Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Качество жизни у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей после эндовенозной лазерной облитерации и комбинированной флебэктомии

На правах рукописи

КУТИДЗЕ ИРАКЛИЙ АВТАНДИЛОВИЧ

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ И КОМБИНИРОВАННОЙ ФЛЕБЭКТОМИИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ,><<!"< о о ц

1 •' : ..; I +

Москва-2014

005547979

005547979

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Мазайшвили Константин Витальевич Официальные оппоненты:

Шиманко Александр Ильич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», профессор кафедры хирургии;

Золотухин Игорь Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко МО РФ».

Защита состоится «20» июня 2014 г. в 14:00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65) и на сайте www.pirogov-center.ru.

Автореферат разослан « 17 » апреля 2014 г.

Учёный секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Актуальность проблемы обусловлена значительным распространением варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) среди трудоспособного населения [B.C. Савельев с соавт., 2001; C.B. Сапелкин, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2005; Ю.М. Стойко с соавт., 2009; M. Perrin, 2006]. ВБВНК встречается у 26-38% женщин и 10-20% мужчин, а самая высокая ее распространенность наблюдается в возрасте 25-50 лет, то есть у наиболее социально активной части населения. [H.A. Кузнецов с соавт., 2001; A.B. Покровский с соавт., 2006; А.И. Кириенко с соавт., 2006; И.А. Золотухин, 2008; J.J. Bergan, 2007].

В настоящее время во многих стационарах традиционная флебэктомия является основным методом лечения ВБВНК. К сожалению, недостатками этого хирургического вмешательства являются относительно высокая травматичность, частая необходимость госпитализации в стационар и значительные сроки послеоперационной и медико-социальной реабилитации [A.M. Шулутко, 2003; А.И. Кириенко с соавт., 2007; N. Labropoulos, 2004].

На сегодняшний день многие пациенты уделяют большое внимание эстетическим и миниинвазивным аспектам лечения. Это вынуждает разрабатывать новые методы и способы хирургического лечения ВБВНК. Одним из таких методов является эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО). Достоинствами данного метода являются возможность его амбулаторного применения, сохранение привычного ритма и уровня качества жизни пациентов в процессе всего лечения, а также низкий риск осложнений [М.Д. Дибиров, 2006; A.B. Покровский с соавт., 2007; А.И. Шиманко с соавт., 2009; Ю.Л. Шевченко с соавт., 2010; L. Navarro, 2001; Т.М. Proebstle, 2003].

Цель исследования: изучить результаты эндовенозной лазерной облитерации и комбинированной флебэктомии у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей на основании объективных критериев и параметров качества жизни.

Задачи:

1. Определить исходные показатели уровня качества жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей до хирургического лечения.

2. Проанализировать и оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с применением современной комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации.

3. Характеризовать показатели качества жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде в группах, перенесших хирургическое лечение в объеме комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации.

4. Провести сравнительный анализ параметров качества жизни у больных после эндовенозной лазерной облитерации и комбинированной флебэктомии.

5. Разработать алгоритм лечения варикозной болезни вен нижних конечностей, позволяющий повысить эффективность и добиться минимального влияния хирургического вмешательства на качество жизни пациентов.

Научная новизна.

Оценено влияние комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации на показатели уровня качества жизни пациентов.

Проведена оценка параметров уровня качества жизни пациентов в зависимости от выбранного метода лечения в послеоперационном периоде.

Выполнен сравнительный анализ проявления болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, после комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Создан алгоритм ведения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, позволяющий улучшить качество жизни пациентов после

традиционных и инновационных видов хирургического лечения.

Практическая значимость работы.

На основании полученных данных проведена оценка эффективности выполнения комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации при лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Проведена оценка морфологических изменений венозной стенки после воздействия лазерного излучения.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты в послеоперационном периоде после выполнения комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации.

Выполнена оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Проведен анализ проявления интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после выполнения комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации.

Определены исходные показатели уровня качества жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Произведена оценка показателей уровня качества жизни пациентов после выполнения комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Определены конкретные показания к выполнению комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации, направленные на повышение качества жизни пациентов.

После выполнения эндовенозной лазерной облитерации интенсивность болевого синдрома в меньшей степени влияет на психологический и физический компоненты здоровья пациента.

Эндовенозная лазерная облитерация является надежным, малотравматичным и косметичным методом устранения стволового

5

рефлюкса и существенно не снижает показателей уровня качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Общие показатели уровня качества жизни пациентов статистически значимо улучшаются как после комбинированной флебэктомии, так и после эндовенозной лазерной облитерации в отдаленном периоде.

Апробация и реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова», его филиалов и поликлиник. По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации доложены на: XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011), Европейском мультидисциплинарном конгрессе по эндоваскулярной терапии (Multidisciplinary European Endovascular Therapy — Рим, Италия, 2011), IX конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2012), VI научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области (Липецк, 2012), V Санкт-Петербургском Венозном форуме (Санкт-Петербург, 2012).

Объем и структура диссертации.

Диссертация выполнена на 149 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (включая обзор литературы и результаты собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы представлен 265 отечественными и иностранными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу работы составили клинические наблюдения, исследования и лечение 336 пациентов с различными формами ВБВНК.

В первую группу вошли 102 пациента: 74 женщины и 28 мужчин. Средний возраст группы составил 37,8±0,8 года (минимум 20 лет, максимум 50 лет). Выполнялась ЭВЛО, длина волны 1470 нм. Вторую группу составили 106 пациентов: 62 женщины и 44 мужчины, их средний возраст

6

составил 46,9±1,2 года (минимум 20 лет, максимум 50 лет). Пациентам второй группы выполнялась комбинированная флебэктомия.

Также в работе представлен анализ третьей группы пациентов, оперированных в объеме комбинированной флебэктомии в отделении сосудистой хирургии НМХЦ им. И.Н. Пирогова в период с 2005 по 2007гг. Исследуемую группу составили 128 оперированных пациентов. В 2012 году все пациенты были приглашены на осмотр для оценки отдаленных результатов выполненного оперативного лечения. Этим больным на консультации выполнялось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей. Группу составили 69 женщин и 59 мужчин, средний возраст 47,4 ±0,1 года (минимум 20 лет, максимум 50 лет).

Инструментальные методы исследования. Основным методом исследования вен нижних конечностей являлось УЗАС, которое выполнялось с помощью аппарата Logiq Book ХР при использовании линейного датчика с частотой 7,5 МГц.

Методы гистологического исследования. Для выбора оптимальных параметров лазерной энергии, минимально влияющих на качество жизни (КЖ), при этом обеспечивающих надежную облитерацию вены, была проведена экспериментальная часть исследования. На нефиксированном трупе проводилось моделирование ЭВЛО БПВ в разных режимах, затем БПВ иссекалась единым блоком с кожей и окружающими тканями до глубокой фасции. Гистологическое исследование препарата выполнялось на базе Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова в лаборатории экспериментальной патоморфологии под руководством д.м.н., проф. А.Б. Шехтера. Изучение гистологических препаратов выполнялось на микроскопе Olympus ВХ51, оснащенном цифровой видеокамерой SDU.

Методика исследования качества жизни. Для определения показателей уровня КЖ больных с ВБВНК всем исследуемым предлагались два опросника, которые они должны были заполнить до выполнения

7

оперативного лечения и после. Первым опросником являлся CIVIQ — специфический опросник. Второй опросник - "SF-36 Health Status Survey" — относится к неспецифическим опросникам. Опросник SF-36 является общим опросником здоровья и может быть использован для оценки показателей уровня качества жизни здоровых людей и больных различными заболеваниями.

Методика исследования интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Для оценки и сравнительного анализа интенсивности болевого синдрома в первой и второй группе пациентам предлагалось отмечать степень проявления интенсивности боли в течение десяти дней. Руководствуясь уже имеющимися шкалами боли, мы дополнили шкалу боли с подробным описанием действий, что максимально упрощало ее заполнение пациентами.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты гистологических исследований. При использовании лазерной энергии мощностью 7 и 8 Вт отмечалась деструкция всей стенки вены с образованием полостей, на краях которых были видны очаги карбонизации (обугливания), вапоризации (выпаривания) и коагуляции тканей. Площадь вапоризации при облучении лазером мощностью 8 Вт была больше, чем при облучении мощностью 7 Вт. Отмечалась полная деструкция стенки вены в зоне лазерного облучения (рисунок 1). Эндотелий, в основном, был десквамирован. Коллагеновые пучки и гладкомышечные клетки (ГМК) в интиме и медии частично были разрушены, ядра клеток не были выявлены. В части клеток наблюдался кариорексис, кариолиз и кариопикноз. Все выявленные признаки свидетельствовали о необратимости процессов в реальной клинической ситуации приводящих к необратимой деструкции вены.

Рисунок 1. Вена после лазерного облучения мощностью 8,0 Вт. В стенке вены в проекции лазерного излучения - карбонизация на внутренней поверхности, выраженная вапоризация и участки коагуляционного некроза. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.

Результаты устранения стволового рефлюкса.

^ Комбинированная флебэктомия большой подкожной вены (БПВ), V ЭВЛО БПВ.

Всего ЭВЛО БПВ была выполнена 102 пациентам. Операция выполнялась на диодном лазере, генерирующий луч лазерного излучения -1470 нм. Для достижения плавного и равномерного облитерирования пораженного участка вены использовался аппарат для автоматической экстракции лазерного волокна, работавший во взаимодействии с подаваемой лазерной энергией. Скорость экстракции составляла 0,7 мкс (рисунок 2).

Рисунок 2. Аппарат для автоматической экстракции лазерного волокна.

Вторую группу составили пациенты, которым выполнялась комбинированная флебэктомия. Длительность госпитализации составила в среднем 3,3 (±0,1) дня.

Варикозно расширенные притоки БПВ удалялись методом минифлебэктомии у больных всех групп. Минифлебэктомия заключалась в выведении наружу и удалении варикозно расширенных притоков из

отдельных проколов кожи с помощью специальных крючков различных модификаций (рисунок 3).

Рисунок 3. Вид кожи после выполнения минифлебэктомии.

Общее количество пациентов, посетивших контрольные всех этапах, представлено в таблице 1.

Общее число наблюдений в послеоперационном периоде.

осмотры на Таблица 1.

Метод лечения Общее число выполненных операций Осмотрено пациентов, с выполнением УЗАС (%) в первые сутки после ЭВЛО и КФ Осмотрено пациентов, через 2 мес. с выполнением УЗАС (%) Осмотрено пациентов, через 6 мес. с выполнением УЗАС (%)

ЭВЛО БПВ 102 100% 95,1% 87,2%

КФ БПВ 106 100% 93.4% 85,8%

Результаты исследования качества жизни у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей после эндовенозной лазерной облитерации и комбинированной флебэктомии. Результаты, полученные в дооперационном периоде по опроснику С1У1<3, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Оценка результатов в дооперационном периоде по опроснику СЛУК^.

Вид планируемого оперативного вмешательства Средний балл КЖ по С1У10 (М±т)

Комбинированная флебэктомия 44,7(±1,4)

Эндовенозная лазерная облитерация 40,5(±1,1)

Таким образом, следует отметить, что у пациентов, которым планировалось выполнение комбинированной флебэктомии, показатели уровня качества жизни на 4,2 балла ниже, чем у пациентов, которым планировалось выполнение ЭВЛО БПВ.

По данным, полученным по опроснику БР-Зб, также имеются различия показателей уровня качества жизни в дооперационном периоде. Результаты, полученные в дооперационном периоде по опроснику БР-Зб, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Оценка результатов в дооперационном периоде по опроснику БР-Зб.

Вид планируемого оперативного вмешательства С редние баллы по оценке БИ-Зб (М±т)

РР ЯР ВР вн ут БР ЯЕ мн

Эндовенозная лазерная облитерация 82,5 (±1,8) 71,4 (±3,7) 65,2 (±2) 61,4 (1,8) 59,4 (±1,5) 73,9 (±1,8) 72,8 (±3,7) 66,3 (±1,6)

Комбинированная флебэктомия 69,5 (±2,5) 67,2 (±3,7) 64,3 (±2,3) 58,0 (±1,7) 58,3 (±1,7) 70,7 (±2,2) 71,4 (±3,5) 61.1 (±1,6)

При оценке физического и психологического компонентов здоровья показатели уровня КЖ у пациентов, которым планировалось выполнение ЭВЛО, лучше (таблица 4).

