Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Предупреждение и лечение обширных фарингостом после операций на гортани при раке гортани и гортаноглотки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Р ^ 6цЕнМ.ЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

Омар Ахмед Мохамад Салех

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОБШИРНЫХ ФАРИНГОСТОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГОРТАНИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Специальность 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Централь ного института усовершенствования врачей.

Научный руководитель заслуженный деятель науки Российскох

Федерации, доктор медицинских наук, профессор B.C. Логосов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Е.Г. Матякин

доктор медицинских наук, профессор Х.Д. Шадиев

Ведущая организация Российский государственный медицине

кий университет

Защита диссертации состоится " " 1993 г,

в 11 ч на заседании специализированного ученого совета К 074.04.02 пс адресу: Москва, пер. Садовских, д. 7. Глазная больница.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.И. Лакомки!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблем* Одной из распространенных и тяжелых болезней является рак гортани. В сегодняшней экологической обстановке и в силу других причин количество больных раком гортани неуклонно растет. Несмотря на появление новых, высокоэффективных, правда, пока еще в наших условиях мало доступных широкому кругу практических врачей методов обследования, таких как компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс (ядерно-магнитная резонансная томография), большинство больных (60-70%) поступают в клиники с опухолевым процессом Ш, ИЬIV стадии. Рак гортани относится к локализациям, доступным визуальному определению, и тем не менее ранняя диагностика его еще далека от идеальной. По-видимому, это вызвано не только недостаточной настороженностью поликлинических врачей и малой осведомленностью населения, но и другими, может быть еще малоизученными причинами.' Одной из таких малоизученных причин поступления в клиники большого числа больных в Ш, ИЫУ и IV стадиях опухолевого процесса может быть определенная форма роста раковой опухоли. Форма, отличающаяся очень быстрым ростом новообразования, когда от первых признаков заболевания до поступления больного в клинику или обращения к врачу в поликлинику проходит 1-2 месяца, а при осмотре опухоль в гортани достигает Ш или даже IV стадии распространения. У таких больных нередки к этому времени и регионарные метастазы. Опухоли эти растут инфильтративно, быстро изъязвляются. Лечение в этих случаях хирургическое. Резекцию, как правило, выполнить уже невозможно. Приходится выполнять субтотальную, а чаще рассиренную ларин-гэктомию с резекцией корня языка, шейного отдела трахеи, пищевода, удалением щитовидной железы, резекцией глотки с элементами реконструктивной хирургии, формированием плановых фарингостом, оростомы, эзофаго- и трахеостомы.

Поскольку при распаде опухоли развивается выраженный воспалительный процесс с хондроперихондритом с нагноениями, то и после операции рана нагнаивается, расходятся швы, некротизируют ткани, образуются спонтанные обширные фарингостомы. Не всегда еще больные соглашаются на операцию, зная о существовании лучевой терапии. Убедить их в необходимости срочного хирургического вмешательства удается далеко не всегда. Уже после нескольких сеансов облучения развивается отек мягких тканей, возникает стеноз, а нередко - и асфиксия. Срочная трахеотомия прекращает на несколько дней лучевую терапию, а затем ее продолжают. И лучевая терапия и трахеотомия отрицательно влияют на процесс заживления послеоперационных ран. А оперировать приходится почти всех этих больных, поскольку облучение при такой распространенности и такой форме роста опухоли малоэффективно.

У 45-50Х таких больных возникают свищи, или фарингостомы. Закрытие спонтанных, да и плановых, фарингостом - дело сложное, операции эти нередко многоэтапные. Существующие методы пластики фарингостом не решают проблемы. Многие вопросы в этом направлении оста-юътся открытыми. Ответы на них в литературе найти трудно. Если и есть ответы, то они неоднозначны, нередко противоречивы, исключающие друг друга Частота образования фарингостом, количество больных, тенденция к всеобщему.снижению защитных сил организма, нарушение механизмов иммунной защиты, отсутствие современных эффективных методов пластики свидетельствуют о необходимости продолжать поиск, продолжать научные исследования в этом направлении. Все это подтверждает актуальность и социальную значимость проблемы.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является повышение эффективности лечения больных с фарингостомами после операций по поводу рака гортани и гортаноглотки, повышение эффективности профилактических мер, направленных на предупреждение раз-

вития спонтанных фарингостом.

Для достижения поставленной цели считаем необходимым решить следующие задачи:

1. Изучить наиболее частые причины образования спонтанных фарингостом и свищей.

2. Определить наиболее подходящие сроки хирургического вмешательства при наличии спонтанных фарингостом.

3. Дать оценку и уточнить показания к применению тех или иных уже существующих способов пластики фарингостом.

4. Определить показания к формированию плановых фарингостом.

5. Уточнить сроки закрытия (с элементами реконструкции пище-проводных путей) плановых фарингостом.

6. Модифицировать с целью совершенствования некоторые из существующих способов пластики свищей и фарингостом.

7. Разработать новые, эффективные способы фарингопластики.

8. На основании полученных результатов исследования, с учетом данных определения эффективности лечения разработать и сделать не только выводы, но и предложить практические рекомендации.

Научная новизна работы На большом количестве клинических наблюдений по-новому, на современном уровне знаний, проведен глубокий и многосторонний анализ состояния вопроса о профилактике и лечении больных с фарингостомами после операций по поводу рака гортани и гортаноглотки, обращено основное внимание на большие фарингостомы, сочетающиеся с ззофаго- и оростомами.

Четко сформулированы показания к формированию плановой фарингостомы. Плановая фарингостома расценивается как один из эффективных методов профилактики нагноения раны, некроза тканей, возможных эрозивных кровотечений и других осложнений, профилактики спонтанной фарингостомы.

Еще раз подтверждено, что лучевая терапия, проведенная до операции отрицательно сказывается на заживлении послеоперационной раны, снижая сопротивляемость тканей, их способность к регенерации; облучение способствует нагноению, некрозу и образованию спонтанных фарингостом.

Сохранение кожной перемычки между трахеостомой и фарингостомой как плановой, так и спонтанной значительно ускоряет процесс заживления раны после пластической операции, облегчает работу хирурга во время хирургического вмешательства, дает возможность надежно защитить трахею и другие дыхательные пути от аспирации слюны, раневого отделяемого и пищ, а следовательно, ведет к снижению бронхолегоч-ных осложнений.

Разработан способ формирования боковых стенок пищепроводного пути из смещенных к средней линии внутренних частей (1/2, 1/3) гру-дино-ключично-сосцевидных мышц, а передней стенки - из лоскута кожи на ножке, взятой из подбородочной области.

Применены в послеоперационном периоде местно сорбенты и низкоэнергетическое лазерное облучение, активное вакуумное дренирование раны, эндолимфатическое введение антибиотиков.

Элементами новизны отличается и дифференцированный подход к выбору места формирования кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с учетом границ полей облучения у больных, принимавших лучевую терапию до хирургического вмешательства, в данном случае до или после операции на гортани, и направления ветвления кровеносных сосудов. Это же можно отметить в отношении определения сроков пластики после основной операции, с учетом длительности заживления раны. Определены тесты выбора сроков пластической операции.

Практическая значимость работы Изучение условий и причин возникновения фарингостом после расширенных ларингэктомий дало возмож-

нось определить, что в большинстве наших наблюдений от первых признаков заболевания до обращения больного к врачу прошло сравнительно немного (2-3 месяца) времени. От первого обращения до постановки диагноза и начала лечения в среднем прошло (проходило) 32-33 дня (с учетом биопсии и времени на подготовку больного к операции). Началом лечения мы считали сам у операцию. Следовательно, мото предположить, что речь идет о быстрорастущей форме опухоли или же быстрота роста обусловлена снижением защитных сил организма. Поэтому за сравнительно короткое время опухоль способна достичь распространенности соответствующей Ш-1У стадии. В этих наблюдениях целесообразно после расширенной ларингэктомии формировать плановую фарингостому. Формирование плановой фарингостомы мы расцениваем как профилактику нагноения, некроза и развития спонтанной фарингостомы. Такая тактика, уточнение показаний к существующим способам пластики, их совершенствование, разработка новых способов хирургического вмешательства с комплексом мероприятий в послеоперационном периоде, направленных на повышение регенераторных способностей тканей, позволили добиться полного восстановления пищепроводных путей у всех оперированных больных. Все это свидетельствует о практической значимости диссертационной работы.

Реализация результатов работы По теме диссертации подготовлены методические рекомендации. Материалы работы используются при операциях (рекомендации, основные положения, модификации операций), на практических занятиях с курсантами, при проведении семинаров, составлении контрольных программированных задач, на лекциях.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии ВДУВ и ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы N 67 (Москва, 1991), на заседании Московского общества оториноларинголо-

гов, на Совместной сессии Московского НИИ уха, горла и носа и ото-риноларингологических обществ Восточной Сибири (Иркутск. 1992). По теме диссертации опубликованы 4 научные работы и одна принята к печати.

Положения, вшосюше на защиту:

1. Существует быстрорастущая форма рака гортани. Больные с этой формой заболевания поступают в стационар, как правило, с распространенной опухолью (Ш-IV ст.).

2. При быстрорастущей форме роста опухоли часто возникают нагноения раны, некроз и спонтанные фарингостомы.

3. Профилактикой спонтанных фарингостом, наряду с другими мероприятиями (использование сорбентов, низкоэнергетического лазера) можно считать формирование плановой фарингостомы.

4. Своевременное закрытие фарингостомы способствует нормализации питания больного, в акт пищеварения включается первая его фаза - обработка пищи слюной, вкусовые рецепторы. После пластики фарингостомы у больного появляется возможность обучения звучной речи.

Структура и объем диссертации. Диссертация построена по общепринятому для таких работ плану. Она состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований (содержащих также описания материалов и методов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 285 наименований, из них 186 - отечественных и 99 - зарубежных источников.

Работа написана на 180 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 18 рисунков и фотографий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Наши исследования базируются исключительно на опыте ЛОР-клиники ЦИУ врачей на базе ЛОР-отделения Московской городской клиничес-

кой больницы N 67 по лечению больных с фарингостомами после хирургических вмешательств по поводу злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки за б лет (1986-1992). Из архива взяли 102 истории болезни. 65 больных, истории болезней которых взяты из архива, после вызова явились в клинику для осмотра. На основании их обследования мы получили возможность определить отдаленные результаты лечения. Отдельные больные на приглашение не откликнулись. В работе мы использовали лишь те сведения о них, которые зафиксированы в историях болезни. Таким образом они вошли в общее число исследованных больных.

Начиная с 1989 года больных с фарингостомами мы обследовали и лечили сами. Все больные оперированы при нашем"участии (операции по поводу основного заболевания). Пластические операции тоже производились при нашем участии, 59 больных оперировал я сам (45%).

Всех больных до начала лечения обследовали. Кроме общепринятых клинических методов лечения в ряде случаев (при необходимости) проводили компьютерную томографию, сонографию. Осматривали гортань под микроскопом. Гортанные желудочки, грушевидные синусы, нижний отдел гортани исследовали с помощью фиброскопа (фиброларингоскопия, фиб-рофарингоскопия).

До хирургического вмешательства были облучены 69 больных. Причем 60 из них - по радикальной программе. Облучение у этих больных планировалось как самостоятельный способ лечения. Однако у данных больных облучение оказалось неэффективным - их пришлось оперировать (вынужденная операция). Лишь у 9 пациентов лечение с самого начала планировалось как комбинированное с облучением на первом этапе, а на втором этапе - хирургическое вмешательство. После операции облучение назначено и проведено всего у 12 больных.

Спонтанная фарингостома возникла у 147 больных, причем у 69

после облучения (больные до хирургического вмешательства облучены). Спонтанная фарингостома образовалась у 78 больных, оперированных без предшествующего облучения. У 20 из них имел место сахарный диабет, что нельзя не учитывать.

У всех облученных до операции больных возникали спонтанные фарингостомы. У тех, которых вовсе не облучали или провели облучение после операции, спонтанные фарингостомы образовались лишь в 78 наблюдениях из 165. У остальных 87 больных сформированы плановые фарингостомы.

'Объем хирургического вмешательства и необходимость формирования плановой фарингостомы диктовались распространенностью опухолевого процесса

Все больные, составившие основу нашего научного поиска, поступили в клинику с опухолью в Ш, 11ЬIV стадиях патологического процесса

Распространенность опухолевого процесса у всех наших больных такова, что в каждом случае были показания к расширенному хирургическому вмешательству с удалением гортани, резекцией окружающих ее анатомических образований и структур, а в ряде наблюдений - с операцией по Крайлю или лимфонодулэктомией.

