Радионуклидная диагностика при пылевых заболеваниях легких

Капишников, Александр Викторович

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Радионуклидная диагностика при пылевых заболеваниях легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Капишников, Александр Викторович Самара 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Радионуклидная диагностика при пылевых заболеваниях легких

На правахрукописи

КАПИШНИКОВ Александр Викторович

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЫЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

14.00.43 - Пульмонология

14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САМАРА-2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Косарев Владислав Васильевич доктор медицинских наук, профессор Королюк Игорь Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович доктор медицинских наук, доцент Сиротко Илья Иванович доктор медицинских наук, профессор Камалов Эльдар Исхакович

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова

Защита состоится « Д » июня 2004 г. в на заседании Диссертацион-

ного совета Д 208.085.03 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, пр.К.Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни легких от воздействия фиброгенной пыли остаются в ряду ведущих проблем пульмонологической клиники. За последние годы в нашей стране отмечается постоянный рост профессионально обусловленной патологии, в том числе и пылевых заболеваний легких — пневмокониоза и хронического пылевого бронхита (Измеров Н.Ф., 1998; Артамонова В.Г., Фишман Б.Б., 2003). Отягощает их течение неблагоприятная экологическая ситуация в большинстве промышленных регионов (Нестеровский Я.И., 1994; Осипов Ю.А. и др., 1995). За рубежом, в государствах с высоким социальным приоритетом здравоохранения, проблема патогенного воздействия фиброгенных пылей на органы дыхания также далека от решения, несмотря на масштабные гигиенические мероприятия (Rosenman K.D. et al., 1997; Welch L.S. et al., 1998; Wang X. et al., 1999).

Неспецифическая, зачастую стертая клиническая симптоматика кониотиче-ского фиброза, особенно в начале его развития, вызывает необходимость получения инструментальной информации о регионарных легочных дисфункциях. Ее глубина и достоверность определяют адекватную оценку тяжести состояния больного и своевременность лечебных мероприятий. Роль функционального аспекта диагностики акцентирована в новой отечественной классификации пневмо-кониозов, где отмечено, что тяжесть заболевания зависит не столько от степени фиброза, сколько от особенностей клинических проявлений и функциональных нарушений.

Фундаментом лучевого распознавания пылевых заболеваний легких (ГОЛ) является рентгенологический метод. Тем не менее, нельзя оспорить тот факт, что изолированное его применение оставляет за пределами диагностического процесса важнейшую функциональную информацию о регионарном легочном кровотоке и вентиляции, их соотношениях, о состоянии защитной функции легких, активности пневмонита. Традиционные инструментальные тесты (функция внешнего дыхания, реография) не могут в полной мере возместить этот диагностический пробел. Инвазивные же процедуры (биопсия, лаваж) далеко не безразличны для здоровья пациента и не всегда доступны.

Новые перспективы в решении теоретических и диагностических проблем профессиональной пульмонологии открывают современные радионуклидные технологии. Они способны выступать в роли связующего звена, которое позволяет вывести скрытые морфофункциональные проявления ПЗЛ на уровень реальной и, что особенно важно, визуальной клинической диагностики.

уже нельзя признать достаточным в силу стремительного прогресса компьютерной радионуклидной визуализации. До сих пор недостаточно исследованы системные взаимосвязи при формирования легочно-сердечной недостаточности у больных с пылевой патологией легких на основе сопоставления и взаимокорреляции методов радионуклидной диагностики и ультразвукового зондирования.

Не решен вопрос о сравнительной диагностической информативности функциональных тестов и радионуклидных методов в ранней диагностике вентиляционных нарушений при пневмокониозах (ПКЗ) и хроническом пылевом бронхите (ХПБ). Существенные пробелы в лучевой диагностике ПЗЛ обусловлены неразработанностью радионуклидных подходов к исследованию защитной функции легких (мукоцилиарного аппарата) и неинвазивной индикации активности кониоти-ческого пневмонита на основе аэрозольной визуализации. По нашему мнению, разработка этого научного направления создаст условия для более широкого практического использования научного потенциала современных представлений о патогенезе профессиональных пылевых заболеваний легких (Величковский Б.Т., 1998; Лощилов Ю.А., 1999; Милишникова В.В. и др., 2002), а также будет способствовать совершенствованию диагностики хронических обструктивных болезней легких, остающейся важной проблемой (Чучалин А.Г., 1998).

В клинике профессиональных пульмонологических заболеваний практически не реализован потенциал современных радионуклидных компьютерных информационных технологий обработки изображений, позволяющих выйти на более высокий уровень понимания патогенетических легочных механизмов, формирующихся под воздействием фиброгенной пыли.

Все сказанное определяет теоретическую и практическую актуальность поставленной проблемы и требует всесторонней разработки данного научного направления.

Целью настоящей работы является улучшение диагностики профессиональных пылевых заболеваний легких и разработка новых подходов к изучению функционально-морфологических аспектов их формирования на основе радио-нуклидных методов с применением компьютерных технологий обработки и анализа изображений.

Для достижения поставленной цели решались следующие основные задачи:

1. Разработать информационные технологии обработки и анализа ра-дионуклидных изображений, позволяющие визуализировать и количественно оценить основные звенья патогенетических механизмов пылевых заболеваний легких и их осложнений.

2. Изучить состояние регионарной легочной вентиляции методами ра-дионуклидной диагностики, сопоставить полученные данные с результатами исследования функции внешнего дыхания, рентгенологическими, эндоскопическими и клиническими данными, выявить сцинтиграфическую симптоматику вентиляционных нарушений при ПЗЛ, дать сравнительную оценку диагностической эффективности этих тестов на основе принципов доказательной медицины.

3. Оценить состояние легочной перфузии и гемодинамики радионук-лидными, ультразвуковыми, рентгенологическими методами. Применить для выявления патогенетических закономерностей формирования легочно-сердечной недостаточности при ПЗЛ компьютерную обработку сцинтиграмм, а также корреляционный, кластерный и факторный анализ для раскрытия клинического и патогенетического значения выявленных изменений.

4. Оценить вентиляционно-перфузионные соотношения при пылевых заболеваниях легких методами вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии, установить характер, тяжесть и направленность возможного их дисбаланса. Провести математическое моделирование пылевых заболеваний легких с использованием полученных параметров.

5. Изучить состояние мукоцилиарной защитной функции легких у больных пневмокониозами и хроническим пылевым бронхитом с помощью аэрозольной радионуклидной технологии, оценить тяжесть и глубину распространения нарушений мукоцилиарного транспорта, дать им количественную оценку.

6. Исследовать возможность неинвазивното распознавания активности кониотического пневмонита путем исследования легочного клиренса 99тТс-дизтилентриаминопентаацетата (ДТПА), сопоставить параметры проницаемости легочного эпителия (ПЛЭ), полученные данным методом, при различных формах пылевой патологии, изучить взаимосвязь легочного клиренса """Тс-ДТПА с течением пылевого пневмофиброза.

Научная новизна.

Впервые в профессиональной пульмонологии на основе компьютерных ра-дионуклидных технологий разработана новая методология решения проблемы объективной системной оценки морфологических и функциональных нарушений со стороны органов дыхания, наступающих под воздействием фиброгенной пыли.

Новизна предложенных способов диагностики функционально-морфологического состояния органов дыхания подтверждена на уровне государственной патентной экспертизы трех изобретений (патенты РФ №2109484; №2131216; №2173086).

Впервые разработан метод спектрального анализа сцинтиграмм, обеспечивающий количественную характеристику нарушений перфузии и классификацию уровня фиброгенного воздействия на легочную микроциркуляцию.

Впервые с позиций доказательной медицины дан сравнительный анализ диагностической информативности традиционных инструментальных тестов (функция внешнего дыхания) и радионуклидных технологий в плане ранней диагностики респираторных нарушений при пылевых заболеваниях. Доказана высокая клиническая ценность аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии легких при выявлении вентиляционных нарушений.

Впервые визуализированы и установлены особенности изменения вентиля-ционно-перфузионного дисбаланса при ПЗЛ. Это позволило расширить представления о патофизиологических аспектах пылевой патологии, продемонстрировать возможность срыва механизма ауторегуляции легочного кровотока. Впервые для решения таких задач использована генерация компьютерного вентиляционно-перфузионного изображения.

Впервые наиболее информативным радионуклидным методом дана характеристика тяжести и распространенности нарушений мукоцилиарной защитной функции легких.

Впервые установлена возможность неинвазивного определения активности кониотического пневмонита методом аэрозольной визуализации и оценки неравномерности пространственного распределения его проявлений в легочной ткани. Разработан новый метод прогнозирования течения пневмокониозов.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют сформулировать новую лучевую диагностическую концепцию, развивающую и дополняющую фундаментальный и традиционный клинико-рентгенологический и функциональный подход к распознаванию ПЗЛ широким спектром радионуклидных методик, способных существенно приблизить врача к пониманию истинной тяжести поражения легочной функций у больного. Основу этой концепции составляют: 1) использование оригинальных информационных технологий, расширяющих возможности традиционной радионуклидной визуализации, 2) широкое использование научно-практического потенциала аэрозольной визуализации -оценка вентиляции, проницаемости легочного эпителия, мукоцилиарного клиренса. Клиническим результатом внедрения этой концепции в профпатологическую клинику являются более точная оценка состояния больного, своевременность и эффективность терапевтических мероприятий. Этот результат обоснован на основе методологии доказательной медицины (ROC-анализ) и совокупности методов углубленного статистического анализа (дисперсионного, кластерного, факторного и дискриминационного), включающего многомерное исследование патологических закономерностей.

Обоснованы показания к применению комплекса радионуклидных методов для раннего распознавания нарушений функции дыхания у больных ПЗЛ. Установлен диагностический приоритет аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии легких в обнаружении регионарных нарушений вентиляции и ранней диагностики обструктивных нарушений при кониотическом фиброзе и пылевом бронхите. Созданная информационная технология анализа аэрозольных сцинтиграмм обеспечивает повышение точности их количественной оценки.

Определены перфузионные сцинтиграфические критерии риска возникновения формирования хронического легочного сердца при ПЗЛ, а также показатель агрессивности воздействия фиброгенного фактора на микроциркуляторное русло.

Показана целесообразность оценки проницаемости легочного эпителия с помощью аэрозольной технологии в качестве индикатора повреждения альвеол и интерстиции легких при пневмокониозе, способного заменить сложные инвазив-ные процедуры (биопсию или лаваж дыхательных путей).

Выделены характерные радионуклидные диагностические критерии, отражающие формирование дыхательной недостаточности от скрытых форм до срыва компенсации.

Реализация работы

Основные положения диссертации и разработанные методы внедрены и используются при обследовании пациентов Самарского областного центра профпатоло-гии, медико-санитарной части № 5 г. Самары, в отделении радионуклидной диагностики и рентгенологическом отделении клиник Самарского государственного медицинского университета, Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн, ММУ городской клинической больницы № 3 г. Самары, ММУ городской поликлиники № 9 г. Самары. Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, а также разработанное программное обеспечение для обработки медицинских изображений используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики и на кафедре профессиональных болезней, клинической фармакологии и фармакотерапии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Научные результаты и основные положения диссертации представлены в материалах и доложены на: научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия» (Самара, 1996); 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997); VI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997); Join World Federation of Nuclear Medicine and Biology and European Association of Nuclear Medicine Congress (Berlin, 1998); Всероссийской специализированной выставке «Мир медицины-99» (Самара, 1999); I Всероссийском съезде проф-патологов (Тольятти, 2000); Российской научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Геленджик, 2000); конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия» 1-го Российского форума с международным участием (Москва, 2000); международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» и II съезде Российского общества ядерной медицины (Обнинск, 2000); Российской научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Геленджик, 2000); European Association of Nuclear Medicine Congress (Paris, 2000); Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, 2001); конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» 3-го Российского научного форума (Москва, 2002); конференции «Цифровые технологии в рентгенодиагностике» (Самара, 2002).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение разработанных информационных технологий компьютерной обработки и анализа данных радионуклидной визуализации объективизирует легочные нарушения, возникающие под воздействием фиброгенной пыли.

2. Высокая эффективность радионуклидной диагностики при выявлении регионарных вентиляционных и перфузионных нарушений при пылевых заболеваниях легких.

3. Радиоаэрозольное исследование проницаемости легочного эпителия визуализирует воспалительно-деструктивные процессы, характерные для конио-тического пневмонита и позволяет прогнозировать течение пневмокониоза.

4. Значение исследования мукоцилиарного клиренса методом динамической пульмоносцинтиграфии для сужденияь о сохранности мукоцилиарной зашиты у больного с пылевой патологией легких и определения показания для лечебных мероприятий, направленных на ее восстановление.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы ( в том числе 1 монография и 6 статей в научных журналах и изданиях Перечня ВАК Министерства образования РФ для публикации результатов докторских диссертаций). Получено 3 патента РФ на изобретения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на^ЙГсграницах машинописного текста, содержит

рисунков и таблицу. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 325 источников (129 отечественных и 196 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено комплексное лучевое и функциональное обследование 153 человек. Клиническая экспертиза больных ПЗЛ осуществлялась в Самарском областном центре профпатологии. Рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые и функциональные исследования выполнялись в отделе лучевой диагностики клиник Самарского государственного медицинского университета, а также в рентгенологическом отделении и отделении функциональной диагностики Самарского областного центра профпатологии.

Клиническая характеристика обследованных пациентов. Профессиональный состав больных ПЗЛ определялся характером промышленности г. Самары и области. Преобладали рабочие, занятые в машиностроительной индустрии, литейных и механических цехах, основной производственной вредностью у которых являлся контакт с кварцсодержашей пылью различной степени фиброгенности. Обследованные лица были распределены на четыре группы. В первую группу вошли 17 человек с подозрением на пневмокониоз (ПКЗ), у которых рентгенологические изменения трактовались как 0-1 стадия заболевания. Вторую группу составили 69 лиц с кониотическим пневмофиброзом первой стадии, из них 37 пациентов с пневмокониозом от действия малофиброгенной пыли (подгруппа 2-1) и 32 -с силикозом (подгруппа 2-2). Среди них преобладали лица в возрасте от 40 до 49 лет (63,7%). Рентгенологические затемнения интерстициального характера в той или иной степени выявлены у всех больных второй группы. Появление узелкового пневмофиброза обнаружено среди них в 45,9% случаев. Третья группа представлена 12 пациентами в возрасте от 30 до 59 лет, у которых обнаружена II стадия пневмокониоза. У них доминировала узелковая форма процесса на фоне ин-терстициальных проявлений (от s2 до t2). Кроме того, нами обследовано 5 боль-

ных со II стадией силикоза, имеющих признаки очагового туберкулеза легких. С учетом сочетанного характера и выраженности поражения больных силикотубер-кулезом мы не учитывали их в группах статистической обработки компьютерного анализа сцинтиграмм. Результаты этих пациентов оценивали визуально и использовали для мультимодальной обработки изображений.

Кодировка рентгенологических изменений проведена в соответствии с Международной классификацией пневмокониозов. Дополнительно к обязательному кодированию осуществлялось разграничение кониотического фиброза легких по стадиям. Использование такой градации позволило нам унифицировать критерии группировки пациентов с кониотическим пневмофиброзом для анализа диагностических параметров в зависимости от рентгенологической картины пневмоко-ниозов.

Четвертую группу составили 33 пациента с воспалительной формой хронического пылевого бронхита в возрасте от 36 до 52 лет. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у всех больных ХПБ корни легких были расширены и бесструктурны. Усиление и деформация легочного рисунка выявлены у 53,1%. Признаки эмфиземы имелись у 32,0% больных. Как показал анализ санитарно-гигиенических характеристик, у большинства обследованных производственный стаж работы в контакте с фиброгенной пылью составлял 10 лет и более.

Контрольную группу составили 22 человека, не имеющих признаков заболеваний органов дыхания. Лучевое и функциональное исследование, проведенное им, не выявило патологии со стороны легких. У них отсутствовали анамнестические данные о каких-либо хронических болезнях респираторной системы.

В настоящей работе был использован комплекс рентгенологических, радио-нуклидных, ультразвуковых и функциональных методов исследования, направленный на всестороннее изучение состояния легких.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась в прямой проекции в вертикальном положении пациента. Технические условия рентгенографии: напряжение на трубке 110-125 кВ; сила тока 100-120 мА; выдержка 0,01 с; расстояние от фокуса трубки до пленки составляло 1,5 м. На рентгенограммах измерялся диаметр нисходящей ветви правой легочной артерии (ДПЛА) Для повышения точности компьютерного анализа рентгенограмм легких путем исключения возможности искажения оптических свойств реперной зоны использовался разработанный нами способ рентгенологического исследования (патент РФ № 2109484). Цифровая обработка рентгенограмм (в том числе адаптивное линейное контрастирование) проводилось с помощью пакета программ базы пакета "PcLook" (Институт систем обработки изображений Российской академии наук).

Радионуклидная визуализация легких проведена на гамма-камере МВ-9200 (Gamma Muvek). Данные статической (матрица 256x256 пикселов) и динамической сцинтиграфии (матрица 128x128) регистрировались и анализировались на компьютерных системах обработки радионуклидных изображений с программным обеспечением "GoldRada". Перфузионная сцинтиграфия проведена с "Тс-микросферами альбумина ("Тс-МСА). Данный радиофармпрепарат (РФП) готовили с помощью набора ТСК-5 (CIS International) и вводили внутривенно в количестве 50-60 МБк; сцинтиграфию выполняли в восьми стандартных проекциях: прямых - задней и передней, двух боковых, передних и задних левой и правой косых проекциях.

Аэрозольная ингаляционная сцинтиграфия легких выполнялась с помощью установки для генерации радиоактивных аэрозолей VENTICIS-II (CIS International) с защитным модулем Ventibox. В зависимости от диагностической направленности второго этапа исследования (динамической сцинтиграфии) использованы "Тс-ДТПА или 9,тТс-альбумин с различным размером частиц. Визуальное изучение аэрозольных сцинтиграмм включало в себя анализ очагов ги-повентиляции, выявление бронхиальной турбулентной гиперфиксацией аэрозоля (БТГА) на участках нарушения ламинарного потока воздуха. Для полуколичественной оценки тяжести вентиляционных нарушений по аэрозольным сцинти-граммам мы использовали градации, предложенные M.Kanazava и соавт. (1993) с нашими дополнениями. I тип — гомогенное распределение активности, II тип -умеренная неравномерность распределения радиоаэрозоля, III тип — значительная неравномерность распределения с появлением "«холодных" очагов или зон, IV тип

— одиночные локусы БТГА с очаговым снижением накопления активности, V тип

— множественные очаги БТГА со значительным снижением поступления аэрозоля на периферию легких и неактивными очагами.

