Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Функциональные особенности состояния периферической гемодинамики у работающих в условиях производства стекловолокнистых материалов

На правах рукописи

ЧИЖИКОВА ЮЛИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПРОИЗВОДСТВА СТЕКЛОВОЛОКНИСТЫХ МАТЕРИАЛОВ

14.00.50 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□ОЗ164971

Санкт-Петербург 2008

003164971

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Артамонова Воля Георгиевна

Суворов Игорь Михайлович

Карелин Александр Олегович

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение науки «Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита состоится « 27 » марта 2008 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 086 02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067,Санкт-Петербург, Пискаревский пр , д 47)

Автореферат разослан « 22 » февраля 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современная стекольная промышленность занимает одно из ведущих мест в отрасли, разновидность, объем продукции которой постоянно растут, а сфера применения стекольных изделий неуклонно расширяется

Вместе с тем, интенсивный рост стекольного производства за последние годы способствовал широкому распространению легочных заболеваний (Измеров Н Ф, 1996, Величковский БТ, Артамонова В Г , 1999, 2004, 2006, Фишман Б Б , 2005, 2006)

Заболеваемость силикозами во многом определяется общепатологическими закономерностями и их специфической направленностью в зависимости от производственной деятельности, условий труда, профессионального состава, цеха рабочих Многочисленными работами (Li YR, Coggon D, Ross DJ, Величковский БТ, 1995, ГаджиевАС, 1996, Фишман Б Б, 1998, Артамонова В Г, Федосеев Г Б, 2003, 2004) было показано, что одним из ведущих неблагоприятных факторов производственной среды на стекольном заводе является запыленность воздуха рабочей зоны неорганической пылью, ведущая к развитию силикоза

Увеличение количества заболеваний органов дыхания у работающих в условиях длительного воздействия производственной пыли в Северо-западном регионе до 36,2% свидетельствует о глубоком повреждении органов дыхания Большинство исследователей, изучавших состояние здоровья работающих на стекольном производстве, считают, что интенсивное воздействие пыли способствует развитию специфической патологии легких

Таким образом, многочисленные исследования относятся к клиническим аспектам пылевой патологии, однако многие вопросы по изучению формирования патогенетических, морфологических изменений организма работающих на стекольном производстве остаются открытыми Перечисленные обстоятельства предопределили необходимость проведения настоящего исследования, так как проблема заболеваний дыхательных путей остается весьма актуальной

Цель исследования - изучение влияния силикатной пыли на организм работающих, гемодинамику, выявление и обоснование факторов риска в развитии заболеваний органов дыхания у работающих на стекольном производстве, разработка основных принципов ранней

диагностики и внедрение новых методов определения профессиональной пригодности

Задачи исследования:

1 Провести комплексную санитарно-гигиеническую оценку условий и характера труда у рабочих стекольного производства с учетом тяжести и напряженности трудового процесса и особенностей технологического процесса.

2 Осуществить динамическое клинико-функциональное обследование рабочих стекольного производства с помощью компьютерных и статистических методов исследования с учетом характера воздействия профессиональных вредностей

3 Выяснить особенности влияния неблагоприятных факторов стекольного производства на состояние дыхательной системы

4. Оценка степени развития пневмокониотического повреждения по общим, лабораторным и микроморфологическим данным у работающих со стекольными материалами

5 Провести микроморфологическую оценку степени повреждения барьерных и дыхательных свойств легких

6 Разработать мероприятия, направленные на профилактику профессионально-обусловленных заболеваний на основании полученных критериев диагностики, а также определения профпригодности рабочих стекольного производства

Научная новизна.

Впервые получены и обобщены данные о состояния здоровья органов дыхания у лиц, работающих на конкретном промышленном (стекольном) производстве

Предложен единый комплекс методов определения профпригодности, включающий, кроме стандартного клинико-анамнестического обследования и показателей функции внешнего дыхания, данные интегральной реографии тела, соотношение разновидностей лейкоцитов в периферической крови и морфо-функциональные изменения легких в биоптатах

Научно обоснованы диагностические критерии степени повреждения респираторной, барьерной и гемодинамической систем легких

Использование морфофункциональных показателей углубляет представление о влиянии пылевого фактора на организм рабочих с учетом дифференцировки по профессиям и условиям труда на конкретных рабочих местах, а также позволило применить эти критерии

для верификации клинического диагноза при пункционной биопсии легких (по показаниям)

Сформулирован комплексный план оздоровительных мероприятий по улучшению условий труда, профилактики и лечения работающих и вновь трудоустраиваемых лиц

Практическая значимость.

Полученные результаты исследований позволили разработать критерии степени силикотического повреждения барьерной и гемодина-мической систем легких, необходимые для более глубокого представления о влиянии пылевого фактора на организм рабочих, для целенаправленного планирования и осуществления лечебно-профилактических мероприятий на стекольном производстве г Малая Вишера, а также для верификации клинического диагноза и раннего выявления силикозов при пункционной биопсии легких (по показаниям)

Материалы диссертации используются в клинической работе «Центра профессиональной патологии» ГУЗ Ленинградской области, клиники профессиональных болезней больницы им Петра Великого ГОУВПО СПбГМА им И И Мечникова, Муниципального учреждения здравоохранения «Маловишерская ЦРБ» Новгородской области

Материалы исследования отраженны в пособии для врачей «Гистологическая диагностика пневмокониотических процессов методом чрезбронхиальной периферической биопсии легких» (СПбГМА им ИИ Мечникова 2006 -25с, одобрено на научно-координационном Совете СПбГМА им И И Мечникова от 21 11 2005 г и утверждено председателем секции «гигиена» Ученого Совета МЗ РФ Л В Истоминым, протокол №6 от 15 12 2005 г)

Оформлено рационализаторское предложение, на которое получено удостоверение «Применение компьютерной интегральной рео-вазографии тела для оценки состояния кардиоваскулярной системы работников пылевых профессий» (№ 1723 от 02 03 2005 г )

Личное участие автора в получении результатов. Личный вклад автора заключался в планировании, организации и проведении исследований по всем главам диссертационной работы, формировании цели и задач, определении объемов и методов исследований, анализе, обсуждении полученных результатов, формулировании выводов и подготовке публикаций по теме диссертации Доля участия и накопления материала составляет 80%, в обобщении материала - 100%

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в перечень рецензируемых научных журналов ВАК, 1 пособие для врачей

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на научно-практических конференциях «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2004), «Человек и его здоровье - 2005» (СПб, 2005), «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб, 2006), «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007), на городской научно-практической конференции «Кедровские чтения» Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (СПб, 2006), на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов СПбГМА (СПб, 2004, 2005, 2006, 2007)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Проведенные санитарно-гигиеническое и скрининговое исследования позволили установить, что в условиях стекольного производства ведущим неблагоприятным фактором является запыленность воздуха рабочей зоны силикатной пылью, что способствует формированию профессиональной легочной патологии Симптомы заболеваний органов дыхания наблюдались у рабочих всех профессий даже с небольшим стажем работы Особенностью структуры хронических заболеваний органов дыхания является сочетанность поражения верхних дыхательных путей и бронхолегочного аппарата

2 Использование морфофункциональных исследований позволило обосновать диагностические критерии для оценки степени повреждения респираторной, барьерной и гемодинамических систем легких у работающих в стекольном производстве, а также верификации клинического диагноза

3 При работе в условиях длительной пылевой экспозиции в легких у рабочих цеха выработки стекла Маловишерского стекольного завода развиваются хронические обструктивный бронхит и эмфизема, пневмосклероз, хроническое воспаление и склероз прикорневых (бронхопульмональных) лимфатических узлов, что в своей совокупности нарушает дыхательную, защитную, барьерную и гемодинами-

ческую функции легких, выражающиеся симптомами легочной недостаточности и ослабления защитных свойств организма

4 На основании изученных патогенетических механизмов разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на лечение и профилактику заболевании органов дыхания у работающих на стекольном производстве, а также предложен диагностический метод периферической чрезбронхиальной биопсии легких при необходимости определения степени пневмокониотического повреждения и дифференциальной диагностики с гемосидерозом легких при хронической ише-мической болезни сердца

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст изложен на 150 страницах, иллюстрирован 15 рисунками, 17 таблицами Список литературы включает 241 источников отечественных авторов и 52 - иностранных

ПРОГРАММА, МЕТОДЫ И ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа выполнена на стекольном заводе города Малая Вишера, Новгородской области Объектами исследования явились рабочие, имеющие контакт с силикатной пылью Для правильного, своевременного и углубленного решения поставленных задач настоящая работа выполнялась в несколько этапов

Первый этап включал в себя изучение санитарно-гигиенических характеристик условий труда, основных производственных факторов, принципов технологии производства стекла Изучались гигиенические особенности условий труда составщиков шихты, варки стекла, обжига с оценкой уровня запыленности содержания в воздухе 8Ю2 (основным компонентом пыли) и других неблагоприятных производственных факторов

Гигиенические исследования проводились с использованием современной аппаратуры, имеющей свидетельства о проверке во ВНИИМе

Отбор проб воздуха рабочей зоны и анализ воздушной среды проводился в соответствии с ГОСТ 12 1 005-88 ССБТ «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны», ГН 22 5 1313-03 «Предельно допустимые концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны»

Исследования проб воздуха проводились согласно нормативно-технической документации Для отбора проб воздуха использовался электроаспиратор мод АБВ 3-280 и аспиратор М-822Б

Измерения параметров микроклимата проводились в летние и зимние периоды года по общепринятым методам исследования Оценка параметров микроклимата (температуры, влажности, скорости движения воздуха) проводилась в соответствии с требованиями СанПиН 2 2 4 548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений » и Руководства Р 2 2 2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Критерии и классификация условий труда» Для измерения использовались «ТКА-ПКМ» (модель 20), для измерения скорости движения воздуха метеометр ТКА - «Климат», термоанемометр «ТКА-СДЗ», измеритель влажности и температуры «ТКА-ТВ»

Измерения освещенности проведены в соответствии со СНиП 2305-95 «Строительные нормы и правила Нормы проектирования Естественное и искусственное освещение» и СанПиН 2 2 1/2 1 J1 127803 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий» Измерения уровней освещения проводились приборами люксметр-яркомер «ТКА-04/3», пульсметр-люксметр «ТКА-Пульс», где выполнялись стандартные технологические операции

Измерения шума проводились в соответствии с ГОСТ 12 1 003-89 ССБТ «Шум Общие требования безопасности», ГОСТ 12 1 050-86 ССБТ «Методы измерения шума на рабочих местах», санитарно-гигиеническая оценка — в соответствии с СН 2 2 4/2 1 8 562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых и общественных зданий, на территории жилой застройки» Для замеров пользовались приборами шумомер типа 2209 (Брюль и Къер, Дания) с микрофоном 4133, где выполнялись стандартные технологические операции

Измерения вибрации проводились в соответствии с ГОСТ 12 1 01290 «Вибрационная безопасность Общие требования», ГОСТ 12 4 01283 «Вибрация Средства измерения и контроля вибрации на рабочих местах Гигиенические требования», ГОСТ 12 1 043-84 «Вибрация Методы измерения на рабочих местах в производственных помещениях», СН 2 2 4/2 1 8 566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий» Для замеров использовался измеритель шума и вибрации типа 2209 (Брюль и Къер, Дания) с вибропреобразователем типа 4371 (Брюль и Къер, Дания)

Условия и характер труда оценивались согласно Руководства Р 2 2 2006-05 ГКСЭН РФ «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Критерии и класси-

фикация условий труда» и соответствующих нормативных документов, на основании хронометражных исследований, должностных инструкций, экспертных оценок и отраслевых дополнений

На втором этапе проводили скрининговое исследование, которое заключалось в сборе информации и анализе заболеваемости и субъективных данных, что было необходимо для определения групп рабочих с симптомами заболеваний верхних дыхательных путей, бронхиального дерева и легких, а также системным поражением бронхолегочного аппарата

В программу обследования на данном этапе вошло 320 работников стекольного завода В дальнейшем были отобраны 244 работника, которые составили группу риска развития пневмокониотического повреждения органов дыхания, так как по данным лабораторных исследований воздуха на их рабочих местах концентрация двуокиси кремния превышала ПДУ в 1,1 - 10 раз, а силикатной пыли - в 1,5-12 раз В контрольную группу входило 30 человек, ее представляли лица, не имевшие контакта с вредными производственными факторами

Третий этап включал в себя углубленное комплексное обследование в клинике профессиональных болезней ГОУВПО СПбГМА им И И Мечникова 106 рабочих стекольного производства г Малая Вишера. Возраст и половой состав их был подобран с учетом основных сравниваемых групп

В программу этого этапа вошли сбор анамнеза с помощью анализа анкет и амбулаторных карт, стандартное терапевтическое физи-кальное обследование, интегральная реография тела (ИРГТ), клинический анализ крови Регистрация и компьютерная оценка функции внешнего дыхания осуществлялась с использованием реоанализатора типа РиД-123Д с программным обеспечением фирмы разработчика (НПО «РИД» Санкт-Петербурга) на компьютере РС-386-БХ Для определения степени пневмокониотического повреждения и для дифференциальной диагностики гемосидероза легких при ХИБС был использован стандартный метод приготовления и микроскопии гистологических препаратов, изготовленных из биоптатов легких рабочих стекольного завода и кусочков легких рабочих, вырезанных при па-толого-анатомическом вскрытии

На четвертом этапе все обследуемые были разделены на 3 основные группы по профессиям и на 5 групп по стажу

При клиническом обследовании использовались классические приемы визуального, пальпаторного исследования, перкуссии внутренних органов, аускультации сердца и легких с помощью стетофонендоскопа

Для оценки функционального состояния бронхолегочного аппарата было проведено инструментальное исследование с применением пневмоана-лизатора «РиД-123» фирмы РиД (СПб) и его компьютерной программы анализа отношений потока и объема воздуха во время форсированного выдоха с одновременной записью спирограммы

Для выявления степени, характера и уровня поражения, а также пре-морбидных состояний бронхолегочного аппарата, определялись следующие показатели внешнего дыхания ЖЕЛ, ЖЕЛвд, ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ, ПОС, МОС25 ,МОС50, МОС75

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Все работающие стекольного цеха со стажем более 5 лет были разделены на две группы К первой группе были отнесены работающие в условиях более чем пятикратного превышения ПДУ пыли в воздухе рабочей зоны -рабочие участка составления шихты и стекловары Вторую группу составили рабочие остальных профессиональных групп, на местах которых уровень запыленности не превышал ПДУ более чем в два раза В третью группу вошли взрослые люди обоего пола, работа которых не была связана с вредными производственными факторами (табл 1)

Та блица 1

Показатели внешнего дыхания обследуемых

Показатели Условная 1 группа 2 группа

ФВД норма (выраженное (слабо выраженное

длительное воздействие длительное воздейст-

силикатной пыли) вие силикатной пыли)

Количество 30 чел 57 чел 150 чел

обследованных

ЖЕЛ вд 4,39±0,40 3,69±0,19 4,04±0,66

ФЖЕЛ 4,15±0,29 3,64±0,20 4,05±0,74

ОФВ1 3,48±0,15 2,96±0,22 3,04±0,33

ИТ 82,2±6,90 71,6±4,30 79,1±5,11

ПОС 6,75±1,21 2,50±0,14 4,45±2,02

мос25 7,60±1,05 5,88±1,18 6,88±0,98

МОС50 5,42±0,68 4,19±0,96 5,02±0,77

МОС75 3,25±0,53 2,02±0,64 3,15±0,30

СОС 4,43±0,15 3,26±0,53 4,08±0,55

Т выд 3,10±0,37 2,11±0,58 2,70±0,44

опое 0,98±0,38 0,66±0Д0 0,78±0,33

Из данных, приведенных в таблице, видно, что показатели внешнего дыхания, особенно скоростные параметры, снижены у работающих в условиях выраженного длительного воздействия силикатной пыли (1 группа), что свидетельствует о развитии бронхоспастического синдрома, характерного для обструктивного бронхита, хронической эмфиземы и пневмоскле-роза Показатели внешнего дыхания у работающих в условиях слабо выраженного длительного воздействия силикатной пыли (2 группа) статистически значимо не отличались от показателей в группе условной нормы, хотя многие из них характеризовались несколько меньшим значением средних

Результаты интегрального реовазографического исследования (ИРТГ) составщиков шихты со стажем работы более 5 лет показали превышение среднего значения КИТ в 1,18 раза (86,8 уел ед в сравнении с 74 уел ед -средним значением нормы), выраженные снижение ПГО в 3,26 раз (26,63% в сравнении с 87% - средним значением нормы) и увеличение ПНД в 1,67 раза (30,88 уел ед в сравнении с 18,63 уел ед - средним значением нормы)

Результаты ИРТГ формовщиков и выдувальщиков со стажем работы более 5 лет показали отсутствие статистически значимых изменений значения КИТ (76,4 уел ед в сравнении с 74 уел ед - средним значением нормы), ПГО (80,1% в сравнении с 87% - средним значением нормы) и ПНД (19,8 уел ед в сравнении с 18,63 уел ед -средним значением нормы)

Из результатов исследования ИРТГ длительно работающих составщиков шихты можно сделать вывод о слабо выраженном увеличении тоничности кровеносных сосудов (как в большом, так и в легочном кругах кровообращения), выраженном снижении дыхательного объема и нарушении способности системы кровообращения компенсировать дыхательную недостаточность

Таким образом, данные ФВД и ИРТГ позволяют заключить, что у длительно работающих составщиков шихты развивается сопряженное нарушение внешнего дыхания и кровообращения, характерное для обструктивного бронхита, хронической эмфиземы и пневмосклероза, что является патогенетической основой хронической легочной недостаточности У работающих в условиях слабо выраженного длительного воздействия силикатной пыли (2 группа) данные ФВД и ИРТГ статистически значимо не отличались от показателей нормы, хотя многие из них характеризовались некоторым отклонением значения средних, свидетельствующих о начале развития симптомов дыхательной недостаточности

Для оценки состояния неспецифических защитных реакций рабочих стекольного цеха были изучены изменения количества лейкоцитов и их разновидностей (лейкограмма) периферической крови (табл 2, рис 1) Для изучения взаимосвязи неблагоприятного влияния промышленной пыли и защит-

ных свойств периферической крови все работающие были разделены на две группы. К первой группе были отнесены работающие в условиях более чем пятикратного превышения ПДУ пыли в воздухе рабочей зоны (27 рабочих). Вторую группу составили формовщики, выдувальщики и операторы стекло-форм, работающие на участках, где уровень запыленности не превышал ПДУ более чем в два раза (34 рабочих). В третью группу вошли взрослые люди обоего пола, работа которых не была связана с вредными производственными факторами (30 чел.).

Та блица 2

Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула работающих в условиях длительного воздействия силикатной пыли

Показатели Ед. измерения Группы обследованных (М±ш) Р

1 2 Контроль Р.-2 Р,-з Р2-з

Лейкоциты 10ч/л 4,85±0,55 5,93±0.91 6,05±0,41 <0,05 <0,05 >0.05

Нейтрофильные % 53,3±2,15 58,75±1,0 60,81±2,7 <0,05 <0,05 >0,05

Эозинофильные % 2,53±0,55 2,86±0.28 2.65±0.45 >0,05 >0,05 >0.05

Моноциты % 7,81±0,48 5.90±0.63 6,65±0,43 <0.05 <0,05 >0.05

Лимфоциты % 36,36±1,5 32.49±1,3 29,89±1,38 <0,05 <0,05 <0,05

относительное количество лейкоцитов (%)

0 10 20 30 40 50 60 70

длительного воздействия силикатной пыли.

У рабочих обеих групп было определено статистически значимое снижение количества лейкоцитов, более выраженное у рабочих 1-ой

23532353484823482353234823532353234823895323484823

группы Как видно из лейкограммы, это изменение количество лейкоцитов может быть объяснено снижением доли нейтрофильных лейкоцитов, ответственных за неспецифическую резистентность организма Вместе с тем (как видно из табл 2 и рис 1), в крови обеих групп рабочих наблюдалось слабо выраженное увеличение количества моноцитов и лимфоцитов, свидетельствующие о некотором напряжении иммунной системы Следовательно, изменения лейкоцитарной формулы у этих рабочих связаны с длительным воздействием концентрированной силикатной пыли и влиянием повышенной температуры воздуха на местах Снижение резистентности организма, выраженное у рабочих 1-ой группы, способствует развитию у этих рабочих сочетанных хронических воспалительных заболеваний органов дыхания и преимущественному поражению верхних дыхательных путей у рабочих 2-ой группы

У рабочих 2-ой группы изменения лейкоцитарной формулы были, в целом, аналогичными в 1-ой группе, но выраженными слабее Следовательно, изменения лейкоцитарной формулы у рабочих с небольшим превышением ПДУ силикатной пыли на местах также связаны с длительной ингаляцией пыли и обуславливают развитие у этих рабочих хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей

У всех рабочих цеха изменения количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы со стажем менее и более 5 лет, в том числе у высокостажиро-ванных рабочих, были статистически значимыми (Р < 0,05), Определялись слабо выраженная лейкопения, уменьшение доли сегментоядерных лейкоцитов, увеличение доли лимфоцитов и моноцитов (табл 3)

Таблица 3

Количество лейкоцитов н лейкоцитарная формула всех рабочих стекольного цеха в зависимости от стажа работы

Показатели Единица измерения I II III IV Р (1-4)

До 5 лет 5-10 11-20 Более 21

Кол-во рабочих 28 66 95 35

Лейкоциты 10"/л 6,01±0,5 5,67±0,9 4,96±0,7 4,64±0,6 <0,05

Нейтро-фильные % 58,87±2,0 57,05±2,1 55,83±1,6 52,48±1,9 <0,05

Эозино-фильные % 1,97±0,95 2,36±0,63 2,65±0,45 2,50±1,3 >0,05

Моноциты % 6,02±0,4 5,90±0,63 6,77±0,9 7,83±0,8 <0,05

Лимфоциты % 33,14±1,2 34,69±1,3 34,75±1,4 37,19±0,6 <0,05

Как следует из таблицы, у рабочих цеха с длительным производственным стажем наблюдались изменения лейкоцитарной формулы, аналогичные трудящимся в условиях длительного воздействия концентрированной силикатной пыли (рабочим 1 группы) Это вполне понятно, если учесть, что в воздухе всех рабочих мест стекольного цеха, где производилось исследование пыли, определялось выраженное в большей или меньшей степени превышение ПДУ пыли и 8Ю2 Следовательно, у всего контингента рабочих стекольного цеха с увеличением стажа работы прослеживается динамика сдвигов лейкоцитарной формулы, отражающих снижение неспецифической реактивности организма и параллельное напряжение специфической иммунной реактивности, являющейся неблагоприятным фоном для развития хронических воспалительных процессов

