker, N.F. Radical resection of vulvar malignancies; a paradigm shift in surgical approaches / N.F. Hacker // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -1999. Feb. - Vol. 11, № i. p. 61-64.

108. Hagedorn, M. Lichen sclerosus and squamous cell carcinoma of the vulva / M. Hagedorn, T. Goluke, G. Mall // J. Dtsch. Dermatol. Ges. -2003. Vol. 1, № 11. - P. 864-868.

109. Hampl, M. Effect of human papillomavirus vaccines on vulvar, vaginal, and anal intraepithelial lesions and vulvar cancer / M. Hampl, H. Sarajuuri, N. Wentzensen // Obstet. Gynecol. 2006. - Vol.108, № 6. - P. 1361-1368.

110. Hendriks, J. Vulvar lichen sclerosus: immunohistologic / J. Hendriks, E.J. Wilkinson // J. Reprod. Med. 1994. - Vol.38. - P. 37-40.

111. Hicks, M.L. Vulvar carcinoma with 0.5 mm of invasion and associated inguinal lymph node metastasis. / M.L. Hicks, R.E. Hempling, M.S. Piver // Journal of Surgical Oncology. 1993. - Vol.54, № 4. - P. 271-273.

112. Hillemanns, P. Integration of HPV-16 and HPV-18 DNA in vulvar intraepithelial neoplasia / P. Hillemanns, X. Wang // Gynecol. Oncol. -2006. Vol.100, № 2. - P. 276-282.

113. Hodgins, M. B. An immunohistochemical study of androgen, oestrogen and progesterone receptors in the vulva and vagina / M.B. Hodgins, R.C.

114. Spike, R.M. Mackie et al. 11 Br. J. Obstet .Gynecol. 1998. - Vol.105, № 2. -P. 216-222.

115. Hoffman, J.S. Microinvasive squamous carcinoma of the vulva:search for a definition / J.S. Hoffman, N.B. Kumar, G.W. Morley et al. // Obstet. and Gynecol. 1983. - Vol.61, № 5. - P. 615-618.

116. Hockel, M. Anatomical reconstruction after vulvectomy / M. Hockel, N. Dornhofer // Obstet Gynecol. 2004. - Vol.103, № 5, Pt 2. - P. 11251128.

117. Janovski, N.A. Dieseases of the vulva / N.A. Janovski, C.P. Douglas. -Hagerstown., 1972. 320 p.

118. Kastner, U. Cryosurgery-the last resort or a surgical alternative in the treatment of lichen sclerosus et atrophicus of the vulva (LSAV)? / U. Kastner, P. Altmeyer // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2003. - Vol.1, № 3. - P. 206-211.

119. Kaufman, R. H. Hyperplastic Dystrophy / R.H. Kaufman // J. reprod. Med. 1976. - Vol.17, № 3. - P. 137-146.

120. Kaufman, R.H. Human papillomavirus and herpes simplex vims in vulvar squamous cell carcinoma in situ / R.H. Kaufman, J. Bornstein, E. Adam et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. - Vol.158, № 4. - P. 862871.

121. Kaya, S. Ergebnisse unteschierdlichen Therapie for men bei Vulvaneoplassien / S. Kaya, M. Grillo, H.J. Gent // Zentalblandt fur Gynekologie. 1991. - Vol.113 - S. 141-147.

122. Knapstein, P.G. Surgical treatment of vulvar cancer and plastic reconstruction of vulvar defects / P.G. Knapstein, M. Mahlke, W. Poleska et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 1989. - Vol.245, № 1-4. - P. 504-512.

123. Kunschner, A. Early vulvar carcinoma / A. Kunschner, A.J. Kanbour, B. David // Am. J. Obstet. Gynecol. 1978. - Vol.132, № 6. - P. 599-606.

124. Li, C. Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies: a feasibility study / C. Li, D. Bian, W. Chen et al. // Obstet. Gynecol. 2004. -Vol.104, № 5, Pt 1. - P. 915-921.

