Хирургическое и криохирургическое лечение кист поджелудочной железы

Лызко, Илья Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое и криохирургическое лечение кист поджелудочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лызко, Илья Анатольевич Томск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое и криохирургическое лечение кист поджелудочной железы

На правах рукописи

Лызко Илья Анатольевич

Ы04599847

Хирургическое и криохирургическое лечение кист поджелудочной железы

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ДПР

ТОМСК 2010 г.

004599847

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ, Альперович Борис Ильич

Официальные оппоненты:

Дамбаев Георгий Цыренович д-р мед.наук, профессор, член-

корреспондент РАМН

Митасов В алерий Яковлевич канд.мед.наук

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь у',—---

диссертационного совета Петрова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Частота кист и кистозных образований поджелудочной железы в последние годы неуклонно возрастает, что связано с увеличением заболеваемости деструктивным панкреатитом различной этиологии, травм поджелудочной железы (Джоробеков А.Д., 2006)," высокой заболеваемостью описторхозом населения эндемичных регионов. Кистозное поражение поджелудочной железы встречается примерно у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания. Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы, в частности описторхозного генеза, остается серьезной нроблемой гепатобилиарной хирургии. Для данного заболевания характерен высокий процент рецидивов после оперативных вмешательств.

Несмотря на ряд применяемых методик, при кистозном поражении поджелудочной железы до сих пор встречаются довольно часто рецидивы заболевания, высок процент послеоперационных осложнений и летальности.

В процессе формирования кист поджелудочной железы часто возникают такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, нагноение кисты, механическая желтуха, непроходимость желудочно-кишечного тракта, частота которых колеблется в пределах 20 - 50%, летальность при этом может достигать 40 - 60% (Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Богданов В.Е., 2005; Охотников О.И., 2005; Cooperman A.M., 2001). Частота кровотечений, по данным литературы, колеблется в пределах от 1,6% (Мизаушев Б.А., Шалимов С.А., 1980; Flue М„ с соавт., 1993) до 20% (Лашевкер В.М., 1981; Гостищев В.К., 2006).

наружное дренирование кисты, различного объема резекции поджелудочной железы, создание соустий с желудком и кишечником, пломбировку кисты самоотвердевающими пластмассами (Г.И. Веронский с соавт., 1990; М.А. Галлеев с соавт., 1992; Багненко С.Ф., 2000; Williamson R., 1993).

Таким образом, проблема лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы достаточно актуальна и требует "своего решения.

В связи с большим количеством больных с описторхозными кистами поджелудочной железы, особенно в определённых местностях (Сибирь, Поволжье), вопрос лечения их приобретает характер социальной проблемы.

Недостаточная эффективность традиционных методов хирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы и рецидивы заболевания после оперативного лечения побуждают искать новые способы и средства воздействия как на стенку кисты, так и совершенствовать технику хирургических вмешательств. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с кистами поджелудочной железы применением криохирургических методов и изучить особенности описторхозных кист.

Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического течения описторхозных кист поджелудочной железы

2. Проанализировать результаты оперативного лечения больных с кистами поджелудочной железы без и с применением криотехники.

3. Выявить причины рецидива кист после оперативного лечения и значение криохирургических методов в профилактике их.

4. Изучить экономическую эффективность криохирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выбранное время экспозиции, составляющее 3-4 секунды, обеспечивает достаточное промораживание ткани на глубину 0,6 - 0,8 см, что является достаточным для гибели тканей эпителиальной выстилки стенки кисты и получения лечебного эффекта. В результате воздействия сверхнизких температур -195,8 °С с экспозицией 3-4 секунды на стенку кисты происходит гибель ее эпителиальной выстилки, что приводит к прекращению выработки секрета и к предупреждению рецидива заболевания, к скорейшей облитерации полости кисты. Определена экономическая эффективность оперативного лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы при использовании криотехнологий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данная категория пациентов должна получать лечение с использованием криотехнологий.

Разработанные и внедренные в практику криохирургические операции при кистозном поражении поджелудочной железы описторхозного генеза создают благоприятные условия для выздоровления этой тяжёлой категории больных, снижают количество рецидивов заболевания, сокращают сроки пребывания больного в стационаре, тем самым, являясь экономически более эффективными.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Кисты поджелудочной железы при описторхозном поражении ее возникают вследствие нарушения оттока панкреатического сока, протекают с более ярко выраженной клинической картиной. Лечение описторхозных кист поджелудочной железы представляет собой сложную задачу в связи с высоким риском рецидива заболевания.

При использовании традиционных оперативных вмешательств в лечении пациентов с кистозным поражением поджелудочной железы велик риск рецидива заболевания.

Методом выбора при хирургическом лечении описторхозных кист является использование традиционных оперативных методов в сочетании с применением криохирургичесих технологий.

Использование сочетанных операций с применением криотехнологий при описторхозных кистах поджелудочной железы патогенетически обосновано тем, что происходит гибель эпителиальной выстилки кисты, что ведет к скорейшей облитерации полости кисты.

ВНЕДРЕНИЕ

Разработанная методика внедрена в клиническую практику Томского гепатологического центра и хирургических отделений Городской больницы №3 г. Томска

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования апробированы на XIII и XIV Международном конгрессе хирургов гепатологов России и стран СНГ, на Томском областном обществе хирургов.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы включает 199 источников, в том числе 158 отечественных и 41 иностранных.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, сбор и систематизация первичного клинического материала с овладением методикой криодеструкции, а также анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена по материалам обследования и лечения больных с кистами поджелудочной железы в клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета на базе МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска.

В клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ с 1980 по 2008 год лечилось и оперировано по поводу кист поджелудочной железы 104 человека (таблица 1). Среди них преобладали мужчины - 69 человек (66,3%). Все пациенты были разделены на две равные группы: первая - оперированные с помощью традиционных методов, вторая - оперированные с использованием криотехники. Средний возраст пациентов составил 43,3 года ±2,7 (от 24 до 75 лет) и достоверно не отличался у пациентов обеих групп (р>0,05), длительность заболевания - от 3 месяцев до 8 лет.

Операции с использованием криотехники осуществлялись 52 больным (50%).

Таблица 1

Количество больных, принимавших участие в исследовании

Пол Количество больных . ■ %

Мужчины 69 66,3

Женщины 35 33,7

Всего 104 100

Следует отметить, что статистически достоверных различий средней продолжительности заболевания в обеих группах не выявлено, однако среди пациентов с кистами описторхозной природы подавляющее большинство имело давность заболевания от 3 лет и более - 74,2% (23 пациента).

Соответственно локализации и типу кисты пациенты распределены следующим образом (таблица 2, таблица 3):

Таблица 2

Распределение пациентов по типу кисты

Тип кисты Количество пациентов

Псевдокисты 47 (45,2%)

Ретенционные кисты, из них: 57 (54,8%)

Описторхозпыг кисты 31 (29,8%)

Непаразитарные кисты 26(25%)

Итого 104 (100%)

Таблица 3

Распределение пациентов по локализации кисты

Локализация кисты Количество пациентов

Киста головки поджелудочной железы 23 (22,1 %)

Киста тела поджелудочной железы 52 (50 %)

Киста хвоста поджелудочной железы 29 (27,9%)

Итого 104 (100%) '

Для диагностики кист поджелудочной железы всем пациентам применялись три группы методов обследования: общеклинические - опрос, осмотр, физикальное обследование; лабораторные методы, включая гистологическое исследование операционного материала, исследование кала на яйца гельминтов осуществляли методами микроскопического исследования кала по Като и Горячеву; определение диастазы содержимого" кисты; специальные и инструментальные методы исследования - обзорная рентгенография, рентгенотомография, эзофагогастродуоденоскопия, ультрасонография, лапароскопия.

У всех оперированных больных проводилось гистологическое исследование операционного материала на базе патологоанатомического отделения «Городской больницы №3».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета программ Statistica for Windows (Statsoft, Inc., США). Перед выбором статистических критериев проверки гипотез проводилась проверка на нормальность распределения признака с применением коэффициентов асимметрии (As) и эксцесса (Ех) для малых выборок и критерием соответствия Хи-квадрат (х2) для выборок с п > 30. В случаях нормального распределения для оценки достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента.

Различия считались достоверными (статистически значимыми) при урйвне значимости р<0,05, при р>0,05 различия считались случайными, не доказанными. Результат фиксировался в виде (М ± т), где М - средняя арифметическая, т - стандартная ошибка среднего. Достоверных различий по возрасту, полу, средней продолжительности заболевания не выявлено. Таким образом, данные представлены однородным клиническим материалом, что делает корректным их сравнение.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всем больным было проведено оперативное лечение. Показания к той или иной оперативной методике определялись исходя из локализации и

размеров кистозного образования, содержимого кисты, наличие или отсутствие описторхозной инвазии у данного больного, наличие осложнений кист поджелудочной железы (рисунок 1).

