Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Пути улучшения микроциркуляции при лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей

На правах рукописи

МОСЕСОВ АЛЕКСАНДР ГРИГОРЬЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в отделе хирургии сосудов

научно-исследовательского центра ММА им. И. М. Сеченова МЗ РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кротовский Георгий Сергеевич

Леменев Владимир Леонович Дибиров Магомед Дибирович

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов ( 117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов ( 117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

ШЪ

ÇZZÏÏJ

Актуальность темы

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире. В России различными ее формами страдают более 35 млн. человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. (Е.Г. Яблоков, 1999г.) ХВН с проявлениями трофических расстройств, как следствие тромбоза вен нижних конечностей, является причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности лиц наиболее трудоспособного возраста. (Жуков Б.Н., 1988г., Porter J.M., 1988г.)

Лечение пациентов с осложненной формой ХВН остается актуальной и сложной задачей современного здравоохранения. Предложено большое количество методов консервативного и оперативного ведения острого тромбоза и посттромбофлебитической болезни, тем не менее, вопрос о выборе терапевтической тактики у таких больных весьма далек от однозначного решения. (B.C. Савельев, 1998 г.)

В предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, а также в качестве самостоятельного вида лечения, придается большое значение методам консервативной терапии, оказывающим положительное воздействие на нормализацию микроциркуляторных процессов в тканях. (Г.С. Сатюкова, 2000 г.)

Клинические исследования показали высокую эффективность лечения трофических язв экзогенным оксидом азота (ЭОА) - универсальным регулятором биологических процессов. (А.Ф. Ванин, 2001г.)

Перспективными в настоящее время являются исследования в области применения различных видов лазерного излучения при вазотрофических расстройствах в связи с выявленными его эффектами на реологические свойства крови, состояние микроциркуляции. (А.И. Хамидов, 1998 г.) Расширяется спектр лекарственных препаратов для системной фармакотерапии, оказывающих флеботонизирующее и ангиопротективное действие, нормализующих проницаемость каппиляров, укрепляющих сосудистую стенку, уменьшающих агрегацию тромбоцитов. (Е.Г. Яблоков,

Сегодня является актуальным дальнейшее изучение и сравнительный анализ предлагаемых методов консервативной терапии с последующей разработкой индивидуального подхода к каждому пациенту с осложненными формами ХВН; использование комбинаций вышеуказанных методик для достижения стойкой ремиссии заболевания и улучшения качества жизни пациентов

Исходя из вышесказанного, была поставлена Цель исследования: улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности путем воздействия на микроциркуляторные параметры при сочетании NO-терапии, лазеротерапии, системной фармакотерапии.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1999 г.)

Задачи исследования:

1. Использовать КО-терапию, лазеротерапию, системную фармакотерапию препаратами, улучшающими микроциркуляцию в лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов предложенными методами и их сочетанием.

3. Оценить степень воздействия предложенных методов терапии на состояние микроциркуляторных параметров в тканях.

4. Сравнить эффективность предложенных методов терапии в зависимости от формы и стадии патологического процесса.

5. Разработать практические рекомендации по применению КО-терапии, лазеротерапии, системной фармакотерапии и их комбинации у пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности.

Научная новизна исследования

Впервые в хирургической практике на большом количестве больных проведено исследование по оценке эффективности различных, консервативных методов лечения пациентов с осложненными формами ХВН. Изучена возможность влияния физических факторов на патогенетические механизмы развития этих тяжелых инвалидизирующих состояний в качестве дополнения или альтернативы традиционному местному медикаментозному и/или хирургическому лечению.

Проведен сравнительный анализ различных методов консервативной терапии с точки зрения воздействия на нормализацию микроциркуляторных процессов. Выявлено, что методы КО-терапии и лазеротерапии в сочетании с системной фармакотерапией эффективны в отношении коррекции микроциркуляторных расстройств.

Применение методов КО-терапии и лазеротерапии в сочетании с системной фармакотерапией позволило ускорить не только очищение трофических язв от гнойно-некротических масс, но и процессы грануляции и эпителизации.

Доказано, что назначения курса лазеротерапии позволяет снизить риск и отдалить сроки развития трофических расстройств.

Разработан индивидуальный алгоритм ведения больных с осложненными формами ХВН с использованием комбинаций вышеуказанных методик.

Практическая значимость Разработанный алгоритм ведения пациентов используется в комплексном лечении больных с осложненными формами ХВН. Доказана высокая эффективность экзогенного оксида азота, полученного плазмохимическим путем, в лечении трофических поражений на фоне

хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК), вне зависимости от фазы раневого процесса.

Благодаря комплексному подходу с использованием NO-терапии, лазеротерапии, системной фармакотерапии достигается заживление язвенного дефекта через 1 месяц от начала терапии у большинства пациентов, что позволяет выполнить этим больным комбинированную флебэктомию с дессекцией перфорантных вен голени с минимальным риском нагноения операционных ран.

Введение в схему комплексной терапии внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) позволяет достигнуть ремиссии заболевания с отсутствием рецидивов трофических расстройств до 1 года, что особенно важно для пациентов, которым не показано хирургическое лечение и ведет к улучшению качества жизни, уменьшению количества повторных обращений и госпитализаций пациентов с осложненными формами ХВННК.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в клиническую практику Отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, а также в отделение сосудистой хирургии ГКБ №7

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии РУДН, ЦКБ им. НА.Семашко МПС РФ и Отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М.Сеченова 17 июня 2004 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. (Ростов-на-Дону, 2002 г.)

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в центральных научных изданиях.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 5 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель литературы включает 172 источника, в том числе 120 отечественных и 52 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М.Сеченова на базе Городской Клинической Больницы № 7, а также ЦКБ МПС им. Н. А.Семашко.

Всего обследовали и наблюдали в динамике на фоне лечения 109 пациентов с осложненными формами ХВННК. Все пациенты были рандомизированы на 3 основные группы. В лечении 44 больных (I группа) применялись стандартные консервативные методы лечения. 44 пациента (II группа) наряду со стандартной консервативной терапией получили лечение ЭОА. В лечении 21 пациента (III группа) использовали сочетание терапии ЭОА с внутривенным низкоинтенсивным лазерным облучением крови (ВНИЛОК).

Таблица 1. Распределение больных в группах по полу и возрасту

возраст Мужчины женщины всего

(годы) Группа 1 Группа II группа III группа I группа II Группа 111

41-50 7 в 0 7 6 0 20

51-60 7 4 2 10 17 9 49

61-70 3 4 3 8 9 7 34

71-80 I 0 0 1 4 0 6

всего 18 8 5 26 36 16 109

В исследование включили больных с осложненными формами ХВН как на фоне варикозной болезни (ВБ), так и с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС). Верификация диагноза осуществлялась согласно клинической международной классификации (система СЕАР): все пациенты имели 4, 5 или 6 стадии ХВННК. При осмотре определяли пигментацию и/или венозную экзему и/или липодерматосклероз и/или заживающую (активную) язву.

