Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения результатов нетравматических ампутаций нижних конечностей

На ппаепг птпм"ч

Джамалов Джамав Магомедович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ИЮ/1 2011

Москва 2011

4851509

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития

России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Защита диссертации состоится с^Л ¿у 2011г. ]

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ОЗАНК) и неизбежно возникающие при этом гнойно-некротические осложнения являются серьезной медико-социальной проблемой. Увеличение численности людей пожилого и старческого возрастов в общей популяции за последние годы в России вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты (БА) и артерий нижних конечностей (НК). Их частота зависит, прежде всего, от возраста: 0,3% приходится на 4-й десяток жизни, 1 % - на 5-й, 2-3% - на 6-й и 5-7% - на 7-й десяток (А.Г.Евдокимов с соавт., 2001; Б.А.Константинов с соавт., 2001; Е.Негпапёег-ОБта, 2002; Б.М.Тау1ог, 2003). Облитерирующий атеросклероз (ОА), как наиболее частая нозологическая форма ОЗАНК, развивается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте старше 40лет (А.В.Покровский, 2004; Н.Г.Степанов, 2005). Распространенность ОА неодинакова. Она весьма высока в странах Европы, Северной Америки, в то время как в Азии, Африке, Латинской Америке встречается значительно реже. В крупных городах и мегаполисах частота ОА выше, чем в сельских местностях. Мужчины болеют чаще, чем женщины (в среднем соотношение 10:1), причем у последних ОА развивается в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин (Н.С.Абышов, 2005; М^сЫЫег, 2003).

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) развивается у 15-33% больных ОА - наиболее частой формы ОЗАНК (В.С.Савельев, 1997; АЛ.Фоменко, 2005). По данным Л.А.Бокерия (2007) только в 2006г. в сосудистых центрах Российской Федерации по поводу КИНК выполнено 8555 реконструктивных операций и 700 ампутаций пораженной НК (А.В.Гавриленко, 2006; С.М.ВаПеу, 2003). Сложившуюся ситуацию усугубляет наличие у немалой части пациентов сахарного диабета (СД). Это значительно утяжеляет ОА и является причиной высокой ампутации нижней конечности (АНК) в 15-70% наблюдений (И.И.Дедов, 2005; Г.Д.Дивеева, 2007; А.Б.Земляной с соавт., 1999).

При обсуждении вопросов хирургического лечения терминальной стадии ОЗАНК необходимо отметить, что традиционное хирургическое вмешательство (ампутация) на сегодняшний день сопровождается довольно высокой летальностью и частотой раневых осложнений (В.Н.Чернов с соавт., 2009; E.Burgess, 1969; W.B.Campbell, 2001; N.Chaturvedi, 2001; R.A.Mann, 1983). Общая частота последних, по данным разных источников, может достигать до 35-38% (Н.Г.Степанов, 2005; Н.С.Абышев, 2005; Е.А.Бунакова, 2000; D.D.Meltzer, 2002; M.R.Nehler, 1999). Тяжелые осложнения в виде некрозов мягких тканей и нагноения раны после АНК ниже колена являются причиной реампутации на уровне бедра почти у 50% больных OA (Н.Б.Исмаилов с соавт., 2008; L.J.Van Niekerk, 2002). Почти все они, способствуя прогрессированию системной воспалительной реакции организма (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) и полиорганной недостаточности (ПОН), заметно ухудшают общий прогноз; они же являются причиной повторных вмешательств (этапных некрэктомий, реампутаций у оставшихся 1235% пациентов) (И.И.Иванов, 2000; Г.К.Залоев с соавт., 1996; М. Spence, 2005).

Таким образом, необходимость совершенствования лечебных технологий при терминальной стадии ОЗАНК, в которых эффективные приемы традиционной хирургии рационально сочетались бы с новейшими хирургическими энергиями, к числу которых по праву относится воздушно-плазменная технология и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: улучшить результаты нетравматических ампутаций нижних конечностей у пациентов с ОЗАНК за счет внедрения технологии воздушно-плазменного потока.

Задачи исследования:

1. Изучить современные тенденции и проблемы, связанные с лечением пациентов с терминальной стадией ОЗАНК в условиях общехирургического стационара;

2. Оценить непосредственные результаты «высоких» ампутаций НК у

пациентов с ОА, выполненных по традиционному способу;

3. Изучить особенности течения послеоперационного раневого процесса в культе НК на фоне обработки воздушно-плазменным потоком в различных режимах;

4. Оценить непосредственные результаты комбинированных ампутаций у пациентов с ОЗАНК с применением воздушно-плазменного потока в различных режимах воздействия;

5. Провести сравнительный анализ летальности и послеоперационных осложнений после ампутаций нижних конечностей, выполненных по традиционному методу, а также с использованием воздушно-плазменной технологии;

6. С учетом достигнутых результатов разработать оптимальный алгоритм применения ВПП в качестве дополнительного компонента комплексного лечения пациентов с «сосудистой» гангреной НК.