Оценка проницаемости легочного эпителия проведена путем регистрации выведения "Тс-ДТПА из легких методом динамической сцинтиграфии после его ингаляции. Серию сцинтиграмм (длительность кадра 30 с) записывали в течение 30 мин. Обработка по зонам интереса включала периферические регионы легких, а также их верхних, средних и нижних отделов. Скорость легочного клиренса """Тс-ДТПА выражалась временем полувыведения (Т)д). Кинетика кривой активность-время анализировалась на компьютере для выявления моно- или биэкспо-ненциального типов легочного клиренса (O'Doherty M.J. et al. 1989).

Для оценки мукоцилиарного транспорта (МЦТ) использовали динамическую аэрозольную сцинтиграфию с запись информации в течении 1 часа при длительности набора импульсов по 1 минуте на каждый кадр. Обработка данных и выделение критериев мукоцилиарной недостаточности проводилась по критериям и в соответствии с рекомендациями Н.Ю. Выренковой и соавт. (1993).

Эффективные дозы при радионуклидных исследованиях легких составили: перфузионная сцинтиграфия — от 0,55 до 0,67 мЗв; аэрозольная ингаляционная сцинтиграфия — от 0,15 до 0,30 мЗв.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнены на установках "Combusond-410" (Kretztechnik) и "Aloka U661". Применялись стандартные методики ультразвукового зондирования сердца (режимы В, М и допплерография). Особое внимание уделялось выявлению эхопризнаков поражения правых отделов сердца. Расчет среднего давления в легочной артерии (СДЛА) проводился по способу A. Kitabatake и соавт. (1983) при импульсной допплерографии. Функция внешнего дыхания (ФВД) исследована на пневмотахографе «CustoVit». Определены: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем формированного выдоха за 1 с (ОФВ1), индекс Тиффно - отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ЖЕЛ), пиковая экспираторная объемная скорость (ПОС), максимальные экспираторные скорости на уровне МОСх -мгновенная объемная скорость выдоха (х - 25, 50 и 75% ЖЕЛ) и вязкостное дыхательное сопротивление (Rfo). Все параметры ФВД представлены в процентах к должному значению.

Бронхоскопию с биопсией слизистой оболочки бронхов выполняли с помощью бронхоскопа "Olympus BF Р10" под местной анестезией (10% раствор лидо-каина).

Статистическая обработка полученных данных. Анализ информативности тестов основывался на принципах доказательной медицины (Власов В.В., 1988; 2001) и включал: определение чувствительности (Se) и специфичности (Sp) тестов, построение характеристической кривой (ROC-кривой), определение ее расположения и площади под ней (Sroc) как интегрального индекса эффективности; выявление точки разделения, соответствующей максимальному информационному содержанию теста Расчет прогностических значений (PPV и NPV) проведен с учетом влияния преваленса заболевания на основе теоремы Байеса. Вычислены отношений правдоподобия (likelihood ratio) для количественного описания теста апостериорными шансами. Определено расстояние Андерсона-Бахадура (ABd), учитывающее стандартные отклонения диагностических параметров.

Использованы статистические методы вариационного, дисперсионного, кластерного и факторного анализов. Обработка полученных данных проводилась с помощью специализированных статистических пакетов «Statistica" v.5.5. фирмы "StatSoft", "NCSS 2000 and PASS 2000".

Результаты исследования и их обсуждение

Потребность в объективных диагностических показателях при профессиональных заболеваниях легких особенно велика, так как точная оценка тяжести поражения необходима для верной экспертной оценки трудоспособности больного. Эта проблема определила содержание первого этапа нашей работы. Разработка информационных технологий заключалась в создании программного комплекса, нацеленного на получение достоверных количественных характеристик регионарной вентиляции и капиллярного кровотока, их взаимосвязи. Исследования эффективных алгоритмов, создание прикладного программного обеспечения проведены совместно с кандидатом технических наук Н.И. Глумовым в лаборатории математических методов обработки изображений (руководитель лаборатории доктор технических наук, профессор В.В. Сергеев) Института систем обработки изображений Российской академии наук. (ИСОИ РАН)

В рамках этого этапа разработан оригинальный способ анализа сцинти-грамм на основе спектральных преобразований Фурье (рис. 1), в котором интегральная характеристика степени неоднородности перфузии (Fo) сочетается с парциальными спектральными показателями вычисляемыми на пре-

образованной спектральной плоскости. Исследования на фантомах легких и сцин-тиграммах с различной степенью неоднородности кровотока показали, что паттерн парциальных спектральных показателей позволяет выделить типы диффуз-нооочагового поражения легких Такой подход открывает возможность индивидуальной спектральной характеристики нарушений перфузии при различных нозологических формах патологии легких. Для оценки глубины нарушения легочного кровотока разработан способ определения относительного дефицита капиллярной перфузии легких Эффективность подготовленного для решения этой задачи

алгоритмического и программного обеспечения подтверждена серией испытаний на тестовых объектах.

Рис 1, Распознавание типов поражения капиллярной перфузии легких на основе сопряженной оценки спектральных параметров сцинтиграмм

Способ позволяет в автоматическом режиме и, что существенно, независимо от количества и локализации очагов гипоперфузии, моделировать должный уровень перфузии по двумерному цифровому полю перфузионной сцинтиграммы. Для количественной оценки вентиляционных нарушений в пакет прикладных программ включен модуль определения асимметрии (As) и эксцесса (Ех) гистограмм яркости аэрозольных сцинтиграмм, которые позволяют уловить перераспределения радиоаэрозоля в легких в условиях патологии (Laube B.L. et al., 1989; Miki M. et al., 1992). С целью выявления механизмов дыхательной недостаточности создана технология генерации вентиляционно-перфузионного параметрического изображения (ПВПИ) легких. Она предназначена для наглядной визуализации соотношения между кровотоком и вентиляцией (рис.2) и его количественной оценки. Особенностью этого способа является оригинальный подход к вычислению базового параметра цветового кодирования ПВПИ, который решает проблему адекватного представления как равновесных, так и экстремальных отношений между перфузией (Q) и вентиляцией (V).

Для оценки эластических свойств легочной ткани разработан способ формирования и оценки инспираторных и экспираторных радионуклидных изображений, позволяющий дать интегральную и регионарную оценку эластических свойств легочной ткани (патент РФ 2109484).

Согласно результатам пневмотахографии, нарушения ФВД обнаружены у 58,3% обследованных. Обращает на себя внимание то, что у значительной доли пациентов (43,5%) такие патологические изменения пневмотахограмм носили начальный характер. Изолированные функциональные признаки рестрикции легких характерны для небольшой доли пациентов: от 5,3% — при силикозе I стадии до 9,1% — при II стадии. Обструктивный вентиляционный дефект был наиболее частой находкой у больных ПЗЛ: 47,4; 31,8; 27,3 и 25% в группах 2-2, 4, 3 и 2-1, соответственно. Смешанный тип респираторных нарушений встречался у больных силикозом II стадии в 27,3% наблюдений и при ПКЗ I стадии от воздействия ма-

лофиброгенной пыли у 45,4% лиц: но заметно реже он наблюдался при ХПБ (13,6%) и силикозе I стадии (15,8%).

Рис 2. Интерфейс программы генерации параметрического вентиляционно-перфузионного изображения

Наличие нарушений ФВД определило клинические показания для более глубокой оценки регионарной вентиляции методом аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии. Сцинтиграфическим эквивалентом морфологических изменений, выявленных при бронхофиброскопическом и рентгенологическом исследованиях, являлись «горячие» очаги повышенного накопления меченых частиц в бронхах (БТГА), очаги и зоны снижения или отсутствия поступления аэрозоля в легкие. Изменения радионуклидные параметров вентиляции обобщены на рис.3.

ИПАо

Рис 3. Нормированные на а контроля отклонения параметров аэрозольных сцинтиграмм легких. Отклонения ЕхО в группе 3, выходящее за пределы шкалы, составляет 10,6 «г контроля

Незначительная, но содружественная реакция всех параметров отличает группу лиц с подозрением на пневмокониоз и подтверждает необходимость динамического наблюдения за возможным развитием пылевого пневмофиброза в этом контингенте. Хорошо прослеживается синхронность патологических изменений AsO и ЕхО при пылевых заболеваниях легких с тенденций к большему расхождению по уровню эксцесса АИСЛ 2-ой и 4-ой групп. При I стадии кониотиче-ского пневмофиброза доминирует сдвиг вертикального легочного градиента активности а при хроническом пылевом бронхите - коэффициента проникновения радиоаэрозоля (ИПАо). Силикозу II стадии свойственны грубые изменения всех сцинтиграфических параметров (нормированное отклонение не менее 3,5а), причём эксцесс яркости (ЕхО) цифрового поля аэрозольной сцинтиграммы выделяется интенсивной реакцией на респираторные изменения при далеко зашедшем пневмокониотическом процессе.

Исследование легких на основе разработанного нами способа диагностики, основанного на компьютерной оценке респираторной динамики капиллярного русла легких, позволило установить, что изменения вентиляционно-эластических коэффициентов (ВЭК) у больных пневмокониозами и хроническим пылевым бронхитом позволяют выявить ранние изменения растяжимости легких.

Противоречие между практическими потребностями профпатологической клиники в надежных способах распознавания вентиляционных нарушений и ограниченной информативностью исследования ФВД побудило нас использовать методы теории принятия решений и доказательной медицины для сравнения диагностических возможностей аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии легких и современного функционального тестирования внешнего дыхания.

Пример сравнительной характеристики тестов на основе ЯОС-анализа показан на рис. 4. Показатели диагностической эффективности, представленные в табл. 1 и 2, свидетельствуют о более высокой эффективности радионуклидной визуализации в распознавании вентиляционных нарушений при кониотическом пневмофиброзе и хроническом пылевом бронхите. Это принципиальное важное положение опирается на всестороннюю оценку критериев эффективности с учетом влияния преваленса и включающую харктеристику тестов апостериорными-шансами.

Исследование соотношений между вентиляционными нарушениями при ПЗЛ и результатами испытанных нами тестов позволило выделить 4 уровня реализации их диагностические возможности.

1 уровень. Поражение бронхов и/или респираторного отдела воздухоносных путей имеет место, но оно недоступно ни радионуклидному (АИСЛ) ни функциональному (ФВД) методам. Этому уровню соответствует 12-14% пациентов в зависимости от формы заболевания.

2 уровень. Патологический процесс в легочной паренхиме и бронхах нарастает и начинает распознаваться сцинтиграфически (изменение распределения аэрозоля, появление БТГА, отклонения яр костных гистограммных параметров), но функциональные параметры еще не реагируют диагностически значимыми отклонениями. Это объясняется существенной разницей (А5лос) между наиболее информативным радионуклидным и функциональным параметром, которая составляет 0,121 и 0,076 для кониотического пневмофиброза и ХПБ соответственно.

Рис 4. Характеристические (ROC) кривые распознавания вентиляционных нарушенийу больных с кониотическим пневмофиброзом I стадии по уровню AsO аэрозольных сцинтиграмм (А) и величине ОФВ/(Б).

Стрелками показано максимальное информационное содержание тестов (Imax). Пунктиром обозначена линия случайных решений

3 уровень. Выраженность вентиляционных нарушений значительна. Их надежно выявляет радионуклидный метол, и они могут быть заподозрены по данным пневмотахометрии (параметры ФВД опускаются ниже 100% должного). Следует отметить, что такая высокая точка разделения не рекомендуется как общепринятая, но использована нами для создания максимально «жестких» условий объективной оценки диагностического потенциала радионуклидного метода. Однако h в этом случае АИСЛ доминирует над функциональными тестами как по операционным характеристикам, так и по значениям LRp и LRn, позволяющим получить значительно более высокие апостериорные диагностические шансы.

4 уровень. Тяжесть вентиляционных нарушений такова, что уверенно определяется и функциональными тестами: параметры ФВД пересекают конвенциональную (общепринятую) точку разделения (80% или 75% от должного). На этом этапе представляет практический интерес оценка диагностической «дистанции» между информационным ответом радионуклидного и функциональных тестов. Сравнение по чувствительности показывает, что использование АИСЛ позволяет

Таблица 1

Диагностическая эффективность радионуклидных и функциональныхпараметров легочной вентиляции при 1 стадии кониотического пневмофиброза

Параметры Площадь под 1?ОС-кривой Точка разделения Чувствительность £ I иг Прогностические значения §

Преш 0 шенс 9 Прев 0 аленс 5 Превалеис 0,1

1А. РРУ МРУ РРУ МРУ РРУ МРУ

Аэрозольная ингаляционная сцинтигрефия легких

АьО 0,917 0,46 0,88 0,82 ■4,86 7,06 0,978 0,440 0,829 0,876 Л.351 0,984 0,995

ЕхО 0,822 2,28 0,79 0,73 2,90 3,45 0,963 0,276 0,743 0,774 0,243 0,969 0855

ИПАО 0.768 0,76 0,78 0,64 2,14 2,87 0,951 0,241 0,681 0.741 0,192 0,963 0,302

Функция внешнего Оыхания (ФЗД)

ФЖЕЛ (%) 0,773 80* 0,31 1,00 - 1,45 1,00 0,138 1,00 0,591 1,000 0,929 0,579

100 0,64 0,82 3,53 2.28 0,969 0,202 0,779 0.695 0,282 0,954

ОФВ, (%) 0,742 80* 0,41 1.00 1,00 1,70 1,00 0,159 1,00 0,629 1,00 0,939 0,492

100 0,72 0,68 2,26 2,42 0,953 0,212 0,693 0,707 0,201 0,956

ОФВ,/. ЖЕЛ(%) 0.753 80* 0,21 1,00 - 1,27 1,00 0,124 1,00 0^59 1,00 0,920 0,506

100 0,71 0,68 2,22 2,35 0,952 0,204 0,689 0,698 0,198 0,954

ПОС(%) 0,798 75* 0,59 1,00 - 2,44 1,00 0,213 1,00 0,709 1.00 0,956 0,691

100 0,72 0,73 2,63 2.58 0,959 0,223 0,725 0,721 0,226 0,959

ЯРО (К) 0,637 100* 0,33 1.00 - 1,50 1,00 0,143 1,00 0,600 1.00 0,931 0,334

80 0,54 0,59 1,32 1,28 0,922 0,125 0,568 0,562 0,128 0,920

Таблица 2

Диагностическая эффективность радионуклидныхи функциональных параметров легочной вентиляцииприХПБ

Параметры Площадь под ЯОС-кривой Точка разделения Чувствительность Специфичность Прогностические значения Ш

Прев£ 0 лене 9 Прев 0 июне Преваленс 0,1

и*» Ш, РРУ ИРУ РРУ ^У РРУ ЫРУ

Аэрозольная ингаляционная сцинтиграфия легких

АаО 0,878 0,539 0,82 0,66 6,00 4,75 0,982 0,346 0,857 0,826 0,400 0,977 0,905

ЕхО 0,818 2.26 0,80 0,73 2,93 3,64 0,963 0,288 0,746 0,784 0,246 0,970 0,644

ИПАо 0,760 0,75 0,81 0,77 3,52 4,05 0,969 0.300 0,779 0,794 0,281 0,972 0,688

Функция внешнего выхания (ФВД)

ФЖЕЛ <%> 0,802 80* 0,33 1,00 — 1,50 1,00 0,143 1,00 0,599 1,00 0,931

100 0,70 0,82 3,83 2,70 0.972 0,230 0,793 0,730 0,299 0,960

ОФВ, (%) 0,771 80* 0,36 1,00 - 1,57 1,00 0,149 1,00 0,611 1,00 0,934 0,483

100 0,79 0,68 2,48 3,21 0,957 0,263 0,712 0,763 0,216 0,967

ОФВ.' ЖЕ Л (К) 0,763 80* 0,27 1,00 — 1,37 1.00 0,133 1,00 0,579 1,00 0,925 0,539

100 0,78 0.68 2,29 2,50 0,954 0,217 0,696 0,714 0,203 0,957

ПОС <%) 0,765 75* 0,46 1,00 — 1,83 1.00 0,169 1,00 0,647 1,00 0,943 0,541

100 0,79 0,59 1,93 2,78 0,945 0,236 0,658 0,736 0,176 0,962

КРО(%) 0,760 100* 0,61 1,00 — 2.54 1,00 0,220 1,00 0,717 уга 0,958 0,625

80 0,70 0,59 1,70 1,95 0.939 0,178 0,630 0,661 0,159 0,946

Примечание ктабл. 1 и 2.1) Прочерки в ячейках означают, что при данной точке разделения нет ложноположительных результатов (специфичность 1,0) и 1Лр не определяется. 2) * - точка разделения на общепринятом уровне, без этой метки - на уровне Imax.

избежать ложноотрицателыюго результата у 38% больных с кониотическим пневмофиброзом и у 29% больных с хроническим пылевым бронхитом. Наряду с этим максимальная специфичность функциональных показателей (отсутствие БР) при таком пороге «нормы» обусловливает их практическую ценность. В условиях же специализированного стационара применение аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии легких существенно снижает неопределенность оценки истинного состояния бронхо-легочной системы у больного с ГОЛ.

Таким образом, применение аэрозольной ингаляционной пульмоносцинти-графии с компьютерным анализом сцинтиграмм позволяет обнаружить у больных с пневмокониозами и хроническим пылевым бронхитом регионарные нарушения вентиляции, которые не распознаются функциональным тестированием дыхательных потоков и объемов.

Для уточнения взаимоотношения между нарушениями микроциркуляции в легких и формированием гипертензии в системе легочной артерии при ПЗЛ нами сопоставлены результаты компьютерного анализа перфузионных пульмоносцин-тиграмм с рентгенологическими и ультразвуковыми показателями гемодинамики малого круга кровообращения. Изменения ведущего патогенетического показателя гемодинамики малого круга - среднего давления в легочной артерии - оказались наиболее значимыми. За исключением лиц с подозрением на пневмокониоз, во всех группах средние значения СДЛА достоверно увеличены относительно контроля. Эти изменения максимальны при силикозе II стадии.

Изучение полученной корреляционной инфраструктуры позволило нам установить, что главная закономерность — тесная взаимосвязь радионуклидных признаков поражения микроциркуляции с гемодинамической перегрузкой малого круга кровообращения — подтверждается как рентгенологическими (ДПЛА), так и сонографическими (СДЛА) данными. Существенным является тот факт, что в общей группе больных ПЗЛ корреляция перфузионных дефектов с ультразвуковыми показателями больше, чем с рентгеноморфометрическими критериями: теснее связан с величиной давления в легочной артерии, чем с ДПЛА индекс дефицита перфузии (р<0,05) и Р„ (р<0,01).

Полученные нами результаты свидетельствуют о большей тяжести нарушений легочной микроциркуляции у больных с хроническим легочным сердцем. У этих больных увеличен дефицит перфузии до 34,00+5,16 % против 23,44+7,28 % у лиц без ХЛС (р<0,002), а также более выражена неравномерность капиллярного кровотока. Последнее отражается в увеличении при хроническом легочном сердце общего и парциального индексов неравномерности распределения перфузии. Таким образом, перфузионная пульмоносцинтиграфия объективизирует причину развития легочной гипертензии и легочного сердца — наличие распространенных и глубоких нарушений капиллярного кровотока в легких.

