Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак гортани

/а

АКАДЕЯЯ ИВД7ДШСКИХ НАУК СССР

всесохвныЯ оикодогачвскна научный центр

БОЙКОВ Вагэаппг Павлович

рак гортани (шшшыюрюготачвскив особшюсш, зззшивгостъ лшния п ютивддуашшЗ прошв)

(14.00.14 - Озтсогпя)

Авторофора*

дассэртсшш па соесешшэ учепоЗ отспаст гохтора юдпсшсянх идуя

Из проезд руксцдез

УДК 616.22-006.О

V

/

!

/ ,1

Работа Ешкшхопа в отдолошш опуголой годопи п сзз (рукосодг-5шц» - про$эссор А.И.Пачоо) Всесоюзного ояполоппюссого соусого дзстра ЛИП ССиР (даростор - севдошк АШ СССР Н.Н.Традзвгакоа),

Сфшдаалыгцэ оппоненты:

доктор иэдшцшск х наук, профессор Н.Г.Блсшшй, дозтор юдщцшыии иду и, ярофоссор и.И.ГарОуаоз доэтор шдицш1скнх наук Н-ВХосЕовссад

Вожусзо учра^дсг, а - Ипстатут юдицгшспо2 радаодогаа ¿13 СССР.

Еадт^ дассортедш состоятся " "_1239 г.

1Л ссдэдаплл Сдадплддадроплтоого сосота (Д. 001.17.01) Всоссозного е^адогочсссого каушзго цсшра АЛ! СССР (11оохэа, 115170, Исллроксо «ссо, 24).

С д^ссэртсдуой ¿хецо оаааксг^зться б йлйлаотсао ЕСЫЦ АШ СОСР.

Лзгорсфораг разослал " " _1539 г.

ссзрэтарь Ссстстшавдрог.:т;ого соьзта дсетор иэдисшсисс сазе, профессор

Л.Л.Кдегзш:сл

- Актуальность пробле:щ

Вопросам клиники, диагностики п лечения больных ракой гортани свячена обзпрзал как отечесть лшая, так а ьарубеаная литература, пако пот единого мнения об эффективности различных методов дече-я, по разработали показания к проведении того или иного вида ло-ппя пли их сочетания.

Сторонники лучевого лечения ограниченного рака гортапи 1 по^о - т^о^о ) основываются на полном сохранении функции горни, минимальном риске осложнений п высокой эффективности метода .В.Козлова с ,оавт., 1979; А.С.Павлов с соавт., 1983; А.И.Пачео, 33). Креме того, в случае остаточной опухоли шш рецидива рака . резерве осается возмозпость выполнения органи-сохранной оп°ра-а (В.О.Ольпанскнй, П.Г.Битщкий, 1984).

Прододгзет ративаться функциональная хирургия рака гортани .Г.Шантуров о соавт., 1983; В.С.Погооов, 1983; С.Н.Ладчешсо, З.Рево, А.АЛесноков, 1987). Разработали различные варианты шциопалыго-сохрагогых операций в зависимости от локализации оцу-ш п ее распространенности, позволяющих восстановить функции торга и сохранить трудоспособность пациента.

При сравнении резул: татов хирургического и лучевого методов го-пи ограниченного рака гортани следует отметить высокие отдалеп-» результаты лечения. Пятилетняя выживаемость составляет 80-95;?. тко анализ качества лизни пациентов показывает неравнозначность годов. Н.А.Подуэктова (IW5), Ю.И.Воробьев, И.И.Гарбузов (1975), er, Hmood (1982), Ptsher и соавт. (1986) отмечает,

» рецддавы рака гортани после облучения встречаются в 10-40£, п I числе при раке падскладочного отдела гортапи - в 20-35£ пайгэ-mfl. При этом у значительного числа пациентов не удается выпол-'ь фуютстопальпо-сохранную операции из-за опасности послеопера-ишых ослогпенпй или распространенности рецидивной опухоли. Поело выполнения фуншювашю-сохрапных операций у больных :см гортани T^giig рецидивы практически не встречаются, : рако складочного отдела гортани t^qUq они составляют 5%, падскладочного отдела - 10-25? (Г.А.Фейгап, 1978; Р.А.Забп-, 1987; С.НЛапчешсо, 1987; Piquet, Darraa , 1984; Тэу/ О вт., 1986). Однако операция далеко не во всех случаях приводит осстаповлеигэ всех функций органа. Поэтому в клинике доданы при-

наняться qöp метода. Тек не менее не разработаны четкие критерии, позволяющие учитывать степень вероятности рецидивирования опухоли к назначать тот ели иной метод леченая.

Более еданс душны специалисты при выборе метода лечения больным распространенным раком гортани (1jHo_i_2Mo - T4N0_i_2uo )• Г.И. Чиж (1971), Г.А.Рогачикова (1978), М.В.Сенюков с соавт. (1983), Е.С.Огольцова (1984) отдают предпочтение комбинированному методу с р зличной последовательностью выполнения его этапов. В то же время Н.А.Подуэктова (1978), Л.Г.Розенфельд с соавт. (1983), З.Д.Кицмаш!

(1982), В.В.Титиевская (1986\ В...Андреев (1987) добиваются стойл го выздоровления значительного числа больных (40-65^) прл использс вании лучевого лечения самостоятельно или в сочетании о протшзоопу холевыми препаратами. При атом сохраняется важный орган в больные остаются социально полноценными.

Лучевой метод лечения распространенного рака гортани привлекает возможностью избежать калечацих операций. Эффективность метода вавис~г от радиочувствительности рака гортани, отепень которой определить очень трудно, даже при комплексном обследовании больного после пооперационного облучения (И.Н.Ошгрнова, 1981; ^.Ольшанский, 1988). Это чаото приводит к тактическим ошибкам, значительно отягчающим прогноз заболевания.

Основной причиной гибели больных поел» радикальной операции н£ гортани остается регионарное метастазирование,частота которого по данным разных авторов колеблется от 15$ до 70£ (Е.С.0го..ьцова, 1984; Р.Г.Акопян, 1985; Р.А.Забиров, 1987; Е.Г.Матякин, 1988). Отношение онкологов к профилактике регионарного ыетастазирования у больных раком гортани противоречиво. А.".Пачес (1983), Ю.Л.Гамбур] о соавт. (1984), Р.Г.Акопян (1985), Hybaseîc (1986), "orra 0 соавт. (1987), Shaw (1988) рекомендуют профилактическое иссечеш клетчатки шеи;.А.В.Козлова с сочвт. (1979), /.С.Павлов с соавт.

(1983) - элективное облучение зон регионарного метастг^ировання; Т.А.Рогачикова (1978), А.И.Цыганов (1980), läann о соавт. ч1986) - динамическое ваблвдение за регионарными вонаш. Поэтому важной i нерешенной проблемой следует считать лечебную тактику по отношенш к зонам регионарного метастазирования при непалышруемнх лимфатических узлах пен. Не изучена еффективн^сть профилактических операций. Нет четких представленг4 о показаниях к проведению профияакт] ческих операпий и-л элективного обдучекчя зон регионарного метаете

- б -

рования.

Отсутствие единой точки зрения на лечебную тактику при раке ртани объясняется теы, что не разработаны г-штерта учета индиви-алышх особенностей опухолевого процесса, которые могут служить новой прогноз гроваяия клинического течения заболевания и плани-вания лечения.

В последние годы проблеме прогнозирования в лечении рака горни уггяяот впигяшие отечествешше исследователи (В.О.Одьианский, 77; Э.М.Браверяш о соавт., 1981; Л.М.^здрпн, 1987), которые дтвердили перспективность п целесообразность разработки этого правления. Изучена инфорг-зтивность некоторых морфологических язпаков рака гортани и влияние макро- и микроскопических изменэ-! слизнеток оболочки гортани вокруг опухоли на эффективности ло-шя (Г.В.Верзсбицкий, 1983; В.И.Неводнш: о соавт., 1987; £.Г.Матя-1, 1988; ¿азсоьвооп , 1973). Эти работы носят в с новном ые ■ ^логический характер, а прогностические модели связаны с какии-5о эталон лечения.

