Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак пищевода и желудка в условиях субарктики

РГ6

, 6 ЦЕН

На правах рукописи

ИВАНОВ Пе-ф Михайлович

РАК ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА В УСЛОВИЯХ СУБАРКТИКИ

(на примере Республики Саха-Якутия) 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТОМСК 1996

Работа выполнена в центральной научно-исследовательской лаборатории медицинского института Якутского государственного университета Научно-исследовательском институте онкологии ТНЦ СО РАМН

Научный консультант: академик РАМН, профессор Б.Н.Зырлнов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Белобородоза Э.И. Доктор медицинских наук, профессор Коваленко Г.И. Доктор медицинских наук Наумов С.А.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт онкологии им. П.А.Герцепа

Защита диссертации состоится "_"___1996 г. в_час.

на заседании диссертационного Совета Д.001.34.01 Научно-исследовательского института онкологии Томского научного Центра СО РАМН (634050 Томск,пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан "_"____1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Н.Д.Киселева

Актуальность проблемы определяется высоким удельным весом рака пищевода и желудка в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Крайнего Севера; недостаточной изученностью влияния факторов среды на частоту возникновения искомых заболеваний; неконкретностью знаний по формированию, применительно к территориальным особенностям, групп онкологического риска в ряду нозологических форм патологии, подлежащих диспансерному учету по ряду нозологических форм, и их ролевого участия в возникновении злокачественных новообразований той же локализации; трудностями активного выявления неопластического процесса, особенно на ранней его стадии; невысокой эффективностью лечения распространенных стадий рака пищевода и желудка.

Результаты изучения онкологической заболеваемости населения России свидетельствует о наличии высокой частоты возникновения злокачественных процессов различных локализаций в ряде республик, областей и краев, относящихся по своему географическому положению к зоне Крайнего Севера и Дальнего Востока. Наибольшие показатели смертности от рака пищевода как у мужчин, так и у женщин зарегистрированы в Республике Саха и составили соответственно 21,2 и 75,2 (стандарт России на 100000 населения) (Двойрин В.В. с соавт., 1992). Среди прочих областей России Якутия занимает первое место по коэффициентам смертности у мужчин от рака желудка (78,9 на 100000 населения). Вместе с тем, на сегодняшний день именно районы Крайнего Севера ассоциируется с интенсификацией промышленного освоения природных ресурсов (алмазы, золото, нефть и т.д.), нарастанием экономического потенциала региона Субарктики в общегосударственном масштабе. Недостаток трудовых ресурсов потребует и в будущем привлечения на вновь осваиваемые северные территории значительных контингентов из других регионов страны. В связи с этим большое социальное значение приобретают вопросы охраны здоровья населения этих территорий, прежде всего коренного, чей генофонд находится на грани исчезновения.

Между тем организация противораковой борьбы, в особенности на отдаленных территориях, не имеет достаточной научной платформы, основанной на детальном изучении, проработке и анализе канцерогенной ситуации в регионе. В сложившейся ситуации, чрезвычайно высокую значимость приобретает детальное изучение распространенности отдельно взятых и считающихся

3

краевой патологией злокачественных заболеваний с оценкой роли средовых факторов, возможных этиологических моментов и анализом причин неудовлетворительных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Несомненно, что такие подходы позволят не только информационно пополнить знания о этиологии и, возможно, патогенезе неопластического роста, но и приведут к формированию конкретных научно-обоснованных программ по улучшению онкологической ситуации в конкретном регионе. Эти моменты, применительно к региональным условиям Крайнего Севера, представляют теоретически новую и практически серьезную проблему.

Цель и задачи исследования. Цель работы - изучить региональные особенности распространенности рака пищевода и желудка в Республике Саха(Я), выявить патогенетические факторы, способствующие высокой заболеваемости, и на основе этого определить факторы риска, что в конечном счете послужит основой разработки конкретных мероприятий в организации противораковой борьбы в экстремальных условиях Субарктики.

Основные задачи исследования:

1. Изучить уровень и динамику заболеваемости и смертности от рака пищевода и желудка у различных этнических групп (коренного и приезжего) населения Республики Саха (Я) и составить их прогноз.

2. Определить уровень социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от рака пищевода и желудка в региональных условиях Якутии.

3. Провести анализ экзогенных, эндогенных факторов, способствующих возникновению и развитию рака пищевода и желудка в условиях Севера.

4. Изучить эффективность проводимых на региональном уровне природоохранных мероприятий и возможности их использования в качестве средства по первичной профилактике злокачественных новообразований эзофагогастральной локализации на территории РС(Я).

5. Оценить состояние диагностики и лечения злокачественных опухолей пищевода и желудка в Республике Саха(Я).

6. Разработать методические рекомендации для органов практического здравоохранения РС(Я) по организации активного выявления, диагностики и лечения предопухолевых состояний пи-

щевода и желудка и рака указанных локализаций в условиях Якутии.

Научная новизна: В работе, на основании детального изучения динамики онкологической ситуации, впервые приведены и проанализированы особенности заболеваемости и распространения рака пищевода и желудка у населения Якутии. Убедительно доказано, что территория Республики Саха по результатам стандартизованных показателей заболеваемости и смертности представляет зону чрезвычайно высокого риска, что еще раз подтверждает аксиому принадлежности рака пищевода и желудка к краевой патологии. При этом, если для рака пищевода высокую значимость имеет этническая принадлежность (показатели заболеваемости для коренного населения в 12,8 раз превосходят таковые пришлого), то для рака желудка чрезвычайно важным фактором выступает время проживания пришлого населения в климатически детерминированных условиях Крайнего Севера. Приведены и обоснованы отличительные характеристики распространенности искомых заболеваний на территории Республики Саха, заключающиеся в наличии выраженного градиента повышения заболеваемости с юга на север. Детальный анализ участия составляющих элементов экологической характеристики региона позволил выявить определенные зависимости частоты встречаемости рака пищевода и желудка от ландшафтно-био-геохимической ситуации. Впервые доказана эффективность природоохранных мероприятий, проводимых на государственном уровне, как действенной меры первичной профилактики рака указанной локализации. Рассчитанный на сегодняшний день социально-экономический ущерб, связанный со смертностью от рака пищевода и желудка, несмотря на достаточно оптимистический прогноз заболеваемости и смертности к 2000 году, доказывает насущную необходимость активизации мероприятий по первичной и вторичной онкологической профилактике. Достаточно новы и полученные данные по подходам к формированию групп повышенного риска возникновения рака пищевода и желудка, представленные отнесением больных антральным атрофическим гастритом и хроническим распространенным атрофическим гастритом с гистамино-устойчивой ахлоргидрией вкупе с внесезонным динамическим прогрессированием дефицита р-каротина, витаминов С, Е и, отчасти, витамина А к группе динамического наблюдения. Обосно-

ваны ключевые причины высоких показателей годичной смертности от рака пищевода и желудка, заключающиеся в особенностях расселения по территории, состоянии специализированной онкологической службы и недостаточной хирургической активности при курации пациентов с выявленными заболеваниями. Сформированы основные направления положительных изменений онкологической ситуации в регионе Крайнего Севера применительно к территории Якутии.

Практическая значимость работы состоит в разработке и внедрении для органов регионального здравоохранения научно обоснованных практических рекомендаций по профилактике и лечению хронического гастрита, язвенной болезни - заболеваний, относящихся к предопухолевым состояниям желудка и пищевода; материалы об онкологической заболеваемости положены в основу создания "Региональной концепции охраны здоровья населения РС(Я)"; принципы медико-географического районирования территории Якутии могут быть полезны для разработки и создания медико-экологического атласа и в других северных территориях России; разработанная нами картограмма территориального распространения злокачественных новообразований пищевода и желудка, являясь частью подготовленного автором к изданию "Медицинского эколого-географического атласа злокачественных новообразований в Республике Саха (Я)", может быть использована органами регионального здравоохранения при планировании, развертывании межулусных диагностических центров, сети консультативных онкологических кабинетов и рациональном распределении финансовых, кадровых ресурсов; характеристика химического состава поверхностных вод по учтенным нами ин-гридиентам наряду с другими факторами среды может быть использована для прогнозирования онкологической заболеваемости; апробирован и внедрен в клиническую практику регионального здравоохранения методики интенсификации хирургической службы (кооперированное исследование - головное учреждение ВОНЦ РАМН), а также новой модели арефлюксной гастростомы и способа пластики пищевода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости раком пищевода и смертности от него, Республика Саха остается по-прежнему зоной чрезвычайно высокого риска по данной патологии в России, а по показателям у коренного населения - одним из

6

наиболее поражаемых регионов в мире. Высок уровень заболеваемости раком желудка сельских жителей. Показатели заболеваемости раком пищевода и желудка возрастают по мере продвижения с юга на север. По мере увеличения срока пребывания на Севере показатели заболеваемости раком желудка у коренного и приезжего населения имеют тенденцию к сближению.

2. В Республике Саха объем социально-экономического ущерба в связи с преждевременной смертью населения от рака пищевода и желудка значительно превышает соответствующие средне-федеративные показатели.

3. Для распространенности рака пищевода и желудка по различным медико-географическим зонам территории Якутии характерна ландшафтно-биогеохимическая обусловленность, которая в основном связана с наличием вечной мерзлоты (криолитозоны), природоохранные мероприятия, проводимые на государственном уровне, являются действенной мерой первичной профилактики злокачественных новообразований указанных локализаций.

4. Распространенность заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, относящихся к предопухолевым состояниям, характеризуется значительными колебаниями у различных этнических групп, является наиболее высокой у аборигенного населения Севера и у лиц приезжего населения с большим стажем проживания в зоне высоких широт. Высокой является степень риска развития рака желудка у больных антральным атрофическим гастритом и хроническим распространенным атрофическим гастритом с гистаминоустойчивой ахлоргидрией.

5. Интенсификация хирургической службы значительно сокращает время обследования больного, уменьшает срок пребывания в стационаре, увеличивает оборот койки. При явлениях выраженной непроходимости пищевода для кормления больного рекомендуется наложение модифицированной арефлюксной гаст-ростомы, а с целью профилактики послеоперационных осложнений при резекции пищевода с гастрэктомией - применение предложенного нами способа пластики пищевода.

Способы внедрения результатов исследования. Полученные результаты рекомендованы для использования в практической работе региональных учреждений здравоохранения, занимающихся выявлением и диспансеризацией предраковых заболеваний, выявлением и лечением злокачественных новообразований пищевода

7

и желудка. Рационализаторские предложения "Способ формирования арефлюксной гастростомы" и "Способ пластики пищевода" внедрены в Якутском республиканском онкологическом диспансере. Также внедрение производилось и продолжается путем публикации статей, выступлений на научных конференциях, съездах, издания методических рекомендаций.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 статей в зарубежной, центральной и местной печати, составлены 4 методические рекомендации, представлены 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: Всесоюзной научной конференции "Вопросы географической патологии и адаптации населения в условиях Крайнего Севера" (г.Норильск, 1976); республиканских конференциях онкологов Якутии (Якутск, 1976, 1981, 1984, 1990); Всесоюзном съезде онкологов (1979, 1986); Совещании правления Всероссийского научного общества гастроэнтерологов и проблемной комиссии МЗ РСФСР по патологии органов пищеварения (Саратов, 1980); республиканских конференциях гастроэнтерологов (Якутск, 1981, 1983, 1990); республиканской юбилейной конференции врачей-лаборантов Якутии (Якутск, 1981); Семинаре СЭВ "Иммунологические морфологические и другие тесты в эпидемиологических исследованиях злокачественных опухолей" (г.Москва, 1982); Российской конференции "Региональные критерии здоровья населения Заполярья" (Норильск, 1982); республиканской конференции молодых ученых и специалистов (Якутск, 1984; 1988); 4-й отчетной научной сессии СФ ВОНЦ АМН СССР (Томск, 1984); Совещании проблемной комиссии "Онкология" СО РАМН (Кемерово, 1988); I республиканской конференции "Радиационное загрязнение территории PC (Я). Проблемы радиационной безопасности" (Якутск, 1993); IX Всероссийской конференции по медицинской географии (С.-Петербург, 1995); 14th International Cancer Congress (Budapest, 1986); Conférence of young scientisis in important issues of modem nutrition science (A-Ata, 1991).

