Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях

На правах рукописи

АСАТРЯН Карен Сисакович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В СОВРЕМЕННЫХ

УСЛОВИЯХ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003053909

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.И.П.Павлова» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Тришин Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

- доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреяедение:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ»

Защита диссертации состоится марта 2007 г. в часов на заседании

Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д.22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА (Кантемировская ул., д. 16)

Автореферат разослан « /¿Г » 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

доцент Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-экономические

преобразования в России в 90-х XX в. и сопровождавший эти преобразования кризис не могли не отразиться как на состоянии здоровья населения, так и на его медицинском обслуживании. Особенно это отразилось в сельской местности, где и при государственной системе здравоохранения далеко не все проблемы медицинской помощи были успешно решены. В современных условиях реформирования здравоохранения, широкого развития рыночных отношений, в том числе и в здравоохранении, большое значение имеет анализ состояния и перспектив развития специализированных видов медицинской помощи. Период конца XX - начала XXI в. характеризуется ростом урологической заболеваемости. Доля болезней мочеполовой системы, составлявшая в конце 1980-х - начале 1990-х г. 4-5% в общей заболеваемости населения России, увеличилась к концу 1990-х годов до 7-10% (Соболев Я.И., 2001). Особенностью урологической заболеваемости является то, что она возрастает в группе лиц пожилого возраста, причем выявляются запущенные, принявшие хроническое течение формы заболеваний, которые протекают на фоне тяжелой патологии, что приводит к высокой летальности (Гориловский Л.М., 1997, 1998, 2000; Соболев Я.И., 2001; Бухонова О.В. и др., 2000).

Вопросы организации урологической помощи в городах получили достаточно широкое освещение в литературе (Лопаткин H.A., 1999; Рябов С.И., 1997; Сорокин Н.В., 1997; Чернышев И.В. и др., 2003; Самсонов С.Б., 2005). В тоже время работ, посвященных организации урологической помощи сельскому населению, явно недостаточно. Между тем, организация специализированной, в том числе урологической помощи сельскому населению имеет выраженные особенности:

• в сельской местности заметно ниже возможности урологических больных пользоваться услугами специалистов врачей-урологов, чем в городе;

• больные урологическими заболеваниями, как и другими болезнями, могут получать специализированную урологическую помощь на разных этапах сельского здравоохранения: на районном этапе и на областном;

• имеются сложности выявления урологических заболеваний в силу особенностей обращения сельского населения за медицинской помощью;

• в сельской местности по объективным обстоятельствам может быть несколько ниже уровень доступности не только специализированной, но и первичной медицинской помощи.

Поэтому тема исследования, посвященного поиску путей оптимизации урологической помощи сельскому населению в современных сложных социально-экономических условиях, является актуальной.

Целью исследования является разработка предложений по совершенствованию организации, повышению доступности и качества урологической помощи населению области.

Задачи исследования:

1. Анализ динамики урологической заболеваемости населения области.

2. Анализ тенденций динамики сети и показателей деятельности урологической службы области.

3. Изучение кадрового потенциала урологической службы области.

4. Изучение клинико-статистической характеристики госпитализированных больных в урологическое отделение областной больницы.

5. Изучение мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи урологического профиля в области

6. Разработка предложений по повышению доступности и качества урологической помощи населению области.

Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении организации деятельности урологической службы в области в современных условиях. Впервые проанализирована организация специализированной помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы, ее кадрового обеспечения врачами-урологами в сельской местности. Впервые изучены показатели работы областных и районных урологических отделений стационаров на фоне анализа заболеваемости населения области болезнями мочеполовой системы.

Новым является медико-статическая дифференцированная характеристика больных с урологическими заболеваниями, госпитализированных в урологическое отделение областной больницы; в зависимости от места жительства больных и системы оплаты госпитализации. Новым является широкое использование социологического метода исследования пациентов для изучения доступности и качества специализированной урологической помощи в сельской местности в современных условиях. Впервые изучен уровень санитарно-гигиенической грамотности сельских жителей по вопросам профилактики урологических заболеваний.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению доступности и качества специализированной урологической помощи населению области в современных условиях. Автором обосновано предложение о целесообразности развития в области дистанционных технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с целью приближения к сельскому населению специализированной урологической помощи. Органам управления здравоохранением сформулированы предложения по повышению укомплектованности штатов врачей-урологов. Практическое значение имеют предложения автора по повышению эффективности использования коечного фонда урологического профиля в области и разработанная автором «Анкета пациента урологического отделения», позволяющая организовать мониторинг качества специализированной урологической помощи в области.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования используются в работе Комитета по

здравоохранению Ленинградской области (Акт о внедрении от 01.12.2006 г.), в работе Ленинградской областной клинической больницы (акт о внедрении от 21.11.2006 г.), а также при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Акт о внедрении от 05.12.2006 г.), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург), (Акт о внедрении от 29.11.2006 г.).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

> заседаниях научного общества урологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, май 2005 г.; июнь 2006 г.);

> совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 26.10.2006 г.).

Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана его методика, включая первичные учетные документы. Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку- 85%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%). В целом вклад автора превысил 90%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика сети урологической службы области и показателей ее деятельности в 2001-2005 гг.;

2. Медико-статическая характеристика пациентов урологического отделения областной больницы и показатели его работы в современных условиях;

3. Характеристика доступности и качества урологической помощи в области по материалам социологического исследования среди пациентов урологических отделений стационаров;

4. Основные направления совершенствования специализированной урологической помощи сельскому населению в современных условиях.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 186 страницах печатного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, предложений, списка литературы и материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Список литературы включает 214 источников, в том числе 120 иностранных. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи. Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных эпидемиологии урологических заболеваний и организации медицинской помощи таким больным. Показано, что исследований, посвященных организации специализированной урологической помощи сельским жителям в современных условиях, явно недостаточно.

Вторая глава содержит описание методики и базы исследования. Базой исследования послужили все лечебно-профилактические учреждения области, которые оказывают населению амбулаторную или стационарную помощь урологического профиля. Исследование было проведено в 4 этапа. На 2-х первых этапах на основании данных официальной отчетности и с помощью специально разработанной «Карты изучения урологической службы» были изучены заболеваемость населения урологическими заболеваниями, сеть, кадры и показатели деятельности в динамике за 5 лет урологических кабинетов в поликлиниках и урологических коек (отделений) в стационарах области. На 3-ем этапе на основании медицинских карт стационарного больного была проанализирована медико-статистическая характеристика больных, госпитализированных в урологическое отделение областной больницы. На 4-ом этапе было изучено мнение пациентов урологических отделений областной больницы и ЦРБ о доступности и качестве урологической помощи в области.

