Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные аспекты урологической помощи населению и обоснование мероприятий по ее совершенствованию

На правах рукописи

ШАРАФУТДИНОВ МАРАТ АМИРОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004 /Vх

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете и ГОУ ВГТО «Российский государственный медицинский университет Министерства ¡дравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель'

Доктор медицинских наук, профессор Нестеренко Елена Ивановна

Официальные оппоненш

Доктор медицинских наук, профессор Чумаков Борис Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Подлужная Мария Яковлевна

Ведущая организация Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

совета Д 208 072 06 в 1 ОУ ВПО «Российский госутарст венный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу 117997, Москва, у т Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский юсу дарственный медицинский универсшег Министерства здравоохранения Российской Федерации» ("Москва, ул Островитянова, 1)

Защита состоится «

Автореферат раюслан

Ученый секретарь

Диссертционного совета

докюр медицинских наук, профессор

Нестеренко Е И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Развившийся в течение последнего десятилетия в стране социально-экономический кризис привел к негативным сдвигам в состоянии здоровья населения страны, чю затрагивает все его составляющие как медико-демографические процессы, так и заболеваемость населения (Щепин О П , Тищук V А . 2001) В настоящее время увеличивается число больных с хроническими заболеваниями, растет показатель инвалидности С 1992 по 2002 год заболеваемость населения болезнями мочеполовой системы в Российской Федерации возросла в 1,8 раза (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2003) В структуре т-болеваемости, по данным обращаемости населения Республики Башкортостан, болезни мочеполовык органов сос!авляют в 8,0-8 5% Урологические заботевания являются наиболее распространенными среди болезней мочеполовой системы. В последние годы отмечается рост заболеваемости населения пиелонефритом, мочекаменной бо-1с;нью, патологией предстательной железы (Зайцев В В , 2002)

Известно, что норма! ивы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при урологических патологиях не соответствуют уровню заболеваемости населения и не удовлетворяю! потребноаи в них (Кульчинский В В,1999, Калиниская А А , 200, Кутип А А , 2000) С принятием территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи повышается необходимость улучшения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения, достижения сбалансированности объема, структуры гарантированной медицинской помощи и имеющихся для этого финансовых ресурсов, что особенно актуально для стационарной медицинской помощи (Кравченко Н А , 2000, 2001). Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 11 и на период до 2010 г предусмотрены реструктуризация коечной сети, расширение объема амбулаторной медицинской помощи, сташонарозаме-щающих технологий Данные литературы свидетельствуют, что, несмотря на проводимые мероприятия по реформированию здравоохранения, до сих пор эти преобразования идут медленно, особенно первичного звена (Величковский Б Т , 2001; Шейман И М„ 2002, Шкарин В.В , 2001, 2002, Сибрясв В Ю. 2003).

До последнего времени остаются недостаточно изученными объем, виды и ор-[анизационные аспекты амбулаторной и стационарной помощи населению при урологических заболеваниях, не обоснованы критерии амбулаторной хирургии и ее экономическая эффективность. Вышеизложенное диктует необходимость оптимизации системы организации медицинской помощи больным с урологическими заболевания-

рос н; и М(>)| ИЛЬНАЯ

.-.ПКА

с ■ • ,1>.ург

мо£рк

ми с обоснованием малозатратных форм организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи

Цель исслетования. IГа основании изучения урологической заботеваемости городскою насетсния и организации медицинской помощи больным с уротогической патологией разработать мероприятия по совершенствованию амбучаторно-ноликлинической и стационарной медицинской помощи Задачи исследования:

1 Разработать программу и методику социально-гигиенического исследования организации медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями

2 Выявить медико-соииальньте особенности урологической заболеваемости городского населения

3 Оценить организацию амбулаторно-поликлинической помощи больным с урологической патологиеи по результатам экспертных опенок медицинских документов и мнения пациентов

4 Дать характеристику урологических больных по клинико-статистическим данным в условиях стационара

5 Оцепить основные показатели стационарной медицинской помощи ботьным с урологическими заболеваниями

6 Обосновать критерии амбулаторной хирургии в урологии и экономическую эффективность оперативных вмешательств в условиях поликлиники

7 Разработать мероприятия и обосновать медико-ор! анизационные подходы к совершенствованию медицинской помощи городскому населению при урологических заболеваниях

Научная новизна исследования. Проведенное комплексное социально-штиеническое исстедование позвотило получигь новые ланные о заболеваемости городского населения урологическими ботезнями. распространенноеги их основных тто-зо югических форм в различных возрастно-половых и социальных группах населения чго даю возможность представить современный профиль рассматриваемой патологии и выявить основные тенденции ее изменения за последние годы Впервые в условиях крупного города проанализирована организация амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи при урологических заболеваниях и дана оценка уровня медицинской помощи по мнению потребителей медицинских услуг Определены показатели стационарной помощи при лечении больных консервативно и оперативно, которые использованы для обоснования критериев амбулаторной хирургии и других медико-организационных форм лечения больных Дана оценка экономической

эффективности оперативных вмешательств в условиях поликлиники Разработана модель организации амбулаторной хирургии и хирургии одного дня для урологических больных

Практическая значимость исследования. На основании полученных результатов предложены оценочные показатели организации стационарной медицинской помощи, которые использованы при разработке перечня заболеваний для оперативных вмешательств в условиях поликлиники Обоснованы малозатратные и эффективные методы организации медицинской помощи Для врачей-терапевтов и врачей общей практики разработана памятка по ведению больных пиелонефритом Разработано и издано 2 информационно-методических письма «Пути совершенсгвования урологической помощи городскому населению» (Уфа, 2002), «Организация стационарной медицинской помощи населению при урологических заболеваниях и обоснование методов ее совершенствования» (Уфа, 2004)

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены лечебно-профилактическими учреждениями г Уфьг поликлиникой № 1. больницей № 8 и больницей скорой медицинской помощи, центром социального обслуживания в Кировском районе г Уфы Материалы исследования используются в учебном процессе в Башкирском государственном медицинском университете и Российском государственном медицинском университете

Апробация результатов исследования. Отдельные разделы диссертационной работы доложены и обсуждены на 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ посвященной 70-летию БГМУ, Году здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ (Уфа, 2002)- конференции ученых РБ. посвященной Году спорта и здорового образа жизни, Дню республики (Уфа, 2003), республиканской конференции молодых ученых РБ, посвященной Году окружающей среды. 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, Дню медицинского работника (Уфа, 2004); пленуме правления Российскою общества урологов (Саратов, 2004).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 3 статьи в центральной печати

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Значение медико-социальных, клинико-статистических данных о больных с уроло-I ическими заболеваниями для оценки уровня оказания им медицинской помощи

2 Целесообразность применения оценочных показателей амбутаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с урологической патологией для обоснования ресурсосберегающих медико-организационных технологий

3 Совершенствование медицинской помощи населению при урологических заболеваниях предполагает:

• расширение объема и видов оперативных вмешательств в условиях поликлиник;

• лечение больных в дневных стационарах, пациентов пожилого возраста -в центрах социального обслуживания

• увеличение объема стационарной медицинской помощи за счет интенсификации деятельности больничной койки, амбулаторно-поликлинической - на основе внедрения общей врачебной практики

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей программу и методику исследования, трех ктав результатов собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения результатов исследования в практику, списка тшературы (233 источника, из которых 195 отечественных и 38 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 12 рисунками. 2 схемами, статистические данные представлены в 33 таблицах

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложены новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение и в учебный процесс кафедр, осуществляющих подготовку медицинских кадров, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой паве представлен аналитический обзор литературы, посвященный теоретическим и методологическим аспектам изучения современных проблем забо 1е-ваемости населения урологической патологией и организации специалидарованной медицинской помощи Проведенный анализ показал, что до сих нор недостаточно внимания уделяется ресурсосберегающим подходам к организации медицинской помощи урологическим больным

Во второй главе изложены программа и методика исследования В качест ве базы исследования был выбран г Уфа - крупный промышленный город с развитой инфраструктурой, медико-демографические показатели которого сопоставимы с данны-

ми по Российской Федерации В г Уфе проживает 1044 тыс человек, из них 17,4% детей 17 3% - лиц в возрасте старте 60 лет Здравоохранение г Уфы представлено 66 лечебно-профилактическими учреждениями, в том числе 17 больничными учреждениями на 7290 коек, а также 54 самостоятельными и объединенными с больницами амбулаторно-поликлиническими учреждениями, плановой мощностью 23105 посещений в смену Обеспеченность населения врачами составляет 41,4 на 10000 населения, средними медицинскими работниками - 75,9, больничными койками после приведения к нормативам по программе гоа арантий - 66 9, уровень госпитализации на 1000 населения - 173 На одного жителя г Уфы приходится 12,4 посещения амбулаторно-поликлинических учреждений Количеств дней лечения в дневных стационарах на 1000 населения составляет 338,5, что в 2 раза ниже, чем по нормативам В г Уфе развернуто 160 урологических коек работают 55 врачей-\ро юйвше исследование было многоэтапным Программа и методика исследования представлены на схеме На первом этапе исследования по данным обращаемости населения г Уфы в амбулаторно-поликлинические учреждения были проанализированы уровень и структура заболеваемости населения г Уфы урологическими ¡аболевания-ми (с 1999 по 2003 год), показатели диспансеризации больных по данным отчетов поликлиник I Уфы (формы № 30, № 12) и отчеты врачей-уротогов муниципальных поликлиник Медико-социальная характеристика больных урологического профиля, структура заболеваемости по основным нозологическим формам были изучены в результате сплошного анализа ('Талонов амбулаторного пациента» за 2002 год, спра-вочно-информационных ма1ериалов и отчетной документации ЛПУ Экспертная оценка уровня организации амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению и анализ ее показателей выполнены путем выборочною статистического наблюдения, /(ля чего проведены выкопировка необходимой информации и; медицинских карт амбулаторного больного и анкетирование Информация была собрана на одно лицо для 598 пациентов

На втором этапе изучались организационные аспекты стационарной медицинской помощи на базе больницы № 8 г Уфы Сбор материала осуществлялся сплошным методом путем вьткопировки в рабочую карту данных по 36 позициям из 1485 медицинских карт стационарного больного На основе полученной информации была дана клинико-статистическая характеристика больных, госпитализированных по поводу урологических заболеваний, изучены организация стационарной медицинской помощи больным, исходы лечения, показатели деятельности больничной койки при лечении урологических заболеваний (хирургическая активность при основных нозо-

-готических формах, средняя длительность лечения больных, в том числе при оперативном лечении, длительность дооперационною и послеоперационного периодов, продолжительность оперативного вмешательства и др ).

Схема

Программа и методика исследования

г^тапы Содержание работы Объекты наблюдения и методы исследования Источники информации и объем наблюдения

I Изучение уровня и структуры забочеваемости городского населения урологическими болезнями Медико-социальная характеристика амбулаторных больных уроло| ичсского профиля Анализ организации медицинской помощи больным урото! и ческого профиля в амбулат орно-поликлинических условиях Пациенты поликлиник г Уфы - статистический метод Пациенты поликлиники № 1 г Уфы - статистическии метод Пациенты потиклиники г Уфы, объем и условия предоставления медицинских услуг урологического характера (статистический, социологический методы, метод экспер1 ных оценок) Отчеты лечебно-профилатп ических учреждений, формы № 12, 30 за 1999-2003 гг Талоны амбулаторного пациента (3000 бочь-ных) 598 медицинских карт амбулаторного бо тьно го, 598 анкет пациентов, справочно-информаци-онные материалы и отчетная документация ЛПУ

II Клинико-ста[исгическая характеристика больных урологического профиля, получивших стационарную медицинскую помощь в течение года Анализ оценочных показателей стационарной медицинской помощи Пациенты урологического отделения больницы Л» 8 г Уфы - статистический метод Объем и устовия предоставления медицинских услуг в урологическом отделении больницы № 8 (статистический и экономический методы) 1485 медицинских карт стационарного больного 1485 медицинских карт стационарного ботьного, справочно-информаци-онные материалы и от четная документация ЛПУ

III Экономическое обоснование ам-бузаторной урологической хирургии Пациенты поликлиник г Уфы, объем и условия оперативных вмешательств в поликлиниках (статистический и экономический методы) 150 медицинских карт ст ационарного больного получившего оперативное вмешательство в условиях поликлиники, отчетная документация ЛПУ

IV Изучение организационных форм медицинской помощи больным при урологических заболеваниях для обоснования мероприятий по ее совершенствованию Пациенты поликлиники 43, центра социального обслуживания пожилых, ам-бутатории врача общей практики (статистический и экономический методы), объем и условия предоставления медицинских ус-туг урологического характера в этих ЛПУ 673 медицинские карты стационарного больного отчеты учреждений (формы № 12,14.30)

Все указанные показатели проанализированы в зависимости от пола, возраста, социального положения больных, вида урологических заболеваний и оперативных вмешательств Используя эти данные, были обоснованы критерии амбулаторной хирургии и другие малозатратные методы организации медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями.

На третьем этапе исследования для обоснования экономической эффективности малозатратных методов организации медицинской помощи выборочным методом собрана информация о 150 выполненных оперативных вмешательствах в условиях поликлиник г. Уфы Дана оценка экономической эффективности медико-организационных технологий медицинской помощи больным

На четвертом этапе нами проанализирован объем медицинской помощи, оказываемой при урологических заболеваниях в дневных стационарах, в центрах социального обслуживания и врачами общей практики

Для решения поставленных задач в работе использован комплекс социально-гигиенических методов: выкопировка данных из учетной и отчетной медицинской документации, экспертная оценка медицинских документов и мнения пациентов об opi анизации медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, статистический метод (расчет относительных и средних величин, ошибок репрезентативности и критерий Стьюдента, корреляционный анализ), экономический анализ, социологический метод (анкетирование)

Материалы собственного исследования нашли отражение в трех последующих главах В третьей главе отражены основные показатели заболеваемости населения урологическими заболеваниями и организация амбулаторной урологической помощи; в четвертой - медико-организационные аспекты стационарной медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями, в пятой главе дано обоснование малозатратных и эффективных форм организации урологической помощи населению г Уфы

Результаты исследования показали, что заболеваемость урологическими заболеваниями за 1999-2003 и возросла с 5391,7 на 100000 населения до 6286,3. Рост заболеваемости произошел в результате увеличения среди населения мочекаменной болезни, острого и хронического пиелонефрита, циститов, аномалий развития мочеполовых органов.

Анализ структуры урологической заболеваемости свидетельствует, что первое место принадлежит доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГТ1Ж) (20,8%), второе - хроническому пиелонефриту (17,2%), третье - хроническому простатиту (14,3%), четвертое - мочекаменной болезни (9,6%), пятое - хроническому циститу

(7,1%) Таким образом, 70,0% больных к врачу-урологу обращаются по поводу хронических заболеваний мочевыделителыгой системы и заболеваний мужских половых органов Среди мужчин на первом месте в структуре заботеваемости находится ДГ ПЖ (36,1 %), на втором месте - хронический простатит (24,9%). на третьем хронический пиелонефрит (5 3%). У мужчин хронические урологические заболевания заняли 66,6% У женщин в структуре заболеваемости мочевыделительной системы 34,3% приходится на хронический пиелонефрит, 16,8% - хронический цистит, 15,9% - мочекаменную болезнь, 6,8% - нефроптоз

Анализ возрастно-половой структуры пациентов, обратившихся по поводу уро-ло! ических заболеваний, показал, что большая часть обращений пришлась на мужчин (55,8%) В целом 59,7% обратившихся были в возрасте от 15 до 59 лет. а 40.3% - в возрасте старше 60 лет Среди мужчин доля лиц старше 60 лет была достоверно (р^0,05) выше (44.8%), чем среди женщин (34.4%) Распределение пациентов по социальному положению свидетельствует, что среди них большинство - пенсионеры Г40,3%) Рабочие и служащие составили 35,4%, учащиеся и студенты - 14,8%, неработающие (домохозяйки, безработные) - 5,3%, инвалиды - 2.9%, военнослужащие -1,3% Пенсионеров среди мужчин, больных урологическими заболеваниями, несколько выше (42,0%), чем среди женщин (38,0%)

Как известно, уровень медицинской активности играет немаловажную роль в организации медицинской помоши и при разработке мероприятий по ее совершенствованию В 72,9 случаях (на 100 обследованных) первичное обращение пациентов было в поликлинику, в 6,7 случаях - в службу скорой медицинской помощи, в 2,3 случаях - в стационар, в 8,2 случаях больные вызвали врача на дом, в 6,8 случаях обрати тись к знакомым врачам и 3.1 случая составили прочие обращения Обращения в те или иные учреждения или к знакомым врачам в разных возрастных группах отличались Так, доля обратившихся в скорую медицинскую помощь превышала у чин в возрасте до 20 лет, затем к 40-летнему возрасту снижалась и в возрасте старше 60 лет вновь возрастала Напротив, количество обратившихся в стационар по возрасту заме! но не отличалось, а количество лиц, вызвавших врача на дом увеличивалось в старших возрастных группах.

