Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в условиях городской многопрофильной больницы.

Нежельский Вячеслав Викторович

Пути улучшения результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в условиях городской многопрофильной больницы.

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 МАР 2010

Великий Новгород 2010 г.

003493206

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор Уханов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Кузьмнн-Крутецкий Михаил Игоревич

профессор

доктор медицинских наук,

профессор Мовчан Константин Николаевич

Ведущее учреждение:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий» г. Москва

Защита состоится « ¿О » ^Ооча.2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Державина, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан «ю» 2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета: кандидат медицинских наук, доцент ^ М.Н.Копина

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта и остается актуальной проблемой современной хирургии в связи с опасностью возникновения осложнений (Л.И.Аруин 1998, Н.А,Майстренко, К.Н.Мовчан, 2000, Е.И.Ткаченко, 1999, ВДСацукевич, Д.В.Сацукевич, 1999, Лапина Т.Л. и соавт., 1996, L. Friedman et al., 1993, G. Longstreth, 1995, T.Viggiano et al., 1995, T.Yavorski et al., 1995, P. Sipponen et al., 1997, Т.Л. Лапина и соавт., 1996).

Несмотря на значительные успехи постоянно совершенствующейся консервативной терапии, только 70-80% больных с неосложненной формой язвенной болезни выписываются из стационара с улучшением и эпителизацией язвенного дефекта (Э.В.Луцевич и соавт., 2002).

Одной из актуальных проблем клинической хирургии являются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частота которых варьирует от 100 до 120 случаев на 100 тысяч населения (Л.Ф.Тверитиева и соавт., 2003, Ю.М.Стойко и соавт., 2002).

По данным литературы хронические язвы луковицы двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением в 10% до 30% случаев (М.И. Кузин, 2001, H.A. Майстренко и соавт., 2000, а язвы желудка в 20 - 25% случаев (Ю.М.Панцырев и соавт., 1999). Общая летальность при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях составляет 5 - 10% (С.А.Афендулов и соавт., 2001, А.А.Курыгин и соавт., 2001, D.Gilbert et al., 2000, J.Hogel et al., 1996), достигая 16 - 36% у больных пожилого и старческого возраста (Е.Д.Федоров и соавт., 2003). У больных гериатрического профиля послеоперационная летальность при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях остается высокой даже в специализированных стационарах и у отдельных категорий больных достигает 45% (В.Н.Сотников и соавт., 2000).

Эндоскопические методы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях достаточно широко вошли в хирургическую практику (Ю.В.Васильев, 2002, Ю.Ю.Елисеев, 2000, D. Radovanovic et al., 1995). Эффективность эндоскопического гемостаза, по данным литературы, при наличии кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется в пределах 53,8 - 97,6%, с рецидивами от 5 до 46,2% (В.М.Гуцу В.М. и соавт., 2000, J. Vokurka et al., 1997). Эффективность эндоскопической остановки кровотечения зависит от локализации и характера язвенного дефекта, интенсивности кровотечения.

Однако и по сей день, в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике. Кроме того, в 12 - 40% наблюдений после спонтанной или эндоскопической остановки возникают рецидивы кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что опровергает возможность исключительно консервативного лечения данной категории

больных (В.К.Гостшцев и соавт., 2004, С. ОЬтап е1 а1., 2000, С. КоШгаизег а1., 2002).

Увеличение числа больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и их рецидивами некоторые авторы связывают с недостаточно активной позицией хирургов в своевременном лечении данной категории больных. Последнее десятилетие характеризуется снижением числа плановых операций по поводу язвенной болезни более чем в 2 раза и в то же время ростом числа экстренных операций по поводу развившихся осложнений.

Многие авторы считают, что дальнейший рост оперативной активности, улучшение техники известных операций и разработка их новых вариантов не могут существенно улучшить результаты лечения язвенных кровотечений (Э.В.Луцевич и соавт., 2003, С.Г.Григорьев и соавт., 1999, в. Наввв^еи е1 а1., 1998, М-Зипоем е1 а!., 2001, С-БсИп^еге е1 а1., 1996). Важна разработка мероприятий по профилактике рецидива кровотечения, совершенствованию хирургической тактики на основе объективного прогноза рецидива кровотечения и оценки степени операционного риска [С.Г.Григорьев и соавт. 1999, Ю.М.Панцырев и соавт. 2003, М^ига 2001).

Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки может быть облегчён и обоснован созданием объективных предикторов рецидива, построенных на основе общедоступных критериев и данных морфологического исследования биоптатов язвы с последующим выбором оптимальной лечебной тактики с учётом риска рецидива геморрагии.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений остается нерешенной, крайне актуальной и требует всестороннего системного изучения, как в теоретическом отношении, так и в практическом приложении.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты лечения больных язвенными желудочно-кишечными кровотечениями на основе использования комплексного эндоскопического и фармакологического гемостаза и оптимизации хирургической тактики с учетом данных эндоскопического мониторинга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить по материалам клиники динамику заболеваемости язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и провести сравнительный анализ их тяжести.

2. Обосновать возможность применения и определить оптимальные способы комбинированного эндоскопического и фармакологического гемостаза при кровоточащих гастродуоденальных язвах в зависимости от степени активности кровотечения, локализации и размеров язвенного дефекта.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой посредством комбинированного эндоскопического и фармакологического гемостаза и выявить факторы риска рецидива кровотечения.

4. Разработать диагностический и лечебный алгоритм при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки и, с учетом полученных при комбинированном эндоскопическом и фармакологическом гемостазе непосредственных результатов, выработать рекомендации по оперативному лечению.

5. Изучить непосредственные результаты оперативного лечения и определить оптимальный объемы хирургического вмешательства у больных с острыми язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.

Научная новизна.

Определены показания к использованию разработанной комбинированной методики эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии и изучена ее эффективность при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Выявлены частота и причины развития рецидива кровотечения после различных видов лечения. Усовершенствованы технические приемы и определены оптимальные виды сочетания способов гемостаза в зависимости от степени активности кровотечения и макроморфологических характеристик язвы. Разработана дифференцированная лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, в том числе показания к хирургическому лечению в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, локализации, диаметра, степени пенетрации язвы, а также наличия других осложнений язвенной болезни.

Практическая ценность работы.

Разработан оригинальный лечебно-диагностический алгоритм при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки, основанный на сочетании использования эндоскопической технологии и антисекреторной фармакотерапии язвенной болезни. Разработана лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, позволяющая добиться окончательного гемостаза консервативными методами, существенно снизить оперативную активность и общую летальность. Определены показания к оперативному лечению и его видам, позволяющим существенно снизить показатели послеоперационных осложнений и летальности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, поступающие в хирургические стационары, в основном представлены людьми трудоспособного возраста, требующими проведения неотложной инфузионной, медикаментозной терапии, экстренного эндоскопического и фармакологического гемостаза и, по показаниям, оперативного лечения.

2. Комбинированный подход в лечении больных с язвенными гастродулоденальными кровотечениями, основанный на сочетании эндоскопического метода остановки кровотечения и фармакотерапии язвенной болезни позволяет добиться окончательного гемостаза у 85 % больных.

3. Частота развития рецидива кровотечения наряду с макроморфологическими особенностями язвы определяется возрастом больного, тяжестью кровопотери и сопутствующих заболеваний, степенью активности кровотечения и эффективностью антисекреторной терапии. Назначение ингибиторов

протонной помпы в сочетании с октреотидом способствует снижению риска рецидива кровотечения по сравнению с другими антисекреторными препаратами.

4. Хирургическое лечение при кровоточащей гастродуоденальной язве показано при неэффективности комбинированного метода эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии, развитии рецидива кровотечения из крупных язв желудка или двенадцатиперстной кишки, аррозии крупных артериальных стволов, неэффективности или невозможности выполнения повторного эндоскопического гемостаза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2008 году, IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006), конференции хирургов Северо-западного федерального округа (Петрозаводск 2007), конференциях молодых ученых Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (Великий Новгород 2007, 2008), Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2007), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2007 г., XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., ХШ съезде общества эндоскопических хирургов России, 17-19 февраля 2010 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором проведено изучение заболеваемости, динамики госпитализации больных язвенными желудочно-кишечными кровотечениями в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного центра. Выполнены исследования эффективности использования метода комбинированного эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, проведена сравнительная оценка результатов консервативного и хирургического лечения. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе - до 100 %.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им.

Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 134 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 209 источников, из них 129 отечественных и 80 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

В данном исследовании проведен анализ результатов лечения 398 больных язвенными желудочно-кишечными кровотечениями находившихся на лечении в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода с 1998 по 2009 годы, что составило 6,1 % от числа всех больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, госпитализированных за этот период. Среди 398 больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями мужчин было 284 (71, 4 %), женщин 114 (28,6 %). Больные были в возрасте от 18 лет до 82 лет. Больных в возрасте старше 60 лет было 96, что составило 24,1%.

В возрастной структуре больных наиболее часто причиной госпитализации служили гастродуоденальные кровотечения язвенной природы, развившиеся у пациентов до 40 лет (177 больных или 44,5 %). В возрасте до 41 - 60 лет было 125 (31,4 %) и старше 60 лет 96 (24,1 %) больных. Наши исследования свидетельствуют о преобладании этого осложнения язвенной болезни у мужчин трудоспособного возраста (217 больных или 54,5 %) Это в целом свидетельствует о тенденции к омоложению такого осложнения, что объясняется не только улучшением диагностики, но и ростом количества язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

У 128 больных (32,1 %) были диагностированы сопутствующие заболевания (хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и др.). Комбинация 2-3 и более сопутствующих заболеваний, в основном сердечнососудистой системы и органов дыхания, наблюдалась у 85 (21,4 %) больных, что создавало дополнительные сложности в их лечении.

Давность заболевания варьировала от 2 часов до 3 и более суток. В сроки до суток от начала заболевания были госпитализированы 160 больных (40,2%) с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, а остальные 238 пациентов (59,8 %) поступили в хирургическое отделение позже суток с момента начала геморрагического синдрома.

Всем больным с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно- кишечного тракта производили фиброгастродуоденоскопию для выявления источника кровотечения, локализации и размера язвы, морфологических ее особенностей, выполнения биопсии, при необходимости -проведения локального гемостаза, оценки состояния пилородуоденальной зоны и обнаружения сочетанных осложнений язвенной болезни.

В диагностике язвенного гастродуоденального кровотечения основными задачами считаем: 1) установить факт кровотечения; 2) выявить характер и локализацию источника кровотечения; 3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось; 4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза; 5) определить величину кровопотери; 6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

При язвенных желудочно-кишечных кровотечениях эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза считаем ситуацию, когда отсутствует кровь в желудке и дуоденум, язвенная ниша, не имеет тромбированнош сосуда либо язва прикрыта плотно фиксированным белесоватым сгустком фибрина. Неустойчивому гемостазу свойственно скопление в желудке и дуоденум свежей крови, наличие тромбированного сосуда или красного сгустка крови на дне язвы. Нередко приходилось констатировать при эндоскопическом исследовании нарушенный гемостаз и признаки продолжающегося кровотечения вследствие язвенной аррозии стенки сосуда, расположенного в самой язве. Возможность в наших условиях круглосуточно выполнять фиброгастродуоденоскопию позволяет оперативно уточнять диагноз, своевременно определять хирургическую тактику и оперативное лечение.

Преобладающее количество больных было с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки (249 больных или 62,6%). Из общего количество пациентов с геморрагическим осложнением у 154 больных (38,7 %) наблюдалась степень активности I а, II а с высокой угрозой (50 - 100 %) рецедива кровотечения.

Определение степени тяжести кровопотери — одна из непростых и ответственных задач. Тяжесть кровопотери устанавливали по совокупности клинических и лабораторных признаков.

К тяжелой степени кровопотери относим случаи, когда у пациентов вскоре после появления симптомов кровотечения имеют место потеря сознания, падение артериального давления ниже уровня 80-70 мм рт. ст., гемоглобина крови — ниже 80 г/л, эритроцитов — менее 2х1012/л, гематокрит — не более 0,25. Такие показатели сочетаются с внешней картиной резкой бледности кожного покрова и слизистых, явлениями периферического сосудистого спазма. При средней степени кровопотери пациент отмечает слабость, головокружение при вставании, артериальное давление опускается на 20-30 мм рт. ст., количество гемоглобина и эритроцитов снижается на 1/3 от нормы. При легкой степени кровопотери либо не отмечается никаких отклонений от нормы, либо они незначительны.

При определении тяжести кровопотери придерживались классификации, предложенной А.И. Горбашко (1974), основанной на оценке трехступенчатой степени дефицита объема циркулирующей крови [24]. При легкой степени кровопотеря доходила до 20 % объема ОЦК, средней степени - от 20 % до 30 % и тяжелой степени - более 30 %. Легкая степень кровопотери была выявлена у 86 (21,6 %) больных, средняя степень - у 179 (45,0 %), тяжелая степень у 133 (33,4 %) пациентов.

В зависимости от применяемой лечебной тактики все больные

распределены на 2 группы. В первую группу вошли 212 больных, госпитализированных в период с 1998 по 2002 годы. В лечении этой категории больных использованы стандарты, основанные на проведении консервативной терапии или хирургического лечения без применения эндоскопического гемостаза. Они составили контрольную (ретроспективную) группу исследования. Вторая группа 186 больных госпитализированных в период с 2003 по 2009 годы, при лечении которых активно использовались различные способы эндоскопического гемостаза и таргетной противоязвенной терапии, а хирургическое лечение проводилось в случае неээфективности эндоскопических методов гемостаза. Эти больные составили основную (проспективную) группу исследования.

Больных с впервые выявленной ЯБ в основной группе было 58 (31,2%), в контрольной - 75 (35,4 %). С рецидивирующим течением заболевания было 124 (68,8 %) больных в основной группе и 137 (64,6 %) в контрольной. Средняя длительность заболевания в основной группе составила 6,9±1,2 года, а в контрольной группе 7,4±0,8 года.

Преобладающей локализацией язв была луковица ДНК: 118 (63,4 %) в основной группе и 131 (61,8 %) в контрольной группе. Средние размеры язв были 1,3±0,1 см в основной и 1,2±0,1 см в контрольной группе. Таким образом, обе сравниваемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности язвенного анамнеза, клиническим признакам, локализации, размерам и форме язв.

Для оценки интенсивности кровотечения использовали классификацию язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки по J. Forrest.

I Кровотечение активное: I а - струйное - риск рецидива 90 %; I b -просачивание (подтекание) - риск рецидива 30 %;

II Кровотечение остановившееся с угрозой его возобновления: II а -тромбированный сосуд - риск рецидива 50-100 %; II b — фиксированный сгусток — риск рецидива 20 % ; II с - мелкие тромбированные сосуды - риск рецидива <5 %

III Язва без стигм кровотечения

Данная классификация позволяет адекватно оценить интенсивность кровотечения и определить возможности его рецидива, а, следовательно, выбрать необходимую тактику лечения.

Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза мы считаем: продолжающееся кровотечение (Forrest la, lb), язва с видимыми сосудами (Forrest Па), язва с фиксированным сгустком (Forrest lib) - после смывания или снятия сгустка.

Для эндоскопического гемостаза нами были использованы следующие методы:

1. Аппликация на язвенный дефект стандартного раствора капрофера, раствора аминокапроновой кислоты.

2. При инъекционной терапии применяли обкалывание тканей вокруг язвы физиологическим или гипертоническим раствором (10% хлористого натрия) или 0,1% раствором адреналина.

3. Комбинированный эндоскопический гемостаз в сочетании аппликационного и инъекционного методов.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Среди 398 больных с ОГДЯК консервативное лечение было использовано у 312 (77,9 %) пациентов. Консервативное лечение осуществляли в случаях, когда у больных на момент госпитализации на основании данных срочной ФГДС кровотечение признавалось состоявшимся. Нередко при тяжелой степени кровопотери и высоком риске рецидива кровотечения оперативное лечение предлагалось больным и этой группы.

Из 312 пациентов, которым проводилось консервативное лечение у 68,7% больных наблюдалась язва двенадцатиперстной кишки, у 26,1 % - язва желудка, у 2,9 % имелось сочетание язв желудка и двенадцатиперстной кишки и у 2,3% была язва гастроэнтероанастомоза после ранее перенесенной резекции желудка. Консервативное лечение проводилось у 154 больных основной группы, лечившихся в период с 2003 по 2009 годы и 154 пациентов контрольной группы, находившихся на лечении в период с 1998 по 2002 годы

Пациенты со средней и тяжелой степенью кровопотери составили более 70%. Процентное соотношение пациентов с различными степенями тяжести кровопотери, как при язве желудка, так и двенадцатиперстной кишки, существенно не отличалось от данных сводной таблицы, охватывающей всю анализируемую группу.

Начиная с апреля 2003 года, при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки мы проводим эндоскопический гемостаз независимо от степени тяжести кровопотери и активности кровотечения по Forrest, т.е. он являлся базовым методом лечения желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопический гемостаз (ЭГ) был. выполнен 166 больным основной группы. Больных со средней и тяжелой степенью кровопотери было 119 (71,7 %). Пациенты с активностью кровотечения I a, lb степени по Forrest составили больше половины больных (53,0 %), что свидетельствует о высоких возможностях методов эндоскопического гемостаза.

Среди методов эндоскопического гемостаза использовали аппликацию на язвенный дефект стандартного раствора капрофера и раствора аминокапроновой кислоты у 72 больных.

У 43 больных использовали инъекционный метод эндоскопического гемостаза. Применяли обкалывание тканей вокруг язвы физиологическим или гипертоническим раствором (10% хлористого натрия) или 0,1% раствором адреналина. Чаще всего применяли инъекционную терапию в моноварианте (28 больных - 65,1 %). Преимуществами метода являются простота исполнения, доступность, дешевизна и достаточно высокая эффективность.

Показаниями к применению этого способа гемостаза считали локализацию кровоточащих язв в кардиальном, субкардиальном отделах желудка, высоких язвах тела и дна желудка, а также язвы луковицы, расположенные сразу за жомом, и «верхом сидящие» язвы луковицы. Введение раствора в край язвы (особенно при каллезном вале) требует значительных усилий, поэтому, при их обкалывании мы рекомендуем применение шприца объемом не более 2 мл.

Комбинированный эндоскопический гемостаз сочетанием аппликационного и инъекционного методов использовали у 51 больного.

В соответствии с характером консервативного лечения больные были разделены на 4 группы. Первую группу составили пациенты, которые, по разным причинам, не получали антисекреторных препаратов (165 больных). Три последующие группы составили 145 пациентов, которым проводилась таргетная антисекреторная терапия с использованием Н2 - блокатора -кваматела, ингибитора протонной помпы — омепразола и комбинации омепразола с октреотидом.

Квамател использовали у 62 больных. Его назначали внутривенно в дозировке 40 мг внутривенно болюсно, затем проводили непрерывную внутривенную инфузия из расчета 4 мг/час. После 3 суток инфузии предписывали пероральный прием препарата в дозировке 40 мг/сут.

Омепразол (его внутривенный аналог Лосек) применяли для лечения 83 больных, госпитализированных по экстренным показаниям с кровотечением из гастродуоденальных язв, при этом у 35 больных его назначали в сочетании с октреотидом.

Внутривенную инфузию начиналась непосредственно после постановки диагноза ОГДЯК. Длительность внутривенной инфузии препаратов составляла не более 72 час, после чего, либо производилось неотложное оперативное вмешательство в связи с нестабильным характером гемостаза, либо переходили на энтеральное назначение препарата. Пероральный прием препарата продолжали не менее 10 сут. Выбор антисекреторного препарата не зависел от макроскопического источника кровотечения, его интенсивности по Forrest, степени кровопотери, возрастных и гендерных различий пациентов. Антисекреторные препараты различных фармакологических групп применялись с одинаковой частотой при использовании разных методов эндогемостаза (аппликационный, инфильтрационный, комбинированный) и соответствовали частоте использования данного метода эндогемостаза вообще. Выбор применявшегося лекарственного средства также не зависел от этиологической формы, морфологического субстрата ОГДЯК - впервые выявленной, хронической, каллезной, острой или НПВП-индуцированной язвы.

Дня контроля оценки эффективности подавления желудочной секреции и репарации язвенного дефекта на фоне лечения фамотидином, омепразолом и комбинацией омепразола с октреотидом проводили эндоскопический мониторинг у 20 больных каждой группы с проведением ФГДС через 12, 48 и 72 и 120 час от начала терапии.

На фоне проводимой таргетной антисекреторной терапии рецидив ОГДЯК отмечен у 24 (15,6 %) больных основной группы. Возникновение рецидива геморрагии до 12 ч произошло у 5 (27,8 %) больных, в период от 12 до 72 часов - у 9 (50,0%), позднее 72 ч - у 4 (22,2 %) пациентов. У 16 (10,4 %) больных отмечена угроза рецидива кровотечения, что послужило показанием к неотложному оперативному лечению. Таким образом, состояние нестабильного гемостаза (рецидив + угроза рецидива геморрагии) на фоне проведения антисекреторной терапии наблюдалась у 40 (24,0 %) пациентов. Клиническая эффективность антисекреторных средств отличалась у пациентов с различной интенсивностью кровотечения.

Проведенные исследования показали, что при проведении антисекреторной терапии ингибитором протонной помпы омепразолом кумулятивный показатель нестабильности гемостаза был на 45,4 % ниже, чем при терапии фамотидином. Использование омепразола в сочетании с октреотидом оказалось еще более эффективным и позволило снизить этот показатель на 72,7 % по сравнению с терапией фамотидином и на 50 % по сравнению с лечением омепразолом (рис 1).

Forrest 1 a Forrest I b Forrest II э Forrest II b Forrest II с

0 Фамотидин 0 Омепразол 0 Омепразол+октреотид

Рис. 1 Нестабильность гемостаза в зависимости от характера антисекреторной терапии у больных язвенными гастродуоденальными кровтечениями.

Главными критериями клинической эффективности консервативного лечения при ОГДЯК является отсутствия рецидива кровотечения. На фоне проводимой консервативной терапии среди пациентов рецидив ОГДЯК имел место у 59 (19,0 %) больных, в том числе у 24 (15,6 %) больных основной группы и 35 (22,4 %) пациентов контрольной группы. При этом рецидив

кровотечения развился в первые 24 часов у 17 (28,8 %) больных, в сроки от 24 до 48 часов - у 19 (32,2%), позднее 48 часов - у 23 (40,0 %). Следует отметить, что количество рецидивов кровотечения уменьшилось у больных ОГДЯК основной группы на 30,4 %, когда наряду с проведением эндоскопического гемостаза больным с первых суток назначалась таргетная противоязвенная терапии (рис. 2)

Из числа больных получавших консервативное лечение умерло 24 больных (7,7 %), в том числе у 9 (5,8 %) больных основной и у 15 (9,6 %) пациентов контрольной группы. Следует отметить, что проведение эндоскопического гемостаза и гаргетной противоязвенной терапии позволили снизить количество летальных исходов в основной группе по сравнению с контрольной группой на 39,6 % (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика результатов консервативного лечения больных ОГДЯК в основной и контрольной группах

Показатель Основная группа (п=154) Контрольная группа (п=156) Р

Количество рецидивов 15,6±1,3 22,4±1,5 <0,05

Летальность 5,8±0,8 9,6±0,8 <0,05

Таким образом, анализ результатов использования консервативного лечения больных ОГДЯК показывает, что использование эндоскопического гемостаза и применение таргетной антисекреторной терапии позволяет добиться окончательного гемостаза у 84,4 % больных и снизить число рецидивов кровотечения до 15,6 %. Для обеспечения стабильного гемостаза в зависимости от характера проводимой антисекреторной терапии наибольшей

клинической эффективностью при ОГДЯК обладает продленная внутривенная инфузия омепразола изолированно или в комбинации с октреотидом.

Из 398 больных с ОЯГДК, находившиеся на лечении, оперативные вмешательства выполнены у 88 (22,1 %) пациентов. Среди них женщин было 28 (31,8 %), мужчин — 60 (68,2%). Средний возраст составил 45,9 лет. Из них 32 пациентов (36,4 %) были в возрасте старше 60 лет.

По локализации наиболее часто хирургическое вмешательство проводилось у больных с кровоточащими язвами желудка — 47 (53,4 %), с преимущественной локализацией в теле желудка по малой кривизне. У 36 (40,9%) больных источником кровотечения были язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, у 3 пациентов (3,4 %) наблюдалось сочетание язвы желудка и 12-ти перстной кишки и у 2 больных, ранее перенесших резекцию желудка (2,3 %) источником кровотечения явились язвы в области гастроэнтероанастомоза. Все больные поступили в экстренном порядке. В момент поступления им с диагностической и лечебной целью производилась ФГДС.

Изучение данных литературы и анализ результатов собственного материала позволил нам сформулировать следующий подход к использованию хирургических вмешательств у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.

При установленном диагнозе язвенного кровотечения экстренные оперативные вмешательства осуществляем в следующих ситуациях:

а) профузного кровотечения Fla, даже в случае его спонтанной остановки, если при фиброгастродуоденоскопическом исследовании имеются признаки нестабильного гемостаза;

б) продолжающегося кровотечения Fla, когда неэффективны методы использованного эндоскопического гемостаза или отсутствует возможность его проведения;

в) рецидива кровотечения, возникшего на фоне консервативного лечения

Срочное оперативное лечение в течение 24-48 часов с момента

госпитализации считаем показанным больным с неустойчивым гемостазом (Fila) при кровопотере средней степени тяжести при отсутствии серьезных противопоказаний со стороны жизненно важных органов.

