Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Пути улучшения результатов микрососудистой аутотрансплантации комплексов мягких тканей

)

¿ь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. В. ВАХИДОВА

На правах рукописи ЮНУСОВ Рашид Юсуфханович

УДК 616.13/.14-089.843

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОСОСУДИСТОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ КОМПЛЕКСОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент 1996

Работа выполнена в Научном Центре хирургии им. В. Ва-хидова Минздрййа Республики Узбекистан.

Научный руководитель: д.м.н профессор А. В. Вахидов.

Научный консультант: д.м.н. В. А. Хорошаев.

Официальные оппоненты: д.м.н. профессор

Л. Т. Нажмцтдинов.

д.м.н. Р. Э. Асамов.

Ведущая организация: Научный Центр Хирургии

им. А. Н. Сызгаиова Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Защита состоится « ^^ » ____ 1996 г. в 14 часов на заседании Специализированного Совета Д087.51.01 в Научном Центре хирургии им. В. Вахидова Минздрава Республики Узбекистан. (700115, ул. Фархадская, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ МЗ РУз.

Автореферат разослан ^_1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета д. м. н. профессор

А. М. ХАДЖИБАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Микрохирургический метод пересадки комплексов тканей, разработаны» в эксперименте в 1963г. и впервые примененный в клинике в 1972г. позволил в значительной мере сократить сроки лечения больных с обширными дефектами мягких тканей различного генезз, улучшить пластические результаты операций, повысить качество .*.и?ни больных (Евдогашов В.М., 1994. Белоусов А. Е., 1988. Антохий H.H. 1988. T.Sheh., 1958.). Однако, несмотря на беспоркне преимущества перед традиционный операциями, пересадка взскуляризированых комплексов тканей не стзла рутинным методом. До сих пор в ряде учреждений, обладающих казалось бы всем необходимым для проведения таких операций, имеет место непомерно высокий уровень неудачник походов. Частота неудач (некрозов) после микрохирургической аутот-рэнспланташш ткачей составляет, по данным различных авторов, от 3 до 21Х (Малахов A.A.,1994. Неробеев А.И., 1988. Banis J.C., 1980). Все. более широкое внедрение микрохирургической техники в различные разделы хирургия ' требует повышения надежности функционирования мнкрососудиотых ачастомозов,осмысления причин и поиска путей профилактики тромбот!гческих осложнений.

Сущность и масштабность настоящей проблем четко и лаконично сформулирована А.М.Ворозиковьм (1992)-"Специфической задачей, организационно обьединяодей.всех участников операции микрососудиотой аутотрзнсплантации комплексов тканей,является профилактика сосудистых осложнений. В узком сгасле это понятие вкличает в- себя поддержание центральной и региональной гемодинамики,реологических свойсте и свертываккцел системы крови в пределах,оптимальных для перфузии трансплантата. В широком смысле профилактика сосудистых осложнен!"/! вкличает в себя правильный выбор показаний ка основе учета всех неблагоприятных факторов общего и местного значения, совершенствования хирургической тактики л микрососудиотой техники" (Боровиков A.M., 1992).

Несмотря на многообразие причинных факторов,определяющих ис-

;-:о.ч мш-фососудисюи аутотранспдантации колных лоскутов,большино-1 бом специалистов разделяется мнение о ведущей роли тактических и технически ошибок выполнения' данных операции(Пухов А.Г., 1934. Еелоусов А.1583. Взтз .КС., 1960. О.Ь'.Казсш., 19&3. боШпа !.(, ,1979.)

Эти Еопросы, являющиеся основополагающий в успешней ыикросо-судистой зуготрансплантации комплексов тканей, не получили должного освещения в литературе,

ЦЕЛЬ РАЬОШ: улучшить результаты микрососудиотой аутотранс-плантадин кожных лоскутов в замещении обширных раневых дефектов.

ЗАДАЧ!! ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить основные сшибки обследования,планирования я выполнения микрососудистоп аутотранспдантации коаных, лоскутов, ведущие к развитии тромбозов.

2. Определить основные технические ошибки формирования микрососудистых анастомозов кожных аутотрансшштатов, ведущие к развитию тромбозов.

3. Определить наиболее оптимальную тактику и технику выполнения реконструктивных вмешательств с использованием микроЪосуд истых колных аутотрансплалтатов.

4. Определить наиболее оптимальную тактику ведения больных и пока-вания к повторным экстренным вмешательствам у больных с тромбозом микросссудистых анастомозов кожных лоскутов.

5. Определить пути предупреждения тромбозов шкрососудистьк анастомозов при аутотрансплантации композитных кожных лоскутов.

Научная новизна:' .

Выявлены основные тактические и технические оинбки ' выполнения реконструктивных операций о использованием мякросооудистых кожных аутотраноплантатов, определяющие неблагоприятный исход вмешательства. Определены пути улучшения результатов операций с испольгова-

нчем микрососудистых кожные аутотрансплантатов.