Как явствует из характеристики 234 наблюдений, мы имели дело в основном с больными, у которых опухоль гортани была распространенной, сопровождалась выраженным воспалительным процессом (явления хондроперяхондрита при поступлении имели место в 78 случаях). Кроме того, у многих основное заболевание сопровождалось сопутствующими патологическими процессами, такими как сахарный диабет и другие. Именно у , такого контингента больных и возникают спонтанные фарингостомы после нагноения раны и некроза тканей.

В последнее десятилетие большое внимание уделялось изучению

роли системы естественной резистентности в противоопухолевой защите организма, под контролем которой находится возникновение "безантигенных" опухолей. К ним относится большинство опухолей человека В организме находится целый арсенал клеток (естественные киллеры, макрофаги, гранулоциты, иммунорегуляторные субпопуляции Ти В-лимфоцитов), которые способны проявлять антиопухолевую активность на самой ранней стадии развития опухоли на уровне единичных клеток до того, как может развиться специфический иммунный ответ.

Таким образом, развитие опухолей зависит от изменений иммунных механизмов до возникновения новообразования и в процессе их роста В связи с тем, что опухолевые клетки часто обладают способностью оказывать угнетающее влияние на иммунную систему организма, это способствует возникновению вторичного иммунодефицита, облегчающего опухолевый рост.

В большинстве случаев рака гортани было выявлено снижение иммунологических показателей по сравнению с уровнем здоровых людей. Отмечено восстановление активности лимфоидных клеток после хирургического удаления опухоли (ларингэктомии), тогда как применение лучевой терапии или химиотерапии (цитостатиков) для подавления злокачественной опухоли вызывает угнетение иммунных реакций и может в определенной ситуации способствовать рецидиву опухоли или же в лучшем случае нагноению раны, некрозу тканей и образованию спонтанной фарингостомы.

Анализ результатов оценки соотношения субпопуляций лимфоцитов периферический крови по фенотипической характеристике показал следующее: в крови больных раком гортани и здоровых лиц существенных различий в процентном соотношении популяций Т- и В-лимфоцитов не выявлено (табл.1).

О функциональной активности лимфоцитов можно судить по их спо-

Таблица 1

Фенотипическая характеристика лифмоцитов в венозной крови здоровых лиц и больных раком гортани

Типы клеток крови : Здоровые : Больные

Лейкоциты, % 6,7+1,7 8,3+1.9

Лимфоциты, 2 29,3+8,1 20.9+6.3

в 1 мл 1963,0+215.0 1734,0+212,0

СДЗ+ -клетки, % 68.3+6,1 71,9+10.3

. в 1 мл 1340,7+183,0 1231.1+171.0

СД4+ -клетки, % 39.8+6,9 37,2+12,4

в 1 мл 781,3+89.0 645,0+78,0

СД8+ -клетки, % 23,1+6,4 17,6+6,5*

в 1 мл 451.5+47,0 305,2+38,5*

СД19+ -клетки, % 10.2+2,1 8,4+3,0

в 1 мл 200,0+39,0 145,6+29,0*

* р<0,05

собности отвечать пролиферацией на вещества, обладающие митогенной активностью. В табл. 2 представлены результаты определения уровня пролиферативного ответа на воздействие Т-клеточного митогена фито-гемаглютинина Р (ФГА) и Г-зависимого В-клеточного митогена лаконоса (МЛ).

Установлена статистически достоверная разница в индексах стимуляции, характеризующих ответ на ФГА-клетки крови здоровых лиц и больных раком гортани (см. табл. 2). Ответ лифмоцитов у больных был достоверно ниже» чем у здоровых.

При сравнительном исследовании иммунного статуса больных раком

гортани и практически здоровых лиц выявлены существенные изменения в состоянии клеточного звена иммунитета, выражающиеся как в снижении содержания клеток ряда субпопуляций, так и в снижении их функциональной активности. Кроме того, обнаружено изменение в содержании основных классов иммуноглобулинов.

Таблица 2

Пролиферативный ответ на митогены клеток венозной крови здоровых лиц и больных раком гортани

Группы : ФГА : МЛ

исследуемых : 1 мкг/мл : 10 мкг/мл : 10 мкг/мл

Здоровые : 27,7+9,3 : 42,1+13,4 : 6,2+2,5

Больные : 14,9+8,6* : 23,1+12,7* : 4,4+2,8

* р<0,05

Таким образом, налицо снижение защитных сил организма у больных раком гортани, что не может не сказаться на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Эти данные следует учитывать при разработке плана профилактики нагноения раны, некроза тканей с развитием спонтанных дефектов глотки.

Основным и, пожалуй, единственным способом устранения дефектов глотки после удаления гортани по поводу рака и других злокачественных опухолей является хирургический.

Вопросы борьбы с возникновением фарингостом имеют прямое отношение к проблеме заживления ран, как после операций, направленных на устранение опухолевого процесса, так и после пластических операций. Поэтому вопросы борьбы с фарингостомами многоплановы и сложны, решать их трудно. Решение этих вопросов сейчас, когда в силу раз-

личных причин в значительной степени снижены иммунитет, резистентность больших масс людей, когда антибиотики перестали быть одним из самых действенных средств борьбы с инфекцией, когда резко возросли терапевтические их дозировки и приблизились вплотную к токсическим, вопросы борьбы с раневой инфекцией, заживления ран, а следовательно .и вопросы устранения и профилактики фарингостом приобретают новое | звучание, становятся весьма актуальными. В этой связи немаловажное

I

значение имеет подготовка больного к операции удаления гортани, планирование этой операции с учетом вероятности возникновения фа-рингостомы.

На основании учета факторов "риска" можно прогнозировать результат хирургического вмешательства С учетом прогноза можно планировать хирургическое вмешательство, решать вопрос о целесообразности плановой фарингостомы.

О целесообразности формирования плановой фарингостомы при высо-: кой вероятности возникновения спонтанной свидетельствуют результаты пластики спонтанных и плановых фарингостом.

Мы убедились, что плановая фарингостома является одной из действенных и эффективных форм профилактики нагноения раны, некроза тканей, с возможностью эрозивных кровотечений. Поэтому стали более широко, чем в начале нашей работы, использовать данный метод борьбы с образованием спонтанных фарингостом. При формировании плановой фарингостомы особое внимание уделяли защите сосудисто-нервных пучков и сохранению или созданию достаточно широкой кожной перемычки между фаринго- и трахеостомой.

Мы применяли довольно ограниченное число способов хирургического вмешательства Сведения о пластических операциях по закрыта фарингостом представлены в табл. 3.

Как следует из табл. 3, мы в основном использовали два метод

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от способа пластики фарингостом

N п/п: Способ пластики фарингостом Кол-во больных

1. Использование местных тканей (кожных лоскутов на ноже) для формирования внутренней и на-

ружной выстилки 39

2. Формирование внутренней выстилки из слизистой оболочки и окружающей дефект кожи, а наружной

- из кожно-жировых лоскутов 49

3. Формирование внутренней выстилки из окружающей

дефект кожи, а наружной - из кожи подбородка 19

4. Использование стебельчатого лоскута для

создания наружной выстилки 2

5. Применение кожно-мышечных лоскутов с использованием в качестве пластического материала

грудино-ключично-сосцевидной мышцы 98

6. Пластика фарингостом с использованием грудино-ключично-соецевидных мышц в собственной моди-

фикации 27

Всего 234

пластики, а именно пластику с использованием кожи шеи (местных тканей) как для внутренней, так и для наружной выстилки (108 больных), и пластику с формированием внутренней выстилки из окружающей дефект кожи, а раневую поверхность прикрывали кожно-мышечным лоскутом на ноже по методу Погосова-Курбагюва и в собственной модификации. Б

качестве пластического материала мышечная ткань использована более чем у половины больных (125).

Планируя пластическую операцию и выбирая метод пластики, мы придерживались определенных показаний. При этом учитывали величину и форму дефекта, состояние окружающей дефект и в целом шеи, кожи, состояние больного, а также наличие факторов, отрицательно влияющих на защитные силы организма, состояние иммунитета, способствующих нагноению раны, некрозу тканей и возникновению спонтанной фарин-гостомы.

При закрытии больших дефектов глотки в качестве пластического материала мы часто используем кожно-мышечный лоскут.

Метод пластики обширных дефектов глотки, предложенный В. С. По-госовым и Э. Г. Курбановым, применен нами у 98 больных.

Показания к этому методу довольно широкие. На основании изучения эффективности различных способов пластики дефектов глотки (табл. 4) мы пришли к выводу, что данный способ можно применять при обширных фарингостомах у больных с факторами риска и их сочетанием (облучение, рубцовые изменения, сахарный диабет, туберкулез легких, снижение показателей местного и общего иммунитета). Противопоказание лишь одно - это отсутствие грудино-ключично-сосцевидных мышц после операций по Крайлю.

При создании пищепроводного пути после удаления гортани с циркулярной резекцией глотки, мы, совместно с профессором В. Ф. Антони-вым, применили несколько другую тактику, другой способ пластики.

После удаления гортани и циркулярной резекции глотки, обычно создают только заднюю стенку будущего пищепроводного пути. Эта стенка представляет собой кожный лоскут, уложенный на предпозвоноч-ную фасцию, сверху пришитый к слизистой оболочке задней стенки глотки, а снизу - к полоске кожи, представляющей кожную перемычку

Таблица

Результаты пластики фарингостом в зависимости от способа хирургического вмешательства

Способ : Заживле- Осложнения Всего

вмешательства :ние пер- : нагноение : образова- повторная больных

:вичным :с заживле-: ние фаринго-

:натяже- :нием раны : свищей стома

: нием : вторичным :

: натяжением:

: абс. : % :абс. : % : абс. : У, абс. : % абс. : %

: число: число: : число: число: число:

Использование местных тканей для формирования внутренней и наружней выстилки

Применение для закрытия раны после создания внутр. выстилки лоскута из кожи подбородка

Использование стебельчатого лоскута для со здания наружной выстилки

Применение кож-но-мышечных лоскутов на ножке

Пластика дефектов глотки по собственной методике

5 5,7 48 54,5 35 39,6 88 37,6

1 5,3 8 42,1 10 52,6

2 100

36 36,7 50 51,0 12 12,2

19 8,1

2 0,85

98 41,8

14 51,2 12 44,4 1 3,7 - - 27 11,6 51 21,8 77 32,9 71 30,3 35 15,0 234 100

Итого

между трахеостомой и эзофагостомой. Основные этапы пластики после такого вмешательства еще впереди. Предстоит создать боковые и переднюю стенки недостающей части пищепроводных путей. Мы же создаем сразу большую часть этого пути - формируем как заднюю так и боковые стенки, создаем глубокий желоб. Остается на завершающем этапе создать только переднюю стенку. Сделать это сравнительно просто.

Нас интересовали вопросы эффективности пластики спонтанных и плановых фарингостом, о возможности избежать обширных некрозов с возможными эрозивными кровотечениями путем расширения показаний к плановым фарингостомам, о частоте осложнений пластических операций при плановых и спонтанных дефектах глотки. Результаты пластики плановых и спонтанных дефектов глотки после операций на гортани и гор-таноглотке по поводу рака представлены в табл. 5.

В табл. 5 сумма чисел (число спонтанных фарингостом) не соответствует количеству больных (147) с плановыми фарингостомами, поскольку сужение трахеостомы развилось у больных с нагноением тканей вокруг трахеостомы (3). и этих больных нужно бы считать дважды.

Одной из важных причин возникновения и развития воспалительного процесса после расширенных операций на гортани и гортаноглотке по поводу рака, нередко завершающегося формированием дефектов глотки, является синдром эндогенной интоксикации и вторичного иммунодефицита.

В плане комбинированной терапии больных с злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки Тз-4 N0-3 Мэ с целью профилактики и лечения фарингостом нами использовались методы экстракорпоральной гемосорбции и аппликационной терапии углеродными и полимерными сорбентами.

Для проведения аппликационной терапии использовались новый углеродный сорбент типа "Мгилон" производства ИОНХ АН Украины и био-

Таблица 5

Результаты пластики при плановых и спонтанных фарингостомах после операций на гортани и гортаноглотке, предпринятых по поводу рака

Результаты : Зарингостома : Всего

пластики :-.

