Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Радиочастотная облитерация в хирургическом лечении варикозной болезни

На правах рукописи

ГРИГОРЯН Арсен Грачьяевич

РАДИОЧАСТОТНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

20 '"лП 2015

Санкт-Петербург-2015 г.

005570956

005570956

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ШАЙДАКОВ Евгений Владимирович

Официальные оппоненты: БОГАЧЕВ Вадим Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделом антологии и сосудистой хирургии НИИ клинической хирургии.

СОКУРЕНКО Герман Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» имени A.M. Никифорова МЧС России, главный врач.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Защита состоится «21» сентября 2015 года в 14:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org/ ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан: «08» июля 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

На сегодняшний день в России и в мире варикозной болезнью нижних конечностей страдают около 25% взрослого населения, при этом с каждым годом отмечается увеличение числа пациентов с явлениями декомпенсированных форм венозной недостаточности в молодом возрасте [Петухов В.И., 2006; Савельев B.C. и др., 2007].

В основе лечения этого заболевания лежит устранение патологического венозного рефлюкса в магистральных подкожных венах [Савельев B.C., 1997; Савельев B.C., 2001; Хубулава Г.Г. и др., 2011]. Традиционным методом лечения варикозного расширения вен нижних конечностей в течение многих лет является классическая флебэктомия [Клемент A.A. и др., 1976; Веденский А.Н., 1983; Константинова Г.Д. и др., 2000; Шулутко A.M. и др., 2003]. На рубеже 20 века стали активно внедрятся новые методики эндоваскулярной термооблитерации, которые позволяют выполнять процедуру под местной анестезией, минимально инвазивно и косметично. Это существенно влияет на качество жизни пациента, как на ранних, так и в отдаленных сроках после операции [Шайдаков Е.В. и др., 2011; Lavergne T., et. al., 2000]. Основными видами таких вмешательств являются эндовазальная радиочастотная и лазерная облитерация. Радиочастотная облитерация (РЧО) вошла в клиническую практику в Европе в 1998 году, в США в 1999 году. Первые результаты были опубликованы в 2002-2003 годах [Rautio Т., et al., 2002; Lurie F., et al., 2003]. Практически с момента появления эти технологии получили свое распространение и в России [Назаренко Г.И. и др., 2001; Богачев В.Ю. и др., 2004; Гужков О.Н. и др., 2004; Шиманко А.И. и др., 2004; Шевченко Ю.Л. и др., 2005; Беленцов С.М. и др., 2009]. Первая модификация этой технологии являлась развитием биполярной коагуляции, при которой облитерация вены проводилась с помощью катетера первой генерации ClosurePLUS. В 2007 году выпуск таких катетеров был прекращен в связи с разработкой катетеров новой генерации - CIosureFAST. Данные катетеры имеют принципиально другое устройство, воздействие на стенку вены осуществляется с помощью электроизолированного нагревательного элемента длиной 7 см [Creton D., et al., 2010; Proebstle T., et al., 2011]. В связи с этим, данные по эффективности и безопасности РЧО с катетером ClosurePLUS нельзя экстраполировать на новые катетеры CIosureFAST.

По результатам исследования Millenium Research Group, проведенного в США в 2008 году, в 95% случаев пациентам с варикозной болезнью выполнялась эндовазальная термооблитерация и только в 5% выполнялась классическая флебэктомия. В Великобритании в тот же период при хирургическом лечении варикозной болезни флебэктомия выполнялась в 80% случаев, термооблитерация в 20% [Edwards A., et al., 2009]. По данным отечественного обсервационного исследования СПЕКТР, представленным на 9-й конференции Ассоциации флебологов России в мае 2012 г., российские ангиохирурги в 40% в качестве основы для операции по поводу варикозной болезни методом выбора определили

эндоваскулярные вмешательства, а в 60% классическую флебэктомию [Савельев B.C. и др., 2012]. Сегодня в некоторых странах Европы департаменты здравоохранения заключают договор с клиниками на лечение варикозной болезни только при условии применения методов эндовазальной термооблитерации в 90% случаев [Lawson J., et. al., 2013].

Несмотря на широкое применение радиочастотной облитерации в клинической практике, до сих пор отсутствуют единые представления о механизме действия радиочастотной энергии, а выбор показаний к ее проведению носит эмпирический характер [Илюхин Е.А., 2014]. Радиочастотная облитерация, вне зависимости от особенностей клинической картины, выполняется в стандартном режиме, согласно рекомендациям производителя аппаратуры [Proebstle Т., et al., 2008]. Крайне ограничены данные, позволяющие определить критерии выбора между радиочастотной облитерацией и классической флебэктомии. Наиболее высоким уровнем доказательности при сравнении эффективности методов лечения обладают проспективные рандомизированные и нерандомизированные исследования [Гринхальх Т., 2006]. К 2012 г. было опубликовано только одно рандомизированное проспективное исследование по сравнению эффективности РЧО с использованием катетера нового поколения ClosureFAST и классической флебэктомии [Rasmussen L., et al., 2011]. Данные о влиянии диаметра магистральной подкожной вены на эффективность РЧО и течение послеоперационного периода в современной литературе также ограничены. В последних рекомендациях Американского Венозного Форума 2011 года ограничением к выполнению РЧО является диаметр сафенной вены более 15 мм, в связи с увеличением риска неполной облитерации и развития флебита целевой вены. Частота таких осложнений не описана [Gloviczki P., et al., 2011]. По этому вопросу опубликовано только одно исследование со сравнительным анализом результатов применения РЧО на венах с диаметрами до 12 мм и больше [Calcagno D., et al., 2009]. Данные о морфологических изменениях венозной стенки после радиочастотной облитерации отсутствуют. В доступной литературе нам не удалось найти экспериментальные работы по оценке морфологических изменений венозной стенки после радиочастотной облитерации в зависимости от количества циклов воздействия. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют исследования по определению показаний к применению радиочастотной облитерации в зависимости от особенностей клинической картины. Все это диктует необходимость дальнейшего изучения эффективности и безопасности РЧО для более широкого внедрения в клиническую практику.