В клинике выполнялись как традиционные оперативные вмешательства (наружное дренирование кисты, внутреннее .дренирование, цистэктомия, резекция участка поджелудочной железы с кистой), так и операции с применением криотехнологий (вскрытие кисты, криодеструкция ее стенок и наружное дренирование; вскрытие кисты, криодеструкция ее стенок и внутреннее дренирование; цистэктомию с криодеструкцией; резекция участка поджелудочной железы с кистой с последующей криодеструкцией культи ее).

Наружное дренирование выполнили 20 пациентам (38,5%). В послеоперационном периоде у 14 (70%), прооперированных по данной методике, развились осложнения, которые в 2 случаях (10%) привели к летальному исходу.

Рис. 1. Участок стенки постнекротической кисты (микрофотография). Окраска гематоксилином и эозином, Ув 300.

Операция наружного дренирования кисты описторхозного генеза была выполнена 7 пациентам (46,6%). У 5 (71,4%) прооперированных по данной методике пациентов развились послеоперационные осложнения (рисунок 2).

Частота рецидива заболевания после наружного дренирования описторхозной кисты составила 28,6% (2 прооперированных).

Рис. 2. Пункция кисты поджелудочной железы (интраоперационная фотография)

Операцию внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы выполнили 21 (40,4%) пациенту, причем операцией выбора явилась цистоэнтеростомия (рисунок 3).

Летальность после выполнения данной операции составила 9,5%. Один больной умер от тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде, один больной - от декомпенсации сопутствующей патологии. Внутреннее дренирование кисты описторхозного генеза выполнено 6 пациентам (40%).

Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Рис. 3. Выполнение внутреннего дренирования кисты. Наложение соустья между кистой и тонкой кишкой (интраоперационная фотография)

Радикальное удаление кисты выполнено 11 пациентам (21,1%). Из них цистэктомия - 4 пациентам (36,4%), выполнялась при небольших кистах хвоста и тела железы. Резекция участка железы с кистой при небольших, многокамерных и рецидивных кистах поджелудочной железы выполнялась 7 пациентам (63,6%).

В одном случае после выполнения резекции участка поджелудочной железы с кистой (14,3%) послеоперационный период осложнился гнойным I панкреонекрозом, что привело к летальному исходу, в одном случае после выполнения цистэктомии послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита. Летальность составила 14,3%.

Цистэктомия при описторхозной кисте поджелудочной железы выполнена 2 пациентам (13,3%). В данной группе прооперированных, в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Резекция участка поджелудочной железы с кистой при описторхозном генезе ее выполнена 1 пациенту (6,7%), в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

При использовании традиционных оперативных вмешательств на кистах поджелудочной железы послеоперационные осложнения отмечены в | 18 (34,6%) случаях, летальность составила 9,6%, средняя продолжительность послеоперационного периода составила 25 ± 2,3 дней (таблица 4). При

использовании традиционных операций для лечения кист поджелудочной железы являющихся осложнением хронического описторхозного панкреатита, средняя продолжительность послеоперационного периода составила 25 ± 2,3 дней, осложнения в послеоперационном периоде встретились в 5 наблюдениях, что составило 33,3% (таблица 5).

Таблица 4

Традиционные операции при кистах непаразнтарнон этиологии

Виды операций Количество . пациентов Количество осложнений Летальность

Наружное дренирование 20 (38,5%) 14(70%) 2 (10%)

Внутреннее дренирование 21 (40,4%) 2 (9,5%)

Цистэктомия 4 (7,7%) - -

Резекция участка железы с кистой 7 (13,4%) 4(57,1%) 1 (14,3%)

Итого 52 (100%) 18 (34,6%) 5 (9,6%)

Таблица 5

Традиционные операции при кистах опнсторхозиой этнологии

Виды операций Количество пациентов Количество осложнений Рецидив Летальность

Наружное дренирование 7 (46,6%) 5 (71,4%) 2 (28,6%)

Внутреннее дренирование 6 (40%)

Цистэктомия 1 (6,7%) - - -

Резекция участка железы с кистой 1 (6,7%)

Итого 15 (100%) 5 (33,3%) 2 (13,3%) -

Вскрытие кисты, криодеструкцию стенки ее и наружное дренирование использовали - у 22 (42,3%) больных. Осложнения в послеоперационном периоде у прооперированных этой группы развились в 4 (18%) случаях, представляя собой осложнения гнойного характера (3), с которыми удалось справиться. В одном наблюдении осложнением явилось прогрессирование гнойного панкреонекроза, вследствие чего наступила смерть пациента, в другом - смерть наступила от декомпенсации сопутствующей терапевтической патологии. Летальность составила 3,8% (2 пациента). Вскрытие описторхозной кисты, криодеструкцию ее стенки и наружное дренирование использовали - у 3 (18,7%). В данной группе у 1 прооперированного пациента в послеоперационном периоде наблюдались осложнения гнойного характера. Криодеструкцию стенки описторхозной кисты поджелудочной железы и внутреннее дренирование выполнили у двух пациентов (7,7%) (рисунок 4).

Рис. 4. Криодеструкция стенки кисты (интраоперационная фотография)

Цистэктомию с криодеструкцией ложа кисты выполнили 14 пациентам (27%). В данной группе больных в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Цистэктомию с криодеструкцией по поводу описторхозной кисты выполнили 7 больным (43,8%) (рисунок 5). В данной группе прооперированных в послеоперационном периоде не наблюдалось

осложнений. Резекция с последующей крио деструкцией культи поджелудочной железы была выполнена 10 (19,2%) больным, криорезекция -двум (3,8%) пациентам при расположении кист в области тела или хвоста железы. Осложнения в послеоперационном периоде встретились в 4 (33,3%) случаях в виде образования панкреатических свищей, которые закрылись на фоне лечения. Резекция с криодеструкцией культи поджелудочной железы по поводу описторхозных кист была выполнена 3 больным (18,8%), криорезекция железы (с использованием криоскальпеля) - одному пациенту. Осложнения в послеоперационном периоде встретились в 1 случае в виде образования панкреатического свища, который в последующем закрылся.

Рис. 5. Участок стенки описторхозной кисты (микрофотография). Окраска гематоксилином и эозином, У в 300.

Выполнение операций с применением криотехнологий в лечении кист поджелудочной железы позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 34,6% до 15,3% (р<0,05), сократить среднюю продолжительность послеоперационного периода с 25 ± 2,3 до 17 ± 2,3 дней в среднем и снизить легальность более чем в два раза - с 9,6% до 3,8%; (р<0,05) (таблица 6, таблица 7).

Таблица 6

Криохирургические операции при кистах непаразитарной этиологии

Виды операций Количество пациентов Количество -осложнений Летальность

Наружное дренирование, криодеструкция 22 (42,3%) 4 (18%) 2 (3,8%)

Внутреннее дренирование, криодеструкдия 4 (7,7%)

Цистэкгомия, криодеструкдия 14 (27%)

Резекция участка железы с кистой, криодеструкшя 10 (19,2%) 4 (33,3%)

Криорезекция 2 (3,8%)

Итого 52 (100%) 8 (15,3%) 2 (3,8%)

Таблица 7

Криохирургические операции при кистах описторхозной этиологии

Виды операций Количество пациентов Количество осложнений Рецидив Летальность

Наружное дренирование, криодеструкция 3 (18,7%) 1 (33,3%)

Внутреннее дренирование, криодеструкция 2(12,5%)

Цистэкгомия, криодеструкция 7 (43,8%)

Резекция участка железы с кистой, криодеструкция 3 (18,8%) I (33,3%)

Криорезекция 1 (6,2%) - - -

Итого. ... 16(100%) 2 (12,5%) ... - -

В отдаленном послеоперационном периоде (от б месяцев до 2 лет) имеются данные о наблюдении лишь четырнадцать пациентов, находившихся в программе данного исследования.

Из четырех пациентов наблюдавшихся после перенесенной операции наружного дренирования по поводу описторхозной кисты рецидив отмечен в двух случаях (28,6%). ■--■-■ .........

У двух пациентов, наблюдавшихся после перенесенного наружного дренирования по поводу непаразитарной кисты рецидива не отмечено. Один пациент наблюдался после перенесенной операции внутреннего дренирования непаразитарной кисты, рецидива также не отмечено.

В отдаленном периоде также наблюдались три пациента после выполненного наружного дренирования и криодеструкции по поводу непаразитарной кисты поджелудочной железы; два пациента после выполненной цистэктомии с криодеструкцией; один пациент после внутреннего дренирования описторхозной кисты и криодеструкции и один пациент после цистэктомии по поводу описторхозной кисты и криодеструкции. Во всех этих наблюдениях рецидива не отмечено.

