К методике формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции

Чепезубов, Денис Геннадьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:К методике формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чепезубов, Денис Геннадьевич Томск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему К методике формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции

На правах рукописи

Чепезубов Денис Геннадьевич

К МЕТОДИКЕ ФОРМИРОВАНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ АМПУЛЫ ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ НИЗКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск- 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ

Жерлов Георгий Кириллович

Альперович Борис Ильич

доктор медицинских наук Баранов Андрей Игоревич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России.

Защита диссертации состоится "_"_2004г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова Г.А.

152 66

с?<?5~903

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Хирургическое лечение рака прямой кишки, является одним из важнейших вопросов современной колопроктологии. Усовершенствование различных этапов оперативных вмешательств, разработка рациональной системы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных позволили улучшить непосредственные исходы радикальных операций и значительно снизить послеоперационную летальность.

Изучение гистологического материала позволило говорить о том, что распространение опухоли прямой кишки в дистальном направлении происходит не более чем на 1,5-2,0 см. Исследования срезов кишки через запирательный аппарат выявили отсутствие прорастания опухоли в мышечную ткань сфинктеров даже при непосредственной близости края опухоли (1.5-Зсм) и выраженной глубине опухолевой инвазии (РЗ-Р4), объясняя резистентность сфинктеров к опухолевой инвазии автономностью их лимфообращения. Таким образом, значительно расширились показания к выполнению так называемых сфинктеросохраняющих операций [Холдин С.А. 1977, Hida J. 1996, Kwok S.P. at al. 1996, Shirouzu K. 1995].

Однако, несмотря на значительное улучшение качества жизни больных после сфинктеросохраняющих операций, удаление большей части ампулы прямой кишки приводят к развитию нарушений ее функции, проявляющиеся в следующем: частые (от 5-6 до 10-15 раз в день и более) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение (у некоторых больных опорожнение кишечника происходит малыми порциями до 10-15 раз в течение суток); императивные позывы на дефекацию, в ряде случаев ложные позывы; различной степени явления анальной инконтиненции [Lasortes F. 1986, 1997, Hida J. 1996, Dehni N. 1998, Hallbook 0.1998].

Неудовлетворенность функциональными результатами операций заставила

многих хирургов при выполнении низкой пе ть

операции с моделированием из низводимых отделов кишки "искусственного резервуара". С целью восстановления резервуарной функции утраченной прямой кишки было предложено создание тазового толстокишечного резервуара из двух петель низведенной кишки в форме латинской буквы "J". В последующем многие авторы использовали подобную методику, отмечая преимущества данной операции перед простым колоректальным анастомозом [Drake D.B. 1987, Huguet С. 1990, Pelissier E.P. 1992, Ortiz H.1995].

Высокая вероятность несостоятельности швов межкишечного и колоректального анастомозов, некроз отводящей петли резервуара, сложность низведения и формирования низкого анастомоза из-за громоздкости конструкции, антиперистальтическое взаиморасположение петель резервуара обуславливает дискоординированный характер сократительных движений конструкции и вызывает у четверти больных запор, требующий постоянного приема слабительных препаратов - основные отрицательные моменты данной методики [Одарюк Т.С. и соавт. 1996, Воробьев Г.И. и соавт. 2000, Kusunoki M. и соавт. 1996, Hallbook 0.1997, Hida J. и соавт. 1999].

Исходя из вышеизложенного, проблема создания простой и физиологичной искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции с целью уменьшения проявлений "синдрома низкой передней резекции" остаётся актуальной и требует своего дальнейшего совершенствования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции с целью улучшения непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения больных раком прямой кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать в эксперименте способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции.

2. Изучить в эксперименте функцию и гистологическую картину сформированной искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции.

3. Изучить непосредственные и отдалённые результаты клинического применения способа формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан в эксперименте новый способ формирования искусственной ампулы прямой после низкой передней резекции, предусматривающий поперечное рассечение серозно-мышечной оболочки низведенного отдела толстой кишки и формирование инвагинационного клапана, имитирующего удаленный ректосигмоидный отдел.

На основании изучения гистологической структуры, послеоперационного обследования больных показано, что созданная искусственная ампула прямой кишки выполняет функцию дополнительного резервуара, уменьшая проявления "синдрома низкой передней резекции".

По теме диссертации получен патент РФ "Способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции" № 2207057.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработан простой способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции.

2. Применение разработанного способа формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции позволяет значительно уменьшить проявления синдрома "низкой передней резекции", что значительно улучшает качество жизни оперированных больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Представленные в работе положения и методики используются в практике НИИ гастроэнтерологии СГМУ, городской больницы №2 ЦМСЧ - 81 г. Северска.

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на курсе усовершенствования врачей ФУВ Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НИИ гастроэнтерологии Сибирского Государственного медицинского университета, научно - практической конференции врачей ЦМСЧ - 81 ФУ «Медибиоэкстрем» г. Северска 3-5 июня 2002г., на научно-практическом заседании областного общества хирургов, 2003 г., г. Томск, на 12 - ой научно - практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии», 23-24 сентября 2004 года, г. Томск.

По результатам исследований опубликовано 10 работ, в том числе 1 в центральной печати.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Формирование искусственной ампулы прямой кишки способствует восстановлению ее резервуарной функции, не вызывает специфических послеоперационных осложнений и не сказывается на течении послеоперационного периода у больных после низкой передней резекции.

2. Формируемый инвагинационный клапан имитирует ректосигмоидный переход, препятствует постоянному поступлению каловых масс в прямую кишку и способствует более полному ее опорожнению.

3. Сформированная ампула прямой кишки, функционируя как единый механизм с искусственным ректосигмоидным отделом, уменьшает проявления синдрома низкой передней резекции, тем самым, улучшая качество жизни оперированных больных.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 42 рисунками. Список литературы включает 189 источников, в том числе 84 - отечественных, 105 - иностранных.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы выполнена на базе экспериментальной лаборатории НИИ гастроэнтерологии СГМУ (г. Северск). Методика формирования искусственной ампулы прямой кишки отработана на 10 беспородных собаках обоего пола весом 10-20 кг. Во всех опытах выполнена низкая передняя резекция прямой кишки, наложение колоректального анастомоза с формированием искусственной ампулы прямой кишки путем нанесения серозомиотомий в определенной последовательности и моделирования ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Проведение экспериментов и выведение из опыта проводилось согласно «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1987 г) и Федеральному Закону РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г.

Животные в зависимости от сроков наблюдения подразделялись на серии:

1 серия - 2 собаки со сроком наблюдения 7 суток,

2 серия - 2 собаки со сроком наблюдения 30 суток,

3 серия - 2 собаки со сроком наблюдения 150 суток,

4 серия - 2 собаки со сроком наблюдения 360 суток.

Выведение животных из эксперимента производилось внутрисердечным введением эфира на фоне глубокого барбитуратового наркоза.

Изучение морфо-функционального состояния созданной искусственной ампулы прямой кишки, зоны колоректального анастомоза и смоделированного

ректосигмоидного отдела толстой кишки у экспериментальных животных проводилось в условиях экспериментальной лаборатории и рентгенологического отделения.

В послеоперационном периоде за собаками проводилось ежедневное наблюдение. Обращалось внимание на поведение животных, их активность, аппетит, окрашивание склер и видимых слизистых, динамику массы тела, а также наличие признаков интоксикации, консистенцию кала.

Перед выведением животных из опыта в контрольные сроки проводилось рентгенологическое исследование толстой кишки под общим обезболиванием. При ирригоскопии обращалось внимание на наличие или отсутствие стриктуры в области колоректального анастомоза, степень расширения низведенной кишки выше уровня анастомоза, функцию смоделированного ректосигмоидного отдела, скорость и полноту опорожнения резервуара и всей толстой кишки.

После выведения животных из опыта и их вскрытия визуально оценивалось наличие и выраженность спаечного процесса в зоне операции, внешний вид и степень расширения созданной ампулы прямой кишки, состояние проксимальных отделов толстой кишки. Выделенный органокомплекс включал в себя мышцы тазового дна вместе с анальным каналом, зону колоректального анастомоза, созданный резервуар, зону смоделированного ректосигмоидного отдела и нисходящий отдел толстой кишки.

При макроскопической оценке обращалось внимание на наличие признаков воспаления, рубцовых изменений. При оценке состояния резервуара отмечалась степень расширения низведенной кишки выше анастомоза, изменения стенки кишки в зоне серозомиотомии, оценивалась проходимость кишки в зоне смоделированного ректосигмоидного отдела. После визуального осмотра органокомплекс рассекался ножницами в продольном направлении на всем протяжении и описывалась топография тканей. Производилась оценка состояния слизистой оболочки в области анастомоза, резервуара,

смоделированного ректосигмоидного отдела, вышележащих отделов толстой кишки. Обращалось внимание на изменения стенки кишки в зоне серозомиотомий. При обследовании состояния колоректального анастомоза определялась конфигурация анастомоза, его эластичность, наличие дефектов слизистой и грубых рубцовых изменений. Измерялось расстояние от анастомоза до гребешковой линии. Для гистологического исследования забирались фрагменты колоректального анастомоза, стенки кишки в зоне серозомиотомий и между ними, область сформированного клапана. Окраска микропрепаратов проводилась гематоксилином и эозином.

В работе используются анализ результатов обследования 36 пациентов. Из них в основную группу (оперированные по разработанной методике) вошли 21 пациент, в контрольную (прямой колоректальный анастомоз)-15 пациентов.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1,2.

Таблица1

Распределение оперированных больных по полу и возрасту в основной группе

^^юзраст Возраст пациентов, лет

ПОЛ Всего 3040 40-50 50-60 60-70 >70

Мужчины 13 2 3 4 3 1

Женщины 8 - 1 4 3 -

Итого 21 2 4 8 6 1

Таблица2

Распределение оперированных больных по полу и возрасту в контрольной группе

—^возраст пол Возраст пациентов, лет

Всего 30-40 40-50 50-60 60-70 >70

Мужчины 9 - 2 3 2 2

Женщины 6 - 1 2 3 -

Итого 15 - 3 5 5 2

Все пациенты оперированы по поводу аденокарциномы верхне- и среднеампулярного отдела в плановом порядке после соответственной подготовки. Операции выполнялись из нижнесрединного доступа под эндо-трахеальным, комбинированным наркозом, дополненным перидуральной анестезией.

В ранние сроки после операции летальных исходов не было. Специфических осложнений, связанных с разработанной методикой не отмечалось.

До операции все больные проходили детальное обследование с использованием общеклинических (жалобы, анамнеза, объективное обследование), лабораторных и инструментальных методов исследования.

При опросе больных выявлялись жалобы на расстройства стула, примесь крови и слизи в кале, боли характерной локализации, а также потерю массы тела и наличие признаков частичной кишечной непроходимости.

Анамнестически определяли длительность заболевания, его проявления и динамику развития. Выясняли время появления и степень выраженности признаков кишечной непроходимости и ректального кровотечения.

При объективном обследовании, обращалось внимание на общее состояние больных, признаки нарушения белкового и водно-электролитного обменов, наличие признаков кровотечения и кишечной непроходимости, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости, признаки генерализации злокачественного процесса.

Лабораторные исследования периферической крови, мочи, биохимические анализы проводились по общепринятым методикам.

В обязательном порядке всем пациентам выполнялось эндоскопическое обследование прямой кишки и толстой кишки (фиброколоноскопия). Эндоскопическое исследование проводилось колоноскопами Gif Q-30 (11 мм), GifPQ-20 (9 мм), GifP-20 (9 мм) фирмы "Olympus" (Япония).

С 2002г. больным выполнялась эндоскопическая ультрасонография при помощи миниатюрных ультразвуковых радиально сканирующих зондов MN-2R/ MN-3R с частотой сканирования 12/20 МГц, блоком генерации и обработки

звукового сигнала EU-M30, которые проводят через рабочий канал видеоэндоскопа GIF - IT140 видеосистемы EVIS EXERA GLV-160 компании "Olympus", Япония.

Всем пациентам выполнялось рентгенологическое обследование на аппарате EDR-750 В (ирригоскопия, проктография). Рентгенологическое исследование прямой и толстой кишки при необходимости записывалась на видеопленку (VHS-C) для последующего детального изучения.

В обязательном порядке проводилась ультрасонография органов брюшной полости (печени, желчных протоков, поджелудочной железы). Исследование проводилось на аппарате ультразвуковой диагностики фирмы Aloka SSD-2000, Multi-View (Япония).

Выяснение характера патологического процесса, его распространенности дополнялось проведением компьютерной томографии органов брюшной полости на компьютерном томографе Somatom AR. HP фирмы Siemens (Германия). Печать томограмм осуществляли с помощью мультиформатной камеры Imation Dry View 8700.

После выписки из стационара больные находились под постоянным наблюдением хирурга и онколога поликлиники. В контрольные (2,6,12,18 и 24 месяца) сроки после выполнения оперативного вмешательства больным проводилось комплексное стационарное обследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции заключается в следующем.

Производится нижнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости определяется возможность выполнения планируемого объема операции, степень подготовки толстой кишки. Рассекается переходная складка брюшины на уровне ректосигмоидного отдела. Выполняется мобилизация нисходящей, сигмовидной кишки и верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки. Обязательным является перевязка верхней прямокишечной

артерии у места ее обхождения от a. mesenterica inferior. При этом происходит удаление лимфоузлов, являющихся коллекторами лимфооттока от верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. Лирообразным разрезом рассекается париетальная брюшина спереди от прямой кишки. После этого проводится мобилизация прямой кишки вместе с параректальной клетчаткой и расположенными в ней лимфатическими узлами. Обязательным условием выполнения данной операции считаем пересечение средних прямокишечных артерий, боковых связок прямой кишки. Отступив 3-3,5см от видимой границы опухоли, приступали к наложению колоректального анастомоза по типу "конец в конец". При наложении анастомоза используется прецизионная техника.

Соблюдение данной техники наложения шва позволяет сопоставить однородные ткани, избежать деформации анастомоза.

После завершения наложения анастомоза приступают к формированию искусственной ампулы прямой кишки. Для этого выше анастомоза на 3-4 см производят поперечное рассечение серозно-мышечной оболочки по передней поверхности на 2/3 диаметра кишки. Выше выполняют еще 2 подобные серозомиотомии с интервалом в Зсм. Затем формируется инвагинационный клапан выше линии последней серозомиотомии на 3-4 см. Для этого на передней полуокружности толстой кишки выполняется 3 поперечные серозомиотомии с интервалом в 2,5 см на '/2 окружности стенки кишки. Путем последовательного сшивания узловыми швами первого и последнего рассечений формируется изгиб кишки с полулунным клапаном в просвете. После формирования инвагинационного клапана выполняют дренирование полости малого таза двумя забрюпшнно расположенными дренажами, выведенными через дополнительные разрезы в левой подвздошной области.

Тазовая брюшина ушивается до уровня сформированного инвагинационного клапана (рисунок 1).

Рис. 1. Окончательный вид операции

1. Колоректальный анастомоз.

2. Зоны серозомиотомий.

3. Инвагинационный клапан.

4. Тазовая брюшина.

Морфологическая картина элементов составляющих сформированную искусственную ампулу прямой кишки при исследовании в контрольные сроки является однотипной, что позволяет рассматривать её как единый морфо-функциональный элемент начинающий формироваться уже на ранних сроках. Выявленная морфологическая картина в целом отражает наличие адекватных по степени выраженности общебиологических компенсаторно-приспособительных процессов и не характеризуется развитием патологических процессов.

Таким образом, анализ гистологического строения элементов сформированной искусственной ампулы прямой кишки показывает, что они являются полноценной морфо-функциональной единицей, а обнаруженные на разных сроках исследования гистологические изменения отражают выраженные репаративые процессы, имеющие общебиологический характер.

Результаты проведенных исследований позволили внедрить разработанную методику в клиническую практику. Низкая передняя резекция прямой кишки по поводу рака с формированием искусственной ампулы и ректосигмоидного клапана выполнено 21 пациентам. Контрольную группу составили 15 пациентов, которым был наложен прямой колоректальный анастомоз по общепринятой методике.

Разработана методика послеоперационного ведения пациентов:

1. Ранняя активизация пациентов.

2. Поддержка оптимального уровня гемодинамики.

3. Адекватная коррекция вводно-электролитного и белкового дефицита.

4. Восполнение дефицита гемоглобина и железа.

5. Создание адекватного парентерального питания.

6. Стабилизация системы гомеостаза.