Объем и структура диссертации: Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав, содержащих собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 647 источников (367

8

отечественных и 280 иностранных), приложения. Работа изложена на 286 страницах машинописного текста и содержит 104 таблицы, 17 рисунков.

II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении настоящей работы нами подвергнуты углубленному статистическому анализу материалы отчетности ОМС Республиканского онкологического диспансера, СУ МЗ Республики Саха (Якутия) за 1967-1994 гг. включительно с использованием данных переписи населения за 1970, 1979 и 1989 гг. Данные по народонаселению в межпереписный период, а также сведения о смертности жителей республики от рака пищевода и желудка представлены нам ЦСУ РС(Я). При анализе заболеваемости злокачественными новообразованиями отмеченных локализаций использованы следующие источники: извещения о первично выявленных онкобольных (уч.ф. N 281), контрольные карты диспансерного наблюдения (уч.ф. N 030/у), выписки из историй болезни больного со злокачественной опухолью (уч.ф. N 027/у) и медицинские карты амбулаторного больного (уч.ф. N 025/у).

Средние ежегодные показатели заболеваемости населения РС(Я) раком пищевода и желудка и смертности от них в отдельных климатогеографических зонах Якутии выведены нами на основе статистических данных за 25 лет (1967-1991 гг.) с учетом того, что материалы Всесоюзной переписи населения за 1979 г. приходятся на середину анализируемого периода. Материал, на основе которого проводилось исследование заболеваемости, включает в себя сведения о 5762 случаях первичного рака пищевода и 6160 - рака желудка, а смертности - соответственно 5084 случая от рака пищевода и 5557 случаев - от рака желудка.

Нами рассчитаны общие и повозрастные интенсивные показатели на 100000 населения отдельно по зонам, у мужчин и женщин и у городского и сельского населения. Стандартизованные коэффициенты (95% вероятности) заболеваемости и смертности населения вычислялись прямым методом с использованием мирового стандарта. Для анализа различия показателей по полу и этническому составу вычислены доверительные границы, которые определялись на основе параметра распределения Пуассона.

Для решения вопроса о том, в какой степени рост заболеваемости обусловлен "постарением" населения и в какой - повышением риска заболеть в связи с появлением новых или интенсификацией существующих этиологических факторов, проведен компонентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями.

На основе статистического материала о заболеваемости раком пищевода и желудка за 1967-1995 гг. и смертности от них выявлена основная тенденция динамики и вероятная ее характеристика до 2000 г. Для достижения поставленной цели был использован метод математического анализа путем подбора соответствующей экспоненциальной кривой по имеющемуся динамическому ряду стандартизованных показателей (мировой) заболеваемости и смертности за 1967-1995 гг. с использованием функции GROWTH пакета MS EXCEL - 40.

Исходными данными для вычисления социально-экономического ущерба в связи со смертностью от злокачественных новообразований в республике нам послужили сведения об умерших и народонаселении за 1989-1990 гг., представленные РСУ РС(Я), и сведения о национальном доходе в расчете на одного работающего Института экономики ЯНЦ СО РАН за тот же период, для чего была использована методика расчета "утраченного жизненного потенциала в связи со смертностью от злокачественных новообразований" (Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1984). Математическая часть статистической обработки материала выполнена в отделе статистики злокачественных новообразований Онкоцентра РАМН (профессор Двойрин В.В.) и на базе ВЦ Якутского госуниверситета.

С целью изучения эффективности специализированной онкологической помощи в республике был создан банк данных, содержащий все необходимые сведения о больных, находившихся на лечении в Республиканском онкологическом диспансере по поводу раковой болезни, в том числе рака пищевода и желудка. Всего проанализированы протоколы 1289 операций на желудке, выполненных за 1966-1994 гг., в том числе ПОЗ по поводу его ракового поражения (85,0%). Количество радикальных операций составило 592 (53,7±1,5%), паллиативных - 213 (19,3±1,4%), общая послеоперационная летальность - 9,6±0,9%. Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств прослежены у 456

(88,2±1,4%) больных. Эффективность консервативных методов лечения больных раком пищевода изучена на основании анализа историй болезни, карт химио-лучевой терапии и прочих документов статистической отчетности за 1989-1993 гг, сведений о 387 больных раком пищевода, закончивших курс лечения по радикальному варианту и прослеженных в отдаленные сроки (3 года и более). Среди них удельный вес закончивших специальное лечение с использованием только лучевого метода составил 7,3±1,6%, только лекарственного - 28,4±2,9% и комбинированного химио-лучевого - 64,3±2,4%.

Оценка эффективности массовых профилактических осмотров проведена на основе изучения результатав углубленного исследования здоровья сельского населения РС (Я) с использованием выборочного гнездно-кустового метода освидетельствования. Анализу подвергнуты данные, полученные в ходе 12 выездных экспедиций, проведенных за 1980-1985 гг., при которых были обследованы 3278 человек с охватом 76,8% взрослого населения. Выборка является представительной по отношению к сельскому населению Якутии (перепись 1979 г.).

Для оценки эффективности предварительного скрининга активных профилактических осмотров нами проанализированы результаты эндоскопического исследования у 1616 лиц, предварительно отобранных врачами первичного медицинского звена в 22 улусах республики.

С целью изучения частоты выявляемое™ рака и предопухоле-вых состояний пищевода и желудка по обращаемости проанализированы протоколы 10046 эзофагоскопий и 9573 гастроскопий, проведенных эндоскопическим кабинетом онкодиспансера.

Сведения о химическом составе поверхностных вод за 19791985 гг. были представлены нам Якутским и Тиксинским территориальными управлениями по гидрометеорологии и контролю природной среды. Результаты анализов качества воды обработаны на ЭВМ "ЕС-1033" с использованием пакета прикладных программ "ВМДС", разработанного Калифорнийским университетом и адаптированного к системе ЕС Минским институтом математики, были учтены наряду с другими факторами среды и использованы нами в качестве критерия для обоснования выделения отдельных медико-географических зон на территории республики (табл. 1). Кроме того, выявленные показатели динамики измене-

Таблица I

Количество проб воды, учтенных при изучении содержания загрязняющих веществ

Химический состав поверхностных вод В т.ч. по сезонам:

в течение года летнее время зимнее время

Главные ионы:

Сульфат БО^- 571 353 218

Хлор С1" 3744 2532 1212

КальцийСа2+ 4328 2771 1557

Магний М§2+ 3635 2494 1141

Карбонат НСОз- 619 356 263

Газовый состав:

Углекислый газ СО2 624 369 255

Кислород Ог 734 376 358

Биогенные компоненты:

Азот аммонийный 4028 2714 1314

Азот нитритный 3904 2622 1282

Азот нитратный 4019 2682 1337

Азот общий 2244 1325 910

Фосфор минеральный 4373 2790 1583

Фосфор общий 4368 2789 1579

Железо 3910 2627 ¡283

Кремний 4364 2792 1572

Медь 3564 2372 1192

Цинк 3585 2388 1197

Орг. вещества, в т.ч.

загрязняющие

Нефтепродукты 4203 2631 1572

Фенолы летучие 3070 2090 980

СПАВ (синтетические поверх- 1236

ностно активные вещества) J798 2562

Биохроматная окисляемосгь 721 378 343

БПК5 (биохимическое потребле-

ниекислорода в течение 5 суток) 671 345 326

Цветность в градусах Р-СО

шкалы 625 372 253

Физические свойства

Взвешенные вещества 653 333 320

Прозрачность по стандартному 258

шрифту 636 378

Реакция среды рН 756 380 376

Общая жесткость 572 354 218

Общая минерализация 3469 2398 1071

шй химического состава и содержания загрязняющих веществ юверхностных вод позволили судить об эффективности природоохранных мероприятий, проводимых в Якутии, об их влиянии 1а уровень смертности населения от рака желудка и возможности юрвичной профилактики злокачественных новообразований ор-анов верхнего отдела пищеварительного тракта. Коэффициенты (арной корреляции между указанными показателями были вымелены у мужчин и женщин раздельно (всего с содержанием в ¡оде 28 ингридиентов).

Сила влияния факторов риска и протективных факторов на юзникновение рака пищевода и желудка изучена методом случай-контроль" путем автоматического подбора практически доровых лиц с применением ЭВМ методом метчированного под-юра из банка данных, содержащего результаты анкетирования в :оличестве 1894 анкеты, в том числе о 123 больных раком пище-¡ода и 168 - раком желудка. Вычислен относительный риск и его юстоверность определена по критерию Пирсона (X2).

С целью выявления наличия возможной связи между показатели обеспеченности основными продуктами питания на душу ¡аселения в республике, представленными Госкомстатом РС(Я) за О лет (1979-1989 гг.), и уровнем смертности от рака пищевода и келудка вычислены коэффициенты парной корреляции. Характер штания населения различных зон республики был изучен соглас-ю рекомендации Института питания РАМН на примере выбо-ючно взятых контингентов коренного населения с общим охва-ом 342 человека.

Содержание предшественников нитрозосоединений в наиболее нироко потребляемых овощных культурах (картофеле, моркови, :апусте, огурцах, томатах в количестве от 10 до 51 пробы) было [зучено на базе ПНИЛ ЯГУ. Также определено и содержание (итрозоаминов в некоторых традиционно потребляемых продук-ах питания (биохимическая лаборатория НПО "Якутское" АН 'С(Я)), всего исследовано по 10 образцов в 10 видах продуктов, в ом числе: ягода брусники, картофель (частный, совхозный), ельдь холодного копчения, мука в/с, белый хлеб, сушеная олени-[а "ургахта", теша ряпушки и балык омуля холодного копчения. Содержание предшественников нитрозосоединений в кормах сено, травяная мука, силос, овес, травяная сечка, комбикорм от 0 до 1252 проб) было исследовано в Республиканской агрохими-[еской лаборатории.

Гистологическая оценка биоптатов слизистой оболочки у 4i человека проводилась на базе лаборатории цитохимии НИ БИХС Межведомственного центра АН СССР (г.Москва), а такя в патоморфологическом отделе ПНИЛ ЯГУ.

Кислотообразующая функция желудка изучена у тех же 451 ч ловека, у которых была исследована гистологическая структур слизистой оболочки желудка при помощи тонкого зонда с су( максимальной гистаминовой стимуляцией (Фишзон-Рысс Ю.И 1972).

Содержание общего белка и белковых фракций исследовало« у 174 лиц, в том числе: здоровых (контроль) - 56, больных хрош ческим гастритом - 60 и раком желудка - 46 человек.

Определено содержание 17 свободных аминокислот в сыв< ротке крови методом хроматографии на автоматическом анал! заторе КАЗ-З фирмы "Hitachi" у 30 здоровых и 15 больных рако желудка, причем у тех же 15 больных раком были подвергнут анализу гомогенаты слизистой оболочки желудка со здоровог участка и с ткани опухоли, взятые во время операции.

Содержание иммуноглобулинов А, М, G изучено у 60 больнь хроническим гастритом, 60 - раком желудка и у 50 здоровых ли методом радиальной иммунодиффузии по G.Manchini (1965).

Активность некоторых внутриклеточных ферментов слизисто желудка (цитохромоксидазы, карбоангидразы и сукциндегидр< геназы) изучена у 104 человек, в том числе: здоровых - 14, бол] ных хроническим гастритом - 77 и раком желудка - 11. У бол) ных, оперированных по поводу рака антрального отдела желу; ка, биоптаты слизистой оболочки желудка отбирали в зоне оп; холи, на границе ее со здоровой слизистой и на расстоянии 2 с от границы локализации опухоли. Активность ферментов слизи той оболочки желудка (антрального отдела) оценивалась cnei трофотометрическим методом (по А..А.Покровскому с соавл 1969).

