Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка у больных старших возрастных групп

На правах рукописи

ииаиБО 1В"7

МЕРГЕНОВ Мурат Максимович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских паук

2 4 МАЙ 2007

Великий Новгород

2007 г

003060167

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

А П.Уханов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

А.М Беляев

Доктор медицинских наук, профессор

В.Г Черенков

Ведущее учреждение:

ГУ Российский онкологический научный центр имени Н.Н Блохина РАМН, г. Москва

На заседании диссертационного совета Д212168 10

при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Державина, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « 28 » апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита состоится « 29 » мая 2007 года 14

о о

кандидат медицинских наук, доцент

М.Н.Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак желудка остается одним из самых распространенных злокачественных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания В Европе уровень заболеваемости составляет 35,7 на 100 тыс. населения. В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (Двойрин В В с соавт. 1996, Сельчук В Ю , Никулин М П. 2003) По данным Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина в 2004 году в России распространенность рака желудка составила 91,9 на 100000 населения.

Оперативное лечение рака желудка является методом выбора и является единственным шансом на выздоровление (Давыдов МИ с соавт 2000) Несмотря на определенные успехи в оперативном лечении рака желудка, на сегодняшний день пока нет оснований, признать результаты хирургических вмешательств удовлетворительными. Об этом говорят достаточно высокие цифры послеоперационной летальности 15-20%, низкие показатели операбельности и резектабельности больных, составляющие в среднем 51%-62,1% (Клоков С С.1998) По данным II. БашЬтв Я & а1. (1995), показатель резектабельности напрямую зависит от возраста пациентов Одним из путей снижения количества нерезектабельных случаев многие отечественные и зарубежные хирурги считают увеличение объема хирургического вмешательства за счет резекции соседних с желудком органов, вовлеченных в опухолевый процесс Однако такие операции травматичны, продолжительны по времени и сопровождаются достаточно большим количеством послеоперационных осложнений и летальных исходов. Остаются пока неудовлетворительными и показатели 5-летней выживаемости, которые составляют 20 - 35 % от числа радикально оперированных больных.

В последнее время в хирургическом лечении рака желудка находит широкое применение расширенная лимфаденэктомия, что, по мнению многих

3

исследователей, должно увеличить радикализм операций, повысить эффективность хирургических вмешательств, удлинить период времени без рецидивов и метастазов, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения (Давыдов МИ. 1995, 2000, 2001, Клоков С С. 1998, Черноусов АФ. 1991, Bonnenkamp JJ et al. 1995,1999) Однако, среди специалистов нет единого мнения в отношении целесообразности выполнения лимфаденэктомии и оценки ее результатов Не выяснены до конца вопросы классификации групп лимфатических узлов, подлежащих удалению, объем и виды лимфодиссекции, методика выполнения и последовательность ее этапов, а так же влияния ее на ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных раком желудка Выбор оптимального варианта лечения больных раком желудка до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем в хирургической онкологии

Серьезной медицинской, социальной проблемой в настоящее время является изменение демографической ситуации во многих странах мира, в том числе и в России - перераспределение возрастной структуры населения за счет увеличения числа людей пожилого и старческого возраста. В Российской Федерации доля лиц старше трудоспособного возраста составляет 20-25 %, т е каждый четвертый- пятый житель — пенсионер по возрасту (Батагов С Я, 2004) По данным литературы среди больных раком желудка доля пациентов старших возрастных групп составляет 50 - 72,6 % (Давыдов М.И. с соавт. 2005, Saidi Р et al 2004).

Частота рака желудка достигает своего пика у больных седьмой декады жизни и гораздо реже злокачественное поражение желудка встречается у больных до 40 лет, при этом у больных старших возрастных групп преобладает поражение дистальной части желудка и чаще наблюдаются высокодифференцированные опухоли, в то время как у молодых пациентов преобладают низкодифференцированные опухоли инфильтративного типа (Hirano Т et al 1990, Rohde Н et al. 1991, Tamura P et al. 1960)

До настоящего времени не существует единого мнения о возможности хирургического лечения рака желудка у больных пожилого и старческого возраста Так считают, что возраст 65 лет является противопоказанием для выполнения радикальных операций при раке желудка. Другие авторы указывают, что возраст сам по себе не должен служить препятствием к хирургической операции, при этом непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения у пожилых больных вполне сопоставимы с таковыми у пациентов молодого возраста (Maehara Y et al 1995, Matsushita I et al. 2002, Saidi P F et al 2004)

У больных старших возрастных групп злокачественное заболевание нередко протекает на фоне тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что значительно затрудняет хирургическое лечение этой группы больных Послеоперационная летальность после радикальных операций среди больных пожилого возраста колеблется в пределах 8 3 - 14 5 % (Saidi Р F et al 2004).

Таким образом, преобладание среди больных раком желудка лиц старших возрастных групп, неоднозначность мнений в отношении целесообразности выполнения комбинированных вмешательств и лимфодиссекции у этой группы больных, различия во взглядах на показания и противопоказания к их выполнению, обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения рака желудка у больных старших возрастных групп за счет разработки индивидуализированного подхода в выборе хирургической технологии, основанной на применении радикальных операций с лимфодиссекцией

Задачи исследования

1 Изучить материалы клиники по лечению рака желудка, выделив отдельно группу больных пожилого и старческого возраста

2 Оценить факторы риска хирургического лечения онкогериатрических больных и разработать схему предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с учетом фоновой патологии.

3 Изучить возможности лапароскопии в плане уточняющей диагностики и стадирования рака желудка и отбора больных для выполнения радикального хирургического пособия

4 Оценить эффективность различных методов лимфодисекции, изучить вариантную анатомию левой желудочной артерии, разработать меры профилактики осложнений и определить влияние лимфодиссекции на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка

5. Провести анализ исходов радикальных операций по поводу рака желудка у больных старших возрастных групп и разработать практические рекомендации по хирургическому лечению пациентов пожилого и старческого возраста Научная новизна исследования

1 Применение комплексного подхода с участием смежных специалистов

в предоперационной оценке состояния больного и ведении послеоперационного периода, индивидуализированная тактика в выполнении радикальных операций при раке желудка у больных старших возрастных групп позволит повысить эффективность и улучшить результаты хирургического метода лечения

2 Изучены возможности лапароскопии в уточнении стадии заболевания и отборе больных для радикальной операции Уточнены показания и

противопоказания к выполнению комбинированных операций на желудке у больных старших возрастных групп

3 Модифицированы методики операций при распространенном раке желудка в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по желудку, формы ее роста, наличия метастазов в различные бассейны лимфатического аппарата желудка

4 Показаны целесообразность и необходимость выполнения лимфодиссекции, как обязательного этапа в ходе комбинированной субтотальной резекции желудка и гастрэктомии и как одного из методов повышения эффективности хирургического лечения рака желудка, при этом изучена вариантная анатомия левой желудочной артерии и разработаны меры по профилактике осложнений лимфодиссекции

Практическая значимость исследования

Разработана тактика лечения больных раком желудка у больных старших возрастных групп с учетом стадии заболевания и факторов риска хирургического лечения. Применение индивидуализированного подхода к выбору оперативного пособия и послеоперационного ведения у больных раком желудка пожилого и старческого возраста, позволяет повысить радикальность операций, улучшить непосредственные и отдаленные результаты

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. В структуре больных раком желудка преобладают больные пожилого и старческого возраста, имеющие различные факторы риска, что требует комплексного подхода к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с участием смежных специалистов.

2. Повышение показателей операбельности и резектабельности местно-распространенного рака желудка, с учетом уточнения показаний и противопоказаний возможно за счет выполнения комбинированных операций

3. Использование диагностической лапароскопии позволяет уточнить стадию заболевания, улучшить отбор больных к выполнению радикальной операции и в ряде случаев достаточно обоснованно позволяет отказаться от проведения пробной лапаротомии.

4. Целесообразность и необходимость выполнения лимфодиссекции как обязательного этапа комбинированной субтотальной резекции желудка и гастрэктомии, обоснованы повышением эффективности хирургического лечения рака желудка

5. Применение индивидуализированного подхода к выбору хирургической технологии, позволяет существенно уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность в раннем послеоперационном периоде и улучшить результаты операций в отдаленные сроки наблюдения.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, имеется одно рационализаторское предложение

Апробация работы: основные результаты и положения исследования были представлены и обсуждены на Российском съезде хирургов (Ростов-на-Дону 2005), IX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2005), 13 Европейском конгрессе онкологов ( Париж 2005), XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск 2005), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006, конференции «Дни Российского научного центра им Н.НБлохина в Самарской области. Самара 2006, X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 февраля 2007)

Объем и структура работы. Диссертация написана на 114 страницах текста Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список использованной литературы включает 154 источника из них 47 отечественных и 107 иностранных Работа иллюстрирована 12 таблицами и 24 рисунками

Материалы и методы исследования

В данном исследовании анализируются результатов обследования лечения 384 больных раком желудка, находившихся на стационарном лечении в период с 1992 по 2006 годы в ошсохирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода. Среди 384 больных раком желудка мужчин было 219 (57,0%), женщин 165 (43,0 %) Наибольшее число больных - 322 (83,9 %) было пожилого и старческого возраста, при этом среди пациентов старшей возрастной группы преобладали мужчины Преобладание больных раком желудка старших возрастных групп объясняется организационными моментами, в частности тем, что онкохирургическое отделение, являясь территориальным подразделением областного онкологического диспансера располагается в условиях многопрофильной больницы, где есть возможность проведения всестороннего обследования и подготовки больных с различной соматической патологией, что и обусловило концентрацию в данное отделение гериатрического контингента больных

Экзофитный рост опухоли имел место у 184 (47,9 %) больных, эндофитный - у 107 (27,8 %), смешанный - у 93 (24,3 %) У 88,3 % пациентов опухоль распространилась (11В-1У ст) за пределы желудка с наличием метастазов в регионарных (11В-ПШ ст) - у 71,1 % и отдаленных (IV ст) метастазов у 17,2 % больных

Среди больных раком желудка, особенно старших возрастных групп, были диагностированы сопутствующие заболевания (хроническая шпемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), сахарный диабет и другие.

Первое место среди сопутствующих заболеваний занимала сердечнососудистая патология. У 32 % больных диагностировано 3 и более сопутствующих заболеваний, 2 заболевания— у 36 % ив 34 % клинических случаев - 1 заболевание.

У большинства больных имелось сочетание таких заболеваний как: ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь - 32,3 %, ИБС и нарушение ритма — 20,8%, ИБС и патология легких (пневмосклероз, эмфизема, трахеобронхит, бронхиальная астма) - 11,6%, ИБС и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гепатит, панкреатит, холецистит) — 12,6%, ИБС и сахарного диабета - 8,3% В прочие заболевания вошли хронические заболевания почек, печени, поджелудочной железы, ревматоидные и обменные полиартриты, остеохондроз позвоночника, дисциркуляторная энцефалопатия (14,4%)

С целью объективной оценки предполагаемого прогноза планируемого хирургического вмешательства и составления программы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного была разработана система балльной оценки факторов риска предстоящей операции, связанных с возрастом, степенью распространения опухоли и ее осложнениями, сопутствующими заболеваниями и функциональными показателями больного Каждый фактор оценивали по пятибалльной системе в зависимости от степени или стадии заболевания, характера осложнений, тяжести сопутствующей патологии Риск послеоперационных осложнений и летального исхода оценивали путем суммарного сложения факторов и разделяем на 3 степени

I степень — сумма баллов от 8 до 16. Больной может быть оперирован в предполагаемом объеме, риск осложнений минимален. Больные нуждаются в осмотре терапевта, при необходимости кратковременной предоперационной подготовке Длительность пребывания больных в условиях отделения интенсивной терапии после операции — 2-3 дня

П степень - сумма баллов выше 16 но менее 24 Риск развития послеоперационных осложнений высокий. Больные нуждаются в консультации

профильных специалистов (кардиолог, пульмоноголог, эндокринолог и проведении предоперационной подготовки с участием вышеуказанных специалистов Длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии после операции 4-6 дней

Ш степень — сумма баллов выше 24, операционный риск крайне высок Операция сопряжена с тяжелыми послеоперационными осложнениями, и, может быть выполнена после коллегиальной оценки функциональных показателей больного и их стабилизации после предоперационной подготовки В случае отсутствия эффекта от предоперационной корррекции нарушений функциональных показателей пациента операция, скорее всего, в предполагаемом объеме непереносима для пациента

Была проведена оценка возможности лапароскопии в плане уточняющей диагностики и стадирования рака желудка и отбора больных для выполнения радикального хирургического пособия Эндовидеохирургические вмешательства были выполнены у 79 пациентов Среди них мужчин было 54, женщин - 25. Возраст больных варьировал от 43 до 76 лет. Всем больным производилось фиброгастроскопическое или рентгенологическое исследование желудка, ультразвуковое сканирование брюшной полости У 48 больных был рак тела желудка и у 31 больного опухоль выходного отдела желудка Лапароскопия использовалась, как этап оперативного лечения для оценки стадии заболевания и возможности радикальной операции.

Среди 79 оперированных больных при лапароскопии признаки явной неоперабельности, к которым мы относим наличие отдаленных метастазов в брюшину, печень, яичники, наличие асцитической жидкости, обнаружены у 31 пациентов (39,3 %) и операция закончена эндоскопической эксплорацией брюшной полости, биопсией метастатических узлов и эвакуацией асцитической жидкости для цитологического исследования В последующем больные на 3-4 сутки выписывались на амбулаторное лечение для проведения симптоматической терапии.

У 48 больных (60,7 %) признаков явной неоперабелыгости не выявлено и предпринята лапаротомия, при которой у 39 пациентов (49,4 %) обнаружена резектабельная опухоль и осуществлена радикальная операция-субтотальная резекция желудка у 28, гастрэктомия у 11 больных.

У 9 больных при лапаротомии и ревизии брюшной полости обнаружена неподвижная, прорастающая в соседние органы опухоль с наличием конгломератов забрюшинных или парааортальных метастатических узлов, что указывало на нерезектабельный характер опухоли, в связи с чем у 5 больных операция закончена эксплорацией брюшной полости, а у 4 больных со стенозирующим раком выходного отдела желудка выполнена гастроэнтеростомия Таким образом ложноотрицательный результат лапароскопии, указывающий на операбельный характер опухоли отмечен у 9 из 79 больных (11,4%)

Использование видеолапароскопии в определении стадии и оценки операбельности больных раком желудка имеет большое значение, так как позволяет с достаточно большой долей достоверности оценить степень поражения органа и прорастания опухоли в соседние структуры, выявить очаги отдаленного метастазирования в печень, брюшину. В ряде случаев метод позволяет отказаться от широкой лапаротомии и выполнить малоинвазивные паллиативные лапароскопические вмешательства, в частности, гастростомию и гастроэнтеростомию при стенозирующих опухолях кардиального и выходного отделов желудка

Всего выполнено 318 радикальных операций при этом у 172 больных выполнены гастрэктомия и у 146 пациентов субтотальная резекция желудка. Комбинированные хирургические вмешательства осуществлены у 129 больных (40,6%) Из комбинированных вмешательств гастрэктомия выполнена у 112 больных (35,2 %), субтотальная дистальная резекция желудка у 17 больных (5,3 %).

С целью более лучшей экспозиции тканей и облегчения манипуляций в брюшной полости нами разработан новый вариант ранорасширителя, который

сочетает в себе свойства как реечных так и салазковых расширителей операционной раны и позволяет применять элементы расширителя Сигала (Патент на полезную модель № 58894 Расширитель-подъемник реберных дуг Заявка № 2006127915. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 декабря 2006 года)

У 68 больных раком желудка операции были дополнены лимфодиссекций по Б2 при этом у 52 больных выполнена гастрэктомия и у 16 субтотальная резекция желудка

По результатам гистологического исследования метастазы в регионарные лимфатические узла обнаружены у 52 больных (76,5 %), причем у 41 больного (60,9 %) выявлены метастазы в лимфатический коллектор N 2, т е 7-11 группы лимфатических узлов.

Необходимо отметить сравнительно частое поражение лимфатических узлов по ходу общей печеночной артерии (41 %), вокруг ветвления чревного ствола (31 %), в печеночно-двенадцатиперстной связке (28 %), т.е группах, которые при операциях с лимфодиссекцией по Б1, не подвергаются иссечению Осложнений связанных с лимфодиссекцией по 02 мы не наблюдали

Таким образом, внедрение лифодиссекции по 02 при раке желудка повысило радикальность операций и позволило удалить у 60,9 % больных лимфатические узлы париетальных забрюшинных групп.

Первично-множественные злокачественные опухоли в настоящее время не являются казуистикой, но представляют чрезвычайно сложную и не до конца решенную проблему онкологии В своей работе мы наблюдали 13 больных с первично-множественными опухолями, где одной из локализаций злокачественного заболевания был желудок (3,4 %). У 11 больных было синхронный и у 2 пациентов метахронный первично-множественный рак (табл 1)

Локализация и стадии рака желудка при первичио-миожествсиных злокачественных опухолях

№ Локализация и стадия рака желудка Локализация и стадия синхронного рака Локализация и стадия мстахроиного рака

1 Антральный отдел Т2Ж)М0 Слепая кишка №ШМ0

2 Антральный отдел ТШОМО Шейка матки Т1аШМ0

3 Антральный отдел Т2М)М0 Среднеампулярный отдел прямой кишки ТШОМО

4 Тело желудка Т2ШМ0 Ректосигмоидный отдел толстой кишки ТЗШМО

5 Тело желудка ТЗШМО Слепая кишка ТШОМО

6 Тело желудка Т4Ы1М0 Сигмовидная кишка ТЗШМО

7 Тело желудка ТЗШМО Селезеночный изгиб ободочной кишки ТЗШМО

8 Тело желудка ТЗШМО Левая почка

9 Выходной отдел желудка ТЗШМО Сигмовидная кишка ТЗШМО

10 Тело желудка ТЗШМО Нижняя губа ТШ1М0

11 Кардиальный отдел желудка Выходной отдел желудка

12 Тело желудка Предстательная железа

13 Выходной отдел желудка ТЗИОМО Щитовидная железа Т2ШМ0 Правая молочная железа ТШОМО

Среди 13 больных только одна пациентка (7,7 %) была в возрасте до 6о

лет, остальные больные (92,3 %) были пожилого и старческого возраста, причем старше 60 лет было 6 (46,2 %) и старше 70 лет 4 больных (30,8 %).

У 10 больных с синхронным первично-множественным раком были выполнены симультанные операции. Характер их представлен в таблице 2

Характер симультанных операций при раке желудка при первично-множественных злокачественных опухолях

№ Операция на желудке Симультаппая операция

1 Субтотальная резекция желудка Правосторонняя гемиколэктомия

2 Субтотальная резекция желудка Экстирпация матки с придатками

3 Субтотальная резекция желудка Трансанальное иссечение опухоли прямой кишки

4 Субтотальная резекция желудка Резекция сигмовидной кишки

5 Гастроспленэ ктомия, дистальная резекция поджелудочной железы Резекция сигмовидной кишки

6 Гастрэктомия Левосторонняя гемиколэктомия

7 Гастрэктомия, спленэктомия Левосторонняя нефрэктомия

8 Гастрэктомия Операция Гартмана

9 Гастрэктомия у больного с двойной опухолью желудка

10 Гастрэктомия Билатеральная орхэкгомия

У больных с метахронным раком операции были выполнены по мере

выявления второй опухоли Так у одного больного, перенесшего гастрэктомию, спленэктомию по поводу рака желудка T3N1M0, через год после операции при диспансерном исследовании при колоноскопии обнаружена опухоль слепой кишки T1N0M0 Больному выполнена правосторонняя гемиколэктомия с благоприятным исходом. У второго больного ранее перенесшего курс лучевой терапии по поводу рака нижней губы и гастрэктомию по поводу рака желудка через 9 месяцев обнаружены метастазы рака нижней губы в шейные лимфоузлы Больному выполнена операция Ванаха У одной больной наблюдалась тройная локализация первичного синхронного новообразования, в частности рак желудка, щитовидной железы, правой молочной железы.

В послеоперационном периоде наблюдалось 2 осложнения (15,4 %) -подциафрагмальный гнойник слева у одного больного и послеоперационный панкреатит у второго больного Умер один больной (7,7 %) на 10 сутки после операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности Причиной смерти явился острый инфаркт миокарда Осложнений со стороны органов брюшной полости не выявлено

Проведенный анализ результатов лечения данной категории больных показал, что рак желудка может сочетаться с другими злокачественными заболеваниями, как пищеварительной системы, так и других органов Больные с раком желудка должны обследоваться максимально полно с целью выявления возможных опухолей других локализаций Лечение больных с синхронным первично-множественным злокачественным поражением желудка и опухолями других локализаций должно осуществляться по общепринятым радикальным принципам. Пожилой возраст, при наличии удовлетворительных функциональных показателей, не является противопоказанием к радикальному хирургическому лечению этой категории больных.

Было проведено исследование непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка у онкогериатрических больных. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 65 больных (20,4%), при этом у 23 пациентов они (7,2 %) привели к летальному исходу. Воспалительные послеоперационные осложнения развились у наибольшего числа больных - у 45 (14,2 %), к ним мы относим недостаточность швов гастроэнтеро- и эзофагоеюноанастомозов, перитонит и внутрибрюшные абсцессы, послеоперационный панкреатит, пневмонию, осложнения заживления операционной раны.

Вторую группу послеоперационных осложнений составили осложнения со стороны сердечно-сосудистой и свертывающей системы крови - 20 (6,3 %) наблюдений Среди них такое грозное и труднопрогнозируемое осложнение как тромбоэмболия легочной артерии, отмечена у 5 (1,6 %) пациентов больных и в 4 (1,3 %) наблюдениях привела к летальному исходу. Возрастные изменения кровеносных сосудов у онкогериатрических больных отразились на характере послеоперационных осложнений, так у 2 больных (0,6 %) имелся тромбоз сосудов брыжейки тонкой кишки, у 2 больных (0,6 %) ишемический инсульт, у 5 больных (1,6%) тромбофлебит на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей Острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 6 больных, на фоне ишемической болезни сердца,

атеросклеротического кардиосклероза и во всех случаях привела к летальному исходу

Анализ непосредственных результатов радикальных операций по поводу рака желудка у больных пожилого и старческого возраста показывает, что, несмотря на то, что послеоперационные осложнения со стороны сердечнососудистой и свертывающей системы по частоте занимали второе место, они были более фатальными и в 60,9 % случаев (у 14 из 23 больных) явились непосредственной причиной смерти. Лидирующее место среди причин смерти принадлежит острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне атеросклероза коронарных артерий и атеросклеротического кардиосклероза, которая явилась наиболее частой причиной смерти

Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка у больных пожилого и старческого возраста изучены у 145 больных после радикальных операций, из которых у 84 была выполнена гастрэктомия и 61 резекция желудка Мужчин было 92, женщин 53 У 97 больных (66,9 %) отмечены высоко- и умеренно дифференцированные формы аденокарциномы, у 48 (33,1 %) пациентов наблюдались низкодифференцированные формы Операция по поводу экзофитной опухоли предпринята у 65 больных (44,8 %), эндофитной у 38 (26,2 %) смешанной у 42 пациентов (29,0 %)

При проведении анализа выживаемости в соответствии с функцией Каплана-Мейера выявлено что максимум летальности наблюдается в первые два года после оперативного вмешательства (рис 1)

Функция распределения указывает, что максимальная летальность в пределах 0,7 % наблюдается в первый год наблюдения Таким образом можно считать, что наиболее тщательно диспансерное наблюдение за больными должно проводиться именно в первые два года В последующие годы наблюдения начинает срабатывать функция естественного дожития, характерная для гериатрической популяции (рис. 2)

Фувкцяя выживаемости О Завершен + Цевэуршр

V) е< V) 9 V) V)

о « а с» Г) п

о N N о> о N с» N «5» N о N «ч

Время жизни

Рис. 2 Характеристика функции выживаемости больных после операции по поводу рака желудка. Кривая Каплапа-Мейера.

Изучение матричной зависимости летальности после радикальных операций по поводу рака желудка у гериатрических больных показало, что 60,0% пациентов погибают в первые 5 лет после операции (табл 3).

Таблица 3

Характеристика матричной зависимости летальности больных после радикальных операций по поводу рака желудка (%)

Года 2001 2002 2003 2004 2005 5 летняя леталыгос ть

2001 22,9 28,6 5,7 2,9 0,0 60,0

2002 20,0 0,0 20,0 6,7 46,7

2003 31,3 18,8 12,5 62,5

2004 10,8 40,5 51,4

2005 19,0 19,0

Выживаемость свыше 3 лет после радикальных операций наблюдается у 68,8 % больных, свыше 5 лет у 40 % (таблица 4)

Таблица 4

Характеристика матричной зависимости выживаемости больных после радикальных операций по поводу рака желудка (%)

Года 2001 2002 2003 2004 2005 5 летняя выживаемость

2001 77,1 71,4 943 97,1 100,0 40,0

2002 80,0 100,0 80,0 933 533

2003 68,8 813 873 37,5

2004 89,2 593 48,6

2005 81,0 81,0

Использование лимфаденэктомии по Б2 при выполнении субтотальной резекции желудка и гастрэктомии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения причем продолжительность жизни этих больных в 1,5 раза превышает таковую у больных, которым лимфаденэктомия не производилась.

Полученные нами результаты согласуются с данными изучения отдаленных результатов, показавших, что 5 летняя выживаемость находится в зависимости от наличия и степени метастазирования в регионарные лимфатические узлы и типа роста опухоли

выводы

1 Анализ материалов клиники показал, что среди больных раком желудка старших возрастных групп у 88,3 % пациентов опухоль распространяется за пределы желудка с наличием метастазов в регионарных (ПВ-ГОВ и) -у 71,1% и отдаленных (IV ст) метастазов у 17,2 % больных

2. Применение видеолапароскопии значительно расширяет возможности установления стадии рака желудка, диагностики отдаленных метастазов и оценки операбельности больных У 38,3 % больных с помощью эндовидеохирургии можно установить явные признаки запущенности процесса, что позволяет отказаться от проведения лапаротомии Данный метод особенно предпочтителен у больных пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию.

3. У больных пожилого и старческого возраста послеоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой и свертывающей системы крови по частоте занимают второе место, но по своей тяжести являются более фатальными и у 60,9 % пациентов являются непосредственной причиной смерти.

4. Лечение больных с синхронным первично-множественным злокачественным поражением желудка и опухолями других локализаций должно осуществляться по общепринятым радикальным принципам, при этом пожилой возраст, при наличии удовлетворительных функциональных показателей, не является противопоказанием к радикальному хирургическому лечению этой категории больных.

5. Среди онкогериатрических больных после расширенных комбинированных операций показатель 3-летней выживаемости равнялся - 68,8 %, 5-летняя выживаемость - 40,0 % Продолжительность жизни с использованием расширенной лимфаденэктомии, в 1,5 раза превышает таковую у больных, которым лимфаденэктомия не выполнялась

Практические рекомендации.

Отбор онкогериатрических больных на операцию должен проводиться с точки зрения не только хирурга, но и анестезиолога-реаниматолога Все больные данной группы должны осматриваться анестезиологом за несколько дней до оперативного пособия с целью оценки состояния больного, необходимости консультации смежных специалистов и проведения предоперационной подготовки на основании балльной оценки факторов риска предстоящей операции, связанных с возрастом, степенью распространения опухоли и ее осложнениями, сопутствующими заболеваниями и функциональными показателями больного

С целью объективно оценки предполагаемый прогноза планируемого хирургического вмешательства и составления программы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного целесообразно использовать разработанную систему балльной оценки факторов риска предстоящей операции, связанных с возрастом, степенью распространения опухоли и ее осложнениями, сопутствующими заболеваниями и функциональными показателями больного

Для улучшения экспозиции тканей и облегчения манипуляций в брюшной полости целесообразно использовать предлагаемый новый вариант ранорасширителя, который сочетает в себе свойства как реечных так и салазковых расширителей операционной рапы и позволяет применять элементы расширителя Сигала. Данный ранорасширитель прост в изготовлении, удобен в работе, создает хороший обзор операционной области.

Показанием к выполнению комбинированных хирургических вмешательств при раке желудка являются. 1) прорастание опухоли в соседние органы; 2) наличие метастазов в лимфатических узлах, прилежащих к соседним органам или вовлечение в метастатический процесс сосудов, кровоснабжающих соседние органы, 3) повреждение смежного органа во время

мобилизации желудка или его удаление по поводу другого заболевания; 4) первично-множественные злокачественные новообразования.

При выполнении лимфодиссекции во премя операций по поводу рака желудка необходимо помнить о существовании дополнительных печеночных сосудов и не производить перевязку ствола левой желудочной артерии без ее идентификации, что позволит избежать возможных осложнений связанных с нарушением кровотока по дополнительной печеночной артерии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Первично-множественный рак ободочной кишки у больных пожилого возраста/Уханов А П.//Вопросы онкологии.-2004 -Т 50.-№3.-С 344-345

2. Диагностика, лечение внутрибрюшных гнойно-септических осложнений в абдоминальной онкологии/Уханов А П., Сулиманов Р. А , Шпенкова А А, Захаров Д В //Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета, 40-летию первого выпуска медицинского факультета Петрозаводск -2005 С. 57-59

3. Хирургическое лечение первично-множественных опухолей ободочной кишки у больных пожилого возраста/Уханов А.П., Захаров Д В //Материалы IX Российского онкологического конгресса.-Москва - 2005.-С 187-188

4 Релапаротомия при операциях по поводу злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта /Уханов АП, Шпенкова А А, Захаров Д В //Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии, 5-7 октября 2005 г.» -г. Ростов-на-Дону. - С. 129-130

5 Диагностика и лечение внутрибрюшных гнойно-септических осложнений при операциях по поводу злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта/Уханов АП, Шпенкова А А, Захаров Д В.//Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии, 5-7 октября 2005 г.» -г Ростов-на-Дону. -С. 98-99

6 Use of endovideosurgery m diagnostics and treatment of abdominal oncology/Ukhanov A P //Abstracts of 13 th European Cancer Conference (ECCO

13) Pans 30 October - 3 November 2005//European Journal of Cancer| -October 2005.Vol 3 -N 2 -P. 417

7 Роль лапароскопии в уточняющей диагностике и лечении абдоминальных онкологических заболеваний /Уханов АП //Тезисы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии//Эндоскопическая хирургия-2006,-№2 -С. 140

8 Первично-множественный синхронный рак желудка и шейки матки у больной пожилого возраста/Уханов А.П., Шпенкова А.А., Барто Р.А //Вестник хирургии имени И И Грекова -2006.-Т. 165.-№ 4 -С. 77

9 Использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении онкологических заболеваний брюшной полости/Уханов А.П// Тезисы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии//Эндоскопическая хирургия -2007,-№1 - С 59 (соавт М М Мергенов)

Ю.Хирургическое лечение первично-множественного синхронного рака желудка и толстой кишки/Уханов АП, Игнатьев А.И., Носов А.Ю/ //Проблемы колопроктологии № 19 сборник статей.-Москва 2006- С 447451

11.Рак желудка при первично-множественных злокачественных опухолях у больных старших возрастных групп/Уханов А.П, Игнатьев АИ, Малюшенков И.В//Российский онкологический журнал.-2007-№2-С 4043

12 Хирургическое лечение рака желудка у больных старших возрастных групп/Уханов А П //Вопросы онкологии.-2007 -Т - № 1 - С РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Патент 58894 - Расширитель-подъемник реберных дуг/Уханов АП, Шпенкова А А, Игнатьев А И //Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 декабря 2006 г Приоритет полезной модели от 31 июля 2006.

Изд лиц ЛР № 020815 от 21 09 98 Подписано в печать 26 04 2007 Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гаршггура Times New Roman Печать офсетная Уч-изд л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №39 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41 Отпечатано в ИПЦ НовГУ 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41

Рак желудка остается одним из самых распространенных злокачественных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. В Европе уровень заболеваемости составляет 35,7 на 100 тыс. населения. В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (14,32). В 2004 году в России распространенность рака желудка составила 91,9 на 100000 населения (37).

В Новгородской области за 2004 год в структуре заболеваемости рак желудка у мужчин находится на 2 месте, а у женщин на 3. По данному показателю рак желудка в Новгородской области превышает аналогичный показатель заболеваемости по России у мужчин в 1,5 раза, а у женщин в 1,4 раза. Мало того, в России нет другой территории, где рак желудка у женщин встречался с такой частотой (36). В 2005 году умерло в Новгородской области от злокачественных заболеваний 1564 человека. Грубый и стандартизованный показатели смертности соответственно составили 233,5 и 131,84 на 100 тысяч населения, превысив аналогичные показатели по России (200,64 и 127,37). В структуре смертности от рака желудка умерло 246 человек, составив соответственно 38,7 и 20,18 на 100 тысяч населения грубый и стандартизованный показатели (15).

Оперативное лечение рака желудка является методом выбора и является единственным шансом на выздоровление (10). Несмотря на определенные успехи в оперативном лечении рака желудка, на сегодняшний день пока нет оснований, признать результаты хирургических вмешательств удовлетворительными. Об этом говорят достаточно высокие цифры послеоперационной летальности 15-20%, низкие показатели операбелыюсти и резектабелыюсти больных, составляющие в среднем 51 % - 62,1% (16, 65).

По данным ОшпИшб е1 а1. (65), показатель резектабельности напрямую зависит от возраста пациентов. Одним из путей снижения количества нерезектабельных случаев многие отечественные и зарубежные хирурги считают увеличение объема хирургического вмешательства за счет резекции соседних с желудком органов, вовлеченных в опухолевый процесс (16). Однако такие операции достаточно травматичны, продолжительны по времени и сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений и летальных исходов. Остаются пока неудовлетворительными и показатели 5-летней выживаемости, которые составляют 20 — 35 % от числа радикально оперированных больных.

В последнее время в хирургическом лечении рака желудка находит широкое применение расширенная лимфодиссекцня, что, по мнению многих исследователей, должно увеличить радикализм операций, повысить эффективность хирургических вмешательств, удлинить период времени без рецидивов н метастазов, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения (8, 10, 16, 41, 58, 59). Однако, среди специалистов нет единого мнения в отношении целесообразности выполнения лимфодиссекции и оценки ее результатов. Не выяснены до конца вопросы классификации групп лимфатических узлов, подлежащих удалению, объем и виды лимфодиссекции, методика выполнения и последовательность ее этапов, а так же влияния ее на ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных раком желудка. Выбор оптимального варианта лечения больных раком желудка до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем в хирургической онкологии.

Серьезной медицинской, социальной проблемой в настоящее время является изменение демографической ситуации во многих странах мира, в том числе и в России - перераспределение возрастной структуры населения за счет увеличения числа людей пожилого и старческого возраста. В Российской Федерации доля лиц старше трудоспособного возраста составляет 20-25 % (4). По данным литературы среди больных раком желудка доля пациентов старших возрастных групп составляет 50 - 72,6 % (13, 130, 153).

Частота рака желудка достигает своего пика у больных седьмой декады жизни и гораздо реже злокачественное поражение желудка встречается у больных до 40 лет, при этом у больных старших возрастных групп преобладает поражение дистальной части желудка и чаще наблюдаются высокодифференцированные опухоли, в то время как у молодых пациентов преобладают низкодифференцированные опухоли инфильтративного типа (89,126, 138).

До настоящего времени не существует единого мнения о возможности хирургического лечения рака желудка у больных пожилого и старческого возраста. Так считают, что возраст 65 лет является противопоказанием для выполнения радикальных операций при раке желудка. Другие авторы указывают, что возраст сам по себе не должен служить препятствием к хирургической операции, при этом непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения у пожилых больных вполне сопоставимы с таковыми у пациентов молодого возраста (102, 107, 130).

У больных старших возрастных групп злокачественное заболевание нередко протекает на фоне тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что значительно затрудняет хирургическое лечение этой группы больных. Послеоперационная летальность после радикальных операций среди больных пожилого возраста колеблется в пределах 8.3 - 14.5 % (130).

Таким образом, преобладание среди больных раком желудка лиц старших возрастных групп, неоднозначность мнений в отношении целесообразности выполнения комбинированных вмешательств и лимфодиссекции у этой группы больных, различия во взглядах на показания и противопоказания к их выполнению, обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшить результаты хирургического лечения рака желудка у больных старших возрастных групп за счет разработки индивидуализированного подхода в выборе хирургической технологии, основанной на применении радикальных операций с лимфодиссекцией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить степень распространенности опухоли желудка у больных пожилого и старческого возраста и частоту первично-множественных злокачественных опухолей при раке желудка.

2. Исследовать характер сопутствующей патологии и разработать систему балльной оценки факторов риска предстоящей операции, связанных с возрастом, степенью распространения опухоли и ее осложнениями, сопутствующими заболеваниями и функциональными показателями онкогериатрических больных.

3. Исследовать возможности лапароскопии в плане уточняющей диагностики и стадирования рака желудка и отбора больных для выполнения радикального хирургического пособия.

4. Усовершенствовать технологию хирургического лечения рака желудка на основе рационального доступа, использования комбинированных и расширенных операций, в том числе и у больных первично-множественными злокачественными новообразованиями.

5. Оценить эффективность различных методов лимфодисекции, дать сравнительную оценку влияния лимфодиссекции на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка больных старших возрастных групп.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Применение комплексного подхода с участием смежных специалистов в предоперационной оценке состояния больного и ведении послеоперационного периода, индивидуализированная тактика в выполнении радикальных операций при раке желудка у больных старших возрастных групп позволит повысить эффективность и улучшить результаты хирургического метода лечения.

2. Изучены возможности лапароскопии в уточнении стадии заболевания и отборе больных для радикальной операции. Уточнены показания и противопоказания к выполнению комбинированных операций на желудке у больных старших возрастных групп.

3. Модифицированы методики операций при распространенном раке желудка в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по желудку, формы ее роста, наличия метастазов в различные бассейны лимфатического аппарата желудка.

4. Показаны целесообразность и необходимость выполнения лимфодиссекции, как обязательного этапа в ходе комбинированной субтоталыюй резекции желудка и гастрэктомии и как одного из методов повышения эффективности хирургического лечения рака желудка, при этом изучена вариантная анатомия левой желудочной артерии и разработаны меры по профилактике осложнений лимфодиссекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Разработана тактика лечения больных раком желудка у больных старших возрастных групп с учетом стадии заболевания и факторов риска хирургического лечения. Применение индивидуализированного подхода к выбору оперативного пособия и послеоперационного ведения у больных раком желудка пожилого и старческого возраста, позволяет повысить радикальность операций, улучшить непосредственные и отдаленные результаты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В структуре больных раком желудка преобладают больные пожилого и старческого возраста, имеющие различные факторы риска, что требует комплексного подхода к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с участием смежных специалистов.

2.Повышение показателей операбелыюсти и резектабельности местно-распространенного рака желудка, с учетом уточнения показаний и противопоказаний возможно за счет выполнения комбинированных операций.

3. Использование диагностической лапароскопии позволяет уточнить стадию заболевания, улучшить отбор больных к выполнению радикальной операции и в ряде случаев достаточно обоснованно позволяет отказаться от проведения пробной лапаротомии.

Целесообразность и необходимость выполнения лимфодиссекции как обязательного этапа комбинированной субтоталыюй резекции желудка и гастрэктомии, обосновано повышением эффективности хирургического лечения рака желудка.

5. Применение индивидуализированного подхода к выбору хирургической технологии, позволяет существенно уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность в раннем послеоперационном периоде и улучшить результаты операций в отдаленные сроки наблюдения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены на Российском съезде хирургов (Ростов-на-Дону 2005), IX Российском онкологическом онкологическом конгрессе (Москва, 2005), 13 Европейском конгрессе онкологов ( Париж 2005), XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск 2005), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006, конференции «Дни Российского научного центра им. Н.Н.Блохина в Самарской области. Самара. 2006, X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 февраля 2007).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.---------------------------

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, имеется один патент. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практическую работу онкологического отделения Первой городской клинической больницы, Новгородского областного клинического онкологического диспансера, онкологического отделения Новгородской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на 116 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 154 источника из них 47 отечественных и 107 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 23 рисунками.

Выводы

1. Доля больных раком желудка старших возрастных групп, поступивших в стационар, составляет 83,9 %. У 77,1 % больных опухоль распространяется за пределы желудка с наличием метастазов в регионарных лимфоузлах и у 3,4 % пациентов наблюдаются первично-множественные злокачественные новообразования.

2. Первое место среди сопутствующих заболевании занимала сердечнососудистая патология. У 32 % больных диагностировано 3 и более сопутствующих заболеваний, 2 заболевания - у 36 % и в 34 % клинических случаев - 1 заболевание. Учитывая большую вероятность развития послеоперационных осложнений у больных старше 60 лет, требуется более дифференцированно подходить к отбору больных на операцию. Разработанная система балльной оценки факторов риска позволяет объективно оценить и выбрать адекватный объем предстоящего хирургического вмешательства.

3. Применение видеолапароскопии в сочетании с инструментальной пальпацией и биопсией дает возможность у 38,3 % больных установить явные признаки запущенности процесса, что позволяет отказаться от проведения лапаротомии. С помощью лапароскопии можно выполнить паллиативные видеоассистированные вмешательства из минидоступа у больных с нерезектабельными опухолями желудка. Данный метод особенно предпочтителен у больных пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию.

4. Повысить радикальность хирургических вмешательств при местнораспространенном и первично множественном раке желудка можно путем выполнения комбинированных одномоментных операций, частота которых составляет 40,6%. Применение разработанного оригинального ранорасширителя дает возможность хирургу более безопасно и комфортно выполнять работу на любом органе брюшной полости, позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства. Лечение больных с синхронным первично-множественным злокачественным поражением желудка и опухолями других локализаций должно осуществляться по общепринятым радикальным принципам, при этом пожилой возраст, при наличии удовлетворительных функциональных показателей, не является противопоказанием к радикальному хирургическому лечению этой категории больных.

5. При выполнении расширенной лимфодиссекции по Б2 не отмечается статистически достоверного увеличения общего количества послеоперационных осложнений и летальности по сравнению со стандартными операциями. Использование лимфодиссекции по ТУ1 при выполнении субтотальной резекции желудка и гастрэктомии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных. После операций с лимфаденэктомией по ХУ1 3 - летняя продолжительность жизни этих больных в 1,2 раза, а 5 летняя продолжительность в 1,6 раза превышает таковую у пациентов, которым расширенная лимфаденэктомия не производилась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Отбор онкогериатрических больных на операцию должен проводиться с точки зрения не только хирурга, но и анестезиолога-реаниматолога. Все больные данной группы должны осматриваться анестезиологом за несколько дней до оперативного пособия с целью оценки состояния больного, необходимости консультации смежных специалистов и проведения предоперационной подготовки на основании балльной оценки факторов риска предстоящей операции, связанных с возрастом, степенью распространения опухоли и ее осложнениями, сопутствующими заболеваниями и функциональными показателями больного.

С целью объективной оценки предполагаемого прогноза планируемого хирургического вмешательства и составления программы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного целесообразно использовать разработанную систему балльной оценки факторов риска предстоящей операции, связанных с возрастом, степенью распространения опухоли и ее осложнениями, сопутствующими заболеваниями и функциональными показателями больного.

Для улучшения экспозиции тканей и облегчения манипуляций в брюшной полости целесообразно использовать предлагаемый новый вариант ранорасширителя, который сочетает в себе свойства как реечных так и салазковых расширителей операционной раны и позволяет применять элементы расширителя Сигала. Данный ранорасширитель прост в изготовлении, удобен в работе, создает хороший обзор операционной области.

Показанием к выполнению комбинированных хирургических вмешательств при раке желудка являются: 1) прорастание опухоли в соседние органы; 2) наличие метастазов в лимфатических узлах, прилежащих к соседним органам или вовлечение в метастатический процесс сосудов, кровоснабжающих соседние органы; 3) повреждение смежного органа во время мобилизации желудка или его удаление по поводу другого заболевания; 4) первично-множественные злокачественные новообразования.

При выполнении лимфодиссекции во премя операций по поводу рака желудка необходимо помнить о существовании дополнительных печеночных сосудов и не производить перевязку ствола левой желудочной артерии без ее идентификации, что позволит избежать возможных осложнений связанных с нарушением кровотока по дополнительной печеночной артерии.

101