Такгн образом, в работах последних лег изучен ряд клинических юрфологзческпх признаков рака гортани, влшшцих па эффективность 1епия и прогноз заболевания, но не определена их информативность г прогноза заболевания, взаимозависимость, пэ дано комплексной »нкп иг значения для создания подели индивидуального планирова— I лечения. На рассмотрены вопросы прогнозирования радсочувотви-гьпост;. опухоли па этапе определения Шдана лечения в рзгиопарло-кэтастазарования рака гортани, а такав возиозностп пспользова-г этой пнфор^ацпз для активных профилактических мероприятий в »гаосттескя неблагоприятной груше больных.

Все ппеизло^зшоэ послуйило основанием для проведения данного ¡ледоваппя.

Пвяь работа

Польз данного исслодованга является уяучпениэ отдаленных ро-ътатоз лечения больных раком гортани о по^юдьэ применения наи-зо эффективных изтодоз лечения и использования результатов пндп-уальпого прогноза радсочувствительпости опухоли и воролтноста пезарзого цотастаззроваппя для выбора оптшальаого по тс да лзчо-: газдому больному.

Задачи "ссде^ованкя

1. Изучить отдаленные результаты лечения больных ограниченны:,. (т^оЫо - т^^Мд ) и распространенные ( ТзНо-^^о ~ т4иоио ) ракок. гортани п дать оценку еффсктшшостп различных иэтодов лечения.

2. Оцошгть ипфоруатпЕЛОоть обцеприспапних клинических признаков рапа горташ для прогноза сффэктпшостп лечения и вероятности реализации регионарных изтастазов.

3. Определять степень злокачественности плоскоклеточного рака гортани в гавссшостЕ от стрлктуры к морфологии. опухолевых клеток, гарактера роста оцухоли п реакции окрусащих тканей. Дать кягппче« пуа оценку степени злокачественности п ее влияния ш особенности ишшческого течения заболевания в сффзктивность лечения.

4. Определять значимость отдельных клинических п сорфолоютсс-кшс критериев, их суиьприоэ и взаиаоз влияние на созио^пость инс ицдуг "ьпого прогнозирования точения заболевания п сффектшзность л< ченпя.

5. Разработать цзтодшдг шщкЕддуслхно^о планирования лечения больных ракой гортани.

6. Оценить надежность модели индивидуального прогнозирования течения заболевания в ¡эффективности лечения в контрольной группа больных.

Научная новизна

Анализ отдаленных результатов лечения больных ракой гортаьл позволил оценить Еффектнвность различных методов лечения.С пошаь: современных методов математической ста! :стики определена информативность общепризнанных клинических признаков рака гортани для прогнозирование особенностей клинического течения заболевания п сффективности лечения. Впервые дана клшшчес.сая оценка значимости шрфологической степени злокачественности г больных распространенным плоскокле точным ракой гортани и ее влияние на прогноз ¡заболевания.

Совокупность прогностически значимых клинических и »¡орфологи-ческих признаков плоскокдеточного рака гортани легла в основу создания модели индивидуального планиромния лечения. Предлоге иная модель учитывает возмошгости использования наиболее эффективных к

нов лечения рака гортани и систему решающа правил для шщпзиду-ьной оценки радиочувствительности оцухолв п прогнозирования ре-знарннх метастазов на этапе определения иле "а лечения. Прогности-;кая информация долгна использоваться для выбора оптимального меда лечения кадого больного п активных профилактических иероприя-I па зонах регионарного метастазпрования у больных с предполагае-I неблагоприятным исходом заболевания.

Прс ерка модели шиша идуальпого прогнозирования в контрольной тше больных показала ее надежность в ГТ-92^ и потепциальпув воз-гность улучпить отдаленные результаты лечения па 20-30^.

Впервые при выборе оптимального ыотода лечения у каадого боль-X) предлагается использовать модель, основу кс-орой составил летний опьг работы специализированного клинического отделекл лечешш 1090 больных раком гортани, подвергнутый шогофакторному 1лизу о помоцью методов математической статистики.

Практическая значимость результатов исследования

Создана модель индивидуального планирования лечения больных влаченным и распространенный раком гортани, которая с высокой пенью надежности помогает предвидеть радиочувствительность опу-и п вероятность реализации регионарных метастазов. Применение линике наиболее эффективных методов лечения с учетом прогностикой ситуации позволяет выбирать оптимальный метод лечения каздо-больночу и сокращает частоту тахтичеыдх ошибок при определения гочувствительности опухоли в 3 раза.

Изучение еффективнос-и различных методов профилактики региопар-' о метастазпрования у больных распространенным ракой гортани по-ахо надежность активной хирургической тактики. Прогностическая эргация о высокой вероятности опухолевого поразения лицфатичео-уздэв пен долзна сдумть показанием для проведения больным про-логического иссечения клетчатки пей. Такая тактика позволит сзть на 30$ отдаленные результаты лечения больных раком горта-ТзПоНо о предполагаемой высокой вероятностью регионарного ютазирсшаппя со сравпошга о группой больных без опорацип на юнаряых зонах.

Разработает? научно обоснованные показания к вшолнешпс расзл-пгг п расгяренно-кокбшшровашшх операций у больных раком горта-т^4п0110 . Продаспоп сэдазЖ варзаят профилактического пссэ-

чения клетчатки пев, позволивший сократить в 2 раза (с 40% до 19 чколо местных осложнений после выполнения операций такого объема Выполнение расширенных операций у больных с предполагаемый небла приятным исхс.;ом заболевания, отказ от влективного облучения зон регионарного иетаотазирования у наиболее многочисленной группы больных сократили в 2 раза время пребывания в стационаре при ода временном улучшении отдаленных результатов лечения.

Внедрение в клинику предложенных методик фиксации трахеи про временной трахеостомни, ушивания дефекта глотки после ларингакто иии с использованием атрав^тической нити, ранней декануляцни ла рингэктомированных больных с целы) профилактики рубцового стено трахеи практически всклочили местные послеоперационные осложнена что позволило расширить показания для выполнения операций одноыо цантно на гортани о зонах регионарного ыетастазь^ования, проводи послеоперационную дистанционную гашатерашш (по показаниям) в тимальнйе сроки - чеоез 2 недели после операции.

перспективность предлагаемой методики инд гвидуального сланир вання леченая основана на повышении уровня обоснованности лечебн го процес ".а и может быть реализована без каких-либо допо.тннтехьи исследований, кроме обычно применяемых в онкологических учрежден ях.

Апробацщ работы

Диссертация апрооирована на совместной научной конференции о делений опухолей головы и пей, верхних дтлгптольно-пищеварате: ыш путей, клинической лучевой терапии, отдела патологической анатом опухолей человека, лаборатории инфориа^понно-системного анализа ьгедацинсяой кибернетики 23 пая 1989 года.

"атериалы диссертация доложены на заседании Московского пауч го медицинского общества оториноларинголого'ч (1980), на 1-й Всес ной конференции "Диагностика, лечение и организация нкологнческ помощи больным с опухолями головы и шеи" ».Томск, 1983), УГ съезд онкологов УССР (Симферополь, 1985), Республиканских научных конф ренциях Прибалтийских республик (Вильнюс, 1986, 1988), 1У Всесою пом съезде онкологов (Л.нинград, 1986), Зональной научно-практич кой конференции оториноларингологов и выездной научной сессии Ш уха, горла и носа (Иркутск. 1987), П республиканском съезде онко

>в, рентгенологов и радиологов Казахстана (Алка-Атр, 1988).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 21 печатной работе, от-игапцей основное полоаения диссертации.

Обгец в структура работы

Диссертация галогена на стр. иашнноггасного текста в со-|ретт введепие, 7 глав, заключение, выводы в прилогеппе. Работа итстрпрована 33 таблицами. Список лнтератлj включает 401 источ- . к, из которых 166 - отечественных в 235 - зарубезпых публикаций.

НАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ НССЛЩОЬлНИЯ

В основу работы пололеп етогопяаповый анализ результатов лече-л 1090 больных ракой гортани, пагодшзшзкся па лечетга,. в ВОЩ АГ."Д CP о 1965 по 1986 годы.