Научная новизна:

•Впервые на большом клиническом материале проведено исследование эффективности применения воздушно-плазменного потока в ходе ампутации у пациентов с гангреной НК сосудистой этиологии;

•Выполнена комплексная сравнительная оценка результатов комбинированных и традиционных АНК при ОА;

•Установлено, что при высокой АНК воздушно-плазменный поток в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет традиционное пособие, достоверно уменьшая при этом интраоперационную кровопотерю, сокращая частоту послеоперационных раневых осложнений и выраженность болевого синдрома; •Представлены оптимальные режимы воздушно-плазменного воздействия, позволяющие с минимальной термической травмой, максимальным биостимулирующим и физиотерапевтическим спектром воздействовать на рану интраоперационно и в послеоперационном периоде;

•Разработан алгоритм использования различных режимов воздушно-плазменной энергии при ампутациях, выполненных пациентам с ОА.

Практическая значимость работы:

При проведении сравнительной оценки результатов лечения двух групп пациентов, разработанная в клинике методика АНК с использованием воздушно-плазменной энергии в различных режимах позволит, уменьшая частоту раневых осложнений, улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с осложненным течением ОЗАНК, уменьшить частоту повторных вмешательств (реампутаций), сократить летальность и сроки пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение в практику результатов исследования: Разработанная программа комплексного лечения ОЗАНК с применением воздушно-плазменного потока внедрена в практику хирургических отделений ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Более 80% больных, поступающие в клинику с тяжелыми осложнениями ОЗАНК никогда не наблюдались у сосудистого хирурга;

2. Для повышения эффективности хирургического лечения больных с гангреной НК сосудистой этиологии необходимо использовать воздушно-плазменный поток (ВПП) во время операции.

3. Применение ВПП в различных режимах (диссекция, коагуляция, N0-терапия) на этапах комплексного хирургического лечения пациентов с сосудистой гангреной на фоне ОЗАНК эффективно, позволяет достоверно уменьшить частоту раневых осложнений по сравнению с традиционной операцией;

4. Комбинированное вмешательство с использованием ВПП в различных режимах позволяет улучшить непосредственные результаты лечения осложненных форм ОЗАНК.

Апробация работы:

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (08.06.2011г. -протокол № 28). Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт - Петербург, 12-13 ноября 2009г.), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 20 Юг).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 124 отечественных и 58 иностранных источников. Материал иллюстрирован 28 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Общая характеристика клинического материала.

В настоящей работе обобщен опыт комплексного лечения 249 пациентов с гангреной НК, развившейся на фоне ОЗАНК за период с 2006 по 2010гг. Все

больные были оперированы - им выполнялась АНК на уровне верхней трети голени или бедра. Наблюдения распределены на 2 клинические группы:

I группа - 137 (55,1%) пациентов, оперированные по традиционному способу (контрольная группа);

II группа - 112 (44,9%) пациентов, оперированные с использованием воздушно-плазменной технологии в различных режимах воздействия (основная группа).

Все лица были госпитализированы в экстренном и срочном порядке, либо переведены из других отделений клиники и стационаров в связи с развитием основного заболевания - OA, осложненного гангреной НК.

Обе группы репрезентативны по ведущим демографическим показателям. Возраст пациентов варьировал от 40 до 93 лет (68±3,4 лет) (табл. 1). В I группе возрастной диапазон составлял от 40 до 87 лет, во II группе от 51 до 93 лет. Средний возраст у мужчин был ниже, чем у женщин на 9,3±1,4 года.

Таблица 1

Распределение пациентов в клинических группах по возрасту и полу

Пол Контрольная группа (п=137) Основная группа (п=112) Итого (N=249) Средний возраст

Муж. 83 (60,6%) 73 (65,2%) 156 (62,7%) 63,5±2,8 лет

Жен. 54 (39,4%) 39 (34,8%) 93 (37,3%) 72,5±2,9 лет

По социально-экономическому статусу преобладающее число в исследуемых группах составляли инвалиды 1-Шгр. - всего 129 (51,8%) больных.

Наиболее часто встречающиеся варианты ОЗАНК, осложнения которых приводили к АНК в обеих клинических группах, были примерно одинаковы и сопоставимы: ОА (всего 136 человек из 249 - 54,6%), сочетание ОА и СД I и И типов (103 - 41,4%). Далее по частоте встречаемости - острый тромбоз (эмболия) магистральных артерий НК (10 - 4,0%). Распределение пациентов по характеру заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по характеру заболевания

Характер ОЗАНК I группа (п=137) II группа (п=112)

Облитерирующий атеросклероз 73 63

НК (53,3%) (56,2%)

Сахарный диабет I и II типов на 58 45

фоне атеросклероза (42,3%) (40,2%)

Острый тромбоз (эмболия) 6 4

магистральных артерий НК, (4,4%) (3,6%)

пораженных ОА

В ходе комплексного обследования пациентов часто выявляли сразу несколько соматических болезней, в подавляющем большинстве случаев требовавшие безотлагательной комплексной медикаментозной коррекции. В обеих клинических сериях более половины поступивших (78,7%) имели как минимум три сопутствующих заболевания. Ведущее место занимали сердечнососудистые заболевания: различные формы ИБС и гипертоническая болезнь (94%), что в целом соответствует неблагоприятной эпидемиологической обстановке, сложившейся на сегодняшний день в России. Далее по частоте -СД I или II типа (41,4%); мультифокальный атеросклеротический процесс нередко сопровождался необратимым поражением брахиоцефальных артерий (30,9%).