Установлено, что гемодинамическая перегрузка в системе легочной артерии у больных с ПЗЛ тесно связана с тяжестью перфузионных нарушений, которые выявлены при сцинтиграфии с 99тТс-МСА; существенно, что эта закономерность наиболее ярко проявляется в однородном по тяжести и типу рентгенологических проявлений кониотического пневмофиброза контингенте пациентов (пневмокониоз I стадии). Особенностью указанных перфузионно-гемодинамических корреляций при хроническом пылевом бронхите является то,

что признаки ЛГ больше связаны с дефицитом легочного кровотока (Д(}) и в меньшей степени спектральными характеристиками его неравномерности.

Полученные результаты корреляционного анализа позволили установить влияние перфузионной дисфункции в легких на формирование легочной гипер-тензии уже на «допороговом» ее уровне, когда отсутствуют рентгенологические и сонографические критерии перегрузки малого круга кровообращения. Это подтверждает самостоятельное диагностическое значение радионуклидной визуализации легочного кровотока при ПЗЛ как индикатора риска формирования хронического легочного сердца.

Скрытые клинико-патогенетические закономерности легочных перфузи-онных нарушений при ПЗЛ исследованы нами методами кластерного и факторного анализа. Предметом кластерного анализа были относительные величины спектральных параметров перфузионных сцинтиграмм легких Согласно данным рис. 5, при кониотическом пневмофиброзе I степени выявлены 3 кластера спектра легочной микроциркуляции.

Рис 5. Конфигурация кластеров спектральных параметров нарушений легочной перфузии: а — кониотический пневмофиброз Iст.; б—ХПБ

Кластеры имеют типичную конфигурацию, позволяющую легко идентифицировать паттерн нарушений легочной перфузии. Различия параметров оР1, оР2, оИЗ между кластерами высокодостоверны (р<0,001). Дисперсионный анализ контингента обследованных лиц с использованием кластерных меток показал, что доминирующим фактором кластеризации является именно распределение частотных характеристик спектра сцинтиграммы, а не абсолютные значения параметров тяжести повреждения легочного кровотока, такие как Д(2 или Ро.

Первый кластер характеризовался преобладанием изменений низкочастотного характера, описывающего крупноочаговые изменения. Второй кластер выделяется резким превалированием мелкоочаговой (высокочастотной) составляющей спектра сцинтиграммы и снижением среднеочагового вклада. Третий

кластер максимален по уровню среднечастотной спектральной области сцинти-грамм, а высокочастотный компонент значительно превышает ординату точки у первого кластера.

Клиническое значение кластерного анализа отражено в табл. 3. Согласно ее данным, спектральная характеристика легочной перфузии определяется этиологическим фактором — уровнем фиброгенности пыли. В частности, тип спектрального перераспределения, характерный для 1-го кластера, является следствием воздействия слабофиброгенной пыли. Второй и третий кластеры формируются доминированием средне- и мелкоочаговой текстуры сцинтиграмм, которая чаще наблюдается при кониотическом пневмофиброзе, сформировавшемся в результате воздействия более агрессивного пылевого фактора. Существенное практическое значение имеет то, что тип кониотического процесса (интерстициальный или ин-терстициально-узелковый) не оказал существенного влияния на спектральную характеристику сцинтиграмм. Это, обусловлено, вероятнее всего тем, что преобладающим механизмом кониотического повреждения капиллярного русла являются интерстициальные изменения, которые служат фоном гранулематозного пневмофиброза.

Таблица 3

Этиологическая и рентгенологическая характеристика кластеров легочной перфузии у лиц с кониотическим пневмофиброзом I степени; %, (п)

Кластер Этиологический фактор Кониотический процесс'

Пневмокониоз от слабофибро-генной пыли Силикоз Интерсшди-альный Интерстици-ально-узелковый

1-й (п=16) 100 (16) 0 43.7 (7) 56,3(9)

2-й (п=30) 40,0(12) 60,0 (18) 53,3 (16) 46,7(14)

3-й (п=23) 39,1 (9) 60,9 (14) 65,2 (15) 34,8 (8)

Различия Р Р

Р1-2 0,0003* 0,538

р 1-3 0,0004* 0,197

р 2-3 0,941 0,396

Примечание. * - достоверные значения р.

Гетерогенность структуры второго и третьего кластера по этиологическому признаку определяется, по нашему мнению, вариабельностью агрессивности воздействующей пыли в диапазонах до и после «порогового» уровня фиброгенно-сти, принятого в современной классификации (10 % свободного диоксида кремния). Достоверность кластеризации и классификационные метки для практического ее использования получены нами на основе дискриминантного анализа. Получена дискриминантная модель высокой степени достоверности (для Б-критерия исключения р<0,001). Она позволяет вычислить новые диагностических показателя — перфузионные индексы фиброгенности (ПИФ): минимальный (ПИФмпч) и два высокой — среднеочаговой и мелкоочаговой

Тип перфузионного поражения при кониотическом пневмофиброзе вычисляется по следующим классификационным функциям: ПИФм1* = >894,9 №) + 1301,0 (оР}) - 459,8 ПИФсо = 1909,8 (оГ2) + 1499,9 №) - 550,2 ПИФмо = 2119,1 №) + 1437,4 №) - 569,9

Уровень фиброгенного воздействия на легочную микроциркуляцию определяется индексом, получившим наибольшее классификационное значение. Наблюдение будет принадлежать к тому классификационному классу, у которого будет получен наивысший показатель классификации.

При хроническом пылевом бронхите выделены два кластера спектральных характеристик легочной перфузии (рис. 5). Первый кластер характеризовался относительно равномерным соотношением типов очагового поражения, а второй — явным преобладанием мелкоочагового рисунка неоднородности. Функциональная характеристика выявленных кластеров (табл. 4) свидетельствует о том, что у лиц, имеющих второй тип нарушений перфузии, больше выражены нарушения бронхиальной проходимости.

Таблица 4

Функциональная характеристика кластеров легочной перфузии при хроническом пылевом бронхите (% от должного), М±в

Кластер ОФВ,/ЖЕЛ ЖЕЛ

1-й (п=18) 85,00+15,76 94,40+19,74

2-й (п=15) 100,5+10,77 90,63+16,99

Различие (р) 0,0309* 0,6745

Примечание. * - различие достоверно.

Факторный анализ использован нами для выделения в совокупности диагностических параметров основных факторов, определяющих основные проявления патогенеза ПЗЛ. На основе skгee-test в контингенте лиц с кониотическим пневмофиброзом было выделено 3 фактора, определяющих распределение лучевых параметров. Полученное по методу главных компонент трехмерное пространство переменных (рис. 6) характеризуется следующим особенностями:

Первый фактор определяет, в основном, тяжесть перфузионно-гемодинамических нарушений. Здесь максимальны факторные нагрузки (ФН) перфузионных параметров (достигают 0,910 у Д(5). Патогенетическим подтверждением корректности выделения фактора является высокий уровень ФН СДЛА (0,770). Нагрузки вентиляционных параметров для этого фактора не так рельефны как перфузионные, но уровень их заметен. Среди рентгенологических изменений преобладает ФН интерстициальных изменений (0,647); присоединение узелковых изменений уменьшает его до 0,327. В совокупности этого фактор объясняет наибольшую долю (46%) дисперсии анализируемой выборки.

Второй фактор. Структура его нагрузок позволяет уверенно определить его как фактор, определяющий состояние вентиляции: на первый план выступают ФН (0,67-0,80) радионуклидных параметров аэрозольной ингаляционной сцинти-графии легких - АзО, ЕхО, Ув/н При этом становятся незначимыми или приобретают отрицательное значение гемодинамические параметры, рентгенологические признаки пневмофиброза. Доля дисперсии, раскрытой этим фактором составляет 28 %.

Третий фактор формируется морфологической формой кониотического фиброза. В перечне его факторных нагрузок наибольший вес имеет выраженность узелковых изменений (0,923). Своеобразие этого явления становится очевидным на фоне снижения факторных нагрузок других диагностических параметров, но удельный вес изолированного влияния узелкового процесса на совокупность изу-

ченных проявлений кониотического пневмофиброза невелика (доля объясненной дисперсии 17%).

Вентиляционно-перфузионные соотношения изучены нами путем сопоставления распределения активности на полипозиционных аэрозольных и перфу-зионных сцинтиграммах и количественной оценки ПВПИ. Результаты этих исследований показали, что в большинстве случаев у больных ПЗЛ регионарные дефекты накопления радиоаэрозоля и поступления меченых микросфер соответствовали друг другу.

О.в <4

Фактор 2 1,0 ' Фактор 1

Рис 6. Трехмерный график факторных нагрузок при конио-тическом пневмофиброзе (пациенты групп 2 и 3).

Редукция кровотока в зонах регионарных нарушений вентиляции может свидетельствовать о сохранности регуляторных механизмов, управляющих реакцией сосудистого русла на альвеолярную гиповентиляцию. В то же время, морфологическим субстратом установленной нами закономерности может быть параллельная/одновременная деструкция воздухоносных и кровеносных путей за счет пневмофиброза и эмфиземы.

Дисбаланс между легочными кровотоком и вентиляцией у пациентов с ГОЛ проявлялся, согласно полученным результатам, наличием перфузии в невен-тилируемых регионах легочной ткани. Такое явление, обозначаемое далее сокращенно V<QL, установлено нами у 14,8% пациентов с подтвержденным диагнозом кониотического пневмофиброза и у 18,2% лиц, страдающих хроническим пылевым бронхитом. Обратного соотношения - преобладания вентиляции над перфузией - в обследованных группах не выявлено. Тяжесть названных патологических изменений зависела от формы и выраженности заболевания. У больных с конио-

тичсским пневмофиброзом I стадии объем несбалансированной вентиляции и перфузии (У^Ц) на сцинтиграммах был относительно небольшим. Он составлял от 10 до 20% ПВПИ. Аналогичная степень регионарных нарушений выявлена и при хроническом пылевом бронхите. Более существенную роль вентиляционно-перфузионный дисбаланс играл в лучевой картине тяжелых проявлений кониоти-ческого пневмофиброза. Он наблюдался более чем у половины пациентов с силикозом II стадии (7 человек; 58,3%), причем, У^Ц дисбаланс во всех случаях имел значительный или резко выраженный характер.

Обращает на себя внимание возможность одновременного возникновения у больного с пылевой патологией как зон параллельной редукции V и Q, так и не-вентилируемых регионов с аномально высокой перфузией. С методических позиций необходимо подчеркнуть эффективность косых проекций многопроекционной сцинтиграфии для диагностики локального вентиляционно-перфузионного дисбаланса.

Корреляционный анализ позволил раскрыть основные факторы, обусловливающие возникновение вентиляционно-перфузионного несоответствия при ПЗЛ (табл. 6.1). Согласно полученным данным, при кониотическом пневмофиб-розе формирование дисбаланса между регионарным легочным кровотоком и вентиляцией определяется тяжестью как вентиляционных, так и микроциркулятор-ных нарушений. Среди последних преобладает влияние среднеочагового типа поражения (Рг). Особенностью изученных нами взаимосвязей при ХПБ явилось преобладание вентиляционных нарушений в ряду детерминирующих уровень У^Ц факторов.

Комплексная оценка диагностической роли вентиляционных и перфузион-ных нарушений была проведена нами в процессе разработки модели дифференциальной диагностики пылевых заболеваний легких с помощью многомерного дис-криминантного анализа. Оптимизация математической модели выполнялась в несколько этапов, на каждом из которых испытывался определенный диагностический комплекс: 1) показатели функции внешнего дыхания (комплекс «А»), 2) радионуклидные показатели вентиляции, перфузии и вентиляционно-перфузионного баланса (комплекс «В»), 3) сочетание функциональных и радио-нуклидных тестов (комплекс «С») и сочетание функциональных, радионуклидных и ультразвуковых параметров (комплекс «Б»).

Полученные нами результаты (рис. 7) свидетельствуют, что дискрими-нантная модель, построенная на функциональных показателях внешнего дыхания, не позволяет осуществить дифференциальную диагностику пылевых заболеваний легких. Этот же рисунок свидетельствует, что радионуклидный диагностический комплекс способен дискриминировать совокупности здоровых лиц и больных с пылевыми заболеваниями легких. Наибольший вклад в дискриминацию 1-ой функцией вносят показатели АИСЛ (Ув/н. ЛбО), спектральный коэффициент перфузии /•/ и величина очагового вентиляционно-перфузионного несоответствия.

Мощность второй дискриминантной функции в основном определяют, кроме названных последних двух показателей, уровень БТГА и дисбаланс V и Q. Первая функция направлена на разделение всех групп, а вторая - в большей степени дискриминирует совокупность больных с хроническим пылевым бронхитом, но не решает эту задачу полностю.

Следующую модель (диагностический комплекс «С») отличает более низкое значение X. Уилкса (0,035) по сравнению с диагностическим комплексом «В».

Максимальные весовые коэффициенты 1-й дискриминантной функции среди сцинтиграфических переменных имеют а среди показателей

ФВД — ПОС и ФЖЕЛ. Коэффициенты второй дискриминантной функции свидетельствуют о наибольшем весе показателя локального вентиляционно-перфузионного дисбаланса, спектрального индекса Причем

здоровых лиц и обе группы больных ПЗЛ выделяет первая функция, а второй канонический корень выделяет совокупность больных с ХПБ. Однако разделяющая мощность второго канонического корня недостаточна для эффективной диффе-ренцировки больных хроническим пылевым бронхитом больных пневмокониоза-ми.

Рис 7. Диаграммы рассеивания канонических значений дискриминантных моделей классификации пылевых заболеваний легких (диагностические комплексы «А», «В», «С» и «В»)

Максимальную эффективность дискриминантных функций удалось получить на четвертом этапе моделирования респираторных нарушений, когда в перечень переменных были включены параметры ультразвуковой биолокации -СДЛА (диагностический комплекс «Б»). Полученная модель обладает признаками высокой дискриминантной мощности (X Уилкса и F-критерий). Вторая дис-криминантная функция, выделение которой связано, как показывает ход оптимизации модели, с дискриминацией совокупности больных ХПБ, имеет при использовании этого диагностического комплекса максимальное среднее значение.

Расчет квадратов расстояний Махаланобиса между центроидами групп (рис. 8) подтвердил нарастание дискриминирующей мощности диагностических комплексов по мере включения переменных, которые более полно отражают патогенетические механизмы пылевых заболеваний легких.

Контроль - ПКЗ Контроль - ХПБ ПКЗ - ХПБ

Рис 8. Квадраты расстояний Махаланобиса между центроидами групп диагностических комплексов.

Практическое значение разработанных нами моделей показали результаты классификации больных. Они свидетельствуют о том, что с распознаванием совокупности здоровых лиц легко справляются все модели. Для больных с пневмоко-ниозами доля правильных классификаций неприемлемо мала при использовании тестов ФВД (59,3%), увеличивается до 76,5% при использовании радионуклидных тестов и становится выше 90% за счет применения диагностических комплексов С и D. Сложнее обстоит дело с дифференцировкой хронического пылевого бронхита. Здесь радионуклидные тесты, дающие изолированно 54,5% правильных классификаций, не обеспечивают клинически приемлемого результата и в сочетании с функциональными тестами (доля правильных решений 72,7%). Правильно классифицировать таких больных позволяет введение в дискриминантную модель критерия, отражающего гемодинамику малого круга кровообращения.

Результаты изучения вентиляционно-перфузионных соотношений оптимизации дискриминантной модели ПЗЛ позволили установить:

1) Вентиляционно-перфузионные соотношения при пылевых заболеваниях легких имеют ряд особенностей:

• типичной сцинтиграфической симптоматикой является параллельное снижение вентиляции и кровотока в патологических очагах;

• у ряда больных формируется функциональный дисбаланс - перфузия не-вентилируемых регионов легочной паренхимы;

• градиентные сдвиги при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии выражаются нарастанием величины значения У^ от верхних отделов легких книжним.

2) Неадекватность регуляторных легочных механизмов может возникать уже в начальных стадиях ПЗЛ. Увеличение тяжести пылевого поражения истощает ресурсы местной легочной ауторегуляции кровотока и приводит к возникновению вентиляционно-перфузионного дисбаланса. При этом возрастает диагностическое значение радио нуклидной визуализации для выявления предпосылок дыхательной недостаточности. Уровень У<р1* дисбаланса может служить патогенетически обоснованным функциональным индикатором тяжести пылевого повреждения легких.

3) Дискриминирующая мощность диагностических комплексов возрастает по мере включения переменных, наиболее полно отражающих патогенез легочных нарушений при ГОЛ.

Стремление получить морфологические критерии, отразить процессы клеточного и субклеточного уровня является сущностью современного подхода к диагностике и классификации пневмокониозов. Активность и интенсивность конио-тического пневмонита, сопровождающегося воспалительно-деструктивными и фибропластическими процессами в легких, определяют течение и прогноз пнев-мокониозов. Их морфологические признаки устанавливаются путем изучения легочных биоптатов. Однако биопсия является сложной инвазивной процедурой и сопряжена с риском осложнений

Актуальность этой диагностической проблемы побудила нас разработать новый способ неинвазивного распознавания кониотического пневмонита на основе радионуклидной оценки альвеолярной проницаемости по скорости респираторного клиренса "Тс-Д'ША (патент РФ на изобретение № 2173086). У больных пневмокониозами нами обнаружено значительное и достоверное увеличение интегральной и регионарной проницаемости легочного эпителия. В частности, среднее время полувыведения из интегральной зоны интереса

ускорено в 1,8 раза (р<0,001) относительно контроля. В группе лиц с данным заболеванием происходит увеличение альвеолярной проницаемости в нижних легочных регионах, тогда как для здоровых лиц, по нашим данным, совпадающим с результатами других исследователей, она преобладает в апикальных зонах легких. Это явление обусловлено, по-видимому, тем, что патоморфологические признаки пылевого поражения преобладают в базальных отделах. С помощью анализа параметрических изображений респираторного клиренса "Тс-ДТПА обнаружена, наряду с регионарными изменениями, существенная очаговая неравномерность активности кониотического воспаления легочной ткани.

Коэффициент вариации значений легочного клиренса "Тс-ДТПА у пациентов с пневмокониозами (33,5%) оказался существенно выше, чем у здоровых лиц (18,2%). Установлено, что причиной такой дифференцировки является взаимосвязь альвеолярной проницаемости с динамикой кониотического пневмофиб-роза. Средние регионарные величины ПЛЭ в подгруппе лиц с признаками его прогрессирования по сравнению с подгруппой пациентов, имеющих неизменную

рентгенологическую картину, увеличены не менее чем в полтора раза (р<0,001). Следует отметить, что достоверное повышение альвеолярной проницаемости относительно контроля присуще обеим подгруппам.

Мы полагаем, что наряду с известными структурными изменениями, уровень, легочного клиренса может определяться дистрофическими изменениями сурфакгантной системы легких, которые присущи пневмокониозам (Черкасова В.А. и др., 2001) так как абсорбция ""Тс-ДТПА в альвеолах зависит от диффузионных взаимодействий молекул РФП с водной гипофазой сурфактанта. Разрушение последнего заметно увеличивает их легочный клиренс.