125. Longinotti, M. Lichen sclerosus involving the vagina / M. Longinotti, Y.M. Schieffer, R.H. Kaufman // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol.106, № 5, Pt 2. - P. 1217-1219.

126. MacLean, A.B. Reid Wendy M.N. Benign and premalignant disease of the vulva / A.B. MacLean // Brit. J. Obstet. And Gynaecol. 1995. -Vol.102, №5.-P. 359-363.

127. Mattoras, R. Morbimortalidad asociada tratamiento quirurgico del cancer vulvar Casuistica у revision / R. Mattoras, J. Diez, M. Alonso et al. // Clin, e invest. Ginecol. Y obstet. 1991. - Vol.18, № 1. - P. 19-25.

128. Meffert, J.J. Lichen sclerosus / J.J. Meffert, B.M. Davis, R.E. Grimwood // J. Am Acad Dermatol. 1995. - Vol. 32. - P. 393-412.

129. Miller, B.E. Vulvar intraepithelial neoplasia treated with cavitational ultrasonic surgical aspiration / B.E. Miller // Gynecol. Oncol. 2002. -Vol.85, № 1.- P. 114-118.

130. Moyal Baraccj M. Normal vulva Proeeding / M. Moyal Baraccj // JSSV Post- Congress Postgraduate Course, 19-20 September, 1997. P. 14-15.

131. Nauth, H.F. Fruchdiagnostic des Vulvakarzinoms / H.F. Nauth // Diagnostik. 1982. - Bd.15, № 16. - S. 1220-1223.

132. Newton, J.A. Vulva-Diagnostik / J.A. Newton, H.F. Nauth // Frauenarzt. 1987. - Bd.24, № 5. - S. 256-262.

133. Notelovitz, M. Effects of estrogen/androgen therapy on bone mineral density parameters / M. Notelovitz // J. Reprod. Med. 2001. - Vol.46, № 3.-P. 325-331.

134. Orlandi, C. Vulval inraepithelial neoplasia (VIN) epidemiologia e clinica / C. Orlandi, S. Costa, C. Vendra et al. // Patol. ben. e mal. vulva: 2 Jncountri Jnt. Oncol. Ginecol., Copanello, 9-10 Sett., 1988. Roma, 1989. -P. 95-104.

135. Pekham, B.M. Focal vulvits: a characterstic syndrome and cause of dysparaunia / B.M. Pekham, D.G. Maki, J.S. Patterson // Am. J. Obstet. Gynecol. 1986. - Vol.154, № 2. - P. 855-864.

136. Penna, С. C02 laser surgery for vulvar intraepithelial neoplasia. Excisional, destructive and combined techniques / C. Penna, M.G. Fallani, M. Fambrini et al. // J. Reprod. Med. 2002. - Vol.47, № 11. - P. 913-918.

137. Peroni, M. Vulvar intraepithelial neoplasia: diagnosi / M. Peroni, F. Boselli // Patol. ben. e mal. vulva: 2 Incountri Int. Oncol. Ginecol., Copanello. Roma, 1989. - P. 119-125.

138. Persichetti, P. Vulvo-perineal reconstruction: medial thigh septo-fascio-cutaneous island flap / P. Persichetti, P. Simone, M. Berloco et al. // Ann. Plast. Surg. 2003. - Vol.50, № 1. - P. 85-89.

139. Peterson, C.M. Successful carbon dioxide laser therapy for refractory anogenital lichen sclerosus / C.M. Peterson, J.E. Lane, J.L. Ratz // Dermatol Surg. 2004. - Vol.30, № 8. - P. 1148-1151.

140. Pisani, G. La neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN). Attualita diagnostico-terapeutiche / G. Pisani, T. Canino et al. // G. ital. oncol. -1993.-Vol.13.-P. 118-121.

141. Planner, R.S. Intraepithelial and invasive neoplasia of the vulva in association with human pappilomavirus infection / R.S. Planner, J.B. Hobbs // J. Reprod. Med. 1988. - Vol.33, № 6. - P. 503-509.