2.0сновные характеристики воздушно-плазменной технологии.

Генерация плазменной энергии осуществлялась с помощью современной медицинской воздушно-плазменной установки отечественного производства: аппарат «Плазон» СКСВГШО-01 (мощность 0,5кВт, рабочий газ -атмосферный воздух; МГТУ им. Н.Э.Баумана). В работе мы использовали следующие режимы высокоэнергетического воздействия:

•Хирургический режим (диссекция и коагуляция) - рассечение мягко-тканных структур с помощью ВПП в ходе выполнения АНК с одномоментным

гемостазом зоны вмешательства в результате высокотемпературной плазменно-физической коагуляции.

•Терапевтический режим (стимуляция) - обработка раны культи НК расфокусированным ВПП с целью дополнительной стерилизации, купирования воспаления и стимуляции репаративных процессов (NO-терапия) как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Основываясь на результатах ранее выполненных сотрудниками клиники факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова комплексных исследований (А.С.Качикин, 2005; Ю.А.Крюгер, 2004; Е.Г.Чирикова, 2002), оптимальной экспозицией стимулирующего воздушно-плазменного воздействия считали не более 8-10секунд на 2см2.

3. Методы исследования.

Начиная с момента госпитализации и до выписки из стационара, всем пациентам проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При самостоятельной оценке пациентами болевого синдрома в покое применялась визуально-аналоговая 10-балльная шкала (B.Fishman et al., 1987). Вместе с этим проводили динамическую оценку местных проявлений заболевания в каждой клинической группе. У больных после хирургического вмешательства - состояние раны культи НК, характер раневого отделяемого по дренажу и его количество в динамике, заживление раны. Объективные критерии оценки включали изучение температурной реакции организма в динамике, показателей общего и биохимического анализов крови, анализа мочи; оценку общего статуса и степени ПОН с помощью интегральной шкалы SOFA. По показаниям проводили специальные исследования: КТ (МРТ), определение парциального напряжения кислорода в покровных тканях НК и пр. Помимо этого, всем пациентам с сосудистой гангреной НК неоднократно выполнялись биохимические исследования крови, при которых особое внимание нами обращалось на уровень креатинина и мочевины, глюкозы, общего белка, креатинфосфокиназы (КФК),

аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), общего билирубина. Данные показатели в достаточной мере характеризуют изменения функции печени и почек, а также тяжесть общего статуса на фоне лечения. Наряду с определением уровня глюкозы крови, кетоновых тел и ацетона в моче, у всех пациентов с СД проводили суточное мониторирование гликемического профиля, концентрации сахара в моче. Для исключения исходной костно-суставной патологии выполнялась рентгенография пораженной НК. В комплекс инструментальных методов обязательно были включены рентгенография грудной клетки, электрокардиография и эхокардиография.

У всех пациентов с OA важнейшим этапом предоперационного обследования и диагностического поиска являлась комплексная оценка степени поражения (окклюзия, критический стеноз; уровень поражения) магистральных артерий НК. Ее осуществляли последовательно в 2 этапа:

1). Пальпация и аускультация общей бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, а также задней и передней большеберцовой артерии на голени и стопе.

2). Проведение ультразвукового триплексного ангиосканирование (УЗТАС) магистральных артерий НК. Оно включало в себя B-режим, цветовое картирование потоков, а также импульсную ультразвуковую допплерографию (УЗДГ). Исследование осуществлялось на современных многофункциональных аппаратах (ALOKA PROSOUND и LOGIQ 500MD, USA). В ходе исследования одинаково часто использовали линейный (7,5МГц) и конвексный (3,5МГц) датчики.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли на компьютере Pentium IV с использованием пакетов «EXCEL», «Statistica 6.0» и «Biostat». Определяли среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение оО- Степень статистической различимости (достоверности) определяли с помощью t-критерия «Student» и критерия «х2». Межгрупповые различия считали достоверными при уровне значимости р <0,05. (Glanz S., 1999).

4. Методы лечения и анализ достигнутых результатов. 4Л.Общие лечебные мероприятия. Энергичное общее лечение ОЗАНК включало инфузионно-спазмолитическую, дезагрегантную,

антиатеросклеротическую, противовоспалительную, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, препараты метаболического действия, ангиопротекторы, простагландин Е], адекватное .лечение сопутствующих соматических заболеваний а также полноценное сбалансированное питание с ограничением в пище животных жиров, обязательный отказ от курения и употребления алкоголя, повышение физической активности (ЛФК, ранее вставание с постели на костыли). Консервативная терапия в стационаре проводилась в полном объеме, независимо от объема планируемого оперативного вмешательства.

137 пациентов I (контрольной) группы оперированы по традиционному способу и с помощью обычных инструментов: высокая АНК на разном уровне (на уровне бедра - 122 (89%), а голени в в/3 - 8 (5,8%) пациентов), в том числе 7 (5,1%) реампутаций НК на уровне в/3 бедра. 112 пациентов II (основной) группы оперированы с использованием воздушно-плазменной технологии в различных режимах воздействия. Комбинированные АНК на уровне бедра выполнены всего в 102 (91,1%) случаях, на уровне верхней трети голени в 6 (5,4%), в том числе 4 (3,6%) реампутации на уровне в/3 бедра. Во всех наблюдениях в ходе выполнения основных оперативных приемов (пересечение мышечных массивов и фасций, коагуляция мелких сосудов, обработка крупных нервных стволов и магистральных сосудов) в основной группе мы дополнительно использовали ВПП в режиме резки и коагуляции. Наиболее оптимально высокоэнергетическое воздействие со следующими параметрами плазменной струи: диаметр 1-1,5мм, длина 6-8мм, расстояние до раны 4-7мм, под углом до 75°. Покровные ткани (кожа и подкожно-жировая клетчатка) бедра (голени) рассекали только стальным скальпелем, а кости перепиливали листовой пилой или пилкой Джигли. Операционную рану непосредственно перед началом формирования культи НК у всех пациентов И (основной) группы

дополнительно обрабатывали ВПП в режиме ЫО-терапии, которая в дальнейшем проводилась ежедневно в раннем послеоперационном периоде во время перевязок. Оптимальной экспозицией стимулирующего воздушно-плазменного воздействия считали не более 8-10секунд на 2см2. Процедуры осуществляли спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматрона-стимулятора. Температура в зоне контакта с тканями не превышала 38°С, расстояние от раневой поверхности до сопла манипулятора не более Зсм. Завершали АНК во всех наблюдениях дренированием раны культи НК по Редону перфорированной трубкой и послойным ушиванием кожно-фасциальных лоскутов.

4.2.Результаты лечения и их анализ. Средняя продолжительность операций по стандартной методике составила 34,6±6,0мин, а в группе с использованием воздушно-плазменной технологии - 42,9±5,0мин. Сравнительный анализ клинических данных в динамике показал целый ряд преимуществ использования хирургической энергии ВПП во время АНК (табл. 3): •Уменьшение интраоперационной кровопотери в 1,7 раза по сравнению с классической АНК (р<0,01);

•Снижение количества повторных вмешательств (реампутаций) примерно в 1,4 раза по сравнению с общепринятым лечением (р<0,05);

•Уменьшение продолжительности лихорадочного периода примерно в 1,7 раза (р<0,05);

•Ускоренное (более чем в 1,5 раза) купирование болевого синдрома (в среднем 8,4±0,4суток у лиц основной группы и 12,8±0,6 суток в контрольной; р<0,05), а также снижение среднесуточной потребности в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде (в 1,9 раза);

•Сокращение продолжительности стационарного лечения в 1,4 раза (в среднем 29,4±3,5 суток (от 15 до 46 сут) в контрольной группе и 21,1+4,2 суток (от 10 до 24 сут) в основной группе; р<0,05).

Таблица 3

Клинические данные при различных способах высокой ампутации нижних конечностей

Параметры Группы пациентов «Р»

I (контрольная) п=137 II (основная) п=112

Интраоперационная кровопотеря (мл) 135±30 80±10 <0,01

Реампутация конечности 7(5,1%) 4 (%3,6) <0,05

Раневое отделяемое по дренажу на 1-3 сутки (мл) 65±5,0 38,2±3,0 <0,05

Продолжительность вмешательства (мин.) 34,6±6,0 42,9±5,0 >0,05

Сроки купирования лихорадки (сут.) 3,7±0,6 2,1 ±0,5 <0,05

Сроки купирования болевого синдрома (сут.) 12,8±0,6 8,4±0,4 <0,05

Сроки лечения (сут.) стационарный этап 29,4±3,5 21,1+4,2 <0,05

амбулаторный этап 12±2,4 10±1,8 <0,05

При анализе лабораторных показателей крови, таких как уровень лейкоцитоза и ЛИИ, уровень последних в основной группе на 2-3 сутки снизился в 1,6 и 1,3 раза быстрее, чем в контрольной (р<0,05). Нормализация усредненных значений мочевины и креатинина в плазме крови также происходила раньше, чем при общепринятом лечении. При анализе усредненных значений мочевины и креатинина в динамике в ходе комплексных мероприятий с использованием плазменной хирургической энергии нормализация указанных параметров происходила раньше, чем при общепринятом лечении. Это вполне объясняло ускоренное течение всех фаз раневого процесса, следовательно, быстрой ликвидацией источника массивных белковых потерь.

В послеоперационном периоде после традиционных АНК наиболее часто наблюдалось нагноение послеоперационной раны - 27 случаев из 137, что составило 19,7% (табл. 4). В основной группе этот показатель (АНК + ВПП в различных режимах) не превышал 10,7% (всего 12 человек).

Таблица 4

Характеристика послеоперационных осложнений*_

Вид осложнения после высокой ампутации НК Контрольная группа (п=137) Основная группа (п=112)

Нагноение послеоперационной раны 27 (19,7%) 12(10,7%)

Прогрессирование некроза мягких тканей культи НК 11 (8,0%) 6 (5,4%)

Воспалительный инфильтрат 1 (0,7%) 0

Гематома культи НК 8 (5,8%) 2(1,7%)

Серома культи НК 7 (5,1%) 5 (4,4%)

Рожа культи НК 1 (0,7%) 0

Лимфоррея из послеоперационной раны 2 (1,5%) 1 (0,9%)

Сочетание нескольких осложнений 38 (27,7%) 28 (25,0%)

Всего 57 (41,6%) 26 (23,2%)

"■достоверность межгрупповых различий при р<0,05

Прогрессирование некроза мягких тканей культи НК в контрольной группе было выявлено у 11 (8,0%) человек, гематома культи в 8 (5,8%); серома культи встречалась в 7 (5,1%), а лимфоррея из послеоперационной раны в 2 (1,5%). Среди пациентов основной группы прогрессирующий некроз мягких тканей культи отмечен у 6 (5,4%) пациентов, гематома культи у 2 (1,8%), серомы культи у 5 (4,5%), лимфоррея из послеоперационной раны только у 1 (0,9%). После комбинированных вмешательств, с применением воздушно-плазменной энергии первичное заживление послеоперационной раны культи НК в основной группе имело место у 86 (76,8%) пациентов, а в контрольной у 80 (58,4%).

Сепсис (3 и более общепринятых признаков SIRS), сопровождавшийся усугублением эндогенной интоксикации, декомпенсацией тяжелых сопутствующих заболеваний (кардио-респираторные, печеночно-почечные дисфункции и пр.), а также прогрессированием ПОН стали причиной смерти 46 (18,5%) пациентов с ОЗАНК на 2-31-е сутки после высокой АНК (N=249). Среди них в контрольной группе умерло 31 (22,6%) человек, а в основной группе 15 (13,4%). Несмотря на минимальные межгрупповые различия (р>0,05), за счет внедрения воздушно-плазменной технологии в качестве дополнительной хирургической энергии, в ходе комплексного хирургического

лечения гангрены НК удалось снизить общую летальность примерно в 1,7 раза. Среди лиц, госпитализированных в клинику с выраженной системной воспалительной реакцией (SIRS3-4), частота положительных (удовлетворительных) результатов в основной группе возрастала на несколько порядков. При этом частота неудачных (неудовлетворительных) исходов существенно снижалась по сравнению с контрольной группой (общепринятое лечение): в 2,1 раза (при исходном SIRS3) и 1,6 раза (при исходном SIRS4) (р<0,05). Аналогичная закономерность отмечена при межгрупповом сравнении непосредственных результатов у лиц с умеренно выраженной ПОН (<2 баллов по шкале SOFA).

Таким образом, использование воздушно-плазменного потока в различных режимах в ходе комплексного хирургического лечения пациентов с сосудистой гангреной на фоне ОЗАНК эффективно, безопасно и позволяет достоверно улучшить непосредственные результаты лечения по сравнению с традиционной операцией.

На основании систематизации закономерностей, анализа и обобщения достигнутых результатов, нами предложена рациональная тактика и алгоритм комплексного лечения пациентов в гнойно-некротической стадии ОЗАНК с использованием воздушно-плазменной технологии (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм применения воздушно-плазменного потока при терминальной стадии облитерирующих заболеваний артерий нижних

конечностей.

18

ВЫВОДЫ

1. Подавляющее большинство пациентов с гангреной нижней конечности, развившейся на фоне облитерирующего поражения магистральных артерий, ранее не получали адекватного лечения и не наблюдались у ангиохирурга. Как правило, они госпитализируются в общехирургический стационар в тяжелом состоянии с признаками нарушений системного гомеостаза, наличием органо-системных нарушений и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

2. Ампутация нижней конечности, выполняемая по традиционному способу у пациентов с терминальной стадией ОЗАНК, сопровождается ожидаемо высокой частотой раневых послеоперационных осложнений (41,6%), реампутации (5,1%), а также летального исхода (22,6%).

3. Воздушно-плазменная медицинская технология - это современная бесконтактная и малотравматичная хирургическая энергия, успешно сочетающаяся как с традиционными интервенциями, так и другими видами дополнительного физико-химического воздействия на осложненный раневой процесс.

4. При нетравматической «высокой» ампутации нижней конечности у пациентов с ОЗАНК применение воздушно-плазменной технологии в различных режимах позволило достоверно уменьшить общую частоту раневых осложнений на более чем 18%, сократить сроки пребывания в стационаре в 1,4 раза, а летальность более чем в 1,6 раза.

5. С учетом достигнутых результатов разработан алгоритм применения воздушно-плазменного потока в качестве дополнительного компонента хирургического пособия в ходе проведения ампутации нижней конечности - как в хирургическом режиме, так и в виде МО-терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование воздушно-плазменной технологии целесообразно при выполнении «высокой» ампутации нижней конечности по поводу гангрены на фоне ОЗАНК. Противопоказаний к ее применению не выявлено.

2. В ходе комбинированных вмешательств покровные ткани следует рассечь обычным скальпелем, только после этого необходимо приступать к воздушно-плазменной обработке в режиме резки и коагуляции. Не следует пересекать кость сверхвысокой энергией плазменного потока, в связи с обугливанием ее и деструктивными изменениями на значительном протяжении.