Глубина поражения паренхимы легких у больных пневмокониозами подтверждается появлением у половины таких больных (52,0%; р<0.001) нехарактерной для здоровых лиц биэкспоненциальной (или двухфазной) кинетики легочного клиренса "Тс-ДТПА. Это, как свидетельствуют данные литературы, является показателем тяжести поражения легочной ткани.

Современная патоморфологическая характеристика пневмокониозов, включает два периода: первый — воспалительно-дистрофических нарушений и второй - продуктивно-склеротических изменений. Причем последний период, уже выявляемый рентгенологически, может сопровождаться хронизацией воспаления. Рассматривая наши результаты в аспекте этой диагностической проблемы, мы полагаем, что наши результаты расширяют прикладное значение обширных пато-морфологических сведений о пневмокониозах, так как позволяют осуществить неинвазивную радионуклидную индикацию наличия и активности кониотическо-го пневмонита. Наши исследования дают возможность неинвазивно подтвердить процесс хронизации пылевого воспаления в периоде продуктивно-склеротических изменений.

При ХПБ средние величины показателей СЛК, отражающие проницаемость альвеол, незначительно и недостоверно (р>0,01) увеличены относительно здоровых лиц, но существенно ниже, чем у больных с пневмокониозами. Тем не менее, в пограничной зоне (М+1,5 о контроля) находятся показатели трети таких больных. Величина легочного клиренса "Тс-ДТПА у пациентов с ХПБ может смещаться к диапазону, характерному для кониотического пневмофиброза.

Опираясь в интерпретации полученных результатов на концепцию патогенетических механизмов пылевых заболеваний легких, разработанную Б.Т.Величковским (1998), мы считаем возможным предположить, что у определенного числа больных ХПБ оказывается существенным лимфогенный путь элиминации фиброгенной пыли. В этом случае проницаемость легочного эпителия, по-видимому, реагирует как индикатор присоединения элементов кониотического воспаления в паренхиме легких.

Мукоцилиарный клиренс изучен нами путем регистрации легочного трансфера при динамической пульмоносцинтиграфии. Визуаль-

ная оценка сцинтиграмм мукоцилиарного транспорта (МЦТ) позволила выявить асимметрию пассажа активности, наблюдавшуюся почти у половины обследованных нами (48,3%) пациентов с той или иной степенью редукции МЦТ. Чаще всего это проявлялось локальными стазами радиоаэрозоля в бронхиальном дереве. Такие задержки активности были особенно характерны для мукоцилиарной недостаточности (МЦН) 3 ст. и проявлялись локусами снижения МЦТ, формировались во второй половине исследования. Выявление локальной несостоятельности самоочищения легких должно отмечаться в протоколе исследования МЦК, так как да-

же относительно небольшая протяженность нарушений дренажной функции бронхов у больного с пылевой патологией усугубляет патологический процесс в их стенке. У больных хроническим пылевым бронхитом выявлены различные уровни мукоцилиарной недостаточности. В 48,6% наблюдений обнаружена МЦН 1 ст. Значительные изменения (МЦН 2 ст.) установлены у 24,2% и МЦН 3 ст. у 27,2% обследованных. Полученные результаты свидетельствуют, что нарушения очистительной функции легких у таких больных имеют глубокое распространение по бронхиальному дереву и, зачастую, регионарно дифференцированы по тяжести.

При кониотическом пневмофиброзе I степени умеренные явления мукоцилиарной недостаточности выявлены у 52,0% и значительные — у 26,3% больных. При этом все наблюдения МЦН 2 ст. отмечены в группе лиц с силикозом, имевшими производственный контакт с высокофиброгенной пылью. При силикозе II стадии МЦН наблюдалась у всех пациентов, причем у 9 из 12 лиц она выражалась резким падением скорости МЦК до диапазона 11-19%. Немалую роль в формировании описанных выше изменений может играть высокая частота аномалий и пороков развития бронхолегочного аппарата при профессиональных заболеваниях органов дыхания (Милишникова В.В., Монаенкова А.М., 1995), которая, возможно, распространяется и на деятельность мукоцилиарного аппарата.

Использование радионуклидных методов диагностики при профессиональных пылевых заболеваниях легких позволяет сформировать перспективную диагностическую концепцию, которая дополняет базовую рентгенологическую и функционалыгую характеристику состояния больного рядом важнейших показателей: информацией о тяжести поражения микроциркуляции в легочной паренхиме, сведениями об адекватности вентиляционно-перфузионных соотношений, ранними признаками регионарных вентиляционных нарушений. Важный вклад в это диагностическое направление вносят аэрозольные технологии исследования легочного трансфера РФП, обеспечивающие диагностику кониотического пнев-монита и оценку защитной функции легких.

ВЫВОДЫ

1. Сцинтиграфическая симптоматика уточняет тяжесть кониотического поражения легких и позволяет раскрыть характер и преобладание основных патогенетических факторов пылевых профессиональных заболеваний легких. Разработанный комплекс информационных технологий компьютерной обработки и анализа радионуклидных изображений позволяет объективизировать морфологические и функциональные нарушения, возникающие под воздействием фиброгенной пыли.

2. Регионарные вентиляционные нарушения у больных пневмокониоза-ми и хроническим пылевым бронхитом, которые не распознаются функциональным тестированием дыхательных потоков и объемов, эффективно выявляет аэрозольной ингаляционная пульмоносцинтиграфия с компьютерным анализом изображений. Использование АИСЛ позволяет избежать ложноотрицательного результата у 38% больных с кониотическим пневмофиброзом и у 29% больных с хроническим пылевым бронхитом. Клиническая ценность аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии легких при ПЗЛ заключается в более полном выявлении па-

циентов, нуждающихся в терапевтической коррекции вентиляционных расстройств. Это подтверждается существенным преобладанием информативности ингаляционного радионуклидного теста: максимальное значение при пнев-мокониозах и ХПБ составляет 0,917 и 0,878 соответственно. Высокая распространенность бронхиальной турбулентной гиперфиксации аэрозоля обнаружена среди лиц с ХПБ (в 45,5% наблюдений). Наиболее тяжелые изменения всех аэрозольных сцинтиграфических параметров характерны для далеко зашедшего силикотиче-ского процесса. Реакция радионуклидных вентиляционных параметров на начальные проявления кониотического пневмофиброза подтверждает необходимость динамического наблюдения за возможным развитием у них професиионального заболевания.

3. Радионуклидное исследование легочного кровотока при ГОЛ прямо свидетельствует о наличии и выраженности микроциркуляторных предпосылок легочной гипертензии до появления рентгенологических, сонографических и клинических признаков перегрузки малого круга кровообращения. Дефицит перфузии у больных с хроническим легочным сердцем значительно увеличен. Тяжесть перфузионных нарушений у больных, имеющих сходную рентгенологическую картину пневмокониоза отличается значительной вариабельностью; незначительные проявления пылевого пневмофиброза могут сочетаться с массированным диффузным поражением капиллярного русла. Особенностью силикотического процесса является наличие мелкоочагового уровня поражения.

4. Увеличение тяжести пылевого поражения истощает ресурсы местной легочной ауторегуляции кровотока и приводит к возникновению вентиляционно-перфузионного дисбаланса - перфузии невентилируемых регионов легких - у 14,8% пациентов с кониотического пневмофиброзом и у 18,2% лиц, страдающих хроническим пылевым бронхитом. Радионуклидная оценка уровня такого дисбаланса может служить патогенетически обоснованным индикатором тяжести пылевого повреждения легких. Параллельное изменение регионарной вентиляции и перфузии является наиболее характерным для пылевых заболеваниях легких.

5. Мукоцилиарная недостаточность характерна для всех форм пылевых заболеваний легких, причем нарушение очистительной функции затрагивает глубокие отделы бронхиального дерева. Высокая частота подавления этого защитного механизма как при пневмокониозах, так и при ХПБ, доказывает необходимость повышенного внимания к этому аспекту пылевой патологии легиких при планировании лечебных мероприятий. Состояние мукоцилиарного транспорта, во многом определяющего устойчивость к воздействию пылевого фактора, может служить предиктором возникновения и, возможно, вида пылевых заболеваний легких, а также определять развитие осложнений со стороны респираторного тракта.

6. Прогрессирование пылевого пневмофиброза сопровождается хрони-зацией активности кониотического пневмонита, которая подтверждается радио-нуклидной оценкой проницаемости легочного эпителия. Исследование легочного клиренса является неинвазивным показателем активности воспалительно-деструктивных и фибропластических процессов в легких и прогностическим критерием течения пневмокониозов. Параметрическое изображение легочного клиренса этого РФП позволяет обнаружить радионуклидный эквивалент морфологического полиморфизма кониотического поражения легких — неравномерности распределения ПЛЭ в легих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радионуклидная визуализация легких рекомендуется для объективной оценки тяжести пылевого поражения легких в практике врача-пульмонолога и при врачебно-трудовой экспертизе. С этой целью могут применяться разработанные способы компьютерной обработки, анализа и представления лучевых изображений, а также дискриминантная математическая модель ПЗЛ.

2. Предлагается использовать радионуклидные индикаторы конио-тического воспаления для подтверждения прогрессирования кониотического пневмофиброза при формулировке характера течения заболевания в клиническом диагнозе. Скорость легочного клиренса 99тТс-ДТПА может применяться в сложных для дифференциальной диагностики случаях для отличительного распознавания пневмокониозов и хронического пылевого бронхита.

3. Аэрозольная ингаляционная сцинтиграфия рекомендуется как диагностический тест, существенно снижающий вероятность ложноотрицатель-ного результата у больных с кониотическим пневмофиброзом и хроническим пылевым бронхитом. Показаниями для назначения АИСЛ при пылевых заболеваниях легких являются:

a. «Нормальные» параметры пневмотахограммы (выше 80 % должной величины) при наличии рентгенологических проявлений кониотиче-ского пневмофиброза или установленном клиническом диагнозе ХПБ. В такой диагностической ситуации сцинтиграфия может выявить существенные нарушения регионарной вентиляции.

b. Определение истинной тяжести регионарной гиповентиляции и локализация обструкции бронхов при достоверных пневмотахографических-признаках недостаточности внешнего дыхания. Это показание обосновано тем, что при «легких» изменениях ФВД на аэрозольных пульмоносцинтиграммах доминируют значительные или резкие нарушения регионарного распределения радиоаэрозоля (III, IV и V типы сцинтиграмм).

4. Перфузионную пульмоносцинтиграфию предлагается использовать для прогноза на микроциркуляторном уровне риска формирования хронического легочного сердца при пылевых заболеваниях легких. Выявление мелкоочагового паттерна перфузионных нарушений следует расценивать как наиболее неблагоприятный прогностический признак. Расчет предложенного индекса фибро-генного поражения перфузии рекомендуется использовать в качестве дополнительного признака агрессивности пылевого воздействия.

5. Сцинтиграфическим критерием тяжелого пылевого поражения легких рекомендуется считать перфузию невентилируемых регионов, что прямо указывает на срыв регуляторных механизмов. Для распознавания дисбаланса между вентиляцией и кровотоком предлагается использовать разработанную программу генерации параметрического изображения их соотношений. Тип вентиля-ционно-перфузионных соотношений следует учитывать в индивидуальной оценке причины возникновения дыхательной недостаточности у больного ПЗЛ и для суждения о ресурсах его кардиореспираторной системы при планировании реабилитационных мероприятий.

6. Состояние эластических свойств легочной ткани рекомендуется оценивать с учетом величины разработанного вентиляционно-эластического коэффициента, основанного на компьютерной оценке респираторной динамики капиллярного русла легких.

7. Приоритет и уровень интенсивности компонентов терапевтического комплекса, направленного на нормализацию бронхиальной проходимости, коррекцию гемодинамики малого круга кровообращения, подавление активности кониотического пневмонита, восстановление очистительной функции легких рекомендуется определять на основе разработанных радионуклидных показателей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностическое значение перфузионной сцинтиграфии при пневмоконио-зах // Геронтология и гериатрия: Тез. научно-практ. конф. - Самара, 1996. - С.255.

2. Способ радионуклидной диагностики регионарных нарушений функции легких // Геронтология и гериатрия: Тез. научно-практ. конф. — Самара, 1996. — С. 241-242 (соавт. И.П. Королюк).

3. Радионуклидная диагностика регионарных перфузионных нарушений в легких при пылевых заболеваниях // Сб. резюме 7-го национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1997. - С. 306 (соавт. В.В.Косарев).

4. Сцинтиграфическая оценка бронходилатирующего эффекта серевента (сальметерола) при профессиональном пылевом бронхите // Человек и лекарство: Тез. докл. IV Российского национального конгресса. — М., 1997. - С. 163 (соавт. Н.А.Мокина).

5. Evaluation of alveolar permeability, lung ventilation and perfusion in pneumo-coniosis / Joint Congress of the European Association of Nuclear Medicine and the World Federation ofNuclear Medicine and Biology (Berlin, 1998) // Eur. J. Nucl. Med. - 1998. -V.25. -№ 8. - P. 1209 (соавт. I.P.Koroluk).

6. Принципы компьютерной обработки лучевых изображений при пылевых заболеваниях легких // Материалы Пленума правления Всероссийской ассоциации лучевых диагностов, - М., 1998. - С.32-33 (соавт. И.П.Королюк).

7. Клиническое значение оценки проницаемости легочного эпителия методом аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1999. - Т. 44. -№ 2. - С.67-71 (соавт. И.П. Королюк).

8. Возможности методов радионуклидной визуализации в исследовании респираторной системы у больных с пылевыми заболеваниями легких // Тез. докл. I Всероссийского съезда профпатологов. - Тольятти, 2000. - С. 172 (соавт. В.В.Косарев).

9. Радионуклидные диагностические технологии при пылевых заболеваниях легких // Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики: Тез. докл. международной конф. и II Съезда Российского общества ядерной медицины. -Обнинск, 2000. - С. 84-85 (соавт. И.П.Королюк).

10. Информационная технология сцинтиграфического распознавания нарушений легочной перфузии при пылевых заболеваниях легких // Медико-технические технологии на страже здоровья: Сб. докл. Российской научно-технической конф. -4.1. - М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э.Баумана, 2000. - С.64-65 (соавт. Н.И.Глумов).

11. Преимущества аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии легких в диагностике нарушений вентиляции у больных с пневмокониозами // Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики: Тез. докл. международной конф. и II Съезда Российского общества ядерной медицины. - Обнинск, 2000. - С. 83-84.

12. Радионуклидная визуализация при пылевых заболеваниях легких // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия: Тез. докл. конференции 1-го Российского научного форума с международным участием - Радиоло-гия-2000. - М., 2000. - С. 284-285.

13.Сцинтиграфическая оценка легочной гипертензии у больных с профессиональными заболеваниями легких // Гигиенические проблемы охраны здоровья населения: Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана. — Ч. 1. - Самара, 2000. - С.239-241.

14. Prédiction of progression of x-ray findings in patients with pneumoconiosis by measurement of alveolar permeability // Eur. J. Nucl. Med. - 2000. - V.27. - № 8. - P. 1209 (соавт. I.P.Koroluk).

15.ЯОС-анализ диагностической информативности радионуклидной оценки регионарной легочной вентиляции при пневмокониозах // Сб. тезисов и статей Первого губернского съезда врачей. - Самара, 2001. - С. 259 (соавт. И.П.Королюк).

16. Диагностика активности кониотического пневмонии методом аэрозольной динамической сцинтиграфии с "тТс-ДТПА // Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных: Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — М., 2001. — С. 92-93 (соавт. И.П.Королюк).

17. Диагностическая роль радионуклидного исследования при пылевых заболеваниях легких // Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России: Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана; Вып.5. - Самара. - 2002. - 4.1. - С. 315-320.

18. Сравнительная эффективность радионуклидных и функциональных тестов в диагностике пневмокониозов и пылевых бронхитов // Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России: Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана; Вып.5. - Самара -2002.-4.1.-С. 321-326.

19.Сцинтиграфические проявления бронхиальной обструкции при пневмоко-ниозах и хроническом пылевом бронхите // Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике 21 века: Материалы 3-го Российского научного форума - Радиология 2002. -М., 2002.-С. 85.

20. Системы компьютерной обработки медицинских диагностических изображений // Цифровые технологии в рентгенодиагностике: Тез. докл. конф. — Самара, 2002. — С. 41 (соавт. И.П.Королюк, С.Л.Бранчевский, В.В.Сергеев, А.Г.Храмов, Н.И.Глумов).

21. Радионуклидная и ультразвуковая оценка состояния гемодинамики малого круга кровообращения при профессиональных пылевых заболеваниях легких // Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечнососудистой системы: Материалы региональной научно-практ. конф. - Томск, 2002. -С. 15-16.

22. Компьютерная обработка сцинтиграфических изображений легких // Компьютерная оптика, - 2003.- № 25. - С.120-127. (в соавт Н.И.Глумов).

23.Эффективность аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии легких в распознавании вентиляционных нарушений при пневмокониозах // Медицинская радиология и. радиационная безопасность. - 2003. - Т. 48. - № 6. — С. 43-49 (соавт. И.П.Королюк).

24. Лучевая диагностика пылевых заболеваний легких (радионуклидные и рентгенологические компьютерные технологии): Монография. - Самара: Офорт; СамГМУ, 2004. - 196 с. (соавт. И.П.Королюк, В.В.Косарев).

Изобретения по теме диссертации

1. Способ диагностики заболеваний легких // Патент РФ на изобретение № 2109484, МКИ А61 В 6/00; Заяв. №96104994/14; Опубл.27.04.1998, Бюл. № 12 (соавт. И.П.Королюк, В.В.Косарев).

2. Способ рентгенологического исследования легких // Патент РФ на изобретение № 2131216, МКИ А61 В 6/00; Заяв. № 87114118/14; Опубл. 10.06.1999, Бюл. № 16 (соавт. И.П.Королюк, В.В.Косарев, С.С.Черкашин).

3. Способ диагностики пневмокониозов // Патент РФ на изобретение № 2173086, МКИ А 61 В 6/00, А 61 К 51/00; Заяв. № 2000122466/14; Опубл. 10.09.2001, Бюл. № 25.

Подписано в печать 30.04.2004 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 2,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 345.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Офорт» 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7. Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г.

Оглавление диссертации Капишников, Александр Викторович :: 2004 :: Самара

Список сокращений и обозначений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Радионуклидная диагностика в пульмонологии.

1.2. Функционально-морфологические аспекты развития пылевых заболеваний легких в свете радионуклидных методов исследования.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Характеристика обследованных лиц.

2.2. Методы исследований.

2.2.1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

2.2.2. Радионуклидные методы исследования.

2.2.2.1. Исследование легочной перфузии.

2.2.2.2. Аэрозольные ингаляционные технологии визуализации легких.

2.2.2.2.1. Оценка регионарной вентиляции.

2.2.2.2.2. Изучение проницаемости легочного эпителия.

2.2.2.2.3. Исследование функции мукоцилиарного аппарата.

