Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак эндометрия: молекулярно-генетические и гормонально-метаболические особенности,прогнозирования в условиях женской консультации

На правах рукописи

ИЛЕНКО Елена Владимировна

Рак эндометрия: молекулярно-генетические и гормонально-метаболические особенности, прогнозирование в условиях женской консультации

14 00 14 - онкология 14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03170618

Томск-2008

003170818

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Магарилл Юрий Абрамович Артымук Наталья Владимировна

Тузиков Сергей Александрович Евтушенко Ирина Дмитриевна

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологий, г Москва

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 001 032 01 в ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (634009, г Томск, пер Кооперативный, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат диссертации разослан «/^ » (¿ШО^аР 2008 ]

Ученый секретарь О

диссертационного совета И Г Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы В настоящее время рак эндометрия (РЭ) занимает по частоте среди опухолей женских половых органов первое место в развитых странах и второе место в развивающихся странах По данным ВОЗ и МАИР, Россия занимает в настоящее время 44-е место по заболеваемости РЭ и 26-е место в мире по смертности от этой злокачественной опухоли [Нечушкина В М, 2007] За последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия в России увеличилась в 2 раза и составляет 28,5 случая на 100 тыс населения [Сидоренко Ю С , 2007, Ашрафян JI А, 2007] В общей структуре онкологической заболеваемости женского населения региона Сибири и Дальнего Востока РЭ занимает 6-е место и составляет 5,9% [Чойнзонов Е. Л, 2004, Писарева JI Ф , 2007]

Среди причин роста заболеваемости ведущее место занимают изменение возрастной структуры населения, генетические факторы, неблагоприятная экологическая обстановка, увеличение частоты эндокринных заболеваний Известно, что наличие нейроэвдокринных нарушений (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет) относят к факторам риска развития рака эндометрия [Бохман Я В , 2002, Серов В Н , 1995, И А Гилязутдинов 2004, Вихляева Е М, 2000] Высокая частота РЭ у женщин с ожирением диктует необходимость изучения молекулярно-генетических и гормонально-метаболических особенностей заболевания у этой категории больных

Традиционно считается, что в основе патогенеза рака эндометрия лежит «эстрогеновая теория» [Бохман Я В, 1989] Особенности овариалыгого и экстрагонадного метаболизма, а также рецепции эстрогенов в тканях-мишенях при участии ферментов метаболизма эстрогенов определяют возможность реализации в эндометрии как промоторного, так и генотоксического вариантов гормонального канцерогенеза [Берштейн JI М, 2007]

Предполагается, что канцерогенезу, который в настоящее время рассматривается как многоступенчатый процесс накопления различных генетических повреждений, приводящий к нарушениям регуляции клеточного цикла, могут способствовать полиморфизм генов метаболизма эстрогенов Данные литературы свидетельствуют о том, что мутантные варианты генов цитохромов Р450 могут оказывать влияние на частоту возникновения различных форм гормонозависимого рака, что обусловлено участием продуктов этих генов в метаболизме эстрогенов Установление взаимосвязи между определенным генотипом и формой заболевания позволит приблизиться к пониманию механизмов гормонозависимого канцерогенеза, а также более объективно сформировать группу повышенного онкологического риска [Lee A J, 2003, Гуляева Л Ф, 2007]

В последние годы значительно увеличилось количество исследований, связанных с поиском и характеристикой полиморфизмов в различных районах генов, вовлеченных в канцерогенез В определенных условиях некоторые генетические полиморфизмы могут предрасполагать либо, наоборот, препятствовать появлению онкологических заболеваний Исследования

з

генетических факторов предрасположенности к онкологическим заболеваниям позволяют формировать группы риска, что может помочь своевременно выявить онкологические заболевания на ранних стадиях или проводить профилактическую терапию

В современной литературе имеются сведения о том, что гормональные взаимоотношения при РЭ более сложны и включают в себя, кроме эстрогенов, большую группу иных потенциальных стимуляторов роста эндометрия, таких как надпочечниковые апдрогены, инсулин, инсулиноподобные факторы роста и некоторые другие [Берштейн Л М , 1998, Бохман Я В , 1989] В настоящее время уделяется большое внимание лептину - гормону, который вырабатывается жировой тканью и отражает ее суммарный энергетический резерв Многие ученые считают лептин так называемым «метаболическим сигналом», промежуточным звеном между метаболическими изменениями в организме и репродуктивной системой Содержание лептина у женщин с нейроэндокринными нарушениями повышено Проведены исследования, указывающие на существенное влияние этого гормона на состояние репродуктивной системы, что не исключает его участия в формировании пролиферативных заболеваний эндометрия [Дедов И И, 2004, Артымук Н В , 2004, Бугрова С А, 2001]

Профилактика является актуальным направлением в снижении заболеваемости и смертности от этого заболевания Перспективным направлением в решении данной проблемы следует считать выявление и формирование групп повышенного онкологического риска Многообразие форм, патогенетических вариантов РЭ диктует необходимость поиска новых биохимических и молекулярно-генетических факторов риска

Цель исследования на основании оценки клинико-анамнестических, молекулярно-генетических и гормонально-метаболических особенностей рака эндометрия установить факторы риска и разработать компьютерную программу прогнозирования рака эндометрия

Задачи исследования

1 Изучить заболеваемость, клинико-анамнестические и морфологические особенности рака эндометрия у женщин Кемеровской области

2 Определить содержание лептина и инсулина у больных раком эндометрия и здоровых женщин

3 Оценить частоты аллелей вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов СУРЫ!, СУР1А2, СУР 19, БШТ1А1 у больных раком эндометрия и здоровых женщин

4 Выявить клинико-анамнестические, гормонально-морфологические и молекулярно-генетические особенности рака эндометрия у женщин с ожирением

5 На основании установленных факторов риска разработать компьютерную программу прогнозирования РЭ

Научная новизна

Впервые в Кемеровской области проведено комплексное клинико-эпидемиологическое исследование больных раком эндометрия, определены факторы риска этого заболевания

Изучено содержание лептина у больных раком эндометрия, определена его взаимосвязь с содержанием инсулина

Впервые установлено, что больные с ожирением и раком эндометрия имеют более высокую частоту гиперинсулинемии и гиперлептинемии

Впервые у здоровых женщин и больных раком эндометрия проведено исследование частот встречаемости аллельных и генотипических вариантов генов, кодирующих ферменты синтеза и катаболизма эстрогенов цитохромов Р450 (CYP1A1, CYP1A2 и CYP19) и сульфотрансферазы 1А1 (SULT1A1) Показано, что женщины с диким аллелем С и генотипом С/С гена CYP1A2 имеют повышенный риск развития рака эндометрия Кроме того, впервые установлено, что для женщин, страдающих ожирением, дикий аллель Т и генотип Т/Т гена CYP1A1, а также для женщин без ожирения мутантный аллель А и генотипы G/A и AJA являются факторами риска развития рака эндометрия

Обоснована необходимость включения в программу обследования женщин с риском развития рака эндометрия исследования полиморфизма генов ферментов метаболизма эстрогенов CYP1A2 и CYP1A1 у женщин с ожирением и CYPJA2, SULT1A1 у женщин без ожирения

Теоретическая и практическая значимость

На основании изучения клинико-анамнестических, гормонально-метаболических и молекулярно-генетических особенностей рака эндометрия определены факторы риска развития данного заболевания

Установлено, что анализ полиморфных вариантов генов CYP1A1, CYP1A2 и SULT1A1 у женщин, больных раком эндометрия, целесообразно использовать для проведения дальнейших исследований с увеличенной выборкой пациенток для выявления дополнительных диагностических маркеров, что поможет формировать группы риска

Разработана компьютерная программа, позволяющая формировать группы повышенного риска рака эндометрия Чувствительность компьютерной программы составила 95%, а специфичность - 52%, а дополнительное проведение молекулярно-генетического исследования генов ферментов метаболизма эстрогенов позволяет увеличить специфичность до 76,2%

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы включены в методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика рака эндометрия» (Кемерово, 2008), которые внедрены в практику работы медицинских учреждений Кемеровской области

