Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения результатов лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите у больных с метаболическим синдромом

На правах рукописи

БОКИЕВ ФАТХУЛЛО БАХШУЛЛОЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЁЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ЯНВ 2314

005544899

Душанбе - 2013

005544899

Работа выполнена на базе кафедры хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, в отделении эндоскопической хирургии ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии»

Научный руководитель:

Академик АН РТ, лауреат Государственной премии им. Абуали ибни Сино, заслуженный деятель науки РТ, д.м.н., профессор

Усманов Негматулло

Официальные оппоненты:

Академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, ТГМУ им. Абуали

ибни Сино Курбонов Каримхон Муродович

Доктор медицинских наук, руководитель отделения общей хирургии ГКБ№5 им. академика

К.Т.Таджиева (г.Душанбе) Мухиддинов Нуриддин Давлаталиевич

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится г. в «1> часов на

заседании Диссертационного Совета Д.73&ОО5.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе, пр.Рудаки, д. 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе, пр.Рудаки, д. 139).

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Назаров Ш.К.

Общая характеристика работы

Актуальность. Острый калькулёзный холецистит (ОКХ) продолжает оставаться одним из часто встречающихся заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. По распространенности ОКХ уступает лишь острому аппендициту и острому панкреатиту (Совцов С.А., 2001; Башилов В.П., 2005; Белоусов И.С., 2008), составляя 7-20% в структуре острых хирургических патологий органов брюшной полости. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении ОКХ, показатели послеоперационных осложнений остаются высокими, достигая до 3,4-22% (Сотниченко Б.А., 2007; Колпаков Н.А., 2007; Борисов А.Е. и соавт. 2010; Быстров С.А., 2010). Общая послеоперационная летальность составляет 14-15%, а у лиц пожилого и старческого возраста достигает до 27-45% (Алиев С.А., 1998; Затевахин И.И. и соавт., 2000; Бычков С.А. и соавт., 2002; Майстеренко Н.А. и соавт., 2004; Мальчиков А.Я. и соавт., 2004; Macri A. et all., 2006). Такие высокие показатели связаны с наличием сопутствующих соматических патологий. Так, среди больных с ОКХ преобладают пациенты, страдающие метаболическим синдромом - состояние, когда отмечается сочетание ожирения, артериальной гипертен-зии, сахарного диабета II типа и дислипидемии. В настоящее время метаболический синдром (МС) убедительно признан фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Бенца Т.М., 2011; Демидова Т.Ю., 2006; Седов В.М., 2006; Regitz-Zagrosek V., 2006), и многими исследователями установлено, что показатели осложнений и летальности, обусловленные компонентами МС, продолжают оставаться высокими. Неблагоприятные исходы у больных с ОКХ в до- и послеоперационном периоде в большинстве случаев связаны с декомпенсацией функциональной способности сердечнососудистой системы (ССС) и остро развивающимися патологическими процессами, такими как инфаркт миокарда (1,7-6,7%), тромбоэмболия магистральных сосудов (0,4-5,7%) и острая недостаточность кровообращения (8,4%) (Уханов А.П., 2008; Girgin S., 2006; Rooh М., 2008).

Многие хирурги единодушны во мнении о неблагоприятном влиянии МС на исход лечения ОКХ и некоторые компоненты данного синдрома считают противопоказанием к выполнению ЛХЭ (Гостищев В.К. и др., 2001; Токин АН. и др., 2008; Polychronidis A. et al., 2008). Поиск специальной литературы показал, что проблема МС у больных с фоновой гепатобилиарной патологией, особенно с ОКХ, остаётся недостаточно освещенной. Дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, предоперационной подготовки, проведения лапароскопической холецистэктомии и послеоперационного ведения больных, чему посвящается настоящая диссертационная работа.

Цель исследования

Улучшение результатов лапароскопической холецистэктомии при остром калькулёзном холецистите у больных с метаболическим синдромом. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения острого калькулёзного холецистита у больных с метаболическим синдромом.

2. Оценить динамику изменений состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и выявить их влияние на исход лечения больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом.

3. Выработать принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом.

4. Провести анализ ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных, гемодинамических и функциональных нарушений у больных острым калькулёзным холециститом и метаболическим синдромом. Установлено, что на высоте приступа острого калькулёзного холецистита отмечается выраженный окислительный стресс с интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, повышается степень накопления токсических продуктов и происходит заметное угнетение активности антиоксидантной системы.

На основании исследования основных параметров гемодинамики установлена закономерность в ухудшении показателей сердечно-сосудистой системы, особенно при наличии фоновых изменений данной системы. Подтверждено, что гипергликемия является характерной в период приступа острого калькулёзного холецистита у больных с сахарным диабетом.

Разработана и апробирована усовершенствованная индивидуализированная схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с учетом выраженности компонентов метаболического синдрома. Доказана эффективность антиоксидантной терапии в коррекции проявлений окислительного стресса.

Обоснована высокая эффективность выполнения лапароскопической холецистэктомии, после проведения комплекса предоперационной подготовки у больных острым калькулёзным холециститом и метаболическим синдромом. Практическая ценность работы

С целью диагностики и оценки тяжести состояния больных, обусловленной острым калькулёзным холециститом и метаболическим синдромом, предложена программа обследования, позволяющая объективно оценивать течение патологического процесса и проявления МС. На основании комплексной оценки результатов клинико-лабораторных УЗ-исследований усовершенствованы принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Определены пути и способы коррекции возникающих патологических изменений по необходимости. На основании конкретизации хирургической тактики и уточнения пока-

заний к лапароскопической холецистэктомии улучшены послеоперационные результаты у больных острым калькулёзным холециститом в сочетании с метаболическим синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту ¡.Острый калькулёзный холецистит у больных с метаболическим синдромом характеризируется прогрессирующим течением воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре на фоне проявлений компонентов метаболического синдрома.

2. Деструктивный процесс в стенке желчного пузыря сопровождается повышением уровня продуктов ПОЛ и снижением показателей антиоксидантной системы, что негативно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы.

3. Включение антиоксидантов в комплекс предоперационной подготовки больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом способствует улучшению результатов лечения.

4. Лапароскопическая холецистэктомия при дифференцированной коррекции выявленных нарушений гомеостаза позволяет получить хорошие результаты у большинства больных путем значительного уменьшения объема хирургической агрессии и снижения влияния отрицательных факторов метаболического синдрома в ближайшем периоде после операции.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные рекомендации применяются в отделении эндохирургии Государственного учреждения «Республиканский научный центр сердечнососудистой хирургии». Материалы исследования используются при обучении студентов, клинических ординаторов и курсантов ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ «Проблемы и достижения современной медицины» Душанбе (2011 г.); годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ с международным участием, посвященной 90-летию профессора С.ИРахимова «Современная медицина в Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития» Душанбе (2012 г.); республиканской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной гастроэнтерологии» Душанбе (2012 г.); на заседании межкафедральной проблемно-экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (6.06.2013 г.).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получена приоритетная справка на одно рационализаторское предложение (№ 3261-Р- 477,2011 г.)

Объём и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающем 233 источника на русском и иностранном языках. Текст изложен на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 таблицами, 7 рисунками.

Содержание работы Характеристика обследованных больных. Работа основана на результатах обследования и хирургического лечения 106 больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом, на базе кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино в отделении эндохирургии Государственного учреждения «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии». Среди обследованных преобладали больные в возрасте 50-59 лет, в основном женского пола 92 (86,8%). ЖКБ более 5 лет страдали 40 (37,7%) поступивших. Длительность камненосительства до 1 года отмечалась только у 5 (4,72%) больных, о калькулёзном холецистите при поступлении знали 73 (68,7%) больных. У 49 (39,6%) больных приступ ОКХ был первичным. Ранее у 57 (60,4%) больных приступы ОКХ имели место от 1 до 3 раз, которые были купированы консервативными мероприятиями. Давность приступа ОКХ у поступивших колебалась от 24 часов до 10 суток на момент госпитализации.

Таблица 1

Сроки госпитализации больных от начала приступа ОКХ

Сроки Количество больных

Абс. %

До 24 часов 21 19,8

От 24 до 48 часов 13 12,3

От 48 до 72 часов 15 14,15

На 4 сутки 11 10,4

На 5 сутки 8 7,5

На 6 сутки 7 6,6

На 7 сутки и более 31 29,25

Всего 106 100

Как видно из таблицы, почти половина больных (43,75%) обращались в стационар после 4 суток от начала приступа ОКХ, что имело немаловажное значение в определении хирургической тактики. Анализ клинического материала показал, что причинами позднего обращения были недооценка тяжести состояния, связь ухудшения состояния с проявлениями компонентов МС, относительная стертость клиники в ряде случаев, подавление болевого синдрома спазмолитиками и анальгетиками, боязнь хирургического вмешательства и т.д.

Наличие компонентов МС определяли в соответствии с диагностическими критериями Международной федерации сахарного диабета (ШР-2005 г.). Варианты сочетания основных компонентов МС наблюдали у всех больных, при этом преобладали больные с АГ (табл. 2.).

Согласно индексу массы тела (по Кетле), у 75 (70,7%) больных отмечено ожирение, причем с ожирением П и Ш степени были 30 (28,3%) и 26 (24,5%) больных соответственно.

Таблица 2

Структура компонентов МС у больных с ОКХ

Компоненты Число больных п=106

Абс. %

Ожирение 75 70,7

АГ 95 89,6

Сахарный диабет П типа 18 16,9

Дислипидемия (Повышенные ЛПВП) 60 56,6

Другой критерий МС- артериальная гипертония, и степень её выраженности определяли по классификации ВОЗ/МОАГ (1999). Из 95 (89,9%) больных с АГ, при ОКХ в сочетании с МС II степень заболевания была у 47 (44,3%), Ш степень у 30 (28,3%) и I степень у 18 (16,98%). Следует отметить, что у 20,75% больных АГ была выявлена впервые.

Кроме ОКХ и компонентов МС, тяжесть состояния многих пациентов усугублялась другими сопутствующими патологиями. В общей сложности из 106 пациентов различные сопутствующие патологии имелись у 22 (20,74%). Материал исследования был целенаправленно отобран из 502 пациентов, поступивших в клинику с ОКХ.

Методы исследования

С целью диагностики и оценки тяжести состояния больных, обусловленном ОКХ и МС, а также определения тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, выбора метода операции, определён перечень минимальных методов исследования: общеклинические н лабораторные методы исследования, в том числе изучение состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты; ультразвуковое исследование (желчевыводя-щих путей, печени и поджелудочной железы); электрокардиография; эхокардио-графя; исследование функции внешнего дыхания; рентгенологические методы исследования (рентгеноскопия органов грудной клетки); эзофагогастродуодено-скопия индивидуально.

При клиническом обследовании особое внимание уделялось давности появления и характеру болей, оценке проявлений клинического симптомо-комплекса, выраженности общих и местных признаков, а также компонентов МС. На основании полученных данных с учетом сопутствующего МС определяли необходимость включения дополнительных методов исследования, проведения предоперационной подготовки и коррекции функции жизненно важных органов, уточняли выбор метода операции и послеоперационного ведения больных.

Целенаправленно изучалось состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) у 30 больных. Исследование проводилось на кафедре биохимии ТГМУ им. Абуали ибни Сино. О состоянии ПОЛ судили по содержанию конечного продукта распада - малонового диальдегида

(МДА), которое определяли по методу И.Д.Стальной и соавт. (1977). Уровень МДА определяли на высоте болевого приступа ОКХ, а также в динамике на третье и седьмые сутки послеоперационного периода.

Активность АОС оценивалась путем изучения динамики изменения уровня ферментного антиоксиданта супероксиддисмутазы (СОД) и содержания водорастворимого антиоксиданта аскорбиновой кислоты (АК) в сыворотке крови больных при поступлении в стационар на высоте приступа ОКХ, а также на третьи и седьмые сутки послеоперационного периода. Активность СОД определяли спек-трофотометрическим методом в системе «Ксанти- Тиноксидаза». СОД ингибиру-ет восстановление нитросинего тетрозолия в системе «Ксанти-Тиноксидаза». Для определения активности СОД готовили гемолизат, используя 50 мл Na-фосфатного буфера (РН-7,8) в соотношении 1:9.