В случае отрицательных данных эндоскопического и гистологического мониторинга, указывающих на активность язвенного процесса, при невозможности установить источник кровотечения у больных с продолжающимися и рецидивными кровотечениями решаем вопрос в пользу выполнения хирургического вмешательства.

Из общего количества 88 больных, получивших хирургическое лечение, 23 пациента (26,1 %) - оперированы в экстренном порядке по поводу профузного кровотечения, у 11 больных (12,5%), учитывая большие размеры язв и угрозу рецидива кровотечения, операции выполнены в сроки до 48 часов с момента госпитализации, 54 пациента (61,4 %) оперированы в связи с

рецидивом кровотечения.

При кровотечении из язв желудка у 12 больных выполнены органосохраняющие вмешательства, в частности гастротомия, иссечение язвы и последующее ушивание дефекта у 4 больных и гастротомия, прошивание язвы у 8 пациентов.

Иссечение язвы и пилоропластика были выполнены 11 больным (12,5%), дуоденотомия и прошивание язвы - 15 (17,0 %) пациентам. В последние годы эти, так называемые паллиативные операции, мы считаем предпочтительными. Это обусловлено тем, что при своевременном противорецидивном лечении риск рецидива и повторных осложнений язвенной болезни очень низок. В тоже время, они не сопровождаются развитием постгастрорезекционных и постваготомических синдромов, ведущих к стойкой инвалидизации больного.

Показаниями к выполнению этих операций являются невозможность осуществления и неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза при невозможности эффективного повторного эндоскопического гемостаза. Иссечение язвы и пилоропластика показала при локализации язвы в пилорическом канале, или в двенадцатиперстной кишке, сразу за жомом, или в тех ситуациях, когда ушивание язвы может усугубить степень выраженности пилородуоденального стеноза, однако выполнить резекцию желудка не представляется возможным или целесообразным из-за преклонного возраста, тяжести состояния пациента и кровопотери тяжелой степени при сроках более 3 суток от начала кровотечения. При отсутствии пилородуоденального стеноза и локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки пилорический жом лучше сохранить, выполняя поперечную дуоденотомию и прошивание язвы.

Резекция 2/3 желудка как метод лечения кровоточащей язвы был избран у 50 (56,8 %) больных. Использование резекционных методов при кровоточащей язве, в какой то степени, является вынужденной операцией, предпринимаемой вследствие наличия нескольких различных осложнений язвенной болезни. Показанием к резекции желудка считали суб- и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз при отсутствии алиментарной дистрофии и нарушения общего гомеостаза, гигантские и циркулярные язвы двенадцатиперстной кишки, зеркальные язвы луковицы, большие и гигантские язвы желудка (более 3 см), подозрение на малигнизацию язвы. Абсолютными противопоказаниями к резекции желудка считали тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст, независимо от тяжести кровопотери и темпа кровотечения, срок от начала кровотечения более 3 суток (высокая угроза развития различных послеоперационных осложнений), тяжелую постгеморрагическую анемию при отсутствии возможности адекватного восполнения глобулярного объема.

Резекция 2/3 желудка по первому способу Бильрота выполнена 11, по методике Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера или Витебского - 39 пациентам. Склонность больших и гигантских язв проксимального отдела желудка к пенетрации в соседние органы и тяжелым кровотечениям нередко является основанием для применения радикальной хирургической тактики.

Хирургические методы использовались у 32 (17,2 %) больных основной группы и 56 (26,4 %) пациентов контрольной группы. Среди 88 оперированных больных умерло 9 (10,2 %). При анализе характера оперативных вмешательств установлено, что контрольной группе преобладали резекционные методы хирургического гемостаза (Рис. 3).

Резекция Резекция Прошивание Иссечение желудка по желудка по сосудов язвы

Бильрот I Бильрот - II

В Основная группа (п=32) И Контрольная группа (п=56)

Рис. 3 Характер оперативных вмешательств в основной и контрольной группах

Резекция желудка в различных вариантах выполнена у 35 из 56 (62,5 %) оперированных больных, в то время как в основной группе она осуществлена у менее чем половины оперированных (15 из 32 или 46,8 %).

Снижение числа резекционных методов обусловлено смещением вектора в сторону органосохраняющих методов хирургического гемостаза и проведением в ближайшем послеоперационном периоде таргетной противоязвенной терапии, направленной на скорейшее заживление язвенного дефекта и профилактику рецидива кровотечения.

Среди нерезекционных методов наиболее часто использовали прошивание кровоточащего сосуда в язве, которое выполнено у 9 больных (28,1 %) основной и 14 пациентов (25,0 %) контрольной группы. Иссечение язвы выполнено в 15 случаях, в том числе у 8 больных (25,0 %) основной и 7 пациентов (12,5 %) контрольной группы.

При такой тактике введения послеоперационных больных возникновения рецидива кровотечения после прошивания кровоточащих сосудов или иссечения язвы не наблюдалось.

Среди умерших после хирургического вмешательства больных преобладали пациенты, исходно находившиеся в тяжелом состоянии, обусловленном выраженной степенью кровопотери и наличием серьезной

сопутствующей патологии. Показатель послеоперационной летальности был 6,3%, а в контрольной группе 12,5 %.

В целом среди 398 больных с ОГДЯК умерло 33 пациента, общая летальность составила 8,3 %, в том числе среди 186 больных основной группы умерло 11 (4,8 %), а среди 212 пациентов контрольной группы скончалось 22 (10,4 %) пациента.

Таким образом, в результате снижения числа рецидивов ОГДЯК на фоне использования эндоскопического гемостаза и таргетной антисекреторной протиязвенной терапии с 22,4 % до 15,6 % и оптимизации тактики хирургического лечения больных с данной патологией удалось снизить послеоперационную летальность с 12,5 % до 6,3 % и общую летальность с 10,4% до 4,8 %.

ВЫВОДЫ.

1. Заболеваемость язвенными желудочно-кишечными кровотечениями среди взрослого населения областного центра в настоящее время составляет 0,4 на тысячу. Геморрагические осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки занимают четвертое место по числу госпитализаций в хирургический стационар среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наиболее часто (54,5 %) это осложнение язвенной болезни наблюдается у мужчин трудоспособного возраста. Показатель поздней госпитализации больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями составляет 59,7 %. Преобладающим источником геморрагии является кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки (62,6%).

