Автореферат диссертации по медицине на тему Радиочастотная абляция в лечении метастатического колоректального рака печени
На правах рукописи
□03063635
Петренко Константин Николаевич
Радиочастотная абляция в лечении метастатического колоректального рака печени
хирургия - 14 00 27
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук
' "'"« ?ПП7
Москва 2007
Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии им академика Б.В. Петровского
РАМН
в отделении хирургии печени, желчных путей, поджелудочной железы
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ-
доктор медицинских наук, профессор
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ.
доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор
О Г. Скипенко
А К. Ерамншанцев А.В. Бутенко
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ФГУ «Институт хирургии им. А В. Вишневского Росмедтехнологий»
Злщитл состоится «_»_2007 г. в__часов
на заседании Диссертационного совета (К 001 027 011 при ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН
Адрес 119992, г Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер , д 2
С щссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН
Авюрсфсрат разослан «_»_2007 г
Ученый секретарь Диссертационного совета
чпен-коррсспондент РАМН, профессор А В Гавриленко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Последнее десятилетие во многих странах мира наблюдается рост заболеваемости раком толстой кишки В России в 2000 г впервые выявлено 47 530 случаев заболевания колоректальным раком, умерло 24 740 больных (Земляной В П и соавт, 2005) Метастазы колоректального рака в печень занимают ведущую позицию в структуре онкологической заболеваемости и смертности в странах Западной Европы и Северной Америки (Abdalla С К et al, 2004) Единственным методом радикального лечения первичного и метастатического рака печени, позволяющим добиться длительной выживаемости, остается резекция органа Новейшие режимы системной химиотерапии позволяют ощутимо увеличить медиану выживаемости и улучшить качество жизни у части пациентов с колоректальными метастазами, тем не менее, продолжительность жизни без хирургического лечения в редких случаях превышает пятилетний рубеж (Moertel CG et al, 1996) Развитие хирургической техники и возможности послеоперационного обеспечения на современном этапе, позволяют безопасно удалять до 80% функционирующей печеночной паренхимы с уровнем смертности до 5% и ниже в ведущих гепатологических центрах (Abdalla Е К et al, 2001) Использование инновационных стратегий неоадъювантной химиотерапии (Adam R et al, 2001), предшествующих резекции перевязки/эмболизации ветви воротной вены (Abdalla ЕК et al, 2001), многоэтапных резекционных вмешательств (Kianmanesh R et al, 2003), способствует увеличению доли потенциально резектабельных метастазов, не смотря на это, лишь 10-25% пациентов с метастатическим поражением печени колоректальной этиологии удается выполнить радикальное удаление всех очагов в печени (Fong Y et al , 1999, Kianmanesh R et al, 2003)
В сложившихся условиях трудно переоценить значение абляционных технологий, позволяющих добиться некроза метастатических узлов, не прибегая к резекции органа В настоящее время наиболее широко используемой абляционной методикой для лечения метастатического колоректального рака, является радиочастотная абляция (РЧА), которая зарекомендовала себя доступным, безопасным и эффективным методом при нерезектабельном опухолевом поражении печени (Solbiati L et al, 2003, Curley S , et al, 2004; Machi J et al, 2006)
Опыт первого применения РЧА в лечении злокачественных опухолей печени относится к 1992 году (Rossi S et al, 1993) В нашей стране использование методики радиочастотной абляции началось с 2002 года (Долгушин Б И с соавт 2004, Федоров В Д с соавт 2004, Полысалов В Н с соавт 2004) ГУ Российский Научный центр хирургии РАМН им академика Б В Петровского является одним из первых медицинских учреждений в России, в котором технология РЧА внедрена в широкую клиническую практику в лечении метастатического колоректального рака печени
В настоящее время в мире накоплен значительный опьп применения РЧА при метастатическом поражении печени колоректальной этиологии, находящий отражение в литературе в виде многочисленных публикаций Однако многие проблемы применения методики остаются нерешенными Не выработаны единые позиции в отношении показаний и противопоказаний, оценки полноты коагуляции опухоли, вопросов оценки эффективности, интерпретации результатов Трудности в их оценке связаны с различными подходами к подсчету числа осложнений, локальных рецидивов, рашостью протоколов и оборудования для РЧА в разных исследованиях и относительно небольшим периодом наблюдения за пациентами В отечественной литературе сообщения об эффективности и осложнениях РЧА встречаются довольно редко, а данные об отдаленной выживаемости отсутствуют вовсе Это послужило поводом для собственного исследования клинических и технологических аспектов применения РЧА в лечении метастатического колорекгального рака печени Обобщение и анализ результатов, полученных в ходе данной работы, представляются целесообразными и своевременными
Цель работы
Определить возможности и место метода радиочастотной абляции в лечении метастатического колоректального рака печени
Задачи исследования
1 Сформулировать показания к применению РЧА у пациентов с метастатическим колоректальным раком печени
2 Оценить ближайшие результаты использования метода радиочастотной абляции у данного контингента пациентов
3 Оценить отдаленные результаты лечения
4 Разработать алгоритм процедур послеоперационного мониторинга пациентов после выполнения РЧА
5 Изучить морфологические изменения в коагулированных метастатических очагах и окружающей паренхиме печени
Научная новизна