Результаты исследования, рекомендации, разработанные диагностические критерии и система диагностики «Прогнозирование рака эндометрия» внедрены в практику женских консультаций №1 и №2 МУЗ «Клиническая

поликлиника №5» г Кемерово. Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по гинекологии и онкологии у студентов, клинических ординаторов и интернов ГОУ ВПО «КемГМА» Росздрава, а также слушателей циклов общего усовершенствования врачей в системе постдипломного обучения

Положения, выносимые на защиту

1. Гормонально-метаболический статус больных раком эндометрия характеризуется гиперлептинемией и гиперинсулинемией Имеется прямая статистически значимая корреляционная зависимость между уровнем лептина и индекса массы тела, а также содержанием инсулина в сыворотке крови

2 При анализе полиморфных вариантов гена CYP1A2 у женщин, больных раком эндометрия, выявлено достоверное уменьшение частоты встречаемости как мутантного аллеля А, так и генотипов С/А и А/А по сравнению с группой контроля В группе женщин с ожирением мутантный аллель С и гетерозиготный генотип Т/С гена CYP1A1 достоверно чаще встречается в группе здоровых женщин, чем в группе больных раком эндометрия Мутантный аллель А и генотипы G/A и А/А гена SULT1A1 достоверно чаще встречаются в группе больных женщин без ожирения, чем в контрольной группе

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики, лечения, профилактики и реабилитации», посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2005), Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005, 2006), X Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), XI Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта «Здоровье»» (Кемерово, 2007), Российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия» (Томск, 2007), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), XIII международном конгрессе «Гинекологическая эндокринология» (Флоренция, 2008), XII Российской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии», обсуждены на межкафедралыюм совещании кафедр онкологии и акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «КемГМА» Росздрава (Кемерово, 2008)

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 21 печатной работе, 2 из которых - в рекомендованных ВАК изданиях, одни методические рекомендации для врачей, утвержденные ДОЗН Кемеровской области

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы Работа изложена на 144 страницах и иллюстрирована 34 рисунками и 24 таблицами Библиография включает 287 литературных источников, из которых 104 отечественных и 183 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена в 3 этапа на модели женщин Кемеровской области

I этап - изучение заболеваемости раком эндометрия у женщин Кемеровской области за 10 лет

II этап - анализ клинико-анамнестических, морфологических, молекулярно-генетических, гормонально-метаболических особенностей рака эндометрия

III этап - определение факторов риска, разработка компьютерной программы прогнозирования РЭ

Обследовано 418 женщин

I группу (основную) составили 200 пациенток Критерии включения гистологически верифицированный диагноз аденокарциномы эндометрия Стадирование заболевания осуществляли согласно классификации РТМ Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO, 1988) и TNM классификации (6-е издание, 2003) Стадию заболевания окончательно уточняли во время хирургического вмешательства

II группу (сравнения) составили 218 женщин без патологии эндометрия Критерии включения отсутствие пролиферативных изменений эндометрия по данным ультрасонографии и гистологического исследования эндометрия

Для изучения особенностей РЭ у больных с ожирением пациентки обеих групп были разделены на 2 подгруппы

1а - 133 пациентки Критерии включения наличие аденокарциномы эндометрия и ожирение

lb - 67 пациенток Критерии включения наличие аденокарциномы эндометрия и отсутствие ожирения

IIa - 98 женщин Критерии включения отсутствие пролиферативных заболеваний эндометрия и наличие ожирения

IIb - 120 женщин Критерии включения отсутствие пролиферативных заболеваний эндометрия и ожирения

Исследования проводились па базе гинекологического отделения Кемеровского областного клинического онкологического диспансера и гинекологического отделения МУЗ городской клинической больницы № 11

Возраст пациенток в обеих группах значительно не различался и составлял 56,47±0,62 и 54,34±0,89 года (р=0,065) 135 (67,5%) женщин, больных РЭ, находились в постменопаузальном периоде, 65(32,2%) имели сохраненный менструальный цикл

У большинства пациенток с РЭ диагностирована II стадия РЭ (66,7%), I стадия - у 18,1% больных, III стадия - у 12,9% и IV стадия - у 2,3% По гистологической структуре опухоли в 100% случаев выявлена аденокарцинома эндометрия, которая высокодифференцированная - у 51 больной (27,4%), умереннодифференцированная - у 119 (64%), низкодифференцированная - у 16 (8,6%) пациенток

Клиническое обследование. Проводили стандартный опрос с заполнением статистической карты, общеклиническое обследование, специальное гинекологическое исследование, антропометрическое обследование измерение роста, массы тела, окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле ИМТ = масса (кг)/ рост (м2) [ВОЗ, 1997] Степень тяжести ожирения определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997), за ожирение принимали значение ИМТ больше или равное 30 кг/м2 Характер распределения жира определяли путем подсчета соотношения ОТ/ОБ При значениях ОТ/ОБ <0,85 ожирение расценивали как гиноидное (глютеофеморальное), при ОТЮБ>0,85 -как андроидное (абдоминальное) [Бугрова С А , 2000]

Гормональные исследования. Уровень лептина (80 исследований), иммунореактивного инсулина (ИРИ) (80 исследований) определяли независимо от фаз менструального цикла Гормональные исследования проводили методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов «Diagnostic system laboratories» (USA) в соответствии с прилагаемыми к наборам инструкциями

Исследование генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов. В качестве объекта исследования были использованы клетки буккального эпителия женщин, больных РЭ, и здоровых женщин Группа исследования составила 200 больных раком эндометрия и 218 женщин в качестве контрольной группы Контролем служили женщины, не имеющие пролиферативных заболеваний женских половых органов Забор материала проводили с согласия больных, который протоколировался по стандартам этического комитета Российской Федерации

Геномную ДНК из буккального эпителия выделяли методом высокосолевого осаждения белков (Saltmg-out Protein Method) Концентрацию выделенной ДНК измеряли на спектрофотометре Agilent Амплификацию специфических участков исследуемых генов проводили методом ПЦР Для этого использовались специфические праймеры к последовательностям генов CYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1

Генотипирование проводили методом ПДРФ-анализа (полиморфизм длины рестрикционных фрагментов) продуктов ПЦР специфических участков генома с использованием соответствующих ферментов рестрикции

1) для гена CYP1A1 эпдонуьслеаза рестрикции Msp\,

2) для гена CYP1A2 эндонуклеаза рестрикции Ара\,

3) для гена CYP19 эндонуклеаза рестрикции SfaNl,

4) для гена SULT1A1 эндонуклеаза рестрикции Hha\

Анализ продуктов рестрикции проводили методом вертикального гель-электрофореза в 10%-ном полиакриламидном геле

Молекулярно-генетические исследования проводили в ГУ НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (г Новосибирск) в лаборатории молекулярных механизмов канцерогенеза под руководством д-ра мед наук, профессора JI Ф Гуляевой

Статистическое исследование. Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ «Excel 2000», «Statistica for windows 6 0» По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней арифметической (m)

Сравнение групп в случае количественных и порядковых признаков проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна - Уитни для независимых выборок. При сравнении показателей в трех и более независимых группах применяли дисперсионный анализ с помощью непараметрического метода Крускала - Уолиса

Сравнение групп номинальных признаков проводили с помощью критерия х2-Пирсона с поправкой Йетса и, если хотя бы одна частота была менее 5 - точного метода Фишера. Для оценки взаимосвязи использовали корреляцию Спирмена и х2"Пирсона Нулевую гипотезу отвергли при критическом уровне значимости р<0,05

В качестве критерия, определяющего, является ли исследуемый признак фактором риска заболевания, было использовано отношение шансов (odds ratio или ОШ) В случае, когда нет различий между опытной и контрольной группами, т е анализируемый признак не имеет рисковой значимости, отношение шансов равно 1 Значения выше единицы указывают на то, что признак может являться фактором риска Если величина отношения ниже единицы, признак является фактором устойчивости При разработке компьютерной программы использовали центильный метод и метод пошагового дискриминантного анализа (модуль «Discriminant Analysis») Включение (или исключение) переменных в модель производилось на основе величины F-статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Заболеваемость РЭ у женщин Кемеровской области, клинико-анамнестические особенности

