Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Пути усовершенствования иммунопрофилактики дифтерии взрослого населения

§ М1Н1СТЕРСТВ0 ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАШ

Я/

^ КИЗГВСЬКИЙ НАУКОЮ ДОСЛ1ДНИЙ 1НСТИГУТ ЕП1ДЕМ10Л0ГП ТА 1НФЕКЦ1ЙНИХ ХВОРОБ 1м. Л. В.ГРОИАШВСЬКОГО

о. г*,

СКУРАТОВСЬКА ГРИНА МИХАИЛ1ВНА

УЖ 61 б. 931-022.053.2.036 .■ 22

ШЛЯХИ ВДОСКОНАЛЕННЯ 1ИУНОПРОФ ГЛАШКИ ДИФТЕРН ДОРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.02.02 - еп1дем!олог1я

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацп на здобуття наукового ступени кандидата медичних наук

Кй1Б - 1997

Дисертащею s рукопис

Робота виконана в Кшвському науково-досл1дному ¿нститут!

еп1дем1ологп та ¿нфегацйних хвороб 1м.Л.В.Громашевського МОЗ Укра!ни

Науковий кер1вник: доктор медичних наук, професор Чудна Людмила Митрофашвна

КНД1Е1Х, голоений науковий сп1вроб1тник

0ф1ц1йн1 опоненти:

доктор медичних наук Доброштан Бвген Васильович,

Укра1нськии шститут громадського здоров'я, завЦуючий в!дд1ленням орган1зац!I CEC

кандидат медичних наук, професор Гоц lOpiß Денисович, Нащональнш медичний ун!верситет, зав!дуючий кафедрою егпдеьаолош

Провхдна установа: Одеський науково-дослдаий ¿нститут

еп1дем!ологп та Bipycojori'i ШЗ Укра!ни

Захист в1дбудеться "ß." 1997 р. о ... годил н

засЦашл спец1ал1зовано"1 Вчено! Ради Д - 50.22.02 при Кшвськоы науково-досадному 1нститут1 еШдемюлогп та шфекцшних хворо 1м.Л.В.Громашевеького (252038, м.Кшв-38, узвьз Протат Яр, 4)

3 дисертащею модна ознайомитися в б!бЛ10тец! Кшвського нау ково-дослдаого шституту еп!дем1ологИ та хнфекцших хворс 1м.Л.В.Громашевського (252038, м.Кшв-38, уэв13 Протас1в Яр, 4)

Автореферат розюлано 1997 р.

Вчений секретар

слещапзоважл Вчено! Ради Л.С.Крааок

БАТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуалвнхсть проблеми

Дифтер1я вцноситься до групи крапельних 1кфекц1й, "бх1днимй оротами" для яких s дихалый шляхи, единим ефективним напрямком рофиактики хвороб iúe'i групи залишасться створення несприйнятли-octí организму шляхом 1мун1зацИ. До цього часу не юнуе .вакцини, р викликае виробку антибактер1ального iMyfíireTy, яка стала би нашим засобом попередження не тшки клшчних форм дифтерП, а й осшства C.diphtheriae. В такий ситуацп збереження епЦем1чного лагополуччя, тобто спорадично! захворюваяосп при мшмалыпй час-otí жхпйства, мозшво tíjií>kk за умови наявносп в популяцп дос-атньо високого прошарку oció, що мають захисний р!вень антитоксич-эго протидифтершного 1мук1тегу. На думку експерпв В003 необххд-ш. piseHb ксшектиЕного 1мун1тету дор1внюе 90% для д1гей та 75% для эрослих (1992).

Антитоксичний протидифтерШий 1мун1тет п1сля теплення не збе-1гавться на протяз1 всього життя. За даними л1тератури титр анти-[л залишаеться на захисному píbhí, як правило, в межах 4-6 pokíb 1сля щеплення. Тому поствакцинальний хмун1тет потребуе пер1одично-) вдкршлення за допомогою ревакцинацш. Однак до 1986 р. ревак-шаци дорослих взагал1 не проводились. Остане щеплення проти диф-фп робшгася щдликам у bílü 16 pokíb. Регламентована наказом В СРСР N 450 (1986 р.) ревакцинац1я труп "ризику" не могла сутте-) пдеивдти р1вень колективного 1мун1тету дорослих. Так, в 1986 р. i даними "Центру по стеженню за р1внем колективного 1мун1тету до [фекцш, шр керрться засобами специфично! профиактики" захисний вень 1мун1тету до дифтерп не маяи 42,3% населения Украши в ц1-!му 1 67,4% дорослого населения (>18 pokíb). В 1991 р. число неза-зцених в цыому ще бшш п!двищилось - до 43,2%.

Законом!рним наащком поступового зниження популяцШого iMy-тету на початку 90-х рр. стало р1зьке попршення еп1дем1чно! си-ацП з дифтерп на TepiTopil ряда республик СРСР, включаючи Укра-у. В 1991 р. захворювашсть на дифтерш в Укра!н1 збшшилась в раз1в (з 0,2 до 2,1 на 100 тис.) у пор1внянн1 з попередн1м роком набула характеру евдемп, яка в подальшому прогресувала, i до-гла свого "niKy" в 1995 р. Всього за пер1од 1991 - I пхвр1ччя 97 рр. було зареестровано 17747 випадк1в захворювання, з них 649 мали летальний кшець.

Особливостю uieí епЦемп стало "подорослшання" дифтерП, яка

перестала бути т1льки "дитячою" хворобою. Б пер1од еп1дем1! (вклн чаши перше п1вр1ччя 1997 р.) на дифтерш захворио 14291, 1 поме; ло 469 дорослих ос1б. Ситуац1я, що склалася, продемонструвала ш гальну необхЦшсть проведения 1мун1зац1! всього дорослого насел« ння, а не пльки груо "ризику". В 1991 р. в УкраШ розпочалас 1мун1зад1я дорослих, однак щеплення здйснювалися ешпрично, в уме вах- вдеутност! науково-обгрунтовано! схеми 1мунопроф1лактики дж терп дорослих. За пер!од еюдемН (1991-1996 рр.) були використа} десятки мшить доз протидифтершних вакцин. На початок 1997 р. зг1дно даних Р1ВЦ МОЗ Украши, число щешхених з Еикористанням т!е чи 1ншо1 схеми серед ос1б у вщ 15-59 рок1в досягло 82,4£.