Общее число различных единиц наблюдения (статистических отчетов, карт, анкет) составило 2358.

При выполнении исследования использовались историко-аналитический метод, метод экспертных оценок, социологический метод и современные статистические методы исследования, в т.ч. расчет средних арифметических и достоверности разности средних, метод корреляции рангов, анализ показателей динамических рядов.

В третьей главе представлен анализ состояния и современных тенденций развития специализированной урологической помощи в области в динамике за последние 5 лет.

Одной из сложных проблем организации квалифицированной медицинской помощи сельскому населению на современном уровне является организация специализированной помощи. Существуют три пути организации специализированной медицинской помощи сельскому населению, которые могут быть использованы и в маленьких городах: организация этапной системы здравоохранения и организация более специализированных видов помощи на более высоких этапах сельского здравоохранения, обеспечение специализированной службы единственной, а в некоторых случаях - даже неполной врачебной ставкой и так называемая выездная помощь, когда бригады врачей выезжают в населенные пункты, не имеющие врачей таких специальностей. В последнее время начинает развиваться 4-ый путь организации специализированной высококвалифицированной медицинской помощи для населения области - это путь дистанционных медицинских технологий - телемедицина.

Структура урологической службы в области представлена 14 урологическими кабинетами, в том числе - 12 в поликлиниках ЦРБ и 2- в

городских поликлиниках, а так же урологическим кабинетом в областной поликлинике. Стационарная помощь урологического профиля в области осуществляется 11 стационарами, в том числе в 3-х стационарах выделены урологические койки в хирургических отделениях, а в 8 ЦРБ развернуты урологические отделения мощностью от 10 до 30 коек. Высшим этапом оказания стационарной помощи урологического профиля в области является урологическое отделение на 60 коек в областной клинической больнице.

Одной из заметных тенденций заболеваемости взрослого населения Ленинградской области на протяжении последних лет является тенденция к росту заболеваемости болезнями мочеполовой системы. Число зарегистрированных первичных больных с заболеваниями мочеполовой системы (МПС) выросло с 2001г. до 2004 г. на 38,7%, а показатель первичной заболеваемости с 28,1 на 1000 взрослых в 2001 г. до 37,5 в 2004г., т.е. показатель первичной заболеваемости болезнями МПС вырос по сравнению с 2001 г. более, чем на 1/3 (33,5%).

Параллельно первичной растет общая заболеваемость населения области болезнями МПС. Так, в целом общая заболеваемость болезнями МПС выросла с 55,4 на 1000 взрослых в 2001г. до 57,0 - в 2002 г.; 61,0 - в 2003 г. и 67,1 - на 1000 взрослых в 2004г. Таким образом, в 2004 г. уровень общей заболеваемости данными заболеваниями на 1000 населения составил 121,1% от уровня 2001 г., а число зарегистрированных больных - 126,2%.

Одним из важнейших вопросов организации специализированной медицинской помощи в области является обеспечение специализированных служб соответствующими кадрами и, прежде всего - кадрами врачей. Число штатных должностей врачей-урологов на протяжении последних 5 лет имеет разнонаправленную тенденцию. В 2001 г. число штатных должностей врачей-урологов было резко увеличено: до 44,0, т.е. более, чем на 25% по сравнению с 2000 г., но в 2004 г. число штатных должностей урологов было снижено и составило только 91,6% от уровня 2000 г., а укомплектованность штатов врачей-урологов физическими лицами колебалась от 76,2% в 2002 г. до 81,0% в 2004 г. При этом, если в областной больнице и поликлинике данный показатель в соответствующий период колебался от 87,0% до 90,9%, то в ЛПУ области, т.е. в ЦРБ и городских ЛПУ показатель укомплектованности физическими лицами врачей данной специальности составил в среднем 77,3% .

Важным вопросом в настоящее время при характеристике врачебных кадров является анализ квалификации врачей. Между тем, с уровнем квалификации врачей-урологов в области не все благополучно. Так, доля врачей-урологов, имеющих квалификационную категорию, при некоторых колебаниях за последние годы в 2004 г. заметно снизилась (38,2%) по сравнению с 2001 г. (57,1%).

Таким образом, весьма актуальными задачами, стоящими перед урологической службой Ленинградской области в настоящее время является более полное укомплектование штатов врачей-урологов в ЛПУ области и повышение их квалификации. Очевидно, что с этой целью необходимо, прежде всего, создавать привлекательные для врачей условия их труда и быта.

Немаловажное значение в организации специализированной помощи имеет поликлиническое звено. Число посещений к врачам-урологам имеет некоторую небольшую тенденцию к снижению и в 2004 г. это число составило 94,4% от уровня 2001 г., принятого за 100%.

В тоже время в среднем в изученных кабинетах функция врачебной должности врача-уролога составляет 4056 посещений в год, и только в 4-х ЛПУ функция врачебной должности уролога превышает 5000 посещений в год.

Таким образом, на фоне роста урологической заболеваемости в области или стабилизации показателей по изученным ЛПУ имеет место определенная тенденция в динамике к снижению как общего числа посещений врачей-урологов, так и функции врачебной должности.

Следует отметить, что в разных районах области наблюдаются различные уровни урологической заболеваемости населения, разные тенденции динамики заболеваемости, а так же существенные колебания объемов оказания амбулаторной помощи урологического профиля, в том числе существенные колебания функции врачебной должности врача-уролога и среднего числа посещений в расчете на одно зарегистрированное урологическое заболевание.

Важное место в лечении урологических больных занимает стационарная помощь, которая в области представлена урологическим отделением на 60 коек в областной больнице, а так же урологическим отделением на 30 коек в одной ЦРБ и специализированными урологическими палатами или койками в хирургических отделениях 9 ЦРБ с общим коечным фондом в 154 койки. Общее число специализированных урологических коек в динамике в течение ряда последних лет в области имеет некоторую тенденцию к снижению с 247 до 217 коек. При этом снижение числа урологических коек происходило за счет сокращения специализированных коек в ЦРБ, в которых за 5 лет число таких коек было сокращено на 17,6%. Вообще сокращение специализированных коек, размещенных в палатах отделений других профилей, является целесообразным в случае сохранения широкой доступности для населения всей области стационарной помощи данного профиля и особенно в условиях неполной занятости таких коек и низкой интенсивности их работы.

Следует отметить, что при заметном снижении числа урологических коек в ЦРБ и городских больницах области число пролеченных на таких койках больных с2000 г. по 2004 г. снизилось только на 0,2% (с 5612 до 5602), правда, в областной больнице за этот же период число пролеченных больных в урологическом отделении выросло на 8,4% (с 1536 до 1665). Таким образом, в целом число больных урологического профиля, получивших стационарную помощь во всех стационарах области за период с 2000 г. по 2004 г. выросло на 1,8%. В целом койки урологического профиля используются в области достаточно полно - до 320,0 дн. в 2004 г.

