Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения непосредственных результатов передней резекции прямой кишки при ране

133В1С7ЕРСШ ЗДРАВООХШЕШ S игцадЭДБЯОЗ SFG'¿Í--1ÍIEÍ3ÍGCTÍI РЗ

РЗССйЙШЯ ПЩШЗ?ШЯ А5Ш2Я ПСС13Д?ШЛС!аюГ0 СБРЛЗСЗАНПЛ

рд На празэ.ч рукспз;си

3

ПЕгЕХ'ОДОЗ Сергея Кнколгеонч

ПУТИ УЛУЕЖШ !ППССРЕДСТЗЕ!иШл РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРЕДНЕЙ РВЗВЩЗ ПРЯÜOÍl'ЯПШП BF3 РЛ115

14. СО. 27. - ;::фургиЛ'

Д^СРЕ'ЕРЛГ ЛГСССргг!{!П( па сэисхзкие учексй стспгнн кандидата келодшскмх наук

Москва

i59i

Работа выполнена на кафедре военно-папэаой (военно-царской) хирургия Военно-медицинского факультета при Российской иедицинской академии последипломного образования

Научсй руководитель: Лауреат Государственной преиии СССР.

доктор ыедицинасих наук профессор Л.Г.БРЮСОВ

Официальные оппоненты: <

доктор медицинских наук профессор Т. С.ОДАРЮК . доктор медицинских наук профессор Р. Б. 1ШШАДЗЕ

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт иы. П.А.Герцена

Защита состоится ^^О^с^ 1994 года в Т^час.

на заседании специализированного ученого совета К 074.04.02 Российской медицинской академии последипломного образования (123836, г. Москва, ул. Баррикадная 2)

С диссертацией ксгно ознакомиться в библиотеке Российской иедицинской акадешш последиллошого образования

.Автореферат разослан 1994 года

УчешгЛ секретарь специализированного совета ■ кандидат цеднциских наук доцент В.И.ЛАШЖИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты заболеваний злокачественными опухолями, причем в структуре онкологической статистики значительно увеличиваются показатели заболеваемости раком пряней кишки. Среди всех впервые выявленных злокачественных новообразовании его доля возросла с А% до 8-107 [В.М. Мерабишвили с соавт. .1984, В.И.Кныш с соавт. ,1985, Г.И.Воробьев с соавт.. 1993, Б.

а1.,1989, 0.ВепсШшо1 еЬ а1.„1992]. в ыирс ежегодно заявляется более 280 тысяч больных раком прямой киски и менее 1/3 из них проживает о дальнейшем более пят!{ лег [В. М.Амелин. 1989, Б. БауШа аЬ а1., 1988].

В настоящее время значительно возросло число операций, выполняемых по поводу рака прямой киаки. Между тем. несмотря на разработку различных методов предоперационной подготовки больных, усовершенствование некоторых технических приемов в ходе операции и комплексное ведение раннего послеоперационного периода, частота осложнений остается еще очень высокой и колеблется от 307 до 691? [В. П.Зиневич с соавт. .1991, В.И.Кныш с соавт. ,1992. Т. С. Одархж с соавт.. 1993, К. Зс^/ек^е е^ , 1989, Н.-а.Jarvlr.cn е1 а1.. 1991].

Среди всех пациентов, больных раком прямой кишки, преобладают лица понилого и старческого возраста, страдающие серьезными сопутствующими заболеваниями, нарушением питания, снижением иммунологической реактивности, что объясняет столь высокую частоту послеоперационных осложнений.

Данные литературы свидетельствуют о том, что основной причиной летальных исходов поело хирургических вмешательств У\ больных раком прямой кишки яощют,ся гнсйно-воспалитель.у";

1 - 2 -

осложнения, частота которых составляет в среднем 50-6735 [Г.И.Воробьев с соавт..1985, C.B.Васильев. 1993. M.Zuber et al..1989. M.AdlofÎ et al..1992].

Наличие указанного обстоятельства до настоящего времени вызывает неудовлетгоренность хирургов и онкологов непосредственными результатами лечения больных раком прямой кишки. В результате развившихся осложнений пациенты оказываются вычеркнутыми на длительный срок из активной трудовой и общественной деятельности, что в свою очередь наносит им .большой моральный ущерб.

По данным E.Vogt et al. (1991). частота осложнений, связанных с хирургической инфекцией после операций на прямой юшке в последние годы увеличилась в 1.5-2 раза. • Ввиду того, что проводимая антибактериальная терапия часто не обеспечивает профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. вален и необходим поиск дополнительных путей предупреждения их развития.

Бее это заставляет вновь возвращаться к анализу причин возникновения осложнений у больных, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой кивки, и поиску новых форм и четодов их профилактики.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов профилактики осложнений у больных, перенесаих переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака. • •

В связи с указанной целью в работе были поставлены следующие зааачи: ' ' ' ' ;

1. Изучить факторы, влияющие на возникновение осложнений поело передне*': резекции пряиой кишкк.

?.. Разработать комплекс мероприятий по ' профилактике осло^нонии с учетом многопрофильной предоперационной подготос-

<и. методов интраоперационной профилактики и послеоперационного ведения больных.

3. Разработать методику клинического применения антимикробных нитей КАПРОМЕД ДХ и пленок ЭСБАДХ при формировании ко-лоректальных анастомозов.

Научная новизна работы.

. 1. Выявлена тесная зависимость частоты послеоперационных осложнений от стадии ракового процесса, степени волемичоских нарушений, сопутствующих заболеваний и возраста больных.

2. Разработана комплексная эффективная система профилактических мероприятий предоперационной подготовки, методов ин-траоперационной профилактики и послеоперационного ведения больных раком прямой кишки.

3. Впервые в клинике применены антимикробные нити КАПРОМЕД ДХ и пленки ЭСБАДХ в комбинация с цианкрилатным клеем МК-7м при формировании колоректальных анастомозов, способствовавшие значительному снижению числа послеоперационных осложнений.

4. Предлоаена оригинальная методика формирования превентивной трансперзостомы.

Практическая ценность раб'о¥ыг. Разработанный комплекс профилактических мероприятий позволил снизить число послеог.ораци-онных осложнений с 60.7« (1982-1937г.г.) до 40.0?' (1988-1992 г. г. ) и исключить летаоьйые исходы.

Применение полимерных пленок ЭСБАДХ в сочетании: с медицинским клеем МК-7М и' антимикробных нитей КАПРОМЕД ДХ позволяет достаточно надежно герметизировать анастомозируемый участок кишки, способствует снижению числа гнойно-септических осложнений почти в 2 раза, а такхе расширяет показания к наложении соустья в условиях ИИч''ИиИрС1!аН1!Я иииечной стоики.

Простота применения антимикробных пленок и нмтеи, их Ой-

; - 4 - '

осовиестиыость и бисдеструкцкя в сочетании с антимикробной направленностью создают значительные преимущества перед существующими полимерными материалами, позволяют улучшить непосредственные результаты передней резекции прямой кишки I сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Положения, вшоскше на зафту:

1. Частота ослоанений после передней резекции пряыой киа-ки по поводу рака в значительной мере зависит от нгличи; осложнений со стороны опухоли, сопутствующих заболеваний, воз раста больных и степени волемических нарушений.

2. Использование антимикробных нитей КАПКЖЕД ДХ и плено ЭСБАДХ при формировании колоректапьных анастомозов позволяе существенно снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений.

3. Разработанный комплекс мероприятий предоперационно подготовки, истодоо интраоперационной профилактики и послеопе рационного ведения больных позволяет значительно улучшить не посредственные результаты оперативного лечения больных раке прямой кидки.

Реализация работы. Разработанный комплекс профилакти ческих мероприятий при лечении больных ракой прямой кишки настоящее время внедрен в клиническую практику кафедры еось но-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при РМАЛС проктологичоского отделения 29 клинической больницы г.Москвы онкопроктологическэго отделения Центрального военного клиш ческого госпиталя им. А. А. Вишневского. Предлагаемый ^(ol.шлe^ мероприятий доступен и может быть использован в практике окк-: логических и проктолэгических отделений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсу: дгны; на научной конференции "Еозножности и леоспечтигв! диа; но';тики и лечения ь клинической практике" Гла&ного пдонно. ионического госпиталя км. Н. Н. Бурлс-нко (Москоа. 1932к на н-ту

.............. . .......; ,'5 г... ...... .

но-практической конференции "Современные проблемы военной медицины" Военно-медицинского факультета при Р!Ш10 (Москва.1993), на научно-практической конференции "Актуапьше вопросы авиаци-окнсй и• поенной медицины" Центрального военного научно-иссле-£ооательсного авиационного госпиталя (Москва, 1993), на научной конференции "Актуальнкэ проблемы проктологии" (Санкт-Петербург, 1993), на заседании общества проктологов г. Москвы и Московской области (1993).

Публикации; По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, оформлено н внедрено 3 рационализаторских пред-лозения.

Обгс.ч и структура работы. Работа изложена на 141 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения. выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 130 отечественных и 94 иностранных источника.

• СОДЕРЯАНИЕ РАБОТЫ

1.!!птср:тга !! матолы исслэлопанкя

Материалом для настоящей работы послукипи данные о 222 бблькнх, которым была выполнена передняя, резекция прямой киски по посолу рана. В зто число вопло 112 пациентов, у которых передняя резекция прямой кивки выполнялась по традиционной методике, н составивших контрольную группу исследований.

Основную группу исследооаний составили 110 больных, оперированных с использованием антимикробных нитей ШРОМЕД ДХ и полимерных пленок ЗСБАДХ при Формировании колоректапьного соустья. В этой группе было выполнено 44(40%) операции, при которых колорсктапьный анастомоз формировался ручным швом ан-

тишкробиши нитями, а у остальных 63(60%) пациентов:- аппард-* тон СПТУ с дополнительна укреплением швов полимерной плёнкой с диоксидиноа и хйиоксндинол при псночи циашрилатного клея

Б контрольной группе у 53(47,3%) большх в качестве еов-; ного материала при ручное анастомозе использовался лавсан, а механический анастоиоз, который такие формировался аппаратов СПТУ. подкреплялся лизь вторш рядоу серозно-швечных швов.

Средний возраст- больных в основной и контрольной группах составил 64,2 и 62.7 года, причем число аенс;ин преобладало над числом мукчин (в 1.6 и 1,4 раза соответственно).

Для улучыения непосредственных результатов хирургического лечашя больных" раком прямой кивки, переиеспих переднюю„резекции наии разработан комплекс профилактических мероприятий* состоящей из следующих основных этапов.

1. Дооперацноиныв яро&шактическио иороприятия •

- компенсация белкового.и водно-электролитного баланса:

- нормализация деятельности сердечно-сос/дистой и дыхательной систеи ; ;

- пооыиение нервно-психического тонуса ;

- эффективная механическая и медикаментозная подготовка кишечника '

■ '¿. Интраоперациснные профилактические мероприятия

- коррекция кислотно-щелочного равновесия

- внутривенное .введение антибиотиков - широкого спектра действия для предупреждения диссеминации микроорганизмов перед мобилизацией пряной кишки с опухолью

- использование антимикробных нит!?й КАПРО.ЧЕД ДХ при ручной колоректальном анастомозе

- герметизация колоректального анастомоза антимикробными пленками ЭСБАДХ

- 7 -.....

- трансанальная интубация толстой кийкн

- применение разгрузочной тргнсверзостсмы при осложненной ; ра!<е пряной к.чггкн и у больных с тяг алой сопутствующей

патологией "

,1. послзпперацяоюага пра-плаигачгскиз нарогградтнл

- разгрузка -елудочно-шпечного тракта и анастомоза г коррекция ссяе:.:нческнх и кетаболичеашх нарушений

- полнецешюе обезболивание

- предупреждение тромбоэиболических сслоя1ений

- лденватное дрешрование Срезной полости м пресак-

■ ралького пространства ;

рациональная «пнткбиотсяштералгш

Нотоян исслаг,оваш!Я. Наиболее информативными являлись эн-дсскопнческпе цзтодц исследования, которые позволяли не только уточнить локализаций) опухоли, а такзе оценить ее характер и степень сугения просвета кнжи. Особенно вааное значение эти методы приобретали в послсоперациошом периоде для контроля за состоянием иолоректального анастомоза. При этом. определялся характер изменений со стороны слизистой, наличие воспалительной реакции. гиЕСТопозита, степень сугеши просвета кишки.

. Среди есох рентгенологических методов контроля за состоянием снастс:.:оза предпочтение отдавалось неннвазквкому. и как сказалось, наиболее информативному - компьютерной .томографии. В примуа кнппсу вводилось 80-100 мл 3* раствора трномбраста, что позеоляло бояоо достоверно судить о степени выракенности ; шфнльтративннх щиекений стенки киаки и параректальной клет-' чаткн. .

Для сравнительной морфологической оценки воспалительная изменений в зависимости от вида шовного материала Наин йзуу^ лась выраженность лейкоцитарной ннфильтрации в стрс>М, . зистой оболочки зоны, анастомоза. Исследований ШбШЖтеь на 5

- 8 - ....,„..... ...'. • .....

и 10 сутки после операции путей взятия биоптатов через ректоскоп. При окраске гистологических срезов по Граыу-Вейгерт) определялось наличие шкроорганизшв вблизи еовного материала.

Пить КЛПРШЕД ДХ создана на основе биорассасьшаюцихся полимеров отделом медицинского назначения в Российской научно-исследовательском институте медицинской техники. КАПРШЕ! ДХ представляет собой капроновую нить, которая посла специальной кислотной обработки покрывается биосовыесташ сополимером. содеркадиы антимикробные препараты, и таким образом, превращается в псевдсшонофилъную нить. В качестве сополинерг использован винилпирролидон и ашшлкрилат (или метакрилат), содеркащй 20-502 винилпирролидона со сроком биодеструкцш иеныэ срока биодеструкцш материала, Антимикробный прапара' представляет собой спиртовый раствор сополимера ППБ-1, наносящийся в виде пленки и додергаций смесь диоксидина и хиноксиди на'(соотнесение компонентов - спирта 120г. сополимера 19г. диоксидина 4,5г, хиноксидина 4,5г). Толщина пленки 0.27 шш 0' г толщины нити. Этот совный материал имеет прочность на разрыв 1 2,5 раза выае, чем прочность кетгутовой нити и более высоку] прочность узелкового соединения. Стерилизация нити произво дится гамма-лучами в дозе 2.5-3 Ырад. Антимикробные синтети ческне рассасывающиеся биосовместимые нити КАПР0ЫЕД ДХ вы пускаются в стерильных полиэтилекопых пакетах длиной от дву; до 1шти метров и . имеют гарантийный срок хранения до 2 лет Приказом Министра здравоохранения СССР от'05.08.86 года N102: (п.13, N1.2) данные нити разрешены к клиническому применению.

Проблема герметизации колоректального анастомоза поел' .передней резекции прямой кишки является очень актуальной. Од ни!.! из эффективных путей ее решения является применение поли мерных пленок, способных улучшать герметичность анастомоза создапать в его области длительно дойствук/цуп антибачтириаль

ную среду и рассасываться без какого-либо вредного воздействия на окружающие органы и организм в целом.

Мы применяли с этой целью антимикробные пленки ЭСБШ (элемент соединительный биосовместимый антимикробный с диокси-дином и X!:ноксидином). Эти пленки созданы в ВНИИИМГ "Инполи-мед" на основе сополимера винильного азстосодеряащего мономера (компонент А) и винильного производного, содержащего слоа-но-эфирную группировку (компонент Б). Пленки имеют размеры от 18 до 75 квадратных сантиметров и толщину 100+30 мкм и отливаются из 15-20* раствора сополимера ППБ-2, содержащего 20*5? весовых частей лекарственного препарата. Стерилизация антимикробных биосовместимых полимеров производился гамма-лучаш в дозе 2,5-3 Мрад:

Для фиксации пленки к стенке кишки по линии анастомоза применяли циаккрилатный клен МК-7м. Методика приготовления пленки для ее использования заключалась в следующем. После извлечения из стерильного пакета она помещалась, на 1-2 минуты в, 0.9Х изотонический раствор хлорида натрия. Благодаря своей гидрофильностн после указанного времени экспозиции пленка становилась эластичной и легко моделируемой. Из нее выкраивалась полоска с таким расчетом, чтобы укрыть анастомоз (соответственно длине Ева и на 1,5-2 см тире по обе стороны от линии ива). Поверхность антимикробной пленки осуаалась с помощью салфетки и на ее края наносился тонкий слой цианкрилатного клея. После предварительной обработки анастомоза 96л, спиртом пленка по типу аппликации наносилась на линию швов, ее моделирование на поверхности кишки осуществлялось с помощью марлевых гупферов. Время фиксации пленки к стенке кишки составляло 40-60 секунд.

2. Комплексная оценка результатов передней резекции прямой кишки

При анализе послеоперационных осложнений мы старались учитывать не только их частоту, но и выявлять их причинность и взаимосвязь. Частота различных осложнений и летальность после передней резекции прямой кишки представлена в табл.1.

Сердечно-сосудистые и легочно-плгвральные осложнения у больных основной группы наблюдались в 10,0% случаев. В контрольной группе больных эти осложнения отмечены в 10.9% случаев. От острого инфаркта миокарда умер один больной контрольной группы, что составило 0.8* от общего числа больных и 16,6% от обцег > числа умерших. Основными мерами профилактики,, этих осложнений являлось ' проведение комплексной патогенетической герапии клк в предоперационном периоде, так и после операции, а Также ранняя активизация больных и полноценное обезболивание,

Урологические осложнения встречались одинаково часто в обеих сравниваемых группах и проявлялись в основном дисфункцией мочевого пузьгоя. воспалением мочевых путей и бактериурией. Эти осложнения отмечены у больных основной и контрольной групп в 8,IX и В.5Х случаев соответственно(р<0,04). Основными мерами профилактики являлись обучение акту мочеиспускания в постели до спорацш;, максимальное сохранение в ходе оперативного вмешательства вегетативных нервов, ответственных за функции мочевого пузыря и предстательной нелезы, ранняя активизация больных. В послеоперационном периоде.широко применялась пролонгированная перидуральная анестезия, по показаниям использовались препараты, стимулирующие детрузорную Функцию мочевого пузыря (гзрозерин. калимнн) и улучзащио про/эдимость уретры у мужчин, имевших аденому предстательной жолсои (леворин).

Таблица 1

Осложнения и летальность после передней резекции прямой кишки

ВИДЫ Основная группа (110 больных) КОНТ! группаШ; зольная 2 больных)

ОСЛОЖНЕНИЙ Осложнения Летальность Осложнения Летапь-ность

Абс. % Абс. % Абс. % ■ Абс. %

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 6 5,4 - - 9 8.5 1 0.8

Тромбоэмболия легочной артерии - - - 1 0.8 1 0,8

Пневмония, плеврит 5 4.6 - - 3 2.4 - -

Атония мочевого пузыря, цистит 9 8,1 - - 9 8.5

Парез кишечника 2 1.8 - - 2 1.6 - -

Несостоятельность ивов анастомоза 9 8.1 — - 24 21.4 - -

Перитонит - - - - ' 4 3.4 3 2.4

Кишечн'ая непроходимость - ■ - - - 2. 1.6 1 0.8

Нагноение лаларотомной раны 2 1.8 - - 3 2.4 - -

Параколостомические осложнения 1 0,9 - - - - -

Флегмона брюшной стенки 1 0.9 - - - - -

Абсцесс малого таза - - - 1 0.8 - -

Тромбофлебит нижних конечностей 1 0,9 - - 1 0.8 - -

Другие 8 7.5 - - 9 8.5 - -

Всего: 44 40.0 - - 68 60,7 6 4,8

, - 12 -

При изучении причин пареза кишечника отмечалась зависимость между продолжительностью и травматичностью операции с одной стороны, и- частотой его возникновения - с другой. У 2(1,£2) больных основной группы это осложнение возникло после операций, продолжавшихся более трех часов. Применявшееся длительное зондирование желудка после операции, пролонгированная перидуральная анестезия и ранняя активизация больных позволили значительно снизить частоту возникновения пареза кишечника.

Гнойно-воспалительные осложнения составили основную часть от всех видов осложнений и имели место у 21(19.0350 пациента основной группы и 44(39,235) больных контрольной группы. Наиболее тяжельп.'. осложнением после передней резекции прямой кишки являйся перитонит, возникавший вследствие распространения ин-. фекции из малого таза при возникновении несостоятельности швов колоректзльного анастомоза. Это осложнение возникло у 4(3,4??) пациентов контрольной группы и характеризовалось вялотекущим типом развития с преобладанием таких проявлений, как слабость, легкая эйфория, жажда, адинамия, тахикардия, вздутие кивота, тошнота, рвота, и отсутствием симптомов раздражения брюшины.

В таких условиях исключительно важное значение приобрета-' ло исследование в динамике показателей периферической крови, псззолягчос' еще до появления клинических признаков перитонита заподозрить его развитие. Анализ гемограмм 18 больных с осложненном течением послеоперационного 'периода показал, что в 73,2% случаев уже в первые сутки имел место нейтрофильный сдвиг, снижалось количество лимфоцитов. При этом, на 2-3 сутки после операции лейкоцитарный индекс интоксикации оказался повышенным как в группе больны/, с осложненным, так и с гладким точением послеоперационного периода (соответственно 6,8+0,51 и 5, Ьр, 41) (р<0,05). При вг-зни:шэвснии несостоятельности асов анастомоза в группе больных с осюячоннсы точением послоогюра-

(ионного периода происходило дальнейшее повышение лейкоцитар-юго индекса интоксикации до 7,6+0,62. а при гладком течении к гестым-седьмым суткам этот показатель снижался и был равен .68+0.43 (р<0,04).'

Кишечная непроходимость, возникшая у 2(1.630 больных юнтрольной группы на 8 и 9 сутки после операции, была »бусловл.на ранним спаечным процессом брюшной полости, причем |дин из них умер после релапаротомки от прогреосирования пери-шита.

После возникновения несостоятельности швов колоректально-о анастомоза лечение осуществлялось путем промывания пресак-ального пространства 0,02% раствором хлоргексидина, высокими чистительными клизмами и назначением антибиотиков широкого пектра действия. В основной группе это осложнение возникло у (8,1%) пациентов, причем во всех случаях удалось ликвидиро-ать воспалительный процесс в зоне межкишечного соустья и доиться выздоровления с помощь» консервативных мероприятий. Чае несостоятельность анастомоза возникала и контрольной груп-е: из'112 оперированных больных сна возникла у 24(21,42) р<0,05) и привела в последующем к развитии перитонита у четы-ех пациентов.

Наяими исследованиями установлено, что несостоятельность вов анастомоза развивалась чаще при низкой передней резекции рямой кишки. В табл.3 представлены данные, демонстрирующие ависимость частоты недостаточности швов колоректального частомоза от уровня расположения опухоли в прямой кишке у эльных основной и контрольной групп.

После передней резекции прямой кишки, выполненной при 1ухслях сроднеампулярного отдела прямой кишки, ого осложнение азеивалось значительно чаще, чем когда операции выполнялись з оподу карцином верхнеампулярного и ректосигмсидного огдо-

. - - н - .. ... .

лов. Это различие достоверно как в основной так и в контрольной группах (р<0.03).

Низкая передняя резекция прямой кишки является наиболее сложным в техническом отношении вмешательством и не удивительно, что именно при ней возникало наибольшее число осложнений. По нашим данным, летальность при этой операции в контрольно< группе составила 7% от числа больных этой группы. 1.735 от общего числа оперированных и 40,ОХ от числа всех умерших(р<0,03]

. Таблица. 2

Зависимость несостоятельности ввов анастомоза от локализации опухоли

Расстояние от ануса до нижнего полюса Основная группа Контрольная группа

Число больных Несостоят, анастомоза Число больных Несостоят, анастомоза

опухоли (см) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % '

7 - И 50 45,4 7 6,3 28 25,0 15 13,5

12 - 15 46 41,8 2 1.8 54 48,3 5 4.4

16 - 19 14 12,8 - - 30 26,7 4 3,5

Всего: 110 100,0 9 8,1 112 100,0 24 21.4

Б основной группе большую часть операций составили низки< резекгаи (45,4й). а в контрольной они произведены только у 25; больных'. Несмотря на ото, . общая частота недостаточности шве!

анастомоза у пациентов основной группы была значительно меньше. чем у больных контрольной группы и составила соответственно 8.155 и 21,4% (р<0.05), что объясняется, по нашему мнению, эффективностью применявшихся мероприятий.

Из 50 больных основной группы, которым была выполнена низкая передняя резекция, у 24(48,0/Л пациентов операция закончена нормированием разгрузочной трансверзостоыы по принятой методике. Причем, в пяти случаях в зиду невозможности наложения второго ряда швов из-за низкого расположения анастомоза мы ограничились однорядным механическим швом. Несостоятельность анастомоза возникла у 9(18,0%) больных. В контрольной группе это осложнение возникало чаще и отмечено у 8 пациентов, что составило 28,5%.' Общая частота осложнений после низкой перел-ней резекций прямой кишки составила в основной группе 50.0*, а в контрольной - 70, иь Применение разгрузочной трансверзостомы позволило расширить показания к низкой передней резекции прямой кишки у вольных с осложненными формами рака и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, отягощавшими их общее состояние.

Нагноение послеоперационной раны отмечалось одинаково часто в обеих ' сравниваемых группах больных и возникло у 2(1.8?.) пациентов основной и 3(2, А%) контрольной групп. В этом случае, факторами повышенного риска также являлись сопутстпую-щие заболевания (ожирение, сахарный диабет).

Параколостомический абсцесс возник у 1 (0,9Р0 пациента основной группы, которому после низкой передней резекции прямой ктжи была сформирована разгрузочная транспср.ъоптога а связи с наличием псрЩ-екальнот абсцесса в зоне опухоль Н контрольной группе этого осложнения не отмечались п виду того, что вышеуказанная методика п нон не применялась.

Тромбоомболнческио осложнения встречались достаточно редко у пациентов обеих групп п сипаи с проведение однчакн.и:

профилактических мероприятий. Внесте с тем. один больной контрольной группы умер на 6 сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии. Наблюдения показали, что постоянный контроль по коагулограмме пока не решает проблемы диагностики.претром-ботиче'ского состояния. Возможно, что нарушения равновесия свертывающей и антисвертыващей систем развиваются в какой-то короткий отрезок времени и уловить этот момент практически очень сложно.

Таким образом, послеоперационные осложнения в основной группе возникли б 40.055 случаев, в контрольной - в 60,7% (р<0,03). Такая существенная разница показателей в сравниваемых группах показывает высокую эффективность применявшихся методик, использованных у больных основной группы, что значительно улучшает непосредственные результаты лечения.

У 44 пациентов основной группы в качестве шовного материала при формировании калоректального анастомоза использовались синтетические рассасывающиеся нити КАПРОМЕД ДХ. Эффективность оперативных вмешательств оценивалась на основание осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде (несостоятельность швов анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость, нагноение; послеоперационной раны анастомозит). Кроме того, проводилась комплексная оценка эндоскопических, рентгенологических и морфологических изменений в зоне соустья.

Сравнительный анализ проведен с результатами оперативного лечения 53 больных контрольной группы, у которых колоренталь-ный анастомоз формировался с помощью традиционного шовного материала --лавсана. В группе больных с.применением антимикробных нитей •КАПРОМЕД ДХ случаев.несостоятельности, анастомоза не отмочено. Вместо с тем, . в контрольной-группе- это осложнение возникло у 6(11,2%) пациентов, из них у.2(3,8/,) развился перитонит, • явившимся.причиной латального исхода в одном случае.'.

......... - 17 -

Через 5 суток посла операцш п области анастомозов, сформированных лавсаном, эндоскопически била оидна пленка фибрина, высота внутршшпечного в&тнка составляла 0,8+0,05 см(р<0,05), отмечался оначнтельИий отек и гиперемия слизистой с вкралегагым суаеннем просвета киеки до 0,5+0,3 см (р<0,03). В области анастомозов, сфориированзш антимикробной нить», высота внут-рикиаечне.'о валика составляла 0,5+0,02 см (р<0.05), имелся незначительный отек слизистой с сохранением просвета кишки (1.8+0.3 см) (р<0,03).

' В !сонтрол!;ной группе больных к 10 суткам посла операции отечность в области анастомозов сохранялась, тогда как в

л

"основной группе она практически отсутствовав, а величина просвета киеки составляла соответственно 1,0+0.2см и 2,0+0,бен.

Эндоскопическая картина подтверждалась данными компьютерной томографии, которые показывают, что в анастомозах, сформированных лавсаном инфильтративные изменения пграректальной клетчатки были более выражены, определялось утолцение стенок киски до 1,8+0,6 см (5 сутки) и 1,2+0,2 см (10 сутки) (р<0,05), .тогда как в основной группе воспалительные изменения проявлялись в неньпей степени. .

Морфологическая картина п биопгатах, взятых через 5 суток после операции, у больных контрольной группы характеризовалась .воспалительной реакцией вокруг швов анастомоза с преобладанием гнойного компонента, определялись множественные скопления лимфоцитов и полинуклеаоов. В области анастомозов, сформированных нитями КАПР0МЕД ДХ отмечалась умеренная линфоцитарная инфильтрация с примесью единичных полинуклеаров, а вблизи самой нити определялась незначительная воспалительная реакция с хорошей эпителизацией слизистой.' " •

На 10 сутки после операции о контрольной .группе .гистологическая картина характеризовалась продолжающимся ' гнойным

- IB - .'..,,...,./ воспалением, особешо интенсивным вокруг шоз по линии•. сшка-нип стенок кишки с преобладанием гнойного кошопента. Kpoi.se того, отмечалась неполная : зпителнзацил с шрааеннш отеком слизистой. По линия CTiata в области анастопоьоз. сформированных антимикробной нктыэ, и вблизи самой нити инфильтрация' слизистой практически отсутствовала, а (веточная реакция имела преимущественно гистиоцитаржй и , лимфоцитар*шй характер. По линии шва отмечалось Сормироваиие неаю-волокнистых разрозненных тетей - коллагенових Фибрилл.. При скраске препаратов пс Граму-Бейгерту микроорганизмы о области линии анастомоза у вблизи нити не определялись. . , , ; -

Средний общий и послеоперационный койсо-донь з группе ( применением нитей КАПРОЩ ДХ составил 18,3 и 14.5 дня, в п оремя как в контрольной ■' он бил равен 23,1 u iß. 6 длл соответственно (р<0,03). • '.'.'"

При формировании 'анастомоза с погдощьи шпарата СГТТУ м применял» у öS пациентов основной группы 'атшзяфобшв' пленк с диоксидиноы и хшю;ссидино14 для дополнительной герметизаци его своз. Для сравнения взяты 59 больных контрольной группы,: которых механический coa подкрошшлся лиэь зторш рядом се ро-серозных своз,

Несостоятельность ввоз анастомоза возникла у 18(30,5? больных контрольной группы, из них двое умерли от перитоните В основной группе это ослоанениё наблюдалось у 9(13,636) паф енгов (р<0,03). -

Достоверных различий в частоте возникновения анастомоз! тов (9,1%' случаев в основной группе и 7,4% - в контрольно! выявлено не было. : Это связано, вероятнее всего, с грубост; шовного материала (тенталовые скобки), применявшегося в обе сравниваемых группах. : • - ,

Общая частота ослогноняй в группе больных с применена

............ „..... .-13 -

шгок ЭСБЛДХ составила 27,2%, з контрольной группе - 48,12 р<0.02). Средний сбций и ' послеоперациоьтай койко-день в снозной груше бил 21,2 и 10.33 ¡ш, а з контрольной - 24, 3 и 2,3'дня соответственно (р<0,03).

Ватным фактором^ которой указывал на иалггто полимерной

V

¡ленки о пресскральнгм пространстве являлась экссудация по1 ¡рёнасам.' В основной группе количество экссудата не превнпало феднедспустюшэ норш и состав ;ию' на 1 сутки 2701100 мл', на 2 ¡утаи 130+00 мл. !р 3 сутки 50*30-мг. на 4 .сутки 20+Д 5 мл. 3 ю^тролькой групп» экссудация из пресакрзльного прсстранстза »ставила на 1 сутки 330^110 мл, на 2 сутки £30+90 ад, на 3 ;утга 110+40 мл. -на 4 су-лси 60+30 мл. иа 5 сутки 30+20 мл. Из этих данных следует, что шггимшробные гзлегаси ЗСБАДХ обладает

. г • ,

свойствами биосовместкуостл и л не вызызаэт какой-либо специ-ричеашй реакции в пресгнральнсч пространстве со стороны окру-зсапцих органов и тканей',

Сравнительный анализ предстазленных данных указывает на высокую эффективность. разработанного комплекса профитактических мероприятий. Интенсивная предоперационная подготовка, применение полимерных материалов при формировании колоректаль-ных анастомозов, усовериенствоватш некоторых технических приемов з ходе операции я тщательный контроль за больным в раннем послеоперационном периоде позволяют значительно улучшить непосредственные результаты передней резекции прямой кишки при. раке.

КЙОДи , . ; .

1. Српди всех факторов, определявших риск передней резекции прямой киаки основное значение имеют возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний.. степень сыракенности волеын-ческих нарушений, наличие осложнений со сторону опухоли, а также локализация paita

2. Применение антимикробных рассасывавшихся нитей КАПРО-

МЕД ДХ при ручном колоректальноа анастомозе способствует сни-

i

кению частоты гнойно-воспалительных осложнений в - области соустья с 1,9 раза.

3. Использование биополимерной пленки с диоксидиной и хн-ноксидином в комбинации с цианкрилатным клеем, Ш-7м является эффективным средством для предотвращения несостоятельности швов колоректального соустья, а ее наличие : в пресакральнои пространстве не вызывает усиления воспалительной реакции со стороны округ^шцих тканей и самого анастомоза.. : ■ • •

4. Применение разгрузочной трансверзости поело передней резекции прямой киши у больных с осложненными формаьш рака и тяжелыми сопутствую?,ими заболеваниями позволяет расширить показания к этой операции, снизить частоту несостоятельности швов анастомоза и других осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными мероприятиями подготовки больных раком прямой кишки к операции являются: компенсация белкового и водно-электролитного баланса, нормализация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение нервно-психического тонуса, эффективная механическая и медикаментозная

подготовка кишечника.

2. Использование спивающих аппаратов при передней резекции прямой кишки может быть рекомендовано в тех случаях, когда формирование ручного анастомоза сопряжено с большими техническими трудностями, что чаще всего наблюдается при локализа- ' циях опухолей на расстоянии 7-10 см от наружное края анапьно- | го канал...

3. При низкой передней резекции у больных с осложненными формами рака . а также имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, повышающие риск развития осложнений со стороны анастомоза. может быть рекомендовано применение разгрузочной трансеер-зостоиы.

4. При ручном колоректапьном анастомозе следует отдавать предпочтение в выборе шовного материала синтетическим рассасы-вагщимся нитям КАПРОМЕД ДХ. так как они обладают выраженный местным антимикробным действием.

5. Дополнительную герметизацию псов колоректального анастомоза антимикробными пленками с диоксидином и хиноксиди-ном рекомендуется применять во всех случаях, особенно в условиях инфицирования кишечной стенки.

6. Важное значение в послеоперационном периоде следует придавать комплексной антибактериальной терапии, профилактики пареза кишечника, декомпрессии колоректального анастомоза, адекватному дренировании брюшной полости и пресакрально^о пространства, а такие полноценной коррекции волеиичеекмх и метаболических нарушений.

СПИСОК РА60Т, ОПУБЛИКОВАННЫХ НС ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение соединительных антимикробных элементов при операциях на толстой кишке.- В кн.: Возможности и п^рспоктигы

- 2с -

диагностики и лечения в клинической практике. Москва, 1992, с. 36-38 (Совм. с И. М. Иноятовым и С. А.Логутовым).

2. Применение антимикробных нитей при операциях на.прямой кишке.- В кн.: Материалы научной конференции слушателей Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Санкт-Петербург, 1992. с. 15-16 (Совм. с П. Г. Брюсовым).

3. Многоэтапные операции при частичной толстокишечной непроходимости ракового генеза.- В кн.: Современные проблемы военной медицины. Москва, 1993, с. 224-226 (Совм. с И. М. Иноятовым и Н.М.Николаевым).

4. Применение разгрузочной трансверзостомы при операциях на прямой кишке.- В кн.: Современные проблемы военной медицины. Москва, 1993, с. 244-246.

5. Улучшение непосредственных результатов передней резекции прямой кишки по поводу рака. - В кн.: Актуальные проблемь проктологии. Санкт-Петербург, 1993, с.76-78 (Совм. с И.М. Иноятовым) .

6. Герметизация сигморектального анастомоза соединительными элементами после передней резекции прямой кишки по повод; рака.- В кн.: Материалы юбилейной научно-практической конференции ЦВНИИАГ. Москва, 1993, с. 182-183.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ применения антимикробных нитей КАПРОМЕД ДХ пр Формировании толстокишечных анастомозов. Зарегистрирован Центральным военным клиническим госпиталем им.А.А.Вишневского г.Красногорск. /Удостоверение N1248 от 11.02.94г./.

2. Способ укрепления колоректальных анастомозов соедини тельными антимикробными элементами ЭСБАДХ. Зарсгистрироваь Центральным военным клиническим госпиталем им.А.А.Вишневскогс

......... . - 23 -

.Красногорск. /Удостоверение N1249 от 11.02.94г./.

3. Способ формирования превентирной трансверзостош. За-егистрировано Центральным военным клиническим госпиталем ы.А.А.Вишневского, г.Красногорск. /Удостоверение N1250 от 1.02.94г./. .