Для оценки заболеваемости РЭ в Кемеровской области ретроспективно проведен анализ 2 973 случаев РЭ с 1997 по 2006 год Десятилетний период характеризуется тем, что в заболеваемости РЭ отмечена четкая тенденция к росту (с 10,0 человека на 100 тыс населения в 1997 году до 11,9 на 100 тыс населения в 2006 году) Прирост заболеваемости по относительному показателю за 10 лет составил 17,8%. РЭ чаще выявляется в возрасте от 50 до 70 лет

Клинико-анамнестические показатели изучены у 200 больных раком эндометрия в возрасте от 34 до 76 лет (I группа), результаты исследования сравнивались с аналогичными у 82 здоровых женщин от 44 до 71 года (И группа) Отягощенную наследственность по раку органов репродуктивной системы наблюдали у 10,5% женщин I группы и у 4,9% женщин II группы (р<0,001) У большинства пациенток I группы в 95,5% наблюдали сопутствующие заболевания, во II группе достоверно реже - у 81,7% (р<0,001) У женщин с РЭ ожирение выявляли в 66 % случаев, во II группе оно регистрировалось достоверно реже - 56,1 % случаев (р<0,001) Статистически значимо чаще в I группе наблюдали заболевания ГБ - у 64,8% (р<0,001), СД -у 15,3% (р<0,001), ЖКБ-у 16,3% (р<0,001)

У пациенток I группы менархе отмечалось статистически значимо раньше, чем во II группе - в 13,3±0,13 и 13,73±0,19 года (р=0,01). У пациенток I группы было более длительное время установления менструального цикла -5,5±0,02 года, во второй группе - 3,0±0,16 года (р=0,015) Возраст менопаузы у женщин с РЭ был достоверно выше 50,8±0,35 года, чем у женщин контрольной группы - 46,6±0,62 года (р<0,001) Среднее количество родов на одну пациентку с РЭ составило 1,7±0,07, что было достоверно меньше, чем у женщин контрольной группы - 3,01±0,3 (р<0,001) Бесплодием страдали 35 (17,5%) пациенток I группы и 6 (7,3%) женщин II группы (р=0,044) У большинства пациенток I группы бесплодие было вторичным - у 77,1%, первичное бесплодие наблюдалось у 22,9% женщин В обеих группах большинство женщин использовали ВМК в 57,5 и 42,8% соответственно, в I группе достоверно чаще, чем во II группе (р=0,048)

Частота гинекологических заболеваний была статистически значимо выше у пациенток I группы и составила 73%, во II группе - 49,1% (р=0,019) В I группе в анамнезе чаще, чем во II группе, наблюдались ГПЭ — у 23 и 11% (р=0,032) и миома матки - у 32 и 18,2% (р=0,029)

ИМТ у больных РЭ был значимо выше, чем в группе сравнения, и составлял соответственно 33,8±0,5 и 30,9±0,65 (р<0,001). I степень ожирения наблюдалась у 41 (31,5 %) женщины в I группе и у 20 (41,6 %) во II группе (р=0,278), II степень ожирения регистрировалась у 54 (41,5%) пациенток I группы и у 17 (35,4% II группы (р=0,570), III степень - у 35 (26,9%) в I и у 11 (22,9%) женщин II группы (р=0,727)

У больных РЭ наблюдалось преимущественно абдоминальное распределение жировой ткани ОТ/ОБ = 0,89±0,01, в группе сравнения было преимущественно глютеофеморальное распределение жировой ткани ОТ/ОБ= 0,78±0,02 (р<0,001) Эффекты андроидного типа ожирения обусловлены накоплением висцерального жира, который является наиболее метаболически активной тканью, вырабатывающей целый ряд гормонов и биологически активных веществ [Дедов И И, 2004]

Среднее значение ИМТ у пациенток 1а группы составляло 37,7±0,43 кг/м2, у женщин Ib группы - 26,2±0,42 кг/м2, во IIa группе - 36,8±0,58, во IIb -26,7±0,59 кг/м2 Достоверно значимые различия между 1а и IIa, а также между Ib и IIb группами отсутствовали Сравнительная характеристика обследованных свидетельствует, что частота соматической патологии у женщин с РЭ и ожирением наблюдается в 100% случаев и характеризуется преобладанием СД - 21, Т/о (р<0,001) и ГБ -75, 2 % (р<0,001) У больных РЭ с ожирением в анамнезе значимо чаще регистрируются НМЦ - у 51,1%, чем у женщин, больных РЭ без ожирения - у 23,9% (р<0,001) Для женщин с ожирением и РЭ характерна более высокая частота гинекологических заболеваний (87,7%), преимущественно за счет высокой частоты ГПЭ (23,2%) относительно больных РЭ без ожирения - 11% (р=0,043), а также миомы матки - 36,1 и 20,9% (р=0,042)

Содержание лептина и инсулина у обследованных женщин

Гормональный статус пациенток, больных РЭ, характеризовался высокой частотой гиперлептинемии (63,6%) и гиперинсулинемии (28%)

У пациенток I группы отмечался большой диапазон колебания уровня лептина от 16,3 до 182,0 нг/мл Во II группе диапазон колебания уровня лептина был значительно меньше от 9,9 до 53,6 нг/мл Содержание лептина в I группе было статистически значимо выше, чем в группе сравнения - 69,2±9,7 и 54,5±13,3 нг/мл соответственно (р<0,001) Значение ИРИ в группе у женщин с РЭ было достоверно выше, чем в контрольной группе, и составило 31,6±4,5 и 15,1±6,5 мМЕ/мл (р<0,001) (рис 1)

I группа II группа I группа II группа

(а) (б)

Рис. 1. Уровень лептина (а) и инсулина (б) у больных раком эндометрия и контрольной группы

Примечание * р<0,05 между I и II группами

Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем лептина и инсулина (г=0,65, р<0,001), а также мевду массой тела больных РЭ и уровнем лептина (г=0,76, р<0,001), между массой тела и уровнем инсулина (г=0,66, р<0,001) Механизмом, опосредующим влияние инсулина на развитие РЭ, помимо его классического метаболического действия, возможно, являются также способность инсулина стимулировать активность ароматазы, повышать активность инсулиноподобных факторов роста, усиливать стероидогенез в яичниках, снижать в печени продукцию глобулина, связывающего половые стероиды [Mogul Н R. et al, 1996] Известно, что в большинстве случаев при ожирении уровень лептина повышен Ряд авторов не исключают возможного влияния лептина на чувствительность к инсулину посредством прямого воздействия на уровне периферических тканей [Бугрова С А, 2001, Sanz-Pans, 1999]

Содержание лептина и инсулина различалось в зависимости от степени дифференцировки опухоли Уровень лептина у пациенток с высокодифференцированной опухолью был достоверно выше, чем у женщин с умереннодифференцированной и низкодифференцированной аденокарцино-мой - 84,4±22,3, 68,5±12,3, 56,5±32,5 нг/мл (р<0,001) Уровень инсулина у пациенток с высокодифференцированной опухолью был также достоверно выше, чем у женщин с умереннодифференцированной и низкодифференцированной опухолью - 43,0±14,5, 23,3±2,9, 19,7±5,8 мМЕ/мл (р<0,001)

Уровень лептина у женщин с ожирением и РЭ был статистически значимо выше, чем у женщин с РЭ без ожирения - 94,2±11,11 и 31,9±3,95 нг/мл (р<0,001), а также достоверно выше, чем у жепщин с ожирением без РЭ -81,7±12,4 нг/мл (р<0,001) Кроме того уровень лептина был достоверно выше у больных РЭ без ожирения, чем у больных РЭ без ожирения - 31,9±3,95 и 26,7±2,97 нг/мл (р<0,001) (рис 2)

Лептин нг/мл

Инсулин мМЕ/мл

В4 2±11 11

36 7±613

81,7+12

31 9±3 95 т

26 7±2 97

la группа lb группа На группа IIb группа

la группа lb группа На группа IIb группа

(а)

(б)