Обеспеченность организма витаминами А, С, Е и Р-каротино изучалась с учетом времени года у 230 человек, в том числе у 1С практически здоровых лиц; у 64 больных хроническим гастрито и у 62 больных раком желудка. Витамин С крови определялс методом титрования с индофенолом, витамины А, (3-каротин и в сыворотке крови - в соответствии с рекомендациями НИИ ш тания РАМН.

III. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Согласно полученным нами данным, в различных медико-географических зонах Якутии у мужского населения стандартизованные показатели заболеваемосги раком пищевода (мировой стандарт на 100000 населения) варьируют от 57,7+2,4 (Приленскя зона) до 173,0±15,4 (Колымо-Алазейская зона), а у женского - от 21,6±1,5 (Приленская зона) до 102,7+25,9 (Анабаро-Оленекская зона) при среднереспубликанских 84,4±2,0 у мужчин и 31,8±1,2 у женщин. Высокими являются в целом по республике стандартизованные показатели заболеваемости раком желудка, которые соответствуют у мужчин 70,6+1,8, а у женщин 29,1±1,2 и в различных медико-географических зонах Якутии колеблются у мужского населения от 56,7±10,0 (Индигирская зона) до 128,8±29,8 (Анабаро-Оленекская зона), а у женского - от 24,3±2,2 (Алдано-Амгинская зона) до 59,4±12,2 (Янская зона). Чрезвычайно высоки средние ежегодные стандартизованные показатели заболеваемости раком пищевода у мужчин в сельской местности, которые колеблются в зависимости от места жительства от 96,1±6,7 до 242,0+31,2 (по РС(Я) - 123,8+3,9), а у женщин от 42,7±3,8 до 133,9±23,2 (по РС(Я) - 54,6+2,5). Такая же тенденция характерна и для показателей заболеваемости раком желудка у данной группы жителей, которая варьирует: у мужчин от 61,2±7,5 (Индигирская зона) до 128,3±29,8 (Анабаро-Оленекская зона) (по РС(Я) -83,6±3,2), а у женщин - от 24,8±5,0 (Индигирская зона) до 45,5+4,0 (Приленская зона) (по РС(Я) - 33,2±2,0). Еще более высокие показатели заболеваемости выявлены у коренного населения: по раку пищевода они составляют у мужчин 136,1 ±4,1, а у женщин 59,5±2,1, по раку желудка соответственно 80,2±3,1 и 35,3±2,0 на 100000 населения, и превышают аналогичные среднефедера-тивные показатели по раку пищевода в 15,6 раза у мужчин, в 17,5 раза у женщин, а по раку желудка - в 1,6 раза у обеих групп населения. Отмечено, что среди лиц, заболевших раком пищевода и желудка, преобладающее большинство составляют лица 'коренной национальности (соответственно 86,4±0,4% мужчин и 52,5±0,6% женщин), в то время, как согласно переписи 1979 г., удельный вес аборигенных народов составил лишь 39,0% всего

населения Якутии. Почти сходные результаты были получень при анализе показателей смертности от указанных локализаций Максимальная смертность от рака пищевода у лиц обоего пол: регистрируется на севере Якутии - в Янской (117,9±7,1) и Колы мо-Алазейской (114,0±8,8) зонах, минимальная - на юге - в Алда но-Амгинской зоне (38,5±1,9 на 100000 населения). Наивысшш показатель смертности всего населения от рака желудка отмечен : Анабаро-Оленекской зоне (север республики) - 75,6±16,0, а наи меньший - в Алдано-Амгинской зоне (Южная Якутия) - 39,2±1,5 За анализируемый период у сельского населения стандартизован ный показатель смертности от рака пищевода и желудка у ли1 обоего пола (рак пищевода - 67,7 и желудка - 49,8) соответствен но был в 3,0 и 1,2 раза выше, чем у городских (22,1 и 41,3), приче! женщины из сельской местности умирали от рака пищевода в 3, раза чаще, чем городские (43,8 и 12,2), а мужчины в - 2,5 раз (102,5 и 40,6). Сопоставление показателей смертности от рака же лудка мужчин и женщин из сельской местности (77,0 и 29,7) с анз логичными из города (63,9 и 28,1), свидетельствует о достаточн высоком их уровне (в 1,2 и 3,2 раза выше). Как в городе, так и н селе смертность мужчин превышает (Р<0,01) смертность женщи как от рака пищевода (в 3,1 раза в городе и в 2,4 в селе), так и о рака желудка (соответственно в 2,2 и 2,7 раза). Таким образок выявленные нами особенности распространенности злокаче ственных новообразований пищевода и желудка в Якутии хара* теризуют ее как территорию с высоким уровнем заболеваемости смертности, а по показателям заболеваемости коренных народо Севера и лиц, проживающих в сельской местности, как регион чрезвычайно высокими показателями по этим двум локализация в России, причем показатели заболеваемости и смертности как п раку пищевода, так и по раку желудка имеют по направлению юга на север тенденцию к росту.

В связи с тем, что вопросы динамики и прогноза злокачестве} ных опухолей вообще, а рака пищевода и желудка в частности, республике освещены недостаточно, в то время как указаннь локализации являются "краевой патологией", их разработк представляется крайне важной. Вычисленные нами среднегодовь темпы снижения как заболеваемости, так и смертности от обе^ локализаций имеют неравномерный характер, хотя общая те! денция к их снижению сохранялась в течение длительного врем

т. Отмеченное нами выраженное снижение в начале анализируемого периода показателей заболеваемости и смертности населе-шя республики от рака пищевода и желудка совпадает со значительным притоком лиц сравнительно молодого возраста на объ-жты добывающей промышленности, а появление тенденции к ювышению - с оттоком прибывших. Вместе с тем по мере увели-4ения срока проживания на Севере уровни заболеваемости ко-эенного и приезжего населения имеют тенденцию к сближению, тричем данный феномен относится к обеим локализациям.

Обобщение накопленного за 1967-1994 гг. статистического материала о заболеваемости населения Якутии раком пищевода и желудка и смертности от них позволило впервые спрогнозировать их вероятную характеристику в республике до 2000 г. (табл.2). Произведенная экстраполяция стандартизованных показателей заболеваемости раком указанных локализаций по полу показывает, что в PC (Я),повидимому, сохранится общая тенденция к снижению отмеченных коэффициентов по обеим локализациям как у мужчин, так и у женщин,наблюдавшаяся в течение всего анализируемого периода (1967-1994 гг.). К 2000 г. по сравнению с 1994 г. следует ожидать снижения частоты заболеваемости раком пищевода у мужчин на 1,1%, а у женщин на 9,5%, что составит соответственно 36,7 и 10,5 на 100000 те же показатели по раку аналогичный у мужчин, в то время как для рака желудка будет характерно обратное соотношение.

С 1989 г. в новых формах статистической отчетности (ф. N 61 Ж, ф. N 7) отсутствуют графы, где фиксировалось количество городских и сельских жителей, заболевших злокачественными опухолями. В связи с этим нами анализировалась динамика заболеваемости раком пищевода и желудка у этих двух групп населения за 22 года (1967-1988 гг.), продолжительность наблюдения которой, как считают исследователи, занимающиеся вопросами прогноза в онкологии (Гуслицер JI.H. ссоавт., 1980, 1988; Сепетлиев С., 1988; Хонелидзе Г.Б. с соавт., 1977, 1985; Двойрин В.В., 1984, 1990; Долгинцев В.И., 1984; Шайн A.A., 1984; Павленга И., 1986; Шаш-ков В.П., 1992; Старинский В.В. с соавт., 1994 и др.), позволяет с достаточной долей вероятности прогнозировать ее характеристику до 2000 г. Полученные нами результаты свидетельствуют, что в дальнейшем в динамике заболеваемости раком пищевода у лиц обоего пола, проживающих как в городской, так и в сельской местности, сохранится тенденция к снижению и к 2000 г. заболе -

Таблица2

Прогноз стандартизованных показателей заболеваемости раком пищевода и желудка в РС (Я) до 2000 г.

Население Год Рак пищевода Рак желудка

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Всего 1994 37,1 11,6 50,3 20,7

1995 43,0 13,2 . 45,5 22,0

1997 40,4 12,0 43,6 21,4

2000 36,7 10,5 40,9 20,5

В том числе: 1988 39,3 10,6 46,3 29,2

городское 1995 28,0 8,0 35,1 23,7

1997 26,8 7,6 32,9 23,3

2000 25,0 7,1 29,9 22,6

сельское 1988 70,5 32,2 48,4 22,8

1995 55,2 25,7 40,2 19,6

1997 51,2 24,0 38,2 18,7

2000 45,7 21,5 35,0 17,5

коренное 1990 71,3 31,8 62,2 28,1

1995 62,4 24,9 42,2 21,8

1997 58,7 22,6 „ 41,5 22,2

2000 51,1 20,1 40,0 21,9

приезжее 1990 42,1 1,6 65,1 22,2

1995 27,7 3,4 58,4 22,9

1997 30,3 3,0 58,1 22,8

2000 33,6 2,9 59,7 22,7

ваемость будет на 1/3 ниже уровня 1988 г. Предположительный среднегодовой темп снижения у мужчин городского населения составит 3% и у женщин - 2,8%, а у сельского населения - соответственно 2,9% и 2,8%. При этом стандартизованные показатели заболеваемости раком пищевода будут соответствовать у городских мужчин 63,6% (25,0 на 100000 населения) уровня 1988 г. (39,3), а у женщин - 65,7% (7,1 к 2000 г. и 10,6 в 1988 г.). Почти аналогичная ситуация будет наблюдаться и у сельских жителей и показатели заболеваемости раком пищевода составят к концу прогнозируемого периода у мужчин 45,7 (64,8% уровня 1988 г.), а у женщин - 21,5 (66,8%). Предполагается дальнейшее снижение показателей заболеваемости раком желудка как у мужчин (до 29,9

к 2000 г. против 46,3 в 1988 г.), так и у женщин (до 22,6 к 2000 г. против 29,2 в 1988 г.) городского населения, причем среднегодовой темп снижения составит у мужчин 2,9%, а у женщин - 2,7%. У сельского населения, по-видимому, тенденция к снижению коэффициентов заболеваемости, наблюдавшаяся в последние 30 лет у лиц обоего пола, будет сохранена при преобладании среднегодового темпа снижения (у мужчин 2,3% и у женщин 1,9%), и к 2000 г. стандартизованные показатели заболеваемости у них составят 72,3% (35,0), а у женщин - 76,7% (17,5) от первоначального уровня.

Несомненный интерес представляет сопоставление прогнозируемых уровней заболеваемости раком пищевода и желудка у коренного и приезжего населения. По нашим данным, значительное снижение уровней обеих локализаций следует ожидать у коренного населения. Так, к 2000 г. стандартизованные показатели заболеваемости раком пищевода у мужчин составят 51,1 на 100000 населения или 71,7% уровня 1990 г. при среднегодовом темпе снижения - 2,8%. Согласно прогнозу, отмеченные показатели при раке желудка за этот период достигнут 64,3% отметки исходного уровня и составят 40,0 на 100000 населения при среднегодовом темпе - 3,6%. У женщин коренной национальности уровень заболеваемости раком пищевода к 2000 г. сократится на 1/3 (63,2%) (к 2000 г. 20,1 против 31,8 в 1990 г.), а желудка - -22% (21,9). Среднегодовой темп снижения у них предположительно составит при раке пищевода - 3,7%, а при раке желудка - 2,2%. У мужчин некоренного населения в динамике показателей заболеваемости по обеим локализациям к 2000 г., по всей вероятности, будет наблюдаться снижение, но по темпам несколько меньшее, чем у коренного населения (-2% при раке пищевода и -0,8% при раке желудка) и к концу данного периода показатели составят 33,6 при раке пищевода и 59,7 - при раке желудка. Прогнозируемый уровень заболеваемости раком пищевода (2,9) и желудка (22,7) женщин приезжего населения предполагает, что в показателях обеих локализаций существенных перемен не предвидится, хотя возможен некоторый сдвиг в сторону роста. Сходная тенденция прогнозируется и в показателях смертности. Согласно прогнозу, к 2000 г. смертность от рака пищевода должна составить 33,1 у мужчин и 8,6 - у женщин на 100000 населения (против 37,9 и 11,7 в 1994 г.), темп ее снижения у женщин (26,5%) будет более чем в 2 раза выше, чем у мужчин (12,7%). По прогнозу, по-

19

видимому, и в дальнейшем будет сохраняться имеющаяся тенденция к снижению заболеваемости и смертности, независимо от пола, этнической принадлежности, места проживания, но со склонностью к стабилизации.

