Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных раком молочной железы

На правах рукописи

РГБ ОД 2 9 ЯНВ 2004

КОЧЕТКОВ Роман Иванович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия 14.00Л4 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2003

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Белоконев Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Васильевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Столяров Евгений Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Летягин Виктор Павлович

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский университе

Защита диссертации состоится « 13 » февраля 2004 года в 11 часов заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государствен» медицинском университете (443079, г.Самара, пр.К Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарскс государственного медицинского университета (443001, г. Сама ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_» _2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современный подход к лечению рака молочной железы МЖ) включает системное воздействие на организм комбинированных или мплексных методик, сочетающих химио-гормоно-лучевую терапию с этапом дикального хирургического вмешательства (Чиссов В.И. с соавт., 2002; миглазов В.Ф., 2002; Former M., et all., 1999).

Радикальные операции у больных РМЖ относятся к разряду тяжелых рургических вмешательств (Летягин В.П. с соавт., 2003; Пак Д.Д., Евтягин В.В. 00; Билинский Б.Т. с соавт., 1999; Tejler G. et all., 2001; Lindsey W.H. et all., 1990). l их непосредственные результаты влияют многочисленные факторы, в том числе невые осложнения, которые возникают у 10-48% больных. Этому способствуют сокий удельный вес больных пожилого возраста, сопутствующая патология, едшествующая химио-лучевая терапия (Чиссов В.И., 2002; Джафаров Р.Д., 1996; 'колов А.А., Канаев C.B., 1993; Padubidri A.N. et al., 2001;Carlson G.W. et al., 1997). гсокий процент раневых осложнений обусловлен также и тем, что, планируя дикальное удаление опухоли, недостаточно внимания уделяется выбору еративного доступа, направления кожных разрезов, способов закрытия раневого фекта. Это приводит к развитию некроза кожного лоскута, нагноению раны, одолжительной лимфореи (Бурлаков А.С., 2002; Неробеев А.И. с соавт., 2002; ixcoH А.Н., Бурлаков А.С. 2000).

Заживление раны вторичным натяжением, помимо ухудшения гметического результата и увеличения срока лечения, задерживает и затрудняет оведение адьювантной противоопухолевой терапии, которая во многом ределяет отдаленный результат лечения и качество жизни больной (Чиссов В.И. с 1вт., 2002; Баженова А.П. с соавт., 1987). В связи с этим разработка комплекса офилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести гевых осложнений у больных РМЖ, имеет важное научно-практическое значение.

Цель работы. Улучшить непосредственные результаты радикального рургического лечения больных раком молочной железы путем разработки чплекса профилактических мероприятий с использованием принципов астической хирургии.

Задачи исследования:

Проанализировать данные литературы о характере, частоте и тяжести раневых осложнений у больных РМЖ на этапе радикального хирургического лечения. Установить причины и факторы риска развития осложнений у больных раком молочной железы, оперированных стандартными способами. Разработать комплекс мероприятий, основанных на принципах пластической хирургии и направленных на профилактику и снижение частоты послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы. Изучить с помощью ультрасонографического и цитологического методов динамику течения раневого процесса у больных в исследуемых группах. Провести сравнительный анализ послеоперационных осложнений и оценить непосредственные результаты хирургического лечения РМЖ у больных в изучаемых группах.

Научная новизна. Разработаны принципы планирования оперативно доступа при раке молочной железы с учетом возможного перемещения кожш лоскутов для сшивания тканей без натяжения.

Предложен способ ушивания раны после выполнения радикалык мастэктомии (РМЭ), направленный на снижение частоты и тяжести ранев! осложнений (приоритетная справка на изобретение № 2003108986 от 30.04.2003).

Установлена степень влияния факторов риска на развит: послеоперационных раневых осложнений у больных раком молочной железы.

Предложен алгоритм контроля за динамикой течения раневого процесса больных РМЖ.

Практическая значимость работы. Доказано, что у больных РМЖ ранев! осложнения обусловлены не только общими факторами (избыточная масса те: пожилой возраст), но и техническими приемами, используемыми во вре! стандартно выполняемой радикальной мастэктомии.

Планирование операционного доступа у больных РМЖ с использовани( элементов пластической хирургии при сохранении онкологических принцип выполнения вмешательств позволяет сократить частоту раневых осложнений.

Установлено, что завершение РМЭ сквозным дренированием раны устранение свободного пространства между кожными лоскутами и дном ра! снижают объем и продолжительность лимфореи, частоту развития кожного некрс и нагноения раны.

Комплекс профилактических мероприятий у больных РМЖ улучша непосредственные результаты хирургического лечения, способствуя своевременно! проведению адьювантной химио-лучевой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска развития раневых осложнений при радикальной мастэктом: являются сшивание тканей с натяжением и образование свободных пространс между кожными лоскутами и дном раны.

2. Предоперационное планирование кожного разреза, интраоперационн применение разработанного способа ушивания раны, послеоперационш цитологический и ультрасонографический контроль за течением ранево процесса позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений, сократи пребывание больного в стационаре, своевременно приступить к проведен! адьювантной противоопухолевой терапии.

Внедрение в практику. Разработанный комплекс профилактическ мероприятий у больных РМЖ на этапе радикального хирургического вмешательст внедрен в работу хирургических отделений № 1, № 2 Самарского онкологическс диспансера №1 (443020, г.Самара, ул.Ленинская, 75; 443058, г.Сама] ул.Запорожская, 26).

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры онкологш кафедры хирургических болезней №2 Самарского государственного медицинскс университета у студентов лечебного факультета и слушателей факультс последипломной подготовки врачей.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской нференции «Молодые ученые - науке» (Самара, 2003), Всероссийской нференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» аранск, 17-18 октября 2002), межрегиональной конференции молодых ученых дицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения» (г. Самара, 2002), V :ждународном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (г. Самара, 01), на заседаниях Самарского областного научного общества онкологов (2000, 01,2002, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в нтральной печати - 9.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и азателя литературы. Текст изложен на 167 страницах машинописи, иллюстрирован таблицами, 81 рисунком. Указатель литературы включает 116 отечественных и

2 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Общая характеристика больных. Работа основана на анализе результатов шкального оперативного лечения 930 пациенток РМЖ во 2-м хирургическом целении Самарского областного онкологического диспансера за период с 2001 по

03 годы. Основную группу составили 148 пациенток, у которых специальное чсние сочеталось с комплексом разработанных профилактических мероприятий, итрольную - 782 больные.

В изучаемых группах больные были сопоставимы по возрасту, гдавляющее большинство пациентов имели возраст от 41 до 70 лет: основная ^па - 125 (84,46±2,97%), контрольная - 652 (83,37±1,33%) (у? = 1,006; р>0,05). едний возраст оперированных больных основной группы составил 59,71 ± 8,83 та, в контрольной - 56,32 ± 5,97года (t = 0,31; р>0,05).

I стадия РМЖ в основной группе имела место у 17 (11,48±2,62%) пациенток, сонтрольной - у 122 (15,61±1,29%), соответственно II стадия заболевания - у 85 ',43±4,06%) и 424 (54,21±1,78%), III стадия - у 46 (31,09±3,80%) и у 236 ), 17± 1,64%) (у: = 2,043; р>0,05). Наиболее часто опухоль располагалась в верхне-оужнем и верхне-внутреннем квадранте молочной железы: основная группа этветственно - 59 (39,86±4,02%) и 28 (18,92±3,21%), контрольная - 325 !,57±1,76%) и 132 (16,87±1,34%) больных Of = 1,130; р>0,05). В основной группе фильтрирующий протоковый и дольковый рак выявлен у 129 (97,16±2,81%) и 7 41±1,85%), в контрольной - у 649 (82,99±1,31%) и у 65 (8,31±0,98%) пациенток »,094; р>0,05).

Сопутствующие заболевания имели место у 117 (79,05±3,79%) больных ювной и у 610 (78,01±1,71) контрольной группы (:£ = 3,693; р>0,05). Среди этих шп соответственно заболевания сердечно-сосудистой системы были у 81 ■372±4,64%) и у 401 (51,27±2,06%), патология эндокринной системы - у 23

(15,54±3,37%) и у 92 (11,76±1,33%) пациенток. Заболевания органов дыхан встречались несколько чаще у больных контрольной группы - 38 (4,85±0,89%), Ч( основной - 6 (4,05±1,84%). Массу тела пациенток оценивали путем расчета индекса (ИМТ = вес (кг)/рост (м2)) и сравнения со стандартно приняты! табличными значениями (Methods for voluntary weight loss and control., 199: Идеальное значение ИМТ - менее 25, избыточный вес - 25-26,9; ожирение - 27-29 умеренное ожирение - 30-34,9; выраженное ожирение - 35-39,9; патологическ ожирение - свыше 40. Нормальная масса тела была у 66 (44,59±4,08%) больш основной и у 388 (49,61±1,79%) контрольной группы; соответственно избыточш вес - у 43 (29,05±3,73%) и у 242 (30,94±1,65%); ожирение - у 24 (16,21±3,03%) и 115 (14,71±1,27%); умеренно выраженное и выраженное ожирение - у (10,13±2,48%) и у 37 (4,73±0,76%) пациенток (-/= 7,47; р>0,05).

Лечение больных РМЖ. Общая схема лечения больных РМЖ в основной контрольной группах была одинаковой. Она включала предоперациошп подготовку, этап выполнения самой операции и послеоперационное веден больной.

Предоперационная подготовка. Предоперационная химиолучевая терап проведена у 112 (75,67±3,52%) больных основной и у 559 (71,48±1,61%) контрольн группы; соответственно только хирургическое лечение выполнено у (24,32±3,52%) и у 223 (28,51±1,61%) пациенток (у? = 1,412; р>0,0 Антибиотикопрофилактика была использована у всех пациенток: цефазолин внутримышечно за 30 минут до операции.

Операция. У пациенток основной и контрольной группы техни выполнения операций была традиционной. Она подробно описана в монографи (Баженова А.П. с соавт., 1985; Петерсон Б.Е. с соавт., 1987; Летягин В.П. с coa 1996; Пак. Д.Д., Демидов В.П., 2000). РМЭ по Пейти выполнены у 75 (50,68±4,10' больной основной и у 411 (52,56±1,63%) контрольной группы; РМЭ по Маддс соответственно - у 70 (47,29±4,04%) и у 354 (45,27±1,57%) (х2 = 0,124; р>0,0 Суммарный удельный вес РМЭ по Холстеду и радикальных резекций молочн железы не превышал 2%. У больных основной группы в отличие от контрольно! процессе лечения был использован разработанный комплекс профилактическ мероприятий, направленных на снижение частоты раневых осложнений, котор: включал предоперационную разметку кожного разреза, способ ушивания pai послеоперационный цитологический и ультрасонографический контроль за течени раневого процесса.

Предоперационная разметка, основанная на принципах пластическ хирургии, состояла из 3 этапов. 1 этап - определение размеров первоначалык HHTpaonepá^oHHoro кожного дефекта, включающего сосково-ареолярный комши и участок кожи округлой формы с центром в проекции опухоли и радиусс соответствующим онкологическим требованиям отхода от края опухоли. 2 эта] планирование оптимального кожного разреза, который, соотвстстг первоначальному интраоперационному дефекту, не должен выходить за преде данной анатомической области и ухудшать кровоснабжение мастэктомичес* лоскутов, обеспечивая при этом адекватный подход к подмышечному пространст 3 этап - моделирование способа закрытия послеоперационной раны. Ориентиры,

которых базируется предоперационная разметка предполагаемого доступа у больных основной группы, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Разметка интраоперационного дефекта: 1 - срединная линия; 2 -основание молочной железы; 3 -окружность с радиусом Уг длины между соском и внешним контуром молочной железы; 4 — локализация опухоли и границы первоначального интраоперационного дефекта,

включая сосково-ареолярный

комплекс; 5 - сосково-ареолярный комплекс; 6 - ключица; К - длина между сосково-ареолярным

комплексом и внешним контуром молочной железы; г - отступ от края опухоли, соответствующий

онкологическим принципам

На сформированных принципах, предложены следующие варианты доступов. Опухоль в центральном квадранте либо не далее середины длины между соском и внешним контуром молочной железы. Использовали горизонтальный разрез (рис. 2).

Рис. 2. Схема спланированного горизонтального разреза: 1 - срединная линия; 2 - основание молочной железы; локализация опухоли; 3 - окружность с радиусом Уг длины между соском и внешним контуром молочной железы; 4

- локализация опухоли и границы первоначального иптраоперациоппого дефекта, включая сосково-ареолярный комплекс; 5 — спланированный горизонтальный разрез; б - ключица; И

- длина между сосково-ареолярным комплексом и внешним контуром молочной железы; г - отступ от края опухоли, соответствующий онкологическим принципам

При локализации опухоли по периферии молочной железы применяли комбинированный доступ, форма которого зависела от квадранта, в котором располагалась опухоль.

Опухоль на границе внутренних квадрантов (рис. За). Стандартны горизонтальный разрез, как правило, переходит на грудину и противоположна молочную железу, при этом из-за малой подвижности кожи в данной области и исключается фактор натяжения. Предлагаемая нами разметка сохраняет участо кожно-фасциального лоскута (рис. 36), что позволяет путем его перемещения бе натяжения закрыть дефект, не продляя разрез за срединную линию. В результат Р " " " 1 '

Рис. 3. Схема спланированного комбинированного кожного разреза при локализащ опухоли на границе внутренних квадрантов: а - определение размере первоначального интраоперационного кожного дефекта; б - планирование кожно] разреза; в - окончательный вид рубца; 1 - срединная линия; 2 - основание молочне железы; 3 - окружность с радиусом Уг длины между соском и внешним контуре молочной железы; 4 - локализация опухоли и границы первоначально) интраоперационного дефекта; 5 - сохраненный участок кожно-фасциального лоску (заштрихованный участок кожи удаляется); 6 - спланированный разрез (стрелках показано направление перемещения сохраненных лоскутов для закрытия раны); 7 стандартный горизонтальный разрез К - длина между сосково-ареолярнь: комплексом и внешним контуром молочной железы; г - отступ от края опухол соответствующий онкологическим принципам

Опухоль в верхневнутреннем квадранте (рис. 4а). Аналогичный принщ сохранения и перемещения участков кожи в верхне-наружнем и нижне-внутреннш квадранте (рис. 46) позволяет ушить рану после РМЭ без натяжения тканей. П] этом спланированный разрез сохраняет горизонтальное направление и не переход: на противоположную молочную железу или яремную ямку (рис. 4в).

V? 1

б

I

опухоли в верхневнутреннем квадранте: а - определение размеров первоначального ннтраоперационного кожного дефекта; б - планирование кожного разреза; в -окончательный вид рубца; 1 — срединная линия; 2 — основание молочной железы; 3 -окружность с радиусом 1А длины между соском и внешним контуром молочной железы; 4 - локализация опухоли и границы первоначального ннтраоперационного дефекта; 5 - сохраненный участок кожно-фасциального лоскута (заштрихованный участок кожи удаляется); 6 - спланированный разрез; 7 - стандартный горизонтальный разрез; 8 - стандартный косо-вертикальный разрез. И. - длина между сосково-ареолярным комплексом и внешним контуром молочной железы; г - отступ от края опухоли, соответствующий онкологическим принципам

Опухоль на границе верхних квадратов (рис 5а). Планирование кожного разреза позволяет включить достаточное количество кожи вокруг опухоли без ущерба онкологической радикальности. Этот разрез имеет основную (горизонтальную) и дополнительную (вертикальную) составляющую. В результате образуются :гри кожно-фасциальных лоскута: латеральный, медиальный и нижний (рис 56). Раневой дефект закрывается преимущественно за счет перемещения латерального и нижнего лоскутов. Изменение линейной геометрии кожного разреза позволяет получить большее соответствие направлениям «силовых» линий на грудной клетке, чем при стандартно используемом вертикальном доступе, и избежать перехода на подключичную область или подреберье (рис. 5в).

интраоперационного кожного дефекта; б - планирование кожного разреза; в - окончательны? вид рубца; 1 - срединная линия; 2 - основание молочной железы; 3 - окружность с радиусо\ Уг длины между соском и внешним контуром молочной железы; 4 - локализация опухоли I 1раницы первоначальною интраоперационного дефекта; 5 - сохраненный участок кожно> фасциального лоскута (заштрихованный участок кожи удаляется); 6 — спланированный разрез 7 - стандартный вертикальный разрез. К - длина между сосково-ареолярным комплексом V внешним контуром молочной железы; г — отступ от края опухоли, соответствующш онкологическим принципам

При локализации опухолей в других квадрантах молочной железы кожны разрезы планируются в той же последовательности и с использованием аналогичны принципов пластической хирургии.

Важнейшим этапом операции при раке молочной железы после удаление опухоли является дренирование и ушивание раны. У больных основной группь применен способ ушивания раны после выполнения РМЭ (приоритетная справка н< изобретение №2003108986 от 30.04.2003), направленный на ликвидацию свободны: пространств в ране, осуществление адекватного контролируемого дренирования Дренирование подмышечно-подлопагочно-подключичного пространств,' осуществляли сквозной перфорированной трубкой, верхний конец которой чере: ключичную часть большой грудной мышцы по средипноключичной линии ВЫВОДИЛ! на кожу верхнего лоскута, а нижний - по средней подмышечной линии на кож; нижнего лоскута (рис. 6).

Рис. 6. Схема сквозного дренирования раны после РМЭ: 1 - верхний мастэктомический лоскут. 2 - нижний мастэктомический лоскут, 3 - большая грудная мышца, 4 - малая грудная мышца, 5 - широчайшая мышца спины, 6 -передне-нижние зубчатые мышцы, 7 -подключичный сосудисто-нервный пучок, 8 -сквозная перфорированная полихлорвиниловая трубка

Для устранения свободного пространства в подмышечно-подключичной области последовательно через 2-3 см накладывали П-образпые «швы - держалки», начиная с верхних точек по задней подмышечной и срединноключичной линиям с вколом и выколом по средней подмышечной линии верхнего мастэктомического лоскута. При этом нити проводят через широчайшую мышцу спины в проекции сосудов, огибающих лопатку и ключичную порцию большой грудной мышцы (на рисунке показано пунктиром). Для уменьшения давления на кожу и профилактики прорезывания швов при их затягивании, использовали прокладки из полихлорвиниловых трубочек. В результате лоскут подтягивается кверху, заполняя собой все подмышечное пространство, плотно прилегая к грудной стенке (рис. 7).

Рис. 7. Схема наложения «швов-держалок» при ушивании раны: 1 - задние отрезки «швов-держалок», 2 - место вкола и выкола на мастэктомическом лоскуте, 3 - участок швов между лоскутом и вколом в большую грудную мышцу, 4 - передний отрезок «швов - держалок», 5 - заглушённый конец сквозной полихлорвиниловой трубки

Ушивание раны завершали фиксацией кожных лоскутов к соединительно тканым структурам грудной клетке отдельными узловыми или непрерывными матрацными швами с наложением кожных швов (рис. 8).

Рис. 8. Схема окончательного вида раны после РМЭ: 1 - «швы-держалки» на полихлорвиниловых «прокладках», 2 -сквозной полихлорвиниловый дренаж, 3 -вакуумный аспиратор «гармошка», 4 - кожные швы

Послеоперационный период. С первых суток после операции больным проводили эластическое бинтование грудной клетки для адаптации кожных лоскутов с дном раны. В послеоперационном периоде на 3,7,11,15 сутки осуществляли заборы крови на общий анализ и биохимические исследования. В случае исходной или послеоперационной анемии (НЬ<85) переливали одногруппную эритроцитарную массу. При снижении общего белка ниже 60 г/л, альбумина ниже 30 г/л больным вводили 10% раствор альбумина. В эти же сроки исследовали цитологическое отделяемого из раны путем его забора из дренажных трубок с помощью иммерсионной микроскопии на бинокулярном микроскопе МИКМЕД 2 (х 630). Препараты окрашивали по Романовскому - Гимзе. Дополнительно применяли ультрасонографию раны на 3 сутки после снятия дренажа (ALOKA 4000).

В основной группе «швы - держалки» удаляли на 7-8 сутки, а кожные швы в обеих группах - на 12-14 сутки. Снижение объема лимфореи до 50-60 мл/сутки или нарушение функции дренажной системы, вследствие обтурации ее сгустком служили показанием для снятия дренажной трубки. В дальнейшем серомы удаляли путем пункции 1 раз в сутки при объеме лимфореи 10 - 40 мл и 2 раза в сутки свыше 40 мл. При неэффективности данной методики (объем лимфореи 70-100 мл/сутки на протяжении 12-14 дней) или при появлении признаков воспаления проводили «открытое» ведение раны с промыванием растворами антисептиков и назначением антибиотиков широкого спектра действия. При возникновении некроза кожного лоскута осуществляли вторичную хирургическую обработку раны. Местное лечение раны велось с учетом фазности течения раневого процесса до полной ликвидации местных и общих признаков воспаления.

Критериями «гладкого» послеоперационного периода считали: отсутствие общих и местных признаков воспаления, прекращение лимфореи к 17 суткам после операции и подтвержденное УЗИ отсутствие послеоперационной серомы.

Сроки начала адьювантного лечения у больных в основной и контрольной группах изучены с использованием базы данных госпитального регистра областного онкологического диспансера. Статистическую обработку полученных результатов выполняли на ПК с помощью пакета программ (Microsoft Office 2000, БИОСТАТИСТИКА) по критериям Стьюдента и

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На этапе радикального хирургического лечения больных раком молочной железы горизонтальный доступ был использован у 97 (65,54±3,91%) больных основной и у 476 (60,86±1,74%) контрольной группы (х2 = 0,190; р>0,05); вертикальный и косо-вертикальный соответственно у 8 (5,41±1,1,85%) и 7 (4,73±1,74%), у 151 (19,32±1,41%) и 132 (16,88±1,33%) = 10,602; р<0,05); комбинированный - у 36 (24,32±3,53%) и у 23 (2,94±0,60%) (у2 = 71,501; р<0,001) (рис. 9).

50

ю

о

о

Рис. 9. Характер и частота кожных разрезов у оперированных больных

У 71 (9,08±1,02%) больной контрольной группы для профилактики лшя тканей в ране были нанесены послабляющие разрезы: у 39 (4,98±0,53%) ртикальном кожном разрезе, у 21 (2,68±0,42%) при косо-вертикальном и у 11 3,39%) при горизонтальном. У больных основной группы необходимость в шх манипуляциях не возникала. Дальнейший анализ показал, что у больных >лыюй группы при вертикальном кожном разрезе общая частота шерационных раневых осложнений составила 49,67±4,07%, некроза кожного а - 10,59±2,50% и нагноения раны - 13,91±2,82%, что было выше тствуюших показателей (28,78±1,28%; 3,57±0,85%; 4,41±0,94%) в случае >зования горизонтального доступа ("/Г= 10,200; р<0,05).

Такие результаты, несмотря на одинаковое распределение больных по [зации и стадии опухолевого процесса, можно объяснить использованием 1альной предоперационной разметки. Онкологически доказанная безопасность 1сния кожносберегающих мастэктомий с учетом принципов пластической ии позволяет закрывать инграоперационные дефекты у больных основной I за счет кожно-фасциального лоскута молочной железы, противоположного ной локализации опухоли.

Предложенное ушивание раны на этапе освоения привело к некоторому ению времени операции (в среднем на 15 минут). Однако в дальнейшем после тки технических приемов разница во времени была сокращена до 5-7 минут, та кровопотери у больных основной группы (254±35,2 мл) не превышала ичные показатели в контрольной группе (261±38,2 мл).

У всех больных РМЖ выполнение радикальных хирургических гельств в послеоперационном периоде приводило к образованию раневой :ти (рис. 10).

Горизонтальный Вертикальный Косо-вертикальный Комбинированный

П Основная группа

О Контрольная группа

ШШид^

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ЕЗ Основная группа

□ Контрольная группа

Рис. 10. Объем и длительность лимфореи у оперированных больных Средний объем раневого отделяемого в 1-е сутки у больных оа группы составил 82,33±7,71 мл, у больных контрольной группы - 119,53±10 (1=2,7; р<0,05). Скорость снижения лимфореи в основной группе была выше, контрольной группе (рис. 11).

-0,0 1 8 х4 + 0,481ч1 - 3 ,4 0 3 ха - 4 ,8 2 5 1 х + 91,015 Я' = 0,99 62

90 -,

80 -

§ 70 -

А 60 -

50 -

40 -

Й 3 0

О 20 -

1 0 -

0 -1

[ I1.'.- "'Л О с н о в н а я гр у д я а -Т р е

Рис. 11. Объем и длительность лимфореи у больных основной группы.

Так, па 4 сутки количество раневого экссудата у больных основной было 42,51±5,6 мл, у больных контрольной группы - 101,28±9,34 мл (1=5,39; г При этом медианы продолжительности лимфореи в основной группе равн; суткам, в контрольной - 13. У больных основной группы удаляли дренажи сутки, раневое отделяемое эвакуировали пункциями. Уменьшение объема ли; до 5 мл происходило в течение 4-5 дней.

У пациенток контрольной группы количество раневого отде: сокращалось до 50-60 мл к 13 суткам. Удаление дренажей не приводил значительному уменьшению, а снижение объема лимфореи до 5 мл происхо; 25-27 сутки (рис. 12).

130 -, 120 -110 -

3 100 -я 90 -

Я

I ю-%

3 60 <

3 50 -I 40 -5 30-

20 -10 -0 -

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Рис. 12. Объем и длительность лимфореи у больных контрольной группы

На течение лимфореи у пациенток в исследуемых группах оказывал влияние >б дренирования раны. У 2 (1,35%) пациенток основной группы в ¡операционном периоде на 2 сутки диагностирован внутридренажный сгусток, ггствующий отхождению раневой жидкости. Открытие верхнего отрезка жа и введение в него 20 мл асептического раствора было достаточным для ювания дренажной системы и безопасного его удаления. У 79 (10,10%) ¡нток контрольной группы в подобной ситуации производилось редренирование , перевод больной на 2-3 разовые пункции или открытое ведение лимфореи (в ;ку). Это пролонгировало лимфорею у 43 (5,49±1,02%) больных, способствовало 1ению раны у 19 (2,43±0,51%) и развитию некроза кожного лоскута у 3

Цитологический контроль за течением раневого процесса показал, что при :ожнснном послеоперационном периоде общее количество лейкоцитов в ом отделяемом к 11 суткам снижался с 10-15 до 1-2 в поле зрения, «анальное преобладание нейтрофильных лейкоцитов над лимфоцитами 5±5,23% и 17,55±5,23%) сменялось уменьшением нейтрофилов и увеличением оцитов (23,68±4,17% и 76,32±4,17%), количество белка падало с 39,28±3,48 до ¿4,03 г/л, микрофлора не выявлялась. Развитие послеоперационных ■снений на 7-11 сутки приводило к увеличению в раневом отделяемом числа 'Питов до 20-25 в поле зрения. Соотношение нейгрофилы/лимфоциты алось без изменений (79,21±6,74% и 20,79^6,74%) или увеличивается г±7,25% и 17,93±7,25%), содержание белка нарастало до 45,38±6Д2 г/л, [ество микрофлоры прогрессивно увеличивалось. Сопоставление данных югического исследования с клиническим течением послеоперационного |да показало, что патологические изменения в отделяемом появлялись на 1-3 раньше, чем визуальные признаки местного воспаления в ране.

Послеоперационные раневые осложнения (рис. 13) после радикального гического лечения РМЖ возникли у 19 (12,83±2,78%) больных основной ы и у 269 (34,40±1,71%) контрольной (£ = 16,143; р<0,01). Лимфорея как снение соответственно имела место у 13 (8,78±2,32%) и у 169 (21,61±1,47%)

Дни

Контрольная группа -"Полиноми&тьный (Контрольная группа)

Ш,09%).

= 0,762; р<0,05), нагноение раны - у 4 (2,70±2,32%) и у 54 (6,91±0,91%) (Х=1 р>0,05), некроз кожного лоскута - у 2 (1,35±0,94%) и у 41 (5,24±0,79%) (¿= 1 р<0,05).

45 п

30

15

34,4

21,61

8,78

12.&

6,91

2,7

5,24

1,35

О 0,64

Лимфорея Нагноение Некроз кожного Кровотечение _лоскута_

Всего

В Основная группа (п = 148)

□ Контрольная группа (п = 782)

Рис. 13. Характер и количество послеоперационных осложнений у оперирован

больных

Для установления степени влияния общих факторов риска раз осложнений на непосредственные результаты хирургического лечения из взаимосвязь частоты раневых осложнений от индекса массы тела (ИМТ) и во; (рис. 14).

%

1(30 80 60 40 20

..... 92,31

66,09

29,32

20,36

7,57

9,3

20,83

33,33

ИМТ <25

25<ИМТ<27

27<ИМТ<30

ИМТ>30

□ Основная группа (п=148)

□ Контрольная группа(п=782

Рис. 14. Общее количество раневых осложнений у больных основной и контро. группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ)

У пациенток с нормальным весом (ИМТ менее 25) раневые о ело» встречались в 2,7 раза реже в основной группе (7,57±2,93%), чем в контре (20,36±2,07%). Разница в частоте раневых осложнений в подгруппах с избыт

О

О

сой тела составила 3,2 раза (9,30±4,42% и 29,32±2,83%), при ожирении - 3,2 раза ,83±8,28% и 66,09±4,38%), при выраженном ожирении - 2,8 раза (33,33±12,17% и Н±4,2б%) (х2 = 4,277; р<0,05). Аналогичная зависимость выявлена в случае зития лимфореи, некроза кожного лоскута и нагноения раны у больных основной энтрольной групп (рис. 15,16).

80

60

40 -

20 -

69,23

47,82

6,06

12,11

16,06

6,97

12,5

20

ИМТ < 25

25<ИМТ<27

27<ИМТ<30

ИМТ>30

О Основная группа

□ Контрольная группа

'ис. 15. Частота лимфореи у оперированных больных в зависимости от индекса

массы тела (ИМТ)

15

10

5 -

4,38

1,51

ИМТ < 25

10,43

8,03

2,32

4,16

25<ИМТ<27

27<ИМТ<30

12,82

6,66

ИМТ>30

□ Основная группа

□ Контрольная группа

Рис. 16. Частота нагноения раны у больных основной и контрольной группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ).

Следовательно, избыточная масса тела статистически достоверно повышает »ятность развития раневых осложнений у больных контрольной группы.

О

Соотношение общего количества раневых осложнений и частоты лимфореи шсимости от возраста больных представлено па рисунках 17,18.

%

61,44

43,98

33,04

16,79

9,75

115

12,5

23,25

До 51 (п-297) 51-€0(п-275) 61-70 (п-258) Сеьше 70(п-100)

Возраст

Ш Основная группа

□ Контрольная группа

Рис. 17. Общее количество раневых осложнений у больных в зависимо!

возраста.

У больных до 51 года раневые осложнения встречались в 2,3 раза р основной группе (7,32±4,07%), чем в контрольной (17,19±2,35%) (£= 0,509; р: Разница в частоте раневых осложнений у больных в возрасте от 51 до ( составила 2,2 раза (14,29±5,05% и 31,28±3,01%) (-/= 5,275; р<0,05), в возрасте до 70 лет - 3,1 раза (14,58±5,45% и 44,44±3,38%) (%2 = 2.096; р<0,05), старше 7( 3,6 раза (17,65±5,45% и 63,86±5,27%) (£= 53,221; р<0,001).

50 40

30 20 10-1

40,96

22,47

26,39

10,54

4,88

6,25

11,9

17,64

До 51 (п-297) 51-60 (п-275) -70 (п-258)

Свыше 70 (гИ 00)

0 Основная группа

□ Контрольная группа

Рис. 18. Частота лимфореи у больных в зависимости от возраста

У пациенток младше 50 лет лимфорея возникала в 2,15 раза реже в оа группе (4,88+3,36%), чем в контрольной (10,54-И,92%). Разница в частоте ли\ в возрасте от 51 до 60 лет составила 3,6 раза (6,25±3,98% и 22,47±2,77%), в вс

51 до 70 лет - 2,2 раза (11,90±6,75% и 26,39±2,99%), у больных старше 70 лет - 2,3 а (17,64±7,81% и 40,9б±5,41%). Различия статистически достоверны (%2= 20,793; >,005).

У больных до 51 года нагноение послеоперационной раны встречалось в 1,4 а реже в основной группе (2,44±2,41%), чем в контрольной (3,51±1,15%), у ъных в возрасте от 51 до 60 лет - в 2,75 раза (2,08±2,06% и 5,73±1,54%), от 61 до лет - в 4,5 раза (2,38±2,35% и 10,65±2,09%), у больных старше 70 лет - в 1,8 раза !8±5,70% и 10,84±3,41%). Различия статистически достоверны (у = 12,305; 1,05). Некроз кожного лоскута возник только у одной (2,08±2,06%) больной овной группы в возрасте от 51 до 60 лет и у одной (2,38±2,35%) в подгруппе от 61 70 лет. Некроз кожного лоскута у больных контрольной группы имел место во х возрастных категориях, при этом частота данного осложнения возрастала с 1±1Д5% до 7,23±2,84%.

Послеоперационный койко-день и общая длительность госпитализации у иенток основной и контрольной группы составили соответственно 13,65±1,32 и 15±4,89 а = 2,11; р<0,05), 16,75±1,96 и 27,6±5,34 <4 = 2,099; р<0,05). Больные овной группы приступали к полихимиотерапии или послеоперационному учению на 19-20 сутки после операции, в то время как у пациенток контрольной ппы этот срок достигал 34-35 суток.

Следовательно, разработанный комплекс профилактических мероприятий у ьных раком молочной железы позволил уменьшить частоту послеоперационных евых осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, способствовал нему проведению курсов адьювантного противоопухолевого лечения. Это дает во рекомендовать его к широкому практическому использованию.

ВЫВОДЫ

Основными раневыми осложнениями у больных раком молочной железы на этапе радикального хирургического лечения являются лимфорея, нагноение раны, некроз кожного лоскута, развивающиеся у каждой третей пациентки, оперированной по стандартным методикам.

Возникающее после ушивания раны натяжение тканей и образование свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны являются одними из важнейших факторов развития раневых осложнений у больных раком молочной железы.

Предоперационное планирование кожного разреза и закрытия раневого дефекта путем перемещения кожных лоскутов позволяет избежать натяжения тканей и уменьшить частоту нагноений раны и некрозов кожного лоскута соответственно в 2,6 и 3,8 раза.

Сквозное дренирование раны и ликвидация свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны с помощью фиксирующих швов позволяют уменьшить объем и длительность лимфореи в 2,5 раза.

Цитологический и УЗИ контроль за течением раневого процесса способствуют раннему выявлению осложнений, своевременному назначению антибактериальной терапии и сокращению сроков лечения.

6. Использование комплекса профилактических мероприятий у больных PN достоверно уменьшает частоту раневых осложнений в 2,7 раза, сокращает срс пребывания в стационаре в 1,7 раза и позволяет на 14-16 дней рань приступить к проведению адыовантной противоопухолевой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование доступа при выполнении операции у больных раком молоч! железы является важнейшим элементом лечения и должно проводится у каж; больной.

2. Форма и направление кожных разрезов при радикальной мастэктомии зависит конституционально-анатомических особенностей пациентки, стадии заболева] и локализации опухоли в молочной железе.

3. Предоперационная разметка проводится у пациенток в вертикальном положа в позициях «руки за голову», «руки на поясе». Она включает определи интраоперационного дефекта, соответствующего онкологическим принцш радикальности, и моделирование кожного разреза.

4. При расположении опухоли в центральном квадранте или не далее серед! длины между соском и внешним контуром молочной железы возмоэ горизонтальный разрез. При локализации опухоли по периферии молоч] железы показан комбинированный доступ.

5. Предоперационное планирование кожного разреза должно быть направлено полный отказ от вертикального доступа, сопровождающегося наибольн количеством раневых осложнений.

6. После выполнения РМЭ операционную рану целесообразно сначала дренирог сквозной полихлорвиниловой трубкой, далее наложить «швы-держалки! подмышечной области, а затем фиксировать кожные лоскуты к дну р; отдельными узловыми (непрерывными) швами по задней подмышеч! передней подмышечной и срединоключичной линиям.

7. Контроль за течением раневого процесса осуществляется не только пу физикального и общеклинического обследования, но и с помощью УЗИ ран цитологического исследования раневого отделяемого.

8. Уменьшение объема лимфореи до 50 мл на 3-4 сутки является показанием удаления дренажа, «швы-держалки» снимаются на 7 сутки, а кожные шв амбулаторно на 13-14 сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больнь новообразованиями кожи, мягких тканей и молочной железы. Материалы ежегодной Российской конференции. - Москва, 19 - 22 октября 2002. - С. 115.

2. Оптимизация хирургического лечения больных раком молочной жел Материалы VII ежегодной Российской конференции. - Москва, 25-27 ноября 20С С 245.

3. Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной желе; Сб.работ, посвященных 30-летию онкологической службы г.Тольятги. Тольяп 2002. - С 40. (соавт. Козлов C.B., Савельев В.Н., Кокшарова О.Г.).

Пути улучшения результатов операций у онкобольных // Актуальные вопросы >ургии. Сб.работ, посвященный 70-летию хирургической службы МУЗ ГКБ №10. гябинск. - 2002. - С.22-25.

Опыт выполнения пластических операций при раке молочной железы // :менты клинической онкологии. Сб.работ, посвященнный 5-летию ракового истра Самарской области. - С 36-39. (соавт. Козлов C.B., Савельев В.Н., Кулька

I.).

Начальный опыт выполнения первично-пластических операций при раке точной железы // Сборник материалов 5 Международного семинара по вопросам <илых "Самарские лекции". - Самара, 2001. - С. 124. (соавт. Сухарев В.М., Козлов !., Савельев В.Н.).

Лечение больных раком молочной железы с элементами стической хирургии // Самарский медицинский журнал. - 2002. - №8. - С. 15-17. шт. Козлов C.B., Савельев В.Н., Кулька А.Н.).

Непосредственные результаты хирургического лечения рака ючной железы в возрасте 60 лет и старше // Сборник материалов 5 кдународного семинара по вопросам пожилых "Самарские лекции". - Самара, 1. - С. 107. (соавт. Козлов C.B., Савельев В.Н.).

Улучшение результатов операций у онкобольных // «Аспирантские 1ия 2002». Сб.тезизов межрегиональной конференции молодых ученых ицинских и фармацевтических вузов,- Самара. - 2002. - С. 94-95.

Использование методик пластической хирургии для снижения теоперационных осложнений у онкобольных // «Эфферентные и квантовые оды лечения в медицине». - Материалы Всероссийской конференции хирургов, [шценной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского ГМУ. -анск. - 17-18 ноября 2002, С 136-137.

Профилактика хирургических осложнений у больных раком очной железы // «Молодые ученые - науке». Аспирантские чтения. Сб.тезисов российской конференции хирургов. - Самара. - 2003. - С. 136-137.

Возможности антибиотикопрофилактики у больных раком очной железы // V Российская конференция «Современные проблемы шикробной химиотерапии»,- Москва, -2-3 октября 2003,- С.48. (соавт. Козлов ,, Белоконев В.И., Савельев В.Н.).

Непосредственные результаты хирургического лечения рака очной железы в возрасте 70 лет и старше // Сб.материалов IV Международного шара по вопросам пожилых "Самарские лекции" - Самара, 2000. - С. 62. (соавт. юв C.B., Савельев В.Н.).

Изобретения

Способ ушивания раны после выполнения РМЭ. Приоритетная справка на »ретение №2003108986 от 30.04.2003 (Соавторы С.В.Козлов, В.И.Белоконев, Савельев).

В России заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) неуклонно растет. Если в 1990 году она составила 28 на 100 ООО населения, то в 2000 году выросла до 39 на 100 000 населения (Заридзе Д.Г., 2002). При этом опухоли молочной железы составляют 16,8% в структуре онкологических заболеваний, занимая первое место в среди онкозаболеваемости женского населения (Харченко В.П. с соавт., 1997; Старинский В.В., 2000; Заридзе Д.Г., 2001; Летягин В.П., Волченко А.А., 2001; Чиссов В.И. с соавт., 2002).

Современный подход к лечению РМЖ включает системное воздействие на организм комбинированных или комплексных методик, сочетающих химио-гормоно-лучевую терапию с этапом радикального хирургического вмешательства (Летягин В.П., 1996; Семиглазов В.Ф., 2002; Берштейн Л.М., 2002; Huids С., Ragas J., Jakson S.M., Le N. et all., 1997; Former M., Riccio L. et all., 1999). По данным И.Г. Русакова с соавт. (2000), удельный вес пациентов, получивших хирургическое лечение изолированно или в составе комбинированного и комплексного методов, составляет около 90%.

Радикальные операции у больных РМЖ относятся к разряду тяжелых хирургических вмешательств (Бондарь Г.В., Седаков И.А., Смирнов В.Н. 1995; Билинский Б.Т. с соавт., 1999; Пак Д.Д., Евтягин В.В. 2000; Aspegren К., 1985; Lindsey W.H. et all., 1990; Tejler G., Petit J. et all., 2001). На их непосредственные результаты влияют многочисленные факторы, в том числе и раневые осложнения, которые возникают у 10-48% больных. Этому способствуют высокий удельный вес больных пожилого возраста, сопутствующая соматическая патология, предшествующая химио-лучевая терапия (Могилевский И.Л., Лысенко В.Ф., 1985; Соколов А.А., Канаев С.В., 1993; Джафаров Р.Д., 1996; Чиссов В.И., 2002; Padubidri A.N. et al., 2001;Carlson G.W. et al., 1997). Высокий процент раневых осложнений обусловлен также и тем, что при планировании радикального удаления опухоли недостаточно внимания уделяется выбору оперативного доступа, направлению кожных разрезов, способам закрытия раневого дефекта. Возникает опасность развития некроза кожного лоскута, нагноения раны, продолжительной лимфореи (Могилевский И.Л., Лысенко В.Ф 1985; Огнерубов Н.А., Соловьев А.И., Гриднев А.А. с соавт., 1996; Михайлова С.А. 1998; Махсон А.Н., Бурлаков А.С. 2000; Неробеев А.И. с соавт., 2002;).

Заживление раны вторичным натяжением, помимо ухудшения косметического результата и увеличения срока лечения, задерживает и затрудняет проведение адьювантной противоопухолевой терапии, которая во многом определяет отдаленный результат лечения и качество жизни больной (Баженова А.П. с соавт., 1987; Чиссов В.И. с соавт., 2002). В связи с этим разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести раневых осложнений у больных РМЖ после радикального хирургического лечения, является важным вопросом.

Цель исследования

Улучшить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных раком молочной железы путем разработки комплекса профилактических мероприятий с использованием принципов пластической хирургии.

Задачи исследования

1. Проанализировать данные литературы о характере, частоте и тяжести раневых осложнений у больных РМЖ на этапе радикального хирургического лечения.

2. Установить причины и выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы, оперированных стандартными способами.

3. Разработать комплекс мероприятий, основанный на принципах пластической хирургии и направленный на профилактику и снижение частоты послеоперационных осложнений у больных РМЖ.

4. Изучить с помощью ультрасонографического и цитологического методов динамику течения раневого процесса у больных в исследуемых группах.

5. Провести сравнительный анализ послеоперационных осложнений и оценить непосредственные результаты хирургического лечения РМЖ у больных в изучаемых группах.

Научная новизна

Разработаны принципы планирования доступа при раке молочной железы с учетом возможного перемещения кожных лоскутов для сшивания тканей без натяжения.

Предложен способ ушивания раны после выполнения радикальной мастэктомии (РМЭ), направленный на снижение частоты и тяжести раневых осложнений (приоритетная справка на изобретение № 2003108986 от 30.04.2003).

Установлена степень влияния факторов риска на развитие послеоперационных раневых осложнений у больных РМЖ.

Выявлены особенности течения раневого процесса у радикально оперированных больных раком молочной железы.

Практическая значимость работы

Доказано, что у больных РМЖ раневые осложнений обусловлены не только общими факторами (характер заболевания, избыточная масса тела, пожилой возраст), но и техническими приемами, используемыми во время стандартно выполняемой радикальной мастэктомии.

Планирование операционного доступа у больных РМЖ с использованием элементов пластической хирургии позволяет сократить частоту раневых осложнений при сохранении онкологических принципов выполнения вмешательств.

Установлено, что завершение РМЭ сквозным дренированием раны, устранение свободного пространства между кожными лоскутами и дном раны снижают количество и продолжительность лимфореи, частоту развития кожного некроза и нагноения раны.

Комплекс профилактических мероприятий у больных раком молочной железы улучшает непосредственные результаты хирургического лечения, позволяя своевременно приступить к адьювантной химио-лучевой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска развития раневых осложнений при радикальной мастэктомии является сшивание тканей с натяжением и образование свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны.

2. Предоперационное планирование кожного разреза, интраоперационное применение разработанного способа ушивания раны, послеоперационный цитологический и ультрасонографический контроль за течением раневого процесса позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, сократить пребывание больного в стационаре, своевременно приступить к проведению адьювантной противоопухолевой терапии.

Реализация результатов исследований

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Самарского областного онкологического диспансера, полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах хирургических болезней №2 и онкологии Самарского Государственного Медицинского Университета.

В процессе исследования получена приоритетная справка на изобретение: «Способ ушивания раны после выполнения радикальной мастэктомии» (приоритетная справка на изобретение № 2003108986 от 30.04.2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в центральной печати — 9.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Молодые ученые - науке» (Самара, 2003), Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 17-18 октября 2002), межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения» (г. Самара, 2002), V международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (г. Самара, 2001), на заседаниях Самарского областного научного общества онкологов (2000, 2001, 2002, 2003).

Структура и объем диссертации Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 167 страницах машинописи, иллюстрирован 14 таблицами, 81 рисунком. Указатель литературы включает 116 отечественных и 122 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Основными раневыми осложнениями у больных раком молочной железы на этапе радикального хирургического лечения являются лимфорея, нагноение раны, некроз кожного лоскута, развивающиеся у каждой третей пациентки, оперированной по стандартным методикам.

2. Возникающее после ушивания раны натяжение тканей и образование свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны являются одними из важнейших факторов развития раневых осложнений у больных раком молочной железы.

3. Предоперационное планирование кожного разреза и закрытия раневого дефекта путем перемещения кожных лоскутов позволяет избежать натяжения тканей и уменьшить частоту нагноений раны и некрозов кожного лоскута соответственно в 2,6 и 3,8 раза.

4. Сквозное дренирование раны, ликвидация свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны с помощью фиксирующих швов позволяют уменьшить объем и длительность лимфореи в 2,5 раза.

5. Цитологический и УЗИ контроль за течением раневого процесса способствуют раннему выявлению осложнений, своевременному назначению антибактериальной терапии и сокращению сроков лечения.

6. Использование комплекса профилактических мероприятий у больных раком молочной железы достоверно уменьшает частоту раневых осложнений в 2,7 раза, сокращает сроки пребывания в стационаре в 1,7 раза и позволяет на 14-16 дней раньше приступить к проведению адьювантной противоопухолевой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование доступа при выполнении операции у больных раком молочной железы является важнейшим элементом лечения и должно проводится у каждой больной.

2. Форма и направление кожных разрезов при радикальной мастэктомии зависят от конституционально-анатомических особенностей пациентки, стадии заболевания и локализации опухоли в молочной железе.

3. Предоперационная разметка проводится у пациенток в вертикальном положении в позициях «руки за голову», «руки на поясе». Она включает определение интраоперационного дефекта, соответствующего онкологическим принципам радикальности, и моделирование кожного разреза.

4. При расположении опухоли в центральном квадранте или не далее середины длины между соском и внешним контуром молочной железы возможен горизонтальный разрез. При локализации опухоли по периферии молочной железы показан комбинированный доступ.

5. Предоперационное планирование кожного разреза должно быть направлено на полный отказ от вертикального доступа, сопровождающегося наибольшим количеством раневых осложнений.

6. После выполнения радикальной мастэктомии операционную рану целесообразно сначала дренировать сквозной полихлорвиниловой трубкой, далее наложить «швы-держалки» в подмышечной области, а затем фиксировать кожные лоскуты к дну раны отдельными узловыми (непрерывными) швами по задней подмышечной, передней подмышечной и срединноключичной линиям.

7. Контроль за течением раневого процесса осуществляется не только путем физикального и общеклинического обследования, но и с помощью УЗИ раны и цитологического исследования раневого отделяемого.

8. Уменьшение объема лимфореи до 50 мл на 3-4 сутки является показанием для удаления дренажа, «швы-держалки» снимаются на 7 сутки, а кожные швы амбулаторно на 13-14 сутки.