Рис. 2 Содержание лептина (а) и инсулина (б) у обследованных женщин Примечание * р<0,001 между 1а и 1Ь группами, ** р<0,001 между 1а и На группами, # р<0,001 между IIa и IIb группами, ## р<0,001 между 1Ьи IIb группами

Уровень инсулина у больных РЭ и ожирением был достоверно выше, чем у больных РЭ без ожирения, - 36,7±6,13 и 13,4±1,25 мМЕ/мл (р<0,001) Содержание инсулина у женщин, страдающих ожирением и РЭ, было статистически значимо выше, чем у женщин с ожирением без РЭ, - 36,7±б,13 и 18,0±2,9 мМЕ/мл (р<0,001) Уровень инсулина был достоверно выше у больных РЭ без ожирения, чем у женщин без РЭ и ожирения, - 13,4±1,25 и 11,2±1,20 мМЕ/мл (р<0,001) Результаты исследования показали более высокий уровень лептина и инсулина у пациенток с ожирением и РЭ относительно больных с ожирением без патологии эндометрия, что позволяет предположить возможность влияния этих гормонов на развитие пролиферативных заболеваний эндометрия у данной категории больных (рис 2)

Анализ аллельных вариантов генов цитохромов Р450 CYPIA1, CYP1A2, CYP19 и сульфотрансферазы SULT1A1 у больных раком

Одной из причин нарушения гормонального статуса является генетический фактор, в частности связанный с нарушением метаболизма эстрогенов Определение таких вариантов ДНК позволит своевременно формировать группы риска и проводить профилактическую терапию. Анализ аллельных вариантов генов является на сегодняшний день общепринятым методом исследования генетического полиморфизма как фактора риска

В настоящей работе для анализа аллельных вариантов нами были выбраны гены ферментов, участвующих в синтезе и катаболизме эстрогенов CYP1A1, CYP1A2, СУР 19 (I фаза) и 8ШТ1А1 (II фаза) Методом ПДРФ-анализа

эндометрия

нами была исследована ДНК 138 женщин с диагнозом рак эндометрия и 218 женщин из контрольной группы с отсутствием данной патологии В таблице 1 представлены частоты аллелей и генотипов для генов СУР1А1, СУР1А2, СУР19 и БиЬТЫ! у группы женщин, больных раком эндометрия, и контрольной группы, а также их ассоциация с риском возникновения злокачественного новообразования

Таблица 1

Частоты аллелей и генотипов диких и полиморфных вариантов генов СУР1А1, СУРЫ2, СУР19 и Б1ЛТ1А1

Ген I группа II группа ОШ (95% ДИ) Р

( п=13Н) (п=218)

СУР1А1

Т 248 (89,8%) 346 (89,2%)

С 28 (10,2%) 42 (10,8%) 0,93 (0,56-1,54) 0,878

Т/Т 110 (79,7%) 162 (79,4%)

Т/С 28 (20,3%) 42(20,6%) 0,98 (0,57-1,67) 0,944

с/с 0 (0%) 0 (0%) 1,000

Всего 138 204

СУР1А2

С 72 (26,1%) 92 (21,4%)

А 204 (73,9%) 338 (78,6%) 0,77 (0,54-1,09) 0,177

С/С 14(10,1%) 6 (2,8%)

С/А 44 (31,9%) 80 (37,2%) 0,23 (0,08-0,65) 0,007

А/А 80 (58%) 129 (60,0%) 0,26 (0,09-0,72) 0,011

Всего 138 215

СУР19

С 260 (94,2%) 413 (94,5%)

т 16 (5,8%) 24 (5,5%) 1,06 (0,55-2,03) 0,995

С/С 122 (88,4%) 195 (89,4%)

С/т 16(11,6%) 22(10,1%) 1,16(0,58-2,30) 0,797

т/т 0 (0%) 1 (0,5%) 1,000

Всего 138 218

Б1Ш1А1

О 154 (55,8%) 223 (53,1%)

А 122 (44,2%) 197 (46,9%) 0,89(0,66-1,21) 0,534

С/С 60(43,5%) 77 (36,7%)

О/А 34 (24,6%) 69 (32,8%) 0,63 (0,37-1,07) 0,118

А/А 44(31,9%) 64 (30,5%) 0,88(0,53-1,47) 0,726

Всего 138 210

Примечание п - количество женщин, ОШ - отношение шансов, ДИ - доверитечьный интервал

При анализе полиморфизма гена CYP1A2 у женщин, больных раком эндометрия, отмечено достоверное уменьшение частоты генотипов С/А и А/А по сравнению с группой контроля (табл 1) С другой стороны, исследование генетических полиморфизмов генов CYP1A1, CYP19 и SULT1A1 не выявило достоверных различий в частотах аллелей и генотипов у больных РЭ и контрольных индивидов CYP1A2 отвечает главным образом за 2-гидроксилирование эстрогенов до неактивных метаболитов Снижение скорости 2-гидроксилирования женских половых гормонов может приводить к увеличению их фонового уровня вследствие медленной скорости их окисления до неактивных продуктов метаболизма и вызывать состояние гиперэстрогенемии Поскольку наличие мутации С—>А в гене CYP1A2 приводит к значительному увеличению активности соответствующего белка (Sachse et al, 1999), можно предположить, что женщины с мутантными генотипами С/А и А/А обладают более высокой скоростью выведения активных форм эстрогенов. Возможно, в данном случае канцерогенез у женщин с диким генотипом С/С развивается по промоторному типу через неконтролируемую активацию эстрогеновых рецепторов, что вызывает рецептор-опосредованное изменение транскрипции генов, вовлеченных в регуляцию клеточного цикла Таким образом, можно предположить, что в механизме развития гиперэстрогенемии при РЭ у женщин Кемеровской области ведущую роль играет низкий уровень деградации эстрогенов ферментами I фазы метаболизма

Интересные результаты были получены при выявлении риска возникновения рака эндометрия, ассоциированного с частотами аллелей и генотипов генов CYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 в группах женщин, больных раком эндометрия, разделенных по значениям ИМТ (пороговое значение ИМТ < 30 кг/м2) (табл 2) При статистическом анализе полиморфных вариантов гена CYP1A1 у женщин, больных раком эндометрия с ожирением, было выявлено статистически достоверное снижение частот встречаемости как мутантного аллеля С (8,9%), так и гетерозиготного генотипа Т/С (17,8%) по сравнению с группой контроля (17,9 и 35,7% соответственно) ОШ=0,44, р=0,037 для аллеля С и ОШ=0,39, р=0,024 для генотипа Т/С По-видимому, возникновение этой мутации ведет к снижению риска возникновения рака эндометрия у женщин с ожирением, в отличие от женщин без ожирения В этой группе женщин достоверных различий в частотах аллелей и генотипов выявлено не было (0111=1,50, р=0,665 для аллеля С и 0111=1,55, р=0,652 для генотипа Т/С) (табл 2).

Таблица 2

Частоты аллелей и генотипов диких и полиморфных вариантов генов СУР1А1, СУР1А2, СУР 19 и БиША! у пациентов с разными ИМТ

ИМТ>30 кг/и'1 ИМТ < 30 кг/мг

I ен Рак энд-рия 1а Контр группа На ОШ (95% ДИ) Р Рак знд-рия 1Ь Контр группа ИЬ ОШ (95% ДИ) Р

СУР1А1 Т С 164 (91,1%) 16 (8,9%) 92 (82,1%) 20(17,9%) 0,44 (0,22-0,91) 0,037 62 (91,2%) 6 (8,8%) 124 (94%) 8 (6%) 1,50 (0,49-4,51) 0 665

т т/с с/с Всего 74 (82,2%) 16(17,8%) 0 (0%) 90 36 (64,3%) 20 (35 7%) 0 (0%) 56 03(0,18-0 84) 0,024 1 000 28 (82 4%) 6(17,6) 0 (0%) 34 58 (87,9%) 8(12,1%) 0 (0%) 66 1,55 (0,49-4,91) 0,652 1,000

СУР1А2 с А 52 (28,9%) 128 (71 1%) 42 (41 2%) 60 (58 8%) 1 72 (0 88-2 86) 0,098 14 (20,6%) 54 (79,4%) 30 (28 8%) 74 (71,2%) 1 56 (0,75-3 22) 0,300

