Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак шейки матки у женщин пожилого и старческого возраста (клиника, лечение, прогноз)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Оглавление диссертации Мамедова, Лала Тофик кызы :: 2002 :: Москва
Список сокращений используемых в диссертации.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследования и статистической обработки.
Глава 3. Особенности клинического течения рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста.
Глава 4. Лечение больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста.
4.1. Хирургическое лечение.
4.2. Лучевая терапия.
4.3. Комбинированное лечение.
4.4. Осложнения хирургического, лучевого и комбинированного лечения.
4.5. Отдаленные результаты лечения больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста.
Глава 5. Кпинико-морфологические факторы, влияющие на прогноз больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста.
Введение диссертации по теме "Онкология", Мамедова, Лала Тофик кызы, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, рак шейки матки (РШМ) продолжает занимать одно из первых мест среди злокачественных заболеваний женских половых органов, оставаясь важной проблемой клинической онкогинекологии (6,30,54, 155).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежегодно регистрируется 500000 новых случаев этого заболевания, что ставит его на пятое место в структуре онкологической заболеваемости в мире (196).
В США рак шейки матки является третьей по распространенности локализацией среди опухолей женских гениталий после рака тела матки и яичников (160).
В России рак шейки матки занимает третье место в структуре онко-гинекологической заболеваемости, составляя 15,1 на 100000 населения (2). Средний возраст больных РШМ равен 55,1 лет. Для сравнения в Азербайджане этот показатель соответственно составляет 6,3 больных на 100000 населения при среднем возрасте 56,9 лет.
Несмотря на относительное снижение уровня заболеваемости раком шейки матки за последние 10 лет, особенно среди женщин в возрасте 3059 лет, в настоящее время отмечается тенденция роста заболеваемости раком шейки матки среди женщин пожилого и старческого возраста, что связано с ростом численности населения старших возрастных групп (60).
По данным Ю.М. Комарова (1995г.), в настоящее время 20% городского и 23% сельского населения России находятся в возрасте 60 лет и старше (31). При этом средняя продолжительность жизни населения России характеризуется следующими тенденциями: средняя продолжительность жизни женщин на 10-12 лет выше чем у мужчин, что ведет к росту среди женского населения лиц пожилого и старческого возраста. Увеличение женского населения старших возрастных групп, в свою очередь, приводит к относительному росту онкологических заболеваний среди женщин пожилого и старческого возраста. По данным того же автора, злокачественные новообразования среди различных причин смерти находятся на третьем месте после инфекционных заболеваний, травм и отравлений и в среднем на 10 лет укорачивают жизнь людей по сравнению с болезнями органов кровообращения.
Анализ данных специальной литературы и клиническая практика свидетельствуют о том, что, несмотря на многолетние исследования, посвященные различным аспектам рака шейки матки, многие вопросы данной проблемы остаются мало изученными и даже спорными.
Научные исследования последних десятилетий в основном были посвящены изучению диагностики начальных форм рака шейки матки, а также совершенствованию лучевой терапии при распространенных формах этой патологии (11,18,24,43,52,53,66).
Вместе с тем, многие вопросы о роли и месте хирургического и лучевого методов лечения и их различные сочетания в терапии рака шейки матки, особенности клинического течения и факторов прогноза у лиц пожилого и старческого возраста, остаются дискуссионными (77).
В соответствии с классификацией ВОЗ (1995) в настоящее время выделяются следующие возрастные группы:
1) молодой возраст - до 45 лет;
2) средний возраст - 45-59 лет;
3) пожилой возраст -60-74 года;
4) старческий возраст - 75-90 лет
5) и долгожители - 91 год и более.
Ряд авторов считают лучевую терапию методом выбора при лечении рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста (129, 144). Основными аргументами в пользу такого выбора служат высокая частота хронических соматических заболеваний, прогрессирующие метаболические нарушения и возрастная физиологическая иммуносупрессия, что ведет к увеличению риска интра- и послеоперационных осложнений.
Йместе с тем, Teshima (1988), Е.Е. Вишневская, (1981, 1991), отмечают, что проведение лучевой терапии у больных раком шейки матки старших возрастных групп сопряжено с ростом постлучевых осложнений, что значительно снижает эффективность лучевой терапии у этой категории больных (13, 14,189,190).
Я.В. Бохман и ряд других авторов полагают, что возраст как самостоятельный фактор при условии полноценного предоперационного обследования, проведении адекватного анестезиологического пособия и медикаментозной коррекции основных показателей гомеостаза в послеоперационном периоде, не является противопоказанием для хирургического лечения больных раком шейки матки пожилого и даже старческого возраста (9,79,135,177).
Bergman L. (1991) и соавторы в свою очередь отмечают, что возраст более точно, чем сопутствующие заболевания, предопределяет возможность отказа от стандартной терапии различных злокачественных новообразований (61,86).
Известно, что онкологические больные пожилого возраста соматически более отягощены по сравнению с больными молодого возраста, что создает множественные клинические проблемы в процессе их лечения.
До настоящего времени продолжается также дискуссия и по вопросу влияния возраста на прогноз у больных РШМ (75). Ряд исследователей отмечают худший прогноз у молодых, другие, наоборот, у пожилых больных РШМ (6, 33, 34,177).
Таким образом, изучение особенностей клинического течения, выявление факторов прогноза и повышение адекватности лечения больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста составляет актуальную проблему клинической онкогинекологии с научно-практической точки зрения и требует детализации и возможно пересмотра широко известных традиционных подходов в лечебной тактике ведения данного контингента больных.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является изучение особенностей клинического течения, выявление факторов прогноза и повышение адекватности лечения больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить клинико-анатомо-морфологические особенности и характер метастазирования рака шейки матки у больных в возрастных группах 60-74 и 75 и более лет.
2. Выявить клинико-морфологические факторы прогноза у больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста.
3. Изучить характер осложнений и отдаленные результаты лечения больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста.
4. Исследовать возможности расширения показаний к хирургическому лечению у больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста и определить его объемы.
5. Разработать научно-обоснованные рекомендации по адекватному лечению больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на большом клиническом материале исследованы особенности клинического течения рака шейки матки у больных пожилого и старческого возраста (60-74 и 75 и более лет). Дана комплексная оценка эффективности различных методов лечения, установлены прогностическая значимость отдельных клинико-морфологических факторов и изучены характер осложнений и отдаленные результаты лечения больных раком шейки матки пожилого и старческого возраста.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Практическая ценность работы состоит в уточнении роли отдельных клинико-морфологических факторов при оценке прогноза у больных РШМ пожилого и старческого возраста и индивидуализации подходов к планированию лечения на этой основе. Изучены особенности лимфоген-ного метастазирования и рецидивирования опухоли у больныхпожилого и старческого возраста.
Выявлено неблагоприятное прогностическое значение пожилого и старческого возраста у больных РШМ, что требует тщательного и индивидуального подхода к лечению этих возрастных групп больных.
Разработаны практические рекомендации по определению показаний и выбору оптимальной тактики лечения рака шейки матки в пожилом и старческом возрасте при различных стадиях РШМ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Рак шейки матки у женщин пожилого и старческого возраста (клиника, лечение, прогноз)"
ВЫВОДЫ
1. Для больных раком шейки матки (РШМ) 60 лег и старше характерными клиническо-морфологическими строения особенностями заболевания по сравнению с больными РШМ до 45 лет являются эндофитная форма анатомического роста опухоли (40,5% и 27,9% соответственно, р< 0,05) и высокая частота лимфогенных метастазов в регионарные лимфатические узлы (27,0% и 14,0% соответственно, р< 0,05).
2. Факторами неблагоприятного прогноза для больных РШМ пожилого и старческого возраста по сравнению с больными моложе 45 лет являются глубина инвазии опухоли в строму шейки матки > 1 см, поражение опухолью всей вагинальной части шейки матки, эндофитная форма анатомического роста опухоли и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
3. Общая 5-летняя выживаемость больных РШМ 60 лет и старше и моложе 45 лег в зависимости от метода лечения имеет достоверные различия только при проведении комбинированной терапии (76,4% и 93,5% соответственно, р=0,05), что обусловлено отягощенным прогнозом больных пожилого и старческого возраста, подвергнутых этому виду лечения.