Ухудшение финансирования в последние годы привете также к снижению объема и качеива медицинской помощи населению Это особенно заметно офазилось на ор!анизации специализированной медицинской помощи Наши исследования свидетельствуют что в 62,8 случаях (на 100 обследованных) пациента удовлетворены медицинской помощью. Основными причинами неудовлетворенности медицинской по-

мощью респонденты в 25,6 случаях (на 100 обследованных) назвали очередь к врачу, в 21 8 случаях - недостаточное время на приеме у врача, в 20,7 случаях недостаточный объем лечебных и реабилитационных мероприятий, в 10,3 случаях - недостаточно полный объем обследований, в 5,2 случаях - невысокий уровень квалификации врачей Установлено, что 61,4% больных ожидали прием врача в течение 15-30 мин У 24,4% это время продолжалось от 30 мин до 1 часа, у 13,8% - от 1 до 2 часов Изучение распределения пациентов по срокам обращения к врачу по поводу урологического заболевания позволило установить, что только в 11,9 случаях (на 100 обследованных) больные обратились в день заболевания, в 51,0 случаях - на 2-3-й день после появления признаков заболевания, в 28,7 случаях - на 4-5-й день, в 8,4 случаях - через неделю и позже Как известно, отношение человека к своему здоровью и своевременность обращения к врачу зависят от возраста, пола, образования и других характеристик пациента В возрасте до 20 ле! в 15,6 случаях (на 100 обследованных) пациенты обратились к врачу в день заболевания или получения травмы, в 25,0 случаях - на 23-й день, в 51,0 случаях - на 4-6-й день и в 9,4 случаях - позже недели В старших возрастных группах возрастала доля лиц, обратившихся на 2-3-й день заболевания (рис 1)

70 60 50 40 30 20 10 0

Э в день заболевания ■ на 2-3-й день □ на 4-6-й день □ позже недели

Рис 1 Распределение пациентов по срокам обращения к врачу-урологу (в расчете на 100 обследованных).

Медицинскую активность пациента определяет своевременное лечение заболевания Исследования свидетельствуют, что 17,3% больных начали свое лечение в день

назначения врача, 47,0% - на 2-й день, 17,8% - на 3-й день, 8,0% - на 4-й день и т.д Выяснилось, что 6,5 % больных так и не выполняли назначения врача

Причин несвоевременное I и начала лечения после назначений врача много Па-ми было выделено четыре основные, которые были включены в анкеты Большинство ответов свидетельствует об отсутствии денег на лекарства (57,7%) и времени на покупку лекарств (23.6%) 14,1% обследованных считают, что можно выздороветь без лечения и лишь 4,6% пациентов причину запоздалого лечения обьясняют недоверием квалификации врача

Многие урологические заболевания, такие как ДГПЖ, хронический простатит, хронический цистит и другие характеризуются длительным лечением и частыми обострениями Это влияет на частоту обращений к врачу-урологу по поводу острых заболеваний или обострения хронической патологии мочевыделителыюй системы Частота обращений пациентов к тому или иному специалисту зависит также от квалификации врача и его отношения к пациентам, соблюдения прав пациентов, этики и деонтологии В связи с этим со слов пациентов определили частоту их обращаемое и в течение года к специалисту Оказалось, что 10,4% больных обратились к врачу-уролоту один раз в год, 39,8% - 2-3 раза в год, 28,6% - 4-5 раз, 22,2% обращались 6 раз и более в течение года (рис 2)

22,2

39,8

■ Один раз в год

■ 2-3 раза в год

■ 4-5 раз в год □ 6 раз и более

Рис 2 Распределение обследованных пациешов по частоте обращений к врачу-урологу в течение года (в %)

Анализ временной нетрудоспособности показал, что число больных, которым была определена временная нетрудоспособность, составило 5,4 на 100 обследованных При мочекаменной болезни этот показатель оказался равным 6,1 на 100 обследованных, при пиелонефрите - 3,5, при цистите - 6,4, при воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы - 7,1, при ДГПЖ - 1,2, при травмах и их последствиях -16,7 Средняя длительность временной нетрудоспособности составила 12,8 дня (табл 1)

Таблица 1

Продолжительность временной нетрудоспособности больных с урологическими заболеваниями (в днях)

Заболевания Длительность М±т

Мочекаменная болезнь 10,9±0,6

ДГПЖ 18,4±0,9

Острый и хронических пиелонефрит 10,8±1,2

Аномалии развития мочевыделительной системы 15,4=4=1,5

Недержание мочи 5,6x1,5

Острый и хронический цистит 8,2=1,1

Острый и хронический простатит 12,5±0,8

Острый и хронический орхоэпидидимит 11,2=1= 1,2

Травмы мочеполовых органов 23И±4,5

Солевой диатез 5,8+0,6

Прочие 12,2±1,0

Всего 12,8±0,07

Было установлено, что только 7,2% больных состоят на диспансерном наблюдении Среди больных с мочекаменной болезнью этот показатель составляет 11,2%, с пиелонефритом - 5,8%, аномалиями мочевыделительной системы - 30,5%, ДГПЖ -22 5 % и при прочих урологических заболеваниях - 7,9 % Такой низкий уровень постановки на диспансерный учет объясняется мечицинской активностью больных, нарушением сроков их обращения к врачу, неполным объемом исследований в результате недостаточной оснащенности урологических кабинетов

Деятельность здравоохранения по укреплению и сохранению здоровья населения в значительной мере зависит от организации стационарной помощи В связи с реформированием здравоохранения и реструктуризацией сети учреждений актуальным остается рационализация использования специализированных коек, к которым относятся и урологические. Клинико-статистическая характеристика пациентов, по-тучивших стационарную медицинскую помощь, свидетельствует, что 65,9% были мужчины. 13,5% составили пациенты в возрасте до 20 лет, 13,7% - 20-29 лет, 10,0% -30-39 лет, 13,6% - 40-49 лет, 13,5% - 50-59 лет, 20,9% - 60-69 лет и 16,7% - в возрасте старше 70 лет По социальному положению среди пациентов третья часть представлена пенсионерами (35,5%), рабочие составили 28,3%, служащие - 16,0%

Как показали исследования, в структуре заболеваемости по данным госпитализации. первое место заняла мочекаменная болезнь (18,4%), второе - ДГПЖ (14,7%), третье - острый пиелонефрит (9,7%), четвертое - хронический пиелонефрит (4,6%),

пятое острый орхоэпидидимт (3,6%) Остальные заболевания заняли в структуре менее 3,5%

В урологическое отделение 49,4% больных были направлены амбулаторно-поликлиническими учреждениями. 31,8% доставлены службой скорой медицинской помощи, 5,3% обратились самостоятельно и 13,5% составили труппу прочие (направление других учреждений).