В целом по области наблюдается некоторый рост оборота койки урологического профиля с 30,9 в 2000 г. до 31,5 в 2004 г., т.е. рост очень небольшой, менее 2,0% (1,9%). В изученных ЦРБ показатель оборота койки урологического профиля в течение 5 лет остался неизменным по причине снижения средней длительности работы койки в году с 354,3 дн. в 2000 г. до

319,0 дн. в 2004 г., т.е. по существу доведение этого показателя до нормальной величины. Это следует приветствовать, так как работа койки в условиях перегрузки никак не способствует повышению качества стационарной помощи.

В среднем по области средняя длительность пребывания больного на койке урологического профиля снизилась с 11,4 дн. в 2000 г. до 10,2 дн. в 2004 г., т.е. на 10,5%. Таким образом, за последние 5 лет в области проведена большая работа по повышению эффективности и рациональному использованию коечного фонда урологического профиля. Однако, очевидно, что резервы для дальнейшего снижения показателя средней длительности пребывания больного на койке урологического профиля в некоторых ЦРБ еще имеются: в 20% ЦРБ этот показатель на 11,0-30,9% превышает достигнутый средний уровень.

При оказании медицинской помощи урологическим больным большое значение имеет оперативный метод лечения. Из общего числа пролеченных в стационарах больных урологического профиля 39,8% были прооперированы, а 60,2% лечились исключительно консервативным методом. Показатель хирургической активности, естественно, в среднем в областной больнице заметно выше (54,2%), чем в среднем по ЦРБ и городским больницам (35,5%). Однако, следует отметить, что на долю всех ЦРБ и городских больниц приходится 68,8% всех прооперированных за год урологических больных.

Важным качественным показателем является показатель больничной летальности. В целом по области больничная летальность урологических больных в 2004 г. несколько снизилась (0,5%) по сравнению с 2000 г. (0,6%). Однако, это снижение произошло исключительно за счет снижение летальности в областной больнице с 0,6% в 2000 г. до 0,1% в 2004 г. В ЦРБ и городских больницах показатель летальности стабилизировался на уровне 0,6%, правда, в разных стационарах показатель летальности колеблется от 0,3% до 1,2%.

Четвертая глава посвящена анализу медико-статистической характеристики больных, госпитализированных в урологическое отделение областной больницы.

Из общего числа госпитализированных в урологическое отделение областной больницы более 1/2 (55,1%) составляют жители районных центров и других городов области, еще 16,9% - это жители поселков городского типа (ПГТ), а 18,8% - непосредственно жители сельской местности, т.е. сел и деревень. Кроме того, 7,7% составляют жители Санкт-Петербурга и небольшую часть (1,5%) - жители других населенных пунктов расположенных вне Ленинградской области и Санкт-Петербурга.

Если из структуры исключить жителей Санкт-Петербурга, то 40,3% составляют жители таких населенных пунктов области, в которых невозможно организовать специализированный амбулаторный прием, не говоря уже об организации специализированной стационарной урологической помощи: это жители ПГТ, сел и деревень.

Организацию стационарной помощи на территории в целом во многом определяет и характеризует распределение госпитализированных по характеру госпитализации. Из общего числа госпитализированных в течение года в

урологическое отделение областной больницы заметное большинство (71,6%) составляют плановые больные, а 28,4% - это больные, направленные в стационар по экстренным показаниям.

Современные проблемы стационарной помощи и переход здравоохранения к рыночным отношениям предопределили развитие в ЛПУ платных услуг.

Абсолютное большинство госпитализированных (94,6%) были направлены в стационар за счет средств ОМС, очень небольшую долю (0,5%) составляют больные, госпитализированные за счет средств ДМС, а почти каждый 20-ый больной (4,9%) был госпитализирован за счет личных средств.

Некоторый интерес при анализе организации стационарной помощи представляют каналы направления больных в стационар. В среднем абсолютное большинство больных (83,9%) в урологическое отделение областной больницы были направлены врачами поликлиник, еще 8,3% - врачами других учреждений и 4,9% поступили в больницу так называемым "самотеком", т.е. без направления. Совсем незначительная доля больных (2,9%) поступили в урологическое отделение больницы по направлению врачей скорой помощи.

Естественно при анализе организации стационарной помощи большой интерес представляет структура госпитализированных по диагнозам. Основное место в структуре госпитализированных в урологическое отделение областной больницы занимают больные с мочекаменной болезнью (МКБ) - 31,1%, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) - 18,5% и новообразованиями мочевыделительной системы - 10,7%. Естественно, структура госпитализированных больных по диагнозам заметно отличается у лиц разного возраста и пола.

При организации стационарной помощи определенное значение имеет наличие у больных сопутствующих заболеваний. С одной стороны, настоящий врачебный подход требует лечения всех заболеваний, выявленных у стационарного больного в случае, если больной попал в многопрофильный стационар, где для этого есть все возможности. Тем более, это важно для сельских жителей. С другой стороны, требования страховой медицины ограничивают такие возможности. Из общего числа больных урологического отделения более 1/3 (37,4 %) имеют различные сопутствующие заболевания, в том числе 13,8% - заболевания сердечно-сосудистой системы.

Одним из важных вопросов качества медицинской помощи, прежде всего на догоспитальном этапе, а также организации работы стационара является точность диагностики. В связи с тем, что основная масса госпитализированных больных направляется в стационар врачами-урологами поликлиник, при этом большая часть больных была направлена в плановом порядке, следует отметить, что качество диагностики урологических заболеваний на догоспитальном этапе сравнительно высокое. Так, в среднем из общего числа госпитализированных диагнозы направления совпали с клиническим диагнозом в 90,2% и только 9,8% - это ошибочные диагнозы. При организации стационарной помощи определенное значение имеет длительность течения заболевания. Среди всех госпитализированных только 7,3% отметили длительность заболевания менее одного месяца, еще чуть более 1/3 (35,0%)

указали, что они болеют данным заболевание от 1 месяца до 12 месяцев, а более половины больных (57,7%) страдает урологическим заболеванием более года.

Длительный, хронический характер течения большей части урологических заболеваний способствует тому, что такие больные имеют нередко повторные госпитализации. При этом в сельской местности повторная госпитализация нередко может быть обусловлена недостаточно развитой и недостаточно доступной амбулаторной помощью. Из общего числа изученных госпитализированных больных 27,7% имели в анамнезе стационарное лечение, в том числе, 15,8% были госпитализированы повторно в 2004г.