Исследование отдаленных результатов методом анкетирования с использованием опросника 5Р-36 позволяет заключить, что качество жизни больных, перенесших криооперации по поводу кисты поджелудочной железы выше, чем в группе больных, оперированных с применением традиционных методик (р<0,05) (таблица 8).

К тому же, период времени, необходимый на реконвалесценцшо и возвращение к своим обычным повседневным занятиям и трудовой деятельности у пациентов первой группы был короче, чем у пациентов второй группы.

Таблица 8

Отдаленаые результаты после выполнения операций по поводу кист поджелудочной

железы •-......

Операции, выполненные пациентам Количество хороших отдаленных результатов Количество удовлетворительных отдаленных результатов Итого

Операции с использованием криотехники 29 (85,3%) 5 (14,7%) 34 (100%)

Традиционные операции при кистах поджелудочной железы 23 (63,9%) 13 (36,1%) 36 (100%)

Оценка достоверности сравнения р<0,05 р<0,05

В ходе проведенного исследования сравнивалась экономическая эффективность при лечении данной категории больных с использованием традиционных оперативных методик и операций с применением криотехнологий.

Показано, что операции с применением криотехнологий экономически более эффективны, так как в результате снижения процента рецидивов заболевания, процента осложнений после операции, сокращения послеоперационного периода происходит снижение затрат на лечение одного больного с данной патологией в среднем на 7300 рублей.

Таким образом, сравнительно малая травматичность вмешательства, предупреждение рецидива кист позволяют признать операции с применением криотехнологий методом выбора в лечении пациентов с кистозным поражением поджелудочной железы.

Выводы

1. Особенностями течения описторхозных кист, поджелудочной железы являются повышенные аллергические реакции организма, наличие эозинофилии. Кисты поджелудочной железы олисторхозного генеза являются ретенционными, стенка их покрыта секретопродуцирующим эпителием.

2. Частота послеоперационных рецидивов при кистах поджелудочной железы составляет 28,6%, большая часть которых приходится на кисты описторхозного генеза. Причинами рецидивов после операций при кистах поджелудочной железы являются наличие ее сообщения с протоковой системой и неадекватно выполненное оперативное вмешательство. Рецидиву олисторхозных кист поджелудочной железы способствуют сохранение после операции части стенки кисты с секретирующим эпителием и недостаточно эффективное воздействие на этот эпителий.

3. Применение криохирургических методов в лечении кист поджелудочной железы повышает радикализм оперативного вмешательства и позволяет предупредить рецидивы. При описторхозных кистах поджелудочной железы криохирургический метод дает возможность воздействовать на стенку кисты, что вызывает гибель эпителиальной выстилки, скорейшую облитерацию полости ее.

4. Выполнение операций с применением криотехнологий в лечении кист поджелудочной железы позволило снизить летальность более чем в два раза - с 9,6% до 3,8%, количество послеоперационных осложнений с 34,6% до 15,3% и сократить среднюю продолжительность послеоперационного периода с 25 ± 2,3 до 17 ± 2,3 дней в среднем.

5. Операции с применением криотехнологий экономически более эффективны, так как в результате снижения процента осложнений после операции, сокращения послеоперационного периода происходит снижение затрат на лечение одного больного с данной патологией в среднем на 7300 руб.

Практические рекомендации

Для лечения больных кистозным поражением поджелудочной железы, в частности описторхозного генеза, целесообразно применение сочетанных операций с использованием криотехнологий, что повышает радикализм вмешательства, приводит к полному выздоровлению, предупреждает рецидив заболевания после оперативного вмешательства. Показаниями к ним являются:

• расположение кисты в головке или теле .поджелудочной железы, что позволяет выполнить органосохраняющую операцию;

• при расположении кисты в теле или хвосте поджелудочной железы возможно выполнение резекции железы с последующей криодеструкцией по линии резекции, либо криорезекции с использованием криоскальпеля;

• описторхозные кисты более 5 см в размерах, различной локализации;

• описторхозные кисты, развившиеся в результате стриктур главного панкреатического протока;

• рецидивы описторхозных кист

Техника выполнения сочетанных операций с использованием криотехнологий заключается в следующем:, после радикального или частичного иссечения кисты на ложе кисты или на оставшийся участок стенки кисты воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 °С с помощью криодеструктора с экспозицией 3-4 секунды так, чтобы криовоздействию подверглась вся площадь ложа кисты или оставшегося участка стенки ее. После резекции участка поджелудочной железы вместе с кистой на культю поджелудочной железы воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 °С с экспозицией 3-4 секунды так, чтобы криовоздействию подверглась вся площадь культи поджелудочной железы. Выбранное время экспозиции, составляющее 3-4 секунды, обеспечивает промораживание ткани на глубину 0,6 - 0,8 см, что является достаточным для гибели тканей эпителиальной выстилки стенки кисты и получения лечебного эффекта. При экспозиции

менее 3 секунд глубина промораживания ткани будет недостаточна для получения положительного эффекта - деструкции эпителиальной выстилки. При экспозиции более 4 секунд возможно вовлечение в очаг криодеструкции здоровой ткани поджелудочной железы и близлежащих анатомических образований. Это может привести к излишней термической травматизации ее и"'связанным с ней ""осложнениям. В 'результате'воздействия, сверхнизких температур -195,8 °С с экспозицией 3-4 секунды на стенку кисты происходит гибель ее эпителиальной выстилки, что приводит к прекращению выработки секрета и к предупреждению рецидива заболевания, к скорейшей облитерации полости кисты.

Использованием криотехнологий, является экономически более эффективным, чем традиционных оперативных вмешательств, за счет сокращения количества послеоперационных осложнений, снижения сроков пребывания больного в стационаре.

Список опубликованных работ

1. Альперович, Б.И., Лызко, И.А. Криохирургия кист поджелудочной железы //Медицина в Кузбассе, 2005. №7. Спецвыпуск. - С. 166

2. Лызко, И.А. Криохирургия кист поджелудочной железы // Сборник научных трудов XIII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 2006

■ г. Анналы хирургической гепатологии, 2006. - том. 11. №3. - С. 244-245

3. Альперович, Б.И., Лызко, И.А. Криотехнологии в хирургическом лечении пациентов с кистами поджелудочной железы //Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии - 2006. №20. - С. 92-95

4. Альперович, Б.И., Лызко, И.А. Оперативное лечение кист поджелудочной железы с применением криотехнологий // Медицинская криология. Н.Новгород, 2006. вып.6. С. 108-109

5. Альперович, Б.И., Лызко, И.А., Марьина, М.Е. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы с использованием криотехнологий // Анналы хирургической гепатологии, 2006. том. 11. №4. С. 54-57

6. Альперович, Б.И., Лызко, И.А., Коннова, Н.В. Криотехнологии в хирургическом лечении пациентов с описторхозными кистами поджелудочной железы // Сибирский" вестник гастроэнтерологии и гепатологии, 2007. №21. С. 75-78

7. Лызко, И.А. Криохирургическое лечение описторхозных кист поджелудочной железы //Анналы хирургической гепатологии, 2007. том. 12. №3. С. 277

8. Лызко, И.А. Применение криохирургических технологий в лечении кист поджелудочной железы // Сибирский медицинский журнал №2, 2007. С. 128-129

9. Альперович, Б.И., Лызко, И.А. Способ лечения кист поджелудочной железы. Патент РФ № 2315571. Бюл. №3. 27.01.2008. - С. 22

10. Альперович, Б.И., Комкова, Т.Е., Лызко, И.А. Криохирургия осложненных и неосложненных кист поджелудочной железы //Актуальные вопросы современной хирурпш, материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения проф. Ю.С. Винника, 2008. - С. 22-24

11.Б.И. Альперович, Т.Б. Комкова, И.А. Лызко. Сочетанные операции при кистах поджелудочной железы //Сборник научных трудов 15-го Всемирного конгресса международного общества криохирургов, 2009. -С. 111-112

Отпечатано в ООО «Компания «Милон», лиц. ПД № 12-0151 от 16.11.2001г. Заказ № 137, тираж 100 экземпляров, подписано в печать 26.03.2010г. г.Томск, пр.Фрунзе, 7. т.585 053

Оглавление диссертации Лызко, Илья Анатольевич :: 2010 :: Томск

Введение

Часть I. Обзор литературы

1.1. Общие сведения, частота возникновения и особенности клинического течения кист поджелудочной железы

1.2. Изменения поджелудочной железы при описторхозе, частота и особенности кист

1.3. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы по данным литературы

1.4. Краткие сведения о криохирургии 44 Часть II. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы обследования

2.3. Статистическая обработка результатов 62 Часть III. Результаты собственных исследований

3.1. Особенности клиники описторхозных кист поджелудочной железы

3.2. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы

3.2.1. Традиционные способы оперативных вмешательств

3.2.2. Криохирургические способы лечения кист поджелудочной железы

3.3. Отдаленные результаты

3.4. Экономическое обоснование методов лечения при кистах поджелудочной железы

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лызко, Илья Анатольевич, автореферат

Частота кист и кистозных образований поджелудочной железы в последние годы неуклонно возрастает, что связано с увеличением заболеваемости деструктивным панкреатитом различной этиологии, травм поджелудочной железы (Джоробеков А.Д., 2006), высокой заболеваемостью описторхозом населения эндемичных регионов. Кистозное поражение поджелудочной железы встречается примерно у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания. Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы, в частности описторхозного генеза, остается серьезной проблемой гепатобилиарной хирургии. Для данного заболевания характерен высокий процент рецидивов после оперативных вмешательств.

