Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Микроциркуляция легких при пневмокониозе и пылевом бронхите (радионуклидное исследование)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ ТРУДА

На правах рукописи КУЗЬМИНА ОЛЬГА ГЕОРГИЕВНА

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ПНЕЗМОКШИОЗЕ И ПЫЛЕВОМ БРОНХИТЕ (РАДИОНУШДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

I4-.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа*выполнена в НИИ медицины труда Российской АМН.

Научный руководитель

доктор медицинских наук

В.З.КШШНИКША

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук.

А.М.МОНАЕНКОВА Б.М.ЗУНТОВ

Ведущая организация - Москс эский медицинский стоматологический институт им. Н.-А.Семашко.

в часов на заседании специализирова юго Совета Д.001.12.01 при Научно-исследовательской институте медицины труда Российской АМН по ад. зсу: 105 275. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ медицины труда Российской АШ.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

А.и.эйтангон

3 :

-

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. Запросы современной клиники профессиональных заболеваний требует постоянного совершенствования существующих и внедрения новых, тонких методой' исследования для более точной диагностики и оценки морфо-функционального состояния легких. Это связано с расширением и уточнением представлений о патогенезе легоч-.ых заболеваний пылевой этиологии.

В начале 60-х годов больное распространение в определении функционального и анатомического состояния легких получил метод радиоизотопного сканирования, позволяющий выявить микроциркулятор-ныэ сосудистые нарушения, которые другими, методами не устанавливаются. Применению этого метода в изучении капиллярного кровотока в общей пульмонологии и фтизиатрии посвящены многочисленные работы отечественных и' зарубеяных авторов.

Исследование микроциркулядай у больных профессиональными заболеваниями легких, по данным ряда зарубежных авторов, до настоящего времени рассматривается как дополнительная методика при осложненном силикозе.

В отечественной литературе работ по использованию сканирования легких при профессиональных заболеваниях легких мы не встретили. Вместе с тем характер клинико-рентгенологических проявлений при силикозе к других пневмокониозах различен: наблюдаются пнтер-стициальяые, узелковые и конгломерагпЕиые формы с обширными фиброзными поля!ги, эмфиземой легких и 'выраженным нарушением функция внешнего дыхания. Часто пневмскониомчсский процесс осложняется специфическим (туберкулезным) или неспеиифпческим воспалением с формирование!! бронхоэктазов, хронических пневмоний. Диагностика этих ослонненп!} часто вызывает значительные трудности. Изучение кикроциркуляции при пнезмокошюзе и пылевом бронхите ва^но как с дифференциально-диагностической точки зрения, так и в плане рас- "

простракешЛсти патологического процесса и компенсаторно-приспособительных механизмов ^ формирующихся при разных стадиях заболевания .

ЦЕЛЬ^ настоящего исследования является изучение особенностей микроциркуляции легких при пневмокониозе и пылевом бронхите для зыявлениг изменений капиллярного кровотока, определения их клинической и диагностической значимости при различных формах и стадиях патологическое процесса, а такке при наличии осложнений.

и связи с этим решались следующие ЗАДАЧ«:

- дать клинико-рентгено-функциональнув характеристику больных пневмококиозом и пылевым бронхитом в зависимости от действую*

щего фактора, формы и стадии забпевания, а такке осложнений;

- изучить характер микроциркуляции легких радионуклидным методом исследования у болышх пневмокониозом и пылевым бронхитом в зависимости от стадия заболевания, основных видо^ осложнений и наличия анатомических нарушений структуры органа;

- определить клиническую значимость обнарузеннш: изменений цикроцпркуляции легких для „ точнения некоторых сторон патогенеза и диагностик:: пневмокониоза, пылевого бронхита и их осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА, ^первые для изучения функцпонслшого и ана-т ,:-пчер;гого состояния ¿югочкого кровотока при различных видах пневмохсниоза и пылевого бронхита бал использован радионукяидний метод исследования иикрццкркулщш легких. Использование метода радгоязогопного сканирования позволяло на основе изучения особенностей капиллярного кровотока дать объективную патогенетическую характеристику форшрозакяя вес паяйте л*н о-демруктявнше, фиброзных к эмфизематозных процессов в бронхолеточном аппарате у больных ппезыоксниозсм и пылевым бронхитом в зависимости от формы и стадии заболевания. Результатами исследований показаны дополни-