От уровня организации медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях зависит распределение потока больных, поступающих в стационарные учреждения экстренно или планово. Увеличение количества больных, поступающих экстренно, создает определенные трудности в размещении больных из-за того, чю урологические отделения имеются только в трех крупных многопрофильных стационарах Анализ показал, что в урологическое отделение больницы 52,5% пациентов поступили эксгренно и 47,5% - планово

Среди поступивших жстренно мужчин оказалось достоверно (р0,01) меньше (45,0%), чем женщин (67.5%) Через час после острого заболевания поступило 10,6% экстренных больных, через 2 часа - 7,7%, через 3 часа - 15,0%, через 4 часа - 14,3% и т д В целом из экстренно поступивших в течение первых 6 часов поступило 73,5%, в течение 6-12 часов - 18,9%, позже 12 часов - 7,6%. Среди поступивших планово во всех возрастных группах (за исключением лиц в возрасте до 20 лет) от 80 до 90,0% больных поступили по направлению поликлиник При экстренном поступлении в стационар большинство больных, доставленных скорой медицинской помощью, были в возрасте 30-34 и 40-44 года

Экстренность или плановость поступления больных в стационар зависит и о г нозологических форм заболеваний Многие заболевания протекают латентно, а некоторые начинаются остро Поступили в плановом порядке при мочекаменной болезни 22,3% больных, при остром пиелонефрите - 5,3%, при остром простатите - 14,3% Экстренное поступление больных отмечается и при хронических заболеваниях, что свидетельствует о несвоевременности лечения больных и неэффективности диспансерного наблюдения Например, в экстренном порядке при хроническом простатите поступили в стационар 23,7% больных, при ДГПЖ - 36,0%.

Основные показатели, характеризующие организацию стационарной медицинской помощи населению, необходимы не только для оценки ее объема и качества, они позволяют обосновать малозатратные виды медицинской помощи, критерии отбора на дневные и амбулаторные хирургические стационары Анализ оперативной активности при различных урологических заболеваниях позволяет разработать меро-

приятия по сокращению непрофильных госпитализаций и определить объем амбулаторного лечения больных. Результаты исследования показали, что среди больных, выписанных из урологического отделения, 52,2% лечились консервативно и, соответственно, 47,8% - оперативно. В структуре оперативных вмешательств первое место заняла эпицистостомия (9,1%), второе - аденомэктомия (8,9%), третье -циркумцизио и пункционное лечение кист почек под ультразвуковым контролем (по 5,8%), четвертое - ТУР предстательной железы (5,0%)

Известно, что продолжительность лечения зависит от нозологической формы заболевания, метода лечения, возраста больного и увеличивается при наличии двух и более урологических заболеваний и др В целом по отделению средняя длительность лечения больных составила 13,7*0,03 дня, при консервативном лечении она достоверно (р0,001) ниже 12,7±0,05, чем при оперативном - 14,8±0,04 дня При консервативном лечении урологических заболеваний без сопутствующего урологически о заболевания средняя длительность пребывания на больничной койке составила 12 3±0,04 дня, при наличии сопутствующего урологического заболевания - 12,81-0.09 дня (р^0,001) (табл 2)

Таблица 2

Средняя длительность пребывания больных в урологическом отделении многопрофильной больницы (в днях)

Урологические заболевания Средняя длительность пребывания

Без сопутствующего уроло-гическо! о заболевания При наличии сопутствующего урологического заболевания Итого

Мочекаменная болезнь 11,5 14,7 12,0

Д1Т1Ж 12,2 12,7 123

Острый пиелонефрит 14,0 15,5 14,1

Острый пиелонефрит беременных 15,0 - 15,0

Хронический пиелонефрит 11,4 13,3 11 6

Аномалии развития мочеполовой системы 8,2 9,4 8,6

Нефропю* 8,9 12,7 10,2

Острый цистит 14,5 - 14,5

Хронический цистит 13,1 - 13,1

Острый простатит 17,7 - 17,7

Хронический простатит 15,5 - 15,5

Острый орхоэпидидимит 13,3 13,7 13,4

Гравма почки 11,8 - 11,8

Опухоль мочеполовых органов 11,3 - 11,3

Солевой диатез 8,5 - 8,5

Сочетание нескольких урологических заболеваний - 12.4 12,4

Прочие 12,3 12,1 12,2

Всего 12,3 12,8 12,7

Продолжительность лечения больных возрастала с увеличением возраста больных (р = 0,891, т±0,0018, р<0,01) Так, в возрасте до 20 лет средняя длительность лечения больных составила 10,2±0,07 дня. в возрасте 20-29 лет - 11 ,б±0,07, в 30-39 лет -14.0±0 09 дня, а в возрасте 60-69 лет и 70 лет и старше 15,3±0,02 дня (рис 3)

до 20 ле 1 20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70 лет и старше

Рис 3 Средняя длительность лечения урологических заботеваний в ¡ависимости от возраста пациента (койко-дни)

Такие же различия наблюдались при лечении отдельных урологических заболеваний Средняя длительность лечения больных зависит от вида оперативных вмешательств При оперативном вмешательстве на уретре средняя продотжительность лечения в стационаре составила 4,3 дня, на простате - 19,2 дня, на мошонке и половом члене - 8.8 дня, на почке и лоханке - 18,8 дня, на мочеточнике - 21,0 день, на мочевом пузыре - 14,9 и при прочих оперативных вмешательствах - 17.9 дня Продолжительность лечения больных при оперативном вмешательстве колебалась от 2,61 дня (при циркумцизио) до 32,0 дня (при вскрытии абсцесса почки)

Быта изучены показатели средней длительности предоперационного и послеоперационного периодов, а также продолжительность оперативного вмешательства при наиболее часто выполняемых операциях Выявлено, что при эпицистостомии средняя длитетьность предоперационного периода составила 0,46 дня, а послеоперационного 13.75 дня. при аденомэктомии - соответственно 2,72 и 21,14 дня, при циркумцизио - 0,35 и 2,31 дня, при операции Иваниссевича - 0,07 и 6,85 дня, операции Винкельмана - 0,32 и 8,52 дня, при трансуретратьной микровольновой терапии (ТУМ1) - 3,73 и 10,04 дня, при удатении яичка - 0,43 и 15.06 дня, при пункционном лечении кисты почки под ультразвуковым контролем - 1,34 и 5,98 дня и т д (табл 3)

Таблица 3

Средняя длительность предоперационного и послеоперационного периодов при лечении урологических заболеваний (в днях)

Вид операции Длительность предопера- Длительность после-

ционного периода операционного периода

Аденомэктомия 2,72 21,14

Нефрэктомия 4,36 23,8

Эпицистостомия 0,46 13,75

Пиелолитотомия с нефростомией 3,0 25,75

Операция Иваниссевича 0,07 6,85

Операция Винкельмана 0,32 8,52

Циркумцизио 0,35 2,31

Нефрэктомия при раке почки 3,86 21,22

Резекция мочевого пузыря 3,2 23,6

Удаление яичка 0,43 15,06

Иссечение полипа уретры 0,12 2 89

Первичная хирургическая обработка раны 0,22 10,65

ТУР 4,98 14,46

ТУМТ 3,73 10,04

Нункционное лечение под ультразвуковым 1,34 5,98

контролем

У ретрол итоэкстракция 8,19 7,09

Операция Бергмана 0,67 9,0

ДЛТ камней мочевого пузыря 4,88 8,38

Эпидидимэктомия 0,47 15,93

Нефростомия 2,58 21,72

Пиелолитотомия 3,23 26,78

Цистолитотомия 0,58 14,0

Всего 1,93 12,9

При разработке мероприятий по повышению эффективности стационарной помощи и использования ресурсов, особенно кадровых, имеет значение изучение продолжите 1ьности оперативного вмешательства, поскольку целесообразно вводи 1Ь кри-1ерии оплаты труда хирургов в зависимости от количества выполняемых сложных оперативных вмешательств

Наши исследования показали, что средняя длительность оперативного вмешательства при нефрэктомии составила 120.6 мин , при аденомэктомии - 67 мин , при удалении яичка - 35 мин и т.д. В целом средняя длительность оперативного вмешательства по отделению составила 50,1 мин. (табл. 4)

Установлено, что при многих видах оперативного лечения средняя длительность медицинского вмешательства была достоверно (р<0,01) выше у больных в возрасте старше 60 лет Например, при нефрэктомии средняя длительность оперативного лечения у больных в возрасте до 60 лет составила 60,0±18,8 мин , а у больных старше 60 лет - 65,3±3,8 мин , старше 70 лет - 68,9±4,2 мин При лечении отдельных заболеваний продолжительность операции в зависимости от возраста также отличалась при

эпицистостомии - соответственно 26,7±3,4, 38,4±1,1 и 40.6±2,8 мин. при эпидидимэк-томии - 45,0±3,7, 50,0±2,1 и 50.0±2,1 мин Напротив, время операции удлинялось у больных моложе 60 лет при мочекаменной болезни, удалении почки при раке, операции ТУР. что объясняется разной тактикой оперативного вмешательства при лечении этих заболеваний у больных до 60 и старше 60 лет

Таблица 4

Средняя длительность оперативного вмешательства при урологических заболеваниях (в мин.)