2. Лечебная фиброгастродуоденоскопия с применением эндоскопического гемостаза является ведущим звеном в комплексе лечебно-диагностических мероприятий первого этапа специализированной помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и с учетом факторов риска рецидива кровотечения может использоваться как для временного, так и для окончательного гемостаза. Для обеспечения стабильного гемостаза в зависимости от характера проводимой антисекреторной терапии наибольшей клинической эффективностью при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях обладает продленная внутривенная инфузия омепразола изолированно или в комбинации с оюгреотидом.

3. Проведенные исследования показали, что при использовании антисекреторной терапии ингибитором протонной помпы омепразолом кумулятивный показатель нестабильности гемостаза был на 45,4 % ниже, чем при терапии фамотидином. Использование омепразола в сочетании с октреотидом оказалось еще более эффективным и позволило снизить это г показатель на 72,7 % по сравнению с терапией фамотидином и на 50 % по сравнению с лечением омепразолом. Использование эндоскопического гемостаза и применение таргетной антисекреторной терапии позволяет

добиться окончательного гемостаза у 84,4 % больных и снизить число рецидивов кровотечения до 15,6 %.

4. Использование эндоскопического и гистологического мониторинга течения репаративного процесса в язвенном дефекте показывает, что применение эндоскопического гемостаза в сочетании с комплексной таргетной противоязвенной терапией, комбинированным эндоскопическим лизисом девитализированных тканей и этапной гистолошческой оценкой репаративного процесса является эффективным и патогенетически обоснованным методом комплексного лечения и профилактики рецидива геморрагии у больных с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

5. В результате снижения числа рецидивов язвенных кровотечений на фоне использования эндоскопического гемостаза и таргетной антисекреторной протиязвенпой терапии с 22,4 % до 15,6 % и оптимизации тактики хирургического лечения больных с данной патологией удалось статистически достоверно (Р<0,05) снизить послеоперационную летальность с 12,5 % до 6,3 % и общую летальность с 10,4% до 4,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Экстренная эзофагодуоденоскопия показана всем больным с язвенными желудочно-кишечными кровтечениями в течение 2 часов от мрмента поступления в стационар с целью уточнения диагноза, проведения эндоскопического гемостаза и определения его устойчивости при остановившемся кровотечении.

Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза являются: продолжающееся кровотечение (Forrest la, lb), язва с видимыми сосудами (Forrest IIa), язва с фиксированным сгустком (Forrest IIb) - после смывания или снятия сгустка.

Следующим этапом лечения является проведение таргетной антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы в сочетании с октреотидом.

При установленном диагнозе язвенного кровотечения экстренные оперативные вмешательства необходимо осуществлять в следующих ситуациях:

а) профузного кровотечения Fla, даже в случае его спонтанной остановки, если при фиброгастродуоденоскопическом исследовании имеются признаки нестабильного гемостаза;

б) продолжающегося кровотечения Fla, когда неэффективны методы использованного эндоскопического гемостаза или отсутствует возможность его проведения;

в) рецидива кровотечения, возникшего на фоне консервативного лечения

Срочное оперативное лечение в течение 24-48 часов с момента госпитализации считаем показанным больным с неустойчивым гемостазом (Fila) при кровопотере средней степени тяжести при отсутствии серьезных противопоказаний со стороны жизненно важных органов.

В случае отрицательных данных эндоскопического и гистологического мониторинга, указывающих на активность язвенного процесса, при невозможности установить источник кровотечения у больных с продолжающимися и рецидивными кровотечениями следует решать вопрос в пользу выполнения хирургического вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нежельский В.В. Эндоскопическая остановка и профилактика кровотечений капрофером при гастродуоденальных язвах./Уханов А.П., Малюшенков И.В .//Тезисы докладов IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006).//Эндоскопическая хирургия 2006.-1.-С. 140

2. Нежельский В.В. Комбинированное эндоскопическое лечение хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением/Уханов А.П., Малюшенков И.В.// Медицинский академический журнал.-2007.-Т.7. № 3 С. 120-121

3. Нежельский В.В. Использование эндоскопического и фармакологического гемостаза и эндоскопического мониторинга в лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями/Уханов А .П.// Тезисы докладов ХШ съезда общества эндоскопических хирургов России, 17-19 февраля 2010 г.-Эндоскопическая хирургия. 2010.-№1.

4. Нежельский В.В. Использование эндоскопического и гистологического мониторинга эффективности лечения и динамики течения репаративного процесса хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением/Уханов А.П., Малюшенков И.В.//Современное состояние и перспективы развития медицины. Сборник научных статей.-Т. l.-Воронеж 2006.-С. 145 - 147

5. Нежельский В.В. Опыт комбинированного эндоскопического лечения хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением/Уханов А.П., Малюшенков И.В.//Тезисы докладов Первого съезда хирургов Южного федерального округа.-г. Ростов-на-Дону.-2007 С. 276-278

6. Нежельский В.В. Комбинированное эндоскопическое лечение хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением/Уханов А.П., Малюшенков И.В .//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Великий Новгород-Алматы.-2007.-Т. 14 -С. 314-317

7. Нежельский В.В. Отдаленные результаты комбинированного эндоскопического лечения хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением./Уханов А.П., Малюшенков И.В.// Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2007 г. С. 410-412

8. Нежельский В.В. Заболеваемость «острым животом» и эффективность его лечения при использовании передовых хирургических технологий /Уханов А.П., Яшина А.С., Игнатьев А.И., Ковалев С.В.//Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН.-М.Медицина.-2007.-Т.6.-С. 156-157

9. Нежельский В.В. Использование комбинированного мониторинга в лечении хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением/Уханов А.П., Малюшенков И.В.// Материалы XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г. С. 293-295

Ю.Нежельский В.В. Комбинированный эндоскопический и гистологический мониторинг течения репаративного процесса хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. /Уханов А.П., Малюшенков И.В У/Сборник тезисов докладов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского. Москва-2008. С. 223-224

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 04.02.2010. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №3

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

I

Актуальность темы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта и остается актуальной проблемой современной хирургии в связи с опасностью возникновения осложнений [3, 29, 65, 69, 75, 98, 110, 146, 162, 163, 189, 195, 200, 208].

В резолюции Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки", констатируется, что заболеваемость язвенной болезнью не имеет тенденции к снижению, а частота ее осложненных форм в последние годы возросла [67]. Несмотря на значительные успехи постоянно совершенствующейся консервативной терапии, только 70-80% больных с неосложненной формой язвенной болезни выписываются из стационара с улучшением и эпителизацией язвенного дефекта [66].

Одной из актуальных проблем клинической хирургии являются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частота которых варьирует от 100 до 120 случаев на 100 тысяч населения [105, 106, 109]. По данным В.Т. Ивашкина (2004), на фоне намечающейся тенденции к снижению заболеваемости язвенной болезнью, особенно язвой желудка, парадоксальным на первый взгляд, является тот факт, что число больных с желудочно-кишечными кровотечениями увеличилось с 29 тыс. в 1990 г. до 75 тыс. в 2001 г. [48].

По данным литературы хронические язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) осложняются кровотечением в 10 - 30% случаев [57, 58, 69], а язвы желудка в 20 - 25% случаев [84]. Общая летальность при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях составляет 5 - 10% [7, 64, 147, 150], достигая 16 - 36% у больных пожилого и старческого возраста [111,112]. У больных гериатрического профиля послеоперационная летальность при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях остается

I „ высокой даже в специализированных стационарах и у отдельных категории больных достигает 45% [102].

Изучение литературы показывает, что до настоящего времени существуют весьма спорные, а нередко взаимоисключающие принципы лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений. В частности, существуют несогласованность в понимании временных критериев сроков оперативного лечения этих больных, и отсутствует четкая номенклатура названий операций в зависимости от сроков поступления больного в стационар.

Эндоскопические методы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях достаточно широко вошли в хирургическую практику [19, 38, 176]. Эффективность эндоскопического гемостаза (ЭГ), по данным литературы, при наличии кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется в пределах 53,8 - 97,6%, с рецидивами от 5 до 46,2% [35, 202]. Эффективность эндоскопической остановки кровотечения зависит от локализации и характера язвенного дефекта, интенсивности кровотечения.

Так, в случаях активного кровотечения при язве задней стенки луковицы Д11К, хронической каллезной язве желудка эффективность ЭГ достигает 41-78% с рецидивами до 25-40% , при других локализациях - 8895% с рецидивами до 6-14% [137].

Однако и по сей день, в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике. Кроме того, в 12 - 40 % наблюдений после спонтанной или эндоскопической остановки возникают рецидивы кровотечения из язв желудка и ДПК, что опровергает возможность исключительно консервативного лечения данной категории больных [28, 172, 180]. По разным причинам не используются эндоскопические способы остановки кровотечения как методы достижения гемостаза, в сочетании с выведением больного из тяжелого состояния и подготовки его к радикальному хирургическому вмешательству. Недостаточно разработаны программы инфузионно-трансфузионной терапии при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях.

Необходимость изучения сущности рецидива геморрагического синдрома из язв желудка и ДПК и выбора оптимальных вариантов временного и окончательного гемостаза определяется высоким уровнем послеоперационной летальности в условиях повторного кровотечения, который находится в пределах 30-75 % [6, 88, 147].

Увеличение числа больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и их рецидивами некоторые авторы связывают с недостаточно активной позицией хирургов в своевременном лечении данной категории больных. Последнее десятилетие характеризуется снижением числа плановых операций по поводу язвенной болезни более чем в 2 раза и в I то же время ростом числа экстренных операции по поводу развившихся осложнений.

Многие авторы считают, что дальнейший рост оперативной активности, улучшение техники известных операций и разработка их новых вариантов не могут существенно улучшить результаты лечения язвенных кровотечений [31, 67, 149, 182, 188]. Важна разработка мероприятий по профилактике рецидива кровотечения, совершенствованию хирургической тактики на основе объективного прогноза рецидива кровотечения и оценки степени операционного риска [31, 85, 86, 87, 192].

Существуют различные модели прогнозирования рецидива кровотечения из язв желудка и ДПК [28, 185], при этом точность таких вариантов прогноза остаётся низкой [85, 113], а информативность некоторых используемых параметров в качестве предикторов рецидива кровотечения сомнительна и носит противоречивый характер [20, 111]. Сложность прогнозирования рецидива кровотечения не позволяет ограничиваться оценкой только отдельных факторов [46, 199], поэтому с целью повышения достоверности прогноза необходим анализ совокупности ряда факторов [197]. В ряде работ значительное внимание уделяется нарушениям состояния системы гемостаза и ДВС-синдрому, как одного из факторов, способствующих развитию рецидива кровотечения [18, 100]. Однако разрабатываемые на основе системы гемостаза прогностические модели, базируются только на некоторых, выборочных звеньях, не принимая во внимание всю систему свёртывания крови в целом [71,72, 165].

Наиболее распространенной для определения прогноза рецидива гастродуоденального кровотечения остается методика, основанная на данных эндоскопии: размер и локализация язвы, видимые сосуды в дне ее, характер имеющегося тромба, признаки неустойчивого гемостаза. Особенно эффективен эндоскопический мониторинг, который, не отягощая состояния больного, всегда оказывается оправданным, высокоинформативным, позволяющим продолжить использование эндоскопических методик, направленных на профилактику рецидива кровотечения [67]. Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки может быть облегчён и обоснован созданием объективных предикторов рецидива, построенных на основе общедоступных критериев и данных морфологического исследования биоптатов язвы с последующим выбором оптимальной лечебной тактики с учётом риска рецидива геморрагии.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений остается нерешенной, актуальной и требует всестороннего системного изучения, как в теоретическом отношении, так и в практическом приложении.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты лечения больных язвенными желудочно-кишечными кровотечениями на основе использования комплексного эндоскопического и фармакологического гемостаза и оптимизации хирургической тактики с учетом данных эндоскопического мониторинга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить по материалам клиники динамику заболеваемости язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и провести сравнительный анализ их тяжести.

2. Обосновать возможность применения и определить оптимальные способы комбинированного эндоскопического и фармакологического гемостаза при кровоточащих гастродуоденальных язвах в зависимости от степени активности кровотечения, локализации и размеров язвенного дефекта.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой посредством комбинированного эндоскопического и фармакологического гемостаза и выявить факторы риска рецидива кровотечения.

4. Разработать диагностический и лечебный алгоритм при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки и, с учетом полученных при комбинированном эндоскопическом и фармакологическом гемостазе непосредственных результатов, выработать рекомендации по оперативному лечению.

5. Изучить непосредственные результаты оперативного лечения и определить оптимальный объем хирургического вмешательства у больных с острыми язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.

Научная новизна.

