Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Физиологическое обоснование профилактики послеоперационных гемокоагуляционных осложнений

РГ6 сд

О л г •! " {,. . На правах рукописи1

с. и 1: .; }

Пучиньян Даниил Миронович

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГЕМОКОАГУЛЯШЮННЫХ ОСЛОЮЕНИЯ

14.00.17 - нормальная физиология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии.

Научные консультанты: академик РАИН, доктор медицинских наук, профессор Н.А.АГШАНЯН доктор медицинских наук, профессор С.А.ГЕОРГИЕВА

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор О.К.ГАВРИЛОВ доктор медицинских наук, профессор М.П.ГОРИЗОНТОВА доктор.медицинских наук, профессор С.А.ЧЕСНОКОВА

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_.1996 г. в_часов на ►

заседании диссертационного совета Д 053.22.04 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117189, Москва, ул.Миклухо-Маклая, д. 8. -

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117189, Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан "_"_1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Н.В.ЕРМАКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время основной моделью медицины стала экологическая, в соответствии с которой болезни рассматриваются как результат повреждающего действия факторов внешней среды [Дильман В.М., 1987]. Ухудшение экологической оОстановки в мире приводит к увеличению частоты травматических повреждений костей скелета, а также способствует росту врожденной и приобретенной ортопедической патологии, требующей оперативного лечения. Следует подчеркнуть, что именно у данной категории больных чаще всего развиваются гемокоагуляционные осложнения в посттравматическом и послеоперационном периодах. Особенно велика частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочных артерий среди больных с переломами костей тазового пояса и у пациентов, подвергшихся крупным ортопедическим операциям на тазобедренном, коленном суставах или позвоночнике. По данным различных авторов, она достигает 16-75% [Лавринович Т.С. и соавт., 1976; Мал'о-ва М.Н., Кузьмин В.В., 1978; Балуда В.П. и соавт., 1992; Бо-карев И.Н., 1992; Шорох Г., Баешко А., 1994а,б; Tillberg В., 1974; Salzman E.W., Harris W.H., 1976; Pedegana L.R. et al., 1977; Ni 11 lus A.S., Hylander G., 1979; Hohler P., Gruber U., 1981; Borow M., Goldson H., 1981; Lotke P.A. et al.,'1984; Stulberg B.N. et al.., 1984; Verstraete M., Vermylen J., 1986; Merli G.J., Martinez J., 1987; Gallus'A.S., 1989]. Кроме то-, го, у 18,5% больных коксартрозом, подвергшихся оперативному лечению, в интра- и раннем послеоперационном периодах возникают кровотечения, обусловленные коагулопатическим синдромом [1аденов И.И. и соавт.,1983; Ильиных С.П., Цыпкин Ю.И.,1984; Пучиньян Д.М. и соавт.,1989].

По современным воззрениям послеоперационные тромботи-ческие и геморрагические осложнения являются результатом клинической манифестации тромбогеморрагического синдрома (ТГС), который у большинства больных в дооперационном периоде протекает латентно, а в ряде случаев после дополнительной

травмы (операции, сложной диагностической или лечебной манипуляции) приобретает подострое или острое течение [Мачабе-ли М.С., 1970, 1981; Баркаган З.С., 1988; Зербино Д.Д., Лу-касевич Л.Л., 1989].

.В связи с этим, проблема диагностики доклинических форм коагулопатических состояний становится особенно важной. Следует отметить, что острая форма синдрома чаще всего является результатом отсутствия настороженности врача к возможности развития гемокоагуляционных осложнений, поздней диагностики доклинических форм синдрома, следствием необоснованной выжидательной тактики в отношении проведения противотромботи-ческой профилактики [Баркаган З.С.,1988; Пучиньян Д.М. и со-авт., 1989]. Переход латентной, хронической и подострой форм ТГС в острую, по нашему мнению, во многом определяется состоянием адаптационных механизмов системы гемостаза. Поэтому мы считаем, что при проведении профилактики и лечения гемокоагуляционных нарушений необходимо обязательно учитывать функциональное состояние и резервные возможности системы гемостаза.

' Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Целью работы является физиологическое обоснование тактики проведения профилактики .послеоперационных гемокоагуляционных осложнений на дооперационном этапе для повышение ее эффективности у лиц с травматическими повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата .

Задачи и. сследования:

- изучить в динамике коагуляционно-литические свойства крови при травматологических повреждениях костей скелета;

- изучить коагуляционно-литические свойства крови и оценить состояние системной микроциркуляции у обследуемых лиц с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов в зависимости от тяжести, распространенности и скорости прогрессирования патологического процесса;

- определить характер изменения коагуляционно-литических свойств крови при динамическом послеоперационном наблюдении за обследуемыми лицами с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов;

- разработать алгоритм прогноза возникновения проявлений тромбогеморрагического синдрома у данной группы лиц;

- разработать и апробировать методы диагностики латентной формы тромбогеморрагического синдрома и определения типов регулирования системы гемостаза;

- физиологически обосновать тактику проведения профилактики клинических проявлений тромбогеморрагического синдрома с учетом функционального состояния системы гемостаза и типа ее регулирования.

Научная новизна

1. Разработан "Способ диагностики синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания крови" (Авт. св. СССР N 1520450), основанный на использовании тромбоэластографи-ческого метода регистрации процесса свертывания крови. Сущность способа заключается в выявлении сближения хронометрических показателей тромбоэластограмм крови и плазмы для ранней диагностики латентной формы тромбогеморрагического синдрома.

2. Разработан электрокоагулографический "Способ диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови" (Патент Российской Федерации N 2033611), суть которого заключается в выявлении феномена сближения хронометрических параметров процесса свертывания крови и плазмы. Способ обеспечивает экспресс-диагностику латентной формы тромбогеморрагического синдрома.

3. Разработан "Способ определения функционального состояния системы гемостаза" (положительное решение НИИГПЭ от 29.07.94 г. о выдаче Патента по заявке N 5056681, приоритет от 28.07.92 г.), в основу которого заложен принцип динамического определения in vitro корригирующей гемокоагуляцион-ной способности эритроцитов.

4. Предложен алгоритм прогнозирования интра- и послеоперационных коагулопатических кровотечений й тромботических осложнений.

5. Разработана рациональная системы отбора больных для проведения профилактики тромбогеморрагического синдрома с целью предупреждения развития гемокоагуляционных осложнений в послеоперационном периоде.

Теоретическое значение работы

1. На примере изучения посттравматических и послеоперационных изменений в системе гемостаза у травматологических больных показано, что достижение однотипного конечного результата действия (гемокоагуляционного потенциала) системы в процессе адаптационной перестройки происходит у разных индивидуумов за счет различных по характеру внутрисистемных сдвигов. При тяжелой травме хирургические вмешательства не вызывают существенного изменения гемокоагуляционного состояния, что свидетельствует о предельном напряжении адаптационных механизмов у данной группы больных.

2. Установлено, что выраженность изменений коагуляцион-ных свойств крови зависит от тяжести, распространенности и скорости прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренных суставах. Показана роль изменений коа-гуляционных свойств крови, нарушений кикроциркуляции в патогенезе как самого заболевания, так и тромботических и геморрагических осложнений при оперативном лечении коксартроза.

3. Впервые открыт и описан феномен сближения хрономет-ричебких и структурных показателей процесса свертывания крови и плазмы, характерный для развития тромбогеморрагического синдрома.

А. Впервые показана роль эритроцитов в развитии тромбогеморрагического синдрома, подчеркнуто адаптационное значение красных кровяных телец в поддержании адекватного гемокоагуляционного потенциала.

5. Впервые на основании изучения компенсаторно-корригирующей гемокоагуляционной способности эритроцитов выделены .типы регулирования системы гемостаза. •

6. Впервые на основе ретроспективного анализа состояния коагуляционных свойств крови перед операцией и клинического протекания интра- и послеоперационного периода показана возможность прогнозирования коагулопатических кровотечений, обусловленных хирургическим вмешательством.

7. Заложен фундамент для разработки нового направления в гемостазиологни - адаптационной превентивной коагулологии, которая позволит создать управляемую систему профилактики гемокоагуляционных осложнений.

Практическое значение работы,

1. На основании выполненных исследований подтверждена зависимость степени выраженности гемокоагуляционных расстройств от тяжести травмы и ее локализации. Наиболее тром--боопасными днями являются 7-14 сутки послеоперационного периода, к этому времени у всех больных независимо от характера направленности процесса свертывания крови до операции и в первые сутки после нее развивается выраженная гиперкоагуле-мия. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения в обязательном порядке этим больным противотромботи-ческой профилактики.

2. Показана необходимость коррекции коагуляционных свойств крови при консервативном лечении больных коксартро-зом с целью улучшения микроциркуляторного статуса и стабилизации патологического процесса в тканях тазобедренного сустава, а также в предоперационном периоде для профилактики осложнений тромботического и геморрагического характера.

3. Определены прогностические гемокоагуляционные критерии возможного развития послеоперационных геморрагических и тромбоэмболических осложнений. Создан алгоритм прогноза их развития.

4. Разработаны простые, доступные и информативные инструментальные экспресс-методы диагностики латентной формы тромбогеморрагического синдрома.

5. Разработан' способ определения типа регулирования системы гемостаза, позволяющий выявлять нормальный, компенсированный и субкомпенсированный характер поддержания гемо-коагуляционного потенциала.

6. Физиологически обоснованы новые принципы профилактики послеоперационных гемокоагуляционных осложнений, основанные на оценках адаптационно-компенсаторных возможностей системы гемостаза и ее функционального состояния. Это позволяет на дооперационном этапе спрогнозировать вероятность развития послеоперационного тромбоза или кровотечения и выбрать тактику проведения профилактических мер.

7. Своевременная, диагностика нарушений в системе гемостаза и оценка ее компенсаторных возможностей в предоперационном периоде являются основой для выявления больных с не-

благоприятным прогнозом развития послеоперационных гемокоагуляционных осложнения. В связи с этим в клинической практике создаются условия дифференцированного отбора больных для оперативного лечения с минимальным риском возникновения нежелательных осложнений тромбоэмболического и геморрагического характера. Кроме того, появляются объективные критерии определения объема профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возможного развития тромбозов и коагу-.лопатических кровотечений.

(Основные положения, выносимые на защиту:

1. Реакции в системе гемостаза на острый (травма, оперативное вмешательство) и хронический стресс (дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава, сопровождающиеся болевым синдромом, гипокинезией) носят универсальный характер и одновременно имеют отличительные особенности, связанные с адаптационными возможностями системы и организма в целом.

2. Эритроциты являются мощным механизмом, корригирующим гемокоагуляционный потенциал. Адаптационные возможности красных кровяных телец в 'значительной степени определяют реальность развития гемокоагуляционных осложнений в интра- и послеоперационных периодах.

3.. Некоторые дооперационные сдвиги в системах свертывания крови и фибринолиза являются прогностическими критериями развития послеоперационных геморрагических и тромботических осложнений. , •

4. 'Функциональное состояние системы гемостаза и тип ее • регулирования определяют выбор тактики проведения доопера-ционной профилактики послеоперационных гемокоагуляционных осложнений.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике" (Москва, 1987), XV съезде Всесоюзного физиологического общества имени И.П.Павлова (Кишинев,1987), V Всесоюзном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (Моек-

ва, 1988), IV Всесоюзной конференции "Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тром-болиза" (Москва, 1990), I Всесоюзном симпозиуме "Патология экстремальных состояний" (Москва,1991), IV Всесоюзном симпозиуме "Стресс, адаптация и дисфункции" (Кишинев, 1991), Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза" (Полтава, 1991), I съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), Республиканской . научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения М.В.Сергиевского (Самара, 1993), 3-м (16) съезде физиологического общества при РАН (Пущино, 1993), 17 Международном региональном симпозиуме по реологии (Саратов,

1994), Всероссийской научно-практической конференции "Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы" (Яош-кар-Ола,1994), Первом Пленуме Ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации (Краснодар, 1994), V Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва:,

1995), Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 1995), XVth Congress of the International Cociety on Thrombosis and Haemo-stasis (Jerusalem, 1995), Конференции "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний" (Санкт-Петербург, 1995), Конференции "Физиологические основы гемостаза" (Санкт-Петербург, 1995).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 39 работ, из них 2 монографии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Республиканского артрологического центра на базе Саратовского НИИ травматологии и ортопедии, станции скорой помощи Саратовской больницы скорой медицинской помощи. Саратовского онкологического диспансера, Волгоградской областной больницы, Дагестанской республиканской больницы (г.Махачкала), Пензенской областной больницы имени Н.Н.Бурденко, кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ при Саратовском медицинском университете, НИИ травматологии и ортопедии и Республиканского гематологического центра (г.Ереван).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами и 42 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований,; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 335 источников, из которых 236 отечественных и 99 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАТКЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование основано на изучении состояния систем свертывания крови и фибринолиза, системной микроциркуляции у 645 людей (113 практически здоровых лиц и 532 обследуемых с различными травмами костей скелета и ортопедическими заболеваниями). Лиц мужского пола было 336 человек (52,6%), женского - 309 (47,4%). Возраст обследованных людей колебался от -15 до 90 лет.

Для решения поставленных задач исследовали функциональное достояние системы гемостаза, определяя время рекальцифи-кации плазмы (Bergerhof H.D., Roka L., 1954), толерантность плазмы к гепарину (Sigg S., 1952), протромбиновое время (A.Quick, 1935; в модификации В.Н.Туголукова, 1952), активность фибринстабилизирующего. фактора (Балуда В.П. и соавт., 1965), количество фибриногена (Рутберг P.A., 1961), тромби-новое время (Сирмаи Э Э., 1957), активность антитромбина III (Biggs R.M., Macfarlane R.G., 1962), содержание "свободного" гепарина в плазме ■ (Сирмаи Э Э., 1957), наличие продуктов паракоагуляции в плазме крови (этаиоловый тест по Н.С.Godai, U.Abildgaard,. 1966; бета-нафтоловый тест по H.Gummine, R.H.Lyons, 1948), время лизиса эуглобулинового сгустка (Kowarzyk H., Buluk L., 1954), количество тромбоцитов в крови [Балуда В.П. и соавт., 1980], агрегационную активность кровяных пластинок [Киричук В.Ф., Пучиньян Д.М., 1983] и красных кровяных телец [Ашкинази И.Я., 1984]. Кроме биохимической коагулограммы использовали инструментальные методы исследования процесса свертывания крови и плазмы (тромбо-эластографию и электрокоагулографию). С целью оценки состояния системной микроциркуляции проводили конъюнктивальную

биомикроскопию глазного яблока [Шульпина Н.Б., 1966; Селезнев С.А., 1985]. Результаты исследований подвергнуты статистической обработке на ЭВМ ЕС-1020 и микро-ЭВМ 1ВМ-286 РС АТ с применением пакета прикладных программ статистической об-' работки "Statgraphics" версии 2.6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ-

Обследовано 128 человек с диафизарными переломами бедренной кости и переломами шейки бедра в возрасте от 16 до 90 лет. Состояние систем свертывания крови и фибринолиза изучали в динамике на 1-3-и. 7-10-е сутки и через 1-2 месяца с ноиеита травмы как при консервативном лечении, так и после операции.

В первые сутки после травмы у больных с переломами бедренной кости отмечаются увеличение уровня фибриногена в крови (Р < 0,05) и угнетение ее антитромбиновой активности (Р< 0,001). В этот период реакция на фибриноген В и растворимые фибриномономерные комплексы оказывается положительной у большинства больных. Через 1-2 недели выявляется отчетливая гиперкоагуляция в системе свертывания крови, которая обусловлена повышенной толерантностью плазмы к гепарину (Р < 0,001), гиперфибриногенемией (Р < 0,001) и угнетением антитромбиновой активности крови (Р < 0,001). Протромбиновоо время и фибринолиз существенно не изменяются. У значительной части больных остаются положительными паракоагуляционные тесты. По прошествии 1-2 месяцев с момента травмы сохраняется тромбофилическое состояние крови: наблюдаются повышенная толерантность плазмы к гепарину (Р < 0,001), гиперфибриноге-пемия (Р < 0,001), угнетение антитромбиновой ( Р < 0,001) и фпбринолитической активности крови (Р< 0,001). У каждого пятого больного отмечается положительная реакция на продукты паракоагуляции. Практически на протяжении всего периода наблюдения коагуляционный потенциал у обследуемых лиц отражает тромбофилическое состояние крови.

Результаты исследования коагуляционных и литических свойств крови у оперированных пострадавших свидетельствуют о

выраженном влиянии операционной травмы на системы гемокоагу-ляции и фибринолиза. На 1-2-е сутки после операции в системе свертывания крови развивается гипокоагуляционная реакция (значительно удлиняется время рекальцификации плазмы; Р <0,05). Однако отдельные показатели коагулограммы отражают структурную гиперкоагуляцию. Повышенная толерантность плазмы к гепарину (Р < 0,001), увеличенное количество.фибриногена в крови (Р < 0,001), угнетение антитромбиновой (Р < 0,001) и фибринолитической активности плазмы (Р < 0,05) свидетельствуют о скрытом повышенном тромбогенном потенциале крови. Гипокоагуляционная же направленность в функционировании системы свертывания крови, вполне возможно, обусловлена наличием фибриногена'В, продуктов деградации фибриногена и фибрина. Нельзя исключить и влияния .гемодилюционного эффекта трансфузионных средств на процесс свертывания крови.

На ?-10-е. сутки послеоперационного периода коагулограы-ма больных практически оказалась идентичной той, что была а дооперационном периоде. Выраженный гиперкоагуляциошшй сдвиг, вызванный активацией прокоагулянтов (за исключением факторов протромбинового комплекса) и угнетением активности антитроы-бинов, создают реальную.угрозу для развития тромбоэмболичес-ких осложнений.

Через 1-2 месяца после операции отмечается тенденция к нормализации показателей свертывающей способности крови, однако фибрииолиз и антиноагулянтное звено систеш гемокоагу-ляции остаются значительно угнетенными.

Подводя итоги результатам изучения коагуляциошшх и ли-тических свойств крови у обследованных лиц с травмой Седрен-• ной кости, можно заключить, что у всех пострадавших развивается универсальная реакция в системе свертывания крови, обеспечивающая усиление гемокоа^уляциошого потенциала.

К0АГУЛЯЦИ0НН0-ЛИТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ КРОВИ У ЛИЦ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ Нами были проанализированы изменения коагуляционных свойств плазмы и крови у 61 обследованного с различными стадиями дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренных суставов.

У больных коксартрозом I—II стадии (13 человек) биохимическая коагулограмма отражает лишь уменьшение гепариновой активности плазмы крови (Р < 0,05), у больных же с III стадией заболевания (68 человек) отмечаются снижение концентрации фибриногена в плазме (Р < 0,01) и угнетение ее гепариновой активности (Р < 0,05). Следовательно, по мере развития заболевания коагуляционные свойства плазмы изменяются в большей степени. Необходимо отметить, что, если из 13 больных I-II стадиями коксартроза этаноловый тест был положительным только у одного, то из 68 больных с коксартрозом III стадии он оказался положительным у 21 человека. Это свидетельствует об активации процесса тромбинообразования у больных с наиболее тяжелой стадией поражения тазобедренного сустава.

Данные биохимической коагулограммы показали, что у больных с односторонним остеоартрозом тазобедренного сустава наблюдается снижение уровня фибриногена в плазме (Р < 0,05); угнетение ее антитромбиновой (Р < 0,05) и гепариновой активности (Р< 0,01). Аналогичные изменения отмечаются н в группе больных с двусторонним коксартрозом. В то же время этаноловый тест был положительным у 14 из 36 больных с двусторонним поражением суставов и всего у 7 из 32 обследованных с односторонним процессом. Полученные результаты указывают на более выраженные изменения хоагуляционных свойств плазмы у больных с двусторонним коксартрозом.

Таким образом, практически у всех групп обследованных больных отмечается гипокоагуляционная реакция в системе свертывания крови, выраженность которой находится в прямой зависимости от степени деструкции тканей сустава н распространенности патологического процесса.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИЙ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

Исследования микроциркуляции в конъюнктиве глазного яблока проведены у 34 практически здоровых людей н 48 больных деформирующим коксартрозом. У здоровых людей выявлены лишь незначительные изменения в системе конечного кровотока.

Нарушения микроциркуляции в сосудах конъюнктивы глазно-

го яблока у больных коксартрозом, главным образом, заключались в изменении геометрии сосудистого русла и внутрисосу-дистого кровотока. Чаще всего наблюдались извитость капиллярных петель и венул, микроаневризмы, уменьшение артериоло-венулярных отношений, в некоторых случаях - увеличение количества функционирующих артериоло-венулярных шунтов. Внутри-сосудистые изменения были представлены, в основном, агрегацией эритроцитов в венулах, капиллярах и, реже, - умеренным замедлением кровотока в артериолах. В более тяжелых случаях отмечались резкое замедление и кратковременные остановки кровотока в венулах, ретроградный кровоток, микротромбозы. У отдельных больных были выявлены периваскулярные изменения в виде очагов пигментации или липоидоза.

Установлено, что уже на ранних стадиях заболевания отмечаются нарушения микроциркуляции, в основном, сосудистого и внутрисосудистого характера. Периваскулярные изменения при этом практически отсутствуют. При III стадии заболевания появляются периваскулярные признаки нарушения микроциркуляции, а внутрисосудистые и сосудистые изменения приобретают более выраженный характер.

С целью изучения взаимосвязи между распространенностью патологического процесса в тканях тазобедренных суставов и состоянием микроциркуляции были проанализированы результаты конъюнктивальной биомикроскопии у больных с одно- и двусторонним коксартрозом III стадии. Результаты исследования показали, что выраженность внутрисосудистых нарушений микроциркуляции в значительной степени определяется распространенностью патологического процесса. Так,, при двустороннем поражении суставов агрегация эритроцитов в сосудах микроцир-куляторного русла носила более выраженный характер, чаще выявлялись замедление или блокада кровотока в посткапиллярных сосудах. Вместе с тем, достоверных различий в проявлениях периваскулярных и сосудистых изменений между группами больных отмечено не было.

Учитывая, что внутрисосудистые расстройства микроциркуляции у обследуемой категории больных являются главным образом результатом изменения реологических и коагуляционных свойств крови, мы предприняли отдельную серию исследований

по изучению агрегации эритроцитов и тромбоцитов.

Обнаружено, что у больных коксартрозом наблюдается усиление агрегационной способности эритроцитов и изменение дез-агрегационной активности тромбоцитов: у больных с двусторон-" ним поражением суставов дезагрегация кровяных пластинок повышена, у больных с односторонним поражением - угнетена. Полученные результаты свидетельствуют о важной роли эритроцитов и тромбоцитов в нарушениях микроциркуляции и формировании коагуляционного потенциала крови у лиц, страдающих дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ Нами проведен ретроспективный анализ, направленный на выявление факторов риска развития гемокоагуляционных осложнений. Обследовано 46 лиц, страдающих деформирующим коксартрозом III. По признаку наличия (19 человек) или отсутствия клинических признаков ТГС (2? человек) в послеоперационном периоде были сформированы две группы обследуемых.

Результаты дооперационного исследования коагуляционных и литических свойств плазмы крови больных коксартрозом и сопоставление их с течением послеоперационного периода.показали следующее. У больных с течением послеоперационного периода без особенностей до операции отмечался сниженный уровень фибриногена. У больных же с осложненным послеоперационным периодом изменения в коагулограмме отражали повышенную толерантность плазмы к гепарину и угнетение антитромбиновой и гепариновой активности плазмы крови, то есть ее тромбофили-ческое состояние.

Таким образом, факторами риска развития послеоперационных гемокоагуляционных осложнений у больных коксартрозом являются высокая толерантность плазмы к гепарину, угнетенная антитромбиновая и гепариновая активность плазмы крови.

Результаты конъюнктивальной биомикроскопии у больных коксартрозом показали, каким образом выявленные нарушения в гемокоагуляции реализуются на уровне микроциркуляции.

Анализ полученных результатов свидетельствует о значительных системных изменениях микроциркуляции у больных коксартрозом (табл.). Вместе с тем, они показывают, что основ-

ноя ареной развития микроциркуляторных расстройств является внутрисосудистое звено. Именно здесь проявляют себя гемокоа-гуляционные и гемореологические сдвиги, наблюдаемые у больных деформирующим коксартрозом. Выраженность внутрисосудис-тых изменений микроциркуляции значительно выше у больных с послеоперационными гемокоагуляционными осложнениями. Можно с достаточной убедительностью говорить о прогностическом значении степени выраженности микроциркуляторных расстройств в генезе послеоперационных гемокоагуляционных осложнений. В частности, общий конъюнктивальный индекс и индекс внутрисо-судистых изменений дают возможность реального ожидания развития указанных осложнений после проведенной операции, если величины этих индексов будут соответственно достигать величин 8,7±0,5и 5,3+0,5 и более.

Таким образом, наши исследования свидетельствуют, что некоторые показатели системной микроциркуляции у больных деформирующим коксартрозом могут быть использованы в качестве

Таблица

Результаты балльной оценки состояния микроциркуляции у больных коксартрозом в зависимости от характера

течения послеоперационного периода (М ± т)

Показатели Контрольная группа (п - 34) Больные коксартрозом

без послеоперационных осложнений (л 23) с послеоперационными осложнениями (п - 17)

Общий конъюнкти- 2,0+0,2 5,540,5« 8,7+0,5»"

вальный индекс

Индекс периваску- 0,1+0,1 0,4±0,1« 0,6*0,1«

лярных изменений

Индекс сосудистых 1,3+0,2 2,3±0,2» 2,7+0,3*

изменений

Индекс внутрисосу- 0,6*0,1 2,7+0,6'» 5,3+0,5»А

дистых изменений

Примечание: * - статистически достоверные изменения показателей по отношению к контрольным данным (Р < 0,05); л - статистически достоверные изменения показателей между группами больных (Р<0,05)

факторов риска развития послеоперационных гемокоагуляцион-ных осложнений. Это касается, прежде всего, общего коныонк-тивального индекса и индекса внутрисосудистых изменений.

ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ МАРКЕРЫ ПРОГНОЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ И ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Обследованы 86 больных (32 мужчины и 54 женщины) одно-и двусторонним деформирующим коксартрозом II-III стадий в возрасте от 41 до 65 лет. Все больные по поводу основного заболевания получили хирургическое лечение.

Проведен ретроспективный анализ, основанный на сопоставлении результатов изучения состояния системы гемостаза в до- и раннем послеоперационном периодах с наличием или отсутствием клинических проявлений ТГС во время оперативного вмешательства и после него.

Результаты исследований показали, что у больных, предрасположенных к развитию интра- и послеоперационных геморрагических проявлений ТГС, критериями прогнозирования коагу-лопатических кровотечений являются гипофибриногенемия и повышенная фибринолитическая активность плазмы, выявляемые в период, предшествующий хирургическому вмешательству.

В дооперационном периоде, по нашим данным, невозможно прогнозировать развитие тромботических проявлений ТГС. Это связано с тем, что у больных с послеоперационными тромботи-ческими проявлениями ТГС и неосложненным течением послеоперационного периода сдвиги в коагулограмме идентичны и отражают тромбофилическое состояние крови.

Однако у больных с послеоперационными тромботическнми проявлениями ТГС не наблюдается реакции на хирургическое вмешательство со стороны системы свертывания крови в 1-е сутки после операции: величины показателей дооперационной коагулограммы и коагулограммы крови, полученной на следующий день после операции, существенно не отличаются' друг от друга. Следовательно, у лиц, предрасположенных к тромбозам система свертывания крови проявляет "инертность" и не реагирует адекватно на операционный стресс.

У больных же с неосложненным течением послеоперационного периода через сутки после операции наблюдается гипокоагу-ляционная направленность процесса свертывания крови.

В дальнейшем у всех больных, независимо от характера течения послеоперационного периода, на 7-14 сутки после операции отмечалась выраженная гиперкоагулемия.

Таким образом, прогнозирование коагулопатических кровотечений возможно в дооперационном периоде, прогноз же развития тромботических проявлений ТГС становится реальным только в 1-е сутки после операции.

ФЕНОМЕН СБЛИЖЕНИЯ ВЕЛИЧИН ОДНОИМЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРОЦЕССА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ПЛАЗМЫ - '

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛАТЕНТНОЙ ФОРМЫ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Нами обнаружено, что при коагулопатии потребления тром-боэластографические и электрокоагулографические хронометрические. и структурные характеристики процесса образования сгустка крови и плазмы максимально сближаются, тогда как в норме между ними имеются значительные отличия. Это навело на мысль о чрезвычайно.важной роли эритроцитов в развитии ТГС. Таким образом, появились предпосылки для создания методов ранней диагностики латентной формы ТГС на основе описанного выше феномена.

■ Для разработки электрокоагулографических критериев диагностики латентной формы ТГС больные были разделены по кли-нико-лабораторной картине на три группы: 1-я группа - обследуемые . без лабораторных признаков ТГС (7 человек); 2-я - с лабораторными или клиническими признаками синдрома (13 человек) и 3-я группа - с клиническими и Лабораторными признаками ТГС (12 человек).-Контрольную группу составили 16 практически здоровых людей. Расшифровку электрокоагулограмм (ЭКоГ) проводили по пяти показателям: Т1, Т2, Т, АМ и Ао. Роль эритроцитов в регуляции гемокоагуляционного потенциала оценивали вычислением относительных показателей путем определения величин отношения одноименных констант ЭКоГ крови и плазмы: Т1кр./Т1пл.; Т2кр./Т2пл.; Ткр./Тпл.; АМкр./АМпл. и Ао кр./Ао пл.