Вид операции Продолжительность оперативною вмешательства (М±ш)

Пиелолитотомия с нефростомией 208,3*20,6

Нефрэктомия 120,6з: 10,8

Нефростомия 85,3±13,9

Резекция мочевого пузыря 75,2±10 4

1УР 71,2x3,8

Аденомэктомия 67,0±4,0

ДЛТ камней мочевою пузыря 56,8±11,1

1УМГ 54,6±1,7

Цистолитотомия 47,9±4,1

Эпидидимэктомия 46,0±2,4

Первичная хирургическая обработка раны 42,7±4,1

Эпицистостомия 39,0±1,9

Операция Винкельмана 38,3±2,1

Операция Бергмана 37,1±1,8

Иссечение кисты придатка яичка 36,8±3,6

Удаление яичка 35*1,9

Операция Иванисевича 33,8*2,1

Пункционное лечение под ультразвуковым контролем 32,9±| ,6

Циркумцизио 31,«±1,4

Уретеролитоэкстракция 27,1±3,1

Иссечение полипа уретры 21,9±2,2

Прочие урологические заболевания 41,0±5,4

Всего 50,1 ±0,5

Для обоснования критериев амбулаторной хирургии при урологических заболеваниях имеет значение вид наркоза Результаты исследования свидетельствуют, что 17,1% оперативных вмешательств выполнялись под интубационным наркозом, в 14,8% случаев использовалась перидуральная анестезия, в 4,4% - внутривенный наркоз и в 63,7% - местная анестезия Под местной анестезией выполнялись операции но сшиванию разрывов яичка и придатков, по иссечению кисты придатка яичка, кондилом полового члена, полипа уретры, эпидидимэктомия. циркумцизио, эпицистосто-мия, операция Бергмана, пункционное лечение кисты почки под ультразвуковым контролем, операции Иваниссевича и Винкельмана. первичная хирургическая обработка раны и т д Кроме того, 94,0% оперативных вмешательств по поводу острой задержки мочи также выполнялись под местной анестезией.

Анализируя исходы лечения, необходимо отметить, что данный показатель зависит от своевременности поступления больных, качественной диагностики и лечения, наличия сопутствующей патологии, сочетания нескольких урологических заболеваний, квалификации врачей и т д Результаты свидетельствуют, что 55,6% пациентов выписались из стационара с выздоровлением, 37,4% - с улучшением, 5,5% - без перемен состояния здоровья С летальным исходом или с ухудшением состояния было 1,5% случаев При сочетании нескольких урологических заболеваний в структуре исходов лечения превалировали больные с улучшением состояния здоровья (54,4%), меньше оказалось больных, выписанных с выздоровлением Доля больных с ухудшением состояния здоровья или летальным исходом составила 2,2%

Нами проанализированы стоимостные показатели урологической койки. При консервативном лечении одного урологического заболевания стоимость коико-дня составила 402,38 руб , при наличии двух и более урологических заболеваний - 376,84 руб . т е несколько ниже, а в случае оперативного лечения соответственно 562,87 и 579,97 руб, те несколько выше Наши исследования показали, что средняя стоимость койко-дня при лечении урологических заболеваний варьирует Наибольшая стоимость койко-дня выявлена при консервативном лечении острого простатита (503,7 руб ), опухоли мочевого пузыря (470,5 руб), хронического простатита (431,8 руб )

В зависимости от средней длительности пребывания больного стоимость лечения больного с урологическим заболеванием имела различные значения Стоимость лечения ботьного с урологическими заболеваниями зависела и от возраста больного Например при лечении мочекаменной болезни средняя ее стоимость у лиц в возрасте Ю 20 лет составила 5101,3 руб , а в возрасте 40-49 лет - 5228,8 руб , в возрасте 60-69 лет - 6164,09 лет Сравнительная оценка средней длительности оперативного вмешательства в поликлинике и стационаре показала, что она почти не отличается, за исключением иссечения полипа уретры и папилломы, хирургической обработки раны (габл. 5)

Для выпотнения операций в условиях поликлиник нами обоснованы критерии амбулаторной урологической хирургии Критериями выбраны метод анестезии, продолжительность предоперационного периода, длительность оперативного вмегаатеть-ства и постеогтерационного пребывания больного в стационаре, отсутствие осложнении Нами разработан перечень оперативных вмешательств, выполнимых в условиях поликлиники, включающий 15 видов операций Согласно этим критериям 25,0 % оперативных вмешательств, выполненных и стационаре, можгго проводить в амбулатор-но-поликлинических учреждениях

Таблица 5

Продолжительность операции и послеоперационного периода при оперативных вмешательствах в поликлинике и стационаре

Вил оперативного вмешательства Поликлиника Стационар

Продолжительность операции (мин) Средняя длительность временной нетрудоспособности (дни) Продолжительность операции (мин) Продолжительность послеоперационного периода (дни)

Циркумцизио 31,8 7,2 31,8 2,31

Иссечение полипа уретры 15,0 1,0 21,9 2,89

Операция Бергмана 40,0 7,0 37,1 9,0

Первичная хирургическая обработка раны 10,0 5,0 42,7 10,65

Вскрытие абсцесса наружных половых органов 12,4 6,5

Удаление атеромы мошонки 16,1 2,5 - -

Удаление липомы мошонки 17,2 1,0 - -

Операция Иваниссевича - - 33,8 6,85

Операция Винкельмана - - 38,3 8,52

В поликлинике № 1 г. Уфы с учетом наших рекомендаций организован юрод-

ской дневной хирургический стационар, где, наряду с другими видами оперативных вмешательств, предусмотрено выполнение урологических операций Назначены операционные дни для больных, а проведение операций в эти дни возможно с приглашением урологов из оационаров При гаком подходе уменьшится количество госпитализированных больных в стационары, потребность в круглосуточных койках, что экономически выгодно.

Анализ показал, что в течение года в урологическом отделении на 60 коек было выполнено: при фимозе и парафимозе - 49 циркумцизио, при варикоцеле - 46 операций Иваниссевича, при гидроцеле - 41 операция Винкельмана и 12 - Бергмана, при полипах уретры - 17 оперативных вмешательств по их иссечению Исходя из длительности лечения, сюимости койко-дня и количества операций, были определены экономические показатели прежде всего, затраты учреждения на эти услуги (табл. 6)

Общее количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре при этих заболеваниях, составило 978,31, а затраты учреждения при выполнении этих оперативных вмешательств - 505571,1 рубля. При выполнении 165 операций в условиях поликлиники с учетом пребывания на больничной койке один день затрачивается 165 койко-дней При стоимости койко-дня в поликлинике 90 руб затраты составляют 14850 руб. Таким образом, при выполнении этих операций в условиях поликлиники можно достичь экономии средств в размере 490721 рубля В целом в урологических отделениях стационаров г Уфы за год в среднем выполняется 450 операций, по раз-

ным критериям сосиветствугащим амбулаторной хирургии В связи с этим экономическая эффективность по I Уфе возможна на сумму 1338329 руб.