Але попри вс1 зусилля далеко не вех 1мун1зован1 особи нaбyJ необх1дного ступ!ню захисту. Щор1чне зростання питомо! ваги щешк них серед хворих на дифтерш дорослих е, безумовно, логаним нас лхдком збшшення охоплення населенна 1мун1зац1£Ю. В1домо, що ант* токсичний !мун!тет не дае гарант!I е1д захворявання на дифтерн однак перешкоджае розвитку токсичних ускладнень, яка можуть стаз причиною смери хворого. Тому кожний випадок смерп вхд дифтерз прищеплено! особи мае сприйматися як неординарне явище. В Украп на протяз1 1993-1996 рр. в!д дифтери померло 116 дорослих, що бул прищеплен! в 1991-1996 рр.

Наявшсть велико! к1лькост1 щеплених, причому не тшки 1-рг зоео, серед померлих дорослих е показником недостатньо! ефективнос т! схем 1мун1зацП дорослих, що використовувались в перюд еп1де ми. Таким чином, проблема розробки науково-обгрунтовано! схе^ 1мушзацп дорослого населения в перюд еп!дем1чного неблагополуч^; набула особливо! актуальность Мета 1 заедания дскшджень

Мета дослхдження полагала у визначеши ефективност! схем Hl3au.ii дорослих проти дифгер!!, що використовувалися в Украш еп1дем1чний пер!од, та розробд1 рекомендащй надо !х вдосконалення

Для реал1зацП вказано! мети вир1шувалисъ так1 завдання: 1. Вивчити ефективн1сть 1-, 2- та 3-разово! 1мун1зацП дорослог населення Украши, що проводилася в пер1од еп!дем1! дкфтер! (1991-1996 рр.).

Е. Провести пор!вняння ефективност! 1мунизации дорослих вакцинами

р1зним вмятом дифтер1йного анатоксину. 3. На основ1 одержаних даних розробити рекомендацп щодо вдосконг лення схеми 1мун1зац11 дорослих проти дифтерП.

Наукова новизна та теоретична значувдсть робота

Вперше здшнено деталъний акал!з захворюванош та леталъкос-п В1Д дифтерП в перюд еп!демП в р1зних вшових трупах дорослого населения Укра!ни, а також анаш легальних вшадк!в з урахуванням прищеплювального анамнезу померлих дорослих ос!б. На основ! праведного анапзу показана недостатки ефективн1сть масово! 1мун1зацИ цорослих, що проводилася в 1991-1996 р'р., визначена найнеблагопо-яучнгша в1кова трупа - 40-49 рок1в.

Вперше була проведена пор1вняльна оцхнка 1муногенност1 проти-зифтерших вакцин, що розр1знялися за антигенним навантаженням (1-5 ЬГ/доза), в умовах Украгни та запропонован! диференцПованх :хеш щеплення дорослих в залешхг! вгд 1х в!ку.

Вперше вивчена у пор1внянн1 ефективйсть 1-, 2- та 3-разово! 1мун1зац11 дорослих з урахуванням в!ку щеплених.

На основ! одерканих результат гроблена пропозшця щодо до-цльносп проведения 4-разово! 1мун!защ1 ос!б у вщ 40-49 рога в, к це робиться при первинному прищеплюБашп д!тей - 3 вакцинацп + эевакиинащя.

Запропоновано такок на пер!од еп1дем1чного неблагополуччя ско-зотити штервали м1ж подалыпими ревакцинащями дорослих до средньо! фивалосп зберекення захисного р!вня поствакцинального !мунитету -) роив.

Практичне значения та впровадження наукових розробок

Доказана неефективюсть 1-разово! !мун1зацГ) дорослих не за-[еио В1Д типу використано! вакцини.

Одержан! докази недостатньо! хмуногенносп в умовах Укра!ни •■акции, що мхстять дифтергйний анатоксин в кшкосп 1-2 ЬГ/доза. ■е зумовлюе необх1дн!сть використання препарат!в з бхлып високим ан-'игенним навантаженням ()5 ЬИ.

Запропокована для використання на практиц! схема хмушзацх! роги дифтерп дорослих ос!б, яка враховуе особливом! поствакци-зльно! хмунно! вдаэвш в р!зних в!кових трупах дорослого насе-:ення Украши.

Отриман! результата були викорштан! при стааданн!: ) Службового листа МОЗ Укра!ни в!д 4.04.95 р. "Додатков! рекомен-дац1'1 що до проведения щеплень проти дифтерп в Украш в пер1од масово! 1мун1зад11" ) 1нформац!иного листа "Про стан колективного 1мун!тету населения Украши до дифтерП, правцю та кору" в!д £9.09.95 р.

3) Докладно! записки в ГСЕУ МОЗ Украши "Анализ результатов, полу ченных при вакцинации против дифтерии взрослого населения" si 11.03.96 р.

4) "Роз'яснення що до проведения щеплень" (на запит ГСЕУ МОЗ Укра! ни) в1д 22.07.96

5) Докладно! записки на iM's замюника мшпстра охорони здоров' Укра!ни Л.С.НекрасоЕой • в1д 16.04.97 р.

Апробащя робота

MaTepiaiH дисертацшно! роботи допов1дались на робоч1х нарада МОЗ Украши (1995-19S7 рр.); на КШ з'1зд1 Украшського науковог тоЕариства м1кроб1олог!в, еп1дем1олог1в та паразитолог1в 1м Д.К.Заболотного (В1нниця, 1996 р.); на семшарЬнарад! з актуальни проблем д1агностики та профпактики 1нфекц1йних хвороб для зав1дую чих еп1дв1дд1лами та бактерюлопчюш лаборатор1ями АР Крим, об ласних, Ки1всько1 та Севастопольсько! Micbrax санеидстанцш (Ки1в 1997 р.); м!жлаборатсрн1й конференцп наукових сп1вроб1тника КНД1Е1Х (Ки1в, 1997). Були представлен! на м1ккародн1й конференц! "1де1 Пастера в боротьб! з шфекцшними хворобами" (С.-Петербург 6-10 травня 1995 р.), на Науково-практичнш конференцп до 100-р1ч чя КНД1Е1Х (КИ1В, 1996).

Публ1кац1я результатiß дослдаення

За матер!алами дисертацп опублжовано 7 робХт, з яких 4 у ей гляд! статей в наукових журналах.

Обсяг та структура дисертацп

Дисертац1я викладена на 124 стор1нках машинописного тексту 1Люстрована 20 таблицами та 12 малюнками. Складаетья is вступу, ог ляду л!тератури, опису матер!ал1В та метод1в досл1дження, двох роз-д1л!в власних дослдаень, обговорення результат!в, висновгав т, списку л1тератури, який метить 154 джерела.

Особистай вкессп дисертанта у розроблення результат1в

Основний обсяг домпдження (б1льш 70%) виконано особисто автором, а саме:

1. Зджнено анал1з статисткчних форм МОЗ Украши вдцо захво-рюваност1 на дифтерш населения в 1987-1995 рр. Проанал1зован1 г, матерхалами МОЗ (ф. 1, 2, 5, 6) леталт вшвдки дифтерп, що бул; зареестрован1 у дорослих в 1992-1996 рр., з урахуванням вшу т, пршцеплювального анамнезу померлих - 394 випадки.

2. Проанапзовано з урахуванням BiKy i прищеплювального анамнезу визначений на початку ешдемп (1991 р.) р1вень протидифтер1й-

ного 1мук1тету 3216 дорослих мтел1в р1зних perioHiB Укра!ни.

3. Визначено в РПГА та проанал1зовано з використаняям метод!в статистично! обробки р1вень гуморального 1мунитету проти дифтерП в 2753 сироватках кров1 дорослих oci6, що були обстеженх в 19941996 рр.

Автор особисто приймала участь в контрольованому дослдаен! ефек-тивност1 1мун1зацп дорослих АДП-М анатоксином (5 Lf/доза), що про-водилося КНД1Е1Х спшно з CDC (Атланта, США) в 1994-1995 рр. Метою цо&щження було визначення оптимально! кратносп введения анатоксину, яка забезпечить виробку захисного р1вня протидифтерхйного 1мун1тету в р1зних вжових трупах дорослих.

MATEPIAJffl ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДМЕННЯ

Матер1али досл1джень

Об'ектами дослдаень в робот1 були:. сироватки кровг дорослих ш-елхв Укра!ни, статистичн! матергали стану захворюваност1, ле-гальностх та смертносп вц дифтер!!, а також щепленост! проти itfei шфекцп.

Р1вень гуморального протидифтершого 1мун1тету був визначений з 5969 зразках сироваток кров1, в!д1браних в 1991-1996 рр. в дорос-шх oci6, щеплених в перход епцемп за р1зними схемами, а також 'нещеплених" - в якост! контрольно! групи.

Обробка та анал1з отриманих даних-проводились на 6asi лабора-горп еп!дем1ологП та проф1лактики дитячих 1нфекц1й Ки!вського на-тово-досл!дного 1нституту еп1дем1ологП та шфекщйних хвороб :м.Л.В.Громашевського.

Аналхз захворюваносп на дифтерш в УкраШ (17 390 ос1б), легальное^ (660 oci6) та смертносп в!д не!, а також щепленосп до-юслого населения проти ще! 1нфекц1! проводився за дажми МОЗ Ук-шни, по зведеним кон'юктурним 5Е1там обласних CEC в1дпов1дно з ).1, 2, 5, 6, та ф.63 (стан проведених щеплень).

Методи досл1дкенъ

Еп1детолог1чн1 методи досжджень передбачага вивчення особли-юстей еп1дем1чного процесу дифтерхйно! 1нфекц1! в Укра!н1 за ос-'анне десятир!ччя (1991-1996 рр.) i, особливо, в роки етдемп '1991-1996). Найбишш детально анашуваься nepeöir еп1дем1чного [роцесу серед дорослих за 5 рок1в (1992-1996) з урахуванням в1ку та [рищеплювального анамнезу.

Серо1ог1чн1 метод и доаШенъ. Гуморальний 1мун1тет до дифте-

рп та правця визначали в реакцП пасивно! гемаглютинаци (РИГА). Для цього був використаний еритроцитарний рцкий д1агностикум 'Шк-роанал1з - дифтер1я, правець" (Роия). При постанови! РПГА актив-н1сть дифтерШого д1агностикума становила 1:3200-1:6400.

Ступхнь захищеносп проти дифтерп визначалась за наявнхстк титр1в специф1чних антиты в сироватках кров1 (у розведеннях 1:10 до 1:640), як1 були надан1 в робот1 у в1дсотку в1д загальноз илькосп обстежених. При цьому:

- групу серонегативних складали особи, у яких була визначена повнг в1дсутн1сть 1мун1тету (титр 0);

- до групи незахищених вдаосились серонегативт та особи з титрам! 1:10, 1:20 (<0,1 МЕ/мл).

- особи з титрами >1:40 складали групу захщених, серед яких титр 1:40, що В1дпов1дав концентрацП анттл 0,1 МО/мл, вважався мш-мальним захисним, 1:80-1:160 - середн!ми захисними (0,2-0,5 МЕ/мл; та 1:320-1:640 - високими захистними титрами, що в1дпов1дали концентрацП антитоксину >1,0 МО/мл.

Сштисшчп методы дослиженъ. Для виршення питания про значится отриманих показникхв та ощнки в1рог1дност1 р1зншц м1ж ними, отримат результата пхдлягали статистичному анапзу за загаль-ноприйнятими методами визначення середньо! помилки вЦсоткоеогс в!дношення (% ± ш), дов1рчого коефщенту (I), коефщенту в1рогд-носп (Р), середтх геометричних титр1в (СГТ, Х^г).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОШИДКЕНЬ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ 1.0собливостх епдеьачно! ситуацп з дифтерп в УкраМ в пе-ршд 1987-1996 рр.

Проведений анал1з статистичних матер!ал1в МОЗ Укра!ни за 1( рок!в (1987-1996) дозволив вщцлити дек1лька особливостей переб1г; еп!дем1чного процесу дифтерН в цей перод.

Встановлено, ¡до як в роки в1дносного еп1дем1чного благополуч-чя, так 1 на протяз1 еп1демИ переважна б1льж1сть випадк1в дифтерг рееструвалася серед дорослого населения, единим лопчним пояснения) цього явиша е великий вдеоток не1мунних ос!б серед ц1ех частин! популяцн. Встановлено, що на початку евдемп в 1991 рощ в1н ся-гав 59,61 серед осхб вжом понад 18 рок1в.

