Пути улучшения результатов лечения пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом в отделении реанимации

Фесенко, Анастасия Александровна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Пути улучшения результатов лечения пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом в отделении реанимации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фесенко, Анастасия Александровна Екатеринбург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути улучшения результатов лечения пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом в отделении реанимации

На правах рукописи

□03484102

Фесенко Анастасия Александровна

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ СЕПСИСОМ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Екатеринбург - 2009

003484102

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения городская клиническая больница №33 г. Екатеринбурга

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Руднов Владимир Александрович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук Шень Наталья Петровна

Доктор медицинских наук Скорняков Сергей Николаевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоитсяг. в « » часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу. 620028 г. Екатеринбург, ул, Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан к^ъ г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Не смотря на очевидные достижения современной медицины, внебольничная пневмония (ВП) занимает первое место среди заболеваний инфекционной природы во всех развитых странах и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. По данным многоцентровых европейских исследований смертность от пневмонии в ОРИТ колеблется от 22 до 54%. В 2003 году в Российской Федерации на долю пневмонии приходилось 47,7% среди всех причин смерти при болезнях органов дыхания. В Свердловской области этот показатель в 2004 году составлял 55% (И.В. Лещенко, 2006). В отечественной литературе отсутствуют сведения касательно эпидемиологии тяжёлой пневмонии, существующих показаний для госпитализации в ОРИТ, а также соответствии используемой лечебной тактики современным рекомендательным протоколам интенсивной терапии. К сожалению, также в Российской Федерации нет данных по мониторингу результатов лечения пациентов с внебольничной пневмонией в отделениях реанимации в крупных городах и регионах страны. Главными причинами летальности ВП являются сепсис и септический шок. Имеются основания предположить, что определённый вклад в неудовлетворительные результаты лечения больных с ВП помимо исходной тяжести состояния, связанной с поздним обращением играют роль и несвоевременная госпитализация в ОРИТ и невыполнение современного протокола интенсивной терапии.

Существенной проблемой для реаниматолога при работе с критериями тяжёлой пневмонии состоит в том, что с этих позиций нельзя подойти к реализации на практике современных консенсусных рекомендательных протоколов интенсивной терапии сепсиса, в основе которых лежит стратификация больных по наличию системной воспалительной реакции, структуре и тяжести органной дисфункции (Я. ОеШгщег й а!., 2004).

В диссертационном исследовании А.В. Дрозда (2008) обосновано подразделение больных с позиций тяжести системного воспаления (СВ) по содержанию провоспалительных дитокинов и классификации ACCP\SCCM (1991). Однако, за рамками рассмотрения в данном исследовании остались получившие популярность в последние годы специализированные шкалы оценки тяжести ВП (P.G Charles et al.,2008; M.J. Fine et al., 1997; W.S. Lim, 2003; L.A. Mandell et al., 2007).

Кроме того, следует иметь в виду, что предложенные на сегодняшний день специализированные шкалы как количественной (балльной) оценки тяжести, так и качественные критерии разработаны и валидированы за рубежом и для иной системы здравоохранения. Исследования по оценке дискриминирующей способности существующих специализированных шкал оценки тяжести внеболышчной пневмонии, применительно к нашей системе оказания неотложной медицинской помощи отсутствуют. А, анализ реальной практики показаний для госпитализации этой категории больных в ОРИТ России никогда не проводился. Сложившаяся ситуация и существующая специфика работы в отделениях реанимации различного типа помимо суммарного анализа требуют проведения сопоставления показаний для госпитализации больных с ВП, качества терапии, и её результатов в соматических и хирургических отделениях.

Опубликованный в 2004 г. международный консенсусный рекомендательный протокол (РП) интенсивной терапии сепсиса и септического шока - Surviving Sepsis Campaign (R.P. Dellinger et al.) состоит из отдельных положений, целесообразность использования которых обосновывают результаты контролируемых клинических исследований различного уровня доказательности. Между тем, отсутствует ответ на вопрос об эффективности протокола в целом. На сегодняшний день имеются лишь единичные публикации, в которых предпринята подобная попытка (В. Afessa, 2007; R. Castro, 2008; А.А. El. Solh, 2008; M. A. Puskarich, 2009).

Более того, некоторые из рекомендательных положений Протокола, в частности касающиеся использования ранней целенаправленной терапии и глюкортикостероидов, в последнее время подвергнуты серьёзной критике (A. Perel, 2008; С. L. Sprung, 2008). И, наконец, обозначенный как руководство к действию Протокол рассчитан на терапию сепсиса и септического шока вне зависимости от его клинической формы. Исследований, посвященных оценке эффективности рекомендуемого алгоритма интенсивной терапии (ИТ), применительно к пневмониогенному сепсису, имеющему свои клинико-патофизиологические особенности, проведено не было.

Цель исследования

Разработка оптимальных подходов ведения больных с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и септическим шоком на реанимационном этапе оказания помощи. Задачи исследования:

1. Установить существующие особенности и проблемы в оказании помощи больным с внебольничной пневмонией на этапе интенсивной терапии

2. Выполнить сравнительную оценку информационной ценности специализированных шкал оценки тяжести пневмонии

3. С позиций специализированных шкал оценки тяжести пневмонии разработать показания аргументирующие госпитализацию

в отделения реанимации

4. Оценить целесообразность применения протокола Surviving Sepsis Campaign/ РАСХИ для пациентов с пневмонией, осложнённой сепсисом и септическим шоком

Научная новизна

Впервые посредством проведения ROC- анализа в условиях национальной системы оказания неотложной помощи выполнено определение информационной ценности специализированных шкал оценки

тяжести внебольничной пневмонии PORT, SMART-CO, CURB-65, CRB-65. Произведено научное обоснование критериев регламентирующих госпитализацию в отделения реанимации и интенсивной терапии с позиций специализированных количественных систем тяжести пневмонии. Впервые выполнена научная оценка приемлемости Протокола Surviving Sepsis Campaign/ РАСХИ для пациентов с пневмониогенным сепсисом и обоснованы приоритетные направления интенсивной терапии. Практическая значимость работы

Определены специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии, обладающие наибольшей информационной ценностью в предсказании популяционного прогноза - PORT, SMART-CO, CURB-65, CRB-65. Разработаны показания для госпитализации в ОРИТ пациентов с внебольничной пневмонией: IV-V классы по шкале PORT, 4 и больше баллов по шкале SOFA, 2-й больше по шкалам CURB-65 и CRB-65,4 и выше по шкале SMART-CO. Обоснованы приоритетные направления интенсивной терапии внебольничной пневмонии, осложнённой сепсисом и септическим шоком. Разработан интегральный показатель, характеризующий качество проводимой интенсивной терапии тяжелой внебольничной пневмонии.

Показаны пути улучшения результатов лечения пациентов в отделении реанимации (своевременная госпитализация, адекватная стартовая антибиотикотерапия, выполнение протокола ранней целенаправленной терапии сепсиса). Снижена летальность среди пациентов с внебольничной пневмонией в ОРИТ г. Екатеринбурга с 25% (2000 год) до 17,7% (2006 -2008год).

Положения, выносимые на защиту

1. Критерии для госпитализации, объём помощи и результаты лечения пациентов с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и септическим шоком зависят от профиля отделений реанимации и интенсивной терапии.

2. Специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии PORT, SMART-CO, CURB-65, CRB-65 обладают сравнимой информационной значимостью в предсказании прогноза при развитии сепсиса и септического шока.

3. Протокол Surviving Sepsis Campaign- РАСХИ приемлем для ведения больных с тяжёлой внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и шоком. Соблюдение его базовых положений на 38,1% снижает риск развития неблагоприятною исхода. При реализации своевременной респираторной поддержки наиболее приоритетным компонентом лечения являются начало адекватной антибиотикотерапии в течение первого часа после постановки диагноза

4. Включение в комплекс интенсивной терапии септического шока активированного Протеина С «Зигрис» не повышает выживаемость, но сокращает время использования вазопрессорной поддержки.

5. Повышение комплаентности врачей к рекомендательным протоколам сопровождается снижением суммарной летальности в РАО и ОРИТ больных с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и шоком.