Таблица 6

Экономические показатели организации хирургической помощи при урологических заболеваниях в стационаре

Вид операции Длитель- Стоимость Стоимость Количе- Общая

ность ле- койко-дня лечения ство сумма за-

чения (руб) (руб) больных трат (руб)

(дни)

Операция Иваниссевича 6,92 292,78 2026,0 46 93196,0

Операция Винкельмана 8,84 686,1 6065,1 41 248669,1

Циркумцизио 2,66 576,3 1532,96 49 75115,0

Иссечение полипа уретры 3,01 175,43 528,0 17 8976,0

Операция Бергмана 9,67 686,1 6634,59 12 79615,08

Всего 165 505571,1

При оперативном лечении урологических больных менее активно внедряются малозатратные и эффективные методы, чем в целом в хирургической практике К ним, прежде всего, необходимо отнести миниинвадавные методы опера!ивных вмешательств По нашим данным в урологическом отделении в течение года выполнено 45 операции миниинвазивным методом (пункционное лечение кист почек под ультразвуковым кошролем) Нами проанализированы критерии оперативных вмешательств, выполняемых в стационарах миниинвазивными методами Только 34 больных из 45 были прооперированы в день поступления, а у 11 больных предоперационный период составил 5,5 дня Послеоперационный период в среднем при таком оперативном вмешательстве достигал 6,0 дня

Анализ основных показателей деятельности урологических коек свидетельствует, что они в динамике ухудшились Работа урологической койки в году составляет 364 дня (2003 г), оборот койки - 27,2. средняя длительность лечения больного - 13 4 дня Работа больничнои койки с перегрузкой может отразиться на качестве лечения

Для повышения рациональности использования ресурсов при лечении уроло! и-ческих заболеваний можно предложшъ выполнение некоторых операций эпицисто-стомии в дневном стационаре хирургического профиля Выявлено, что в урологическом отделении больницы в течение года выполнено 67 эпицистостомий, из них 63 операции - экстренно Длительность предоперационного периода при данной операции 0,46 дня, а послеоперационно!о - 13,75 дня, продолжительность манипуляции -39,0±1,9 мин Для рационализации использования ресурсов можно предложить выполнение эиицистостомии в условиях поликлиники. При проведении этих операций в условиях поликлиники на примере одного отделения можно уменьшить 866,25 койко-дня, сэкономленные средства могут составить 435598 руб

Приоритетным направлением структурных преобразований стационарной медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения России является внедрение стационарозамещающих технологий Дневные стационары в поликлиниках используются в основном для лечения больных терапевтического профиля Анализ показал, что болезни мочевыделитечьной системы в структуре заболеваний больных, лечившихся в дневном стационаре, составили лишь 4,5%, из них 2.5% больных лечились по поводу пиелонефрита, 2,0% - цистита

Анализ медицинских документов больных, находившихся в центре социального обету живания, показал, что 43.2 % больных имеют хронические заболевания моче-выделительной системы. ДГПЖ, недержание мочи и т д При организации для определенной части пациентов лечение и содержание в центрах социальною обезтужива-ния, особенно для больных в возрасте старше 70 лет можно уменьшить объем стационарной медицинской помощи при урологических заболеваниях

Одним из важных направлений совершенствования медицинской помощи при урологических заболеваниях является повышение оперативной активности врачей-урологов в амбулаторно-поликлинических учреждениях Для этого нами разработаны критерии оперативной деятельности амбулаторного хирурга, составлен перечень возможных оперативных методов лечения в амбулаторных условиях, обоснован объем хирургических операций Другим направлением является перевод части коек круглосуточного пребывания в дневные стационары В г Уфе нет коек дневного пребывания для урологических больных Необходимость их организации очевидна В случае перевода части больных с пиелонефритом, циститом, мочекаменной болезнью по показаниям в поликлинические условия значительно уменьшится отбор больных на госпитализацию в круглосуточные стационары Койки дневного пребывания необходимы тля обстедовапия больных в предоперационные дни и в дня оперативных вмешательств Следует особое внимание обратить на повышение экономической заинтересованности врачей-урологов в случае организации амбулаторных оперативных вмешательств

Для снижения средних сроков лечения больных на койках урологическог о профиля также необходимо создать достаточно оснащенную систему диагностики в условиях амбулаторно-поликлинических условиях. В стационарах одним из направлений совершенствования медицинской помощи следует счиз ать повышение интенсивности лечения больных

23

ВЫВОДЫ

1 Урологические заболевания являются наиболее распространенными среди болезней мочеполовой системы Заболеваемость урологическими заболеваниями за 1999-2003 п возросла с 5391,7 на 100000 населения до 6286,3 В структуре заболеваемости первое место принадлежит ДГПЖ (20,8%), второе - хроническому пиелонефриту (17,2%), третье - хроническому простатиту (14,3%), четвертое - мочекаменной болезни (9,6%), пятое - хроническому циститу (7,1%) Около 70,0 % обращений к врачу-урологу происходи! по поводу хронических заболеваний мочевыделительной системы Одну треть больных с урологическими заболеваниями составляют лица в возрасте старше 60 лет 40,0 % - пенсионеры, 55.8 % - мужчины

2 При урологических заболеваниях первично обращаются в поликлинику 72,9 больных (из 100 обследованных), в службу скорой медицинской помощи - 6,7, в стационар -2 3, вызывают врача на дом 8,2, обращаются к знакомым врачам 6,8 бо гьных Уровнем организации медицинской помощи в поликлинике удовлетворены 62,8 % пациентов Основными причинами неудовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью являются очередь к врачу (25,6 случая на 100 обследованных), недостаточное время на приеме у врача-уролога (21,8 случая), неполный объем лечебных и реабилитационных мероприятий (20,7 случая), а также диагностических исследований (10 3 случая), невысокий уровень квалификации врачей (5,2 случая)

3 О низкой медицинской акт ивности населения свидетельствует тот факт, что лишь в 11,9 случаях (на 100 обследованных) больные урологического профиля при заболевании обращаются к врачу в тот же день, в 51.0 случаях - на 2-3-й день, в 28,7 случаях -на 4-5-й день, в 8,4 случаях - через неделю и позже Только 17,3% пациентов начинают лечение в день назначения врача, 47,0% - на 2-й день. 25,8% - на 3-4-й, а 6,5% - не выполняют назначения врача Выявлено, что 10,4% больных обращаются к врач\-урологу один раз в год, 39,8 % - 2-3 раза в год, 28,6 % - 4-5 раз, 22,2 % - 6,0 раза и более в год Медицинская активность пациентов зависит от возраста, пола, социальной принадлежности, от нозологической формы заболевания

4 Сокращение урологических коек в стационарах г. Уфы и рост заболеваемости населения способствуют высокой среднегодовой занятости койки (364 дня) Среди пациентов урологического отделения стационара преобладают мужчины (65,9%) и лица старше 60 тет (37,6%) В структуре госпитализированной заболеваемости превалирует мочекаменная болезнь (18,4%), ДГПЖ (14,7%), острый пиелонефрит (9,7%) Установлено, что половина всех урологических больных направляется на госпитализацию поликлиниками (49.4%). 31,8% доставляется в стационар службой скорой медицин-

ской помощи, ^,3% обраудаю!ся самостоятельно В плановом порядке и экстренно госпитализируется практически одинаковое количество больных, при этом порядок поступления в стационар зависит от заболевания, возраста пациента и направившею учреждения.

5 Анализ основных показателей при стационарном лечении свидетельствует, что доля пациентов, пролеченных консервативно (52,2%), несколько выше, чем получающих оперативное лечение (47,8%), это зависит от нозологической формы урологической патологии Средняя длительность консервативного лечения составляет 12,7 дня, оперативного - 14,8 дня и растет с увеличением возраста больных (10,2 дня у боль-пых до 20 лет и 15,3 дня старше 60 лет) Данный показатель у лиц старите 60 лег бьп достоверно выше почти при всех урологических заболеваниях Средняя длительность предоперационного периода составляет 1 93 дня, а послеоперационного 12 9 дня, оперативного вмешательства - 50,1 мин

6 В качестве критериев амбулаторной урологической хирургии целесообразно использовать такие как возраст больного, длительность оперативного вмешательства, предоперационного и послеоперационного периодов, способ наркоза с учетом их со-ставтен перечень оперативных вмешательств для выполнения в усювиях поликлиники

7 При выполнении 165 операций в условиях поликлиники с учетом пребывания на бо тьничной койке один день и стоимости койко-дня в поликлинике 90 руб затраты составляют 14850 руб , а экоггомия средств составит 490721 рубль В целом в уро готических отделениях стационаров г Уфы за год в среднем выполняется 450 операций, по разным критериям соответствующим амбупагорной хирургии В связи с этим экономическая эффективность по г Уфе возможна в сумме 1338329 руб

8 Разработаны мероприятия гго совершенствованию медицинской помощи насетению в амбулаторно-по.шклинических и стационарных учреждениях, предложены малозатратные формы организации медицинской помощи при урологических заболеваниях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ! Врачам-урологам использовать в работе разработанные нами критерии амбулаторной урологической хирургии.

2 В учреждениях социального обслуживания лиц пожилого возраста предусмотреть течение урологических заболеваний, организовать консультации врачей-урологов дтя назначения лечения и проведения малых оперативных вмешательств

3 Врачам-терапевтам и врачам общей практики ориентироваться на памятку, предложенную нами для диагностики пиелонефритов, и дифференцировать направление

больных к врачу-урологу с учетом тяжести течения и необходимости хирург ического лечения

4 Врачам амбулаторно-подиклинических учреждений проводить постоянную профилактику урологических заболеваний путем своевременного лечения ОРВИ, гриппа, проводить диагностику заболеваний, передающихся половым путем в ранние сроки

6 Главным врачам учреждений и врачам-специалистам для снижения средних сроков лечения больных на койках урологического профиля необходимо создать достаточно оснащенную систему диагностики в условиях поликлиник В стационарах следует повышать интенсивность лечения больных.

7 В дневных стационарах поликлиник органиюватъ лечение заболеваний мочеполовой системы, особенно в тех учреждениях, где в штате предусмотрен врач-уролог

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сониально-1 игиеническая характеристика больных, обратившихся по поводу урологических заболеваний в муниципальную поликлинику // Вопросы теоретической и практической медицины Мат 67-й Республиканской итоювой научн-практ коиф студентов и молодых ученых РБ, посвященной 70-летаю БГМУ, Году здоровья и 55-тетию студенческого научного общества БГМУ - Уфа, 2002 - С.10 (соавт В В Зайцев)

2 Урологическая заболеваемость городскот о населения П Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им НА Семашко - М 2002 - Выи 4 ч II - С 146-151 (соавг В В Зайцев, Ф 3 Шакиров)

3 Урологические заболевания и организация медицинской помощи при них в условиях крупного города//Здравоохранение Башкортостана -2003 -Спец выпуск - №3 -С 192-193 (соавт Р Р Магадеев)

4 Средняя длите гьность течения урологических заболеваний в условиях муниципальной больницы пБюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н А Семашко - М , 2003 - Вып 10 - С 118-120

5 Использование коечного фонда урологического отделения муниципальной бо тьни-тты г Уфы//'Здравоохранение Башкортостана -2003.-№4 - С 87-88

6 Организация стационарной помощи при урологических заболеваниях в устовиях кру пно1 о города // Научный прорыв - 2003 Сб научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан, посвященной Году спорта и здорового образа жшни, Дню республики.-Уфа, 2003 -С 111-112

7 Факторы риска урологических заболеваний среди городскою населения и их значение в организации профилактики 7 Актуальные вопросы развития восстановитель-

ной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний - Казань, 2004 - С 118-120.

8 Некоторые аспекты организации медицинской помощи при урологических заболеваниях в амбулаторно-поликлинических условиях // Медицинская паука - 2004 Мат Респубтиканской конф молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева Дню медицинскою работника -Уфа, 2004 - С 174-175 (соавт ЕН.Нестеренко)

9 Отимизация стационарной медицинской помощи при урологических заболеваниях // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины Тез. докл У-й Тихоокеанской научи -практ конф студентов и молодых ученых с международным участием 22 апреля 2004 г - Владивосток, 2004 - С 177-178

1 Пути совершенствования урологической помощи городскому населению' Информационно-методическое письмо - Уфа, 2002 - 18 с (соавг Ф.ЗШакиров, В В.Зайцев)

2 Организация стационарной медицинской помощи населению при урологических заболеваниях и обоснование методов ее совершенствования' Информационно-методическое письмо. - Уфа, 2004. - 30 с. (соавт А А Бакиров)

ШАРАФУТДИНОВ МАРАТ АМИРОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ОБОСНОВАНИЕ МЕРПРИЯТИЙ ПО ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ

14.00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 ог 10.06.96 г. Подписано в печать 20 сентября 2004 i Формат 60x84'/|6 Уел-печ. л. 1,0 Уч-изд 1,2 Тираж 100 экз. Заказ № 305

450000, г. Уфа, ул. Ленина 3, Башкирский государственный медицинский университет

РНБ Русский фонд

2006-4 4192

Актуальность темы. Развившийся в течение последнего десятилетия в стране социально-экономический кризис привел к негативным сдвигам в состоянии здоровья населения страны, что затрагивает все его составляющие — как медико-демографические процессы, так и заболеваемость населения (Щепин О.П., Тищук Е.А., 2001). В настоящее время увеличивается число больных с хроническими заболеваниями, растет показатель инвалидности. С 1992 по 2002 год заболеваемость населения болезнями мочеполовой системы в Российской Федерации возросла в 1,8 раза (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2003). В структуре заболеваемости, по данным обращаемости населения Республики Башкортостан, болезни мочеполовых органов составляют в 8,0-8,5%. Урологические заболевания'являются наиболее распространенными среди болезней мочеполовой системы. В последние годы отмечается рост заболеваемости населения пиелонефритом, мочекаменной болезнью, патологией предстательной железы (Зайцев В.В., 2002).

Известно, что нормативы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при урологических патологиях не соответствуют уровню заболеваемости населения и не удовлетворяют потребности в них (Кульчинский В.В.,1999; Калининская А.А., 200; Кутин А.А., 2000). С принятием территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи повышается необходимость улучшения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения, достижения сбалансированности объема, структуры гарантированной медицинской помощи и имеющихся для этого финансовых ресурсов, что особенно актуально для стационарной медицинской помощи (Кравченко Н.А., 2000, 2001). Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г. предусмотрены реструктуризация коечной сети, расширение объема амбулаторной медицинской помощи, стационарозамещающих технологий. Данные литературы свидетельствуют, что, несмотря на проводимые мероприятия по реформированию здравоохранения, до сих пор эти преобразования идут медленно, особенно первичного звена (Величковский Б.Т., 2001; Шейман И.М., 2002; Шкарин В.В., 2001, 2002; Сибряев В.Ю., 2003).

До последнего времени остаются недостаточно изученными объем, виды и организационные аспекты амбулаторной и стационарной помощи населению при урологических заболеваниях, не обоснованы критерии амбулаторной хирургии и ее экономическая эффективность. Вышеизложенное диктует необходимость оптимизации системы организации медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями с обоснованием малозатратных форм организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Цель исследования. На основании изучения урологической заболеваемости городского населения и организации медицинской помощи больным с урологической патологией разработать мероприятия по совершенствованию амбу-латорно-поликлинической и стационарной медицинской помощи. Задачи исследования:

1. Разработать программу и методику социально-гигиенического исследования организации медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями.

2. Выявить медико-социальные особенности урологической заболеваемости городского населения.

3. Оценить организацию амбулаторно-поликлинической помощи больным с урологической патологией по результатам экспертных оценок медицинских документов и мнения пациентов.

4. Дать характеристику урологических больных по клинико-статистическим данным в условиях стационара.

5. Оценить основные показатели стационарной медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями.

6. Обосновать критерии амбулаторной хирургии в урологии и экономическую эффективность оперативных вмешательств в условиях поликлиники.

7. Разработать мероприятия и обосновать медико-организационные подходы к совершенствованию медицинской помощи городскому населению при урологических заболеваниях.

Научная новизна исследования. Проведенное комплексное социально-гигиеническое исследование позволило получить новые данные о заболеваемости городского населения урологическими болезнями, распространенности их основных нозологических форм в различных возрастно-половых и социальных группах населения, что дало возможность представить современный профиль рассматриваемой патологии и выявить основные тенденции ее изменения за последние годы. Впервые в условиях крупного города проанализирована организация амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи при урологических заболеваниях и дана оценка уровня медицинской помощи по мнению потребителей медицинских услуг. Определены показатели стационарной помощи при лечении больных консервативно и оперативно, которые использованы для обоснования критериев амбулаторной хирургии и других медико-организационных форм лечения больных. Дана оценка экономической эффективности оперативных вмешательств в условиях поликлиники. Разработана модель организации амбулаторной хирургии и хирургии одного дня для урологических больных.