Известно, что на современном этапе развития общества без социально-экономического анализа, который все шире внедряется в практику, невозможно количественно оценить значимость ущерба в связи со смертностью от злокачественных новообразований. По мнению В.В.Двойрина с соавт. (1989, 1992) "... в достаточной мере о социальной значимости заболевания в наиболее полном объеме можно судить по влиянию каждой опухоли на среднюю продолжительность жизни населения и экономическим потерям, ими обусловленными". Нами впервые в РС(Я) проведен расчет ущерба, связанного со смертностью от злокачественных новообразований за период 1988-1989 гг. Этот промежуток времени для России, в том числе и для Республики Саха (Якутия), характеризовался относительно стабильным развитием экономики, но предшествовал последующему спаду, развитию инфляционных процессов, которые могли не дать представления о реальной картине ущерба. Условные экономические потери Республики Саха за счет смерти от злокачественных новообразований в 1989 г. исчислялись в 24,6 млн. руб., в том числе: от рака пищевода - 1,6 млн. руб., рака желудка - 4,5 млн. руб. и составили соответственно 6,5 и 18,3% от общих потерь. Следовательно, в Якутии около 1/4 части экономического ущерба в связи с преждевременной гибелью от злокачественных новообразований приходится на долю смертей от рака пищевода и желудка (24,8% от общих потерь), которые по уровню отмеченных показателей занимают 2-е и 3-е место после рака легкого (4,7 млн. руб. - 19,2%). Е.М.Аксель, В.В.Двойрин (1984) считают, что косвенные издержки в связи с преждевременной смертью от раковой болезни составляют 75% от общей экономической потери. Если брать за основу эти данные, то в Республике Саха общий экономический ущерб от злокачественных новообразований составил в 1989 г. 32,8 млн. руб. Практическая ценность подсчета социально-экономического ущерба, на наш взгляд, определяется возможностью использования результатов анализа для рационального распределения выделяемых средств (равно как и специалистов) и использования их с наибольшим эффектом для выполнения неотложных задач регионального здравоохранения.

20

В связи с нарастающим ухудшением экологической ситуации и ростом показателей онкологической заболеваемости, в научных исследованиях достаточное место отводится вопросам влияния факторов среды на учащение раковой болезни. Между тем, с точки зрения медико-географической патологии, регионы Крайнего Севера, прежде всего Якутия с ее обширной территорией, вечной мерзлотой, суровыми климатическими условиями представляется малоизученной. Вся территория республики лежит в зоне вечной мерзлоты (криолитозона), близко залегающей к поверхности, которая является одним из факторов почвообразования, обуславливающим специфичность физических и химических факторов (Соловьев П.А., 1989). Согласно литературным данным по Якутии характерна недостаточность Мо, Бе, бора при относительно высоком содержании Бе, Си. В почвах естественных кормовых угодий (76%) и в пахотных (91%) преобладает щелочная и сильнощелочная среда, а в Центральной Якутии 35% озер можно назвать содовыми. Вполне вероятно, что учащению рака пищевода и желудка в Якутии могли способствовать установленные факты недостаточности в почве, растениях важнейших для организма микроэлементов (Mg, Ре, Со, Бе, Мо), избыточность Си, Ъп, высокая минерализация и содовость большинства закрытых водоемов (нередко используемых для хозяйственных нужд, полива), щелочность земель, используемых для сельского хозяйства.

Основная часть населения республики использует естественные водоемы как источник питьевой воды, в связи с чем представляется актуальной оценка влияния микроэлементного состава и биогенных загрязняющих компонентов поверхностных вод на распространенность рака пищевода и желудка среди населения. С этой целью нами были вычислены парные коэффициенты корреляции заболеваемости раком пищевода и желудка мужчин и женщин с содержанием 29 учтенных ингридиентов поверхностных вод. Однако, по нашим данным, заслуживающими внимания могут считаться 11 из них. Корреляционный анализ обнаружил наличие крайне низкой связи заболеваемости указанных локализаций с общей минерализацией, рН, содержанием цинка, нитратного азота по обеим локализациям. В то же время с остальными компонентами воды эта связь была более существенной, но разной степени выраженности. Частота встречаемости рака пищевода и желудка довольно тесно коррелирует с уровнем хлора, меди, нитритного азота, нефтепродуктов и ряда синтетических поверх-

21

ностно-активных веществ, имея обратную корреляционную связь с уровнем магния и железа поверхностных вод. Для рака желудка определена прямая корреляционная зависимость от уровня хлора и меди и обратная корреляционная связь с микроуровнями магния, фтора, железа и кобальта поверхностных вод.

По мнению Д.Г.Заридзе, А.П.Ильницкого и др. (1987), онкоги-гиеническая профилактика, являясь одним из важнейших направлений первичной профилактики рака, призвана решить задачу по "выявлению и устранению возможности воздействия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, а также обнаружению и использованию тех средовых факторов, которые снижают опасность подобного воздействия". Проведенное нами исследование было направлено в некоторой степени на решение первой половины этой задачи применительно к условиям Субарктики. Результаты исследования показывают (табл. 3), что вследствие ужесточения контроля за состоянием окружающей среды и прове-

ТаблицаЗ

Коэффициенты корреляции динамики заболеваемости раком пищевода и желудка населения РС(Я) с изменением содержания основных загрязняющих веществ в поверхностных водах Якутии

Химический Рак пищевода Рак желудка

состав

воды Все Сельское Все Сельское

население население население население

М Ж М Ж М Ж М Ж

Нефтепродукты 0,81 0,80 0,80 0,80 0,81 0,81 0,81 0,81

СПАВ 0,89 0,90 0,89 0,89 0,89 0,88 0,89 0,89

М_аммоний 0,90 0,91 0,91 0,91 0,90 0,90 0,90 0,90

М_нитритный 0,86 0,85 0,86 0,86 0,86 0,86 0,86 0,86

М_общий 0,84 0,85 0,85 0,85 0,84 0,84 0,84 0,84

дения природоохранных мероприятий в республике среднегодовое содержание основных загрязняющих веществ, в частности, антропогенного происхождения, в водах рек Якутии значительно уменьшилось, причем сдвиг в сторону улучшения качества воды был статистически существенным (от р<0,05 до р<0,001). Отмечается прямая, существенная корреляционная связь между изменениями некоторых показателей загрязненности поверхностных вод

и динамикой показателей заболеваемости раком как пищевода, так и желудка.

Необходимо отметить, что в специальной литературе имеется достаточно работ как экспериментального, так и онкоэпидемио-логического характера, в которых убедительно показана возможность эндогенного синтеза опасных для здоровья канцерогенов из числа учтенных нами загрязняющих питьевую воду биогенных компонентов (Дерягина В.П., с соавт. 1993; Ильницкий А.П. (1993); A.J.Sanz, J. Ruiz, 1988; S.Dittrich et al., 1988 и др.). Результаты наших исследований показали эффективность природоохранных мероприятий в системе первичной онкопрофилактики, необходимость дальнейшего усиления мер по снижению антропогенного загрязнения окружающей среды (и, прежде всего, водоемов) на государственном уровне, что должно привести к снижению заболеваемости и смертности от рака пищевода и желудка.

Ковальский В.В. (1960, 1968) и Белякова Т.М. с соавт. (1984) считают, что содержание микроэлементов в растениях позволяет косвенно судить о химическом элементарном составе почвы, в особенности об их подвижных формах, причем наибольшее количество микроэлементов кормовые травы накапливают в фазу цветения. В связи с этим нами подвергнута корреляционному анализу связь заболеваемости раком пищевода и желудка с содержанием микроэлементов в злаках, собранных в пойменной части крупных рек республики (табл. 4).

Таблица4

Коэффициенты корреляции динамики заболеваемости раком пищевода и желудка с химическим составом злаков в фазе цветения

Заболеваемость Fe Мп Со Мо В Zn Си

Рак пищевода (муж.) -0,31 -0,02 -0,25 -0,61 -0,84 -0,42 -0,08

Рак пищевода (жен.) -0,27 -0,121 -0,37 -0,70 -0,84 -0,52 -0,60

Рак желудка (муж.) -0,401 -0,50 -0,56 -0,41 -0,41 -0,02 -0,63

Рак желудка (жен.) -0,53 -0,45 -0,65 -0,01 -0,21 -0,77 -0,48

Корреляционный анализ выявил наличие довольно слабой обратной связи между заболеваемостью раком пищевода и содержанием Ре, Мп, Со в злаках, тогда как при раке желудка коэффи-

циенты корреляции были более существенными. Между тем дш Мо и В наблюдается обратное соотношение.

Более существенная прямая связь выявлена между заболевае мостью раком пищевода и содержанием Zn, при раке желудка - < Си. Таким образом, проведенные нами исследования позволяю! считать достаточно обоснованной гипотезу о возможной связк между заболеваемостью раком пищевода и желудка и гидро -биогеохимическими факторами среды в условиях высоких широт.

Вплоть до настоящего времени внимание исследователей-онкоэпидемиологов по-прежнему привлекает роль питания, употребления алкоголя, табакокурения и других вредных привычек } различных народов в развитии рака пищевода и желудка (Заридзс Д.Г., 1984, 1986; Кустов В.И., 1984; Колычева Н.И., 1986; Дулга-нов К.П., 1987; Джекобе М.М., 1993; T.Demirer et al., 1990; G Macfrlane, P.Boyle, 1994 и др.). Между тем, в доступной литературе нами не обнаружены сведения о силе влияния факторов риска v протективных факторов на возникновение рака пищевода и желудка в специфических условиях Крайнего Севера. Согласно полученным данным, статистически достоверными факторами риска при раке пищевода могут быть 24. Ит них курение свыше 2С лет и недоедание в прошлом повышают риск заболевания более чем в 10 раз, потребление алкоголя - в 6,34 раза, наследственная предрасположенность по раку пищевода - в 3,35 и избыточное потребление соли - в 2,31 раза. Наиболее значимыми протективны-ми факторами являются некурение и употребление свежей рыбы, Последнее, по-видимому, связано с содержанием в строганине витаминов высокой канцеропротекторной активности (А, С, Е). Лица, курящие свыше 20 лет (ОР-8,55), работающие на производстве, требующем значительного физического напряжения (ОР-8,26), употреблявшие алкоголь в прошлом (ОР-5,56), проявляющие торопливость при еде (ОР-5,54), имеющие наследственную отягощенность по раку желудка (ОР-4,96) и мало потребляющие свежую рыбу (ОР-4,39) в условиях Крайнего Севера значительно больше рискуют заболеть раком желудка в течение предстоящей жизни. Между тем лица, курящие менее 10 лет (ОР-0,06), обедающие в столовых (ОР-0,37), редко потребляющие алкоголь (ОР-0,42), часто включающие в рацион питания свежую рыбу (ОР-0,47), проявляющие умеренность в быстроте приема пищи (ОР-0,52) и при отсутствии различных психических переживаний (ОР-0,55) меньше всего рискуют заболеть раком желудка.

24

Проведенное нами исследование подтвердило справедливость мнения Н.И.Колычевой (1984) о том, что в развитии рака пищевода большое значение имеют состояние зубочелюстного аппарата (ОР - 2,83), табакокурение (ОР РП - 10,99 против ОР РЖ -8,55) и потребление алкоголя (ОР РП - 9,76 против ОР РЖ - 5,56). Отсутствие статистически достоверного различия в уровнях потребления фруктов и овощей среди больных раком пищевода и желудка и лиц контрольной группы свидетельствует о том, что фрукты и овощи не занимают существенного места в рационе северян. Сопоставление выявленных нами результатов исследования факторов риска и протективных факторов показало, что у обеих локализаций довольно высок процент факторов (14 - риска заболеть и 4 - канцеропротективных), которые, вероятнее всего, влияют на процесс канцерогенеза. Данное обстоятельство позволило предположить, что в механизме развития рака пищевода и желудка участвуют сходные этиологические факторы, устранение которых, возможно, позволит добиться существенного снижения заболеваемости и смертности по обеим локализациям.

Изучение характера питания населения Якутии свидетельствует о наличии существенного отличия от такового по Т*Ф в целом, в первую очередь в сторону преобладания в суточном рационе липидного компонента и недостаточного потребления углеводов растительного происхождения, овощей, фруктов и молочных продуктов. Следовательно, в соответствии с мнением А.П.Ильниц-кого (1993), для профилактики рака, связанной с питанием, необходимо добиться снижения потребления жиров (насыщенных животных) и увеличения - растительных волокон (овощи , фрукты, грубая клетчатка зерновых культур).

Согласно полученным нами данным, содержание нитратов в выращиваемых в местных условиях культурах является несколько повышенным и примерно соответствует таковому в овощах, выращенных в Камчатской области, где показатели заболеваемости раком желудка являются одними из самых высоких среди прочих регионов Дальнего Востока (Кустов В.И., Росляков А.Г., 1984) (табл.5). В последние 10-15 лет с целью интенсификации производства картофеля и других овощных культур в республике, в нарушение существующих нормативов, использовались высокие дозы минеральных удобрений, в том числе азотных, что привело к загрязнению почвы и водоемов нитратами, а также к отравлению животных (Абрамов А.Ф. с соавт., 1993). При анализе отчет-

25

Таблица5

Содержание нитратов в сельскохозяйственных культурах, выращенных в открытом и закрытом грунтах по РС (Я) и в некоторых областях России

Культура ПДК, мг% РС(Я)*, мг% По В,И,Кустову (1984)

Камчатская обл., мг% Ленинградская обл., мг%

Картофель 80,0 23,4+3,0 16,0-24,0 7,7

Морковь 30,0 23,5±5,7 32,0 10,4

Капуста 30,0 41,4±3,4 30,0 3,4

Огурцы 15,0 18,6±2,4 - -

Томаты 6,0 7,5±0,7 - -

*- С,Л,Сафонова, Р,Н,Троева (1990)

ных данных республиканской агрохимлаборатории нами выявлено, что содержание нитратов в 12,8% проб сена, 66,6% соломы, 22,2% травяной муки, 7,4% силоса, 100% травяной сечки превышало ПДК. Результаты определения нитрозоаминов в продуктах питания, широко потребляемых населением, свидетельствуют о высоком содержании их в сушеной оленине ("ургахта"), предназначенной для длительного хранения, и рыбе (ряпушка, омуль холодного копчения), клубнях картофеля (совхозных).

Таким образом, некоторые продукты питания местного производства при наличии установленного факта превышающего ПДК содержания нитрозоаминов и их предшественников, в соответствии с литературными данными (Рубенчик Б.Л., 1979, 1983, 1987; Боговский П.А., Роома М.Я., 1987; Дерягина В.П. с соавт., 1993), вполне могут быть одним из факторов, влияющих на уровень заболеваемости раком пищевода и желудка населения Республики Саха (Я).

Как было отмечено нами, раком пищевода и желудка болеют преимущественно люди, длительно проживающие в сельской местности, чей организм, вероятнее всего, в наибольшей степени подвергается воздействию специфических неблагоприятных для здоровья средовых факторов Субарктики. В связи с этим были проанализированы результаты профилактических гастроэнтерологических осмотров сельского населения с охватом 76,8% взрослого населения (3278 человек) в 12 выборочно взятых населенных

пунктах республики, которые показали, что в структуре выявленной патологии органов пищеварения на долю заболеваний пищевода и желудка приходится 64,8%. Из числа болезней пищевода на долю эзофагита приходится 64,8%, лейкоплакии - 16,7%, рака пищевода - 0,6%, а среди патологии желудка высок удельный вес гастритов - 95,3%, рак желудка встречается в 0,2% случаев. Среди больных хроническим гастритом высока частота выявляемое™ сочетанных форм эзофагитов и хронических гастритов, удельный вес которых достигает 14,1% или 42,4% по отношению к эзофаги-там. Наиболее высокие показатели заболеваемости населения гастритами и эзофагитами отмечены в Индигирской зоне (Заполярье) - хронический гастрит - 527,9+20,9, эзофагит -177,7±16,0, относительно низкие - в Алдано-Амгинской (соответственно 49,0±8,2 и 243,7±16,3) и Вилюйской (62,5±25,6 и 321,4±49,5 на 1000 осмотренных) зонах, территориально расположенных на юге Якутии.

Проведенный анализ позволил выявить наличие прямой сильной корреляционной связи между частотой распространенности хронического гастрита и показателями заболеваемости (г=0,77) и смертности (г=0,81) от рака,желудка сельского населения, довольно существенной прямой связи между частотой выявляемое™ хронических гастритов с показателями заболеваемости (г=0,57) и смертности (г=0,61) сельского населения от рака пищевода, что свидетельствует о том, что гастриты, вероятнее всего, являются одним из основных факторов, на фоне которого происходит развитие предраковых состояний пищевода и их последующая трансформация в рак. Достаточно коррелируемой оказалась связь между частотой выявляемое™ эзофагитов и раком пищевода, которая соответствовала показателям заболеваемости (г=0,41) и смертности (г=0,48). Наибольшая частота эзофагитов (139,4±17,9на 1000 осмотренных), лейкоплакии (24,1±7,9), грыжи пищеводно-желудочного отверстия (5,4+3,8) и рака пищевода (2,7±2,7) отмечается у малочисленных народов Севера (табл. 6).Эти показатели более чем в 3 раза превышают соответствующие у приезжего населения (44,1±8,6; 8,7+3,9; 1,7±1,7), в то время как показатели у якутов занимают промежуточное положение (соответственно 68,2+5,2; 16,3±2,6; 3,9±1,3; 0,4±0,4). Выявляемость хронических гастритов среди якутов (341,5±9,8) в 1,3 раза превы-

шала аналогичные показатели среди приезжего населения (249,1 ±18,1), существенным оказался и показатель выявляемое™ у

Таблицаб

Выявляемость заболеваний пи щевода и желудка при профилактических осмотрах

Форма паталогии Всеобщий осмотр (экспедиционный материал) Осмотр лиц, отобранных в результате предварительного скрининга

Б-ни пищевода 92,1±5,0 563,1±12,3*

Эзофагит 72,0+4,5 417,1±12,2*

Лейкоплакия 15,9±2,2 38,4±4,8*

Рак 0,6±0,4 11,8±2,7*

Б-ни желудка 336,8+8,2 892,3±7,7*

Гастрит 320,9±8,1 716,6+11,2*

Язва 10,7±1,8 19,2±3,4*

Полипоз 4,6±2,4 16,7±3,2*

Рак 0,6±0,4 5,6±1,8*

* - Различие статистически достоверно

данной этнической группы рака желудка (0,4+0,4). Отмечено, что среди приезжего населения показатели заболеваемости язвенной болезнью желудка (31,2±7,3) в 5,6 раза превышали соответствующие среди якутов (5,6±1,5) и в 2,9 - среди малочисленных народов Севера (10,7±5,3).

Известно, что массовые профилактические осмотры позволяют наиболее полно выявить лиц с предраковыми заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта и своевременно начать мероприятия по вторичной профилактике. По нашим данным, массовый осмотр позволяет обнаружить заболевания пищевода и желудка в 15% случаев среди лиц, считавших себя вполне здоровыми и не предъявлявших в анамнезе жалоб, связанных с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Между тем, в условиях Крайнего Севера проведение массовых осмотров методом выездных врачебных бригад практически неприемлемо вследствие значительных материальных затрат. Проведение всеобщего осмотра населения с целью диспансеризации, широко обсуж-

давшееся в 1975-1985 гг., трудноосуществимо из-за недостаточной укомплектованности специалистами и необходимым оборудованием многих ЦУБ. В связи с этим наиболее приемлемым мы считаем профилактический осмотр с использованием методики предварительного скрининга, то есть целенаправленного подбора участковыми врачами больных для углубленного инструментально-морфологического обследования, в задачу которого входило бы создание группы повышенного онкологического риска для людей, страдающих патологией пищевода и желудка, что подтверждается нашими исследованиями.

Наибольшую угрозу злокачественной трансформации представляют хронические атрофические гастриты с очаговой гиперплазией слизистой (Мельников A.B., 1954; Масевич Ц.Г., 1969; Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Кузьмин И.В., 1985; Зырянов Б.Н. с соавт., 1990 и др.). На нашем материале частота выявляемое™ хронических гастритов в среднем составляет 38,4±2,3%, причем указанная форма гастрита с наибольшей частотой (58,6(9,1%) выявляется у малочисленных народов Севера, в том числе и с признаками кишечной метаплазии (6,9(4,7%). У якутов отмеченные показатели соответствовали 35,1±2,9% и 7,6±6,1%. Интерес представляет частота выявляемое™ хронических атрофических гастритов у приезжего населения первого (39,7±4,3%) и второго (41,4±9,1%) поколения, которые по этим показателям занимают промежуточное положение, причем относительно высокая частота выявляемое™ атрофических гастритов в группе приезжих второго поколения по сравнению с группой приезжих первого поколения свидетельствует о том, что по мере удлинения срока проживания в условиях Субарктики частота выявляемое™ гастритов этой формы у них приближается к показателям коренных народов Севера.

Без сомнения для более адекватного формирования гуппы по-шшенного онклогического риска целесообразно применение эяда дополнительных методов обследования. И.В.Касьяненко с ;оавт. (1974) считают, что применение электрофореза и хромато-рафии значительно расширили возможности тонкого изучения :остава и содержания белков и позволили выявить наличие опре-[еленной закономерности при сопоставлении отдельных фракций [ри раке и предопухолевых состояниях. Согласно полученным [ами данным, содержание общего белка (72,50±0,68 г/л), уровень

альбуминов (52,17+0,82%) и глобулиновых фракций (а1 -4,56±0,12%; ос2 - 9,48±0,16%: р - 14,30±0,18% и у - 19,07±0,17%) у практически здоровых лиц соответствовали общепринятым нормативам, приведенным в книге Ф.И.Комарова с соавт. (1976). В группе больных хроническим гастритом обнаружено некоторое снижение как содержания общего белка (68,36+2,43 г/л), так и уровня альбуминов (48,12+1,85%), в то время как в уровнях гло-булиновой фракции наблюдалось обратное соотношение (си -5,23±0,63%; (Х2 - 9,72±0,38%: (3 - 15,20+0,84%), причем повышение уровня у-глобу-линов было существенным (22,36±0,48%) (табл. 7).

Таблица7

Соотношение белковых фракций у больных хроническим гастритом и раком желудка

Здоровые Б-ые хронич. Б-ые раком

Показатель (контроль) гастритом желудка II-III

(п=56) (п=60) (п=48)

Общий белок 72,50±0,68 68,36±2,43 56,58±3,68*

Альбумины, % 52,17±0,82 48,12±1,85 41,16±2,40*

Глобулины, % - а: 4,56±0,12 ■ 5,23±0,63 6,23±0,48*

- 0С2 9,48±0,16 9,72±0,38 11,26±0,37*

-Р 14,ЗОЮ,18 15,20±0,64 16,50±0,45*

-у 19,07±0/17 22,36±0,48* . 25,36±0,50*

* - Различие статистически достоверно по сравнению с контрольной группой

У больных раком желудка в содержании в крови общего белка (56,58±3,68 ООООг/л) и альбуминов (41,16±2,40%) отмечалось уже статистически достоверное их снижение, а в концентрациях а1-,

а.2-, Р- и у-глобулинов, наоборот, существенное повышение (а! -

б,23±0,48%; а2 - 11,26+0,37%; р - 16,50+0,45% и у - 25,36±0,50%) по отношению к контролю. Как считают И.В.Касьяненко с соавт. (1974), гипопротеинемия выявляется примерно у 50% больных хроническим атрофическим гастритом с ахлоргидрией, а при раке желудка, который сопровождается выраженной ахлоргидрией и атрофией слизистой оболочки, явления гипопротеинемии могут

быть вызваны пониженным поступлением белков вследствие угнетения гидролитического расщепления белков пищи и их всасывания в кишечнике. Согласно нашим данным в сыворотке крови контрольной группы обследованных уровень большинства аминокислот не отличался от опубликованных в литературе данных (Асафов Г.В. с соавт., 1974; Западнюк В.И. с соавт., 1982 и др.). Некоторое повышение уровня пролина (0,264+0,03 мМоль/мл), изолейцина (0,083±0,01 мМоль/мл), тирозина (0,076+0,01 мМоль/мл) и фенилаланина (0,082±0,02 мМоль/мл), вероятнее всего, связано со спецификой северного рациона питания . Отклонение показателей аминокислотного обмена у больных раком желудка носило более специфичный характер. Отмечено, что у них из 17 выделенных свободных аминокислот сыворотки крови в 13 случаях выявлялось статистически достоверное увеличение (от р<0,05 до р<0,001), а в 3 - существенное снижение уровней, причем суммарное их содержание у больных раком желудка (4,13+0,16 мМоль/мл) более чем в 1,7 раза превышало аналогичные показатели у контрольной группы (2,49+0,18 мМоль/мл). Колебания концентрации отдельных аминокислот и их суммарного количества в гомогенатах тканей желудка, взятых во время операции, оказались довольно значительными и разнонаправленными. Это касалось главным образом заменимых аминокислот, в уровнях которых были выявлены следующие отклонения: в гомогенатах ткани, взятых с опухоли, уровень треонина (12,61±2,45 мМоль/мл), серина (11,42±3,41 мМоль/мл), цистеина (2,83±0,10 мМоль/мл), метионина (2,58±0,20 мМоль/мл), лизина (11,56±0,80 мМоль/мл), гистидина (10,34+1,03 мМоль/мл), аргинина (9,60±0,97 мМоль/мл) был существенно выше, чем в гомогенатах, взятых с участка слизистой оболочки желудка, не пораженного опухолью. Суммарное содержание свободных аминокислот в опухолевой ткани было в 1,6 раза выше, чем в тканях, взятых с края разреза (табл. 8).

Результаты исследований содержания общего белка в сыворотке крови, свободных аминокислот в крови и гомогенатах слизистой желудка при хроническом атрофическом гастрите и раке желудка позволяют отметить наличие определенной зависимости в их содержании от характера выявленной патологии. Нам представляется, что сопоставление данных о белковом составе слизистой оболочки желудка с патогистологическими ее изменениями

31

позволяет более четко очертить круг лиц, включенных в группу повышенного онкологического риска и своевременно провести патогенетическую терапию, более индивидуально подойти к лечению в каждом конкретном случае патологии.

Одним из чувствительных индикаторов действия на организм факторов внешней среды является иммунная система. Иммуноде-фицитные состояния, которые могут возникнуть в результате действия на организм человека, проживающего в условиях высоких

Таблица8

Содержание свободных аминокислот в гомогенатах тканей у больных раком желудка, мМоль/мл

Аминокислоты Ткань с края разреза Опухолевая ткань

(п=15) (п=15)

Аспарагин. к-та (Асп) 3,68±0,98 2,56+0,62

Треонин (Тре) 5,87±1,04 12,61 ±2,45*

Серин (Сер) 4,44+0,70 11,42+3,41 *

Глутамин. к-та (Глу) 4,86+0,56 4,31 ±0,70

Пролин (Про) 3,49±0,38 5,46±0,65

Глицин(Гли) 6,89±0,75 10,36±1,23

Алании (Ала) 7,00±0,80 12,65±2,30

Цистеин (Цис) 1,23+0,08 2,83±0,10*

Валин (Вал) 4,82+0,66 6,73±1,54

Метионин (Мет) 1,20±0,04 2,58±0,20*

Изолейцин (Иле) 3,84+0,66 4,70+0,48

Лейцин (Лей) 3,74±0,80 5,78±0,46

Тирозин (Тир) 2,89+0,24 2,90±0,36

Фенилаланин (Фен) 2,63±0,15 3,08±0,37

Лизин (Лиз) 5,75±0,43 ] 1,56+0,80*

Гистидин (Гис) 6,17±0,38 10,34±1,03*

Аргинин (Apr) 4,86±0,54 9,60±0,97*

Сумма незамен, амино-

кислот, % 73,3160,71 119,17±1,12*

* - Различие статистически достоверно

широт, экстремальных факторов среды, становятся предпосылкой для развития в дальнейшем многих тяжелых заболеваний, в том числе онкологических. В связи с этим существенное значение приобретают экспресс-диагностика состояния иммунного гомео-стаза и -своевременная коррекция его нарушений, что является как бы одновременно профилактическим мероприятием раковой болезни. Согласно полученным данным, содержание отдельных классов иммуноглобулинов у практически здоровых лиц соответствовало: ^ А - 2,21±0,11 г/л; ^ О - 14,42±0,73 г/л; ^ М -0,95±0,09 г/л. В случаях морфологически подтвержденного хронического гастрита выявлялось некоторое повышение всех трех классов иммуноглобулинов (соответственно ^ А - 2,80+0,31 г/л; ^ в - 16,31 ±1,10 г/л; ^ М - 1,15±0,23 г/л). У больных раком желудка в содержании ^ А наблюдалось снижение до 1,63±0,56 г/л, тогда как в содержаниях ^ О и 1$ М, наоборот, выявлено наличие тенденции к повышению их уровней (1§ в - 19,43+3,26 г/л; М - 1,28±0,43 г/л). Несмотря на то, что четкой статистически существенной разницы в содержании указанных иммуноглобулинов у больных раком желудка по сравнению с контрольной группой выявлено не было, тем не менее отметим, что поскольку рак желудка с наибольшей частотой возникает на фоне хронического атрофически-гипертрофического гастрита, полученные нами результаты вполне соответствуют данным ряда авторов (Горбацевич Л.И., Довнар Т.Е., 1977; Заматаев И.П., Хвойницкая И.Л., 1980; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990 и др.), указывающих на снижение содержания ^ А при различных хронических патологических процессах. Наблюдавшаяся гиперглобули-немия, развивающаяся на фоне прогрессирующей гипопротеине-мии, гипоальбуминемия при хроническом гастрите и раке желудка, по-видимому, обусловлены увеличением иммуноглобулинов класса й и М. Достаточно информативным тестом является и определение титра Р-белка. Его повышение в крови (титр Р-белка до 1/13000) выявлено у 18,8% лиц, прошедших обследование, причем 13,3% отнесены к группе риска для углубленного обследования, а 5,5% (титр Р-белка свыше 1/26000) - к группе больных.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования позволяют отметить, что определение титра Р-белка и содержания ^ А, О, М являются достаточно информативными тестами, что позволяет рекомендовать их для формирования группы по-

вышенного риска Однако для четкой характеристики истинного состояния здоровья каждого индивидуума следует ориентироваться не только на данные иммунограмм, но и необходимо сопоставить их с результатами других клинических методов обследования.

Интерес к энзимологическим критериям онкологического риска при хронических гастритах определяется тем, что секреция соляной кислоты слизистой желудка отражает функцию метаболически активных обкладочных клеток и состояние их ферментных систем (Гапаров М.М., 1974, 1981; Касьяненко И.В. с соавт., 1974; Покровский A.A. с соавт., 1974, 1976, 1977; Безродных A.A., Иванов П.М. и др., 1982, 1983). Согласно полученным данным, у практически здоровых людей с нормальными показателями ба-зальной и стимулированной секреции при отсутствии отклонений со стороны морфологической картины слизистой желудка, активность цитохромоксидаза(ЦО) соответствовала 0,543+0,03 А/мин мг белка, карбоангидраза(КА) - 234+46 А/мин мг белка и сукцин-дегидрогеназа(СДГ) - 0,89+0,01 А/мин мг белка. У больных поверхностным гастритом с сохраненной секрецией активность ЦО слизистой антрального отдела желудка оказалась пониженной на 29% по сравнению с нормой (р<0,05). У больных распространенным атрофическим гастритом с пониженной секрецией это снижение было более отчетливым - на 55%, а у больных антральным атрофическим гастритом с признаками кишечной метаплазии слизистой желудка - на 75% по сравнению с контролем и соответствовало в среднем 0,249+0,05 А/мин мг белка (р<0,01), в то время как у больных раком желудка активность ЦО слизистой на грани с опухолевым процессом соответствовала 0,064+0,01 А/мин мг белка, будучи наиболее резко (более чем в 10 раз) сниженной по сравнению с нормой. В центре структурно сохраненной (без признаков распада) опухоли также отмечен низкий уровень активности ЦО. Активность КА характеризовалась отчетливым снижением в группе больных хроническим гастритом (107±10 А/мин мг белка),у больных ахлоргидрическим гистаминоустойчивым атрофическим гастритом с признаками энтеролизации слизистой снижение активности КА было более выраженным (94±26 А/мин мг белка). В группе больных раком желудка активность КА в зоне, пограничной с опухолью, была снижена более чем в 110 раз по сравнению с нормой, оставаясь очень низкой и в области роста опухоли. Активность СДГ в группе больных хроническим гастритом была существенно повышенной (0,356+0,02 АУмин мг белка]

по сравнению с контролем, у больных антральным гастритом -несколько ниже (0,417±0,05 А/мин мг белка) и у больных распространенным атрофическим гастритом отчетливо низкой (0,358±0,04 А/мин мг белка). Наиболее низкие величины активности СДГ констатированы у больных ахлоргидрическим гиста-миноустойчивым распространенным атрофическим гастритом с энтеролизацией слизистой и у больных раком желудка (0,333±0,03 и 0,327±0,09 А/мин мг белка соответственно).

Полученные нами данные об активности внутриклеточных ми-гохондриальных энзимов, прежде всего КА и ЦО слизистой желудка, представляют несомненный интерес с точки зрения возможности использования их в качестве дополнительных критериев наряду с другими показателями гомеостаза при разработке проблемы выделения группы повышенного онкологического риска из большого контингента больных хроническим гастритом.

Содержание витаминов А, С, Е, Р-каротина в сыворотке крови практически здоровых лиц характеризуется некоторыми сезонными колебаниями. Развитие предопухолевых патологических процессов и онкологических заболеваний желудка на Севере сопровождается отчетливым нарастанием дефицита Э-каротина в эрганизме, прогрессирующим гиповитаминозом С, Е, и отчасти витамина А независимо от времени года, что следует учитывать при проведении первичной профилактики и лечения (табл. 9).

Результаты исследования обеспеченности организма витаминами обосновывают необходимость рекомендовать как меру первичной химической профилактики рака пищевода и желудка в условиях Субарктики прием в зимне-весенний сезон комплекса поливитаминов, обладающих высокой степенью антиканцерогенное™, так как, по нашим данным, случаи полигиповитаминоза с наибольшей частотой выявляются в данный период года.

В республике обеспеченность врачами-онкологами составляет ),7 на 1000 населения (РФ - 0,3) или 77,4% от штатных нормати-юв, прямым следствием этого является высокий удельный вес юсмертно учтенных (10,4%), что в 3,5 раза выше среднефедера-гивных показателей. Из числа лиц с впервые в жизни установлен-шм диагнозом рака пищевода морфологическое подтверждение шели 77,3%, при раке желудка - 77,1% больных. 88,4% больных эаком пищевода и 84,1% - раком желудка имеют эндоскопическое \ рентгенологическое подтверждение диагноза. Высок удельный

Таблица 9

Обеспеченность организма витаминами А, С, Е и Р-каротином у больных хроническим гастритом и раком желудка

Группы Се- Содержание витаминов в сыворотке

обследо- зон крови мг/дл

ванных го- п А С Е (3-каратин

да М±ш М±гп М±ш М±ш

Практически Зима 48 27,18±3,50 0,72±0,14 0,78±0,06 58,60±3,72

здоровые Лето 56 33,21±3,52 0,80±0,15 0,82±0,11 69,32+4,35

Больные Зима 34 25,42+3,12 0,52±0,12* 0,70±0,08 40,78±2,90*

хр. гастритом Лето 30 24,80±3,67 0,61±0,16* 0,72±0,10 45,50±3,65*

Больные раком Зима 39 21,50±2,44 0,29±0,18* 0,52±0,06* 37,00±3,85*

желудка Лето 23 19,36±4,06* 0,31 ±0,14* 0,56±0,12* 38,40±3,12*

* Р<0,05 по сравнению с группой практически здоровых лиц

вес больных, диагносцированных в в запущенной стадии рака пищевода и желудка, соответственно 29,1 и 54,7%.

Эффективность хирургического лечения больных раком желудка, изучена на материале 1103 операций. Удельный вес радикальных операций составил 53,7+1,5%, паллиативных - 19,3±1,4%. Операбельность составила 57,4±1,1%, а резектабельность -30,8±1,0% по отношению к госпитализированным и 53,7±1,5% по отношению к оперированным, послеоперационная летальность -12,7+1,4%, 5-летняя выживаемость - 25,4±2,0%. Согласно литературным данным (Березов Ю.Е., 1976; Саенко А.И., 1984), 5-летняя выживаемость у больных, перенесших радикальное хирургическое вмешательство, колеблется от 21,4 до 38,0% по отношению к прослеженным и от 17,6 до 31,7% по отношению к выписанным. Большинство авторов чаще приводят данные о резекции хвостовой части поджелудочной железы (Березов Ю.Е., 1976; Столяров В.И. с соавт., 1984, 1989), гастропанкреатодуоденальных резекциях (Рябцев В.Г. с соавт., 1986; Касаткин В.Ф. с соавт., 1989; Чико-теев С.П. с соавт., 1991 и др.) как компоненте при комбинированных субтотальных резекциях и гастрэктомиях. В отличие от других авторов, мы считаем, что в некоторых случаях, когда исклю-

дается возможность резекции поджелудочной железы с оставле--шем ее хвостовой части или головки без риска для жизни боль-^го, по-видимому, следует в соответствующих обстоятельствах при сохранении ее главного протока и с учетом гистологической ггруктуры опухоли) прибегать к ее атипичной продольной резекции. С целью повышения качества специализированной онколо-ической помощи в Якутском республиканском онкологическом щспансере с 1990 г. применяется метод интенсификации хирурги-геской службы (Сагайдак В.Н. с соавт., 1990), что позволило зна-штельно увеличить оборот койки и качество специализирован-юй онкологической помощи.

Результаты лечения 386 больных раком пищевода с использо-анием методов лучевой и химиотерапии показали, что относи-ельно благоприятные отдаленные исходы наблюдаются при омбинированном применении обоих видов лечения, при облуче-ии методом расщепленного курса суммарной опухолевой дозы -

0 Грей (с 2 недельными перерывами в середине). Из химиопрепа-атов часто применялись 5-фторурацил, метотрексат, блеомицин. [з 116 больных раком пищевода, состоящих на учете на 1.01.1996 г., 23 пациента живут свыше 5 лет. Из числа больных, олучивших комбинированную химиолучевую терапию, свыше 3 ет жили 7,2±1,6%. После проведения лечения по радикальному арианту в течение года погибают 60,0+2,5% больных, в т.ч.: пос-г химиотерапии - 68,2±4,4%, после лучевой терапии - 60,7±9,2%, осле химиолучевой - 57,8±3,1%. Согласно литературным дан-ым, средняя продолжительность жизни пациента после лечения >ставляет около 8,8 - 9,5 месяцев (М.1^^ег е1 а1., 1986), а в течете года умирает 78% больных. Если учесть, что среди прошед-их полный курс терапии основную массу составляли пациенты с [пущенной стадией заболевания и примерно у половины из них :чение носило паллиативный характер, то полученные нами ре-льтаты можно считать неплохими.

Предложенная нами оригинальная модификация арефлюксной эдели гастростомы (рац.предложение N 198 МИ ЯГУ) является (.ним из эффективных методов предупреждения забрасывания глудочного содержимого на переднюю брюшную стенку даже >сле удаления резиновой трубки и позволяет благополучно заучить длительный курс химиолучевой терапии. Способ пласти-

1 пищевода (рац. предложение N 201 МИ ЯГУ) позволяет до-

биться снижения частоты послеоперационных осложнений пр] резекции пищевода и гастрэктомии, связанных с недостаточно: длиной тонкокишечного трансплантанта.

Следует отметить, что на современном этапе социально экономического развития страны направление больного раког пищевода на лечение в центральные онкологические клиник] стало практически невозможным из-за резкого удорожания все возможных услуг (транспорт, гостиница). Единственный эконо мически целесообразный путь выхода из создавшейся ситуации по нашему мнению, видится в создании регионального онкологи ческого центра в самой республике под научным методическш руководством головных НИИ по онкологии. Необходимость соз дания такого центра диктуется прежде всего чрезвычайно высо кими показателями заболеваемости населения республики злока чественными новообразованиями гастроэнтерологической лока лизации, в первую очередь у коренных малочисленных народо] Севера, чей генофонд находится на черте исчезновения.

ВЫВОДЫ

1. Территория Республики Саха по результатам стандартизо ванных показателей заболеваемости и смертности на 100000 насе ления от рака пищевода и желудка является зоной чрезвычайно высокого риска заболеваемости коренного и пришлого населе ния вне выраженной зависимости от этнической принадлежности

2. Высокие стандартизованные показатели заболеваемости I смертности по населения Республики Саха по раку пищевод (84,4+2,0 и 72,9±1,9 для мужчин и 31,8± 1,2 и 2б,3±0,9 для женщин формируются, в основном, за счет повышенных показателей дл) коренного населения. Заболеваемость, и смертность абориген ного населения практически в два раза превосходят эти показате ли совокупного анализа и составляют соответственнс 136,1±4,1 и 125,1 ±3,9 для мужчин и 55,9±2,6 и 52,8+2,5 для жен щин на 100000 населения.

3. Выявлена высокая заболеваемость и смертность коренной населения Якутии от рака желудка (80,2±3,1 и 79,7±3,1 для муж чин, 35,3±2,0 и 38,7±2,1 для женщин). Заболеваемость и смерт ность от рака желудка всех проживающих в Якутии соответ

ственно составляет 70,6±1,8 и 70,3±1,8 для мужчин и 29,1±1,2 и 28,2±1,2 для женщин. Имеет место сближение этих показателей по мере увеличения срока проживания в схожих территориаль-но-детерминированных условиях.

4. Распространенность рака пищевода и желудка на территории Республики Саха характеризуется выраженным градиентом повышения заболеваемости с юга на север. Частота встречаемости рака пищевода тесно коррелирует с уровнем хлора, нит-ритного азота, нефтепродуктов и ряда синтетических поверхностно-активных веществ, имеется обратная корреляционная связь с уровнем молибдена и бора поверхностных вод и растений. Для рака желудка определена прямая корреляционная зависимость от уровня хлора и меди и обратная корреляционная связь с микроуровнями мания, железа и кобальта поверхностных вод и растений.

5. Социально-экономический ущерб, связанный со смертностью от рака пищевода и желудка, в доле общих потерь от злокачественных новообразований, для Республики Саха составляет 24,8%, а число "потерянных" лет жизни трудоспособного возраста в связи с преждевременной гибелью больного от рака желудка оценивается в 9,2 года у мужчин и 8,8 лет у женщин.

6. Ретроспективный анализ динамики показателей заболеваемости и смертности населения Якутии от рака пищевода и желудка за тридцатилетний период позволяет дать вероятностный прогноз по этим показателям к 2000 году. Прогнозируемый уровень стандартизованной заболеваемости и смертности по раку пищевода к 2000 году составит соответственно 36,7 и 33,1 для мужчин и 10,5 и 8,6 для женщин, по раку желудка 40,9 и 30,1 для мужчин и 20,5 и 14,4 для женщин на 100000 населения.

7. Высокая для Якутии заболеваемость эзофагитом, хроническим гастритом, полипозом и язвенной болезнью желудка позво-пяет рассматривать эти заболевания в качестве сопутствующей патологии, а возможно, и определяющим высокий риск злокачественной трансформации.

8. При формировании групп повышенного онкологического эиска целесообразна оценка состояния слизистой оболочки же-1удка, включающая изучение ее морфологии, функционального юстояния, активности карбоангидразы, цитохромоксидазы, свободных аминокислот гомогената слизистой и сыворотки кро-

ви, иммуноглобулинов А, М, О и Р-белка. Достаточно характерным признаком, присущим хроническому гастриту и раку желудка, является внесезонное динамическое прогрессирование дефицита |3-каротина, витаминов С, Е и, отчасти, витамина А.

9. Причиной особо высоких показателей годичной смертности от рака пищевода и желудка для Республики Саха следует считать проживание населения в разрозненных, небольших и лишенных медицинской службы населенных пунктах с выраженной удаленностью и отсутствием постоянной связи с оснащенными диагностическими центрами. Очевидна недостаточная оснащенность специализированной онкологической службы, недостаточная хирургическая активность при курации пациентов с выявленным раком пищевода и желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенное нами углубленное исследование региональных особенностей заболеваемости раком пищевода и желудка населения Республики Саха (Я) и смертности от них позволяет нам рекомендовать органам практического здравоохранения:

1. Дальнейшее усиление мер по снижению антропогенного загрязнения окружающей среды с учетом наличия определенной ландшафтно-биогеохимической обусловленности развития рака пищевода и желудка и эффективности проведенных в РС (Я) природоохранных мероприятий на государственном уровне в системе первичной профилактики онкозаболеваемости.

2. Безукоснительное соблюдение существующих правил и нормативов применения в сельском хозяйстве удобрений и ядохимикатов, разработанных НПО "Якутское" АН РС (Я) в связи с наличием превышающего ПДК содержания в некоторых продукта? местного производства, традиционно потребляемых населением проживающим в зоне высоких широт, нитрозоаминов и их предшественников (нитраты, нитриты), которые вполне могут быть одним из факторов высокого уровня поражаемости раком данны> локализаций северян.

3. Как меру первичной химической профилактики рака пище вода и желудка в условиях Субарктики прием в зимне-весенни? сезон комплекса поливитаминов, обладающих высокой степеньк антиканцерогенности, так как, по нашим данным, случаи полиги

40

пювитаминоза А, С, Е, Р-каротина с наибольшей частотой выявляются в данный период года.

4. Внедрение новой формы организации хирургической служ-5ы - ее интенсификации, которая значительно увеличивает оборот койки и качество специализированной онкологической помощи.Применение субтотальной резекции и гастрэктомии в едином комплексе с удалением большого и малого сальников, с лим-|>аденэктомией в качестве наиболее оптимального варианта оперативного лечения рака желудка с точки зрения его радикальности, причем объем оперативного вмешательства должен регламентироваться гистологическим типом опухоли, ее размерами и юкализацией, наличием метастазов и общим состоянием больного, а в некоторых случаях, когда исключается возможность резекции поджелудочной железы с оставлением хвостовой ее части или -оловки без риска для жизни больного, следует в соответствую-цих обстоятельствах (при сохранении ее главного протока и с /четом гистологической структуры опухоли) прибегать к ее атипичной продольной резекции. Применение оригинальной модификации арефлюксной гастростомы, которая является одним из )ффективных методов предупреждения забрасывания желудочного содержимого на переднюю брюшную стенку даже после удаления резиновой трубки, что позволяет благополучно закончить щительный курс химио-лучевой терапии у больных раком пище-юда. Использование предложенного нами способа пластики пи-цевода целесообразно применять при недостаточной длине тон-сокишечного трансплантанта при резекции пищевода и гастрэк-гомии.

5. Создание регионального онкологического центра в Республике Саха под научным методическим руководством головных ЛИИ по онкологии. Необходимость создания такого центра дик-гуется прежде всего чрезвычайно высокими показателями заболе-¡аемости населения республики злокачественными новообразо-¡аниями гастроэнтерологической локализации, в первую очередь ! коренных малочисленных народов Севера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

а) Научные работы

1. "Заболеваемость раком желудка в Якутии". В сб.: "Основные аспекты reo графической патологии на Крайнем Севере". - Норильск, 1976. - С. 192-191 (соавт. К.С.Павлов, Г.Е.Щербаков, Г.П.Упхолов).

2. "Материалы к эпидемиологии рака пищевода в Якутской АССР". В сб. "Вопросы организации противораковой борьбы на Дальнем Востоке и Восточ ной Сибири". - Благовещенск, 1980. - С.9-10 (соавт. И.И.Местников).

3. "Предопухолевые изменения пищевода у коренных жителей Якутии". В сб. "Вопросы организации противораковой борьбы на Дальнем Востоке и Восточ ной Сибири". - Благовещенск, 1980. - С.57-58 (соавт. Г.С.Аржакова).

4. "О рентгенологической характеристике рака пищевода в Якутской АССР" В сб.: "Вопросы организации противораковой борьбы на Дальнем Востоке i Восточной Сибири". - Благовещенск, 1980. - С.58-59 (соавт. Г.Г.Лобанов).

5. "Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Якутии". В сб. "Актуальные вопросы гастроэнтерологии в условиях Севера". - Якутск, 1981. -С.115-118 (соавт. И.И.Местников).

6. "Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком же лудка". В сб.: "Актуальные вопросы гастроэнтерологии в условиях Севера". -Якутск, 1981. - С. 118-122 (соавт. Г.Е.Щербаков).

7. "Вопросы организации онкологической службы в условиях Севера". В сб. "Актуальные вопросы клинической онкологии". - Якутск, 1981. - С.3-7 (соавт И.И.Местников, А.А.Безродных, А.С.Колесова).

8. "К вопросу о морфологической характеристике рака желудка". В сб. "Актуальные вопросы клинической онкологии". - Якутск, 1981. - С.49-51 (соавт Г.С.Буравлев, А.С.Труфанов).

9. "Организация гастроэнтерологической службы в Якутии". В сб.: "Вопрось практической гастроэнтерологии". - М., 1981. - С. 18-19 (соавт. А.А.Безродных).

10. "Особенности заболеваемости раком пищевода коренных и приезжих жи телей Якутии". Сборник трудов СО АМН. - Красноярск, 1981. - С.37-39.

11. "Цитологическая диагностика рака пищевода". Сборник трудов юбилей ной конференции врачей-лаборантов Якутии. - Якутск, 1981. - С.66-68 (соавт П.С.Герасимов).

12. "Состояние активности некоторых энзимов и кислотообразующая функ ция слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите". В сб. "Иммунологические, морфологические и другие тесты в эпидемиологические исследованиях злокачественных опухолей (материалы семинара СЭВ)". - М. 1982. - С.88-91 (соавт. А.А.Безродных, А.П.Лыткина).

13. "Опухолевые и неопухолевые заболевания верхнего отдела пищевари тельного тракта в сопоставлении с некоторыми факторами внешней среды е условиях Севера". В сб.: "Актуальные вопросы гастроэнтерологической патоло гии в различных климато-географических зонах". - Якутск, 1983. - С. 105-10'/ (соавт. А.А.Безродных, С.Л.Сафонова, С.Н.Атласова и др.).

14. "Заболеваемость раком пищевода населения (различных этнических групп) Якутской АССР". В сб.: "Актуальные вопросы гастроэнтерологической патологии в различных климато-географических зонах". - Якутск, 1983. - С. 107— 108 (соавт. А.В.Николаев, Д.Г.Тихонов).

15. "Динамика заболеваемости раком желудка населения Якутской АССР за 1966-1980 гг.". В сб.: "Актуальные вопросы гастроэнтерологической патологии в различных климато-географических зонах". - Якутск, 1983. - С.111-112 (соавт.

A.В.Николаев, Л.С.Колесова, И.Н.Никифоров и др.).

16. "О раке и предопухолевых состояниях желудка". В сб.: "Актуальные вопросы гастроэнтерологии в условиях Севера". - Якутск, 1983. - С. 162-164 (соавт. П.Н.Яковлев, Г.Е.Щербаков).

17. "Активность некоторых внутриклеточных ферментов слизистой желудка при хроническом гастрите и опухолях". - Вопросы онкологии. - 1983. - N 12. -С.31—35 (соавт. А.А. Безродных, М.Г. Гапаров, А.П.Лыткина и др.).

18. "Заболеваемость злокачественными опухолями желудка и пищевода на территории Дальнего Востока". В сб.: "Вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения злокачественных опухолей". - Якутск, 1984. - С.13-14 (соавт. Н.В.Васильев, Л.Ф.Писарева, И.П.Васильева).

19. "К эндоскопической характеристике рака пищевода в Якутской АССР". В сб.: "Вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения злокачественных опухолей". - Якутск, 1984. - С.19-20 (соавт. А.С.Труфанов, П.С.Герасимов,

B.Г.Алексеев).

20. "Из опыта хирургического лечения рака проксимального отдела желудка". В сб.: "Вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения злокачественных опухолей". - Якутск, 1984. - С.69-71 (соавт. Г.Е.Щербаков, Ю.П.Степанов).

21. "Некоторые вопросы влияния биологических ритмов на состояние больных раком верхнего отдела пищеварительного тракта в условиях Крайнего Севера". "Тезисы докладов V республиканской конференции молодых ученых и специалистов". - Якутск, 1984. - С.77-78 (соавт. Д.Г.Тихонов).

22. "Заболеваемость язвенной болезнью различных контингентов населения Крайнего Севера с учетом профессиональной деятельности и этнической принадлежности". - Бюлл. Сибирского отделения АМН России. - 1984. - N 5. -

C.36-40 (соавт. А.А.Безродных, А.П.Жирков, С.И.Местников и др.).

23. "The spread of the carcinoma of the esophagus and the stomach as compared with the factors of the external environment in the conditions of the North". In.: 14th International Cancer Congress. - Budapest, 1986. - v.6. - P.47-64 (соавт. А.А.Безродных, Д.Г.Тихонов).

24. "Сопряженность уровня заболеваемости раком желудка населения Якутской АССР с некоторыми факторами внешней среды". В сб.: "IV Всесоюзный съезд онкологов. Тезисы докладов". - Л., 1986. - С.127-128 (соавт. Д.Г.Тихонов, Л.А.Безродных, А.В.Николаев).

25. "Хронические гастриты в условиях Севера (о состоянии желудочной секреции)". В сб.: "Патология желудка и двенадцатиперстной кишки". - М., 1986. -С.9-11 (соавт. Д.Г.Тихонов, А.А.Безродных, А.П.Жирков и др.).

26. "Динамика заболеваемости населения Якутии раком пищевода за 20 лет". VII Якутская республиканская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов. - Якутск, 1988. - С.80 (соавт. Л.Д.Ефимова, Т.И.Иванова).

27. "Этапы и перспективы развития онкологической службы в Якутско АССР". В сб.: "Актуальные вопросы клинической онкологии и преканцероген< за". - Якутск, 1990. - С.4-8 (соавт. И.И.Местников, Д.Г.Тихонов, Р.И.Иванова).

28. "К вопросу о повышении эффективности противораковой борьбы в услс виях ЯАССР". В сб.: "Актуальные вопросы клинической онкологии и преканщ рогенеза". - Якутск, 1990. - С.22-24 (соавт. Д.Г.Тихонов, В.И.Степанов).

29. "Вопросы профилактики рака пищевода и желудка". В сб.: "Актуальны вопросы клинической онкологии и преканцерогенеза". - Якутск, 1990. - С.49-5 (соавт. В.Г.Алексеев, А.С.Труфанов, Л.А.Апросимова и др.).

30. "К вопросу о классификации эзофагитов". В сб.: "Актуальные вопрос! гастроэнтерологии в различных климато-географических зонах страны". Якутск, 1990. - С.93-95 (соавт. Д.Г.Тихонов, Н.Г.Сахипов).

31. "Nutrition of cancer and stomach". In: "Conférence of young scientists i important issues of modern nutrition science". - A-Ata, 1991. - P.40

32. "Некоторые результаты хирургического лечения больных раком желудк в Якутии". В сб.: "Актуальные проблемы лечения рака желудка и пищевода". Казань, 1991. - С. 168-170 (соавт. Г.Е.Щербаков, Г.П.Упхолов).

33. "Важность изучения канцерогенной ситуации на Крайнем Севере". В сб "Радиационное загрязнение территории Республики Саха (Я), проблемы радиа ционной безопасности". - Якутск, 1993. - С.35-39.

34. "О некоторых факторах патогенетической связи рака прямой кишки хроническим атрофическим гастритом на примере специфических климато социальных условий Крайнего Севера". В сб.: "Развитие идей академик;

B.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии". - М., 1993. - С.39-41 (соавт

C.С.Сосина).

35. "Вопросы экологической загрязненности территории и состояние здоро вья населения Якутии". В сб.: "Материалы II научно-практической конференцш МИ ЯГУ".-Якутск, 1995. -С.5 (соавт. Д.Г.Тихонов).

36. "Обеспеченность больных злокачественными новообразованиями желуд ка жирорастворимыми витаминами". В сб.: "Материалы республиканской науч но-практической конференции медицинского института Якутского госуниверси тета". - Якутск, 1995. - С.76-77 (соавт. Г.Е.Миронова, З.А.Кривошапкина).

37. "Системное картографирование злокачественных новообразований в Рес публике Саха (Якутия). - Медицинская география: переходный период". В сб. "Материалы IX конференции по медицинской географии". - С.-Петербург, 1995 -С.51 (соавт. О.А.Лазебник).

б) Методические рекомендации

1. "Диагностика, лечение и диспансеризация больных хроническим гастритом в условиях Крайнего Севера". - Якутск, 1984. - 9 с. (соавт. А.А.Безродных В.Т.Андросов, И.И.Петров и др.).

2. "Профилактика, лечение и диспансеризация больных язвенной болезные желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях Севера". Якутск, 1984. - 33 с (соавт. А.А.Безродных, Д.Г.Тихонов, А.П.Жирков и др.).

3. "Методические разработки по выявлению групп онкологического риска среди гастроэнтерологических больных диспансерного наблюдения в условиях

Гевера (рака пищевода, желудка и прямой кишки". - Якутск, 1991.-91 с. (соавт. А.Безродных, С.Л.Сафонова, Э.А.Емельянова и др.).

4. "Проблемы здоровья Якутской этнической популяции". - Якутск, 1993. -1 с. (соавт. А.С.Григорьев, В.П.Алексеев, Р.С.Тазлова и др.).

в) Рационализаторские предложения

1. "Способ формирования арефлюксной гастростомы". Удостоверение N 198, 1кутск, 1996.

2. "Способ пластики пищевода". Удостоверение N 201, Якутск, 1996.