Применяемая схема также включала индивидуальный подход к каждому пациенту, коррегировалась на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Летальных случаев не зарегистрировано. Специфических осложнений, связанных с разработанной методикой не отмечено. Достоверной разницы в частоте развития осложнений общехирургического характера в основной и контрольной группе не выявлено.

Средний послеоперационный койко-день составил 14±2 дней.

Все пациенты в послеоперационном периоде проходили плановое стационарное обследование, включающее клинические критерии (наличие или отсутствие признаков инконтиненции, степень ее выраженности, частота актов дефекации), а также изучение резервуарной и эвакуаторной функции прямой кишки по данным рентгенологического, эндоскопического обследований, измерении объемов (порогового и максимально переносимого) искусственной ампулы, изучение структуры стенки кишки по данным эндоскопической ультрасонографии.

При обследовании пациентов в основной группе клиника "синдрома низкой передней резекции" прямой кишки была не выражена. Через 2 мес после операции отмечалось учащение актов дефекации до 3-4 раз в сутки. При этом опорожнение прямой кишки происходило за 1-2 приема с интервалом в 15-20 минут. При последующих обследованиях пациентов основной группы в сроки 6, 12, 24 месяца отмечалось уменьшение частоты стула до 1-2 раз в день, уменьшение пациентов с императивными позывами, явлениями анальной инконтиненции и степени ее проявлений.

При анализе динамики показателей объемов сформированной искусственной ампулы прямой кишки отмечено, что у пациентов основной группы уже через 6 месяцев после операции отмечается значительное увеличение всех показателей объемов прямой кишки. В контрольной группе увеличение показателей происходило постепенно и они не достигали подобных в сравнении с основной группой. Следует отметить, что разница в объеме дефекации и максимально переносимом объеме у пациентов в основной группе составляет 20-30 мл, в то время как в контрольной группе - 10-15 мл. Это говорит о большей растяжимости стенки прямой кишки у пациентов основной группы (р<0,05). Изменение показателей объемов прямой кишки при сравнении коррелируют с клиническими данными представленными выше.

При обследовании пациентов основной группы в ранние сроки после операции анастомоз свободно проходим, явлений стенозирования, затеков ни у одного из пациентов не отмечено. Отмечается расширение просвета в области сформированной ампулы до 2,5-3 см. При дефекографии у всех пациентов основной группы отмечалось одномоментное опорожнение культи прямой кишки вместе с низведенной кишкой ниже клапана. Контрастная масса при этом задерживалась выше клапана.

В более поздние сроки после операции (6 месяцев и более) выше анастомоза отмечается расширение просвета низведенной кишки до 5 см, стенки кишки ровные, эластичные, свободно расправляются при введении контрастной массы вплоть до сформированного клапана, в области которого кишка делает изгиб до 60°. При проведении пробы Вальсальвы и дефекации угол увеличивается до 80-90°, а инвагинационный клапан практически полностью перекрывает просвет кишки.

У всех пациентов основной группы при дефекографии отмечалось одномоментное опорожнение культи прямой кишки вместе с низведенной кишкой ниже клапана. При этом контрастная масса задерживалась выше клапана.

В контрольной группе при заполнении прямой кишки бариевой взвесью ширина просвета низведенной кишки значительно меньше по сравнению с шириной культи прямой кишки и составляла 2-2,5 см в ближайшие сроки (6 месяцев) и постепенно увеличивалась, достигая максимальной ширины до 3-3,5 см через 12-18 месяцев после операции. При дефекографии отмечается многомоментное опорожнение прямой кишки в основном за счет культи прямой кишки малыми порциями.

Таким образом, при проведении рентгенологического исследования было отмечено, что у пациентов основной группы, начиная с ранних сроков после операции, отмечается большее, по сравнению с пациентами контрольной группы, расширение низведенной кишки выше анастомоза (в зоне сформированной искусственной ампулы прямой кишки). Сформированный инвагинационный клапан функционирует как единое целое с "искусственной ампулой" прямой кишки, способствует полному одномоментному опорожнению, не препятствуя прохождению каловых масс.

При эндоскопическом обследовании пациентов основной группы в ранние сроки после операции слизистая кишки на протяжении от анастомоза до клапана имеет обычное строение, без явлений атрофии и воспаления. Визуального расширения просвета кишки в этой зоне не определяется. При раздувании кишки стенки эластичные, свободно расправляются. Гаустрация низведенного отдела толстой кишки, рельеф слизистой сохранены. Выше анастомоза на 8-12 см имеется полулунный клапан, перекрывающий просвет кишки на 2/3. При выполнении пробы Вальсальвы данный клапан полностью перекрывает просвет кишки. Слизистая на протяжении от анастомоза до клапана имеет обычное строение, без явлений атрофии и воспаления. Однозначного расширения просвета кишки в этой зоне не определяется. При раздувании кишки стенки эластичные, свободно расправляются. Гаустрация низведенного отдела толстой кишки сглажена, но прослеживается. Рельеф слизистой сохранен. При выполнении эндоскопической ультрасоногорафии сформированного резервуара отмечается чередование участков нормальной

структуры стенки с участками измененной стенки. Изменения в данном случае заключаются в уменьшении толщины либо полном отсутствии мышечного слоя кишки. При сканировании инвагинационного клапана отмечается многослойная структура, слоистость стенки не нарушена.

При обследовании пациентов контрольной группы в ближайшие сроки после операции культя прямой кишки небольших размеров. Анастомоз свободно проходим для тубуса колоноскопа. Выше анастомоза кишка имеет обычный вид и строение толстой кишки. Слизистая кишки без явлений атрофии и воспаления. Расширения просвета кишки в этой зоне не определяется. При раздувании кишки стенки эластичные, свободно расправляются. Гаустрация, рельеф слизистой низведенного отдела толстой кишки сохранена. При выполнении эндоскопической ультрасонографии выше анастомоза стенка кишки имеет обычное строение.

При обследовании пациентов основной группы в поздние сроки после операции явлений анастомозита ни у одного из пациентов не выявлено. Описанный выше инвагинационный клапан сохраняет свою форму, строение и функцию. Слизистая кишки на протяжении от анастомоза до клапана без элементов атрофии и воспаления. Отмечается расширение участка кишки от анастомоза до клапана, по диаметру приближающееся к культе прямой кишки. При раздувании кишки стенки эластичные, свободно расправляются. Гаустрация низведенного отдела толстой кишки практически отсутствует. Складки слизистой на этом участке сглажены. При выполнении эндоскопической ультрасоногорафии сформированного резервуара сохраняется чередование участков нормальной структуры стенки с участками измененной стенки. Отмечается общее снижение толщины стенки кишки за счет мышечной оболочки в участках, где она сохранена. При сканировании инвагинационного клапана сохраняется многослойная структура схожая с описанной выше в ранние сроки после операции.

Таким образом, при проведении эндоскопического исследования и эндоскопической ультрасонографии оперированных пациентов отмечено, что у

пациентов основной группы, начиная с 6-12 месяцев после операции, происходит расширение просвета низведенной кишки, уменьшение гаустрации, сглаженность складок слизистой в области сформированной искусственной ампулы. Проведение эндосонографии данного участка в различные сроки после операции свидетельствует об отсутствии патологической перестройки структуры стенки кишки в зоне выполнения серозомиотомий. Сформированный инвагинационный клапан функционирует как единое целое с "искусственной ампулой" прямой кишки, сохраняет свою структуру и функцию в различные сроки после операции, не препятствуя прохождению каловых масс.

Таким образом, проведенное комплексное исследование пациентов в различные сроки после операции позволяют говорить о том, что сформированная искусственная ампула прямой кишки выполняет функцию дополнительного резервуара, уменьшая проявления "синдрома низкой передней резекции".

ВЫВОДЫ

1. Результаты экспериментальных исследований показывают, что элементы сформированной искусственной ампулы прямой кишки являются полноценной морфо-функциональной единицей, а обнаруженные на разных сроках исследования гистологические изменения отражают выраженные репаративые процессы, имеющие общебиологический характер.

2. Формирование искусственной ампулы прямой кишки способствует восстановлению ее резервуарной функции, не вызывает специфических послеоперационных осложнений и не сказывается на течении послеоперационного периода у больных после низкой передней резекции.

3. Сформированная ампула прямой кишки, функционируя как единый механизм с искусственным ректосигмоидным отделом, уменьшает проявления "синдрома низкой передней резекции", улучшает качество жизни оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к формированию искусственной ампулы прямой кишки по разработанной методике являются заболевания прямой кишки, при которых обосновано выполнение низкой передней резекции.