с/с С/А Л/Л Всего 12 (13,3%) 28(31,1%) 50 (55,6%) 90 6(11,8%) 30 (58,8%) 15 (29,4%) 51 0,46 (0,15-1,41) 1,66(0,53-5,19) 0,273 0,562 0 (0%) 14 (41 2%) 20 (58 8%) 34 0 (0%) 30 (57,7%) 22 (42,3%) 52 1,000 0,999

СУР19 С т 166 (92,2%) 14 (7,8%) 93 (96 9%) 3(3,1%) 2 61 (0,73-933) 0,204 60 (88Д%) 8(11,8%) 116 (92%) 10 (8%) 1 54 (0,58-4 12) 0,536

С/С от т/т Всего 76 (84,4%) 14 (15 6%) 0 (0%) 90 45 (93,7%) 3 (6,3%) 0 (0%) 48 2 76 (0,7510,14) 0 189 1 000 26 (76,5%) 8 (23,5%) 0 (0%) 34 54 (85,7%) 8 (12,7%) 1 (1,6%) 63 2,07 (0,70-6,15) 0,293 1,000

О А 90 (56,3%) 70 (43,7%) 64 (58%) 46 (42%) 1 08 (0,66-1 76) 0 849 20 (29,4%) 48 (70,6%) 66 (55%) 54 (45%) 2,93(1,55-5,52) 0,001

вЛ} О/А А/А Всего 38 (47 5%) 14(17,5%) 28 (35%) 80 24 (43,7%) 16(29%) 15 (273%) 0,55 (0,22-1,33) 1 17 (0,52-2,64) 0,270 0 846 2 (6%) 16(47%) 16 (47%) 34 28 (46,6%) 10(16,7%) 22 (36,7%) 60 22,40(4,35-115 2) 10,18(2,11-49,06) 0,0005 0,0025

Кроме того, нельзя исключать возможность существования химически индуцированного канцерогенеза, особенно у женщин с повышенной массой тела Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и ароматические амины, известные как канцерогены и мутагены, являются липофильными и накапливаются в жировой ткани, а пониженная активность ферментов метаболизма этих соединений, таких как CYP1A1 и CYP1A2, может приводить к снижению скорости их выведения из организма Гидроксилирование этих соединений может приводить к образованию интермедиатов с мутагенной активностью за счет формирования аддуктов с молекулами ДНК, в том числе в тканях эндометрия

Как видно из результатов анализа, представленных в таблице 2, аллельные и генотипические частоты гена SULT1A1 достоверно не различаются у больных раком эндометрия и контрольной группы женщин с ИМТ >30 кг/м2 Этот факт свидетельствует об отсутствии влияния SULT1A1 на риск развития рака эндометрия у женщин с ожирением С другой стороны, в группе больных женщин с ИМТ < 30 кг/м2 наблюдается статистически значимое увеличение частоты мутантного аллеля А (70,6%) по сравнению с группой контроля (45%) (ОШ=2,93, р=0,001) Аналогичная картина наблюдается в случае генотипов G/A и А/А (0111=22,4, р=0,0005 и ОШ=Ю,18, р=0,0025 соответственно) Следовательно, можно предположить, что ген SULT1A1 вовлечен в процесс возникновения опухоли у женщин с нормальной массой тела Эти женщины имеют пониженный уровень активности фермента, так как исследованный полиморфизм приводит к значительному снижению активности SULT1A1 (Raftogiams et al, 1997) Как известно, сульфатная конъюгация, осуществляющаяся ферментом SULT1A1, оказывает защитное действие от ДНК-повреждающего эффекта эстрогеновых метаболитов (Yager and Liehr, 1996) Таким образом, женщины со сниженной активностью сульфотрансферазы могут иметь повышенную концентрацию таких метаболитов, которые ковалентно присоединяются к нуклеофильным группам молекулы ДНК (Cavalien , 2000), что ведет к повышенному риску развития злокачественных новообразований

Известно, что SULT1A1 принимает участие в метаболизме многих канцерогенов, поступивших из окружающей среды Следовательно, активность этого фермента определяет скорость выведения химических соединений из организма Снижение скорости конъюгации, вызванное снижением активности фермента в результате нуклеотидной замены G—>А, может приводить к более медленному выведению этих соединений из организма Этот факт может говорить о возможном вовлечении не только гормонозависимого, но и химически индуцированного канцерогенеза в процесс возникновения исследуемой патологии

Факторы риска и программа прогнозирования РЭ

Используя корреляционный и частотный анализы, из 156 параметров выделены 13 факторов риска развития РЭ (табл. 3)

Таблица 3

Факторы онкологического риска по развитию рака эндометрия

Признак ОШ ДИ Р

Отсутствие родов 7,8 1,13-53,45 0,001

Гипоменструальный синдром 7,2 1,97-26,37 0,001

ИБС 4,9 2,83-26,5 0,001

СД 4,6 1,43-14,6 0,01

Гиперинсулинемия 4,3 1,14-25,9 0,043

Раннее менархе 4,0 1,20-13,32 0,03

Поздний возраст менопаузы 3,5 5,51-20,4 0,001

Бесплодие 2,7 1,08-6,71 0,048

Малое количество родов (1-2) 2,3 1,22-4,23 0,013

Миома матки 2,1 1,09-4,09 0,037

ГБ 2,1 1,18-3,69 0,01

Ожирение 1,5 1,02-2,69 0,035

Гиперлептинемия 1,4 1,12-7,49 0,044

Фактором риска развития РЭ является ИМТ > 35 кг/м2 (ОШ=2,1, 95% ДИ 1,02—4,39) Следует отметить, что при I степени ожирения (ИМТ 3034,9 кг/м2) риск развития РЭ отсутствует (0111=0,7) При ИМТ > 40 кг/м2 ОШ возрастает практически в 2 раза (ОШ=4,1, 95% ДИ 1,4-11,58) относительно ожирения II степени и в 6 раз относительно I степени ожирения Таким образом, статистически значимым фактором в развитии РЭ является наличие только II и III степени ожирения

Фактором риска РЭ является возраст менархе менее 13 лет (0111=4,0, 95% ДИ 1,20-13,32) Увеличение риска возникновения рака эндометрия наблюдается у женщин с менопаузой старше 49 лет Позднее наступление менопаузы отмечено у 77,3% женщин, страдающих РЭ, и у 24,3% женщин группы сравнения (ОШ = 3,5, 95% ДИ 5,51-20,4) Менопауза в возрасте старше 55 лет (ОШ=5,7, 95% ДИ 1,48-21,61) увеличивает риск РЭ более чем в 8 раз по сравнению с женщинами, у которых менопауза наступила в 48 лет, и в 81 раз относительно женщин с менопаузой в 44 года

Таким образом, факторами риска развития рака эндометрия являются наличие соматических заболеваний и метаболические нарушения (гиперлептинемия, гиперинсулинемия, ожирение II и III степени, сахарный диабет, ИБС, гипертоническая болезнь), особенности гинекологического анамнеза (менархе раньше 13 лет, менопауза старше 49 лет, наличие миомы

тела матки, бесплодие, отсутствие и малое количество родов), а также полиморфизм ферментов метаболизма эстрогенов Повышенный риск развития РЭ имеют женщины с диким аллелем С и генотипом С/С гена CYP1A1 Кроме того, факторами риска РЭ у женщин с ИМТ > 30 кг/м2 является дикий аллель Т и генотип Т/Т гена CYP1AI, а также для женщин без ожирения - мутантный аллель А и генотипы G/A гена SULT1A1

На основании полученных результатов исследования с применением пошагового дискриминантного анализа была разработана компьютерная программа «Прогнозирование рака эндометрия» (чувствительность - 95,1%, специфичность - 52,4%) для проведения скрининга у женщин в постменопаузе с целью определения группы риска развития РЭ В качестве группирующих переменных была принята переменная «РЭ», позволившая выделить два возможных варианта наличие риска развития РЭ, отсутствие риска развития РЭ Были отобраны наиболее значимые 5 параметров (табл 4) и вычислены коэффициенты их дискриминантных функций.