Определенную роль в диагностике некоторых заболеваний играет консультативная помощь разных специалистов. Одним из достоинств организации урологической специализированной помощи в областной многопрофильной больнице является высокая доступность организации консультативной помощи самых различных специалистов. Консультации различных специалистов были проведены примерно у половины (49,0%) больных. Всестороннее и полноценное лабораторно-диагностическое обследование и консультации врачей у больных в областной больнице, особенно жителей сельских населенных пунктов имеют особо важное значение, так как в амбулаторных условиях далеко не для всех жителей специализированная врачебная помощь, в том числе и консультативная, является доступной.

Для правильной постановки диагноза и наблюдения за динамикой лечения важное значение имеет лабораторно-диагностическое обследование больных. Расчеты показывают, что на 100 госпитализированных в урологическое отделение областной больницы было выполнено 424 лабораторных и 172 различных инструментальных исследований, т.е. в сумме 596 исследований или в расчете на одного больного около 6 исследований.

В организации стационарной помощи больным, нуждающимся в операциях, большое значение имеет своевременность проведения оперативных вмешательств. Однако дооперационный период в среднем составил 5,09 дн. Очевидно, в условиях сельской местности отсутствуют достаточные возможности для полноценного и всестороннего обследования таких больных в ЛПУ догоспитального этапа и в областной больнице приходится проводить такое обследование и предоперационную подготовку в течение довольно длительного срока.

Повышение эффективности использования стационаров является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Средняя длительность пребывания больных в урологическом отделении областной больницы в 2004 г. составила 11,84 дня, при этом небольшая часть больных потребовала либо очень краткосрочной госпитализации - до 3-х дней (3,4%), либо, наоборот, очень длительной - более 3-х недель (5,3%). Медико-статистическая характеристика госпитализированных больных будет неполной без анализа социально-гигиенических аспектов таких больных, которые можно

получить при социологических исследованиях, результаты которых представлены в пятой главе.

При анализе результатов социологического исследования определенное значение имеет уровень материального положения пациентов. Из общего числа респондентов только 4,3% назвали свое материальное положение «хорошим», правда, более половины (57,0%) отметили «удовлетворительное» материальное положение. В то же время практически каждый 3-ий респондент (32,3%) считает свое материальное положение «неудовлетворительным», а еще 6,4% не смогли ответить на этот вопрос.

При анализе организации стационарной помощи и при анализе мнения пациентов о качестве стационарной помощи в настоящее время определенное значение имеет система оплаты госпитализации. Более половины (57,8%) уверенно ответили, что они госпитализированы по системе ОМС, еще 18,9% указали ДМС как источник оплаты госпитализации, а 13,3% - оплатили госпитализацию за счет личных средств. Кроме того, 10,0% респондентов затруднились ответить на данный вопрос. Следует думать, что при ответе на данный вопрос не все респонденты были точны, особенно та часть, которая считает, что они были госпитализированы по системе ДМС.

Среди всех респондентов только 26,8% до настоящей госпитализации не обращались за медицинской помощью, а 73,2% - уже имеют опыт обращения к врачу по поводу данного заболевания.

Как показал опыт еще советского государственного здравоохранения, диспансерное наблюдение в отношении больных со многими хроническими длительно протекающими заболеваниями является достаточно эффективным методом лечения и профилактики обострений, если, конечно, такое наблюдение было организовано правильно. Из общего числа респондентов урологического отделения областной больницы 25,8% указали на тот факт, что они находятся под диспансерным наблюдением.

При развитии рыночных отношений и реформировании здравоохранения появилась альтернативная возможность получения медицинской помощи. За счет личных средств больной имеет в настоящее время возможность получить медицинскую помощь в коммерческих медицинских организациях или в государственных ЛПУ, где оказывают платные медицинские услуги. Из общего числа респондентов 38,0% отметили в своих анкетах, что в течение последних 3-х лет они обращались за медицинской помощью в коммерческие медицинские организации или за платными услугами в государственные ЛПУ. Безусловно, несмотря на то, что к платным медицинским услугам вынуждены обращаться пациенты независимо от их материального положения, между материальным положением и долей лиц, пользующихся платными медицинскими услугами имеется заметная связь. Если в группе респондентов, оценивших свое материальное положение как «хорошее» % (75,0%) пользовались платными медицинскими услугами, то в группе респондентов, оценивших свое материальное положение как «удовлетворительное», таких было 40,4%, а среди признавших материальное положение «неудовлетворительным» - только 26,7% обращались за платными

медицинскими услугами. Только 6,2% сельских жителей считают вполне доступными платные медицинские услуги, что вполне естественно, так как если не в материальном, то в физическом плане такие услуги для них значительно менее доступны, чем для жителей больших городов. Как для оценки реально сложившегося положения с платными медицинскими услугами, так и для прогноза возможности их развития и расширения важное значение имеет анализ мнения пациентов по данному вопросу. На вопрос анкеты: «Вы хотели бы расширения платных медицинских услуг» однозначно положительно ответили только 14,1%, еще 18,5% ответили, что не уверены в этом, а 42,4% ответили однозначно отрицательно на данный вопрос, правда, еще 25,0% не смогли ответить на вопрос.

Одним из важных компонентов качества медицинской помощи является ее доступность. На вопрос анкеты о доступности специализированной стационарной урологической помощи 55,0% респондентов ответили утвердительно, еще 37,1% считают такую помощь «не совсем» доступной, а 7,9% заявили, что стационарная урологическая помощь является для них недоступной (или вернее, труднодоступной). Мнение о доступности специализированной стационарной помощи несколько отличается у респондентов разного пола и возраста и с разным местом жительства. Особенно заметно повышает доступность специализированной урологической стационарной помощи наличие специализированного урологического отделения в ЦРБ. Так, среди госпитализированных в областную больницу, полную доступность стационарной помощи отмечают 52,0% больных, (еще 40,0% считают, что такая помощь доступна «не совсем» и 8,0% - вообще труднодоступна). Среди госпитализированных в ЦРБ о полной доступности стационарной урологической помощи заявили 76,9%, только 15,4% полагают, что такая помощь «не совсем» доступна, правда, почти столько же сколько в областной больнице (7,7%) отметили труднодоступность стационарной урологической помощи.

Одной из важных характеристик качества стационарной помощи в настоящее время является степень удовлетворенности пациентов организацией такой помощи, которая определяется многими составляющими как лечебно-диагностического процесса, так и бытовыми условиями пребывания больных в стационаре. Важнейшим фактором, определяющим уровень удовлетворенности пациентов организацией стационарной помощи, а следовательно, и качеством стационарной помощи, является отношение к ним медицинского персонала и прежде всего - врачей, соблюдения всех деонтологических аспектов. Следует отметить, что только около 2/3 респондентов (63,3%) отметили внимательное, заботливое отношение врачей. Заметная часть (16,7%) отметили только формально вежливое отношение врачей, а каждый 10-ый респондент указал на невнимательность и спешку врачей, (еще 10,0% не смогли ответить на этот вопрос). При этом отношение к больным врачей-урологов не очень сильно отличается в стационарах на разных этапах сельского здравоохранения.