3. Считаем наиболее оптимальным и безопасным высокоэнергетическое воздействие в режиме щадящей коагуляции со следующими параметрами воздушно-плазменной струи: диаметр 1-1,5мм, длина 6-8мм, расстояние до раны 4-7мм, под углом до 75°.

4. Надежный интраоперационный гемостаз достигается при плазменно-физической коагуляции сосудов диаметром до 1мм; более крупные сосуды следует лигировать и (или) прошивать. Продолжительное воздействие воздушно-плазменного потока способно вызвать массивную термическую деструкцию с повреждением структур тканевого барьера, вялое течение раневого процесса, что существенно повышает риск развития раневых осложнений.

5. Рекомендуем перед началом формирования культи усеченной конечности операционную рану дополнительно обработать ВПП в режиме N0- терапии при экспозиции до 8-10 секунд на 2см2. Процедуры следует осуществлять спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматронов -стимуляторов, расстояние от раневой поверхности не более 3-4см, температура в зоне контакта с тканями не более 38°С.

6. Комплексная оценка статуса пациентов с «сосудистой» гангреной НК с помощью интегральной шкалы SOFA и клинико-лабораторных признаков SIRS позволяет объективно охарактеризовать степень тяжести гнойно-некротических поражений покровных тканей; определить оптимальный объем

предоперационной подготовки, хирургического пособия и дополнительных физических методик, а также оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Насиров Ф.Н., Крылов А.Ю., Джамалов Д.М. Применение плазменных потоков в гнойной хирургии // Сеченовский вестник. - 2010.-№1.-С. 41-46.

2. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Джамалов Д.М., Гогохия Т.Р. Возможности плазменного скальпеля при выполнении ампутаций нижних конечностей. Материалы VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям Санкт - Петербург, 12-13 ноября 2009 г. // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т8. - №1. - С. 48.

3. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Джамалов Д.М. Характеристика результатов «больших» ампутаций нижних конечностей. Материалы VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, Санкт - Петербург, 12-13 ноября 2009 г. // Инфекции в хирургии. -2010.-Т8. -№1. - С. 48-49.

4. Османов Э.Г., Шулутко A.M., Антропова Н.В., Антошкин А.В., Джамалов Д.М. Применение плазменного потока при «больших» ампутациях нижних конечностей. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», 2428 ноября 20 Юг, Санкт-Петербург, // «Вестник Санкт-Петербургского университета» Сер. 11. Медицина, С. 581.

5. Шулутко A.M., Османов Э.Г., Скопинцев В.Б., Антропова Н.В., Джамалов Д.М. Применение воздушно-пламенного потока при высоких ампутациях у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. // Российский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С. 23-26.

Список сокращений

АНК - ампутация нижней конечности

БА - брюшная аорта

ВПП - воздушно-плазменный поток

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

НК - нижняя конечность

OA - облитерирующий атеросклероз

ОЗАНК - облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ОСД - органно-системная дисфункция

ПОН - полиорганная недостаточность

СД - сахарный диабет

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗТАС - ультразвуковое триплексное ангиосканирование

SIRS - systemic inflammatory response syndrome

SOFA - sepsis oriented failure assessment

Заказ № 151-А/06/2011 Подписано в печать 29.06.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 [C^J; www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Актуальность проблемы. Пациенты с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ОЗАНК) составляют 2-3% населения [1, 4, 16, 52, 62, 73, 93, 96, 100]. В условиях современной России высокий уровень заболеваемости в немалой степени обусловлен ухудшением социально-экономической обстановки, «омоложением» облитерирующего атеросклероза (наиболее частой формы ОЗАНК), малоподвижным образом жизни, неправильным питанием (употреблением продуктов с высоким содержанием холестерина и Сахаров), табакокурением и т.д. [13, 17, 46, 55, 69, 109, 117, 121]. Увеличение средней численности людей пожилого и старческого возрастов в общей популяции (за последние 35лет в России с 9,0% до 17,6%) вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты (БА) и артерий нижних конечностей (НК). Ситуация усугубляет тот факт, что большинство пациентов данной категории обращаются уже в подние сроки. При этом врач (как правило хирург общего профиля) имеет дело с терминальной стадией ОЗАНК. По данным литературы, критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) развивается у 15-33% больных облитерирующим атеросклерозом (ОА) [38, 39, 61, 63, 71, 77, 91, 92]. При этом большинство пациентов с поражением бассейна БА в течение 1-2 лет после появления симптоматики становятся нетрудоспособными.

Несмотря на большие достижения современной ангиохирургии, ампутация нижней конечности (АНК) по поводу КИНК в 28-47% случаев остается единственной операцией, избавляющей больного от тяжелых мучений [35, 49, 80, 127]. По мнению Академика РАМН А.В.Покровского (2004) сосудистые реконструкции не всегда приводят к долговременной реваскуляризации пораженного артериального бассейна; в 6-15% наблюдений сохраняются некупируемые признаки критической ишемии нижних конечностей (КИНК), что вынуждает хирургов рано или поздно выполнять АНК по вторичным показаниям.