Степень разработанности темы

Тенденция развития современной флебологии предполагает широкое применение малотравматичных способов устранения патологических венозных рефлюксов в магистральных подкожных венах. Основанием для выполнения диссертации служат исследования отечественных и зарубежных ученых в области клинической флебологии и патологической анатомии. В последних Российских и зарубежных рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний

вен радиочастотная облитерация рекомендуется как эффективный и безопасный метод лечения варикозной болезни, не уступающий классической флебэктомии [Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2013; Иоуюгк! Р., е1 а1., 2011]. На сегодняшний день опубликовано только одно проспективное исследование по сравнению результатов радиочастотной облитерации с применением катетера нового поколения ПозигеРАБТ и классической флебэктомии [Лазтшзеп Ь., е1 а1., 2013]. До сих пор отсутствуют единые представления о механизме воздействия данной технологии на венозную стенку, а определение показаний к ее назначению носят эмпирический характер. При этом согласно рекомендациям производителя радиочастотная облитерация применяется только в одном стандартном режиме вне зависимости от анатомических и клинических особенностей, что определяет неоднородность получаемых результатов [РгоеЬвие Т.М., е1 а1., 2008].

Цель исследования На основании изучения морфологических изменений венозной стенки, анализа ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с варикозной болезнью определить преимущества и сравнить эффективность и безопасность радиочастотной облитерации и классической флебэктомии.

Задачи исследования

1. Сопоставить уровень боли в бедренном сегменте по 10-бальной цифровой рейтинговой шкале в течение 7 суток, а также надежность устранения патологического венозного рефлюкса в магистральной подкожной вене после радиочастотной облитерации и классической флебэктомии через 1 год после оперативного лечения.

2. Провести сравнительный анализ динамики качества жизни по веноспецифическому опроснику «СГЛ(32» и тяжести заболевания вен по шкале «УС55» через 1 месяц и через 1 год после радиочастотной облитерации и классической флебэктомии.

3. Изучить эффективность и безопасность радиочастотной облитерации вен разного диаметра и сравнить результаты радиочастотной облитерации и классической флебэктомии вен диаметром 15-20 мм по сочетанию надежности устранения рефлюкса, уровня боли, площади подкожных кровоизлияний и парестезии.

4. Выявить факторы, влияющие на интенсивность послеоперационного болевого синдрома после радиочастотной облитерации и классической флебэктомии.

5. На основании морфологического исследования сегментов вен оценить глубину повреждения венозной стенки после радиочастотной облитерации с применением одного, двух и трех циклов термического воздействия, определить оптимальный режим проведения радиочастотной облитерации и выявить факторы риска развития реканализации.

Научная новизна исследования

1. Выполнен сравнительный анализ результатов применения радиочастотной облитерации и классической флебэктомии. Установлено, что радиочастотная облитерация обеспечивает равную эффективность устранения вертикального рефлюкса в сравнении с классической флебэктомией в сроке наблюдения 1 год. Доказано, что радиочастотная облитерация характеризуется менее выраженным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде, меньшим количеством малых осложнений (экхимозы, парестезии), лучшими показателями качества жизни и тяжести заболевания в сроке наблюдения 1 месяц по сравнению с классической флебэктомией.

2. Проведен анализ эффективности радиочастотной облитерации с учетом диаметра большой подкожной вены по комбинированной конечной точке. Доказано преимущество радиочастотная облитерации над классической флебэктомией в отношении частоты наступления наилучшего результата по комбинированной конечной точке. Установлено, что эффективность радиочастотной облитерации не зависит от диаметра магистральной подкожной вены при его ограничении в 20 мм. При диаметре магистральной подкожной вены более 20 мм целесообразно воздержаться от применения радиочастотной облитерации.

3. Установлено, что радиочастотная облитерация в сравнении с флебэктомией у пациентов с диаметром вен более 15 мм и избыточной массой тела при равной эффективности сопровождается менее выраженным болевым синдромом.

4. В результате морфологического исследования венозной стенки определена причина реканализации и активной неоваскуляризации магистральной подкожной вены после радиочастотной облитерации, заключающаяся в недостаточном термическом повреждении всех слоев венозной стенки при стандартном однократном воздействии. Установлено, что одного и двух циклов радиочастотной облитерации недостаточно для повреждения всех слоев венозной стенки.

5. Разработана анкета регистрации анализа результатов применения эндоваскулярных методов лечения.

Теоритическая и практическая значимость Изучена эффективность и безопасность радиочастотной облитерации в сравнении с классической флебэктомией. Определены показания к применению радиочастотной облитерации в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Установлены ограничения по диаметру магистральных вен для проведения радиочастотная облитерации. Разработан алгоритм выбора радиочастотной облитерации в качестве альтернативы классической флебэктомии. Определен оптимальный режим проведения радиочастотной облитерации в зависимости от количества циклов воздействия. Оптимально проведение трех циклов воздействия в каждом сегменте магистральной

подкожной вены. Определены дальнейшие направления изучения эффективности радиочастотной облитерации с проведением двух и трех циклов в клиническом исследовании. Внедрена в практику система регистрации результатов эндоваскулярных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Радиочастотная облитерация является безопасным методом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Частота наступления и выраженность малых осложнений после ее применения намного меньше чем после классической флебэктомии.