Апробация материалов диссертации н публикации

Результаты работы доложены на Национальных Конгрессах пульмонологов (Казань,2007; Екатеринбург,2008), конгрессах МАХМАХ (Москва 2007, 2008, 2009), международном конгрессе по интенсивной терапии (Брюссель, 2007), конференции молодых ученых РАСХИ (Екатеринбург, 2007, 2008). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 3. Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы используются в практике ОРИТ МО «Новая больница» и реанимационных отделениях г. Екатеринбурга, а также в процессе преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии УГМА.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 5 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы содержит 11 отечественных и 119 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положен про- и ретроспективный анализ 388 историй

болезни пациентов, с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и септическим шоком госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 9 крупных ЛПУ города Екатеринбурга в 2003 -2008 году. Диагноз сепсиса и септического шока устанавливался согласно критериям ACCP\SCCM(1992). У каждого из пациентов при поступлении в ОРИТ определялся индекс тяжести по следующим шкалам: Специализированные прогностические системы при ВП: -CURB -65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood) (W.S. Lim, 2003)

- CRB- 65 (Confusion, Respiratory rate, Blood) (W.S. Lim, 2003)

- PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) (M.J. Fine et al., 1997)

- SMART - COP (P.G Charles et al., 2008).

Общую тяжесть состояния определяли по шкале АРАСНЕ-И, а тяжесть органной дисфункции - по шкале SOFA. О распространённости ВП и результатах лечения судили по данным ежегодных отчётов заведующих РАО и ОРИТ, представляемых в ГУЗ Екатеринбурга. С января 2005 года по декабрь 2008 года для оценки эффективности внедрения базовых составляющих РП нами было проанализировано 300 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в реанимационных отделениях 9 крупных ЛПУ г. Екатеринбурга. С целью определения эффективности положений РП Ранней Целенаправленной Терапии септического шока внутри

всей популяции пациентов были сформированы несколько групп больных, течение пневмонии у которых осложнилось развитием сепсиса и септического шока. Для оценки эффективности адъювантной терапии активированным протеином С (зигрис) в разработку включены 13 пациентов с пневмониогенным сепсисом из проведённого в 2004 году национального многоцентрового пострегистрационного исследования, в котором Екатеринбургский Центр являлся координатором и разработчиком протокола (В.А. Руднов, 2004). Сравнение групп осуществлялось с использованием методологии «случай-контроль». В основе подбора пациентов в основную и контрольные группы из базы данных лежали индексы тяжести общего состояния APACHE-I1 и CURB-65, характер органной дисфункции, и её тяжесть по шкале SOFA.

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Excel для Windows V1STA, и программы Medcalc. О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по параметрическому критерию Стьюдента (t-тсст), и критерию Хи - квадрат (Хг). Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Для всех данных выполнялась полная описательная статистика в следующем виде: процент больных и органных дисфункций в изучаемой популяции, среднее арифметическое значений, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение. Для оценки вероятности исхода мы рассчитывали относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Достоверным считался относительный риск, рассчитанный при р < 0,05.

Сравнительную оценку информационной значимости шкал при прогнозировании исхода определяли с помощью метода ROC — анализа и построения характеристических кривых, используя программу «Medcalc».

Реальная практика интенсивной терапии больных с внебольничной пневмонией в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Анализ ежегодных отчётов заведующих РАО и ОРИТ, представляемых в ГУЗ Екатеринбурга демонстрирует увеличение числа больных с ВП, госпитализируемых в ОРИТ в 2003-2008 гг..Установлено, что пропорция больных с ВП зависит от типа отделения. Так в ОРИТ, оказывающих помощь соматическому контингенту больных она составляла в 2006 году 7,1%(4,2 - 7,5%), а в РАО - реанимационно-анестезиологических отделениях только - 1,8% (0,6 -4,0 %). При этом во всех анализируемых ЛПУ имелись в своём составе пульмонологические отделения или отделения общей терапии, а потоки больных с ВП были сравнимы.

В табл. 1 отражены особенности пациентов ВП и результаты интенсивной терапии в отделениях реанимации различного профиля за 20052006гг.

Таблица 1

Характеристики больных с внебольничной пневмонией в реанимационных отделениях различного типа

Показатель ОРИТ РАО Р

CURB -65, балл 1,3 ± 1,1 (0-5) 2,1 ± 1,3 (0-5) <0,05

SOFA, балл 2,6 ± 2,9 (0-10) 4.3 ± 2,7 (0-13) <0,05

Септический шок, % 30,9% 45,7% <0,05

ИВЛ,% 18,4% 33,3% <0,05

Повторная госпитализация, % 3,6% 17,3% <0,05

Длительность пребывания в ОРИТ 3,3 ± 2,5 5,6 ± 6,4 <0,05

Длительность пребывания в ЛПУ 14,5 ±6,1 18,7± 7,1 <0,05

Общая летальность 16,7% 29,4% <0,05

Летальность при септическом шоке 51,7% 27,1% <0,05

Рассмотрение данных в табл.1 показывает наличие статистически значимой разницы в тяжести состояния госпитализируемых больных по шкалам CURB - 65 и SOFA в РАО и ОРИТ. В этой связи можно констатировать отсутствие единых подходов в отношении показаний к госпитализации пациентов с ВП в отделение реанимации.

Наряду с количественными значениями шкал, о большей тяжести пациентов с ВП в находившихся поливалентных отделениях, свидетельствует и значительно большее количество среди них лиц с пневмонией, осложнённой септическим шоком и тяжёлой ОДН, требующей искусственной респираторной поддержки, а также большая длительность пребывания пациентов в отделении.

Очевидно, что специалисты РАО придерживаются более строгих показаний для принятия решения о переводе пациента с ВП, чем врачи, работающие в соматическом отделении интенсивной терапии. С нашей точки зрения подобное объясняется как отсутствием однозначных, общепринятых критериев в национальных рекомендательных документах (за исключением шока и тяжёлой ОДН), так и, возможно, большей «привязанностью» РАО к хирургическим отделениям.

Полученные нами в результате анализа средние характеристики тяжести больных с ВП находившихся в отделениях реанимации, вне зависимости от его профиля, не совпадают с рядом современных международных рекомендаций по выбору места лечения. С нашей точки зрения, данная особенность связана с несколькими обстоятельствами. В первую очередь, в связи с отсутствием возможности проведения в терапевтических отделениях для проведения постоянной кислородотерапии и мониторинга оксигенации. Последовательное проведение сопоставления качества и результатов интенсивной терапии ВП в отделениях различного профиля обнаружило более высокую частоту повторных госпитализаций больных в РАО, что может быть связано с недооценкой состояния или с поспешным переводом не полностью компенсированных пациентов, а также

отсутствием должной преемственности в лечении, уже в терапевтических отделениях стационара.

Сопоставление значений шкал тяжести и летальности в отделениях реанимации различного типа указывает на то, что более высокая летальность в РАО является отражением значимо более высокой тяжести состояния пациентов. Однако, летальность при ВП, осложнённой септическим шоком, была существенно ниже в отделениях данного типа по сравнению с ОРИТ.

Вероятным объяснением, может служить больший практический опыт всего персонала РАО по ведению больных с шоком различной природы - на больных с шоковым синдромом в ОРИТ приходится 3,1 - 3,5 % от всех госпитализированных, тогда как в РАО - 9,2 - 11,5% и 80 - 85% от общего количества пациентов с септическим шоком. Определённое влияние на результаты лечения септического шока оказывала и базовая подготовка врачей. Оказалось что среди врачей ОРИТ базовая подготовка по анестезиологии - реаниматологии в виде клинической ординатуры была у лишь у 1 из 27(3,7%), клинической интернатуры у 3-х (11,1%), а подавляющее большинство - 23 человека (85,2%) прошли специализацию через 4-6 месячные курсы после интернатуры по терапии. Структура базовой подготовки врачей оказывающих помощь пациентам с ВП в реанимационно-анестезиологических отделениях заметно отличалась: ординатуру закончили 18 человек (42,9%), интернатуру 14 (33,3%) и только 10 (23,8%) краткосрочные курсы ФУВ по переподготовке. В то время как количество врачей имеющих высшую квалификационную категорию было сравнимым -37% в ОРИТ и 42,9% в РАО.

Оценка информационной значимости различных шкал тяжести на популяции пациентов с внебольничной пневмонией, госпитализированных в отделения реанимации

Результаты 1ЮС-анализа демонстрируют приемлемую информационную ценность для всех специализированных шкал тяжести ВП.

В тоже время сравнение различий между самими шкалами не имело статистической значимости (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка площади под ROC- кривой специализированных шкал

Шкала Площадь под ROC- кривой 95% ДИ Р по отношению к 0,5

PORT 0,88 ±0,06 0,76-0,96 <0,01

CURB-65 0,86 ±0,01 0,64-0,87 <0,01

CRB-65 0,84 ±0,07 0,72-0,94 <0,01

SMRT- СО 0,77 ±0,08 0,64-0,87 <0,01

Получив, доказательства способности специализированных шкал оценки тяжести ВП мы попытались найти оптимальную «точку разделения» -количественную величину значения шкалы, которая служит границей, разделяющей выживших и умерших больных. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Таблица 3

Оптимальные «точки разделения» специализированных шкал

Шкала Чувствительность Специфичность PPV,% PNV,%

PORT >106 баллов 92,3(63,9-98,7) 81,0(65,9-91,4) 60,0 97,1

CURB-65 >1 баллов 92,3(63,9 - 98,7) 66,7(50,5- 80,4) 46,2 96,6

CRB-65 >1 баллов 84,6(54,5 - 97,6) 76,2(60,5-87,9) 52,4 94,1

SMRT-CO >2 баллов 92,3(63,9-98,7) 61,9(45,6-76,4) 42,9 96,3

На основании проведенного ROC-анализа и полученных при этом «точек разделения» нами определены показания для госпитализации в ОРИТ для пациентов с внебольничной пневмонией: IV-V классы по шкале PORT, 4

и больше баллов по шкале SOFA, 2-й больше по шкалам CURB-65H CRB-65, 4 и больше по шкале SMRT-CO.

Оценка дискриминирующей способности исхода с помощью неспециализированных для ВП шкал - APACHE-II и SOFA показала, что шкала APACHE-II вообще не обладала необходимой предиктивной способностью в определении исхода ВП, поскольку различие в площади под её характеристической кривой не имело статистической значимости по отношении к диагонали - 0,71 ± 0,17 (р=0,2). В то время как площадь под кривой у шкалы SOFA была наибольшей в сравнении и со специализированными шкалами, хотя и без необходимой значимости различий с ними - 0,90 ± 0,05 (0,79 - 0,96). «Точка разделения», полученная на основании ROC-анализа шкалы SOFA составила 4 и более баллов с показателями чувствительности 92,3(95% ДИ 63,9-98,7) и специфичности 81,0(95% ДИ 65,9-91,4).

Оценка эффективности современного рекомендательного протокола интенсивной терапии Surviving Sepsis Campaign - РА СХИ для пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом и септическим шоком

Анализ эффективности использования базовых положений Протокола SSC/PACXH был выполнен согласно методологии «случай-контроль». В основную группу вошли пациенты с ВП и септическим шоком, интенсивная терапия которого соответствовала рекомендациям протокола SSC/PACXH и включала раннюю антибактериальную терапию (АБТ), начатую в течение часа с момента поступления в ОРИТ, соблюдение протокола ранней целенаправленной терапии (РЦТ), адекватную респираторную поддержку, а также назначение активированного протеина С (балл по шкале APACHE-II >25 и длительность органной дисфункции менее суток). Контрольную группу составили больные со сходной тяжестью состояния и характером органной

дисфункции, не получившие ИТ согласно РП. Результаты лечения показаны

в табл. 4.

Таблица 4

Соблюдение базовых положений Рекомендательного Протокола

Показатель Соблюдение РП (п=21) Несоблюдение РП (п=21) Р

Возраст 60,6±14,1 53,8±16,8 >0,05

APACHE-II балл 21±5,9 18,3±7,0 >0,05

SOFA 7,1±2,7 6,5±3,2 >0,05

Балл CURB-65 3,8±1,2 3,8±1,4 >0,05

Шок, % 100 100

ОДН 100 100

Энцефалопатия 17(81%) 14(66,7%)

ОПН 9(42,9) 6(28,6%)

ОПечН 4(19%) 6(28,6%)

Летальность, % 28,6(6) 66,7(14) 0,03

В результате проведённого сопоставления очевидно, что проведение интенсивной терапии в соответствии с Рекомендательным протоколом 5БС!РАСХИ-2004 позволяет получить снижение абсолютного риска смерти на 38,1%(р< 0,05).

Проанализировав эффективность Протокола в целом, мы попытались выделить приоритетные направления интенсивной терапии тяжелой ВП посредством определения роли его отдельных составляющих на выживаемость.

В этом отношении, исходя из поставленной цели нами выполнено сопоставление результатов клинической эффективности в зависимости от сроков начала адекватной АБТ: 1 группа - в течение 1-го часа после поступления; 2-я группа - после 24 часов. В первой группе выбор препаратов АБТ соответствовал клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ВП (цефотаксим\цефтриаксон + макролид или респираторной фторхинолон (моксифлоксацин\левофлоксацин) + цефотаксим\цефтриаксон).

Анализ проводился отдельно в двух подгруппах: по наличию шокового синдрома или его отсутствию. Характеристика групп по тяжести состояния и результаты терапии представлены в табл. 5.

Таблица 5

Тяжесть состояния и результаты лечения в зависимости от начала

адекватной антибиотикотерапии

Показатель 1-я группа п=43 2-я группа п=39 X2; Р

Без шока Количество 26(60,5%) 22(56,4%)

SOFA, балл 2,14 ±0,58 2,45 ±1,31 >0,05

CURB-65, балл 1,70 ±0,83 2,14 ±0,58 >0,05

Летальность 3,8%(1) 4,5%(1) >0,05

Шок Количество 17(39,5%) 17(43,6%)

SOFA, балл 6,24±1,66 5,65 ± 2,69 >0,05

CURB-65, балл 2,65±1,12 2,71 ±0,89 >0,05

Летальность 17,6%(3) 58,8%(10) Х2= 4,5 Р=0,034

Общая летальность 9,3%(4) 28,2%(11) Х2=3,7 Р=0,05

Стартовая адекватная АБТ, начатая в течение 1-го часа после поступления в ОРИТ пациентов с ВП, осложнённой сепсисом с органной дисфункцией и шоком повышала выживаемость в данной группе больных в

целом. Вместе с тем разделение больных по критерию шока позволило констатировать, что начало эмпирической АБТ в течении первого часа оказалось значимым только для лиц с острой недостаточностью кровообращения, без влияния на исход у больных без шокового синдрома. Кроме того, ранняя адекватная АБТ способствовала снижению числа повторных госпитализаций в ОРИТ на 38,9 %(р<0,05).

Относительный риск (ОР) при адекватном выборе препарата АБТ составил 0,3(95% ДИ 0,2-0,46; р<0,0001), а при своевременном начале АБТ -0,46 (95% ДИ 0,25-0,87; р=0,0161).

Эффективность соблюдения алгоритма РЦТ проанализировали в двух группах пациентов с ВП, осложненной развитием септического шока (СШ). Характеристика больных и результаты интенсивной терапии представлены в табл. 6.

Таблица 6

Анализ эффективности алгоритма ранней, целенаправленной терапии шока

Показатель Соблюдение алгоритма (п=14) Несоблюдение алгоритма (п=14) Р

Возраст 62,4±15,3 59,5±15,9 >0,05

APACHE-11, балл 18,6±5,0(11-26) 18,3±3,9(11-24) >0,05

SOFA, балл 6,1±2,2(3-10) 6,8±2,5(3-11) >0,05

Шок 100%(14) 100%(14)

одн 100%(14) 100%(14)

ОПечД 21,4(3) 35,7(5)

ОПочД 21,4(3) 50(7)

Энцефалопатия 92,9(13) 92,9(13)

Летальность 42,9(6) 78,6(11) 0,12

Зарегистрированная отчётливая позитивная тенденция к повышению выживаемости в совокупности с результатами комплексного подхода

интенсивной терапии (Табл.4) позволяет сделать заключение о рассмотрении возможности реализации протокола РЦТ. Хотя для более полновесного его обоснования необходимо проведение дальнейших исследований с включением большего количества больных.

Данные для заключения о целесообразности адъювантной терапии активированным протеином С приведены в табл. 7.

Таблица 7

Характеристика больных и результаты терапии зигрисом

Показатель Количество пациентов, %

Основная группа (п=13) Контрольная группа (п=13)

Возраст 44,3 ± 15,1 44,3 ± 15,3

Мужчины 10(76,9%) 11(84,6%)

APACHE-II, балл 22,2±5,4(13-29) 20,8±5,9(11-30)

SOFA, балл 8±2,3(4-13) 7,9±3,12(4-13)

CURB-65, балл 3,25±0,87(2-5) 3,8±1,24(2-5)

одн 13(100%) 13(100%)

ОПН 9(69,2%) 8(61,5%)

Метаболическая дисфункция 6(46,2%) 8(61,5%)

Шок 13(100%) 13(100%)

Энцефалопатия 4(30,8%) 7(53,9%)

Коагулопатия потребления 2(15,4%) 3(23,1%)

Летальность .23,1(3) 30,8(4)-

У всех больных, вошедших в исследование, течение пневмонии осложнялось развитием сепсиса и органно-системной недостаточности. Среднее число органных дисфункций составляло 3,6±1,1 - в основной группе, и 4,0 ±1,1 в группе контроля (р>0,05).

Отметим, что четыре и более органные дисфункции наблюдались у 8 (61,5%) пациентов в основной и у 9 (69,2%) в контрольной группе.

Сравнительные результаты лечения зигрисом представлены в табл. 8.

Таблица 8

Результаты адыовантной терапии зигрисом

Основная группа (п=13) Контрольная группа (п=ТЗ) Р

Средняя длительность шока (сут.) 1,7 ±1,1 2,9 ± 1,8 0,05

Выживаемость при шоке,(%) (APACHE <25 CURB-65<4, SOFA<10) 62,5 66,7 >0,05

Выживаемость при шоке,(%) (APACHE >25 CURB-65>4, S0FA>1Q) 100 75 >0,05

Обработка данных PK показала, что выживаемость больных с тяжёлым пневмониогенным сепсисом и СШ на фоне терапии зигрисом составила 76,9% (10 человек из 13), и, достоверно не отличалась от выживаемости у пациентов контрольной группы - 69,2% (9\13).

Протоколы SSC- 2004\2008 рекомендуют использовать АПС при тяжелом сепсисе, осложненным развитием септического шока и синдромом полиорганной недостаточности при исходной тяжести пациента по шкале APACHE-II 25 и более баллов, поскольку, именно у этих пациентов в общепопуляционной группы было доказано снижение летальности.

В нашем исследовании была установлена 100% выживаемость в группе пациентов, получавших зигрис и имеющих балл по шкале АРАСНЕ-И 25 и выше, в то же время среди пациентов, пролеченных по протоколу Ранней Целенаправленной Терапии без включения АПС - 75% (р>0,05).

В субпопуляции больных с исходной тяжестью состояния по шкале АРАСНЕ-И менее 25 баллов, разницы по снижению летальности также получено не было - выживаемость в группе пациентов, получавших зигрис, составила 62,5%, а среди больных, не получавших препарат - 66,7% (р>0,05).

В то же время включение зигриса в протокол Ранней Целенаправленной Терапии септического шока позволило стабилизировать гемодинамику и отказаться от вазопрессорной поддержки за более короткое время • 1,7 ± 1,1 - в основной и 2,9 ± 1,8 суток в контрольной группе (Р=0,05).

Комплаентность протоколу SSC/PACXH и результаты интенсивной терапии в отделениях реанимации

Начиная с 2005 года, в ряде реанимационных отделений города стал осуществляться процесс внедрения базовых элементов протокола. С целью определения приверженности врачей к его соблюдению и повышения объективизации качества интенсивной терапии тяжелой внебольничной пневмонии в отделениях реанимации нами была разработана оригинальная шкала индикаторов качества, включающая наиболее значимые с точки зрения исхода заболевания критерии. В основу выбора критериев качества и их «весомости» - придания количественных значений положена степень обоснованности использования того или иного индикатора с позиций принципов доказательной медицины. Наиболее весомый вклад в достижении благоприятного исхода при ВП в интегральный индекс вносят своевременность госпитализации в отделение, определяющее начало более полноценного функционального и лабораторного контроля и раннее начало антибактериальной терапии. Максимальный балл по шкале индикаторов качества интенсивной терапии внебольничной пневмонии достигает 18 баллов.

О влиянии изменений в тактике ведения больных на результаты лечения судили посредством сопоставления динамики интегрального

индекса качества и суммарной летальности в реанимационных отделениях. В среднем же во всех отделениях, оказывающих помощь пациентам с ВП в 2004 году интегральный индекс качества составил 11,2 ±0,7 балла, а в 2006 году - 13,3 ±0,6 (р< 0,05) при общей тенденции к более высокому качеству оказания помощи в РАО. В целом анализ 3-х из ключевых индикаторов качества интенсивной терапии с данными 2003 года позволяет заключить наличии заметной позитивной динамики в выполнении современных рекомендаций: % своевременной госпитализации в ОРИТ, составлявший в 2003 г. 78,1%, в 2006 г. увеличился до 88,9% (р<0,05), оценка оксигенации (Ра02 и пульсовая оксиметрия) соответственно 42,6% и 81,8% (р<0,05), а приверженность протоколу ранней адекватной АБТ- 47,6% и 87,4% (р<0,05). Повышение комплаентносги врачей к рекомендательным протоколам сопровождалось снижением суммарной летальности в РАО и ОРИТ больных с ВП, осложнённой сепсисом с 25% в 2001 году до 15,4% в 2006 году (Х2=6,4; Р=0,011) Отмеченная динамика сохраняла свою стабильность последние три года - летальность от ВП в ОРИТ в течение 2006-2008 годов составила 17,7% (Х2=7.29; Р=0,007) от общего числа больных с данной нозологией в отделениях реанимации г. Екатеринбурга.

ВЫВОДЫ

1. В отделениях реанимации отсутствуют единые согласованные критерии для госпитализации больных с внебольничной пневмонией. Главным недостатком оказания помощи в РАО является ранний перевод больных в профильные отделения и более высокая частота повторных госпитализаций, однако, результаты интенсивной терапии септического шока здесь существенно лучше, чем в ОИТ.

должно быть отдано шкалам CURB-65/CRB-65, имеющим наименьшее число параметров и более доступных для клинической практики.

4.Включение в комплекс интенсивной терапии активированного протеина С в первые сутки развития синдрома ПОН не влияет на показатели летальности в общей группе пациентов с тяжелым пневмониогенным сепсисом, но даёт возможность сократить время сосудистой поддержки при септическом шоке.

5. Повышение приверженности врачей к соблюдению рекомендательных положений протокола SSC/ РАСХИ позволяет снизить суммарную летальность больных с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и шоком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью принятия решения о необходимости госпитализации в отделение реанимации пациентов с внебольничной пневмонией следует использовать шкалы CURB-65 и CRB-65. Лечению в ОРИТ подлежат пациенты, имеющие индекс тяжести 2 и более балла.

цефотаксим\цефтриаксон. Следует рассмотреть возможность реализации алгоритма Ранней Целенаправленной Терапии септического шока и при необходимости протективной искусственной респираторной поддержки.

3. Рассмотрение вопроса о целесообразности включения в схему терапии септического шока активированного протеина С оправданно исключительно при тяжести состояния пациента по CURB-65 >4 баллов или >10 баллов по шкале SOFA в первые сутки развития СП ОН при условии полного выполнения рекомендаций по оптимальной антибактериальной терапии, гемодинамической и респираторной поддержки.

4.При проведении анализа работы отделений реанимации необходимо использовать шкалу индикаторов качества интенсивной терапии внебольничной пневмонии, осложнённой сепсисом

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Руднов В.А. Сравнительная оценка информационной значимости шкал тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ / В.А. Руднов, A.A. Фесенко, A.B. Дрозд// Клиническая микробиология и антимикробная химеотерапия

2007.- №4. - С. 330-336.

2. Фесенко A.A. Роль соблюдения протокола антибактериальной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ : тез. докл. IX Международного конгресса MAXMAX/BSAC / А.А.Фесенко, В.А. Руднов // Клиническая микробиология и антимикробная химеотерапия .-2007 .-Т. 9, №2 ; Приложение 1 ; С. 41.

3. Руднов В.А. Анализ результатов интенсивной терапии тяжелой внебольничной пневмонии в отделениях реанимации г. Екатеринбурга / В.А. Руднов, A.A. Фесенко, И.В. Лещенко, Г.Б. Колотова // Уральский медицинский журнал.- 2007№8.- С. 50 - 54.

4. Фесенко А.А. Анализ эффективности результатов интенсивной терапии внебольничной пневмонии, осложненной шоком в отделениях реанимации различного профиля : тез. докл. X Международного конгресса MAXMAX/ESCMID / А.А.Фесенко, В.А. Руднов // Клиническая микробиология и антимикробная химеотерапия .- 2008 .-Т. 10, №2; Приложение 1; С. 41.

5. Руднов В.А. Интенсивная терапия внебольничной пневмонии, осложненной сепсисом: роль современных рекомендательных протоколов/ В.А. Руднов, А.А. Фесенко, А.В.Дрозд, И.Ю. Носков// Уральский медицинский журнал.- 2008 .- №7.- С. 53-59.

6. Fesenko A. Validation of predictive rules for ICU -patients with community-acquired pneumonia / A. Fesenko, V.Rudnov // Crit Care .- 2008 .- Vol.l2(S2) .- P44.

7. Фесенко А.А. Анализ эффективности базовых составляющих протокола SSOPACXH у пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом и септическим шоком : тез. докл. XI Международного конгресса MAXMAX/ESCMID / А.А.Фесенко, В.А. Руднов // Клиническая микробиология и антимикробная химеотерапия .- 2009 -Т. 11 , №2 ; Приложение 1; С. 37.

