Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения непосредственных результатов внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода

КАВАЙКИН Андрей Геннадьевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

Специальность 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 ФЕВ 2015

005558913

Ульяновск - 2015

005558913

КАВАИКИН Андрей Геннадьевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

Специальность 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ульяновск - 2015

Работа выполнена на кафедре хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук

ЧИЧЕВАТОВ Дмитрий Андреевич

Официальные оппоненты:

Бурмистров Михаил Владимирович - доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министрства здравоохранения РФ, кафедра онкологии и хирургии, профессор кафедры;

Погодина Алла Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, отделение неотложной торакоабдоминалыюй хирургии, ведущий научный сотрудник;

Рябов Андрей Борисович - доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министрства здравоохранения РФ, отдел торакоабдоминалыюй онкохирургии, руководитель отдела.

Ведущая организация:

ФГБОУ В ПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 14 апреля 2015 г. в 09.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, ул. Набережная реки Свияги, д. 106, корпус 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом на сайте вуза: http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований УлГУ.

Автореферат разослан « ~2_ » 0 2. 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета *

кандидат медицинских наук, доцент .^/Т/^/- Визе-Хрипуиова М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние годы в области восстановительной хирургии пищевода медицина сделала большой шаг вперед. Это обусловлено, с одной стороны, развитием анестезиологии, а с другой — разработкой новых и совершенствованием старых методик оперативных вмешательств. Большим достижением в лечении рака пищевода (РП) стало широкое внедрение методов одномоментной внутриплевральной эзофагопластики с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекцией и формированием анастомоза в куполе правого гемиторакса [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].

К сожалению, с 2007 по 2012 г. абсолютное число вновь выявленных больных раком пищевода в России выросло на 2,8% у мужчин, с незаначительным снижением у женщин на 0,6% [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2014]. Кроме того, в последние 10-15 лет наблюдается тенденция к увеличению частоты гастроэзофагеалыюго рака (Мамонтов А.С. и соавт., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2005). Общность технических и тактических подходов при опухолях нижней и средней трети пищевода и гастроэзофагеальном раке (ГЭР) позволяет применять одинаковые принципы хирургического лечения, несмотря на различие в генезе и прогнозе этих заболеваний (Leers J.M. et al., 2009). Данный факт приводит к увеличению числа выполняемых внутриплевральных эзофагопластик (Роман Л.Д., 2005). Необходимое при этом одномоментное хирургическое вмешательство в брюшной полости и средостении сопровождается высокой послеоперационной летальностью и развитием большого числа тяжелых, в ряде случаев, фатальных послеоперационных осложнений (Давыдов М.И. и соавт., 2000).

Послеоперационная летальность после экстирпации пищевода составляет от 6,0% до 12,5% (Meyer Т. et al., 2003; Alexiou С. et al., 2005), осложнения регистрируются у 21,4-63,5% больных (Вафин А.З. и соавт., 2008; Кротов Н.Ф. и соавт., 2008).

Наиболее опасными осложнениями одномоментных эзофагопластик называются несостоятельность пищеводно-кишечного (ПКА) или пищеводно-желудочного (ПЖА) анастомоза, некроз трансплантата и бронхолегочные

осложнения (БЛО) (Paul S., Bueno R., 2003; Mariette С., Triboulet J.P., 2005).

По сводным данным многих авторов частота несостоятельности швов (НШ) ПКА и ПЖА отмечается у 6,53-18,0%, летальность при этом наблюдается у 4,17-20,0% оперированных больных (Сычов М.Д. и соавт., 2000; Истомин Ю.В., Киселев Е.А., 2000; Демин Д.И. и соавт., 2000; Важенин A.B. и соавт., 2000). Частота НШ ПКА составляет от 1,0 до 20,0% с летальностью 30,0-70,0% (Ral H., Rosen H, 1997; Isozaki H. et al, 1997). Частота НШ ПЖА - 8,9-10,8% с летальность до 30,0% (Бердов Б.А, Скоропад В.Ю, 2000; Истомин Ю.В, Киселев Е.А, 2000; Давыдов М.И. и соавт, 2000). Следует отметить, что, несмотря на появление новых и совершенствование старых анастомозов, частота осложнения за последние годы не имеет тенденции к уменьшению (Meyer T. et al, 2003; Martin L.W. et al, 2005).

Столь высокую частоту осложнения одни исследователи склонны объяснять анатомическими особенностями строения пищевода (Law S, Wong J, 1997). Другие хирурги акцентируют внимание на технических погрешностях выполнения операции (Bardini R. et al, 1994). Третья точка зрения отводит ведущую роль общим факторам риска - таким как возраст, сахарный диабет, гипопротеинемия и снижение репаративных процессов (Русаков В.И, 1991).

По мнению K.M. Sherry (2001) и P. Michelet с соавторами (2005) причиной НШ анастомозов является ишемия и некроз трансплантата. Локальные и тотальные некрозы желудочных или кишечных трансплантатов встречаются у 3,0-9,2% больных (Huttl Т.Р. et al, 2002; Briel J.W. et al, 2004).

Некоторые авторы считают первопричиной развития НШ ПКА и ПЖА саму конструкцию анастомоза (Horvath O.P. et al, 2000; Lernt T. et al, 2002).

В последнее годы, первое место в структуре послеоперационной летальности стали занимать БЛО (Kim S.H. et al, 2001; Давыдов М.И, Стилиди И.С, 2007). Их частота регистрируется у 6,5 до 28,5% больных (Демин Д.И. и соавт, 2005; Atkins B.Z. et al, 2004), причем летальность от них может достигать 62,4% (Fang W. et al, 2003).

По мнению S.M. Griffin и соавторов (2002), основными факторами развития БЛО являются нарушение функции внешнего дыхания, курение, длительность послеоперационной легочной вентиляции. P. Bonde и соавторы (2002) первостепенное значение придают нарушению дренажной функции

бронхов. Следствием этих нарушений, как правило, является послеоперационная пневмония. С целью профилактики скопления мокроты в трахеобронхиальном дереве указанные исследователи рекомендуют применять в основном методы естественных способов очищения дыхательных путей (стимуляция кашля) и санации трахеи и бронхов с помощью фибробронхоскопа.

В литературе обсуждается вопрос и о влиянии медиастинальной лимфодиссекции на развитие БЛО (Ferguson М.К., 1999).

За последние годы в нашей стране опубликовано несколько монографий, посвященных преимущественно диагностике и хирургическому лечению РП и ГЭР (Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2005; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Чернявский A.A., Лавров H.A., 2008). Вместе с тем целый ряд вопросов еще не получил в литературе достаточного освещения. Это касается в первую очередь вопросов прогнозирования и профилактики осложнений, способов их лечения, в том числе лечения поздних осложнений эзофагопластики. Если проблема коррекции стриктур ПКА и ПЖА освещена достаточно полно (Черноусов А.Ф. и соавт., 2000), то информация о хирургическом лечении осложненных язв желудочного трансплантата практически отсутсвует.

Таким образом, хирургическое лечение РП и ГЭР представляет собой сложную и актуальную проблему, предполагающую новые научные изыскания с целью уточнение причин развития осложнений одномоментной эзофагопластики и разработку методов их профилактики и лечения.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака пищевода и гастроэзофагеального рака за счет уменьшения витальных послеоперационных осложнений и обусловленной ими летальности.

Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственные результаты одномоментной эзофагопластики при раке пищевода и желудка с переходом на пищевод и

определить наиболее значимые послеоперационные осложнения, влияющие на послеоперационную летальность.

2. Изучить эффект традиционных хирургических технологий профилактики и лечения витальных послеоперационных осложнений.

3. Оценить влияние медиастинальной лимфодиссекции на характер осложнений после одномоментной эзофагопластики при раке пищевода и желудочно-пищеводного соустья.

4. Определить факторы риска развития витальных осложнений и летальности после одномоментной эзофагопластики.

5. Разработать радикальные и эффективные технологии профилактики и лечения витальных послеоперационных осложнений с учетом факторов риска их развития.