2. В сравнении с классической флебэктомией радиочастотная облитерация характеризуется существенно менее выраженным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде и сопоставимой эффективностью через год после вмешательства.

3. Качество жизни после радиочастотной облитерации значительно лучше в сравнении с классической флебэктомией через 1 месяц после вмешательства. Через 1 год разница по этим показателям отсутствует.

4. Радиочастотная облитерация на венах диаметром до 20 мм продемонстрировала лучшие результаты по течению раннего послеоперационного периода и техническому исходу через 1 год после вмешательства чем классическая флебэктомия. У пациентов с ожирением или диаметром магистральных подкожных вен более 15 мм предпочтительнее проведение радиочастотной облитерации.

5. Одной из причин реканализации магистральной подкожной после радиочастотной облитерации является недостаточное повреждение всех слоев венозной стенки. Один цикл воздействия радиочастотной облитерации приводит к повреждению только внутренней оболочки и частично среднего слоя вены. Три цикла воздействия обеспечивают повреждение всех слоев венозной стенки и не сопровождаются повреждением паравазальных тканей при адекватной тумесценции. Для повышения эффективности методики целесообразно проведение 3 циклов радиочастотной облитерации на всем протяжении несостоятельной магистральной подкожной вены.

Личный вклад автора Автор самостоятельно провел лечение или участвовал в процессе лечения более 70% исследуемых пациентов. Разработал анкету учета, соответствующую международным рекомендациям по регистрации результатов эндоваскулярной термооблитерации вен. Лично составил первичные учетные документы, провел сбор статистического материала и осуществил медико-статистический анализ. Доля участия в сборе и обработке материала - 90%. Подготовил материал для морфологического исследования.

Реализация работы Результаты исследования применяются в лечебной деятельности в клинике ФГБНУ «Института экспериментальной медицины», ФГКВОУ ВПО «Военно-

медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ в 1 клинике хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова, отделения флебологии НУЗ ООО «Медальп», отделения сосудистой хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» и других специализированных сосудистых стационаров города Санкт-Петербурга.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях:

1. IV Санкт-Петербургские Рождественские Флебологические Встречи, 9 декабря 2011 г.

2. 1Х-я научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России 1819 мая 2012 г.

3. Всероссийский конкурс на лучшую научную работу в рамках 1Х-Й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России 18-19 мая 2012 г. 2-е место.

4. V Санкт-Петербургские Рождественские Флебологические Встречи, 7 декабря 2012 г.

5. Европейский Венозный Форум, г. Белград (Сербия), 29 июня 2013 г.

6. 213-е заседание секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова СПбГМУ, 18 сентября 2013 г.

7. VI Санкт-Петербургский Венозный форум, 5-6 декабря 2013 г.

8. XXVI Американский Венозный Форум, г. Новый Орлеан (США) 19-22 февраля 2014 г.

9. Европейский Венозный Форум, г. Париж (Франция), 26-28 июня 2014 г.

10. Амбулаторная флебология: надежды и реалии, Москва, 3 марта 2015 г. Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещании 1-й

кафедры хирургии (усовершенствования врачей) и кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова 11 апреля 2015 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в научных журналах, соответствующих требованиям ВАК («Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, редакции 2012 года»).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 машинописных страницах и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 124 источников. Работа иллюстрирована 41 рисунками, 14 таблицами, 4 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ В основу диссертации положены следующие исследования:

1. Проспективный сравнительный анализ результатов применения радиочастотной облитерации и классической флебэктомии в сроке наблюдения в 1 год.

2. Ретроспективный сравнительный анализ эффективности и безопасности радиочастотной облитерации с учетом диаметра большой подкожной вены.

3. Оценка морфологических изменений венозной стенки после радиочастотной облитерации in vivo.

Материалы и методы Для сравнения клинических и ультразвуковых результатов применения радиочастотной облитерации и классической флебэктомии проведен проспективный сравнительный анализ. В период с 03.2013 по 07.2014 гг. лечению подверглись 218 неотобранных пациентов старше 18 лет с подтвержденной первичной несостоятельностью большой подкожной вены (БПВ) класса С2, СЗ по классификации СЕАР на одной из конечностей. Выполнено 108 РЧО, 110 комбинированных флебэктомий (группа сравнения). Критерии включения: возраст старше 18 лет, диаметр большой подкожной вены до 20 мм, класс заболевания по международной классификации заболеваний вен нижних конечностей СЕАР: С2, СЗ. Критерии исключения: текущий злокачественный процесс, перенесенный тромбофлебит или любые вмешательства на большой подкожной вене в прошлом, перенесенный тромбоз глубоких вен, прием антикоагулянтов, доказанная тромбофилия, минифлебэктомия на бедре, удвоение БПВ, наличие приустьевого аневризматического расширения БПВ больше 20 мм в диаметре, экстрафасциальное расположение БПВ на бедре, наличие несостоятельности малой подкожной вены в совокупности с несостоятельностью БПВ одной нижней конечности, хроническая артериальная патология нижних конечностей, порок сердца в виде открытого овального окна, иногородние пациенты (для снижения вероятности выбывания пациентов из исследования). Выполненное лечение: РЧО выполнялась через пункционный доступ (ангиографическим набором 7F) или венесекцию в дистальной точке рефлюкса по БПВ. Вмешательство проводилось под местной тумесцентной анестезией из расчета 10 мл/1 см вены, в среднем 300-400 мл раствора Sol. Lidocaini 0,05%, разведенного с помощью Sol. NaCl 0,9%. Анестезия проводилась при постоянном ультразвуковом контроле. Конец катетера позиционировался в 2 см от сафенофеморального соустья (СФС), дистальнее v.epigastrica superficialis. РЧО катетером ClosureFAST проводилась в соответствии с рекомендациями производителя в автоматическом режиме с постоянной температурой в 120°С на протяжении 20 секундного цикла. В приустьевом отделе БПВ выполнялось два цикла воздействия, затем, в дистальном направлении, по одному циклу на каждый 7-ми сантиметровый сегмент. Комбинированная флебэктомия выполнялась по методике инвагинационной сафенэктомии БПВ на бедре (до проксимальной трети голени) под внутривенной или регионарной (спинальной) анестезией. Для обработки СФС применялся паховый доступ, использовался жесткий зонд Oesch. Оба вида вмешательства у всех пациентов дополнялись минифлебэктомией.