Фесенко Анастасия Александровна

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02.11.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 202. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Оглавление диссертации Фесенко, Анастасия Александровна :: 2009 :: Екатеринбург

Условные обозначения и сокращения.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные подходы к ведению больных с тяжелой внеболь-ничной пневмонией в отделениях реанимации (Обзор литературы)

1.1 Критерии тяжелой внебольничной пневмонии и выбор места лечения.

1.2 Современные протоколы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

1.3 Неантибактериальные компоненты интенсивной терапии тяжелой пневмонии (Рекомендательный протокол интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока).

ГЛАВА 2. Характеристика больных и методов исследования

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Характеристика методов лабораторного, инструментального и статистического исследования.

ГЛАВА 3. Реальная практика ведения больных с внебольничной пневмонией в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

ГЛАВА 4. Сравнительная оценка информационной значимости специализированных шкал тяжести внебольничной пневмонией, у больных, госпитализированных в отделения реанимации

4.1 Специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии.

4.2 Шкалы тяжести общего состояния и органной дисфункции.

ГЛАВА 5. Оценка эффективности рекомендательного Протокола интенсивной терапии Surviving Sepsis Campaign — РАСХИ для пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом и септическим шоком

5.1 Соблюдение базовых положений Протокола и эффективность лечения (исследование «случай - контроль»)

5.1. 1 Эффективность соблюдения комплекса базовых положений

Протокола.

5.1.2 Ранняя адекватная антибактериальная терапия.

5.1.3 Ранняя целенаправленная терапия септического шока.

5.1.4 Активированный протеин С.

5.2 Комплаентность Протоколу и результаты интенсивной терапии в отделениях реанимации.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Фесенко, Анастасия Александровна, автореферат

Не смотря на очевидные достижения современной медицины, вне-больничная пневмония (ВП) занимает первое место среди заболеваний инфекционной природы во всех развитых странах и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. По данным многоцентровых европейских исследований смертность от пневмонии в ОРИТ колеблется от 22 до 54%. В США в перечне основных причин смерти ВП занимает шестое место, а в странах Европейского Союза - четвёртое, уступая ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку лёгкого [11].

В 2003 году в Российской Федерации на долю пневмонии приходилось 47,7% среди всех причин смерти при болезнях органов дыхания. В Свердловской области этот показатель в 2004 году составлял 55% [3,5]. Согласно отчётным данным патологоанатомической службы Комитета здравоохранения г. Москвы летальность при ВП в период с 1996 по 2000 гг. находилась в пределах 8,7 -9,5% [1,11].

В отечественной литературе отсутствуют сведения касательно эпидемиологии тяжёлой пневмонии, существующих показаний для госпитализации в ОРИТ, а также соответствии используемой лечебной тактики современным рекомендательным протоколам интенсивной терапии и эффективности лечения. К сожалению, также в Российской Федерации нет данных по мониторингу результатов лечения пациентов с внебольничной пневмонией в отделениях реанимации в крупных городах и регионах страны. Главными причинами летальности ВП являются сепсис и септический шок. Имеются основания предположить, что определённый вклад в неудовлетворительные результаты лечения больных с ВП помимо исходной тяжести состояния, связанной с поздним обращением играют роль и несвоевременная госпитализация в ОРИТ и невыполнение современного протокола интенсивной терапии.

Существуют реальные проблемы в определении критериев тяжести вне-больничной пневмонии: с формальной точки зрения, тяжелой считается пневмония, больные которой подлежат госпитализации в ОРИТ.

Но как измерить тяжесть состояния при внебольничной пневмонии при отсутствии согласованных и объективных критериев?

Само же понятие «тяжёлая пневмония» возникло не как результат патофизиологического обоснования сути патологического процесса, а как характеристика возможности неблагоприятного исхода.

Главный недостаток для реаниматолога при работе с критериями тяжёлой пневмонии состоит в том, что с этих позиций нельзя подойти к реализации на практике современных консенсусных рекомендательных протоколов интенсивной терапии сепсиса, в основе которых лежит стратификация больных по наличию органной дисфункции и количественной оценки тяжести состояния.

В-работе А.В. Дрозда [2] обосновано подразделение больных с позиций тяжести СВ, содержания провоспалительных цитокинов и классификации ACCP\SCCM (1991). Однако за рамками рассмотрения в данном исследовании остались получившие в последние годы популярность специализированные шкалы оценки тяжести ВП [69, 75, 106, 111].

При этом следует иметь в виду, что предложенные на сегодняшний день специализированные шкалы как количественной (балльной) оценки, так и качественные критерии разработаны и валидированы за рубежом и для иной системы здравоохранения. Исследования по оценке дискриминирующей способности существующих специализированных шкал оценки тяжести внебольничной пневмонии, применительно к нашей системе оказания неотложной медицинской помощи отсутствуют. Анализ же реальной практики показаний для госпитализации этой категории больных в ОРИТ России никогда не проводился. Сложившаяся ситуация и существующая специфика работы в отделениях peaнимации различного типа помимо суммарного анализа требуют проведения сопоставления показаний для госпитализации больных с ВП, качества терапии, и её результатов в соматических, хирургических и поливалентных отделениях.

Разработанный в 2004 г. международный консенсусный рекомендательный протокол интенсивной терапии сепсиса и септического шока (Surviving Sepsis Campaign) [108] состоит из отдельных положений, целесообразность использования которых обосновывают результаты контролируемых клинических исследований различного уровня доказательности, но на сегодняшний день имеются лишь единичные публикации, оценивающие эффективность протокола в целом [14, 64, 85].

Некоторые из рекомендательных положений Протокола, в частности касающиеся использования ранней целенаправленной терапии и глюкортикосте-роидов, в последнее время подвергнуты серьёзной критике [60, 87].

И, наконец, обозначенный как руководство к действию Протокол рассчитан на терапию сепсиса и септического шока вне зависимости его клинической формы. Исследований, посвященных оценке эффективности рекомендуемого, алгоритма интенсивной терапии, применительно к пневмониогенному сепсису, имеющему свои клинико-патофизиологические особенности, проведено не было.

Цель исследования: Разработка оптимальных подходов к интенсивной терапии и улучшение результатов оказания помощи больным с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и септическим шоком.

Задачи исследования:

2. Выполнить сравнительную оценку информационной ценности специализированных шкал оценки тяжести пневмонии

3. С позиций специализированных шкал оценки тяжести пневмонии разработать показания аргументирующие госпитализацию в отделения реанимации

4. Оценить целесообразность применения протокола Surviving Sepsis Campaign/ РАСХИ для пациентов с пневмонией, осложнённой сепсисом и септическим шоком.

Научная новизна

Впервые посредством проведения ROC- анализа в условиях национальной системы оказания неотложной помощи определена информационная ценность специализированных шкал оценки тяжести внебольничной пневмонии PORT, SMART-CO, CURB-65, CRB-65.

Научно обоснованы критерии, регламентирующие госпитализацию в отделения реанимации и интенсивной терапии с позиций специализированных количественных систем тяжести пневмонии. Впервые выполнена научная оценка приемлемости Протокола Surviving Sepsis Campaign/ РАСХИ для пациентов с пневмониогенным сепсисом и обоснованы приоритетные направления интенсивной терапии.

Практическая значимость работы

Определены специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии, обладающие наибольшей информационной ценностью в предсказании популяционного прогноза - PORT, SMART-CO, CURB-65, CRB-65. Разработаны показания для госпитализации в ОРИТ пациентов с внебольнич-ной пневмонией: IV-V классы по шкале PORT, 4 и больше баллов по шкале SOFA, 2-й больше по шкалам CURB-65 и CRB-65, 4 и выше по шкале SMART-CO. Обоснованы приоритетные направления интенсивной терапии внеболь-ничной пневмонии, осложнённой сепсисом и септическим шоком. Разработан интегральный показатель, характеризующий качество проводимой интенсивной терапии тяжелой внебольничной пневмонии.

Показаны пути улучшения результатов лечения пациентов в отделении реанимации (своевременная госпитализация, адекватная стартовая антибиоти-котерапия, выполнение протокола ранней целенаправленной терапии сепсиса). Снижена летальность среди пациентов с внебольничной пневмонией в ОРИТ г. Екатеринбурга с 25% (2000 год) до 17,7% (2006 -2008год).

