Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Пути улучшения качества урологической помощи больным с острыми инфекциями мочевыводящих путей и почек на догоспитальном этапе

На правах рукописи

□□34734Э0

ЗАМЯТИНЫ СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ПОЧЕК НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.40 - Урология 14,00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

1 8 ;;>пV

003473490

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Комяков Борис Кириллович,

доктор медицинских наук Михайлов Сергей Михайлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Горелов Андрей Игоревич,

доктор медицинских наук профессор Могучая Ольга Владимировна.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Защита состоится 18 июня 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 13 мая 2009 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. К главным целям современной реформы здравоохранения, включая реализацию национального проекта «Здоровье», относится улучшение качества медицинской помощи (КМП) (B.C. Лучкевич, 2005, В.И. Стародубов, 2006; A.B. Шабров, 2006). На современном этапе развития отечественной медицины основное внимание уделяется повышению доступности и улучшению качества амбулаторно-поликлинической помощи населению. В связи с этим в Санкт-Петербурге в 2007 году принято Постановление правительства № 730 «О создании и развитии единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге».

Инфекции мочевыводящих путей и почек являются одними из самых распространенных урологических заболеваний во всем мире (Hooton Т.М, 1997, Ramakrishnan К et al. 2005). Частота встречаемости этих заболеваний в России очень высока, она составляет около 1000 случаев на 100 000 населения в год и неуклонно растет (О.Б. Лоран, 1999; H.A. Лопаткин и соавт., 2003). Ежегодно инфекции мочевыводящих путей являются причиной более 100 000 госпитализаций, преимущественно по поводу пиелонефрита. Согласно статистическим данным, в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом, а у каждой третьей женщины в течение жизни отмечается хотя бы один эпизод дизурии. Распространенность и социальная значимость этих заболеваний обусловливает интерес исследователей к совершенствованию и разработке методов улучшения их диагностики и лечения. Однако данные о состоянии КМП при остром пиелонефрите и цистите, полученные с применением современных информационных технологий, в литературе отсутствуют.

Одним из наиболее эффективных подходов к улучшению КМП считается повышение квалификации врачей, основанное на выявлении и устранении системных причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (В.Ю. Семенов, 2004; И.В. Поляков, 2007). Проявлением недостаточной врачебной квалификации являются врачебные ошибки (ВО), в основе которых лежит неполноценность специальных знаний, неумение логически мыслить и применять имеющиеся и новые знания в практической работе. ВО, допускаемые при оказании помощи больному, оказывают негативное влияние на состояние КМП (С.М. Михайлов, 2004, М.А. Карачевцева, 2005). Это дает основание полагать, что

методы экспертизы КМП, предназначенные для исследования процесса оказания медицинской помощи, регистрации ВО и их негативных следствий, могут применяться для анализа квалификации урологов амбулаторно-полшотинических учреждений. Из многочисленных методов исследования КМП, наиболее полную характеристику ВО, необходимую для их последующего устранения и предупреждения, позволяет получить автоматизированная технология экспертизы (АТЭ). Данное утверждение основано на указаниях о соответствии этого метода оценки медицинской деятельности современным требованиям к информационным технологиям, а также о возможности воспроизведения экспертного процесса (В.Ф. Чавпецов, 1996, 2007, С.М. Михайлов, 1998, 2004). Однако возможности применения автоматизированной технологии экспертизы для оценки состояния КМП при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек, для повышения врачебной квалификации урологов и для анализа ее динамики в процессе их профессиональной подготовки не изучались.

Цель исследования

Улучшить качество урологической помощи при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек на догоспитальном этапе.

Задачи исследования

1. Оценить качество урологической помощи при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ).

2. Установить структуру типичных врачебных ошибок при острых циститах и пиелонефритах.

3. Обосновать способы повышения квалификации врачей-урологов.

4. Изучить возможность применения автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, как метода активного повышения квалификации врачей для оказания ими помощи надлежащего качества больным с острыми инфекциями мочевыводящих путей и почек.

5. Разработать и внедрить в систему преподавания новый метод активного обучения врачей-урологов.

6. Оценить эффективность применения нового метода повышения квалификации врачей-урологов.

Научная новизна

Впервые определено состояние КМП и структура типичных ВО при острых инфекциях мочевыводягцих путей и Почек в городских поликлиниках. Изучено влияние ВО на компонента КМП.

Впервые, с учетом типичных врачебных ошибок, разработаны рекомендации по улучшению качества урологической помощи больным с острым циститом и пиелонефритом в амбулаторно-поликлинических условиях.

Впервые автоматизированная технология экспертизы применена для разработки метода повышения квалификации врачей-урологов. Оценено влияние активных методов повышения квалификации врачей-урологов амбулаторного звена на состояние качества урологической помощи.

Практическая значимость

Обоснована методика применения автоматизированной технологии экспертизы для оценки качества урологической помощи при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Разработаны временные индикаторы КМП при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек, которые могут применяться для контроля его состояния. Результаты оценки состояния урологической помощи применены для создания метода активного повышения квалификации врачей-урологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Автоматизированная технология экспертизы позволяет анализировать КМП больным с острыми инфекциями мочевыводящих путей и почек.

2. КМП при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек является, в настоящее время, фактором, негативно влияющим на прогноз развития заболеваний, трудоспособность и качество жизни пациентов.

3. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи больным с острым циститом и пиелонефритом преобладают ВО, связанные со сбором информации о заболевании пациента и его лечении. Имеющиеся ресурсы амбулаторно-поликлинических учреждений используются не оптимально.

4. Традиционные методы обучения врачей оказанию медицинской помощи при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек не обеспечивают должного КМП при этих заболеваниях.

5. Решение сценарных ситуационных задач по оказанию поликлинической помощи больным с острым циститом и пиелонефритом с применением автоматизированной технологии экспертизы КМП является методом активного обучения урологов и может использоваться для оценки эффективности учебного процесса.

6. В программах обучения врачей в клинической ординатуре по урологии должны быть предусмотрены разделы, посвященные современным подходам к системному улучшению КМП.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в процесс преподавания урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке клинических ординаторов, при усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедрах урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова и СПб МАЛО.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на расширенном заседании ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова, посвященного созданию и развитию системы управления качеством образовательного и учебного процессов (СПб, 2008); I съезде ассоциаций урологов Белоруссии (Минск, 2008); Пленуме правления Российского общества урологов (СПб, 2008); 3-й межрегиональной научно-практической конференции: доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии. (СПб, 2008); научно-практической конференции сотрудников и студентов СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Мечниковские чтсния-2009» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2009).

Публикации

Г1о теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, 4 формулами и содержит 16 таблиц. Указатель литературы включает 141 работу отечественных и 44 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положены результаты экспертизы качества урологической помощи 140 больным с острым циститом и пиелонефритом. Все пациенты наблюдались и лечились в поликлиниках одного из административных районов Санкт-Петербурга в период с 01.12.2006 по 01.06.2007 г. Для проведения экспертизы КМП в выборку были включены все доступные амбулаторные карты пациентов с указанными диагнозами. Общий объем выборки составил 140 случаев оказания урологической помощи: острый цистит - 91 амбулаторная карта и острый пиелонефрит - 49 амбулаторных карт. В соответствии с методическими рекомендациями «Порядок организации экспертизы КМП с применением АТЭ и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния КМП» (М.А. Карачевцева с соавт., 2004), имеющихся материалов достаточно для сравнительной оценки состояния КМП в поликлиниках при данных заболеваниях и их ранжирования для определения очередности в проведении мероприятий по улучшению КМП. Амбулаторных карт женщин было 130 (92,9%), мужчин 10 (7,1%). Средний возраст больных составил 42,2 ± 4,2 года.

Метаэкспертизе, т. е. повторной экспертизе того же случая оказания медицинской помощи, с использованием того же метода, но с привлечением другого эксперта, подвергалось 50% амбулаторных карт. Таким образом, в общий экспертный массив вошло 210 случаев.

Исследование качества урологической помощи проводилось с использованием АТЭ КМП. Данная система зарегистрирована в РосАПО (свидетельство № 960494 от 21.11.1996 г.) и имеет свидетельство МЗ РФ № 008 от 08.04.1999 г. о разрешении применения в учреждениях здравоохранения РФ. Кроме того, согласно «Методическим рекомендациям о порядке проведения экспертизы КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга», утвержденными распоряжением комитета по здравоохранению СПб №507, АТЭ рекомендована для проведения экспертизы в системе ОМС города.

Особенностью АТЭ является возможность воспроизведения и сопоставления содержания экспертных протоколов, что важно для согласования мнений о ВО и их негативного влияния на компоненты КМП, включая медицинские технологии, риск для пациентов и оптимальность использования имеющихся ресурсов (В.Ф. Чавпецов и соавт., 2007).

Математический анализ информации по результатам экспертизы КМП проводился методами вариационной статистики и модифицированными методами статистического управления процессами с использованием программы Microsoft Access ™ версии 7 на базе ПЭВМ Pentium IV.

На основании полученных результатов была обоснована необходимость повышения квалификации врачей. По современным представлениям, для этого наиболее перспективным является внедрение в учебный процесс методов активного обучения с использованием информационных технологий. Для создания нового метода обучения, позволяющего эффективно повышать квалификацию урологов, и минимизировать случаи ненадлежащего КМП, была разработана модель системы управления качеством учебного процесса клинических ординаторов кафедр урологии.

Практическая апробация разработанной модели, обоснование преимущества применения нового метода обучения врачей оказанию медицинской помощи надлежащего качества, проводились во время специально организованных в 2007-2008 году циклов обучения клинических ординаторов кафедр урологии. Эффективность системы управления качеством учебного процесса определялась по результатам решения 10 ситуационных задач при сопоставлении их с эталонными протоколами для каждого из 36 клинических ординаторов 1-ого и 2- ого годов обучения. Кроме того, проводилось сравнение эффективности курсов продолжительностью 12 и 36 часов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние качества медицинской помощи при острых инфекциях мочевыводящпх путей и почек

Результаты экспертизы показали, что КМП как при остром цистите, так и при остром пиелонефрите в 5 исследованных поликлиниках в подавляющем большинстве случаев было ненадлежащим. Случаи с риском ухудшения состояния пациентов, в среднем, составили 33,6% (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика качества медицинской помощи при остром цистите и остром

пиелонефрите в поликлиниках (частота в %)

Нозологическая форма Надлежащее КМП Классы ненадлежащего КМП

I1 II2 IV3

О. цистит 7,6 9,8 46,2 36,4

О. пиелонефрит 8,6 14,1 , 46,5 30,8

В среднем 8,1 11,9 46,4 33,6

'I - наличие ВО с негативными следствиями для процесса и оценки оказания медицинской помощи, оценка потребности в ресурсах здравоохранения (случаи с замечаниями формального характера),

2И - наличие ВО с негативными следствиями для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и ОМС;

3Ш и IV классы - наличие ВО с негативными следствиями для состояния пациентов (при отсутствии и наличии негативных следствий для ресурсов соответственно)

Ни в одной из 5 поликлиник не было выявлено случаев, когда ВО привели или, с высокой степенью вероятности, могли привести к V-VI классам ненадлежащего КМП (т.е. случаями с врачебными ошибками, оказавшими негативное влияние в виде риска преждевременной смерти или утраты трудоспособности). В целом, результаты экспертизы подтвердили гипотезу о том, что КМП при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек имеет резервы для улучшения.

Для реализации мероприятий по улучшению качества урологической помощи в поликлиниках исследованного района важно было выделить те поликлиники, где работы по устранению причин ненадлежащего КМП при данных заболеваниях следует проводить в первую очередь. Для решения этой задачи КМП в разных

поликлиниках было разделено по нозологическим формам и классам ненадлежащего КМП (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика КМП при остром цистите и остром пиелонефрите в пяти поликлиниках, (частота в %)

Поликлиники Надлежащее КМП Классы ненадлежащего КМП

I II IV

оц ОП оц ОП ОЦ ОП ОЦ ОП

А 8,4 0 8,3 20,0 41,6 50,0 41,7 30,0

Б 14,3 18,1 21,4 9,1 28,6 45,5 35,7 27,3

В 4,8 8,4 9,5 16,7 47,6 41,6 33,3,

Г 0,0 7,7 0,0 0,0 58,3 53,8 41,7 38,5

Д 10,0 8,3 10,0 25,0 55,0 41,7 25,0 25,0

В среднем 7,5 8,5 9,8 14,2 46,2 46,5 36,5 30,8

Результаты анализа показали, что в каждой из поликлиник, как при остром цистите, так и при остром пиелонефрите преобладали Н-й. и IV-й классы ненадлежащего КМП. Очевидно, что в первую очередь мероприятия по повышению качества урологической помощи нужно проводить в тех поликлиниках, в которых преобладали случаи IV класса ненадлежащего КМП, так как в них повышен риск неблагоприятного влияния на состояние пациентов.

Для того, чтобы достоверно говорить о том, врачи какой поликлиники оказываю медицинскую помощь «лучше», была применена процедура нормирования учреждений (рис.1, рис.2). Для расчета нормированных показателей рассчитывался показатель а, который был тем больше, чем больше было выявлено ВО. Если рассчитанные показатели укладываются в принятый диапазон в ±3с, то можно говорить об отсутствии достоверной разницы в качестве оказываемой медицинской помощи врачами АПУ. Показатели суммы нормированных значений которых выходят за верхнюю контрольную границу - хуже системных. Показатели суммы нормированных значений, которых выходят за нижнюю контрольную границу - лучше системных.

А Б В Г Д

Рис. 1. Интегрированные показатели качества медицинской помощи при остром цистите в поликлиниках района

а б в г д

Рис.2. Интегрированные показатели качества медицинской помощи при остром пиелонефрите в поликлиниках района В целом, результаты анализа нормирования показали, что КМП во всех учреждениях является ненадлежащим. Однако, если при остром цистите не удалось выделить поликлинику, на работу врачей которой нужно обратить внимание в первую очередь, то по-другому сложилась ситуация при анализе КМП при . пиелонефрите. Качество работы врачей поликлиник «А», «Б» и «В» существенно не различается. В то же время в поликлинике «Г» состояние КМП хуже, а в поликлинике «Д» лучше, чем в остальных. Для определения причин этих отклонений был проведен анализа структуры врачебных ошибок и их негативных следствий (Табл. 4).

Таблица 4

Структура врачебных ошибок при оказании помощи пациентам с острым циститом и острым пиелонефритом в пяти поликлиниках, (частота в %)

Ошибки сбора Ошибки Ошибки Ошибки

информации о постановки лечения преемственности

Поликлиники пациенте диагноза

оц ОП оц ОП оц ОП ОЦ ОП

А 66 52 17 16 14 20 3 12

Б 58 59 34 14 8 18 0 9

В "64 58 19 11 11 25 6 6

Г 72 54 15 11 10 29 3 6

Д 64 68 15 8 15 16 6 8

В среднем 64,8 58,2 20,0 12,0 11,6 21,6 3,6 8,2

Анализ врачебных ошибок показал, что в их структуре (как при цистите, так и при пиелонефрите) преобладали ошибки сбора информации - 64,8% и 58,2%, соответственно. Ошибки диагноза при цистите составили 20,0%, при пиелонефрите - 12,0%. Ошибки лечения при цистите составили 11,6%, при пиелонефрите - 21,6 %. На долю ошибок преемственности пришлось 3,6% и 8,2% соответственно.

По заключению экспертов, ошибки сбора информации в большинстве случаев (45%) заключались в недостаточно полном описании жалоб и особенностей течения заболевания, что затрудняло оценку установленного диагноза. Значительная часть ошибок сбора информации (34%) была связана с ошибками лабораторного обследования пациентов (отсутствие необходимых анализов или, наоборот, необоснованное назначение ненужных анализов). Среди ошибок инструментальной диагностики преобладали необоснованное выполнение ультразвукового исследования и отсутствие рентгенологического обследования. Это затрудняло экспертную оценку правильности установленного диагноза и приводило к перерасходу ресурсов здравоохранения.

Ошибки на этапе постановки диагноза были в 93% случаев связаны с незнанием классификации и неверной формулировкой диагноза. Острый неосложненный цистит диагностировался при наличии осложненного

рецидивирующего или хронического цистита, острого пиелонефрита, что в большинстве случаев приводило к неверной терапии заболевания.

При оценке лечения, более чем 20% ошибок, по мнению экспертов, заключались в преждевременной отмене антибактериальной терапии, что могло привести или привело к ухудшению состояния пациентов и/или к развитию осложнений. Большое количество замечаний касалось избыточного применения лекарственных средств. Особое внимание эксперты обратили на то, что в половине случаев врачи поликлиник назначают антибактериальные препараты, резистентность к которым превышает 16-20% в данном регионе. То есть, в значительном числе случаев лечение было не только неэффективным, но и приводило к перерасходу ресурсов медицинского учреждения и/или пациентов.

Ошибки этапа преемственности, главным образом, были связаны с отсутствием рекомендаций по активному наблюдению за больным с острым пиелонефритом в амбулаторно-поликлинических условиях, что могло отрицательно сказаться на течении заболевания и качестве жизни пациентов.

На основе анализа типичных и наиболее значимых врачебных ошибок были разработаны временные индикаторы качества урологической помощи. Разработка временных индикаторов КМП осуществляется для возможности оперативного контроля за устранением типичных и наиболее значимых врачебных ошибок; оценки эффективности реализованных управленческих решений по улучшению КМП; с целью принятия оперативных решений по корректировке проводимых мероприятий по улучшению КМП и прогнозирования динамики показателей КМП.

Модель системы управления качеством учебного процесса

С целью создания нового метода активного обучения, позволяющего эффективно повышать квалификацию урологов, а, значит, минимизировать случаи ненадлежащего КМП, была разработана модель системы управления качеством учебного процесса клинических ординаторов кафедр урологии. При моделировании системы управления качеством учебного процесса (рис.3) выделено две подсистемы: 1. модель организационной системы управления качеством учебного процесса (А); 2. модель системы управляющего воздействия на качество учебного процесса (Б).

Целью первой подсистемы (А) определена разработка нового метода обучения и подготовка условий для его применения в учебном процессе. Целью второй подсистемы (Б) определена минимизация числа случаев медицинской помощи ненадлежащего качества при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек при оказании помощи врачами, завершившими обучение в клинической ординатуре по урологии с использованием разработанного метода.

Выходом из первой подсистемы является разработанный новый метод обучения. С учетом установленной цели, моделирование организационной системы управления качеством учебного процесса при обучении клинических ординаторов кафедр урологии проводилось по двум направлениям. Во-первых, выделение структуры процессов, необходимых для достижения цели системы (элемент А1). И, во-вторых, формирование структурного подразделения, способного планировать, организовывать, контролировать и реализовывать эти процессы (элемент А2).

Структура процессов (элемент А1) состоит из 2 элементов: работы, необходимые для разработки метода активного обучения клинических ординаторов оказанию медицинской помощи надлежащего качества при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек (А1.1) и группы действий по обеспечению условий для внедрения в практику учебного процесса нового метода активного обучения (А1.2). Для решения первой задачи в маршрутную технологию входит 9 работ, для решения второй - 7 работ.

В организационной структуре (элемент А2) для реализации процессов обеих групп выделено три подразделения: управляющая подсистема (орган, субъект управления) - А2.1, состоящая из руководителя кафедры и составителей сборника ситуационных задач и осуществляющая функции управления (АЗ) в подсистеме (планирование, организацию, мотивацию и контроль процессов); управляемая подсистема (или объект управления) - А2.3, состоящая из клинических ординаторов; промежуточное место занимает организатор нового учебного процесса (А2.2),

При разработке метода обучения использованы сборники сценарных , ситуационных задач, что является наиболее эффективным способом выявления пробелов в квалификации врачей и их целенаправленного устранения.

Рис.3. Модель системы управления качеством учебного процесса.

Условные обозначения: Б4 - командная информация; Б5 - информация состояния; Бб - обратная связь

Модель системы управляющего воздействия на качество учебного процесса (подсистема Б). В качестве метода сбора информации о состояниях объекта использовано решение ситуационных задач с применением АТЭ КМП. Критериями достижения цели представляемой подсистемы являются фактические данные, указывающие на степень соответствия фактического результата применения нового метода обучения требуемому для оказания медицинской помощи надлежащего качества при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек по завершении обучения врачей в клинической ординатуре по урологии

Алгоритм действий субъекта (Б1), включая работы организатора учебного процесса) для достижения им цели состоит из 7 работ, определяющих наличие (отсутствие) контура управления в подсистеме Б (организация первого решения сборника ситуационных задач с применением АТЭ КМП во время учебного процесса, статистическая обработка результатов первого решения сборника ситуационных задач с применением программных средств АТЭ для сравнения протоколов ординаторов с эталонными протоколами и др.).

Модель объекта (Б7) создана на основе формирования требований к клиническим ординаторам, обучающимся оказанию медицинской помощи надлежащего качества при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек, включая высокую мотивацию к освоению нового метода обучения, снижающего вероятность ВО при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек, выявление и регистрация, введенных в сценарии задач по острым инфекциям мочевыводящих путей и почек ВО при использовании АТЭ, правильное логическое обоснование своего мнения о негативных следствиях ВО, введенных составителями ситуационные задачи и др.

Командную информацию (Б4) составляют: разъяснения значения решения проблемы улучшения КМП при реализации национального проекта «Здоровье»; лекции и практические занятия, предназначенные обучению понятийному аппарату и программным средствам АТЭ КМП для решения ситуационных задач; указание на решение задач до проведения урологического семинара; указание на решение ситуационных задач после проведения урологического семинара, направленного на разъяснения допущенных обучающимися типичных врачебных ошибок.

Методом сбора информации о состояниях объекта является решение ситуационных задач с применением АТЭ КМП. В структуру информации состояния (Б5), которую собирает и передает субъекту организатор учебного процесса, входят: данные о мотивации обучающихся к участию в решении проблем КМП в учебном цикле до и после завершения цикла обучения; данные об усвоении понятийного аппарата и программных средств АТЭ КМП; данные о результатах решения ситуационных задач до и после семинара по урологии и др. Информация состояния объекта после урологического семинара служит для определения отличий реального объекта от его модели, которые используются для формирования обратной связи (Б6). Она же является выходом из подсистемы Б, по данным которой оценивается степень достижения цели ее функционирования или эффективность функционирования данной системы. Для каждого клинического ординатора и их групп устанавливается процент совпадения с мнением составителей о ВО и их негативных следствиях. Цель считается достигнутой при степени совпадения мнений, равной 75% и выше.

Результаты применения нового метода активного обучения врачей

Новый метод активного обучения клинических ординаторов был впервые апробирован на кафедре урологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова в октябре-ноябре 2007 года в ходе 12 часового цикла обучения, который был дополнительно включен в учебный план кафедры. Указанный цикл включал 3 лекции, посвященные вопросам КМП и АТЭ; 2 практических занятия с использованием АТЭ КМП и сборника ситуационных задач по урологии; семинар по теме «Диагностика и лечение острого цистита и острого пиелонефрита с учетом типичных ошибок допущенных обучающимися в ходе решения задач». Контрольное тестирование с использование сборника ситуационных задач и АТЭ проводилось в начале цикла и после его завершения. Всего апробацию прошло 19 клинических ординаторов кафедр урологии. 10 из них заканчивали первый год обучения, 9 - второй год обучения.

Расчет количественных показателей правильности выявления и обоснования ВО при решении обучающимся ситуационных задач, составленных преподавателями, производился по следующим формулам:

1. Правильность выявления ВО (X), на каждом из этапов врачебного процесса, рассчитывается по формуле:

,где п - число правильно выявленных ошибок; р - число лишних (дополнительно внесенных) ошибок; к - общее число ошибок, заложенных в ситуационную задачу.

2. Правильность обоснования ВО (У) рассчитывается по формуле: у= --

,где т - число правильных суждении, т.е. суждении совпавших с мнением преподавателя; 1 - число лишних (ошибочно внесенных) суждений; в - общее число суждений, о негативных следствиях, заложенных в ситуационную задачу.

К удовлетворительным результатам относились те, при которых значения X и У были 0,75 и выше, т.е., при совпадении мнений обучающегося и преподавателя не менее, чем в 75% случаев. Отрицательные значения означали, что тестируемый не только не выявлял заложенные в задачи ВО, но и регистрировал несуществующие ошибки. Результаты решения ситуационных задач но острому циститу и пиелонефриту представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты оценки знаний основ диагностики и лечения острого цистита и пиелонефрита до и после проведения 12-часового цикла

Результаты оценки знаний Показатель Показатель

Среднее значение но каждому из этапов правильности правильности

- врачебного процесса* выявления обоснования

А Б С д ВО ВО

I год обучения оц До -0,14 0,09 -0,28 0,17 -0,04 0,05

ОП -0,03 0,13 -0,15 0,17 0,03 0,05

оц После 0,31 0,52 0,26 0,72 0,45 0,14

ОП 0,23 0,37 0,32 0,40 0,33 0,13

II год обучения оц До -0,06 0,23 -0,06 0,18 0,07 0,11

ОП -0,02 0,20 0,13 0,06 0,09 0,08

оц После 0,36 0,58 0,34 0,66 0,48 0,18

ОП 0,30 0,56 0,35 0,47 0,42 0,14

* - А - этап сбора информации, Б - этап постановки диагноза, С - этап лечения, Д - этап преемственности

Согласно представленным данным, у всех клинических ординаторов имелись значительные пробелы в знаниях и профессиональной логике. При сопоставлении протоколов, составленных клиническими ординаторами, с эталонными протоколами, выявлено, что недостатки теоретических знаний существуют на всех этапах врачебного процесса, а существенной разницы в знаниях и клиническом мышлении между клиническими ординаторами I и II годов обучения нет. В целом, можно было говорить о низкой профессиональной квалификации слушателей. Проведенное тестирование позволило выявить конкретные пробелы в знаниях каждого ординатора, что было использовано при проведении семинарских занятий.

Тестирование, выполненное после проведения семинара, выявило достоверное повышение квалификации ординаторов. Совпадение мнений ординаторов и преподавателей о ВО увеличилось с -0,04 до 0,48 (Р<0.001), т.е. достигло 48%.

Частота совпадений мнений ординаторов и преподавателей о негативных следствиях ВО как при остром цистите, так и при остром пиелонефрите также повысилась, в среднем более чем в 2 раза, однако оставалось на недопустимо низком уровне (13-18%). Говорить о повышении квалификации урологов в подобном случае преждевременно. Таким образом, эффективность 12-часовых дневных семинаров, структура которых определялась с учетом пробелов врачебной квалификации, была недостаточна.

Для устранения недостатков, выявленных в ходе апробации метода, программа цикла была расширена до 36 часов. В нее были включены: 4 лекции, посвященные вопросам КМП и АТЭ КМП; 3 практических занятия с использованием АТЭ КМП и сборника ситуационных задач по урологии; семинар по теме «Диагностика и лечение острого цистита и острого пиелонефрита»; контрольное тестирование с использованием сборника ситуационных задач и АТЭ КМП. 36 часовой цикл обучения прошло 17 других клинических ординаторов кафедр урологии.

Существенных различий в базовом уровне знаний, клиническом мышлении и в структуре типичных ошибок между ординаторами, проходившими 12 и 36

часовые циклы обучения по теме «Острый цистит и острый пиелонефрит» получено не было.

Изменения, внесенные в программу привели к значительному улучшению итоговых показателей. При остром цистите совпадение мнений ординаторов и преподавателей о врачебных ошибках при решении контрольных ситуационных задач составило в среднем 0,68 (68%), а об их негативных следствиях 0,54 (54%). Результаты правильности решения задач по острому пиелонефриту тоже значительно улучшились по сравнению с результатами, полученными после двухдневного цикла. Совпадение мнений ординаторов и преподавателей о врачебных ошибках составило в среднем 0,68 (68%). Совпадение мнений о негативных следствиях ВО составило 0,61 (61%) (таблица 6).

Таблица 6

Результаты оценки знаний основ диагностики и лечения острого цистита и пиелонефрита до и после проведения 36-часового цикла

Результаты оценки знаний Показатель Показатель

Среднее значение по каждому из этапов правильности правильности

врачебного процесса* выявления обоснования

А Б С Д во во

оц -0,17 0,22 -0,30 0,17 -0,02 0,06

1год оп До -0,07 0,16 -0,18 0,10 0,00 . 0,04

обучения оц 0,58 0,73 0,53 0,85 0,67 0,55

оп После 0,51 0,76 0,67 0,86 0,70 0,65

оц -0,51 0,13 "^ол?1 0,23 -0,08 0,09

II год оп До 0,03 0,17 0,00 0,14 0,08 0,06

обучения оц 0,57 0,72 0,63 0,88 0,70 0,53

оп После 0,46 0,63 0,64 0,88 0,65 0,56

*- А - этап сбора информации, Б - этап постановки диагноза, С - этап лечения, Д - этап преемственности

Полученные результаты доказали, что новый метод активного обучения основанный на решении сценарных ситуационных задач с применением АТЭ КМП, правильность решения которых оценивается при сопоставлении протоколов слушателя и преподавателей, способствует развитию и формированию врачебного мышления, преобразованию пассивных знаний в

активные, лучшему усвоению новых знаний и применению их на практике. Поскольку автоматизированная технология экспертизы КМП используется вне зависимости от клинической специальности, предложенная методология обучения может применяться в рамках существующих про1рамм и учебных планов, на основе сборников ситуационных задач, разработанных специалистами различных клинических кафедр, параллельно с традиционными формами обучения. Кроме того, с помощью программных средств АТЭ (процедура нормирования), существует возможность выделения из группы обучающихся слушателей, которые лучше выявляют неверные действия (бездействия) врачей, и, скорее всего, будут допускать меньше ВО в практической деятельности.

Выводы

1. Качество медицинской помощи при циститах и пиелонефритах в амбулаторно-поликлинических учреждениях в большинстве случаев оказалось ненадлежащим. Частота случаев с риском ухудшения состояния пациента составила 33,6%.

2. В структуре врачебных ошибок при острых инфекциях мочевыводящих путей и почек преобладают ошибки диагностики (61,5%), затем следуют ошибки лечения (16,6%), постановки диагноза (16%) и преемственности (5,9%).

3. Использование автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в составе метода активного обучения клинических ординаторов на кафедрах урологии позволяет достоверно повысить квалификацию врачей-урологов. При этом возможность архивировать и воспроизводить экспертные протоколы для сопоставления мнений преподавателей и обучающихся, позволяет отслеживать динамику усвоения знаний по специальности и своевременно корректировать программу их подготовки.

4. Разработанный и внедренный в практику новый метод активного обучения повышает качество учебного процесса, что подтверждается увеличением доли совпадения мнений преподавателей и ординаторов на этапах врачебного процесса при решении ситуационных задач.

5. Правила и принципы разработки и применения сборников ситуационных задач, созданные в процессе исследования качества урологической помощи при остром цистите и пиелонефрите, могут использоваться для составления сборников, предназначенных для оценки и повышения квалификации врачей разных специальностей, в том числе и во время их аттестации.

6. Возможность применения методов статистического управления качеством процессов (нормирование) для анализа результатов решения ситуационных задач позволяют ранжировать врачей по уровню их квалификации и с высокой степенью вероятности прогнозировать качество их практической работы.

Практические рекомендации.

1. Предложенные временные индикаторы качества урологической помощи следует применять для возможности выявления, оперативного контроля и устранения типичных и наиболее значимых врачебных ошибок.

2. Для улучшения качества оказываемой медицинской помощи целесообразно разработать и внедрить формуляр медикаментов применяемых для лечения неосложнепных форм инфекции мочевыводящих путей и почек, с учетом резистентности типичной для Санкт-Петербурга микрофлоры к антибактериальным препаратам.

3. Разработка медико-экономических стандартов для групп пациентов с инфекциями мочевыводящих путей и почек, требует расчета частоты и кратности лабораторных и инструментальных методов исследования с учетом данных о количестве типичных ошибок, полученных по результатам экспертизы качества медицинской помощи на догоспитальном этапе.

4. В программы обучения врачей в клинической ординатуре по урологии следует ввести разделы, посвященные современным представлениям и подходам к улучшению качества медицинской помощи.

5. С целью повышения квалификации врачей целесообразно рекомендовать широкое использование разработанного метода обучения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Замятин С.А. Новый подход к дифференцированному повышению квалификации урологов. Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета Сиб ГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов.-Томск.-18-19 сентября 2008.-С.60-62

2. Замятин С.А., Новиков А.И., Елисеенко А.Г. Анализ состояния качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга. Сборник трудов. 1-й съезд Белорусской ассоциации урологов.-Минск.-9-Ю октября 2008.-С.227-228

3. Замятин С.А. Организация подготовки врачей-урологов с использованием активных методов обучения и автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи. Сборник трудов. 1-й съезд Белорусской ассоциации урологов.-Минск.-9-10 октября 2008.-С.229-230

4. Комяков К.Б., ■ Новиков А.И., Замятнин С.А., Чавпецов В.Ф., Трегубова Е.С., Елисеенко А.Г. Организация активного обучения клинических ординаторов кафедры урологии на основе сценарных ситуационных задач. Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова №2 (9), 2008, с. 157-159

5. Замятин С.А. Качество амбулаторно-поликдинической помощи больным с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей. Материалы пленума российского общества урологов. - СПб. -29-31 октября 2008, с. 46-47

6. Комяков Б.К., Замятнин С.А., Ялфимов И.С. Результаты экспертизы КМП при острых ИМП в АПУ Санкт-Петербурга Материалы 3-й межрегиональной научно-практической конференции.-СПб., -5 декабря 2008, с.36-38

7. Комяков Б.К., Новиков А.И., Замятин С.А. Новый метод активного обучения врачей-урологов амбулаторно-поликлинического звена. Материалы пленума российского общества урологов. - СПб. -29-31 октября 2008, с. 59-60

9. Комяков Б.К., Замятнин С.А., Ялфимов И.С. Обоснование нового подхода к организации и оценке результатов обучения в клинической ординатуре. Труды 3-й Всерос. науч.-практ. конф. "Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения". СПб.: Изд-во Политехи, ун-та, 2008. С.155-157.

10. Новиков А.И., Замятин С.А., Ялфимов И.С., Гоплачев А. Предпосылки и перспективы улучшения качества медицинской помощи урологическим больным. Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение часть 1.2009. №1(25). С.146.

Список сокращений и условных обозначений:

КМП - качество медицинской помощи ИМП - инфекции мочевыводящих пугей ВО - врачебные ошибки ОЦ - острый цистит ОП - острый пиелонефрит

АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения

Формат 60x84/16 Заказ № 429

Подписано в печать 12.05.09

Объем 1 п.л. Тираж юо экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6