После операции на конечность накладывался бандаж с валиком для эксцентрической компрессии в проекции целевой вены и одевался компрессионный трикотаж 2 класса компрессии. Контрольные осмотры с дуплексным сканированием выполнены в сроки 48 часов, 1 -3 мес. и 1 год после операции. Первичная конечная точка исследования: уровень боли в бедренном сегменте на первые сутки после операции по 10-бальной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Шкала градуирована от «О» (нет боли) до «10» (максимально возможная боль). Интервал 1-3 балла определен как «слабая» боль, 4-6 -«средняя», > 7 баллов - «сильная» боль. Оценена динамика боли в течение 7 суток после операции. Вторичные конечные точки: 1) Сравнение качества жизни по веноспецифическому опроснику CIVIQ2 и тяжести заболевания по шкале VCSS через 1 месяц и 1 год после операции; 2) Частота успешного устранения вертикального рефлюкса или неблагоприятного технического результата в сроке наблюдения 1 год.

Статистический анализ. Для расчета использован статистический пакет «Statistica 6», StatSoft, Inc.. При анализе использованы методы непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни для независимых и Вилкоксона для зависимых переменных. Расчет объема выборки исследования, необходимого для достижения требуемой мощности, выполнен по первичной конечной точке. Для предварительной оценки клинического различия проведено пилотное исследование.

Для анализа эффективности и безопасности радиочастотной облитерации с учетом диаметра БПВ в приустьевом отделе ретроспективно проанализированы результаты лечения 218 пациентов с варикозной болезнью класса С2, СЗ по классификации СЕАР перенесших РЧО и классическую флебэктомию. Группы пациентов разделены на 2 подгруппы каждая: с диаметром вены < 15 мм и > 15 мм. Диаметр БПВ в приустьевом отделе измерялся в пределах 3 см от места ее впадения в бедренную вену. Выполнен сравнительный анализ результатов лечения в подгруппах «РЧО > 15 мм» (64 пациента) и «Флебэктомия > 15 мм» (65 пациентов), в подгруппах «РЧО > 15 мм» (64 пациента) и «РЧО < 15 мм» (44 пациента).

Критерием сравнения выбрана комбинированная конечная точка (ККТ), включающая четыре компоненты. В качестве компонентов ККТ определены три клинических негативных эффектов проводимого вмешательства (боль, кровоизлияния и парестезии), а так же технический исход. Технический исход вмешательства определялся через год после операции при контрольном ультразвуковом исследовании. В подгруппе «РЧО > 15 мм» по наличию или отсутствию реканализации. В подгруппе «Флебэктомия > 15 мм» по отсутствию БПВ или обнаружению ее резидуальных фрагментов. Реканализация БПВ или выявление ее резидуальных фрагментов через год после вмешательства при контрольном ультразвуковом исследовании расценивалось как неблагоприятный технический исход. Интенсивность болевого синдрома в бедренном сегменте (зона проведения вмешательства) оценивалась на первые сутки после операции по

10 -ти балльной цифровой рейтинговой шкале. При сравнении подгрупп «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия >15 мм» порог отсечения уровня боли для хорошего результата определен в 3 балла по ЦРШ, при сравнении подгрупп РЧО с разными диаметрами вен между собой (в связи со сходными показателями боли) - в 1 балл. Площадь подкожных кровоизлияний в проекции БПВ на бедре измерялась в см2 на 1 сутки после процедуры с применением размеченной прозрачной полиэтиленовой пленки (шкала отношений). Наличие парестезий оценивалось на основании жалоб пациента на имеющиеся зоны пониженной чувствительности в проекции БПВ на бедре.

Все исходы с реканализацией или обнаружением резидуальных фрагментов большой подкожной вены, выраженным болевым синдромом, подкожными кровоизлияниями и парестезиями в послеоперационном периоде расценены как неудовлетворительные. Удовлетворительными признаны результаты с благоприятным техническим исходом, болевым синдромом, обширными подкожными кровоизлияниями и парестезиями. К хорошим отнесли результаты с благоприятным техническим исходом, отсутствием болевого синдрома, но с подкожными кровоизлияниями и парестезиями. Дополнительно проведен сравнительный анализ динамики уровня боли в течение 7 суток после операции в подгруппах «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм».