Таблица 4

Итоговая таблица пошагового дискриминантного анализа прогноза РЭ

Фактор F- статистика исключения Р

Возраст 1,8 0,186

Возраст 22,3 0,001

менопаузы

Возраст 9,3 0,003

мепархе

Количество 23,5 0,001

родов

Масса тела 5,7 0,02

Чувствительность программы составила - 95,1%, специфичность - 52,4% При проведении молекулярно-генетических исследований специфичность увеличивается до 76,2%

Программа «Прогнозирование рака эндометрия» апробирована на 51 пациентке (средний возраст составил 55,2±5,4 года) с гистологически верифицированным диагнозом ГПЭ (простая эндометриальная гиперплазия эндометрия без атипии), получавших лечение в МУЗ ГКБ №11

По результатам гистологического исследования соскоба эндометрия установлена железистая гиперплазия эндометрия - в 19,6%, железисто-кистозная ГЭ - в 47,1%, железисто-фиброзный полип эндометрия - в 33,3% случаев

Установлено, что 42 (82,4%) женщины имеют риск развития РЭ, соответственно у 9 (17,6%) риск развития РЭ отсутствует

У пациенток с риском РЭ (42 женщины) проведено исследование полиморфизма генов ферментов метаболизма эстрогенов У женщин с ожирением исследовали гены СУРЫ! и СУР1А2, у женщин без ожирения -СУР1А2 и $иЬТ1А По результатам исследования полиморфизма генов ферментов метаболизма эстрогенов у 4 (9,5%) женщин полиморфизма генов обнаружено не было У 21(50%) женщины обнаружена мутация одного гена и у 17(40,5%) обнаружено две мутации в генах

Таким образом, на основании установленных факторов риска разработана система прогнозирования рака эндометрия, включающая компьютерную программу «Прогнозирование рака эндометрия» и молекулярно-генетическое исследование, что позволяет более дифференцированно подходить к формированию группы риска по развитию рака эндометрия

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость раком эндометрия у женщин Кемеровской области за последние 10 лет увеличилась на 17,8% и составляет 11,9 случая на 100 тыс населения в 2006 году В структуре рака эндометрия преобладает умереннодифференцированная аденокарцинома (64%), заболевание у большинства женщин выявляется на II стадии (66,7%)

2 Особенностями больных раком эндометрия является высокая частота экстрагенитальных заболеваний ожирения (66%), гипертонической болезни (64,8%), сахарного диабета (15,3%), желчекаменной болезни (16,3%), ранний возраст менархе и поздний возраст менопаузы, высокая частота нарушений менструальной (42%) и репродуктивной функции (17,5%), низкий паритет родов (1,7±0,7), отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям органов репродуктивной системы (10,5%), наличие в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия (23%) и миомы матки (32%), использование внутриматочных контрацептивов (57,5%)

3 Для женщин, страдающих раком эндометрия, характерны гиперлептинемия и гиперинсулинемия Наиболее высокие значения лептина и инсулина наблюдаются у женщин с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия Уровень лептина коррелирует с ИМТ и содержанием инсулина в сыворотке крови

4. У женщин, больных раком эндометрия, имеет место достоверное уменьшение частоты встречаемости мутантного аллеля А и генотипов С/А и А/А гена СУР1А2 по сравнению с группой контроля Полиморфизм генов ферментов метаболизма эстрогенов у женщин с раком эндометрия зависит от ИМТ Для женщин с ожирением характерно присутствие дикого аллеля Т гена СУР 1А1 в отличие от женщин больных раком эндометрия без ожирения, у которых чаще встречается мутантный аллель А гена БиЬТЫ!

5 Больные раком эндометрия с ожирением отличаются от больных раком эндометрия без ожирения высокой частотой гиперлептинемии и гиперинсулинемии Уровень лептина и инсулина у этих пациенток выше аналогичных показателей у женщин с ожирением без патологии эндометрия, что позволяет предположить возможную роль этих гормонов в формировании рака эндометрия у этой категории больных

6 Факторами риска развития рака эндометрия наряду с общеизвестными ожирением II и III степени, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, гипоменструальным синдромом, миомой тела матки, бесплодием, отсутствием или малым количеством родов, менархе ранее 12 лет и менопаузой старше 49 лет - являются гиперлептинемия и гиперинсулинемия

7 С использованием пошагового дискриминантного анализа разработана компьютерная программа «Прогнозирование рака эндометрия», включающая 5 факторов (возраст, возраст менопаузы, возраст менархе, вес, количество родов), использование которой позволяет формировать группу риска по развитию рака эндометрия (чувствительность - 95,1%, специфичность - 52,4%), а дополнительное проведение молекулярно-генетического исследования генов ферментов метаболизма эстрогенов позволяет увеличить специфичность до 76,2%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для установления риска развития рака эндометрия у всех женщин в постменопаузе целесообразно использовать компьютерную программу «Прогнозирование рака эндометрия»

2 При выявлении риска рака эндометрия с помощью компьютерной программы показано определение полиморфизма генов ферментов метаболизма эстрогенов СУР1А2 и СУРЫ у женщин с ожирением, а также СУР1А1 и 51Л,Т1А1 у женщин с нормальной массой тела для формирования группы повышенного риска по развитию рака эндометрия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Иленко, Е В Особенности рака эндометрия у женщин с гипоталамическим синдромом [Текст] /ЕВ Иленко, Н В Артымук, Ю А Магарилл и др // Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы тез докл межрегион науч-практ конф - Кемерово, 2005 -С 138

2 Иленко, Е В Состояние метаболических процессов у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия [Текст] / Н В. Артымук, Е А Шакирова, Е В. Иленко // Бюл Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН -2005 -№5 - С. 10-13

3 Иленко, Е В Особенности гормонально-метаболических нарушений у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом и гиперпластическими процессами эндометрия [Текст] / ЕА Шакирова, Н В Артымук, Е В Иленко и др // Материалы VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» -М , 2005 -С 528-529

4 Иленко, Е В Патогенетические аспекты гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом [Текст] / Е А. Шакирова, Н В Артымук, Е В Иленко и др // Медицина в Кузбассе - Кемерово, 2005 -№3 -С. 116-118

5 Иленко, Е В Особенности гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом [Текст] / Е А Шакирова, Н В Артымук, Е В Иленко и др // Научные труды VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - М , 2006 - С 558-559

6 Иленко, Е В Генетические аспекты метаболизма эстрогенов у пациенток с раком эндометрия [Текст] / Н В Артымук, JIФ Гуляева, Е В Иленко и др // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» -М., 2006 -С 318-319

7 Иленко, ЕВ Роль лептина и инсулина в развитии рака эндометрия у женщин с ожирением [Текст] /ЕВ Иленко, Е А Белов, Т И Фетисова // Проблемы медицины и биологии материалы регион науч-практ. конф молодых ученых и студентов с международным участием - Кемерово, 2006 -Вып 3-С 57-58

8 Иленко, Е В Молекулярно-генетические особенности метаболизма эстрогенов при раке эндометрия у пациенток с гипоталамическим синдромом [Текст] / Н В Артымук, JIФ Гуляева, Е В Иленко и др // Вестн перинаталогии, акушерства и гинекологии - Красноярск, 2006 -С 275-279

9. Иленко, ЕВ Роль гормонально-метаболических нарушений в развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом [текст] / Е А Шакирова, Н В Артымук, Е В Иленко и др // Актуальные вопросы здравоохранения

города Кемерово тез докл Четвертой городской науч-практ конф -Кемерово, 2006 - С 242-243

10 Иленко, ЕВ Содержание лептина и инсулина у женщин с гипоталамическим синдромом и раком эндометрия [Текст] / Н.В Артымук, Е В Иленко, Ю А. Магарилл и др // Современные медицинские технологии в акушерстве, перинаталогии и гинекологии материалы юбилейной межрегион науч-практ кояф - Новокузнецк, 2006 - С 127-128.