У больных 1-Я группы, по данным биохимической коагуло-граммы, отмечается гипокоагуляциошшп сдвиг в системе свертывания крови (Р< 0,05) на фоне увеличения количества фибриногена в плазме (Р< 0,05) и угнетения фибринолиза (Р<0,001).

Показатели ЭКоГ крови и плаэми, отношения идноименных констант не выявили существенных изменений "в коагуляционних свойствах крови.

У больных 2-й группы наблюдается угнетение фибринолиза (Р < 0,001), у 4-х больных был положительный этаноловый тест, свидетельствующий об усиленном тромбиногенеэе. ЭКоГ крови отражает ускорение начала (Т1; Р< 0,005) и конца свертывания (Т2; Р < 0,05) крови, сближение величин показателей начала и конца коагуляции крови и плазмы (Т1 кр./Т1 пл., Р < 0,05; Т2 кр./Т2 пл., Р < 0,01).

У больных 3-й группы изменения в коагулограмме связаны со снижением активности факторов протромбинового комплекса (Р < 0,05), значительным увеличением количества фибриногена в плазме (Р< 0,01), угнетением фибринолиза (Р< 0,001), активацией тромбиногенеза (этаноловый тест положительный у 7 пациентов). ЭКоГ крови и плазмы свидетельствуют об ускорении начала (Т1кр.; Р< 0,001), конца свертывания (Т2кр.; Р<0,005) крови и времени образования плазменного сгустка (Т пл.; Р< 0,05). В то же время отмечается сближение временных показателей ЭКоГ крови и плазмы, что нашло отражение в существенных изменениях отноиений Т1 кр./Т! пл. (Р < 0,001), Т2 кр./Т2 пл. (Р<0,001), Ткр./Тпл. (Р<0,005) и Ао кр./Ао пл. (Р < 0,05).

Опыт показал, чтр в норме отношения величин хронометрических показателей больше 1,0 и обычно колеблются в пределах 1,25-3,2, а отношение Ао кр./Ао пл.- в пределах 1,0-3,0. При "патологической" направленности процесса свертывания крови отношения величин хронометрических показателей ЭКоГ крови и плазмы оказываются равными или меньше 1,0. Отношение же Ао кр./Ао пл. - меньше 1,0. При получении двух и более "патологических" величин отношений указанных показателей диагностируется^латентная форма ТГС, абсолютные же значения показателей не учитываются.

Для разработки тромбоэластографических критериев диагностики латентной формы ТГС одновременно с биохимической коагулограммой проводили регистрацию процессов свертывания крови и плазмы на тромбоэластографе и анализировали основные показатели тромбоэластограммц (ТЭГ) - II, К и МА, а так-

же оценивали роль эритроцитов в регуляции процесса свертывания крови по величине соотношения К кр./К пл.

Анализу были подвергнуты биохимические коагулограммы и тромбоэластограммы крови и плазмы 24 здоровых людей и 57 лиц с различной патологией. Больные были разделены на две группы в зависимости от отсутствия (32 человека) или наличия (25 человек) у них лабораторных и клинических признаков ТГС.

У больных без признаков ТГС (1-я группа) отмечается повышение толерантности плазмы к гепарину (Р < 0,05), гипофиб-риногенемия (Р < 0,05), снижение антитромбиновой активности плазмы крови (Р< 0,001). По данным тромбоэластографии, удлиняется время образования сгустка крови (К кр.; Р < 0,001) и плазмы (К пл.; Р< 0,01), плазменный сгусток становится менее плотним (МА пл.; Р < 0,01). Величина отношения К кр./К пл. соответствует контрольным значениям.

В группе больных с наличием признаков ТГС (2-я группа) существенно укорачивается время рекальцификации плазмы (Р <. 0,001), повышается толерантность плазмы к гепарину (Р< 0,001), снижается содержание фибриногена как по отношению к контрольным данным (Р < 0,001), так и 1-й группы больных (Р< 0,001). Одновременно отмечается усиление антитромбиновой способности плазмы по сравнению с тем, что наблюдается у больных 1-й группы (Р < 0,001). Достаточно высокая частота положительных тестов на продукты паракоагуляцин указывает на усиление процесса тромбиногенеза у больных 2-й группы. Сочетание разнонаправленных реакций в системе свертывания крови, наличие в плазме растворимых фибриномономерных комплексов свидетельствуют о патологической направленности процесса ге-мокоагуляции. У больных 2-й группы соотношение К кр./К пл. существенно уменьшено по сравнению с величинами контрольной (Р < 0,001) и 1-й групп обследуемых (Р < 0,001). Эритроциты явно проявляют свою прокоагулянтную активность. Эмперическим путем установлено, что снижение величины отношения Ккр./Кпл. до 1,1 и менее указывет на наличие у больного латентной формы ТГС.

Следовательно, в физиологических условиях между эритроцитами и плазмой постоянно происходит обмен информацией, определяющий в конечном итоге качество формирования гемокоагу-

ляционного потенциала и поддержание его на оптимальном уровне. При возникновении патологической направленности процесса свертывания крови эритроциты теряют способность адекватно корригировать гемокоагуляционный потенциал.

ТИПЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ ЭРИТРОЦИТАМИ ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА

С целью определения типов регулирования гемостатичес<ой функции организма по характеру взаимодействия эритроцитов с плазмой проведены исследования крови in vitro в динамике ее хранения. Изучали кровь, полученную от 15 практически здоровых лиц и 36 лиц с различной патологией. Били сформированы три группы обследуемых: 1-я группа (контрольная) - здоровые люди (15 человек; отношение К кр./К пл.> 1,1), 2-я группа - больные без признаков ТГС (23 человека; отношение К кр./К пл.> 1,1) и 3-я группа - с латентной формой синдрома (13 человек; отношение К кр./К пл.< 1,1), Определяли значение времени образования сгустка крови (К кр.) и плазмы (К пл.), вычисляли величины их отношения - исходную, через 30, 60, 90, 120 и 150 мин. В итоге получали представление о динамике изменения данного показателя ТЭГ у каждого индивидуума.

Оказалось, что характер изменений показателя Ккр./Кпл. у лиц различных групп в большинстве случаев имеет четкие типологические особенности. Так, у здоровых людей наблюдается уменьшение величины отношения К кр./К пл. на 60-й мин. хранения крови (Р - 0,05). Затем этот показатель воззращается к исходным значениям. Отмечаемый сдвиг отражает кратковременную гиперкоагуляционную коррекцию гемостатического потенциала эритроцитами (рис.1).

У больных без признаков ТГС величина отношения Ккр./Кпл. существенно увеличивается к 30-й мин. хранения крови, возвращается к исходному уровню на 60-й мин., затем вновь проявляет тенденцию к увеличению на 90-й мин, после чего отмечается ее стабилизация на исходном уровне. Подобные сдвиги. величины отношения Ккр./Кпл. свидетельствуют' о состоянии "напряжения" адаптационных механизмов в системе "эритроци-ты-плазма". Эритроциты в этом случае периодически проявляют антитромбиновую активность, осуществляя гипокоагуляционную

'-/А

J,

- г /

1 Г:

\\ л

\ 4 ' V \

2С

.4 |»

1Е К

/ «

'V1 '"'"■ил (1Т1 г.■ ~

р>

-я ,

Ч'Унщ.