В процессе формирования кист поджелудочной железы часто возникают такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, нагноение кисты, механическая желтуха, непроходимость желудочно-кишечного тракта, частота которых колеблется в пределах 20 - 50%, летальность при этом может достигать 40 - 60% (Богданов В.Е., 2005; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Охотников О.И., 2005; Соорегшап A.M., 2001). Частота кровотечений, по данным литературы, колеблется в пределах от 1,6% (Мизаушев Б.А., Шалимов СЛ., 1980; Flue М., с соавт., 1993) до 20% (Гостищев В.К., 2006; Лашевкер В.М., 1981).

Среди всех методов лечения больного с кистозным поражением поджелудочной железы хирургический занимает особое место, поскольку в настоящее время, к сожалению, не существует других способов эффективного лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения кист поджелудочной железы можно назвать наружное дренирование кисты, различного объема резекции поджелудочной железы, создание соустий с желудком и кишечником, пломбировку кисты самоотвердевающими пластмассами (Багненко С.Ф., 2000; Г.И. Веронский с соавт., 1990; М.А. Галлеев с соавт., 1992; Williamson R., 1993).

Таким образом, проблема лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы достаточно актуальна и требует своего решения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического течения описторхозных кист поджелудочной железы

4. Изучить экономическую эффективность криохирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан новый способ лечения кист поджелудочной железы, на который получен патент РФ № 2315571. Способ заключается в следующем: после радикального или частичного иссечения кисты или резекции участка поджелудочной железы вместе с кистой на оставшийся участок стенки кисты, на ложе или культю поджелудочной железы воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 °С с помощью криодеструктора с экспозицией 3-4 секунды так, чтобы криовоздействию подверглась вся площадь ложа кисты или оставшегося участка стенки ее. Выбранное время экспозиции, составляющее 3-4 секунды, обеспечивает, достаточное промораживание ткани на глубину 0,6 - 0,8 см, что является достаточным для гибели тканей эпителиальной выстилки стенки кисты и получения лечебного эффекта. В результате воздействия сверхнизких температур -195,8 °С с экспозицией 3-4 секунды на стенку кисты происходит гибель ее эпителиальной выстилки, что приводит к прекращению выработки секрета и к предупреждению рецидива заболевания, к скорейшей облитерации полости кисты. Определена экономическая эффективность оперативного лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы при использовании криотехнологий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данная категория пациентов должна получать лечение с использованием криотехнологий. Разработанные и внедренные в практику криохирургические операции при кистозном поражении поджелудочной железы описторхозного генеза создают благоприятные условия для выздоровления этой тяжёлой категории больных, предупреждают рецидивы заболевания, сокращают сроки пребывания больного в стационаре, тем самым, являясь экономически более эффективными.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Кисты поджелудочной железы при описторхозном поражении ее возникают вследствие нарушения оттока панкреатического сока, протекают с более ярко выраженной клинической картиной.

• При использовании традиционных оперативных вмешательств в лечении пациентов с кистозным поражением поджелудочной железы велик риск рецидива заболевания, особенно при кистах описторхозного происхождения.

• Методом выбора при хирургическом лечении описторхозных кист является использование традиционных оперативных методов в сочетании с применением криохирургичесих технологий.

• Использование сочетанных операций с применением криотехнологий при описторхозных кистах поджелудочной железы патогенетически обосновано тем, что происходит гибель эпителиальной выстилки кисты, что ведет к скорейшей облитерации полости кисты.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК. Результаты исследования апробированы на XIII и XIV Международном конгрессе хирургов гепатологов России и стран СНГ, Томском областном обществе хирургов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы включает 189 источников, в том числе 120 отечественных и 69 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое и криохирургическое лечение кист поджелудочной железы"

Выводы

1. Особенностями течения описторхозных кист поджелудочной железы являются повышенные аллергические реакции организма, наличие эозинофилии. Кисты поджелудочной железы описторхозного генеза являются ретенционными, стенка их покрыта секретопродуцирующим эпителием.

2. Частота рецидивов при кистах поджелудочной железы составляет 28,6%, большая часть которых приходится на кисты описторхозного генеза. Причинами рецидивов после операций при кистах поджелудочной железы являются наличие ее сообщения с протоковой системой и неадекватно выполненное оперативное вмешательство. Рецидиву описторхозных кист поджелудочной железы способствует сохранение после операции части стенки кисты с секретирующим эпителием и недостаточно эффективное воздействие на этот эпителий.

Практические рекомендации

Для лечения кистозного поражения поджелудочной железы, в частности описторхозных кист, целесообразно применение сочетанных операций с использованием криотехнологий, что повышает радикализм вмешательства, приводит к полному выздоровлению, предупреждает рецидив заболевания после оперативного вмешательства. Показаниями к ним являются:

• расположение кисты в головке или теле поджелудочной железы, что позволяет выполнить органосохраняющую операцию;

• описторхозные кисты более 5 см в размерах, различной локализации;

• описторхозные кисты, развившиеся в результате стриктур главного панкреатического протока;

• рецидивы описторхозных кист

Техника выполнения сочетанных операций с использованием криотехнологий заключается в следующем: после радикального или частичного иссечения кисты на ложе кисты или на оставшийся участок стенки кисты воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 °С с помощью криодеструктора с экспозицией 3-4 секунды так, чтобы криовоздействию подверглась вся площадь ложа кисты или оставшегося участка стенки ее. После резекции участка поджелудочной железы вместе с кистой на культю поджелудочной железы воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 °С с экспозицией 3-4 секунды так, чтобы криовоздействию подверглась вся площадь культи поджелудочной железы. Выбранное время экспозиции, составляющее 3-4 секунды, обеспечивает достаточное промораживание ткани на глубину 0,6 - 0,8 см, что является достаточным для гибели тканей

125 эпителиальной выстилки стенки кисты и получения лечебного эффекта. При экспозиции менее 3 секунд глубина промораживания ткани будет недостаточна для получения положительного эффекта - деструкции эпителиальной выстилки. При экспозиции более 4 секунд возможно вовлечение в очаг криодеструкции здоровой ткани поджелудочной железы и близлежащих анатомических образований. Это может привести к излишней термической травматизации ее и связанным с ней осложнениям. В результате воздействия сверхнизких температур -195,8 °С с экспозицией 3-4 секунды на стенку кисты происходит гибель ее эпителиальной выстилки, что приводит к прекращению выработки секрета и к предупреждению рецидива заболевания, к скорейшей облитерации полости кисты.

Лечение одного больного, оперированного с использованием криотехнологий, является экономически более эффективным, чем после традиционных оперативных вмешательств, за счет сокращения количества послеоперационных осложнений и, тем самым, снижения сроков пребывания больного в стационаре.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Лызко, Илья Анатольевич

1. Альперович, Б.И. Исторический очерк криохирургии в России. Криохирургия в гепатологии / Б.и. Альперович // Достижения криомедицины : материалы междунар. симп. СПб., 2001. - С. 4-21.

2. Альперович, Б.И. Криохирургия печени и поджелудочной железы / Б.И. Альперович, Л.М. Парамонова, Н.В. Мерзликин. Томск : Изд-во Том.ун-та, 1985.- 124 с.

3. Альперович, Б.И. Некоторые возможности криохирургии печени и поджелудочной железы / Б.И. Альперович // Криохирургия. Иркутск, 1988. - С. 88-94.

4. Альперович, Б.И. Хирургическое лечение кист и свищей поджелудочной железы / Б.И. Альперович, В.Ф. Цхай // Хирургия.1991.-№2.-С. 112-116.

5. Альперович, Б.И. Хирургическое лечение описторхозного панкреатита / Б.И. Альперович, А.Б. Ли // Хирургия. 1984: - № 2. - С.64-67.

6. Альперович, Б.И. Хирургия осложнений описторхоза / Б.И. Альперович, H.A. Бражникова, А.Б. Ли. Томск : Изд-во Томского ун-та, 1990. - 224 с.