телшые диагностические возможности радиоизотопного сканирования и его преимущества пьред рентгенографией в определении протякен-ности поражения (редукции кровотока). Показано, что с помощью радиоизотопного сканирования становится возможным провести дифференциальную диагностику не только формы и стадии патологического процесса, но и вида основных осложнений (туберкулез, ХНЗЛ, брон-хоэктазии, эмфизема легких), а такяе врожденных аномалий и пороков развития легких (аплазия, гипоплазия). Установлены количественные соотношения между фиброзными, воспалительно-деструктивными и генодинамическими изменениями артериол и венул в зависимости"от формы патологического процесса в легких. Показано, что выявленные нарушения легочной кикроциркуляцяа могут быть использованы как объективные критерии при назначении патогенетически обоснованной терапии осложнений основного патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты исследований позволили наряду с рентгенологическими рекомендовать использование радионуклида ого метода изучения легочной микроциркуляции для уточнения характера и выраженности воспалительно-деструктивных и фиброзных процессов у бо~ьяшс пневмоконаозои и пылевым бронхитом в'завися-мости от стадии заболевания и вида осложнений. При этом доказана большая информативность предлагаемого метода в сравнения с принятыми дополнительными -рэнтгенолотачесюши методами при конькей лучевой нагрузке па больного.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. 1'етод радиоизотопного сканирования внедрен в практику о;сяэдозания пульмонологических больных в клинике НИИ иеттцгнн труда РАЭД. В результате проведенной работы получено авторское свидетельство на изобретение 'э" 1^93-^61 "Способ прогнозирования туберкулезных ослеплений у больных силикозом".

- ч ~

ПОЛОЕЕНЙй.'ВЬШШИКЫЕ НА ЗАШТУ:

- установлено, что метод радиоизотопного сканирования легких нонет быт б применен для диагностики распространенности и степени выракенн -;тк фиброзных, воспалительно-деструктивных и эмфизематозных изменений от начальных до выраненных форм процесса при гаевмокок озе и пылевом бронхите;

- показано, что мякроциркуляторные нарушения при пневмоконио-зе и пылевой бронхите характеризуются достоверными различиями в распределении капиллярного кровотока по легочным зонам в зависимости от формы и стадии заболевания;

. - выявлено, что для узелковых и узловых форм пневмокониоза характерно достоверное по сравнен .в с контрольной группой снижение шкроциркуляции в верхних и средних зонах обоих легких. Различия в характере микроциркуляторных нарушений зависят от этиологического фактора, стадии заболевания и наличия осложнений;

- установлено, что микроциркуляторные изменения при палевом бронхите заявляются уке на начальной стадии заболевания, носят преимущественно диффузный характер и нарастают по мере прогресси-рования патологического процесса.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТА1Щ. Основные положения работы долояены и оссундены на конференции отделения профилактика пневмокониозов а других пылев'— заболеваний легких, конференции отдела медицинской профилактики'и реабилитации НИК медицины труда РАМН, а такае на заседании факторной комиссии "Гигиена труда .и клиника профессиональных заболеваний при воздействии промышленных аэрозолей и газов в ведущих отраслях промышленности".

' СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация излозена на '/¿^страницах машинописного текста и состоит -з введения, 4 глав, заключе-

ния, выводов. Иллюстрации и фактический материал представлены з II таблицах и 12 рис^ках. Библиографический указатель включает 172 работы, в том числе 109 отечественных и 63 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное клинико-рентгено-функциональное исследование проведено 117 больным - 80 с пневмокониозом и 3? - с пылевым бронхитом. Контрольная группа состояла из I? практически здоровых мук-чин в возрасте 25-55 лет, не имевших контакт с производственны!.® вреда остяка.'

В процессе обследования помимо общеклиническ-.х методов исследования применялись лабораторные методы, включая анализ периферической крови; биохимическое исследование сыворотки крови на общий белок и его фракции, С-реактивный белок, гаптоглобин, фибриноген; . анализ мокроты. Всем больным проводилось рен.-биологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография, томография), выполняемое сотрудниками рентгенологического отделения клиники; исследование фикции внешнего дыхания (спирография, пневмотахомет-рия, бронхиальное сопротивление, газы крови), выполняемое сотрудниками отделения функциональной диагностики; брояхофибросколичес-коа исследование с биопсией бронхоз и трансбронхиальной биопсией легких, выполняемое д.м.н. Еилпсникозоп В.В. и Туркиной Л.А.,гистологическое изучение биоптатов бронхов и легких, выполняемоз к.м.н. Лощилозьм Ю.А.

В соответствии с поставленной задачей изучения характера мик-рацкркуляцяя леших у больных пневмокониозом и яилззиа бронхите:.?, всем больным было проведено радионуклидное исследование какроцяр-

куляции легких (радиоизотопное сканирование, перфузионная пуль-, ыонсцинтиграфия) с помощью макроагрегатов альбумина человеческой сыворотки, меченных (МАА-^^I). Радионуклидное исследование осуществлялось в лаборатории клинической и экспериментальной радиологии Московского НИИ туберкулеза ИЗ РСФСР. В оценке кровотока мы придер-ивались иззестногп полоиения, что распределение частиц MAA~I3II в легочных сосудах прямо пропорционалшо капиллярному кровотоку.

гадиоизотопное сканирование проводили на венгерском приборе nsointicart-M", обладающим высокой степенью разрешающей способности, обусловленной использованием многоканальных фокусирующих коллиматоров с штриховой иногоцве ?ной регистрацией. Запись скано-грамм производилась через копировальную бумагу в масштабе 1:1.

Перфузионную пульмонсцинтиграфию выполняли по общепринятой методике, предусматривающей предварительную блокада щитовидной железы стабильным препаратом йода.

При использовании нами макроагрегатов альбумина человеческой сыворотки, меченных I3II с .ктивносгьв 3,7-7,4 МБк, лучевые нагрузки на легкие составили от 6,6 до 13 иЗв.на все тело от 0,32 до 0,64 мЗв^

Положение больного во время исследования» на спине или кивоте, зависело от локализации процесса в легких, прздзарителню. определяемого рентгенологически. При. локализации процесса в задних сегментах предпочтительнее положение на кивоть, при передней локализации - на спине."

С целью определения локализации и протягенности гакроциркула-Topütix нарушений в какдои легком были выделены 3 зоны, что соответствовало лзточным полям при оцек"е рентгенограмм грудной клет-

ки: верхняя - до 2-го ребра; средняя - от 2-го до 4-го ребра; никняя - от 4-го ребра до диафрагмы. Анализ оканограим проводили путем количественной и качественной оценки. В качественную оценку сканограмм, кроме определения формы, полоясния и величины легочных полей, их контуров и состояния микроциркуляции в симметричных зонах, входило определение равномерности радиофармацевтического препарата (РФП), что позволяло выявлять участки, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции или полном его отсутствии. Различный характер микроциркуляторных нарушений выявлялся на ояанограммах в виде диффузного или очагового снижения плотности птраховки. Количественный анализ проводился с помощью автоматического счетчика импульсов. Первоначально справлялось общее накопление РФП в обоих легких, затем в каздом из них и, наконец, раздельно по зонам. Далее вычислялся процент вклада правого и левого лвгеого и к ее д ой из 6 выделенных зон в общий кровоток, а такаа дефицит его, путем сравнения полученных результатов с данными исследования контрольной группы.

Статистическая обработка результатов включала определение среднеар'лфмети"еской (М), средаеквадратического отклонения (<3), опибки средней ), установление степени достоверности различий между сравниваемыми средними величинами при помощи t -критерия Стыодента (при консультативной помощи д.м.н. Родионовой Г.К.).

Среди 117 больных пневиокониозом и пылевым бронхитом было ИЗ мужчин (96,6?) и.4аенщнны (3,4$) в возрасте от 32 до 65 лет. Большинство больных было в возрасте свыпе 50-лет, при этом с пневиокониозом - 5? чел. (71,3%) и с пылевым бронхитом - 20 чел. (54,1%). Стая работы в контакте с промышленными аэрозолями колебался от 5 до 36 лет. Большинство обследованных больных были бысо-

коотакировайные рабочие со станем работы 15 и более лет - 95 человек (81,2/3, из них 69 чел. (86,3® с пневмокониозом и 26 чел. (70,35?) с пылевым бронхитом.

Усле-ия" труда обследованных анализировались с учетом результатов научных разработок сотрудников гигиенических подразделений институте а такяе по данны1» санитарно-гигиенических характеристик условий труда, полученных из СЭС.

Из общего чяс.л обследованных Ь2 чел. подвергались длительному воздействию преимущественно высоких концентраций кварцеодерна-цей пыля, основную часть из них (69 чел.) составляли рабочие литейных цехов машиностроительных заводов: плавилнцкки, заливщики, землзделы, формовщики, выбивщики, стерженщики, обрубщики. Концентрации кзарцеодеркащей пыли на рабочих местах были высокими к колебались от 8,5 мг/м3 до 69,6 мг/м3 при ПДК 1-2 мг/м3. Основную массу представляла высокодисперсная фракция пыли с сод^рканием кремнезема от 32о до 6752, с присутствием наиболее агрессивных модификаций кри^алоболита и тридимита.

Газоэлектросварщики - 3. чел. основную работу производили вне замкнутых пространств. Концентрация сварочного аэрозоля у обследованных лиц превышала БДЕ в 4-20 раз. Основной .составляющей сварочного аэрозоля являются окислы келеза (до 60#). Кроме того в состав сварочного аэрозоля входят соединения металлов, обладающих раздражающим и аллергизирующиы действием: медь, хрем, кобальт,ни-к^ь, алшиняй, вольфрам, оксид азота, фтористые соединения и ряд других веществ, в зависимости от состава электродов и свариваемых деталей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Состояние микроциркуляции легких по данным радионуклидно-го исследования у больных пневмокониозом

В зависимости от выраненности клинико-рентгенологических изменений среди оО больных пневмокониозом было выделено 3 группы-. В первую группу вошли 25 человек с пневмокониозом 1-й стадии, из них 12 человек с интерстициальной формой пневмокониоза типа 1,2 э , £ я 18 человек - с узелковой формой пневмскоаиоза (1,2 р , д., г). Вторую группу составили 45 человек с пневмокониозом П-ой стадии, У которых фиброзный процесс в легких характеризовался узелковыми изменениями типа 2,3 р, а . В третью группу вопли 10 человек с мелко- и крупноузловой формой силикоза (А, В).

В результате проведенного радиояуклидного исследования микроциркуляции легких у больных пневмокониозом выявлены достоверные различия меяду группами в зависимости от стадии заболевания (табл. I, рис. I).

Из полученных данных видно, что при 1-й стадии пневмокониоза процентное зон" пасе распределение капиллярного кровотока не отличается от показателей в контрольной группе.

У больных с пневмокониозом П стадии отмечалось достоверное по сравнению с контрольной группой снияение микроциркуляции в верхних и средних зонах правого легкого 10,13+0,2; 21,7+0,1 (соответственно) (р<0,05). В нижних зонах обоих легких выявлено достоверное усиление папиллярного кровотока С20» ^±0,24 ™ в правом и 16,23+ 0,23 в -евом легком). При этом во всем правом легком отмечено достоверное сникение микроциркуляции 51,93+0,82 по сравнению с копт-

рольной группой (55,2+0,6), а во всем левом легком выявлено увеличение микроциркуля дай (48,6+0,2), также достоверное по сравнению с контрольной группой (44,9+0,6) (р<0,05).

Выявлена достоверные различия между 1-й и П-й стадиями пнев-мокониоза как по процентному зональному распределению микроциркуляции, так и'по суммарному процентному соотношению между всем правым и всем левым легким (р<0,001).

Таким образом, количественная оценка радиоактивности в легких дает ^эмозшость получать процентное выражение степени выраженности микроциркуляторных нарушений, развивающихся в легких под воздействием промазрозолей.

По полученным нами данным ра"яоизотспного сканирования при Е-й стадии силикоза (табл. I) в верхней и средней зонах правого легкого имелось снижение микроциркуляции 9 , 25+0,76 и 21,1+0,74 (соответственно), достоверное по сравнению с контрольной группой (р <0,01) и группой больных с пневмокониозом 1 стадии (р<0,01). На выявлено достоверных различий в распределении капиллярного кровотока в этих зонах ыеяду П-й и Ш-й стадиями пневмокгаиотичас-кого процесса. Тогда как в нижней зоне правого легкого отмечено усиление микроциркуляции (18,66+0.25), достоверное как по сравнение с контрольной группой (р<0,01), так и по сравнению с 1-й я П-й стадиями заболеваниями (р.,^<0,05; р2#з<0»001). Ео всем правом лзксЬа имелось снияекие капиллярного кровотока 49,98+1,1, достоверное по сравнению с контрольной группой и пневыокониозои I стадии (р<0;001) к не достоверное и езду П-2 и Ш-Й стадиями процесса (р>0,05).

Полученные наш данные зонального распределения микроцйриуяя-ции в левом легком у обследованных больных Ш-й стадией силикоза

Таблица I.

Распределение капиллярного кровотока а каждом легком по зонам у больных пнеимокоппозом и пылевым бронхитом в зависимости от стадии заболевания (в %)

Группа Кол-во больных Правое легкое (М#т) Левое легкое (М*ш>

Зона licc легкое Зона Все легкое

ЕСрХНЯЯ' средняя нижняя верхняя средняя ■ 1ИЖНЯЯ

1.Пмег:мокониоз i ст. 25 12,3+0,3 о=1,6 р>0,05 24,610,4 0—1,3 р>0,05 17,410,2 0=1,2 р>0,05 55,010,3 с=1,5 р>0,05 10,6+0,3 0=1,4 р>0,05 21,7+0,3 о=1,4 р>0,05 12,0Ю,3 а=1,6 р>0,05 44,5+0,2 0=1,1 р>0,05

2. Пневмоконисз Ист. 45 10,1+0.2 с=1,3 р<0.01 21,7+0,2 0=1,2 р<0,05 20,510,2 <т= 1,6 р<0,001 51,910,8 0=5,5 р<0,01 8,87+0,1 о=0,9 р<0,001 204+0,2 о=1,0 р<0,001 16,310,3 0=1,8 р<0,001 48.6+0,2 о=1,6 р<0,001

З.Пнсвмоконноз III ст. 10 9,3±0,8 о=2,4 р<0,01 21,110,7 0=2,4 р<0,05 18,710,3 с=0,8 р^О.О! 50,0+1,1 ö=3,5 р<0,001 7,710,5 <7=1.6 р<0,01 24,610,4 с=1,2 р<0,001 13,410,2 с=0,6 р<0,001 47,4+0,6 о=1,8 р<0,05

4.Пылг>-.оЯ Gpoitutr I ст.. 12 11,310,2 С-0,7 p^O.Ol 24,510,4 с=1,3 р>0,05 . 17,910,3 0=1,0 p<0,0i 54,210,3 с=0,9 р>0,05 9,410,2 с=0,6 р<0,01 22,8±0,3 сМ),8 р>0,05 13,210,2 с=0,8 р<0,001 45,110,4 0=1,3 р>0,05

бронхит 11 ст. 19 9,510,2 с=1,0 р<0,001 27,1+0,2 о=0,9 р<0,05 17,7+0,4 о=1,7 р>0,05 54,5+0,4 0=1,6 р>0,05 3,6+0,2 о=0,7 р<0,001 23,5Ю,3 а=1,2 р<0,01 11,8+0,4 0=1,6 р>0,05 45,0+0,3 а=1,5 р>0,05