Локализация трофических язв практически у всех пациентов была типичной - нижняя треть голени. Анамнез заболевания ХВННК составил от 6 до 25 лет (средний 15 лет). Срок появления трофических изменений на коже голени до момента госпитализации колебался от 1 до 36 месяцев. Размер язв от 2 до 7 см в диаметре.

Пациенты с грубыми трофическими нарушениями, а также с глубокими язвенными дефектами, дном которых являлись костные или сухожильные структуры, в исследование включены не были.

До включения в настоящее исследование все пациенты получали традиционную консервативную терапию (компрессионное лечение, перевязки с антисептиками, физиотерапию, стимуляторы тканевого роста), а также эпизодически препараты для системной фармакотерапии (преимущественно венотоники) с временным положительным эффектом. Поводом для настоящего обращения явилось очередное обострение ХВННК.

73 (79,5%) пациента имели сопутствующую патологию, по поводу которой все пациенты получали подобранную симптоматическую и патогенетическую терапию.

Состояние пациентов во всех группах, давность основного заболевания, а также тяжесть трофических дефектов были сходными.

Характеристика методов лечения

Все пациенты получали традиционную консервативную терапию, включающую в себя 1) Фармакотерапию - препараты улучшающие микроциркуляцию и гемореологию, дезагеганты: Реополиглюкин, Пентоксифилин; препараты повышающие тонус вен, улучшащие лимфодренажные функции: Детралекс (Троксерутин, Венорутон); антибиотики широкого спектра действия (преимущественно цефалоспорины Ш покления)

2) Местное лечение - перевязки с антисептиками, протеолитические ферменты, гидрофильные мази, стимуляторы тканевого роста в зависимости от стадии раневого процесса. 3) Компрессионное лечение - эластическое бинтование н/конечностей

В лечении 44 пациентов П группы наряду с традиционным консервативным лечением использовался метод терапии экзогенным оксидом азота (КО-терапия).

Методика проведения N0 - терапии

Для изучения и обоснования использования КО - терапии был проведен эксперимент, задачи и результаты которого представлены в экспериментальной части.

Экспериментальная часть работы была выполнена совместно с сотрудниками лаборатории патологии клетки кафедры биофизики НИИ физико-химической медицины РГМУ.

На экспериментальном этапе изучали: воздействие ЭОА на фагоцитарную активность макрофагов, участвующих в процессе фагоцитоза в гнойно-трофических язвах мягких тканей, репаративные процессы в ране мягких тканей у лабораторных животных, способность ЭОА проникать в глубь мягких тканей при различных условиях, влияние ЭОА на микроциркуляцию в области трофических дефектов кожи.

В качестве источника оксида азота был использован медицинский воздушно-плазменный аппарат «Плазон», разработанный в 1998 г. группой инженеров МГТУ им. Н.Э.Баумана

Получение ЭОА в аппарате «Плазон» происходит плазмохимическим способом из кислорода и азота атмосферного воздуха.

Анализ газового потока показал, что концентрация ЭОА обратно пропорциональна температуре на выходе из сопла манипулятора. На расстоянии 60 мм. от сопла температура газового потока составляет 37 С

Благодаря полученным данным о механизмах влияния КО-терапии на фагоцитарную активность макрофагов, на репаративные процессы в тканях, улучшение микроциркуляторных показателей, а также ввиду отчетливого бактерицидного эффекта была обоснована и разработана методика применения ЭОА как способа терапии инфицированных ран и трофических язв сосудистой этиологии.

В клинической части исследования в качестве эндогенного оксида азота был также использован медицинский воздушно-плазменный аппарат «Плазон».

Лечение состояло в экспозиции области язвы в газовом потоке в течение 2-х минут с интервалом 1 раз в сутки. Расстояние от сопла манипулятора до трофического дефекта было 60 мм. При наличии на язве сухого струпа он удалялся механическим путем. По окончании процедуры на область язвы накладывали сухую стерильную повязку. Продолжительность N0 - терапии составила 15 суток.

Для исключения вдыхания продуктов окисления оксида азота, экспозиция трофической язвы в газовом потоке проводилась под вытяжкой.

ВШ группе у 21 пациента в сочетании с традиционной консервативной терапией и NO-терапией был использован метод внутривенного лазерного облучения крови.

Методика проведения лазеротерапии.

Для проведения ВЛОК использовали аппарат внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови «АЛОК-1», регистрационный номер 88/576-41, производитель НПО «Плазма» (г. Рязань). В аппарате применен гелий-неоновый лазер с длиной волны 628 нм, с мощностью на выходе световода 1 мВт. Процедура ВЛОК проводилась путем пункции кубитальной вены одноразовой иглой с введенным в её просвет стерильным световодом, ежедневно, в течении 30 минут. Курс лечения включал 15 процедур.

После курса лечения всем больным были рекомендованы интермитирующие курсы системной фармакотерапии через 3 и 6 месяцев. В схему лечения был включен препарат Вазонит, содержащий пентоксифиллин 600 мг. по 1 таб./2 раза в сутки

Методы оценки эффективности лечения

Для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии анализировали динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей, отражающих активность заболевания и состояние микроциркуляторного русла через 1 и 6 месяцев от начала наблюдения, а также отдаленные результаты через 1 год.

Клинические, лабораторные и инструментальные показатели исследовались в динамике с целью: 1) определение эффективности проводимой терапии внутри каждой группы пациентов, 2) сравнения течения заболевания при использовании различных методов лечения; 3) оценки влияния применяемых методов терапии на состояние микроциркуляторного русла.

Клинические параметры оценки эффективностилечения.

• наличие отека, болевого синдрома, ограничение физической активности;

• сроки заживления язвенного дефекта: формирование грануляционной ткани и/или эпителизация трофических дефектов;

Для оценки эффективности воздействия проводимого лечения на состояние микроциркуляторного русла пациентам было выполнено исследование вязкости крови. Исследование проводилось на базе независимого лабораторного комплекса «INVITRO» (Москва).

Метод лазерной допплерофлоуметрии представлял собой исследование с помощью аппарата BLF-21 фирмы Transonic Systems Inc., США.

Всем больным было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей. Ультразвуковое исследование выполнялось на ультразвуковых томографах Logic 400 (фирма

«General Electric» США) и Sonos 5500 (фирма «Hewlett Packard»). При дуплексном сканировании оценивали проходимость глубоких вен, наличие или отсутствие недостаточности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен нижних конечностей.

При анализе показателей общего анализа крови обращали внимание на уровень гемоглобина, гематокрита, а также на признаки общего воспаления (лейкоцитоз, СОЭ).

Всем пациентам было выполнено бактериологическое и цитологическое исследование содержимого язв с определением уровня микробной обсемененности и чувствительности флоры к антибиотикам.

Фагоцитарная активность макрофагов оценивалась методом фотохемолюминисценции в камере «Macintosh», Великобритания. Культуру макрофагов получали методом центрифугирования смывов с трофических язв.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Математическую и статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программы «Exel» из пакета «Microsoft Office 2000» и программ «BIOSTAT» и «STATISTICA». Достоверность различий сравниваемых количественных величин осуществлялась с использованием критерия Стьюдента.

Вычисление значимости качественных различий получали с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически достоверными при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе результатов исследований большое внимание было уделено наиболее типичным клиническим синдромам. Выявлено, что среди больных, в лечении которых использовали NO-терапию и лазеротерапию, количество пациентов с уменьшением отеков было больше, чем в группе, где применяли традиционные методы лечения: у 63,7% в I группе по сравнению с 79,5% и 85,7% во И и III группах соответственно (р< 0,05). Причем через 6 месяцев от момента первого наблюдения, различия между группами более выражены.

Похожие данные получены в отношении динамики течения синдрома «тяжелых ног»: во II и Ш группах чаще (75 %и 90% соответственно) наблюдали уменьшение и купирование синдрома через 1 месяц от начала лечения. Через 6 месяцев в I группе лишь 27% пациентов отмечали купирование синдрома «тяжелых ног» по сравнению с II (63,6%) и III (83,7%) группами соответственно.

Особое внимание уделялось динамике заживления язвенного дефекта в обследуемых группах, как одному из важнейших показателей эффективности терапии. Результаты исследования показали, что при использовании NO-терапии и лазеротерапии средние сроки очищения ран от

гнойных и некротических масс, появление грануляций были значительно меньше, чем при традиционном способе лечения. (В среднем на 3 суток).

Таблица 3. Сроки очищения ран от гнойно-некротических масс

№ Метод лечения Количество больных Средние сроки (сутки) М+т

Очищение Грануляции Краевая эпителизация

1. Традиционное лечение 44 6.3+0,8 6,9+0,8 7,3+0,9

2. NO-терапия + Лазеротерапия 65 3,5+0,9* 4,6+1,2* 4,6±0,9*

* (Р< 0,05)

Через 1 месяц от начала терапии, у 66 пациентов наблюдалось полное заживление язвенного дефекта, При этом 47 пациентов были из групп, где в лечении применяли экзогенный оксид азота и лазеротерапию. У 22 пациентов трофические язвы находились на стадии эпителизации, 16 из них из них были из II и III групп. У 12 больных наблюдались вялые грануляции с отложениями фибрина, причем все они были из I группы. Полного заживления трофического дефекта за один месяц лечения в группе I достигнуто не было.

Таблица 4. Динамика заживления язвенного дефекта через 1 месяц

Стадии заживления Группа I Группа II Группа III Всего (п=109)

Вялые грануляции, фибрин 12 0 0 12

Активные грануляции 7 2 0 8

Эпителизация 6 14 2 22

Полное заживление 19 28 19 66

Всего (п=109) 44 44 21 109

Следует отметить, что NO-терапию, а также ВЛОК хорошо переносили все больные - побочных эффектов, связанных с течением раневого процесса, или изменений общего состояния больных отмечено не было ни в одном случае.

При анализе частоты развития рецидивов язвенных дефектов выявлено, что в группе получавших лечение экзогенным оксидом азота через 3 месяца от момента первого наблюдения количество рецидивов было таким же, как через 6 месяцев в группе получавшей NO-терапию и лазеротерапию. Это позволило сделать вывод о необходимости введения ВЛОК в комплекс терапевтических мероприятий у больных с осложненными формами ХВН для предотвращения развития ранних рецидивов трофических расстройств.

Внимания заслуживают данные о том, что через 3 месяца ни у одного больного из группы получающей ВЛОК и NO-терапию не отмечено развитие рецидивов, в то время как из 36 пациентов с рецидивами через 6 месяцев - 28 больных (77,8%) были из группы получавшей традиционное лечение.

При анализе результатов бактериологического исследования было выявлено, что до начала лечения все больные имели высокий уровень загрязнения ран (Ig КОЕ - 7,04), микробная флора отличалась разнообразием представителей: S.Aureus, S.Epidermidis, E.Coli, Enterobacter sp., PAeragimosa.H др. После проведения сеансов NO-терапии и ВЛОК уровень микробной обсемененности снижался почти в 100 раз. В 50% случаев из раны исчезали грамм-положительные бактерии - стафилококки. При контрольных бактериологических посевах из ран на 5-7 сутки в группах 11,111 (65 человек) было отмечено отсутствие роста микрофлоры у 93,2% больных. 0*0,05)

Таблица 5. Динамика микробной обсемененности после курсов NO-терапии и ВЛОК

До NO-терапии и лазеротерапии 1 сутки 3 сутки После NO-тер а пин и лазеротерапии

КОЕ 1x107* 1x106 9x105 2х105*

Lg КОЕ 7,04* 6,04 5,09 5,03*

• Р<0,05

Цитологическое изучение отделяемого из ран до начала лечения выявило преобладание дистрофически-воспалительных типов цитограмм: большое количество свободно лежащей и внутриклеточной микрофлоры (кокковой и палочковой), преобладание нейтрофилов с признаками дистрофии и распада, незавершенный и патологический фагоцитоз микробов. На 3-4 сутки после начала КО-терапии и лазеротерапии усиливался фагоцитоз, уменьшалось содержание микрофлоры, распадающихся нейтрофилов. Через 7-14 суток значительно уменьшалась или исчезала микрофлора, появлялись и нарастали активные фагоцитирующие макрофаги

и фибропластические клетки (цитограмма воспалительно-репаративного типа). К 21 суткам признаки репарации (макрофаги, фибробласты и эпителий) в цитограммах ещё более усиливались ( цитограма репаративного типа). В группе сравнения (I группа) динамика этих показателей была резко замедленна: уменьшение микрофлоры, появление макрофагов и отдельных фибробластов наблюдалась только к 14-21 суткам.

Таким образом, цитологическое исследование свидетельствует о том. Что использование NO-терапии и ВЛОК ведет к раннему очищению трофических язв от инфекции и некротического детрита, усилению фагоцитоза, ускорению макрофагальной и фибропластической реакции, т.е. интенсификации раневого процесса.