В анализируемой ipynne больных изучены анастестачесзге, кялни-скио в некоторые морфологические показатели. Hpi устсповлеппп спространенности процесса в особенностей клинического проявления болевания учтепы данное операционного материала п когалзкспого следования больных, включая прямое исследование органа (фпброла-пгоск^шш) в когшыггерную топографию (у 300 больных). Необходимо метить, что впервые в СССР методика компьютерной томографии п ее шическое значение для больных раком гортани изучены в ВОНЦ А1Ш CP (В.П.Бойлов, Р.И.Габуния, Л.Б.Туиапов, 1985).

Основные подозешм и выводы проведенного исследования получены результате анализа клинико-корфологпчесгагх данных о 80больных кол гортани, который леченпз проведено в период с 1965 по 1983 да. Вся информация об этих больных внесена в запонпквдее устрой-во ЭЕ1. Для унификации данных составлен специальный кодификатор, ягапзиЗ 46 признаков, каждый из которых спеет от 2 до 8 градаций, работку клинического материала осуществили с поглсцьо ЭШ с при«э-шец методов тге^агпчсской статистики па основании разработап-го в ВОЩ АМН СССР когяшекса алгоритмов и nporpai-i обучения рао-зшшании образов ACTA (Т.Г.Глазковз, 1984), основанных на прлпцп-структ7рно2 ггшсшзацив риска.

У 300 больных ?той группы пзучзна степепь злокачественности

плоскоклетгпюго рака гортани то морфологическим признакам. Для •того использована предложенная для рака гортани схема Jakobaeor (1973), которая имеет ряд преимуществ, убедивших нас в цедесообра ноет" и широкое внедрении ее в клинике. В гистограммах фиксировал общеизвестные морфологические признаки, характеризующие опухолеву клеточную популяцию (дифференциация, отражающая степень кератино-образования, выраженность ядерного и клеточного полиморфизма, мит •илческая активность) и взаимоотношение опухоли с окружающими ткан ми (вид и уровень инвазии, инвазия опухоли в сосуды, степень вира женности лшфоплазмоцитарно' реакции стропы). Эти параметры служи ли основой для оценки степени злокачественности опухоли.

Каждый из перечисленных признаков был дифференцирован на л гр дации. Это давало возможность оценить их качественное проявление, выражаемое в баллах. Степень злокачественности определяли по суш: баллов: от 8 до 16 - I степень, от 17 до 23 - П степень и от 24 д 32 - Ш степень злока- эственности. Оценка морфологических признаке по чегырехбалльной системе в зависимости от к. качественного проя ления позволяет результаты изучения подвергнуть статистическому анализу о ломощью ЭВМ, а также провести многофакторный аплиз для определения информативности каждого из признаков.

С целью сравнения собственных результатов с данными литератур степень распространенности рака гортани определяли согласно Между народной классификацг' злокачественных опухолей по системе там 1987 года. Согласно этой классификации распространенность поражен t^qUq установлена у 66, т^о"*) " У I78. - J 4±7,

*Зн1-2мо - у 59, T^Moiig - у 84 пациентов.

Анализ отдаленных результатов разл. шых методов лечения у 804 больных раком гортани, причин неблагоприятного исхода габодевани оценка информ? ^ивности особенностей клинического течения заболева ния и морфологического строенгт опухолх позволили создать модель для индивидуального планирования лечения. Оценка надежности преда денной модели проверена в контрольной группе 286 больных раком го танн, находившихся на леченжж в 1984-1986 годах к не воаедшжх в основной анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

^/лптпп гФйеутивТгоотд гдзличтшх угеуодо^. дочертя 804 больных рптсоч говтата

Из 241 больного раком гортани 5iHo>io п 'г^с^о яучевоо лэчэ-шга проведено 160,' фушшвошшдо-оохрзшшо опорацпп ешкнгочпы 61 пациенту (таблица I). Шгтшгэтпяяг хшяваеиость в двух группах соота-вяла соотвзтотвйнпо 74,1¿3,3 и 95¡?+2f0 {?< 0,001). Несмотря па оф-$спт2впооть обогсс цэтодоз, разница в вгщтэ"лоотя в 21% позволяет отдать прсдпочтйпгэ фупкциопально-сохрашшм операциям у больных ограшпвшшм раком горташ.

Таблица I

5-летаяя BissBaeiMCTb, частота рецидивов в метастазов у болышт ограннчоннш ракоц гортапи, получавгах лу чевой п хирургический , ыотода лечения

Метод лечения Стадия заболевания . Всего

« Общее колпчеотво больных 45 135 180

зовы в %% 75,5 73,0 .74,0

Г раялдвва в %% 31,0 35,5 34,0

& метастазы в %% 11,0 14,0 13,0

1 Обдав количество больных 19 42 61

Е 2евы в %% 89,5 97,6 95 0

Р; рецидива в %% 5,0 19,0 15,0

1 метастазы в %% 5,0 7,0 6,6

Ваатттп показателей сф$эктявпооти лучевого н хирургического катодов лечения является частота рецидивов рака гортани, которая составила в анализируемых группах 34^+3,5 к 15^+4,6 соответственно (Р< 0,02). При отоа повторный роог опухоли поело радикального курса облучения выявлен в 39£ наблюдений при раке складочного отдела

гортани, в отличие от 12,5? при локализации поражения в надскла-дочнои отделе.

Следовательно, для больных раком гортани т1Иомо и т2ноио о лотгалигацие1 поражения в складочном отделе оптимальным методом лечения является органо-сохранная операция. При поражении падскладочного отдела гортани методом выбора могут быть облучение или хирургическое вмешательство. Однако оба метода имеют неблагоприятные ьоменты. Поэтому оценка радиочувствительности раковой опухоли гортани в надскладочном отделе приобретает особое значение/Решение втой задачи на этапе опреде-ения лечебной тактики ножет служить основой для отбора больных на лучевое лечение по радикальной программе. В случае предлагаемой неэффективности облучения больному целесообразно выполнить органо-сохраицую операцию.

Среди 533 больных распространенным роком гор - ани у 417 пациентов поражение соответствовало Т3М0Н0 . В этой груше больных проведение лучевого -етода лочепия (226 наблюдений) позволило добиться пятилетней выживаемости в 58? случаев, а хирургического (175 наблюдений) - в 66? случаев. Разница в показателях статистически недостоверна (таблица 2). В 16 наблюдениях провесгг радшсаль-поо лечение не удалось.

Анализ неблагоприятных исходов заболевания показав, что у каждого второго пациента (51?) допущена тактическая ошибка при оценке степени резорбции оцреоли, несмотря на комплексное обследование больных до начала облучения и через 2 недели после окс.лания первого этапа лучевого лечения в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр. По-отому решение проблемы радиочувствительности опухоли на стопе обсуждения лечебной тактики позволит вид лить 1тупцу больных с предполагаемой высокой чувствительностью опухоли к физическим методам воздействия и проводить ем облучение. Контроль правильности прогнозируемого результата возможен после первого этапа лечешы.

Основные причины допущенных ошибок при оценке радиочувствительности рака гортани Т3Ы0Ц0 заключались в неполной информации о распространенности опухолевого процесса, в принятии решения о достаточной степени резорбции опухоли при ее уменьшении на 50? и боле« Ретроспективно оценнаая последнее положение о учетом дпптшт литературы, следует порог достаточной радиочувствительности оцуходв счж • та~ь при уменьшении ее на "О? п более после дозы лучевого лечения

40-45 Гр.