б.ПылскоЛ Срончит И! сг. 6 14,8Ю,5 о=1,3 р<0,05 25,410,5 0=1,1 р>0,05 17,910,4 с=0,9 р>0,05 56,810,6 0=1,4 р<0,05 12,1+0,3 0=0,7 р<0,05 20,010,5 р<0,0! 10,4Ю,2 с=0,6 pcO.OOl 42,6+0,4 О=0.9 р<0,01

Т\Кс|П]'ОЛЪ . 17 12,3+0,5 с=2,1 24,311,3 а=5,3 17,1+0,3 0=1,2 55,2+0,6 о=2,5 10,9+0,4 0=1.6.1 22,2+0,3 а=1,2 11,910,2 а=0,82 44,9+0,6 0=2,5

i нее значения р даны по сравнению с контрольной группой

- 12 -

Соотношение .распределения капиллярного, кровотока легких' в различных группах наблюдения

Рисунок I.

лейое легкое

правок л^гкои см**)

£ гт>.,.

*. I! | ^ ггтт^ 'л К ; Ы Н-

V ! * П?) Г .;

"ЯШИ"

я ЭЕ?хтч эона ъст^шэолл »пшжлдязолл ъвсъ льгкое

были следующими: в верхней зоне - снижение микроциркуляции 7,66±0,5, а в средней,-нижней зонах и во всем левом легком - усиление микроцярг-ляции 24,62+0,39; 13,36_+0,2; 47,4+0,57 (соответ-стг "нно), причем достоверное, как по сравнению с контр о., ¿ной группой, так и 1-й и П-Й стадиями процесса (р-^0,05). Подобное распределение микроциркуляции со значительна снижением его в верхних зонах обоих легких я в средней зоне правого легкого связано с формированием узлозых форм силикоза в верхних поясах.

Для выявления Iones полной картины раззития зоспалительно-де-стоуктнвных, фиброзных и эмфизематозных яроцес -в з легких нами был использован не только колпч' лвенный анализ, но ^ана и качественная оценка сканографииеских изменений (г'^с. 2).

Как видно из рлсунка, у 64,больных пнезмоконлозок I ^здии и j 1б£ больных пневиоксниозом П стадии (у 12 больных пнте~сг '.ци-алышм силикотиче ким пневмофиброзом типа s , t н II - не осложненным узелковым силиг^зом типа р (нмелс место нормальное штриховое изображение обоих легочных полей (нормальное распределение ' РЖ).

Результаты проведенных исследований псказа..л, что при разных видах пнезмэконпоза, при однотипной рентгенологической картине,

Изменения 'Л ü один а ковы, что ксяно связать с осо5зннос?ямл патогене?лчесгснх :,;е;:2КНз''оз ¿ору::роз2п::я патог^тл-чссглх зроцзсосз з лэг-л'лу, раззнзасщп): я под зоздвЗстзави различных видов проелвлегных аэрозолей. изменения и.:.-у С от: ум-::: с лачалхлк:.: •.пегмекенпозе1: г:::-, р от ;-.озгзйств::л св';-рсчлого зэгззегл.. с ¡гада:-".'.;.; г о г .,:;...!-. . '■■,:; cj -ум'./хм с г;сс ''--дол ::!;лт.:'', vxy.v: д.*' у:

Рисунок 2

Характер накопления рвдасфаркацеЕтпчосжого препарата (РФП) ь легких у обследованных больных пневыокопвозоы а пылевым брокштоы (ъ проценте* к общему числу обследований)

Пьалеизй бронхит

Сидаз 1

Стадия П

СтадалШ

^ 69Й /

¿'¿У сор.^Алтое распределена«; РФП ! [ дпффузпое сппженпе плотвостп штрпхоки Г'-йТ^ 0Ч2ГОЕог снижение илотноста штрцхоказ

УТИ . . Д* .»А С!

го кровотока о достоверным процентным снижением его в верхней зоне преимущественно правого легкого. Это подтверждается данными Ю.А.Лощилова (1939). свидетельствующими о том, что развивающийся при воздействии сварочного аэрозоля кониотический лимфангит носит характер периваскулярного лимфангита, который вызывает формирование посткапиллярного блока в гемодинам: :е малого круга кровообращения за счет склеротических изменений стенок кровеносных сосудов уне на ранних этапах формирования этой формы пневмо-кониоза. По данным радиоизотопного сканирования 1-я стадия силикоза и антраносиликоэа (интерстициальная и мелкоузелковая формы) характеризуются отсутствием мик}.оцлркуляторных изменений. Таким образом, происходит несоответствие результатов сканирования и рентгенологического исследования, что нонно объяснить отсутствием морфологических изменений в капиллярном русле легких гр:: 'све-неы силикотическо" процессе.

По мере прогрвссирования пневмокониоти-зского фиброза и увеличения здсяа л размеров пневмокониотич8сках узелков микроцирку-' лягорные нарушения диффузгзго характера наблюдались чаще л достигали всех обследованных больных П ст. и больных И-эй дией зсех видов пковмокониозов (рис. 2).

При этом на сканограммах в верхних а средних пеяаах обоих легких отмечается разряжение штрихов, наиболее отчетливо выявляемое при более крупных еилнког'.ческих узелках ( а) и особенно при П-ой стадии процесса. 3 пестах наабольаего скопления силикотзческих узелков эеличиноЛ 2-3 :.:м выявляются отдельные дефекты накопления PHI очагового характера. Над обоями легкими регистрируются, в основном, низкоактивные импульсы; высокоактивные импульсы pacnpei -ляэтся неравномерно, что связано с морфологическими изменениями,

развивающимися под влиянием кварцевой пыли и проявляющимися в виде отдельных соединительно-тканных узелков в адвентиции сосудов.

Прогрессирование процесса зр-лючается как з увеличении числа участков, где развиваются эти микроциркуляторные изменения, так и в усилении сак.х /.змекений.

Так нарушен«^ микроциркуляции очагового характера были выявлены в 16% случаев при 1-й стадии пневмокониоза и в 40% и 70£ -п1"! П-й и Ш-й са диях пневмокониоза соответственно (рис. 2).Степень выракенности этих нарушений находилась в прямой зависимости от степени выраженности основного патологического процесса в легких, а такие ?алич1*я осложнений.

Метод перфузионной пулгмонсцинтиграфии позволил выявить присоединение туберкулезных ослокнений у больных силикозом при всех рентгено-томографических проявлениях. Но наиболгчее значение имело выявление очагового туберкулеза легких у больных силикозом, у которых четких признаковтуберкулеза при рентгенологическом исследовании выявлено не было, однако имелись клинические проявления заболевания, свидетельствующие о наличии признаков туберкулезной «"токсикащи. В этих случаях наличие зоны нарушенной перфузии в виде очагового снижения плотности штриховки в верхне-задних сегментах обоих легких позволяло диагностировать присоединение к силикозу очагового туберкулеза легких. После проведенного курса лечения противотуберкулезными препарат&ми в указанных зонах отмечалось восстановление микроцлркуляции.

Изменения шкроциркуляцяи легких наблюдались и при конгломе-ратлвном "иликозе и силикотуберкулезе (Ш ст.). При неосложненном крупноузловом силикозе зона нарушенного капиллярного кровотока была мег~е выражена, чем размеры видимых на рентгенограммах и то-

мограммах конгломератов. В смешанных силикотуберкулезных конгломератах сканографические зоны отсутствия капиллярного кровотока имели большую ппотяяенность, чем при не осложненных силикозных конгломератах (при равных рентгенологических размерах).„та разница вызвана зндоартериальной обструкцией, более протякенной при зиликоту^ркулезе. В 1975 Г. Мала р. еЬ аХ. >ыло отмечено, что при присоединении туберкулеза усиливаются нарушения перфузии. По нашим наблюдениям, протяженная зона иаруиенного капиллярного крозотока не всег,;а свидетельствует о присоединении туберкулеза к узловому силикозу, так как аналогичные измен шя капиллярного кровотока.могут быть вызваны та;ле юкстахиллярнык рь^полоаент'чм силикотического узла. Несоответствия между рентгенологическим и радионуклидным'исследованием еызвзны прикорневым расположением ¿злозой формы силикоза с обструкцией ванного артериального ;усла (сканографическлг изменения значительно о'ольпе рентгенологических), и наоборот, когт есть ателектаз, зк занный бронхиальной обструкцией (например, туберкулезные лимфоузлы), затемнения, вы-' являемые рентгенологическ.., протяненнее, чем сканографлч. леи выявляемые изме зияя, что связано, по-видимому, с наличием артердо-ло-констриктсрных рефлексов в незектилпруемых з^нах.

Про' еденные исследования показывают,-что радиоизотопное сканирование является ценной дополнительней методикой для выявления характера ослозяепий силгкоза очаговым туберкулезом, эмфиземой легких, хроническим бронхитом с формированием бронхозктазев, регионарным пневмосклер зом и др. Сопоставление обычной рентгенографии с данными радиоизотоп::ого сканирования печзало преимущество последней з установлении топики и р зпространенности сосуди^тои поражения при перечисленных осложнениях (рис. 3).

Рисунок 3

Сравнительная частота выявляемых изменений у 80 Сольных пнев-кокониоэом при рентгенологическом и радионуклида ом исследовании легких (в % к осмему числу обследованных)

(И

различия достоверны а кандой оси 100)3)

ХП*

УШ г

рентгенологические признаки

микроцкркуляторные изменения по данным перфузиовной пульмснсдинтиграфии

I е, ^ П Ш 1У У

УГ

УП УИ

н

X

в,

р

«»•у

А,В ах ст Ьи

Ьх а!п

XI регионарный

пнезмосклероз ХП брокхоэктазиа ХШ гипоплазия Х1У туберкулез

152

31.2% 12, % 26,2?; 40« 2.5Й 36,

г сГ 16,3/0

32£ ^ 12,5£ 30% 48,

40£ 25/Г 6,3£ 17.555

102, 15^

40,<

Нами обнаружено, что при силикозе, осложненном хроническим бронхитом с бронхоэктазами, в повреяденной зоне выявлялось снижение капиллярного кровотока с участками полного его отсутствия, кау следствие вентиляционных нарушений и особенно циркуляторных нарушений, вызванных анатомическими повреждениями - перибронхо-эктатичеиким артериитом легочной ветви, веду. :ш к отсутствию перфузии в обследуемом участке и открытию шунтов между легочной и бронхиалшой артерией.

При сочетании силикоза с гипоплазией одной из ветвей легоч-н й артерии, сканографи^еская картина характер зовалась полным отсутствием микроциркуляции в з_.[е, которая снабнае^ся кровь" гилоплазированной легочной артерии, а в конт^алатеральной зоне другого легкого отмечалось усиление микроциркуляции. Подобные оканографические изменения отмечались и при других порокчх аномалиях развит: : бронхолеточного аппарата.

Таким образом, пер^узионная пульмонсцк тиграфяя позволяет выявлять признаки как морфологических, так и функциональных па- • гологических изменений ле,ких при пневмокониозе в завися, ости от стадии пне .аокониотического процесса, а такяе при наличии осложнений специфической и неспецифлческой ;шфек'тчей, диагностировать вр еденные анатом;! чес кие особенности развития бронхолегоч-яого аппарата.

2. Состояние микроциркуляции легких по данным радионуклндно-го исслздования у больных пылевым бронхитом

Больные пылевым бронхитом (3? чел.) в зав..сиыости от степени тяг.ести заболевания были разделены па 3 группы. Первую груь у • составили больные с легковыранен^ым бгонхитоа (I ст.) - 12 чел.

Во вторую группу включены 19 человек с умеренно вьфакенной формой заболевания (П ст.) и 6 человек с выраженным пылевым бронхитом составили третью группу.

Проведенное радиоизотопное сканирование установило (табл.1, рис. I), что для I- 1 стадии пылевого бронхита характерно дос: э-верное по сравнению с контрольной группой (р<0,05) снижение иикроцяркуляции в верхних зонах обоих легких (11,3+0,2; 3,38+ 0-17) и усиление \шкроциркуляции в нижних зонах (17,85+0,28; 13,15+0,23). Нами показано, что при пылевом бронхите уже на начальной стадии развития патологического процесса отмечается достоверное перераспределение капиллярного кровотока со значительным снияением микроциркуляции в верхних зонах обоих легких и усилением в средних и нинних зонах, которое усугубляется во П-й стадии' заболевания и более четко выявляется на стенограммах, выполненных в передней проекции. При этом суммарное соотношение импульсов правого легкого к левому остается неизмененным, что указывав на симметричность поракекия. При Е-й стадии пылевого бронхита выявлено усиление микроциркуляции во всех зонах правого легкого (14,8+0,5; 25,4+0,5; 17,9+0,4) и верхней зоне левого легкого ¿12,1+0,3) с достоверным по сравнению с контрольной группой (р<0,05) снижением микроциркуляции в средней (20,0+0,5) и нижней (10,4+0,2) зонах левого легкого, что по-нашему мнению, связано с наличием в этих отделах постпневмонических регионарных изменений, бронхоэктазк;!,плевродае.$рагмальных спаек, а также формированием хронического легочного сердца и развитием легочной ги-пертензия. Полученные нами данные согласуется с результатами исследований Ю.З.Ливэрганта и соавт. ^1939), указывающими о нару-шг:я ле-'очного капиллярного кровотока у больоикства больных

(97+3^) пылевым бронхитом.

Исследования показали, что при пылевом бронхите имеются достоверные различия в процентном распределении капиллярного крг-отока в легочных зонах в зависимости от стадии заболевания (р<0,05).

Радконуслидноо исследование, проведенно нами у больных пылевым бронхитом, такне как и у больных с пневмокониозом отчетливо выявляло участки нарушенной микроциркуляции, соответствующие наличию бронхоэк! .зий, ателектаза, цирроза, аномалий и пороков Р1 звития легких.

При наличии у больных пыле; ли бронхитом эмфизем легких скаяографическая картина характеризовалась расширением полей микроциркуляции и преобладанием высокоактивных импульсов. В случаях буллезной эмфиземы на сканограимах определялось пол"ог отсутствие микроциг уляции на ограниченное участке легкого, при этом рентгенологически каких-либо иэменени" не выявлялось.

При пылевом бронхите изменения микроциркуляции выявляются уже в начальной стадии пр.деоса, носят преимущественно д ¿фузный характер и не., зстаат по мере утякеления процесса - 16% при 1-й стадии, при П-й и 83£ - при Ш-й стадии (риг 2).

Пр"грассирующее снижение микроциркуляции при пылевом бронхите является проявлением патогенетических механизмов форми,- чза-ния этой формы патологии когда по мер. развития заболевания за счет пери бронхиального п перивазального пневмофиброза происходят изменения в малом кру_з кровообращения. Выявляемые при этом на сканограимах изменения отражают пеовично-скле'-ззирующий характер пылевого бронхита.

Таким образом, обобщая полученные нами данные по изучению

особенностей микроциркуляции легких при пневмокониозе и пылевом бронхите,мо2Шо сделать заключение, что характер изменений микроциркуляции легких отражает морфо-функциональное состояние легких. При изучении микроциркуляции легких радионуклидами методом становятся возмс-н. ч оценить степень выраженности воспалител. ло-деструктишшх, уиброзных и эмфизематозных процессов. Радиоизотопное сканирование дает более расширенную информацию о суммарном (-яатомическом I. функциональном) нарушении легочного кровообращения в зоне поранения. Количественная оценка радиоактивности з легких дает возмонность получать процентное вырак°ние артериального кровообращени- в любом отделе легкого.

Проведенныз нами исследования показали, что перфузионная пульыонсцинтиграфия является достоверным методом диагностики на-рупений легочного кровообращения, а результаты "ч существенно дополняют данные, клшшко-рент"'знологического обследования,дазая расширенную информацию о состоянии кровотока в артериолах и капиллярах, тем самым уточняя распространенность патологического процесса. При этом показана большая информативность предлагаемого метода в сравнении с принятыми дополнительными рентгенологическими методами при меньшей лучевой нагрузке на больного.

Наш опыт клинического применения этого метода позволяв:?-

тчт

счптать, что радиоазотопное сканирование с i долено войти в арсенал простых и эффективных исследований з диагностике дневно-коЕкоза,- пылевого бронхита, а такке их осложнений наряду с рентгенологическими методами обследования, а такке предвидеть больше перспективы метода з функциональной оценке легких.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения микроциркуляции у больных пневмокониозом и пылевым бронхитом, выявляемые радионуклидным методом, зависят от фор...ы пылевого заболевания, этиологического фактора,, стадии патологического процесса и наличия осложнений.

2. При силикозе и антракосиликозе' I стадпл микроциркулятор-ные изменения не определяются. Изменения микроциркуляцил, выявляемые у больных 1-Й стадией пневыокониоза от воздействия аэрозолей тохсико-аллер^знного действия (электросварщики) объясняются патогенетическими особе1 .-остями развития этой ^ормы заболевания

с ранним вовлечением в патологический процесс стенок артерис- и капилляров легких. Вторая г третья стадии вс^.с видов пневмоконио-зов характеризуются достоверным по сравнении с контрольной группой и 1-й ст-дией заболевания снижением микроциркуляцин _ ^рхних и средних,зонах ОоО'лх легких я усилением микроциркуляцил в нижних зонах обеих легких.

3. Изменения микроцирку ля ции при пылевом бронхите носят прей-

(

мужественно диффузный характер, выявляются уже в начальной стадии заболевания п нарастают по мерз прогрессиропния его. 1-я и П-я стадии пылевого бронхита характеризуются досто: рныг; сацяением микроциркуляции в верхних зонах и усилением в средних зонах обоих легких; при Ш-П стадии пылевого бронхита отмечается достоверное усиление микроциркуляции л верхних тонах,обоих легких и во всем правом легком и уменьшение кикроцяркуяпцяи в среднем и зхзаеЗ з.. я ах левого легяого, а таккс во все;,г лего.*.: ломком.

4. Радиоизотопаое сканировали , дополняя ,.глные рентгенографии, позволяет оцепить наличие л степень знрвгенностя в оспа лть.мь-но-деструктивных, фиброзных и ом^иземг^озных процессов в легких

у больных пневкокониозом и пылевым бронхитом-, а такае уточнить характер осложнений специфической и неспецифической ияфекдаей, эмфиземой, диагностировать лимф^денопатию и врокденные анатомические особенности развития бронхолеточного аппарата»

5. Техничес! л простота, безопасность и объективность по..у-чаемой информации позволяет рекомендовать метод радиоизотопного сканирования для широкого применения в клинике профессиональных заболеваний для .:еиения диагностических задач и контроля за лечением осложнений.

СПИСОК РАг0Т, (ПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мнозественные обызвествления в легких при силикозе и силк-котуберкулезе // Материалы 51-й научной конференции ыолодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы гигиены .руда и профпатоло-гии в современном производств^" - деп.во ВНШШ, К= Д-П505 от 29.05.36.

2. Состояние легочной клкроциркуляции при силикозе по данным перфузконной пульмонсцинтиг^афии // Материалы 33-й научной конфе-I щии молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы гигиены труд- и профпатологии в современном производстве" - деп. ьо БНШйй, М? Д-18596 от 14.12.89.

3. Значение радионуклида ого метода исследования микроциркуляции легких при силикозе 11 Гигиена труда к профзаболевания. -1989. й 4.-С. 51-52.

4. Диагностическое значение перфузионнок г.ульхонсцинтиграфии при профессиональных (пылевых) заболеваниях органов дыхания // Материалы 34-й научной конференции молодых ученых,и специалистов "Актуал :ые вопрос:! гигиен к труда и профпатолегип в современном приззводстве" - деп. во ЕКИИЛ, »г Д-22796 от 15.12.21.