Практическая значимость исследования. На основании полученных результатов предложены оценочные показатели организации стационарной медицинской помощи, которые использованы при разработке перечня заболеваний для оперативных вмешательств в условиях поликлиники. Обоснованы малозатратные и эффективные методы организации медицинской помощи. Для врачей-терапевтов и врачей общей практики разработана памятка по ведению больных пиелонефритом. Разработано и издано 2 информационно-методических письма «Пути совершенствования урологической помощи городскому населению» (Уфа, 2002), «Организация стационарной медицинской помощи населению при урологических заболеваниях и обоснование методов ее совершенствования» (Уфа, 2004).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены лечебно-профилактическими учреждениями г. Уфы: поликлиникой № 1, больницей № 8 и больницей скорой медицинской помощи, центром социального обслуживания в Кировском районе г. Уфы. Материалы исследования используются в учебном процессе в Башкирском государственном медицинском университете и Российском государственном медицинском университете. Апробация результатов исследования. Отдельные разделы диссертационной работы доложены и обсуждены на: 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ, посвященной 70-летию БГМУ, Году здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ (Уфа, 2002); конференции ученых РБ, посвященной Году спорта и здорового образа жизни, Дню республики (Уфа, 2003); республиканской конференции молодых ученых РБ, посвященной Году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, Дню медицинского работника (Уфа, 2004); пленуме правления Российского общества урологов (Саратов, 2004).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 3 статьи в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Значение медико-социальных, клинико-статистических данных о больных с урологическими заболеваниями для оценки уровня оказания им медицинской помощи.

2. Целесообразность применения оценочных показателей амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с урологической патологией для обоснования ресурсосберегающих медико-организационных технологий.

3. Совершенствование медицинской помощи населению при урологических заболеваниях предполагает:

• расширение объема и видов оперативных вмешательств в условиях поликлиник;

• лечение больных в дневных стационарах, пациентов пожилого возраста - в центрах социального обслуживания;

• увеличение объема стационарной медицинской помощи за счет интенсификации деятельности больничной койки, амбулаторно-поликлинической - на основе внедрения общей врачебной практики.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит их введения, обзора литературы, главы, отражающей программу и методику исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения результатов исследования в практику, списка литературы (233 источника, из которых 195 отечественных и 38 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 12 рисунками, 2 схемами, статистические данные представлены в 33 таблицах.

ВЫВОДЫ

1. Урологические заболевания являются наиболее распространенными среди болезней мочеполовой системы. Заболеваемость урологическими заболеваниями за 1999-2003 гг. возросла с 5391,7 на 100000 населения до 6286,3. В структуре заболеваемости первое место принадлежит ДГПЖ (20,8%), второе -хроническому пиелонефриту (17,2%), третье - хроническому простатиту (14,3%), четвертое - мочекаменной болезни (9,6%), пятое - хроническому циститу (7,1%). Около 70,0 % обращений к врачу-урологу происходит по поводу хронических заболеваний мочевыделительной системы. Одну треть больных с урологическими заболеваниями составляют лица в возрасте старше 60 лет, 40,0 % - пенсионеры, 55,8 % - мужчины.

2. При урологических заболеваниях первично обращаются в поликлинику 72,9 больных (из 100 обследованных), в службу скорой медицинской помощи - 6,7, в стационар - 2,3, вызывают врача на дом 8,2, обращаются к знакомым врачам 6,8 больных. Уровнем организации медицинской помощи в поликлинике удовлетворены 62,8 % пациентов. Основными причинами неудовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью являются: очередь к врачу (25,6 случая на 100 обследованных), недостаточное время на приеме у врача-уролога (21,8 случая), неполный объем лечебных и реабилитационных мероприятий (20,7 случая), а также диагностических исследований (10,3 случая), невысокий уровень квалификации врачей (5,2 случая).

3. О низкой медицинской активности населения свидетельствует тот факт, что лишь в 11,9 случаях (на 100 обследованных) больные урологического профиля при заболевании обращаются к врачу в тот же день, в 51,0 случаях -на 2-3-й день, в 28,7 случаях - на 4-5-й день, в 8,4 случаях - через неделю и позже. Только 17,3% пациентов начинают лечение в день назначения врача, 47,0% - на 2-й день, 25,8% - на 3-4-й, а 6,5% - не выполняют назначения врача. Выявлено, что 10,4% больных обращаются к врачу-урологу один раз в год, 39,8 % - 2-3 раза в год, 28,6 % - 4-5 раз, 22,2 % - 6,0 раза и более в год.

Медицинская активность пациентов зависит от возраста, пола, социальной принадлежности, от нозологической формы заболевания.

4. Сокращение урологических коек в стационарах г. Уфы и рост заболеваемости населения способствуют высокой среднегодовой занятости койки (364 дня). Среди пациентов урологического отделения, стационара преобладают мужчины (65,9%) и лица старше 60 лет (37,6%). В структуре госпитализированной заболеваемости превалирует мочекаменная болезнь (18,4%), ДГПЖ (14,7%), острый пиелонефрит (9,7%). Установлено, что половина всех урологических больных направляется на госпитализацию поликлиниками (49,4%), 31,8% доставляется в стационар службой скорой медицинской помощи, 5,3% обращаются самостоятельно. В плановом порядке и экстренно госпитализируется практически одинаковое количество больных, при этом порядок поступления в стационар зависит от заболевания, возраста пациента и направившего учреждения.

5. Анализ основных показателей при стационарном лечении свидетельствует, что доля пациентов, пролеченных консервативно (52,2%), несколько выше, чем получающих оперативное лечение (47,8%), это зависит от нозологической формы урологической патологии. Средняя длительность консервативного лечения составляет 12,7 дня, оперативного — 14,8 дня и растет с увеличением возраста больных (10,2 дня у больных до 20 лет и 15,3 дня - старше 60 лет). Данный показатель у лиц старше 60 лет был достоверно выше почти при всех урологических заболеваниях. Средняя длительность предоперационного периода составляет 1,93 дня, а послеоперационного - 12,9 дня, оперативного вмешательства - 50,1 мин.

6. В качестве критериев амбулаторной урологической хирургии целесообразно использовать такие, как возраст больного, длительность оперативного вмешательства, предоперационного и послеоперационного периодов, способ наркоза, с учетом их составлен перечень оперативных вмешательств для выполнения в условиях поликлиники.

7. При выполнении 165 операций в условиях поликлиники с учетом пребывания на больничной койке один день и стоимости койко-дня в поликлинике 90 руб. затраты составляют 14850 руб., а экономия средств составит 490721 рубль. В целом в урологических отделениях стационаров г. Уфы за год в среднем выполняется 450 операций, по разным критериям соответствующим амбулаторной хирургии. В связи с этим экономическая эффективность по г. Уфе возможна в сумме 1338329 руб.

8. Разработаны мероприятия по совершенствованию медицинской помощи населению в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, предложены малозатратные формы организации медицинской помощи при урологических заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-урологам использовать в работе разработанные нами критерии амбулаторной урологической хирургии.

2. В учреждениях социального обслуживания лиц пожилого возраста предусмотреть лечение урологических заболеваний, организовать консультации врачей-урологов для назначения лечения и проведения малых оперативных вмешательств.

3. Врачам-терапевтам и врачам общей практики ориентироваться на памятку, предложенную нами для диагностики пиелонефритов, и дифференцировать направление больных к врачу-урологу с учетом тяжести течения и необходимости хирургического лечения.

4. Врачам амбулаторно-поликлинических учреждений проводить постоянную профилактику урологических заболеваний путем своевременного лечения ОРВИ, гриппа, проводить диагностику заболеваний, передающихся половым путем в ранние сроки.

6. Главным врачам учреждений и врачам-специалистам для снижения средних сроков лечения больных на койках урологического профиля необходимо создать достаточно оснащенную систему диагностики в условиях поликлиник. В стационарах следует повышать интенсивность лечения больных.

7. В дневных стационарах поликлиник организовать лечение заболеваний мочеполовой системы, особенно в тех учреждениях, где в штате предусмотрен врач-уролог.