Практическая значимость;

Рагработана тактика обследования, хирургического лечения и ведения послеоперационного периода больных с дефектами пекрсзних тканей после выполнения зутотрзнсплантации мнкрососудиотых коаннх лоскутов. Определены основные сиибки формирования мпкросооудистых анастомозов и пути их предупреждения, Покарана целесообразность активного ведения послеоперационного периода с расширением показании к повторным вмешательствам при ранних признаках нарушения кровоснабжения трансплантата.

Основные положения, выносимые ка эадату: Использование методов микроеосоудистой аутотрансплантации кешогитных кожных лоскутов для пластики обширных дефектов ткров-них тканей позволяет осуществить наиболее оптимальное восстановление в один этап, существенно сскрзщая длительность необходимого лечения и реабилитации. Планирование и выполнение этих операций должно основываться на наиболее оптимальном выборе микрососудистого трансплантата, донорских сосудов, четком разделении операции на этапы, выполнение которых должно осуществляться несколькими бригадами хирургов,осуществлении реваскуляризацпп трансплантата в течении часа после его аабора.

Основными и наиболее часто встречающимися причинами рзвкития тромбозов микроанзогсмозоэ, .по данным сканирующей электронной микроскопии, являются чрезмернее или недостаточное затягивание микрошвов, формирования микрсаяастоиоза под натяжением, гофрирование микроанастомогз, нарушение равномерности медшовнкх промежутков, незахват в шов Есех слоев сосудистой стенкп.сочэтание указанных причин.

Послеоперационное ведение больных'о аутотрансгаштацией ншных лоскутов домино предполагать обязательны! непрерывный мониторинг эа кровообращением трансплантата в теч?шш 24 часов всеми доступными методами с целью есэиохно раннего выявления острых нарушений крезообрат.екил.

- б -

1 .v,.;iri.i Вгдення Сольных о признаками изруше-ния кровообращения ¡1 троь ;;< ».««¡уат-лс- доланз быть максимально активной-л.о6ое сомнение домк» диктоваться е пользу 'зкстреиноа ревизии микросооудистых

ннз^-.иогс'в л выполнении повторной репаскудяриэации.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на 1 научно-практическсм семинаре по микрохирургии "Актуальные проблемы современной пластической и рек^й.-трукгнеяой микрохирургии", проведенного совместно с кафедрой микрохирургии Российской Академии последипломного образования. Л 1992г.,Республиканской конференции "Еопросы реконструктивной л восстановителькон хирургии.".Ташкент.,1994,, У международном симпозиуме "Проблемы микрохирургии"., Москва., 1994..международной научной конференции "Раны и раневая инфекция"..Андижан. ,1995.,3rd Congress of European Federation of Societies for Microsurgery..Berlin,1996.

Публикации:

По материалам дисертацгеи опубликованы 11 работ.

Енедренпе:

Разработанные в диссертации азучные и практические положения применяются в клинической практике отделения микрохирургии НЦХ МЭ РУе, Ташкентского городского центра микрохирургии. •

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит на введения, 5 глав, заключения, выводов,' практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

Работа наложена на 135 страницах машинописи, шшссгрироаана 27 рисунка).!!! и 18 таблицами. Указатель литературы содержит 61 отечественных и 73 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика обследованных больных.

Основу настоящей работы составили результаты 90 аутотракеплан-таций мягкотканных комплексов у 84 больных с де£ектами покровных

тканей лицевой и волосистой части головы, иен, тулоьиш и кон<~ч костей, выполненных в отделении микрохирургии КЦН ÍÍ3 РУа с 1'?84г по 10Э4г. Подагляпдее. большинство оперированных составили нтп^нтн мудсксго пола в возрасте до 30 лет (29,3" > при дсйольно высоки» •удельном весе детей в возрзсте от 4 до 15 лет ( 29,8'; ). Анялив по профессиональному составу выявил примерно одинаковый уронень служащих (40*) и рабочих (42,51). Боле» нигклй уделы»»! вес колхозников (16,5%) объясняется нам уменьшением обращаемости сельских жителей в наш Центр за последние годы. Из них 11,5* Сольных к моменту обращения находились на„инвалидности.

Подавляющее большинство больных оперировано по поводу послео-лсговых келоидных и гипертрофических рубцов,расположенных в функционально активных зонах (26,ZZ), последствий траЕИ (27,4Z) и тро-фическнх язв конечностей ( 23,8Z ). Отмечено преобладание причин непроизводственного характера в генезе дефектов покровных тканей .

• В большинстве наблюдений оперативные Емеизтедьства были выполнены с целью замещения дефектов площадью от 50 до 100 квадратных сантиметров (59,IX). В 9,5* случаев, размеры дефекта превышали 200 квадратных сэнглметров. '

• Длительность заболевания к моменту обрзщенкл в наша отделение для подавляющего большинства больных (507.) составила более 1 года. Большинство больных было опэрнровачо 6 первые 5 лет с момента заболевания'. Подавляющее большинство больных (78^) ранее Безуспешно лечилось различными методами, в том числе оперативными (25%)в различных клиника\ Ташкента и республики.