Данная работа является проспективным моноцентровым исследованием результатов лечения метастатического колоректального рака печени методом радиочастотной абляции В исследовании обобщен опьп применения РЧА при метастатическом колоректальном раке печени, которым в Росси располагают единичные медицинские учреждения Составлен диагностический протокол и определены критерии отбора больных для РЧА Отработаны технологические аспекты вмешательства, разработан алгоритм процедур послеоперационного мониторинга Проведен анализ полученных осложнений и причин их возникновения Изучены основные параметры эффективности выполнения РЧА
- локальная опухолевая прогрессия, рецидивы в печени, общая прогрессия заболевания Установлена зависимость частоты возникновения рецидива от размера коагулированных очагов Определены показатели отдаленной выживаемости после РЧА, что до настоящего времени не было отражено в современной отечественной литературе Изучена годичная, 2-х и 3-х летняя общая и безрецидивная кумулятивная выживаемость пациентов с момента проведения РЧА Осуществлен сравнительный анализ выживаемости в группах в зависимости от объема выполненного вмешательства, размеров коагулированных очагов, объема метастатического поражения печени
Практическое значение работы
• Отработана методология отбора больных, процедуры выполнения вмешательства, послеоперационного мониторинга
• Произведена оценка эффективности РЧА в лечении метастатического колоректального рака печени
• Продемонстрированы возможности и перспективы комбинированного многоэтапного подхода в хирургическом лечении данной категории пациентов
• Результаты данного исследования позволили расширить показания к хирургическому лечению пациентов с множественным, полисегментарным, в т ч билобарным, метастатическим поражением печени колоректальной этиологии
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании Московского Онкологического Общества, (2005 г), XII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (2005 г), XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (2006 г ), 7lh World Congress of the International Hepato-Pancreato-Bihary Association, Edinburgh Scotland (2006)
Апробация работы состоялась 30 03 2007 г на объединенной научной конференции отдела торако-абдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 работы в центральной печати Список работ прилагается
Внедрение полученных результатов
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и широко используются в клинической практике отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 33 рисунками содержит 21 таблицу Список литературы включает 197 источников, из них 15 отечественных и 182 работы иностранных авторов
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Общая характеристика пациентов
В настоящей работе проспективно проанализированы результаты лечения 45 пациентов с метастатическим колоректапьным раком печени с применением метода РЧА Все пациенты находились на лечении в отделении хирургии печени, желчных путей, поджелудочной железы, ГУ Российский Научный центр хирургии РАМН им Б В Петровского с января 2003 г по январь 2007 г На момент выполнения РЧА, пациенты имели гистологически верифицированный диагноз рака прямой или ободочной кишки (большей части были произведены операции по удалению первичной опухоли) и подтвержденный с помощью визуализационных методов диагноз метастатический рак печени Клиническая характеристика пациентов отражена в таблице 1
Таблица 1
_Клиническая характеристика пациентов_
Характеристики_
Общее количество Распределение по полу Мужчины N (%) Женщины N (%) Возраст Средний ± Бй Мин - макс Локализация первичной опухоли Ободочная кишка N (%) Прямая кишка N (%)
45
26 (57,8) 19 (42,2)
59,3±10,2 34 - 81
24 (53,3) 21 (46,7)
Распределение пациентов в зависимости от локализации первичного очага было следующим (Рис 1)
1 (2,2%)
3 (6,7%
Рисунок 1. Локализация первичного опухолевого очага.
Операции но удалению первичной опухоли заключались в резекциях толстой кишки различного объема (Табл. 2),
У 2 пациентов резекционные вмешательства на толстой кишке сочетались с д метал ы-юн резекцией поджелудочной железы и спленэктомией, еще у двоих -с резекцией предстательной железы, семенных пузырьков и передней стенки мочевого пузыря. Сочетанная надвлагалнщиая ампутация матки с Придатками произведена двоим пациенткам. У 3 (6,7%) больных резекция кишки осуществлена одномоментно с абляцией метастазов.
По гистологическому строению первичные опухоли были аденокарцииомамм различной степени дифферент!ровки с преобладанием умереннодифференцированных форм (Рис. 2).
Комбинированные резекции Всего:
Левосторонняя гемиколэктомия Правосторонняя гемиколэктомия Резекция сигмовидной кишки Операция Гартмана Операции на прямой кишке:
Передняя резекция прямой кишки Брюшно-аналькая резекция Брюшно-промежностная экстирпация
9 4 11
3 16 6 6
4 2
45
□ Высо кодифференцированная
□ Умереннодиффсренцированная
□ Низ ко дифференцирован на я
Рисунок 2. Распределение по степени дифференцировки первичной
опухоли
По характеристикам метастатического процесса преобладали пациенты с синхронными метастазами и с отсутствием внепёченочного поражения (Табл. 3).
Таблица 3
Характеристика метастатического процесса __________
Характеристики______
Бремя возникновения метастазов Синхронные N (%) Метахронные N (%)
Сроки возникновения* мес. медиана (мин. - макс.) Внепеченочное поражение Отсутствие внепеченочного распространения** N (%) Метастазы а легких** N (%)
26 (57,8) 19 (42,2) 13 (7 -
39 (86,7) 6 (13,3)
*С момента удаления первичной опухоли
**На момент выполнения РЧА
Распределение в соответствии следующим образом (Табл. 4).
классификацией тТ>!М выглядело
Таблица А
Стадии
I
II
III
ш
IV в
Распределение пациентов по критериям тТММ Число пациентов
2
9
10 16
тТММ
тТШОМО гпТ2Г\ЮМ0 тТЗ(\ЮМ0 тТ4МОМО тТЗМ1М0 тТЗМ0М1 тТ4М1М1
глТ4М0М1
Число пациентов
2
9
10 16 1 2 1
Всего:
45
45
Как видно, превалировали группы с Ш и IV стадиями процесса, т. е. пациенты с йультифокальным бнлобарным поражением печени (Рис. 3). На момент проведения РЧА у 6 (13,3%) пациентов диагностировано метастатическое поражение легких колоректального генеза.
п 24
\ ¡31 стадии
^EtHHtae^-.- Етг Eifers ОН стадия ) Ш III стадия
П 10
22,2% ™ ■U-^" □ IV стадия
п 9 20,0% n 2 4,5%
Рисунок 3. Распределение по стадиям mTNM,
Большинство больных до выполнения 1'ЧЛ получали химиотерапевтическое лечение по различным схемам, из них 3 - регионарную химиотерапию. Еще двое пациентов перенесли дистанционную лучевую терапию ("Габл, 5), Семь пациентов перенесли предшествующие РЧА операции на печени по поводу колрректальных метастазов в сроки от 2 до 14 месяцев (в среднем 7.5±5,3 месяцев). Характер этих вмешательств приведен и таблице б.
Таблица 5
____Характер лечени я, предшествующе го РЧА
Лечение Число ™циентое
Хирургическое 7 15,6
Химиотерапия 28 62,2
системная 25 55,6
регионарная 3 6,7
Дистанционная лучевая терапия 2 4,4
Таблица 6
Характер предшествующих РЧА операций на печени
Число
Операция пациентов
Левосторонняя гемигепатэктомия 1
Левосторонняя латеральная резекция печени 2
Левосторонняя латер. резекция печени с установкой порта в
а.да$(гос)иос)епа(г5 1
Перевязка ПВВВ 1
Перевязка ПВВВ с установкой порта в а.да5(:гос1ио<^ела115 1
Установка порта в а.даз(:гос)иос1епа115 1
Всего: 7
г*
Суммарно РЧА подверглись 63 очага (Рис. 2.4), Число очагов коагулированных у одного пациента варьировало от 1 до 3 (медиана 1, среднее 1,4 ± 0,6). Средний максимальный размер опухоли составил 22,8 ± 11,7 мм {8,0 -70.0 мм). Исего было выполнено 47 процедур, состоявших из 103 сеансов РЧА, Каждый пациент перенес от I до 5 сеансов РЧА (медиана 2, в среднем 2,3±1,2), таблица 7. Двоим пациентам (4,4%) повторная процедура РЧА выполнена в ходе повторного вмешательства на неченп.
У 8 (17,8%) пациентов объем и распространенность метастатического поражения печени не позволили выполнить радикальные операции (т.е. резекцию и абляцию всех очагов в печени). Им была выполнена паллиативная цн горе дукти в пая РЧА.
7
* ^ 4
Рисунок 4. Локализация коагулированных очагов.
Таблица 7
Характеристики коагулированных очагов и выполненных процедур
Характеристики
Общее количество коагулированных метастазов 63
Среднее на пациента 1,4±0,6
Мин. - макс, 1-3 Размер очагов (мм)
Средний ± 22,8±11,7
Мин. - макс, 8-70
Общее количество процедур 47
Открытый доступ 46
Чрескожный 1
Общее количество сеансов РЧА ЮЗ
Среднее нэ пациента 2,3±1,2
Мин. - макс. 1-5
Объем операции
Изолированная РЧА N (%)* 11 (23,4)
РЧА с сопутствующими операциями N (%)* 36 (76,6)
*От количества процедур РЧА
У подавляющего числа (75,6%) больных РЧА выполнена в сочетании с различными оперативными этапами на печени и на толстой кишке Характер и
объем вмешательств с проведением РЧА представлены в таблице 8
Таблица 8
_Объем операций РЧА_
Число операций
Операция N %
Изолированная РЧА 11 23,4
РЧА + Резекция печени 29 61,7
Правосторонняя гемигепатэктомия 2
Левосторонняя гемигепатэктомия 2
Левосторонняя латеральная резекция печени 8
Атипичная резекция 8
Атипичная резекция с удалением коагулированного
очага 9
РЧА + Установка (удаление) порта в а даБ1:гос1иос1епа1|з 4 8,5
РЧА + Операция на кишке 3 6,4
Гемиколэктомия 2
Резекция сигмовидной кишки 1
Всего: 47 100
Веем пациентам (100%) после проведения РЧА продолжали или начинали проведение химиотерапии
Методы обследования
Всем пациентам проводили дооперационное обследование, которое позволяло определить объем и характер поражения печени, выявить внепеченочное распространение заболевания, исключить наличие локального рецидива первичного очага, оценить их соматический статус
Клиническое обследование включало сбор анамнеза с учетом сроков выявления колоректапьного рака, характера перенесенных ранее оперативных вмешательств, перенесенной химио- и лучевой терапии, сроков выявления очагового поражения печени
Всем пациентам выполняли лабораторные исследования по общепринятым методикам, включающие общий и биохимический анализ крови, тестирование свертывающей системы и электролитного баланса Исследовали уровни опухолевых маркеров крови а-фетопротеина, СА 19-9 и CEA (радиоиммунный метод с использованием моноклональных антител, «IMMUNOTECH» (Чехия), нормы а-фетотопротеина 0-5 МЕ/мл (патологические значения выше 10 МЕ/мл), СА 19-9 - 0-30 МЕ/мл (патологические значения выше 40 МЕ/мл), CEA - 0-5 нг/мл (патологические значения выше 8 нг/мл))
Для исключения локального рецидива первичной опухоли, а у части пациентов для верификации диагноза рака толстого кишечника, выполняли колоноскопию с биопсией и последующим гистологическим изучением материала По показаниям проводили гастродуоденоскопию, что позволяло
выявить сопутствующую патологию желудочно-кишечного тракта язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие полипов, дивертикулов и пр
С целью выявления экстрапеченочной диссеминации процесса выполняли КТ органов грудной клетки
Комплексное ультразвуковое исследование включало серошкальное сканирование в В-режиме, выполняли на приборах Aloka SSD 1700, 2000, 5500 (Япония) с применением конвексных датчиков 3,5 МГц (проводили оценка количества, размеров, формы, структуры, контуров и сегментарной локализации очаговых образований печени) А также спектральное дуплексное сканирование, цветовое доплеровское картирование скоростей и энергии кровотока, импульсную доплерографию печени, которые производили на аппаратах Acuson-128 Х/Р 10 М (США), Siemens Sonoline Elegra (Германия) конвексными датчиками 3,5 - 4 МГц При ультразвуковом дуплексном сканировании оценивали степень васкуляризации очага, его взаимоотношения с магистральными сосудами печени и возможности безопасного введения РЧ электрода Для интраоперационного ультразвукового мониторинга использовали приборы Logic Book-700 MR GE (США), B-K Medical (Дания), Aloka SSD 500, 1700 (Япония) с применением линейных датчиков различных форм (Т-, I-, L-образных, типа «кобра») 7,5 - 13,0 МГц
КТ выполняли на спиральном компьютерном томографе «Somaton Volum Zoom» фирмы «Siemens» Для улучшения визуализации очаговых образований печени применяли метод внутривенного болюсного контрастирования с использованием автоматического инъектора Vistron СТ фирмы «Medrad» Контрастное вещество (урографин 76%, омнипак 300, 350) вводили внутривенно со скоростью 2,5-3,0 мл в сек Изображение оценивали в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы исследования Выполняли трехмерную реконструкцию изображения на рабочей станции «silicongraphic 02»
Для планирования вмешательства и оценки технической эффективности РЧА (т е выявления фрагментов резидуального опухолевого роста в коагулированном очаге), всем пациентам до и после РЧА выполняли УЗИ и КТ брюшной полости Этап прицеливания и мониторирования процесса РЧА осуществляли у всех больных при помощи УЗИ
В послеоперационном периоде на 3-, 5- и 7-е сутки (а при наличии показаний и чаще) проводили УЗ мониторинг состояния зоны РЧА и всей брюшной полости С помощью 10-бальной визуально-аналоговой шкалы производили определение степени выраженности болевого синдрома Выраженность болевых ощущений < 3 баллов классифицировали как незначительный болевой синдром, от 3 до 6 - средний, свыше 6 - выраженный
Через 2-3 недели после выполнения РЧА повторно исследовали уровень опухолевых маркеров СА 19-9, CEA Динамическое наблюдение после выписки из стационара включало проведение УЗИ, КТ органов брюшной полости, колоноскопии, исследование опухолевых маркеров СА 19-9 и CEA в соответствии с разработанным нами алгоритмом, представленным в таблице 9
При возникновении соответствующих показаний любое исследование могло выполняться внепланово
Таблица 9
Алгоритм процед VP послеоперационного мониторинга
Диагностическое исследование Фаза наблюдения (месяцы после операции)
1-12 12-24 24-36 36-48 48-60
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 3 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в 6 мес 1 раз в б мес 1 раз в 12 мес
КТ органов брюшной полости 1 раз в 3 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в б мес 1 раз в б мес 1 раз в 12 мес
Исследование СА 19-9 и СЕА 1 раз в 3 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в б мес 1 раз в б мес 1 раз в 12 мес
Колоноскопия 1 раз в б мес 1 раз в б мес 1 раз в 6 мес 1 раз в 12 мес 1 раз в 12 мес
Для оценки морфологических изменений в зоне РЧА исследовали препараты печени, полученные при атипичных резекциях с удалением коагулированного очага у 9 пациентов Забор материала производился из 3 зон коагулированного очага центра (места введения электрода), отступя на 1 см от центра, и макроскопически определяемой периферической части очага некроза
Методом световой микроскопии оценивали стандартные гистологические срезы (5 мкм, окраска гематоксилином-эозином), полутонкие срезы (1-2 мкм, окраска толуидиновым синим) Также выполняли исследование препаратов с помощью электронной микроскопии
Характеристика оборудования для РЧА
Для проведения РЧА нами использовали систему для радиочастотной абляции мягких тканей RITA® (компания RITA Medical Systems lnc , USA), состоящую из электрохирургического радиочастотного генератора модели 1500Х, радиочастотного электрода семейства StarBurst™ рассеивающего электрода, питающего и главного кабелей, пневматической педали включения/выключения подачи РЧ энергии (Рис 5)
В основе алгоритма работы генератора 1500Х - достижение и поддержание в течение необходимого для полной абляции времени заданной температуры в коагулируемом очаге Специализированная программа во всех рабочих режимах обеспечивает медленное повышение наносимой мощности, начиная с 25 Вт до максимальной в течение 1-1,5 минут, что предотвращает обугливание прилежащих к электроду тканей, карбонизацию его выдвижных элементов и способствует более эффективному проведению РЧ энергии в ткани
Рутинно применяли раскрывающиеся радиочастотные электроды RITA StarBurst™ XL (Рис 6)
Рис. 5. Система для радиочастотной абляции мягких тканей RITA®.
Рис. 6. Электрод RITA StarBurst1" XL.
Данный тип электрода позволяет добиться формирования предсказуемого очага некроза до 5 см в диаметре, а также выполнить абляцию пути продвижения иглы. Устройство оснащено девятью выдвижными элементами, раскрывающимися в виде «рождественской елки», пять из которых оборудованы независимыми термосенсорами для регистрации температуры в режиме реального времени. На рабочей части устройства имеется сантиметровая разметка для контроля глубины пункции. Метрическая разметка предусмотрена и па рукояти управления выдвижными элементами, что в свою очередь позволяет контролировать объем развертывания сетки. Также предусмотрена канюля для введения солевых растворов в коагулируемый очаг. Благодаря своему дизайну электрод RITA StarBurst™ имеет хорошую управляемость И высокую «приспосабливаемость» к конфигурации очага опухолевого поражения.
Техника вмешательства
В подавляющем большинстве случаев РЧА выполняли из лапаротомного доступа, преимущественно в сочетании с вмешательствами на печени или операциями на других органах брюшной полости. Всего было произведено 47
процедур РЧА Из них 46 выполнены из лапаротомного доступа и одна -чрескожно
Все вмешательства проводили в условиях операционной хирургического стационара во всех случаях под комбинированной сбалансированной общей анестезией
Пациента укладывали на операционном столе с выдвижным поясничным валиком в положении лежа на спине При необходимости, в ходе операции положение тела пациента изменяли путем поворота операционного стола влево/ вправо, приподниманием головного или ножного концов Рассеивающие электроды в количестве двух фиксировали на бедрах пациента
После введения пациента в наркоз выполняли лапаротомию Далее выполняли ревизию брюшной полости, мобилизацию печени путем рассечения серповидной, соответствующих стороне поражения треугольной и венечной связок Пальпаторное исследование печени на предмет уточнения конфигурации метастатического поражения сопровождали интраоперационным УЗИ Оценивали количество, размеры, форму, структуру, контуры и сегментарную локализацию очагов Применение ИоУЗИ позволяло прецизиозно уточнить размеры новообразований в печени, выявить дополнительные очаги, не обнаруженные при дооперационном обследовании, окончательно определить взаимоотношение патологического очага с крупными сосудами, желчными протоками Полученные данные сравнивали с данными предоперационных УЗИ и КТ, после чего определяли дальнейшую хирургическую тактику и решали вопрос об окончательном объеме оперативного вмешательства Как правило, сопутствующие РЧА сочетанные оперативные этапы, выполняли в первую очередь, а затем приступали непосредственно к абляции
Пункция очага производили под УЗ-контролем (Aloka 1700, конвексный датчик 3,5 мГц), после чего осуществляли контроль положения верхушки электрода из нескольких точек Верхушку электрода позиционировали в соответствии с рекомендациями RITA Medical, на разной глубине опухолевого очага в зависимости от его размеров (1 см проксимальнее центра образования для 3, 4 см абляции и в 1,5 см для 5см) Далее выполняли первичный этап развертывания выдвижных элементов электрода до 2 см вне зависимости от размеров опухоли При выявлении эксцентрического расположения электрода, производили коррекцию глубины развертывания сетки в сторону увеличения, для адекватного охвата патологического очага создаваемой зоной некроза В случае планирования многоэтапной перекрывающейся абляции, верхушку электрода располагали ближе к дальней, глубжележащей границе очагового образования, чтобы в последующем не «потерять из виду» при УЗ лоцировании удаленный отдатчика полюс опухоли
После начального развертывания электрода и контроля адекватности его положения начинали подачу РЧ энергии, задав предварительно режим работы генератора, мощность, целевую температуру и время радиочастотного воздействия Следуя рекомендациям производителя, мощность устанавливали
150 Вт, целевую температуру в 105° С Установочное время зависело от размера очага
На протяжении всего цикла нанесения мощности контролировали показатели термодатчиков Залогом адекватной абляции считали набор заданной температуры всеми датчиками не более чем через 3 мин после начала подачи РЧ энергии В противном случае увеличивали настройку мощности на 20 Вт Если эта мера оказывалась неэффективной, после втягивания сетки, выполняли поворот электрода на 45° с последующим повторным развертыванием В случаях, когда происходила задержка набора температур в середине цикла абляции, также применяли поворот электрода с извлечением и чисткой выдвижных элементов перед повторным введением в растворе перекиси водорода
Учитывали показания импеданса Значения сопротивления, как правило, находились в диапазоне 20 - 200 Ом, в редких случаях наблюдали повышение импеданса свыше 300 Ом Болюсное введение изотонического раствора NaCl в соответствующую канюлю электрода в зону коагуляции, приводило к быстрому снижению показателей сопротивления
Каждый сеанс РЧА заканчивался автоматическим включением режима Cool Down/Охлаждения (отключением подачи энергии, и замером температур, регистрируемых термодатчиками, по истечении 30 сек) Надежным признаком полного некроза считали показатели температур не ниже 70° С в конце режима охлаждения В противном случае выполняли дополнительный пятиминутный цикл абляции при целевой температуре
Весь процесс РЧА мониторировали с помощью УЗИ После контроля положения верхушки электрода, наблюдали за транзиторными изменениями серошкальной и цветной ультразвуковой картины ткани с оценкой кровотока в сосудах печени, в опухолевом очаге и окружающих анатомических структурах Изначально в проекции кончиков выдвижных антенн регистрировались яркие гиперэхогенные структуры, которые постепенно увеличивались и сливались в единое гиперэхогенное образование Особенно пристальное внимание уделяли полноте охвата опухолевого очага формирующейся транзиторной гиперэхогенной зоной Полноту охвата считали адекватной, когда регистрируемый диаметр гиперэхогенной зоны превышал на 1см, а при достаточных функциональных резервах печени у пациента и на 1,5 - 2см диаметр опухолевого очага Если полнота охвата вызывала сомнения, рассматривали возможность проведения повторного дополнительного цикла абляции
Извлечение электрода из паренхимы печени во всех случаях сопровождали абляцией пути продвижения электрода Для этих целей в системе имеется специализированный режим Track Ablation!Абляция пути продвижения, который также позволяет поддержать необходимую температуру (70° С) для абластичного и безопасного с точки зрения гемостаза извлечения электрода В некоторых случаях с целью гемостаза проводили коагуляцию пункционного отверстия на печени в режиме Spray
По окончании этапа РЧА выполняли окончательный контроль гемостаза санацию, дренирование брюшной полости
Техника выполнения чрескожиой РЧА была следующей
Вмешательство осуществляли в условиях операционной под общей сбалансированной анестезией Для удобства выполнения пункции, анестезиологом проводилось управление дыханием пациента, путем принудительного изменения частоты дыхания и дыхательного объема
При помощи УЗИ (1^ю-700 МЯ, линейный пункционный датчик 7,5 МГц) намечали безопасный путь продвижения электрода, определялась глубина его погружения После обработки операционного поля и принудительного снижения анестезиологом частоты дыхания и дыхательного объема у пациента, осуществляли прицельная пункция очага Электрод продвигался на заданную глубину, выполняли контроль положения его верхушки из нескольких точек конвексным датчиком, далее проводилось начальное развертывание выдвижных элементов Затем показатели искусственной вентиляции легких пациента возвращали к исходным и начинали подачу РЧ энергии Процедура абляции и ее мониторинг осуществляли так же, как и при открытой РЧА Пристальное внимание уделяли абляции пути продвижения электрода, гемостазу пункционного отверстия на печении и пункционного канала брюшной стенки
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Местная реакция па РЧА
В раннем послеоперационном периоде (3-8 сутки после РЧА) наблюдали увеличение размеров зоны радиочастотного воздействия по сравнению с первичными размерами очага на 0,5 - 1,0 см Зона коагуляции имела неоднородную эхоструктуру, неравномерно повышенную эхогенность (Ь 26-38 пикселов, ИСИ - 0,7-0,8), неровные контуры, размытые границы Кровоток в зоне РЧА отсутствовал В окружающих тканях сохранялось усиление сосудистого рисунка После 20 (42,6%) вмешательств по данным УЗИ отмечены следующие изменения в зоне РЧА и окружающих тканях и органах (Табл 10)
Таблица 10
Изменения в окружающих тканях и органах после РЧА_
Число вмешательств
N % от общего
Характер изменений числа
Незначительные жидкостные скопления в зоне РЧА 6 12,8
Правосторонний плевральный выпот 9 19,2
Сгущение желчи в желчном пузыре 5 10,6
Всего: 20 42,6
Данные изменения протекали без клинических проявлений и в дальнейшем не потребовали каких-либо манипуляций
Общие реакции на РЧА
Термическая травма печени, вызванная приложением радиочастотной энергии, влечет за собой естественный воспалительный ответ организма, проявляющийся общими физиологическими реакциями
Характерным проявлением воспалительного ответа на термическое повреждение был болевой синдром После всех 47 (100%) вмешательств пациенты испытывали болевые ощущения различной степени выраженности (Табл 11) Поскольку большинству наших пациентов РЧА проведена открытым способом, причем у 27 в сочетании с различного объема резекциями печени и еще у трех с резекционными вмешательствами на кишке, выраженность болевого синдрома была довольно интенсивной и значительный вклад в интенсивность болевых ощущений внесен травмой от лапаротомии и одномоментной резекции После 19 (40,4%) вмешательств понадобилось назначение наркотических анальгетиков сроком более трех суток У одного из пациентов этой группы, вмешательство осложнилось развитием острого инфаркта миокарда, вследствие чего период назначения наркотических анальгетиков составил 6 суток
Таблица 11
_Характеристика клинического течения послеоперационного периода
Число операций м % от общего Клинические проявления__числа
Болевой синдром 47 100
Незначительно выражен 11 23,4
Умеренный 17 36,2
Выраженный 19 40,4
Гипертермический синдром 43 91,5
37 - 38,5° С 34 72,3
> 38,5 ° С 9 19,2
Слабость, недомогание 38 80,6
Общий ответ организма на РЧА выражался также в возникновении специфического постабляционного синдрома Он заключался в развитии общего недомогания, слабости, различной выраженности гипертермии (Табл 3 2) После 4 (8,5%) вмешательств (одно из которых было выполнено чрескожно) повышения температуры отмечено не было, после 34 (72,3%) гипертермия колебалась в пределах 37-38,5°С и после 9 (19,2%) лихорадка носила гектический характер с превышением 38, 5°С Мы не установили четкой связи между выраженностью постабляционного синдрома и размерами, а также количеством коагулированных очагов (то есть объемом коагулированной паренхимы) Возможно, подтвердить существующие в литературе мнение о зависимости выраженности и продолжительности постабляционного синдрома от объема воспроизведенного коагуляционного некроза нам не удалось, ввиду того, что процедура РЧА в подавляющем большинстве сочеталась с различными по объему дополнительными оперативными этапами Помимо этого, на наш взгляд, выраженность и длительность послеоперационной
гипертермии в большой степени зависит от индивидуальной реактивности организма
С первых суток после РЧА отмечали повышение уровня цитолитических ферментов в крови (аланин- и аспартат-аминотрансфераз) Гиперферментемия носила непродолжительный преходящий характер, ее клинические проявления отсутствовали Постепенное снижение уровня ферментов наблюдалось уже с третьих суток после вмешательства
Ранние морфологические изменения
В 9 (19,1%) вмешательствах РЧА выполнялась непосредственно перед резекциями печени, заключающимися в удалении коагулированных очагов Такая тактика была избрана в связи с невозможностью выполнения полноценной анатомической резекции печени ввиду недостаточного функционального резерва остающейся паренхимы печени или тяжелого соматического состояния пациента в каждом конкретном случае
Изучив данные гистологического исследования препаратов, полученных в ходе этих резекций, пришли к выводу, что изменения морфологической структуры тканей в зоне РЧА на ранних этапах после вмешательства не определяются при помощи стандартного гистологического исследования И лишь при помощи электронной микроскопии удается получить убедительные доказательства нежизнеспособности тканей
Осложнения
Полученные осложнения оценены и классифицированы нами в соответствии с критериями оценки абляции опухолей, утвержденными Международным обществом интервенционных радиологов
Ранние послеоперационные осложнения (в сроки до 30 суток после РЧА) зарегистрированы после 6 абляций (12,8% от общего числа процедур) у 6 (13,3%) пациентов (Табл 12)
Таблица 12
Характер послеоперационных осложнений_
Осложнения N % от числа операций
Большие 4 8,5
Подпеченочный абсцесс 1
Ограниченное скопление жидкости в правом
поддиафрагмальном пространстве 2
Инфаркт миокарда 1
Малые 2 4,3
Внутрибргашное кровотечение из пункционного
канала 1
Абсцесс в зоне РЧА 1
Всего 6 12,8
Три осложнения (6,4%) потребовали инвазивных вмешательств Асептические жидкостные скопления под диафрагмой (п=2) санированы путем повторных чрескожных пункций под УЗ-контролем с эвакуацией содержимого
и санацией остаточной полости растворами антисептиков Также под контролем УЗИ выполнено чрескожное пункционное дренирование полости подпеченочного абсцесса (п=1) катетером типа pig-tail Остальные осложнения излечены консервативно Организация абсцесса области РЧА (п=1) наступила на фоне применения массивной атнибиотикотерапии Внутрибрюшное кровотечение из пункционного канала остановлено введением 240 КЕД (4 8 мг) препарата НовоСэвен
Среди полученных осложнений процент т н больших составил 8,5% (п=4) В эту группу вошли все осложнения, потребовавшие инвазивных вмешательств, а также случай послеоперационного инфаркта миокарда, вызвавший увеличение срока пребывания пациента в стационаре Поздних осложнений за период последующего наблюдения не было выявлено Послеоперационной летальности не было отмечено
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Рецидив заболевания
Медиана времени последующего наблюдения составила 15 месяцев (от 2 до 41 мес ) За указанный период, локальная опухолевая прогрессия развилась в 4 (6,3%) из 63 очагов у 4 (8,9%) пациентов в сроки от 6 до 11 (в среднем 7,8±2,2) месяцев У двоих пациентов этой группы рецидив в зоне выполненной РЧА развился одновременно с появлением новых очагов в печени По поводу локального рецидива двоим больным произведены повторные операции расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (п=1), повторная РЧА очага на границе сегментов Cs/Cg в комбинации с атипичной резекцией сегмента Сз (п=1) У двоих больных с локальным рецидивом и рецидивом в печени, объем метастатического поражения не позволил нам провести хирургическое лечение Общая прогрессия заболевания (появление новых очагов в печени, легких, головном мозге) в сроки от 4 до 20 (10,2±4,98) месяцев после РЧА диагностирована у 14 (31,1 %) больных
У 6 (13,3 %) больных прогрессия носила выраженный распространенный характер, что не позволило выполнить повторное хирургическое вмешательство Восьми (17,8%) пациентам по поводу локальных и общих рецидивов заболевания в разные сроки после РЧА выполнены повторные операции (Табл 13)
Таблица 13
Объем повторных оперативных вмешательств
Операция
Число пациентов
Резекция печени
РЧА + атипичная резекция печени
Установка интраартериального порта в а даБ):гос1иос1епа1|3 Резекция легкого
Всего М(%)-_
2 2 2 2
8 (17,8)
Поздние морфологические изменения
У одного пациента спустя 8,5 мес после выполнения РЧА была выполнена резекция печени в объеме расширенной левосторонней гемигепатэктомии, что позволило нам изучить поздние морфологические изменения в разрушенных метастатических очагах (п=2) и в окружающей паренхиме Было установлено, что в эти сроки, в подвергшихся абляции колоректальных метастазах наблюдаются хорошо выраженные (без труда определяемые при стандартном гистологическом исследовании) некротические изменения, которые постепенно сменяют явления фиброза
Отдаленная выживаемость
Отдаленная выживаемость изучена у 45 (100%) пациентов Медиана выживаемости в общей группе с момента выполнения первой РЧА составила 14,5 мес , медиана безрецидивной выживаемости - 7 мес Кумулятивная общая 1, 2-х и 3-х летняя выживаемость достигла 85,4%, 58,6% и 48,9% Годичная и 2-х летняя выживаемость без рецидива составила 42,1% и 23,3% (Рис 7)
100%
80%
л
ь
о <V
S 60% £
л ш
ГС
г го
| 40%
20%
0%
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Месяцы с момента РЧА
Рисунок 7. Кривые общей и безрецидивной выживаемости (Kaplan-Meier)
При сравнении отдаленной выживаемости пациентов, которым была выполнена РЧА в сочетании с резекцией печени (п=18) и выживаемости больных, подвергшихся только РЧА (п=11), более высокие результаты получены в первой группе Данные статистически недостоверны (Рис 8)
о Завершенные Цензурироваенные
6 I I
I
I 1
РЧА
Log-Rank р=0 32193
I
I I
о -
РЧА + резекция
20%
10
35
40
45
15 20 25 30 Месяцы с момента РЧА
Рисунок 8 Кривые выживаемости после РЧА и РЧА в комбинации с резекцией
(Kaplan-Meier)
Изучена выживаемость в зависимости от размеров очагов, подвергшихся РЧА В первой группе (п=23) суммарные размеры коагулированных метастазов находились в пределах 30 мм, во второй (п=14) - 30-50 мм и в третьей (п=8) -свыше 50 мм Выживаемость в группе с размерами до 30 мм была выше Разница статистически недостоверна (Рис 9)
Более высокая отдаленная выживаемость (со статистически недостоверной разницей) получена в группе пациентов с метастатическим поражением одной доли печени (п=23) на момент выполнения первой РЧА, чем в группе с билобарным поражением (п=22) (Рис 10)
о Завершенные
Цензурированные
"li-
> 50 мм
р = 0 86077
< 30 мм
1 30-50 мм
ю
30
35
40
45
15 20 25 Месяцы с момента РЧА
Рисунок 9 Кривые выживаемости больных, стратифицированных в зависимости от размеров очагов (Kaplan-Meier)
о Завершенные Цензурированные
'XU.