Таблица 2

5-лотнял вьплваемость, частота рецидивов и метастазов у больных распространенна! ракоц гортани, получавшие лучевой и хирургический методы лечения

Метод лечения Стадия заболевания Всего

ТзПоЫо ТЭИ1-2'Т0 Т4НоЫо

« о Общее количество больных айвы в %'% рецидивы в %% метастазы в %% 226 58,0 51,0 .27,4 22 6,0 53,0 100,0 25 37,5 48,0 68,0 273 49,0

Ц Общее количество 175 32 53 260

а больных

ё ХИВЫ в %% 66,0 69,0 47,0 62,0

рецидивы в %% 12,0 19,0 11,0

и метастазы в %% 22,0 100,0 68,0

Существенно увеличивали частоту неудач при лучевом методе лечения явления стойкого хондроперихондрита, нередко возникающие у больного в период наблвденп после облучения, нарушение дыхательной функции из-за явлений стеноза, требупцие в отдельных случаях нало-=е1ля трахеостомы. Указанные особенности клинического течения рака гортани часто сопутствуют возобновлению активности опухог-звого процесса, что затрудняет своевременное выявление рецидивных опухолей. Поэтому значительной распространенностью и активностью рецидивного рака гортани могло объяснить высокую частоту регионарного кетаста-зпрования {27%) у этой группы больных. Обнаруаенная высокая частота регионарного ыетастазирования требует репения вопроса о лечебной тактике по отноаения к регионарным зонам у больных распространенным рецидивом рака, поразахищм не менее двух отделов гортани.

В группе радикально оперированных Г75 больных раком гортани Ъ^о^о основной причиной неблагоприятных исходов заболезапия являются метастазы в лимфатические узлы паи (22^), выя^ляс^ыо в точо-

sue 1-2 лет посла ларпнгвктоыип. iio этому проблема профилактики опухолевого поражения лш$атичзоких узлов sen приобретает особую актуальность, н репение ее ыохет сущзствошю улусшть отдалошшо результаты лечения.

Целесообразно выделить групду из 135 больных (255?) распространенным ракой гортани, обратившихся sa помоцью с явлешаша стеноза гортани (стадия заболевания t^KqUq установлена в 109, t^HqIîo - в 26 наблюдениях) »

Активная хирургическая тактика у стой группы больных, заключающаяся в выполнении радикальной операции на гортани (30 набладешгй) юш сочаташщ ее о послеоперационным облучением (70 наблюдений) позволила подучить пятилетнюю вызтаемооть в 582 сдучаеа. Прл етоа у кахдого второго больного в процессе дальаеШаого наблюдения посла кзлзчешш первичного очага выявлено опухоловоо порахешхо лпфис-ческшс узлов шоп (502).

Подученные результаты показывают, что выполнение радшкшлого .хирургического вмешательства на первой стало лечения является наиболее эффективным. В то sa время ело дует признать, что электквноо облучение зон регионарного мотастазяровандя в послеоперационном ю-рподе но&йактпЕно. Поэтому целесообразно относить больных стеноан-рухщиц раком гортани в грушу пациентов с высокой вероятн-зстьз реализации регионарных метастазов после излочондя первнчного очаха'н ' признать обоснованность активных профилактических мероприятий в откос о нли son регионарного метастазированзя. Профилактической кссечо-нно клетчатки шеи иоает быть выполноно одномоментно о операцией па гортани ели вторым этапом.

В специальной литература широко но обсугдаотся проблема тг-.тша дочеши больных раком гортани Т3П 1-2^0 • Подчеркивается только низкая шшваемость втой категории больных. Поэтов представляют штерео, прежде всего своей контрастностью, паши даншо об еффак-тивнооти различных методов лечения. На вызывает сомаши цело сообразность в- толпешш расширенных операций. Прячем роеуяьтв,ты леченая улучшаются в-случае вынолнекг'л радикальной операции, на первом этапе комбинированного лечения. Такая тактика позволяет доодться пятилетней выживаемости в 69% случаев.

Высокая частота рецидивов (48?) у больных раком гортани t^qUq после лучевого лечения позволяет высказать убежденность в пеобхода-

эста выполнения комбинированных операций этой категории больных, то же время сравнительно низкая частота рецидивов рака после зерации (IIÎ) подтверждает оправданность вы- элнения операций та-эго объема.

Основной причиной гибели этой группы больных остается регпопар-эе метастазирование (68£). Поэтому активная хирургтгч'екая тактика э отношении к зонам регионарного кетастазпрования у больных с не-эльпируемкми лимфатическими узлами иен повысит надежность радиального лечения.

Аналогичнаг ситуация возникает и при выявления распрост^аненно-о рецидива рака гортани у этой группы больных после проведения ра-акального курса облучения. Неблагоприятный ас: 1Д заболевания у опо-збельных больных связан пе только с риском тязелых послеопер-щион-ых ослознений, но я с высокой частотой поражения дгдфатпчеекпх уз-ов пей в течение 1-2 лет после операции (68£). Поэтоьг • перед он"о-огом стоит трудная задача: оценить пе только возгюгпгость выполнена радикальной операции на гортани, но и решить проблему профалак-шеа регионарного метастазированая.

Проведенный анализ результатов лечения 804 болышх раком горта-а позволил выделить нпболее эффективные тлетоды лечения и показал, то принципиальное значение в планировании индивидуального лечения раобрегает проблема оценка радиочувствительности рака гортани до ачат леченая а выделение группы пацгентоз с высоким риском регао-арного метастазарованая д.1л профагпотачеенпх мероприятий на зонах егаонарного «етастазаровапая.

Лечебная тактика по отношения к зонам регаоаагпого иетастазированяя

Основнга коизагом в тактаке леченая больных распространении алом гортапа (Тз_4п0110 ) остается отношение онколога к профалак-аческаа керопраятаяц на зонах регаопарного иетастазпрования пра епалытруелшх лимфатических узлах йен. Для пзленая эффективности оздействая профилактических мероприятий на частоту регаопарного ¡етастазарованая в ах целесообразности проведено исследованпе у ГЭ больных ракоц горгалн t^SqULq (В.П.БоЗков, Е.Г.Матякпн, М.Р. зпкельптерн, 1983). Все больные разделены на 3 группы г завасимос-•а от тактака по отпозенао к зонам регаоаараого иетастазирования: ; грушш - 185 пациентов, которку выполнены превентивные операции

на пев; П -"руппа - 101 пациент, которым проведено элективное облучение зон регионарного метастазирования; Ш группа - 293 больных которым не проводилось какого-либо воздействия на зоны регионарного метастазирования. В процессе последующего наблюдения за больными выявлены метастазы в лимфатические узлы вей в 2,7? - 11,1? -31? наблюдений соответственно каждой группы.

Полученные данные позволили впервые на больвом клиническом ма-.ериале сравнить результаты различного подхода к профилактическим мероприятиям на зонах регионарного метастазирования у наиболее многочисленной категории ботышх раком гортани Тз^оЧо • Показана высокая эффективность активной хирургической тактики, в 10 раз сократившей частоту опухолевого поражения лимфатических учлов шеи, что значительно выше результатов элективного облучения зон регионарного метастазирования.

С целью выявления возможностей профилактического облучения зог регионарного метастг^ирования мы отобрали прогностически неблагоприятную группу из 267 больных раком гортани Тз_4И0ы0 , у которой вероятность реализации регионарных метастазов после операцш на гортгл: : крайне высока, и провели аналогичное исследование. Из 267 больных 51 выполнена только радикальная операция на первичном очаге, 39 - операция на гортани одномоментно с профилактическим иссечением клетчатки шеи на стороне ваиболъаего поражения гортани ц 177 проведена посллоперационная дистанционная гамматерапия на зс пы регионарного метастазирования в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр. В процессе дальнейшего наблюдения за больными метастазы в лю*> фактических узлах пей реализовались в течение 1-2 дет в 38?, 9? и 37,5? наблюдений, соответственно сравЕ ваемым группам.

Приведенные результаты показали неэффективность элективного рблу^ения зон регионарного метастазирования у больных распространенным раком гортани. Профилактические опер-ции снизили риск регионарного метастазирования в этой группе больных в •* раза.