- Локализация дефектов покровнйх тканей была разнообразной, преобладали лица с дефектами в области верхних и нижних . конечностей .Подавляющее большинство операций выполнено длл замещения ра-. непых' дефектов верхних (33.3S)' и нижних (317.) конечностей. Около 44* Оперированных составили больные с инфицированными открытыми ранами (в том числе и гнойными) и трофическими. язвами различной . локагпзации. В тяжелом состоянии был оперирован 1 ребенок с обширным электроожогом прщой половины лица и волосистой части головы'.

И 2 детей были оперированы в первый месяц после черепно-мозговой

травмы и осколочного ранении левой пгловины лица. Примерно для 22%

были характерны наличие ранее перенесённого инфекционного гепати-

та, iHsMmi, непереносимости ряда лекарственных препаратов.

Виды использованных мнкросооудиотых трансплантатов отрз-

»екы в таблице 1.

Таблица 1.

Виды использованных микрососудистых

аутотрансплантатов,

1 | Вид лоскута 1 п 1 Г. 1 1

1 | Горакодорсальный 40 1 44,4 |

I Лопзточный 23 25, б |

I Паховый 19 ?1,1 1

| Тыльный лоскут стопы 3 3,3 I

| Латеральный 1

| лоскут бедра г 2,2 1

I Темпоральный г 2,2 ' I

|' Ягодичный лоскут ' 1 1,1 1

| Всего 90 100 |

Как видно из таблицы, подавляющее большинство операций выполнено о использованием торакодорсального,лопаточного и пакового лоскутов.

Методы обследования больных: Методы обследования больных включали в себя выполнение ряда об-щгклинические исследований, фотодокументами*} вокального статуса. По погсааанням, отдельный (Зольным, выполнялись специальные лсоледотация - ангиография по Сельдннгеру,объемная сфигмография, ультраэ-пуковая допшгерография. Оценка кровоснабжения микрососуд1ют< кожных аутотрансплантагов осуществлялась методами контактной термометрии (термометр фирмы "Nikon Conden" (Japan)), ультразвуковой

- -з -

доппдерографки (допплеровский флгуы?тр ••Аг.^осЬр" (Ргапсе) ,клтш-чесюм1 нэтадэмя по каппилярной пробе,визуальной оценке сряски трансплантата и т.п.

С целью изучения технически:': ошибок .-^рмирог-вния мнкгссал-^с-та*. анастоюг-ов исследования подвергся экспериментальный мзтерши!-20 ачзотсмозсв бряпнон аорты белых беспородных крыс с явлениями несостоятельности методами сканирую.'гей зяектронной микроско-шт(скан;фу!1дг;:-.": гл-ктронный микроскоп "5-405-А" (Н^асЫ) .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Основные еянбкн формирования мпкрососудштых анастомозов по данным сканирующей электронной микроскопии.

Артериальные окклюзии кикрососудистых анастомозов ягляются основной причинен неудач при зутогрансллзнташи композитных коаных лосс/тсв. Причины их определяются целым ряде»! факторов, однако большинством исследователей разделяется мнение о ведущей роли в их развитии технических ошибок, допуцених при их формировали!.

■ Одним иг наиболее чзстнх дефектен формирования мякрососудио-тьгх анастоиезев является чрезмерное затягивая;:« нитей поеного материала. Яри этом происходит прорезывание интимы в продольном наг-. равлешш с о5нз».еннем глублелаапч слоев. Впоследствии эти д^екти стенки сосуда мэгут одухкть местам .фэрмирошич трст-За ■ Сходная картина нзОл,сдается ггри формнровг.гшн анастомоза под натяжение, I, когда указанные каменения носят наиболее выраженный характер. Другим следствием перетягивания ¡¡¡пей микрофонного материала при фер-мпрсваияи анас-ггиога техникой обвнвного шва является его гофрирование.' Гофрирование ссыревсхдзгтг-я обрлгевантм характерных скрученных с.кяаяск кнткмы, суленн-) просвета сосуда, нарушением его проходимости. Зтя игиекенга, как -разило, ?лекуг за собой развитие тром'сза.

В?с1мз чачткм дефектом Формирования га-хоссс/диотых а?г.':гош-гев является кооу^екие равиекзраозто ыехужзт промежутков. Р-дко*-: яап:л.?шч авоа п*дет к йи.исю крз?з сосуда , которое в дальиейпёч

г* ->-■: гестн к формирование тромбов и аневризм. Частое наложение никО'ьедст к деформации линии aiia-r.TCt.iOpa.

Раил.,тление концов анастомоз ируеиого сосуда наблюдается при и-д,-" таточн-и ьатягшанпи нитей ко в не го мзтериалз или при их последующем ра: пускании - особенно при неправильной технике обвнвного микр^оосудистого ишз, Характерной псо£енлсстыо микроскопический гяртнны при гтои является значительно? списание петель шовного материала в просЕет сосуда .

'.»дней из частых причин развития тромбозов зоны анастомоза является нез^хзат в шов всех слоев сосудистой стенки к, б частности, литини и средней оболочки. Продольное сокращение внутренней эластической мембраны смешает незачгачекше в лов слоя о образованием характерных дефектов, в основании которых располагается петля ива.

Таким образе»,!, проведенное исследование позволим определить а качестве сенэшшк и наиболее часто встречающихся причин развития тромбозов микроанасгомоеоЕ, чрезмерное или недостаточное затягивание микрошвов, формирования микроаизстомога под натя/кение^, гофрирование мнкрсаластомоза, нарушение равномерности мелзэкных премс -жуткое, неззхват в шов всех слоев сосудистой стенки.Указанные ошибки являются причиной тромбозов исключительно "хирургического" характера.

"С акторы риска"развития тромбозов ¡.шкрососудиогьк анастомозов композитных кожных лоскутов. Ив 90 пересаленных кожных аутотрансплантатов в период с 1984 по 1394 год 1ы наблюдали развитие острых нарушений кровообращения в лоскуте в 2:1 случаях, что составило 25,6%. Еыполлекпе экстренных операций, ряда консервативны/. мероприятий позволило сохранить 12 лоскутов. 20 лоскутов (22,21) некротизпроватооь. Н?смотрн на то, что развитие указанных осложнений прямо }Ш1 косвенно связано с целю.! рядом факторов мы предприняли попытку охарактеризован; группу больных с развитием остры:', нарушении кровообращения а кжре^ос-у-дистых трансплантатах и оценить причины ик развит;к как твязаянье " особенностями данной популяции, так и непосредственно ¡-вязаные с

- и -

тактическими и техническими решениями оперирующего xnpvr-r^.

Проведенный алазлэ особенностей оперпрок-ннои п-туллщм и предпринятых технических решений псгволнл выявить .:.str/;v».

Вероятность развития острых нарупении кроЕсо?рчи-ч;м в сосудисты/ колных аутотрансплаятатах у детей, вопреки с.'^лт'П'-^и'ся мнению, не Е!лге, чем в возрастной группе от 16 до 40 г^т t.li.2*. и 13,3î), соответственно.

Рагвитпе острых, нарувений кровообращения ? ми)--;:-с«-ог/л!1стом кожном аутотрансплэчтате в большинстве случаев было связано с выполнением операций на конечностях, особенно ни>шп. <03.П). Эти цифры легко объяснить о позиций особенностей артериального и венозного кровотока указанных областей. В частности, высокий уровень осложнений в группе больных оперированных на himh;ix ксн-'^сстях объясняется высоким удельным весом Сольных с хронической венозной патологией (55?. осложнений при пластике хронических венозных язв). изменениями артериальных сосудов как возрастного характера, так и связанных с перенесенной трзвмой.

- Ревзскуляризацня мпкросэсудистш аутотрэлсллаятатов осуществлялась преимущественно формированием анастомозов - как артс-ри,алчных (67,8Х) так и венозных (62,2'.), по типу end-to-end. В 2,? раз чаще отпечено развитие тромбоаов артериальных микроанаотсмозов, сформированных, по типу e-rvi-to-side и в 1,7 раз - венозных, чем •сформированных по типу end-to-end.

Чуть менее половины всех дефектов, ззм&щенных микрососудпсты-ми колнкми аутотрансплзктзтани (42,2*) были инфицированными. Б 5С£ случаев в этих трансплантатах отмечено развитие сосудистых нарусе-. кий , связанных о тромбозами »Шфососудистых анастснозоЕ.

Подавляющее большинство операций было выполнено с использованием торакодсрсальното, лопаточного и патового лоскутов.Наибольшее число осложнений (47,5') отмечено при использовании торакодорсзль-ного лоскута. -Столь высокий уровень ira объясняем преимущественным его использсветием в период освоения метода, когда мы только учились выполнять эти операции;

Необходимость аутотрансплаятацяи композитных кожных лоскутов с .vi :>аеноэкш шунтирование« артерии или вен трансплантата возникла в 16 случаях С Г/,в 1 от общего числа трансплантаций). Длина использовании.-: иунтов варьировала от 3 до 20 см, в качестве шунтов попользовали Фрагменты v.saphena magna, v.v.cephalica et basilica.

ТромС прсвание шкроанаотоиозов при использовании ау ¿'озенозних шунтов произошла л 8 (44,4\) случ.йзв. Наиболее высокий уровень тро.'лбнрсванпя отмечен при использовании вуятов на нклней конечности. При реьаскуднрг.вации аутстраноплантатов без шунтирования этот показатель ооотаьил 19,4%.

При р^ьаскуллриэацин аутотрансплантатог на лице, ыее и груди с использованием аутоьеновного цунтнровзнмл, тромбироьанил г.нзою-моуое мы не наблюдали. Считаем, что при адекватном кровотоке по донорским сосуда,i, использование аутовеноенкк шунтов для удлинения сосудистой нолки трансплантата является сеаусдовио оправданным.