Таким образом, у пациентов, которым в дальнейшем выполнялась комбинированная флебэктомия, физический компонент здоровья снижен на 1,8 балла, а психологический компонент здоровья - на 0,7 балла, что свидетельствует о более низких показателях уровня КЖ.

Через шесть месяцев все пациенты в обеих исследуемых группах, с которыми удалось связаться и которые смогли прийти на очередной плановый осмотр, заполняли два опросника по качеству жизни.

Таблица 4.

Результаты оценки физического и психологического компонентов здоровья.

Вид планируемого оперативного вмешательства Средние баллы по оценке БР-Зб (М±т)

РН мн

Эндовенозная лазерная облитерация 50,1 (±0,6) 46,4 (±0,7)

Комбинированная флебэктомия 48,3 (±0,7) 45,7 (±0,8)

Из 208 пациентов, проходивших лечение, удалось отследить 180 (86%) человек, которые были осмотрены и консультированы на всех этапах исследования.

Первую группу исследуемых (после выполнения ЭВЛО БПВ) составили 89 пациентов, из них 65 женщин и 24 мужчины. Явка пациентов составила 87,3%.

Таблица 5.

Показатели качества жизни по БР-36 через 6 месяцев после выполнения ЭВЛО БПВ.

Вид оперативного вмешательства Средние баллы по оценке БР-Зб (М±т)

РР КР ВР вн ут БР НЕ МН

Эндовенозная лазерная облитерация 91,2 (±1,6) 89 (±2,7) 74,3 (±2,3) 67,8 (±2,3) 61,8 (±1,8) 77,9 (±1,6) 85 (±3,2) 66,4 (±1,5)

При сравнительном анализе показателей уровня КЖ в дооперационном периоде и спустя шесть месяцев отмечается улучшение по всем пунктам опросника БР-Зб (таблица 5).

Физическое функционирование улучшилось с 82,5 (±1,8) до 91,2 (±1,6) баллов, показатель увеличился на 8,7% (р<0,005). Ролевое функционирование улучшилось на 17,6% (р<0,005), показатель вырос с 71,4 (±3,7) до 89 (±2,7)

баллов. Интенсивность проявления болевых ощущений (ВР) снизилась на 9,1% (р<0,005), показатели КЖ выросли с 65,2 (±2) до 74,3 (±2,3) баллов. Показатели общего состояния здоровья (вН) также улучшились на 6,4% (р<0,005), показатель поднялся до 67,8 (±2,3) баллов с 61,4 (±1,8). Жизненная активность пациентов после выполнения ЭВЛО БПВ значительных изменений не претерпела, но показатели все же лучше: на 2,4% (р>0,05) -баллы выросли с 59,4 (±1,5) до 61,8 (±1,8). Социальное функционирование изменилось на 4% (р<0,05), показатель увеличился с 73,9 (±1,8) до 77,9 (±1,6) баллов. Ролевое функционирование пациентов в исследуемой группе улучшилось на 12,2% (р<0,005), показатель КЖ увеличился до 85 (±3,2) с 72,8 (±3,7) баллов. Показатели психического здоровья претерпели незначительные изменения - всего на 0,1 % (р>0,05), с 66,3 (±1,6) до 66,4 (±1,5) баллов (рисунок 4).

Рисунок 4. Графическое сравнение показателей уровня качества жизни пациентов до и после (через 6 месяцев) выполнения ЭВЛО БПВ, по опроснику БР-Зб.

По двум основным показателям опросника БР-Зб - физическому и психологическому компонентам здоровья — также отмечались положительные результаты. Физический компонент здоровья улучшился на 3,2 % (р<0,005), данный показатель вырос с 50,1 (±0,6) до 53,3 (±0,6) баллов. Психологический компонент здоровья также улучшился, но статистически незначимо, всего на 0,3% (р>0,05), данный показатель вырос с 46,4 (±0,7) до 46,7 (±0,8) баллов.

При сравнительном анализе показателей КЖ по опроснику С1УК) также можно было отметить улучшения. Результаты улучшились на 15,5 баллов (р<0,005), данный показатель снизился с 40,8 (±1,2) до 25,3 (±0,7) баллов.