Кроме различных косвенных вопросов, характеризующих мнение пациентов об отдельных аспектах организации стационарной помощи в области

(качество больничного питания, белья, санитарно-гигиенического состояния) в анкете был поставлен прямой вопрос о степени удовлетворенности пациентов качеством стационарной урологической помощи. Только около половины всех респондентов (48,8%) качеством специализированной урологической стационарной помощи остались полностью удовлетворены, еще практически столько же (47,6%) удовлетворены «не совсем», а небольшая доля (3,6%) качеством стационарной урологической помощи осталась неудовлетворенной.

Уровень удовлетворенности качеством стационарной урологической помощи заметно отличается в стационарах разных этапов сельского здравоохранения. Безусловно, это не является оправдательным моментом, но вполне закономерно, что качеством стационарной урологической помощи в областной больнице респонденты удовлетворены несколько больше, чем в ЦРБ. В областной больнице половина респондентов (50,0%) качеством стационарной урологической помощи удовлетворены полностью и 2,9% - не удовлетворены. В ЦРБ 42,9% качеством стационарной помощи удовлетворены полностью и 7,1% - остались неудовлетворенными.

Естественно, что при всех заболеваниях, особенно хронических длительно протекающих важную роль в предупреждении осложнений и обострений играют знания больных о путях и методах профилактики заболеваний. На соответствующий вопрос анкеты только 15,4% респондентов заявили, что хорошо знают пути и методы профилактики урологических заболеваний, еще 37,4% указали, что данные вопросы знают удовлетворительно, а 47,2% признали, что совсем не знают вопросов профилактики урологических заболеваний.

Таким образом, анализ анкет пациентов урологических отделений стационаров свидетельствует о том, что стационарная специализированная помощь таким больным имеет определенные дефекты, связанные в основном с общими проблемами стационарной помощи в настоящее время, особенно в отношении сельского населения.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость взрослого населения Ленинградской области болезнями мочеполовой системы на протяжении последних лет характеризуется тенденцией к ее росту. Число зарегистрированных первичных больных с заболеваниями мочеполовой системы (МПС) выросло с 2001г. до 2004 г. на 38,7%, а показатель первичной заболеваемости с 28,1 на 1000 взрослых в 2001 г. до 37,5 в 2004г.

2. Зарегистрированный показатель онкологической заболеваемости предстательной железы вырос в 2003г. на 74,6% по сравнению с уровнем 2000г., а показатель заболеваемости раком мочевого пузыря за этот период увеличился на 32,8%, что свидетельствует в определенной

степени об улучшении диагностики урологических заболеваний в области.

3. Одним из важнейших вопросов организации специализированной медицинской помощи в области является обеспечение специализированных служб соответствующими кадрами и прежде всего -кадрами врачей. Число штатных должностей врачей-урологов на протяжении последних 5 лет имела разнонаправленную тенденцию, составляя от 35,0 в 2000 г. до 44,5 в 2002 и 40,75 - в 2004. Укомплектованность штатов врачей-урологов физическими лицами колебалась от 76,2% в 2002 г. до 81,0% в 2004 г.

4. В разных районах области наблюдаются различные уровни урологической заболеваемости населения, разные тенденции динамики заболеваемости, а так же существенные колебания уровня квалификации врачей, объемов оказания амбулаторной помощи урологического профиля, в том числе существенные колебания функции врачебной должности врача-уролога и среднего числа посещений в расчете на одно зарегистрированное урологическое заболевание. Квалификация врачей-урологов в области не всегда высокая. Так, доля врачей-урологов, имеющих квалификационную категорию в 2004 г. заметно снизилась (38,2%) по сравнению с 2001 г. (57,1%). Число посещений к врачам-урологам имеет некоторую тенденцию к снижению (в 2004 г. это число составило 94,4% от уровня 2001 г.). В среднем в изученных кабинетах функция врачебной должности врача-уролога составляет 4056 посещений в год, при этом в 4-х ЛПУ функция врачебной должности уролога превышает 5000 посещений в год, в тоже время еще в 4-х ЛПУ функция врачебной должности заметно менее 4000 посещений в год.

5. Общее число специализированных урологических коек в области в динамике в течение ряда последних лет имеет некоторую тенденцию к снижешпо с 247 коек до 217 коек. Несмотря на некоторое уменьшение числа коек урологического профиля, расположенных в ЦРБ и городских больницах области, основная часть больных (77,1%) получили в 2004 г. больных стационарную урологическую помощь в ЦРБ и городских больницах области, а 22,9% - в областной больнице.

6. В целом койки урологического профиля используются в области достаточно полно - до 320,0 дн. в 2004 г. В среднем по области средняя длительность пребывания больного на койке урологического профиля снизилась с 11,4 дн. в 2000 г. до 10,2 дн. в 2004 г., т.е. на 10,5%. Таким образом, за последние 5 лет в области проведена большая работа по повышению эффективности и рациональному использованию коечного фонда урологического профиля.

7. Из общего числа пролеченных в стационарах больных урологического профиля 39,8% были прооперированы, а 60,2% лечились исключительно консервативным методом. Показатель хирургической активности, естественно, в областной больнице заметно выше (54,2%), чем в среднем по ЦРБ и городским больницам области (35,5%). Однако, следует

отметить, что на долю всех ЦРБ и городских больниц приходится 68,8% всех прооперированных за год урологических больных.

8. Из всех жителей Ленинградской области, госпитализированных в урологическое отделение областной больницы, 40,3% составили жители таких населенных пунктов, в которых нет специализированного урологического амбулаторного приема, не говоря уже об организации специализированной стационарной урологической помощи: это жители ПГТ, сел и деревень.

9. В структуре госпитализированных в урологическое отделение областной больницы 1-е место занимают больные с мочекаменной болезнью (МКБ) -31,1%, П-е с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) - 18,5% и 111-е с новообразованиями мочевыделительной системы - 10,7%. Абсолютное большинство госпитализированных (94,6%) были направлены в стационар за счет ОМС, очень небольшую долю (0,5%) составляют больные, госпитализированные за счет средств ДМС, а почти каждый 20-ый больной (4,9%) был госпитализирован за счет личных средств. В целом абсолютное большинство госпитализированных за счет личных средств (платно) - это жители Санкт-Петербурга, которые составляют 80,0% всех платно госпитализированных больных, а еще 20,0% - это жители других регионов России и стран СНГ. Все госпитализированные из области были госпитализированы за счет ОМС (99,5%) или за счет ДМС (0,5%).