Длительность выполненных операции варьировала от 3 до 21 часа. Подавляющее большинство операций выполнено в интервале от 3 до 0 часов. Обцее количество выполненных операций в группе с небело,-.-ненньм течением составило 34 (40,К), с омедненным-2''(22,IX/• Не отмечено тенденции к росту частоты ослслнении в о удлинением длительности операций.

Прослеживается отчетливая зависимость развития сосудистых нарушений некрозов в аутотракеллангатзх по годам-если з начале ишак работы этот уровень достигал 75 X, то в последние годы его удалось снизить до 2SX п а X, соответственно.

"Факторы надежности" реконструктивных микрохирургических

операций о иепрользовьнием композитных колких лоскутов.

Одним кз главных фзктороЕ, обеспечивших стабильное еккле-нйг уровня послеоперац;к:нныл осложнений и некрозов трансплантатов явился высокий уровень врофеосиовального взаимодействия хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Создание единой к стабильной до составу группы специалистов позволило обеспечить наиболее- оптимальную предоперационную подготовку, и послеоперационное зеление

Сольного, обеспечило еЭДект "обратной свяги", когда аназмл кч^лон операции позволял воем ее участникам учесть опыт предндуще; п вмешательства и успешно попользовать его в выполнении послюзу^щеи. Изложенное позволило стабильно и с успехом выполнять иошл'игель'но сложные по обгему и длительности оперативные вмешательства с наличием практически всех вышеперечисленных "факторов риска". Опыт <н-полнения одномоментных многолоскугнык аутотрахсплинтз'цы (до Й ау-тотрансплантации в течении одной операции) и затщенпи обширнк.х л*1 плог:здп и сложных по рельефу раневых дефектов в широком возрастном диапазоне является подтверждением л злоленного. Зга группа Сольник, хотя и небольшая по составу (б наблюдении), олицетворяла собой целый комплекс; проблем, СЕЯРанкш как со сложностью поставленной рн~ дзчи, тнк и специфическими особенностями общего и локального статуса, существенно осложняю®« как проведение анестезии,' так и самого вмешательства. Перечень их ,вкратце, может быть сведен к следующему: с'спрная пдядздь подлежащих замещению дефектов (от 150 до 300 квадратных сантиметров) расположенных в Функционально л эстетически значимых гюнач, невсэмсхнозть замещения их одним зутст-рансплянтатсм, сопутствующее поражение основных донорских гон (спина. пахОЕк» области'« т.п.), наличие- активного гнойно-кс-кротн-ческого воспаления,тяжелое обдее состояние больного, вирржевная сгиСатст-ьная коктрш'.тура сей, препятствующая интубации и т.п.

Олел'/кш'м флктерсм, сбеспечивавщгм успех вмешательства, явля-^тп орпакидагли активного динамического наблюдения за больны«, и трансшлнт.-'тпч & течении «лклзйагог 34 часов. Ь repsue годи р-^оты, рагипи- <:ос;, дпстнх карумений э трансплантат© означало его ги&ч.и лг-vTi от'.-утстг:'.'! нзб.хдения га трзнсплыггатсм диенов тр^кбг-'я ^го ?ссудсй устанавливался псздно, при развитии необратим:--; г-ги-окекий и очевидной б^гл.-!'спектиьности повторных вмешательств »{--•■некие нааеи тактика псавслилс существенно сократить рз-кггц'/ ме.<лу уроз-Нгм довиваю.?* сосудигзых сслсхяе»й и некрогсч Tp9H<-iuw гзтч. Во многом ?то свягано-с ортакагацпй активного наблюдения те гыпплченая срочны.-: повторных операции. Кмея в своем рзспорялении мегоды г»н-

тактной п-рмсметрпп, ультразвуковой допллерогрз^ии, ш протлк к гпвсду, что наиболее <;пеш'4ическ;1м » чувствительным в выявлении и У'чмтгншч-нкп ¡1-орч сосудистых нг.рушешш в трансплантате, является клинический метод, а точнее-каппилярная проба. С ростом опыта в минимальные сроки удавалось вы^злять как артериальный,так и венозные тромбозы, определять показания к срочной ревизии мпкрососудис-тих анастомозов.

Третьим слагаемым успешной операции с использованием ыикросо-оудистсх полных аутотрансплантатов является активная тактика ведения при появлении признаков нарушения кровообращения т трансплантате. Лобов сомнение должно трактоваться в пользу экстренной реви-сии мпкрососудистых анастомозов. Консервативная тактика острых нарушений кровосбратения в лоскуте бесперспективна. Вместе с тем, все же существуют показания к консервативному ведению сосудистых нарушений в трансплантате-кь считаем, что эта тактика мо/.ет быть достаточно оправданной при развитии поздних (7-10 суток после операции) сосудистых нарушений в трансплантате.