2.2.3. Изучение функции внешнего дыхания и ультразвуковые методы исследования.

2.2.4. Статистические методы анализа результатов.

Глава 3. РАЗРАБОТКА ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ОБРАБОТКИ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ.

Глава 4. СОСТОЯНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОКОНИОЗАМИ И ХРОНИЧЕСКИМ ПЫЛЕВЫМ БРОНХИТОМ.,.

Глава 5. СОСТОЯНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ПЕРФУЗИИ И ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Глава 6. ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫЕ СООТНОШЕНИЯ И МНОГОМЕРНЫЙ ДИСКРИМИНАНТНЫЙ АНАЛИЗ.

Глава 7. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГОЧНОГО ТРАНСФЕРА РАДИОФАРМПРЕПАРАТОВ: ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЛЕГОЧНОГО

ЭПИТЕЛИЯ И МУКОЦИЛИАРНЫЙ КЛИРЕНС.

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Капишников, Александр Викторович, автореферат

Актуальность проблемы. Болезни легких от воздействия фиброгенной пыли остаются в ряду ведущих проблем пульмонологической клиники [23, 25, 51, 54, 114]. За последние годы в нашей стране отмечается постоянный рост профессионально обусловленной патологии [4, 7, 51, 71], в том числе и пылевых заболеваний легких — пневмокониоза и хронического пылевого бронхита. Отягощает их течение неблагоприятная экологическая ситуация в большинстве промышленных регионов [101, 106, 110]. За рубежом, в государствах с высоким социальным приоритетом здравоохранения, проблема патогенного воздействия фиброгенных пылей на органы дыхания также далека от решения, несмотря на масштабные гигиенические мероприятия [134, 226, 276, 285 293].

Неспецифическая, зачастую стертая клиническая симптоматика кониоти-ческого фиброза [1, 6, 16, 138], особенно в начале его развития, вызывает необходимость получения инструментальной информации о регионарных легочных дисфункциях. Ее глубина и достоверность определяют адекватную оценку тяжести состояния больного и своевременность лечебных мероприятий. Роль функционального аспекта диагностики акцентирована в новой отечественной классификации пневмокониозов, где отмечено, что тяжесть заболевания зависит не столько от степени фиброза, сколько от особенностей клинических проявлений и функциональных нарушений [59].

Фундаментом лучевого распознавания пылевых заболеваний легких является рентгенологический метод. Тем не менее, нельзя оспорить тот факт, что изолированное его применение оставляет за пределами диагностического процесса важнейшую функциональную информацию о регионарном легочном кровотоке и вентиляции, их соотношениях, о состоянии защитной функции легких, активности пневмонита. Традиционные инструментальные тесты (функция внешнего дыхания, реография) не могут в полной мере возместить этот диагностический пробел. Инвазивные же процедуры (биопсия, лаваж) далеко не безразличны для здоровья пациента и не всегда доступны.

В то время как радионуклидная визуализация прочно вошла в пульмонологическую практику, многие аспекты ее клинико-диагностического значения при ПЗЛ до настоящего времени ясно не определены. Большинство исследований касается лишь отдельных сторон формирования регионарных легочных дисфункций - в основном нарушений капиллярной перфузии [17, 76, 80, 105, 109]. Сведения о состоянии вентиляционно-перфузионных отношений у больных с кониотическим фиброзом и пылевым бронхитом немногочисленны и фрагментарны [296]. Методический уровень ряда исследований прошлых лет уже нельзя признать достаточным в силу стремительного прогресса компьютерной ра-дионуклидной визуализации. До сих пор не проводились исследования, способные дать системную оценку формирования легочно-сердечной недостаточности у больных с пылевой патологией легких на основе сопоставления и взаимокорреляции методов радионуклидной диагностики и ультразвукового зондирования. Не решен вопрос о сравнительной диагностической информативности функциональных тестов и радионуклидных методов в ранней диагностике вентиляционных нарушений при пневмокониозе и хроническом пылевом бронхите. Существенные пробелы в лучевой диагностике ПЗЛ обусловлены неразработанностью радионуклидных подходов к исследованию защитной функции легких (мукоцилиарного аппарата) и неинвазивной индикации активности конио-тического пневмонита на основе аэрозольной визуализации.

Целью настоящей работы является улучшение диагностики профессиональных пылевых заболеваний легких и разработка новых подходов к изучению функционально-морфологических аспектов их формирования на основе радионуклидных методов с применением компьютерных технологий обработки и анализа изображений.

Для достижения поставленной цели решались следующие основные задачи:

1. Разработать информационные технологии обработки и анализа радионуклидных изображений, позволяющие визуализировать и количественно оценить основные звенья патогенетических механизмов пылевых заболеваний легких и их осложнений.

4. Оценить вентиляционно-перфузионные соотношения при пылевых заболеваниях легких методами вентиляционной и перфузионной сцинтигра-фии, установить характер, тяжесть и направленность возможного их дисбаланса. Провести математическое моделирование пылевых заболеваний легких с использованием полученных параметров.

6. Исследовать возможность неинвазивного распознавания активности

99шткониотического пневмонита путем исследования легочного клиренса 1с-диэтилентриаминопентаацетата (ДТПА), сопоставить параметры проницаемости легочного эпителия (ПЛЭ), полученные данным методом при различных формах пылевой патологии, изучить взаимосвязь легочного клиренса 99гпТс-ДТПА с течением пылевого пневмофиброза.

Научная новизна.

Впервые в профессиональной пульмонологии на основе компьютерных радионуклидных технологий разработана новая методология решения проблемы объективной системной оценки морфологических и функциональных нарушений со стороны органов дыхания, наступающих под воздействием фибро-генной пыли.

Впервые визуализированы и установлены особенности изменения венти-ляционно-перфузионного дисбаланса при ПЗЛ. Это позволило расширить представления о патофизиологических аспектах пылевой патологии, продемонстрировать возможность срыва механизма ауторегуляции легочного кровотока. Впервые для решения таких задач использована генерация компьютерного вентиляционно-перфузионного изображения.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют сформулировать новую лучевую диагностическую концепцию, развивающую и дополняющую фундаментальный и традиционный клинико-рентгенологический и функциональный подход к распознаванию ПЗЛ широким спектром радионуклидных методик, способных существенно приблизить врача к пониманию истинной тяжести поражения легочных функций у больного. Основу этой концепции составляют: 1) использование оригинальных информационных технологий, расширяющих возможности традиционной радионуклидной визуализации, 2) широкое использование научно-практического потенциала аэрозольной визуализации - оценка вентиляции, проницаемости легочного эпителия, мукоцилиарного клиренса. Клиническим результатом внедрения этой концепции в профпатологическую клинику являются более точная оценка состояния больного, своевременность и эффективность терапевтических мероприятий. Этот результат обоснован на основе методологии доказательной медицины (ROC-анализ) и совокупности методов углубленного статистического анализа (дисперсионного, кластерного, факторного и дискриминантного), включающего многомерное исследование патологических закономерностей.

Предложены и внедрены в практику охраноспособные способы компьютерной обработки радионуклидных изображений. Разработанное оригинальное программное обеспечение позволяет объективизировать патогенетические проявления ПЗЛ и повысить надежность и воспроизводимость врачебного заключения при экспертной оценке тяжести состояния больного с профессиональным поражением бронхолегочной системы. Обоснованы показания к применению комплекса радионуклидных методов для раннего распознавания нарушений функции дыхания у больных ПЗЛ. Установлен диагностический приоритет аэрозольной ингаляционной сцинти-графии легких в обнаружении регионарных нарушений вентиляции и ранней диагностики обструктивных нарушений при кониотическом фиброзе и пылевом бронхите. Созданная информационная технология анализа аэрозольных сцинтиграмм обеспечивает повышение точности их количественной оценки.

Определены перфузионные сцинтиграфические критерии риска возникновения, формирования хронического легочного сердца при ПЗЛ, а также показатель агрессивности воздействия фиброгенного фактора на микроциркуля-торное русло.

Показана целесообразность оценки проницаемости легочного эпителия с помощью аэрозольной технологии в качестве индикатора повреждения альвеол и интерстиции легких при пневмокониозе, способного заменить сложные инва-зивные процедуры (биопсию или лаваж дыхательных путей).

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации и разработанные методы внедрены и используются при обследовании пациентов Самарского областного центра профпатологии, медико-санитарной части № 5 г. Самары, в отделении радио-нуклидной диагностики и рентгенологическом отделении клиник Самарского государственного медицинского университета, Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн, ММУ городской клинической больницы № 3 г. Самары, ММУ городской поликлиники № 9 г. Самары. Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, а также разработанное программное обеспечение для обработки медицинских изображений используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики и на кафедре профессиональных болезней, клинической фармакологии и фармакотерапии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Научные результаты и основные положения диссертации представлены в материалах и доложены на: научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия» (Самара, 1996); 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997); VI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997); Join World Federation of Nuclear Medicine and Biology and European Association of Nuclear Medicine Congress (Berlin, 1998); Всероссийской специализированной выставке «Мир медицины-99» (Самара, 1999); I Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000); Российской научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Геленджик, 2000); конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия» 1-го Российского форума с международным участием (Москва, 2000); международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радио фармацевтики» и II съезде Российского общества ядерной медицины (Обнинск, 2000); Российской научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Геленджик, 2000); European Association of Nuclear Medicine Congress (Paris, 2000); Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, 2001); конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» 3-го Российского научного форума (Москва, 2002); конференции «Цифровые технологии в рентгенодиагностике» (Самара, 2002).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

3. Радиоаэрозольное исследование проницаемости легочного эпителия визуализирует воспалительно-деструктивные процессы, характерные для ко-ниотического пневмонита и позволяет прогнозировать течение пневмокониоза.

4. Значение исследования мукоцилиарного клиренса методом динамической пульмоносцинтиграфии для суждения о сохранности мукоцилиарной защиты у больного с пылевой патологией легких и определения показаний для лечебных мероприятий, направленных на ее восстановление.

Публикации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, содержит 65 рисунков и 41 таблицу. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 325 источников (129 отечественных и 196 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Радионуклидная диагностика при пылевых заболеваниях легких"

выводы

2. Регионарные вентиляционные нарушения у больных пневмоконио-зами и хроническим пылевым бронхитом, которые не распознаются функциональным тестированием дыхательных потоков и объемов, эффективно выявляет аэрозольная ингаляционная пульмоносцинтиграфия с компьютерным анализом изображений. Использование АИСЛ позволяет избежать ложноотрица-тельного результата у 3 8% больных с кониотическим пневмофиброзом и у 29% больных с хроническим пылевым бронхитом. Клиническая ценность аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии легких при ПЗЛ заключается в более полном выявлении пациентов, нуждающихся в терапевтической коррекции вентиляционных расстройств. Это подтверждается существенным преобладанием информативности ингаляционного радионуклидного теста: максимальное значение Sroc при пневмокониозах и ХПБ составляет 0,917 и 0,878 соответственно. Высокая распространенность бронхиальной турбулентной гиперфиксации аэрозоля обнаружена среди лиц с ХПБ (в 45,5% наблюдений). Наиболее тяжелые изменения всех аэрозольных сцинтиграфических параметров характерны для далеко зашедшего силикотического процесса. Реакция радионуклидных вентиляционных параметров на начальные проявления кониотического пневмофиб-роза подтверждает необходимость динамического наблюдения за возможным развитием профессионального заболевания.

3. Радионуклидное исследование легочного кровотока при ПЗЛ прямо свидетельствует о наличии и выраженности микроциркуляторных предпосылок легочной гипертензии до появления рентгенологических, сонографических и клинических признаков перегрузки малого круга кровообращения. Дефицит перфузии у больных с хроническим легочным сердцем значительно увеличен. Тяжесть перфузионных нарушений у больных, имеющих сходную рентгенологическую картину пневмокониоза, отличается значительной вариабельностью; незначительные проявления пылевого пневмофиброза могут сочетаться с массированным диффузным поражением капиллярного русла. Особенностью си-ликотического процесса является наличие мелкоочагового уровня поражения.

4. Увеличение тяжести пылевого поражения истощает ресурсы местной легочной ауторегуляции кровотока и приводит к возникновению вентиляцион-но-перфузионного дисбаланса - перфузии невентилируемых регионов легких -у 14,8% пациентов с кониотическим пневмофиброзом и у 18,2% лиц, страдающих хроническим пылевым бронхитом. Радионуклидная оценка уровня такого дисбаланса может служить патогенетически обоснованным индикатором тяжести пылевого повреждения легких. Параллельное изменение регионарной вентиляции и перфузии является наиболее характерным для пылевых заболеваний легких.

5. Мукоцилиарная недостаточность характерна для всех форм пылевых заболеваний легких, причем нарушение очистительной функции затрагивает глубокие отделы бронхиального дерева. Высокая частота подавления этого защитного механизма как при пневмокониозах, так и при ХПБ доказывает необходимость повышенного внимания к этому аспекту пылевой патологии легких при планировании лечебных мероприятий. Состояние мукоцилиарного транспорта, во многом определяющего устойчивость к воздействию пылевого фактора, может служить предиктором возникновения и, возможно, вида пылевых заболеваний легких, а также определять развитие осложнений со стороны респираторного тракта.

6. Прогрессирование пылевого пневмофиброза сопровождается хрони-зацией активности кониотического пневмонита, которая подтверждается радионуклидной оценкой проницаемости легочного эпителия. Исследование легочного клиренса "шТс-ДТПА является неинвазивным показателем активности воспалительно-деструктивных и фибропластических процессов в легких и прогностическим критерием течения пневмокониозов. Параметрическое изображение легочного клиренса этого РФП позволяет обнаружить радионуклидный эквивалент морфологического полиморфизма кониотического поражения легких - неравномерность распределения ПЛЭ в легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Предлагается использовать радионуклидные индикаторы кониотического воспаления для подтверждения прогрессирования кониотического пневмофиброза при формулировке характера течения заболевания в клиническом диагнозе. Скорость легочного клиренса "тТс-ДТПА может применяться в сложных для дифференциальной диагностики случаях для отличительного распознавания пневмокониозов и хронического пылевого бронхита.

3. Аэрозольная ингаляционная сцинтиграфия рекомендуется как диагностический тест, существенно снижающий вероятность ложноотрица-тельного результата у больных с кониотическим пневмофиброзом и хроническим пылевым бронхитом. Показаниями для назначения АИСЛ при пылевых заболеваниях легких являются: a. «Нормальные» параметры пневмотахограммы (выше 80 % должной величины) при наличии рентгенологических проявлений кониотического пневмофиброза или установленном клиническом диагнозе ХПБ. В такой диагностической ситуации сцинтиграфия может выявить существенные нарушения регионарной вентиляции. b. Определение истинной тяжести регионарной гиповентиля-ции и локализация обструкции бронхов при достоверных пневмотахографических признаках недостаточности внешнего дыхания. Это показание обосновано тем, что при «легких» изменениях ФВД на аэрозольных пульмоносцинтиграммах доминируют значительные или резкие нарушения регионарного распределения радиоаэрозоля (III, IV и V типы сцинтиграмм).

4. Перфузионную пульмоносцинтиграфию предлагается использовать для прогноза на микроциркуляторном уровне риска формирования хронического легочного сердца при пылевых заболеваниях легких. Выявление мелкоочагового паттерна перфузионных нарушений следует расценивать как наиболее неблагоприятный прогностический признак. Расчет предложенного индекса фиброгенного поражения перфузии рекомендуется использовать в качестве дополнительного признака агрессивности пылевого воздействия.

5. Сцинтиграфическим критерием тяжелого пылевого поражения легких рекомендуется считать перфузию невентилируемых регионов, что прямо указывает на срыв регуляторных механизмов. Для распознавания дисбаланса между вентиляцией и кровотоком предлагается использовать разработанную программу генерации параметрического изображения их соотношений. Тип вентиляционно-перфузионных соотношений следует учитывать в индивидуальной оценке причины возникновения дыхательной недостаточности у больного ПЗЛ и для суждения о ресурсах его кардиореспираторной системы при планировании реабилитационных мероприятий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Капишников, Александр Викторович

1. Абдрашитова Г.А., Бегимбетова Р.С. Клинико-рентгенологическая характеристика и диспансеризация горнорабочих с подозрением на силикоз // Медицина труда и пром. экология. — 1995. - № 5. — С. 6-9.

2. Амосов В.И. Новые способы и технические решения в лучевой диагностике регионарных дисфункций при хронических заболеваниях легких. М., 1993. — 46 с.

3. Амосов В.И., Картавова В.А., Орлова Т.П. и др. Значение компьютерной томографии при диагностике субклинических форм пневмокониозов // Сб. резюме докладов 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М.5 1996.-С. 233.

4. Артамонова В.Г. Актуальные проблемы диагностики и профилактики профессиональных заболеваний // Медицина труда и пром. экология. — 1996. -№ 5.-С. 4-6.

5. Артамонова В.Г., Кузнецов Н.Ф., Гаджиев А.С. Генетический скрининг факторов риска развития заболеваний органов дыхания при действии стеклово- локнистой пыли // Медицина труда и пром. экология. — 1995. — № 10. — С. 2831.

6. Артамонова В.Г., Лашина Е.Л. Актуальные проблемы диагностики пылевых заболеваний органов дыхания у рабочих горнорудной промышленности // Сб. резюме докладов 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1999. - С. 298.

7. Артамонова В.Г., Фишман Б.Б. Силикатозы (особенности медицины труда, этиопатогенез, клиника, диагностика, терапия, профилактика). СПб.: Издательство Медицинская пресса, 2003. - 328 с.

8. Афанасьев Ю.А. Особенности классификации пневмокониозов 1996 года // Медицина труда. 1999. - №8. - С. 55-58.

9. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ /Пер. с англ.-М.: Мир, 1982.-426 с.

10. Ю.Ахметжанова Б.Т., Байманова A.M. Сравнительный анализ функции внешнего дыхания у горнорабочих с антракосиликозом и силикозом // Медицина труда.-2001.-№12.-С. 12-15.

11. П.Бабанов С.А. Состояние кардиореспираторной системы при пылевых заболеваниях легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Самара, 1999. 24 с.

12. Балакшина И.В. Рентгено-функциональная оценка состояния сердца при пневмокониозе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Л., 1987. — 22 с.

13. Бахирева И.Д., Вагина Е.Р., Ганюшкина С.М., Бунимович Г.И. Клинико-функциональная характеристика асбестоза 0-1 стадии // Профессиональныеболезни пылевой этиологии: Сб. научн. тр. Моск. НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. -М.: МНИИГ, 1980. С. 26-30.

14. М.Буюклян А.Н., Корсунский В.Н., Ромагин В.К. и др. Радионуклидные исследования легких // Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики: Методические рекомендации, НИИ мед. радиологии АМН СССР. Обнинск, 1987. - С. 220-223.

15. Беликова Т.П., Лашин В.В. Автоматизированные рабочие места для анализа медицинских изображений // Мед. радиол. 1994. - № 4. - С. 57-66.