Вторую группу пациентов (после выполнения комбинированной флебэктомии БПВ) составили 54 женщины и 37 мужчин, всего на контрольный осмотр пришел 91 пациент, 85,8%. Данные показателей качества жизни по опроснику БР-Зб представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Показатели качества жизни пациентов по опроснику БР-Зб через 6 месяцев после выполнения комбинированной флебэктомии БПВ.

Вид оперативного вмешательства Средние баллы по оценке 81-36 (М±ш)

РГ ЯР ВР вн ут 8Р ИЕ МН

Комбинированная флебэктомия 84,5 (±1,7) 82,9 (±3,2) 78,6 (±1,2) 63,1 (±2,1) 65,4 (±1,6) 79,4 (±1,9) 86,5 (±2,7) 66,5 (±1,5)

При сравнительном анализе показателей КЖ в дооперационном периоде и спустя шесть месяцев отмечались положительные результаты. По опроснику БР-Зб отмечались улучшения по всем показателям.

Показатели шкалы физического функционирования улучшились с 69,5

(±3) до 84,5 (±1,7) баллов, показатель увеличился на 15% (р<0,001).

Увеличение данного показателя свидетельствует о том, что состояние

здоровья пациента в меньшей степени ограничивает его физическую

активность. Ролевое функционирование улучшилось на 15,7% (р<0,005),

показатель вырос с 67,2 (±4,2) до 82,9 (±3,2) баллов. Интенсивность

проявления болевых ощущений снизилась на 14,3% (р<0,001). Показатели

КЖ по данной шкале отражают, что интенсивность болей в

послеоперационном периоде в меньшей степени ограничивает активность

пациентов в повседневной жизни. Показатели выросли с 64,3 (±2,5) до 78,6

(±1,2) баллов. Показатели общего состояния здоровья также улучшились на

14

5,1% (р<0,05), показатель увеличился до 63,1 (±2,1) баллов с 58,0 (±1,8). По шкале жизненной активности пациентов после выполнения комбинированной флебэктомии БПВ также отмечались улучшения, что свидетельствовало о меньшей утомляемости и более активной жизненной позиции пациентов. Показатели улучшились на 7,1% (р<0,005), баллы выросли с 58,3 (±1,8) до 65,4 (±1,6). Социальное функционирование изменилось на 8,7% (р<0,005), показатель увеличился с 70,7 (±2,4) до 79,4 (±1,9) баллов. Ролевое функционирование пациентов в исследуемой группе улучшилось на 15,1% (р<0,005), показатель КЖ увеличился до 86,5 (±2,1) с 71,4 (±4) баллов. Рост данного показателя свидетельствовал об улучшении эмоционального состояния пациентов, что впоследствии благоприятно отражалось на повседневной деятельности человека. Показатели психического здоровья изменились на 5,4% (р<0,05), с 61,1 (±1,7) до 66,5 (±1,5) баллов. Рост показателей по данной шкале свидетельствовал об улучшении психического здоровья (рисунок 5).

1

1. ...... I 1

_ 1

: 1 1 НРР ННР ЫВР ней 1 Я\я У5Г «ИЕ УМН

До операции После операции

Рисунок 5. Графическое сравнение показателей уровня качества жизни пациентов до и после (через 6 месяцев) выполнения комбинированной флебэктомии, по опроснику БР-Зб.

Два основных показателя по опроснику 8Р-36 - физический и психологический компоненты здоровья — улучшились, как и в первой группе. Физический компонент здоровья улучшился на 4,1% (р<0,001), данный показатель вырос с 48,3 (±0,8) до 52,4 (±0,5) баллов. Психологический

компонент здоровья также улучшился на 2,6% (р<0,05), данный показатель вырос с 45,4 (±0,9) до 48,3 (±0,7) баллов.

При сравнительном анализе показателей уровня КЖ по опроснику СЛУКЗ также отмечался рост в сторону улучшения показателей уровня качества жизни пациентов. Результаты выше на 10,1% (р<0,001), данный показатель снизился с 44,7 (±1,2) до 34,6 (±1,5) баллов.

При сравнительном анализе двух групп в послеоперационном периоде, спустя 6 месяцев, можно было сказать, что показатели уровня качества жизни значительно улучшились в обеих группах в сравнении.

При анализе результатов в послеоперационном периоде, полученных по опроснику БР-Зб, можно было отметить, что показатели КЖ в обеих группах находились практически на одном уровне (таблица 7).

Таблица 7.

Различия показателей КЖ по опроснику БР-36 в обеих группах через 6 месяцев.

КЖ через 6 месяцев РР ЯР ВР ОН УТ БР ЯЕ мн РН МН

эвло БПВ 91,2 (±1,6) 89 (±2,7) 74,3 (±2,3) 67,8 (±2,3) 61,8 (±1,8) 77,9 (±1,6) 85 (±3,2) 66,4 (±1,5) 53,3 (±0,6) 46,7 (±0,8)

КФ БПВ 84,5 (±1,7) 82,9 (±3,2) 78,6 (±1,2) 63,1 (±2,1) 65,4 (±1,6) 79,4 (±1,9) 86,5 (±2,7) 66,5 (±1,5) 52,4 (±0,5) 48,3 (±0,7)

Р р<0,005 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 рХ),05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05

При сравнении показателей уровня качества жизни по опроснику С1У1С> на дооперационном этапе установлено, что у пациентов, которым было рекомендовано выполнение ЭВЛО БПВ, показатели были лучше на 3,9 балла. А в послеоперационном периоде показатели улучшились в обеих группах, но разница между ними составила 9,3 баллов (р<0,005). Показатель лучше в группе после выполнения ЭВЛО БПВ (рисунок 6).

60 40 20

СМЦдоКФ СМЦпосле СМЦдо СМЦпосле КФ ЭВЛО ЭВЛО

У Баллы по опроснику С1У1Ц

Рисунок 6. Показатели уровня КЖ по опроснику С1У1С> в до- и послеоперационном периоде.

Таким образом, анализируя полученные графики и сравнивая результаты исследований, можно сделать вывод, что показатели уровня качества жизни стали лучше в обеих исследуемых группах пациентов. И если в дооперационном периоде разница была более высокой, то в послеоперационном периоде разница значительно сократилась. Показатели уровня КЖ в послеоперационном периоде, спустя шесть месяцев, в обеих исследуемых группах находятся на одинаковом уровне.

Результаты оценки интенсивности болевого синдрома. Интенсивность проявления болевого синдрома была более выражена в группе пациентов после выполнения комбинированной флебэктомии. На десятые сутки интенсивность болей была значительно ниже у пациентов после выполнения ЭВЛО. Раннее купирование боли в послеоперационном периоде позволяло создать более комфортные условия как для физического, так и для психоэмоционального состояния пациентов.

В отличие от пациентов первой группы, у больных, которым выполнялась комбинированная флебэктомия, усиление болей не отмечалось на всем протяжении исследования. В данной группе пациентов с первых же дней болевые ощущения были более выражены, чем в первой группе, и постепенно линейно уменьшались (рисунок 7).

Рисунок 7. График изменения проявления интенсивности болей в двух исследуемых группах пациентов.

Отдаленные результаты после выполнения комбинированной флебэктомии. Данная группа представлена пациентами, оперированными в объеме комбинированной флебэктомии в период 2005-2007 гг. Результаты обследования и анализ полученных среди пациентов данных представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Анализ группы пациентов, перенесших оперативное лечение в объеме комбинированной флебэктомии в период 2005-2007гг.

Наименование мероприятия Количество пациентов № них

Общее количество пациентов 128 -

Невозможно установить телефонную связь (заблокирован номер, переезд и т.п.) 43 -

Осмотренные на приеме (56) 46 - не долечивались 7 - выполнение склеротерапии сосудистых звездочек 3 - выполнение повторных операций (в других медицинских учреждениях) 3 — выявление рецидива по латеральной системе (повторно оперированных среди них не было) 53 - без признаков рецидива заболевания

Отказались посетить предлагаемую консультацию, но согласились на телефонный разговор 28 пациентов на момент опроса жалоб на боли в области нижних конечностей не предъявляли 8 — повторные операции, в других медицинских учреждениях 20 - долечиваться не приходилось

Смертельный случай (от иной патологии) 1 -

Подводя итоги, можно отметить, что из 84 (65,6%) пациентов, доступных как для телефонного разговора, так и согласившихся посетить предлагаемую консультацию, выявлен рецидив заболевания после выполнения комбинированной флебэктомии у 14 (16,6%) пациентов, что является неплохим показателем.

Алгоритм лечения пациентов с ВБВНК.

Представленный алгоритм лечения пациентов с ВБВНК применяется в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Такая схема позволяет провести радикальное лечение и повысить уровень качества жизни пациентов с минимальными затратами времени на их лечение и реабилитацию.

ВЫВОДЫ

1. Исходные показатели уровня КЖ выше в группе пациентов,

которым рекомендовалось выполнение ЭВЛО БПВ. Пациенты, которым

рекомендовалось выполнение комбинированной флебэктомии, в большей

19

степени испытывали дискомфортные ощущения от ВБВНК как психоэмоционального, так и физического характера.

2. Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде была более выражена и выше на 0,7 балла (р<0,005) у пациентов после выполнения КФ. Послеоперационный период у пациентов, которым выполнялась ЭВЛО, проходил более комфортно. При оценке ближайших результатов после выполнения ЭВЛО и КФ осложнений, реканализаций и рецидива заболевания выявлено не было.

3. Показатели уровня КЖ пациентов в ближайшем послеоперационном периоде улучшились по всем шкалам в обеих группах. После выполнения ЭВЛО показатели уровня КЖ выше: общее состояние улучшилось и выше на 9,3 балла (р<0,005); физический компонент здоровья выше на 0,9 балла (р>0,05); психологический компонент здоровья ниже на 1,6 балла (р<0,05).

4. Сравнительный анализ параметров КЖ в срок до пяти лет показал, что параметры КЖ были сопоставимы в обеих группах. После выполнения КФ БПВ возникновение клинически значимого рецидива ВБВНК отмечалось у 14 (16,6%) пациентов. Отдаленные результаты - в срок до одного года после выполнения ЭВЛО БПВ - рецидива заболевания выявлено не было.

5. Разработанный алгоритм лечения ВБВНК позволяет повысить эффективность и добиться минимального влияния хирургического вмешательства на показатели уровня КЖ пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка клинических данных и показателей качества жизни пациентов позволяет выбрать адекватную тактику хирургического лечения ВБВНК и снизить степень тяжести дискомфортных ощущений в послеоперационном периоде.

2. Для снижения интенсивности болевого синдрома следует выполнять минифлебэктомию притоков при всех способах устранения

20

рефлюкса по магистральным подкожным венам.

3. При лечении больных с ВБВНК использование ЭВЛО возможно при расширении вен до 1 см, а КФ - при расширении вен более 1см. Такая тактика улучшает показатели качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

4. Предложенный алгоритм хирургического лечения больных с ВБВНК позволяет добиться улучшения качества жизни пациентов и хороших результатов лечения в отдаленном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

А. В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Мазайшвили К.В., Стойко Ю.М., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Перфорации венозной стенки как ведущая причина болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации // Ангиология и сосуд, хир. - 2011. - Т.17, № 3. - С. 47-49.

2. Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Тактика ведения больных после эндовенозной лазерной облитерации // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2011. - Т.6, №4. - С.26-30.

3. Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Стойко Ю.М., Акимов С.С., Моренко Д.Н., Кутидзе И.А. Динамика интенсивности болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации при разных сроках круглосуточного ношения компрессионного трикотажа // Флебология. — 2012.-Т.6, №3.-С.28-30.

Б. В других изданиях:

4. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Masayshvili C.V., Khlevtova T.V., Kutidze I.A., Morenko D.N. Phasic change of damaging factor during endovenous laser ablation //Interactive cardiovascular and thoracic surgery. - 2011, Vol.12. -Suppl.l. — P.146.

5. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Masayshvili C.V., Khlevtova T.V.,

Kutidze I.A., Morenko D.N. Mechanisms of vein wall perforation during

21

endovenous laser ablation: new opinion // Interactive cardiovascular and thoracic surgery. -2011, Vol.12. - Suppl.l. - P.146.

6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили K.B., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Новый взгляд на механизм образования перфораций венозной стенки при зндовенозной лазерной облитерации - XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.403-404.

7. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Стадийное изменение повреждающего фактора во время зндовенозной лазерной облитерации. - XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.403-404.

8. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. «Порочный круг» патогенеза хронической венозной недостаточности нижних конечностей: выбор эффективной фармакотерапии //Consilium medicum. Хирургия. - 2011. -№1. - С.20-21.