Сравнительно небольшой опыт выполнение экстренных операций при острых нарушениях кровообращения в трансплантате не позволяет нам оценить наиболее оптимальный вариант необходимого вмешательства. Диапазон их варьировал в широких пределах-тромбэктомнл, устранение осевой ротации, повторное формирование мнкроанастоыозов, ау-товенезное шунтирование и т.п. Мы пр!шлп к выводу, что главным является ьыполнение вмешательства в минимальные сроки после развития тромбоза. Вое неудачи были связана с запаздыванием операции, когда развитие тотального тромбоза и в<=ны и артерии, распространяющегося в толще ткани лоскута, обрекает на неудачу любой вариант повтором реваскуляризацни. Как правило, прогнозировать эффективность и пга-' ■ вильиость выбранного метода удавалось непосредственно во время операции,ориентируясь нз восстановление калпилярной реакции, кровоточивости краев лоскута, активное заполнение сосудистой нмя-т, к наоборот-отсутствие этих призьаков, даже при появлении пульсации сосудов лоскута, означало неи;бедность его некроза.

- -

Тыаш оС-раа&м, основными "факторами нздилшос ти", ре %<..)•* •.-.«и которых является прерогативой хирурга, ньмютоя: выоассв и.'ьча^:!;!',--альное профессионал?ное мастерство, оОесиечеьаидее высокие - \ во выполнения и плакирования всех этапов операции, микро-

хирургический, аффективное взаимодействие оснолшх участник.;!! «.>.»I— рурги, анестезиологи, реаниматоры) реконструктивных опертый о ;г-полазованием микроессудястих косных аутотрансллантатов, лкгнйное динамическое чаСкюдение за кровообращением шкрссосудпсч-ш кс-лник аутстрансплантатов о цель» ранней диагностики сосудистых осложнс--ний, максимально активная тактика их хирургического льчения.

Реализация указанных пололешм в нашей лсисгднекнсй раг.'01*_-позвслила повысить пр;!лнвленис- млкрссосудпстых кожник лоскутов о 50\ в первые годы нашей работы ДС 90-95?. в настелите крем;<.

ВЫРОДИ:

1.Основные причины развития тромСотических сслолнений реконструктивных операций с использованием микрососудисты;. колшх аутотранс-пле.чтатсв непосредственно связаны с тактическими и техническими решениями оперирующего хирурга.

2. Оснозяк;.!;; ;г ;;аибол?й часто встречающийся лрн.лгами развития трсмгсэов микрсакасгпмозсв "технического " характера, по данным сканирук-хеа электронной иикооскспил, являются чрезмерное или недостаточное затягивание микрошвов, формирование мгкроанаотомо.яа под натя.неиием, гофрирование микроанаотомова, нярурение равномерности мс.адовных промежутков, неэачват в ной всех слоев сосудистой стенки.

3. При прочих равных условиях (вид лоскута, характер дефекта, использование зутгтеисэнык вставок, кияичэсаво пересач;тае1/ых лоскутов, длительность смешат^/.ьстьэ., мн^ицирог.зкиссть ракк ) вероятность л сг^пе.щ риска развития трсмбогичегких осложнений зависит от анлтс-.'/ич'Эскои сЯлзгти реконструкции -"зоной повышенной оласноо-тя"язляотса ип-пг," юзиечяос?м, что грэяде всего связано о особен-• костят региояаркой геждиваилки.

4Л'л:а:шм1Г фактсрами,с-беспечивашими стабильное снтекие утовн; послсо.т.'рациочнкк осложнений и неврозов трансплантатов, негаыкда-: от гласности иыполнкеыой реконструкции, являются шеек. 1,1 уровен; профессионального вгшшсдействия кирупгов. акепт»:-»:гдоге* а рвани мэюлогоь. орган'игвдия активного динамического нс.б.-ддмчм га боль ню.) и трансплантатом в непосредственном пссдеог.г-рацнокнон период о целью раннего выявления сосудистых нарушений, ггл-накал хирурги ческал тактика .направленная на экстренное выполнение повторны сперацмй.

5. Консервативное лечение острых нарушений кровосбраяркяя в мпкро сооуднсш'. коятк аутотранеллантатач беэлбрспскгнв.чо и мелет Сыт рекомендовано только для случаев поздних (7-10 сутки после опера шш) венозных тромбозов.

6.Экстренные повторные вмешательства при развитии острых нзруиени коровосбра^ения микросссудистых кожных аутотраисллзнтат^в предпе латают рогможнооть исполъгоеатая са*.гых различных вариантов повтор ной рецзскуляризации в широком диапазоне.Тем не и-кее. негашен* от выбранного метода, главным является фак-ор врсмени-чен раны; выполнено повторное вмешательств",тем выше ее шзнсы на успех.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. ■ Выполнение операции мпкрососудистой зутотрэнсглзнтэцпи до.иь Сыть прерогативой высокопрофессиональных специализированны;-: брч гад. вклщчаацих хирургов, анестезилогов и персонала тдед-иия ш тенс1!Бн?и терапии. ■ Наличие стабильного состава хирургпческлн бр; гады, согласованных 'действий с анестезиологической слудбсй, Д( тальнсе планирование и оптимизация всех этапов операции, иезво-я? цее сократить длительность периода ипемии траясплгятгтэ и вьет--тельгтвл в целом позволяют свести к минимуму риск трс«Сотпческ: осложнений.