Следовательно, аффективным средством профилактики метастазов з {Зольных распространенным раком гортани является операция. Тем не ренее дополнительная профилактическая операция на шее более чем у роловинн больных проводится необоснованно. Поэтому решение проблемы прогнозирования регаонарных метас^зов позволит выделить груше больных о высоким риском р' гдизации метастазов для профилактичес-

кшс операция па шее и тем самым свести к минимуму ч~сло ненужных операций. Это в первую очередь относится к (Зольным.ракой гортани

Wo •

Прогнозирование радиочувствительности рака гортани

Принципиальное значение в планировании индивидуального лечения приобретает проблема оценки радиочувствительности рака гортани до лачала лечения. Для определения критериев прогноза радиочувствительности раковой опухоли гортак и эффективности лучевого печения использована клиническая информация о 118 больных раком гортани t^qUq и Tj^c^o » получивших радикальный курс дистан-1Ионной гамматерапии в сумдарной очаговой дозе 30-70 Гр. Оценку факторов прогноза осуществляли путем сопоставления двух груш. Зольных: с неблагоприятным и благоприятным исходо?! заболевания. Зднофакторный анализ информативности клинических призг ~ков в ана -пгзируешас группах больных показал их неравнозначность.

Заметное влияние на прогноз заболевания оказывает теш роста зпухоли (К.И. - 0,068), фон возникновения заболевания (К.И. -),039), сопутствующее воспаление (К.И. - 0,030) и возраст пациента (К.И. - 0,028). Невысока прогностическая значимость пола [К.И. - 0,005), болевого симптома (К.И. - 0,003), изъязвления оцу-юли (Г И. - 0,004).

Анализу подвергнуты такхе клинические данные и отдаленные ре-гультати лечения 209 болы: ас раком гортани TjUqMq . В результате математического анализа, направленного на выяснение возмояноо-п. индивидуального прогнозирования эффективности лучевого лечения to клиническим признакам, выделено 8 наиболее информативных, кор->елирущих мезду собой.

Существенное влияние на радиочувствительность рака гортани 'зПоЫ<з оказывает форма роста опухоли (К.И. - 0,060), темп роста (Цухоля (К.И. - 0,038) и локализация опухоли в надскладочноа отде-:е гортани (К.И. - 0,032). Не зависит исход лучевого метода лечения it подвизностп гортани (К.И. - 0,008), локализации опухоли в средам отделе гортани (К.И,- 0,006), болевого симптома (К.И. - 0,006).

Выделены наиболее информативные клинические признаки рака гор-анл, которые, з основном, отрагают имеющееся среди онксиогов представление о влиянии этих признаков па эффективность лучевого лоче-зя. Tea ne менее необходимо отметить, что все признаки с различной

частотой встречаются в обеих группах н в зависимости от ситуации меняют свою ценность. Часть из них'не являются решающими в прогнозе радиочувствительности рака гортани.

Проверка достаточности клинической информации для решения зада чи индивидуального прогнозирования радиочувствительности рака гортани этих групп больных проведена на дополнительной выборке наблюдений и с помощью экзаменационной выборки. При »том установлено, ч.'о достоверность правильного распознавания только по клиническим признакам не отличается от 50£. Следовательно, прогнозировать нсх< лучевого лечения надскладочг^го рака гортани т^Но^о и рака гортани т^о^о только по клиническим данным невозможно.

Полученные данные посдукили основанием для расширения шфсш-ции о каждом больном и-использования сведений о морфологических проявлениях плоскоклеточного рака гортани. С отоЬ целью пересмотр« пы гистологические препараты биопсийного п операционного материал: у 300 больных. Всем гтшентаы ранее по проводилось специального л< чения. При изучения гистограмм установлено, чи все восемь ыорфол< гических признаков по схеме аакоЪоооп мозно оценить у 158(53£) больных пс данным операционного материала и только у II ('%) больных по материалам биопсии. Подученные результаты показали, чти ст< пень злокачественности плоскоклеточного рака гортани моает быть у* тановлена только после хирургического вмешательства. Это значител: но снижает ее ценност*.

Сопоставление клинических и морфологических данных у 158 больных о установленной степенью злокачественности позволило отметить их взаимное влияние на частоту рецидивирования в метастаэировалЕЯ Вместе с тем особый интерео представляв изучение по гистограммам биопсийного материала морфологических признаков, характеризую®: популяцию опух^яевых клеток. Это оказалось возыоенем у 191 больного (642).

При оценке информативности морфологических признаков плоскою» точного рака гортани, характеризующих клеточную популяцию, устано: лево, что радиочувствительность в больней степени зависела от отд туры опухоли, отражающей форму роста новообразования (К.И. - 0,12] ядерного полиморфизма (К.И. - 0,032), дифференциации опухоли (К.К. - 0,023) и в меньшей степени - с - митотической активности р< ковгЧ опухоли (К.И. - 0,002), Тем не менее все признаки встречают» з различных сочетаниях в обеих группах Для оценки прогностическо!

значимости иорфологичоскпх признаков клеточной популяции опухоли проводона обуча1гзя выборка трехлетнего прогноза неблагоприятного исхода заболевания.

Полученные результата показали, что достоверность правильного прогнозирования только по ЕорфологпчоскЕЦ признакам выше клинических данных л составляет 702. Однако этого недостаточно для создания ресащего правила п использования ого в практической г°боте.

Дальнейзий поиск воптдстостн индивидуального прогнозирования радаочувствитольпоотп рака горта-а привел к оцепко кошшэкса факторов прогноза - клинических и морфологических, который позволяет предвидеть сффоктшзность лучевого метода лечения с достоверности? 74£ (таблица 3?.

Таблица 3

3-летний прогноз рффэктзвноотз лучевого лечения надскладочпого рака гортани о^'о ч Р^ка горталл Т3//0/1а ,

РозаЕпзо правило 3 1

ДЯ , пп Признаки Коэффициент

I, 2. 3.

1. 2. Распространенность опухоли 1. Т^оНо + т-ЛоМо 2. ЧуП^ Возраот 1. до 40 дет 2. 41-50 лет" 3. 51-50 .гэг 4. более 60 лот -15 14 102 -8 -16 -23

3. Ездсаодочныа отдел 1. н 2. Н+С 3. Н+С+П 4. др. отдел -8 -77 125 -6

4. роста опухоли

I. ИЕфильтратизная, смешанная ! 64

I, 2. 3.

2. Экзофктвая -II

5. Длительность заболевания

I. до I месяца 12

2. 2-3 месяца -46

3. 4-6 месяцев 32

4. 7-9 месяцев -19

5. 10 месяцев и больше 61

б. Структура опухоли (в баллах)

1.1 -26

'2.2 -112

3.3 83

4.4 102

7. Дифференциация опухоли (в баллах)

I. I -36

2. 2,3 15

3. 4 102

8. Ядерный полиморфизм (в баллах)

I. I -29

2. 2 -18

3. 3 81

9. Митозы (в баллах)

> I. I 5

2. 3 -18

порог = О

достоверность на экзамене - 74,2?.

Прогнозирование метастазов в лимфатические уз^Щ дер у большое раком гортани Тз^^

С цель» выяснения возможностей прогнозирования вероятности возникновения регионарных метастазов ^ больных раком гортани ТзИо^ исследована клиническая информация о 153 пациентах, под-

вергпутых опоршхл га гортапи. В процессе наблюдения за больными поело лечения вшогеш кетаотазы в лпк$атпческпе узлы пои в 41 наблюдении, препиуцествешо в течение 1-2 лет.

Анализ инфорг.ативноотп югнпческих признаков показал, что на процесс регионарного метастазироваяия оказывают влияние я из 46 показателей, характериэуотих осноззше параметры патологического процесса. Наиболее часто диагностируется опухолевое пораление лимфатических узлов шеи у больных раком надсклэдочного (К.И. - 0,032), подскладочного отделов гортани (К.И. - 0,025). Высока информативность формы роста опухоли (К.И. - 0,025). Уеньпее влияние на частоту ре-иояарного метастазирования оказывают возраст больного (К.И. - 0,018) и локализация опухоли в среднем отделе гортани (К.И. - 0,017), сс^утствущее воспаление (К.И. - 0,016), дли эль-пость заболевания (К.И. - 0,016) п фон возникновения опухоли (К.И. - v,.0I2).

Тем не менее изложенная тенденция в анализируемых группах больных не является обязательной, так как благоприятные и неблагоприятные исходы заболевания встречаются в обеих группах.

Оценка комплекса наиболее информативных клинических признаков показала возможность прогнозировать появление регионарных метастазов га долечебном этапе о достоверностью 7<УЦ. При отом в оптимальной схеме репагщего правила Л 2 использованы 9 клинических признаков (таблица 4).