9. Masayshvili С., Shevchenko Y. L., Stoyko Y. М., Khlevtova Т. V., Kutidze I. A., Morenko D. N Three phases of endovenous laser ablation. -Multidisciplinary European Endovascular Therapy Congress. - Roma, 2011. -P. 154.

10. Khlevtova Т., Stoyko Yu., Masayshvili C., Maximov S., Kutidze I., Morenko D. New view on causes of perforation of the vein wall during endovenous laser obliteration // The Journal of Cardiovascular Surgery. - 2012 -Vol.53, Suppl. 1, №2. -P.89.

11. Maximov S., Stoyko Yu., Krasnovsky A., Masayshvili C., Khlevtova Т., Kutidze I., Morenko D. The absorption of laser radiation in a vein wall // The Journal of Cardiovascular Surgery. - 2012. - Vol.53, Suppl 1, №2. -P.92.

12. Masayshvili C., Stoyko Yu., Khlevtova Т., Maximov S., Kutidze I., Morenko D. Phases of endovenous laser obliteration // The Journal of Cardiovascular Surgery. - 2012. - Vol.53, Suppl 1, №2. - P.109.

13. Красновский А.А., Стойко Ю.М., Мазайшвили K.B., Хлевтова

22

Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н., Максимов C.B. Роль оптических свойств венозной стенки для эндовенозной лазерной облитерации // Флебология. -2012. - Т.6, №2. Приложение: 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - С.82.

14. Мазайшвили К.В., Максимов C.B., Игнатьева Н.Ю., Захаркина O.JL, Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Температурные параметры денатурации белков венозного комплекса // Флебология. — 2012. - Т.6, №2. Приложение: 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - С.82.

15. Мазайшвили К.В., Меерович Г.А., Хлевтова Т.В., Максимов C.B., Грачев П.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н., Летуновский Е.А. Термография в модели радиочастотной термооблитерации вен // Флебология. - 2012, Т.6, №2. Приложение: 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - С.83.

16. Мазайшвили К.В., Меерович Г.А., Хлевтова Т.В., Максимов C.B., Грачев П.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н., Летуновский Е.А. Термография в модели эндовенозной лазерной облитерации вен с использованием цилиндрического световода и лазерного излучения 810 нм в сравнении с торцевым и радиальным световодами и лазерного излучения 1470 нм // Флебология. - 2012, Т.6, №2. Приложение: 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - С.83

17. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Максимов C.B., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Динамика интенсивности болевого синдрома после комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации // Флебология. - 2012, Т.6, №2. Приложение: 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - С.73

18. Хлевтова Т.В., Яшкин М.Н., Мазайшвили К.В., Акимов С.С., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Сравнительная характеристика болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации излучением с длинами волн 1030 нм и 1470 нм. - Материалы VI Научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. Липецк, 2012. - С. 61-63.

19. Яшкин М.Н., Хлевтова Т.В., Мазайшвили К.В., Кутидзе И.А.,

23

Моренко Д.Н. Эндовенозная лазерная облитерация перфорантных вен в лечении варикозной болезни. - Материалы VI Научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. Липецк, 2012. - С. 67-69.

20. Яшкин М.Н., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н., Мазайшвили К.В. Отдаленные результаты эндовенозной лазерной облитерации у больных, оперированных по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. - Материалы VI Научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. Липецк, 2012. - С. 69-71.

21. Мазайшвили К.В., Максимов C.B., Игнатьева Н.Ю., Захаркина О.Л., Сергеева Е.А., Моренко Д.Н., Летуновский Е.А., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А. Температурные параметры денатурации коллагена венозной стенки при варикозной болезни. - Материалы 5 Троицкой конференции «Медицинская физика и инновации в медицине». -2012. - Т.2. — С. 132-134.

22. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Максимов C.B., Цыплящук A.B., Акимов С.С., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Динамика интенсивности болевого синдрома после флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации // Кшшчна флеболопя. - 2013. - Т.6, №1. - С. 174.

23. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Максимов C.B., Цыплящук A.B., Акимов С.С., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Качество жизни пациентов после флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации // Кшшчна флеболопя. -2013. - Т.6, №1. - С.175.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ru; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ № 588 Подписано в печать 16.04.2014 Усл. п.л. 2 Формат (60x84) 1/16. Тираж 100 экз.