2. Учитывая большую длительность оперший йуто*р&нсш:антг«ип ком лексов тканей, приводящих к сильной физической з?го нала необходимо участив двух- эеаимоэамензилп: епешшягяр-.-г-эк? бригад хирургов. Зто поввешя улучшить 'качеств;: и^до

этапа вмешательства.

3. Принимал во внимание риск ранних троиботнческлх осло*неннй необходимо адекватное динамическое наблюдение в первые сутки послеоперационного периода.

4. При развитии тромбоза мнкроанастсмозов необходимо пютренное вмешательство, вид и обгем которого зависит от типа нарушения кр<)-воооращения - декомпрессия области анастомоза, десимпатизация, тро) 1бэктомия, реанаотомпэирование.

Список опубликованных работ по теме диссертации. 1.Геменно комно-фасциальный лоск/т в реконструкции поолеологоюй деформации верхней губ1;./С. Л Лен, Юнуоов М. Ю, Сакдкариеи У.Б, соавтор/. •'Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии/.Тоэпсы докладов. Иркутск.-1993.-с.38-39. 2.Одномоментная двухсторонняя аутотрансплантация большого сальника на лица в лечении Оолевни Ромберга. /Актуальные вопросы .реконструктивной я востаяовительной хирургии./ Тевисы докладов-Иркутск. -1993.-с.40.

3. Особенности аутотрансплаитзцш . композитных лоскутов у де-тей./А.А.Каюмходжаев, М.Ю.Юяусов, С.Л.Ген,соавтор/./Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии/.Тезисы докладов-Ташкент, -1994. -с. 225.

4.Микрохирургия последствий ожогов лица и шеи у детей . /С. Л. Ген,м.Ю. Юнусоя, А. А. Кашходжаеа,ооавтр/. /Вопросы реконструктивной и востаноаительной хирургии/.Тезисы дскладов-Таш-кент.-1994.-с.ZC3.

5. Реконструкция верхней гу£к у больных с послеодоговым келоидопом впеочко-темпоральнын лоскутом./Тен С.Л.Юнусоп К.КЗ, А. А. Какмходжа-еи, соавтор /V-Мелдунярсдный симпозиум по пластической и реконструктивной микрохирургии/.Москва.- 1РЭ4.- с.99-100,

Б. Многолоскутная аутотрансплалтация в памеш.нии оЗеирных послеоко-гозкх де^екточ лица и шоп. /Шуссз М.Ю, Кээмходгаев А. А, Тен 0.5,Сайд карие в У.Б.соавтор/./V- Международный симпозиум по пластической и реконструктивной микрохирургии/. МЬскяа-1994,с-110, 7. Реконструкция грудной железы после радикальной маотзктошш верх-

ие-ягодичяш аутотраноплантатом. /Юнусов М.Ю.Тен ■ С.ЛДаюмходжаев

Л.А.Солиев Н,соавтор/. /V-Мелдународный симпозиум по пластической i: рекснетгуктивгсй микрохирургии. МоскЕа- 1PSJL- с-115. б.Ракевые ислолнен.ш реконструктивных микрохирургич^скл у. 'опера: ций./соаЕтор,11улатова Н. К.Юлдзшев У.К.Мамадж.лчов К. А.//Раны и раневая инфекция .Тезисы докладов.-Андижан-19Э6.с-33.

9.Применение васкуляризнрованных костных и кодно-ко;«.ннх плантатов в лечении больных с несроспшми переломами, ложными сустаьзми и дефектами конечностей. . /М. ю. lOitycoB, С. Л Лен, А. А. Касмходжаев, У. Б. Саид-карнев,И.А.Ыамаджгнов.Н.М.Салиев,соавтор,Д,Эргашев/. • /Анналы. Сборник трудов- НЦХ.МЗ.Руз.Таакенг-19S4r. стр.291-296/.

10.Пути улучшения результатов реконструктивных операций, с использованием мягкотканннх микрососудистых трансплантатов. /М.Ю.Юну-сов, С. Л Лен, А. А, Кзммходлаев, соавтр, У. Б. Оавдкариея / Мед. журнзл "Узбекистана" (принята в печать).

11. Use of free flaps In subacute head and face deep burn trauma. / S.L.Ten, M.Y.Yunusov, R.Y.Yunusov et al./ Ill Congress of European Federation of Soaieties for Microsurgery. Berlin, April 17-19, 19SS.( in proceed).