Таблица 4

Вероятность возппкповенея регионарных метастазов у больных раком гортани ^HqUq после проведения радикальной операнда

на первичном очаге

Резащео правило й 2

т гш Признаки Коэффициент

i, 2. 3.

i. Возраст 1. до 40 лет 2. 41-50 лет 3. 51-60 лет . .. ----- _ -_ .... -72 27 26

I, 2. 3.

4. более 60 лет -63

2. Надскладочный отдел

I. Н 2

2. Н*С -56

3. Н+С+П 20

4. др.отдел -8

3*. Складочный отдел

I. да -58

2. др.отдел 6

4. Форма роста лзухолп

'I. инфпльтратпвная. 22

2. экзофатная 2

3. смешанная -41

5. Сопутс 'вунчео воспаление

I. явления л^шзюта 16

2. некроз, распад 61

3. нет -19

е. Длительность заболеванзя

I, до 3-х изо. 12

2, 4-6 нее» 46

3. 7-9 мес» -49

4. 10-12 мес. -4

5. более I года 34

Фон возникновения забйЕОвашш

I. есть 39

2. нет -6

8. Поражение преднадгорташого проотратша

I. ес^ь 12

2. нет -в

9. Болевой сталтом

I* есть 26

2. нет -41

порог - О

достоверность на экзамене - 70£.

Выполнение операитп па горташ па первой отапе лечения поэво-т изучить шкропрепарат, уточнить границы поражения оргапа, а гпстограшлам оценить отепепь злокачественности изо споила точно го а. Поотону представляет особый интерес практическая и научная ность морфологического определения степени злокачественности, а -э комплексная оценка клшшческпх данных и степени злокачее-твен-тл в повшении надежности дашшх прогноза. С отоЯ целы) изучена прогностическая зпачишоть ¡.торфологическпх зпаков, опреде лящих отепепь злокачественности пяоскоклегочнг-'о а у 110 больных раком гортани -зЯо'-'о . которш па первом ота-лэчештя выполнена операция. В прс дессо паблздешш за больней в пай1тдеппях выявлены метастазы в лифипчемпо узлы кзи. Для рака гортани характерна умеренная отепепь дкйо-

цировкп повооСраз^вапия, несмотря на распространенность порат.э-: у большинства пациентов вштлона П степень злокачественности скоклог?чного рака. Поэтому в гпсто грантах операционного изтериа-родко встречаются призпахи, зарактерззущта высокую и низкую оте-а злокачественности, что пе позволило в ряда случаев оценить о ото Я достоверностью их ттфоргатшшооть. Тем но цэпеа получешшэ пио показывают впсокую гаформативность всех морфологических знаков и высокую значимость в прогнозе регпопарша метастазов. Однако проведенные расчеты покагаля, что, несмотря на высокую . орцатявность морфологических иризпаков злокачественности, доого-ность прогноза только по этпм призпакам не превышает 63,^. Слэдо-сяьпо, ыор$олоютеокяа признаки злокачественности не могут само-ятельпо попользоваться для прогнозирования вероятноотд появления :;онарних метастазов опзрироващшх бояыпгс раком гортавя Тз^с-'о-Попек восиозпостеЗ индивидуального прогнозирования регионарных астасов рака гортани о помощи комплексной оценки клинических и Дологических факторов прогноза показал, что достоверность пра-шого распозпавання составляет 77?. Это позволяет использовать совокупность дет индивидуального прогноза. Таким образом, оп?и-ыгая С2е!.а длг прогнозирования неблагоприятного исхода ракой ганп т3п0ч0 включает 8 клинических признаков и заключение о пени злокачественпости плоскоклаточного рака по данным гистоло-еского псследовандя, которые объединены в схеме решавшего прави-3 3 (таблица 5).

Таблица 5

Вероятность возникновения регаонарных метастазов у больных раком гортани Т3Н0Ы0 после проведения радикальной операция на гортани с учетом степени злокачественности новообразования

9 Решающее правило Л 3

Ж* пп Признаки Коаффициент

I, 2. 3.

I. Подвижность гортани сохранена 1.,да 2. нет -26 93

2. Возраст I. до 40 лет .2. 41-50 лет 3. 51-60 лет 4. более 60 лег 17 22 8 -58

3. Надскладочный отдел 1. н 2. Н+С 3. Н+С+П 4. др.отдел -13 -35 -94 -22

4. Складочный отдел I. да ■>2. др.отд-л 108 17

5. Подскладочный отдел 1. да 2. др.отдел 64 -8

1 Длительность заболевания 1. до 3-х мес. 2. 4-6 мае. 3. 7-9 мес. 4. 10-12 цео. 5. более I года 23 -30 -13 3 16

2. 3.

7. Метод лечения

1« хирургический 46

2. комбинированный • -49

8. Болевой епштоц

I. есть 26

2. нет -45

9. Степень злокачественности

I. I (8-16 баллов) -61

2. П (17-23 балла) < 92

3. И (24-32 балла) ПС

порог = О

достоверность распознавания па СК - 77,

Методика щготвидуадт.н_ого_ планирования лочснтт ¿л.тыптт Ракои

гортатщ

Проведешшэ исследования позволили разработать методику индиви-(уальпого планирования леченая, которая основана па кллпико-морфоло-~поспсм, математическом п логическом ппапзах. Предлагаемая методика позволяет в гсяддсм копкретпом случло оценить прогностичеег^р ятуацяю я помочь выбору наиболее оптимального метода лечения.

Лечебная тактика у болышх раком гортани т^оУо и ?21Го!!о трэдзляется локализацией опухолевого порагепля. Болышм раком жладочпого отдела гортани показана функцпонаяыто-сохранная опера-Шя. При локализации поразення п надсклздочпом отделе выбор метода гочепня определяется с учотом проптостпчеспоД сптусщга, которая рас-5ЧИ'пхЕается па оспованпл данных, подучеппнх б хода клинико-морфоло-¡пческого обследования больного, С псмсдьп репакцего правила Я I шроделяется радиочувствительность раковой оцухоля. В случао пред-галагзегяэй высокой чувствительности опухоли к облу^шю проводится хучовое лечение по ра ела шинной программе. Коррекция плана лечения зозмолна поело суммарной очаговой дозы 40-45 Гр. Уменьшение массы :пухолп на 70% п более является подтверждением правильности принятого репепия, и облучение продолзавт по радикально.* программе. В

случае предполагаемого неблагоприятного исхода заболевания вшол няют резакцях гортани.

Оценка совокупности юшнико-ыорфологнческих признаков рака г тони XjüqUo проводится о помощью ретящэго правила А I. В еду предполагаемо!! радиочувотвительнооти опухоли лечение начинают с лучения. Коррекция еффективпостк лучевого лечения проводится пос оуммарной очаговой дозы 40-45 Гр чероз 2 нодоли. Практичоокое по тверхдение правильности принятого реиети в отношении радаочувст тельпости раковой опухоли гортани заключается в уменьшении оцухо на 70$ и больше. В «том случае облучение продолжают по радикальн программа до суммарной очаговой дозы 65-70 Гр. В противном сдуча выполняют второй етан лечения - радикальную операцию на гортани.

Предполагиэная радиорезистентность раковой опухоли гортани позволяет начать лечение больного о радикальной операции. При от данные о радиорезистентности опухоли, которые мы мохем отнести ы счет болое высокой дифференццровки новообразования, могут служит: основой для обсуждения вопроса о возможности выполнения функционально- охранной операции данному больному»

Вероятности реализации рогоопарных метастазов у пациентов да ной группы после операции определяется а помощью реиавдего правки S 2. В случае благоприятного исхода вабодавапия вмешательство т жет быть ограничено только гортанью» Высокая вероятность региона] ного метастазирования позволяет нам планировать не только радикш ную операцию на первичном очаге, но и активные профилактические i ропркктия в отношении зон регионарного нетаотааирования. Эти мерс приятия uoryr выразиться в проведении расширенной операции (одномоментно операции на гортани и зонах регионарного метаотаэирова-шш).