3 початку еп!дем1! захворюваисть на дифтер1ю рееструеться пе реважно серед м1ського населения. На м1ських жител1в припало 78,7! заревстрованих в 1991-1996 рр. випадьив, показники захворюваност

еред них буди в 1,4-4,5 вину., н1ж серед схльського населенна. Оче-идно висока щхлшсть населения в мхстах сприяе реал1зацП кра-ельного мехаизму передач1 1нфекцП в громадському транспортí, уч-ових та торгавельних закладах, на робочих м1сцях. KpiM того, прийнятлившть до дифтерП населения деяких промислових дентр1в оже йдвшцуватись внасл1док негативного впливу xiMi4Horo забруд-ення оточуючого середовишд на специф1чний гуморальний 1мун1тет. риЕертае увагу розб!жн1сть в сп1вв1дношенн! показник1в захворюва-octí дией та дорослих в MicTax i сшськш м1сцевост1. Р1вень ахворюваносп д1тей в сшськш м1сцевост1 був вице, híjk рхвень ахворюваност1 дорослих, а в м1стах, навпаки, переважала захворюва-icTb дорослих.

Б1льш висока летальн1сть в1д дифтерп сшських штел1в (в ,8-3,5 раз1в в 1991-1996 рр.) найв1ропднше зумовлена тим, що во-и не завжди звертаються по медичну допомогу в pasi легкого nepe6i-у хвороби та звертаються з зайзненям в pa3i виникнення усклад-ень, що перешкоджае вчасному введению протидифтершно! сироватки. загал1 показники летальносп з початком еп1демИ суттево знизили-я, кав1ть в "п1ковому" 1995 рощ була зафшсована летальность 3,9% в 1989 - 18,6%). Очевидно, причина зменьшення летальносп полягае п1двищешп повноти реестрад1! дифтерп.

При детальному анал1з! захворюваносн на дифтерш в р1зних bí-ових группах дорослих (>18 pokíb) за 5 рок1в еп!дем!i (1992-1996) ами було встановлено, що найб1лып враженою е вжова група 40-49 okíb, де показник захворюваност1 сягав навиь 21,9 на 100 тис. в 395 р. (Табл.1). Дуже часто в oci6 цього вшу Еиникае токсина орма хвороби, про що свшать щор1чно висок! показники летальносп Табл.2). Взагал1 48,21 померлих в!д дифтерп за ц! 5 рок!в дорос-их були у вщ 40-49 рок1в.

3 íhímx bíkobkx груп високим р!внем захворюзаностх в!др!зкя-гься населения у в!щ 18-29 pokíb. В той же час nepe6ir хвороби в их, як правило, не такий тяжкий, що зумовдюе низьку летальн1сть -о 1,5%. В rpyní 30-39 pokíb показник захворюваност1 буЕ дещо низким, але высоток летальностх перевишував показник групи 18-29 ро-1в в 2-3 рази.

Серед oci6 старше 50 pokíb р1вень захворювачост1 був мШмаль-им. В той же час хвороба в oci6 цього вшу досить часто мае ле-эльний к1нець, що можна пояснити зниженою витривал1стю до дп ток-кну внаслЦок поширених серед них хрон!чких розлад1в сердцево-су-

Табжця 1 - Захворюваисть на дифтер1ю в р1зних вшоеих трупах дорослого населенна Укра!ни

\в!к Рокк 18-29 рств 30-39 рок1в 40-49 рсгав 50 р. та > 18 р. та >

абс.ч 1НТ.П абс.ч ШГ.П абс.ч iHT.II абс.ч 1НТ.П абс.ч Ш.п

1992 402 4,8 327 4,2 243 4,1 109 0,6 1081 2,8

1993 737 8,8 674 8,6 630 10,6 203 1,2 2244 5,8

1994 677 8,1 598 7,7 657 ид 251 1,4 2183 5,6

1995 1105 13,1 970 12,3 1321 21,9 517 3,1 3913 10,0

1996 715 8,5 547 6,9 670 11,7 344 2,0 2276 5,8

Таблица 2 - Летальн1сть в!д дифтерп в рхзних в1кових трупах дорослого населения Укра1ни

\в!к Ро.4 18-29 рсшв 30-39 роив 40-49 ройв 50 р. та > 18 р. та >

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч г абс.ч 1

1992 5 1,2 12 3,7 13 5,3 7 6,4 37 3,4

1993 6 0,8 15 2,2 23 3,5 5 2,5 49 2,2

1994 10 1,5 19 3,2 35 5,3 16 6,3 80 3,7

1995 12 1,1 27 2,8 84 6,4 26 5,0 149 3,8

1996 6 0,8 15 2,7 35 5,2 23 6,7 79 3,5

[HHo'i системи.

Закожшрним наащком масово! 1мук1зад11, проведено! гид час идемп, стало гидвищення питомо! ваги щеплених серед хворих на [фтер1ю дорослих. В 1996 роц! 56% випадк1в дифтерп дорослих заре-;тровано серед щеплених.

Серед щеплених дорослих рееструються не тшки випадки захво-;нння, але й летальн! виходй. 3 кожним роком в структур! випадк1в iepTi в1д дифгер1! зростав питома вага вакцинованих в перход eni-mi, а серед них збшшуеться число тих, що одержали б!льш одного шлення. Так в 1993 р. тшки 20,4% вхд числа померлих дорослих гли щеплен! в 1991-1993 pp., причому Bci - одноразово. В три нас-ШН1 роки вцбулося поступове зниження в!дсотку нещеплених до 1,5% та щеплених одноразово до 7,6% в 1996 р. Питома вага дво- та шразово щеплених неухильно зростала i в 1996 р. становила вдао-:ДНО 15,2% та 12,7%..

Таким чином, наявн1 незаперечн1 докази недостатньо! ефектив-зст! !мунопроф1лактики дифтерп дорослих, що зд!йснювалася в 391-1996 роках.

2. Стан протидифтерШого 1мун1тету в дорослих, як! буди пригоден! одно-, дво- та триразово р1зними вакциними

Ми проаналхзували дан! серолог!чного обстеження 2259 дорослих, •разово щеплених вакциною з вм!стом дифтер!иного анатоксину 5 '/доза (АДП-М або АД-М), яке було зд!йснене в 1991 р. ГИсля !мун1-ацП минуло в!д 1 м1сяця до 5 poKiB, тому в залежноси в!д цього жазника обстежен! розпод1лялися на три групи: 1-3 м1сяця, 6-12 1сяц1в та бхльше 1 року гасля щеплення. В якоси контроля було юанал!зовано р!вень !мун1тету 947 "нещеплених" дорослих, що про-гаали в тих же самих perionax. Було визначено, що в циому 65.5% нещеплених" не малк ззхисного титру протидифтершних антинл, а гред ос!б старше 30 poKiB число незахищених наближалось до 70%. ?ред оботежених через 1-3 м1сяця п1сля !мун1вац1'! незахищених було 1,7-2,2 раза менше, причому найбшш високий !мунний прошарок бу-з виявлено в трупах 18-29 poKiB та >50 рок1в, серед oci6 у вш 3-49 poKiB залишалося 38,5% незахищених. П!сля стаб!л1зац1! р!вня лунХтету (через >1 року) в трупах 30-39 и 40-49 poKiB число неза-едених сягало 55%, а в двох imm. трупах залишалося на piBHi 2,1-44,8%. Таким чином, через piK число незахищених серед однора-зво щеплених наближалося до показника не щеплених, що пояснюе вижу Бахворюван!сть цього контингенту.

До того ж, за даними л!тератури (П.Ф.Здродовский, 1961), якш первинна 1мун1зац1я з якихось причин припиняеться п!сля першог щеплення, заметь виробки 1мун!гету 1снуе великий ризик розвиненн сенсиб1л1зацГ1 орган1зму до дифтер1йного антигену, в насл1док яко переб1г хвороби в таких ос!б часто бувае тяжчим, н1ж серед взагал не щеплених.

В ход1 контрольованого доавдження, що проводилося в 1994 1995 рр. спшно з СБС (Атланта, (Ж), була вивчена ефективност 2-разово! 1мун1зацП АДП-М анатоксином (5 ЦУдоза) з 1нтервалом м1сяць. Зразки кров1 брали в день першого щеплення (Лшя А), чере 7 (Л1н1я В) 1 30 дн!в (Лшя С) теля не!, через 30 дн1в (ЛШя В 1 через 1 р1к (Лшя Е) йсля другого щеплення (Табл.3). Титр анти ты визначали в КНД1Е1Х в РПГА та в США в реакдИ нейтрал!зац1 (РН), при щ>ому був зафшеовиний високий ступ1нь в!дпов1дност1 ре зультапв - до 89%.

Як 1 в першему досл1дженн1, 1мунна в1дпов1дь на введения ана токсину була наиб1льш суттева в груп! 18-29 рок!в, де вке через дн1в число незахищених знизилось з 29,2 ±4,6% до 8,5 ±2,9%, а чере м1сяць п1сля другого щеплення дор1внювало 2,1 ±1,5%. В обстежени в1ком п1сля 30 рок1в 1мунний прошарок до 1мун1зац1! був нижчим зростав повшнше. Так, серед ос!б >50 рок1в до 1мун1зацП бул 64,9 ±4,9% незахищених, а через м1сяць п!сля другого щеплення ! лишалося 4,2 ±2,1%. В груп1 30-39 рок1Е до Щшзацп'було практич но стшки ж незахищених, як в попереднш груп1 - 64,7 ±4,1%, одна в ход! доелдаення в груп1 30-р!чних зб1льшення !мунного прошарк було меньш визначним, а незахищених залишилося в 2,3 рази б1льше 9,5 ±2,5%. Найпрпй резульати були отриман! серед ос1б у вщ 40-4 рокЛв. До 1мун!зац11 в щй груп! виявилося 80,3 ±3,4% незахищених а через м!сяць п1сля двох щеплень !х залишалося 13,9 ±3,0%.

Оскшки р!вень !мун!тету стаб!л!зуеться лише через 6-12 м!ся-щв, титри антиты в перш1 М1сяд! п1сля !мун!зад1! не дають повно !нформап,П для ощнки !! ефективност!. Тому через 12 м1сяц1в п1сл другого щеплення ми провели ще одне серолог!чне обстеження. Вста новлено, що через рж !муннии прошарок в групах 18-29 та старше 5 рок1в залишався високим - не мали захисних гитр1в в!дпов1дно 9, ±3,6% ! 8,2 ±3,0%. Отже, для цих двох вжових груп 2-разове щеплев ня вакциною, що вм1щуе в доз! 5 дифтерхйного анатоксину, мож бути рекомендоване, як високоефективний зас1б !мунопроф1лактики.

Бътьш виражена хмунна е!дпое1дь в вжових групах 18-29 ! стар

Вж Л1н. Всього 0 1: 10 !: 20 1:40 1:80 1: 160 1:320 1:640 % незахищ. % защених ГТГТ