Рационализаторские предложения. .1. Способ укладки мягкотканного трансплантата при обширных и • сложных по форме дефектов./Удостоверение N172.' выданное НЦХ № РУэ от 01.06.95г./ . ,

2.Способ забора лопаточного лоскута на сосудистой нодке./Удостоверение МПЗ. выданное НЦХ Ш РУз от 01.06.95г./ '

адюк тушиалар ксшлекоиншр шкроюмир аутотрано-

-ПЛАНТАЦ!1ЯСИ НА'ГНЖАЛАРННН ЯШИ УСУЛЛАРЯ.

Р,Ю. Юнусов.

Илиий ишнинг мзксздшкенг жарехат дефектларни тиклаида ишатиладиган теринннг микро-томир аутотраноплантациллБринн яхсшлаа.Илшн лшнинг асосини 64 нафар бе»,:орд.а амэлга 0011:1 ил -ган 30 тааутотрзнсплантациясннинг иатижаларп ташкил кнлиС.бу амзлиетлпр Клмнй Хирургия Маркззна карзшш микрохирургия булимида 1984 иилдан 1994 иилгачз булган даврда бадарилгяндир.

¡■'¡а давомидз Семорларни. спрацилдан сунги даврда оли5 Со-риш.вмшок тукималар аутотрансплантацшсининг тактикаси ва микро-кон томир анэстсмоэларии вкмудга келтириш дараенида учраи-диган хлтолжляр урганилган.

Хулооалар:

1. Терининг микро-кон гом1гр ауготраксгтлангациядян сунг втудгя келадиган трсиботик асоратлар,ассзн.амалиет килаетган ларок-нинг тактик ва техник хатоликларп Оилзн уэвий богликдир. Й. Электрон микроскопия натижаларига кура.мякрочоклзрнинг ме-йерсиз тортий тпкиши.улзрни тортга к/чи аоосида видудга крлти-риа.чокларзро масофанинг хар хил Сулиши ва кон томир девори-нинг чок гзркибига тулик оликмзслиги каш нуксондйр,ы!Пфоанзс-томовлзряинг "техник" туридаги тромСотик асоратлзрга олиб ке-лади. '

З.Амалиет иароитларнинг Сир хил булишига карамасдан,тромботик асоратлар намоен Сулишининг эхтимоллик дерачаси.ув регионар ге-нодинамикасига зга Су лгал тана аъзосининг анатомик кгнотрук-цияслга богликдир.

<1.Жарохлзр,анестегиологлзр ва реалшатологларнинг угаро профессионал хамкорлигпнинг юксач булиши,трансплантат ва бемор-нинг актив динамик кузатувиня талгкил килиш ва кайта тевкор амалпетлзрни уг вактида бошлая шартлари операция дан сунг пай-до Оулувчи трансплантат некрози ва Омска асоратлар дарамаснни камайтирувчи омилларга киради.

5.Терининг микро-тон тсмирли аутотрансплантатларда уткир кон айланет бузилизаи зр* олганда консерватив даеолазг наиизсиз бу-либ.бу усул.асосан.кеч (7-10кунда) вуждга келувчи веков тром-бозларда кенг ку ллзншзи мумкин.

6. Уткир кон зйланип буеулшларда бажариладиган тезкор амалиет-ларнинг бир кзкча вариантлари шв.*уд булишига )«рмясдая,улар-нинг муолалэслнинг уэ вактида уткозилгагига богликдир.

I HE WAYS OF H'RROV !N9 OF MICROVAECJIt AR FLAPS TFANl FLAIITATiOH RESULTS

III'? aim of the research is improving of microvascular flaps autotransplantation results in patient with extensive wound defect:.;.

Results of 90 free soft tissue flaps allotransplantations in SO fatients with defects of soft tissues of head, neck, tally and extremities are investigated. The moot cannon failures of nlcrov.^sc'jlar anastomoses performing-, strategical and tactical faults of microvascular flaps transplantation and,faults ot pestoperation care are revealed.

1. The most common ca>'se of trcmtatic complications of roicrovasci'lar autotraiisplantat ion are directly connected with surgeon's technical arid tactical decisions.

The most often technical errors of microvascular suture, bv electron microscopy datas, are: insufficient or over tightening- сf the sutures, forming- of microanastomcbes in condition of tension, disorder of lntersuture spaces, missing- of seme layer of the vascular wall during- suture.

3. The lower extremities is the most risky zone in relation of thrombotic complication .due to features of the legs blood circulation.

4. The high professional cooperation of sup-eons, anaest-hesiolcgists and careful monitoring of the blood circulation in flaps, in the intensive care unit, an active surgical tactic in case cf trorrtotic compl icat ions are the most important factors which provide decreasing- of flaps necrosis level.

5. Conservative tactic In case of acute disorders of the blood circulation in the microvascular skin free flap is unreliable and would be- racommended only in late (7-10 days postoperatively) venous trombosis.

6. Despite' of various methods of revascularisation in urgent case of blood circulation disorders.the most important thins 'is the factor of time - reoperation should be performed as fast as possible.