В случае невозможности, по равным причинам, выполнения профи-дахтиче .ого иссечения клетчатки шеи одномоментно о операцией ва первичном очаге, выполняют только операцг . ва гортани. В послеопе рационном периода изучение накропрепарата дает возможность уточи» степень поражения органа в объективно оценить наиболее информатив ныв признаки, характеризующие данную опухоль. Кроме того, изучена гистограмм позволяет определить степень злокачественности шоско-клетотаого рака гортчни,

Полуодте дополнительно юшнико-морфологичесете данные оцени

ваит о поиозцьв решающего правила Л 3, позволяющего с высокой достоверностью (77£) предвидеть реализацию регионарных иетастазов в течение трет лет после операции. Прп благоприятном прогнозе заболевания больной подлепит только динамическому наблюдению. Высокий риск регаонарного ыетастазироватш является показанием гля актив-пых профилактических мероприятий.

В случае невозможности (по разным причинам) выполнения повторной операции больной оставляется для наблюдения. Такая тазика обусловлена полученными данными о ноэффективности элективного облучения зон регионарного метастазирования у больных с непальпируемы-!Ш лМ&атическими узлама шеи.

В связи с высокой частотой опухолевого поражения лимфатических узлов пен (50^ больных с явлениями стеноза гортани необход^о относить в группу с неблагоприятным исходом заболевапия и планировать профилактическое иссечение клетчатки шеи.

Наилучшие результаты подучены при выполнении расширенных операций больным раком гортани ТзЯ1-1ио на первом этапе комбинированного леченая. Высокая частота регионарного метастгзировация (68$) после радикальной операции на гортани у больных раком гортани Т4Н0Ы0 позволяет нам рекомендовать этим пациентам выполнение расширенно-комбинированных операций.

Оценка надежности методики индивидуального планирования лечения в контрольной группе больных

Для оценит надежности н эффективности предлагаемой методики индивидуального планирования лечения проведено исследование на контрольной группе больных, не вошедших в приведенный выше анализ. Контрольная группа составила 286 больных раком гортани. По распространенности поражения больные распределены следующим образом: раз гортани т^о^о диагностирован у 83, тг^оЧо - у 45, 'э^о - у 128, Тэ&1_2Цо - У 17, т^ИоИо - у 12 пациентов.

Анализ отдаленных результатов леченая в контрольной группе больных подтвердил высокую эффективность функционалр-чо-сохраннпх операций при раке горганя и Т2 с поражением складочного отдела. Трехлетняя выживаемость составив 94£, рецидивы рака выявлены в 8%, по удалось деканулировать трех больных (8£). Аналогичная выжпвае-гмсть подучена при проведении радикального курса дистанционной

гамматерапии. Однако рецидивы рака выявлены в 19? случаев. Надежность решающего правила * I при оценке радиочувствительности ьад-складочного рака гортани составила 92?.

Из 128 больных ракой гортани T3B0U0 у 32 отмечены явления стеноза гортани, и лечение им начато с выполнения радикальной операции. Остальным 96 пациентам проведена оценка наиболее информативных клинико-морфологических признаков, характеризугщих опухолевый процесс, согласно решающему правилу Я I, для выяснения прогноза радиочувствительности опухоли.

Проведений ©баучевия больным согласно предполагаемой высокой радиочувствэатеяьйоств опухоли позволило подучить трехлетнюю выживаемость в 87v5? иаблвдейиЯ, надежность решающего правила Л I для втой группы -больных составила 87,5?.

В связи с отказои от радикальной операции 22 больным проведен куро. дистанционной гамматерапии, несмотря на прогнозгруемув радио-резистентнос:j опухоли. Результаты лечения этой группы больных неудовлетворительны^.

Выполнение расширенной операции 25 больпын с предполагаемым неблагоприятным исходом заболевания позволило получить трехлетпхэ выживаемость в 95? наблидений. В процессе дальнейшего наблюдения аа больными опухолевого поражения лимфатических узлов шеи не выявлено. Аналогичные результаты достигнуты в груше больных с предполагаемым благоприятным исходом заболевания, которым достаточно было радикальной операции на гортани.

Отказались от профилактической операции на еее 30 пациентов с прогнозируемой высокой вероятностью опухолевого поражения лимфатических узлов г°и. В половине наблюдений выявлены рогионарпыо иога-отазы, несмотря на олектпвное обдученно рогпеларных зон мзтастазп-рования. Трехлетняя выгиваемость в втой группе составила 57?.

Таким образом, прогнозпровапио регионарных метастазов у больных раком гоптани с помоцью решающего правила 5 2 подтвердило его ..адежность в 80?, а решающего правила Я 3 - в 84? случаев.

Необходимо отметить, гго выполнение распиренных операций больным раком гортани ^з^-г^к) на первом етане комбинированного лечения позволило получить трехлетни» выживаемость в 65? наблцдений, а расширенно-комбинированных операций больным раком гортани *Тчг/.Мв - в 58? наблгдений.

Таким образом, оценка предлагаемой методики индивидуального планирования лечения 286 больных раком гортани показала ее надед-пость в 80-^2?. Использование высокоэффективных методов лечения, прогностическая оценка клпнико-морфодогпческпх особенностей течения опухолевого процесса с цельэ выбора наиболее оптимального метода лечения каддоцу больному, коррекция его в процессе лечения способны свести частоту тактических ошибок к миницуцу и повысить вютваемость больных раком гортани па 20-30% в зависимость от распространенности поражения. Особенность предлагаемой методики сзключается в том, что она является динамической моделью и позволит иснользовать накопленный в дальнейшем опыт дан повышения надежности прогноза и эффективности лечения, ("етодика индивидуального планирования лечения может быть рекомендована для внедрения в практик здравоохранения, так как не требует дополнительных специальных исследований, кроме обычных, применяемых в онкологических учреждениях.

В Ы В О Д Ц

1. Наиболее эффективным методом лечения большее раком гортани

и т2По-'^о с локализацией поражения в складочном отделе является функционально-сохранная опорздия, При падскладочной лока-лпзацил выбор лучевого пли хирургического метода лечения зависит от прогноза радиочувствительности опухоли.

2. Оценка радиочувствительности падскладочного рака гортапи ^ПоЛф - т^о^о д рака гортани ТзНоЦд возмозна до начала лечения с помощью решающего правила ,'5 I, включающего наиболее информативные клнни^ские признаки заболевания и морфологические признаки, характеризующие популяцию опухолевых клеток.

3. Неблагоприятными прогностическими факторами, влияещпми па эффективность облучения п регяонарноо метастазирова- то, являются высокий теш роста опухоли, сопутствующее воспаление, молодой возраст пациента, локализация поражения в ладскладочноы и подскладоч-пем отделах, инфальтративная и смешанная формы роегч опухоли. Нз оказывают существенного влияния на прогноз заболевания подвижность

гортани, изъязвление опухо.л, болевой симптом, локализация опухоли в складочном отделе гортани.

4. Высока информативность степени злокачественности, оцениваемой по морфологическим признакам, в прогнозировании регионарного метастазирования у больных плоскоклеточным раком гортани т^оИо • Надежность прогноза повышается до ВА% при кс ллексном использовании данных о степени злокачественности в о наиболее информативных клинических признаках заболевания.

5. Фасциально-футяярное иссечение клетчатки шеи у больных раком гортани Т3Я0Ы0 3 т^о^о является высокоэффективной операцией, позволяющей в 4 раза сократить частоту регионарного Мотастазирования, Элективное облучение зон регионарного метастазирования неэффективно.

Выбор оптимального метода лечения больному раком гортани Т3П0М0 зав: зит от индивидуального прогаоза радиочувствительности опухоли. Предлагаема^ высокая эффективность облучения является показанием для назначения лучевого метода лечения. Проверка правильности принятого решенье возможна после дозы облучения 40-45 Гр.

7. Прогнозируемая радиорезистентность рака гортани Т3Н0И0 является показанием для назначения хирургического метода лечения. В случае высокой вероятности возникновения регионарных метастазов* определяемой о помощь» решающих правил Я 2 ъМ 3, больному выполняют расширенную операцию (операция на гортани и фасциальпо-футлярное иссечение клетчатки шеи).