7. Амелин, С.П. Острый описторхозный холецистопанкреатит // Заболевания поджелудочной железы / С.П. Амелин. Новосибирск,1992. С. 101-102.

8. Ахрем-Ахремович, P.M. Клиника, лечение и профилактика описторхоза / P.M. Ахрем-Ахремович.-М.: Медгиз, 1963.- 147 с.

9. Балашов, А.Т. Ультразвуковая диагностика объёмных поражений поджелудочной железы / А.Т. Балашов, К.Б. Цеханович // Актуальные вопросы медицинской радиологии : тез. докл. науч. конф. СПб:, 1998. - С. 29.

10. Белобородова, Э.И. Состояние органов пищеварения при хроническом описторхозе / Э.И. Белобородова // Актуалные вопросы гастроэнтерологии. Томск, 1997. - С. 10-11.

11. П.Белов, Г.Ф. Рецидивные формы описторхоза / Г.Ф. Белов, Е.И. Краснова, В.Г. Кузнецова // Медицинская паразитология. 1994. -№2.-С. 19-21.

12. Белозеров, Е.С. Описторхоз / Е.С. Белозеров, Е.П. Шувалова. JI. : Медицина, 1981. - 128 с.

13. Биссет, P.A. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании : пер. с англ. / P.A. Биссет, А.Н. Хан ; под ред. С.И. Пиманова. Витебск : Белмедкнига, 1997. - 272 с.

14. Богер, М.М. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии / М.М. Богер, С.А. Мордвов. Новосибирск : Наука, 1988,- 160 с.

15. Борьба с трематодными инвазиями пищевого происхождения // Докл. исслед. группы ВОЗ. Женева, 1995.- 216 с.

16. Бражникова, H.A. Дуодениты и папиллиты при осложнённом описторхозе / H.A. Бражникова // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1996. - Т. 1, N 2-3. - С. 114-115.

17. Бражникова, H.A. Описторхозные кисты поджелудочной железы / H.A. Бражникова, A.A. Орешин // Заболевания поджелудочной железы. -Новосибирск, 1992.-С. 191-193.

18. Бражникова, H.A. Описторхозные панкреатиты / H.A. Бражникова // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2, прил. - С. 80.

19. Бражникова, H.A. Радионуклидная диагностика осложнённых форм описторхоза / H.A. Бражникова // Актуальные вопросы современной лучевой диагностики. Томск, 1991. - С. 13-15.

20. Бражникова, H.A. Рак поджелудочной железы при описторхозе / H.A. Бражникова, A.A. Орешин // Заболевания поджелудочной железы. Новосибирск, 1992.- С. 160-162.

21. Бражникова, H.A. Хирургические осложнения хронического описторхоза / H.A. Бражникова // Анналы хирургической гепатологии. -1997.-Т. 2.-С. 88-93.

22. Бражникова, H.A. Хирургия осложнений описторхоза : автореф. дис. .128д-ра мед. наук / H.A. Бражникова. Томск, 1989. - 40 с.

23. Брюховецкий, Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 5 т. Т. 1 / под ред. В.В. Митькова. М. : Видар, 1996. - Т. 1. -С. 94-139.

24. Брюховецкий, Ю.А. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы / Ю.А. Брюховецкий // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 5 т. Т. 1 /под ред. В.В. Митькова. М. : Видар, 1996.-С. 140-186.

25. Бурков, С.Г. Эндоскопическая эхография в диагностике заболеваний органов пищеварения / С.г. Бурков // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 5 т. Т. 3 / под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.: Видар, 1997. - С. 279-294.

26. Бычков, В.Г. К патогенезу желчной гипертензии при описторхозе / В.Г. Бычков // Описторхоз человека : матер, межобл. науч.-практ. конф. Томск, 1979.- С. 33-35.

27. Бычков, В.Г. Проблема онкогенности паразитов / В.Г. Бычков, JI.C. Яроцкий // Медицинская паразитология. 1990. - № 3. - С. 46-49.

28. Габуния, Р.И. Компьютерная томография / Р.И. Габуния // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 5 т. Т. 4 / под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 1997. - Т. 4.- С. 304-328.

29. Гицу, Г.А. Эффективность иммуноферментного метода в диагностике описторхоза / Г.А. Гицу, Н.Е. Баллад, В.Д. Завойкин // Медичинская паразитология. 1987. - № 6. - С. 17-20.

30. Глумов, В.Я. Описторхоз. Вопросы эпидемиологии, патогенеза,129патоморфологии, клиники, лечения : методические рекомендации / В.Я. Глумов. Ижевск, 1981. - 24 с.

31. Глумов, В.Я. Патоморфология поджелудочной железы при описторхозе у человека / В.Я. Глумов //Здравоохранение Казахстана. -1967.-№4.- С. 41-43.

32. Головчатый панкреатит / В.И. Филин, В.И. Ковальчук, В.Б. Красногоров и др. // Вестник хирургии. 1991. - № 1.- С. 104-109.

33. Горбунова, JI.A. Динамика эпидемического процесса в слабоэндемичных очагах описторхоза в Казахстане / JI.A. Горбунова, Ш.С. Бисариева, В.П. Крамаренко // Медицинская паразитология и паразитарная болезни. 1989. - № 5. - С. 57-60.

34. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. М. : Медицина. - 510 с.

35. Дергачёв, А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов / А.И. Дергачёв. М. : Изд-во РУДН, 1995. - 334 с.

36. Диагностика острого и хронического описторхоза методом твёрдофазного ИФА / Т.А. Менявцева, Т.М. Ратнер, М.В. Колмакова и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1991.Т. 1, № 1.-С. 48.

37. Жуков, H.A. Описторхозный панкреатит / H.A. Жуков, А.Н. Татаринцев, П.Н. Елисеев // Описторхоз человека : матер, межобл. науч.-практ. конф. Томск, 1979. - С. 57-60.

38. Зиганыш, Р.В. Хронический описторхозный склерозирующий панкреатит, осложнённый острым холецистохолангитом /130

39. P.B. Зиганыш, H.O. Зубов, A.A. Кульчиев // Описторхоз человека : матер, межобл. науч.-практ. конф. Томск, 1979. - С. 67-70.

40. Зубарев, A.B. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / A.B. Зубарев, В.В. Китаев // Медицинская визуализация. 1995. - № 3. - С. 7-15.

41. Зубов, H.A. Патологическая анатомия описторхоза и его осложнений : автореф. дис. д-ра мед. наук / H.A. Зубов. Свердловск, 1973. - 25 с.

42. Ивченко, O.A. К вопросу о склерозирующем холангите на фоне описторхоза // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Томск, 1993. - С. 72.

43. Ивченко, O.A. Описторхоз и его хирургические осложнения / O.A. Ивченко // Актуальные проблемы описторхоза. Томск, 1986. -С. 121-122.

44. Изаак, А.П. Клинико-рентгенологическая характеристика описторхоза / А.П. Изаак // Медицинская паразитология. 1978. - № 5. - С. 37-42.

45. Иммуноферментный тест в диагностике описторхоза и сероэпидемиологических исследованиях / И.А. Клебановская, О.Ю. Старостина, Н.Е. Баллад, Е.А. Иващенко // Медицинская паразитология. 1990. - № 6. - С. 45-47.

46. Исходы оперативного лечения при осложнённом описторхозе / Е.М. Благитко, С.Д. Добров, Г.Н. Толстых, В.А. Митин // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2, прил. - С. 30.

47. Кандель, Э.И. Криохирургия / Э.И. Кандель. М. : Медицина, 1974. -301 с.

48. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны / Л.К. Соколов, О.Н. Минушкин, В.М. Саврасов, С.К. Терновой. М. : Медицина, 1987. - 280 с.

49. Клиническая ультразвуковая диагностика : руководство для врачей. В 2 т. Т. 1 / под ред. Н.М. Мухарлямова. М. : Медицина, 1987. - Т. 1. -328 с.

50. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства : атлас / Ф.И. Комаров, П.О. Вязицкий, Ю.К. Селезнёв и др. М. : Медицина, 1993. - 496 с.

51. Компьютерная биометрика / под ред. В.Н. Носова. М. : Изд-во МГУ, 1990.-232 с.

52. Котельников, Г.А. Ситуация по описторхозу в Камско-Вятском бассейне / Г.А. Котельников, С.Н. Малков // Медицинская паразитология. 1991. -№ 2. - С. 9-10.

53. КТ-диагностика хронического панкреатита / Б.А. Совцов, М.В. Ростовцев, Е.В. Щипкова и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2, прил. - С. 123.

54. Кузин, М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов. М., 1985. - 368 с.

55. Куимова, И.В. Информативность серологических и гельминтоовоскопических методов диагностики описторхоза / И.В. Куимова, Т.П. Галай // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. -Томск, 1993. С. 95.