16. Берхеева З.М., Мазитова Н.Н., Нефедова Н.Г. Клинические особенности различных видов пневмокониозов // Казан, мед. журн. — 1990. — Т. 71. — № 6.

17. Бродский О.Б., Волкова В.М. Значение рентгено-радиоизотопного исследования при хроническом пылевом бронхите // Врач. дело. 1980. - №5. — С. 89-92.

18. Бурмистрова Т.В. Рентгенопневмополиграфия в оценке регионарной вентиляции легких при пнвмокониозах // Современные методы диагностики, лечения и профилактики профессиональных заболеваний. — М., 1983. — С. 4650.

19. Вайман Е.Ф. Компьютерная томография в оценке корней легких и органов средостения при пневмокониозах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1997.-23 с.

20. Вейсс Ч., Антони Г., Вицлеб Э. и др. Физиология человека: В 4-х томах. Т. 3. / Пер. с англ.; Под ред. Р.Шмидта и Г. Тевса. М.: Мир, 1986. - 288 с.

21. Величковский Б.Т. Новые представления о патогенезе профессиональных заболеваний легких пылевой этиологии // Пульмонология. —1995. —№1—С.6-16.

22. Величковский Б.Т. О механизме воздействия фиброгенной пыли на организм // Гигиена и санитария. 1994. -№ 2. — С. 4-10.

23. Величковский Б.Т. Основные патогенетические механизмы профессиональных заболеваний легких пылевой этиологии. Часть 1. От эксперимента к концепции // Медицина труда,- 1998. № 10. - С. 28-37.

24. Величковский Б.Т. Основные патогенетические механизмы профессиональных заболеваний легких пылевой этиологии. Часть 2. От концепции к практике // Там же. 1999. - №8. - С. 20-27.

25. Величковский Б.Т. Патогенетическая терапия и профилактика хронического пылевого бронхита с обструктивным синдромом // Пульмонология. — 1995. -№5.-С. 5-19.

26. Вербовой А.Ф. Состояние тиреоидной системы при хронических пылевых заболеваниях легких // Врач. 1997. -№ 1. - С. 36.

27. Видюков В.И., Касаткин Ю.Н., Выренкова Н.Ю. и др. Оценка тяжести поражения легких при хронических неспецифических заболеваниях на основе микроструктурного анализа сцинтиграмм // Мед. радиол. — 1989. — № 4. — С. 35-48.

28. Видюков В.И., Касаткин Ю.Н., Калдасова С.А. и др. Автоматический анализ сцинтиграмм печени // Мед. радиол. 1978. — № 5. — С. 31-40.

29. Видюков В.И., Касаткин Ю.Н., Кальницкая Е.Ф. и др. Классификация сцинтиграмм на основе автоматического анализа // Там же. 1980. - № 12. — С. 43-47.

30. Видюков В.И., Касаткин Ю.Н., Митьков В.В. и др. Микроструктурный анализ сцинтиграмм // Там же. 1987. - № 2. - С. 21-27.

31. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.: Медиа Сфера, 2001. -392 с.

32. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. — М.: Медицина, 1988.-256 с.

33. Влахов Н., Тешев Г. Перфузионная легочная сцинтиграфия при раке и некоторых неопухолевых заболеваниях легких // Мед. радиол. 1983. - Т. 28. — № 1.-С. 77-76.

34. Воинов А.Ю., Лобанов А.А. Эпидемиология хронических обструктивных заболеваний легких // Медицина труда и пром. экология. — 2003. №4. - С. 2325.

35. Выренкова Н.Ю., Фараджева Н.А. Мукоцилиарная транспортная функция легких при хроническом бронхите и радионуклидные методы ее исследования (Обзор) // Мед. радиол. 1989. - Т.34. - № 11. - С. 16-22.

36. Выренкова Н.Ю., Чернеховская Н.Е., Фараджева Н.А. и др. Исследование мукоцилиарной транспортной функции легких с помощью радионуклидов: Учеб. пособие. М.: ЦИУВ, 1993. - 24 с.

37. Габуния Р.И., Кузьмин В.П., Фатеева М.П. и др. Применение радиоактивных нуклидов в клинических исследованиях / Под ред. Р.И. Габуния. — М.: Атомиздат, 1979. — 264 с.

38. Герасимов Л.А., Лапушкин А.А., Щетинин В.В. Ранняя рентгенодиагностика пневмокониозов: сокращенный доклад на 12 Всесоюзн. съезде рентгенологов и радиологов (Ленинград, 1990 г.) // Вестн. рентгенол. 1990. - № 5/6. -С. 55.

39. Герасин В.А., Кокосов А.Н., Кобылянский В.И. Оценка мукоцилиарного клиренса радиоаэрозольным методом при хронических заболеваниях легких // Тер. архив. 1989. - № 3. - С. 62-65.

40. Глумов Н.И. Быстрый алгоритм вычисления моментных характеристик изображения в скользящем окне // Статистические методы обработки изображений. Сб. науч. тр. Новосиб. гос. тех. университета. — Новосибирск, 1993. -С. 20-23.

41. Глумов Н.И. Построение и применение моментных инвариантов для обработки изображений // Компьютерная оптика. — 1995. № 14-15. - 4.1. - С. 46-54.

42. Глумов Н.И., Коломиец Э.И., Сергеев В.В. Информационная технология распознавания объектов на изображении в режиме скользящего окна // Научное приборостроение. 1993. - Т.З. - № 1. - С. 72-88.

43. Глумов Н.И., Крайнюков Н.И., Сергеев В.В., Храмов А.Г. Быстрый алгоритм аппроксимации изображения в скользящем окне // Компьютерная оптика. М.: МЦНТИ, 1993. -№ 13. -С. 47-48.

44. Гришина Т.И., Алексеева О.Г., Айзина H.J1. и др. Механизмы развития им-мунозависимого воспаления при силикозе // Вестн. АМН СССР. — 1990. — № 2.-С. 58-61.

45. Дейнега В.Г., Денисенко А.Ф. Особенности регионарного кровотока в легких при развитии пневмокониоза // Гиг. труда и проф. заболевания. — 1985.- № 4. С. 14-16.

46. Донец И.К. Влияние пылевой нагрузки на развитие пневмокониоза у проходчиков угольных шахт Донбаса // Гиг. труда и проф. заболевания. — 1986.- № 2. С. 10-12.

47. Евлашко Ю.П., Иванова И.С. К вопросу о новой классификации пневмоко-ниозов // Медицина труда. 1999. - №8. - С. 29-36.- С. 29-31.

48. Жестков А.В. Иммунологические изменения при пылевой патологии легких // Гигиена и санитария. 2000. - № 6. - С. 30-33.50.3ерцалова В.И., Иванова И.С. Некоторые закономерности клинического течения пылевых бронхитов // Гиг. труда. 1984. - № 8. - С. 13-16.

49. Измеров Н.Ф. Медицина труда в третьем тысячелетии // Медицина труда и пром. экология. 1998. - № 6. - С. 4-9.

50. Измеров Н.Ф., Дуева Л.А., Милишникова В.В. Иммунологические аспекты современных форм пневмокониозов // Медицина труда и пром. экология. — 2000.-№6.-С. 1-6.

51. Измеров Н.Ф., Ермоленко А.Е. Профессиональная заболеваемость у рабочих литейных цехов России // Гиг. труда. 1992. - № 7. - С. 1-4.

52. Измеров Н.Ф., Ткачев В.В., Соболев В.В. Пневмокониозы // Медицина труда и пром. экология. 1995. - № 5. - С. 1-4.

53. Казак Т.И., Гринберг Л.М., Трегубов Е.С., Егоров Е.А. Морфологические особенности пневмокониозов современного периода, вызываемых неорганической и органической пылью // Пробл. туб. — 1991. — № 2. С. 64-67.

54. Карапата А.П., Шевченко A.M. Профессиональные пылевые болезни легких. -Киев: Здоров'я, 1980. 182 с.

55. Касаткин Ю.Н., Каганов С.Ю., Выренкова Н.Ю. и др. Радионуклидная оценка мукоцилиарной функции слизистой оболочки носовой полости при хронических заболеваниях легких // Мед. радиол. 1987. - № 2. - С. 13-17.

56. Ким Дж. О., Мюллер Ч.У., Клекка У.Р. и др. Факторный дискриминантный и кластерный анализ / Пер. с англ. М.:Финансы и статистика, 1989. -320 с.

57. Классификация пневмокониозов / Методические указания МЗ и МП РФ № 95/235. -М., 1996.-27 с.

58. Кобылянский В.И. Распределение радиоактивного аэрозоля в легких у больных с обструкцией бронхов // Мед. радиол. 1991. - № 4. - С. 11-14.

59. Кобылянский В.И., Кокосов А.Н., Чернякова Д.Н. и др. Функционально-морфологическое исследование мукоцилиарной системы на этапах болезни //Тер. архив. 1997.-Т. 69. -№ 10.-С. 12-16.

60. Кобылянский В.И., Полуэктов П.П., Семыкин А.Н. и др. Определение дисперсности аэрозоля и влияние режима ингаляции на его распределение в легких//Физиол. чел. 1992. - Т.18. - №4. - С. 130-137.

61. Ковчан О.В. Диагностическая значимость муцин-антигена 3EG5 в клинике профессиональных заболеваний органов дыхания // Медицина труда. — 2001. -№ 11.-С. 41-44.

62. Королюк И.П. Зонография легких. М.: Медицина, 1984. - 226 с.

63. Королюк И.П. Медицинское изображение: эффективный выбор в клинической практике // Вестн. рентгенол. — 1990. — № 5-6. С. 54-62.

64. Корсунский В.Н., Смирнова М.И., Глотова К.В., Алексеев Л.И. Клиниче133ское значение радиопневмографии с Хе при некоторых профессиональных заболеваниях легких // Клин. мед. — 1972. № 6. - С. 99-102.

65. Косарев В.В. Пылевое легкое или пылевая болезнь легких (К дискуссии о хронической пылевой болезни легких) // Гиг. труда и проф. заболевания. — 1989.-№8.-С. 34-36.

66. Косарев В.В. Этиопатогенетические и клинические аспекты заболеваний легких, вызываемых известняково-доломитовой пылью: Дис. . докт. мед. наук. Куйбышев, 1989. - 324 с.

67. Косарев В.В., Жестков А.В., Косов А.И. Иммунопатология пылевых заболеваний легких. Самара, 2001. - 172 с.

68. Косарев В.В., Лотков B.C., Кузнецов С.И. Итоги и перспективы развития профессиональной пульмонологии в Самарской области // Самарскому гос. мед. институту-университету 75: Тез. докл. науч.-практ. конф. — Самара, 1994.-С. 82-83.

69. Коссовой А.Л. Анализ рабочих характеристических кривых наблюдателя в лучевой диагностике // Мед. радиол. 1988. - № 2. - С. 58-64.

70. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара, 2000. - 116 с.

71. Крамер Е.Ф. Место радионуклидных методов в оценке функции очищения дыхательных путей при легочной патологии // Мед. радиол. — 1985. — Т. 30. -№ 7. С.66-71.

72. Кузнецов С.И. Комплексный подход к ранней диагностике пылевых заболеваний легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 1993. - 22 с.

73. Кузьмина О.Г. Значение радионуклидного метода исследования микроциркуляции легких при силикозе // Гиг. труда и проф. заболевания. 1989. — № 4.-С. 51-52.

74. Лавренова Г.В., Шлопов В.Г., Останкович Е.В. Состояние мукоцилиарного транспорта при хроническом пылевом бронхите // Вестн. оторинолар. -1985. -№>3.- С. 54-56.

75. Левицкая В.Л. Роль пневмотахографии в диагностике и оценке эффективности лечения дистонии бронхов при заболеваниях органов дыхания пылевой этиологии // Тер. архив. 1988. - Т. 60. - № 3. - С. 64-66.

76. Леонов В.П., Ижевский П.В. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии. Часть 1. Описание методов статистического анализа в статьях и диссертациях // Международный журнал медицинской практики. 1998.-№ 4.-С. 7-15.

77. Ливергант Ю.Э., Клейнер А.И., Роздильский С.И. и др. Состояние легочной микроциркуляции при пылевом бронхите по данным перфузионной пуль-мосцинтиграфии // Гиг. труда и проф. заболевания. 1989. - № 6. - С. 52-53.

78. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (Основы лучевой диагностики и лучевой терапии). -М.: Медицина, 2000. 672 с.

79. Лишманов Ю.Б., Эвентов А.З., Куликов Л.М., Усов В.Ю. Радионуклидная диагностика в кардиологии (методики, детекирующие приборы, компьютерные системы). Томск: Изд-во Том. ун-та, 1991. - 232 с.

80. Лотков B.C., Кузнецов С.И. Клинические особенности пневмокониозов от воздействия промышленных аэрозолей различной степени фиброгенности // Гигиена труда, профпатология и здоровье населения. 1998. — С. 24-28.

81. Лощилов Ю.А. Клиническая морфология пневмокониозов // Международный союз ассоциаций патологоанатомов. Съезд 1-й: Тезисы. — М., 1995. — С. 96-97.

82. Лощилов Ю.А. Особенности морфогенеза пневмокониозов // Медицина труда. 1999. - №5. - С. 41-43.

83. Лощилов Ю.А. Патогенез пневмокониоза (История вопроса и современные представления) // Пульмонология. — 1997. №4. — С. 82-85.

84. Лощилов Ю.А. Патологическая анатомия и особенности морфогенеза пылевых заболеваний легких // Пульмонология. 1998. - №1. - С. 74-77.

85. Лощилов Ю.А., Монаенкова A.M. Патоморфологические аспекты к классификации пневмокониозов // Медицина труда. 1995. - № 5. - С. 4-6.

86. Любченко П.Н. Значение новых диагностических технологий для оценки прогноза профессиональных заболеваний // Медицина труда. 2001. — №12. -С. 7-12.

87. Методы компьютерной обработки изображений / Под ред. В.А. Сойфера. — М.: Физматлит, 2001. 784 с.

88. Милишникова В.В., Кузьмина Л.П., Мельникова О.В. Проблема индивидуальной предрасположенности к профессиональному хроническому бронхиту (Обзор литературы) // Медицина труда. 2002. . - №1. - С. 21-26.

89. Милишникова В.В., Монаенкова A.M. Роль особенностей строения бронхо-легочного аппарата в формировании профессиональных заболеваний органов дыхания // Мед. труда и пром. экология. 1995. - № 8. - С. 1-4.

90. Милишникова В.В., Филимонова М.Н., Лощилов Ю.А. Патогенетические механизмы формирования воспалительно-деструктивных и фиброзных процессов при пылевых заболеваниях легких // Гиг. труда и проф. заболевания. 1988.-№ 1.-С. 5-8.

91. Мокина Н.А. Эпидемиологические, клинико-функциональные и лабораторные аспекты различных клинических форм профессионального пылевого бронхита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Самара, 1998. 19 с.

92. Монаенкова A.M., Алексеева О.Г., Глотова К.В. и др. Клинические и патогенетические особенности различных форм пневмокониозов от воздействия кварцсодержащей пыли // Гиг. труда, и проф. заболевания. — 1982. — № 8. — С. 11-15.

93. Монаенкова A.M., Глотова К.В., Тамбовцева И.В. Диспансеризация больных пневмокониозами // Гиг. труда и проф. заболевания. — 1988. №8. — С. 3-7.

94. Монаенкова A.M., Рыжкова М.Н. Профессиональная патология на современном этапе // Гиг. труда и проф. заболевания. 1985. — № 12. - С. 4-8.

95. Наркевич Б.Я. Радиационная безопасность в радионуклидной диагностике: современное состояние и проблемы // Мед. радиол. 1999. - № 5. - С. 5-11.

96. Наркевич Б.Я. Физико-технические основы радионуклидной диагностики: современные достижения и перспективы развития // Мед. радиол. 1999. — №2.-С. 5-17.

97. ЮО.Науменко Е.С., Гольдельман А.Г., Тихоцкая Л.И. и др. Эффективность компьютерной томографии в диагностике силикотуберкулеза // Пробл. туб. 1998.-№2.-С. 16-20.

98. ЮЗ.Ольбинская JI.И., Цветкова О.А., Лакшина Н.А. Диагностика, дифференциальная диагностика и подходы к лечению тромбоэмболии легочной артерии: Руководство. — М., 2000. — 56 с.

99. Ю4.0рлова Г.П., Яковлева Н.Г. Бронхообструктивный синдром при пылевых заболеваниях легких // Пульмонология. — 2003. № 1. — С. 25-28.

100. Юб.Осипов Ю.А., Фролов Г.А., Миронова В.А. Экология и легкие // Материалы 2-й международной научно-практ. конф. "Экология и здоровье человека". Самара, 1995. - С. 72-73.

101. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева. — Л.: Медицина, 1978. 504 с.

102. СавваитоваН.И., Финкельберг Э.И., Виноградова Е.Л., Пикус Л.Я. Течение пневмокониоза в послепылевом периоде по результатам диспансерного наблюдения //Гиг. труда и проф. заболевания. — 1992. №6. - С. 17-19.

103. Ю.Сидоренко Г.И., Новиков С.М. Экология человека и гигиена окружающей среды на пороге 21 века // Гигиена и санитария. — 1999. № 5. - С. 4-6.

104. Соколик Л.И. Современные вопросы рентгенодиагностики пневмокониоза // Вестн. рентгенол. 1989. - № 3. - С. 80-86.

105. Соколик Л.И., Шкондин А.Н., Лейкин В.Е. Рентгенодиагностика профессиональных заболеваний. Киев, 1981. - 256 с.

106. Стандартизация тестов исследования легочной функции / Пульмонология, 1993 (Приложение). 92 с.

107. М.Тарасова Л.А., Милишникова В.В., Ожиганова В.Н., Соркина Н.С. Проф-патология (настоящее и будущее) // Медицина труда и пром. экология. — 1998. № 6. - С.35-40.

108. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998. - 253 с.

109. Ходжибеков М.К. Радионуклидная диагностика интерстициального отека легких // Мед. радиол. 1991. - № 2. - С. 7-9.

110. Ходжибеков М.К., Сидиков Т.Я., Муртаев Н.М. и др. Радионуклидная диагностика поражения легочной артерии при неспецифическом аортоарте-риите // Там же. — 1993. — № 1.-С. 8-11.

111. Черемисина З.П., Суслова Т.Б., Коркина Л.Г. и др. Патогенез пылевых заболеваний легких // Гигиена и санитария. — 1993. — № 3. — С. 25-27.

112. Черкасова В.А., Бурухина Л.В., Аксенова В.М., Пеленёва И.М. Особенности состояния сурфактантной системы у больных туберкулезом легких ко-ниозоопасных профессий // Медицина труда. — 2001. — №12. С. 32-34.

113. Чернова Е.Э. Цитокинетика бронхоальвеолярного лаважа у рабочих сили-козоопасных профессий // Гиг. труда. 1992. — № 2. — С. 16-18.

114. Чонбашева Ч.К. Клинико-иммунологические аспекты пневмокониозов // Медицина труда и пром. экология. 1997. — № 10. — С. 3-8.