Положения, выносимые на защиту

3. Протокол Surviving Sepsis Campaign- РАСХИ приемлем для ведения больных с тяжёлой внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и шоком. Соблюдение его базовых положений на 38,1% снижает риск развития неблагоприятного исхода. При реализации своевременной респираторной поддержки наиболее приоритетным компонентом лечения являются начало адекватной антибиотикотерапии в течение первого часа после постановки диагноза

Апробация материалов диссертации и публикации

Результаты работы доложены на Национальных Конгрессах пульмонологов (Казань,2007; Екатеринбург,2008), конгрессах МАХМАХ (Москва 2007,2008, 2009), международном конгрессе по интенсивной терапии (Брюссель, 2007), конференции молодых ученых РАСХИ (Екатеринбург, 2007, 2008). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 3.

Внедрение в практику

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути улучшения результатов лечения пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом в отделении реанимации"

Выводы

2. На основании проведенного ROC-анализа выявлена сравнимая информационная значимость специализированных шкал оценки тяжести внебольничной пневмонии, осложнённой сепсисом (PORT, CURB-65/CRB-65, SMART-CO) в определении популяционного прогноза. Предпочтение должно быть отдано шкалам CURB-65/CRB-65, имеющим наименьшее число параметров и более доступных для клинической практики.

3. Использование базовых составляющих Протокола SSC/РАСХИ для ведения больных с пневмониогенным сепсисом позволяет добиться снижения абсолютного риска смерти на 38,1%. Среди компонентов интенсивной терапии наряду со своевременной респираторной поддержкой наиболее значимым является адекватный выбор схемы АБТ - ОР=0,3(0,2 - 0,46) и её начало в течение первого часа после постановки диагноза - ОР=0,46 (0,25 - 0,87). 4.Включение в комплекс интенсивной терапии активированного протеина С в первые сутки развития синдрома ПОН не влияет на показатели летальности в общей группе пациентов с тяжелым пневмониогенным сепсисом, но даёт возможность сократить время сосудистой поддержки при септическом шоке.

Практические рекомендации

2. В интенсивной терапии тяжелого пневмониогенного сепсиса и септического шока необходимо придерживаться базовых положений протокола Surviving Sepsis Campaign- РАСХИ. Обязательным является назначение в течение одного часа с момента поступления в ОРИТ стартовой антибактериальной терапии в комбинированном режиме: цефотаксим\цефтриаксон + макролид или моксифлоксацин\левофлоксацин + цефотаксим\цефтриаксон. Следует рассмотреть возможность реализации алгоритма Ранней Целенаправленной Терапии септического шока и при необходимости протективной искусственной респираторной поддержки.

3. Рассмотрение вопроса о целесообразности включения в схему терапии септического шока активированного протеина С оправданно исключительно при тяжести состояния пациента по CURB-65 >4 баллов или >10 баллов по шкале SOFA в первые сутки развития СПОН при условии полного выполнения рекомендаций по оптимальной антибактериальной терапии, гемодинамической и респираторной поддержки.

4. При проведении анализа работы отделений реанимации необходимо использовать шкалу индикаторов качества интенсивной терапии внебольничной пневмонии, осложнённой сепсисом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фесенко, Анастасия Александровна

1. Внеболъничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике : Пособие для врачей / А.Г. Чу-чалин, А.И Синопальников, С.В. Яковлев и др. М ., 2006 . - 76с.

2. Дрозд А.В. Обоснование выбора критериев тяжести внебольничной пневмонии с позиции системного воспаления : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37/ Дрозд Андрей Васильевич; Уральская гос. мед. акад.- Екатеринбург, 2008 . -28 с.

3. Лещенко И.В. Клинико-организационное руководство: «Внеболь-ничная пневмония» (территориальный стандарт) / И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева под ред. А.Г. Чучалина; Екатеринбург, 2002. 52с.

4. Mycaeea Т.С. Ранняя инфузионно — трансфузионная терапия тяжелого сепсиса и септического шока / Т.С. Мусаева, И.Б. Заболотских // Вестник Инт. Терапии .- 2009 .- № 2 С. 28-35.

5. Оценка эффективности территориального стандарта по внебольничной пневмонии в Свердловской области / И.В. Лещенко, Н.М. Трифонова, В .А. Руднов и др. // КМАХ .- 2006 .- № 8(3).- С. 280 288.

6. Применение активированного протеина С при тяжёлом сепсисе и септическом шоке опыт Российских клиник / В.А. Руднов, Б.Р.Гельфанд, А.В.Алфёров и др. // Consilium medicum. - 2004 .- № 6 .- С. 424 - 427.

7. Рудное В.А. Клинические Рекомендации Surviving Sepsis Campaign 2008 по ведению больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком: анализ и комментарии / В.А. Руднов, П.И. Миронов // КМАХ .- 2008 .- № 10(3) С. 192-200.

8. Руднов В.А. Нутритивная поддержка при сепсисе: существуют ли аргументы в пользу специального протокола? / В.А. Руднов // Анестезиология и реаниматология .- 2006 .- № 6 .— С. 9 -13.

9. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда .- М ., 2006 176с.

10. Синопалъников А.И. Ведение больных с внебольничной пневмонией в условиях стационара Электронный ресурс. / А.И. Синопальников // Consilium medicum .- 2004 .- Т. 6, № 10 .- Режим доступа: http://www.consiliummedicum.com/media/consilium/04l 0/760.slitml.

11. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia / H.A. Conte, Y.T. Chen, W. Mehal et al. //Am. J. Med 1999 .- Vol. 106 .-P. 20-28.

12. An evidence-based resuscitation algorithm applied from the emergency room to the ICU improves survival of severe septic shock / R. Castro, T. Regueira, M.L. Aguirre et al. //Minerva Anestesiol . 2008 .- Vol. 74 .- P. 223 -231.

13. Antibiotic Timing and Diagnostic Uncertainty in Medicare Patients With Pneumonia. Is it Reasonable to Expect All Patients to Receive Antibiotics Within 4 Hours? / M.L. Metersky, A.S. Thomas, M.B. Getzow et al. // Chest.- 2006 . -Vol. 130 .-P. 16-21.

14. APACHE II: A severity of disease classification system / W.A Knaus, A. William, E.A. Draper et al. // Crit.Care Med .- 1985 .- Vol. 13 (1.10) .- P. 818-829.

15. Aujesky D. Does Guideline Adherence for Empiric Antibiotic Therapy Reduce Mortality in Community-acquired Pneumonia? / D. Aujesky, MJ. Fine // Am. J. Resp. Crit. Care Med .- 2005 Vol. 172 .- P. 655 656.

16. Barlow G. The CURB65 pneumonia severity score outperforms generic sepsis and early warning scores in predicting mortality in community acquired pneumonia / G. Barlow, D. Nathwani, P. Davey // Thorax .- 2007 . - Vol. 62 .- P. 253 - 259.

17. Blumenthal D. Quality of Care- What is It? / Blumenthal D// NEGM -1996 .-Vol. 335 .-P. 891 -894.

18. Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS / R.C. Bone // Critical Care Med .- 1996 .- Vol. 245 .- P. 1125-1128.

19. Brook R.H. Measuring Quality of Care — Part Two of Six / R.H. Brook, E.A. McGlynn, P.D. Cleary // NEGM 1996 . Vol. 335 .- P. 966 - 970.

20. Can a hospital «intranet» guideline improve management of severe sepsis? / K. Zadrazilova, D.Wong, A.Lewis et al. // 22nd ESICM Annual Congress. Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 . S. 33.

21. Causes and Factors Associated With Early Failure in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia / B.Roson, J.Carratala, N. Fernandez-Sabe et al. // Arch. Intern. Med .- 2004 .- Vol. 164 .- P.502 508.

22. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results of the Pneumonia Patient Outcomes Research Team Cohort Study / E.M. Mor-tensen, C.M. Coley, D.E. Singer et al. // Arch. Intern. Med .- 2002 .- Vol. 162 .P. 1959- 1964.

23. Characteristics of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease / R. Pifarre, M. Falguera, C.Vicente-de-Vera et al. // Respir. Med .- 2007 Vol. 101 .- P. 2139 2144.

24. Clinical implementation of the ARDS network protocol is associated with reduced hospital mortality compared with historical controls / R.H. Kallet, R. Jasmer, J.-F. Pittet et al. // Crit. Care Med .- 2005 .- Vol. 33 (1.5 ) .- P. 925 929.

25. Combination Antibiotic Therapy Lowers Mortality among Severely 111 Patients with Pneumococcal Bacteremia / L.M. Baddour, V.L. Yu, K.P. Klugman et al. // Am. J. Resp. and Crit. Care Med .- 2004 . Vol. 170 .- P. 440 - 444.

26. Community-acquired pneumonia in older patients / J.P. Janssens, L. Gauthey, F. Herrmann et al. // J. Am. Geriatr. Soc .- 1996 . Vol. 44 .- P. 539 -544.