4. Достоверные различия в частоте осложнений установлены у больных РШМ пожилого и старческого возраста по сравнению с больными моложе 45 лет только после комбинированного лечения (83,7% и 52,6,% соответственно, р< 0,05), которые являются осложнениями хирургического и лучевого лечения.
5. Основными осложнениями проведенного лечения у больных РШМ в зависимости от возраста оказались следующие:
- 60 > лет - после хирургического лечения отмечались только прикульте-вые воспалительные инфильтраты (10,3%); после сочетанной лучевой терапии - радиоэпителииты (33,1%), энтероколиты (16,0%), ректиты (14,4%), циститы (12,2%), лейкопения/анемия (8,3%); после комбинированного лечения - радиоэпителииты (22,4%), энтероколиты (16,3%), ректиты и лейкопения/анемия (по 10,2%), некроз культи влагалища и циститы (по 6,1%);
- < 45 лет - после хирургического лечения основными осложнениями являлись ложные лимфатические кисты (8,0%) и лимфостазы нижних конечностей (6,0%); после сочетанной лучевой терапии - радиоэпителииты и ректиты (по 19,2%), лейкопения/анемия (12,5%), циститы (11,5%), энтероколиты (8,7%); после комбинированного лечения - энтероколиты (12,4%), циститы (8,2%).
6. Возраст больных РШМ является фактором неблагоприятного прогноза. Общая 5-летняя выживаемость больных РШМ пожилого и старческого возраста достоверно ниже по сравнению с больными моложе 45 лет (78,9% и 89,3% соответственно, р= 0,05) и достигает максимальных различий при III стадии заболевания (61,7% и 81,0% соответственно, р= 0,04).
7. Адекватными методами лечения больных РШМ пожилого и старческого возраста в зависимости от распространенности процесса и отсутствия противопоказаний к хирургическому лечению являются:
- при 1а стадии - хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками и верхней третью влагалища;
- при lb - Па стадиях - различные комбинации хирургического вмешательства в объеме расширенной экстирпации матки с придатками и сочетанной лучевой терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время РШМ занимает второе место по распространенности среди онкогинекологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным ВОЗ (1999 г.) ежегодно диагностируется почти 370 тыс. новых случаев РШМ. Следует отметить, что заболеваемость РШМ до 1992 г. снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию частоты этой патологии. По Российской Федерации заболеваемость РШМ составляет 15.1 на 100 тыс. женщин (40,48, 57).
Анализ повозрастных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки свидетельствует о росте заболеваемости с увеличением возраста (60).
РШМ наиболее часто выявляется в старшей возрастной группе (60-70 лет и старше) (54). Средний возраст больных РШМ 52,2 года, но заболевают им чаще в возрасте 35-39 лет и 60-64 года (160).
Усилившееся за последнее десятилетие внимание к проблеме РШМ у пожилых женщин (старше 60-65 лет) обусловлено, как относительным, так и абсолютным, ростом заболеваемости данной патологии в этом возрасте (54, 82). Свыше 25% от общего количества инвазивного РШМ встречается у женщин старше 65 лет и 40-50% всех женщин, умерших от этого заболевания, находятся в этом же возрасте (Surveillance Program, Division of cancer. Prevention and Control, National Cancer Institute. Unpublished data. 1990) (124, 125, 174, 186).
При планировании лечения РШМ в пожилом возрасте основное внимание до сего времени уделялось проблеме совершенствования лучевой терапии как одному из основных методов лечения у этой категории больных. Отказ от стандартных принципов лечения РШМ с предпочтительным использованием лучевых методов лечения определялся в основном именно возрастным фактором (43). Bergman L. (1991) и соавторы показали, что возраст, per se, более точно, чем сопутствующие заболевания, предопределяет отказ от стандартной терапии различных злокачественных новообразований (61, 86).
В настоящем исследовании мы рассмотрели особенности клинического течения, проанализировали различные методы лечения и выявили факторы прогноза РШМ у женщин пожилого и старческого возраста.
В нашем исследовании мы рассмотрели более 100 факторов, характеризующих как особенности течения самого заболевания, так и соматическое состояние больных РШМ пожилого и старческого возраста.
В результате проведенного исследования нами были получены следующие результаты: необходимо отметить, что у каждой четвертой больной РШМ пожилого и старческого возраста отмечено раннее начало половой жизни; не выявлено данных, свидетельствующих о наследственном характере заболевания РШМ женщин старше 60 лет; в 88,8% случаев у больных верифицирован плоскоклеточный рак. Данный гистологический тип опухоли наиболее характерен для РШМ; по степени дифференцировки опухоли чаще встречается высокодифференцированные формы (59,5%); большее количество больных имело глубину инвазии опухоли в строму до 5 мм (47,4%), метастазы в регионарные узлы таза в этой группе больных встречались в 2 раза чаще (27%), раковые микроэмболы в лимфатических щелях/сосудах, в основном, отсутствовали (91%), что прогностически менеее благоприятно для возникновения рецидивов РШМ и возможного поражения лимфатических узлов.
У больных РШМ старше 60 лет можно выделить следующие особенности клинического течения болезни: основной жалобой было появление кровянистых выделений из половых путей на фоне менопаузы (39,8%). Данный признак, наиболее характерный для РШМ, свидетельствует о наличии у больных этой возрастной группы локализованного опухолевого процесса; опухоль чаще всего поражала весь эктоцервикс (40,9%), имела эндофитную форму анатомического роста (40,5%) и параметральный вариант распространения (47,7%); размеры опухоли у большинства больных РШМ > 60 лет превышали 4 см (58,7%).
Сопутствующие экстрагенитальные заболевания с более высокой частотой (96%) наблюдались у женщин пожилого и старческого возраста, что связано с возрастными системными изменениями организма.
Всем больным в зависимости от стадии заболевания и наличия или отсутствия сопутствующей экстрагенитальной патологии проводилось хирургическое, лучевое или комбинированное лечение.
Как в основной, так и в группе сравнения наибольшее количество составили больные II стадией заболевания - 41%.
Из 259 больных основной группы только хирургическое лечение было проведено 29 (11,2%) больным, лучевое - 181 (69,9%) и комбинированное - 49 (19,0%) больным.
Из 251 больной группы сравнения хирургическое лечение проведено 50 (19,9%), лучевое - 104 (41,5%) и комбинированное - 97 (38,6%) больным.
Таким образом, больные РШМ пожилого и старческого возраста, в основном, подвергались лучевой терапии - 181 (69,9%), а наибольшее количество больных молодого возраста (контрольная группа) - лучевому (41,4%) и комбинированному лечению (38,6%).
Как видно из представленных данных, в обеих группах больных чаще всего применялось лучевое лечение РШМ. Однако, как известно, после лучевой терапии часто наступает сексуальная дисфункция, что особенно важно для относительно молодых женщин и менее важно для женщин пожилого и старческого возраста.
Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием для выполнения радикальной операции. Благодаря успехам анестезиологии пожилые женщины переносят радикальную экстирпацию матки не хуже молодых (135). Главной причиной отказа от хирургического лечения РШМ является наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, что, вероятно, и явилось основой выполнения большему количеству больных РШМ пожилого и старческого возраста в нашем исследовании лучевой терапии.
В работе установлено, что больным РШМ старше 60 лет при выполнении хирургического и комбинированного лечения чаще всего выполнялись операции в объеме простой экстирпации матки придатками (ЭМП), составившие 50,0%. Дня сравнения в группе сравнения основным видом операции являлась РЭМП, выполненная 92,5% больных, а в группе больных старше 60 лет данному объему операции подверглись 47% больных.
Таким образом, можно сказать, что по сравнению с больными моложе 45 лет, больные РШМ старше 60 лет в 2 раза реже подвергались операциям, и основным видом операции у этой категории больных являлась ЭМП.