10.Расчеты показывают, что на 100 госпитализированных в урологическое отделение областной больницы было выполнено 424 лабораторных и 172 различных инструментальных исследований, т.е. в сумме 596 исследований или в расчете на одного больного около 6 исследований. Эта потребность усугубляется тем обстоятельством, что далеко не во всех ЛПУ сельского здравоохранения, т.е. учреждений 2-го этапа сельского здравоохранения имеется необходимое оснащение для производства полного набора исследований таких больных на догоспитальном этапе.

11.Из общего числа респондентов урологического отделения областной больницы 25,8% указали на тот факт, что они находятся под диспансерным наблюдением, а 3Л (74,2%), соответственно, под диспансерным наблюдением не состоят.

Из общего числа респондентов 38,0% отметили в своих анкетах, что в течение последних 3-х лет они обращались за медицинской помощью в коммерческие медицинские организации или за платными услугами в государственные ЛПУ. На вопрос о доступности платных медицинских услуг лишь 10,1% ответили однозначно положительно. На вопрос анкеты: «Вы хотели бы расширения платных медицинских услуг?» однозначно положительно ответили только 14,1%, а 42,4% ответили однозначно отрицательно на данный вопрос.

12.Одним из важных компонентов качества медицинской помощи является ее доступность. На вопрос анкеты о доступности специализированной стационарной урологической помощи 55,0% респондентов ответили

утвердительно, еще 37,1% считают такую помощь «не совсем» доступной, а 7,9% заявили, что стационарная урологическая помощь является для них недоступной (или вернее, труднодоступной).

Только около половины всех респондентов (48,8%) качеством специализированной урологической стационарной помощи остались полностью удовлетворенными, еще практически столько же (47,6%) удовлетворены «не совсем», а небольшая доля (3,6%) качеством стационарной урологической помощи остались неудовлетворенными. На степень удовлетворенности пациентов качеством стационарной помощи оказывает влияние большое число факторов (качество больничного питания, белья, система оплаты госпитализации, отношение к больным врачей и медсестер и другие).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Руководителям здравоохранения области на современном этапе в зависимости от местных условий и возможностей кроме этапной организации специализированной урологической помощи в области следует шире развивать дистанционные медицинские технологии -телемедицину. Наряду с другими профилями медицинской помощи дистанционные медицинские технологии позволяет приблизить специализированную урологическую помощь к сельскому населению.

2. Местным органам власти и руководителям ЛПУ с целью более полного укомплектования штатов врачей-урологов в ЛПУ области и повышения их квалификации необходимо, прежде всего, создавать привлекательные для врачей условия их труда и быта.

3. Более 1/3 больных урологического отделения имеют сопутствующие заболевания. В условиях недостаточно высокой доступности для сельских жителей медицинской специализированной помощи ЛПУ желательно каждую госпитализацию шире использовать для полноценного лабораторно-диагностического обследования, консультирования и комплексного лечения заболеваний.

4. С целью снижения средней длительности пребывания в стационаре урологических больных необходимо снижать среднюю длительность дооперационного периода таких больных, т.к. средняя длительность пребывания в стационаре больных, оперированных в 1-ый день госпитализации составляет 8,5 дн., а оперированных на 7-ой день госпитализации — 18,8 дн.

5. Центрам медицинской профилактики области и всем муниципальным районным ЛПУ области надо усилить работу по гигиеническому обучению и воспитанию населения по вопросам профилактики урологических заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Асатрян К.С. Современные тенденции развития урологической помощи населению Ленинградской области / К.С. Асатрян // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научн. работ /Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова и д.м.н., В.М. Тришина - СПб., 2006. - С. 10-13.

2. Асатрян К.С. Анализ некоторых показателей стационарной помощи урологическим больным с разной системой оплаты госпитализации / К.С. Асатрян, С.Г. Крылов // Проблемы городского здравоохранения. Вып П.: Сб. научных трудов/ Под ред. з.д.н. РФ, проф. Н.И.Вишнякова, д.м.н. О.В. Емельянова - СПб., 2006. - С. 90-92.

3. Асатрян К.С. Анализ средней длительность пребывания в стационаре больных урологического отделения областной больницы / К.С. Асатрян, O.A. Гусев // Проблемы городского здравоохранения. Вып 11.: Сб. научных трудов/ Под ред. з.д.н. РФ, проф. Н.И.Вишнякова, д.м.н. О.В. Емельянова - СПб., 2006. - С. 146-149.

4. Асатрян К.С. Медико-статистическая характеристика больных урологического отделения областной больницы / К.С. Асатрян, С.Г. Крылов // Проблемы городского здравоохранения. Вып 11.: Сб. научных трудов/ Под ред. з.д.н. РФ, проф. Н.И.Вишнякова, д.м.н. О.В. Емельянова -СПб., 2006.-С. 149-152.

5. Асатрян К.С. Изучение мнения урологических больных о развитии платных медицинских услуг/Н.И. Вишняков, А .Я. Лукьянов, К.С. Асатрян, С.Г. Крылов // Нефрология, 2006 г., №4. - С. 114-116

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, уп. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

Усл. печ листов 1.0 Подписано в печать 25.01.2007 г. заказ №2501 от 25.01.2007 г., тир. 100 экз.

Актуальность исследования. Социально-экономические преобразования в России в 90-х XX в. и сопровождавший эти преобразования кризис не могли не отразиться как на состоянии здоровья населения, так и на его медицинском обслуживании. Особенно это отразилось в сельской местности, где и при государственной системе здравоохранения далеко не все проблемы медицинской помощи были успешно решены. В современных условиях реформирования здравоохранения, широкого развития рыночных отношений, в том числе и в здравоохранении, большое значение имеет анализ состояния и перспектив развития специализированных видов медицинской помощи. Период конца XX - начала XXI в. характеризуется ростом урологической заболеваемости. Доля болезней мочеполовой системы, составлявшая в конце 1980-х - начале 1990-х г. 4-5% в общей заболеваемости населения России, увеличилась к концу 1990-х годов до 7-10% (Соболев Я.И., 2001). Особенностью урологической заболеваемости является то, что она возрастает в группе лиц пожилого возраста, причем выявляются запущенные* принявшие хроническое течение формы заболеваний, которые протекают на фоне тяжелой патологии, что приводит к высокой летальности (Гориловский Л.М., 1997, 1998,2000; Соболев Я.И., 2001; Бухонова О.В. и др., 2000).