27. Comparison of a disease-specific and a generic severity of illness measure for patients with community-acquired pneumonia / MJ. Fine, B.H. Hanusa, J.R.Lave et al. //J. Gen. Intern. Med 1995 . Vol. 10 . - P. 359 - 368.

28. Comparison of levofloxacin and cefotaxime combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who do not require vasopressors / O. Leroy, P. Saux, J.P. Bedos et al. // Chest 2005 Vol. 128 .- P. 172 -183.

29. COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia / M.I. Restrepo, E.M. Mortensen, J.A. Pugh et al. // Eur. Respir. J .- 2006 Vol. 28 .- P. 346 351.

30. CZJRB-65 clinical prediction rule in invasive pneumococcal disease (IPD). / C. Feldman, G. Richards, K.P. Klugman et al. // Eur. Respir. J. 2005. -V.26. - P.663.

31. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia / N.C. Dean, M.P. Silver, K.A. Bateman et al. // Am. J.Med. 2001 .- Vol. 110.- P. 451 -457.

32. Development and Validation of a Clinical Prediction Rule for Severe Community-acquired Pneumonia / P.P. Espana, A. Capelastegui, I. Gorordo et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med . 2006 . - Vol. 174 . - P. 1249 - 1256.

33. Development of a severity assessment tool for predicting need for ICU admission in patients with community-acquired pneumonia (CAP) / Charles P.G // ICAAC . San Francisco, 2006 .

34. Duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock / A. Kumar, D. Roberts, K.E. Wood et al. // Crit. Care Med. 2006 . - Vol. 34 . - P. 1589 -1596.

35. Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to severe community-acquired pneumonia / S.H. Silber, C. Garrett, R. Singh et al. // Chest. 2003 .- Vol. 124 .- P. 1798 - 1804.

36. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad et al. // N. Engl. J. Med .- 2001 .Vol.345 .- P. 1368- 1377.

37. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial / D.M. Yealy, Т.Е. Auble, R.A. Stone et al. // Ann. Intern. Med 2005 .- Vol. 143 .- P. 881 894.

38. Effects of guideline-concordant antimicrobial therapy on mortality among patients with community-acquired pneumonia / E.M. Mortensen, M. Restrepo, A. Anzueto et al. // Am. J. Med .- 2004 .- Vol. 117 .- P. 726 731.

39. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an interna-tion multicentre cohort study / C. Alberty, C. Brun-Buisson, H. Burchardi et al. // Int. Care Med. -2002 .- Vol. 28, № 2 .- P. 108-121.

40. Evidence based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine / Evidence based medicine working group // JAMA 1992 Vol. 268 .P. 2420 - 2425.

41. Ewig S. Assessment of pneumonia severity: a European perspective / S. Ewig, A. Torres, M. Woodhead //Eur. Respir. J .- 2006 . Vol. 27 P. 6 - 8.

42. Ewig S. Severe community-acquired pneumonia / S. Ewig, A. Torres // Clin. Chest Med 1999 .- Vol. 20 .- P. 575 578.

43. Farr B.M. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia / B.M. Farr, A.J. Sloman, M.J. Fisch // Ann. Intern. Med .1991 Vol. 115 .- P. 428-436.

44. Farr B.M. Prognosis and Decisions in Pneumonia / B.M. Farr // N. Engl. J. Med.- 1997.- Vol. 336.- P. 287 289.

45. Grade working group: grading quality of evidence and strength of recommendations / Grade working group // В. M. J .- 2004 .- Vol. 328 .- P . 1490 1498.

46. Guidelines for the initial management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention / American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit.Care Med . 2001 .Vol. 163 P. 1730- 1754.

47. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. // Eur. Respir. J .- 2005 . -Vol. 26 .P. 1138- 1180.

48. Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia: predictors of adherence and outcome / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med .- 2005 .- Vol. 172 .- P. 757 762.

49. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006 / M. Antonelli, M. Levy, P.J. Andrews et al. // Int. Care Med. 2007. - Vol. 33. - P. 575-590.

50. Hoare Z. Pneumonia: update on diagnosis and. management / Z. Hoare, W.S. Lim // B.M.J .- 2006 .- Vol. 332 .- P. 1077 1079.

51. How can clinicians measure safety and quality in acute care? / P.J. Pronovost, T. Nolan, S. Zeger et al. // Lancet .- 2004 .- Vol. 363 .- P. 1061 -1067.

52. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock / C. L. Sprung, D. Annane, D. Keh et al. // N.Engl. J. Med .- 2008 .- Vol. 358 (№ 2) .- P.l 11- 125.

53. Impact of implementation of the surviving sepsis campaign guidelines on mortality in an ICU / M.V. Mahave, J.M. Monton Dito, P.M. Trivez, et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 .- S. 34 .

54. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia: analysis of a hospital claims-made database / R.B. Brown, P. Iannini, P. Gross et al. // Chest.- 2003 .- Vol. 123 .- P. 1503 1511.

55. Impact of introducing multiple evidence-based clinical practice protocols in a medical intensive care unit: a retrospective cohort study/ B. Afessa, O. Ga-jic, M.T. Keegan et al. //B.M.C. Emerg. Medl 2007. - Vol. 7. - P. 10.

56. Impact of the introduction of standardized treatment protocol for severe sepsis in a French emergency department / S. Bernard, B. Vallee, V. Pasquereau et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 .- S. 89.

57. Implementation and outcomes of the Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol / N.I. Shapiro, M.D. Howell, D. Talmor et al. // Crit. Care Med 2006 .- Vol. 34 .- P. 1025 1032.

58. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality / H. Nguyen, S. Corbett, R. Steele et al. // Crit. Care Med 2007 .- Vol. 35 . P. 1005 -1012.

59. Implications of COPD in patients admitted to the intensive care unit by community-acquired pneumonia / J. Rello, A. Rodriguez, A. Torres et al. // Eur. Respir. J 2006 . Vol. 27 .- P. 1 210 - 1216.

60. Improved Clinical Outcomes with Utilization of a Community-Acquired Pneumonia Guideline / N.C. Dean, K.A. Bateman, S.M. Donnelly et al. // Chest2006 .- Vol. 130 .- P. 794 799

61. Infectious Diseases Society of America: American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquared Pneumonia in Adults / L.A. Mandell, R.G. Wunderink, A. Ansueto et al. // Clin. Inf. Dis .- 2007 Vol44 P. S27-S72.

62. Inflammatoiy markers at hospital discharge predict subsequent mortality after pneumonia and sepsis / S. Yende, G. D'Angelo, J.A. Kellum et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med .- 2008 .- Vol. 177 .- P. 1242 1247.

63. Jianfeng W. The compliance of implementing sepsis bundles and their effects on mortality of patients with severe sepsis or septic shock / W. Jianfeng // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 .- S. 89 .

64. Kortgen A. Implementation of an evidence-based 'standard operating procedure' and outcome in septic shock / A. Kortgen, P. Niederpriim, M. Bauer // Crit. Care Med .- 2006 . Vol. 34 .- P. 943 - 949.

65. Laterre P.-F. Severe community-acquired pneumonia update: mortality, mechanisms and medical intervention Electronic resources. / P.-F. Laterre // Crit. Care . 2008 . - Vol. 12 (S. 6) .- S.l. Режим доступа: http://ccforum.eom/content/12/S6/S 1 .

66. Lim W.S. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital an international derivation and validation study /W.S. Lim // Thorax .- 2003 . Vol. 58 P. 377 - 382.

67. Lim W.S. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: a validation study I W.S. Lim, S. Lewis, J.T. Macfarlane // Thorax 2000 . Vol. 55 .- P. 219-223.

68. Long-term Symptom Recovery and Health-Related Quality of Life in Patients With Mild-to-Moderate-Severe Community-Acquired Pneumonia / R. el Moussaoui, B.C. Opmeer, C. de Borgie et al. // Chest .- 2006 .- Vol. 130 .- P. 1165- 1172.

69. Low dose hydrocortisone improves shock reversal and reduces cytokine levels in early hyperdynamic septic shock / M.Oppert, R. Schindler, C. Husung et al. // Crit Care Med .- 2005 .- Vol. 33 .- P. 2457 2464.

70. Markers of the treatment failure in hospitalized community acquired pneumonia / R. Menendez, M. Cavalcanti, S. Reyes et al. // Thorax .- 2008 .- Vol. 63 .- P. 447.

71. Marrie T. J. Factors Influencing In-hospital Mortality in Community-Acquired Pneumonia. A Prospective Study of Patients Not Initially Admitted to the ICU/T.J. Marrie, L.Wu // Chest. 2005 .- Vol. 127.- P. 1260- 1270.