В ходе настоящей диссертационной работы было осуществлено гистологическое исследование кусочков субсегментарных бронхов с прилежащими тканями респираторного отдела легких и прикорневой области легких у рабочих двух групп 1-ая группа рабочих (12 человек) трудились свыше 5 лет на участках варки стекла и составления шихты (в воздухе которых, как отмечалось ранее, имело место превышение ПДУ двуокиси кремния более, чем в 5,5 раза и был наиболее высоким уровень диагностирования сочетанной брон-холегочной патологии) 2-ая группа рабочих (8 человек) трудились также свыше 5 лет на остальных производственных участках, где концентрация 8102 и стекольной пыли превышали ПДУ менее, чем в 2 раза Кусочки легких этих людей были получены в ходе периферической чрезбронхиальной биопсии легких, выполненной в дифференциально-диагностических целях (16 чел) и при представившейся возможности секционного исследования легких (4 работника) Гистологическое исследование кусочков легких двух других групп рабочих составили группу сравнения В нее вошли больные хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) с симптомами гемосидероза легких и умершие скоропостижно при обстоятельствах черепно-мозговой травмы (относительная норма) - по 5 человек

Результаты гистологического исследования легких этих двух групп рабочих сопоставлялись с изменениями легких при ХИБС и данными условной нормы Это позволило разработать критерии микроморфологической диагностики пневмокониотического процесса, выраженного и слабой степени выраженности, обусловленного дли-

тельной ингаляцией рабочими стекольной пыли на производстве, также дифференциальной диагностики хронического застоя крови в малом круге кровообращения при пневмокониозах и хроническом венозном застое как следствии ХИБС.

Микроморфологические критерии выраженного пневмокониоти-ческого повреждения (рис. 2) включали в себя скопления частиц пыли и пылевых макрофагов в просветах альвеол, межальвеолярных перегородках, оболочках бронхов и прослойках стромы, склероз части межальвеолярных перегородок, обструктивный бронхит, участки хронической эмфиземы, явления хронического венозного застоя, склероза и атрофии лимфоидной ткани бронхопульмонального лимфатического узла в сочетании со скоплением масс пылевых частиц, пылевых и других макрофагов в его тканях.

Рис. 2. Разрастание в части межальвеолярных перегородок грубых коллагеновых волокон и явления хронической эмфиземы: разрыв межальвеолярной перегородки, участки истончения и исчезновение части межальвеолярных сосудов. Окраска коллагеновых волокон по Ван-Гизон. Ув. 120.

Слабо выраженное пневмокониотическое повреждение рекомендуется диагностировать при отсутствии обструктивного компонента в воспалении бронхов, признаков хронической эмфиземы, склероза межальвеолярных перегородок и хронического венозного застоя на фоне скоплений пылевых частиц и пылевых макрофагов в просветах альвеол, межальвеолярных перегородках, оболочках бронхов и прослойках стромы

Хронический венозный застой при ХИБС рекомендуется диагностировать при наличии скоплений масс макрофагов с пигментами превращенного гемоглобина в цитоплазме (гемосидерофагов) по периферии вен с гипертрофированной мышечной оболочкой в сочетании со склерозированием венозных сосудов, мелкоочаговым интер-стициальным пневмосклерозом, склерозом артерий на фоне отсутствия скоплений пылевых частиц и пылевых макрофагов в биоптатах легкого

Установленная в двух группах рабочих взаимосвязь санитарно-гигиенических, клинических, лабораторных и микроморфологических изменений органов дыхания позволяет прогнозировать скорость и степень выраженности пневмокониотического процесса в зависимости от стажа работы, а также диагностировать степень пневмокониотического повреждения по совокупности клинико-функциональных, лабораторных данных и стажа работы

ВЫВОДЫ

1 Анализ данных санитарно-гигиенических условий труда стекольного производства показал, что ведущим неблагоприятным фактором следует считать запыленность воздуха рабочей зоны неорганической пылью Кремнийсодержащая пыль в сочетании с другими неблагоприятными профессиональными условиями труда является фактором риска в развитии силикатоза

2 Основными субъективными критериями ранней диагностики сенсибилизации организма в условиях стекольного производства следует считать комплекс клинических проявлений заложенность носа, сухость носоглотки, першение, приступы затрудненного дыхания

3 Патогенетической основой данной патологии следует считать склеротические изменения в бронхах, стенках альвеол, плевре и стенках сосудов, происходящих в результате медленно текущего продуктивного воспаления

4 Степень выраженности клинических проявлений силикотиче-ского процесса, оцененная в результате анализа данных анамнеза, субъективного и объективного обследования, согласуется с результатами функционального обследования внешнего дыхания и микроморфологическими изменениями легких

5 Результаты микроморфологического исследования легких позволили обосновать диагностические критерии слабо выраженного и выраженного пневмокониотического повреждения, а также дифференцировать венозный застой и гемосидероз легких, не связанные с силикотическим процессом

6 Сочетанная патология дыхательного и бронхолегочного аппарата, микроморфологические признаки выраженного пневмокониотического повреждения легких развиваются у рабочих с большим производственным стажем (более 10 лет), на рабочих местах которых регистрировалось значительное превышение ПДУ концентрации диоксида кремния (в 6-10 раз) В эту группу вошли составщики шихты (100%), дробильщики (100%) и засыпщики шихты (85%)

7 Патология верхних дыхательных путей, микроморфологические признаки слабо выраженного пневмокониотического повреждения легких развиваются у рабочих с большим производственным стажем (более 10 лет), на рабочих местах которых регистрировалось незначительное превышение ПДУ диоксида кремния (в 1,2-3 раза) и рабочие с относительно небольшим производственным стажем (до 10 лет), на местах которых регистрировалось значительное превышение (в 610 раз) ПДУ диоксида кремния Эту группу составили засыпщики шихты (остальные 15%) и рабочие остальных профессий

8 Степень пневмокониотического повреждения легких определяется концентрацией диоксида кремния и силикатной пыли в воздухе рабочей зоны, а также стажем работы, но не зависит от возраста рабочих

9 У рабочих с увеличением производственного стажа прослеживается динамика сдвигов лейкоцитарной формулы, отражающая снижение резистентности организма и напряжение иммунной реактивности, более выраженная у рабочих на участке составления шихты и менее - у остальных рабочих, что обусловливает развитие хронических воспалительных процессов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая, что неблагоприятным фактором современного стекольного производства является кремнийсодержащая пыль, необходимо усилить контроль за состоянием воздушной среды производственных цехов, обеспечить работников адекватными средствами видуальной защиты и усилить контроль за их применением, соблюдением рабочими правил техники безопасности, а также проводить борьбу с курением как на рабочих местах, так и в быту

2 Всем работающим в условиях воздействия кремнийсодержащей пыли необходимо рекомендовать выполнение спирографии (с целью выявления первичных нарушений функции внешнего дыхания), интегральной реовазографии тела (для установления ранних гемодинами-ческих нарушений в легочном круге кровообращения), а при необходимости верификации диагноза, определения степени пневмоконио-тического повреждения и дифференциальной диагностики пневмоко-ниотического повреждения с симптомами гемосидероза легких при хронической ишемической болезни сердца, а также определения степени утраты трудоспособности - рекомендовать проведение чрез-бронхиальной периферической биопсии

3 Рекомендовать тщательный отбор рабочих в профессиях, имеющих контакт с пылевым фактором стекольного производства При выявлении у работающих признаков дыхательной патологи необходимо диспансерное наблюдение с проведением индивидуальных мероприятий с последующим рациональным трудоустройством

4 При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников стекольного производства следует особо уделять внимание критериям донозологической диагностики Противопоказаниями к приему на работу в производстве стекла следует считать

- хронические заболевания бронхолегочной системы любой степени тяжести,

- распространенные хронические заболевания верхних дыхательных путей,

- искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию,

- врожденные аномалии органов дыхания и сердца

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чижикова Ю Г Проблемы экологической токсикологии / В Г Артамонова, Е Л Лашина, Ю Г Чижикова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб научных трудов СПбГМА им И И Мечникова - СПб, 2001 -С 71

2 Чижикова Ю Г Об особенностях диагностики силикатозов и силикоза /ЮГ Чижикова // Материалы научн конференции сотрудников и аспирантов СПбГМА им И И Мечникова - СПб, 2001 -С 43-45

3 Чижикова Ю Г К вопросу лечения и профилактики патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем работающих в условиях воздействия кониозоопасной пыли /ЕЛ Лашина, О Н Трифонова, Ю Г Чижикова // Профессия и здоровье материалы III Всероссийского конгресса - М , 2004 - С 184

4 Чижикова ЮГ К вопросу ранней диагностики нарушений кардиоваскулярной системы при профессиональных заболеваниях органов дыхания /, Е Л Лашина, О Н Трифонова, Ю Г Чижикова // Медицинский академический журнал - СПб, 2004 - №3 - С 98-99

5 Чижикова Ю Г Особенности морфологических изменений у работающих с силикатами /ЮГ Чижикова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых СПбГМА им И И Мечникова -СПб, 2005-С 37-38

6 Чижикова Ю Г Вариабельность ритма сердца и ее взаимосвязь с эхокардиогафическими показателями у больных профессиональной патологией органов дыхания / В Г Артамонова, Е Л Лашина, Ю Г Чижикова // Сб научных тезисов конференции молодых врачей и аспирантов СПбГМА им И И Мечникова - СПб , 2005 - С 132-133

7 Чижикова Ю Г Применение чрезбронхиальной периферической биопсии легких в диагностике пневмокониотических процессов органов дыхания Пособие для врачей, утв Представителем МЗ и СР РФ по Северо-Западному округу академиком РАМН, профессором А В Шабровым / В Г Артамонова, Е Л Лашина, Б Б Фишман, А В Дробленков, Ю Г Чижикова - СПб, 2006 - 14 с

9 Чижикова Ю Г Состояние органов дыхания у рабочих Маловишерского стекольного завода (по результатам анализа функциональных проб) / В Г Артамонова, Е Л Лашина, Ю Г Чижикова // Состояние окружающей среды и здоровье на-

селения Северо-Западного региона матер научн -практ конф -СПб, 2006 - С 206

10 Чижикова ЮГ К вопросу морфологической диагностики пневмокониозов / В Г Артамонова, Е Л Лашина, О Н Трифонова, Ю Г Чижикова // Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы Кедровские чтения матер научн -практ конф Центра сердечной медицины «Черная речка» - СПб, 2006 - С 83-84

11 Чижикова Ю Г Морфо-функциональные особенности легких у рабочих стекольного завода / В Г Артамонова, Е Л Лашина, Ю Г Чижикова // Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летию СПб ГМА им И И Мечникова - СПб , 2007 -С 219-220

Список сокращений ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖЕЛвд - жизненная емкость легких, измеренная на спокойно вдохе

ИРТГ - интегральная реография тела ИТ - индекс тоничности

КИТ - Коэффициент интегральной тоничности

МОС25- мгновенная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ

МОС50 - мгновенная объемная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ

МОС75 - мгновенная объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПГО - Показатель гемодинамической обеспеченности

ПНД - Показатель напряженности дыхания

Твыд - время форсированного выдоха

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость

ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца

ЛР №020365

Подписано в печать 21 02 08 г Заказ № 1134 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз Уел пл 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл ,д 3

Актуальность темы.

Современная стекольная промышленность занимает одно из ведущих мест в отрасли, разновидность, объем продукции которой постоянно растут, а сфера применения стекольных изделий неуклонно расширяется.

Вместе с тем, интенсивный рост стекольного производства за последние годы способствовал широкому распространению легочных заболеваний (Измеров Н.Ф, 1996; Величковский Б.Т., Артамонова В.Г., 1999, 2004, 2006; Фишман Б.Б., 2005, 2006).

Заболеваемость силикозами во многом определяется общепатологическими закономерностями и их специфической направленностью в зависимости от производственной деятельности, условий труда, профессионального состава, цеха рабочих. Многочисленными работами (Li Y.R, Coggon D., Ross D.J, Величковский Б.Т., 1995; Гаджиев A.C., 1996; Фишман Б.Б., 1998; Артамонова В.Г., Федосеев Г.Б, 2003, 2004) было показано, что одним из ведущих неблагоприятных факторов производственной среды на стекольном заводе является запыленность воздуха рабочей зоны неорганической пылью, ведущая к развитию силикоза.

Увеличение количества заболеваний органов дыхания у работающих в условиях длительного воздействия производственной пыли в Северозападном регионе до 36,2% свидетельствует о глубоком повреждении органов дыхания. Большинство исследователей, изучавших состояние здоровья работающих на стекольном производстве, считают, что интенсивное воздействие пыли способствует развитию специфической патологии легких.

Таким образом, многочисленные исследования относятся к клиническим аспектам пылевой патологии, однако многие вопросы по изучению формирования патогенетических, морфологических изменений организма работающих на стекольном производстве остаются открытыми. Перечисленные обстоятельства предопределили необходимость проведения настоящего исследования, так как проблема заболеваний дыхательных путей остается весьма актуальной.

Цель исследования

Цель исследования - изучение влияния силикатной пыли на организм работающих, гемодинамику, выявление и обоснование факторов риска в развитии заболеваний органов дыхания у работающих на стекольном производстве, разработка основных принципов ранней диагностики и внедрение новых методов определения профессиональной пригодности.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную санитарно-гигиеническую оценку условий и характера труда у рабочих стекольного производства с учетом тяжести и напряженности трудового процесса и особенностей технологического процесса.

2. Осуществить динамическое клинико-функциональное обследование рабочих стекольного производства с помощью компьютерных и статистических методов исследования с учетом характера воздействия профессиональных вредностей.

3. Выяснить особенности влияния неблагоприятных факторов стекольного производства на состояние дыхательной системы.

4. Оценка степени развития пневмокониотического повреждения по общим, лабораторным и микроморфологическим данным у работающих со стекольными материалами.

5. Провести микроморфологическую оценку степени повреждения барьерных и дыхательных свойств легких.

6. Разработать мероприятия, направленные на профилактику профессионально-обусловленных заболеваний на основании полученных критериев диагностики, а также определения профпригодности рабочих стекольного производства.

Научная новизна.

Впервые получены и обобщены данные о состояния здоровья органов дыхания у лиц, работающих на конкретном промышленном (стекольном) производстве.

Предложен единый комплекс методов определения профпригодности, включающий, кроме стандартного клинико-анамнестического обследования и показателей функции внешнего дыхания, данные интегральной реографии тела, соотношение разновидностей лейкоцитов в периферической крови и морфо-функциональные изменения легких в биоптатах.

Научно обоснованы диагностические критерии степени повреждения респираторной, барьерной и гемодинамической систем легких.

Использование морфофункциональных показателей углубляет представление о влиянии пылевого фактора на организм рабочих с учетом диф-ференцировки по профессиям и условиям труда на конкретных рабочих местах, а также позволило применить эти критерии для верификации клинического диагноза при пункционной биопсии легких (по показаниям).

Сформулирован комплексный план оздоровительных мероприятий по улучшению условий труда, профилактики и лечения работающих и вновь трудоустраиваемых лиц.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследований позволили разработать критерии степени силикотического повреждения барьерной и гемодинамической систем легких, необходимые для более глубокого представления о влиянии пылевого фактора на организм рабочих, для целенаправленного планирования и осуществления лечебно-профилактических мероприятий на стекольном производстве г. Малая Вишера, а также для верификации клинического диагноза и раннего выявления силикозов при пункционной биопсии легких (по показаниям).

Материалы диссертации используются в клинической работе «Центра профессиональной патологии» ГУЗ Ленинградской области, клиники профессиональных болезней больницы им. Петра Великого ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, Муниципального учреждения здравоохранения «Маловишерская ЦРБ» Новгородской области

Материалы исследования отраженны в пособии для врачей: «Гистологическая диагностика пневмокониотических процессов методом чрезброн-хиальной периферической биопсии легких» (СПбГМА им. И.И.Мечникова. 2006. -25с., одобрено на научно-координационном Совете СПбГМА им. И.И.Мечникова от 21.11.2005 г. и утверждено председателем секции «гигиена» Ученого Совета МЗ РФ Л.В.Истоминым, протокол №6 от 15.12.2005 г).

Оформлено рационализаторское предложение, на которое получено удостоверение: «Применение компьютерной интегральной реовазографии тела для оценки состояния кардиоваскулярной системы работников пылевых профессий» (№ 1723 от 02.03.2005 г.).

Личное участие автора в получении результатов.

Личный вклад автора заключался в планировании, организации и проведении исследований по всем главам диссертационной работы, формировании цели и задач, определении объёмов и методов исследований, анализе, обсуждении полученных результатов, формулировании выводов и подготовке публикаций по теме диссертации. Доля участия и накопления материала составляет 80%, в обобщении материала - 100%.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в перечень рецензируемых научных журналов ВАК, 1 пособие для врачей.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на научно-практических конференциях: «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2004), «Человек и его здоровье - 2005» (СПб, 2005), «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб, 2006), «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007), на городской научно-практической конференции «Кедровские чтения» Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (СПб, 2006), на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов СПбГМА (СПб, 2004, 2005,2006,2007).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Проведенные санитарно-гигиеническое и скрининговое исследования позволили установить, что в условиях стекольного производства ведущим неблагоприятным фактором является запыленность воздуха рабочей зоны силикатной пылью, что способствует формированию профессиональной легочной патологии. Симптомы заболеваний органов дыхания наблюдались у рабочих всех профессий даже с небольшим стажем работы. Особенностью структуры хронических заболеваний органов дыхания является сочетанность поражения верхних дыхательных путей и бронхолегочного аппарата.

2. Использование морфофункциональных исследований позволило обосновать диагностические критерии для оценки степени повреждения респираторной, барьерной и гемодинамических систем легких у работающих в стекольном производстве, а также верификации клинического диагноза.

3. При работе в условиях длительной пылевой экспозиции в легких у рабочих цеха выработки стекла Маловишерского стекольного завода развиваются хронические обструктивный бронхит и эмфизема, пневмосклероз, хроническое воспаление и склероз прикорневых (бронхопульмональных) лимфатических узлов, что в своей совокупности нарушает дыхательную, защитную, барьерную и гемодинамическую функции легких, выражающиеся симптомами легочной недостаточности и ослабления защитных свойств организма.

4. На основании изученных патогенетических механизмов разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на лечение и профилактику заболевании органов дыхания у работающих на стекольном производстве, а также предложен диагностический метод периферической чрезбронхиальной биопсии легких при необходимости определения степени пневмокопиотического повреждения и дифференциальной диагностики с гемосидерозом легких при хронической ишеми-ческой болезни сердца.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 155 страницах, иллюстрирован 17 рисунками, 16 таблицами. Список литературы включает 248 источников, 187 - отечественных авторов и 61 - иностранных.

выводы

1. Анализ данных санитарно-гигиенических условий труда стекольного производства показал, что ведущим неблагоприятным фактором следует считать запыленность воздуха рабочей зоны неорганической пылью. Кремнийсодержащая пыль, в сочетании с другими неблагоприятными профессиональными условиями труда является фактором риска в развитии силикатоза.

2. Основными субъективными критериями ранней диагностики сенсибилизации организма в условиях стекольного производства следует считать комплекс клинических проявлений: заложенность носа, сухость носоглотки, першение, приступы затрудненного дыхания.

3. Патогенетической основой данной патологии следует считать склеротические изменения в бронхах, стенках альвеол, плевре и стенках сосудов, происходящих в результате медленно текущего продуктивного воспаления.

4. Степень выраженности клинических проявлений силикоти-ческого процесса, оцененная в результате анализа данных анамнеза, субъективного и объективного обследования, согласуется с результатами функционального обследования внешнего дыхания и микроморфологическими изменениями легких.

5. Результаты микроморфологического исследования лёгких позволили обосновать диагностические критерии слабо выраженного и выраженного пневмокониотического повреждения, а также дифференцировать венозный застой и гемосидероз легких, не связанные с силикотическим процессом.

6. Сочетанная патология дыхательного и бронхолегочного аппарата, микроморфологические признаки выраженного пневмокониотического повреждения легких развиваются у рабочих с большим производственным стажем (более 10 лет), на рабочих местах которых регистрировалось значительное превышение ПДУ концентрации диоксида кремния (в 6-10 раз). В эту группу вошли состав-щики шихты (100%), дробильщики (100%) и засыпщики шихты (85%).

7. Патология верхних дыхательных путей, микроморфологические признаки слабо выраженного пневмокониотического повреждения легких развиваются у рабочих с большим производственным стажем (более 10 лет), на рабочих местах которых регистрировалось незначительное превышение ПДУ диоксида кремния (в 1,2-3 раза) и рабочие с относительно небольшим производственным стажем (до 10 лет), на местах которых регистрировалось значительное превышение (в 6-10 раз) ПДУ диоксида кремния. Эту группу составили засыпщики шихты (остальные 15%) и рабочие остальных профессий.

8. Степень пневмокониотического повреждения легких; определяется концентрацией диоксида кремния и силикатной пыли в воздухе рабочей зоны, а также стажем работы, но не зависит от возраста рабочих.

9. У рабочих с увеличением производственного стажа прослеживается динамика сдвигов лейкоцитарной формулы, отражающая снижение резистентности организма и напряжение иммунной реактивности, более выраженная у рабочих на участке составления шихты и менее — у остальных рабочих, что обусловливает развитие хронических воспалительных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что неблагоприятным фактором современного стекольного производства является кремнийсодержащая пыль, необходимо усилить контроль за состоянием воздушной среды производственных цехов, обеспечить работников адекватными средствами индивидуальной защиты и усилить контроль за их применением, соблюдением рабочими правил техники безопасности, а также проводить борьбу с курением как на рабочих местах, так и в быту.

2. Всем работающим в условиях воздействия кремнийсодержащей пыли необходимо рекомендовать выполнение спирографии (с целью выявления первичных нарушений функции внешнего дыхания), ИРГТ (для установления ранних гемодинамических нарушений в легочном круге кровообращения), а при необходимости верификации диагноза, определения степени пневмокониотического повреждения и дифференциальной диагностики пневмокониотического повреждения с симптомами гемосидероза легких при ХИБС, а также определения степени утраты трудоспособности — рекомендовать проведение чрезбронхиальной периферической биопсии.

3. Рекомендовать тщательный отбор рабочих в профессиях, имеющих контакт с пылевым фактором стекольного производства. При выявлении у работающих признаков дыхательной патологи необходимо диспансерное наблюдение с проведением индивидуальных мероприятий с последующим рациональным трудоустройств.

4. При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников стекольного производства следует особо уделять внимание критериям донозологической диагностики. Противопоказаниями к приему на работу в производстве стекла следует считать: хронические заболевания бронхолегочной системы любой степени тяжести; распространенные хронические заболевания верхних дыхательных путей; искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию; врожденные аномалии органов дыхания и сердца.