Определены показания к использованию разработанной комбинированной методики эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии и изучена ее эффективность при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Выявлены частота и причины развития рецидива кровотечения после различных видов лечения. Усовершенствованы технические приемы и определены оптимальные виды сочетания способов гемостаза в зависимости от степени активности кровотечения и макроморфологических характеристик язвы. Разработана дифференцированная лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, в том числе показания к хирургическому лечению в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, локализации, диаметра, степени пенетрации язвы, а также наличия других осложнений язвенной болезни.

Практическая ценность работы

Разработан оригинальный лечебно-диагностический алгоритм при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки, основанный на сочетании использования эндоскопической технологии и антисекреторной фармакотерапии язвенной болезни. Разработана лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, позволяющая добиться окончательного гемостаза консервативными методами, существенно снизить оперативную активность и общую летальность. Определены показания к оперативному лечению и его видам, позволяющим существенно снизить показатели послеоперационных осложнений и летальности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, поступающие в хирургические стационары, в основном представлены людьми трудоспособного возраста, требующими проведения неотложной инфузионной, медикаментозной терапии, экстренного эндоскопического и фармакологического гемостаза и, по показаниям, оперативного лечения.

2. Комбинированный подход в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, основанный на сочетании эндоскопического метода остановки кровотечения и фармакотерапии язвенной болезни позволяет добиться окончательного гемостаза у 85 % больных.

3. Частота развития рецидива кровотечения наряду с макроморфологическими особенностями язвы определяется возрастом больного, тяжестью кровопотери и сопутствующих заболеваний, степенью активности кровотечения и эффективностью антисекреторной терапии. Назначение ингибиторов протонной помпы в сочетании с октреотидом способствует снижению риска рецидива кровотечения по сравнению с другими антисекреторными препаратами.

4. Хирургическое лечение при кровоточащей гастродуоденальной язве показано при неэффективности комбинированного метода эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии, развитии рецидива кровотечения из крупных язв желудка или двенадцатиперстной кишки, аррозии крупных артериальных стволов, неэффективности или невозможности выполнения повторного эндоскопического гемостаза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2008 году, IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006), конференции хирургов Северо-западного федерального округа (Петрозаводск 2007), конференциях молодых ученых Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (Великий Новгород 2007, 2008), Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2007), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2007 г., XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., ХШ съезде общества эндоскопических хирургов России, 17-19 февраля 2010 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором проведено изучение заболеваемости, динамики госпитализации больных язвенными желудочно-кишечными кровотечениями в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного центра. Выполнены исследования эффективности использования метода комбинированного эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, проведена сравнительная оценка результатов консервативного и хирургического лечения. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе — до 100 %.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационного исследования.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 134 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 209 источников, из них 129 отечественных и 80 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 27 рисунками.

выводы

1. Заболеваемость язвенными желудочно-кишечными кровотечениями среди взрослого населения областного центра в настоящее время составляет 0,4 на тысячу. Геморрагические осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки занимают четвертое место по числу госпитализаций в хирургический стационар среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наиболее часто (54,5 %) это осложнение язвенной болезни наблюдается у мужчин трудоспособного возраста. Показатель поздней госпитализации больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями составляет 59,7 %. Преобладающим источником геморрагии является кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки (62,6%).

2. Лечебная фиброгастродуоденоскопия с применением эндоскопического гемостаза является ведущим звеном в комплексе лечебно-диагностических мероприятий первого этапа специализированной помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и с учетом факторов риска рецидива кровотечения может использоваться как для временного, так и для окончательного гемостаза. Для обеспечения стабильного гемостаза в зависимости от характера проводимой антисекреторной терапии наибольшей клинической эффективностью при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях обладает продленная внутривенная инфузия омепразола изолированно или в комбинации с октреотидом.

3. Проведенные исследования показали, что при использовании антисекреторной терапии ингибитором протонной помпы омепразолом кумулятивный показатель нестабильности гемостаза был на 45,4 % ниже, чем при терапии фамотидином. Использование омепразола в сочетании с октреотидом оказалось еще более эффективным и позволило снизить этот показатель на 72,7 % по сравнению с терапией фамотидином и на 50 % по сравнению с лечением омепразолом. Использование эндоскопического гемостаза и применение таргетной антисекреторной терапии позволяет добиться окончательного гемостаза у 84,4 % больных и снизить число рецидивов кровотечения до 15,6 %.

4. Использование эндоскопического и гистологического мониторинга течения репаративного процесса в язвенном дефекте показывает, что применение эндоскопического гемостаза в сочетании с комплексной таргетной противоязвенной терапией, комбинированным эндоскопическим лизисом девитализированных тканей и этапной гистологической оценкой репаративного процесса является эффективным и патогенетически обоснованным методом комплексного лечения и профилактики рецидива геморрагии у больных с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

5. В результате снижения числа рецидивов язвенных кровотечений на фоне использования эндоскопического гемостаза и таргетной антисекреторной противоязвенной терапии с 22,4 % до 15,6 % и оптимизации тактики хирургического лечения больных с данной патологией удалось статистически достоверно (Р<0,05) снизить послеоперационную летальность с 12,5 % до 6,3 % и общую летальность с 10,4 % до 4,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Экстренная эзофагодуоденоскопия показана всем больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями в течение 2 часов от момента поступления в стационар с целью уточнения диагноза, проведения эндоскопического гемостаза и определения его устойчивости при остановившемся кровотечении.

Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза являются: продолжающееся кровотечение (Forrest la, Ib), язва с видимыми сосудами (Forrest IIa), язва с фиксированным сгустком (Forrest IIb) — после смывания или снятия сгустка.

Следующим этапом лечения является проведение таргетной антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы в сочетании с октреотидом.

При установленном диагнозе язвенного кровотечения экстренные оперативные вмешательства необходимо осуществлять в следующих ситуациях: а) профузного кровотечения Fla, даже в случае его спонтанной остановки, если при фиброгастродуоденоскопическом исследовании имеются признаки нестабильного гемостаза; б) продолжающегося кровотечения Fla, когда неэффективны методы использованного эндоскопического гемостаза или отсутствует возможность его проведения; в) рецидива кровотечения, возникшего на фоне консервативного лечения

Срочное оперативное лечение в течение 24-48 часов с момента госпитализации считаем показанным больным с неустойчивым гемостазом (Fila) при кровопотере средней степени тяжести при отсутствии серьезных противопоказаний со стороны жизненно важных органов.

В случае отрицательных данных эндоскопического и гистологического мониторинга, указывающих на активность язвенного процесса, при невозможности установить источник кровотечения у больных с продолжающимися и рецидивными кровотечениями следует решать вопрос в пользу выполнения хирургического вмешательства.