2. Для нормального функционирования созданной искусственной ампулы прямой кишки и профилактики развития перитонита, необходимо выполнить ушивание брюшины (экстраперитонизация анастомоза) на уровне сформированного инвагинационного клапана.

3. Дренирование полости малого таза, во избежание излишней травматизации мышц тазового дна, нервных сплетений в области анального сфинктера, осуществляется через отдельные разрезы в левой подвздошной области.

4. Ранняя активизация, адекватное обезболивание, коррекция вводно-электролитных нарушений позволяет избежать развития ранних послеоперационных осложнений и способствует уменьшению послеоперационного койко-дня до 14±2 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чепезубов Д.Г. Создание "искусственной" ампулы прямой кишки после низкой передней резекции / Д.Г. Чепезубов, СР. Баширов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». - Северск, 2001г. 176/1с. (162).

2. Жерлов Г.К. Хирургическая коррекция синдрома "низкой передней резекции" прямой кишки / Г.К. Жерлов, СР. Баширов, Д.Г. Чепезубов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2001г. - № 12,13. -С. 151-152.

3. Особенности реконструкции ректосигмоидного перехода на различных уровнях передней резекции прямой кишки. / Г.К. Жерлов, СР. Баширов, Д.Г. Чепезубов, Т.О. Хурганов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2001г. - № 12,13. - С.146-147.

4. Непосредственные и отдаленные результаты применения резервуарных анастомозов в хирургии прямой кишки / Г.К. Жерлов, СР. Баширов, Д.Г. Чепезубов, Т.О. Хурганов // Актуальные проблемы колопроктологии: 5-ая всероссийская конференция с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2001г. - С. 158-160.

5. Жерлов Г.К. Использование резервуарных технологий в хирургии низкого рака прямой кишки / Г.К. Жерлов, Д.Г. Чепезубов, СР. Баширов // Материалы У1-й научно-практической конференции хирургов федерального управления "Медбиоэкстрем". «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Северск, 2002г. - С. 158-161.

6. Жерлов Г.К. Резервуарный колоректальный анастомоз после низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки. / Г.К. Жерлов, Д.Г. Чепезубов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии». - Барнаул, 2003г. - С 146-147.

7. Жерлов Г.К. К вопросу о хирургической коррекции синдрома низкой передней резекции прямой кишки. / Г.К. Жерлов, Д.Г. Чепезубов // Сборник научных трудов участников конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза». - Москва, 2003г. - С. 35-36.

8. Жерлов Г.К. Функциональные результаты формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции. / Г.К. Жерлов, Д.Г. Чепезубов, С Р. Баширов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2003г. - № 16,17. - С. 98-101.

9. Жерлов Г.К. Формирование искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции. / Г.К. Жерлов, Д.Г. Чепезубов, С Р. Баширов // Актуальные вопросы колопроктологии: Тезисы докладов 1-го съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара, 2003. - С 228229.

10. Жерлов Г.К., Баширов СР., Чепезубов Д.Г. Способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции. Патент

РФ № 2207057: Государственный реестр изобретений Российской Федерации. Москва, 2003г. - С.2.

188 6 5

РНБ Русский фонд

2005-4 15866

Тираж 100. Заказ 1041. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

Оглавление диссертации Чепезубов, Денис Геннадьевич :: 2004 :: Томск

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Ю

1.1 Современные аспекты хирургии рака прямой кишки

1.1.1 Место сфинктеросохраняющих операций в хирургии рака прямой кишки 2.

1.1.2 Передняя резекция прямой кишки: критерии, показания

1.2 Синдром «низкой передней резекции прямой кишки»

1.2.1 Синдром «низкой передней резекции прямой кишки» - основные проявления, современные взгляды на природу его возникновения

1.2.2 Клинические и морфо-функциональные особенности ректосигмоидного отдела и последствия его удаления jq

1.2.3 Способы коррекции синдрома «низкой передней резекции прямой кишки»

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика экспериментальных исследований

2.2 Краткая характеристика оперированных больных

2.3 Методы клинического обследования пациентов

ГЛАВА III. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАЗРАБОТКА СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ АМПУЛЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

3.1 Собственный способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции

3.2 Инструментальное и морфологическое исследование сформированной искусственной ампулы прямой кишки в эксперименте ^

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ ИСКУССТВЕННОЙ АМПУЛЫ

4.1. Хирургическое лечение больных раком прямой кишки £

4.2. Примеры конкретного применения

4.3 Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде

4.4 Ранние послеоперационные осложнения и летальность

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПЕРИРОВАННЫХ ВОЛЬНЫХ

5.1. Клиническая характеристика оперированных больных

5.2. Измерение объемов прямой кишки

5.3. Рентгенологическое исследование искусственной ампулы прямой кишки 98 5.4 Фиброколоноскопия, эндоскопическая ультрасоно-графия

Введение диссертации по теме "Хирургия", Чепезубов, Денис Геннадьевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Изучение гистологического материала позволило говорить о том, что распространение опухоли прямой кишки в дистальном направлении происходит не более чем на 1,52,0см. Исследования срезов кишки через запирательный аппарат выявили отсутствие прорастания опухоли в мышечную ткань сфинктеров даже при непосредственной близости края опухоли (1.5-Зсм) и выраженной глубине опухолевой инвазии (РЗ-Р4), объясняя резистентность сфинктеров к опухолевой инвазии автономностью их лимфообращения. Таким образом, значительно расширились показания к выполнению так называемых сфинктеросохраняющих операций (Холдин С. А. 1977, Hida J. 1996, Kwok S.P. at al. 1996, Shirouzu K. 1995) .

Однако, несмотря на значительное улучшение качества жизни больных после сфинктеросохраняющих операций, удаление большей части ампулы прямой кишки приводят к развитию нарушений ее функции, проявляющиеся в следующем: частые (от 5-6 до 10-15 раз в день и более) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение (у некоторых больных опорожнение кишечника происходит малыми порциями до 10-15 раз в течение суток); императивные позывы на дефекацию, в ряде случаев ложные позывы; различной степени явления анальной инконтиненции (Lasortes F. 1986, 1997, Hida J. 1996 Dehni N. 1998, Hallbook О. 1998) .

Неудовлетворенность функциональными результатами операций заставила многих хирургов при выполнении низкой передней резекции выполнять операции с моделированием из низводимых отделов кишки "искусственного резервуара". С целью восстановления резервуарной функции утраченной прямой кишки было предложено создание тазового толстокишечного резервуара из двух петель низведенной кишки в форме латинской буквы "J". В последующем многие авторы использовали подобную методику, отмечая преимущества данной операции перед простым колоректальным анастомозом (D.B. Drake 1987, С. Huguet 1990, Е.Р. Pelissier 1992, H.Ortiz 1995) .

Высокая вероятность несостоятельности швов межкишечного и колоректального анастомозов, некроз отводящей петли резервуара, сложность низведения и формирования низкого анастомоза из-за громоздкости конструкции, антиперистальтическое взаиморасположение петель резервуара обуславливает дискоординированный характер сократительных движений конструкции и вызывает у четверти больных запор, требующий постоянного приема слабительных препаратов - основные отрицательные моменты данной методики (Одарюк Т.С. и соавт. 1996, Воробьев Г.И. и соавт. 2000, Kusunoki М. и соавт. 1996, Hallbook О. 1997, Hida J. и соавт. 1999).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1.Разработать в эксперименте способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции.

2.Изучить в эксперименте функцию и гистологическую картину сформированной искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции.

3.Изучить непосредственные и отдалённые результаты клинического применения способа формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан в эксперименте новый способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции, предусматривающий поперечное рассечение серозно-мышечной оболочки низведенного отдела толстой кишки и формирование инвагинационного клапана, имитирующего удаленный ректосигмоидный отдел.

На основании изучения гистологической структуры, послеоперационного обследования больных показано, что созданная искусственная ампула прямой кишки выполняет функцию дополнительного резервуара, значительно уменьшая проявления "синдрома низкой передней резекции".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработан простой способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции.

2. Применение разработанного способа формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции позволяет значительно уменьшить проявления синдрома "низкой передней резекции прямой кишки", что значительно улучшает качество жизни оперированных больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Представленные в работе положения и методики используются в практике НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, городской больницы №2 ЦМСЧ - 81 г. Северска.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета, научно-практической конференции врачей ЦМСЧ-81 ФУ

Медбиоэкстрем", 2002г., г. Северск, на научно-практическом заседании областного общества хирургов, 2003г, г. Томск, на 12-ой научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии", 2004г, г. Томск.