142. Potkul, R.K. Vulvar reconstruction using a mons pubis pedicle flap / R.K. Potkul, W.A. Barnes, J.F. Barter et al. // Gynecol. Oncol. 1994. -Vol.55, № 1.-P. 21-24.

143. Pugliese, M. Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management / M. Pugliese, A.F. Morey, A.C. Peterson // J. Urol. 2007. - Vol.178, № 6. - P. 2268-2276.

144. Regauer, S. Vulvar lichen sclerosus. The importance of early clinical and histological diagnosis / S. Regauer, B. Liegl, O. Reich et al. // Hautarzt. 2004. - Vol.55, № 2. - P. 158-164.

145. Renaud-Vilmer. С Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease / C. Renaud-Vilmer, B. Cavelier-Balloy, R. Porcher et al. // Arch. Dermatol. 2004. -Vol.140, №6.-P. 709-712.

146. Renziehausen, K. Erste Behandlungsergebnisse der Prakanzerosen an der Vulva nach kryotherapie / K. Renziehausen // Zbl. Gynak. 1974. -Bd.96, № 36. - S. 1130-1134.

147. Rhodes, C.A. The management of squamous cell vulvar cancer: Apopulation based retrospective study of 411 cases / C.A. Rhodes, M.L. Shaft // Brit. J. Obstet. and Gynaecol. 1988. - Vol.105, № 2. - P.200 -205.

148. Ridley W. Vulvodynia: evolution of classification and management / W. Ridley // JEADV. -1996. Vol.7. - P. 129-134.

149. Ridley, C.M. The aetiology of vulval neoplasia / C.M. Ridley // Brit. J. Obstet. and Gynecol. 1994. - Vol.101, № 8. - C. 655-657.

150. Robertson, A.J. Histopatological grading of cervical intraepithelial neoplasia: is there need for change ? / A.J. Robertson // J. Pathol. 1999. -Vol.159, №4.-P. 273-275.

151. Rolfe, K.J. The effect of topical corticosteroids on Ki67 and p53 expression in vulval lichen sclerosus / K.J. Rolfe, J.C. Crow, W.M. Reid et al. // Br. J. Dermatol. 2002. - Vol.147, №3.-P. 503-508.

152. Rummel, W. Das Vulvakarzinom. Diagnostik und Therapie / W. Rummel // Med. Klin. 1975. - Vol.70, № 5. p. 174-180.

153. Sabban, F. Fluorescence imaging technique: diagnostic and therapeutic interest in gynecology / F. Sabban, P. Collinet, M. Cosson // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2004. - Vol.33, № 8. - P. 734-738.

154. Seidl, St. Praxis der Kolposkopi. Dystrophien und Neoplasien der Vulva / St. Seidl // Gynacol. Prax. 1994. - Vol.18, № 4. - P. 707-717.

155. Shaft, M.J. Vulvae intraepithelial neoplasia-management and outcome / M.J. Shaft, D.M. Luesley, P. Byrne et al. // Brit. J. Obstet. and Gynecol. -1989. Vol.96, № 11. - c. 1339-1344.

156. Shatz, P. Vulvar intraepithelial neoplasia and Skin appendage involvement / P. Shatz, C. Bergeron, E.J. Wilkinson et al. // Obstet. Gynecol. 1989. - Vol.74, № 5. - P. 769-774.

157. Sidor, J. Challenging the concept of microinvasive carcinoma of the vulva: report of a case with regional lymph node recurrence and review of the literature / J. Sidor, R. Diallo-Danebrock, E. Eltze et al. // BMC Cancer. 2006. - Vol.14, № 6. - P. 157.

158. Sivanesaratnam, V. Carcinoma of the vulva a Malaysian experience / V. Sivanesaratnam, Ahmad Adlan, T.A. Sinnathuray et al. // Med. J. Malaysia. 1982. - Vol.37, № 2. - P. 170-174.