Статистический анализ. Для расчетов использован статистический программный пакет KNIME (The Konstanz Information Miner), KNIME Desktop, версия 2.5.4. Оценка достаточности объема выборки выполнена по таблице сопряженности частот исходов по ККТ с помощью формулы Jlepa. Использованы методы непараметрической статистики (таблицы сопряженности с оценкой по критерию '/2), рассчитано отношение шансов (ОШ) наступления хорошего исхода с 95% доверительным интервалом. Для оценки динамики боли между подгруппами «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм» использован интеллектуальный анализ данных (кластерный анализ). Для выявления факторов, влияющих на увеличение интенсивности болевого синдрома, было построено дерево решений с применением алгоритма J48.

Оценка достаточности выборки. Выполнена по таблице сопряженности частот исходов по комбинированной конечной точке с помощью формулы Лера. Имеющаяся выборка обеспечивает 90% мощность исследования при выявлении 30% разности между подгруппами «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм» и 80% мощность при выявлении 30% разности между подгруппами РЧО с разными диаметрами вен (5% уровень значимости, стандартизованная разность 0,6). Подгруппы «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм» не имели значимых различий по полу, возрасту, исходным показателям качества жизни по опроснику CIVIQ2 и тяжести заболевания по опроснику VCSS. Статистически достоверных различий между диаметрами вен в приустьевом отделе не было (U = 1877, Z = -0,96, р = 0,34). Медиана индекса массы тела (ИМТ) в подгруппах «РЧО >15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм» составила 27 и 25,9 соответственно, различие статистически значимо на уровне р < 0,0001. При этом ИМТ был несколько выше

в группе РЧО. Были выявлены значимые различия по времени проведения вмешательств (р<0,0001). Среднее время потребовавшееся для выполнения радиочастотной облитерации составляло 41 минуту, и было меньше чем среднее время выполнения классической флебэктомии, которое составило 67 минут. Медиана диаметров вен в приустьевом отделе в подгруппах «РЧО > 15 мм» и «РЧО < 15 мм» составила 15 мм и 12 мм соответственно, различие статистически значимо на уровне р < 0,0001 (U = 0,00, 8,803).

Проведено морфологическое и микроскопическое (с применением иммуногистохимических методов и конфокальной микроскопии) исследование венозных сегментов после РЧО с клинически значимой реканализацией в сроке 6 месяцев. У 10 пациентов выполнены радиочастотная облитерация и последующее удаление подвергшегося термооблитерации надфасциально расположенного сегмента БПВ. Средний диаметр надфасциальных участков вен составил 7±1 мм. Длина удаленного участка составила 23-25 см. Участок был разделен на 3 сегмента по 7 см. Выполнена РЧО с одним, двумя и тремя циклами воздействия соответственно сегментам. Проведено морфологическое исследование 160 срезов вены (по 5 срезов каждого сегмента и 10 контрольных препаратов). Оценка глубины повреждения с учетом толщины венозной стенки проведена по коэффициенту альтерации.

Статистический анализ. При анализе использовались методы непараметрической статистики. Оценка достаточности объема выборки - формула Лера. Межгрупповое сравнение глубины повреждения венозной стенки с учетом изменения ее толщины по коэффициенту альтерации - парный тест Уилкоксона. Коррекция полученных уровней значимости - метод Беньямини-Йекутили.

Достоверно оценить морфологические изменения венозной стенки можно только после выполнения РЧО in vivo. При моделировании РЧО in vitro невозможно воспроизведение всех условий, влияющих на результат вмешательства, а именно: обжатие вены вокруг катетера при выполнении тумесцентной анестезии, эквивалентная естественной теплопроводность, наличие остаточной крови в просвете вены.

Предварительное проведение РЧО на заведомо удаляемом надфасциальном венозном сегменте позволяет достоверно оценить морфологические изменения вены при сохранении оптимального плана хирургической операции (эндоваскулярная облитерация интрафасциального сегмента, удаление надфасциального).

Результаты

Сравнение клинических н ультразвуковых результатов применения РЧО и классической флебэктомии. Среднее значение (медиана) уровня боли в бедренном сегменте на первые сутки после операции в группе РЧО (Me = 1,5) было существенно меньше, чем в группе флебэктомии (Me = 4,0), U = 2500 Z = 2,59, р = 0,0002.

Технический (анатомический) результат вмешательства. Частота фиброзной трансформации (ФТ), облитерации, реканализации при РЧО и частота

обнаружения резидуального сегмента БПВ в сроке 1 год на уровне середины бедра по результатам ультразвукового исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота фиброзной трансформации, облитерации, реканализации большой подкожной вены при радиочастотной облитерации и частота обнаружения резидуального сегмента большой подкожной вены в сроке 1 год на уровне

середины бедра.

Итоговая таблица частот (Таблица сопряженностей)

Вид вмешательства ФТ Облитерация Реканализация Всего

1РЧО 74 (68,5%) 25 (23,2%) 9 (8,3%) 108

Отсутствие вены Резидуальный сегмент

2 Флебэктомня 105 (95,4%) 5 (4,6%) 110

Частоты неблагоприятного технического исхода между группами не имели статистически достоверных различий (р = 0,25). Относительный риск развития неблагоприятного технического исхода составил ОР = 0,97 95% ДИ (0,9-1,05).

С 1 по 5 сутки уровень послеоперационного болевого синдрома был значительно меньше после радиочастотной облитерации чем после классической флебэктомии, различия статистически значимы (р < 0,0001). На 6 сутки различий по уровню боли после вмешательств не было (р - 0,15). К 7 суткам боль практически отсутствовала в обеих группах (р = 0,14).

Динамика качества жизни по опроснику С1УГС)2 через 1 месяц и через 1 год после операции. Среднее значение показателей качества жизни по веноспецифическому опроснику С1У1(32 в группе РЧО составило до операции (Ме = 7,68), 1 месяц (Ме = 6,06) и 1год (Ме = 5,38). В группе флебэктомии до операции (Ме = 7,96), 1 месяц (Ме = 6,96) и 1 год (Ме = 5,38). Статистически значимых различий показателей качества жизни между группами до операции не было (р = 0,18). Через 1 месяц показатели качества жизни меньше, чем после флебэктомии (р < 0,0001), через 1 год различия не значимы (р = 0,71).

Динамика тяжести заболевания по шкале УСББ через 1 месяц и через 1 год после операции. Среднее значение показателей тяжести заболевания по шкале УС8Б в группе РЧО составило до операции (Ме = 5,31), 1 месяц (Ме = 2,39) и 1год (Ме = 1,41). В группе флебэктомии до операции (Ме = 5,63), 1 месяц (Ме = 4,43) и 1 год (Ме = 1,64). Статистически значимых различий показателей тяжести заболевания между группами до операции не было (р = 0,1). Через 1 месяц показатели тяжести заболевания меньше, чем после флебэктомии (р < 0,0001), через 1 год различия не значимы (р = 0,1).

Таким образом радиочастотная облитерация характеризуется менее выраженным послеоперационным болевым синдромом в сравнении с

классической флебэктомией в течение 5 суток после вмешательств. Также радиочастотная облитерация продемонстрировала лучшие показатели качества жизни пациентов и степени тяжести заболевания через 1 месяц после вмешательства, чем классическая флебэктомия. Однако к 1 году различия полностью нивелировали. В указанный период не зарегистрированы осложнения, повлиявшие на сроки временной нетрудоспособности, реабилитации, потребовавшие госпитализации или дополнительных назначений. Экхимозы и парестезии встречались достоверно чаще в группе флебэктомии (р < 0,0001). Вместе с тем не выявлено ограничений по применению радиочастотной облитерации в зависимости от диаметра целевой вены.

Оценка эффективности и безопасности радиочастотной облитерации с учетом диаметра большой подкожной вены. Сравнительный анализ результатов лечения в подгруппах «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм». При сравнительном анализе частота хорошего, удовлетворительного и неудовлетворительного исходов для подгруппы «РЧО > 15 мм» 61 (95,3%), 0 (0%) и 3 (4,7%), для подгруппы «Флебэктомия > 15 мм» составила 20 (30,8%), 41 (63,1%) и 4 (6,2%) соответственно. Как видно, хороший исход в группе пациентов перенесших РЧО встречается в 3 раза больше чем в группе пациентов перенесших классическую флебэктомию. Радиочастотная облитерация имеет меньший уровень послеоперационного болевого синдрома, меньшую площадь подкожных кровоизлияний и парестезий. Классическая флебэктомия продемонстрировала высокую частоту наступления удовлетворительного исхода (63,1%). Значимой разницы по наступлению неудовлетворительного исхода между подгруппами «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм» не было. Частоты исходов «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм» по комбинированной конечной точке представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Частоты исходов «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм» по комбинированной

конечной точке.

Категории РЧО >15 мм Флебэктомия > 15 мм Всего

Хороший 61 (95,3%) 20 (30,8%) 81 (62,8%)

Удовлетворительный 0 (0%) 41 (63,1%) 41 (31,8%)

Неудовлетворительный 3 (4,7%) 4 (6,2%) 7(5,4%)

Всего 64 65 129 (100%)

-------------------------Jim ^ Jiujjimnn а la^iuib паи 1 V11.1 ипil>i

хорошего исхода по комбинированной конечной точке между подгруппами «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия >15 мм». При уровне ошибки первого рода < 0 05 и числе степеней свободы df = 2 значение у! составило 41,6 (р < 0,0001).

Отношение шансов наступления хорошего исхода для РЧО и флебэктомии составило: ОШ = 45,8 95% ДИ (44,5 - 47,0).

В процессе статистической обработки базы данных пациентов выявлена корреляционная связь продолжительности оперативного вмешательства и возраста пациентов с исходом лечения по комбинированной конечной точке. Медиана времени операции в подгруппах «РЧО > 15 мм» и «Флебэктомия > 15 мм» составила 41 минута и 67 минут соответственно, различие статистически значимо на уровне р < 0,0001. В подгруппе «Флебэктомия > 15 мм» у 63,1% пациентов был благоприятный технический исход после операции, но ранний послеоперационный период сопровождался выраженными подкожными кровоизлияниями и парестезиями. Такой исход был определен, как удовлетворительный по ККТ и встречался в большинстве случаев у пациентов в возрасте старше 60 лет и продолжительностью операции более 45 минут. При этом в группе «РЧО >15 мм» исход лечения не зависел от таких факторов. Возможно, возраст пациентов и продолжительность вмешательства влияют на развитие негативных эффектов после операции, в виде обширных подкожных кровоизлияний, даже при интраоперационной мануальной компрессии внутренней поверхности бедра в проекции удаленной БПВ.

Сравнительный анализ результатов лечения в подгруппах «РЧО >15 мм» и «РЧО < 15 мм». Частота хорошего, удовлетворительного и неудовлетворительного исходов для «РЧО > 15 мм» составила 25 (39,1%), 36 (56,3%) и 3 (4,7%), для «РЧО < 15 мм» 17 (38,6%), 21(47,7%) и 6 (13,6%) соответственно. Частоты исходов «РЧО > 15 мм» и «РЧО < 15 мм» по комбинированной конечной точке представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Частоты исходов «РЧО > 15 мм» и «РЧО <15 мм» по комбинированной конечной

точке.