По результатам исследований опубликовано 10 работ, в том числе одна в центральной печати.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Заключение диссертационного исследования на тему "К методике формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции"

122 ВЫВОДЫ

3. Формируемый инвагинационный клапан препятствует постоянному поступлению каловых масс в прямую кишку, предотвращает ретроградный заброс кала из прямой кишки при дефекации, тем самым, способствуя более полному ее опорожнению.

4. Сформированная ампула прямой кишки, функционируя как единый механизм с искусственным ректосигмоидным отделом, уменьшает проявления синдрома низкой передней резекции, улучшает качество жизни оперированных больных.

практические рекомендации

2. Для нормального функционирования созданной искусственной ампулы прямой кишки и профилактики развития перитонита, необходима выполнить ушивание брюшины (экстраперитонизация анастомоза) на уровне сформированного инвагинационного клапана.

4. Ранняя активизация, адекватное обезболивание, коррекция вводно-электролитных нарушений позволяет избежать развития ранних послеоперационных осложнений и способствует уменьшению среднего послеоперационного койко-дня до 14±2 дней.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Чепезубов, Денис Геннадьевич

1. Абелевич А.И. Выбор метода операции при раке прямой кишки / А.И. Абелевич, В.А. Овчинников, Г.А. Серопян // Хирургия. 2004. - 4. - С. 30-33.

2. Александров В. Б. Осложнения и исходы передней резекции прямой кишки по поводу рака / В.Б. Александров, В.М. Барейша, А.А. Щербаков // Хирургия.- 1977. №5. - С. 75-77.

3. Александров В. Б. Передняя резекция прямой кишки при раке / В. Б. Александров: дис. . д-ра мед. наук. М., 1971. - 128.

4. Александров В. Б. Радикальна ли передняя резекция прямой кишки при раке? / В.Б. Александров, Ю.М. Славин, JT.JT. // Клиническая хирургия.- 1970. №12. -с. 42-44.

5. Александров В. Б. Рак прямой кишки / В. Б. Александров. М.: Медицина, 1977. - 199 с.

6. Александров В.Б. Показания к передней резекции прямой кишки при раке / В.Б. Александров // Хирургия. 1975.- №2. С. 75-79.

7. Аминев А. М. О хирургическом лечении рака прямой кишки / A.M. Аминев // Вопросы онкологии. 1978. - Т. 24, №4. - С. 17-18.

8. Атлас анатомии человека: в 3-х томах / под ред. Р. Д. Синельникова. М.: Медицина, 1973. - Т.2. - С. 337345 .

9. Байтингер В. Ф. Сфинктеры пищеварительного тракта / В.Ф. Байтингер. Томск, 1994. - 207с.

10. Ю.Барсуков Ю. А. Комбинированное и комплексное лечение больных раком прямой кишки / Ю. А. Барсуков: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1991. - 23 с.

11. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктерсохраняющих операций с формированием толстокишечного J образного резервуара / Г. И. Воробьев и др. // Хирургия. 2000. - № б. - С. 41-47.

12. Блохин Н. Н. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Н.Н. Блохин. М., Медицина, 1981. -255с.

13. Бондарь Г. В. Органосохраняющие резекции прямой кишки при раке/ Г. В. Бондарь, Ю. А. Барсуков, В. X. Башеев// Хирургия. 1988.- №11. - С. 12-15.

14. Брюсов П. Г. Профилактика несостоятельности сигморектального анастомоза после передней резекции прямой кишки по поводу рака / П. Г. Брюсов, И.М. Иноятов, С.Н. Переходов // Хирургия. 1996. - №2. -С. 45-48.

15. Виячки И. В. Диагностические и хирургические проблемы осложненного рака ободочной и прямой кишок / И. В. Виячки И. В. и др. // Хирургия. 1993. - №12. - С. 35-39.

16. Генри М. М. Колопроктология и тазовое дно / М.М. Генри, Свош М.; пер. с англ. М. : Медицина, 1988. -4 60с.

17. Гуреева X. Ф. Резекция прямой кишки с применением механического шва аппаратом КЦ-2 8/ X. Ф. Гуреева // Вестник хирургии. 1966. - №1. - С. 60-63.

18. Демин В. Н. Рациональные границы операций при раке ободочной и прямой кишок / В. Н. Демин. J1. : Медицина, 1964. - 156с.

19. Дробни Ш. Хирургия кишечника / Ш. Дробни. Венгрия, Будапешт, 1983. - 592с.

20. Евдокимова Е. В. Профилактика гнойно-септических осложнений после радикальных операций по поводу рака прямой кишки / Е. В. Евдокимова // Клиническая хирургия. 1991. - №5. - С. 15-17.

21. Елисеев М. В. Функциональное состояние дистальных отделов толстой кишки после различных ее резекций по поводу рака / М. В. Елисеев: дис. .д-ра мед. наук.- М., 1992. 118с.

22. Инфекционные осложнения после радикальных операций по поводу рака прямой и ободочной кишки / А. 3. Смолянская и др. // Клиническая хирургия. 1982. -№5. - С. 17-20.

23. Ищенко В.Н. О классификации передних резекций прямой кишки / В.Н. Ищенко, М.Н. Григорьев, В.В. Токарчук // Хирургия. 2003. - 4. - С. 55-58.

24. Картавенко А. Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки / А. Н. Картавенко // Хирургия. 1983. - №11.- С. 75-79.27 . Кикоть В. А. Пути повышения эффективности лечения рака прямой кишки / В. А. Кикоть: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. К., 1989. - 29с.

25. Кныш В. И. , Тимофеев Ю. М. Низкие передние (чрезбрюшинные) резекции прямой кишки /В. И. Кныш, Ю. М. Тимофеев // Хирургия. 1996. - №2. - С. 42-44.

26. Кожевников А. И. Длительная выживаемость больных раком прямой кишки после радикальных операций / Кожевников

27. A. И. // Хирургия. 1975. - №9. - С. 51-53.

28. Кожевников А. И. Трудности, опасности и ошибки при оперативном лечении рака прямой кишки / А. И. Кожевников // Хирургия. 1966. - №6. - С. 153-157.

29. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки / В. И. Кныш и др. // М. : Медицина, 1990. -160с.

30. Комбинированное лечение рака прямой кишки / Федоров В. Д. и др. // Вестник хирургии. 1982. - №2. - С. 42-48.

31. Кудряшов В. К. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака прямой и сигмовидной кишок/ В. К. Кудряшов: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. JT., 1981. - 31с.

32. Литтманн И. Брюшная хирургия / И. Литтманн. Венгрия, 1970. 516с.

33. Лыткин М. И. Сравнительная оценка проксимальных резекций по поводу рака прямой кишки / М. И. Лыткин,

34. B.Ю. Клур, И.А. Чалисов // Вестник хирургии. 1989. -№8. - С. 38-42.

35. Майстренко Н. А. Функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированиемтолстокишечного резервуара / Н.А. Майстренко, Е. В. Пережогин, А. Г. Филиппов // Вестник хирургии. 1998.- №5. С. 87-90.

36. Маринич Ю. В. Анализ хирургического лечения рака прямой кишки / Ю.В. Маринич , Ф.С. Черепанов, А.Ф. Рылюк // Вопросы онкологии. 1991. - т. 37, №5. - С. 529-595.

37. Мартынюк В. В. Несостоятельность швов анастомоза при внутрибрюшной резекции прямой и сигмовидной кишок по поводу рака / В. В. Мартынюк // Хирургия. 1997. -№10. - С. 57-61.

38. Милитарев Ю. М. Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки / Ю. М. Милитарев, В. Н. Юлаев, О. К. Шиятая // Хирургия. 1975. - №2. - С. 68-73.

39. Напалков П. Н., Топузов Э. Г. Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки /П. Н. Напалков, Э. Г. Топузов // Вестник хирургии. 197 6. - № 4. - С. 6063 .

40. Павловский М. П. Внутрибрюшинные осложнения после операций по поводу рака прямой кишки / М. П. Павловский // Хирургия. 1984. - №6. - С.83-8 6.

41. Паламарчук И. Д. Результаты лечения рака прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста / И. Д. Паламарчук // Хирургия. 1975. - №2. - С. 36-42.

42. Петров Б. А. Абдоминальная резекция прямой кишки / Петров Б. А. // В кн. "Труды Института скорой помощи им. Склифосовского". М., Медгиз, 1943. - С. 256-264.

43. Петров В. П. Еще раз о названии радикальных операций на прямой кишке /В. П. Петров // Вестник хирургии. -1998. №8. - С. 92-94.

44. Петров В. П., Лазарев Г. В. Хирургическое лечение рака прямой кишки / В. П. Петров, Г. В. Лазарев // Хирургия. 1987. - №4. - С. 86-89.

45. Показания к сохранению вегетативных нервов при операциях по поводу низкого рака прямой кишки / Н.А. Яицкий и др. // Вестник хирургии. 2002. - 161(2).- С. 44-48.

46. Применение механического шва при выполнении передней резекции прямой кишки / Д. Вайсберг и др. // Хирургия. 1994. - №10. - С. 39-41.

47. Протченко Н. В. Пределы распространения рака прямой кишки. / Н. В. Протченко // Вопросы онкологии. 1976. №4. - С. 48-52.

48. Рак прямой кишки /В. Д. Федоров. -М.: Медицина, 1987.- 318с.

49. Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках /А. Н. Рыжих. М., Медицина, 1986. - 336с.

50. Рыжих А. Н. Передняя резекция прямой кишки / А. Н. Рыжих // Хирургия. 1967. - №5. - С. 107-112.

51. Скибенко Н. В. Предупреждение осложнений после резекции прямой и дистального отдела сигмовидной кишки по поводу рака / Н. В. Скибенко // Клиническая хирургия. 1972. - №5. - С. 79-80.

52. Смирнова-Стеценко Е. С. Выбор метода лечения рака прямой кишки в свете факторов непосредственного и отдаленного прогноза / Е. С. Смирнова-Стеценко // Хирургия. 1975. - №11. - С. 75-80.

53. Современное состояние заболеваемости колоректальным раком /Л. Е. Денисов и др. // Клинический вестник.- 1997. №1. - С. 54-58.

54. Стирнс М. В. Колоректальные новообразования / М. В. Стирнс. -М.: Медицина, 1983. 252с.

55. Тищенко А. М. Диагностика и лечение рака прямой кишки /А. М. Тищенко // Клиническая хирургия. 198 4. - №5.- С. 36-39.

56. Уткин В. В., Цеплите Р. К., Гардовскис Я. Л. Осложнения после сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки / В. В. Уткин, Р. К. Цеплите, Я.Л. Гардовскис // Хирургия. 1984. - №6. - С. 76-79.

57. Уткин В. В., Цеплите Р. К., Гордовскис Я. Л. Результаты хирургического лечения рака прямой кишки / В. В. Уткин, Р. К. Цеплите, Я.Л. Гардовскис // Вопросы онкологии. 1985. - №11. - С. 81-85.

58. Федоров В. Д. Возможности хирургического метода при лечении распространенного рака прямой кишки / В. Д. Федоров, М. И. Брусиловский, Т. С. Одарюк // Хирургия.- 1980. №10. - С. 81-84.

59. Федоров В. Д. Клиническая оперативная колопроктология / В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев, В. Л. Ривкин. М. : Медицина, 1994. - 432с.7 0. Федоров В. Д. Лечение рака прямой кишки / В. Д. Федоров // Хирургия. 1988. - №3. - С. 45-47.

60. Федоров В. Д. О наименовании радикальных операций при раке прямой кишки / В. Д. Федоров // Вопросы онкологии. 1981. - №9. - С. 65-67.

61. Федоров В. Д. О прогнозировании результатов радикального хирургического лечения рака прямой кишки

62. В. Д. Федоров, В. В. Зарудин, А. Н. Картавенко // Хирургия. 1975. - №9. - С. 47-51.

63. Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки / Я. Л. Гардовскис и др. // Хирургия. 1987. - №4. - С. 8 9-94.

64. Хирургическое лечение рака прямой кишки / В.Т. Зайцева и др. // Вестник хирургии. 1978. - №5. - С. 3639.

65. Шалимов А. А. Хирургия кишечника / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. Киев, Здоровье, 1977. - 345с.

66. Шапошников В.И. Способ передней резекции прямой кишки с формированием инвагинационного колоректального анастомоза / В.И. Шапошников // Вестник хирургии. -2000. 159 (6) . - С. 64-66.

67. Юхтин В. И. Хирургия ободочной кишки / В.И. Юхтин. -Москва, 1988. 326 с.

68. Яковлев Н. А. Атлас проктологических заболеваний / Н. А. Яковлев. М.: Медицина, 1975. - 380с.

69. Яновой В. В. Отдаленные результаты варианта сфинктеросохраняющей операции при дистальном раке прямой кишки / В.В. Яновой и др. // Хирургия. -2000. №10. - С. 41-43.

70. Adam I. Low colorectal anastomosis after resection for cancer / I. Adam, H. Volk // Surg. Gynec. Obstet. 1967. - v. 125 -P. 259-1263.

71. Anorectal function after low anterior resection for carcinoma / K. Pedersen et al. // Ann. Surg. 1986. - 204. - P. 133135.

72. Anterior resection syndrome is secondary to sympathetic denervation / G. N. Rao et al. // Int. J. Colorect. Dis. -1996. 11. - P. 250-258.

73. Beahrs О. H. Low anterior resection for rectal carcinoma / 0. H. Beahrs // Surg. Gynec. Obstet. 1966. - Vol. 123. - №3. -P. 593-594.

74. Brigand C. Colorectal stapled anastomosis: results after anterior resection of the rectum for cancer / C. Brigand, S. Rohr, C. Meyer // Ann. Chir. 2004. - 129(8). - P. 427-432.

75. Cancer of the low and middle rectum: local and distant recurrences and survival in 350 radically resected patients / F. Bozzetti et al. // J Surg. Oncol. 1996. - 62(3). - P. 207-213.

76. Chamberlain J. Is screening for colorectal cancer worthwhile? / J. Chamberlain // Brit. J. Cancer. 1990. - Vol. 62. -№1. - P. 1-3.

77. Chew S. В. Colonic J-pouch as a neorectum: functional assessment / S. B. Chew, D. S. Tindal // Aust. N. Z. J. Surg. 1997. - 67(9). - P. 607-610.

78. Clinical and manometric evaluation of anorectal function following low anterior resection with low anastomotic line using an EEA stapler for rectal cancer / S. Nakahara et al. / Dis. Col. Rectum. 1988. - 31. - P. 762-766.

79. Clinico-physiological results after sphincter-saving resection for rectal cancer / H. Ikeuchi et al. // Int. J. Colorectal Dis. 1996. - 11. - P. 172-176.

80. Close shave in anterior resection / N.D. Karanjia et al. // Br. J. Surg. 1990. - 77. - P. 510-512.

81. Collins C. D. Pelvic drainage after anterior resection of the rectum / C. D. Collins, С. H. Talbot // Arch. Surg. 1969. -Vol. 99. - №3. - P. 391-393.

82. Colonic J-pouch rectal reconstruction is it really a neorectum? / J. M. Ramirez et al. // Dis. Col. Rectum. -1996. - 39(11). - P. 1286-1288.

83. Comparative analysis of sutures and stapling for colorectal. anastomosis in resection of the rectum in carcinoma /V. M. Cuk et al. // Acta Chir. Iugosl. 1994. - 41(2 Suppl 2). -P. 261-264.

84. Comparison of long-term functional results of colonic J-pouch and straight anastomosis after low anterior resection for rectal cancer: a five-year follow-up / J. Hida et al. // Dis. Colon. Rectum. 2004. - 47(10). - P 1578-1585.

85. Continence after colorectal reconstruction following resection: impact of level of anastomosis / К. E. Matzel et al. // Int. J. Colorect. Dis. 1997. - 12. - P. 82-87.

86. Deddlish M. R. Anterior resection for carcinoma of the rectum and rectosigmoid area / M. R. Deddlish, M. W. Stearns // Ann. Surg. 1961. - Vol. 154. - P. 961-966.

87. Defecatory malfunction caused by motility disorder of the neorectum after anterior resection for rectal cancer / I. Iizuka et al. // Am. J. Surg. 2004. - 188(2). - 176-180.

88. Dennett E. R. Misconceptions about the colonic J-pouch: what the accumulating data show / E. R. Dennett, B. R. Parry // Dis. Col. Rectum. 1999. - 42(6). - P. 804-811.

89. Desai Y. Sphincter preservation for low rectal carcinoma-the Durban experience / Y. Desai, L. D. Coen, E. M. Barker // S. Afr. J. Surg. 1995. - 33(3). - P. 109-111.

90. Detection of a rectocele-like prolapse in the colonic J-pouch using pouchography: cause or effect of evacuation difficulties? / J. Hida et al. // Surgery Today. 1999. -29(12). - P. 1237-1242.

91. Dixon C. F. Anterior resection for malignant lesions of the upper part of the rectum and lower part the sigmoid / C. F. Dixon // Ann. Surg. 1948. - Vol. 125. - P. 425-441.

92. Early postoperative complications after different methods of intestinal reconstruction in deep anterior rectum resection-a prospective study / A. Peters et al. // Langenbeck's Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998. - 115. P. 1393-1396.

93. Effects of aging on the functional outcome of coloanal anastomosis with colonic J-pouch / N. Dehni et al. // Am. J. Surg. 1998. - 175(3). - P. 209-212.

94. Eisenberg S. B. Long-term results of surgical resection of locally advansed colorectal carcinoma / S. B. Eisenberg, W. G. Kraybile, M. J. Loper // Surgery. 1990. - Vol. 108. -№4. - P. 779-786.

95. Enlargement of colonic pouch after proctectomy and coloanal anastomosis: potential cause for evacuation difficulty / J. Hida et al. // Dis. Col. Rectum. 1999. - 42(9). - P. 1181-1188.

96. Experimental study of neorectal physiology after formation of a transverse coloplasty pouch / C. A. Maurer et al. // Br. J. Surg. 1999. - Nov;86(ll). - P. 1451-1458.

97. Fecal continence following partial resection of the anal canal in distal rectal cancer: long-term results after coloanal anastomoses / R. Gamagami et al. // Surgery. -2000. 127(3). - P. 291-295.

98. Fry D. Cancer of colon and rectum / D. Fry, J. W. Fleshman, J. J. Konder // Clin. Symp. 1989. - Vol. 41. - №5. - P. 232.

99. Functional outcome after low anterior resection with low anastomosis for rectal cancer using the colonic J-pouch. Prospective randomized study for determination of optimum pouch size / J. Hida et al. // Dis. Col. Rectum. 1996. -39(9). - P. 986-991.

100. Functional outcomes and quality of life in patients with anterior resection for rectal cancer. Does preoperative manometry predict the feasibility of a J-pouch? / S. Franco et al. // G. Chir. 2004. - 25(4). - P. 117-120.

101. Functional outcomes and quality of life in patients with anterior resection for rectal cancer. Does preoperative manometry predict the feasibility of a J-pouch? / S. Franco et al. // G. Chir. 2004. - 25(4). - P. 117-120.

102. Functional results of colonic J-pouch anastomosis for rectal cancer / Y. Araki et al. // Surgery Today. 1999. - 29(7). - P. 597-600.

103. Gaston E. A. Fecal continence following resections of various portions of the rectum with preservation of the anal sphincter / E. A. Gaston // Surg. Gynec. Obstet. 1948. -Vol. 87. - P. 669-678.

104. Goligher J. C. Current trends in the use of sphincter-saving excision in the treatment of carcinoma of the rectum / J. C. Goligher // Cancer. 1982. - 50. - P. 2627-2630.

105. Grabham J. A. Defunctioning colostomy for low anterior resection: a selective approach / J. A. Grabham, B. J. Moran, R. H. Lane // Br. J. Surg. 1995. - 82(10). - P. 1331-1332.

106. Hallbook 0. Physiologic characteristics of straight and colonic J-pouch anastomoses after rectal excision for cancer / 0. Hallbook, P. 0. Nystrom, R. Sjodahl // Dis. Col. Rectum.- 1997. 40(3). - P. 332-338.

107. Heald R. J. Rectal cancer: the surgical options / R. J. Heald // Eur. J. Cancer. 1995. - 31A(7-8). - P. 1189-1192.

108. Hight D. Importance of early diagnosis in the treatment of carcinoma of the colon and rectum / D. Hight, S. Kjartarnsson, A.E. Barillas // Amer. J. Surg. 1973. - Vol. 125. - P. 304-307.

109. Ho Y. H. Level of anastomosis and anorectal manometry in predicting function following anterior resection for adenocarcinoma / Y. H. Ho, J. Wong, H. S. Goh // Int. J. Colorect. Dis. 1993. - №8. - P. 170-174

110. Horizontal inclination of the longitudinal axis of the colonic J-pouch: defining causes of evacuation difficulty / J. Hida et al. // Dis. Col. Rectum. 1999. - 42(12). - P. 1560-1568.

111. H-pouch: new isoperistaltic colonic pouch for coloanal anastomosis after rectal resection for cancer: a pilot study. / D. Goere et al. // Dis. Colon. Rectum. 2004. - 47(10).- P. 1740-1744.

112. Huber F. T. Colonic pouch vs. side-to-end anastomosis in low anterior resection / F. T. Huber, B. Herter, J. R. Siewert // Dis. Col. Rectum. 1999. - Jul;42(7). - P. 896-902.

113. Hulten L. Sphincter-saving surgery in rectal cancer / L. Hulten // Ann. gastroent. hepat. 1983. - Vol.19. - №6. P. 427-430.

114. Indications for colonic J-pouch reconstruction after anterior resection for rectal cancer: determining the optimum level of anastomosis / J. Hida et al. // Dis. Col. Rectum.- 1998. 41(5). - P. 558-563.

115. Karanjia N.D. Function of the distal rectum after low anterior resection for carcinoma / N. D. Karanjia, D. J. Schache, R. J. Heald // Br. J. Surg. 1992. - 79. - P. 114116.

116. Kasperic R. Sphincter preserving techniques: from anterior resection to coloanal anastomosis / R. Kasperic, V. Schumpelic // Langenbeck's Arch. Surg. 1998. - 383. - P. 397-401.

117. Knoch H. G. Early rectal carcinoma: treatment and late results / H. G. Knoch // Colo-Proctology. 1984. - Vol. 16.- №1. P. 25-29.

118. Komatsu J. Quantitative assessment of anal canal sensation in patients undergoing low anterior resection for rectal cancer / J. Komatsu, M. Oya, H. Ishikawa // Surgery Today. -1995. 25(10). - P. 867-873.

119. Latulippe J. F. Sphincter-saving anastomosis for rectal cancer: an overview / J. F. Latulippe, S. D. Wexner // Tech. Coloproctol. 1999. - 3. - P. 33-38.

120. Law W.L. Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision: a prospective evaluation of 622 patients / W.L. Law, K.W. Chu // Ann. Surg. 2004. -240(2). - 260268.

121. Lazorthes F. Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and stright coloanal anastomosis for carcinoma of the rectum / F. Lazorthes, P. Fages, P. Chiotasso // Br. J. Surg. 1986. - 73. - P. 136-141.

122. Lee S.-J. Serial evaluation of anorectal function following low anterior resection of the rectum / S.-J. Lee, Y.S. Pare // Int. J. Colorect. Dis. 1998. - 13. - P. 241-246.

123. Level of anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer / E. C. Jehle et al. // Am. J. Surg. 1995. - 169. - P. 147-153.

124. Local recurrence after low anterior resection of rectal cancer / К. C. Rasmussen et al.// Ugeskr. Laeger. 1997. -159(50). - P. 7495-7499.

125. Long-term functional outcome of low anterior resection with colonic J-pouch reconstruction for rectal cancer in the elderly / J. Hida et al. // Dis. Colon. Rectum. 2004. -47(9). - P. 1448-1454.

126. Long-term functional results after sphincter-saving resection for rectal cancer. F. Bretagnol et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 2004. - 28(2). - P. 155-159.

127. McNamara D.A. Methods and results of sphincter-preserving surgery for rectal cancer / D.A. McNamara, R. Pare // Cancer Control. 2003. - 10(3). - P. 212-218.

128. Mechanism of sphincter impairment following low anterior resection / R. G. Molloy et al. // Dis. Col. Rectum. -1992. 35. - P. 462-464

129. Miller K. Early detection of anastomotic leaks after low anterior resection of the rectum / K. Miller, E. Arrer, C. Leitner // Dis. Col. Rectum. 1996. - 39(10). - P. 10811085.

130. Nesbakken A. Mesorectal excision for rectal cancer: functional outcome after low anterior resection and colorectal anastomosis without a reservoir / A. Nesbakken, K. Nygaard, O.C. Lunde // Colorectal Dis. 2002. 4(3). P. 172176.

131. Okholm M. Does colonic J-pouch after low anterior resection of rectal cancer give a better functional result? / M. Okholm, J. Christiansen // Ugeskr. Laeger. 1998. - 160(22). - P. 3198-3202.

132. Paty P. B. Sphincter preservation in rectal cancer. Technical considerations for coloanal anastomosis and J-pouch / P. B. Paty, A. M. Cohen // Semin. Radiat. Oncol. 1998. -8(1). - P. 48-53.

133. Pelissier E. P. Functional results of coloanal anastomosis with reservoir / E. P. Pelissier // Dis. Col. Rect. 1992. Vol.32. - P. 843-846.

134. Prospective analysis of the distal margin of clearance in anterior resection for rectal carcinoma / S. P. Kwok et al. // Br. J. Surg. 1996. - 83(7). - P. 969-972.

135. Prospective, randomized study comparing clinical results between small and large colonic J-pouch following coloanal anastomosis / F. Lazorthes et al. // Dis. Col. Rectum. -1997. 40(12). - p.1409-1413.

136. Quality of life following surgery for colorectal cancer: a literature review / M. A. Sprangers et al. // Psycho-Oncology. 1993. - 2(4). - P. 247-259.

137. Quality of life measurement after rectal excision for cancer. Comparison between straight and colonic J-pouch anastomosis / 0. Hallbook et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1997. - 32(5). - P .490-493.

138. Randomized comparison of stright and colonic J-pouch anastomosis after low anterior resection / 0. Hallbook et al. // Ann. Surg. 1996. - 224. - P. 58-65.

139. Ranson H. K. Anterior resection for cancer of the rectum and lower sigmoid: a comparison with sigmoid resection / H. K. Ranson // Ann. Surg. 1961. - Vol. 154, suppl. 1. - P. 144149.

140. Rasmussen 0.0. Anorectal function following low anterior resection / 0.0. Rasmussen, I.K. Petersen, J. Christiansen // Colorectal Dis. 2003. - 5(3). P. 258-261.

141. Rectal cancer surgery with sphincter preservation: functional results related to the level of anastomosis. Clinical and instrumental study. / C. Montesani et al. // Hepatogastroenterology. 2004. - 51(57). - P. 718-721.

142. Rectal carcinoma: are we making a difference? / R. D. Hurst et al. // Am. Surg. 1996. - 62(10). - P. 806-810.

143. Rectal excision and colonic pouch-anal anastomosis for rectal cancer: oncologic results at five years / A. Berger et al. // Dis. Col. Rectum. 1999. - 42(10). - P. 12651271.

144. Results of coloanal anastomosis for rectal cancer / N. Dehni et al. // Hepatogastroenterology. 2000. - 47(32). - P. 323-326.

145. Results of the surgical treatment of colorectal cancer: analysis of recurrence and survival in 400 patients / G. Bannura et al. // Rev. Med. Chil. 1995. - 123(4). - P. 464-472.

146. Retinal and postoperative colorectal cancer patients / W. Bruce et al. // Brit. J. Cancer. 1985. - vol.51/ - №1. -P. 61-65.

147. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer / E. Rullier et al. //Br. J. Surg. 1998. -85 (3). - P. 355-358.

148. Role of peptide YY and enteroglucagon after low anterior resection comparison between straight and colonic J-pouch anastomosis / 0. Hallbook et al. // Dis. Col. Rectum. -1996. - 39(10). - P. 1153-1158.

149. Role of the rectum in the physiological and clinical results of colonal and colorectal anastomosis after anterior resection for rectal carcinoma / W. G. Lewis et al. // Br. J. Surg. 1992. - 79. - P. 1082-1086.

150. Santoro G. A. Functional results of sphincter-saving techniques in cancer of the low rectum / G. A. Santoro, D. C. Bartolo // G. Chir. 1996. - 17(10). - P. 547-550.

151. Schumpelick V. Colonic pouch / V. Schumpelick, S. Willis // Chirurg. 1999. - 70(5). - P. 543-551.

152. Seow-Choen F. Colonic pouches in the treatment of low rectal cancer / F. Seow-Choen // Br. J. Surg. 1996. - 83(7). - P. 881-882.

153. Shirouzu K. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery / K. Shirouzu, H. Isomoto, T. Kakegawa // Cancer. 1995. -76(3). - P. 388-392.

154. Single and double stapled anastomoses in rectal cancer surgery; a retrospective study on the safety of the technique and its indication / M. Chiarugi et al. // Acta Chir. Belg. 1996. - 96(1). - P. 31-36.

155. Sphincter saving rectum resection is the standard procedure for low rectal cancer. / E. Di Betta et al. // Int. J. Colorectal Dis. 2003. - 18(6). - P.463-469.

156. Surgical treatment of rectal cancer: comparison of anterior resection and abdominoperineal excision / L. Boschi et al. // Minerva Chir. 1995. - 50(10). -P. 831-834.

157. Survival after surgical treatment of cancer of the rectum / W. Hohenberger et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2004. -12. - P 135-139.

158. Tasev V. Anterior rectal resection—early postoperative results / V. Tasev, V. Dimitrova, K. Dimitrov // Khirurgiia (Sofiia). 2002. - 58(2). - P. 18-20.

159. Teixeira F. V. Use of a colonic pouch as a rectal substitute after rectal excision / F. V. Teixeira, M. Pera, K. A. Kelly. // Arq. Gastroenterol. 1999. - Apr-Jun,36(2). - P. 99-104.

160. The colo-anal pouch: indications, function and results / U. Hildebrandt et al. // Zentralbl. Chir. 1994. - 119(12). -P. 886-891.

161. The influence of training level and surgical experience on survival in colorectal cancer. / M. Hilska et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2004. - 389(6). P. 524-531.

162. Transverse coloplasty pouch after total mesorectal excision: functional assessment of evacuation / J.S. Koninger et al. // Dis. Colon Rectum. 2004. - 47(10). - P. 1586-1593.

163. Ultralow anterior resection with intersphincteric dissection what is the limit of safe sphincter preservation? / E. Tiret et al. //Colorectal Dis. - 2003. - 5(5). - P. 454457.

164. Wexner S. D. Anastomotic integrity and function: role of the colonic J-pouch / S. D. Wexner, 0. Alabaz // Semin. Surg. Oncol. 1998. - 15(2). - P. 91-100.

165. What affects continence after anterior resection of the rectum? / G. Batignani et al. // Dis. Col. Rectum. 1991. -№34. - P. 329-335.

166. Wheelock F. C. An evalution of the anterior resection of the rectum and low sigmoid / F. C. Wheelock, C. Toll, L. S. McKittrick // New Engl. J. Med. 1959. - Vol.260. - P. 526530.

167. White C. S. Preservation of the anal sphincter in surgical procedures in the rectosigmoid region / C. S. White // Arch. Surg. 1971. - Vol.59. - №1. - P. 129-146.

168. Williams N. S. Physiological and functional outcome following ultra-low anterior resection with colon pouch-anal anastomosis / N. Williams, F. Seow-Choen // Br. J. Surg. -1998. Aug;85(8). - P. 1029-1035.

169. Williams N. S. Survival and recurrence after sphincter-saving resection and abdominoperineal resection for carcinomaof the middle third of the rectum / N. S. Williams, D. Johnston //Br. J. Surg. 1982. - 69. - P. 301-304.

170. Williams N. S. The quality of life after rectal excision for low rectal cancer / N. S. Williams, D. Johnston // Br. J. Surg. 1983. - 70. - P. 460-462.

171. Yerasimides N. G. Adenocarcinoma of the rectal ampula and rectosigmoid: comparison of the abdominoperineal and anterior resection for cure / N. G. Yerasimides, F. J. Fanfera, К. H. Christiansen // Am. J. Proctol. 1969. - Vol.20. - №6. - P. 422-488.

172. Z'graggen K. Transverse coloplasty pouch. A novel neorectal reservoir / K. Z'graggen, C. A. Maurer, M. W. Buchler // Dig. Surg. 1999. - 16(5). - P. 363-366.

173. Zieren H. U. Assessment of quality of life after resection of colorectal carcinoma / H. U. Zieren et al. // Chirurg. -1996. 67(7). - P. 703-708.