Для определения общего количества аскорбиновой кислоты применяли метод, основанный на реакции с 2,4-динитрогидразином. Образовавшиеся в результате реакции озазоны, растворяясь в серной кислоте, дают красное окрашивание, выявляемое на фотоэлектрокалориметре. Интенсивность окраски (510-540 нм) пропорциональна количеству окисленной аскорбиновой кислоты в растворе.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Philips SD-800 и Philips Sono Diagnost-100 (2006 г.), при котором особое внимание обращалось на размеры желчного пузыря, состояние его стенок, удвоение и нечеткость контуров, наличие подвижного или вколоченного конкремента у шейки и в просвете, наличие или отсутствие признаков острых паравезикальных изменений и окружающих тканей, а также на состояние поджелудочной железы. УЗИ в наших наблюдениях проводили в динамике для оценки течения патологического процесса, выбора хирургической тактики. Исследование было обязательным в первые или вторые сутки, а также перед выпиской из стационара, для оценки состояния ложа удаленного желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Для изучения состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) проводили тонометрию, электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографическое (ЭХОКГ) исследование.

Электрокардиограмму снимали на велоэргометре «Marguette Hellige» с электрокардиографической приставкой и компьютеризированным банком данных.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Philips SD-800 и Philips Sono Diagnost-100 (2006 г.).

ЭГДС выборочна проводилась больным, у которых имелась в анамнезе язвенная болезнь или признаки механической желтухи когда общее состояние больных позволяло. Исследование производилось фиброгастроскопом фирмы «Olympus» (Япония).

Тяжесть общего состояния больных оценивали в соответствие с классификацией Американского общество анестезиологов (ASA).

Всем больным проводился интраоперационный мониторинг, включающий определение систолического и диастолического артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС). Все показатели регистрировались с помощью неинвазивного монитора фирмы «Drager» (Германия).

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета Statistica 10 (Stat Soft, Inc. USA) с вычислением средних значений М, стандартной ошибки т. Дисперсионный анализ полученных данных проводили по U- критерию Mann-Whithey для сравнения парных независимых выборок. Для сравнения множественных независимых выборок использовали Н-критерий Kruskal-Wallis (ANOVA), а для зависимых множественных выборок метод Friedman. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Результаты исследовании

Сбор клинической информации начинали с изучения анамнеза заболеваемости, оценки выраженности общих и местных симптомов, а также проявления MC. При этом обращали внимание на выраженность признаков местной деструкции, признаков перитонита, оценивали функциональное состояние жизненно важных органов и систем.

В момент поступления 29 (27,35%) больных жаловались на острые приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией болей в правое плечо и межлопаточное пространство, 49 (46,2%) больных отмечали ноющие постоянные боли в правом подреберье без определенной иррадиации. Также 26 (24,5%) больных отмечали ноющие боли в правом подреберье и в эпигастральной области. В 9 (8,5%) случаях отмечалась иррадиация болей из эпигастральной области в левую половину грудной клетки и в левое плечо, что расценивалось самими больными как патология сердца. У 69 (65,09%) больных болевой синдром сопровождался тошнотой. Тошнота и однократная рвота наблюдались у 19 (17,9%), тошнота и многократная рвота - у 32 (30,2%) больных.

Субфебрильная температура тело отмечена у 7 (6,6%) больных, у остальных температура тела соответствовала нормальным цифрам. Напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в правом подреберье, определялось в 51 (48,1%) случаев. На фоне ожирения характерные проявления ОКХ в виде положительных симптомов Мерфи и Ортнера определялись только у 67 (63,2%) и 88 (83,9%) больных соответственно. Частое проявление симптома Ортнера у больных с MC, особенно абдоминальным ожирением, связываем с широким вовлечением в воспалительный процесс брюшины и жировых отложений, прилегающих к желчному пузырю.

Увеличенный желчный пузырь можно было пальпаторно определить лишь у 48 (45,2%) больных, в остальных случаях из-за наличия толстого слоя подкожной жировой клетчатки при ненапряженном животе желчный пузырь непальпировался. При этом операционной находкой в большинстве случаев был увеличенный напряженный желчный пузырь, окутанный большим сальником. Данное обстоятельство необходимо иметь в виду на этапе диагностики ОКХ и выбора метода операции у лиц с MC.

Симптомы раздражения брюшины считали важным проявлением и диагностическим критерием распространения патологического процесса за пределами желчного пузыря при ОКХ. У наших больных отмечались определенные трудности при оценке симптома Щеткина - Блюмберга. Так, отмечалось усиление болей как во время надавливания, так и при снятии руки, что затрудняло субъективную

оценку ощущения, определения интенсивности болей во время определения симптома. Положительный указанный симптом удалось определить лишь у 30,1% больных. Закономерно малая частота выявления симптома Щеткина - Блюмберга у исследуемого контингента больных не всегда отражает истинную картину распространения воспаления.

При определении уровня конечного продукта ПОЛ МДА у больных с различными формами ОКХ установлено, что с прогрессированием воспалительно-деструктивного процесса в стенке желчного пузыря от катарального до гангренозного происходит интенсификация процессов ПОЛ и, соответственно, нарастание уровня конечного продукта МДА, что имеет корреляционную связь с тяжестью проявления симптомов интоксикации и нарушений функции ССС (табл. 3.)

Таблица 3

Уровень продукта ПОЛ и антиоксндантов на высоте приступа ОКХ у больных с МС

Форма ОКХ МДА (мкмоль/л) СОД (ус.ед) АК (мг%) Р (АТЧОУА)

Катаральный1 п=8 1,48±0,08 8,56±0,04 0, 99±0,05 0,0000

Флегмонозный"1 п=12 1,93±0,04 Р1-2<0,05 7,93±0,06 Р1-2<0,05 0,81 ±0,03 Р1-2>0,05

Гангренозный3 п=10 2,09±0,03 р,.3<0,001 Рг-з>0,05 6,95±0,03 р,.з<0,001 Рг-з<0,05 0,69±0,001 р,.з<0,001 рм<0,05

Примечание: р - значимость показателей по Н-критерии Кгизка1-\УаШз (АЖ)УА) для независимых множественных выборок; попарное сравнение проведено по и-критерию МаппЛУЫШеу для независимых выборок.

Разница уровня показателей продукта ПОЛ, и его нарастание в зависимости от формы ОКХ достоверны. Представленные результаты имеют важное значение для прогнозирования динамики воспалительного процесса и определение тактики хирургического лечения больных ОКХ и МС.

Результаты исследования показали, что из-за наличия очага прогрессирующего воспалительно-деструктивного процесса, а также интоксикации организма и интенсификации процессов ПОЛ происходит заметное угнетения АОС защиты, соответственно стадии развития деструктивного процесса в желчном пузыре.

При определении показателей АОС, СОД и АК установлено, что с прогрессированием клиники ОКХ у больных с МС происходит угнетение компонентов АОС защиты, проявляющееся снижением содержания СОД и АК. Если при катаральной форме ОКХ данные изменения не значительные (СОД 8,56±0,04 ус.ед; АК 0,99±0,05 мг%), то при деструктивных формах развития воспаления сниже-

ние (СОД 6,95±0,03 ус.ед; АК 0,69±0,001 мг%) антиоксидантов носит критический характер и коррелируется с функциональными нарушениями ССС.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у больных ОКХ с МС на высоте болевого приступа развиваются выраженные изменения, проявляющиеся окислительным стрессом и дисбалансом уровня ПОЛ и антиоксидантов. Интенсификация процессов ПОЛ с накоплением токсических продуктов обмена и угнетение активности АОС напрямую зависят от выраженности воспалительной деструкции в стенке желчного пузыря, которые в свою очередь усугубляют тяжесть нарушения гемодинамики, дыхания и уровня гипергликемии, что, безусловно, обосновывает раннее включение в комплексную предоперационную подготовку антиоксидантной терапии.

В ближайшем послеоперационном периоде продолжали мониторинг состояния процессов ПОЛ и АОС. Уровень изучаемых компонентов ПОЛ (МДА) и АОС (СОД и АК) определяли на третьи и седьмые сутки после ЛХЭ на фоне проводимой антиоксидантной терапии. В послеоперационном периоде, когда воспалительно-деструктивный очаг нейтрализован и начата корригирующая ан-тиоксидантная терапия, отмечали изменение уровня продуктов ПОЛ и компонентов АОС в сыворотке крови больных.

Так, вследствие активации антиоксидантной системы отмечается достоверное снижение уровня токсического продукта МДА в сыворотке крови больных, свидетельствующее о снижении интенсификации процессов ПОЛ, в независимости от формы ОКХ (табл. 4).

Таблица 4

Уровень продукта ПОЛ у больных ОКХ с MC до и после ЛХЭ

Форма ОКХ МДА (Мкмоль/л) Р (ANOVA)

до операции З-сутки 7-сутки

Катаральный (п=8) 1,48±0,08 1,34±0,05 0,б5±0,001 <0,01

Флегмонозный (п=12) 1,93±0,04 1,54±0,02 0,69±0,01 <0,001

Гангренозный (п=10) 2,09±0,03 1,71±0,01 0,83±0,01 <0,001

Примечание: р- значимость различий показателей по критерии Friedman (ANOVA) для зависимых множественных выборок.

Положительным проявлением проводимой антиоксидантной терапии в комплексе предоперационной и послеоперационной терапии является достоверное нарастание уровня антиоксидантов СОД и аскорбиновой кислоты по сравнению с показателями на высоте приступа ОКХ, подтверждающее положительное влияние проводимой антиоксидантной терапии у данной категории больных (табл.5).

Представленные данные показывают, что в раннем послеоперационном периоде на третьи и седьмые сутки выраженность окислительного стресса значительно снижается, что проявляется достоверным снижением уровня конечного продукта ПОЛ МДА повышением антиоксидантов СОД и АК по сравнение с показателями дооперационного периода. При этом максимальное значение пока-

зателей отмечается у больных с катаральной (СОД 18,48±0,1 ус.ед и АК 1,44±0,02 мг/%) формой ОКХ.

Таблица 5

Уровень антиоксидантов у больных ОКХ и МС до и после ЛХЭ

Форма ОКХ СОД (Ус.ед) Р (ANOVA)

до операции 3-сутки 7-сутки

Катаральный (п=8) 8,56±0,04 12,15±0,06 18,48±0,17 <0,001

Флегмонозный (п=12) 7,93±0,06 10,42±0,15 17,52±0,16 <0,001

Гангренозный (п=10) 6,95±0,03 9,51±0,13 16,12±0,21 <0,001

Аско рбиновая кислота (мг%)

Катаральный (п=8) 0, 99±0,05 1,18±0,03 1,44±0,02 <0,01

Флегмонозный (п=12) 0,81±0,03 1,29±0,01 1,40±0,003 <0,001

Гангренозный (п=10) 0,69±0,01 0,99±0,02 1,34±0,02 <0,001

Примечание: р- значимость различий показателей по критерии Friedman (ANOVA) для зависимых множественных выборок.

Скорость регресса окислительного стресса у больных с деструктивными формами ОКХ несколько снижена, однако и у этих больных уровень продукта ПОЛ и компонентов АОС имеет положительную динамику, коррелирующую с регрессом клинических проявлений ОКХ и улучшением состояния больных.

Таким образом, острый приступ калькулёзного холецистита у лиц с MC сопровождается выраженным окислительным стрессом, проявляющимся интенсификацией процессов ПОЛ и истощением показателей АОС организма больных. Тяжелое общее состояние, симптомы интоксикации организма, проявления компонентов MC и дисбаланс содержания ПОЛ и АОС могут быть единым звеном развивающегося патологического процесса при ОКХ. При адекватной оценке происходящих изменений содержания продуктов ПОЛ и компонентов АОС возможно прогнозирование течения ОКХ, так как наибольший дисбаланс изучаемых компонентов отмечается при деструктивных формах ОКХ. Своевременная коррекция антиоксидантного статуса и выполнение холецистэктомии лапароскопическим методом не только улучшают результаты хирургического лечения, но и способствуют нормализации уровня антиоксидантов, предотвращая повреждающее действие продуктов ПОЛ. Проведение мониторинга маркеров окислительного стресса при ОКХ у больных с MC на всех этапах лечения является обоснованным с позиции выбора компонентов комплексной терапии и прогнозирования исхода патологического процесса.

Как было указано выше, у 18 (16,9%) больных имел место сахарный диабет. Однако повышенный уровень сахара при поступлении и в первые сутки отмечена у 31 (29,2%) больного, среди которых в 13 (12,2%) случаях при последующем обследовании, сахарный диабет был исключен. Из 18 больных с сахарным диабетом у 6 данный диагноз установлен впервые. Следует указать, что повышение

уровня сахара при обострении калькулёзного холецистита на фоне метаболического синдрома наблюдалось у 12 (11,3%) больных из общей популяции без сахарного диабета. У больных с существующим сахарным диабетом средний показатель гипергликемии до целенаправленной коррекции был 16,06±0,67 ммоль/л.

При проведении УЗИ увеличение размеров желчного пузыря выявлено у 75 (70,6%) больных, обтурация его конкрементами выявлена у 61 (57,5%), утолщение стенок более 4 мм и признаки их деструкции отмечено у 77 (72,6%), инфильтрат в области желчного пузыря у 18 (16,9%) и наличие паравезикальной жидкости выявлено у 17(16,03%) больных. УЗ изменения в отличие от субъективной клинической картины более истинно отражали течение воспалительно-деструктивного процесса. Выполнение исследования по экстренным показаниям без соответствующей подготовки, а также избыточный вес при ОКХ и МС являются способствующими факторами диагностических ошибок. В связи с этим, мы придерживались тактики динамического проведения УЗИ при поступлении, после начало консервативной терапии ежедневно 1 -2 раза.

При проведении эхокардиографии выявлены следующие изменения: гипертрофия миокарда левого желудочка с атеросклерозом и уплотнением корня аорты у 50 (47,1%) больных; нарушение диастолической функции у 12 (11,3%). Соответственно степени АГ, отмечалось изменение объемных показателей и толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), снижение фракция выброса (табл.6)

Таблица 6

Эхокардиографические показатели больных ОКХ и МС в зависимости от степени АГ (М±т)

Показатели 1-степень П-степень Ш-степень

(п=11) (п=32) (п=17)

КСР, мм 32,7±3,3 34,6±1,1 35,6±0,8

КДР, мм 40,6±5,0 48,3±1,2 51,5±1,0

КСО, см' 51,2±5,3 49,6±3,7 54,5±3,2

КДО, см" 83,5±15,9 104,4±6,1 119,4±7,8

УО, мл 56,3±10,01 63,9±7,6 72,4±3,5

Толщина МЖП, мм 10,5±7,8 10,8±0,4 10,9*0,5

Размер корня аорты, мм 30,5±1,2 31,6±0,8 31,8±0,5

ФВС % 59,7±1,7 56,2±0,8 55,1±0,7

При проведении ЭКГ на высоте приступа ОКХ тахикардия более 95 ударов в минуту выявлена у 56 (52,8%) больных, нарушение ритма сердечных сокращений в виде наджелудочковой и желудочковой эсктрасистолии у 5 (4,7%), ишемиче-ские проявления миокарда и очаговый кардиосклероз у 13 (12,3%), блокада ножек пучка Гиса у 16 (15,09%), снижение процессов реполяризации сердечной мышцы у 24 (22,6%), гипертрофия миокарда левого желудочка у 61 (57,5 %).

Таким образом, приступ ОКХ при сочетании с МС сопровождается различными изменениями деятельности ССС. Внедрение в алгоритм диагностики ОКХ

и МС таких методов, как ЭКГ и ЭХОКГ позволит распознавать угрожающие патологические изменения ССС, определить возможные пути их коррекции и, тем самым, улучшить результаты хирургического лечения.

При выборе мероприятий предоперационной подготовки мы исходили из того, что компоненты МС всегда могут стать факторами развития таких сердечнососудистых осложнений, как гипертонический криз, ишемические расстройства миокарда, нарушение сердечного ритма, острая сердечная недостаточность. Наряду с этим избыточный вес и гипергликемия являются независимыми факторами застойных, тромбогенных и гнойных осложнений. С учетом вышеизложенного мы придерживались следующего алгоритма консервативных мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (рис.1).

Основу определения хирургической тактики считаем правильное прогнозирование течения ОКХ. Ответить на такие вопросы, как возможно ли обратное развитие приступа, насколько вероятность развития деструкции при продолжении консервативной терапии не всегда было возможным. Поэтому мы придерживаемся принципа индивидуально-активной хирургической тактики. Для удобства аргументирования данной тактики и анализа полученных результатов больных разделили на три группы.

Больные первой группы 34 (32,08%) поступили с ярко выраженной клинико-лабораторной симптоматикой ОКХ, отмечались признаки деструктивных изменений стенок желчного пузыря и местного перитонита, эти больные комплексную предоперационную подготовку получали в кратчайшие сроки в течение 1-6 часов, им определяли показания к экстренной ЛХЭ. Почти во всех случаях давность приступа превышала 72 часа.

У больных П группы 49 (46,2%) отмечалась выраженная клиническая картина ОКХ. УЗ-признаки увеличения размеров желчного пузыря, отек и утолщение его стенок. Данной группе больных назначалась комплексная терапия, направленная в первую очередь на купирование приступа и динамическое наблюдение, в том числе УЗ-контроль. В 36 случаях такая терапия, кроме кратковременного подавления болевого синдрома, успеха не имела, и эти больные были оперированы в течение 24 часов после госпитализации. Остальные 9 больных продолжали получать терапию до следующего дня, однако из-за сохранения признаков блока пузыря пришлось выполнить ЛХЭ. Только у 3-х больных приступ полностью купировался с сокращением размеров желчного пузыря, им была продолжена консервативная терапия до полного купирования приступа и выписки из стационара.

К третьей группе отнесены 23 (21,7%) больных с клиническими признаками простого неосложненного холецистита, у которых клиническая картина не была достаточно выражена, консервативная терапия была эффективна только у 4-х пациентов, у остальных УЗ-признаки сохранялись, поэтому из-за риска повторного развития приступа ОКХ проведена ЛХЭ в отсроченном порядке.

Рис 1. Схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Выбранная нами хирургическая тактика, хотя носит активный характер, в силу описанных выше особенностей клинического течения ОКХ на фоне МС, направлена на выбор оптимального срока выполнения ЛХЭ. Поскольку тяжесть состояния наших больных обусловлена не только одним ОКХ, а в большинстве случаев и наличием компонентов МС, предоперационный период определялся не только выраженностью местного фактора, а и возможностями максимальной коррекции проявленний МС, с тем чтобы снизить риск хирургической агрессии. Хотя в нашу задачу не входило глубокое изучение вопроса исхода прогрессиро-вания приступа ОКХ, как определяющее тактику, наиболее доступным и информативным методом оценки динамического течения было УЗИ. Отсюда хирургическую тактику, учитывающую индивидуальные особенности в каждом случае, мы называли как индивидуально-активной.

Таблица 7

Критерии выбора больных к ЛХЭ_

Критерии выбора ЛХЭ ЛХЭ Противопоказано

УЗ-изменения

Признаки деструкции стенок желчного пузыря +

Инфильтрат в области желчного пузыря +

Паравезикальная жидкость +

Внепузырные осложнения

Холедохолитиаз -

Холангит -

Холецистопанкреатит (панкреонекроз) -

Местный перитонит +

Распространенный перитонит -

Компоненты МС

Сахарный диабет П типа +

Артериальная гипертония +

Ожирение +

Дислипидемия +

Тяжесть общего состояния больных по классификации Американского общество анестезиологов (АБА)

I- класс +

П- класс +

Ш- класс +

IV-класс -

V-класс -

На этапе диагностики и подготовке больных к операции от ЛХЭ воздержались в 10 (9,4%) случаях, в частности в 7 из них по причине отказа больных от операции на фоне эффективной консервативной терапии, в одном из-за тяжелого общего состояния, наличия ожирения Ш степени и АГ Ш степени, наличия дру-

гой хирургической патологии, требовавшей лапаротомию, холецистэктомия проведена традиционным лапартомным доступом. В 2 (1,9%) случаях от ЛХЭ воздержались из-за высокого риска осложнений со стороны ССС в связи с ранее перенесенным неоднократным инфарктом миокарда, снижением фракции выброса сердце ниже 40%, некоррегируемыми показателями АД, на фоне эффективного купирования приступа ОКХ.

Первичный подход к выполнению ЛХЭ предусматривался 96 (90,6%) больным ОКХ с МС. В соответствие с разработанными критериями больные с выявленными противопоказанием, не включались в материал исследования (табл. 7).

Всем больным ОКХ с МС ЛХЭ проводилась под общим эндотрахеальным наркозом. Операции выполняли набором инструментария и эндоскопической стойки фирмы «Richard Wolf» (Германия). Учитывая отрицательное воздействие высокого уровня С02 операции проводили при карбоксиперитонеуме 8-10 мм.рт.ст.

Технические моменты выполнения ЛХЭ у больных с МС существенно не отличались от стандартно принятых. Однако, по нашему опыту, сложности технического характера могут возникнуть на всех этапах выполнения операции и достаточно усложнять работу хирурга. По причине увеличения размеров, отека стенок желчного пузыря и спаечного процесса в остром периоде всегда имело место затруднение при тракции желчного пузыря на этапе дифференцировки элементов шейки. Оно нарастает соответственно выраженности отечно-воспалительного процесса в области треугольника Кало и печеночно-

Рис.2 Мобилизация стенки желчного пузыря.

1. Желчный пузырь. 2. Пузырный проток. 3. Хо-ледох. 4. Линия пересечения боковой связки желчного пузыря. 5. Ложе желчного пузыря. 6. Эндоскопические зажимы. 7.Электрокрючок.

На данном этапе для более безопасной мобилизации желчного пузыря нами усовершенствован способ мобилизации его стенок следующим образом: субсерозно выделяем желчный пузырь по латеральному краю позади треугольника Кало с продольным рассечением серозного покрова по направлению ко дну, настолько возможно. При этом, в области угла дуоденального вдавления печени, боковая стенка желчного пузыря более прочно фиксирована к ложу утолщенным слоем серозного покрова в виде связки шириной 0,5-1 см. В этом месте, как правило, отмечаются кровоизлияния и надрывы печени при тракциях желчного пузыря. Данный участок мобилизуется субсерозно более глубоко до «вправления» перехода тела и перешейки. Тракция пузыря за карман Гартмана, а при невыраженности или отсутствии последнего, за перешейку в медиальную сторону облегчает и расправляет заднюю часть проекции треугольника Кало. Осторожно, с учетом профилактики повреждения пузырной артерии и пузырного

двенадцатиперстной связки.

протока, эта область максимально освобождается от сращений и клетчатки до идентификации стенки пузырного протока. Можно дополнительно мобилизовать пузырь по латеральной стенке по направлению ко дну до средины тела пузыря, что позволяет максимально обнажать заднюю стенку, 1/2 - 1/3 области шейки и часть тела пузыря. Затем, по передне-медиальной части рассекается серозный покров и вскрывается соответственно треугольник Кало. Дальнейшее выделение пузырного протока и артерии, как правило, больших затрудненный не вызывает (Удост. рац. предлож. № 3261-Р- 477 от 10.12.2011 г.).

Для достижения хороших результатов ЛХЭ, а также снижения показателей осложнений, как общего характера, так и обусловленных компонентами МС, немаловажное значение имеет адекватное послеоперационное ведение. Основой тактики послеоперационного ведения больных считаем продолжение комплексной терапии, начатой в предоперационном периоде.

Первые 6-8 часов больных наблюдали в палате интенсивной терапии, продолжая непрерывный мониторинг гемодинамики и параметров дыхания. Объем инфузионной терапии, применение анальгетиков и спазмолитиков было индивидуальным. Антибактериальную, антиферментную терапию, а также применение Н2-блокаторов продолжали не мене 3-х суток после операции. Картина пареза кишечника в основном ликвидировалась за этот период, и не требовала дополнительных мероприятий. Соответствующий объем инфузионной терапии с коррекцией электролитов крови, раннее назначение препаратов, стимулирующих моторику кишечника, этому благоприятствовали.

Ориентируясь на показатели гемодинамики продолжали гипотензивную терапию ранее назначенными препаратами. Лишь у 4 (4,1%) больных потребовалась дополнительная коррекция гипотензивной терапии. Также в послеоперационном периоде продолжали антиоксидантную терапию раствором реамберина в течение 3-х суток с целью коррекции проявления окислительного стресса и активации антиоксидантной защиты. Больных активизировали в пределах палаты после полного пробуждения от наркоза начиная с 6-12- часов от окончания операции, а эластичные бинты нижних конечностей снимали после 810 часов. Больным с нарушением функции внешнего дыхания продолжали ингаляцию отхаркивающих средств, дыхательную гимнастику и вибромассаж грудной клетки, дополняли терапию бронхолитиками в течение первых 2-3 суток. Выделения из дренажа в первые сутки было от 20-50 мл и носило серозно-геморрагический характер, на вторые и трети сутки объем выделяемой жидкости по дренажным трубкам уменьшился или прекращался, после чего трубки удалялись.

Всем больным без исключения на первые или вторые сутки проводили УЗИ брюшной полости для исключения патологических скоплений и оценки состояния желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Только у 5 (5,2%) больных отмечено ограниченное скопление жидкости в ложе желчного пузыря. Противовоспалительные препараты были эффективными.

В послеоперационном периоде у больных с сахарным диабетом продолжали мониторинг уровня сахара в крови на фоне проводимой пшокликемической те-

рапии. Так, интраоперационно вследствие стресса и травмы отмечалось достоверное (рП0,05) повышение уровня сахара по сравнению с доопераиионным и средний показатель составил 9,3±0,44 мкмол/л. В послеоперационном периоде отмечается положительная динамика и достоверное снижение уровня сахара крови (рП0,05), к третьим суткам показатель достигает нормы (рис. 3.).

| —«— Показатель (п=18) |

1Я и -

Рис. 3. Динамика уровня сахара в крови при ОКХ до и после ЛХЭ,

При анализе ближайших результатов ЛХЭ мы исходили из оценки специфических хирургических и общих показателей, характерных для проявления метаболического синдрома.

Конверсия после диагностического этапа лапароскопии и в ходе операции из-за технических сложностей потребовалась у 5 (5,2%) больных. Компоненты МС не являлись причиной конверсии. У 94,8% больных операция завершена эндоскопическим методом. Длительность операции в среднем составляла 65,3±3,02 мин. В послеоперационном периоде в палатах интенсивной терапии больных наблюдали 8±1,5 часов. Послеоперационное пребывание больных в стационаре составило 2,8±0,2 койко-дней. Показатели послеоперационных осложнений общего характера и обусловленные МС приведены в табл.8.

Таблица 8

Послеоперационные осложнения у больных ОКХ с МС (п=96)

Осложнения Количество больных %

Нагноение троакарных ран 2 2,08

Желчный перитонит 1 1,04

Пневмония 1 1,04

Илеофеморальный венозный тромбоз 1 1,04

Нестабильность показателей АД 4 4,16

Гипергликемия 3 3,12

Летальный исход 1 1,04

Причиной нагноения эпигастральной троакарной раны у 2 (2,08%) больных считаем инфицирование подкожной клетчатки при извлечении деструктивного желчного пузыря и последующее неадекватное дренирование раны.

При детальном анализе причин нестабильности показателей артериального давления у 4 (4,16%) больных, которых наблюдали в основном в первые сутки послеоперационного периода, установлено, что данное состояние связано с сильным болевым синдромом и более злокачественным характером течения АГ. Проведение дополнительной гипотензивной терапии способствовало стабилизации гемодинамики без осложнений.

У 1 (1,04%) больного на четвертые сутки послеоперационного периода наблюдали клинические симптомы илеофеморального венозного тромбоза правой нижней конечности, что связываем с ограничением объема инфузионной терапии, малоподвижностью и отказом от приема препаратов в связи с психическими расстройствами. Больному проведена комплексная консервативная терапия.

Желчный перитонит развился у 1 (1,04%) больного, что, к сожалению, было иагностировано на третье сутки после операции. Релапароскопически установлено прорезывание культи пузырного протока у стенки холедоха, что устранено ушиванием лапаротомным доступом. Исход благоприятный.

Пневмония развилась у 1 (1,04%) больной, поступившей с картиной острой респираторной вирусной инфекции.

Летальный исход у 1 (1,04%) больной наступил на 2 сутки после операции вследствие острого инфаркта миокарда.

Наши наблюдения показали, что не всегда по данным клинических признаков и УЗИ можно судить о характере патологических изменений в желчном пузыре. При скудности клинических симптомов больше ориентировались на данные УЗИ - утолщение стенок, увеличение размеров, локализация конкрементов у шейки пузыря, характер содержимого пузыря.

В макроскопической и микроскопической характеристике удаленного желчного пузыря преобладали деструктивные изменения- 76,06%, это еще раз свидетельствует о необходимости выбора активной хирургической тактики при лечении ОКХ у больных с МС.

Таким образом, ОКХ с МС отличается относительно скудной клинической картиной в начале острого приступа, что, по-видимому, обусловлено одномоментным прогрессированием компонентов МС. По нашему мнению, это одна из основных причин позднего обращения больных за хирургической помощью. Наряду с тщательной оценкой клинических проявлений основного заболевания, УЗИ, особенно с динамическим анализом данных, позволяет выбрать адекватную хирургическую тактику. Несмотря на различные проявления острого приступа, эффективность консервативных мероприятий, в абсолютном большинстве случаев больные нуждаются в ургентном проведении ЛХЭ. В связи с этим, хирургическая тактика должна быть направлена на скорейшее проведение ЛХЭ, с максимальной коррекцией жизненно важных показателей в кратчайшие сроки после госпитализации, что и увеличивает шансы реализации операции лапаро-

скопическим методом. Данная индивидуально-активная хирургическая тактика должна быть направлена на снижение риска фатальных осложнений, вероятно развивающиеся из-за сопровождающих компонентов метаболического синдрома, что доказано многочисленными исследованиями в этом направлении. Пред- и послеоперационная целенаправленная коррекция нарушений антиоксидантной системы благоприятствует достижению положительных результатов.

Выводы

1. Клиническая картина острого калькулёзного холецистита у больных с метаболическим синдромом характеризуется более выраженными общесоматическими проявлениями, обусловленными фоновыми компонентами метаболического синдрома, что затрудняет объективную оценку основного заболевания.

2. Острый калькулёзный холецистит у больных с метаболическим синдромом сопровождается окислительным стрессом, требующем проведения адекватной коррекции на всех этапах стационарного перебывания больных, что положительно влияет на исходы лечения.

3. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных проводится индивидуально с учетом выраженности компонентов метаболического синдрома, возраста, давности приступа острого калькулёзного холецистита и наличия осложнений.

4. Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора у больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом. Возможности успешного применения данного метода возрастают после комплексной предоперационной подготовки и адекватном техническом выполнении операции, что по нашим данным достигнуто у 94,8% больных.

Практические рекомендации

1. Комплексная оценка тяжести состояния больных острым калькулёзным холециститом с метаболическим синдромом считается полноценной при проведении клинико-лабораторного и функционального обследования, наряду с клиническим.

2. В схему предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных должны включаться мероприятия, направленные на коррекцию нарушений основных параметров гомеостаза с учетом выраженности компонентов метаболического синдрома.

3. С учетом полученных результатов исследования о выраженности окислительного стресса при остром калькулёзном холецистите больным с метаболическим синдромом рекомендуется проведение антиоксидантной терапии на всех этапах лечения.

4. Возможности успешного выполнения лапароскопической холецистэктомии выше в начальном периоде острого приступа калькулёзного холецистита, в тоже время окончательное решение следует принят после диагностического этапа лапароскопии.

Список опубликованных работ, по теме диссертации:

1. Бокиев Ф.Б., Усманов Д.Н. Метаболический синдром у больных с острым калькулёзным холециститом. Материалы 58 годичной юбилейной науч. - практ. конф., посвященной 100-летию со дня рождения академика К.Т.Таджиева. «Внедрение достижений современной науки в медицину». Душанбе. 2010. С.55-56.

2. Рашидов Ф.Ш., Бокиев Ф.Б., Усманов Ч.Н. Сложности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у больных с ожирением. Материалы XV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. 2011.С. 199-201.

3. Бокиев Ф.Б., Усманов Ч.Н., Рахмонов И.Ш. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у больных с артериальной гипертонией. Материалы науч. практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ. «Проблемы и достижения современной медицины». Душанбе. 2011. С.424-430.

4. Усманов Н.У., Рашидов Ф.Ш., Бокиев Ф.Б. Острый холецистит и сопутствующий метаболический синдром в хирургии. Вестник Авиценны - № 2. Душанбе. 2011. С. 123-129.

5. Коррекция показателей повышенного артериального давления при остром холецистите у больных с метаболическим синдромом-артериальной гипертонией. / Ф.Б.Бокиев [и др.] // Материалы 59 годичной юбилейной науч. - практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 20-летию Государственной независимости РТ. «Роль медицинской науки в оздоровлении общества». Душанбе. 2011. С.247-248.

6. Бокиев Ф.Б., Усманов Н.У., Курбанова М.О. Острый холецистит и лапароскопическая холецистэктомия у больных с артериальной гипертонией - метаболическим синдромом. Доклады АН РТ Т.54 № 10. Душанбе. 2011. С.856-862.

7. Бокиев Ф.Б., Усманов Д.Н. Возможности эндовидеохирургии при остром холецистите у больных с абдоминальным ожирением. Материалы годичной науч. -практ. конф. молодых ученых и студентов с ТГМУ с международным участием, посвященной 90-летию профессора С.ИРахимова. «Современная медицина в Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития». Душанбе. 2012 С. 199.

8. Бокиев Ф.Б., Мурадова O.K. Изменение функции внешнего дыхания на высоте приступа острого холецистита у больных с метаболическим синдромом. Материалы годичной науч. - практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ с международным участием, посвященной 90-летию профессора С.И.Рахимова. «Современная медицина в Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития». Душанбе. 2012. С.120.

9. Бокиев Ф.Б. Динамика показателей антиоксидантной системы до и после лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите и метаболическом синдроме. Материалы Ш науч. - практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Душанбе. 2012. С. 172.

10. Факторы риска конверсии при лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом с метаболическим синдромом. Ф.Б.Бокиев [и др.] Материалы III науч. - практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Душанбе. 2012. С. 173.

11. Бокиев Ф.Б., Амонов Ш.Н., Д.Н.Усманов Принципы предоперационной подготовки при остром холецистите и метаболическом синдроме. Сборник статей 60 годичной юбилейной науч. практ. - конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию член-корр. РАМН профессору Ю.Б.Исхаки «Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки». Душанбе. 2012. С.403-406.

12. Усманов Н.У., Бокиев Ф.Б. Окислительный стресс и особенности его проявления при остром калькулёзном холецистите и метаболическом синдроме. Материалы науч.- практ. конф. с международным участием «Достижения современной гастроэнтерологии». Душанбе. 2012. С.105-108.

Рацпредложение

1.Рашидов Ф.Ш., Рахмонов Ч.А., Бокиев Ф.Б. «Способ мобилизации стенки желчного пузыря». Удост. рац. предлож. № 3261-Р- 477, выданное ТГМУ от 10.12.2011.

Список сокращений

АГ- артериальная гипертензия АД- артериальное давление АК- аскорбиновая кислота АОС- антиоксидантная система ЖКБ- желчнокаменная болезнь КДО- конечно-диастолический объем КДР- конечно-диастолический размер КСО- конечно-систолический объем КСР- конечно-систолический размер МДА- малоновый диальдегид

МОАГ - Международная организация по артериальной гипертонии

МС- метаболический синдром

ОКХ- острый калькулёзный холецистит

ПОЛ- перекисное окисление липидов

СОД- супероксиддисмутаза

ССС- сердечно- сосудистая система

УЗИ — ультразвуковое исследование

УО - ударный объём

ФВС- фракция выброса сердца

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография

Подписан в печать 19.10.2013 г. Формат 60x84,1/16. Бумага офсетная Усл. печ. л. 4.0

Заказ № 55.тираж-100 Печатано в типографии «Кайхон»