монолобарное
билобарное
Log-Rank р=0 53372
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Месяцы с мометна РЧА
Рисунок 10. Выживаемость в зависимости от распространения метастатического поражения печени (Kaplan-Meier)
выводы
1 Показанием к выполнению РЧА является множественное полисегментарное (в т ч билобарное) метастатическое поражение печени колоректальной этиологии, метастатическое поражение на фоне тяжелой сопутствующей патологии, ограниченного функционального резерва печени При наличии соответствующих условий выполнение РЧА возможно в комбинации с операциями по удалению первичной опухоли, различными вариантами резекций печени, перевязкой правой ветви воротной вены, установкой порта в а gastroduodenalIS
2 Радиочастотная абляция является безопасным методом лечения метастатического колоректального рака печени с уровнем больших послеоперационных осложнений 8,5%
3 РЧА является эффективным методом, который в структуре комбинированного лечения колоректального рака позволяет добиться уровня 3-х летней выживаемости 48,9%
4 Разработанный алгоритм процедур послеоперационного мониторинга позволяет своевременно выявлять локальную опухолевую прогрессию, рецидивы в печени, общую прогрессию заболевания, что обеспечивает выбор оптимальной тактики дальнейшего лечения
5 Морфологические изменения метастатических очагов и окружающей паренхимы, подвергшихся РЧА в раннем послеоперационном периоде проявляются разрушением клеточных ультраструктур, выявляемом при электронной микроскопии На светооптическом уровне формирование признаков коагуляционного некроза носит отсроченный характер
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Радиочастотную абляцию следует выполнять пациентам с множественным полисегментарным (в тч билобарным) метастатическим поражением печени колоректальной этиологии, у больных с наличием тяжелой сопутствующей патологии, ограниченным функциональным резервом печени
2 При наличии множественного полисегментарного поражения печени, РЧА целесообразно выполнять в комбинации со всеми доступными и применимыми в конкретной ситуации методиками хирургического лечения метастатического колоректального рака печени, дополняя оперативное лечение современными режимами системной/регионарной химиотерапии
3 Пациентам с метастатическим колоректальным раком, которым выполняется РЧА, рекомендуется находиться под постоянным наблюдением в специализированном медицинском учреждении Послеоперационный мониторинг пациентов целесообразно осуществлять в течение последующих 5 лет с использованием УЗИ, КТ органов
брюшной полости, колоноскопии, исследование опухолевых маркеров CA 19-9 и СЕА с интервалом 3 месяца в первые 2 года и 6 месяцев в последующие 2-3 года
4 В случае обнаружения локальной опухолевой прогрессии, рецидива в печени или других органах, оправдано рассмотрение возможности дальнейшего хирургического лечения в т ч проведение повторной РЧА
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Ультразвуковой мониторинг радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени // Здравоохранение и медицинская техника, № 3 (17), 2005, стр 41 (Соавт Гармаева С В , Фисенко Е П )
2 Радиочастотная термоабляция при раке печени Опыт РНЦ хирургии им Б В Петровского // Вестник Московского онкологического общества №11 (522), Москва, 2005, стр 4 (Соавт Скипенко О Г , Сандриков В А , Полищук Л О , Гармаева С В )
3 Роль ультразвукового исследования в оценке состояния колоректальных метастазов пчени в момент и после выполнения интраоперационной радиочастотной абляции // Анналы хирургической гепатологии, научно -практическое издание, Видар, М, 2005, т 10, № 2 - стр 220 (Соавт Сандриков В А , Фисенко Е П , Гармаева С В , Барсукова Е О )
4 Тактические подходы к хирургическому лечению метастатического рака печени метод радиочастотной абляции // Анналы хирургической гепатологии, научно - практическое издание, Видар, M , 2006, т 11, № 3 - стр 247 (Соавт Полищук Л О , Доровской Е С , Ховрин В В , Гармаева С В )
5 Radiofrequency Ablation and Combined Resection/Ablation for Unresectable Colorectal Liver Métastasés // The Officiai Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 2006, Vol 8, Suppl №2 (Co-auth Polischuk L, Bagmet N, Shatveryan G, Zavenyan Z, Skipenko О )
6 Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени Современное состояние вопроса (Обзор литературы) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологиии, № 2, стр 10-18 (Соавт Полищук Л О , Гармаева С В , Скипенко О Г)
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ИоУЗИ
KT
MPT
- интраоперационное ультразвуковое исследование
- компьютерная томография
- магнитно-резонансная томография
- правая ветвь воротной вены
ПВВВ
ПЭТ - позитронно-эмисионная томография
РЧ - радиочастотный
РЧА - радиочастотная термоабляция
УЗ - ультразвуковой
УЗИ - ультразвуковое исследование
а - arteria, артерия
СА 19-9 -карбогидратный антиген
CEA -раково-эмбриональный антиген
Заказ N» 162/05/07 Подписано в печать 17 05 2007 Тираж 100 экз Ус i tin 1,5
ООО "Цифровичок", 104 (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 lrii'H' с fi m , e-mail info(a)tfi m