Аналогичная картина складывается и в других регионах Ближнего и Дальнего Зарубежья, где процент «сосудистой» ампутации у пациентов с ОЗАНК также остается на достаточно высоком уровне. В странах Евросоюза количество АНК составляет 150-280 на 1млн. населения [49, 63, 77, 131, 137, 149]. Возрастает число «высоких» ампутаций у лиц трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными материальными затратами на их медицинскую и социальную реабилитацию. К примеру, в Великобритании на решение этой проблемы из бюджета ежегодно выделяется более 200 млн. фунтов стерлингов, а материальные затраты на высокую ампутацию конечности и последующее медицинское обслуживание больного только в госпитальном этапе составляет более 13000 фунтов стерлингов на 1 пациента [132, 137, 155, 167].

Проблема осложнений АНК выполненных у данной категории пациентов является актуальной для современного здравоохранения во всем мире, так как операция является травматичной, калечащей и представляющей опасность для жизни пациентов (А.А.Фоменко, 2007г). По данным разных авторов, летальность при трансметатарзальной ампутации стопы достигает 5,6-8%, при ампутациях голени 5-10%, а при ампутациях бедра 15-23% [2, 87, 109, 117, 164, 169]. Длительный период существования ОА и развитие на фоне этого некроза и влажной гангрены НК в процессе традиционного лечения не только продлевает страдания больного, но и сопряжен со значительными материальными затратами, как со стороны государства, так и со стороны пациента [109,113]. Летальность у больных КИНК в течение 30 дней после высокой АНК достигает 25%, в течение 2 лет — 25-56%, а через 5 лет - 50-84% [87, 96, 109, 176, 180].

В послеоперационном периоде заживление культи конечности у пациентов с ОЗАНК нередко осложняется большим числом специфических осложнений. К таковым относятся: нагноение раны (16,2-23,4%), прогрессирование некроза мягких тканей (6,4%-13,8%), гематома (3,8-11%), а также раневая серома (2,4-9,8%) и длительная лимфоррея (0,6-4%) [6, 13, 35,

48, 96, 109, 146]. Усложняют сложившуюся ситуацию высокая антибиотикорезистентность возбудителей раневой инфекции, неуклонной рост числа патогенных микроорганизмов, устойчивых не только к антибиотикам, но и к некоторым антисептикам [21, 27, 39, 41, 51, 68, 75, 82]. Вмешательство при сосудистой гангрене НК, выполненное даже на самом техническом уровне, утрачивает свою эффективность, если оно не сочетается с современными технологиями, содействующими стерилизации раны, профилактике послеоперационных раневых осложнений и создающими условия, благоприятные для первичного заживления [10, 11, 12, 18]. В наше время в клинической практике существует широкий спектр физических, физико-химических методик воздействия на операционную рану, применяемых в комплексе с традиционной («механической») хирургией [5, 7, 9, 15, 20, 23, 27, 29, 30, 34, 36, 37, 53]. Среди них особое место занимает плазменная технология. Высоко- и низкотемпературные потоки физической плазмы являются эффективным способом дополнительного воздействия, как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, что было доказано в эксперименте и клинической практике [3, 40, 43, 47, 50, 56, 83]. Большое количество работ, посвященные их использованию в хирургии, свидетельствуют о следующих преимуществах: бескровное рассечение; гемостаз и стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата, особенно благодаря стимулирующему эффекту молекул экзогенного оксида азота (N0) воздушно-плазменной струи [24, 65, 66, 83, 116, 122, 123].

Несмотря на видимую изученность, плазменная хирургия еще находится на пути своего становления. Выбор тех или иных способов плазменно-физического воздействия, а также оценка их клинической эффективности при различных воспалительно-гнойных процессах носит, подчас, субъективный характер. Остаются малоизученными и не получили должного обоснования некоторые аспекты применения данного вида хирургической энергии у пациентов с ОЗАНК в ходе выполнения высокой АНК, а также дальнейшего местного лечения. Таким образом, все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данной научной работы.

Целью исследования является улучшение результатов нетравматических ампутаций нижних конечностей у пациентов с ОЗАНК за счет внедрения технологии воздушно-плазменного потока. В соответствии с этим нами были поставлены следующие задачи:

1.Изучить современные тенденции и проблемы, связанные с лечением пациентов с терминальной стадией ОЗАНК;

2,Оценить непосредственные результаты «высоких» ампутаций у пациентов с ОА, выполненных по традиционному способу;

З.Изучить особенности течения послеоперационного раневого процесса в культе НК на фоне обработки воздушно-плазменным потоком в различных режимах;

4.0ценить непосредственные результаты комбинированных ампутаций у пациентов с ОЗАНК с применением воздушно-плазменного потока в различных режимах воздействия;

5.Провести сравнительный анализ летальности и послеоперационных осложнений после ампутаций нижних конечностей, выполненных по традиционному методу, а также с использованием воздушно-плазменной технологии;

6.С учетом достигнутых результатов разработать оптимальный алгоритм применения ВПП в качестве дополнительного компонента комплексного лечения пациентов с «сосудистой» гангреной НК.