: плановая : спонтанная :_

число : 7. : число : 7, : число : %

Заживление первичным натяжением 34 39.0 17 11.5 51 21,5

Нагноение раны, заживление вто-

ричным натяжением 32 36,8 45 30.6 77 32.9

Образование фарингеальных свищей 10 11,5 55 37.4 65 27,7

Образование повторных фарингостом 4 4,6 31 21.1 33 14.1

Сужение трахеостомы 3 3,4 3 2,0 6 2.6

Рубцовое сужение пищевода 2 2,3 9 6.1 11 4,7

Растяжение кожи передней стенки

вновь созданных пгацепроводн. путей 2 2.3 3 2,0 5 2,1

Образование стойкого глоточно-

трахеального свиша - - 6 4.0 6 2,6

полимерные материалы производства ВНИИ медицинских полимеров. Контрольной группой служили 20 пациентов с аналогичными стадиями и локализациями злокачественного процесса, которым в послеоперационном периоде проводилось лечение по традиционной схеме.

В качестве биополимерных сорбентов использовали альгимаф и те-ральгим. Альгимаф представляет собой пористый гигроскопический материал размером 15x15 см, содержащий сульфаниламидный препарат -ацетат мафенида, обладает широким спектром антибактериального дей-

ствия, инактивирует раневое отделяемое, способствует усилению ре-паративно-регенерационных процессов.

Для оценки эффективности проводимой аппликационной терапии послеоперационных ран осуществляли микробиологические и цитологические исследования раневой поверхности.

Накоплению токсических метаболитов в организме ЛОР-онкологического больного способствуют нарушения функции почек и печени.

Используя детоксикационное "разгрузочное" действие гемосорбци* на печеночную и почечную ткань, как путем элиминации токсически? веществ, обладающих ингибирующим влиянием на важнейшие ферментные системы гепатоцита, так и подавлением активности патологических реакций, приводящих к аутоиммунным и иммунокомплексным поражениям почечной паренхимы, удается купировать явления паранеопластического I нефротического синдромов у оториноларингологически'х больных.

Применение при хирургическом лечении раковых заболеваний ЛОР-органов комплекса методов сорбционной терапии позволило значительнс улучшить результаты заживления послеоперационных ран по сравнению < больными контрольной группа

Одним из перспективных путей повышения эффективности антибио-тикотерапии является введение антибиотиков в периферические лимфатические сосуды.

Методом, позволяющим создавать высокие концентрации в лимфе является антеградное эндолимфатическое введение препаратов не посредственно в периферические лимфатические сосуды.

Для антеградной эндолимфатической медикаментозной терапии наи более пригодны коллекторные сосуды нижней трети голени. Все манипу ляции производили под оптическим увеличением при помощи бинокуляр ной лупы. .

Для повышения эффективности антибиотикотерапии применяют си

яергиднодействующие препараты. Одним из таких препаратов является пизоцим, он обладает синергизмом со многими антибиотиками.

Выбор лизоцима для комбинированной антибиотикотерапии в после-эперационном периоде не случаен. Лизацим обладает способностью уменьшать массу опухоли и увеличивать время выживаемости леченых Зольных.

Мы считаем, что эндолимфатическое введение гентомицина или клафорана в послеоперационном периоде у больных, перенесших пластические операции на глотке после расширенных операций по поводу злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, является надежным и эффективным средством борьбы с послеоперационными гнойными осложнениями.

Таким образом, для успешной борьбы с возникновением фарингос-том необходимо тщательное обследование больного с изучением факторов, отрицательно влияющих на регенерацию тканей, с определением иммунного статуса организма больного. Большое значение имеет прогнозирование вероятности возникновения спонтанных дефектов, определение показаний к плановой фарингостоме. Формирование плановой фарингостомы - это одна из форм профилактики обширного некроза тканей.

Высокой эффективностью отличаются методы пластики с использованием в качестве пластического материала мышечной ткани. Повышению эффективности пластических операций способствует применение экстракорпоральной гемосорбции и аппликационной терапии, а также эндолим-фатического введения антибиотиков.

выводи

1. Одним из частых осложнений хирургического вмешательства по поводу рака гортани и гортаноглотки является нагноение раны с нек-

розом тканей и формированием спонтанных дефектов глотки.

2. Возникновению спонтанных обширных фарингостом способствуют: лучевая терапия, распространенность опухолевого процесса, сахарный диабет, кроме того, синдромы вторичного иммунодефицита и эндогенной интоксикации.