11 Иленко, Е В Сравнительная характеристика методов диагностики гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с ожирением [Текст] / Е А Шакирова, Н В Артымук, Е В Иленко и др // Материалы X Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» - Тайланд Бангкок, 2006 - С 344-346

12 Иленко, ЕВ Факторы риска возникновения рака эндометрия у женщин с гипоталамическим синдромом [Текст] /ЕВ Иленко, И М Голубева, Е А Шакирова и др // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово: тез докл Четвертой городской науч-практ конф врачей -Кемерово, 2006 - С 238-239

13 Иленко, ЕВ. Рак эндометрия у женщин Кемеровской области- факторы риска, возможности прогнозирования [Текст] / ЕВ Иленко // Проблемы медицины и биологии материалы межрегион науч -практ конф молодых ученых и студентов - Кемерово, 2007 - С 73

14 Иленко, Е В Молекулярно-генетические аспекты рака эндометрия у женщин с нейроэндокринными нарушениями [Текст] / НВ Артымук, Л Ф Гуляева, Е В Иленко и др // Сибирский онкологический журн -2007 - № 1, Прил Материалы Российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия» - С 5-7

15 Иленко, ЕВ Клинико-метаболические и молекулярно-генетические особенности рака эндометрия у пациенток с гипоталамическим синдромом [Текст] / Н В Артымук, Е В Иленко, Ю А Магарилл и др // Сибирский онкологический журн -2007 -№1,Прил Материалы Российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия» -С 120

16 Иленко, ЕВ Клинико-эхографические особенности гиперпластических процессов эндометрия у женщин с маточными кровотечениями в перименопаузе [Текст] /ЕЛ Харенкова, Н В Артымук, Е В. Иленко и др // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины материалы республ науч -практ конф - Екатеринбург, 2007. - С 247-248.

17 Иленко, Е В Определение факторов риска рака эндометрия возможности профилактики [Текст] / Н В Артымук, Ю А Магарилл, Е В. Иленко и др // Тезисы научно-практической конференции IX специализированной выставки-ярмарки «Мединтекс» - Кемерово, 2007 - С 132-134

18 Иленко, ЕВ Особенности пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе [Текст] / Н В Артымук, Е Л Хоботкова,

ЕВ Иленко и др // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача - Челябинск, 2007 - С 33-34

19 Иленко, Е В Полиморфизм ферментов метаболизма эстрогенов у женщин, страдающих раком эндометрия [Текст] / В О Пустыльняк, Е В Иленко, ЛФ Гуляева и др //Вестн НГУ - Новосибирск, 2008 -Т 6, вып 1, Серия Биология, клиническая медицина - С. 3-10

20 Иленко, ЕВ Прогнозирование и профилактика рака эндометрия метод рекомендации [Текст] / Н В. Артымук, Ю А Магарилл, Л Ф Гуляева, Т И Фетисова - Кемерово, 2008 - 14 с

21 Ilenko, Е A new approach to the management of endometrial hyperplasia in women with obesity [text] / N Artymuk, E Kharencova, E Ilenko et al. // 13,h world congress of gynecological endocrinology - Florence, 2008 -P. 139-140

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - гипертоническая болезнь

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДИ - доверительный интервал (confidence interval)

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИРИ - иммунореактивный инсулин

НМД - нарушение менструального цикла

ОШ - отношение шансов (odds ratio)

ПДРФ-анализ - полиморфизм длины рестрикционных фрагментов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РТМ - рак тела матки

РЭ - рак эндометрия

СД - сахарный диабет

ЭДТА - этилендиаминтетраацетат

CYP19 - цитохром Р450 19-го семейства

CYP1A1 - цитохром Р450 1А1

CYP1A2 - цитохром Р450 1А2

EIS - сульфат эстрона

SULT 1 AI - сульфотрансфераза

Подписано в печать 12 05 08 Формат 60x84716 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 1,39 Тираж 100 экз Заказ 347

Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48

Рак эндометрия (РЭ) занимает первое место по частоте среди опухолей женских половых органов в развитых странах и второе место в развивающихся странах. По данным ВОЗ и МАИР, Россия занимает в настоящее время 44-е место по заболеваемости РЭ и 26-е место в мире по смертности от этой злокачественной опухоли [85]. За последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия в России увеличилась в 2 раза и составляет 28,5 случая на 100 тыс. населения [9, 83]. В общей структуре онкологической заболеваемости женского населения региона Сибири и Дальнего Востока РЭ занимает 6-е место и составляет 5,9% [51].

Среди причин роста заболеваемости ведущее место занимают изменение возрастной структуры населения, генетические факторы, неблагоприятная экологическая обстановка, увеличение частоты эндокринных заболеваний. Известно, что наличие нейроэндокринных нарушений (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет) относят к факторам риска развития рака эндометрия [7, 24, 30, 31, 35, 39, 82]. Высокая частота РЭ у женщин с ожирением диктует необходимость изучения молекулярно-генетических и гормонально-метаболических особенностей заболевания у этой категории больных.

Традиционно считается, что в основе патогенеза рака эндометрия лежит «эстрогеновая теория» [9, 15, 24]. Особенности овариального и экстрагонадного метаболизма и рецепции эстрогенов в тканях-мишенях при участии ферментов метаболизма эстрогенов определяют возможность реализации в эндометрии как промоторного, так и генотоксического вариантов гормонального канцерогенеза [15].

В последние годы постоянно появляющиеся новые данные, касающиеся вопросов синтеза эстрогенов, их транспорта, метаболизма и рецепции, позволяют предполагать, что данная проблема еще далека от своего разрешения [4, 12, 38, 42, 57].

Предполагается, что канцерогенезу, который, в настоящее время рассматривается как многоступенчатый процесс накопления различных генетических повреждений, приводящий к нарушениям регуляции клеточного цикла, могут способствовать полиморфизм генов метаболизма эстрогенов. Данные литературы свидетельствуют о том, что мутантные варианты генов цитохромов Р450 могут оказывать влияние на частоту возникновения различных форм гормонозависимого рака, что обусловлено участием продуктов этих генов в метаболизме эстрогенов. Установление взаимосвязи между определенным генотипом и формой заболевания позволит приблизиться к пониманию механизмов гормонозависимого канцерогенеза, а также более объективно сформировать группу повышенного онкологического риска [138].

В последние годы значительно увеличилось количество исследований, связанных с поиском и характеристикой полиморфизмов в различных районах генов, вовлеченных в канцерогенез. В определенных условиях некоторые генетические полиморфизмы могут предрасполагать либо, наоборот, препятствовать появлению онкологических заболеваний. Исследования генетических факторов предрасположенности к онкологическим заболеваниям позволяют формировать группы риска, что может помочь своевременно выявить онкологические заболевания на ранних стадиях или проводить профилактическую терапию.

В^современной литературе имеются сведения о том, что гормональные-взаимоотношения при РЭ более сложны и включают в себя кроме эстрогенов большую группу иных потенциальных стимуляторов роста эндометрия, таких как надпочечниковые андрогены, инсулин, инсулиноподобные факторы роста и некоторые другие [19, 21]. В настоящее время уделяется большое внимание лептину - гормону, который вырабатывается жировой тканью и отражает ее суммарный энергетический резерв. Многие ученые считают лептин так называемым «метаболическим сигналом», промежуточным звеном между метаболическими изменениями в организме и репродуктивной системой. Содержание лептина у женщин с нейроэндокринными нарушениями повышено. Проведены исследования, указывающие на существенное влияние этого гормона, на состояние репродуктивной системы, что не исключает его участие в формировании пролиферативных заболеваний эндометрия [7, 44, 63].

Профилактика является актуальным направлением в снижении заболеваемости и смертности от этого заболевания. Перспективным направлением в решении данной проблемы следует считать выявление и формирование групп повышенного онкологического риска. Многообразие форм, патогенетических вариантов РЭ диктует необходимость поиска новых биохимических и молекулярно-генетических факторов риска.

Цель исследования: на основании оценки клинико-анамнестических, молекулярно-генетических и гормонально-метаболических особенностей рака эндометрия установить факторы риска и разработать компьютерную программу прогнозирования рака эндометрия.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость, клинико-анамнестические и морфологические особенности рака эндометрия у женщин Кемеровской области.

2. Определить содержание лептина и инсулина у пациенток с раком эндометрия и здоровых женщин.

3. Оценить частоты аллелей вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 у больных раком эндометрия и здоровых женщин.