Вопросы организации урологической помощи в городах получили достаточно широкое освещение в литературе (Лопаткин H.A., 1999; Рябов С.И., 1997; Сорокин Н.В., 1997; Чернышев И.В. и др., 2003; Самсонов С.Б., 2005). В тоже время работ, посвященных организации урологической помощи сельскому населению, явно недостаточно. Между тем, организация специализированной, в том числе урологической помощи сельскому населению имеет выраженные особенности:

• в сельской местности заметно ниже возможности урологических больных пользоваться услугами специалистов врачей-урологов, чем в городе;

• больные урологическими заболеваниями, как и другими болезнями, могут получать специализированную урологическую помощь на разных этапах сельского здравоохранения: на районном этапе и на областном;

• имеются сложности выявления урологических заболеваний в силу особенностей обращения сельского населения за медицинской помощью;

• в сельской местности по объективным обстоятельствам может быть несколько ниже уровень доступности не только специализированной, но и первичной медицинской помощи.

Поэтому тема исследования, посвященного поиску путей оптимизации урологической помощи сельскому населению в современных сложных социально-экономических условиях, является актуальной.

Целью исследования является разработка предложений по совершенствованию организации, повышению доступности и качества урологической помощи населению области. 1

Задачи исследования:

1. Анализ динамики урологической заболеваемости населения, области.

2. Анализ тенденций динамики сети и показателей деятельности урологической службы области.

3. Изучение кадрового потенциала урологической службы области.

4. Изучение клинико-статистической характеристики госпитализированных больных в урологическое отделение областной больницы.

5. Изучение мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи урологического профиля в области

6. Разработка предложений по повышению доступности и качества урологической помощи населению области.

Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении организации деятельности урологической службы в области в современных условиях. Впервые проанализирована организация специализированной помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы, ее кадрового обеспечения врачами-урологами в сельской местности. Впервые изучены показатели работы областных и районных урологических отделений стационаров на фоне анализа заболеваемости населения области болезнями мочеполовой системы.

Новым является медико-статическая дифференцированная характеристика больных с урологическими заболеваниями, госпитализированных в урологическое отделение областной больницы; в зависимости от места жительства больных и системы оплаты госпитализации. Новым является широкое использование социологического метода исследования пациентов для изучения доступности и качества специализированной урологической помощи в сельской местности в современных условиях. Впервые изучен уровень санитарно-гигиенической грамотности сельских жителей по вопросам профилактики урологических заболеваний.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению доступности и качества специализированной урологической помощи населению области в современных условиях. Автором обосновано предложение о целесообразности развития в области дистанционных технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с целью приближения к сельскому населению специализированной урологической помощи. Органам управления здравоохранением сформулированы предложения по повышению укомплектованности штатов врачей-урологов. Практическое значение имеют предложения автора по повышению эффективности использования коечного фонда урологического профиля в области и разработанная автором «Анкета пациента урологического отделения», позволяющая организовать мониторинг качества специализированной урологической помощи в области.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования используются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области (Акт о внедрении от 01.12.2006 г.), в работе Ленинградской областной клинической больницы (акт о внедрении от 21.11.2006 г.), а также при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Акт о внедрении от 05.12.2006 г.), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург), (Акт о внедрении от 29.11.2006 г.).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: заседаниях научного общества урологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, май 2005 г.; июнь 2006 г.); совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 26.10.2006 г.). &

Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана его методика, включая первичные учетные документы. Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку- 85%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%) . В целом вклад автора превысил 90%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика сети урологической службы области и показателей ее деятельности в 2001-2005 гг.;

2. Медико-статическая характеристика пациентов урологического отделения областной больницы и показатели его работы в современных условиях;

3. Характеристика доступности и качества урологической помощи в области по материалам социологического исследования среди пациентов урологических отделений стационаров;

4. Основные направления совершенствования специализированной урологической помощи сельскому населению в современных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Одной из заметных тенденций заболеваемости взрослого населения Ленинградской области на протяжении последних лет является тенденция к росту заболеваемости болезнями мочеполовой системы. Число зарегистрированных первичных больных с заболеваниями мочеполовой системы (МПС) выросло с 2001г. до 2004 г. на 38,7%, а показатель первичной заболеваемости с 28,1 на 1000 взрослых в 2001 г. до 37,5 в 2004г.

2. Об улучшении диагностики урологических заболеваний свидетельствует тот факт, что зарегистрированный показатель онкологической заболеваемости предстательной железы вырос в 2003г. на 74,6% по сравнению с уровнем 2000г., а показатель заболеваемости раком мочевого пузыря за этот период увеличился на 32,8%.

3. Одним из важнейших вопросов организации специализированной медицинской помощи в области является обеспечение специализированных служб соответствующими кадрами и прежде всего - кадрами врачей. Число штатных должностей врачеи-урологов на протяжении последних 5 лет имела разнонаправленную тенденцию, составляя от 35,0 в 2000 г. до 44,5 в 2002 и 40,75 - в 2004. Укомплектованность штатов врачей-урологов физическими лицами колебалась от 76,2% в 2002 г. до 81,0% в 2004 г.

4. В разных районах области наблюдаются различные уровни урологической заболеваемости населения, разные тенденции динамики заболеваемости, а так же существенные колебания уровня квалификации врачей, объемов оказания амбулаторной помощи урологического профиля, в том числе существенные колебания функции врачебной должности врача-уролога и среднего числа посещений в расчете на одно зарегистрированное урологическое заболевание. Квалификация врачей-урологов в области не всегда высокая. Так, доля врачей-урологов, имеющих квалификационную категорию в 2004 г. заметно снизилась (38,2%) по сравнению с 2001 г. (57,1%). Число посещений к врачам-урологам имеет некоторую тенденцию к снижению (в 2004 г. это число составило 94,4% от уровня 2001 г.). В среднем в изученных кабинетах функция врачебной должности врача-уролога составляет 4056 посещений в год, при этом в 4-х ЛПУ функция врачебной должности уролога превышает 5000 посещений в год, в тоже время еще в 4-х ЛПУ функция врачебной должности заметно менее 4000 посещений в год.

5. Стационарная специализированная урологическая помощь в области представлена урологическим отделением на 60 коек в областной больнице, а так же урологическим отделением на 30 коек в одной ЦРБ и специализированными урологическими палатами или койками в хирургических отделениях 9 ЦРБ с общим коечным фондом в 154 койки. Общее число специализированных урологических коек в динамике в течение ряда последних лет в области имеет некоторую тенденцию к снижению с 247 до 217 коек. Несмотря на некоторое уменьшение числа коек урологического профиля, расположенных в ЦРБ и городских- ~ больницах области все-таки в 2004 г. 77,1% больных получили стационарную урологическую помощь в ЦРБ и городских больницах^ области, а 22,9% - в областной больнице.