13-29 р. А 96 К С 18 24 15 14 13 ■р 29.2 % + 4,6 70,8% ± 4,6 5,56

В 94 о о 1 4 14 21 (С,с 17 12 8.5% 1 2.9 91,5% ± 2.9 6,81

г: 91 1 — 4 8 8 18 «-.г-, »с. »с. 30 5.5% ± 2,4 94,5% + 2,4 7,73

0 96 — 2 5 11 19 26 33 2.17. ± 1,5 97.9% + 1.5 7,97

Е 65 4 — О /С 8 12 17 9 13 9,3% ± 3,6 90,7 X + 3,6 6,86

30-39 р А 136 34 А 51 24 14 Г1 ( г» 1 64.7% ± 4.1 35,3% + 4,1 3.83

В 138 1П 1 30 о о оо ¿.а. 25 13 4 29.7% ± З.У 70.3% + 3.9 5,60

г, 133 4 1 13 32 36 21 12 14 13.5% ± 3.0 86.5% ± 3.0 6.31

Г) 137 _ 1 12 21 34 35 13 21 9.5% ± 2.5 90.5% + 2,5 6.85

Е 108 21 — 17 16 21 17 10 6 35.2% ± 4,6 64.8% ± 4,6 5,12

40-49 Р- А 137 61 я 41 12 1 1 3 1 - 80.3% ± 3,4 19.7% + 3.4 2,67

В 136 31 г. 29 25 21 16 8 — 48.5% ± 4.3 51,5% + 4.3 4,35

П 133 8 24 38 23 22 и 5 25.6% ± 3.8 74.4% + 3,8 5,67

Г) 136 4 2 13 34 29 30 14 10 13.9% ± 3,0 86.1% + 3.0 6.27

Е 119 34 ~ 13 30 19 13 9 1 39.5% ± 4,5 60,5% + 4,Ь 4,31

50 та А 97 37 1 25 13 10 6 1 4 64,9% ± 4,9 35.1% + 4.9 3,42

В 92 9 15 17 19 17 9 6 26.1% + 4.6 73,9% + 4,6 5.75

г: 95 1 — ( 15 18 18 17 19 8.47. ± 2,9 91.6% + 2,9 7,08

П 96 4 16 18 14 23 21 4.2% ± 2,1 95,8% + 2,1 7,33

Е 86 1 6 26 11 19 14 9 8,2% ± 3,0 91.8% + 3,0 6,64

I того А 466 140 ¡4 13?. ""»о ( О 50 36 17 г1 ( 61,2% ± 2.3 38,8% ± 2,3 3.76

В 460 53 3 78 89 83 80 57 »->»-, К. ( 30,2% ± 2.1 69,8% ¥ 2.1 5.5

г: 452 14 3 48 93 85 79 79 68 14.4% ± 1.7 85,6% ± 1.7 6,57

Г) 465 4 3 31 76 92 98 98 85 8.1% ± 1.3 91.9% ± 1.3 7.01

Е 378 60 - 38 80 63 66 42 29 25.9% ± 2,3 74.1% ± 2.3 5.51

Л1нП: А - до першого щеплення, В - через 7 дШв пасля першого щеплення, С - через 30 дн1в п1сля першого щеплення. в день другого щеплення; Б - через 30 дн!в П1сля другого щеплення Е - через 12 м!сяц1в п1сля другого щеплення.

ше 50 рстав, наЫропднше зумовлена б1льш високим р1вн< грукд-1мун1тету у цього контингенту. Значна частина населения стщ ше 50 рок1в набула 1муниет природним шляхом глд час етпдемп 40-х роках, такий 1мунз.тет, як вдамо, бшт ст1йкий, Н1Ж тства! цинальний. Щодо ос!б, молодпшх 30 рок1в, штервал теля попередш ого щеплення у цього контингенту менший, н!ж в груп! 30-49 рок11 тому б!льша питома вага осЮ, яй зберегли певний р1вень поствакщ нального 1мун1тету 1, таким чином, здатн1 реагувати на щеплення ; бустерним типом.

В двох 1нших трупах за рж теля 2-разового щеплення АДП-анатоксином вЦбулося помте зниження 1мун1тету, число незахищею е труп! 30-39 рокхв п1двищилося до 35,2 +4,6%, а в груп! 40-49 рс К1В - до 39,5 ±4,5%, що заевдауе недостатню ефективн1сть такс схеми для ос1б в1ком в1д 30 до 49 рок1в, як1 часто вЦповцають ь щеплення не за бустерним типом, а як на первинну 1мун1зац1ю.

Як едою, -перша ревакцинащя, що здшснюеться за 6-18 мхеящ (в залежностг в!д схеми) теля первинно! 1мун1зацП, сприяе пда щенню титр1в антит та подовкенню тривалост! 1х збереження на В1 сокому р1вн1. Тому на додаткоЕому етат дослцження була В1д1бра1 та ревакцинована (через 12 м1с.) група ос1б в1ком 30-49 рок1в, що ходх 1мун1эац11 виявляли знижену реактивтеть, яка полягала в пс вхлъншому, н1ж в середньому в цих в1кових трупах, зростанн1 титр! антит!л пхеля щеплень та менш!й тривалост! 1х зберегання на захис ному р1вн1. Через м1сяць п1сля ревакцинацп число незахшцених ос1 у в1щ 30-39 рок1В знизилося в 9 раз1в (з 81,8% ±8,2 до 9,1% ±6,1) а в вщ 40-49 роив - в 3,3 рази (67,5% ±7,0 до 20,0% ±6,7). То£ то, за допомогою третьего щеплення можливо в значнш здола1 недостатню вираженхеть !мунно1 в!дпов1д1 в цих в1кових трупах, особливо в перш1й (30-39 рок1в).

Крш АДП-М анатоксину, в 1994-1996 рр. в Украш широко вике ристовувалися вакцини типа Т<1 (1-2 У:/доза), що надходили переважв по гуманитарий допомозх. Хоч ефективтеть цих препарат!в в умовг еп1дем1! не була в достатнш м1р1 вивчена, експерти В003 вважал таке антигенне навантаження достатн1м для одержання повноц1ннс 1мунно! в1дповщ в дорослому орган!зм1. П1сля проведения масовс !мун!зацП виникли вагом! докази хибносп тако! теорП.

Так, нами був вивчений прищеплеювальний анамнез 334 хворих б дифтерхю, як! були серолог!чно обстежен! на 1-3 день захворення 227 з них були щеплет 1-, 2- чи 3-разово переважно вакцинами тип

1, решга не були шеплет. ¡Остановлено, що серед не щеплених та эплених одноразово число оиб з титрами нижче захисного (0 - 1:20) уло практично однаковим - 90,7% та 90,5%, в1дпов1дно. Не були за-щен! 75,0% дворазово та 70,0% триразово щеплених. В ц1лому захис-ий р!вень антит1л мали пльки 18,1% щеплених.

Ми обстежили групу здорових ос!б, що були щеплен1 за р1зними немами вакцинами з поменьшеним вкистом анатоксину- (1 ЦУдоза та 2 Г/доза) виробництва Швейцарп таФранцп. Одержан! результата дать змогу пор1вняти !мунолог1чну ефективн1сть вакцин, що вм!щують -2 [^/доза дифтершного анатоксину (Тй), та вакцини з вм1стом ана-зксину 5 ЬГ/доза (АДП-М).

Встановлено, що вакцина АДП-М як при 1-разовому, так ! при -разовому введешп мае бшш високу 1муноген!сть, н1ж вакцина Т(1 [ ЬГ/доза). Через м1сяць п1сля 1-разовао! 1ыун1зацП останн!м прелатом незахищеними залишалися в щлому 48,3 ±6,5% обстежених (у эр!внянн1 з 14,4 ±1,7% п1сля 1-разово! 1мун1вацП АДП-М анатокси-)м), а теля 2-разово! - 43,1 ±6,5% (у пор!ЕНятп з 8,1 ±1,3%). шопчн! розб1жност! спостер1галися в ус!х вшових трупах ! були 1Йб!льш виражет серед ос1б старше 50 роив, де меля 2-разово! ^ун1эац1! в1дсоток незахищених в труп! щеплених вакциною Тс! був в 5,6 раз1в вище, н1ж в груп1 щеплених вакциною АДП-М.

Анал!з показшшЕ !мун1тету 3-разово щеплених вакцинами Тс! юдемонстрував позитивний ефект ревакцинацп. Через 6-12 М1сяц!в :сля не! число захищених та середн1 геометричн! титри антит1л були ус!к в!кових трупах вище, н!ж через 1 м!сяць исля 2-разово! 1му-.зацп вакциною цього типу. Р1зниця була найб!льш виражена серед цб старше 40 роив, а в труп! 18-29 рок1в не спостерегалося дос-)в!рних розб!жностей. Взагал! 22,4 ±2,5% щеплених 3-разово вакци-ш Тс1 через 6-12 млсящв не мали захисного р!вня протидифтершно-) !мун1тета. В труп! 40-49 рок!в серед щеплених вакцинами цього шу навиь йсля ревакцинацп залишаеться високш в1дсоток незахи-¡них - 31,0 ±5,0%.

В цш вшовш труп! !снуе мозштасть пЦвшцення !муного про-рку за допомогою проведения 4-разово! 1^н!зад1!. Так, п!сля четкого щеплення вакциною, яка мхетила 2 И:/доза дифтер1йного ана-«сину, в!дбулося скорочення числа незахищених до 21,4 ±11,0%. Од-часно в тих вжових трупах достов1рних розб1жностей у пор1внян-з 3-разово щепленими не заф!ксовано, причому в трупах 30-39 та 'арше 50 рок1в п1сля додаткового щеплення невахищеною виявилася

чверть обстежених. Таким чином, не залежно в1д кратносп введенн емз.ст анатоксину в вакцин1 типу ТсЗ, очевидно, е замалим для вироб !мун!тету в дорослих, не ревакцинованих на протяз1 деплькох дес тшцть.

ВИСНОВКИ

1) Эпхдемюлопчною особливостю дифтерП в Укра'1н1 е висо захворювапсть. дорослих, що сягала в 1995 р. 10,0 на 100 тис. ! пер1од 1992-1996 рр. 73,3% хворих 1 60,5% померлих становили осо' у вод понад 18 рок1в, що обумовило необх1дн1сть розробки нев1д: ладних заход1в для проф!лактики дифтерП дорослих.

2) Встановлено, що одноразова 1мун1защя дорослих не забезп чуе виробки 1мун1тету, необх1дного для захисту в!д захворення дифтер!ю. В ус1х в1кових трупах вже через 6 мшящв п1сля не! м м1сце високий в1дсоток незахищених не залежно в!д того яка була в користана вакцина.

3) Простежуеться взаемозв'язок м1ж в1ком обстежених осхб здатпстю до 1муно! в1дпов1д1 на введеня вакцини, що, Е1рог1дн обумовлено тривал1стю интервалу п1сля попереднього щеплення, а т кож характером первинного 1мун1тету (поствакцинальний або пост! фекЩйний). Найбшш чутлив! до введения анатоксину особи у в! 18-29 рок1в, а також, у бшшосп випадив, - 50 роив 1 старш Менш виражена 1мунна в1дпов1дь в1дм1чаеться в ос!б у вщ 30-ропв,

4) 3 ус1х ос!б понад 18 роив найбшш неблагополучною е вш ва група 40-49 роив. Високий вЦсоток незахищених (на початку еп дем11 - 65,0%) обумовив в цш труп! на протяз1 всього пер1оду на ляду (1992-1996 рр.) високу захворювансть (4,1-21,9 на 100 тис.) летальность, що сягала 6,5%, за рахунок значно! питомо! ваги тяжк форм захворення. При плануванн! протиеп1дем1чних заход1в цей ко тингент потребуе особливо! уваги та розробки конкретних схем вв дення вакцини.

5) При однаковш кратност1 введения вакцина, що мютила в пр щеплювальн1й доз1 5 дифтер1йного анатоксину (ДДП-М), була 61л !муногенною, нж вакцина типа Тс! (1-2 ЦУдоза).

6) Для п1двищення ефективност! !мунопроф1лактики дифтерИ д рослих сл1д рекомендувати прищеплювати цей контингент вакцинами ем1стоы анатоксина не меньше н1ж 5 ¡-Г/доза, за сл1дуючими схемами - ос1б у В1Ц1 до 30 роив, прищеплених у дитинств1 - 2-разово !нтервалом 30-45 дн1в);

oci6 у Biiii 30-39 рок1в, прщеплених у дитинств! - 3-разово (2 акцикацп з хнтервалом 30-45 дк!в + ревакшнац1я через 6-12 wie.); oci6 у в1ц1 50 poKiB i старше - 2-разово (з 1нтерваюм 30-45 HIB) без обмежекня в!ку.

7) Визначена низька ефективн!сть 3-разово! 1мун1зац1"! oci6 у iiti 40-49 рокЛв, що дозволяе припустити доцшшеть, в умовах не-эзпечно! ешдеьйчно! ситуац1! щепити !х 4-разово, як при проведен-i первинного комплекса вакцинацп дХтей - 3 вакцинацп з хнтерва-зм 30-45 дн!в + ревакцинац!я через 12-18 м1сяц!в.

8) Середкя тривал1сть збереження захисного р1вня протидифте-iиного iwyHiTeiy становить менше 10 рок1в. У зв'язку з цим дощль-з зменшити тэрвали Mis плановими ревакцинащями дорослих в умо-ах еп!дем1чного неблагополуччя до 5 poKiB.

ПЕРЕЛ1К Р0Б1Т, ЩО 0ПУБЛ1К0ВАН1 ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦИ

1. Л.М.Чудна, 1.М.СкуратоЕСька / Захворюван!сть на дифтер1ю ■сремих верств дорослого населения //сб.: Актуалш проблеми м!кро-[ологп, еп!дем1олг1'I, паразитологи та профыактики шфекщйних зороб (Матер!а1и XIII з'! зду Укра'1нського товариства м1кроб1олго-з, еп!дем!олог!в, паразитолопв !м.Д.К.Заболотного). - В!нниця, Ж. - с. 115.

2. 1.М.Скуратовська / Деяк! в!ков1 особливосп дифтери на жклад! м.Киева //сб.: "Тези дошшдей науково практично! конфе-шцп до 100-р!ччя КНД1Е1Х". - Кий, 1996. - с.40.

3. JI.M.Чудна, I.Xapfli, В.Г.0кс!юк, Л.В.Мороз, Л.С.Красюк, 1.Брижата, 1.М.Скуратовська / До питания про вакцинац!ю дорослого юелення Укразни проти дифтерп в пер!од еп!дем!чного неблагопо-'ччя // журн.:"1нфекц1Йн! хвороби". - Терноп!ль, 1995. - N 4. -35-39.

4. Скуратовская И.М./ Иммунитет к дифтерии у взрослых, приви-ix вакцинами с пониженным содержанием антигена //журн.: "Медицин-же новости". - Минск, 1997. - N 6. - с.54-55.

5. 1.М.Скуратовська, В.Н.Чередник/ Вплив х1м1чного забруднення ?в1тря робочо! зони на р!вень гуморального 1мун1тету до дифтерп 1 правця. //журн."Довк!лля та здоров'я". - Ки!в, 1997. - N 3. -29-30.

6. Скуратовская Й.М./ Состояние противодифтерийного иммунитета взрослых, привитых различными вакцинами //журн."Медицинские вес-[". - Киев, 1997. - N 3. - с. 11-12.

16

А Н О Т А Ц I Я

Скуратовська 1.М. Шляхи вдосконалення щнопрофыактики дифи рП дорослого населенна. - Рукопис.

Дисертащя на здобуття вченого ступ1ню кандидата медичних на; за фахом 14.02.02 - евдекйолопя. - Кювський науково-дослда 1нститут еп1дем1ологп та шфекщйних хвороб 1м.Л.В.Громашевсько; МОЗ Украши, ки1в 1997.

Вперше проведено пор1вняльну оцшку 1муногенност1 в умовах у1 раши протидифтершних вакцин для дорослих, до розр1знялися за аз тигениы кавантаженням (1-5 ЬС/доза) та доведена бшш висока 1мун< лопчна ефективн1сть вакцини, яка метила 5 И/доза дифтерШо] анатоксина.

Вперше в УкраШ вивчено у щлвняш ефективнхсть одно-, дв; та триразово! 1мун1зацп дорослих з урахуванням 1х в1ку. Запропож ват диференщйовай схещ 1мунизащЛ дорослих залежно в1д в1ку.

На основ1 детального анал1за захворюваносп на дифтерш р!зн] вжових групп дорослого населения Украши, летальносп дорослих урахуванням прищеплкшального анамнезу та результапв серолопчно] обстеження здорових прищеплених ос!б визначена найнеблагополучни група - особи Ехком 40-49 рок1в. Припущено, що цей контингент д< щльно прищеплювати чотириразово (3-разова вакцинащя + ревакциш щя).

Запропоновано в пер1од епцетчного неблагополуччя скороти: штервали подалышши ревакцинац1ями до середньо! тривалосг. збереження захисного р1вня поствакцмнального 1мун1тету.

Ключов1 слова: дифтер1я, доросл!, 1мун1тет, 1мун1зац1я

АННОТАЦИЯ

Скуратовская И.М. Пути совершенствования иммунопрофилактш дифтерии взрослого населения. - Рукопись,

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медициною наук по специальности 14.02.02 - эпидемиология. - Киевский научнс исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезш им.Л.В.Громашевского Ш Укр&чны, Киев 1997.

Впервые проведена сравнительная оценка иммуногенности в услс виях Украины противодифтерийных вакцин для взрослых, которые разл! чались по антигенной нагрузке (1-5 ЬГ/доза), и доказана более высс кая иммунологическая эффективность вакцины, содержавшей 5 ЦУдо; дифтерийного анатоксина.

Впервые в Украине изучена в сравнении эффективность одно-, ву- и трехкратной иммунизации взрослых с учетом их возраста. Пред-ожены дифференцированные схемы иммунизации взрослых в зависимости т возраста.

На основании детального анализа заболеваемости дифтерией раз-ичных возратных групп взрослого населенна Украины, летальности зрослых с учетом прививочного анамнеза и результатов серологичес-ого обследования здоровых привитых лиц выделена самая неблагопо-учная группа - лица в возрасте 40-49 лет. Высказано предположение целесообразности проведения четырехкратной иммунизации этого кон-ингента (3-кратная вакцинация + ревакцинация).

Предложено в период эпидемического неблагополучия сократить нтервалы между последующими ревакцинациями до средней продолжи-эльности сохранения защитного уровня поствакцинального иммунитета.

Ключевые слова: дифтерия, взрослые, иммунитет, иммунизация

ABSTRACT

Skuratovskaya I.M. The ways of improvement of diphtheria immu-Dprophylaxis in adult population. - Manuskript.

Thesis for a candidate's degree of medical sciences by speci-lity 14.02.02 - epidemiology. Kiev Research L.V.Gromashevsky istitute of Epidemiology and Infectious Diseases. Kiev. 1997.

The comparative study of immunogenic activity of anti-diphthe-La vaccines for adult use with different antigene content (1-5 ■/dose) was first time provided in Ukraine. The results proved [gher immunological effectiveness of 5 Lf/dose vaccine.

The effectiveness of one-, two- and three-dose immunisation of lults was studied with regard for age first time in Ukraine. The i'ferentiated age-related immunization scheme was proposed.

The most troublesome group of adult population - persons aged )~49 years - was determined basing on analysis of diphtheria >rbidity in different age groups of Ukrainian adults, lethality .th regard for immunization history and the results of serologic ivestigation of healthy immunized people. It was supposed that »ur-dose immunization (three-dose vaccination + revaccination) >uld be expedient for this age group.

The shortening of intervals between next revaccinations up to ie mean duration of anti-diphtheria immunity was suggested while ie epidemiological situation with diphthteria remain not well.

Key words: diphteria, adults, immunity, immunization.