Ч'УиИс

¡л

о

'-V

V-1

с.'

О

Рис. 1. Характер изменения величины отношения Ккр./Кпл.

у людей с нормальным (1-я группа), компенсированным (2-я группа) и субкомпенсированным (3-я группа) типами регуляции эритроцитами гемокоагуляционного потенциала.

коррекцию повышенного гемостатического потен^лала. Учитывая, что в ответ на стресс эритроциты реагируют усилением анти-тромбиновой активности речь идет о компенсированном типе регулирования гемокоагуляционного потенциала красными кровяными тельцами.

У больных с признаками латентной формы ТГС изменения величины отношения Ккр./Кпл. носят односторонний характер: отмечаются высокие значения отношения на 30-П, 60-Л, 90-П и 120-й мин. хранения крови по сравнению с величиной исходного показателя. Только на 150-й мин. величина отношения Ккр./Кпл. снижается до исходного уровня. Длительность периода восстановления исходного состояния коагуляционной активности эритроцитов свидетельствует о том, что эритроцитарные адаптационно-компенсаторные механизмы системы гемостаза функционируют по субкомпенсированному типу.

АЛГОРИТМ ДООПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГЕМ0К0АГУЛЯЦИ0ННЫХ ОСЛОЖНЕНИИ Сочетание представлений о функциональном состоянии системы гемостаза и типах адаптационных возможностей эритроцитов позволили нам разработать алгоритм необходимости проведения гепаринопрофилактики ТГС в дооперационном периоде, основанный на физиологическом подходе.

Дооперационный этап профилактики гемокоагуляциошшх осложнений должен состоять из следующих превентивных мер: учета факторов риска указанных осложнений, прогнозирования возможного их развития, оценки функционального состояния системы гемостаза и ее компенсаторно-приспособительных резервов.

При наличии факторов риска возникновения гемокоагуляци-онных осложнений и невозможности исключить развития последних необходимо определить, функциональное состояние системы гемостаза и тип регулирования, эритроцитами гемокоагуляционного потенциала^

Нормокоагулемия или наличие латентной формы ТГС при нормальном или компенсированном типах коррекции эритроцитами гемокоагуляционного потенциала не требуют применения гепарина с целью купирования синдрома. В данном случае . латентная форма ТГС является проявлением саиогенетической реакции в системе гемостаза (рис.2).

Рис.2. Алгоритм определения необходимости проведения профи лактики гепарином послеоперационных гемокоагуляцион них осложнений в дооперационном периоде.

Сочетание латентной формы ТГС с субкомгьнсированным типом регулирования эритроцитами гемокоагуляционного потенциала требует обязательного проведения купирования синдрома с помощью гепарина с целью перевода системы гемостаза на функционирование в режиме компенсированной адаптации.

Таким образом, профилактика послеоперационных тромботи-ческих и геморрагических осложнений должна начинаться в до-операционном периоде. Позиция приурочивания применения профилактических мероприятий к раннему послеоперационному периоду или в лучшем случае к периоду, непосредственно предшествующему оперативному вмешательству, должна быть, на наш взгляд, переосмыслена и подвергнута реформированию.

Наши исследования показали, что изучение изменений в системе гемостаза и сопоставление их с реакциями адаптации организма открывают новые возможности в профилактике послеоперационных гемокоагуляционных осложнений, а представленные теоретические и прикладные разработки являются основой нового направления в.гемостазиологии - адаптационной превентивной коагулологии.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное сравнительное изучение функционального состояния системы гемостаза у лиц с травматическими повреждениями костей скелета и дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава позволило физиологически обосновать тактику и разработать алгоритм проведения профилактики послеоперационных гемокоагуляционных осложнений. Установлено, что система гемостаза реагирует на острый (травма, оперативное вмешательство) и хронический стресс (деформирующий коксартроз). развитием тромбогеморрагического синдрома. Универсальный характер коагулопатического синдрома не исключает^особенностей в протекании гемокоагуляционного процесса. Разнообразие внутрисистемных гемокоагуляционных реакций- обусловлено адаптационными возможностями системы гемостаза в отношении создания и поддержания адекватного ге-мостатичёского потенциала.

2. Характер и выраженность изменений коагуляционных и фибринолитических свойств крови зависит от локализации и тя-

жести травмы, а также состояния адаптационных механизмов системы гемостаза. Отсутствие адекватной реакции на операцию со стороны систем свертывания крови и фибринолиза указывает на тяжесть травмы и истощение их адаптационных возможностей.

3. Установлено, что гемокоагуляционные и микроциркуля-торные расстройства у обследуемых с деформирующим коксартро-зом коррелируют с тяжестью дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренных суставах, его распространенностью и скоростью прогрессирования. Изменения в системе свертывания крови у лиц, пораженных коксартрозом, проявляются активацией процесса тромбинообразования преимущественно по внутреннему пути образования протромбиназы, уменьшением содержания фибриногена в плазме, угнетением ее антитромбиновой и гепариновой активности. Расстройства микроциркуляции у данной группы обследуемых людей носят системный характер и в большей степени затрагивают внутрисосудистое звено, что проявляется замедлением кровотока, агрегацией эритроцитов и микротромбозами.

4. Лабораторными критериями "факторов риска" послеоперационных геморрагических и тромботических проявлений тром-богеморрагического синдрома являются следующие гемокоагуляционные и микроциркуляторные расстройства: активация процесса тромбинообразования с появлением в кровотоке продуктов паракоагуляции, угнетенная актитромбиновая активность плазмы и повышенная ее толерантность к гепарину, высокая прокоагу-лянтная и агрегационная способность эритроцитов, наличие эритроцитарных агрегатов и тромбов в микроциркуляторном русле бульварной конъюнктивы.

5. Показано, что изменения коагуляционных свойств крови являются одним из компонентов патогенеза дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренных суставов и основными "факторами риска" развития послеоперационных гемокоагуля-ционных манифестаций тромбогеморрагического синдрома. Это обусловливает необходимость изыскания эффективных методов оценки функционального состояния и адаптационных возможностей системы регуляции агрегатного состояния крови с целью своевременной коррекции выявленных нарушений коагуляционно-литических свойств крови. Разработаны инструментальные экс-

пресс-методы диагностики латентной формы тропоогеморрагичес-кого синдрома и способ определения типа регулирования системы гемостаза по корригирующей способности эритроцитов.

6. Установлено, что в условиях патологии эритроцитарный механизм коррекции гемостатического потенциала становится неспособным активно влиять на процесс свертывания крови. Ото проявляется в феномене сближения прокоагулянтноп активности крови и плазмы, выявление которого лежит в основе разработанных инструментальных способов экспресс-диагностики латентной формы тромбогеморрагического синдрома. Указанные способы на 10-25% повышают точность постановки диагноза и в несколько десятков раз ускоряют время выявления скрытого коагулопатического состояния.

7. Характер динамического изменения корригирующей гемо-коагуляционной способности эритроцитов отражает их адаптационные возможности. На основании сравнительного анализа выделены нормальный, компенсированный и субкомпенсировашшй типы регулирования эритроцитами гемокоагуляционного потенциала.

8. Клинико-физиологическимн исследованиями выявлено, что по изменениям коагуляционных и литических свойств крови можно прогнозировать только возникновение интра- и послеоперационных коагулопатических кровотечений. Возможное развитие послеоперационных .тромботических проявлений тромбогеморрагического синдрома поддается прогнозу лишь при анализе коагулограммы, выполненной через сутки после операции.

9. Установлено, что тактика проведения профилактики послеоперационных гемокоагуляционных осложнений на доопера-ционном этапе должна строиться на результатах оценки состояния системы гемостаза и ее.адаптационных возможностей. Наличие латентной формы тромбогеморрагического синдрома при нормальном или компенсированном типах регулирования эритроцитами гемокоагуляционного потенциала свидетельствует об адекватной реакции системы на основной патологический процесс и не должно рассматриваться как неблагоприятный фон для проведения оперативного вмешательства. Латентная форма коагулопатического синдрома при субкомпенсированном типе регулирования гемокоагуляционного потенциала требует проведения научно

оОосновашшх профилактических мероприятий по усилению адаптационно-компенсаторных резервов системы гемостаза. Дифференцированный подход к проведению профилактики послеоперационных гемокоагуляционных осложнений с учетом разработанного алгоритма позволил на 54% снизить число клинических манифестаций тромбогеморрагического синдрома. Полученные результаты открывают перспективу разработки нового направления в теоретической и практической гемостазиологии - адаптационной превентивной коагулологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления лиц с повышенным риском развития послеоперационных гемокоагуляционных осложнений целесообразно учитывать дооперационные данные о характере изменений коагу-ляционных и литических свойств крови, микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве, а также результаты клинического обследования.

Лабораторными признаками повышенной опасности возникновения послеоперационных гемокоагуляционных осложнений при исследовании коагуляционно-литических свойств крови и состояния системной микроциркуляции до хирургического вмешательства являются высокая толерантность плазмы к гепарину, угнетенная антитромбиновая и гепариновая активность плазмы " крови, наличие положительных тестов на продукты паракоагуля-ции (положительные этаноловый и бета-нафтоловый тесты); микротромбозы, наличие эритроцитарных агрегатов, резкое замедление кровотока в микрососудах бульбарной конъюнктивы глаза.

2. Выявлены тромбоэластографический и электрокоагуло-графические критерии диагностики латентной формы тромбогеморрагического синдрома. Тромбоэластографическим критерием служит уменьшение отношения времени коагуляции крови (Ккр.) ко времени коагуляции плазмы (Кпл.) до 1,1 и ниже. Электро-коагулографическими критериями данной формы синдрома являются снижения двух или трех отношений величин времени начала (Т1кр.), конца (Т2кр.) и продолжительности (Ткр.) свертывания крови к величинам аналогичных показателей коагуляции плазмы (Т1пл;, Т2пл., Тпл.) до 1,0 и менее.

Разработан способ определения нормального, компенсированного и субкомпенсированного типов регулирования эритроци-

тами гемокоагуляционного потенциала. Применение данного способа для дифференцированного подхода к оценке подготовленности больного к операции позволило на 35-40% снизить число послеоперационных гемокоагуляционных осложнения у плановых хирургических больных.

3. Разработан алгоритм прогнозирования послеоперационных геморрагических и тромботических осложнения. Интра- и послеоперационные кровотечения можно прогнозировать у плановых больных в дооперационном периоде, развитие же послеоперационных тромбозов поддается прогнозированию только в 1-е сутки после операции. Неблагоприятными прогностическими критериями интра- и послеоперационных коагулопатических кровотечения являются низкое содержание фибриногена в плазме крови (2,5 г/л и меньше) и высокая активность фибринолиза в дооперационном периоде. Неблагоприятным прогностическим критерием развития послеоперационных тромбозов и тромбоэмболия может служить отсутствие выраженных изменения в коагулограм-ме через сутки после операции.

4. Разработан алгоритм выбора тактики дооперационной профилактики гемокоагуляционных осложнения, развивающихся вследствие проведенного хирургического вмешательства. В ос-

• нову алгоритма заложены оценки функционального состояния системы гемостаза (есть или отсутствует приобретенная коагу-лопатия) и ее адаптационных возможностей (в частности, учи- тываются типы корригирующего влияния эритроцитов на гемокоа-гуляционний потенциал). В результате обеспечивается индивидуальный подход к больным в отношении сроков проведения им оперативного лечения и необходимости дооперационного купирования латентной формы тромбогеморрагического синдрома. Объективизируется целесообразность проведения гепаринопрофи-лактики в дооперационном периоде. Использование данного алгоритма позволило на 54% снизить общее число послеоперационных гемокоагуляционных'осложнений и в первую очередь за счет тромбоэмболических и геморрагических осложнений.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ТромбогеморрагическиЯ синдром в травматологии и ортопедии //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1986.-Н 6.- С.59-64 (соавт. Е.Н.Солун, Ю.И.Цыпкин).

2. Состояние системы гемостаза в условиях гипокинезии // Всесоюзная конференция "Актуальные проблемы' гемостаза в клинической практике".- М., 198?.- С.186 (соавт. С.А.Георгиева, Г.П.Гладилин, Е.Н.Солул).

3. Патологические состояния организма и реакции системы РаСК // Всесоюзная конференция "Актуальные проблемы гемостаза и клинической практике". - М., 198?.- С.202 (соавт. Е.Н.Солун, Л.Н.Седова, Л.Г.Коляденко и др.).

4. Адаптационные реакции в некоторых звеньях системы гемостаза в условиях гипокинезии // XV съезд Всее. фиэнол.общ-ва имени И. II. Павлова. - Л.: Наука, 198?.- Том 2.- С. 443 (соавт. С.А.Георгиева, Г.П.Гладилин, Л.Г.Коляденко, М.С.Сисакян).

5. Профилактика тромбогеморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии.- Саратов, 198?.- С.98-102 (соавт. Е.Н.Солун, С.П.Ильиных, Н.В.Хулина, М.С.Сисакян).

6. Роль нарушений функциональных свойств мембран эритро- " ци го в в изменении гемостатического потенциала крови при экстремальных состояниях // Патол. физиология и экспериментальная терапия.- 198?.- Вып.5.- С.38-41 (соавт. Н.Б.Захарова).

7. Адгезипно-пгрегационная активность тромбоцитов и эритроцитов у Сольных коксартрозом//Вопросы патофизиологии травм и дегенеративных заболеваний суставов.- Саратов,1988.- С.97-100.

8. Саногенетические реакции в системах свертывания крови и фибринолиза при адаптации организма человека к хронически протекающим патологическим процессам // V Всесоюзный симпозиум "Эколого-физиологичсские проблемы адаптации".- М.,1988.- С.183 (соавт. Е.Н.Солун, М.С.Сисакян).

9. Оценка состояния гемостаза в выборе тактики оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1989.- N 7.- С.7-10 (соавт. Б.И.Марков).

10. Профилактика гемокоагуляционных осложнений у больных

травматолого-ортопедического профиля.- Саратов: Изд-во СГУ,

1989.- 127 с. /монография/ (соавт. Е.Н.Солун, И.И.Жаденов).

11. Влияние гликозаминогликанов крови на агрегационнуи способность эритроцитов и тромбоцитов у больных коксартрозом.-Деп. в ВИНИТИ. 14.09.89 г.- N 5905-В89. - 6 с. (соавт. Д.В.Ко-сягин, В.А.Митрофанов).

12. Гликозаминогликаны и агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов при заболеваниях суставов //Сов.медицина.-

1990.- N 1.- С.54-57 (соавт. Д.В.Косягин, В.А.Митрофанов).

13. Состояние гемостаза у больных с множественной травмой опорно-двигательного аппарата // IV Всесоюзная конференция "Цротивотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза".- М., 1990.- С.119-120. .