Категории РЧО >15 мм РЧО < 15 мм Всего

Хороший 25 (39,1%) 17 (38,6%) 42 (38,9)

Удовлетворительный 36 (56,3%) 21 (47,7%) 57 (52,8%)

Неудовлетворительный 3 (4,7%) 6 (13,6%) 9 (8,3%)

Всего 64 44 108 (100%)

Согласно полученным результатам мы не выявили зависимости эффективности радиочастотной облитерации и течения послеоперационного периода от диаметра магистральной вены. РЧО имеет одинаково хороший результат по комбинированному исходу на венах с меньшим и большим диаметром. Также, мы обнаружили более высокую частоту развития неудовлетворительного исхода в подгруппе «РЧО <15 мм» которая составила

13,6%, в сравнении с 4,7% в подгруппе «РЧО > 15 мм». Различия по частоте наступления хорошего исхода по комбинированной конечной точке между группами «РЧО > 15 мм» и «РЧО < 15 мм» статистически не значимы. При уровне ошибки первого рода < 0,05 и числе степеней свободы = 2 значение у2 составило 2,9 (р = 0,24). Отношение шансов наступления хорошего исхода между подгруппами РЧО составило: ОШ = 0,98 95% ДИ (0,18 - 1,77).

В результате интеллектуального анализа динамики боли после вмешательств кластеры с умеренной болью составили пациенты после флебэктомии. В этих кластерах выявлена ассоциация интенсивности болевого синдрома с повышенным ИМТ и большим диаметром вены. Однако после РЧО у пациентов в возрасте до 28 лет и нормальными показателями ИМТ встречались тянущие ощущения на внутренней поверхности бедра, несколько усиливающие болевой синдром.

Таким образом доказано, что эффективность и безопасность радиочастотной облитерации не зависит от диаметра приустьевого отдела БПВ (до 20 мм). При этом по выше указанным критериям оценки РЧО превзошла классическую флебэктомию. При диаметре магистральной подкожной вены более 20 мм целесообразно воздержаться от применения радиочастотной облитерации. Однако, РЧО выполняется в стандартном режиме. Вероятность полной фиброзной трансформации вены может зависеть от степени поражения венозной стенки. Данные о зависимости степени ее повреждения от количества циклов воздействия с современной литературе отсутствуют, что послужило причиной проведения такого исследования.

Оценка морфологических изменений венозной стенки после радиочастотной облитерации. Результаты морфологического анализа реканализированных сегментов вен через 6 месяцев после РЧО. Выполнено по 5 срезов реканализированного венозного сегмента через 6 месяцев после РЧО от 8 пациентов. В общей сложности проанализировано 40 срезов.

При морфологическом исследовании в сегментах большой подкожной вены с реканализацией: структура венозной стенки сохранена. Просвет сегмента выполнен соединительной тканью, пронизанной сосудами различного калибра. Они представлены венулами, артериями и артериолами. Наиболее крупные сосуды преимущественно расположены по периферии просвета, вблизи венозной стенки. В сравнении с эндотелием нативной вены (контрольный препарат) эндотелий венул состоит из более крупных клеток, богатых эухроматином, что свидетельствует о его высокой функциональной активности. Крупные артерии демонстрируют спазм стенки, который морфологически проявляется в виде фестончатости стенки с выбуханием эндотелиоцитов в просвете сосуда. Таким образом, можно утверждать, что венозная стенка является источником неоваскулогенеза.

Проведена оценка морфологических изменений венозной стенки после РЧО с разным количеством циклов воздействия. Выполнено по 5 срезов венозного сегмента после одного, двух и трех циклов термического воздействия, а так же по

1 срезу из контрольного участка от 10 пациентов. В общей сложности проанализировано 160 срезов.

Имеющаяся выборка обеспечивает 90% мощность исследования с 5% уровнем значимости и стандартизованной разностью 0,6.

После 1 цикла проведения радиочастотной облитерации на венозную стенку определяется гомогенизация ее внутренних слоев (коагуляционный некроз). На некоторых участках глубина гомогенизации достигает середины мышечного слоя стенки. Наблюдается полная деэндотелизация. Медиана глубины повреждения венозной стёнки составила 127,5 мкм.

После 2 циклов воздействия радиочастотной облитерации на венозную стенку гомогенизация только на некоторых участках распространяется до адвентиции и затрагивает внутреннюю оболочку вены. Глубина поражения несколько больше, чем после одного цикла воздействия, мышечный слой поврежден практически полностью. Отмечается нарушение структуры венозной стенки в виде трещин. Медиана глубины повреждения венозной стенки составила 251,5 мкм.

После 3 циклов воздействия РЧО на венозную стенку определяется равномерная гомогенизация всех слоев венозной стенки вплоть до адвентиции. Также отмечается базофилия межклеточного вещества и наличие структурных изменений стенки в виде трещин на всем протяжении вены. Такие изменения для венозной стенки после 1 цикла термического воздействия не характерны, после 2 циклов носят ограниченный характер. Медиана глубины повреждения венозной стенки составила 441,5 мкм. Сводные данные по глубине повреждения венозной стенки, ее толщины в зоне оценки и коэффициентам альтерации представлены в таблице 5.

Таблица 4.

Показатели глубины повреждения и толщины венозной стенки после _ радиочастотной облитерации. _

Показатель 1 цикл 2 цикла 3 цикла

Ме* глубины повреждения венозной стенки, мкм 127,5 251,5 441,5

Значения 1 и 3 квартилей 123,75/130,75 229,75/259 436,75/445,25

Ме* толщины венозной стенки, мкм 485,5 481,5 480,5

Значения 1 и 3 квартилей 477,25/489,5 480/489,25 479,25/482,75

Коэффициент 26 53% 92%

альтерации, %

*Ме - медиана

Различия между группами по коэффициенту альтерации статистически значимы, р<0,005 (парные тесты Уилкоксона). При коррекции полученных уровней значимости, различия статистически значимы р = 0,05 (метод Беньямини - Иекутили).

При исследовании реканализированного участка БПВ нами было выявлено сохранение структуры венозной стенки и активная неоваскуляризация соединительной ткани в просвете сосуда с частичным восстановлением аксиального кровотока. Активность неоваскулогенеза максимально выражена в пристеночной зоне, что косвенно свидетельствует о ведущей роли в этом процессе сохраненной венозной стенки. Мы доказали, что недостаточное повреждение медии и адвентиции является основой неоваскулогенеза и ведущей причиной реканализации.

В результате морфологического исследования участков большой подкожной вены после проведения РЧО в трёх различных по интенсивности режимах выявлены статистически значимые различия в глубине повреждения венозной стенки. Глубина гомогенизации и коэффициент альтерации венозной стенки зависели от количества циклов РЧО. При проведении 1 и 2 циклов РЧО нами было отмечено неполное повреждение всех слоев венозной стенки. Три цикла РЧО привели к повреждению всех слоев вены, включая адвентицию, без повреждения окружающих тканей. Таким образом, представляется недостаточным проведение одного и двух циклов воздействия при выполнении РЧО ОозигеРАБТ. Полученные данные свидетельствуют о необходимости и достаточности выполнения 3 циклов воздействия в любом сегменте целевой вены.

ВЫВОДЫ

1. Радиочастотная облитерация превосходит классическую флебэктомию по более низкому уровню послеоперационной боли в течение первых 5 суток при равной надежности устранения патологического венозного рефлюкса в магистральной подкожной вене в течение 1 года после оперативного лечения.

2. Радиочастотная облитерация обеспечивает лучшее качество жизни пациентов по веноспецифическому опроснику «СТУК^г» и меньшую тяжесть заболевания вен по опроснику «УСББ» через 1 месяц после вмешательства в сравнении с классической флебэктомией. Через 1 год достоверных различий по этим показателям нет.

3. Радиочастотная облитерация является эффективным и безопасным методом устранения патологического венозного рефлюкса в магистральных подкожных венах диаметром до 20 мм и превосходит классическую флебэктомию вен диаметром 15-20 мм по сочетанию надежности устранения рефлюкса, уровня боли, площади подкожных кровоизлияний и парестезии.

4. Диаметр большой подкожной вены 15-20 мм и избыточная масса тела являются факторами, повышающими интенсивность болевого синдрома после классической флебэктомии.

5. Количество циклов радиочастотной облитерации влияет на глубину повреждения венозной стенки. Один и два цикла воздействия не обеспечивают повреждение всех слоев венозной стенки, что повышает риск развития реканализации в отдаленном послеоперационном периоде. Проведение трех циклов воздействия обеспечивает равномерное повреждение всех слоев венозной стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радиочастотная облитерация должна применяться в качестве эффективной и безопасной альтернативы классической флебэктомии в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей.

2. Для снижения риска реканализации и рецидива варикозного расширения вен целесообразно проведение 3 циклов радиочастотной облитерации на всем протяжении несостоятельной магистральной подкожной вены.

3. При диаметре магистральной подкожной вены до 20 мм рекомендовано применение радиочастотной облитерации.

1. У пациентов с диаметром вен от 15 мм до 20 мм или избыточной массой тела предпочтительнее проведение радиочастотной облитерации. При диаметре вены более 20 мм целесообразно выполнение классической флебэктомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Радиочастотная облитерация вен в хирургическом лечении варикозной болезни / Е.В. Шайдаков, А.В. Петухов, Е.А. Илюхин, А.Г. Григорян // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т.19, №2. - С. 74-82.

2. Радиочастотная облитерация и стриппинг: сравнительное многоцентровое проспективное нерандомизированное исследование / Е.В. Шайдаков, А.Г. Григорян, Е.А. Илюхин, А.В. Петухов, В.Л. Булатов // Флебология. - 2013. -Т.1.-С. 47-54.

3. Анализ эффективности радиочастотной облитерации с учетом диаметра целевой вены / Е.В. Шайдаков, А.Г. Григорян, Е.А. Илюхин, В.Л. Булатов, М.И. Гальченко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - Т.20., №1 -С. 87-94. '

4. Радиочастотная облитерация ClosureFAST и эндовазальная лазерная облитерация 1470 нм: многоцентровое проспективное нерандомизированное исследование / Е.В. Шайдаков, Е.А. Илюхин, А.Г. Григорян // Флебология -2012. Т. З.-С. 35-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ - большая подкожная вена

ВПО - высшее профессиональное образование

ДИ - доверительный интервал

ИМТ - индекс массы тела

ККТ - комбинированная конечная точка

НУЗ - негосударственное учреждение здравоохранения

ООО - общество с ограниченной ответственностью

ОР - относительный риск

ОШ — отношение шансов

РЧО - радиочастотная облитерация

СО - стандартное отклонение

СФС - сафенофеморальное соустье

ФГБВОУ - федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение

ФГБНУ - федеральное государственное бюджетное научное учреждение ФТ - фиброзная трансформация ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала

СЕАР - Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic (международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей, 1995) CIVTQ2 - Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (опросник качества жизни) VCSS - Venous Clinical Severity Score (шкала тяжести заболеваний вен)

Формат 60x90/16. Объем 1 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 120 экз. Заказ № 118 Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19.