При хирургическом лечении РШМ ЭМП выполнялась 62% больных, а РЭМП -38% больных старше 60 лет. Данные статистически достоверны (р < 0,001).
После РЭМП у больных пожилого и старческого возраста при исследовании удаленных лимфатических узлов метастазы в лимфатические узлы таза (IHb стадия - метастатический вариант), встречались в 2 раза чаще, чем у больных молодого возраста. Данные статистически достоверны (р < 0,001).
Как было сказано ранее, большинство больных, получивших лучевую терапию при лечении РШМ были старше 60 лет - 63,5%, а среди больных РШМ моложе 45 лет их было вдвое меньше - 36,5%. Из этого можно заключить, что, несмотря на улучшение анестезиологической и реаниматологической помощи, за последнее десятилетие подходы к выбору методов лечения больных РШМ пожилого и старческого возраста у клиницистов не изменился, как и прежде предпочтение отдается лучевой терапии.
Основным видом лучевого лечения у больных РШМ пожилого и старческого возраста является сочетанная лучевая терапия - 91,7%. Данному виду лечения в группе больных старше 60 лет больше всего подверглись больные Пв стадией опухолевого процесса (47%). Данные статистически достоверны (р < 0,001).
Вторым по частоте использования методом лечения РШМ у больных старшей возрастной группы явилось комбинированное лечение. Основным видом комбинированного лечения был оперативный с применением послеоперационной лучевой терапии (79,6%), который больше всего получили больные Ibl стадией РШМ (36,7%). Это говорит о том, что у большинства больных, подвергнутых операции, были выявлены прогностически неблагоприятные для РШМ факторы, определившие данную тактику лечения (наличие глубокой инвазии опухоли ь шейку матки, инфильтрация пара-цервикальных тканей, метастазы в лимфатические узлы). В послеоперационном периоде чаще всего проводилась сочетанная лучевая терапия.
При оценке осложнений, возникших после различных методов лечения, было выявлено, что у больных РШМ старше 60 лет после хирургического лечения в 2 раза реже, по сравнению с больными РШМ моложе 45 L лет, отмечались осложнения, причем только воспалительные прекультевые инфильтраты (10%).
После лучевой терапии, наоборот, осложнения, в основном, наблюдались у больных старше 60 лет (85,7%). Чаще всего у них отмечался радиоэпителиит стенок влагалища (33,1%).
После комбинированного лечения у больных РШМ пожилого и старческого возраста осложнения отмечались в 1,5 раза чаще (83,7%), чем у больных молодого возраста (52,6%).
Таким образом, у больных РШМ пожшюго и старческого возраста, как и у больных РШМ молодого возраста, осложнения чаще всего возникали после лучевого и комбинированного лечения.
При оценке рецидивов было выявлено, что больше всего они отмечались у больных РШМ пожилого и старческого возраста больше после лучевого лечения - 16,0%. После хирургического лечения они возникли в 2 раза чаще (13,7%), чем у больных РШМ молодого возраста (6%). Меньше всего рецидивов в этой возрастной группе наблюдалось после комбинированного лечения - 2% случаев. Это говорит в пользу комбинированного метода лечения больных РШМ пожилого и старческого возраста.
При оценке метастазов в регионарные лимфатические узлы было выявлено, что в основной группе больных РШМ в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, отмечались метастазы в регионарные лимфатические узлы (группа подвздошных, запирательных лимфоузлов) (3,5% против 1,6%).
В проведенном нами исследовании мы выявили также, что отдаленные метастазы в лимфатические узлы в обеих группах после лечения встречались пратически одинаково (2% и 1,6% соответственно группам). В обеих группах больных поражались только парааортальные лимфатические узлы, которые у больных РШМ старше 60 лет отмечались не только при lib и Illb стадиях заболевания, как в группе сравнения, но и при lb стадии РШМ.
Среди метастазов в отдаленные органы у больных РШМ пожилого и старческого возраста, в отличие от больных молодого возраста, в 3,5 раза чаще отмечались метастазы в кости (1,5% против 0,4%), в то время как у больных моложе 45 лет в 2 раза чаще поражались легкие (2,4% против 1,2%). (р < 0,05).
В целом, у больных РШМ старше 60 лет метастазы в отдаленные органы (печень, легкие, кости, переднюю брюшную стенку) наблюдались почти в равном процентном соотношении с больными моложе 45 лет (4,7% и 5,2%).
Для оценки эффективности лечения РШМ в зависимости от возраста мы рассмотрели изменения показателей 5-летней выживаемости больных.
В результате проведенного нами исследования были получены данные, свидетельствующие о лучших результатах общей 5- летней выживаемости у больных РШМ старше 60 после хирургического лечения, которая составила 94,7% ± 5,1. Это связано с тем, что данную группу составили больные с начальной стадией РШМ, которые, как известно, подвергаются только хирургическому лечению. В тоже время результаты лучевого и комбинированного лечения у больных РШМ старше 60 лет почти одинаковые (77% и 76%).
5-летняя безрецидивная выживаемость у больных РШМ старше 60 лет наиболее высокая после хирургического лечения. Высокие цифры 5-летней безрецидивной выживаемости после хирургического лечения связаны с тем, что данному методу лечения, как упоминалось ранее, подверглись, в основном, больные начальными стадиями РШМ.
Таким образом, наилучшие результаты общей 5-летней выживаемости у больных пожилого и старческого возраста получены при лечении РШМ хирургическим методом (95%), а у больных молодого возраста -комбинированным методом (93,5%). Безрецидивная выживаемость в обеих группах оказалась наиболее высокой после хирургического метода лечения, при этом результаты были одинаковыми.
В зависимости от объема выполненной операции как у больных старше 60 лет, так и у больных моложе 45 лет, лучшие результаты получены при выполнении РЭМП, результаты 5-летней общей выживаемости при этом составили 90%.
При лечении I стадии РШМ наиболее высокие результаты у больных старше 60 лет были получены после хирургического лечения (95%), при лечении II стадии РШМ - после лучевой терапии. Общая 5-летняя выживаемость составила 84%.
При лечении III стадии РШМ у больных старше 60 лет результаты комбинированного и лучевого методов лечения почти одинаковые (60% и 62%), что говорит о правомочности применения этих методов в данной возрастной группе при адекватном стадировании опухолевого процесса.
Результаты 5-летней безрецидивной выживаемости у больных пожилого и старческого возраста соответственно стадиям заболевания при лечении РШМ имели ту же тенденцию, что и при общей 5-летней выживаемости.
Таким образом, при сравнении результатов лечения соответственно стадиям заболевания мы получили следующие данные: при I стадии (классификация FIGO) общая 5-летняя выживаемость у больных основной группы была выше после хирургического лечения РШМ (94,7%), у пациенток группы сравнения - после комбинированного лечения (94,2%); при II стадии у больных старше 60 лет - после лучевой терапии РШМ (85%), у больных моложе 45 лет - после комбинированного лечения (90%); при III стадии заболевания у больных старше 60 лет - после лучевой терапии (62%), а у больных молодого возраста - после комбинированного лечения РШМ (87,8%).(р < 0,05). Результаты безрецидивной выживаемости в зависимости от проведенного лечения соответственно стадии заболевания имели такую же тенденцию в рассматриваемых группах, что и при общей выживаемости, причем безрецидивная выживаемость у больных > 60 лет в III стадии при комбинированном и лучевом лечении РШМ была одинаковой (53,5%), однако эти результаты не достоверны, (р > 0,05)
В результате нашего исследования мы получили также, что: у больных старше 60 лет, как и у больных РШМ моложе 45 лет, общая 5-летняя выживаемость по мере увеличения стадии заболевания снижалась; независимо от стадии заболевания РШМ общая 5-летняя выживаемость у больных РШМ основной группы (> 60 лет) ниже (78,9% ± 3,2), по сравнению с больными группы сравнения (89,3% ± 2,6), что говорит о худшем течении РШМ у женщин пожилого и старческого возраста (р < 0,001); результаты 5-летней безрецидивной выживаемости в обеих возрастных группах была одинаковые - 68% (р >0,05). Таким образом, по результатам проведенного нами исследования можно сказать, что прогноз при РШМ у больных старше 60 лет хуже, чем у пациенток моложе 45 лет.