115. Чучалин А.Г. Идиопатический фиброзирующий альвеолит // Пульмонология.- 1999.-№ 1.-С. 10-23.

116. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином, 1998.-С. 309-320.

117. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А. Диагностическая программа исследования мукоцилиарного транспорта у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Пробл. туб. — 1988. — № 8. С. 1316.

118. Шаров В.Б., Косарев В.В. Значение аспирационной бронхографии в выявлении нарушений вентиляции у больных с профессиональными заболеваниями легких // Гиг. труда и проф. заболевания. 1982. - № 8. - С. 46-47.

119. Шаталов Н.Н., Артамонова В.Г. Руководство к практическим занятиям по профессиональным болезням. М.: Медицина, 1991. — 207 с.

120. Шкондин А.Н. К вопросу о классификации пневмокониозов // Медицина труда. 1997. - №9. - С. 25-26.

121. Штейнгардт Ю.Н., Волкова Л.И., Чернов В.И., Усов В.Ю. Регионарная перфузия легких у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких по данным сцинтиграфических исследований // Мед. радиол. 1991.-№5.-С. 6-8.

122. Яглов В.В., Лощилов Ю.А., Бабок А.А. Роль фибронектина в развитии фиброзов // Вестн. АМН СССР. 1995.-№ 2-С. 50-52.

123. Agnew J.E., Francis R.A., Pavia D., Clarke S.W. Quantitative comparison of 99mTc-aerosol and 81mKr ventilation images // Clin. Phys. Physiol. Meas. 1982. -Vol. 3.-№ 1.-P. 21-30.

124. Agnew J.E., Sutton P.P., Pavia D., Clarke S.W. Radioaerosol assessment of mucociliary clearance: towards definition of a normal range // Br. J. Radiol. — 1986.-V. 59.-№698.-P. 147-151.

125. Akira M. Uncommon pneumoconioses: CT and pathologic findings // Radiology. 1995. - V. 197. - № 2. - P. 403-409.67

126. Alberts C., van der Schoot J.B. Standardized quantitative Ga scintigraphy in pulmonary sarcoidosis // Sarcoidosis. 1988. -V. 5. -№ 2. - P. 111-118.

127. Althouse R.B., Castellan R.M., Wagner G.R. Pneumoconioses in the United States: highlights of surveillance data from NIOSH and other federal sources // Occup. Med. 1992.-V. 7.-№2.-P. 197-208.

128. Anderson M., Philipson К., Svartengren M., Camner P. Human deposition and clearance of 6-micron particles inhaled with an extremely low flow rate // Exp. Lung. Res. 1995.-V. 21.-№ l.-P. 187-195.

129. Armato S.G. 3rd., Giger M.L., MacMahon H. et al. Automated registration of ventilation-perfusion images with digital chest radiographs // Acad. Radiol. -1997.-V. 4. -№ 3. P. 183-192.

130. Arnold J.E., Wilson B.C. Computer processing of perfusion, ventilation, and V/Q images to highlight pulmonary embolism // Eur. J. Nucl. Med. 1981. - V. 6.-№ 7.- P. 309-315.

131. Balaan M.R., Weber S.L., Banks D.E. Clinical aspects of coal workers' pneumoconiosis and silicosis // Occup. Med. — 1993. V. 8. - № l.-P. 19-34.

132. Barnhard S., Hudson L.D., Mason S.E. et al. Total lung capacity. An intensive measure of impairement in patients with asbestosis and chronic obstructive pulmonary disease//Chest. 1988,-V. 14. -№4.-P. 178-184.

133. Becquemin M.H., Roy M., Herson S. et al. Clairance tracheobronchique a court terme dans le syndrome de Gougerot-Sjogren apparemment pur // Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1986. - V. 22. - № 6. - P. 551-557.

134. Begin R., Filion R., Ostiguy G. Emphysema in silica- and asbestos-exposed workers seeking compensation. A CT scan study // Chest. — 1995. V. 108. — № 3.-P. 647-655.

135. Begin R., Masse S., Cantin A. et al. Imaging the pneumoconioses: a multi-disciplinary approach // J. Thorac. Imaging. — 1988. — V. 3. — № 4. P. 37-50.

136. Begin R., Masse S., Cantin A. et al. Nouvelles methodes de detection precoce de la fibrose pulmonaire dans l'asbestose et la silicose // Rev. Mai. Respir. — 1988. — Vol. 5.-№5.-P. 417-428.

137. Bekerman C., Hoffer PB., Bitran JD., Gupta R.G. Gallium-67 citrate imaging studies of the lung //Semin. Nucl. Med. 1980. - V. 10.-№3.-P. 286-301.

138. Bennett W.D., Ilowite J.S. Dual pathway clearance of "mTc-DTPA from the bronchial mucosa // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - V. 139. - № 5. - P. 11321138.

139. Bisson G., Lamoureux G., Begin R. Quantitative gallium 67 lung scan to assess the inflammatory activity in the pneumoconioses // Semin. Nucl. Med. — 1987. -V. 17.-№ l.-P. 72-80.

140. Borm P.J., Meijers J.M., Swaen G.M. Molecular epidemiology of coal worker's pneumoconiosis: application to risk assessment of oxidant and monokine generation by mineral dusts // Exp. Lung Res. — 1990. V. 16. - № 1. — P. 5771.

141. Bossone E., Duong-Wagner Т.Н., Paciocco G. et al. Echocardiographic features of primary pulmonary hypertension // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1999. — V. 12.-№ 8.-P. 655-662.

142. Botelho M.F., de Lima J., Marques M.A. et al. Study of the alveolar permeability using thin "mTc-HMPAO aerosols // Eur. J. Nucl. Med. 1986. -V. 23.-№9.-P. 1185.

143. Bush A., Gray H., Denison D.M. Diagnosis of pulmonary hypertension from radiographic estimates of pulmonary arterial size // Thorax. 1988. - V. 43. -№2.-P. 127-131.

144. Calabrese U., Putti C., Galluppi F., Raffi G.F. La scintigrafia nella silicosi polmonare // Med. Lav. 1968. - V. 59. - № 4. - P. 250-264.

145. Caner В., Ugur O., Bayraktar M. et al. Impaired lung epithelial permeability in diabetics detected by technetium-99m-DTPA aerosol scintigraphy // J. Nucl. Med. 1994. - V. 35. - № 2. - P. 204-206.

146. Cheema M.S., Groth S., Marriott C. Binding and diffusion characteristics of 14C EDTA and 99mTc DTP A in respiratory tract mucus glycoprotein from patients with chronic bronchitis // Thorax. 1988. - V. 43. - № 9. - P. 669-673.

147. Chetty K.G., Brown S.E., Light R.W. Identification of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease from routine chest radiographs // Am. Rev. Respir. Dis. 1982. - V. 126. - № 2. - P. 338-341.

148. Chinet Т., Collignon M.A., Lemarchand P. et al. Effects of smoking on bronchial clearance of technetium-99m-DTPA and indium-113m-DTPA // J. Nucl. Med. 1995. - V. 36. - № 9. - P. 1569-1572.

149. Chung H.W. The severity of pulmonary emphysema investigated with fractal analysis: regional dependence // J. Nucl. Med. 2001. - V. 42. - № 1. - P. 177178.

150. Cinotti L., Edery S., Kahn E. et al. Lung scintigraphy clustering by texture analysis // Eur. J. Nucl. Med. 1990. - V. 16. - № 4-6. - P. 353-359.

151. Cotromanes E., Gerrity T.R., Garrard C.S. et al. Aerosol penetration and mucociliary transport in the healthy human lung. Effect of low serum theophylline levels // Chest. 1985. - V. 88. -№ 2. - P. 194-200.

152. Cottino F., Bo A., Favero A. et al. La scintigrafia con 67-Gallio nelle pneumoconiosi // Med. Lav. 1985. - V. 76. - № 1. - P. 22-29.

153. Cowie R. L. The influence of silicosis on deteriorating lung function in gold miners // Chest. 1998. - V. 113. - № 2. - P. 340-343.

154. Dantzker D.R. Ventilation-perfiision inequality in lung disease // Chest. 1987. -V. 91.-№5.-P. 749-754.

155. Davidson R.A. Presenting results of studies evaluating diagnostic tests // Chest. -V. 111.-№ 4.-P. 842-843.

156. De Lima J.J. Image processing in nuclear pneumology // Comput. Methods Programs Biomed. 1995.- V. 48. -№ 1-2.-P. 7-14.

157. De Lima J.J., Botelho M.F., Pereira A.M. et al. Ventilation and perfusion display in a single image // Eur. J. Nucl. Med. 1991. - V. 18. - № 2. - P. 78-82.

158. Dechoux J., Pivoteau C., Wantz J.M., Pepelnjak C. Les petites anomalies radiologiques pulmonaires irregulieres observischez les mineurs de carbon Lorrains //Rev. Pneumol. Clin. 1984. -Liv. 40. -№ 2. - P. 91-97.

159. Dick J.A., Morgan W.K., Muir D.F. et al. The significance of irregular opacities on the chest roentgenogram // Chest. 1992. - V. 102. - № 1. - P. 251-260.

160. Dinkel E., Mundinger A., Reinbold W.D. et al. Pulmonary artery hypertension in chronic obstructive lung disease. The place of morphometric studies in thoracic radiography // Radiologe. 1989. - V. 29. - № 6. - P. 272-278.

161. Dolovich M.B., Sanchis J., Rossman C., Newhouse M.T. Aerosol penetrance: a sensitive index of peripheral airways obstruction // J. Appl. Physiol. — 1976. — V. 40. № 3. — P. 468-471.

162. Dumon G., Dor V., Dumon J.F., Alland A. La place des aerosols de radioisotopes dans l'exploration scintigraphique pulmonaire // J. Fr. Med. Chir. Thorac.- 1967.-V. 21.-№ 7.-P. 785-793.

163. Evander E., Wollmer P., Jonson B. Pulmonary clearance of inhaled 99mTc-DTPA: effect of the detergent dioctyl sodium sulfosuccinate in aerosol // Clin. Physiol. 1988,-V. 8.-№ 2.-P. 105-111.

164. Evers H., Liehs F., Harzbecker K. et al. Screening of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease and silicosis by discriminant functions // Eur. Respir. J. 1992. - V. 5. - № 4. - P. 444-451.

165. Fazio F., Wollmer P. Clinical ventilation-perfusion scintigraphy // Clin. Physiol. 1981.-V. 1. -№ 4. - P. 323-337.

166. Fazio F., Wollmer P., Lavender J.P., Barr M.M. Clinical ventilation imaging with In-113m aerosol: a comparison with Kr-81m // J. Nucl. Med. 1982. - V. 23. -№ 4. - P. 306-314.

167. Foster W.M., Stetkiewicz P.T., Freed A.N. Retention of soluble "mTc-DTPA in the human lung: 24-h postdeposition // J. Appl. Physiol. 1997. - V. 82. - № 4. -P. 1378-1382.

168. Foster W.M., Silver J.A., Groth M.L. Exposure to ozone alters regional function and particle dosimetry in the human lung // J. Appl. Physiol. 1993. - V. 75. -№ 5.-P. 1938-1945.

169. Fujii Т., Tanaka M., Hirose Y. et al. Evaluation of diffuse lung uptake of T1 in bronchopulmonary diseases // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. — 1990. — V. 28. -№3.- P. 419-427.

170. Gabor F.V., Datz F.L., Christian P.E. Image analysis and categorization of ventilation-perfusion scans for the diagnosis of pulmonary embolism using an expert system // J. Nucl. Med. 1994. - V. 35. - № 5. - P. 797-802.

171. Giordano A., Calcagni M.L., Rossi B. et al. Use of metaiodobenzylguanidine (MIBG) in pneumology // Q. J. Nucl. Med. 1995. - V. 39. - № 4 (Suppl. 1). -P. 49-54.

172. Giordano A., Calcagni M.L., Rossi B. et al. Potential use of iodine-123 metaiodobenzylguanidine radioaerosol as a marker of pulmonary neuroadrenergic function // Eur. J. Nucl. Med. 1997. - V. 24. - № 1. - P. 5258.

173. Glumov N.I., Kolomiyetz E.I., Sergeyev V.V. Detection of objects on the image using a sliding window mode //Optics & Laser Technology. 1995. - V. 27. — № 4.-P. 241-249.

174. Goerg R. Mechanismen, welche die Verteilung von Radio-Aerosolen bestimmen // Bull. Schweiz. Akad. Med. Wiss. 1971. - V. 27. - № 5. - P. 446-454.

175. Gottschalk A., Sostman H.D., Coleman R.E. et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations // J. Nucl Med. 1993. - V. 34. - P. 1119-1126.

176. Groth S., Mortensen J., Lange P. et al. Effect of change in particle number on pulmonary clearance of aerosolized "mTc-DTPA // J. Appl. Physiol. 1989. -V. 66.-№6.-P. 2750-2755.

177. Guidelines for the use of ILO international classification of radiographs for pneumoconioses. International Labour Office // Occup. Safety Health Series. -1980.-V. 24.-P. 1-48.

178. Hannan W.J., Emmett P.C., Aitken R.J. et al. Effective penetration of the lung periphery using radioactive aerosols: concise communication // J. Nucl. Med. — 1982. V. 23. - № 10. - P. 872-877.

179. Hartmann I J., Hagen P. J., Stokkel M.P. et al. Technegas versus 81mKr ventilation-perfusion scintigraphy: a comparative study n patients with suspected acute pulmonary embolism // J. Nucl. Med. 2001. - V. 42. - № 3. - P. 393400.

180. Hashimoto J., Yanai N., Fukai S. et al. Thallium-201 and gallium-67 scintigraphies in the diagnosis of pneumoconiosis combined with lung cancer // Kaku Igaku. 1992. - V. 29.-№ 11.-P. 1353-1357.

181. Hatazawa J., Yanai M., Itoh M. et al. Tracheobronchial mucociliary clearance• 18 and alveolar epithelial permeability measured by PET with FDG powder //

182. J. Comput. Assist. Tomogr. 1990. - V. 14.-№ 2.-P. 175-181.

183. Hayes A.A., Thickbroom G.W., Guelfi G.R. et al. Computer quantitation of gallium 67 lung uptake in crocidolite (blue asbestos) workers of Western Australia // Eur. J. Nucl. Med. 1990. - V. 16. - № 12. - P. 855-858.

184. Hayes M., Taplin G.V. Lung imaging with radioaerosols for the assessment of airway disease//Semin. Nucl. Med. 1980. - V. 10. -№3.-P. 243-251.

185. Hering K.G., Wiebe V. Radiologische Diagnostic der Pneumokoniosen // Radiologe. 1990. - V. 30. - № 12. - P. 574-580.

186. Hnizdo E., Vallyathan V. Chronic obstructive pulmonary disease due to occupational exposure to silica dust: a review of epidemiological and pathological evidence // Occup. Environ. Med. 2003. - V. 60. - №4. - P. 237243.

187. Huchon G.J., Montgomery A.B., Lipavsky A. et al. Pulmonary clearance of three aerosolized solutes in oleic acid-induced lung injury // J. Appl. Physiol. — 1988. V. 64. - № 3. - P. 1171-1178.

188. Huchon G.J., Montgomery A.B., Lipavsky A. et al. Respiratory clearance of aerosolized radioactive solutes of varying molecular weight // J. Nucl. Med. — 1987. V. 28. - № 5. - P. 894-902.

189. Jucker A., Ezenwa J. Lungenszintigraphie und funktionelle Untersuchung bei Pneumokoniose //Nucl. Med. (Stuttg). 1971. -V. 9. -P. 215-219.

190. Kanazawa M., Suzuki Y., Ishizaka A. et al. Assessment of pulmonary aerosol deposition and epithelial permeability in "mTc-DTPA inhalation scintigram // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1993. - V. 31. - № 5. - P. 593-600.

191. Kauczor H.U., Heussel C.P., Thelen M. Update on diagnostic strategies of pulmonary embolism // Eur. Radiol. 1999 -V. 9.- № 2.- P. 262-275.

192. Kawakami M., Usami I., Kuroki I., Goto M. Thyroid hormones in patients with acute exacerbations of pneumoconiosis // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1995. - V. 33. - № 8. - P. 846-849.

193. Kitabatake A., Inoue M., Asao M. et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique // Circulation. 1983. - V. — № 2. -P. 302-309.

194. Kitada O. Regional pulmonary function test — pulmonary nuclear medicine // Rinsho Byori 1994. - V. 42. - № 4. - P. 401-406.

195. Kohler D., Coates G., Dolovich M. et al. Ventilationsszintigraphie der Lunge mit "mTc-DTPA oder mit 99mTc-Schwefelkolloid? // Nuklearmedizin. 1983. - V. 22. -№ 2. - P. 115-119.

196. Kohn H., Konig В., Klech H. et al. Urine excretion of inhaled technetium-99m-DTPA: an alternative method to assess lung epithelial transport // J. Nucl. Med.- 1990. V. 31. —№ 4. - P. 441-449.

197. Kohn H., Mostbeck A., Bachmayr S. et al. "mTc-DTPA aerosol for same-day post-perfusion ventilation imaging: results of a multicentre study // Eur. J. Nucl. Med. 1993. - V. 20. - № 1. - P. 4-9.

198. Krause M., Kummer G., Mahrlein W. Zusammenhang zwischen den Pulmonalarterienmitteldrucken unter Ruhe- und Belastungsbedingungen in

199. Abhangigkeit vom Silikosestadium // Z. Erkr. Atmungsorgane. 1985. — Bd. 164. -№ з.-Р. 288-291.

200. Kropp J., Buhr W., Bockisch A. et al. Inhalationsszintigraphie der Lunge mit dem neuen ultrafeinen Aerosol "Technegas" // Nuklearmedizin. 1989. — V. 28. -№2.-P. 113-120.

201. Kubota K., Matsuzawa Т., Ito M. et al. Lung tumor imaging by positron emission tomography using C-l 1 L-methionine // J. Nucl. Med. 1985. — V. 26. -№ l.-P. 37-42.

202. Kuhnemann K.A., Fischedick O. Die Lungenszintigraphie bei schweren Silikosen // Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. 1968. - V. 108. - № 6. -P. 725-733.

203. Labrune S., Chinet Т., Collignon M.A. et al. Mechanisms of increased epithelial lung clearance of DTP A in diffuse fibrosing alveolitis // Eur. Respir. J. — 1994. -V. 7.-№4.-P. 651-656.

204. Lapp N.L., Castranova V. How silicosis and coal workers' pneumoconiosis develop a cellular assessment // Occup. Med. - 1993. - V. 8. - № 1. — P. 3556.

205. Lapp N.L., Parker J.E. Coal workers' pneumoconiosis // Clin. Chest. Med. -1992. V. 13. - № 2. - P. 243-252.

206. Laube B.L., Links J.M., La France N.D. et al. Homogeneity of bronchopulmonary distribution of 99mTc aerosol in normal subjects and in cystic fibrosis patients // Chest. 1989. - V. 95. - № 4. - P. 822-830.