8. Оптимальным методом лечения больных стенозирующим раком гортани Т3П0Ц} е операбельных больных ракой гортани т^о^о являются расширенные в расширенно-комбинированные операции (радикальная операция на гортани и фасциально-футлярное иссечение клетчатки рев), которы- могут выполняться одномоментно или отсроченно. Необходимость выполнения операций такого объема связана с опухолевый поражением лимфатических узлов вей у каждого второго больного в течение 1-2 дет после излечения первичной опухоли.

9. Наиболее аффективным методом лечения больных раком гортани . -Э^-Л является радикальная операция на первом «тале комби-

парованного лечения, позволяется добиться пятпдэтпой впзтглс^остп п 69? наблюдений.

10. Основной прзчяпоЗ гябеда спорабелкшх больных распространенлш рощщвса рада гортапн поста радяпшлого кур°а обдучзшш являотся рогяопарпоэ кэтастазпроваппо (27? пря Т3П0У0 я 68? прз з^ПоИц ). Позтсцу для улучшена отдздэшшх рззультатов лэче-тпл этой группы бандит пеобходаго в кпдеи попкрэтпом сдучао прз обсуздензя пгша радякальпоЗ операция па гортани предусматривать тглтолпегего прсЗяяаятячосяоО операции па зонах рогнопарпого ::этаота-зяровапяя.

11. Contra модель птдпгл^уазтлогэ енбора оптг2гздьиого 1:0-толп лзчзпгл ограниченного я распространенного para гортани, основу т.отороЗ ссставгпот использование глпболео г^яктпвпых г.зтог.оз лзчеяяя, пцгтплдугтного проглот рчдночувсгвптояьпостц опухав до натяга .гэязняя я пгдпгздуаят.ного прогноза вероятности рэалязацет рэгяопартп ггзтаотазоз. Прглспеппо ггодзлл з ¡шпшческоЯ практике ггезголпт улуспть отгплзгтпп результаты дзчеяяя бо.ты-ux с о.плао-:лгл г.сбгдгсприятп'-! псго^сч зпболзванм нз 20-30?.

12. Перспективность предлагаема пэтодзпа индивидуального его-ппроглния лзчелия саклгтотач в тем, что в оэ основе легат гнншл-чсскап модель, которая да от вог^сппость попользовать накоплений опыт гля побыпзппп нэденпостя прогноза п оффоктясяостя лечеппя.

13. Проверка гаделз пндявпдушплого планирования лечения в кслтролглоЗ группо из 285 болышх раком гортани показала высокий сффзктнвпость я нэдезюсть прогнозирования радиочувствительности onysan п рэгяопягного мзтастззяронгляя.в 80-92? глбгэдепгй.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ! ДИССЕРТАЦИИ:

1. Рак гортани у женщин. - Вестник оториноларингологии, 1978, * I, с. 35-36 (соавт. Г.И.Чиж, Л.М.Бирина).- '

2. Особенности клинического течения инфильтративного рака гортани. - В кн.: Опухоли головы и шеи, вып. 1У, M., 1980, с. 39-42.

3. Компьютерная томография в диагностике рака гортани. - 1урн. уин., носов, и горлов.болезней, 1981, % 5, с. 59-63 (соавт. Р.И. Габуния, Л.Б.Туманов, Е.К.Колесникова).

4. Лечебная тактика по отношению к зонам регионарного метаота-оирования при раке гортани. - Сб.мат.1-й Всео.конф. "Диагностика, лечение в организация онкологической помощи больным с опухолями головы,' шеи", Томск, 1983, о. '.02-106 (соавт. Е.Г.Матякип, М.Р. Финкельштерн).

5. К вопросу об ушивании глотки после ларпнгэктомии. - В кн.: Опухили головя и шеи, вып. У1, Томск, 1985, о. I73-I7ü (соавт, В.Л.Любаев, Н.А.Абду-лин).

6. Влияние некоторых морфологических особенностей плоскоклеточного рака гортан" на клиническое течение заболевания и еффектн&ч ность его лечения. - В кн0: Опухоли головы и пей, внп„ У1, Томск, 1985, с. 45-49 (соавт. Т.А.БелоусК

7. Оценка клинических признаков в прогнозе рака гортани о помощью математических методов^ - В кн.: Оцухоли головы и шеи, вып.УТ, Томск, 1985, с. 50-55 (соавт, Р.М.Ве:ьможина).

8. Клиническая оценка роли компьютерной томографии в комплексной диагностике рака гортани» - Тез.докд„ УП съезда онкологов УССР,. Киев,, 1985, с. 589-591 (соавт„ Р.И0Габуния, Л.Б.Туманов)^

9. Цукоэпвдермопдная опухоль гортани0 - Врстн.оториноларингологии, 1985, Ä 2, о. 63-64 (соавт« АДо0лисаев, Н.А.Абдуллпн).

10. Метастазы рака гортани н их прогнозирование. - Тез.докл. ваучн.конф. "Диагностика, лечение в организация помощи больным опухолями головы и шеи", Вильнюс, 1986, о. 31-33»

11. Современные принци'ш уточняющей диагностики дкя планирования лечения больных р^ком гортани. - Тез.докл. 17 Всесоюзного съезда онкологов, Л., 1986, с. 333 (соавт. А.И.Пачео).

12. Особенности клинического точения стенозируюцего рака горта-f-ч. - В кн.: Опухоли головы в вех, вып. УШ, U., 1987, о. I0I-I03.

- ТЗ -

13. Лечебная тактика при раке гортани; прогноз рецидивов н метастазов. - В кн.: Опухоли головы н шеи, вып. УШ, Ы., 1987,

с. 103-106.

14. Прогноз метастазов распространенного рака гортр^и с помощью математических методов. - Матер. к зональной научно-практической конференция оториноларингологов и выездной научной сессии МНШ уха, горла и носа, Иркутск, M., 1987, ч. I, о. 289-291 (с авт. P.II. Вельмокина).

15. Пути уменьшения числа м-стных ослознений после ларингокто-шш "о поводу рака. - Матер, к зональной научно-практической конференции оториноларингологов и выездной научной сессии МНШ уха, горла п носа, Ир;./тс.:, II., 1987, ч. I, с. 277-279 (соавт. В.Л.Лтбаев, А.И.Пачес).

16. :Сарциноид гортани. - Архив патологии, 1987, т. XLIX, й 3, с. 69-73 (соавт. Е.Н.Федорова, Н.А.Фплиппова).

17. Эффективность хнрурх-яческого, лучевого и комплексного лечения ограниченного рака гортани. - Баллетень информации по терапии опухолей, Будапешт, 1987, т. ХШ, Л 2, с. 3-5 (соавт. А.И.Пачео, Б.Земплен, В.В.Шенталь).

18. Пути ускорения медицинской реабилитации больных после операций па гортани по поводу рака. - В кн.: Реабилитация больных опухолями головы и шеи, Вильнюс, 1988, с. 19-20 (соавт. В.Л.Любаев).

19. Обдучепне ларкнгэктомлрованных больных звучной речи в период облучения. - В кн.: Реабилитация больных опухолями головы и шеи, Валышс, 1988, о. 91 (соавт. Т.Д.Таращева).

20. Выбор оптимального метода лечения больных раком гортани на основе индивидуального прогпоза. - В кн.: Второй Республиканский съезд онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана, Алма-Ата, з. 202-203 (соявт. А.И.Пачес).

21. Принципы диагностики злокачественных опухолей головы я шеи. -В кн.: Диагностика злокачественных новообразований. M., 1988,

с. 218-220 (соавт. А.И.Пачес п др.).

22. Способ ушивания дефекта глотки после ларинготомии с использование!! атрав!латпческой н..ти. - Рац.ьредяоаение Г» 620а от 27.ХП.83г.

23. Способ фиксации трахеи при временной трахеостомот. - Рац. предложение % 663-а от 3.IX.84 г.

24. Методика ранней деканудяцш ларпнгэктоыированных больных о целью профилактики рубцово^-* стеноза грахеь. - Рац.предложение Гг 667-а от 14.IX.84 г.