3. Факторы, способствующие возникновению фарингостом после удаления гортани и резекции глотки по поводу рака, в значительной мере влияют на эффективность пластических операций, направленных на ликвидацию дефектов пищепроводного пути. К этим факторам (облучение, распространенность опухолевого процесса, объем хирургического вмешательства, вторичный иммунодефицит, эндогенная интоксикация, сахарный диабет и др.) присоединяется нарушение полноценного питания и пищеварения в связи с наличием фарингостомы.

4. Эффективность закрытия плановых фарингостом намного выше эффективности пластических операций при закрытии спонтанных дефектов глотки:

5. Расширение показаний к формированию плановых фарингостом на основании прогнозирования возможности возникновения спонтанных дефектов глотки является одним из способов повышения эффективности пластических операций, направленных на ликвидацию этих дефектов.

6. Высокой эффективностью отличаются хирургические вмешательства по поводу обширных фарингостом, при которых в качестве пластического материала используются кожно-мышечные лоскуты на ножке с учетом особенностей их кровоснабжения.

7. Значительному уменьшению нагноения послеоперационных ран, некроза тканей после пластических операций, повышению регенераторных процессов способствуют подготовка больного к пластической операции и ведение послеоперационного периода с использованием методов экстракорпоральной гемосорбции. аппликационной терапии углерод-

ными и полимерными сорбентами, а также эндолимфатическое введение антибиотиков.

8. Профилактика возникновения спонтанных дефектов глотки с учетом их прогнозирования, уточнение показаний к формированию плановых фарингостом, использование для пластики этих (спонтанных и плановых) дефектов кожно-мышечных лоскутов на ножке, модификация этих вмешательств, применение экстракорпоральной гемосорбции, имму-нокоррекции и эндолимфатического введения антибиотиков позволили добиться полной ликвидации дефектов глотки практически у всех (97,5%) больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании расширенной ларингэктомии необходимо учитывать факторы, способствующие нагноению раны, некрозу тканей и, как следствие, - образованию обширных дефектов глотки.

2. Наличие комплекса таких факторов (облучение, сахарный диабет, рубцовое изменение кожных покровов шеи) является показанием к формированию плановой фарингостомы.

3. Для избежания ряда осложнений (сужение пищевода, сужение трахеостомы, формирование "пеликаньего" зоба, повторное образование дефекта глотки) желательно шире применять в качестве пластического материала мышечную ткань.

4. В комплексе предоперационной подготовки, как перед удалением гортани, так и перед пластической операцией, необходимо определять показатели состояния иммунной системы организма и, соответственно, применять иммунокорректоры или иммуностимуляторы.

5. В послеоперационном периоде в комплекс мероприятий по борьбе с нагноением раны желательно включить сорбционные средства, иммуномодуляторы, эндолимфатическое введение антибиотиков. Усилива-

ет действие антибиотиков лизоцим.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Основные результаты проведенных исследований опубликованы автором в следующих работах:

1. К динамике иммунного статуса при сочетании гемосорбции 1 ультрафиолетового облучения крови (ГС+УЮК) при лечении гнойно-вос палительных заболеваний ЛОР-органов: Материалы международной конфе ренции, Иркутск, 24-25 сент. 1992 г. - М.. 1992. - С. 236-238. Соав торы: Насретдинов Т. X., Дайхес Н. А., карманов И. А., Хасанов Я. X. Давудова Р. Ш.

2. Наша тактика при двухсторонних параличах гортани с анкилс зом перстне-черпаловидных сусгавов//Актуальные вопросы клиническс оториноларингологии: Материалы международной конференции, Иркутсь 24-25 сент. 1992 г. - М.. 1992. - С. 181-182. Соавтор Лутфуллаев Г. J

3. Пути повышения эффективности антибиотикотерапии при хиру] гической инфекции//Актуальные вопросы клинической оториноларингол* гии: Материалы международной конференции, Иркутск, 24-25 сент. 19( г. - М. , 1992. - С. 173-174. Соавтор Мололкина Л. А.

4. Срединные кисты и свищи шеи//Актуальные вопросы клиническ оториноларингологии: Материалы международной конференции, Иркутс 24-25 сент. 1992 г. - М., 1992. - С. 172-173. Соавтор Литвинова Л

5. Пути повышения эффективности пластических операций по пое ду фарингостом // Вестник оториноларингологии. - М., 1993. - 5 (принята-к печати).