56. Ли, А.Б. Клиника описторхозных панкреатитов. Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезёнки и 12-типерстной кишки / А.Б. Ли, H.A. Бражникова. Тюмень, 1990. -Т. 2.-С. 251-253.

57. Медведев, В.Е. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита / В.Е. Медведев // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. -№ 5/6. - С. 121-122.

58. Медведев, В.Е. Эхосемиотика хронического панкреатита / В.Е. Медведев // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1991. - С. 102.

59. Методы лучевой диагностики у больных хроническим описторхоюм / В.Г. Бородулин, Н.М. Просекина, Н.Г. Завьялова, И.И. Осина // Актуальные вопросы современной лучевой диагностики. Томск, 1995. - С. 25-29.

60. Мефодьев, В.В. Эпидемиология описторхоза в условиях применения экспедиционно-вахтового метода организации труда в Западной Сибири / В.В. Мефодьев, В.Н. Дунаев // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Томск, 1994. - С. 81-83.

61. Миронов, С.П. Радионуклидная диагностика. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 5 т. Т. 4 / под ред. В.В. Митькова.- М. : Видар, 1997. Т. 4. - С. 283-303.

62. Мовчун, A.A. Описторхоз в сочетании со стенозом большого дуоденального соска / A.A. Мовчун, JI.A. Помелова // Хирургия. -1981. -№10.-С. 106-108.

63. Морфологические критерии реинвазивного описторхоза / И.Г. Рычагова, В.П. Зуевский, В.Е. Ярославский, В.Г. Бычков // Диагностика и течение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезёнки и двенадцатиперстной кишки. 1990. - Т. 1. - С. 101-102.133

64. Мюллер, П. Таблицы по математической статистике / П. Мюллер, П. Нойман, Р. Шторм. М. : Финансы и статистика, 1982. - 278 с.

65. Нестеренко, Ю.А. Морфофункциональные аспекты в хирургии хронического панкреатита / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, О.Б. Зубков // Хирургия. 1993. - № 10. - С. 19-24.

66. О связи хронического панкреатита и рака поджелудочной железы /

67. B.А. Михайличенко, Б.Б. Брук, Н.М. Ровенская, М.А. Тамаркин // Вопросы онкологии. 1974. -№ 9. - С. 57-61.

68. Озерецковская, H.H. Особенности клиники и лечения описторхоза в зависимости от действия некоторых экзогенных и эндогенных факторов / H.H. Озерецковская // Вестник АМН СССР. 1975 - № 6.1. C. 36-43.

69. Описторхоз в Тобольске по данным аутопсий за 1950-1987гг. / H.A. Зубов, Е.С. Беликов, JI.H. Зайцева и др. // Медицинская паразитология. 1989. - № 5. - С. 10-13.

70. Осложнения эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии и их профилактика / А.П. Крендаль,

71. A.Д. Тимошин, A.B. Пугаев и др. // Хирургия. 1983. - № 7. - С. 91-96.

72. Паньков, И.В. Поликистозный вариант описторхоза / И.В. Паньков,

73. B.Г. Бычков // Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте : тез. докл. обл. науч.-практ. конф. Тюмень, 1989.1. C. 28-29.

74. Патоморфоз описторхоза / А.И. Пальцев, А.Е. Сердюков, В.Г. Кузнецова, Г. Ф.Белов // Медицинская паразитология. 1994. -№ 1.-С. 29-33.

75. Петрович, M.JI. Статистическое оценивание и проверка гипотез / M.JI. Петрович, М.И. Давидович. М. : Финансы и статистика, 1989. -191 с.

76. Пинский, С.Б. Неотложная хирургия осложнений134хронического индуративного панкреатита / С.Б. Пинский,

77. B.И. Миронов // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2, прил. - С. 113.

78. Писаревский, A.A. Хирургический криоультразвуковой инструмент / A.A. Писаревский, И.А. Горелов, C.B. Войтына // Медицинская техника. 1976. - № 3. - С. 9.

79. Плотников, H.H. Описторхоз /гельминтоз печени и поджелудочной железы / H.H. Плотников. М. : Изд-во АМН СССР, 1953. - 127 с.

80. Поллард, Дж. Справочник по вычислительным методам статистики : пер. с англ. / Дж. Поллард. М. : Финансы и статистика, 1982.- 344 с.

81. Портной, Л.М. Вопросы организации ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства / JI.M. Портной, A.JI. Рослов, Т.Б. Легостаева // Вестник рентгенологии и радиологии. 1987. - № 5. - С. 37-42.

82. Портной, Л.М. Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Л.М. Портной, А.Л. Рослов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990.- № 1. - С. 82-85.

83. Прикладная статистика. Классификация и снижение размерности. /

84. C.А. Айвазян, И.С. Бухштабер, В.М. Енюков, Л.Д. Мешалкин. М. : Финансы и статистика, 1989. - 607 с.

85. Прокудина, Н.И. Модифицированный метод тонкослойного иммунного анализа для диагностики описторхоза // Медицинская паразитология. 1994.- № 1. - С. 59-60.

86. Пустовалова, В.Я. Роль миграции населения в распространении описторхоза за пределы. Обь-Иртышского очага инвазии // Медицинская паразитология. 1989. - № 2. - С. 14-16.

87. Пустовалова, В.Я. Социально-экономические аспекты проблем острого и хронического описторхоза / В.Я. Пустовалова, В.П. Сергиев, Т.М. Гузеева // Медицинская паразитология. 1996 - № 2. - С. 16-17.135

88. Радионуклидная и сонографическая диагностика поражений гепато-билиарной системы при описторхозе / A.M. Бронштейн, С.П. Миронов, A.B. Силаев, Е.Я. Пантелеева // Медицинская паразитология. 1989. -№5. -С. 13-17.

89. Сероэпидемио логическая характеристика очагов описторхоза с разным уровнем эндемии / В.Д. Завойкин, Г.А. Гицу, Н.Е. Баллад, Г.И. Новосильцев // Медицинская паразитология. 1989. - № 3. -С. 35-39.

90. Серых, А.П. Оценка распределения случайных векторов разнотипных данных, классификация разнотипных данных // Научная сессия Томского университета. Томск, 1993. - № 2. - С. 21-27.

91. Сиротюк, Н.П. Случаи завозного описторхоза в Кировском районе республики Крым / Н.П. Сиротюк, Т.Н. Павликовская // Медицинская паразитология. 1995. - № 2. - С. 60-61.

92. Сопоставление числа описторхисов в организме хозяина и выделяемых яиц с фекалиями / В.Г. Бычков, О.И. Иванских, О.А.Молоткова, В.И. Прокопенко // Медицинская паразитология. -1990.-№2.-С. 14-16.

93. Стрекаловский, В.П. Первый опыт лапароскопического ультразвукового сканирования / В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков // 2-й Съезд ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1995. - С. 91.

94. Тодуа, Ф.И. Компьютерная томография органов брюшной полости : атлас / Ф.И. Тодуа, В.Д. Фёдоров, М.И. Кузин. М. : Медицина, 1991. - 448 с.

95. Толкаева, М.В. Ультразвуковая диагностика описторхоза / М.В. Толкаева, Т.Н. Ярошкина // 1-ый съезд Ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики в медицине : тез. докл. М., 1991. -С. 111.

96. Тонкослойный иммунологический анализ с аутосывороткой в136диагностике хронического описторхоза / В.Г. Кузнецова, Н.В. Куимова, В.Ф. Буйкин, А.И. Пальцев // Медицинская паразитология. 1987. - № 5. - С. 29-31.

97. Урбазаева, Л.Б. Количественная оценка интенсивности инвазии Opistorhis felineus у человека / Л.Б. Урбазаева, М.Н. Урбазаев // Лабораторное дело. 1990. - № 9. - С. 33-35.

98. Федоров, В.Д. Хирургическая панкреатология : руководство для врачей / В.Д. Федоров, И.М. Буриев, Р.З. Икрамов. М. : Медицина, 1999. - 208 с.

99. Ферстер, Э. Методы корреляционного и регрессионного анализа / Э. Ферстер, Б. Ренц. М. : Финансы и статистика, 1983. - 302 с.

100. Фукунага, К. Введение в статистическую теорию распознавания образов : пер. с англ. М. : Наука, 1979. - 368 с.

101. Хамданов, Х.Х. Лапароскопия при заболеваниях печени, желчных путей, поджелудочной железы / Х.Х. Хамданов, Б.У. Сабиров, Б.М. Салохиддинов // Хирургия. 1983. - № 8. - С. 143-146.

102. Хирургические осложнения описторхоза / Р.В. Зиганыпин, H.A. Зубов, A.M. Третьяков, П.И. Коломиец //Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезёнки и двенадцатиперстной кишки. Тюмень, 1987. - С. 255-257.

103. Хирургия поджелудочной железы / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, А.П. Радзиховский. Симферополь : Таврида, 1997. -560 с.

104. Хронический кальцифицирующий панкреатит: диагностика, хирургическая тактика / H.H. Артемьева, A.M. Игнашов, И.П. Савинов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2, прил. -С. 73.

105. Хронический кальцифицирующий панкреатит: калькулёз протоков и кальциноз паренхимы железы / H.H. Артемьева, И.П. Савинов, Б.Г. Лисочкин и др. // Вестник хирургии. 1991- № 2. - С. 122-127.137

106. Хронический описторхоз и пищеварительная система / Э.И. Белобородова, М.И. Калюжина, Ю.А. Тиличенко и др. Томск Гавань, 1996.- 118 с.

107. Хронический панкреатит у больных описторхозом / А.Г. Соколович, Н.В. Захаров, А.Ф. Визнер, В.Г. Тун // Заболевания поджелудочной железы. Новосибирск, 1992. - С. 125-126.

108. Цхай, В.Ф. Клиника описторхозного панкреатита / В.Ф. Цхай, А.Б. Ли, Ф.Г. Лаптаков //Актуальные проблемы описторхоза. Томск, 1986.-С. 125-126.

109. Шайн, A.A. Описторхоз как предрак гепатопанкреатодуоденальной зоны / A.A. Шайн // Описторхоз человека : матер, межобл. науч.-практ. конф. Томск, 1979. - С. 202-203.

110. Шалимов, A.A. Гипотермия в хирургии поджелудочной железы / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, B.C. Земсков // Клиническая хирургия. 1982. -№11. -С. 1-7.

111. Шеффе, Г. Дисперсионный анализ / Г. Шнффе. М. : Наука, 1980. -512 с.

112. Штофин, С.Г. Выбор метода хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Г. Штофин. 1994.

113. Штофин,. С.Г. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы в лечении ее заболеваний и повреждений : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Г. Штофин 1987. 18 с.

114. Штофин, С.Г. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы при остром панкреатите / С.Г. Штофин // Хирургия. 1987.1382. С. 126-127.

115. Эндоскопическая ретроградная панкреатография у больных описторхозом / А.Ю. Федрунов, В.Г. Тун, Т.Б. Комкова, А.Г. Соколович // Заболевания поджелудочной железы. — Новосибирск, 1992. С. 104-105.

116. Эпидемиологическая эффективность противоописторхозных мероприятий в очагах бассейна Днепра / В. Д. Завойкин, Т.Н. Павликовская, С.Е. Шолохова и др. // Медицинская паразитология. 1993. - № 2. - С. 5-7.

117. Эпидемиология, клиника и профилактика описторхоза / А.В. Лепёхин, В.В. Мефодьев, В.Г. Филатов, Н.С. Бужак. Томск : Изд-во ТГУ, 1992. - 232 с.

118. Яблоков, Д.Д. Описторхоз человека / Д.Д. Яблоков. Томск : Изд-во ТГУ, 1979.-236 с.

119. Ярошкина, Т.Н. Ультразвуковая диагностика / Т.Н. Ярошкина // Хирургия печени и желчных путей / под ред. Б.И. Альперовича. -Томск : СГМУ, 1992. С. 151-188.

120. Accuracy of abdominal ultrasonography and the role of a second investigation in surgical obstructive jaundice / M. Dwivedi, S.K. Acharya, S. Nundy et al. // Gastroenterolog. Jpn. 1989. - Vol. 24, N 5. -P. 573-579.

121. Bhargava, D.K. Endoscopy and biliary parasites // Gastrointest Endosc. Clin. N. Am.- 1996.- Vol.6, N 1. P. 139-152.

122. Chaicumpa, W. Immunological studies on some bacterial and parasitie diseases in Thailand / W. Chaicumpa // Southeast Asian J. Trop. Med.139

123. Public Health. 1992. - Vol. 23, N 4. - P. 606-620.

124. Chau, E.M. Prominent periportal echogenicity: its sonographic evaluation and its significance / E.M. Chau, L.L. Leong, F.L. Chan // Br. J. Radiol. 1986. - Vol. 59. - P. 543-546.

125. Chau, E.M. Reccurent pyogenic cholangitis: ultrasound evaluation compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography / E.M. Chau, L.L. Leong, F.L. Chan // Clin. Radiol. 1987. - Vol. 38, N 1. -P. 79-85.

126. Cherdron, A. Opisthorchis felineus der Kleine Katzenle beregel. Differentialdiagnose des rechtsseitigen Oberbauchs-chmerzes / A. Cherdron, P. Fiegel // Dtsch. Med. Wochens chr. - 1992. - Vol. 28, N117.-P. 328-331.

127. Chiu, A. Late complications of infection with Opisthorchis viverrini / A. Chiu, M. Neff, G. Garcia G. // West J. Med. 1996. - Vol. 164, N 2. -P. 174-176.

128. Cholangiocarcinoma: a spectrum of intrahepatic, perihilar and distal tumors / A. Nakeeb, A. Henry, A. Teylor et al. // Annals of Surgery. 1996. - Vol. 224, N 4. - P. 463-475.

129. Cholangiocarcinoma: epidemiology, mechanisms of carcinogenesis and prevention / D.M. Parkin, H. Ohshima, P. Srivatanakul, V. Vatanasapt // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1993. - Vol. 2, N 6. - P. 537-544.

130. Clonorchiasis / opisthorchiasis in Malaysians case reports and review. / K.C. Shekhar, A.R. Nazarina, S.H. Lee, R. Pathmanathan // Med. J. Malaysia. -1995. Vol. 50, N 2. - P. 82-86.

131. Cross-sectional study of Opisthorchis viverrini infection and cholangiocarcinoma in communities within a high-risk area in northeast140

132. Thailand / M.R. Haswell-Elkins, E. Mairiang, P. Mairiang et al. // Int. J. Cancer (United States). 1994. - Vol. 59, N 4. - P. 505-509.

133. Dao, A.H. A case of opisthorchiasis diagnosed by cholangiography and bile examination / A.H. Dao, S.F. Barnwell, R.B. Adkins // Am. Surg. -1991. Vol. 57, N 4. - P. 206-209.

134. Eggel, H. Ueber das Carcinoma der Leber / H. Eggel // Beitr. Path. Anat. u. z. allgem. Patholog. 1901. - Vol. 30. - P. 506-604.

135. Endogenous nitrosamines and liver fluke as risk factors for cholangiocarcinoma in Thailand / P. Srivatanakul, H. Ohshima, M. Khlat et al. // IARC Sei. Publ. 1991. - Vol. 105. - P. 88-95.

136. Endosonographie TNM staging of extrahepatic bile duct cancer: comparison with pathological staging / T.L. Tio, J. Cheng, O.B. Wijers et al. // Gastroenterology. - 1991. - Vol. 100. - P. 1351-1361.

137. Frank, W. Die Darstellung der Kebersegmente im Ultraschall // Radiologe. 1992. - Vol. 32. - P. 189-197.

138. Goldberg, H. Imaging of the biliary tract / H. Goldberg // Curr. Opin radiolog. 1992. - Vol. 4, N 3. - P. 62-69.

139. Grosser, G. Echinococcus cysticus of the liver sonographically a solid tumor / G. Grosser, K.H. Hauenstein, W. Henke // Radiology. - 1985. -Vol. 25, N 9. - P. 442-444.

140. Haswell-Elkins, M.R. Opisthorchis viverrini infection in northeast Thailand and its relationship to cholangiocarcinoma / M.R. Haswell-Elkins, S. Satarug, D.B. Elkins // J. Gastroenterol. Hepatol. 1992. - Vol. 7, N 5. -P. 538-548.

141. Hering-Hagenbeck, K.S. A focus opisthorchiidosis in Germany / K.S. Hering-Hagenbeck, R. Schuster //Appl. Parasitol. 1996. - Vol. 37,1411. N4.-P. 260-265.

142. Hitanant, S. Pritoneoscopic Findings in 203 patients with Opisthorchis viverrini infection / S. Goldberg // Gastrointest. Endosc. 1987. - Vol. 33, Nl.-P. 18-20.

143. Human pathology of Opisthorchis viverrini infection: a comparison of adults and children / M. Riganti, S. Pungpak, B. Punpoowong // Southeast Asian. J. Trop. Med. Public. Health. 1989. - Vol. 20, N 1. - P. 95-100.

144. Hussain, S. Diagnostic criteria of hydatid disease on hepatic sonography / S. Hussain // J. Ultrasound Med. 1985. - Vol. 4, NIL. - P. 603-607.

145. Intraductial ultrasonography for the examination of duodenal papillary region / A. Iton, Y. Tsukamoto, Y. Nation et al. // J. Ultrasound Med. -1994. Vol. 13. - P. 679-684.

146. Intraoperative ultrasonography of the liver / M. Rothlin, F.R. Schlump, P. Bornman et al. // Swiss. Surg. 1996. -N 3. - P. 105-111.

147. Jongsuksuntigul, P. The impact of a decade long opisthorchiasis control program in northeastern Thailand / P. Jongsuksuntigul, T. Irnsomboon // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 1997. - Vol. 28, N 3. -P. 551-557.

148. Liu, L.X. Liver and intestinal flukes / L.X. Liu, K.T. Harinasuta // Gastroenterol // Glin. North Am. 1996. - Vol. 25, N 3. - P. 627-636.

149. Liver cancer in Thailand. I. A case-control study of cholangiocarcinoma. / D.M. Parkin, P. Srivatanakul, M. Khlat et al. // Int. J. Cancer. 1991. - Vol. 48, N 3. - P. 323-328.

150. Machi, J. Operative Ultrasound in General Surgery / J. Machi, B. Sigel // Am. J. ofSurgery. 1996. - Vol.172, N L. - P. 15-20.142

151. Maeda, H. Carcinogenesis via microbial infection // Gan To Kadaku Ryoho. 1998. - Vol. 25, N 10. - P. 1474-1485.

152. Meier, P.N. Das cholangiolare Karzinom / P.N. Meier, M.P. Manns // Leber Magen Darm. 1994. - Vol. 24, N 6. - P. 234-238, 241.

153. Mizumoto, R. Diagnosis and treatment of Cholangiocarcinoma and Cystic Adenocarcinoma of the liver / R. Mizumoto, Y. Kawarada // Neoplasms of the liver. Tokyo: Springer-Verlag. - 1987.- P. 381-396.

154. Morikawa, P. Sonographic features of biliary clonorchiasis. / P. Morikawa, H. Ishida, M. Niizawa // J. Clin. Ultrasound. 1988. -Vol. 16, N9.-P. 655-658.

155. N'Gbesso, R.D. Ultrasonography of amebic liver abscesses. Proposal of a new classification / R.D. N'Gbesso, A.K. Keita // J. Radiol. 1997. -Vol. 78, N 8. - P. 569-576.

156. Opisthorchiasis and intestinal fluke infections in northern Thailand /

157. B. Radomyos, T. Wongsaroj, P. Wilairatana et al. // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 1998. - Vol. 29, N 1. - P. 123-127.

158. Opisthorchiatic solitary intrahepatic cyst / P. Juttjudata,

159. C. Chiemchaisri, C. Pulavatana et al. // Surg. Gynec. Obstet. 1985. -Vol. 161.-P. 49-51.

160. Opisthorchii doses chez les refugies de l,asie du Sud-Est dans le Nord de la France / J.L. Schmit, H. Lepers, M. Brion, M.N. Abdellatiti // Med. et malad. Infect. 1982. - Vol. 12, N 8. - P. 442-446.

161. Opisthorchis viverrini eggs and adult flukes as nidus and composition of gallstones / M. Riganti, S. Pungpak, V. Sachakul //Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 1988. - Vol.19, N4. - P. 633-636.

162. Opisthorchis viverrini infection in Thailand : studies on the morbility of the infection and resolution following praziquantel treatment / S. Pungpak, C. Viravan, B. Radomyos et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1997. -Vol. 56, N3.-P. 311-314.

163. Opisthorchis viverrini infection in Thailand: sumptomps and sings of143infection a population - based study /S.Pungpak, K.Chalermrum, T.Harinasuta et al. // Trans R. Soc. Trop. Med. Hyg. - 1994. - Vol. 88, N 5. - P. 561-564.

164. Parasite-associated morbidity: liver fluke infection and bile duct cancerin northeast Thailand / P. Sithithaworn, M.R. Haswell-Elkins, P. Mairiang et al. // Int. J. Parasitol. 1994. - Vol. 24, N 6. - P.833-843.

165. Pitfalls and differential diagnosis in biliary sonography / S.J. Rosenthal, G.G.Cox, L.H. Wetzel et al. // Radiographics (United States). 1990. -Vol. 10, N2.-P. 285-311.

166. Pramoolsinsap, C. Cholangiocarcinoma masquerading as liver abscess /

167. C. Pramoolsinsap, S. Kurathong // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health (Thailand), 1989. Vol. 20, N 2. - P. 313-317.

168. Precancerous lesions of the biliary tree / F. Callea, C. Sergi, G. Fabbretti et al. // J. Surg. Oncol. Suppl. 1993. - Vol. 3. - P. 131-133.

169. Radomyos, P. Multi-infection with helminths in adults from northeast Thailand as determined by post-treatment fecal examination of adult worms / P. Radomyos, B. Radomyos, A. Tungtrongchitr // Trop. Med. Parasitol. -1994. Vol. 45, N 2. - P. 133-135.

170. Relationship between faecal egg count and worm burden of Opisthorchis viverrini in human autopsy cases / P. Sithithaworn, S. Tesana, V. Pipitgool et al. // Parasitology. 1991. - Vol. 102, N 2. - P.277-281.

171. Relationship between intensity of Opisthorchis viverrini infection and hepatobiliary disease detected by ultrasonography / E. Mairiang,

172. D.B. Elkins, P. Mairiang et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. (Australia). -1992.-Vol. 7, N 1. P. 17-21.

173. Reversal of biliary tract abnormalities associated- with Opisthorchis viverrini infection following praziquantel treatment / E.Mairiang, M. R. Has well-Elkins, P. Mairiang et al. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1993. -Vol. 87, N2.-P. 194-197.

174. Schwartz, D.A. Cholangiocarcinoma associated with liver fluke144infection: a preventable source of morbidity in Asian immigrants // Am. J. Gastroenterol. 1986. - Vol. 81, N L. - P. 76-79.

175. Schwartz, D.A. Revico: Helmints in the induction of cancers. Opisthorchis felineus, cholangiocarcinoma // Tropical and Geograph. Med. 1990. - Vol. 32. - P. 95-100.

176. Segmental Anatomy of the liver: a sonographic approach to the Couinaud nomenclature / M. Lafortune, F. Madore, H. Patriquin et al. // Radiology. 1991. - Vol. 181. - P. 443-448.

177. Sinawat, P. A histopathologic study of 61 cases of peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma / P. Sinawat, V. Hemsrichart // J. Med. Assoc. Thai. 1991. - Vol.74, N 10. - P. 448-453.

178. Sirisinha, S. Immunodiagnosis of opisthorchiasis / S. Sirisinha, R. Chawengkirttikul, R. Sermswan //Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 1991. - Vol. 22. - P. 179-183.

179. Sonographic appearance of hepatic hydatid disease / A.K. Jain, N.C. Gupta, P.D. Gupta, M.M. Saha // Australas Radiol. 1989. - Vol. 33, N4.-P. 373-375.

180. Sriamporn, S. Epidemiologic study of liver cancer using a population-based cancer registry as a guide in Khon Kaen, Thailand / S. Sriamporn // Health Rep. 1993. - Vol. 5, N 1. - P. 51-58.

181. Sugihara, S. Pathology of cholangiocarcinoma // Neoplasms of liver. / ed. K. Okuda, K.G. Ishak. Tokyo: Springer-Verlag, 1987. - P. 143-158.

182. Suwan, Z. Sonographic finding in hydatid disease of the liver: comparison with other imaging methods / Z. Suwan // Ann. Trop. Med. Parasitol. 1995. - Vol. 89, N 3. - P. 261-269.

183. Ultrasonography of acute obstructive suppurative cholangitis: serial observation by ultrasound / H. Ishida, H. Yagisawa, H. Nasu et al. // J.C.U. J. Clin. Ultrasound. - 1987. - Vol. 15. - P. 51-55.

184. Ultrasound demonstration of bile duct thickening in primary sclerosing cholangitis / R.T. Vrla, R.M. Gore, H. Shachter et al. // J. Clin. Gastroenterology. 1986. - Vol. 8, N 2. - P. 213-215.

185. Ultrasound diagnosis of liver hydatid disease / N. Gurses, R. Sungur, N. Gurses, K. Ozkan // Acta Radiolog. 1987. - Vol. 28, N 2. -P. 161-163.

186. Use of endoscopic ultrasonography in small pancreatic cancer / K. Yasuda, Y. Tanaka, S. Fujimoto et al. // Gastroenterol. 1984. - Vol. 19, Suppl. 102.-P. 9-17.

187. Watanapa, P. Cholangiocarcinoma in patients with Opisthorchiasis // Br. J. Surgery. 1996. - Vol. 38, N 8. - P. 1062-1064.

188. Wibulpolprasert, B. Peripheral Cholangiocarcinoma : sonographic evaluation / B. Wibulpolprasert, T. Dhiensiri // J. Clin. Ultrasound. 1992. -Vol. 20, N5.-P. 303-314.