14. Адаптация и ДВС-синдром //Стресс, адаптация и дисфункции.- Кишинев, 1991.- С.75 (соавт. М.С.Сисакян).

15. Оптимизация сроков записи электрокоагулограмм // Физиология и патология гемостаза.- Полтава, 1991.- С.236 (соавт. М.С.Сисахян, Г. В. Нассонова).

16. Роль адаптационных механизмов гемостаза в патогенезе коксартроза // Физиология и патология гемостаза.- Полтава,

1991.- С.220-221 (соавт. М.С.Сисакян).

17. Состояние системы гемостаза у больных коксартрозом //. Физиология и патология гемостаза.- Полтава, 1991.-"С.185 (соавт. С.А.Георгиева). .

' 18. Гемокоагуляционные критерии диагностики ревматоидного

артрита и остеоартроза // Современные проблемы ревматологии.-Оренбург,1993.-С.330-331 (соавт. Г.В.Коршунов, С.И.Ярошевская).

19. Гомеостаз, травматическая болезнь головного и спинного мозга.- Саратов: Изд-во СГУ,1993.- 224 с. /монография/ (соавт. С.А.Георгиева, Н.Е.Бабиченко).

20. Факторы риска развития послеоперационных гемокоагуля-ционных осложнений у больных коксартрозом // Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии.- Казань, 1993.-С.36-39 (соавт. М.С..Сисакян).

21. Регуляция регионарного кровообращения у больных коксартрозом // Республ. науч. конф., посвященная 95-летию со дня рождения М.В.Сергиевского.- Самара, 1993.- С.95-96.

22. Инструментальная диагностика латентной формы синдрома

диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза н иммуногенеза.- Полтава, 1993.- С.144 (соавт. М.С.Сисакян).

23. Adaptatlonal mechanisms in microcirculation, hemorheo-logy and hemostasis //17 Междунар. регион, симп. по реологии.-Саратов. 1994.- С.183 {соавт. Г.В.Коршунов, А.Г.Коршунов).

24. The rhéologie properties of the blood in patients with coxarthrosis // 17 Междунар. регион, симп. по реологии.- Саратов. 1994.- С.210 (соавт. М.С.Сисакян).

25. Тактика проведения профилактических противотромботи-ческих мероприятий у травматолого-ортопедических больных // Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.-С.-Петербург-Йошкар-Ола.- 1994.- 1-я часть.- С.82-83 (соавт. А.С.Колмикова).

26. Гемокоагуляционные осложнения и принципы их профилактики у травматолого-ортопедических больных // Материалы Первого Пленума Ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации." Самара, 1994.- С.77-80 (соавт. И.И.1аденов).

27. Значение эритроцитов в развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Успехи физиологических наук.- 1994.- Том 25,H 4.- С.31 (соавт. М.С.Сисакян).

28. Сколиотическая болезнь и состояние системы гемостаза // 75 лет НИИ травматологии и ортопедии Украины.- Киев, 1994.-С.368-370 (соавт. Г.В.Коршунов, А.Г.Коршунов, Л.Г.Коляденко).

29. Типы регулирования функционального состояния системы гемостаза//Физиология человека.- 1995.- Том 21,N 2.- С.98-105.

30. Состояние мнкроциркуляции у больных деформирующим коксартрозом // Казанский медицинский журнал.- 1995.- Том 76, К 1.- С.52-54 (соавт. М.С.Сисакян).

31. Типы регулирования гемостаза и их определение // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Часть II: Тезисы докладов.- М., 1995.- С.233-234.

32. The algorithmic principles in the hemostasis disorder diagnosis // Thrombosis and Haemostasis.- 1995.- Vol.73. N 6.-P. 1437 (соавт. Г.В.Коршунов, А.Г.Коршунов).

33. Деформируемость эритроцитов и качество кровяного сгустка // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Те-

зисы докладов Российской конференции.-С.-Птб.,1995.-С.129-130.

34. Оценка реакции системы гемостаза на экстремальные травматические воздействия // Физиологические механизмы развития экстремальных состояний.- С.-Птб., 1995,- С.70 (соавт. Г.В.Коршунов).

35. Факторы риска развития послеоперационных гемокоагуля-ционных осложнений у больных коксартрозом // Травматология и ортопедия России.- 1995.- N 1,- С.8-11 (соавт. М.С.Сисакян).

36. Гемокоагуляционный статус организма как прогностический маркер развития послеоперационных геморрагических и тром-ботических осложнений у больных коксартрозом // Травматология и ортопедия России.- 1995.- N 3.- С.34-38.

37. Роль гемореологических сдвигов в тромбогенеэе у больных деформирующим артрозом тазобедренного сустава // Гематология и трансфузиология.- 1995.- Том 40, N 6.- С.21-23 (соавт. М.С.Сисакян).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ диагностики синдрома диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови: А. с. 1520450 СССР, МКИ А 61 В, 17/00 / Д.М.Пучиньян, М.С.Сисакян (СССР).- 6 с.

2. Способ диагностики синдрома диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови: Патент 2033611 РФ, МКИ А 61 В, 17/00 / Д.М.Пучиньян, М.С.Сисакян (РФ).- 7 с.

3. Способ определения функционального состояния системы гемостаза.- Положительное решение НИИГПЭ о выдаче патента РФ от 29.07.94 г. по заявке N 5056681 (приор, от 28.07.92 г.).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методические рекомендации "Способ диагностики латентных форм синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у травматолого-ортопедических больных".- Саратов, 1989 (совместно с М.С.Сисакяном).

2. Методические рекомендации "Электрокоагулографическая диагностика латентной формы синдрома ДВС".- Саратов, 1992 (совместно с М.С.Сисакяном).

3. Методические рекомендации "Определение гемокоагуляци-онной корригирующей способности эритроцитов у хирургических больных".- Саратов, 1994.

Пучиньян Даниил Миронович (Россия) "ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ"

Исследования функционального состояния системы гемостаза и микроциркуляции у 113 здоровых людей и 532 лиц с травматическими повреждениями и дегенеративно-дистрофическими поражениями опорно-двигательного аппарата позволили установить особенности гемокоагуляционных реакций в зависимости от характера и продолжительности воздействия на организм патологического процесса. Описан феномен сближения величин показателей процесса свертывания крови и плазмы при развитии латентной формы коагулопатического синдрома. Определены типы регулирования системы гемостаза по адаптационным возможностям эритроцитов. Выявлены "факторы риска" и разработан алгоритм прогнозирования послеоперационных геморрагий и тромбозов. Научно обоснована тактика проведения профилактики гемокоагуляционных осложнений.

Puchinyan Dan ill Mironovich (Russia) "PHYSIOLOGIC BASING OF PROPHYLACTIC PRINCIPLES OF POSTOPERATIVE HEMXO AGULATING COMPLICATIONS"

The investigations of hemostasis system functional state of 113 healthy people and 532 traumatic injured individuals and patients with degenerative diseases of locomotor system allowed to determine the peculiarities of hemocoagulative reactions in relation with the type and duration of pathological process effects upon the organism. The phenomenon of proximity the coefficient values of blood and plasma coagulation with the latent form development of coagulopathic syndrome is reviewed. The types of regulating the hemostasis system due to the adaptation abilities of erythrocytes are determined. "The risk factors" are revealed and the prognosing algorithm of the postoperative hemorrhage and thrombosis is developed. The way of prophylactic method of hemocoagulating complications is scientifically grounded.