Известно, что основными факторами, определяющими течение РШМ, т.е. непосредственно влияющими на прогноз заболевания, являются состояние лимфатических узлов, глубина инвазии опухоли в строму шейки матки, наличие раковых микроэмболов в лимфатических сосудах, наличие опухолевой инфильтрации параметрия, гистологический тип РШМ, размер, степень дифференцировки, форма анатомического роста и локализация опухоли.
По результатам нашего исследования установлено, что у больных старше > 60 лет при всех гистологических формах РШМ общая 5-летняя выживаемость была ниже, т.е. прогноз хуже, чем у больных < 45 лет. (р < 0,05)
При высоко-, умеренно- и низкодифференцированном РШМ у больных пожилого и старческого возраста 5-летняя выживаемость также была ниже, чем у больных молодого возраста, (р > 0,05)
Таким образом, в зависимости от степени дифференцировки опухоли у больных РШМ старше 60 лет прогноз также худший, чем у больных РШМ моложе 45 лет.
В группе больных РШМ старше 60 лет при наличии эмболов выживаемость также оказалась ниже (75,0%), чем у пациенток моложе 45 лет (88,8%), а значит и прогноз хуже, (р < 0,05)
При обнаружении метастазов в удаленных регионарных лимфатических узлах у больных > 60 лет общая 5-летняя выживаемость была более чем в 1,5 раза ниже (50,0%), а при отсутствии метастазов незначительно выше (95,8%), чем у больных моложе 45 лет (83,3% и 92,5% соответственно). (р < 0,05)
Таким образом, можно сказать, что при наличии метастазов в удаленных региональных узлах у больных > 60 лет прогноз хуже, по сравнению с пациентками < 45 лет.
При сравнении результатов 5-летней выживаемости в зависимости от глубины инвазии опухоли в строму шейки матки мы получили,что у больных старше 60 лет выживаемость ниже, чем у больных моложе 45 лет, а при глубине инвазии более 1 см выживаемость - нулевая, (р < 0,05).
При различных вариантах распространения опухоли у больных РШМ > 60 лет выживаемость также была ниже, а прогноз следовательно хуже, чем у больных < 45 лет. Наиболее низкие результаты 5-летней выживаемости в группе больных старше 60 лет получены при метастатическом варианте распространения опухоли (37,3%).
При локализации опухоли как на эктоцервиксе (80,5%), так и при поражении опухолью всей шейки матки (17,3%), у больных старше 60 лет выживаемость оказалась ниже, а значит и прогноз хуже по сравнению с больными РШМ моложе 45 лет (89,9% и 75,0% соответственно). Самый худший прогноз установлен в обеих группах больных при поражении всей шейки матки, особенно у больных старше 60 лет (17,3%).(р < 0,05)
У больных пожилого и старческого возраста при всех формах анатомического роста опухоли выживаемость была ниже, чем у больных молодого возраста. У больных > 60 лет результаты общей 5-летней выживаемости были лучше при экзофитной - 86,3%, самыми низкими - при эндофит-ной форме роста - 66,1% (р < 0,05). У больных < 45 лет результаты общей 5-летней выживаемости при различных формах роста практически не отличались и колебались в пределах 87,5% и 89,4%. Данные статистически не достоверны, (р > 0,05)
Таким образом, в результате исследования всех описанных ранее прогностических факторов РШМ установлено, что у больных пожилого и старческого возраста прогноз заболевания худший, чем у пациенток молодого возраста, что совпадает с результатами исследования ряда авторов, а также подтверждает данные Я.В. Бохмана о худшем прогнозе РШМ у больных пре- и постменопаузального возраста (6,129,188).
Подводя итоги настоящего научного исследования, необходимо отметить, что проблема лечения рака шейки матки продолжает оставаться весьма актуальной, особенно у женщин пожилого и старческого возраста в связи с малоизученностью этого вопроса у этой категории больных. В результате проведенного исследования установлено, что у больных РШМ старше 60 лет лучшие результаты после хирургического лечения РШМ, 5летняя выживаемость при этом составила 94,7% ± 5,1, причем процент осложнений, по сравнению с другими методами лечения, также был наименьшим — 3,8%. Исходя из этого, можно заключить, что отказ от хирургического лечения у данной категории больных с коррекцией соматической патологии и наличием квалифицированной анестезиологической службы не обоснован, что согласуется с мнением и ряда других исследователей (9, 135). Более того, для этой категории больных при глубине инвазии опухоли более 5 мм и метастатическом поражении лимфатических узлов адекватным объемом хирургического вмешательства является РЭМП. Это мнение основывается на полученных нами данных о морфологических особенностях распространения РШМ в этой возрастной группе, а также рядом других различных неблагоприятных прогностических факторов (эн-дофитный рост опухоли, поражение всего экгоцервикса, параметральный вариант распространения, размеры опухоли > 4 см), характерезирующих клиническое течение РШМ.
Рассмотрев многие известные факторы прогноза РШМ, мы выявили, что на эффективность лечения и прогноз заболевания у больных РШМ пожилого и старческого возраста влияют: стадия заболевания, наличие регионарных и отдаленных метастазов, гистологический тип, степень дифференцировки, форма роста, наличие опухолевых эмболов в просвете лимфатических щелей, глубина инвазии опухоли в подлежащие ткани и вовлечение в процесс параметральной клетчатки. Анализ по всем вышеперечисленным факторам выявил более низкие результаты общей 5-летней выживаемости у больных РШМ старше 60 лег по сравнению с группой больных моложе 45 лет. Вероятно, на прогноз заболевания оказывает влияние и соматическое состояние больного, определяемого функцией всех жизненно важных органов и систем, а также иммунный статус больных пожилого и старческого возраста. \
Таким образом, можно заключить, что при лечении РШМ больных пожилого и старческого возраста необходим комплексный подход, учитывающий не только особенности основного заболевания, но и соматическое состояние больного.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Мамедова, Лала Тофик кызы
1. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Баршина Н.В., Милитосян Н.А., Новоселов А.С., Майорова Г.Б., Ефимова С.С. Злокачественные новообразования в СССР. 1989-2005 гг. Москва. 1990.
2. Аксель Е.М., Т.И. Ушакова. Статистика злокачественных новообразований у пожилых. //Материалы Европейской школы по онкологии "Рак у пожилых: достижения и перспективы"- Москва, 19-20 ноября, 2001 г.
3. Асфандиярова Н.С., Шатров В.В., Гончаренко Л.В., Колчева Н.Г. // Система иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста. // Кпи-нич. Геронтология, Москва, N. 4 - 1996 - с.25-28.
4. Березкин Д.П., Филатов В.Н. Тенденция выживаемости онкологических больных существует ли прогресс в противораковой борьбе. //Вопр. онкол. 1989.- 35, № 5. - с. 545-559.
5. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки. Кишинев, 1991.
6. Бохман Я.В., Максимов С.Я., Рыбин ЕЛ., Чепик О.Ф. Рак шейки матки // в кн. «Клиническая онкология для семейного врача». -СПб.: Гиппократ, 1995.
7. Бохман Я.В. Семиглазов В.Ф. Вишневский А.С., Максимов С.Я. Цырлина Е.В., Берштейн Л.М. Эпидемиологический и патогенетический полиморфизм рака органов репродуктивной системы // Материалы Российского симпозиума с международным участием
8. Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака». Новгород, 1994 г. СПб, 1994. - с. 7.
9. Бохман Я.И. Руководство по онкогинекологии. JI. Медицина, 1989.
10. Васильева Ю.Я. Оптимизация методов лечения рака шейки матки у больных молодого возраста. Диссерт. канд., 1998, Ростов.
11. И. Васильченко М.В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой терапии больных раком шейки матки. Диссерт. к.м.н. С-Петербург, 1995,132С.
12. Вишневская Е.Е. Рак шейки матки. Минск: Беларусь, 1987.
13. Вишневская Е.Е. /Обоснованность комбинированного и сочетанно-лучевого лечения рака шейки матки I стадии с точки зрения отдаленных результатов и трудовой реабилитации // Вопросы онколо-ГИИ.-1981 .-27, Мб.-С.18-21.
14. Вишневская Е.Е./Лучевое лечение в щадящем режиме больных микрокарциномой шейки матки //Тезисы Всесоюзного симпозиума "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения" .-1991 .-С.19-20.
15. Воробьева Л.И. В кн.: I съезд онкологов стран СНГ, часть II. М., 1996.-С. 450-451.
16. Герман С.В. //Актуальные проблемы в геронтологии.-Москва, 1996.-С.53-55.
17. Гилязутдиновой З.Ш., Михайлова М.К., //Онкогинекология //Москва, «МЕДпресс», 2000.
18. Горбунова В.В. Индивидуализация специализированного лучевого лечения больных местнораспространенным раком шейки матки. Диссер. к.м.н., М., 1996,123С.
19. Дарьялова С.А., Бойко А.В., Демидова Х.В. В кн.: 1 съезд онкологов стран СНГ, часть II. М.,1996. - С.593.
20. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых странах СНГ в 1994 г.-М., N 1,2., 1995.
21. Двойрин В. В., Церковный Г. Ф., Аксель Е. М. Заболеваемость населения СССР злокачественными новообразованиями в 1985-1989 гг. Вопр. онкол. 1991, Т. 37, N 4, с. 401-436.
22. Демографический ежегодник СССР 1990. М.: Финансы и статистика, 1990.
23. Жаринов Г.М. Зависимость эффективности лучевой терапии рака шейки матки от величены поглощенной дозы. //Мед. радиол. 1984. -№9.-с. 59-62.
24. Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки в условиях модификации радиочувствительности нормальной и опухолевой ткани. Дисс. д.м.н., С-Петербург, 1993,217С.
25. Журавлев Ю.И., Гордеев Э.Н, Леонтьев В.К., Кольцов П.П., Кузюрин Н.Н., Хачиян Л.Г. Компьтер и задачи выбора. М.: Наука, 1989.
26. Казанцев B.C. Задачи классификации и их программное обеспечение. М.: Наука, 1990.
27. Киселева Е.С., Волкова М.А.,Фалилеева Е.П. и др. //30-летний опыт сочетанной лучевой терапии рака шейки матки//Вопросы онкологии .-1983.-29, МП.-С.67-74.
28. Коен Х.Дж. // Биология старения и ее отношение к раку. // Клиническая геронтология, Москва, 1996. N.4 с.3-10.
29. Козаченко В.П. /Рак матки.-1983.-1бОС.
30. Козаченко В.П., Рамараджапалли М.Л. //Клиника, диагностика и лечение аденокарциномы шейки матки/Проблемы современной онко-логии:тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов.-1995.-2.-С.544-546.
31. Комаров Ю.М. Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицины в Российской Федерации. М., 1995.
32. Корягина Г.А., Головенко О.А. // Анатомо-физиологические особенности пожилого и старческого возраста. // Материалы в сборнике -сестринские услуги лицам пожилого и старческого возраста. Москва, 1996.
33. Косников А.Г. Клинико-морфологическая оценка факторов риска и прогноза у больных раком шейки матки 1-111 стадий. Диссерт. канд. Санкт-Питербург, 1998.
34. Косников А.Г., Чепик О.Ф., Максимов С.Я. Морфологические критерии-, влияющие на прогноз плос локлеточного рака шейки матки. -Вопросы онкологии, 1998,44(2), 167-169.
35. Коханевич Е.В., Ильяшенко Н.А.//Комплексная диагностика и комбинированное лечение предрака и рака шейки матки.-1976.- С 165.
36. Кравец О.А. Сравнительная эффективность сочетанной лучевой терапии рака шейки матки с внутриполостным облучением источниками кобальт 60 и цезий - 137. // Диссерт. Канд., 1997, Москва.
37. Криппонас А.П. Внутриартериальная химиотерапия у больных с далеко зашедшим раком шейки матки. IIВ кн.: Новые подходы диагностики и лечения в онкогинекологии. Под ред. Я.В.Бохмана, А.Теличенеса. Вильнюс. -1980. - с. 86-96.
38. Кузнецов В.В. Клинико-патогенетические обоснования усовершенствования скрининга рака органов репродуктивной системы у женщин (матка, яичники, молочная железа) // Автореф. докт. дисс. -СПб, 1991.
39. Лазебннк Л.Б., Башкаева М.Ш. //О состоянии здоровья пожилого населения г.Москвы / Клин. Геронтология, N 1., 1999, С. 78-81.
40. Лебедев А.И., Козаченко В.П. и др. //Комбинированное лечение больных раком шейки матки 16 стадии /Проблемы современной онкологии: тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов.-1995.2.-С.184-185.
41. Мареева Е.В. //Онкологическая гинекология: Тексты клинических лекций.Ш.: Изд-во УДН, 1985.-88 с.
42. Марьина Л.А., Кравец О.А., Нечушкин М.И. Результаты соче!анной лучевой терапии рака шейки матки с внутриполостным облучением источниками бОСо и 137Cs.\\ Postgraduate course European School of Oncology. Gynecological Oncology. Moscow., 1997,47-5.
43. Марьина Л.А., Серова B.B., Нечушкин М.И. Предоперационная внутриполостная нейтронная терапия рака эндометрия и шейки матки. Вестник Онкологического Научного Центра АМН России, 1997,3, 63-68.
44. Мерабишвили В. М. (ред.) Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге. СПб, 1996.
45. Мерков А. М., Чаклин А. В. // Статистическое изучение злокачественных новообразований.-1962.-220С.
46. Напалков Н. П., Мерабишвили В. М., Церковный Г. Ф., Преображенская М. Р. Особенности заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями в СССР. Вопр. онкол. 1988., Т. 34., N 3., с. 274-309.
47. Население мира. Демографический справочник 1989.- М.: Мысль, 1989.
48. Население СССР 1988. М.: Финансы и статистика, 1989.
49. Новикова Е.Г., Антипов В.А. //Физические факторы воздействия в лечении начальных форм рака шейки матки / Проблемы современной онкологии: тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов .-1995.-2.-С.512-514.
50. Новикова Е.Г., Демидова JI.B. //Новый вариант комбинированного лечения инвазивных форм рака шейки матки//Проблемы современной онкологии: тезисы докладов IV Всероссийского съезда онколо-ГОВ.-1995.-2.-С.450-452.
51. Новикова Е.Г., Сидорова И.С., Антошечкина М.А.,Ронина Е.А. //Сохранение репродуктивной функции после излечения начальных форм рака шейки матки, эндометрия и яичников //Российский онкологический журнап.-1996.-М1 .-С.33-37.
52. Новикова Е.Г./ Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки./ В книге под ред. В.Н.Прилепской: Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Москва., МедПресс., 1999., с. 153-159.
53. Особенности лечения рака у пожилых. Материалы симпозиума IV Российский национальный конгресс « Человек и лекарство » ., Москва, 19-23 апр., 1999., с. 1-26.
54. Павлов А.С., Костромина К.НТРак шейки матки.-1983.-155С.
55. Пирожков С.И., Сафарова Г.Л. /Возрастная структура как фактор роста населения. / Клин.Геронтология, N 3., 1997, С. 19-24.
56. Полушина Н.Д., Фролков В.К. //Актуальные проблемы в геронтоло-гии.-Москва, 1996.-С.126-128.
57. Пушкова Э.С., Клемина J1.B., Иванова J1.B. /Долгожительство: сравнительный анализ состояния вопроса в Санкт-петербурге и штате Айова, США. /Клин.Геронтология, N 3., 1997, С. 53-58.
58. Ременник Л.В., Новикова Е.Г., Мокина В.Д., Харченко Н.В., Грецова В.И., Петрова Г.В. / Злокачественными новообразования женских половых органов в России. // Рос. Онкол. Журнал, N 6,1997, с. 4-8.
59. Pern го Л., Вентурино А., Верцелли М., Джиани В., Бианкарди В., Боккаччио П., Казелла К. с соавт. // Сопутствующие заболевания и функциональный статус у пожилых онкологических больных. // Клиническая геронтология, Москва - 1998 - N. 1 - с. 10-17.
60. Русакевич П.С. //Фоновые и предраковые заболевания шейки матки, Минск, «Вышэйшая школа», 1998, с. 68-69.
61. Серебров А.И. Оперативная онкогинекология. Л. Медицина, 1965.
62. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А.,Чернявская Г.Я./Особенности течения рака шейки матки у больных молодого возраста//Злокачественные новообразования у лиц молодого возраста.-1991 .-С.95-102.
63. Симбирцева Л.П. Методы подвижной лучевой терапии. Л., Медицина, 1977, с. 136.
64. Спицын А.Ф. Эффективность различных режимов фракционирования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии рака шейки матки. //Мед. радиол. 1988. - № 8. - с. 15-19.
65. Тобилевич В.П., Бохман Я.В. Эволюция методов лучевого лечения больных раком шейки матки с региональными метастазами. //В кн.: Современные проблемы онкологии. Л., 1971, с. 174-182.
66. Трапезников Н. Н., Двойрин В. В., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России. М., 1997.
67. Трапезников Н.Н., Двойрин В.В., Абдурахманов Ж.Н., Алиев Д.А. с соавт. Злокачественные новообразования в странах СНГ. Вестник Онкологического Научного Центра АМН России, 1997,3,3-18.
68. Филленбаум Герда П. Здоровье и благополучие пожилых. Подходы к многоаспектной оценке.- ВОЗ, Женева (пер. С англ.) М.: Медицина, 1987.
69. Фросина Е.В., Петров С.В., Габитов Н.А. Значение вируса папилломы человека в этиологии и патогенезе рака шейки матки. -Казанский медицинский журнал, 1996, 77(6), 445-448.
70. Харитонова Т.В. //Справочник по онкологии под редакцией академика РАМН Трапезникова Н.Н., издание 4-е, КАППА, 1996.-С. 386389.
71. Чарквиани J1., Кобилкова И., Бохман Я.В. (ред.) Микроинвазивный рак шейки матки. Тбилиси: Ганатлеба, 1988.
72. Шуваева Н.И. /Ранний рак шейки матки//Ранняя онкологическая па-тология.-1985.-С.270-298.
73. Acharki A., Sahraoui S., Beninder A., Tawfig N. et al. // Cancer of the uterine cervix in young women. A retrospective study of 337 cases. // Bull. Cancer. 1997, Vol. 84, N 4., p. 373-378.
74. Anton-Culver H., Bloss J.D, Bringman D. et al. Comparison of adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the uterine cervix: A population based epidemiologic study. Am. Journ. Obstet. GynecoL, 1992, 186, 1506-1514.
75. Arai T, Morita S, Fukuhisa K, Wada S. Radiatiotherapy carcinoma of the cervix in high age patients. //Jap. J. Cancer Clin. 1984. - V 30, N 12.-p. 1524- 1525.
76. Armstrong B, Holman D. / Increasing mortality from cancer of the cervix in young Australian women // Med. J. Austral.-1981.-l, N 9. -P. 460-462.
77. Atkinson E.N. Youth is a prognostic factor in carcinoma of the cervix: a matched analysis // Gynecol. Oncol. -1992. vol. 44. - N2. - p. 123-130.
78. Balvert-Locht H. R., Coebergh J. W. W., Brolmann H. A. N. et al., // Gynaecological malignancies in the south-east of the Netherlands // Ned. Tydshr. Obstet. and Gynaecol., 1991., 104: 170-6.
79. Beck J.C. editor. // Geriatrics review syllabus: a care curriculum in geriatric medicine. // New York. Amer. Geriatrics Society, 1991.
80. Benda J.A. Histopathologic prognostic factors in early stage cervical carcinoma // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. -1996. N21. - p. 27-34.
81. Benda I.A., Plats C.E., Buchsbaum H., Lifshitz S. Mucin production in defining mixed carcinoma of the uterine cervix: a clinico-pathology study. Int. Journ. Gynecol. Pathology, 1985,4: 134.
82. Beral V., Herman C., Munoz N., Devesa S. // Cervical cancer // Cancer Surv. 1994; 19/20: 265-85.
83. Bergman L., Dekker G., van Leewen F.E. et al. // Carcinoma of the cervix uteri. Cancer-1991. Vol. 67 -p. 2227-2234.
84. Bergstrom R., Sparen P., Adami H.O. Trends in cancer of the cervix uteri in Sweden following cytological screening. Brit. Journ. Cancer, 1999, 81(1), 159-66.
85. Bissett D., Lamont D., Nwbineli N. et al. /The treatment of stage 1 carcinoma of the cervix in the west of Scotland 1980-1987.// Brit. J. Obstet. and Gynecol.-1994.-101 ,N7.-P.615-620.
86. Bourgeois-Pichat J. //Stable? Semi-stable populations and growth potential. Population Studies. 1971. - 25(2).-P. 235-254.
87. Bruijn H.W., Duk I.M., Van der Zee A.G., Pras E. et al. The clinical value of squamous cell carcinoma antigen in cancer of the uterine cervix. Tumour Biology, 1998,19(6), 505-516.
88. Buckley C.H, Beards C.S, Fox H. Pathological prognostic indicators in cervical cancer with particular reference to patients under the age of 40 years. Brit. Journ. Obstet Gynecol, 1988,95: 47.
89. Burghardt E, Baltzer J, Tulusan A.H. et al. Result of surgical treatment of 1028 cervical cancer s with volumentaiy. Cancer, 1992,70: 648-655.
90. Busana L, Gosetti G.//Cancro invasio della carvice uterina Es-perienza su 160 pazienti(l 980-1987)./Rev.med.trent.-1992.-30, N3-4.-P.73-81.
91. Bush R.S, Jenkin R.D, Alltwec K. et al. Definitive evidence for hypotic cells influencing care in cancer therapy. Br. Joum. Cancer, 1978, 37 (supl.3): 302-306.
92. Carreras R,0'Farril M. /Eficacia traputica en el cancer cervicouterino estadio Ib.//Rev.cub.oncol.-1992.-8,N2.-P.95-99.
93. Christopherson W. M, Parker J, Lundin F. E, Mendez W. M. et al.: 1976 // Cervical cancer control. A study of morbidity and mortality trends over 21-year period. // Cancer. 35:1357.
94. Coleman M.P. et al. (eds.) Trends in cancer incidence and mortality // 1ARC Sci. Publ, Lion. 1993. -N 121.
95. Dattoli M.J, Gretz H.F, Beller U, Lerch I.A, Demopoules R.I, Beck-man E.M. et al. // Analysis of multiple prognostic factors in patients withstage I b cervical cancer: age is a major determinant. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1989; 17:41-7.
96. De Britton R.C., Hildeshein A., De Lao S.L., Brinton L.A., Sathya P., Reeves W.C. // Human papillomaviruses and other influences on survival from cervical cancer in Panama.//Obstet. Gynecol. 1993; 81: 19-24.
97. Devesa S., Young 3.,Brinton L., Fraumen 3. /Recent trends in cervix uteri cancer //Cancer.-1989.-64,N10.-P.2184-2190.
98. Devesa S.S., Silverman D.T., Young J.L. et al. Cancer incidence and mortality trends among whites in the United States. Journ. Nation. Cancer Inst, 1987, 79, 701-770.
99. Donadello N., Balestreri D., Fasola M., Felline M., Schinko E. Adenocarcinoma of the uterine cervix // Eur. J. Gynaecol. Oncol. -1991.-vol. 12.-N2.-p. 13:138.
100. Eifel. P. Morris M., Oswald J. et al. Adenocarcinoma of the uterine cervix. Cancer, 1990, 65,2507-2514.
101. E1-Senoussi M., Bakri Y., Amer M., De Vol E. // Carcinoma of the uterine cervix in Saudi Arabia: Experience in the management of 164 patients with stage I and II disease. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998; 42/1, 91-100.
102. Fink D.J. Change in American Cancer Society checkup guidelines for detection of cervical cancer. Cancer. 1988,38,127.
103. Fontan R., Boudey E./Statistique comparee des cancers au Laos. //Bull.Soc.pathol.exot.-1973.-66.N5.-P.653-660.
104. Freitag P, Mack A, Nouzovo K. Adenocarcinoma of the uterine cervix-retrospective clinico-pathologic study // Ceska Gynecol. 1996. - vol. 61.-N3.-p. 162-164.
105. Gascogne N. / Unfavourable prospects for cervical cancer in U.K// J. Smok.-Relat. Disord.-1990.-l, N1. P. 15-23.
106. Gatta G, Verdecchia A, Chaplin G, Moreno C. et al. // Survival of Ero-pean women with genaecological tumors during the period 1978-1989. // EUR- J Cancer. 1998; 34/14, p. 2218-2225.
107. Hale R.J, Wiicox F.L, Buskley C.H. et al. Prognostic factors in uterine cervical carcinoma: A clinicopathological analysis. Int. Journ. Gynecol. Cancer, 1991, 1,1923.
108. Hatch KD, Parham G, Shingleton HM, Orr JW Jr., Austin JM Jr. Ureteral strictures and fistulae following radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1984; 19:17-23.
109. Hernandez E, Lavine M, Dunton C.J. et al. Poor prognosis associated with trombocytosis in patients with cervical cancer. Cancer, 1992,69,2975-2977.
110. International Commission on Radiation Nuits Measurement. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology. //ICRURep.: (38). 1985. - p. 1-23.
111. Jimenez-P-rez M., Thomas О. B. // Has the use of Pap smears reduced the risk of invasive cervical cancer in Guadalajara, Mexico ? // Int. J. Cancer. 1999. Sep. 9,82 (6): 804-9.
112. Juang C.M., Wang P.H., Yen M.S., Lai C.R. et al. Application of tumor markers СБА, TPA and SCC-AG. in patients with low-risk FIGO Stage IB and IIA squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Gynecol.0ncology.2000,76(1): 103-106.
113. Junor E.R., Symonds R.P., Watson E.R. //Survival of younger cervical carcinoma patients treated by radical radiotherapy in the west of Scotland 1964-1984.// //Br. J. Obstet.Gynecol. 1989; 96: 522-8.
114. Keyfitz N and Flieger W. // World Population. An analysis of Vital Data. Chicago, London, 1968.
115. KeyfitzN. //Applied Mathematical Demography. Springer, Berlin, 1985.
116. Kjorstad K.E. // Carcinoma of the cervix in the young patients. // Obstet. Gynecol. 1977; 50:28-30.
117. Klimec R.//Ocena rozpoznovania i leczenia raka szyjaki macicyna swie-cie./Prz.Sck.-1992., 49, N3.-P.92-94.
118. Kodama S, Kanazawa S., Honma S, Tanaka K. Age as a prognostic factor in patients with squamous cell carcinoma of the uterine cervix // Cancer. 1991. - vol. 68. - N11. - p. 2481-2485.
119. Kristansen G.R, Abeler V,M, Risberg В, Trop C, Bryne M. Tymor size, depth of invasion, and grading of the invasive tumor front are the main prognostic factors in early squamous cell cervical carcinoma. Gynecol. Oncology, 1999, 74 (2): 245-251.
120. Kruger K, Bock J, Lynge E. et al./Case-Control study focusing on "The male factor" for cervical cancer.//Dir. On-Going Res. Cancer Epidemiol., 1989- 1990/IARC/DKFZ.-Lyon.-1989.-P.90.
121. Lancoande J, Sakande B, Ouedraogo A, Bonane В, Копе B. // Cancer of the cervix uteri: epidemo-clinical and anatomopathologic aspects. // Sante 1997, 7 (4): 227-30.
122. Larsen N.S, Invasive cervical cancer rising in young white females. Journ. Nat. Cancer Inst, 1994,86(1), 6-7
123. Lartigau E, Haie-Meder C, CastaigneD. et al. / L'experience de l'institut Gustave-Roussy.//Pathol.Biol.-1994. 42, N10. - P.945 -946.
124. Lawton F.G, Hacker N.F. Surgery for invasive gynecologic cancer in the elderly female population. Obstet Gynecol 1990; 76:287-9.
125. Lelle R, Heidenreich W, Schneider 3 . et al. /100 Jahre abdomi-nale Radicaloperation des Zervixkarcinoms: Erinnerung an Wert-heims Vor-lauf//Zbl.Gynacol.-1995.-117, N4.-P. 169-171.
126. Leminen A, Paavonen J, Forss M, Wahlstrom T, Vesterinen E. Adenocarcinoma of the uterine cervix// Cancer. -1990. vol. 65. -Nl. -p. 53-59.
127. Lowe J, Mauger G, Carmichaei J The effect of Wertheim Hysterectomy upon bladder and urethral function. Am J Obstet Gynecol 1981; 139: 82634.
128. MacGregor J. E, Teper S, // Mortality from cancer of the cervix uteri in Britain//Lancet 1978: 774.
129. Maddux H.R., Varia M.A. Spann C.O., Fowler W.C., Rosemann J.G. Invasive carcinoma of the uterine cervix in women age 25 or less. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1990 vol. 19 -N3. - p. 701-706.
130. Magee B.J., Logue J.P., McHugh D., Swindell R. Tumor size as a prognosis factor in carcinoma of cervix: assessment by transrectal ultrasound (TRUS) // Br. J. Radiol. -1990. vol. 63 (Suppl. Congress), -p. 80-81.
131. Makuc D. M., Freid V. M., Kleinman J. C. // National trends in the use of preventive health care by women. // American Journal of Public Health 79(1): 21-26,1989.
132. Mandelblatt J. S., Phillips R. N. // Cervical cancer: how often and why to screen older women // Geriatrics 1996, 51 (6): 45-8, quiz 49.
133. Marcial V.A., Marcial L.V. Radiation therapy of cervical cancer. Cancer. 1993.-71 (suppl.).-pp. 1438-1445.
134. Mariani L., Iacovelli A.Vincenzoni C. et al./Il carcinoma ce-rvicale nelle pazienti giovani:Variabili cliniche e patologi-che.//G.ital.oster. e ginecol-.-1993.-15, N8.-P.634-638.
135. Mauricio-Hernandez-Avila, Eduardo Cesar Lazcano-Ponce et al. // Evaluation of the cervical cancer screening program in Mexico: a population- based case-control study // Inter. J. of Epidem., 1998., 27: p. 370376.
136. Mayer J. A., Slymen D. J., Drew J. A., Wright B. L„ Elder J. R„ Williams S. J. // Breast and cervical cancer screening in older women: The San Diego Medicare Preventive Healt Project. // Prev. Med. 1992 Jul., 21 (4): 395-404.
137. Meanwell C.A., Kelly D.A., Wilson S„ Roginski C., Woodman C., Griffiths R., et al. // Young age as a prognostic factors in cervical cancer: analysis of population based date from 10,022 cases. // Br. Med. J. 1988; 296: 291-6.
138. Mercada L. L. Capella // Analysis of therapeutic methods and prognostic factors in advanced carcinomas of the uterine cervix. // Diss. Abstr. Int (c) 1995; 56(1): 165.
139. Mitchell H., Medley G., Higgins V. // An audit of the women who died during 1994 from cancer of the cervix in Victoria Australia. // Aust. N Z J Obstet. Gynaecol. 1996; 36 (1): 73-6.
140. Morris M. Early cervical carcinoma: Are two treatments better than one? (Editorial). Gynecol. Oncology, 1994,54,1-3.
141. Morrow C., Cozen W. //Perspective on cervical cancer: why prevent ? // J. Cell. Biochem Suppl 1995; 23: 61-70.
142. Mould R.F. Historical introduction. In the book: 8й1 International Brachy-therapy Conference, Nice 1995. p. XLVII-LIII.
143. Munoz N., Bosch F. /Epidemiology of cervical cancer. //Hum.papil-Imavirus and cervic cancer.-Lyon. 1989.-P.9-39.
144. Murphy M., Vessey M., Villard L. / Marital status and cervical cancer in young women// Lancet.-1989.- N8651. P. 1385-1386.
145. National Cancer Institute Workshop // The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. // J. of Amer. Med. Association. 262 (7): 931-934, 1989.
146. Parker S.L, long T, Bolden S, Wing PA. /Cancer statistics, CA Cancer 1996 //Cancer J Clin, 1996,46: 5-28.
147. Parkin D.M, Muir C.S, Whelan S.L. et al. Cancer incedence in five continents. Volume IV. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1992.
148. Peres C.A, Breux S, Bldwinek J.M. et al. Radiation therapy alone in the treatment of carcinoma of the uterine cervix II. Analisis complications. // Cancer. 1984. - V 54, N 2. - pp. 235-246.
149. Persaud V./Aspects of the uterine cervix in Jamaica. //Dir.On-Going Res. Cancer Epidemiol, 1989-1990/IARC/DKFZ.-Lyon, 1989.-P.216.
150. Pickel H, Haas J, Lahousen M. Prognostic factors in cervical cancer // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - vol. 71. - N2. - p. 209213.
151. Pierquin B. History of Brachytherapy. In the book: Brachytherapy 2 . Ed. R.F. Mould, 1989.-pp. 3-5.
152. Piver G, Rutlege F, Smith J. Five classes extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet. Gynecol. 1974,44,265.
153. Platz C.E, Benda J.A. Female genital tract cancer // Cancer. 1995. - vol. 75.-Nl.-p. 270-294.
154. Potter ME, Alvarez RD, Shingleton HM, Soong SJ, Hatch KD. Early invasive cervical cancer with pelvic lymph node involvement: to complete or not to complete radical hysterectomy? Gynecol Oncol 1990; 37: 78-81.
155. Prempree T, Patanaphan V, Sewchand W, Scott R.M. // The influence of patients age and tumor grade on the prognosis of carcinoma of the cervix. //Cancer. 1983; 51:1764-71.
156. Rageth J.C, Buff F, Reinish E, Engeler V, Hochuli E. Adenocarcinoma of the uterine cervix. An analysis of 84 cases between 1970 and 1988 // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1990. - vol. 11.-N6. - p. 465-472.
157. Ragonese P., Giacolone A. /Note suit'evoluzione della diagnostica с della terapia del cervicoca negli ultimi 40 anni attuali prospettive.//G.ital.obstet. e genicol.-1993.-15, N1., P.63-66.
158. Ramirez-Gaitan J.L., Sanchez E.A., Munoz-Gonzalez D.E. // Radical hysterectomy in stage I bl cervical cancer. Ginecol-Obstet-Mex. 66: 41-7. 1998.
159. Raymond L., Menegoz F-.Fioretta G. et al. /Recent trends in incidence of cervical cancer in several regions of South-Westem Europa. //Rev.epidemiol. et sante publ-.-1995.-43, N2.-P.122-126.
160. Remington P., Lantz P., Phillips J. // Cervical cancer deaths among older women: Implications for prevention. / Wisconsin Medical Journal 89 (1): 30,32-34,1990.
161. Rose B.R., Thomson C.H., Cossart Y.E., Elliot P.E., Tattersall MHN. // Papilomavirus DNA and prognosis in cervical cancer. // Lancet. 1991; 337: 489.
162. Rutledge F.N., Boronov R.C., Wharton J.T. Cervical cancer. Gynecologic Oncology.-N. Y., 1976.
163. Rutledge F.N., Mitchell M.F., Munsell M., Bass S., McGuffee V., Atkinson E.N. // Youth as prognostic factor in carcinoma of the cervix: a matched analysis. // Gynecol. Oncol. 1992; 44: 123-30.
164. Sasmal A. / Epidemiology of uterine cervix cancer//Dir. On-Going Res. Cancer Epidemiol., 1989-1990 /IARC /DKFZ. Lyon,1989.-P.171.
165. Schorge J.O., Lee K.K., Flynn C.E., Goodman A., Sheets E.E. //Stage Ial cervical adenocarcinoma: Definition and treatment. Obstet. Gynecol. 1999; 93/2 (219-222).
166. Schwarz S., Weiss N./Increased incidence of adenocarcinoma of the cervix in young women in the United Stats //Amer. J. Epidemiol. .-1988.124, N6.-P.1045-1047.
167. Sherman M.E, Shiftman M. H., Strickler H. et al. // Prospects for a prophylactic HPV vaccine: rationale and future implications for cervical cancer screening.//Diagn. Cytopathol. 1998; 18(1): 5-9.
168. Shkolnikov V. M, Mckoe M., Vallin J, Aksel E, Leon D, Chenet L, Mesle F. // Cancer mortality in Russia and Ukraine: validity, competing risk and cohort effects. // Inter. J. of Epidem, 1999,28, p. 19-29.
169. Soisson A.P, Soper J.T, Clarke-Pearson D.L, Berchyck A. et al. Adjuvant radiotherapy following radical hysterectomy for patients with stage IB and IIA cervical cancer. Gynecol. Oncology, 1990,37,390-395.
170. Stanhope C.R, Smith J.P, Wharton J.T, Rutlege F.N. et al. CaHnoma of the cervix. The effect of age on survival. Gynecol. Oncology. 1980, 10,188-193.
171. Sugimori H. et al. II Carcinoma of the cervix uteri. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1997. - Vol.76. - Suppl.167.
172. Surveillance Program, Division of cancer. Prevention and Control, National Cancer Institute. Unpublished data. 1990.
173. Tan L. T, Jones B, Gee A, Kingston R. // An audit of the treatment of carcinoma of the uterine cervix using external beam radiotherapy and a single line source brachytherapy technique // Br. J. Radiol. 1997; 70 (840): 1259-69.
174. Taylor R, Bell J, Coates M, Churches T, Wain G. // Cervical cancer in New South Wales women: five-year survival, 1972 to 1991. // Aust NZJ Public Health 1996; 20(4): 413-20.
175. Teshima T, Chatani M, Hata K, Inone T. HDR intracavitary therapy for carcinoma of the uterine cervix. //Int. J. Radiat. Oncjl. Biol. Ph. 1988. -V14, N2.-pp. 281-286.
176. Thomassen L.V., Warshaw J., Lawhead R.A., Unger E.R. // Invasive cervical cancer in young women: clinicopathologic correlation and demonstration of human papillomavirus by in situ hybridization. // J. Reproduc. Med. 1992; 37: 901-6.
177. Van Nagell J.R, Powell D.E, Gallion H.H. et all. Small cell carcinoma of the uterine cervix. Cancer, 1988,62,1586-1593.
178. Van Nagell J.R, Parker JC, Mruyama Y, Utley J, Luckett P. Bladder or rectal injury following radiation therapy for cervical cancer. Am J Obstet. Gynecol 1974; 119: 727-32.
179. Vutuc C., Haidinger G., Waldhaer Т., Ahmad F., Breitenecker G. // Prevalence of selfreported cervical cancer screening and impact of cervical cancer mortality in Austria // Wien-KL: N-Wochen SCHR. 1999. May. 07; 11/9 (354-359).
180. Wingo P.A., Tong Т., Bolden S. Cancer Statistics, CA Cancer. //Cancer J. Clin. 1995,45, 8-30.
181. World Health Report 1997 // WHO, Geneve. 1998.
182. Yazigi R., Sanstad J., Munos A.K. et al. Adenosquamous carcinoma of the cervix: Prognosis in Stage IB. Obstet. Gynecol, 1990, 75,1012-1015.
183. Yi-Nan Lee, Kung Liang Wang, Ming-Huel Lin. et al. Radical hysterectomy with pelvic lumph node dessection for treatment of cervical cancer: A clinical reviev of 944 cases. Gynecol. Oncology, 1989, 32,135-142.
184. Yuan C., Wang P., Lai C. et al. Recurrence and survival analyses of 1115 cervical cancer patients treated with radical hysterectomy. Gynecol. Obstet. Invest., 1999,47(2), 127-32
185. Yule R. 1978 // Mortality from carcinoma of the cervix. // Lancet i: 1030.