159. Smith, Y.R. Vulvar lichen sclerosus : pathophysiology and treatment / Y.R. Smith, H.K. Haefner // Am. J. Clin. Dermatol. 2004. - Vol.5, № 2. -P. 105-125.

160. Sowinska, E. Lichen sclerosus in girls-risk group for development of vulvar neoplasms in women / E. Sowinska, W. Lazar, J. Menkiszak et al. // Ginekol. Pol. 1993. - Vol.64, № 6. - P. 305-309.

161. Srodon, M. The distribution of low and high-risk HPV types in vulvar and vaginal intraepithelial neoplasia (VIN and ValN) / M. Srodon, M.H. Stoler, G.B. Baber et al. // Am. J. Surg. Pathol. 2006. - Vol.30, № 12. - P. 1513-1518.

162. Stefanescu, B.I. Vulvar intraepithelial neoplasia. An issue of gynecologic interest Rev Med Chir / B.I. Stefanescu // Soc. Med. Nat. Iasi. 2005. - Vol.109, № 4. - P. 764-769.

163. Suurmond, D. Lichen sclerosus et atrophicus of the vulva / D. Suurmoid // Arch. Derm. 1964. - Vol.90. - P. 143-152.

164. Townsend, D.E. Management of vulvar intraepithelial neoplasia by carbon dioxide laser / D.E. Townsend, R.U. Levine, R.M. Richart et al. // Obstet. Gynec. 1982. - Vol.60, №1. - p. 49-52.

165. Volz, J. Treatment of therapy refractory squamous epithelial hyperplasia of the vulva by C02 laser vaporization / J. Volz, M. Blanke, F. Melchert // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1994. - Vol.54, № 7. - P. 406408.

166. Von Krog, G. European guideline for the management of anogenital warts / G. von Krogh, C.J.N.Lacey, G.G. Gross et al. // Int. J. Sex. Transm. Dis. 2001. - Vol.12, Suppl.3. - P. 40-47.

167. Von Krogh, G. Worts and HPV- related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults / G. Von Krogh, G. Gross, R. Barrasso // Human pappilomavirus infections in dermato-venereology. Boca Ration : CRC Press ine., 1997. - P. 259-304.

168. Weikel, W. Indications and results of reconstructive surgery of the vulva / W. Weikel, P.G. Knapstein // Zentralbl. Gynakol. 1996. -Vol.118,№6. -P. 354-357.

169. Weikel, W. Reconstructive plastic surgery in the treatment of vulvar carcinomas / W. Weikel, M. Schmidt, E. Steiner et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006. - Vol.136, № 1. - P. 102-109.

170. Wharton, J.T. Microinvasive carcinoma of the vulva / J.T. Wharton, S. Gallagers, F.N. Rutledge // Am. J. Obstet. and. Gynecol.- 1974. Vol.118, №2.-P. 159-162.

171. Wright, V.C. Laser surgery for vulvar intraepithelial neoplasia: Principles and results / V.C. Wright, E. Davies // Am. J. Obstet. Gynecol. -1987. Vol.156, № 2. - P. 374-378.

172. Yesudian, P.D. Lichen sclerosus / P.D. Yesudian, H. Sugunendran, C.M. Bates et al. // Int. J. STD AIDS. 2005. - Vol.16, № 7. - P. 465-473.

173. Yoonessi, M. Microinvasive squamous carcinoma of the vulva / M. Yoonessi, T. Goodell, S. Satchidanand et al. // J. surg. Oncol. 1983. -Vol.24, №4. -P. 315-321.

174. Chu, J. Stage I Vulvar cancer: criteria for microinvasion / J. Chu, H.K. Tamimi, M. Ek et al. // Obstet. and. Gynecol. 1982. - Vol.59, № 6. - P. 716-719.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы

Оглавление диссертации Губайдуллина, Татьяна Николаевна :: 2009 :: Уфа

Введение диссертации по теме "Онкология", Губайдуллина, Татьяна Николаевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Губайдуллина, Татьяна Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций