Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Пути уменьшения количества гемокоагуляционных осложнений при протезировании тазобедренного сустава

На правах рукописи

КИСЕЛЁВ РОМАН ВЛАДИМИРОВИЧ

ПУТИ УМЕНЬШЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

»

003064634

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию» (656049, г Барнаул, ул Ленина, 40)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Михаил Израилевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович (Федеральное Государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (630091, г Новосибирск, ул Фрунзе, 17))

кандидат медицинских наук Соловьев Олег Николаевич

(группа гемостаза лаборатории клинико-биохимических исследований Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (630055, г Новосибирск, ул Речкуновская, 15))

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия

Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию» (650029, г Кемерово, ул Ворошилова 22 А)

Защита состоится 26 сентября 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Адрес г Новосибирск-55. Речкуновская, 15, e-mail diss@meshalkmclimc ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росмедтехнологий"

Автореферат разослан «____» августа 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а-у - артерио-венозная разница по кислороду НЬ - гемоглобин Ш - гематокрит

8аОг - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

АД диаст. — диастолическое артериальное давление

АД сист. - систолическое артериальное давление

АД ср - среднее артериальное давление

АПТВ - активированное парциальное тромбиновое время

ВЕ - сдвиг буферных оснований

ВТО -венозные тромботические осложнения

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

НМГ - низкомолекулярный гепарин

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПДФ - продукты деградации фибриногена

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

Су02 - объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови

СЗП - свежезамороженная плазма

ТГВ - тромбоз глубоких вен голени

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЦВД - центральное венозное давление

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время отмечается рост числа операций эндопротезирования тазобедренного сустава Ежегодно в мире выполняется более 1 500 ООО подобных операций, что может составлять от 75 до 80% всех вмешательств ряда ортопедических клиник Эти операции отличаются особой травматичностью, длительностью и, как правило, сопровождаются значительной кровопотерей, которая по данным разных авторов может достигать от 15 до 55% ОЦК [28,58] Следует учитывать, что в силу технических трудностей в достижении полноценного хирургического гемостаза из губчатой кости и костномозгового канала [123] в ближайшем послеоперационном периоде объём крови, излившейся по дренажам, иногда превышает интраоперационный и зависит, в основном, от быстроты наступления спонтанного гемостаза Таким образом, общая кровопотеря может быть значительной, достигая 85% объема циркулирующей крови, с развитием тяжелых гемокоагуляционных осложнений, в частности, ДВС-синдрома [128] Очевидно, что в этих условиях тщательное планирование инфузионно-трансфузионной терапии, оказывающей минимальное негативное влияние на систему гемостаза, является важной частью анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии Обязательными элементами возмещения кровопотери ранее считались кристаллоиды, коллоиды (в основном декстраны), свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, при этом более половины переливаемого объема составляли компоненты крови Пересмотру традиционных подходов к возмещению кровопотери при ортопедических операциях способствовало несколько факторов

1 Неуклонно возрастающий риск гемотрансфузионных, в том числе гемокоагуляционных, осложнений

2 Высокая стоимость препаратов крови

3 Более широкое внедрение в повседневную профилактику различных методов заготовки и использования аутокрови

4 Появление современных коллоидных объемозамещающих средств на основе гидроксиэти л крахмала и модифицированного жидкого желатина, минимально влияющих на систему гемостаза, что особенно важно для данной категории больных

Обширное повреждение тканей, особенно костной, приводит к высвобождению в системный кровоток тромбопластина, что вызывает повышение активности коагуляционного звена системы гемостаза. Гиперкоагуляции и развитию тромботических осложнений так же способствует замедление кровотока, часто наблюдаемое у больных с длительным ограничением двигательной активности, специфические особенности операции, обусловленные факторами компрессией венозных магистралей, массивными трансфузиями донорских эритроцитов

Поэтому, неслучайно ведущее место, среди осложнений послеоперационного периода занимает ТГВ и ТЭЛА [31, 35, 36, 102, 121, 126] По данным McEvoy М D , Bailey М, Taylor D, et al (2000) ТГВ являются наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности среди пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава Доля венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) достигает 24% среди причин послеоперационной летальности у ортопедических больных [97, 111] В травматологических и ортопедических отделениях ВТО отмечаются более чем у половины пациентов [20]

Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений обусловливает необходимость применения различных методов их профилактики С этой целью применяются немедикаментозные (механические) и медикаментозные методы [66] Немедикаметозные методы включают в себя раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, эластическую компрессию ног с использованием эластических бинтов, противотромбозных чулок и гольф, прерывистой эластической компрессии В качестве средств медикаментозной профилактики используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты (в частности варфарин)

Элементами неспецифической профилактики во время операции являются рационально выбранный доступ и оптимальная зона операционного вмешательства без обширной травматизации мягких тканей, предупреждение кровопотери, снижение объема трансфузии донорских эритроцитов, правильная техника наложения швов, не допускающая возникновения «мертвых пространств», которые служат основой для нагноений [134] Эти технологии, безусловно, выполняют свою позитивную роль, однако, в полной

мере не решают проблемы профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедической практике

В основе описанных выше осложнений лежат нарушения в системе гемостаза, на которую помимо самой массивной кровопотери, запускающей коагулопатию потребления, специфики и травматичности операции, длительного ограничения двигательной активности в послеоперационном периоде, способствующей замедлению кровотока, так же влияет метод анестезиологического пособия, компоненты инфузионно-трансфузионного обеспечения

К сожалению, на сегодняшний день в клинической практике преобладает эмпирический подход при выборе анестезиологического пособия и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава, не учитывается характер их воздействия на систему гемостаза Отсутствие четко определенного метода анестезиологической защиты и рациональной программы волемического возмещения, которые обеспечили бы снижение количества гемостазиологических расстройств в периоперационном периоде, послужило основанием для выполнения данной работы

Цель исследования улучшение результатов операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава за счет разработки программы их инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения

Задачи исследования.

1 Оценить объемы периоперационной кровопотери и характер нарушений системы гемостаза при применении эпидуральной анестезии и нейролептаналгезии, частоту осложнений, ассоциированных с гемостазиологическими расстройствами при использовании различных вариантов анестезиологического обеспечения

2 Провести сравнительный анализ динамики восстановления показателей красной крови в послеоперационном периоде у больных с использованием традиционной аллогенной трансфузии и пациентов с трансфузией аутокрови, заготовленной перед операцией

3 Сравнить объемы периоперационной кровопотери и частоту осложнений, ассоциированных с нарушениями в системе гемостаза при применении различных объёмозамещающих коллоидных растворов

4 Выработать программу инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и оценить ее эффективность

Научная новизна работы

Проведено комплексное изучение влияние вида анестезии и характера волемического возмещения на систему гемостаза и частоту послеоперационных осложнений, связанных с гемостазиологическими расстройствами у больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Определены оптимальные варианты анестезиологического пособия и структура инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативного вмешательства

Доказано, что массивные трансфузии препаратов донорской крови усугубляют возникающие в периоперационном периоде расстройства системы гемостаза

Выявлено отсутствие у Гелофузина негативного влияния на систему гемостаза и гистаминлиберирующих свойств

Установлено позитивное влияние трансфузии предоперационно заготовленной аутокрови на динамику восстановления показателей красной крови в послеоперационном периоде

Отличие наиболее существенных научных результатов, полученные лично соискателем, от результатов, полученных другими авторами

В отличие от исследований D.R Spahn et al 2005г проведено сравнение нарушений гемостаза на разных этапах хирургического лечения при различных вариантах замещения глобулярного объема крови, и было выявлено что аутогемотрансфузия в сравнении с трансфузией донорской крови вызывает меньшее количество гемокоагуляционных осложнений на этапах оперативного вмешательства

В отличие от исследований Молчанова И В , Буланова А Ю., Шулутко Е М 2004г проведено исследование влияния различных коллоидных

7

плазмозаменителей на систему гемостаза на фоне массивной периоперационной кровопотери и последующей фармакологической профилактики тромботических осложнений, и было выявлено наименьшее негативное влияние на систему гемостаза в условиях периоперационной кровопотери и профилактики тромботических осложнений у препаратов на основе модифицированного жидкого желатина

В отличие от исследований Константинова Б А, Рагимова А А, Дадваи С.А 200г проведено исследование динамики восстановления гематологических показателей при различных вариантах замещения глобулярного объема без применения фармакологических стимуляторов эритропоэза, и была выявлено более быстрое восстановление гематологических показателей при применении аутогемотрансфузии предоперационно заготовленной аутокрови без фармакологической стимуляции эритропоэза

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволили выбрать оптимальный вариант анестезиологического обеспечения и схему возмещения кровопотери при операции эндопротезирования тазобедренного сустава

Установлено, что использование в качестве анестезиологического пособия эпидуральной анестезии, а так же трансфузия аутокрови в сочетании с использованием модифицированного жидкого желатина, как коллоидного компонента инфузионной терапии оказывают минимальное влияние на систему гемостаза Это, в свою очередь, обусловливает снижение кровопотери в периоперационном периоде, уменьшение объема трансфузии донорских эритроцитов и ,соответственно, риск потенциальных гемотрансфузионных и гемокоагуляционных осложнений после операции

Внедрение в практику предложенной программы инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 64% по сравнению с традиционной технологией

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01200506576 Методика профилактики уменьшения числа послеоперационных осложнений при операции тотального

эндопротезирования тазобедренного сустава внедрена в практику работы отделения анестезиологии, реанимации Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №11» г Барнаула; Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (143), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 143 больных, поступавших в клинику 1-й и 11-й городских больниц г Барнаула в период с 2000-2005гг, которым было выполнено первичное двухполюсное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава

Наряду с анализом клинических симптомов заболевания на этапах оперативного лечения мониторировались витальные функций аппаратом Diascope 2G (Дания) Лабораторный контроль включал в себя гематологические показатели, определяемые при помощи анализатора Cell-Dyn 1600 Abbot (США) Оценка гемостаза включала исследование сосудисто-тромбоцитарного звена, коагуляционной системы, антикоагулянтной системы, фибринолитической системы с помощью набора диагностикумов «Технология Стандарт» (Россия) на коагулометре Amelung КС 4А (Германия) Объем операционной кровопотери определяли методом взвешивания салфеток и измерения объема крови, аспирированной из раны, послеоперационная кровопотеря определялась подсчетом объема крови, излившейся по дренажам

Об уровне адекватности анестезии судили по концентрации адреналина в плазме крови, определяемым методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, сдвигу буферных оснований (BE), объёмному содержанию

кислорода в смешанной венозной крови (ОСЬ), артерио-венозной разнице по кислороду (а-у 002), определённых на газоанализаторе АУЬ-4 и уровню диастолического давления, минутному диурезу

У больных 4-й группы в интраоперационном периоде контролировалась концентрация гистамина методом высокоэффективной жидкостной хроматографии Помимо стандартных критериев адекватности инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде использовалась интегральная оценка тяжести состояния больных с острыми кровотечениями «коэффициент компенсации» определяемый по формуле КК=Ср АДхНЬ/ЧССхЧД, предложенный ЕС Нетесиным (2005)

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором Автор лично разработал тактику снижения гемокоагуляционных осложнений при артропластике тазобедренного сустава, а так же оптимизировал программу инфузионно-трансфузионной терапии периоперационного периода Им выполнены все анестезиологические пособия при операциях и осуществлено ведение больных в раннем послеоперационном периоде Написал и опубликовал 8 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе в журналах, рекомендованных в перечне ВАК

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 2-м Съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия в послеоперационном периоде» (Москва, 2005г), И межрегиональной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск 2005г), научно-практической конференции Службы медицинского обеспечения на ЗападноСибирской железной доро! и «Новые технологии в анестезиологической и реанимационной практике» (Барнаул 2006г), заседании Краевого общества анестезиологов-реаниматологов (Барнаул 2006г)

Структура диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 119 листах машинописного текста, содержит 27 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками Список литературы содержит 145 источник, из них 76 - отечественных и 69 -зарубежных автора

На защиту диссертации выносятся следующие положения

1 Оперативные вмешательства эндопрогези рован и я тазобедренного сустава, сопровождаются значительной кровопотерей, на объем которой, помимо хирургической техники, влияют характер анестезиологического пособия, и состав инфузионной терапии

2 Методом выбора в качестве анестезиологического пособия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава является эпидуральная анестезия

3 Предоперационная заготовка аутокрови стимулирует эритропоэз, а ее трансфузия способствует более быстрому восстановления показателей «красной крови» после массивной кровопотери

4 Использование эпидуральной анестезии, переливание заранее заготовленной аутокрови и коллоидных плазмозаменителей на основе модифицированного жидкого желатина обеспечивает минимальное негативное влияние на систему гемостаза и способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, ассоциированных с ее нарушениями на 64% по сравнению с традиционной методикой

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав кафедрой д м н , профессор Неймарк М И ) Алтайского государственного медицинского университета (ректор д м н , профессор Брюханов В М ) ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Приношу сердечную благодарность научному руководителю профессору Неймарку Михаилу Израилевичу за помощь при выполнении данной работы

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основу работы положены результаты комплексного обследования 143 больных, поступавших в клинику 1-й и И-й городских больниц г Барнаула в период с 2000-2005гг, которым было выполнено первичное двухполюсное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава

В зависимости от примененного метода анестезии программы возмещения кровопотери все пациенты были разделены на 4 группы

1 группу - составили 37 больных, которые были оперированы в условиях нейролептаналгезии, с использованием в качестве компонентов инфузионно-трансфузионной терапии декстрановых плазмозаменителей и донорских эритроцитов

2 группу - составили 39 больных, которые были оперированы в условиях эпидуральной анестезии, в программе инфузионно-трансфузионного обеспечения также применялся декстраны и трансфузия донорских эритроцитов

3 группу - составили 33 больных, которые были оперированы под эпидуральной анестезией, компонентом программы инфузионно-трансфузионной терапии, помимо декстранов заготовленная заранее аутокровь

4 группу - составили 34 больных, которые были оперированы в условиях эпидуральной анестезии, в схеме волемического возмещения использовались препараты на основе модифицированного жидкого желатина (Гелофузин). а так же, заготовленная аутокровь

Общая характеристика больных - распределение по полу, возрасту, весу, структуре сопутствующей патологии, характеру и длительности операции, не различались во всех исследуемых группах Таким образам, по всем основным признакам сравниваемые группы были репрезентативны Степень операционно-анестезиологического риска оценивали по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), основанной на градациях физического состояния больного У 111 больных (77,6%) из исследуемых групп уровень риска соответствовал - II степени, у 32 больных (22,3%) — III степени Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде через 10-12 часов после установки

эпидурального катетера использовались низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин) в эквивалентных дозах

В интраоперационном периоде контролировались следующие параметры, АД сист, АД ср, АД диаст, ЧСС, ЧД, ваСЬ, пульсовая плетизмография, ЭКГ в двух отведениях Лабораторный контроль гематологических показателей (НЬ, Ш, количество эритроцитов, количество тромбоцитов) проводился перед операцией, 1-2-е сутки после операции, 5-7-е, 10-12-е сутки после операции Оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов, индуцированная агрегация тромбоцитов), коагуляционной системы (протромбиновое время, тромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время, эхитоксовое время, концентрация фибриногена, растворимые фибринмономерные комплексы), антикоагулянтной системы (концентрация антитромбина III), фибринолитической системы (ХНа-зависимый фибринолиз, концентрация плазминогена и ПДФ) проводились перед операцией, 1-2-е сутки после операции, 5-7-е сутки после операции «Коэффициент компенсации» контролировался после операции 1-2 сутки с интервалом в каждые 2 часа

Методика предоперационной заготовки аутокрови. Заготовку аутокрови осуществляли в плановом порядке в два этапа, первая доза за 5-6 дней до операции вторая доза за 2-3 дня до операции, в условиях кабинета переливания крови, где осуществлялась эксфузия крови в объеме 350-400 мл в контейнеры емкостью 500мл, содержащие по 100мл глюгицира Инфузионная терапия после эксфузии крови не проводилась Кровь помещалась в холодильник Где хранилась при температуре 2-4°С до момента использования, но не более 10 дней После каждого сеанса эксфузии крови контролировались гематологические показатели (НЬ, №, эритроциты), а за день до операции контролировался гемостаз и гематологические показатели Из протокола предоперационной заготовки аутокрови исключались больные с гемоглобином менее 1 Юг/л, и гематокритом менее 35%

Характеристика метода анестезии Эпидуральная анестезия ЫП-

ЫУ До операции больные получали таблетированную премедикацию фенобарбитал 100 мг и димедрол 50 мг вечером накануне операции и утром, в

день операции. За 40 мин до операции внутримышечно вводили 0,5мг атропина и 10мг димедрола

Для пункции и катетеризавд л эпидурального пространства использовали набор для продленной эпидуральной анестезии Больного укладывали в положении лежа на боку, с приведенными к животу ногами

Пункцию эпидурального пространства проводили в асептических условиях, центральным доступом на уровне Ь3-Ь4 В качестве местного анестетика при пункции эпидурального пространства применяли 0,25% раствор новокаина При проведении анестезии использовали 'раствор 0 5% раствор маркаина После создания «лимонной корочки» иглу постепенно продвигали вглубь, и местный анестетик вводили до межостистой связки Далее тонкую иглу извлекали и строю центрально в саггитальной и горизонтальной плоскости на тот же уровень вводили иглу Туохи Для идентификации эпидурального пространства использовали тест «провала», когда при прохождении иглы из межостистой связки в толщу более плотной желтой связки ощущалось сопротивление, которое исчезало сразу после ее прокола и попадания иглы в эпидуральное пространство После этого вводили тест-дозу маркаина 0,5%-5мл

По истечении 5 минут от момента введения тест-дозы, при отсутствии признаков спинального блока и индивидуальной непереносимости к местному анестетику в эпидуральное пространство вводили катетер в краниальном направлении, и проводили на 2-3 см выше места пункции эпидурального пространства После введения катетера иглу удаляли, а катетер фиксировали к коже лейкопластырем и накладывали асептическую повязку в месте выхода катетера на поверхность кожи

Общая начальная доза анестетика составляла 15-20мл 0,5% раствора маркаина Последующие дозы варьировали в зависимости от интраоперационной ситуации После развития адекватной сегментарной блокады больным проводилась медикаментозная седация бензодиазепинами и эндотрахеальная интубация или установка ларингеальной маски, с респираторной поддержкой в режиме нормовентиляции Непосредственно перед операцией больные укладывались в литотомическое положение В раннем послеоперационном периоде эпидуральный катетер использовался для постоперационной анальгезии в дозировке 8-10 мл 0,1% Маркаина + 25 мкг фентанила

Характеристика метода анестезии Нейролептаналгезия. До

операции больные получали таблетированную премедикацию аналогичную примененной при эпидуральной анестезии Утром, в день операции, больные получали внутримышечную премедикацию - атропин 0 5мг, димедрол 10мг, промедол 20мг Через 40 минут после премедикации больные транспортировались в операционную

Для индукции анестезии использовали 2% тиопентал натрия в дозе 4-бмг/кг веса (в среднем 400-500мг) Затем следовала оротрахеальная интубация на фоне миоплегии листеноном 200мг В дальнейшем миоплегия поддерживалась ардуаном Для поддержания анестезии использовали методику нейролептаналгезии

Осуществляли ингаляцию смеси 02/Ы02 в соотношении 1 3 с ИВЛ в режиме нормовентиляции Для поддержания анестезии дробно внутривенно вводили фентанил в дозе 0,003-0,009 мкг/кг/час и дроперидол в дозе 0,04-0,07 мкг/кг/час (Гельфанд Б Р 2005) Последнее введение фентанила и дроперидола осуществляли не позднее 20 минут до конца операции В послеоперационном периоде больные обезболивались парентеральным введением наркотических анальгетиков

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Восполнение кровопотери как в интраоперационном, так и в послеоперационных периодах проводились в 1-й и 2-й группах трансфузией донорской эритроцитарной массы, в 3-й и 4-й группах аутокровью и при нехватке запасов аутокрови донорской эритроцитарной массой Восполнение утраченного ОЦК проводили с соблюдением принципа управляемой гемодилюции, согласно которой объем инфузионно-трансфузионной терапии превышал объем кровопотери в 1,5-2 раза Всем больным проводилась трансфузия одногрупной донорской СЗП в объеме 500-800 мл При кровопотере до 10 мл/кг инфузионную терапию проводили без применения препаратов донорской крови растворами кристаллоидов и коллоидов объемом от 1,5 до 2 литров в соотношении 1 1 При средней кровопотере (10-20мл/кг) соотношение эритромассы, СЗП, коллоидов, кристаллоидов составило 0,5 0,5 1 2 При большой кровопотере (20-30мл/кг и более) соотношение эритромассы, СЗП, коллоидов и кристаллоидов составляло 1112 Определяющим факторами в установлении показании к гемотрансфузии

15

были: уровень гемоглобина и гематокрита, объем кровопотери, состояние гемодинамики. Трансфузия донорской з р ктроцн тарной массы и а уток рои и осуществлялась при снижении гемоглобина ниже 90г/л а гематокрита ниже 30%.

Методы статистической обработки материала. Статистическая обработка результатов исследования с использованием пакета статистического анализа с помощью компьютерных программ Microsoft Office ХР. Поде читы вал ось среднее значение М. среднеквадратичное отклонение 6. и ошибка репрезентативности m наблюдаемого признака. Оценивалась достоверность различия средних между сравниваемыми группами на разных этапах наблюдения. Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стыодснта ft). Отличия считали статистически достоверными при р<0.05.

результаты исследования и их обсуждение

Первым этапом исследования явилось сравнение объёма кровопотери у пациентов оперированных в условиях нейролептаналгезии и продленной Эпплюральной анестезии. Объём интраоперационной кровопотери в группах составил: 1-я группа - 24,2±2,6 мл/кг. 2-я tpynna - 16,4±1,8 мл/кг. 3-я группа -15,8±2,1 мл/кг, 4-я группа - 15,2±î.7 мл/кг (рисунок I). Разница в объеме интраоперационной кровопотери между 1-й группой и 2-й, 3-й, 4-й группами оказалось достоверной (Р<0,05). Различия в объёме интраоперационной кровопотери между 2-й. 3-й. 4-й группами не установлено (Р>0.05).

рис.1 Объём ингряоперационной кровопотери в группах мл/кг

■ 1-я группа G 2-й группа

□ 3-я группа

□ 4-я группа

Только в 1-й группе в качестве анестезиологического пособия использовалась общая анестезия, что подтверждает многие литературные данные, свидетельствующие о меньшем объеме интраоперационной кровопотери при применении нейроаксилярной блокады Преимуществами эпидуральной анестезии перед остальными методиками являются ослабление нейрогуморальной реакции на стресс, снижение степени выраженности гипертензионных реакций, улучшение перфузии тканей и обеспечение длительной и эффективной анальгезии в послеоперационном периоде Еще одним обстоятельством, обусловливающим снижение операционной кровопотери у больных, оперированных в условиях эпидуральной блокады, явилось влияние самого метода анестезии на систему гемостаза. Проведенные исследования показали достоверно большее угнетение как внутреннего, так и внешнего механизма коагуляционного гемостаза на 1-2-е сутки после операции в 1-й группе в сравнении со 2-й группой Обнаружены существенные изменения в показателях АПТВ(1-я группа-55,6±0,9с, 2-я группа-46,1±1,1с) протромбинового(1-я группа-28,2±0,8с, 2-я группа-20,9±0,9с) и тромбинового времени(1-я группа-29,7±0,9с, 2-я группа-19,9±0,7с) (р<0,05) В 1-й группе диагностирована более выраженная

тромбоцитопения (1-я группа-150,3±4,3х109/л, 2-я группа-169,5±5,5х109/л) (р<©,05), что безусловно способствовало увеличению объема периоперационной кровопотери

Кроме того, у больных 1-й группы в послеоперационном периоде на 5-7 сутки отмечен достоверно больший уровень тромбинемии в по тесту РФМК (1-я группа-17,8±0,8мг/100мл, 2-я группа-8,9±0,5мг/100мл) снижение антикоагуляционного потенциала по активности антитромбина III (1-я группа-71,1±2,3%, 2-я группа-79,4±2,1%), более выраженная активация фибринолиза/фибриногенолиза по тесту склеивания стафилококков (1-я группа-16,1±0,9мкг/мл, 2-я группа-9,4±0,7мкг/мл), ускоренная агрегация тромбоцитов, индуцированная ристомицином (1-я группа-6,3±1,6с, 2-я группа-12.8±1,1с) (р<0,05). и достоверно меньшее угнетение коагуляционного гемостаза при применении НМГ по АПТВ (1-я группа-53,5±1,1с, 2-я группа-62,5±0,9с) протромбиновому (1-я группа-18,9±0,8с, 2-я группа-24,8±1,4с) и тромбиновому времени (1-я группа-18,7±0,9с, 2-я группа-27,2±1,3с) (р<0,05) Следовательно, более выраженная тромбинемия, активация фибринолиза /

фибриногенолиза, угнетение антикогулянтного потенциала плазмы в 1-й группе, а так же более выраженная агрегационная способность тромбоцитов в сравнении со 2-й группой, должна способствовать большей частоте тромботических и других гемокоагуляционных осложнений в 1-й группе в послеоперационном периоде, что подтверждают наши исследования частоты и структуры осложнений в послеоперационном периоде, ассоциированных с гемокоагуляционными нарушениями (таблица 1)

Таблица 1

Частота и структура послеоперационных осложнений, ассоциированных с нарушениями в системе гемостаза

Нозологические единицы Р±ш Р

Группа №1 Группа №2

ДВС-синдром 27,1±7,2 20,5±6,4 >0,05

Острый коронарный синдром 5,4 ±3,7 2,5±2,5 >0,05

Ишемический инсульт 2,7±2,6 0 >0,05

Тромбоз мезентериальной артерии 0 2,5±2,5 >0,05

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 29,7±7,5 15,3±5.7 >0,05

ТЭЛА 2,7±2,6 2,5±2,5 >0,05

Итого 67,5±7,7 43,5±7,9 <0,05

Для выяснения влияния трансфузии препаратов донорской крови на изменение параметров системы гемостаза мы провели сравнительную оценку изучаемых параметров у пациентов 2-й и 3-й групп Выявленные результаты свидетельствуют о выраженной тромбинемии на 5-7-е сутки после операции по концентрации РФМК во 2-й группе в сравнении с 3-й группой (2-я группа 8.9±0,5 мг/100мл, 3-я группа 4,1±0,8 мг/100мл), большей степени угнетения фибриногенолиза/фибринолиза по тесту склеивания стафилококков (2-я группа-9.4±0.7мкг/мл. 3-я группа-4,1±0,3мкг/мл), угнетению антикоагулянт-ною потенциала плазмы по достоверно меньшей активности антитромбина III (2-я группа-79,4±2,1%, 3-я группа-89,1±2,!%), ускоренной индуцированной

агрегации тромбоцитов (2-я группа-12,8±2,1с, 3-я группа-18,9± 1,3с) (р<0,05) Это подтверждает имеющиеся данные о негативном влиянии массивной трансфузии донорской крови на свертологию, в частности поддержание латентной формы ДВС-синдрома, ухудшению реологии крови, которая в свою очередь усиливает агрегацию тромбоцитов, что на фоне высокой тромбинемии способствует тромботическим и иным гемокоагуляционным осложнениям, что подтверждает анализ частоты гемокоагуляционных осложнений в сравниваемых группах (таблица 2).

Таблица 2

Частота и структура послеоперационных осложнений, ассоциированных с нарушениями в системе гемостаза

Нозологические единицы Р±ш Р

Группа № 2 Группа № 3

ДВС-синдром 20,5±6,4 18,1±5,6 >0,05

Острый коронарный синдром 2,5±2,5 0 <0,05

Тромбоз мезентериальной артерии 2,5±2,5 0 <0,05

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 15,3±5,7 3±2,9 <0,05

ТЭЛА 2,5±2,5 0 <0,05

Итого 43,5±7,9 21,1±7,1 <0,05

Кроме того, при анализе динамики восстановления показателей «красной крови» (НЬ,Ш, концентрация эритроцитов), было зарегистрировано достоверно более быстрое восстановление этих параметров до уровня физиологической нормы в 3-й группе, в сравнении со 2-й группой (рисунки 2, 3, 4) Что, безусловно, способствовало улучшению репаративных процессов у этих пациентов и сокращению срока госпитализации

рис.2 Динамика восстановления концетрации гемоглобина

*

—♦- группа №2 группа№3

исходно 1 2 сутк 5 7 сутки 10 12 сутки этапы исследования

рис 3 Динамика восстановления значения гематокрита

50 -45 -40 -3530 • 25 ■ 20 • 15 ■

- группа №2 группа№3

исходно 1-2 сутк 5 7 сутки 10-12 сутки этапы исследования

рис.4 Динамика восстановления количества эритроцитов

исходно 1 2 сутк

5 7 сутки 10-12 сутки этапы исследования

С целью изучения влияния используемого коллоидного плазмозаменителя на систему гемостаза мы сравнили исследуемые показатели у пациентов 3-й и 4-й группы. Полученные результаты свидетельствуют о меньшем угнетении коагуляц ионного потенциала плазмы и сосуднсто-тромбоци тарного звена гемостаза в 1-2-е сутки после операции при использовании Гспофузмна в качестве коллоидного плазмозаменителя по А НТВ (3-я группа-49,8±0,9с, 4-я группа-39,7±0,7с), тромбиноаому тесту (3-я групп 3-20,4*0.8 с, 4-я группа-11,4±1,7с), индуцированной агрегации тромбоцитов (3-я группа-22,1±1,2с, 4-я группа-14Д±1,Зс) (р<0.05), как результат минимального угнетения гемостаза был выявлен достоверно наименьший объём кровопотери в 4-й группе (рисунок 5) в сравнении с остальными (группа №1- IЯ,9±2,бмл/кт, группа №2 - 10.3*2,3мл/кг. группа №3 - 10,1 ±2,5мл/кг, группа №4 - 2,8±1,8мл'кг).

■ 1-я ] рун па О 2-я группа

□ 3-й ipynna

□ 4-я группа

рис.5 Объём послеоперационной кровопотери в группах мл/кг

Так же и ходе анализа частоты и структуры послеоперационных осложнений у больных 4-й группы наблюдалась меньшая частота развития осложнений, связанных с нарушениями в системе гемостаза, чем в 3-й группе (таблица 3).Это представляется закономерным, учитывая, и группе №4 зарсгистрирааано достоверно меньшая степень угнетения коагуляционного (А НТВ, и протромби новое время), и сосу д и сто-т ром боц и тарного гемостаза (индуцированная агрегация тромбоцитов) в 1-2-е сутки после операции. Эти изменения способствовали меньшему объему кровопотери по дренажам после операции, соответственно меньшей частоте развития ДВС-синдрома, и коагулопэтических кровотечений.

Таблица 3

Частота и структура послеоперационных осложнений, ассоциированных с нарушениями в системе гемостаза

Нозологические единицы Р±т Р

Группа № 3 Группа № 4

ДВС-синдром 18,1 ±5,6 0 <0,05

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 3±2,9 2,9±2,9 >0,05

Итого 21,1±7,1 2,9±2,9 <0,05

Таким образом в результате наших исследований доказано, что предоперационная заготовка аутокрови в сочетании с использованием в качестве коллоидного компонента волемического возмещения препаратов на основе модифицированного жидкого желатина (Гелофузин) и использование эпидуральной анестезии в качестве анестезиологического пособия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, с позиции их влияния на систему гемостаза, является оптимальной тактикой на сегодняшний день, позволяющей снизить количество периоперационных гемокоагуляционных расстройств

выводы

1 Использование в качестве анестезиологического пособия продленной эпидуральной анестезии, позволяет не только снизить интраоперацион-ную кровопотерю, но и за счет более качественной послеоперационной анальгезии уменьшить частоту послеоперационных тромботических осложнений

2 Применение в программе возмещения кровопотери предоперационно заготовленной аутокрови позволило уменьшить объем трансфузии препаратов донорской крови, обеспечить профилактику гемостазиологи-ческих осложнений, а так же более быстрое восстановление показателей красной крови в послеоперационном периоде

3 Использование в качестве коллоидного компонента инфузионно-трансфузионного обеспечения артропластики тазобедренного сустава плазмозаменителя на основе желатина, позволяет за счет меньшего негативного влияния на коагуляционный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз по сравнению с декстранами, уменьшить объем послеоперационной кровопотери

4 Разработана программа анестезиологического и волемического обеспечения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, которая предусматривает применение эпидуральной анестезии, трансфузию предоперационно заготовленной аутокрови и использование в качестве коллоидного плазмозаменителя Гелофузина, что позволяет снизить число послеоперационных гемокоагуляционных осложнений на 64% по сравнению с традиционной методикой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Заготовку аутокрови осуществлять в плановом порядке в два этапа, первая доза 350-400 мл за 6-7 дней до операции, вторая доза 350-400 мл за 2-3 дня, в условиях кабинета переливания крови Хранение крови осуществить в холодильнике при температуре 2-4°С до момента использования

Для пункции и катетеризации эпидурального пространства рекомендуется стерильный набор для продленной эпидуральной анестезии (например, В Braun) Пункция эпидурального пространства проводится в асептических условиях, медиальным доступом на уровне LIII-LIV После пункции эпидурального пространства в краниальном направлении вводится катетер(200) на 3-4 см выше места пункции эпидурального пространства Начальная доза анестетика составляет 810мл 0,5% раствора маркаина, а также 0,1мг р-ра фентанила Последующие дозы варьируют в зависимости от интраоперационной ситуации в пределах 5-] 0 мл 0,5% раствора маркаина В послеоперационном периоде эпидуральный катетер используется для постоперационной анальгезии, применяется 0,1% Маркаин в дозировке 810 мл + 25 мкг Фентанила

Восполнение кровопотери начинать с использования кристаллоидов и коллоидных плазмозаменителей на основе модифицированного жидкого желатина (Гелофузин BBraun) Использовать заготовленную перед операцией аутокровь при кровопотере 15-20% ОЦК совместно с СЗП Применять донорскую эритроцитарную массу при использовании всех запасов аутокрови, продолжающемся кровотечении и глубокой анемии

(НЬ< 80г/я, Ht< 0,20, количество эритроцитов менее 2,5* 109/л)

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах

1 Неймарк М И Возмещение кровопотери при операции артропластики тазобедренного сустава / Неймарк М И, Киселев Р В // Вестник интенсивной терапии 2005 № 6 С 60-63

2 Неймарк М И Стандарт волемического возмещения при артропластике тазобедренного сустава / Неймарк М И, Киселев Р В // Вестник интенсивной терапии 2006 № 5 С 64-66

3 Киселев, Р В Пути уменьшения кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Р В Киселёв // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии тездокл Белокуриха, 2003

4 Киселев Р В. Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава / Р В.Киселёв, М И Неймарк // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии тез докл Новосибирск, 2005 С 42-43

5 Киселев, Р В Влияние характера инфузионно-трансфузионного обеспечения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на систему гемостаза / Киселёв Р В, Неймарк МИ// Омский научный вестник 2005 № 13 С 145-148

6 Неймарк, М И Некоторые аспекты профилактики ДВС-синдрома при операции тотальной артропластики тазобедренного сустава / М И Неймарк, Р В Киселев // Беломорского симпозиум тез докл Архангельск, 2005 С 76-78

7 Неймарк, М И Особенности гемокоагуляционных осложнений при различных вариантах инфузионно-трансфузионного обеспечения артропластики тазобедренного сустава /МИ Неймарк, Р В Киселев // Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови тез докл Томск, 2005 С 36-38.

8 Неймарк М И Современные аспекты оптимизации анестезиологического пособия при артропластике тазобедренного сустава /МИ Неймарк, Р В Киселев // Новые технологии в анестезиологической и реанимационной практике тез докл Барнаул, 2006 С 54-57

Тезисы докладов и сборники научных работ

С 176-179

Соискатель

Киселев Р В

Подписано в печать 06 08 2007

Объем 1 п л

Бесплатно

Печать ризографическая Бумага офсетная Тираж 100 экз_

Отпечатано РА «ПАРАГРАФ», г Барнаул, пр Ленина 40, каб 334,

тел (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД 12-061 от 04 01 2002 г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее врет отмечается рост числа операций эндопротезирова-ния тазобедренного сустава. Ежегодно в мире выполняется более 1.500.000 подобных операций, что может составлять от 75 до 80% всех вмешательств ряда ортопедических клиник. Эти операции отличаются особой травматично-стью, длительностью и, как правило, сопровождаются значительной крово-потерей, которая по данным разных авторов может достигать от 15 до 55% ОЦК [28,58]. Следует учитывать, что в силу технических трудностей в достижении полноценного хирургического гемостаза из губчатой кости и костномозгового канала [123] в ближайшем послеоперационном периоде объём крови, излившейся по дренажам, иногда превышает интраоперационный и зависит, в основном, от быстроты наступления спонтанного гемостаза. Таким образом, общая кровопотеря может быть значительной, достигая 85% объёма циркулирующей крови, с развитием тяжёлых гемокоагуляционных осложнений, в частности, ДВС-синдрома [128]. Очевидно, что в этих условиях тщательное планирование инфузионно-трансфузионной терапии, оказывающей минимальное негативное влияние на систему гемостаза, является важной частью анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии. Обязательными элементами возмещения кровопотери ранее считались: кристаллоиды, коллоиды (в основном декстраны), свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, при этом более половины переливаемого объёма составляли компоненты крови. Пересмотру традиционных подходов к возмещению кровопотери при ортопедических операциях способствовало несколько факторов:

1. Неуклонно возрастающий риск гемотрансфузионных, в том числе гемокоагуляционных, осложнений.

2. Высокая стоимость препаратов крови.

3. Более широкое внедрение в повседневную профилактику различных методов заготовки и использования аутокрови.

4. Появление современных коллоидных объёмозамещающих средств на основе гидроксиэтилкрахмала и модифицированного жидкого желатина, минимально влияющих на систему гемостаза, что особенно важно для данной категории больных.

Обширное повреждение тканей, особенно костной, приводит к высвобождению в системный кровоток тромбопластина, что вызывает повышение активности коагуляционного звена системы гемостаза. Гиперкоагуляции и развитию тромботических осложнений так же способствует замедление кровотока, часто наблюдаемое у больных с длительным ограничением двигательной активности, специфические особенности операции, обусловленные факторами компрессией венозных магистралей, массивными трансфузиями донорских эритроцитов.

Поэтому, неслучайно ведущее место, среди осложнений послеоперационного периода занимает ТГВ и ТЭЛА [31, 35, 36, 102, 121, 126]. По данным McEvoy M.D., Bailey М., Taylor D., et al. (2000) ТГВ являются наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности среди пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Доля венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) достигает 24% среди причин послеоперационной летальности у ортопедических больных [97, 111]. В травматологических и ортопедических отделениях ВТО отмечаются более чем у половины пациентов [20].

Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений обусловливает необходимость применения различных методов их профилактики. С этой целью применяются немедикаментозные (механические) и медикаментозные методы [66]. Немедикаметозные методы включают в себя раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, эластическую компрессию ног с использованием эластических бинтов, противотромбозных чулок и гольф, прерывистой эластической компрессии. В качестве средств медикаментозной профилактики используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты (в частности варфарин).

Элементами неспецифической профилактики во время операции являются: рационально выбранный доступ и оптимальная зона операционного вмешательства без обширной травматизации мягких тканей, предупреждение кровопотери, снижение объёма трансфузии донорских эритроцитов, правильная техника наложения швов, не допускающая возникновения «мертвых пространств», которые служат основой для нагноений [134]. Эти технологии, безусловно, выполняют свою позитивную роль, однако, в полной мере не решают проблемы профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедической практике.

В основе описанных выше осложнений лежат нарушения в системе гемостаза, на которую помимо самой массивной кровопотери, запускающей коагулопатию потребления, специфики и травматичности операции, длительного ограничения двигательной активности в послеоперационном периоде, способствующей замедлению кровотока, так же влияет метод анестезиологического пособия, компоненты инфузионно-трансфузионного обеспечения.

К сожалению, на сегодняшний день в клинической практике преобладает эмпирический подход при выборе анестезиологического пособия и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава, не учитывается характер их воздействия на систему гемостаза. Отсутствие чётко определённого метода анестезиологической защиты и рациональной программы волемического возмещения, которые обеспечили бы снижение количества гемостазиологических расстройств в перио-перационном периоде, послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: улучшение результатов операций тотального эн-допротезирования тазобедренного сустава за счёт разработки программы их инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования:

1. Оценить объёмы периоперационной кровопотери и характер нарушений системы гемостаза при применении эпидуральной анестезии и нейролептаналгезии, частоту осложнений, ассоциированных с гемостазио-логическими расстройствами при использовании различных вариантов анестезиологического обеспечения.

2. Провести сравнительный анализ динамики восстановления показателей красной крови в послеоперационном периоде у больных с использованием традиционной аллогенной трансфузии и пациентов с трансфузией аутокрови, заготовленной перед операцией.

3. Сравнить объёмы периоперационной кровопотери и частоту осложнений, ассоциированных с нарушениями в системе гемостаза при применении различных объёмозамещающих коллоидных растворов.

4. Выработать программу инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и оценить её эффективность.

Научная новизна работы

Проведено комплексное изучение влияние вида анестезии и характера волемического возмещения на систему гемостаза и частоту послеоперационных осложнений, связанных с гемостазиологическими расстройствами у больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Определены оптимальные варианты анестезиологического пособия и структура инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативного вмешательства.

Доказано, что массивные трансфузии препаратов донорской крови усугубляют возникающие в периоперационном периоде расстройства системы гемостаза.

Выявлено отсутствие у Гелофузина негативного влияния на систему гемостаза и гистаминлиберирующих свойств.

Установлено позитивное влияние трансфузии предоперационно заготовленной аутокрови на динамику восстановления показателей красной крови в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволили выбрать оптимальный вариант анестезиологического обеспечения и схему возмещения крово-потери при операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Установлено, что использование в качестве анестезиологического пособия эпидуральной анестезии, а так же трансфузия аутокрови в сочетании с использованием модифицированного жидкого желатина,, как коллоидного компонента инфузионной терапии оказывают минимальное влияние на систему гемостаза. Это, в свою очередь, обусловливает снижение кровопотери в периоперационном периоде, уменьшение объёма трансфузии донорских эритроцитов и соответственно, риск потенциальных гемотрансфузионных и ге-мокоагуляционных осложнений после операции.

Внедрение в практику предложенной программы инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 64% по сравнению с традиционной технологией.

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01200506576. Методика профилактики уменьшения числа послеоперационных осложнений при операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава внедрена в практику работы отделения анестезиологии, реанимации Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиничеекая больница №11» г. Барнаула; Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (143), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 143 больных, поступавших в клинику 1-й и 11-й городских больниц г. Барнаула в период с 2000-2005гг., которым было выполнено первичное двухполюсное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Наряду с анализом клинических симптомов заболевания на этапах оперативного лечения мониторировались витальные функций аппаратом Dia-scope 2G (Дания). Лабораторный контроль включал в себя гематологические показатели, определяемые при помощи анализатора Cell-Dyn 1600 Abbot (США). Оценка гемостаза включала исследование сосудисто-тромбоцитарного звена, коагуляционной системы, антикоагулянтной системы, фибринолитической системы с помощью набора диагностикумов «Технология Стандарт» (Россия) на коагулометре Amelung КС 4А (Германия). Объём операционной кровопотери определяли методом взвешивания салфеток и измерения объёма крови, аспирированной из раны, послеоперационная кровопотеря определялась подсчётом объёма крови, излившейся по дренажам.

Об уровне адекватности анестезии судили по концентрации адреналина в плазме крови, определяемым методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, сдвигу буферных оснований (BE), объёмному содержанию кислорода в смешанной венозной крови (CvCte), артерио-венозной разнице по кислороду (a-v D02), определённых на газоанализаторе AVL-4 и уровню диастолического давления, минутному диурезу.

У больных 4-й группы в интраоперационном периоде контролировалась концентрация гистамина методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Помимо стандартных критериев адекватности инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде использовалась интегральная оценка тяжести состояния больных с острыми кровотечениями «коэффициент компенсации» определяемый по формуле КК=Ср.АДхНЪ/ЧССхЧД, предложенный Е.С. Нетёсиным (2005).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично разработал тактику снижения гемокоагуляционных осложнений при артропластике тазобедренного сустава, а так же оптимизировал программу инфузионно-трансфузионной терапии пе-риоперационного периода. Им выполнены все анестезиологические пособия при операциях и осуществлено ведение больных в раннем послеоперационном периоде. Написал и опубликовал 8 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 2-м Съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия в послеоперационном периоде» (Москва, 2005г.); II межрегиональной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск 2005г.); научно-практической конференции Службы медицинского обеспечения на Западно-Сибирской железной дороги «Новые технологии в анестезиологической и реанимационной практике» (Барнаул 2006г.); заседании Краевого общества анестезиологов-реаниматологов (Барнаул 2006г.).

Структура диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 119 листах машинописного текста, содержит 27 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками. Список литературы содержит 145 источник, из них 76 - отечественных и 69 - зарубежных автора.

На защиту диссертации выносятся следующие положения

1. Оперативные вмешательства эндопротезирования тазобедренного сустава, сопровождаются значительной кровопотерей, на объём которой, помимо хирургической техники, влияют характер анестезиологического пособия, и состав инфузионной терапии.

2. Методом выбора в качестве анестезиологического пособия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава является эпидураль-ная анестезия.

3. Предоперационная заготовка аутокрови стимулирует эритропоэз, а её трансфузия способствует более быстрому восстановления показателей «красной крови» после массивной кровопотери.

4. Использование эпидуральной анестезии, переливание заранее заготовленной аутокрови и коллоидных плазмозаменителей на основе модифицированного жидкого желатина обеспечивает минимальное негативное влияние на систему гемостаза и способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, ассоциированных с её нарушениями на 64% по сравнению с традиционной методикой.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М. И.) Алтайского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Брюханов В.М.) ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ».

Приношу сердечную благодарность научному руководителю профессору Неймарку Михаилу Израилевичу за помощь при выполнении данной работы.

ВЫВОДЫ

1 .Использование в качестве анестезиологического пособия продлённой эпидуральной анестезии, позволяет не только снизить интраоперационную кровопотерю, но и за счет более качественной послеоперационной анальгезии уменьшить частоту послеоперационных тромботических осложнений.

2.Применение в программе возмещения кровопотери предоперационно заготовленной аутокрови позволило уменьшить объём трансфузии препаратов донорской крови, обеспечить профилактику гемостазиологических осложнений, а так же более быстрое восстановление показателей красной крови в послеоперационном периоде.

3.Использование в качестве коллоидного компонента инфузионно-трансфузионного обеспечения артропластики тазобедренного сустава плаз-мозаменителя на основе желатина, позволяет за счёт меньшего негативного влияния на коагуляционный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз по сравнению с декстранами, уменьшить объём послеоперационной кровопотери.

4.Разработана программа анестезиологического и волемического обеспечения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, которая предусматривает применение эпидуральной анестезии, трансфузию предоперационно заготовленной аутокрови и использование в качестве коллоидного плазмозаменителя Гелофузина, что позволяет снизить число послеоперационных гемокоагуляционных осложнений на 64% по сравнению с традиционной методикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Заготовку аутокрови осуществлять в плановом порядке в два этапа: первая доза 350-400 мл за 6-7 дней до операции, вторая доза 350-400 мл за

2-3 дня, в условиях кабинета переливания крови. Хранение крови осуществить в холодильнике при температуре 2-4°С до момента использования.

2. Для пункции и катетеризации эпидурального пространства рекомендуется стерильный набор для продлённой эпидуральной анестезии (например, В.Вгаип). Пункция эпидурального пространства проводится в асептических условиях, медиальным доступом на уровне ЫП-ЫУ. После пункции эпидурального пространства в краниальном направлении вводится катетер(200) на

3-4 см выше места пункции эпидурального пространства. Начальная доза анестетика составляет 8-10мл 0,5% раствора маркаина, а также 0,1мг р-ра фентанила. Последующие дозы варьируют в зависимости от интраопераци-онной ситуации в пределах 5-10 мл 0,5% раствора маркаина. В послеоперационном периоде эпидуральный катетер используется для постоперационной анальгезии, применяется 0,1% Маркаин в дозировке 8-10 мл + 25 мкг Фентанила.

3. Восполнение кровопотери начинать с использования кристаллоидов и коллоидных плазмозаменителей на основе модифицированного жидкого желатина (Гелофузин В.Вгаип). Использовать заготовленную перед операцией аутокровь при кровопотере 15-20% ОЦК совместно с СЗП. Применять донорскую эритроцитарную массу при использовании всех запасов аутокрови, продолжающемся кровотечении и глубокой анемии (НЬ< 80г/л, №<

0,20, количество эритроцитов менее 2,5><109/л).