Научная новизна:

•Впервые на большом клиническом материале проведено исследование эффективности применения воздушно-плазменного потока в ходе ампутации у пациентов с сосудистой гангреной НК;

•Выполнена комплексная сравнительная оценка результатов комбинированных и традиционных АНК при ОА;

•Установлено, что при высокой АНК воздушно-плазменный поток в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет традиционное пособие, достоверно уменьшая при этом интраоперационную кровопотерю и сокращая частоту послеоперационных раневых осложнений и выраженность болевого синдрома;

•Представлены оптимальные режимы воздушно-плазменного воздействия, позволяющие с минимальной термической травмой, максимальным биостимулирующим и физиотерапевтическим спектром воздействовать на рану в послеоперационном периоде;

•Разработан алгоритм использования различных режимов воздушно-плазменной энергии при ампутациях, выполненных пациентам с ОА.

Практическая значимость работы:

При проведении сравнительной оценки результатов лечения двух групп пациентов, разработанная в клинике методика АНК с использованием плазменной энергии в различных режимах позволит, уменьшая частоту раневых осложнений:

1) Улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с осложненным течением ОЗАНК;

2) Уменьшить частоту повторных вмешательств (реампутаций);

3) Сократить летальность и сроки пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационной работы успешно внедрены в практику хирургических отделений ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им И.М. Сеченова (Москва, 8 июня 2011г., протокол № 28).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в т.ч. 1 публикация в центральном медицинском журнале.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 124 отечественные и 58 иностранные источники. Материал иллюстрирован 28 таблицами и 13 рисунками. Базой для выполнения данной работы являлась кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Шулутко A.M.) и III хирургическое отделение Городской клинической больницы №61 г.Москвы (Главный врач - к.м.н. Соболев К.Э.), сотрудникам которых автор выражает свою признательность за помощь и содействие при проведении данного исследования.

Выводы

1. Подавляющее большинство пациентов с гангреной нижней конечности, развившейся на фоне облитерирующего поражения магистральных артерий, ранее не получали адекватного лечения и не наблюдались у ангиохирурга. Как правило, они госпитализируются в общехирургический стационар в тяжелом состоянии с признаками нарушений системного гомеостаза, наличием органо-системных нарушений и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

2. Ампутация нижней конечности, выполняемая по традиционному способу у пациентов с терминальной стадией ОЗАНК, сопровождается ожидаемо высокой частотой раневых послеоперационных осложнений (41,6%), реампутаций (5,1%), а также летального исхода (22,6%).

3. Воздушно-плазменная медицинская технология — это современная бесконтактная и малотравматичная хирургическая энергия, успешно сочетающаяся как с традиционными интервенциями, так и другими видами дополнительного физико-химического воздействия на осложненный раневой процесс.

4. При нетравматической «высокой» ампутации нижней конечности у пациентов с ОЗАНК применение воздушно-плазменной технологии в различных режимах позволило достоверно уменьшить общую частоту раневых осложнений на более чем 18%, сократить сроки пребывания в стационаре в 1,4 раза, а летальность более чем в 1,6 раза.

5. С учетом достигнутых результатов разработан оптимальный алгоритм применения воздушно-плазменного потока в качестве дополнительного компонента хирургического пособия в ходе проведения ампутации нижней конечности - как в хирургическом режиме, так и в виде N0-терапии. I

Практические рекомендации

1. Использование воздушно-плазменной технологии целесообразно при выполнении «высокой» ампутации нижней конечности по поводу гангрены на фоне ОЗАНК. Противопоказаний к ее применению не выявлено.

2. В ходе комбинированных вмешательств покровные ткани следует рассечь обычным скальпелем, только после этого необходимо приступать к воздушно-плазменной обработке в режиме резки и коагуляции. Не следует пересекать кость сверхвысокой энергией плазменного потока, в связи с обугливанием ее и деструктивными изменениями на значительном протяжении.

3. Считаем наиболее оптимальным и безопасным высокоэнергетическое воздействие в режиме щадящей коагуляции со следующими параметрами воздушно-плазменной струи: диаметр 1-1,5мм, длина 6-8мм, расстояние до раны 4-7мм, под углом до 75°.

4. Надежный интраоперационный гемостаз достигается при плазменно-физической коагуляции сосудов диаметром до 1мм; более крупные сосуды следует лигировать и (или) прошивать. Продолжительное воздействие воздушно-плазменного потока способно вызвать массивную термическую деструкцию с повреждением структур тканевого барьера, вялое течение раневого процесса, что существенно повышает риск развития раневых осложнений.

5. Рекомендуем перед началом формирования культи усеченной конечности операционную рану дополнительно обработать ВПП в режиме МО-терапии при экспозиции до 8-10 секунд на 2см2. Процедуры следует осуществлять спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматронов - стимуляторов, расстояние от раневой поверхности не более 3-4см, температура в зоне контакта с тканями не более 38°С.

6. Комплексная оценка статуса пациентов с «сосудистой» гангреной НК с помощью интегральной шкалы SOFA и клинико-лабораторных признаков SIRS позволяет объективно охарактеризовать степень тяжести гнойно-некротических поражений покровных тканей; определить оптимальный объем предоперационной подготовки, хирургического пособия и дополнительных физических методик, а также оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.