207. Laube B.L., Links J.M., Wagner H.N. Jr. et al. Simplified assessment of fine aerosol distribution in human airways // J. Nucl. Med. — 1988. — V. 29. — № 6. -P. 1057-1065.

208. Legmann P . Imaging and lung disease: uses and interpretation // Tuber. Lung. Dis.- 1993.-V. 74. -№ 3. P. 147-158.

209. LemarchandP., Chinet Т., Collignon M.A. et al. Bronchial clearance of DTP A is increased in acute asthma but not in chronic asthma // Am. Rev. Respir. Dis. -1992.-V. 145.-№ l.-P. 147-152.

210. Lewis S., Bennett J., Richards K., Britton J. A cross sectional study of the independent effect of occupation on lung function in British coal miners // Occup. Environ. Med. 1996. - V. 53. - № 2. - P. 125-128.

211. Leonard J.F., Templeton P.A. Pulmonary imaging techniques in the diagnosis of occupational interstitial lung disease // Occup. Med. 1992. - V. 7. — № 2. - P. 241-260.

212. Line B.R. Scintigraphic studies of inflammation in diffuse lung disease // Radiol. Clin. North. Am. 1991. - V. 29. -№ 5. - P. 1095-1114.

213. Lloyd J.J., Shields R.A., Taylor C.J. et al. Technegas and Pertechnegas particle size distribution // Eur. J. Nucl. Med. 1995. - V. 22. - № 5. - P. 473-476.

214. Lorino AM., Meignan M., Bouissou P., Atlan G. Effects of sustained exercise on pulmonary clearance of aerosolized "mTc-DTPA // J. Appl. Physiol. — 1989. -V. 67.-№ 5.-P. 2055-2059.

215. Maini C.L., Bonetti M.G., Giordano A. et al. Scintigrafia della ventilazione polmonare con "mTc-DTPA radio-aerosol. I. Semeiotica delle immagini statiche // Radiol. Med. (Torino). 1986. - V. 72. - № 4. - P. 204-209.

216. Marek K. Lung function in different types of pneumoconiosis // Z. Erkr. Atmungsorgane. 1985. - Bd. 164. - № 3. - P. 270-272.

217. Marek K., Kujawska A. Evolution of functional respiratory disorders in different types of pneumoconiosis // Bull. Physiopathol. Respir. (Nancy). 1975. - V. 11.- № 4. P. 597-610.

218. Marks J.D., Luce J.M., Lazar N.M. et al. Effect of increases in lung volume on clearance of aerosolized solute from human lungs // J. Appl. Physiol. 1985. — V. 59. - № 4. - P. 1242-1248.

219. Mason G.R., Effros R.M., Uszler J.M., Mena I. Small solute clearance from the lungs of patients with cardiogenic and noncardiogenic pulmonary edema // Chest. 1985. - V. 88. - № 3. - P. 327-334.

220. Matthay R.A., Schwarz M.I., Ellis J.H. Jr. et al. Pulmonary artery hypertension in chronic obstructive pulmonary disease: determination by chest radiography // Invest. Radiol. 1981.-V. 16.-№2.-P. 95-100.

221. Matthys H. Interstitiele Lungfibrosen, Pneumokoniosen und Lungensarkoidose // Therapiewoche. 1984. - Bd. 34. - № 10. - S. 1430-1438.

222. Meignan M., Rosso J., Robert R. Lung epithelial permeability to aerosolized solutes: relation to position // J. Appl. Physiol. 1987. - V. 62. - № 3. - P. 902911.

223. Michailov V., Mitrov G., Todorov G., Vaskov L. Moglichkeiten der Lungenszintigraphie bei der Silikose // Radiobiol. Radiother. (Berl.). 1969. -V. 10.-№4.-P. 529-532.

224. Miki M., Isawa Т., Teshima T. et al. Difference in inhaled aerosol deposition patterns in the lungs due to three different sized aerosols // Nucl. Med. Commun.- 1992. V. 13. - № 7. - P. 553-562.

225. Miller R.F., Jarritt P.H., Lui D. et al. The APE nebuliser a new delivery system for the alveolar targeting of particulate technetium 99m diethylene triamine penta-acetic acid//Eur. J. Nucl. Med. - 1991. - V. 18. - № 3. - P. 164-170.

226. Miller M.B., Caride V J. Ventilation-perfusion scan in the acutely ill patient with unilateral hyperlucent lung // J. Nucl. Med. 1988. - V. 29. - № 1. - P. 114117.

227. Miron S.D., Wiesen E.J., Feiglin D.H. et al. Generation of parametric images during routine Tc-99m PYP inhalation/Tc-99m MAA perfusion lung scintigraphy. Technical note // Clin. Nucl. Med. 1991. - V. 16. - № 7. - P. 501-505.

228. Morgan W.K., Ahmad D., Chamberlain M.J. et al. The effect of exercise on the deposition of an inhaled aerosol // Respir. Physiol. 1984. - V. 56. — № 3. — P. 327-338.

229. Mori Y., Alderson P.O., Berman H.L. Effect of acute experimental pulmonary arterial occlusion on the deposition and clearance of technetium-99m-DTPA radioaerosols//J. Nucl. Med. 1994.-V. 35. -№ 8.-P. 1351-1357.

230. Nagao M., Murase K. Measurement of heterogeneous distribution on Technegas SPECT images by three-dimensional fractal analysis // Ann. Nucl. Med. 2002. -V. 16.-№6.-P. 369-376.

231. Nemmar A., Hoet P.H., Vanquickenborne B. et al. Passage of inhaled particles into the blood circulation in humans // Circulation. 2002. - V. 105. - № 4. - P. 411414.

232. Newman S.P., Pavia D., Garland N., Clarke S.W. Effects of various inhalation modes on the deposition of radioactive pressurized aerosols // Eur. J. Respir. Dis. (Suppl.). 1982. - V. 119. - P. 57-65.

233. Ooi G.C., Tsang K.W., Cheung T.F. et al. Silicosis in 76 men: qualitative and quantitative CT evaluation clinical-radiologic correlation study // Radiology. — 2003.-V. 228. -№3.- P. 816-825.

234. Pavia D., Thomson M.L., Clarke S.W., Shannon H.S. Effect of lung function and mode of inhalation on penetration of aerosol into the human lung // Thorax. 1977. - V. 32. - № 2. - P. 194-197.

235. Pellegrino R., Biggi A., Papaleo A. et al. Regional expiratory flow limitation studied with Technegas in asthma // J. Appl. Physiol. 2001. - V. 91. - № 5. -P. 2190-2198.

236. Peltier P., Chatal J.F. "mTc-DTPA and 99mTc-rhenium sulfur aerosol compared as adjuncts to perfusion scintigraphy in patients with suspected pulmonary embolism // Eur. J. Nucl. Med. 1986. - V. 12. - № 5-6. - P. 254-257.

237. Peltier P.; Gomez M., Bianco A. et al. Aerosol-perfusion lung scintigraphy: value of ventilation subtraction // Nucl. Med. Commun. 1988. - V. 9. - № 8. - P. 565576.

238. Persigehl M., Fernholz H.J. Vergleichende szintigraphische und rontgenologische Untersuchungen der Lunge in den verschiedenen Stadien der Silikose // Rontgenblatter. 1980. - V. 33. - № 5. - P. 249-254.

239. Peterson B.T., James H.L., McLarty J.W. Effects of lung volume on clearance of solutes from the air spaces of lungs // J. Appl. Physiol. 1988. - V. 64. - № 3. -P. 1068-1075.

240. Poe N.D. Lung scanning with radioactive particles, aerosols, and gases // Int. Anesthesiol. Clin. 1970. - V. 8.-№3.-P. 655-684.

241. Poyhonen L., Turjanmaa V., Virjo A. 99mTc particle perfusion/99mTc aerosol ventilation imaging using a subtraction technique in suspected pulmonary embolism // Eur. J. Nucl. Med. 1985. - V. 10. - № 9-10. - P. 417-421.

242. Prokop M. Schaefer-Prokop C.M. Digital image processing // Eur. Radiol. -1997. № 7 (Suppl. 3). - P. 73-82.

243. Remy-Jardin M., Remy J., Farre I., Marquette CH. Computed tomographic evaluation of silicosis and coal workers' pneumoconiosis // Radiol. Clin. North Am. 1992.-V. 30.-№6.-P. 1155-1176.

244. Rich S., Chomka E., Hasara L. et al. The prevalence of pulmonary hypertension in the United States. Adult population estimates obtained from measurements of chest roentgenograms from the NHANES II Survey // Chest. 1989. - V. 96. -№2.-P. 236-241.

245. Rinderknecht J., Shapiro L., Krauthammer M. et al. Accelerated clearance of small solutes from the lungs in interstitial lung disease // Am. Rev. Respir. Dis. -1980. V. 121.-№ l.-P. 105-117.

246. Rizk N.W., Luce J.M., Hoeffel J.M. et al. Site of deposition and factors affecting clearance of aerosolized solute from canine lungs // J. Appl. Physiol. 1984. —V. 56. -№ 3. - P. 723-729.

247. Rizzo-Padoin N., Farina A., Le Pen C. et al. A comparison of radiopharmaceutical agents used for the diagnosis of pulmonary embolism // Nucl. Med. Commun.-2001.-V. 22.-№4.-P. 375-381.

248. Rom W.N. Relationship of inflammatory cell cytokines to disease severity in individuals with occupational inorganic dust exposure // Am. J. Ind. Med. -1991.-V. 19. №. l.-P. 15-27.

249. Rosenman K.D., Reilly M.J., Kalinowski D.J., Watt F.C. Silicosis in the 1990s 11 Chest. 1997.-V. lll.-№3.-P. 779-786.

250. Rubini G., Martino G., Simeone A. et al. Direct comparison of contrast enhanced of spiral CT to lung perfusion scintigraphy in patients with acute pulmonary embolism // Eur. J. Nucl. Med. 2000. - V. 27. - № 8. - P. 508.

251. Samuel A.M., Unnikrishnan T.P., Baghel N.S. et al. Effect of radioiodine therapy on pulmonary alveolar-capillary membrane integrity // J. Nucl. Med. — 1995.-V. 36.-№5.-P. 783-787.

252. Scarpa G.L., Madeddu G. Etude de la fonction ventilatoire et circulatoire pulmonaire par la spirometrie et la scintigraphie intravasculaire dans la silicose // Rev. Inst. Hyg. Mines. (Hasselt) 1974. V. 29. - № 2. - P. 93-97.

253. Scheule R.K., Holian A. Immunologic aspects of pneumoconiosis // Exp. Lung. Res. 1991. -V. 17. - № 4. - P. 661-685.

254. Schroder H., Magdeburg W., Tewes E., Rockelsberg I. Perfiisionsszintigraphie der Lungen bei Silikose- und Silikotuberkulose-Kranken // Dtsch Med. Wochenschr.- 1969. -V. 94.-№20.-P. 1064-1066.

255. Schumichen C. Nuklearmedizinische Diagnostik der Lunge // Radiologe. -2000. V. 40. - № 10. - P. 878-887.

256. Senden T.J., Moock K.H., Gerald J.F. et al. The physical and chemical nature of technegas//J. Nucl. Med. 1997. - V. 38. -№ 8.-P. 1327-1333.

257. Shapiro B. Ten years of experience with MIBG applications and the potential of new radiolabeled peptides: a personal overview and concluding remarks // Q. J. Nucl. Med.-1995.-V. 39. № 4 (Suppl. 1).-P. 150-155.

258. Sherson D. Silicosis in the twenty first century // Occup. Environ. Med. 2002. -V. 59. -№ 11.-P. 721-722.

259. Shioya Т., Kagaya M., Sasaki M. et al. Clinical importance of AaD02 and pulmonary artery pressure as predicted by pulsed Doppler echocardiography at bedside in diagnosing pulmonary embolism // Angiology. 1998. - V. 49. - № 1.-P. 33-40.

260. Siemsen J.K., Grebe S.F., Waxman A.D. The use of gallium-67 in pulmonary disorders // Semin. Nucl. Med. 1978. - V. 8. - № 3. - P. 235-249.

261. Siemsen J.K., Sargent E.N., Grebe S.F. et al. Pulmonary concentration of 6?Ga in pneumoconiosis // Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 1974. — V. 120. -№ 4. - P. 815-820.

262. Sluis-Cremer G.K., Thomas R.G., Wright V.M. 13'i macro-aggregated albumin perfusion scanning and chest radiography in asbestos exposure // S. Afr. Med. J. 1984. - V. 66. - № 9. - P. 334-336.

263. Spiropoulos К., Charokopos N., Petsas T. et al. Non-invasive estimation of pulmonary arterial hypertension in chronic obstructive pulmonary disease // Lung. 1999.-V. 177.-№2.-P. 65-75.

264. Stenton S.C., Hendrick D.J. Airflow obstruction and mining // Occup. Med. -1993.-V. 8. — № l.-P. 155-170.

265. Suhr H., Bang В., Moen B.E. Respiratory health among quartz-exposed slate workers — a problem even today // Occup. Med. (Lond.). — 2003. — V. 53. № 6. -P. 406-407.7ЛI

266. Sundram F.X. Clinical studies of alveolar-capillary permeability using technetium-99m DTP A aerosol // Ann. Nucl. Med. 1995. - V. 9. - № 4. - P. 171-178.

267. Susskind H., Acevedo J.C., Iwai J. et al. Heterogeneous ventilation and perfusion: a sensitive indicator of lung impairment in nonsmoking coal miners // Eur. Respir. J. 1988.-V. l.-№3.-P. 232-241.

268. Susskind H., Atkins H.L., Klopper J.F. et al. Comparison of airway closure measured in vivo and from single-breath washout curve // J. Appl. Physiol. -1981.-V. 50. — № 3. P. 587-596.

269. Susskind H., Weber D.A., Atkins H.L. et al. Does detoxification reverse the acute lung injury of crack smokers? // Nucl. Med. Commun. 1996. - V 17. -№ 11.-P. 963-970.

270. Susskind H., Weber D.A., Lau Y.H. et al. Impaired permeability in radiation-induced lung injury detected by technetium-99m-DTPA lung clearance // J. Nucl. Med. 1997. - V. 38. -№ 6. - P. 966-971.

271. Susskind H., Weber D.A., Volkow N.D., Hitzemann R. Increased lung permeability following long-term use of free-base cocaine (crack) // Chest. — 1991.-V. 100,-№4.-P. 903-909.

272. TapIin G.V., Chopra S.K. Inhalation lung imaging with radioactive aerosols and gases // Prog. Nucl. Med. 1978. - V. 5. - P. 119-143.

273. Taplin G.V., Chopra S.K. Lung perfusion-inhalation scintigraphy in obstructive airway disease and pulmonary embolism // Radiol. Clin. North Am. 1978. — V. 16. -№ 3. - P. 491-513.

274. Taplin G.V., Tashkin D.P., Chopra S.K. et al. Early detection of chronic obstructive pulmonary disease using radionuclide lung-imaging procedures // Chest. 1977.-V. 71.-№5.-P. 567-575.

275. Terra-Filho M., Vargas F.S., Meneguetti J.C. et al. Pulmonary clearance of technetium 99m diethylene triamine penta-acetic acid aerosol in patients with amiodarone pneumonitis // Eur. J. Nucl. Med. 1990. - V. 17. - № 6-8. - P. 334337.

276. Teshima Т., Isawa Т., Hirano Т. et al. Numerization of "unevenness" on lung images // Nuclear medicine and biology: Proc. of the Third World Congress of Nuclear Medicine and Biology, Part II. — Paris: Pergamon, 1982. — P. 20832086.

277. Thomas S.H., O'Doherty M.J., Page C.J., Nunan Т.О. Variability in the measurement of nebulized aerosol deposition in man // Clin. Sci. (Colch).1991.-V. 81.-№ 6.-P. 767-775.

278. Thomeer M.J., Dehaes В., Mortelmans L., Demedts M. Pertechnegas lung clearance in different forms of interstitial lung disease // Eur. Respir.J. 2002. -V. 19. -№ l.-p. 31-36.

279. Torbicki A., Kurzyna M., Ciurzynski M. et al. Proximal pulmonary emboli modify right ventricular ejection pattern // Eur. Respir. J. 1999. - V. 13. — № 3. -P. 616-621.

280. Tsuchiya Y., Nakao A., Komatsu T. et al. Relationship between gallium 67 citrate scanning and transferrin receptor expression in lung diseases // Chest. —1992. V. 102. - № 2. - P. 530-534.

281. Vachiery J.L., Brimioulle S., Crasset V., Naeije R. False-positive diagnosis of pulmonary hypertension by Doppler echocardiography // Eur. Respir. J. — 1998. V. 2. - № 6. - P. 1476-1478.

282. Valberg P.A., Brain J.D., Sneddon S.L., Le Mott S.R. Breathing patterns influence aerosol deposition sites in excised dog lungs // J. Appl. Physiol. -1982. V. 53. - № 4. - P. 824-837.

283. Wagner E.M., Foster W.M. The role of the bronchial vasculature in soluble particle clearance // Environ. Health Perspect. — 2001. V. 109 (Suppl. 4). — P. 563-565.

284. Wagner G.R., Attfield M.D., Parker J.E. Chest radiography in dust-exposed miners: promise and problems, potential and imperfections // Occup. Med. —1993.-V. 8-№ l.-P. 127-141.

285. Wang H., Li J., Zhao Y. Autopsies of coal workers with chronic bronchitis // Chung Hua Yu Fang I Hsueh Tsa Chih. 1998. - V. 32. - № 4. - P. 231-234.п

286. Wang X., Yu I.T., Wong T.W., Yano E. Respiratory symptoms and pulmonary function in coal miners: looking into the effects of simple pneumoconiosis. // Am. J. Ind. Med. 1999.-V. 35.-№2.-P. 124-131.

287. Watanabe N., Inoue Т., Tomioka S. et al. Discordant findings between krypton-Sim gas and Tc-99m labeled ultrafine aerosol lung ventilation SPECT in two patients with idiopathic pulmonary fibrosis // Clin. Nucl. Med. 1995. - V. 20. - № 4. - P. 315-317.

288. Welch L.S., Hunting K.L., Balmes J. et al. Variability in the classification of radiographs using the 1980 International Labor Organization classification for pneumoconioses//Chest.- 1998.-V. 114.-№6.-P. 1740-1748.

289. Woolman P.S., Coutts C.T., Mole D.R. et al. Sites of deposition of aqueous aerosols: a study of efficiency of delivery systems for lung ventilation imaging in man//Nucl. Med. Commun. 1989. - V. 10.-№3.-P. 171-180.

290. Xu J.H., Moonen M., Johansson A., Bake B. Dynamics of «Technegas» deposited in the lung // Nucl. Med. Commun. 2001. - V. 22. - № 4. - P. 383387.

291. Zlomaniec G., Mosiewicz J., Zlomaniec J., Krupski W. HRCT examinations in the course of silicosis // Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska (Med). 2001. -V. 56.-P. 157-163.