6. Следует отметить, что в целом койки урологического профиля используются в области достаточно полно - до 320,0 дн. в 2004 г. В среднем по области средняя длительность пребывания больного на койке урологического профиля снизилась с 11,4 дн. в 2000 г. до 10,2 дн. в 2004 г., т.е. на 10,5%. Таким образом, за последние 5 лет в области проведена большая работа по повышению эффективности и рациональному использованию коечного фонда урологического профиля.

7. Из общего числа пролеченных в стационарах больных урологического профиля 39,8% были прооперированы, а 60,2% лечились исключительно консервативным методом. Показатель хирургической активности, естественно, в областной больнице заметно выше (54,2%), чем в среднем по ЦРБ и городским больницам области (35,5%). Однако, следует отметить, что на долю всех ЦРБ и городских больниц приходится 68,8% всех прооперированных за год урологических больных.

8. Из общего числа госпитализированных в урологическое отделение областной больницы более 1/2 (55,1%) составляют жители районных центров и других городов области, еще 16,9% - это жители поселков городского типа (ПГТ), а 18,8% - непосредственно жители сельской местности, т.е. сел и деревень. Кроме того, 7,7% составляют жители Санкт-Петербурга и небольшую часть (1,5%) - жители других населенных пунктов расположенных вне Ленинградской области и Санкт-Петербурга. Таким образом, из всех жителей Ленинградской области, госпитализированных в урологическое отделение областной больницы, 40,3% составили жители таких населенных пунктов, в которых нет специализированного урологического амбулаторного приема, не говоря уже об организации специализированной стационарной урологической помощи: это жители ПГТ, сел и деревень. "

9. В структуре госпитализированных в урологическое отделение областной больницы 1-е место занимают больные с мочекаменной болезнью (МКБ)

31,1%, П-е с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

ДГПЖ) - 18,5% и Ш-е новообразованиями мочевыделительной системы

10,7%. Абсолютное большинство госпитализированных (94,6%) были направлены в стационар за счет ОМС, очень небольшую долю (0,5%) составляют больные, госпитализированные за счет средств ДМС, а почти каждый 20-ый больной (4,9%) был госпитализирован за счет личных :кая посуда средств. В целом абсолютное большинство госпитализированных за счет личных средств (платно) - это жители Санкт-Петербурга, которые составляют 80,0% всех платно госпитализированных больных, а еще 20,0% это жители других регионов России и стран СНГ. Все госпитализированные из области были госпитализированы за счет ОМС (99,5%) или за счет ДМС (0,5%).

10. Практически каждый 2-ой больной, госпитализированный в урологическое отделение областной больницы, получил консультативную помощь различных специалистов. Следует иметь в виду, что всестороннее и полноценное лабораторно-диагностическое обследование и консультации врачей у больных в областной больнице, особенно жителей сельских населенных пункто^, име^ особо важное значение, так как в амбулаторных условиях далеко не для всех жителей специализированная врачебная помощь, в том числе и консультативная, является доступной.

11. Расчеты показывают, что на 100 госпитализированных в урологическое отделение областной больницы было выполнено 424 лабораторных и 172 различных инструментальных исследований, т.е. в сумме 596 исследований или в расчете на одного больного около 6 исследований. Эта потребность усугубляется тем обстоятельством, что далеко не во всех ЛПУ сельского здравоохранения, т.е. учреждений 2-го этапа

У сельского здравоохранения, имеется необходимое оснащение для производства полного набора исследований таких больных на догоспитальном этапе.

12.Из общего числа респондентов урологического отделения областной больницы 25,8% указали на тот факт, что они находятся под диспансерным наблюдением, а % (74,2%), соответственно, под диспансерным наблюдением не состоят.

Из общего числа респондентов 38,0% отметили в своих анкетах, что в течение последних 3-х лет они обращались за медицинской помощью в коммерческие медицинские организации или за платными услугами в государственные ЛПУ. На вопрос о доступности платных медицинских услу^ лишь 10,1% ответили однозначно положительно. На вопрос анкеты: «Вы хотели бы расширения платных медицинских услуг?» однозначно положительно ответили только 14,1% еще 18,5% ответили, что не уверены в этом, а 42,4% ответили однозначно отрицательно на данный вопрос, правда, еще 25,0% не смогли ответить на вопрос.

13.Одним из важных компонентов качества медицинской помощи является ее доступность. На вопрос анкеты о доступности специализированной стационарной урологической помощи 55,0% респондентов ответили утвердительно, еще 37,1% считают такую помощь «не совсем» доступной, а 7,9% заявили, что стационарная урологическая помощь является для них недоступной (или вернее, труднодоступной).

Только около половины всех респондентов (48,8%) качеством специализированной урологической стационарной помощи остались полностью удовлетворенными, еще практически столько же (47,6%) удовлетворены «не совсем», а небольшая доля (3,6%) качеством стационарной урологической помощи остались неудовлетворенными. На степень удовлетворенности пациентов качеством стационарной помощи оказывает влияние большое число факторов (качество больничного питания, белья, система оплаты госпитализации, отношение к больным врачей и медсестер и другие). §?<

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Руководителям здравоохранения области на современном этапе в зависимости от местных условий и возможностей кроме этапной организации специализированной урологической помощи в области следует шире развивать дистанционные медицинские технологии — телемедицину. Наряду с другими профилями медицинской помощи дистанционные медицинские технологии позволяет приблизить специализированную урологическую помощь к сельскому населению.

2. Местным органам власти и руководителям ЛПУ с целью более полного укомплектования штатов врачей-урологов в ЛПУ области и повышения их квалификации необходимо, прежде всего, создавать привлекательные * для врачей условия их труда и быта.

3. Более 1/3 больных урологического отделения имеют сопутствующие заболевания. В условиях недостаточно высокой доступности дляТ сельских жителей медицинской специализированной помощи ЛПУ при поддержке СМО желательно каждую госпитализацию шире" использовать для полноценного лабораторно-диагностического обследования, консультирования и комплексного лечения заболеваний.

4. С целью снижения средней длительности пребывания в стационаре урологических больных необходимо снижать среднюю длительность дооперационного периода таких больных, т.к. средняя длительность пребывания в стационаре больных, оперированных в 1-ый день госпитализации составляет 8,5 дн., а оперированных на 7-ой день госпитализации - 18,8 дн.

5. Центрам медицинской профилактики области и всем муниципальным районным ЛПУ области надо усилить работу по гигиеническому обучению и воспитанию населения по вопросам профилактики урологических заболеваний.