Наше исследование подтвердило, что у большинства пациентов с ХВН наряду с нарушениями в системе коагуляционного гемостаза имеется так называемый «синдром неспецифических гемореологических расстройств», выражающийся в повышении вязкости плазмы и суспензии эритроцитов. До проводимого исследования лабораторно зарегистрированы увеличенный индекс ригидности эритроцитов и повышение их агрегации.

При анализе данных исследования вязкости крови выявлено уменьшение всех параметров (вязкость крови на низких скоростях сдвига - ВК-1, вязкость крови на высоких скоростях сдвига - ВК- 2, вязкость суспензии эритроцитов, индекс ригидности эритроцитов - Тк). В группе I существенного изменения показателей реологического состояния крови не произошло, в то время как в группах, где применялась N0- терапии и ВЛОК отмечено достоверное уменьшение всех параметров вязкости крови, из чего можно заключить, что NO-терапия и лазеротерапия являются эффективными компонентами в комплексной терапии больных с осложненными формами ХВННК.

При анализе данных лазерной допплерофлоуметрии, используемой для оценки микроциркуляции, выявлено достоверное снижение показателя микроциркуляции (ПМ) к 7-м суткам на фоне N0- терапии и ВЛОК (группы II и III) , что свидетельствовало о спаде пика воспалительной реакции микрососудов и улучшении венозного оттока. (Рис 1)

К 21 суткам значение ПМ у пациентов группы II и III приближалось к значениям показателей симметричных участков голени здоровой конечности (3,8 - 3,9 пер ед), что демонстрировало восстановление автономных регуляторных механизмов в системе микроциркуляции кожи. Клинически в это время наблюдали процесс эпителизации язвы.

Таким образом, в настоящем исследовании, положительное воздействие N0- терапии и ВЛОК на микроциркуляторные процессы в тканях было подтверждено путем оценки эффективности терапии пациентов с осложненными формами ХВНК.

Рисунок 1.

Динамика показателя микроциркуляции (ПМ) у больных ХВН

до лечения 3 сутки 7 суп« 21 сутки

'группа 1 ■ группа 2 Л группа 3

Выводы:

1. Методы NO-терапии и лазеротерапии в сочетании с системной фармакотерапией эффективны в отношении коррекции микроциркуляторных расстройств и являются необходимыми компонентами комплекса лечебных мероприятий у больных с осложненными формами ХВННК.

2. В экспериментальных условиях на лабораторных животных при экспозиции трофического дефекта в экзогенном N0 отмечено повышение биологической активности макрофагов, а также улучшение кровообращения на уровне микроциркуляторного русла. Это подтвердило не только протеолитический и бактерицидный эффекты N0 - терапии, но и явилось обоснованием для использования ЭОА как метода, улучшающего микроперфузию в области трофического дефекта.

3. Применение NO-терапии и лазеротерапии в сочетании с системной фармакотерапией позволяет купировать отечно-болевой синдром более чем у 70% пациентов и способствует заживлению язвенного дефекта у 81-90,5% пациентов с осложненными формами ХВННК через 1 месяц от начала лечения.

4. Назначение пациентам с ХВННК курса лазеротерапии привело к достоверному снижению количества рецидивов трофических расстройств через 6 месяцев от начала терапии. (5,3%)

5. Комплексная терапия традиционными методами лечения и системной фармакотерапией в сочетании с физическими методами: КО-терапии и лазеротерапии, способствует улучшению гемореологии -снижению показателей вязкости крови, и улучшению микроциркуляторных параметров.

6. КО-терапия и низкоинтенсивная внутривенная лазеротерапия хорошо переносилась всеми больными - побочных эффектов, связанных с течением раневого процесса и/или изменением общего состояния больных не отмечалось.

Практические рекомендации.

Полученные данные об эффективности комплексного лечения пациентов с осложненными формами ХВННК с использованием N0 -терапии и ВЛОК дали основание рекомендовать эти методы и их комбинацию в клинической практике.

Согласно общепринятой практике и собственному опыту N0 - терапию следует проводить аппаратом «Плазон» по схеме:

- экспозиция области раны в газовом потоке по 2-3 минуты ежедневно в течение 15 дней; (время экспозиции может быть увеличено в случае большого размера язвенного дефекта).

Рекомендуемая схема проведения ВЛОК при осложненных формах ХВННК: - ежедневно по 30 минут в течение 12-15 дней.

После заживления язвенного дефекта при изолированном поражении подкожных вен показано оперативное лечение - комбинированная флебэктомия с перевязкой коммуникантных вен голени.

Пациентам с посттромбофлебитическим синдромом показано противорецидивное лечение в виде повторного курса ВЛОК через 6 месяцев. Возможность использовать ВЛОК в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет избежать госпитализации и делает эту процедуру доступной для большинства пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Экзогенный оксид азота - новый способ терапии больных с хронической венозной недостаточности нижних конечностей //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №4, 2002г. - С.63-67, (соавт. Кротовский Г.С., Учкин Й.Г., Зудин А.М.)

2. Терапия экзогенным оксидом азота - новый метод стимуляции заживления трофических дефектов кожи у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей //Тезисы VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М., 2000 г.( соавт. Кротовский Г.С, Зудин A.M., Учкин И.Г.)

3. Воздействие экзогенного оксида азота, генерируемого аппаратом «Плазон», на систему раневых макрофагов /ЛГезизы научно-практической конференции «NO-терапия в практической медицине», 2001г. - С.45-47. (соавт. Кротовский Т.С., Зудин А.М.,Учкин ИГ.)

4. Экзогенный оксид азота, полученный при помощи аппарата «Плазон», в терапии пациентов с трофическими расстройствами кожи на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей //Тезисы научно-практической конференции «NO-терапия в практической медицие»,2001г. С.90-93. (соавт. Кротовский Г.С., Зудин А.М.,Учкин И.Г.)

5. Применение терапии экзогенным оксидом азота у больных с хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК), осложненных трофическими дефектами //Тезисы XVII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ярославль, 2002 С. (соавт. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Зудин А.М.)

6. Нарушение реологических свойств крови и их коррекция у больных с посттромбофлебитическим синдромом // Хирургия 2004,№2, С.33-36, (соавт. Кротовский ПС, Учкин И.Г., Зудин А.М., Засорина М. А.)

7. Воздействие экзогенного оксида азота, полученного с помощью аппарата «Плазон» на систему клеточного иммунитета в ране //Сборник «Трудные и спорные вопросы клиники внутренних болезней» - Материалы научно-практической конференции специалистов здравоохранения министерства путей сообщения РФ, 2004, С. 68-70 (соавт. Кротовский Г.С., Зудин A.M., Учкин И.Г., Тарковский А.А.)

Мосесов Александр Григорьевич (Россия) Пути улучшения микроциркуляции при лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Изучена возможность улучшения микроциркуляции у пациентов с осложненными формами ХВННК путем воздействия N0 - терапии, внутривенного лазерного облучения крови в комплексе с традиционной местным лечением и системной фармакотерапией. Экспериментально доказан бактерицидный и протеолитический эффект N0 - терапии, а также положительное воздействие метода на микроциркуляторные процессы в ране. При сравнительном анализе результатов лечения 109 пациентов с осложненными формами ХВННК выявлено, что применение NO-терапии и лазеротерапии в сочетании с системной фармакотерапией позволяет купировать отечно-болевой синдром, способствует заживлению язвенного дефекта у большинства пациентов с осложненными формами ХВННК через 1 месяц от начала лечения. Назначение пациентам с ХВННК курса лазеротерапии приводит к достоверному снижению количества рецидивов трофических расстройств через 6 месяцев от начала терапии. Комплексная терапия традиционными методами лечения и системной фармакотерапией в сочетании с NO-терапией и лазеротерапией, способствует улучшению микроциркуляторных параметров.

Mosesov Alexandr Grigorjevich (Russia) The ways of microcirculation improvement while the treatment of chronic venous insufficiency of the leg with trophic disorders.

The possibility of microcirculation improvement among the patients with chronic venous insufficiency of the leg with trophic disorders by means of N0-therapy, intravenous low intensity laser therapy with the combination of traditional local treatment and the systemic pharmacotherapy has been studied. Bacterial and proteolysis effect of NO-therapy and the positive influence of the method on microcirculation processes in the wound have been experimentally proved. During the comparative analysis of the results of this treatment of 109 patients with chronic venous insufficiency of the leg with trophic disorders it has been revealed that the use of NO-therapy and intravenous low intensity laser therapy with systemic pharmacotherapy gives the opportunity of disappearance of oedematic-painful syndrome and promotes the heal of ulcerated defect among the most of the patents with a month from the beginning of the treatment. Prescription of the intravenous low intensity laser therapy course to the patients with chronic venous insufficiency of the leg with trophic disorders leads to the real lowering of the amount of relapses of trophic disorders in 6 month from the beginning of the treatment. Complex therapy using traditional method of treatment and system pharmacotherapy together with NO-therapy and intravenous low intensity laser therapy helps to improve of parameters of microcirculation.

Подписано в печать &У. Формат 60x84/16. Тираж400экз.Усл.печ.л. 4 .Заказ /09^

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

1*22354

РНБ Русский фонд

2005-4 21413

1.Актуальность темы Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена всовременном мире.ВРоссииразличнымиее формами страдают более 35 млн. человек, причем у 15% изнихимеются трофические изменения колеи,открытые или рецидивирующие трофические язвы. (Е.Г.Яблоков, 1999г.)ХВН спроявлениямитрофических расстройств, как следствие тромбоза вен нижних конечностей, является причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности лиц наиболее трудоспособного возраста. (Жуков Б.Н.,1988г., PorterJ.M.,1988г.) Лечение пациентовсосложненнойформойХВН остается актуальнойи сложной задачей современного здравоохранения. Предложено большое количество методов консервативного и оперативного ведения острого тромбоза и поеттромбофлебитической болезни, тем не менее, вопрос о выборе терапевтической тактики у таких больных весьма далек от однозначногорешения.(Г.С.Кротовский,2002г.) В предоперационнойподготовке ипослеоперационнойреабилитации,а также в качестве самостоятельного вида лечения, придается большое значение методам консервативной терапии, оказывающим положительное воздействие на нормализацию микроциркуляторных процессов в тканях. (Г.С.Сатюкова,2000г.) Клинические исследования показали высокую эффективность лечения трофических язвэкзогенным оксидом азота универсальным регулятором биологических процессов. (А.Ф. Ванин, 2001г.) Перспективными в настоящее время являются исследования в области применения различных видов лазерного излучения привазотрофических расстройствах в связи с выявленными его эффектами нареологические свойства крови, состояние микроциркуляции. (А.И. Хамидов, 1998 г.) Расширяется спектр лекарственных препаратов для системной фармакотерапии, оказывающих флеботонизирующее и ангиопротективное действие, нормализующих проницаемость каппиляров, укрепляющих сосудистую стенку, уменьшающих агрерацию тромбоцитов. (Е.Г.Яблоков, 1999 г.) Сегодня является актуальным дальнейшее изучение и сравнительный анализ предлагаемых методов консервативной терапии с последующей разработкой индивидуального подходаккаждому пациенту сосложненными формами ХЕШ; пациентов 2. Целиизадачипланируемогоисследования. Цель: улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности путем воздействия намикроциркуляторные параметры при сочетанииNOтерапии,лазеротерапии,системнойфармакотерапии. Задачи: 1. Использовать NO-терапию, лазеротерапию, системную фармакотерапию препаратами, улучшающими микроциркуляцию в лечении больных сосложненнымиформамихронической венозной недостаточности. 2. 3. 4. 5. пациентов Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения Оценить степень воздействия предложенных методов терапии на Сравнить эффективность предложенных методов терапии в Разработать практические рекомендации по применению NOс осложненными формами хронической венозной пациентовпредложенными методами иих сочетанием. состояниемикроциркуляторных параметров втканях. зависимостиот формыистадии патологического процесса. терапии, лазеротерапии, системной фармакотерапии и их комбинации у недостаточности. 3.Научнаяновизнаисследования Предлагается исследование по оценке эффективности различных, консервативных методов лечения больных с осложненными формами ХВН, изучению возможности физических использование комбинаций вышеуказанных методик для достижения стойкой ремиссии заболевания и улучшения качества жизни факторов воздействия на патогенетические механизмы развития этих тяжелых инвалидизирующих состояний в качестве дополнения или альтернативы традиционному местному медикаментозному и/илихирургическому лечению. Планируется проведение сравнительного анализа различных методов консервативной терапии с точки зрения воздействия на нормализацию микроциркуляторных процессов, с последующей разработкой индивидуального алгоритма ведения больных с осложненными формами ХВН,использованиекомбинацийвышеуказанных методик. По материалам научно-практической конференции 4-5 декабря 2001г.«Ж)-терапия», в программу-минимум по перспективным исследованиям данного направления входит и проблема возможности комбинированиявоздействия экзогеннымоксидом азота сдругими методами лечения, в частности, лазеротерапией. Однако прямых аналогов предложенной теме по доступным источникам научно-медицинской литературы ипатентнойдокументации выявленонебыло.II. Особенности клиники и течения осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей в условиях современной комплексной терапии. применения консервативных Обоснование и перспективы лечения, оказывающих методов положительное воздействие на нормализацию микроциркуляторных процессов втканях (поисточникам научной литературы). 1. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей патофизиологические аспекты, современные подходы к классификации и лечению. 1.1. Медико-социальнаязначимостьпроблемы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей в настоящее время представляет важную социально-экономическую проблему для индустриально развитых стран как вследствие своей большой распространенности, так и в силу затрат на диагностику и лечение (79). Частота распространенности варикозной болезни, как наиболее частой причины ХВН, составляет 25-33% среди женщин и 10-20% среди мужчин, при этом больные с варикозным расширением вен нижних конечностей (ВРВНК)составляют 4% отчиславсехпациентовхирургического стационара и 10% отчисла больных с патологией магистральных сосудов. (18) Частота отечного синдрома и трофических нарушений (гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема), обусловленных осложненным течением ХВН, варьирует от3,0%до 11%.Венозные трофические язвы встречаются в 0,3% случаев среди взрослого населения европейских стран. Общая частота открытых изаживших венозныхязввенознойэтиологииравна 1%. (89,139). Несмотрянато,что за последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в развитии методов диагностики илечения венознойдисфункции, общий прогноз позаживлению венозных трофических язв насегодняшний день остается пессимистическим: только 50%из нихзаживают в течение ближайших4 месяцев,20% остается открытыми напротяжении2лет, 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15%. (159) Пациенты с данным осложнением испытывают значительный дискомфорт, снижающий качество жизни. 12,5% больных вследствие потери трудоспособности, вынуждены оставить привычнуюработу. (133) 1.2 Роль микроциркуляторных изменений в патофизиологии хронической венозной недостаточности. Формирование трофических расстройствиязвенныхосложнений. Этиология и патогенез ХВНК до настоящего времени полностью не раскрыты. В настоящее время можно считать доказанными следующие закономерностивенозногокровообращения: 1) 2) 3) давление в поверхностной и глубокой венозных системах при давление в глубоких венах при отсутствии мышечной нагрузки повышениедавленияприпробеВальсальвы передаетсяпримерно отсутствии мышечнойнагрузкиодинаковое (122,58); вышеинижефункционирующего клапананеразличается; одинаково как в бесклапанных венах, так и в венах с функционирующими клапанами,аразличиезаключается лишьв скоростипередачи; 4) сокращение икроножных мышц вызывает повышение венозного отделах конечностей, при этом в зоне давления в дистальных коммуникантных вен с клапанной недостаточностью в поверхностной венозной системе «систолическое давление» может достигать 180-200 мм рт ст. (89) В большинстве случаев развития ХВН речь идет о сочетании воздействия статического фактора, флебогилертензии и направленности кровотокавразличныефазымышечнойактивности. (89) Хроническую венозную недостаточность нижних конечностей (ХВНК) вызывают в основномдва заболевания- варикозноерасширениевеннижних конечностей (ВРВК) и постгромбофлебитический синдром нижних конечностей и таза (ПТФС), а также врожденные ангиодисплазии и повреждения вен.(95,20) В настоящее время многими авторами признаетсявлияниеследующих факторов на патогенетические механизмы развитияВРВНК: неустойчивость стенок вен, выражающаяся в истончении их мышечных и соединительнотканных элементов; расстройство иннервации с потерей тонуса и первичнойиливторичнойнедостаточностью клапановвен,а также повышениемвнутривенногодавления.(15,132,32) Повышение давления в поверхностных венах ведет к дальнейшему раскрытию физиологически неактивных артериовенозных прекаппилярных анастомозов, через которые происходит сброс артериальной крови в вены, что в свою очередь еще более повышает венозное давление.(58) Когда давление в венах голенейи стоп превышает артериальное,развивается стаз в артериолоах и каппилярах и переход жидкой части крови в ткани, кожу и подкожную клетчатку с последующим развитием трофических измененийв голеняхистопах.(90,119,118) В 95% случаев хроническую венозную хроническую непроходимость обуславливают острые тромбофлебиты. Они переходят в свою дальнейшую стадию развития,вызывая хроническую непроходимость магистральных вен с образованиемПТФС(50). ПриПТФСнаблюдается ряд особенностейпатогенеза игемодинамики. При возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной системы оттоккровиизпораженнойконечностигрубоизвращается- всямассакрови устремляется через перфорантные вены в обратном направлении в поверхностную венозную сеть. Стенки подкожных вен гипертрофируются, но сохраняют свою прямолинейностьи осуществляют компенсаторнуюроль по разгрузке конечности от венозной крови. Вследствие постоянного высокого давления начинается сегментарное варикозное расширение подкожной венозной сети с одновременным разрушением клапанного аппарата. Варикозно измененные подкожные вены теряют свою компенсаторную функцию, создают порочный круг и усугубляют ХВН нижнейконечности.(119,50) Таким образом, с точки зрения современной базисной теории, трофические нарушения при ХВН являются следствием клапанной недостаточностиразличных отделов венозногорусланижнихконечностей,в результатекоторойформируется инарастает флебогипертензия. Деструкция тканей является следствием целого каскада патологических изменений на молекулярном, клеточном, микроциркуляторном и тканевом уровнях.(91, 128) Основными доказанными патогенетическими механизмами нарушения трофикикожиприХВНявляются: 1. 2. 3. 4. 5. Лейкоцитарный захват (trapping) значительное возрастание Окклюзия сосудов микроциркуляторного русла вследствие Активация лейкоцитовиихпенетрациявокружающие ткани. Экстравазальная полимеризацияфибриногенаввидефибриновой Отек мягких тканей, следствием которого является увеличение количества лейкоцитов ввенах ивенулахпораженнойконечности.(165,167) сладжированияиобразованиямикротромбов. «манжетки»вокруг венозногоиартериального коленкапилляров. расстояния между капиллярами и ухудшение метаболических процессов. (92,34)(Рис.1) Итак, конечной мишенью патофизиологических расстройств при ХВН являютсяизменениявмикроциркуляторном русле. Ряднеинвазивных тестов (лазерная флоуметрия, измерение Тср02, интерстициального давления, капилляроскопия, микролимфография) подтверждают их наличие в той или иной степени выраженности. Изменения могут варьировать от извитости, дилятации капилляров в зоне гиперпигментации и липодерматосклероза до капиллярного микротромбоза и образования перикапиллярной фибриновой манжеты, что прекращщает процесс нормального питания клеток кожи и в финальнойстадииведеткформированиювенозных язв.(79Д59) 11 Изучение основных молекулярных клеточных механизмов формирования ХВН важно с точки зрения разработки патогенетически обоснованных программ профилактики и лечения этого патологического состояния.(89) 1.2.Классификация иклинические формыХВН. Клиническая картина ВРВНК различна и зависит от стадии заболевания. Выделяютдве стадии варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей: Стадию компенсации (А, Б) и стадию декомпенсации (без трофических нарушений, с трофическими нарушениями).(89) Выраженной хронической венознойнедостаточностью характеризуется фаза декомпенсации с развитием осложнений, или осложненные формы ХВННК. Быстро нарастают отеки, усиливается кожный зуд, на коже голени появляются трофические расстройства, выпадают волосы, развивается экзема, возникают язвы. Подкожная клетчатка индурируется, присоединяются тромбофлебиты, лимфангоиты, возникают кровотечения из лопнувшей вены, присоединяется слоновость с частыми рецидивами рожистого воспаления. Наиболее типичный симптомокомплекс ПТФС складывается из боли, отека, вторичного варикозного расширения подкожных вен на голени и бедре, пигментации и истощении кожных покровов, индурации подкожной клетчатки, дерматита иизъязвленийнаголени. Существуют разнообразные классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей. С позиций выраженности проявлений ХВН. Наиболее удобнаклассификацияWidnera. (Рис.2) Яблоков и соавт. Предлагают модифицированную классификацию ХВН с учетом случаев, когда имеются клинические проявления венозной дисфункции, но отсутствуют отек и трофические изменения кожи голени. (119) (Рис.3) 12 В настоящее время намеждународных симпозиумах и конференциях широко обсуждается новая классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей: система СЕ АР, впервые предложенная Американским венозным форумом (AVF) в 1994г. (89,153,25,162) Эта классификация учитывает клинические проявления, этиологию, локализацию поражения и патогенетические особенности заболевания. (Рис.4)Всеклассификации ХВН считаютраннимистадиями те,при которых имеются только субъективные и отсутствуют объективные проявления заболевания. Чем выше стадия, тем тяжелее проявления. Венозные язвы нижних конечностей относятся к поздним стадиям ХВН. Рисунок 1.Патогенез трофических нарушений при ХВН. Венозная гипертензия 1Г Флебостаз Trapping лейкоцитов Микротром бозы Активация эндотелиоцитов Повышение проницаемости гяпилляппк Окклюзия капилляров Активация лейкоцитов Формирование фибриновой манже гки Отек Венозная ишемия Синтез лейкотриенов Аноксия Увеличение расстояния между капиллярами Повреждение тканей свозникновением первичного аффекта 13 Рисунок2.КлассификацияWidmer(1978) I степень:Расширениеповерхностных веннижнихконечностей, corona phleboctatica. IIстепень: Гипер-илигипо11игментация кожи. III степень:Открытые илизажившие язвы нижних конечностей. Рисунок3. КлассификацияХВН (Яблоков Е.Г.) Степень ХВН 0 I Синдром Преходящий подкожных вен. Стойкий липодерматосклероз,экзема. «тяжелых» отек, ног, телеангиоэктазии, трансформация ретикулярный варикоз. варикозная Основныеклинические симптомы п ш отек,гиперпигментация, Индуративный целлюлтугрофическая язва,вторичная лимфедема. Рисунок4.КлассификацияСЕАР(1995) Л Класс 0: Отсутствие признаков ХВН при физикальном исследовании. Л Класс 1: Телеангиоэктазии исетчатый венозныйрисунок. Класс 2: Варикозные вены Л Класс 3: Отеки М Класс 4: Изменения кожи гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз .МКласс5:Кожныеизмененияизажившие венозныеязвы. МКласс6:Кожныеизмененияиоткрытые венозныеязвы. 14 .3. Терапия осложненныхформХВНсегодня. Современная флебология располагает обширными знаниямии опытом по проблемам лечения больных хроническими заболеваниями веннижних конечностей. Однако,сложность патогенеза, неудовлетворенные результаты как консервативного, так и оперативного методов лечения, повышенная наклонность кразличным тяжелым осложнениям непозволяют утверждать, что в тактическом и лечебном отношении все эти вопросы решены. (ПокровскийА.В.,1977) Основопологаюшим моментом в лечении осложненных форм ХВН является комплексный подход, этапность и правильный выбор лекарственного средства соответственно себя: системную стадии раневого процесса. эластическую Комплекс мероприятий полечению венозных трофических язввключает в фармакотерапию, местное лечение, компрессию,соблюдение лечебно-охранительного режима ифизиотерапиив различных сочетаниях. Этапность лечения предусматривает санацию и/или закрытиеязвы,послечего возможнохирургическое вмешательство.(21) На сегодняшнийдень можно считать аксиомойутверждение отом, что оптимальным способом лечения больных с ХВН являетсяхирургическая операция, направленнаяна удаление варикозноизмененныхподкожных вен и перевязку коммуникантных вен по методам ЛинтонаФельдера.(60,72,11,12) В настоящее время рядтехнических новшеств позволили повысить безопасность и уменьшить травматичность хирургических вмешательств: дооперационнаяразметка сиспользованием дуплексного сканирования (ДС), инвагинационный стриппинг, микрофлебоэктомия. (118,88) Широкое применение ДСвофлебологической практикепозволиловнедрить методики гемодинамической хирургии принципах ликвидация индивидуального вено-венозных (CHTVA, и OCRAM), базирующиеся на к каждому творческого подхода хирургическому вмешательству. (89,159,146) Основная задача при этом рефлюксов, кроссэктомия, лигирование перфорпантов)иудаление варикозно-расширенныхпритоков.Вряде случаев 15 при наличии показаний нет необходимости удаления поверхностной магистральной вены, можно ограничиться выполнением частичного стриппинга. (79) Вследствие широкого использования в медицине видеоэндохирургических технологий в качестве метода выбора для устанения вено-венозного сброса, а особенно при обширных трофических нарушенийкожииоткрытых язвах являетсявидеоэндоскопическаядесекция перфорантных вен. SEPS Subfascial Endosscopic Perforant Surgery) (127) Обычно SEPSвыполняетсяв комбинациисразличнымивмешательствами на подкожной венозной системе. Важно отметить, что использование эндоскопическихтехнологий позволяет осуществлять лечение тяжелых форм ХВНвусловиях хирургических стационаров«одногодня». Определенные проблемы возникают с пациентами, соматическое состояние которых не позволяют выполнить хирургическое вмешательство. В этой ситуации первоочередное значение приобретает флебосклерозирующееи компрессионноелечение.(91) По мнению B.C. Савельева и соавт. (2001) ключевое место в комплексном лечении XBBDHK занимает компрессионная терапия. Она показана при любой степени венозной недостаточности, независимо от ее причины.(89) Эффект механизмами: 1. компрессиямежмышечных венозных сплетений и перфорантных вен; (169,160) 2. уменьшениедиаметравены;(169) 3. повышениетканевогодавления; (160) 4. увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. (160, 126,126,125,161) Необходимо подчеркнуть, что 16 компрессионного лечения определяется следующими эластическая компрессия единственный метод лечения, к которому нет противопоказаний.(91) Рациональная комбинация бандажей из бинтов ограниченной растяжимости и лечебного компрессионного трикотажа в короткие сроки обеспечивает благоприятные флебогемодинамические условия для закрытия трофических язвипрепятствует ихрецидиву в последующем. Кроме того, компрессионное лечение следует использовать, как средствопослеоперационнойреабилитации. При лечении ряда форм ХВН достаточно эффективной методикой являетсясклеротерапия.(146,143) Склерооблитерация варикозных- и перфорантных вен в зоне нарушеннойтрофикипозволяет на длительный срокредуцировать венозную гипертензию и создать гемодинамически благоприятные условия, для надежного закрытияязвы. Введение современных слерозирующих препаратов (тромбовар и фибровейн, этоксисклерол) уменьшает тканевое давление, создает благоприятные условия»для улучшения микроциркуляции зоны язвенного дефекта; способствует быстрому очищению и заживлению язвы. При этом нивелируется рискразвитияинфильтратовинекрозовкожи.(5,16) Выбор того или иного варианта местного лечения определяется стадией раневого процесса, сопутствующими осложнениями (дерматит, целлюлит),индивидуальными особенностямипациента,.(9) Для местного лечения флебостатических трофических язв нижних конечностей пациентам назначаются биологически активные перевязочные средства: сорбционно-аппликационнаятерапия с биологически* активными сорбентами,ю гелевыми повязками с антимикробным, обезболивающим и. протеолитическим действием, используются биологически активные стимулирующие покрытия» со специфическим воздействием на процессы регенерации,эпитализации(колахит,дигипсон). (71) фаза раневого процесса (экссудация) Применяют лекарственные средства, способствующие лизису и отторжению некротических тканей, фибрина, фибрина (протеолитические ферменты, многокомпонентные мази нагидрофильнойоснове).Современнымальтернативным вариантомявляется 17 использование специальных раневых покрытий, создающих условия для аутолитического очищенияязв(альгинаты, гидрогелевые игидроколлоидные повязки,дренирующие сорбенты,коллагеновые пленки); II фаза раневого процесса (пролиферация)—для стимуляции роста грануляций используют мазевые препараты на гидрофильной основе, пенныеаэрозоли,салфеткисразличнымистимулирующими лекарственными средствами, гелевые имазевые повязки, синтетические и биодеградирующие раневые покрытия в виде гелей, губок (аллевин, альгинор, альгимаф, комбутек, биоколидр.) III фаза раневого процесса (эпитализация) высокоэффективны различные биологические пленки (аллокожа, ксенокожа, имплантация клеточных клонов и фибробластов). Часто используют 0,2% раствор куриозина, консервированные препараты дермы. (19) Рядом авторов на основании клинических, морфологических и иммуногистохимических иссследований было показано, что трансплантация криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантантов являетсяважным фактором для инициации репаративных процесов у пациентов с трофическими язвами (107). Другие исследователи рекомендуют аутодермопластику, как один из методов лечениятрофическихязв.(3) В последнее времяхорошо зарекомендовали себяновые отечественные препараты эплан в виде раствора и крема (группа лантаноидов), местный иммуностимулятор гепон ираневое покрытие «Воскопран», атакже раствор «Ацербин». (9) Разрабатываются различные схемы консервативных мероприятий, направленных накоррекцию венозного оттока и регенерацию трофических язв пораженнойконечностиу больных сХВН сэлементамикомпрессионной терапии, назначением препаратов фармакологического воздействия на 18 периферическоевенозное «сердце»:Гинкор-форт,озонированныерастворы с актовегином.(71,16) Медикаментозное предоперационной лечение и играет значительную роль в подготовке послеоперационной реабилитации пациентовстяжелыми формамиХВН(89). Для повышения тонуса вен используют анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, а также препараты нового поколения: детралекс, гинкор-форте, эндотелон, о которых будет подробнее сказано в соответствующем

IX. Выводы

1. Методы 1ЧО-терапии и лазеротерапии в сочетании с системной фармакотерапией эффективны в отношении коррекции микроциркуляторных расстройств и являются необходимыми компонентами комплекса лечебных мероприятий у больных с осложненными формами ХВННК.

2. В экспериментальных условиях на лабораторных животных при экспозиции трофического дефекта в экзогенном N0 отмечено повышение биологической активности макрофагов, а также улучшение кровообращения на уровне микроциркуляторного русла. Это подтвердило не только протеолитический и бактерицидный эффекты N0 - терапии, но и явилось обоснованием для использования ЭОА как метода, улучшающего микроперфузию в области трофического дефекта.

3. Применение 1ЧО-терапии и лазеротерапии в сочетании с системной фармакотерапией позволяет купировать отечно-болевой синдром более чем у 70% пациентов и способствует заживлению язвенного дефекта у 81-90,5% пациентов с осложненными формами ХВННК через 1 месяц от начала лечения.

4. Назначение пациентам с ХВННК курса лазеротерапии привело к достоверному снижению количества рецидивов трофических расстройств через 6 месяцев от начала терапии. (5,3%)

5. Комплексная терапия традиционными методами лечения и системной фармакотерапией в сочетании с физическими методами: N0-терапии и лазеротерапии, способствует улучшению гемореологии — снижению показателей вязкости крови, и улучшению микроциркуляторных параметров.

6. ГЧО-терапия и низкоинтенсивная внутривенная лазеротерапия хорошо переносилась всеми больными — побочных эффектов, связанных с течением раневого процесса и/или изменением общего состояния больных не отмечалось.

Практические рекомендации.

Полученные данные об эффективности комплексного лечения пациентов с осложненными формами ХВННК с использованием N0 -терапии и ВЛОК дали основание рекомендовать эти методы и их комбинацию в клинической практике.

Согласно общепринятой практике и собственному опыту N0 - терапию следует проводить аппаратом «Плазон» по схеме:

- экспозиция области раны в газовом потоке по 2-3 минуты ежедневно в течение 15 дней; (время экспозиции может быть увеличено в случае большого размера язвенного дефекта).

Рекомендуемая схема проведения ВЛОК при осложненных формах ХВННК: - ежедневно по 30 минут в течение 12-15 дней.

После заживления язвенного дефекта при изолированном поражении подкожных вен показано оперативное лечение - комбинированная флебэктомия с перевязкой коммуникантных вен голени.

Пациентам с посттромбофлебитическим синдромом показано противорецидивное лечение в виде повторного курса ВЛОК через 6 месяцев. Возможность использовать ВЛОК в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет избежать госпитализации и делает эту процедуру доступной для большинства пациентов.