4. Выявить клинико-анамнестические, гормонально-морфологические и молекулярно-генетические особенности рака эндометрия у женщин с ожирением.

5. На основании установленных факторов риска разработать компьютерную программу прогнозирования РЭ.

Научная новизна

Впервые в Кемеровской области проведено комплексное клинико-эпидемиологическое исследование больных раком эндометрия, определены факторы риска этого заболевания.

Изучено содержание лёптина у больных раком эндометрия, определена его взаимосвязь с содержанием инсулина.

Впервые установлено, что больные с ожирением и раком эндометрия имеют более высокую частоту гиперинсулинемии и гиперлептинемии.

Впервые у здоровых женщин и больных раком эндометрия Кемеровской области проведено исследование частот встречаемости аллельных и генотипических вариантов генов, кодирующих ферменты синтеза и катаболизма эстрогенов цитохромов Р450 (CYP1A1, CYP1A2 и CYP19) и сульфотрансферазы 1А1 (SULT1A1). Показано, что женщины с диким аллелем С и генотипом С/С гена CYP1A2 имеют повышенный риск развития рака эндометрия.

Кроме того, впервые установлено, что для женщин, страдающих ожирением, дикий аллель Т и генотип Т/Т гена CYP1A1, а также для женщин без ожирения мутантный аллель А и генотипы G/A и А/А гена SULT1A1 являются факторами риска развития рака эндометрия.

Обоснована необходимость включения в программу обследования женщин с риском развития рака эндометрия исследования полиморфизма генов ферментов метаболизма эстрогенов CYP1A2 и CYP1A1 у женщин с ожирением и CYP1A2, SULT1A1 у женщин без ожирения.

Теоретическая и практическая значимость

На основании изучения клинико-анамнестических, гормонально-метаболических и молекулярно-генетических особенностей рака эндометрия определены факторы риска развития данного заболевания.

Установлено, что анализ полиморфных вариантов генов CYP1A1, CYP1A2 и SULT1A1 у женщин, больных раком, эндометрия, целесообразно использовать для проведения дальнейших исследований с увеличенной выборкой пациенток для выявления дополнительных диагностических маркеров, что поможет формировать группы риска.

Разработана1 компьютерная программа, позволяющая формировать группы повышенного риска рака эндометрия. Чувствительность компьютерной программы составила 95%, а специфичность - 52%, дополнительное проведение молекулярно-генетического исследования генов ферментов метаболизма эстрогенов позволяет увеличить специфичность до 76,2% .

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы включены в методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика рака эндометрия» (Кемерово, 2008), которые внедрены в практику работы медицинских учреждений Кемеровской области.

Результаты исследования, рекомендации, разработанные диагностические критерии и система диагностики «Прогнозирование рака эндометрия» внедрены в практику женских консультаций №1 и №2 МУЗ «Клиническая поликлиника №5» г. Кемерово. Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по гинекологии и онкологии у студентов, клинических ординаторов и интернов ГОУ ВПО «КемГМА» Росздрава, а также слушателей циклов общего усовершенствования врачей в -системе постдипломного обучения.

Положения, выносимые на защиту

1. Гормонально-метаболический статус больных раком эндометрия характеризуется гиперлептинемией и гиперинсулинемией. Имеется прямая статистически значимая корреляционная зависимость между уровнем лептина и индексом массы тела, а также содержанием инсулина в сыворотке крови.

2. При анализе полиморфных вариантов гена CYP1A2 у женщин, больных раком эндометрия, выявлено достоверное уменьшение частоты встречаемости как мутантного аллеля А, так и генотипов С/А и А/А по г сравнению с группой контроля. В группе женщин с ИМТ > 30 кг/м2 мутантный аллель С и гетерозиготный генотип Т/С гена CYP1A1 достоверно чаще встречается в группе здоровых женщин, чем в группе больных раком эндометрия. Мутантный аллель А и генотипы G/A и А/А гена SULT1A1 л достоверно чаще встречаются в группе больных женщин с ИМТ < 30 кг/м , чем в контрольной группе. i

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики, лечения, профилактики и реабилитации», посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2005), Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005, 2006), X

Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), XI Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта

Здоровье»» (Кемерово, 2007), Российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия» (Томск, 2007), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), ХШ международном конгрессе «Гинекологическая эндокринология» (Флоренция, 2008), XII Российской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008), обсуждены на межкафедральном совещании кафедр онкологии и акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГОУ ВПО «КемГМА» Росздрава (Кемерово, 2008).

Публикации

Основные результаты диссертации опубликованы в 21 печатной работе, 2 из которых - в рекомендованных ВАК изданиях, одни методические рекомендации для врачей, утвержденные ДОЗН Кемеровской области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 листах машинописного текста и состоит из ведения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 24 таблицами. Библиографический список состоит из 287 источников (104 отечественных и 183 зарубежных).

ВЫВОДЫ:

1. Заболеваемость раком эндометрия у женщин Кемеровской области за последние 10 лет увеличилась на 17,8% и составляет 11,9 на 100 тысяч населения в 2006 году. В структуре рака эндометрия преобладает умереннодифференцированная аденокарцинома (64%), заболевание у большинства женщин выявляется на II стадии (66,7%).

2. Особенностями больных раком эндометрия является высокая частота экстрагенитальных заболеваний: ожирения (66%), гипертонической болезни (64,8%), сахарного диабета (15,3%), желчекаменной болезни (16,3%); ранний возраст менархе и поздний возраст менопаузы, высокая частота нарушений менструальной (42%) и репродуктивной функции (17,5%), низкий паритет родов (1,7±0,7), отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям органов репродуктивной системы (10,5%), наличие в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия (23%) и миомы матки (32%), использование внутриматочных контрацептивов (57,5%).

3. Для женщин, страдающих раком эндометрия, характерны гиперлептинемия и гиперинсулинемия. Наиболее высокие значения лептина и инсулина наблюдаются у женщин с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия. Уровень лептина коррелирует с индексом массы тела и содержанием инсулина в сыворотке крови.

4. У женщин, больных раком эндометрия, имеет место достоверное уменьшение частоты встречаемости мутантного аллеля А и генотипов С/А и А/А гена CYP1A2 по сравнению с группой контроля. Полиморфизм генов ферментов метаболизма эстрогенов у женщин больных раком эндометрия зависит от ИМТ. Для женщин с ожирением характерно присутствие дикого аллеля Т гена CYP 1А1, в отличие от женщин больных раком эндометрия без ожирения, у которых чаще встречается мутантный аллель А гена SULT1A1.

5. Больные раком эндометрия с ожирением отличаются от больных раком эндометрия без ожирения высокой частотой гиперлептинемии и гиперинсулинемии. Уровень лептина и инсулина у этих пациенток выше аналогичных показателей у женщин с ожирением без патологии эндометрия, что позволяет предположить возможную роль этих гормонов в формировании рака эндометрия у этой категории больных.

6. Факторами риска развития рака эндометрия, наряду с общеизвестными: ожирением П и Ш степени, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, гипоменструальным синдромом, миомой тела матки, бесплодием, отсутствием или малым количеством родов, менархе ранее 12 лет и менопаузой старше 49 лет -являются гиперлептинемия и гиперинсулинемия.

7. С использованием пошагового дискриминантного анализа разработана компьютерная программа «Прогнозирование рака эндометрия», включающая 5 факторов (возраст, возраст менопаузы, возраст менархе, вес, количество родов), использование которой позволяет формировать группу риска по развитию рака эндометрия (чувствительность - 95%, специфичность - 52%), а дополнительное проведение молекулярно-генетического исследования генов ферментов метаболизма эстрогенов позволяет увеличить специфичность до 76,2% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления риска развития рака эндометрия у всех женщин в постменопаузе целесообразно использовать компьютерную программу «Прогнозирование рака эндометрия».

2. При выявлении риска рака эндометрия всем женщинам показано определение полиморфизма генов ферментов метаболизма эстрогенов CYP1A2 и CYP1A у женщин с ожирением, женщинам с нормальной массой тела CYP1A1 и. SULT1A1 для формирования группы повышенного риска по развитию рака эндометрия.