6. Провести сравнительный анализ традиционных и оригинальных хирургических технологий профилактики и лечения витальных послеоперационных осложнений.

7. Провести оценку общей эффективности разработанных и внедренных технологических решений. Оценить тенденции изменения показателей осложненности и летальности во времени.

Научная новизна

Обоснован и разработан оригинальный вариант внутригрудного муфтообразного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза (патент на изобретение №2290103 от 27.12.06 г.).

Изучено и доказано влияние медиастинальной лимфодиссекции как фактора риска развития бронхолегочных осложнений после внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода.

Обоснована и разработана методика направленной катетеризации и пролонгированной санации трахеобронхиального дерева у больных раком пищевода и кардии в раннем послеоперационном периоде.

Разработан алгоритм прогнозирования и профилактики бронхолегочных осложнений при внутриплевральной эзофагопластике у больных раком пищевода.

Оценена возможность хирургического лечения пептических язв желудочного трансплантата путем выполнения повторных эзофагопластик.

Практическая значимость

Разработка и внедрение в практическую работу нового варианта муфтообразного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза позволило существенно снизить частоту несостоятельности пищеводных анастомозов.

Использование направленной катетеризации и пролонгированной санации трахеобронхиального дерева снижает количество летальных послеоперационных пневмоний и сокращает сроки их лечения, так же, как и сроки лечения послеоперационного гнойного бронхита. Кроме того, данная методика позволяет осуществлять эффективную санацию трахеобронхиального дерева, не прибегая к повторным бронхоскопиям, что упрощает лечение пациента и экономит ресурс эндоскопической техники.

Знание факторов риска развития витальных послеоперационных осложнений позволяет индивидуально планировать объем хирургической операции, в частности, объем медиастинальной лимфодиссекции, особенно у пациентов с сопутствующей хронической бронхо-легочной патологией.

Комплексный подход в профилактике и лечении витальных осложнений с применением оригинальных технологий позволил объективно и существенно улучшить результат эзофагопластики.

Основные положения выносимые на защиту

1. На современно этапе развития пластики пищевода частота послеоперационных осложнений и уровень летальности остаются высокими и достигают 40,3% и 18,3% соответственно.

2. Основными осложнениями, влияющими на уровень послеоперационной летальности, являются пневмония (27,67%), некроз трансплантата (5,03%) и несостоятельность пищеводного анастомоза (8,18%).

3. Медиастинальная лимфодиссекция в объеме 2Р является фактором риска развития послеоперационных БЛО.

4. Разработанные и внедренные методики формирования муфтообразного пищеводного анастомоза и управляемой катетеризации и санации трахеи и бронхов являются эффективными и позволяют в целом достоверно снизить количество осложнений в 1,8 раза (р=0,001), летальность в 3,7 раза (р=0,000), причем в структуре летальности несостоятельность швов анастомоза и пневмония перестают быть доминирующими осложнениями.

Внедрение результатов исследования

Внутригрудной муфтообразный пищеводно-желудочный и пищеводно-кишечный анастомоз без фиксирующих швов за пищевод и методика пролонгированной направленной катетеризации и послеоперационной аспирации трахеобронхиального дерева используются в хирургическом лечении рака пищевода и гастрэзофагеальном раке в торакальном отделении ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Пензы.

Основные положения работы используются в педагогической практике кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.

По материалам исследования изданы методические рекомендации для врачей «Методика формирования внутригрудного муфтообразного анастомоза при эзофагопластике».

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр онкологии, хирургии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России, клинической онкологии, хирургии медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Основные фрагменты и положения работы доложены на:

- заседании Ученого совета ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (2011 г.);

- заседаниях Пензенского областного научно-практического общества

хирургов им С. В. Кульнева (2005, 2006, 2007 г.);

- X научно-практической конференции Пензенского ИУВ « Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных», г. Пенза (2002

г.);

- Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы регионального здравоохранения», г. Саранск (2004 г.);

- XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко, г. Пенза (2008 г.);

- XV научно-практической конференции Пензенского ИУВ « Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных», г. Пенза (2011 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 15 в журналах из списка ВАК РФ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения, патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Объем диссертации - 187 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (76 отечественных и 227 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования

Проведен анализ результатов хирургического лечения РП и ГЭР у 159 больных, оперированных в торакальном отделении Пензенского областного онкологического диспансера в 1994-2010 гг. Мужчин было 133 (83,7%),

женщин - 26 (16,3%). Возрастной диапазон от 33 до 77 лет, средний возраст составил 58,04±8,2 лет.

Первичный РП диагностирован у 117 (73,6%) больных, рак желудка - у 27 (16,9%), кардиоэзофагеальный рак - у 13 (8,2%), рак культи желудка - у 2 (1,3%). Стадия I заболевания выявлена у 12 больных (7,5%), стадия II - у 57 (35,9%), стадия III - у 62 (40,0%), стадия IV- у 28 больных (17,6%).

Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания наблюдались у 119 (74,8%) больных, из них у 97 (81,5%) пациентов имела место патология сердечно-сосудистой системы, у 51 (42,9%) - дыхательной системы. Сочетание патологий указанных систем диагностировано у 29 (24,4%) больных. Язвенная болезнь желудка, влиявшая на выбор трансплантата при эзофагопластике, отмечена у 7 больных. У 4 из них ранее выполнена резекция желудка по Бильрот-1.

Из методов исследования применялись: рентгенологический (полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка, рентгенография легких, KT органов грудной клетки и брюшной полости), эндоскопический (фиброгастрскопия, фибробронхоскопия, фиброколоноскопия), ультразвуковой, морфологические (цитологический, гистологический), функциональные (спирометрия, ЭКГ), лабораторные (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма), статистические (описательная статистика, анализ таблиц сопряженности с использованием критериев %2 Пирсона, двустороннего точного метода Фишера, тест Стьюдента, непараметрические тесты, регрессионный анализ, анализ временных рядов, выживаемости и таблиц жизни).

Характеристика хирургического лечения

Всем 159 больным выполнена первичная эзофагопластика с доступом к внутригрудному отделу пищевода: через правостороннюю торакотомию у 144 больных (90,6%), по Ohsawa-Garlock у 15 больных (9,4%).

Комбинированные операции выполнены 39 пациентам (24,5%). Наиболее частым комбинированным вмешательством в грудной полости была клиновидная резекция легкого - 17 (10,7%) больных, в брюшной полости -дистальная резекция поджелудочной железы у 12 (7,5%) больных.

Спленэктомия выполнена 54 пациентам (34,0%), из них по принципиальным онкологическим соображениям - 39 (72,2% от всех спленэктомий).

В качестве пластического материала, используемого для замещения пищевода после его удаления, наиболее часто применялся желудок - 132 (83,0%) пациента, из них у 12 - дистальный отдел желудка после его проксимальной резекции. Тонкокишечная пластика выполнена у 17 больных (10,7%), толстокишечная - у 10 (6,3%).

Для формирования анастомоза с пищеводом наиболее часто использовали методику ОНЦ РАМН (46 больных - 28,9%) и собственную методику (95 больных - 59,7%) (патент на изобретение №2290103 от 27.12.06 г.). Анастомозы наложенные 2-х рядным узловым швом («бок-в-бок», «конец в бок», «конец в конец») преимущественно применялись на шее (10 пациентов).

При локализации опухоли в желудке с переходом на пищевод выполняли стандартную лимфодиссекцию в объеме 02, согласно классификации ЖБОС, дополненную удалением параэзофагеальных, парааортальных и бифуркационных лимфоузлов (40 больных - 25,1%). При РП стандартом считали выполнение лимфодиссекции в объеме 2¥ (29 больных - 18,2%), однако при локализации опухоли в нижнегрудном отделе (87 больных - 54,7%), предполагая агрессивное влияние лимфодиссекции на послеоперационные дыхательные осложнения, не удаляли левосторонние паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфоузлы (25). При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода и формировании анастомоза на шее выполнялась лимфодиссекция в объеме ЗР (3 больных - 2,0%).

Характеристика осложнений и послеоперационной летальности после первичных эзофагопластик

В раннем послеоперационном периоде отмечено 144 осложнения у 72 (45,3%) больных. Лидирующие позиции в структуре осложнений занимали послеоперационная пневмония (44 больных - 30,5%), эмпиема плевры (25 больных - 17,4%), НШ анастомоза (13 больных - 9,0%), парез голосовых связок (9 больных - 6,2%), некроз трансплантата (8 больных - 5,6%).

По поводу послеоперационных осложнений выполнено 43 повторные операции у 36 больных (22,6%). Основная часть повторных операций была

связана с развитием гнойных внутриплевральных осложнений (23 больных -63,9%). Тактика лечения хирургических осложнений была активной. Повторная операция при НШ анастомоза или некрозе трансплантата состояла в резекции зоны анастомоза, удалении некротизированной части трансплантата, наложении шейной эзофагостомы и гастро- или еюностомы для питания, дренировании плевральной полости. В послеоперационном периоде обязательно проводили дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Указанные мероприятия позволили у 6 (37,5%) из 16 повторно оперированных больных достигнуть положительного результата лечения.

В послеоперационном периоде умерло 30 из 159 больных. Послеоперационная летальность составила 18,9%, на первом месте -летальность от хирургических послеоперационных осложнений (22 больных -73,3%).

ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИЙ СНИЖЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПИЩЕВОДА

Поскольку важнейшей проблемой всех внутриплевральных пластик пищевода является высокая частота послеоперационных осложнений и летальности, первоочередная задача состояла в уточнении причин их развития.

Оценка риска развития летальных исходов при возникновении послеоперационных осложнений

Проведенный многофакторный регрессионный анализ показал, что из всех встретившихся у оперированных больных осложнений внутриплевральной эзофагопластики независимое влияние на развитие летальных исходов оказывало только возникновение несостоятельности швов анастомоза (р=0,025), некроза трансплантата (р=0,038) и послеоперационной пневмонии (р=0,000).

Оценка факторов риска развития послеоперационной пневмонии

В развитии послеоперационной пневмонии важную роль, прежде всего, играло нарушение дренажной функции трахеи и бронхов (р=0,000). Морфологическим субстратом данного патологического состояния являлся ишемический бронхит, который может быть подтвержден эндоскопически и морфологически. Статистические методы оценки показали, что развитие ишемического бронхита достоверно связано с объемом медиастиналыгой лимфодиссекции (р=0,000). В рамках исследования выявлено, что при выполнении медиастиналыюй лимфодиссекции в объеме более 2Б явления ишемического бронхита наблюдались у 48,74% пациентов, тогда как при лимфодиссекции меньшего объема только у 7,50% (р=0,002). Возрастание абсолютного риска ишемического бронхита было 41,24%, процентный атрибутивный риск составил 84,61%. Иными словами, выполнение лимфодиссекции являлось существенным фактором, увеличивающим инцидентность ишемического бронхита практически на 40%.

Аналогичное статистическое исследование свидетельствовало о том, что в послеоперационном периоде было отмечено увеличение инцидентности пневмонии на 28,6% при возникновении ишемического бронхита. То есть, отмечена четкая зависимость увеличения частоты регистрируемых пневмоний от выполнения медиастинальной лимфодиссекции у больных с внутриплевральной эзофагопластикой.

Для профилактики указанных осложнений с 1993 по 1998 г. у пациентов применялась стимуляция самостоятельного кашля посредством стандартной микротрахеостомии и санация трахеи и бронхов во время ФБС.

Существенным недостатком стандартной методики чрескожной микротрахеостомии являлась невозможность эффективной аспирации и санации дыхательных путей ввиду небольшого диаметра стандартного катетера (1,4 мм). Неконтролируемая катетеризация трахеи полихлорвиниловой трубкой большего диаметра не всегда обеспечивала адекватного положения катетера. В этой связи, начиная с 2000 г, при наличии показаний, пациентам с лимфодиссекцией в объеме более 2Б, стали применять разработанную методику чрескожной ФБС-контролируемой катетеризации и пролонгированной аспирации трахеобронхиального секрета. Начиная с 2006 г. данную технологию

применяли у всех пациентов.

Методика чрескожной ФБС-контролируемой катетеризации и пролонгированной аспирации трахеобронхиального секрета

Манипуляция выполняется в первые сутки после операции: больной лежит на спине с запрокинутой головой (под плечи подкладывается валик). После обработки передней поверхности шеи и местной анестезии остроконечным скальпелем по средней линии проводится разрез мягких тканей и трахеи. Разрез проводится в месте наиболее близкого прилежания трахеи к коже. Перешеек щитовидной железы определяется пальпаторно и отодвигается вверх или вниз. В образовавшуюся рану трахеи каудально изогнутым зажимом Бильрота вводится полихлорвиниловый катетер 4-6 мм в диаметре с дополнительным перфорационным отверстием на конце. Вскрытие просвета трахеи скальпелем является обязательным, поскольку существенно облегчается момент трахеоцентеза. Под контролем фибробронхоскопа конец катетера подводится в нужный отдел трахеобронхиального дерева. Катетер фиксируется к коже прошивной лигатурой непосредственно у разреза и дополнительно пластырем к передней грудной стенке с целью избежания его натяжения и перегиба. Накладывается ассептическая повязка. Введение лекарственных растворов в катетер и аспирацию мокроты из трахеи и бронхов осуществляется каждые 2 часа. Допустимо проведение постоянной вакуум-аспирации путем подключения катетера к аспиратору. Длительность катетеризации трахеи или бронхов индивидуальна и определяется характером мокроты и способностью больного к самостоятельному кашлю. По достижении эффекта (санация мокроты, реэпителиазия слизистой бронхов, отхождение фибрина, появление самостоятельного эффективного кашля) катетер удаляется.

Методика управляемой катетеризации выполнена 74 больным. Осложнений при катетеризации трахеи не наблюдалось.

После изучения причин развития летальных исходов и определения предикторов развития витальных осложнений внутриплевральной эзофагопластики был разработан алгоритм прогнозирования и профилактики бронхолегочных осложнений (рис. 1).

рак пищевода гастрэзофагеальный рак

i ' г

лимфодиссекция более 2S лимфодиссекция менее 2S

ишемически i бронхш

ОС -Ъ

нет

катетеризация трахеи

i нет есть

пневмония ее т f>

пневмонии нет

В Ы

3

д

о р

о

В

л

Е

н и

Е

Рис. 1. Алгоритм пргнозирования и профилактики бронхолегочных осложнений внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода

Статистическая оценка риска развития некроза трансплантата

Изучение предикторов риска развития некроза трансплантата показало, что наряду с ущемлением трансплантата в диафрагмальном окне и развитием септического тромбоза питающей артерии независимое первостепенное влияние на возникновение осложнения оказывал уровень системной артериальной гипотензии в первые 5 суток после операции (тест Mann-Whitney, р=0,023) и уровень фибриногенемии (тест Mann-Whitney, р=0,001). Наибольшая вероятность развития некроза трансплантата возникала при снижении систолического АД менее 90 мм рт. ст. и при дооперационном

уровне фибриногена менее 4,0 г/л. Ретроспективный анализ случаев возникновения осложнения показал, что все больные с этим осложнением были в возрасте старше 58 лет. Референтное значение фибриногена у пожилых пациентов находится в пределах 4-5 г/л. При онкологическом заболевании отягощенным оперативным вмешательством, уровень фибриногена возрастает еще выше. То есть возникновение осложнения в данном случае можно объяснить гипоперфузией его проксимального отдела, связанной, в том числе с коагулопатией потребления, характерной для онкологических пациентов.

Профилактика осложнения в этой ситуации не связана с разработкой хирургических методов. Преаде всего, она касается послеоперационной коррекции гемодинамических показателей (поддержание уровня систолического АД не менее 90 мм рт. ст.) и факторов свертывающей системы крови больного (профилактика тромбо-геморагического синдрома).

Оценка причин развития несостоятельности пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов

Результат регрессионного анализа показал, что основное и независимое влияние на развитие НШ пищеводного анастомоза оказывал только вид наложенного анастомоза (р=0,014).

С 1994 по 1999 гг. пациентам преимущественно формировался внутриплевральный анастомоз, разработанный в ОНЦ РАМН (45 больных). К сожалению, за этот период было выявлено 5 НШ анастомозов в этой модификации (11,11%). Еще одна НШ диагностирована у больного при формировании инвагинационного анастомоза. При наложении ПКА в модификации М.З. Сигала указанного осложнения не отмечено (4 больных).

Естественно, столь высокий процент несостоятельностей требовал поиска путей снижения данного осложнения. С этой целью с 2000 г. применена эзофагопластика с перемещением пищеводного анастомоза на шею. С 2000 по 2002 г. выполнено 10 операций с НШ шейного анастомоза у 3 пациентов (30,00%). Неудовлетворенность полученными результатами.послужила началом разработки собственного муфтообразного внутриплеврального анастомоза (патент на изобретение №2290103 от 27.12.06 г.).

Методика формирования муфтообразного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза

Предлагаемый способ, отличается от известных анастомозов тем, что формирование муфты производится серозно-мышечными швами снизу вверх, при этом провизорные швы, захватывающие стенку пищевода, находятся внутри муфты. Прорезывание адаптирующих пищеводных швов, в этом случае, не приводит к образованию свища, поскольку образующийся в результате этого дефект находится внутри муфты.

Методика формирования ПКА в собственной модификации заключается в следующем: пищевод пересекается в косом направлении спереди назад, после чего в нем мы условно выделяем меньшее заднее ребро - А, большее по дпинне переднее ребро - Б, задний угол - В, передний угол - Г (рис. 26). К линии резекции пищевода подводится сшитая петля тонкой кишки, в случае анастомоза с Ру-сегментом на конце последнего формируется «ракетка» (рис. 2а). Длина сшиваемого колена участка кишки 12-15 см. За заднее ребро пищевода, непосредственно над задним углом, между пищеводом и приводящей петлей кишки, на 1-1,5 см ниже верхнего межпетельного шва, накладывается провизорный шов - Д (рис. 26). На расстоянии 1 см от предыдущего накладывается второй шов - Е (рис. 26). После наложения обоих швов они последовательно завязываются. Эти швы мы не рассматриваем как несущие, они служат исключительно цели сближения анастомозируемых органов и не являются обязательными.

От уровня заднего угла среза пищевода, параллельно линии межкишечного шва на протяжении 7-8 см вскрываются просветы отводящей и приводящей петель. Медиальные края разрезов кишки сшиваются, в результате формируется задняя губа анастомоза - А (рис. 2в). Сшивание производится снизу вверх. Верхний адаптирующий шов задней губы накладывается со сквозным захватом заднего угла пищевода - Б (рис. 2в).

Пищевод вшивается в сформированный разрез кишки. Вшивание производится от верхнего адаптирующего шва. Сквозные адаптирующие анастомоз швы между стенками кишки и пищеводом накладываются попеременно на правую и левую полуокружности соустья (рис. 2г). Последний нижний адаптирующий шов проводится через латеральные края разреза

приводящей и отводящей кишечных петель со сквозным захватом переднего угла пищевода (рис. 2д). Передняя губа анастомоза завершается наложением швов между краями раны кишки.

Рис. 2. Способ формирования модифицированного муфтообразного пищеводнотонкокишечного анастомоза (объяснение в тексте)

Далее формируется кишечная муфта, циркулярно охватывающая линию первого ряда адаптирующих швов анастомоза и 2 удерживающих шва. Через анастомоз проводится толстый желудочный зонд диаметром до 15-18 мм. При формировании муфты серозно-мышечными швами сшиваются только приводящее и отводящее колено кишки. Никаких швов за стенку пищевода больше не накладывается. Формирование муфты производится принципиально снизу вверх. Левой рукой хирург подает заднюю стенку анастомозируемой петли кишки вверх по длиннику пищевода, в результате чего верхний край петли кишки перемещается в оральном направлении. На рисунке 26 данное движение показано пунктирной линией с двумя стрелками. Первый шов, замыкающий кишечную муфту, накладывается на уровне точки Р схождения трех адаптирующих швов первого ряда (рис. 2е). Шов накладывается достаточно далеко в стороны от точки Р с таким расчетом, чтобы при его завязывании кишечная муфта охватывала пищевод практически без натяжения. Это проверяется простым сведением нитей перед завязыванием. При завязывании данного шва кишка муфтообразно смыкается над пищеводом, причем верхний край муфты несколько поднимается по оси пищевода. Выше первого шва последовательно снизу вверх накладываются и сразу завязываются еще 3-5 замыкающих муфту швов. При завязывании каждого последующего шва верхний край муфты - и (рис. 2е) поднимается вверх и увеличивается степень натяжения кишки вокруг пищевода. Кишечная муфта наползает на пищевод снизу вверх и все швы проведенные через стенку пищевода, наиболее опасные с точки зрения прорезывания, погружаются в муфту глубже и оказываются от верхнего края муфты дальше. Ниже первого шва - I (рис. 2е) кишечные петли сшиваются по общим правилам наложения второго ряда серозно-мышечных кишечных швов, после чего анастомоз приобретает свой законченный вид (рис. 3).

Аналогично накладывается и пищеводно-толстокишечный анастомоз (рис. 4 а, б).

Рис. 3 Окончательный вид модифицированного муфтообразного пищеводнотонкокишечного анастомоза: а - пищевод, б - кишечная муфта, в - диафрагма, г - правое легкое

Рис. 4. Способ формирования пищеводно-толстокишечного анастомоза: а) формирование передней губы анастомоза, б) окончательный вид анастомоза

Анастомоз пищевода и желудка принципиально ничем не отличается от анастомоза пищевода и тонкой кишки с той лишь разницей, что приводящая и отводящая кишечные петли перед наложением анастомоза сшиваются между собой, а желудок, будучи широким органом, непосредственно готов к

наложению анастомоза. Для этого, отступая от апикальной части желудочного трансплантата (А) 2-3 см вниз, передняя стенка желудка рассекается вдоль на протяжении 4-5 см (рис. 5а).

Рис. 5. Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза (объяснение в тексте)

Накладывается первый адаптирующий шов между задним углом пищевода и верхним углом разреза желудка (рис. 56), после чего пищевод

вшивается в разрез желудка. Сшивание производится от верхнего адаптирующего шва. Сквозные швы между стенками желудка. и пищеводом накладываются попеременно на правую и левую полуокружности соустья (рис. 5в).

Последний нижний адаптирующий шов проводится через правую и левую полуокружности разреза желудка со сквозным захватом переднего угла пищевода (рис. 5г). Передняя губа анастомоза завершается наложением швов между краями раны желудка (рис. 5д). Аналогично кишечной формируется муфта из стенки желудка. На рис. 5е показан первый, замыкающий муфту шов, а на рисунке 6 показан окончательный вид муфты анастомоза.

Рис. 6. Окончательный вид модифицированного муфтообразного пищеводножелудочного анастомоза

Таким образом, первоначальный негативный опыт хирургического

лечения РП и ГЭР привел к разработке новых методов профилактики

фатальных осложнений внутриплевральной эзофагопластики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов хирургического лечения РП и ГЭР осуществлялся по нескольким направлениям: оценка непосредственной эффективности

предлагаемых новых методов профилактики фатальных осложнений (оригинального анастомоза в собственной модификации и управляемой катетеризации трахеи), анализ динамики общего развития осложнений и летальности во времени, оценка ближайших результатов и возможность лечения осложнений ближайшего послеоперационного периода.

Оценка эффективности внутриплеврального анастомоза в собственной модификации

С 2000 по 2010 гг. оригинальный способ формирования анастомоза применен у 95 больных. Анализ результатов применения данного анастомоза показал высокую его надежность (табл. 1): случаев развития несостоятельности швов не отмечено (двусторонний точный метод Fisher, р=0,000). Шанс развития фатального осложнения снизился как минимум в 2,6 раза.

Таблица 1

Частота развития несостоятельности швов*

анастомоз несостоятельность швов Всего

есть нет

Собственный ::::■ анасшмоЗ:;' количество 0 95 95

частота 100,0% 100,0%

Прочие : анастомозы количество 10 44 54

частота 18.5% 81,5% 100,0%

Всего количество 10 139 149

частота 6,7% 93,3% 100,0%

*из анализа исключены 10 больных с анастомозом наложенным на шее

Таким образом, было доказано, что предложенная модификация позволяет добиться существенного снижения несостоятельности ПЖА и ПКА.

Оценка эффективности управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации мокроты

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ результатов санационной ФБС показал недостаточную эффективность данной манипуляции. Среди 14 пациентов с установленными нарушениями дренажной функции бронхов послеоперационная пневмония зарегистрирована у 10

больных (71,43%) с одним летальным исходом от острой дыхательной недостаточности. Кроме того, выполнение многократных санационных бронхоскопий не всегда возможно из-за сложности процедуры. Поэтому, начиная с 2000 г., при наличии показаний, у больных с лимфодиссекцией в объеме более 2S стала применяться разработанная нами методика чрескожной управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации трахеобронхиального секрета. Начиная с 2006 г. данная процедура выполнялась всем оперированным пациентам. Статистический анализ ее эффективности показал, что в группе пациентов с ишемическим бронхитом (61 больной -38,36%) наличие трахеального катетера снижало шанс развития послеоперационной пневмонии в 6 раз (двусторонний точный метод Fisher, р=0,01), отсутствие катетеризации трахеи увеличивало инцидентность послеоперационной пневмонии практически на 42%. То есть методика зарекомендовала себя как достаточно эффективная.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЯЕМЫХ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОСТИ

Для общей оценки эффективности предложенных и внедренных хирургических технологий был проведен анализ динамики основных показателей во времени.

Оценка динамики развития послеоперационных пневмоний

Из графика динамики развития послеоперационных пневмоний (рис. 7) видно, что до декабря 1999 г. наблюдалось возрастание частоты послеоперационных пневмоний, в то время как, начиная с 2000 г., данный показатель неуклонно снижался. Удалось построить статистическую модель данного временного ряда, которая включала константу ц=0,52 (р=0,000), один параметр скользящего среднего 0 = -0,75 (р=0,000), параметры постоянной интервенции, начиная с 2000 года со=-0,004 (р=0,003), 5=0,99 (р=0,000).

Нояб-94 • Март-98 Июль-01 Нояб-04 Март-08 Июль-11

Июль-96 Нояб-99 Март-03 Июль-06 Нояб-09 Март-13

-Наблюдаемые значения — Прогноз — ± 90,0%

Рис. 7. Временной ряд кумулятивного показателя частоты послеоперационных пневмоний. По оси X представлены номера месяцев, по оси У - значения показателя. Предварительное экспоненциальное сглаживание с папаметоом а=0.2

Таким образом, было подтверждено статистически значимое снижение показателя частоты послеоперационных пневмоний, причем прогноз, построенный на основе данного временного ряда, демонстрировал дальнейшее снижение показателя. При этом было достоверно показано, что с 2000 г. на частоту пневмоний влиял некоторый фактор, благодаря которому график изменил свое направление на нисходящее. Данная статистическая модель в целом правильно отражала ожидаемый от внедрения управляемой катетеризации эффект. То есть, до 2000 г, когда не было четкой концепции профилактики последствий ишемических бронхитов, частота пневмоний возрастала, пропорционально количеству эзофагопластик и росту факторов риска пневмоний. С 2000 г. была систематически внедрена в практику чрескожная катетеризация. Поскольку методика оказалась эффективной,

количество пневмоний существенно снизилось, и график частоты данного осложнения достоверно принял нисходящее направление.

Результаты анализа временного ряда были проверены путем анализа таблиц сопряженности. Результаты были аналогичны. Из 159 операций до 2000 г. выполнена 51 эзофагопластика с частотой пневмоний 58,8% (30 больных). Начиная с 2000 г. выполнено 108 пластик пищевода с частотой пневмоний 13,0% (14 пациентов). Снижение количества пневмоний после 2000 г. является статистически значимым (двусторонний точный метод Фишера, р=0,000).

Таким образом, превентивная управляемая катетеризация трахеи могла рассматриваться как статистически значимая постепенная и долговременная интервенция, которая влияла на направление временного ряда. Качество модели временного ряда было хорошим: остатки не имели корреляций, и их распределение было нормальным. Используя полученную модель временного ряда, был построен прогноз значений показателя частоты пневмоний на ближайшие 12 месяцев. Прогноз показал дальнейшее снижение кумулятивной частоты пневмоний.

Для проверки полученных выводов оценена возможность их зависимости от других факторов, в частности от развития за эти же периоды времени количества ишемических бронхитов и объема выполняемой лимфодиссекции. Во -первых, необходимо было выяснить, не связано ли снижение количества пневмоний с уменьшением числа регистрируемых случаев послеоперационного бронхита - основного предиктора пневмонии. Во-вторых, не влияло ли изменение объема лимфодиссекции в разные промежутки времени на возникновение осложнения.

Проведенный анализ показал, что до 2000 г. ишемический бронхит зарегистрирован у 20 из 51 больного (39,2%), тогда как после 2000 г. - у 43 из 108 пациентов (39,8%). То есть, несмотря на увеличение количества оперированных больных, процентное соотношение развившейся ишемии оставалось идентичным (двусторонний точный метод Fisher, р= 1,000). Поэтому можно считать, что снижение числа пневмоний не связано со снижением частоты ишемического бронхита.

Для оценки возможного влияния объема выполненной лимфодиссекции последняя была ранжирована по порядковой шкале. Наименьший объем диссекции - D2 - 1-ый ранг, наибольший - 3F - 4-ый ранг. Далее проведено

сравнение путем вычисления статистического критерия Мапп-МнШу. Первая выборка включала больных оперированных до 2000 г., вторая - после (таблица 2).

Таблица 2

Объем лимфодиссекции во временных выборках

№ Объем лимфодиссекции до 2000 года после 2000 года Всего

п % п % п %

1 D2 19 37,25 21 19,44 40 25,16

2 2S 20 39,22 67 62,04 87 54,72

3 2F 12 23,53 17 15,74 29 18,24

4 3F - - 3 2,78 3 1,88

Итого 51 100,0 108 100,0 159 100,0

В группе оперированных до 2000 г. средний ранг составил 73,99, в группе оперированных после 2000 г. аналогичный показатель был 82,84. Достоверных различий не было (тест Mann-Whitney, Z=-1,253, р=0,21). Таким образом, показано, что объемы лимфодиссекции до и после 2000 г. не отличались, следовательно, снижение показателя частоты послеоперационных пневмоний не может быть обусловлено снижением агрессивности хирургического вмешательства.

Таким образом, профилактическая управляемая санационная катетеризация трахеи и бронхов оказалась эффективной мерой профилактики послеоперационных пневмоний. Ее систематическое использование позволило достоверно улучшить динамику данного показателя.

Оценка динамики частоты несостоятельности анастомоза

График кумулятивной частоты несостоятельности анастомоза представлен на рисунке 8.

В данном случае также удалось построить статистическую модель временного ряда, которая включала константу ц=0,11 (р=0,000), один параметр скользящего среднего 0 = -0,78 (р=0,000), параметры постоянной интервенции, начиная с 2000 г. ю=-0,0002 (р=0,022), 5=1,00 (р=0,000). Качество модели удовлетворительное, распределение остатков близкое к нормальному.

Данный график имеет более сложную форму, по сравнению с графиком динамики послеоперационных пневмоний. Аналогично, с января 2000 года

отмечается неуклонный спад показателя, тем не менее, на графике имеются периодические пики резкого увеличения значений. Первоначально было высказано предположение, что в динамике данного показателя имеется периодическая зависимость. Однако, разложить данный временной ряд на гармонические компоненты с помощью анализа Фурье не удалось. График частоты несостоятельности анастомоза с исключенным трендом представлен на рисунке 8.

-Наблюдаемые значения — Прогноз — ± 90,0%

Рис. 8. Временной ряд кумулятивного показателя частоты несостоятельности анастомоза. По оси X представлены номера месяцев, по оси У - значения показателя. Предварительное экспоненциальное сглаживание с параметром а=0,2

Как видно из графика на рисунке 9, пики резкого подъема частоты несостоятельности соответствуют приблизительно 20-му, 30-му, 75-му, 80-му, 110-му, 120-му, 154-му месяцам исследования. При ретроспективном анализе исходных данных было обнаружено, что в данные периоды времени (май 1993

года, февраль 1995 года, ноябрь 1995 года, декабрь 1995 года, март 1997 года, июль 1999 года, ноябрь 1999 года и т.д.) эпизодически применялись менее надежные, отличные от оригинального варианты анастомозов, приводящие к несостоятельности. Таким образом, в отношении несостоятельности анастомозов также была доказана статистически значимая тенденция к снижению частоты показателя, начиная с конца 1999 г. - начала 2000 г, периодически прерываемая эпизодами вынужденного применения менее надежных вариантов анастомозов. Прогноз, построенный на основе временного ряда (рис. 8) показывает дальнейшее снижение показателя частоты НШ.

Июль-96 Нояб-99 Март-03 Июль-06 Нояб-09

Рис. 9. Временной ряд кумулятивного показателя частоты несостоятельности анастомоза с исключенным трендом. По оси X представлены номера месяцев, по оси У - значения показателя. Предварительное экспоненциальное сглаживание с параметром а=0.2

Проверка данного временного ряда путем анализа таблиц сопряженности показала отсутствие достоверных различий частоты НШ до и после 2000 г.

(р=0,118). Этот феномен объясняется тем, что вынужденное периодическое применение менее эффективных анастомозов приводило к периодическому появлению НШ, что и нарушало общую достоверную тенденцию к снижению показателя. Иными словами, временной ряд показателя НШ является прерванным на уровне нескольких наблюдений, в то время как тренд ряда достоверно нисходящий.

Оценка динамики частоты послеоперационных осложнений

Как и следовало ожидать, данный график кумулятивной частоты всех послеоперационных осложнений (рис. 10) имеет аналогичную двум предыдущим графикам форму, что свидетельствует о наличии общих тенденций в развитии всех показателей.

-Наблюдаемые значения — Прогноз — + 90,0%

Рис. 10. Временной ряд кумулятивного показателя частоты послеоперационных осложнений. По оси X представлены номера месяцев, по оси У - значения показателя. Предварительное экспоненциальное сглаживание с параметром а=0,2

Статистическая модель временного ряда включала константу ц=0,59 (р=0,000), один параметр скользящего среднего 0 = -0,80 (р=0,000), параметры постоянной интервенции, начиная с 2000 года со=-0,0007 (р=0,0002), 5=1,007 (р=0,000). Качество модели удовлетворительное, распределение остатков близкое к нормальному. График демонстрирует ожидаемое дальнейшее снижение показателя частоты послеоперационных осложнений.

Анализ таблиц сопряженности обнаружил аналогичные результаты. До 2000 г. выполнена 51 эзофагопластика с частотой осложнений 64,7% (33 пациента). Начиная с 2000 г. выполнено 108 операций с частотой осложнений 36,1% (39 больных). Снижение частоты послеоперационных осложнений после 2000 г. является статистически значимым (двусторонний точный метод Fisher, р=0,001).

Для адекватной оценки динамики частоты послеоперационных осложнений рассмотрена не только количественная, но и качественная их характеристика. То есть, для доказательства влияния предложенных профилактических мероприятий необходимо было сравнить структуру осложнений в разные промежутки времени (до 2000 г. и после 2000 г.) (таблица

3).

Сравнение послеоперационных осложнений выявило значимое их снижение, в основном, за счет уменьшения количества пневмоний (х2, р=0,000), панкреонекроза (х2, р=0,01) и ТЭЛА (х\ р=0,032).

Частота НШ анастомоза с 2000 г. снизилась в 2,5 раза. К сожалению, данное отличие не является значимым (х2, р=0,118). Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что, данный феномен может быть связан с периодическим применением менее надежных методик наложения анастомозов, что периодически нарушало общую тенденцию. Как отмечено ранее применение анастомоза в собственной модификации позволяет достоверно уменьшить такое осложнение как НШ. .

Таким образом, статистическая оценка динамики послеоперационных осложнений и их структуры показала, что основными проблемами послеоперационного периода являются НШ и пневмония и первоочередной задачей по достижению устойчивого хирургического результата является их профилактика.

Таблица 3

Частота и структура осложнений оперированных больных

Осложнение до 2000 г. (п=51) после 2000 г. (п=108) р<0,05

кол-во % кол-во %

Пмснмошм <0 с.чл;. 14 12,07 0,000

Эмпиема плевры 10 19,61 13 12,04 0,231

Несостоятельность швов анастомоза 7 13,72 6 5,56 0,118

Парез голосовых связок 1 1,96 8 9,09 0,273

Некроз трансплантата 3 5,88 5 4,63 0,712

Спаечная кишечная непроходимость 1 1,96 6 5,19 0,431

Абсцесс брюшной полости 3 5,88 2 1,85 0,329

Некроз бронха (трахеи) 1 1,96 4 3,70 1,000

11а1;крсш1екрсп 4 7.Х4 - - 0,01

Пневмоторакс 1 1,96 3 2,78 1,000

ТП-\ 5.88 - . 0,032

ОНМК 2 3,92 1 0,93 0,241

Хилоторакс - - 2 1,85 1,000

Внутриплевральное кровотечение 2 3,92 - - 0,102

Нагноившаяся гематома плевральной полости с некрозом стенки пищевода 2 3,92 - - 0,102

Гематома и абсцесс послеоперационной раны 1 1,96 1 0,93 0,540

Перфорация трансплантата 1 1,96 1 0,93 0,540

Желудочно-бронхиальный свищ - 2 1,85 1,000

Перфоративная язва трансплантата - 1 0,93 1,000

ОПН 1 1,96 - - 0,321

Заворот тонкой кишки 1 1,96 - - 0,321

Несостоятельность межкишечного анастомоза 1 1,96 - - 0,321

лен 1 1,96 - I 0,321

Оценка динамики частоты послеоперационной летальности

Показатель частоты после операционной летальности является наиболее важным, поскольку он характеризует эффективность проводимого лечения и непосредственный результат в целом. Можно констатировать, что послеоперационная летальность при выполнении пластик пищевода, безусловно, является наиважнейшим целевым показателем. Форма графика кумулятивной частоты послеоперационной летальности на рисунке 11 аналогична предыдущим графикам. Удалось построить статистическую модель данного временного ряда, которая включала константу ц=0,34 (р=0,000), один

параметр скользящего среднего 0 = -0,79 (р=0,000), параметры постоянной интервенции, начиная с 2000 г. наблюдения со=-0,002 (р=0,000), 6=0,99 (р=0,000). Качество модели удовлетворительное, распределение остатков близкое к нормальному. Прогноз на основе данной модели, как видно из графика, свидетельствует о дальнейшем неуклонном, статистически значимом снижении послеоперационной летальности.

Июль-96 Нояб-99 Март-03 Июль-06 Нояб-09 Март-13 -Наблюдаемые значения — Прогноз — ± 90,0%

Рис. И. Временной ряд кумулятивного показателя послеоперационной летальности. По оси X представлены номера месяцев, по оси Y - значения показателя. Предварительное экспоненциальное сглаживание с параметром

а=0,2

Анализ таблиц сопряженности демонстрирует аналогичный результат. До 2000 г. из 51 оперированного больного умерло 19 пациентов (37,3%). Начиная с 2000 г. выполнено 108 эзофагопластик, при этом умерло 11 больных (10,2%). Как видно, начиная с 2000 г. летальность удалось снизить более чем в 3,5 раза и данное различие является статистически значимым (двусторонний точный метод Fisher, р=0,000).

Таким образом, статистическая оценка временных рядов 4 основных послеоперационных показателей привела к аналогичным результатам: начиная с конца 1999 г. - начала 2000 г. значения всех показателей достоверно снижались и имели тенденцию к дальнейшему снижению. Этот факт соответствовал ожидаемым результатам: именно, начиная с этого периода, стал систематически применяться оригинальный модифицированный пищеводно-желудочный (пищеводно-кишечный) анастомоз. Кроме того, начиная с сентября 1999 г. была пересмотрена доктрина послеоперационной профилактики и коррекции респираторных осложнений с применением пролонгированной катетеризации трахеи. В целом, предложенные технологии оказались высокоэффективными.

Одаленные результаты хирургического лечения рака пищевода

и гастроэзофагеального рака

Основным показателем адекватности проводимого спецонколечения и целевым результатом является выживаемость пациентов. В рамках исследования оценка выживаемости проводилась методами Kaplan-Mayer (рис. 31) и по таблицам жизни. Медиана выживаемости при лечении РП составила 14,42 месяцев, при ГЭР - 14,42 месяцев.

Общая выживаемость больных с учетом всех стадий опухолей представлена на рисунке 12 и таблице 4.

Таблица 4

Общая выживаемость оперированных больных

Патология 1 -летняя 3-летняя 5-летняя 10-летняя

рак пищевода 56,8±4,7% 31,3*4,7% 26,9±4,8% 18,6±5,0%

рак желудка и пищевода 54,1 ±8,2% 36,9±8,5% 25,0±8,1% 10,5±6,0%

Оценка выживаемости РП по стадиям при сравнении с литературными данными (Стилиди И.С., 2002) выявила близкие по значению результаты.

Так, при Па стадии 3-х летняя выживаемость в группе больных с расширенной лимфодиссекцией составила 68%, а после вмешательства со стандартным объемом лимфодиссекции 41% (по данным литературы соответственно 73% и 46%).

При 116 стадии 3-х летняя выживаемость не высчитывалась из-за малого числа наблюдений (3 пациента).

При III стадии 3-х летняя выживаемость в группе больных с расширенной лимфодиссекцией составила 57%, а после вмешательства со стандартным объемом лимфодиссекции 19% (по данным литературы соответственно 57,5% и 25,4%).

о Наблюдение закончено

Цензурированное наблюдение

- пищ.

60 80 100 120 140 160 180 200 ...... жел

месяцы наблюдения

Рис. 12. Кривые выживаемости оперированных больных по Kaplan-Meier

Естественно, производить сравнение выживаемости при ГЭР с таковыми при локальном раке желудка не совсем корректно. Поэтому, полученные данные анализировались в соответствии с данными по выживаемости при гастрэзофагеальном раке (Чернявский A.A., Лавров H.A., 2008). При этом 3-х летняя выживаемость больных с учетом всех стадий опухоли составила 36,9%, 5-летняя - 25% (по данным литературы 27% и 11% соответственно).

Особый интерес при ГЭР вызвало изучение влияния объема медиастинальной лимфодиссекции на выживаемость пациентов. Так общая 3-х летняя выживаемость больных с учетом всех стадий опухолей при стандартной лимфодисскции D2 с удалением задних медиастинальных лимфоузлов составила 23%, тогда как при лимфодиссекции 2S - 43% (критерий Wilcoxon-Gehan W=3,262; р=0,071). При этом, при Illa стадии 3-х летняя выживаемость достоверно различалась и составила 52% и 9% соответственно (критерий Wilcoxon-Gehan W=3,898; р=0,048). Из чего можно сделать вывод о необходимости выполнения стандартной медиастинальной лимфодиссекции при ГЭР, как и при РП.

Таким образом, анализ выживаемости больных оперированных по поводу РП и ГЭР позволяет сделать вывод о ее соответствии приводимым в литературе показателям.

К сожалению, резекция пищевода с лимфодиссекцией и эзофагопластикой в ряде случаев сопровождаются функциональными изменениями верхних отделов ЖКТ и органов дыхания, что неизбежно сказывалось на качестве жизни пациентов. В отдаленном послеоперационном периоде у 3 больных отмечались нарушения дренажной функции бронхов (2,33%), у 3 - дискоординация глотания (2,33%), у 4 - демпинг-синдром (3,10%).

У 6 (4,65%) из 129 выписанных и прослеженных после операции больных в ближайшем послеоперационном периоде диагностирована пептическая язва трансплантата. Двое из них были повторно оперированы по поводу осложненных язв с хорошим послеоперациолнным результатом. При этом в случае пенетрации язвы желудка в мембранозную стенку бифуркации трахеи с образованием дигестивно-респираторного свища выполнена оригинальная операция по разделению свища с созданием прокладки из диафрагмального лоскута между трахеей и желудком.

У второго пациента язва осложнилась пенетрацией в перикард. Из-за неэффективности консервативной терапии и выраженного болевого синдрома больной был повторно оперирован: выполнена проксимальной субтотальной резекции желудка с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта толстокишечным изоперистапьтическим трансплантатом с сосудистой

ножкой из левых ободочных сосудов с последующим ретростернальным его проведением и формированием шейного эзофагоколоанастомоза.

Функциональные результаты применения модифицированного

пищ ев одно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза

Комплексное изучение функциональных результатов эзофагопластики в сроки 3-12 месяцев после выписки проведено у всех 95 больных с наложенным анастомозом в оригинальной модификации. Клинико-рентгенологическая оценка функционального состояния проводилась нами у всех больных непосредственно перед выпиской из стационара и через 3 месяца после операции. Эвакуация контраста оставалась непрерывно-замедленной у 32 пациентов (33,7%) и порционно-замедленной у 63 (66,3%). У одной больной на 8 день были отмечены явления функционального декомпенсированного стеноза привратника с гастростазом. Пациентка была повторно оперирована -выполнена релапаротомия и пилоропластика. В дальнейшем больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии без явлений стеноза выходного отдела желудка.

Рентгенологически заброса в пищевод из тонкой кишки и желудка не отмечалось ни у одного пациента, ширина просвета анастомоза не изменялась, в процессе исследования прослеживалась отчетливая эвакуация контраста по дистальным петлям тонкой кишки.

Эндоскопически ни у одного больного не наблюдалось симптомов рефлюкс-эзофагита. У 15 (11,63%) пациентов имело место рубцовое сужение анастомоза без изменения слизистой пищевода, сопровождавшееся дисфагией не выше II степени. Мы связываем развитие данных стриктур с особенностями репаративных процессов в окружающей пищевод муфте. У 7 больных удалось полностью восстановить проходимость анастомоза путем бужирования. Обычно требовалось от 1 до 3 сеансов, использовали бужи от № 33 до № 39. В остальных случаях признаки дисфагии разрешились проведением противовоспалительной терапии.

Таким образом, предлагаемый вариант модифицированного анастомоза с пищеводом достаточно функционален, не сопровождается развитием рефлюкс-эзофагита и высоким стриктурообразованием.

выводы

1. Одномоментная эзофагопластика при раке пищевода и гастроэзофагеальном раке в 45,28% случаев имеет различные послеоперационные осложнения и 18,87% летальность. Основными послеоперационными осложнениями, влияющими на частоту развития летальных исходов, являлись бронхолегочные осложнения (р=0,000), некроз трансплантата (р=0,038) и несостоятельность швов пищеводных анастомозов (Р=0,025).

2. Применение традиционных хирургических технологий профилактики и лечения витальных послеоперационных осложнений является малоэффективным, и приводит к их разитию у 35,3% больных.

3. Медиастинальная лимфодиссекция в объеме более 2Б приводит в 48,74%) случаев к развитию ишемического бронхита, что является достоверным фактором риска развития данного осложнения (р=0,000).

4. Послеоперационный ишемический бронхит, сопровождавшийся нарушением дренажной функции бронхов, был фактором риска развития послеоперационной пневмонии (р=0,000). Системная артериальная гипотензия (р=0,023) и уровень фибриногенемии < (р-0,001) являлись факторами риска некроза трансплантата. Конкретный тип пищеводного анастомоза был фактором риска возникновения несостоятельности его швов (р=0,014).

5. Разработанные в рамках исследования технологии управляемой катетеризации с постоянной аспирацией трахеобронхиального секрета, а также новая . методика муфтообразного пищеводножелудочного и пищеводнокишечного анастомоза просты в исполнении и не сопровождаются какими-либо послеоперационными осложнениями.

6. Разработанные методики профилактики и лечения основных послеоперационных осложнений оказались эффективными, они позволили достоверно снизить количество пневмоний с 58,8% до 13,0% (р=0,000) и практически исключить развитие несостоятельности швов анастомоза.

7. Внедрение новых технологических решений позволило достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений с 64,7% до 36,1% (р=0,001), достоверно понизить уровень летальности в 3,5 раза (р=0,000), добиться

систематического устойчивого результата при выполнении одномоментных эзофагопластик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, при выполнении одномоментной внутриплевральной эзофагопластики, целесообразно формировать муфтообразный анастомоз без фиксации швов за стенку пищевода.

2. После выполнения медиастинальной лимфодиссекции в объеме более 2Б пациентам в послеоперационном периоде показана катетеризация и пролонгированная аспирация секрета из трахеи и бронхов.

3. После выполнения эзофагопластики нельзя допускать снижения системного артериального давления ниже 90 мм рт. ст. Коррекция всех форм тромбо-геморрагического синдрома должна проводиться до операции, во время операции и после операции.

4. При развитии несостоятельности швов анастомоза или некроза трансплантата необходимо срочное хирургическое вмешательство с разобщением соустья и формированием эзофаго- и неоэзофагостом. При отсутствии перитонита возможно выполнение повторной пластики пищевода с формированием анастомоза на шее.

5. При наличии язвы трансплантата, осложненной пенетрацией или возникновением свища, возможна и необходима хирургическая коррекция указанных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чичеватов Д.А. Пластика пищевода с применением модифицированного внутригрудного муфтообразного анастомоза / Д.А. Чичеватов, А.Г. Кавайкин, А.Н. Горшенев, И.В. Сергеев // Вопросы онкологии. -2006.-Т. 52.-С. 667-671.

2. Кавайкин А.Г. Профилактика пневмоний после операций, выполненных по поводу рака пищевода и пищеводно-желудочного соединения / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Вопросы онкологии. - 2007. - Т. 53.-С. 436-438.

3. Кавайкин А.Г. Современное состояние проблемы легочных осложнений после операций по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка / А.Г. Кавайкин // Вопросы онкологии. - 2007. - Т. 53., №2 - С. 150-154.

4. Кавайкин А.Г. Современное состояние проблемы несостоятельности пищеводных анастомозов после операций по поводу рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода / А.Г. Кавайкин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2007,-Т, 166., №5 -С. 107-110.

5. Кавайкин А.Г. Формирование анастомоза при операциях выполненных по поводу проксимального отдела желудка и пищеводно-желудочного перехода / А.Г. Кавайкин, И.В. Сергеев, P.P. Магдеев и др. // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89, №1. - С. 33-37.

6. Чичеватов Д.А. Хирургическое лечение язвы желудка у пациентов после операции Льюиса / Д.А. Чичеватов. А.Г. Кавайкин, А.Н. Горшенев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т.168, №1. - С. 102-103.

7. Кавайкин А.Г. Прогноз и профилактика несостоятельности анастомозов при эзофагопластике / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев //Хирургия.-2009. -№11.-С. 31-33.

8. Кавайкин А.Г. Влияние медиастинальной лимфодиссекции на развитие бронхолегочных осложнений после внутриплевральной эзофагопластике при раке пищевода / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011, №4 (20). - С. 52-58.

9. Кавайкин А.Г. Одномоментная эзофагогастроэктомия при раке его культи с высоким распространением на пищевод / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012, №1 (21). - С 47-51.

10. Кавайкин А.Г. Несостоятельность швов пищеводного анастомоза после внутриплевральной эзофагопластики: актуальность проблемы / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Современные проблемы науки и образования. -2012. - № 1 (Электронный Журнал); URL: www.science-education.ru/101-5475 (дата обращения: 13.02.2012).

11. Кавайкин А.Г. Пути улучшения непосредственных результатов

внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода и гастроэзофагеальном раке / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3 (Электронный журнал); URL: www.science-education.ru/103-6132 (дата обращения: 10.05.2012).

12. Кавайкин А.Г. Факторы развития фатальных осложнений и летальности при внутриплевральной эзофагопластике / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов//Врач. - 2012. - №7. - С. 82-85.

13. Кавайкин А.Г. Профилактика бронхолегочных осложнений после внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Врач. - 2012. - №10. - С. 78-80.

14. Кавайкин А.Г. Оценка эффективности оригинального муфтообразного анастомоза при внутриплевральной эзофагопластике / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №6 (Электронный Журнал); URL: www.science-education.ru/106-7371 (дата обращения: 14.11.2012).

15. Кавайкин А.Г. Внутриплевральная эзофагопластика при раке пищевода и гастроэзофагеальном раке: непосредственные и отдаленные результаты / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013, №1. - С. 84-91.

16. Кавайкин А.Г. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эзофагопластике, выполненной по поводу рака пищевода и пищеводно-желудочного соединения / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов, И.В. Сергеев, Д.А. Панин // Сборник трудов 16-й межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко. - 2008. - С. 108-109.

17. Кавайкин А.Г. Улучшение результатов операции Льюиса у больных раком пищевода / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Материалы научно-практической конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях». - Барнаул, 2008. - С. 195-196.

18. Кавайкин А.Г. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака пищевода и эзофагокардиапьного перехода / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов, И.В. Сергеев, А.Н. Горшенев // Альманах клинической медицины. Т. XVII: Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ

«Актуальные вопросы клинической хирургии», под редакцией гл. хирурга России академика РАН И РАМН проф. B.C. Савельева. - Ярославль: ООО «Издательский Дом «Верхняя Волга», 2008. - С. 72-73.

19. Кавайкин А.Г. Сравнительная оценка результатов гастроэзофагопластики с внутриплевральным анастомозом в правой и левой плевральной полости / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов, И.В. Сергеев // Материалы XIV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава: «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». - Пенза, 2009. — С. 111-113.

20. Кавайкин А.Г. Некроз транплантата при эзофагопластике выполненной по поводу рака пищевода / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы XV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава. - Пенза, 2011. - С. 83-85.

21. Кавайкин А.Г. Хирургическое лечение рака пищевода и желудочно-пищеводного соединения в Пензенской области / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XV научной конференции молодых ученых медицинского института Мордовского государственного университета. Вып. 14. - Саранск: ООО «ПРО-Движение», 2011. - С. 98-100.

22. Кавайкин А.Г. Катетеризация трахеи как метод профилактики бронхолегочных осложнений внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов // Международный журнал экспериментального образования. - 2012. - №6. - С. 40-41.

23. Кавайкин А.Г. Методика формирования внутригрудного муфтообразного анастомоза при эзофагопластике / А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов, И.В, Сергеев // Методические рекомендации для врачей. - Пенза, 2008. - 30 с.

Изобретения

Пат. 2290103 Российская Федерация. Способ формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, А.Г. Кавайкин - №2005114252; заявл. 11.05.2005; опубл. 27.12.2006.

Подписано в печать « » 1201Ч г. Формат 60x84 1/16.Усл. печ. л. 2,55. Заказ № 1350. Тираж 100.

Отпечатано в ОАО «Ковылкинская типография» 431350, Мордовия, г. Ковылкино, ул. Пролетарская, д.2Б