72. Marshall J.C. Biomarkers of sepsis / Marshall J.C // Curr. Infect. Dis .-2006 .-Vol. 8 -P. 351 -357.

73. Model for predicting short-term mortality of severe sepsis Electronic resources. / C. Adrie, A. Francais, A. Alvarez-Gonzalez [et al.] // Crit. Care. 2009 -Vol. 13. -R72. Режим доступа: http://ccforum.eom/content/13/3/R72 .

74. Monotherapy May Be Suboptimal for Severe Bacteremic Pneumococcal Pneumonia / G.W. Waterer, G.W. Somes, R.G. Wunderink et al. // Arch. Intern. Med .-2001 .- Vol. 161 P. 1837- 1842.

75. One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study Electronic resources. / M. A. Puskarich, M.R. Marchick, J. A.

76. Kline et al. // Crit. Care . 2009 . - Vol. 13. - R167 . Режим доступа: http://ccforum.com/content/13/R167.

77. Outcome of septic shock in older adults after implementation of the sepsis "bundle" / A.A. El .Solh, M.E. Akinnusi, L.N. Alsawalha et al. // J. Am. Geriatr. Soc 2008 .- Vol. 56 P.- 272 278.

78. Pathophysiology of pneumonia / S. Nelson, С. M. Mason, J. Kolls et al. // Clin. Chest. Med 1995 . Vol. 16 .-P. 1-12.

79. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes / S. Kruger, S. Ewig, R. Marre et al. //Eur. Respir. J .- 2008 . Vol. 31 P. 349 - 355.

80. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia / D. Aujesky, Т.Е. Auble, D.M. Yealy et al. //Am. J. Med .- 2005 . Vol. 118 .- P. 384 - 392.

81. Prospective observational study of bacteremic pneumococcal pneumonia: effect of discordant therapy on mortality / M. Lujan, M. Gallego, D. Fontanals et al. // Crit. Care Med .- 2004 .- Vol. 32 P. 625-31.

82. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia / T.P. Meehan, M.J. Fine, H.M. Krumholz et al. // JAMA . 1997 -Vol . 278 .- P. 2080-2084.

83. Rello J. Demographics, guidelines and clinical experience in severe community-acquired pneumonia Electronic resources. / J. Rello // Critical Care . -2008.-Vol. 12 (S.6) S2. Режим доступа: http://ccforum.com/content/12/S6/S2 .

84. Restrepo M.I. The role of new therapies for severe community-acquired pneumonia / M.I. Restrepo, Z. Anzueto // Curr. Opin. Infect. Dis . 20061. Vol. 19 P. 557 564.

85. Retropneumo: epidemiology and outcome of severe community-acquared pneumococcal pneumonia in ICU / N. Mongardon, A. Max, A. Bougie et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 S. 89.

86. Riley P.D. Validation of the 2001 American Thoracic Society criteria for severe community-acquired pneumonia / P.D. Riley, D. Aronsky, N.C. Dean // Crit. Care Med .- 2004 . Vol. 32 .- P. 2398 - 2402.

87. Risk factors for mortality in community-acquared bacteremic pneumonia / P. Boronat, S. Cano, M. Anglada et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 S. 89 .

88. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward / A. Esteban, F. Frutos-Vivar, N.D. Ferguson, et al. // Crit. Care Med .- 2007 . Vol. 35 .- P. 1284 - 1289.

89. Sepsis severity predicts outcome in community-acquired pneumococcal pneumonia / B. Schaaf, J. Kruse, J. Rupp et al. // Eur. Respir. J 2007 . -Vol.30.- P.517 524.

90. Sepsis-related organ failure assessment and withholding or withdrawing life support from critically ill patients / N. Miguel, M.A. Leon, J. Ibanez et al. // Crit. Care .- 1998 .- Vol. 2 (S. 2) .- P. 61 66.

91. Severe community-acquared pneumonia in Europe: results from EU-VAP/CAP study / I. Martin-Loeches, M. Ulldemolins, J. Sole-Violan et al. //22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 .- S. 89 .

92. Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis: Data from the PROWESS study / P.-F. Laterre, G. Garber, H. Levy et al. // Crit. Care Med.- 2005 . Vol. 33 (I. 5) .- P. 952-961.

93. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of the American and British Thoracic Society criteria / D.C. Angus, T.J. Marrie, S. Obrosky et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002 .- Vol. 166 .P. 717-723.

94. Severe Sepsis in Community-Acquired Pneumonia. When Does It Happen, and Do Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria Help Predict Course? / T. Dremsizov, G. Clermont, J.A. Kellum et al. // Chest . 2006 .Vol. 129 P. 968 - 978.

95. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia / P.G. Charles, R. Wolfe, M. Whitby et al. //Clin. Infect. Dis .- 2008 .-Vol. 47 .- P. 375 384.

96. Spindler C. Prognostic score systems and community-acquired bacte-raemic pneumococcal pneumonia / C. Spindler, A. Ortqvist // Eur. Respir. J .- 2006 .-Vol.28.- P. 816-823.

97. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 / R. P. Dellinger, M.L. Mitchell, J. M. Carlet et al. // Crit. Care Med .- 2008 .- Vol. 36 P. 296 327.

98. Surviving sepsis in our ICU before implementation of the surviving sepsis campaign / M. van Spreuel.Verheijen, P. Tangkau, L. Dawson, et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 S. 33 .

99. The emergency department community-acquired pneumonia trial: Methodology of a quality improvement intervention / D.M. Yealy, Т.Е. Auble, R.A. Stone et al. //Ann. Emerg. Med .- 2004 . Vol. 43 .- P. 770 - 782.

100. The hospital admission decision for pacients with community-acquired pneumonia: results from the pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study / M.J. Fine, L.J Hough, A.R. Medsger et al. // Arch. Intern Med .-1997.-Vol. 157 .-P. 36-44.

101. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review Electronic resources. / J. Salluh, P. Povoa, M. Soares [et al.] //

102. Crit. Care .- 2008 .- Vol. 12 R76 . Режим доступа: http ://ccforum. с om/content/12/R76.

103. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) Score to describe organ dysfunction/failure / J.L. Vincent, R. Moreno, J. Takala, et al. // In-ten.Care Med .- 1996 Vol. 22 .- P. 707 710.

104. Time to resolution of morbidity: an endpoint for assessing the clinical cure of community-acquired pneumonia / R. Daifuku, H. Movahhed, N. Fothering-ham II Respir. Med .- 1996 .- Vol. 90 .- P. 587 592.

105. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia / P.M. Houck, D.W. Bratz-ler, J.G. Bartlett et al. // Arch. Intern. Med .- 2004 .- Vol. 164 .- P. 637 644.

106. Translating research to clinical practice: A 1-year experience with implementing early goal directed therapy for septic shock in the emergency department / S. Trzeciak , R.P. Dellinger, N.L. Abate et al. // Chest.- 2006 .- Vol. 129 P. 225 232.

107. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia / A. Capelastegui, P.P. Espana, J.M. Quintana et al. // Eur. Resp. J .- 2006 . Vol. 27 .- P. 151 - 157.

108. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia / S. Ewig, A. de Roux, T. Bauer et al. // Thorax . 2004 .Vol. 59 .- P. 421 - 427.

109. Validation of SMART-COP: a pneumonia severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) / P.G. Charles, MJ. Fine, J.A. Ramirez et al. // ICAAC . Chicago, 2007 . Abstract: LI 156a.

110. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome / The Acute Respiratory Distress Syndrome Network // N. Engl. J. Med .- 2000 . -Vol.342.- P.1301 1308.

111. Waterer G.W. Medium-Term Survival after Hospitalization with Community-Acquired Pneumonia / G.W. Waterer, L.A. Kessler, R.G. Wunderink // Am. J. Resp. Crit. Care Med . 2004 .- Vol. 169 .- P. 910 - 914.

112. Weingarten S. Assessing and improving quality of care / S. Weingar-ten // Introduction to health services . Thomson Learning, Inc., 6-th ed .— 2002. -P.373 - 391.

113. Wenzel R.P. Managing antibiotic resistance / R.P. Wenzel, M.B. Ed-mond // N. Engl. J. Med .- Vol.- 343 .- P. 1961 1963.

114. Zweig M.H. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: A fundamental evaluation tool in clinical medicine / M.H. Zweig, G. Campbell // Clin. Chem. 1993. - Vol. 39 № 4 .- P. 561 - 577.

Оглавление диссертации Фесенко, Анастасия Александровна :: 2009 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Фесенко, Анастасия Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фесенко, Анастасия Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций